Diagnostiek in de context

Zwolle, LVG congres, 24-6-2010

Teunis van den HazelKlinisch PsycholoogKlinisch Psycholoog

Psychotherapeut

TrajectumHanzeborg

Hoeve Boschoord

1

A t lit itActualiteit: “Verstandelijke Beperking” in beeld…

2

3

Jolanda Venema (1988)

4

Actualiteit:Actualiteit: Verstandelijke beperking in de forensische

literatuur, stand van zaken…literatuur, stand van zaken…

- “Forensisch psycho-diagnostisch gereedschap” (Giesbrecht, De Ruiter, Jelicic 2008): geen woordJelicic, 2008): geen woord…

- “Stoornis en Delict” (Blansjaar, Beukers en Kordelaar, 2008). Britta van Toorn “Zwakbegaafdheid” (!)Britta van Toorn Zwakbegaafdheid (!)

- Expertisecentrum Forensische Psychiatrie:Projectgroep: Richtlijnen voor diagnostiek bij LVGProjectgroep: Richtlijnen voor diagnostiek bij LVG

- Multidisciplinaire GGZ-richtlijnen:• Persoonlijkheidsstoornissen: geen woord over VB… Persoonlijkheidsstoornissen: geen woord over VB…• ADHD: een enkele paragraaf…

5

“Di ti k i d t t ”“Diagnostiek in de context…” (overwegingen rond de titel)

... van crimineel gedrag … van grensoverschrijdend gedrag… van probleemgedrag

( % )(10-60 % van de VB kent probleemgedrag, Emerson,1999)

De cliënt als object van onderzoek?di h d l= medisch model

Probleemgedrag ontstaat als resultaat van een ongunstige interactietussen persoontussen persoon,fysieke omgeving,sociale omgeving, en leergeschiedenis (Dosen LKNG 2008)en leergeschiedenis (Dosen, LKNG, 2008).= orthopedagogisch model= handelingsgerichte benadering in de diagnostiek

6

“H h k ik t li ht“Hoe herken ik mensen met een lichte verstandelijke beperking?.....”

= Vraag van Justitie aan de Borg

= 2010: ± 42 000 personen stromen jaarlijks in in 13 702 cellen in de 2010: ± 42.000 personen stromen jaarlijks in, in 13.702 cellen in de Huizen van Bewaring. Hoe verstandelijke beperking eerder tedetecteren, dan bij het vastlopen in de detentie?

= Complex, want een LVB komt zelden alleen:• verslaving• psychiatrische stoornissen• persoonlijkheidsproblematiek• omgevingsellende (armoede, psychiatrie, grensoverschrijding)• camouflage gedrag

= Hoe LVB te onderscheiden:• van de “underachievers” vanwege bijv. vroegtijdig schoolverlaten• van culturele verschillen

7

van culturele verschillen

Omvang

Prevalentie van mensen met een verstandelijke beperking:- Schatting van overheidswege = 0.7% = 111.750Schatting van overheidswege 0.7% 111.750- Hoezo ‘schatting’?

Zie normaal verdeling:- Inwoneraantal in NL = 16½ miljoen

2.3% = 380.000 LVB of ernstiger beperkt13.6% = 2¼ miljoen zwakbegaafd

8

Omvang

9

Omvang

• Detentie: - schatting mensen met LVB = 11.4% - 25% (2010, Raad Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming)

• PIJ-maatregel (plaatsing in inrichting jeugdigen): 29% - 44% (IQ 50-85)

• ISD: - 50% “laag opleidingsnivo”

15% IQ 70 80 (Goderie en Lünnemann 2008)- 15% IQ 70-80 (Goderie en Lünnemann, 2008)

• Ambulante DBBC: <2% (IQ 50-85)

• WODC, onderzoek naar aard en omvang van LVB in detentie in 2010

10

LVB in detentie• Overvraging > frustraties > probleemgedrag

• Structuur + prikkelselectie + no nonsense benadering > redelijk gedijen

• Isolatie, angst en depressie> 5 x vaker beheersingsmaatregelen> 3 k ti> 3 x vaker separaties(‘No one knows’, 2008-2009, www.prisonreformtrust.org.uk)

• Functie van detentie• Functie van detentie = ‘bewaren’, ‘beschermen’, ‘afschrikken’, recidive voorkomen’= delictgedrag centraal= ontstaan van specialistische afdelingen= ontstaan van specialistische afdelingen = “behandeling” is gericht op individuele vaardigheden, voor zolang

de detentie duurt

11

Verstandelijke handicap: Hoe te definiëren ?

“De vrachtwagenchauffeur”26 jaar, thuiswonend.26 jaar, thuiswonend.In psychotische toestand na verbreken relatie door vriendin > PAAZ >

Riagg. Daar worden ADHD en een LVB (totaal IQ 68) vastgesteld.N 2 j l h l MLK ktijk h lNa 2 jr. lagere school > MLK > praktijkschoolOver het rijden in een “50 tonner” vrachtwagen

Vader (ook vrachtwagenchauffeur): “hij rijdt beter dan ik…”Moeder: “de theorie-examens had ik ook kunnen halen…”

Reden voor aanmelding bij ambulante poli van Borg instelling: Impulsdoorbraken explosieve woede angstenImpulsdoorbraken, explosieve woede, angsten

Context: Na de mobiele telefoon en GPS zelfs een computer aan boord

12

Verstandelijke handicap: Hoe te definiëren ?

AAIDD (2006)

(voorheen AAMR)

American A i tiAssociation on Intellectual and DevelopmentalDisabilitiesDisabilities

13

AAIDD definitie (11e versie, 2010)

• Het functioneren (= de handicap) staat centraal (en niet destoornis, de beperking, het defect, of het IQ als kwantitieve maatvoor de beperking)p g)= beperking wordt een dynamisch concept; in samenhang met...

• Aandacht ligt bij het spanningsveld tussen de mogelijkheden /competenties èn de beperkingen van de persoon vs. deverwachtingen en eisen vanuit de omgeving = accent op adaptieve vaardigheden

• Functioneren kan positief beïnvloed worden door passende ondersteuning

t d t t fh k lijkh id= accent op de contextafhankelijkheid

14

5 velden van onderzoek

15

Verstandelijke beperkingen (IQ)

Alleen op basis van IQ onmogelijk een uitspraak te doen of iemand verstandelijk beperkt is

Hèt IQ b t t i t• Hèt IQ bestaat niet- zie de verschillende schalen en subschalen in Wais - GIT - Kait - Son

• Ondertussen doen we net alsof, zie DSM-IV: Zwakbegaafd = IQ 70 tot 85 Licht verstandelijk beperkt = IQ 50-55 tot 70Licht verstandelijk beperkt = IQ 50-55 tot 70Matig verstandelijk beperkt = IQ 35-40 tot 50-55

• We doen ons best betrouwbaar te zijn;“Totaal IQ = 71, met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 66-79”

16

V t d lijk b ki (IQ) lVerstandelijke beperkingen (IQ) – vervolg

(van Toorn en Bon, 2010)( , )

GemiddeldQ

Kleinste Q

RangeVerschil in IQ Verschil in IQ

Wais III – GIT2 9 2 -23 tot +19

Wais III – Kait 11 2 -30 tot +30

GIT2 - Kait 9 0 -25 tot +15

17

Adaptief gedragAdaptief gedrag

• Voor 18e jaar significante en duurzame beperkingen in- conceptuele vaardighedenconceptuele vaardighedensnappen van taal, geld, rekenen, maatschappelijke verbanden- sociale vaardigheden

kti h di h d- praktische vaardighedenomgang met geld, telefoon, zelfredzaamheid

18

P ti i ti i t ti i l llParticipatie, interactie, sociale rollen

• Gedragstekorten ~ maatschappelijke marge

• Maatschappelijke integratie vnl. via wonen verlopen- betekenis van werk?

i t ti i ij tijd?- integratie in vrije tijd?

19

Gezondheid (syndromen)

• Syndromen en gedragsfenotypenBijv. Syndroom van Prader WilliBijv. Syndroom van Prader Willi

Klinefelter syndroom

20

ContextContext

• Context van de cliënt

• Wetten en regels~ indicatiegrenzen

i di ti l~ indicatieregels

• Praktische bezwaren - visies - beleid- interne keten externe keten- interne keten, externe keten…= de bereidheid samen te werken en risico’s te lopen

21

Diagnostiek:Diagnostiek: Werk in uitvoeringg

22

Aanleiding en Vraagstelling

• Waarom nu ?• Wie stelt de vraag?

Onderscheid: vraag van de cliënt? / ouder? / verwijzer?Onderscheid: vraag van de cliënt? / ouder? / verwijzer? Forensisch kader?

• Ernst van de klachten en probleemgedrag beoordelen (crisis?)• Motivatie?

- ook als is er een justitieel kader)- welke methodieken zetten we in begeleiding en behandeling in om g g gmotivatie te ontwikkelen)

• Grootste risicofactor; zorgverlener zelf:formulieren- formulieren

- wachttijden- indicaties

23- eigen bijdragen

Informatiebronnen

a. Levensgeschiedenisb. Psychodiagnostiek: testen en schalenb. Psychodiagnostiek: testen en schalenc. Observaties van anderend. Klinische indruk

24

Ad a. Levensgeschiedenis

= onderzoek naar de dynamiek= onderzoek naar beloop; onderzoek naar beloop;

a. frequentie- incidenteel, episodisch of periodiek?b tb. ernst- reversibel, progressiefc. snelheid van ontstaan- van enkele seconden (paniekaanvallen) tot jaren (psychotisch

proces)= rol voor de huisarts rol voor de huisarts = rol van de ouders= beoordeling van de invloed vanuit de context

25

Ad b. Psychodiagnostiek: testen en schalen

Beoordelen van de geschiktheid (validiteit) van een instrument:

• Theoretische onderbouwing• Theoretische onderbouwingVb. persoonlijkheidsvragenlijsten bij LVG-ers ~ vragen bij het concept ‘persoonlijkheid en persoonlijkheids-ontwikkeling’ bij LVG-ers

• Criteria t.a.v. de afnameVb. leesvaardigheid en taalbegrip, aandacht en volgehouden aandacht

• Normering (N-grootte, samenstelling, datering)

26

Ad C en D. Observaties, klinische indruk

De cliënt als bron van kennis!

27

Risicotaxatie

Systematisch nagaan welke risico en beschermende factoren risicovolgedrag in stand houden:• Statische factoren• Statische factoren

Opvoedingsverleden, instituutsverleden, justitieel verleden, …• Dynamische factoren

Erkennen van eigen hulpvraag, inzicht, houding, samenwerken metbegeleiders, impulsiviteit, vijandigheid, cognities en coping, verslaving, stoornis naast beperking, mate van (zelf-)redzaamheid, sociaal netwerk(DROS, Hoeve Boschoord, 2008)

+ “niet de andere kant op kijken” en opnemen in begeleidingsplannen als risicoterreinen

+ vertalen in risicomanagement, nadenken over crisis op die momenten dat er geen crisis is (ijzer smeden als het koud is).

28

Diagnostiek = ten minste houdbaar tot…?

“Dit rapport heeft een beperkte geldigheidsduur…”

t ttot

“Deze beschrijving heeft eeuwigheidswaarde…”

29

“Onmogelijke mensen?”

Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen en gpersoonlijkheidsontwikkeling bij mensen met een licht verstandelijke beperking:

30

Casus

“de schroothandelaar”21 jr.Cannabis vanaf 14 jrCannabis vanaf 14 jr.School afgebroken rond 15e jr.Moeder vertrok op zijn 11e, daarna nooit meer gezien.Werkt bij vader en oom op sloop- en ijzer handel Woont in caravan op “de zaak” Verwezen door reclasseringgDelicten rond vernieling, bedreiging en diefstalForse schuld (telefoon, boete’s, scooters), rijdt onverzekerd op scootersWelke gedragsproblemen zijn er niet?Welke gedragsproblemen zijn er niet?In het eerste onderzoek blijkt IQ rond 70…

31

P lijkh id t ikk liPersoonlijkheidsontwikkeling en persoonlijkheidsstoornis

Algemeen:Algemeen:• Wanneer en onder welke voorwaarden wordt een persoonlijkheid

lijkh id t i ?een persoonlijkheidsstoornis?• Is er wel een scherpe grens tussen een gezonde (?) persoonlijkheid en een gestoorde persoonlijkheid?

32

• Centraal: Duurzaam patroon van niet-aanpassen (in innerlijke ervaring en gedrag) aan de ander en aan de contextervaring en gedrag) aan de ander en aan de context

• Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008)» geen woord over zwakbegaafdheid of LVB

• Waar “ontstaat” een PS, waar leg je ‘t accent?:, g j- aanleg - omgeving en leerervaringen

vroegste sociale ontwikkeling (hechting)- vroegste sociale ontwikkeling (hechting)= het bio-psycho-sociaal verklaringsmodel

33

• Hoe grens je persoonlijkheid af van begrippen als temperament, karakter» definitie van een PS is lang niet altijd helder » definitie wordt bepaald door theorie waar je van uitgaat

• In de diagnostiek op basis van gedragskenmerken, op basis van DSM - overlap met psychiatrisch stoornissen

overlap met verslavingsproblematiek- overlap met verslavingsproblematiek- overlap met ontwikkelingsstoornissen als ADHD, PDD-Nos- overlap tussen de verschillende PS (wat is bijv verschil tussen antisociaal en borderline?)(wat is bijv verschil tussen antisociaal en borderline?)

34

Hèt handboek voor psychiatrischeHèt handboek voor psychiatrische

diagnostiek leidt tot verwarring:

DSM exclusiecriterium voor een PS: “Het duurzame patroon van innerlijke ervaring en gedrag is nieteerder toe te schrijven aan een uiting van, of de consequentie van een andere psychische stoornis…”o de co seque t e a ee a de e psyc sc e stoo s

Inclusief LVB?

35

PS bij LVG: wat is de omvang van hetPS bij LVG: wat is de omvang van het probleem?

‘Hospital’ / intramurale settings:22% Reid et al (1987)22% Reid et al (1987)50-53% Flynn (2002)20-92% Alexander et al (2003)31% N d l d B t di (2006)31% Nederland: Borg studie (2006)

Behandelcentra voor ‘offenders’ met een verst. beperking50-60% Bouras & Drummond (1992, 2003)

Alexander et al (2002, 2006)Naik (2002)Naik (2002)

36

Studies onderling moeilijk vergelijkbaar:- weinig informatie over de setting

onduidelijke cliëntvariabelen- onduidelijke cliëntvariabelen- vaagheden rond het concept PS- onduidelijk hoe de diagnose gesteld werd

37

LVG met PS: tussen wal en schip

• De persoonlijkheidsstoornis leidt tot te veel gedragsproblemenvoor de LVG sectorvoor de LVG sectorHet lage IQ leidt tot “onbehandelbaarheid” in de GGZ behandel-voorzieningen voor PS (Al d 2010)(Alexander, 2010)

• Problemen in de diagnostiek(Lindsay, 2009; Didden & Van den Hazel, 2009)

38

Onderscheid maken

Tussen onvolgroeide, onrijpe, onvolkomen <> gestoorde persoonlijkheid

39

V t d lijk b ki lVerstandelijke beperking als voorbehoedsmiddel?

DSM exclusie criterium: Kan je wel spreken van een PS bij eenlaag IQ ?

Een tekort aan IQ: = het voorbehoedmiddel dat immuun maakt voor het ontwikkelen

S?van een PS? = een tekort aan IQ hangt onlosmakelijk samen met een tekort aan

adaptieve vaardigheden

40

Wat zijn de gevolgen op de j g g ppersoonlijkheidsontwikkeling van:

H t h bb iti b ki ( l IQ)• Het hebben van cognitieve beperkingen (een laag IQ): - rigiditeit- beperkt scala aan copingvaardigheden

zelfbeeld en zelfverwachting:- zelfbeeld en zelfverwachting: verwachting van èn de ervaring van een gering effect van eigen inspanningen

• “Learned helplessness” Levenslange afhankelijkheid (gerichtheid op anderen om totprobleemoplossingen te komen)probleemoplossingen te komen), Gevolgen van langdurend verblijf in instellingen

• Motivatie: waarop gericht?, p g ,op basis van welke ervaringen ontstaan?

41

• “Outher directedness” Een positieve verwachting over de aard van de beschikbaarheid van de ander. Zeer bepaald door de hechtingsgeschiedenis(Zigler, 1999)

E i d t ij l t k t t hi t f t ti• Ervaring anders te zijn, overal te kort te schieten, frustraties, stigmatisering, > gevoel van ontoereikendheid èn machteloosheid weghouden encompenserencompenseren> “Ik kan alles, bemoei je niet met me, ik heb jou zeker niet nodig...”= Narcistische affectafweer(meerderwaardigheid afhouden van reflectie op het zelf)(meerderwaardigheid, afhouden van reflectie op het zelf)

(van Toorn, in ‘Stoornis en delict’ 2008)

42

(Livesley, 2003, 2009) Componenten in de diagnostiek naar persoonlijkheid

Gedrag & d

Emotie- en spannings- l ti h i

Ideeën en toestands-beelden (Incl. As-1-stoornissen)

regulatiemechanismen concepten (over zichzelf

en anderen

in de

wereld) Aangeboren

aanleg

Relaties Interactie-

Omgevingsfactoren (vroeger en nu)

patronen en schema’s

43

A b li t d di ti kAanbevelingen t.a.v. de diagnostiek van PS

• Het is onmogelijk een PS vast te stellen op basis van interviews,zelfrapportage of bevindingen in de testkamer

• Duurzame gedragsstoornissen en problemen in de sociale afstemming kunnen wijzen op een PS, zijn niet uniek voor eenPSPS

• Vraag risicofactoren voor stoornissen in de persoonlijkheids-ontwikkeling systematisch uitontwikkeling systematisch uit (systematische dossiervorming!)

• Het is onmogelijk te spreken over een PS bij LVG voor het 21e of zelfs• Het is onmogelijk te spreken over een PS bij LVG voor het 21e, of zelfs het 23e jaar(DM-ID, 2007 en CD-LD, 2002)

44

• Observeer duurzame gedrags- en sociale patronen, nooit los van context en leergeschiedenis.

Wat is de norm in de beoordeling van “gestoord gedrag”“- Niet: een maatschappelijke norm (gedrag dat afwijkt)(DSM - classificaties in pro-justitia rapportages gaan hier nogal eensvan uit!) - Uitgaan van de mogelijkheden van de persoon zich af te stemmen opde persoon en situatie

• Onderscheid:- Diagnosticeren: problemen in de persoonlijkheidsontwikkeling in t kk di i i i di id l ttrekken, dimensies in een individueel patroon- Classificeren: PS in categorieën

45

a. Problemen concept PSpb. Problemen in diagnostiek (als methode)c. Somber behandelperspectief als verwachting bij hulpverleners

+ --------------------------------------------------------------------------------------+= Terughoudend blijven in diagnosticeren van PS bij mensen met

een LVB / ontwikkelingsstoornis

46

www.lvgnet.nlwww.de-borg.nlwww copinglvb nlwww.copinglvb.nlwww.trajectum-lvg.nl

47

Dank voor uw aandacht!

tvandenhazel@trajectum.nl

48