Zorgstrategisch Plan Vlaanderen – Basis-specialistische zorg · Web viewVoor huisartsen bestaat...

Zorgstrategisch plan Vlaanderen

Basis-specialistische zorg

DEEL II: Eindnota

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Zorgstrategisch Plan Vlaanderen – Basis-specialistische zorg 1/55

Inhoudstafel

1 Woord vooraf 4

2 Globale benadering 5

3 Basis-specialistische opdrachten binnen een netwerk 7

4 Governance – algemeen 8

5 Conclusie 11

6 Voorstel 13

7 Ouder wordende populatie 147.1 Inleiding: Management Summary 147.2 Instrumenten 157.3 Competenties 167.4 Normering 187.5 Randvoorwaarden netwerken 217.6 Financieel 227.7 Governance 228 Spoedeisende hulp 248.1 Inleiding 248.2 Instrumenten 278.3 Competenties 298.4 Normen 328.5 Randvoorwaarden netwerken 338.6 Financieel 348.7 Governance 349 Moeder & Kind 399.1 Materniteit 399.1.1 Inleiding: Situering en context 399.1.2 Instrumenten 419.1.3 Competenties 419.1.4 Normering 429.1.5 Randvoorwaarden netwerken 429.1.6 Financieel 429.1.7 Governance 429.1.8 Besluit 439.2 Pediatrie 449.2.1 Inleiding: Doelstellingen 449.2.2 Instrumenten 459.2.3 Competenties 469.2.4 Normen 479.2.5 Randvoorwaarden netwerken 499.2.6 Financieel 509.2.7 Governance 5110 Focussed factories 5210.1 Inleiding: definitie 5210.2 Instrumenten 52

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


10.3 Competenties 5310.4 Normen 5310.5 Randvoorwaarden netwerken 5310.6 Financieel 5410.7 Governance 55

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


1 Woord vooraf

Vooraf willen we onze dank betuigen aan de minister en de Vlaamse administratie voor de kans die we kregen om voor de basis-specialistische ziekenhuizen (tot 400 bedden) in afzonderlijke werkgroepen van gedachten te wisselen en mee te werken aan mogelijk nieuwe concepten die in Vlaanderen een kans zouden kunnen krijgen.Onze dank gaat ook naar de leden van het kabinet en de administratie voor het organiseren van de tussentijdse evaluatievergaderingen met de stuurgroep die ons in staat hebben gesteld om telkens opnieuw de focus weer scherp te stellen.Een speciaal woord van dank gaat naar Dhr. Geert Peuskens die op een perfecte manier het secretariaat heeft waargenomen van alle werkgroepen en ervoor heeft gezorgd dat alles zeer vlot en snel toegankelijk was via een specifiek portaal op de server van de Vlaamse Gemeenschap. Tenslotte willen we als stuurgroep (Dr Marc Geboers, Rudy Poedts en Frank Lippens) alle voorzitters danken en deelnemers aan de werkgroepen voor de dialoog en de kwaliteit van de afgeleverde teksten.Het gaat hier om de deelnemers van:- de werkgroep 1: oude wordende populatie- de werkgroep 2: spoedeisende hulp- de werkgroep 3: moeder en kind- de werkgroep 4: focus factoriesDe leden van de stuurgroep hebben in de mate van het mogelijke alle vergaderingen meegemaakt en hebben in de tekst hierna geprobeerd ook een globale visie uit te werken die de teksten van alle werkgroepen overkoepeld.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


2 Globale benadering

De ziekenhuizen tot 400 bedden begrijpen dat het realiseren van ziekenhuisnetwerken een meerwaarde kan zijn voor de gezondheidszorg in ons land doordat er een betere taakverdeling mogelijk is op vlak van zorg en ook efficiënter kan gewerkt worden door bijvoorbeeld zaken samen te organiseren. We denken hier aan samen-aankoop, taakverdeling op vlak van logistieke diensten, milieucoördinator, preventieadviseur enz.

Basiszorg klinkt misschien bescheiden, maar maakt wel 80 % van de zorgvraag uit in onze Vlaamse ziekenhuizen. Dit betekent dat een groot aantal patiënten regelmatig beroep doen op de zorg. Zij willen dit op een comfortabele manier kunnen doen, dichtbij en kwalitatief goed.De recente accrediteringsgolf toont aan dat kleinere ziekenhuizen gelijk en soms zelfs beter scoren dat hun grotere broers en zussen. De zorgprocessen zijn van een hoge kwaliteit, en ook de outputindicatoren geven geen verschillend beeld, wanneer het om basiszorg gaat. Basiszorg-ziekenhuizen hebben een terechte plaats in ons ziekenhuislandschap, en nemen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid ten volle op.De toenemende vergrijzing en verlenging van de levensduur maakt dat mensen vaker en herhaaldelijk beroep moeten doen op zorg. Dit bepaalt op een essentiële wijze hun levenskwaliteit en –verwachting. De vaak beperkte maatschappelijke omkadering noodzaakt deze patiënten om zelf voor hun zorg in te staan. Nabijheid en beschikbaarheid is daarbij een belangrijk gegeven. Deze patiënten zijn niet gebaat met zorgconcentratie in mastodontziekenhuizen.Alhoewel de financiële druk groter wordt ten gevolge van terugschrijdende budgetten tonen basiszorg-ziekenhuizen aan dat zij performant kunnen zijn op financieel en activiteitsvlak. Vele kleinere ziekenhuizen zijn financieel gezond. Om dit te kunnen behouden is het noodzakelijk dat het vertrouwen dat vele patiënten nu in deze ziekenhuizen stellen, bevestigd en versterkt wordt. De ziekenhuizen hebben hiervoor een goede infrastructuur nodig, afgestemd op de zorgnoden. Hiertoe behoren ook gespecialiseerde diensten als spoedgevallen en intensieve zorgen.Wij spreken liever over ziekenhuizen, gespecialiseerd in basiszorg, waarin warme en nabije zorg op een kwalitatief hoogstaande wijze geboden wordt, op vraag en op maat van de patiënt.

We menen te begrijpen dat de minister niet uit is op nog meer fusies tussen ziekenhuizen. Toch is het tot stand komen van meer fusies een reële mogelijkheid zonder begeleidende maatregelen.Tijdens het overleg in de verschillende werkgroepen, stellen de leden vast dat er een aantal bedreigingen zijn voor de ziekenhuizen tot 400 bedden. In het toekomstig overleg bij de uitbouw van de netwerken kunnen deze bedreigingen de positie van deze ziekenhuizen compromitteren indien hier onvoldoende aandacht aan besteed zal worden.De bedreigingen die in elke werkgroep worden herkend zijn de volgende:

- De resultaten van de MAHA-analyse over de laatste jaren wijst op een steeds moeilijker wordende financiële situatie, die vooral de kleinere ziekenhuizen onder druk zet. Nieuwe besparingen die ook de volgende jaren de sector zullen treffen, zullen hier nog een verdere impact op hebben. Deze zware nieuwe besparingen kunnen voor veel ziekenhuizen betekenen dat ze niet langer break even draaien, maar op korte termijn in 2017-2018 financieel negatief zullen draaien. Dit betekent uiteraard dat in onderhandelingen binnen een netwerk deze ziekenhuizen in een verzwakte onderhandelingspositie binnen het overleg

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


belanden. De verleiding binnen de netwerken zal maar al te groot zijn om eerst die verlieslatende ziekenhuizen binnen de netwerken te sluiten of sterk af te slanken ten koste van de toegankelijkheid voor de patiënt.

- Recente studies van o.a. het KCE bevestigen de heersende mening dat rationalisatie op het vlak van materniteit, pediatrie en spoedgevallendiensten in eerste instantie vooral de ziekenhuizen tot 400 bedden zouden treffen. Het gebruik van volumecriteria voor bv. materniteit legt heel wat druk op het toekomstig voortbestaan van kleinere units zonder dat er duidelijkheid is over kostenefficiëntie en/of kwaliteitsverhoging door centralisatie in grotere entiteiten. De geschiedenis heeft ons geleerd dat er vaak weinig wordt gesaneerd in grote steden met verschillende ziekenhuizen en dat ook sanering van de hoogtechnologische diensten of apparatuur niet evident is. Ook de positionering van de universitaire ziekenhuizen binnen het netwerkconcept dient kritisch bekeken te worden.

- Het globale moratorium zoals nu van toepassing op alle ziekenhuisdiensten, functies en programma’s maakt het voor de ziekenhuizen tot 400 bedden onmogelijk om over te gaan tot het re-converteren van bedden. Een bijkomend probleem in deze context is dat de ziekenhuizen op deze manier dreigen om met een vrij groot sociaal passief achter te blijven.

- Het sociaal passsief bij het sluiten van bedden mag tot slot evenmin worden vergeten.Hierbij is er een historische kans om de afbouw van bedden (wat uit internationale vergelijking en op basis van de bezettingscijfers mogelijk is) te compenseren door een hogere bestaffing per bed. Uit dezelfde internationale vergelijking blijkt immers dat de bestaffing per bed in België bijzonder laag is. Dit heeft een rechtstreekse invloed op de patiëntveiligheid. De belangrijkste zorg is dat een ziekenhuisfinancieringssysteem eerlijk moet zijn, dat het ook aan ziekenhuizen met een basiszorgopdracht het nodige budget geeft om de zorg te verlenen die overeenstemt met de behoeften van de patiënten en dat het de middelen verschaft die nodig zijn om deze veilige zorg te bieden. Het kan de kans bieden om de patient-nurse ratio’s meer af te stemmen op de internationale omkadering op afdelingen en de gepaste functiedifferentiatie verder door te voeren op de afdelingen en klaar te staan voor de nieuwe uitdagingen in de zorg zoals een vlekkeloze continuïteit door transmurale zorg, gepaste informatieverstrekking, gezondheidsvoorlichting wat dan weer heropnames kan vermijden, … zaken waar nu vaak wel heel veel interesse voor is maar vaak niet de tijd aanwezig is om dit kwalitatief te kunnen invullen. Natuurlijk moeten we bij herallocatie voldoende oog hebben voor overgangsmaatregelen, (her)vorming, … zodat wie moet wijzigen dit kan doen met voldoende jobuitdaging en hierdoor niet verbitterd het werkveld zal verlaten en de moed hebben om ook naar de instroom de mensen in de juiste richting te oriënteren.Het vermijden van een sociaal passief door het zoveel mogelijk behoud van de zorgverleners in de zorg kan zowel de kwaliteit van zorg en de outcome (o.a. de mortaliteit) als het welbevinden van de medewerkers verhogen waardoor absenteïsme, burn-out vermeden kan worden en de retentie aan kwalitatief personeel verhoogd kan worden. Daarnaast is het noodzakelijk om de mogelijkheid te voorzien dat medewerkers zich kunnen omscholen want al te vaak wordt ervan uitgegaan dat deze medewerkers een andere job gaan vinden. Maar tussen vraag en aanbod is er soms een grote discrepantie bv bij de vroedvrouwen.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


3 Basis-specialistische opdrachten binnen een netwerk

In een netwerk moet ieder ziekenhuis de individuele opdrachtverklaring maximaal en op eigen wijze kunnen vertalen. Weliswaar niet exclusief maar wel prioritair naar de patiënten, de eerste lijn en alle andere zorgactoren uit de eigen regio, en de artsen en medewerkers van het eigen ziekenhuis.Wanneer een levensbeschouwelijke inspiratie een organisatie bezielt van waaruit de zorgzaamheid voor en met de patiënt en het werkklimaat voor onze medewerkers ontwikkeld wordt, blijft deze behouden en wordt dit gerespecteerd binnen het netwerk.De maatschappelijke verantwoordelijkheid naar de lokale bevolking staat centraal. Vandaar dat een maximaal aanbod per lokaliteit dient voorzien te worden.

a) Locoregionale algemene zorg

Ieder ziekenhuis voert elke basis-specialistische zorgopdracht uit.Het netwerk moet instaan voor het garanderen van de basis-specialistische zorgopdrachten in elk ziekenhuis op een kwalitatieve wijze zodat de patiënt voor elke "basispathologie" in zijn eigen regio kan geholpen worden. Het netwerk helpt en ondersteunt bij problemen in de ziekenhuizen van het netwerk.

b) Locoregionale gespecialiseerde zorg

Een aantal domeinen specialistische zorg worden verdeeld over de netwerk-ziekenhuizen mits de specifieke expertise aanwezig is. Hierbij wordt vanuit het netwerk gezorgd dat een aantal domeinen specialistische zorg zullen voorbehouden worden voor 'kernziekenhuizen' en ieder ziekenhuis zich kan profileren als een kernziekenhuis voor een bepaald domein.

Concreet: Elk ziekenhuis binnen het netwerk kan bepaalde gespecialiseerde zorgen aanbieden.

c) Supraregionaal zorg

Deze zorg hoort thuis in een groot centrum. De "referentiepunten" worden binnen het netwerk bepaald. Een deel van deze zeer gespecialiseerde zorg hoort thuis in een universitair centrum.

De patiënten met een basispathologie dienen prioritair in de eigen regio behandeld te worden, met volledige transparantie in het netwerk op vlak van patiëntenstromen.

Als autonoom ziekenhuis, werkend in een netwerk, organiseert elk ziekenhuis zijn basiszorgportfolio zodanig dat de bedden maximaal benut en verantwoord worden. Om deze doelstelling te bereiken wordt de werking mee ondersteund vanuit het netwerk.

Vermits de patiënt centraal staat en de basis-specialistische zorgopdrachten (locoregionale algemene zorg) zo dicht mogelijk bij de patiënt dient georganiseerd te worden is het logisch dat elk ziekenhuis prioritair zal instaan voor de inwoners van de eigen regio.

De ziekenhuizen van het netwerk verwijzen maximaal door (en terug) volgens de gemaakte afspraken van locoregionale zorgopdrachten binnen het netwerk en voor de supraregionale zorgopdrachten binnen of buiten het netwerk.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


4 Governance – algemeen

Ieder ziekenhuis behoudt maximale autonomie binnen een netwerk met een gedecentraliseerde organisatie (tenzij voor bepaalde aspecten anders gemeenschappelijk wordt beslist).

Elk ziekenhuis is verantwoordelijk en autonoom voor zijn eigen exploitatie als individuele organisatie, tenzij er in wederzijds overleg en met akkoord van alle partners wordt geopteerd voor een meer verregaande vorm van financiële samenwerking. Voor onderlinge samenwerkingen en netwerkfinanciering worden er dan per element over het netwerk uniforme SLA's en compensaties afgesproken in gemeenschappelijk akkoord tussen leden van het netwerk.

In de overkoepelende netwerkstructuur wordt elk ziekenhuis paritair vertegenwoordigd. Elk ziekenhuis moet hierin een belangrijke rol spelen en samen met de andere ziekenhuizen zoeken naar positieve incentives voor samenwerking.

Realiseren van het vastgelegd kwaliteitsniveau van de zorg en van een verantwoord economisch beleid binnen elk ziekenhuis van het netwerk zijn prioritaire targets voor het netwerk.

Binnen het netwerk heerst een totale transparantie m.b.t. financiële, kwalitatieve, ... gegevens, patiëntenstromen, .... Een gezonde vorm van concurrentie en benchmarking naar operationele performantie (Q/€) wordt aangemoedigd als onderdeel van een maximaal maatschappelijk verantwoord ondernemerschap.

Waar mogelijk worden maximale synergiën gezocht voor samenwerking (bijv. ondersteunende diensten, bescherming van de privacy van patiëntengegevens, ontwikkelen van ICT-tools, etc.).

De aanwijzing en benoeming van sleutelposities binnen de overkoepelende netwerkorganisatie (bv. Raad van Bestuur, voorzitter RvB, CEO, Hoofdarts, andere eventuele directieleden, Medische Raad, voorzitter MR,…) dient te gebeuren in unanimiteit van de deelnemende ziekenhuizen van het netwerk.

Reeds bestaande samenwerkingsvormen zeker op vlak van supraregionale zorgopdrachten kunnen gerespecteerd blijven en kunnen indien nodig (bijvoorbeeld in functie van patiëntgerichte toegankelijkheid) eventueel uitgebreid worden. Tenzij dienaangaande wettelijke bepalingen zouden komen of het eventueel toekomstig financieringssysteem een hinderpaal zou worden.

Indien de voorwaarden van de intentieverklaring achterhaald worden door wetgevende initiatieven, herneemt elk ziekenhuis alle individuele rechten (d.w.z. dat intentieverklaringen moeten kunnen ingetrokken worden als straks blijkt dat het wetgevend kader voor het netwerk bepaalde zaken niet toelaten en ziekenhuizen hun standpunt hierdoor moeten wijzigen).

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Het vormen van een dynamisch en sterk netwerk zal tijd vragen waarin het onderling vertrouwen dient te groeien. Er zal worden gebouwd naar een gemeenschappelijke visie. Er dienen hiertoe op diverse punten van deze algemene principes overgangsmaatregelen te worden voorzien gedurende 5 jaar.

Weliswaar rekening houdend met het toekomstige juridisch kader naar artsen vertegenwoordiging binnen het netwerk wordt gestreefd naar een maximaal gelijkaardige invulling zoals deze van toepassing is in de individuele ziekenhuizen.

Overleg met de artsen gebeurt in een overlegcommissie/ POC (Permanent Overleg Comité) samengesteld uit (door) de Medische Raad (gemandateerde artsen) en een afvaardiging van bestuurders en directie. Er bestaat bij voorkeur een procedure om alle disciplines zoveel mogelijk te vertegenwoordigen.

De hoofdartsen van de netwerkziekenhuizen vormen bij voorkeur een college, waarbij de collegevoorzitter/ hoofdarts van het netwerk al dan niet voor een bepaalde duur kan roteren vanuit de verschillende ziekenhuizen. Het algemeen principe dient te worden goedgekeurd door de leden van het netwerk en na verzwaard advies van de Medische Raad (van het netwerk).

De artsen in elk individueel ziekenhuis worden, indien nodig, ondersteund door artsen uit het netwerk, en ondersteunen andere ziekenhuizen van het netwerk indien dit nodig is.

In het uitwerken en realiseren van samenwerkingsverbanden krijgen ook de artsen van de kleinere partnerziekenhuizen een volwaardige rol zodat zij niet ondergeschikt zouden zijn aan de artsen van het grotere ziekenhuis.

Op netwerkniveau wordt vastgelegd wat inzake kwalitatieve en kwantitatieve zorgverlening in elk ziekenhuis van het netwerk verwacht wordt. Deze normen gelden voor alle ziekenhuisartsen die binnen het netwerk actief zijn.

De zorg moet georganiseerd worden rond de patiënt. Hierbij verplaatst de arts zich preferentieel naar de patiënt en niet de patiënt naar de arts.

Het reglement inzake organisatie en coördinatie van de medische activiteit wordt bepaald door het ziekenhuis gebonden situatie en wordt zodus per ziekenhuis vastgelegd. Belangrijk hierbij is de rol van de hoofdarts/ medisch directeur in elk ziekenhuis en er via het college hoofdartsen zal moeten afgesproken worden dat er een zekere afstemming moet gebeuren tussen de individuele ziekenhuizen. Het netwerk dient bij voorkeur te streven naar een overkoepelend algemeen reglement.

Bijzondere vereisten naar patiëntopvolging en beschikbaarheid van artsen zijn van toepassing (Cave permanenties!). De schaalgrootte van een groep artsen binnen het netwerk dient te leiden tot een hogere permanentiegraad en beschikbaarheid in elk ziekenhuis van het netwerk.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Samenwerking binnen medische diensten en tussen medische diensten van ziekenhuizen wordt aangemoedigd. De artsenassociatie is één mogelijkheid maar er zijn andere vormen van samenwerking mogelijk (bv beperkt tot het wachtsysteem enz. …).

Er geldt een maximale transparantie van de financiële regeling tussen de artsen binnen het netwerk, en op termijn wordt er met voorkeur gewerkt aan een gezamenlijke financiële regeling op netwerkniveau.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


5 Conclusie

Uit de teksten van de verschillende werkgroepen kunnen toch enkele belangrijke conclusies getrokken worden. De werkgroepen stellen vast dat de zorg rond de ouder wordende populatie in de basis-specialistische ziekenhuizen zeker heel wat opportuniteiten creëert. Een verdere uitbouw van deze zorg, gelinkt ook aan een kwaliteitsvolle invulling van de C- en D-functie, wordt hier verder uitgewerkt. Ook de mogelijkheid om binnen de context van de basisziekenhuizen de nodige omkadering uit te bouwen voor dagziekenhuisactiviteit, gekoppeld aan het concept van focussed factories, wordt uitgewerkt. Dat er hier een aantal belangrijke randvoorwaarden naar personele ondersteuning, infrastructuur en dergelijke noodzakelijk zijn, worden hier beschreven. Heel in het bijzonder willen we de aandacht hierbij nog vestigen op de functie intensieve zorgen. Anderzijds stellen de werkgroepen vast dat voor de zorgopdrachten materniteit, pediatrie en spoedgevallen zich meer bedreigingen manifesteren. Toch zijn het bij uitstek die diensten die uiterst belangrijk zijn voor de toegankelijkheid van de zorg in bijna elke regio waar een ziekenhuis geïsoleerd gelegen is en vaak 50 000 of meer inwoners bedient. Zorg dicht bij de patiënt is in deze zorgopdrachten een cruciale factor. De werkgroepen komen tot de conclusie dat deze drie zorgopdrachten een belangrijk element van basiszorg voor de populatie zijn. Bovendien gaat het hier ook niet om hooggespecialiseerde diensten. In de werkgroepen werden ook de te verwachten evoluties voor deze diensten (spoed, E en M) mee in overweging genomen met het oog op nieuwe concepten die evenwaardig kunnen zijn en kwalitatief en financieel verantwoord. Hierbij kan bv. gedacht worden aan de koppeling van huisartsenwachtposten met de spoeddiensten. We verwijzen daarvoor naar de teksten in bijlage.We pleiten dus voor het subsidiariteitsprincipe waarbij al wat kwalitatief op niveau van het basisziekenhuis kan behandeld worden tegen een verantwoorde prijs ook daar wordt behandeld en dus ook de spoedpatiënt, de zwangere moeder en het kind.Teneinde de ziekenhuizen tot 400 bedden volwaardig te laten deelnemen aan het netwerkverhaal pleiten we voor een loskoppeling van de invoering van de netwerkwetgeving en een nieuwe programmatie per dienst/functie/zorgprogramma. Zonder die loskoppeling gaan veel ziekenhuizen tot 400 bedden in een netwerk stappen met de reële bedreiging van hun spoed, materniteit en/of pediatrie. Dit geeft binnen de netwerkonderhandelingen een gecompromitteerde startpositie. Het is natuurlijk evident dat bij de vorming van de netwerken en de verdere uitwerking ervan, ziekenhuizen op vrijwillige basis tot een taakverdeling kunnen overgaan waarbij zij zelf in onderling overleg kunnen bepalen om diensten al dan niet te sluiten. De werkgroepen zijn bezorgd dat een dergelijke manier van werken op korte termijn eerder zou leiden tot fusie tussen ziekenhuizen dan het realiseren van netwerken tussen evenwaardige partners. We menen begrepen te hebben dat fusie zeker niet het doel is van de Vlaamse overheid. De werkgroepen stellen voor om de loskoppeling van de netwerkwetgeving en de nieuwe programmatie door te voeren gedurende minstens 3 jaar. Op die manier kunnen de ziekenhuizen tot 400 bedden, indien zij dit wensen, de concepten die werden uitgewerkt door de verschillende werkgroepen uittesten met behoud van de bestaande financiering en de bestaande erkenningen. We gaan er voor alle duidelijkheid niet van uit dat de ziekenhuizen tot 400 bedden allemaal zouden overschakelen naar een proxy-spoed, proxy-materniteit en een proxy-pediatrie. Veel ziekenhuizen tot 400 bedden zullen immers de huidige erkenningen van deze diensten E, M en Spoed kunnen

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


behouden.Deze periode van minstens 3 jaar moet de ziekenhuizen die wel naar deze concepten overstappen niet alleen toelaten om de concepten te testen maar ook te evalueren. Vanaf het zesde jaar (na vijf jaar dus) zou men tot echte conclusies kunnen komen en zien of de geteste concepten een blijvend karakter kunnen hebben en in die zin de programmatie kan worden aangepast. Dit zou de hierboven opgesomde handicaps tijdelijk wegnemen en iedereen toelaten om binnen de uitbouw van de netwerken zelf tot de meest verantwoorde beslissingen te komen. Het laat ook toe om op basis van de concepten die uitgetest worden op een meer verfijnde manier de behoeften te omschrijven en de nieuwe normen van programmatie vast te leggen. We zijn er ons van bewust dat de programmatie en financiering een federale materie is en de Vlaamse Gemeenschap vooral kan werken via het nieuw Zorgstrategisch plan, de eigen normen en erkenningen. We gaan er echter van uit dat de Vlaamse minister de uitgewerkte concepten meeneemt in het debat met de federale collega en dat men op federaal niveau dit stappenplan overneemt en kansen geeft.We verwijzen hier alleen al naar bijvoorbeeld het 1733 project waarbij bij volledige toepassing van het concept alle ziekenhuizen maar ook de huisartsen een totaal andere rol zullen krijgen. Kan men daarvoor vandaag al conclusies trekken zonder eerst minstens drie jaar de zaken uit te rollen en te evalueren? Neen dus!Dit stappenplan kan ook een goede voorbereiding van het nieuwe Zorgstrategisch plan voor Vlaanderen zijn.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


6 Voorstel

De werkgroepen stellen voor om het concept van de proxi-diensten te introduceren. Ziekenhuizen tot 400 bedden zouden, als ze geen volwaardige dienst (FGS, M en E) meer kunnen behouden, in de komende drie jaar de kans moeten krijgen om het proxi-spoed/PIT/huisartsenwachtpost concept, de proxi-pediatrie (zeven bedden) en proxi-materniteit (zeven bedden met behoud van de huidige 400 bevallingen - norm en de bestaande uitzonderingen) uit te testen binnen de context van een samenwerking met een groter ziekenhuis (of ziekenhuizen) binnen een netwerk om daarna de balans op te maken en conclusies te trekken binnen het netwerk. Daarover zullen ze ook in dialoog moeten gaan met de andere ziekenhuizen en vooral de betrokken artsen. Dat vraagt tijd en daarom is een overgangsperiode van drie tot vijf jaar noodzakelijk. Deze overgangsperiode moet ook toelaten dat men degelijke criteria opstelt voor elke zorgopdracht met het oog op het waarborgen van een kwalitatief aanbod op een kostenefficiënte manier (wat kan een basis-specialistisch ziekenhuis nogal of niet doen) en de nodige protocollen afspreken tussen de proxi-dienst en de andere ziekenhuizen in het netwerk. Om het kwalitatief aanbod te ondersteunen moeten kwaliteitsindicatoren uitgewerkt worden die moeten bewijzen dat de patiënt goede en veilige zorg krijgt. Dat alles kan niet zonder een correcte financiering. Vrijgekomen budgetten door rationalisatie in het zorgaanbod binnen het netwerk moeten ook binnen het netwerk beschikbaar blijven om te herinvesteren in de nieuwe zorgconcepten.Er zijn ook een aantal nieuwe thema’s naar voor gekomen. Doorheen alle werkgroepen is bijvoorbeeld het interhospitaalvervoer als nieuw thema voor een werkgroep naar voor gekomen alsook de problematiek van de functie intensieve zorgen. Als het interhospitaal vervoer niet onder de dringende geneeskundige hulpverlening valt en ook niet onder het niet-dringend-liggend ziekenvervoer en door de netwerken zelf moet georganiseerd en gefinancierd worden, kan men zich ernstig de vraag stellen of dit ook niet globaal over gans Vlaanderen moet bekeken worden (overheidsopdracht?)Een belangrijk element in het uittekenen van de zorgopdrachten van het basisziekenhuis, is ook de aansluiting bij de eerstelijnszorg in de regio. In de werkgroepen mochten we ook actoren vanuit de eerstelijnszorg verwelkomen die samen met de ziekenhuizen hebben nagedacht over nieuwe concepten van zorg. Het concretiseren van deze nieuwe concepten zal ook nauw overleg tussen ziekenhuizen en de verschillende actoren op de eerste lijn noodzakelijk maken. Een zo nauw mogelijk aansluiten van de uitgetekende zorgzones, zowel op vlak van de eerste lijn als op vlak van de ziekenhuizen, is hier een cruciaal element. Alleen op die manier kan tegemoet worden gekomen aan de vraag om op een kwalitatieve manier de nodige zorg te geven aan de burger in een logisch zorgcontinuüm. In de werkgroepen werd hier al een aanzet toe gegeven. De verdere uitwerking van de modellen die hier gehanteerd kunnen worden, zijn zeker voer voor een bijkomende werkgroep specifiek gericht op deze problematiek.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


7 Ouder wordende populatie

7.1 INLEIDING: MANAGEMENT SUMMARYIn het huidig zorgprogramma wordt de leeftijd van 75 jaar vermeld, echter de leeftijdsgrens is niet essentieel. De focus moet liggen op multi-pathologie.

Door verschuiving over de ziekenhuizen heen van erkende maar niet verantwoorde bedden zou er gestreefd moeten worden naar G-diensten van minimum 48 bedden. Een G-dienst moet geïntegreerd worden met een geriatrisch dagziekenhuis zodat een gezamenlijke flexibele opvang bestaat voor dagen hospitalisatiepatiënten.

Hiernaast zal er ook consultatie activiteit en een interne en externe liaisonfunctie aangeboden worden.

Een revalidatietraject moet voorzien worden binnen het geriatrisch aanbod.

Ook een palliatieve functie wordt aangeboden gezien het belang van een proximaal aanbod.

Voor de geriatrische functie zijn aanwezigheid van de noodzakelijke beeldvorming (RX, CT, MRI) en endoscopische technieken in het ziekenhuis onontbeerlijk. Anderzijds kan overwogen worden om het klinisch labo en het labo anatomopathologie (buiten de sneltesten) op netwerkniveau te organiseren.

Een vorm van spoedgevallen en intensieve zorgen dient aanwezig te zijn in de geriatrisch functie. De echelonering van zowel spoed diensten als intensieve diensten dient echter verder uitgewerkt te worden.

Om tot een kwaliteitsvol geriatrisch aanbod te komen moet de bestaffing bestaan uit minstens 1 voltijds equivalent geriater (dit in afwijking met de huidige wetgeving).

Een brede omkadering van medisch klinische competenties dient als een volwaardige activiteit aangeboden met een permanentie functie, met daarnaast expertfuncties die gevoed worden vanuit het netwerk. Een financiële transparantie tussen artsen is nodig om optimale zorg te leveren met de patiënt centraal.Ook dient zeker gezien de polyfarmacie bij ouderen klinische farmacie in continuïteit aangeboden te worden. Het diensthoofdschap van de G-dienst dient in functie van de grootte van de dienst op ziekenhuisniveau of netwerkniveau gelokaliseerd.

Een geriatrisch verpleegkundig en paramedisch basisteam dient aanwezig te zijn voor de triage, opvang in het ziekenhuis en de transfertfunctie naar de thuiszorg of het WZC.De competenties beschreven in het geriatrisch zorgprogramma dienen behouden met telkens een aantoonbare expertise per competentie. De opvang van patiënten gebeurt met een gevalideerd screeningsinstrument dat zowel intra- als extramuros kan gebruikt worden.Verder is informatieoverdracht met een interne en externe liaisonfunctie op elk niveau belangrijk.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


De zorg zal transmuraal georganiseerd worden via een zorgcoördinator met afstemming van de eerste en tweede lijn in een transmuraal geïntegreerd zorgprotocol.

De organisatie en werking van het secundair en interziekenhuisvervoer moet uitgetekend worden, gezien het belang ervan zal toenemen.

Om deze aanbevelingen mogelijk te maken is een verandering van de financiering van de geriatrische functie noodzakelijk.

7.2 INSTRUMENTEN Basisinfrastructuur

Door verschuiving over de ziekenhuizen heen van erkende maar niet verantwoorde bedden zou er gestreefd moeten worden naar G-diensten van minimum 2 x 24 bedden. Door de interne liaison functie is er uiteraard ook een belangrijke activiteit op niet G-hospitalisatie diensten

Een uitgebouwd geriatrisch dagziekenhuis behoort uiteraard ook tot het basisinstrumentarium, waarbij de suggestie valt om door integratie van het dagziekenhuis en de geriatrische hospitalisatieafdeling een betere flexibiliteit te creëren die beter kan aansluiten op het wisselend aanbod van patiënten. Flexibel op elkaar aansluiten van G-dag en G-dienst om pieken beter op te vangen.

Geronto-psychiatrie: we zien hier een belangrijke taak weggelegd binnen de interne liaisonfunctie. Indien basis specialistische ziekenhuizen de ouder wordende populatie goed willen opvangen zal een dementie referentiefunctie moeten uitgebouwd worden. Financiering via de interne liaisonfunctie.

Het revalidatie-traject moet opgevangen worden door interne of externe afspraken (SP-dienst). Revalidatie zou dus zeker mee opgenomen moeten worden in de scope. Eventueel mee op te nemen in de normering.

Palliatieve functie in het eigen ziekenhuis, in samenwerking met derden of gesitueerd in een netwerk. Belangrijk is de proximiteit.

Link met stroke: Zeker S0 en eventueel S1 (maar niet haalbaar/wenselijk in ieder ziekenhuis) in relatie met S1- of S2-centrum

Diagnostische noden

Medische beeldvorming: Rx, CT, NMR (we gaan ervan uit dat NMR behoort tot het basisaanbod van een ziekenhuis) nucleaire: botscan, ventilatie-perfusiescan-MIBI scan, …

Labo: sneltesten zijn zeker lokaal nodig, maar de rest van klinisch labo kan eventueel op netwerkniveau opgelost worden

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Anatomopathologie: kan op afstand, cave FCC en eventuele vriescoupes

Endoscopie is zeker een basisfunctie die aanwezig dient te zijn.

Intensieve zorgenEen dienst intensieve zorgen, met bijhorende infrastructuur is noodzakelijk als ondersteuning voor de dienst geriatrie. De leveling van de dienst intensieve zorgen, noodzakelijk voor een acute geriatrie, blijft onderwerp van een bredere discussie, low grade, 48u zou zeker lokaal moeten kunnen gebeuren.

SpoeddienstOok hier is leveling mogelijk. Er is momenteel sprake van een proxy spoed, een gespecialiseerde spoeddienst en een referentie spoeddienst. Een spoeddienst voor acute geriatrie is noodzakelijk. Het level van de spoeddienst voor acute geriatrie is onderwerp van een andere werkgroep. Aanwezigheid van urgentieartsen: ingang ZH voor de acute zorg. Nood aan een MUG/PIT?

Zeker in samenwerking met huisartsenpost op locatie van de spoeddienst.

TelegeneeskundeNog verder uit te werken.

7.3 COMPETENTIES Medische competenties

Geriaters dienen continuïteit te geven en hun centrale rol dient gevaloriseerd te worden.

Sterke omkadering vanuit andere medische disciplines met een breed spectrum aan klinische expertise. Internistische en heelkundige competenties:

- Cardiologie, gastro-enterologie, pneumologie, neurologie, algemene heelkunde, abdominale HK, urologie, orthopedie, (gynaecologie?), (vaatHK?).

- Meer op afstand: ORL, dermatologie, …

Er is nood aan algemeen internisten Radiologie Functiemetingen Urgentieartsen Intensivisten GGZ

Over alle werkgroepen heen zal moeten nagegaan worden welke disciplines onmiddellijk en dus permanent beschikbaar moeten zijn en welke disciplines continu beschikbaar moeten zijn en dus in het kader van netwerken beschikbaar gemaakt worden.

Deze klinische competenties (m.u.v. urgentieartsen en intensivisten) kunnen als een volwaardige activiteit worden uitgeoefend ofwel via een roterende pool aan arts-specialisten, die om beurt

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


continu aanwezig zijn in het ziekenhuis. De infrastructuur moet zeker continue aanwezig zijn zodat deze specialisten hun activiteit volwaardig kunnen vervullen.

Expertfuncties (“clinical affiliates”) gevoed door het netwerk. Vormen een brug-liaisonfunctie en hebben vastgelegde aanwezigheid (bv. oftalmoloog).

Ondersteunend is een zaalarts nuttig (indien er geen algemeen internist aanwezig is). Een zaalarts geriatrie kan aanvullend zijn in afwachting van voldoende geriaters en/of algemeen internisten. Zie mogelijkheid (regio) HAIO’s

Verpleegkundig/paramedisch aansturing.Hierbij wordt beter over een geriatrisch basisteam i.p.v. een supportteam gesproken. Het geriatrisch basisteam zit per definitie als onderdeel mee in het triage pad eerder dan op “afroep”.

Het geriatrisch basisteam bestrijkt het brede spectrum aan expertises zoals geriatrisch en sociaal verpleegkundigen en ergo – logo (slikproblemen) – dieetkundige – kine. Specifieke aandacht zou moeten gaan naar de bijkomende functie van dementiereferentiepersoon. Dementie-vriendelijke ziekenhuis: op te nemen in de interne liaison i.p.v. nieuwe functie te maken.

Andere competenties kunnen erbij betrokken worden zoals bijvoorbeeld wondzorgverpleegkundige afhankelijk van de behoeften.

Levensbeschouwelijke dimensie. Ethische reflecties bij langdurige beademing, zware operaties, vroegtijdige zorgplanning enz.

Transfer van de informatieVerantwoordelijke voor de informatieoverdracht is de persoon die de patiënt volgt en die bijdraagt tot de overdracht naar de thuissituatie, voortgezette zorg en WZC. Kan een expertise liaison functie zijn bij bv (e) toezicht, telemonitoring, enz. … cfr. de zorgcoördinatie in eerste lijn zoals bepaald in de eerstelijnsconferentie 'zorgmanager/casemanager' vermoedelijk vooral gericht op complexe/multipathologie. Dit is een rol die iemand opneemt maar de invulling van de functie is afhankelijk van de context waarin de patiënt zit. In de tekst een focus op rol i.p.v. op de functie.

De casemanager is ook actief buiten het ziekenhuis, er kunnen transmurale zorgprotocollen opgemaakt worden en er kunnen opleidingen georganiseerd worden (link eerste lijn en GGZ en WZC).

Klinische farmacie gezien de polyfarmacieWerken met een centrale apotheek mag niet ten koste gaan van besparen op aanwezigheid van apothekers in het ziekenhuis en advies i.v.m. polyfarmacie en het gebruik van klinische farmacie. Klinische farmacie is een wezenlijk en essentieel element van kwaliteitsvolle behandeling op geriatrie. Dit zou één van de fundamenten moeten zijn, ook in de transmurale zorgtrajecten.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Wel moet er een afstemmen zijn van het formularium binnen de ziekenhuizen en zo mogelijk met de eerste lijn maar toezicht op de substitutie.

Het Vitalink verhaal moet vloeiend verlopen.

Aanwezigheid van intensieve voor de onstabiele patiënten?Is een volwaardige IZ nodig of volstaat een medium care met niet-invasieve monitoring? Een transfer van beademde patiënten met goed afgesproken protocollen zou in bepaalde gevallen wel mogelijk (wenselijk?) zijn, maar wat doe je dan met post-anesthesie? Intensivist via een rotatie systemen?

Enkele mogelijkheden die in het licht van acute geriatrie, maar ook m.b.t. andere functies in een basisspecialistisch ziekenhuis meegenomen kunnen worden in de discussie: Medium care (met niet-invasieve monitoring) Vanuit beddenhuis opvang op spoed Volwaardige intensieve zorg uitbouwen

Nieuwe eisen rond permanentie intensivist (8u tot 21u) maken de uitbouw van een volwaardige intensieve niet eenvoudig. Er is zeker nood aan uitbouw medium care. Risico dat patiënten hierdoor rechtstreeks gaan doorstromen naar meer gespecialiseerd ziekenhuis, wat dan ook weer nier wenselijk is. Ook nood aan organisatie rond verlengde intensievere postoperatieve opvang mee te nemen in de discussie.

Conclusie: Deze discussie mee te nemen in een afzonderlijke werkgroep. Voorlopig spreken over de aanwezigheid van de intensieve functie waarvan we de concrete invulling dus later moeten bekijken.

7.4 NORMERING Zorgprogramma met 5 onderdelen.

De 5 onderdelen van het zorgprogramma geriatrie moeten zeker blijven aangezien ze onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Samenwerking op netwerkniveau.

G-dienst Daghospitaal geriatrie Consultaties Interne liaison Externe liaison

Echter de financiering en omkadering ontbreekt soms om de interne en externe liaison volwaardig op te nemen.

Doelgroep Globaal genomen wordt de doelgroep goed omschreven in het zorgprogramma geriatrie. In het zorgprogramma wordt er echter een leeftijd vermeld (75 jaar) hoewel ook verwijzing wordt gemaakt dat screening bij mensen onder 75 jaar kan gebeuren.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


De screening moet breder gezien worden en dus de focus moet liggen op multi-pathologie eerder dan op een arbitraire leeftijd van 75 jaar. Welke zijn dan toch de criteria? Eventueel assessment invullen bij elke opname bijvoorbeeld op spoed zodat het ontslag reeds start op spoed maar zowel voor C-/D-/G-diensten en daghospitalisatie.

De niet-leeftijdsgebonden pathologie valt nu wat buiten het systeem omdat ze niet in het profiel passen maar wel dezelfde noden hebben. Er is een gebrek aan algemene internisten in de ziekenhuizen waardoor de ruime benadering voor de patiënt soms komt te vervallen. De leeftijdsbepaling van 75 jaar zou uit de normering moeten gehaald worden.

Gevalideerd screeningsinstrument voor alle patiënten. Nu wel een té zwaar systeem in acute setting, eventueel overschakelen naar eenvoudiger systeem. Dus eventueel evolutie naar BELRIA (nu gebruikt in WZC en eenvoudiger dat het systeem gebruikt in acute ziekenhuizen), maar ook de BELRAI in zijn volledigheid is te omslachtig. Er zou moeten gezocht worden naar een eenvoudiger systeem, eventueel gebaseerd op de BELRAI, die de essentie bevat.

Eventueel korte samenvatting vanuit GMD als basis om van te vertrekken. In ieder geval moet er gewerkt worden aan een gelijk systeem intra- en extramuros.

Aanbeveling: Een eenvoudig en gelijk screeningssysteem hanteren intra- en extramuros

Aard van zorg We moeten vertrekken in de redenering vanuit de nood van de patiënt. Hoe kunnen we vanuit de patiënt en de noden van de patiënt de zorg organiseren? Een zorgcoördinator lijkt onmisbaar. Zorgcoördinator ook gekoppeld aan ziekenhuis? Opletten dat we geen dubbele coördinatie gaan krijgen. Lijkt logisch om de zorgcoördinatie in de eerste lijn te houden.

Externe liaison heeft zijn beperkingen en is gebaseerd op goodwill hebben van externen. Niemand die organisatie van de zorg op dit moment fundamenteel kan regelen. Zeker in kader van ontslagplanning ontstaan er beperkingen. Externe liaison zou opname- en ontslagplanning moeten coördineren. Ook tussentijdse afstemming en coördinatie lijkt essentieel zodat handelingen in het ziekenhuis ook in overeenstemming zijn met de externe partners.

Afstemming mogelijk cfr. overlap tussen eerste en tweede lijn in zelfde regio’s. De eerstelijnsregio moet afgestemd worden op de tweedelijnsregio’s op netwerkniveau. Als we echt vertrekken van patiëntenstromen lijkt een overlap tussen eerstelijnszones en de regionale (ziekenhuis-)zones logisch.

Er is nood aan vroegtijdige zorgplanning. Eerste lijn en tweede lijn zou dezelfde taal moeten gebruiken (DNR-code in ziekenhuizen).

Ook outsourcing van zorg mee opnemen (geriatrie, neurologie) in normering en financiering.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Aanbeveling:Artikel 22 - verantwoordelijke eerste lijn/zorgcoördinator toevoegen en eerstelijnszones toevoegen. §2 nu enkel ontslagmanagement maar zou moeten veranderen naar de transmurale begeleiding. In kwaliteitsnormen ook een transmuraal stuk toevoegen.

GeriaterArtikel 9: Geriater moet voltijds betrokken zijn aan het ziekenhuis maar met netwerkgedachte eerder kijken naar een pool van geriaters over de ziekenhuizen heen. Op te vangen door zaalartsen, HAIO’s, ASO’s?

Door gebrek aan beschikbaarheid van voltijdse geriater wel voltijdse som van equivalenten als norm gebruiken. Zeker niet beperken tot aantal bedden want meer evolutie naar ambulante zorg.

Aantal artsen niet in normen zetten gezien aanwervingsproblemen wel minstens 1 voltijds equivalent.

Aanbeveling:Artikel 12 - 1 voltijdse vervangen door 1 voltijds equivalent.

Ook voor het diensthoofd zijn duobanen mogelijk? Werd nog niet opgenomen. Vraag zal zich hoe dan ook stellen binnen nieuwe netwerkstructuren > misschien komt men hier tot 1 diensthoofd voor verschillende ziekenhuizen maar ook continuïteit van zorg in een netwerk lijkt niet zo evident. Ook algemene internisten kunnen hierin een rol opnemen gezien ook de leeftijdsgrens vager geformuleerd zal worden.

Geriatrisch verpleegkundigeGaan geriatrisch verpleegkundigen er nog zijn in kader van KB 78 met het verdwijnen van beroepstitels. Vervangen door aantoonbare expertise, maar zeker duidelijk te omschrijven (hoe en door wie aantonen?). Deze expertise moet wel aanwezig zijn in het geriatrisch team.

Alle competenties omschreven in het zorgprogramma geriatrie zeker te behouden.

Aanbeveling:BBT geriatrie vervangen door aantoonbare expertise getoetst en gevalideerd door geriater en hoofdverpleegkundige.

Architectonische normen + personeelsnormenEr zou veel meer flexibiliteit moeten kunnen komen tussen de dagzaal en dienst geriatrie (G), maar ook de consultatieruimten. Infrastructuur en werking zouden meer geïntegreerd moeten worden om pieken en dalen op te vangen en multi-inzetbaar te kunnen zijn. Een meer geïntegreerde aanpak is nodig. Eventueel evolutie naar geïntegreerde normen voor daghospitalisatie en de G-dienst. De flexibiliteit in de werking tussen de 5 onderdelen van het zorgprogramma geriatrie moet uitgebreid worden binnen een ziekenhuis, eventueel binnen een netwerk.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


7.5 RANDVOORWAARDEN NETWERKEN Geïntegreerde transmurale zorgprotocollen

Essentieel in de verder uit te bouwen relatie met de eerste lijn in het kader van de ouder wordende patiënt zijn de geïntegreerde zorgtrajecten. De zorgprotocollen moeten evolueren naar geïntegreerde transmurale zorgprotocollen. Dit kan alleen maar als de zorgregio’s eerste lijn rond een ziekenhuis worden uitgebouwd en de regionale afbakening rekening houdt met de tweedelijns zorgregio’s rond de ziekenhuisnetwerken. Iedere spoed, in het kader van de geïntegreerde zorgtrajecten, moet geflankeerd zijn door een huisartsenwachtpost, om de zorgtrajecten op mekaar af te stemmen. In deze op elkaar afgestemde zorgregio’s (eerste lijn, spoed, huisartsenwachtpost, tweede lijn in een ziekenhuisnetwerk met doorverwijzing complexere pathologie) zijn casemanagers actief voor de coördinatie van de zorg van de ouder wordende patiënt. Communicatie is in het kader van de geïntegreerde transmurale zorgtrajecten immers cruciaal. Ook medicatieopvolging, zorgbeperking/DNR-beleid en de communicatie hierrond is een belangrijk onderdeel van de taak van een casemanager. De transmurale geïntegreerde zorgprotocollen worden niet alleen vastgelegd met de eerste lijn maar ook met de derde lijn in een ziekenhuisnetwerk. Er is nood aan een meer gecoördineerde visie binnen een netwerk met een gemeenschappelijk beleid en zorgplannen/zorgstromen voor de ouder wordende patiënt. Een afstemmen met de lokale toekomstige zorgraden is zeker aan te bevelen.

Secundair en interziekenhuisvervoerDe organisatie en werking van het secundair en interziekenhuisvervoer moet dan verder uitgetekend worden. Zeker op vlak van financiering (patiënt of ziekenhuis) is er een probleem. In kader van netwerking zal interziekenhuisvervoer hoe dan ook toenemen, zeker als men bijvoorbeeld het aantal gespecialiseerde spoedgevallendiensten wil beperken. Ook vervoer vanuit rusthuizen naar ziekenhuizen valt hieronder. Het niet dringend vervoer is decretaal geregeld en dringend vervoer is geprogrammeerd maar er is geen financiële regeling voor interziekenhuisvervoer. De toekomst: centraal oproepnummer met medische dispatcher als gezondheidsberoep.

Conclusie: Vervoer is een bijzonder aandachtspunt bij de geriatrische patiënt maar ook zeker vanuit andere werkgroepen op te nemen. Een aparte werkgroep hierrond is aan te bevelen.

Specialisten in een ziekenhuisnetwerkSpecialisten in een ziekenhuisnetwerk die vanuit gespecialiseerde centra ondersteuning/consultatie kunnen bieden richting het basisziekenhuis zijn zeker een meerwaarde. Probleem dat dit mogelijk moeilijk te organiseren is en dat men zich gaat focussen op het hoofdwerk in eigen ziekenhuis. Hiervoor is een andere mindset rond de “patiënt staat centraal” nodig. Niet de patiënt die zich moet verplaatsen maar wel de specialist. Ook stelt zich een probleem rond honoraria want een onderbetaald consult in een ander ziekenhuis kan een probleem zijn om artsen te stimuleren zich te verplaatsen naar basisspecialistische ziekenhuizen. Hiervoor is zeker financiële transparantie nodig en het samen brengen van middelen nodig binnen de netwerken. De intellectuele input van arts moet beter gehonoreerd worden anders

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


bestaat er een risico dat de patiënt de dupe zal worden: ofwel interziekenhuisvervoer ofwel minder toegang tot gespecialiseerde zorg. Bijkomend risico is dat de patiënt zich dan in de toekomst rechtstreeks tot meer gespecialiseerd ziekenhuis gaat wenden

7.6 FINANCIEEL Verantwoorde versus erkende bedden:

Ziekenhuizen met weinig erkende G-bedden hebben meer verantwoorde bedden en krijgen hun patiënt niet in de erkende bedden kwijt. Er is duidelijk nood aan een verschuiving van erkende bedden naar ziekenhuizen met een beperkt aantal erkende G-bedden. Door verschuiving over de ziekenhuizen heen van erkende maar niet verantwoorde bedden zou er gestreefd moeten worden naar G-diensten van minimum 2 x 24 bedden. Correlatie met beschikbare geriaters werd niet bekeken.

C-D-G door elkaar te hospitaliseren met een toeslag voor een G-profiel? Risico dat de omkadering voor de G minder beschikbaar zal zijn op C en D. Betere/gerichtere kwaliteit van zorg. Deze piste wordt niet weerhouden.

Geriatrische liaisonDe uitbouw geriatrische interne liaison is essentieel, maar de juiste financiering is niet voorzien op een volledige continuïteit. Screening aan ingangspoort en op basis hiervan opname op geriatrie waar andere specialisten naartoe moeten gaan. Zowel de interne liaison functie (inclusief dementieproblematiek) als de externe liaisonfunctie.

7.7 GOVERNANCEGeriaters in ziekenhuis met een diensthoofd op ziekenhuis- of op netwerkniveau? Er is ondersteuning van een aantal internistische disciplines nodig, maar om het interessant te maken eventueel te werken met pool binnen het netwerk. Hier is leadership nodig om dit te organiseren.

Specialismen die niet in basisziekenhuis aanwezig moeten zijn. Hoe kunnen deze artsen gestimuleerd worden om naar een basisspecialistisch ziekenhuis te komen.

Governance naar zorgactoren uit de eerste lijn is essentieel: Er moet afstemming zijn met de apothekers bv. rond medicatiebeleid. De regionale zorgzones voor eerste lijn en de regionale zorgzones van de ziekenhuizen moeten elkaar overlappen en gecoördineerd werken. De spoeddienst – huisartsen wachtpost moeten ook intens met elkaar samenwerken.

Is de focus op het netwerkniveau niet te ver van de patiënt/te afstandelijk/te weinig proximaal? Werken met associaties (dus lager niveau) om dit te organiseren en met SLA's tot kwaliteitsvolle en continuïteit van zorg te komen. Wel diensthoofd nodig om dit op te volgen en te organiseren.

Wachtdiensten op afstand is niet zo evident wat ook maakt dat men op een lager niveau zal moeten afspraken maken en niet enkel en alleen op netwerkniveau.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Geriatrische functie enkel voor basisziekenhuis? Het is logisch dat zowel kleinere als grotere ziekenhuizen over een basis-specialistisch zorgaanbod beschikken (inclusief universitaire ziekenhuizen) i.k.v. opleiding. Governance zou er wel voor moeten zorgen dat er een lokale toegang is met eventueel een doorverwijzing naar een meer gespecialiseerd niveau van zorg.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


8 Spoedeisende hulp

8.1 INLEIDINGBij een hervorming van het zorgaanbod inzake spoedeisende zorg, blijven vooral de geografische spreiding en de proximiteit cruciaal. Veel locoregionale ziekenhuizen die in de toekomst tot een ziekenhuisnetwerk zullen toetreden liggen alleen en geïsoleerd in een kleinstedelijk gebied en zijn voor de burgers het meest nabije ziekenhuis (bereikbaar binnen minder dan 30 minuten).In zowat meer dan 80 % van de 112-oproepen kunnen patiënten geholpen worden in het locoregionale ziekenhuis tegen een verantwoorde prijs. Indien die ziekenhuizen hun functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg verliezen, zullen de 112-ziekenwagens, de PIT’s en de MUG’s mogelijks niet meer naar die ziekenhuizen kunnen rijden.De facto betekent dit op vrij korte termijn de sluiting van deze ziekenhuizen tenzij ze kiezen voor zuivere planbare zorg. De werkgroep spoedgevallen ijvert unaniem voor een ander concept en een nieuwe hiërarchie binnen de spoeddiensten.Als een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg (FGS) niet meer realiseerbaar is, zou er minstens een ’proxy-spoed’ moeten komen, bij voorkeur in combinatie met een huisartsenwachtpost en een PIT of PITplus.Binnen onze werkgroep, met ook een vertegenwoordiging van huisartsen, is er daarover een algemene consensus. Een meerderheid is zelfs van mening dat dit een opgelegd model zou moeten zijn.

Laat ons vooraf duidelijk stellen dat het niet de bedoeling kan zijn om een proxy-spoed te organiseren in elk ziekenhuis zonder FGS in een grootstad met verschillende of één FGS in een ander ziekenhuis. Het kan ook niet de bedoeling zijn dat een universitair ziekenhuis met een FGS en wellicht ook erkend als traumacentrum niet afzonderlijk bekeken wordt in een mogelijke programmatie en dat daardoor een nabij gelegen ziekenhuis benadeeld wordt.

Er zullen natuurlijk nog steeds geïsoleerde huisartsenwachtposten voorkomen waar nodig en vooral daar waar geen ziekenhuis aanwezig is. Het zouden dan best satellieten zijn van een huisartsenwachtpost die wel aan een ziekenhuis verbonden is.De huisartsenwachtposten zullen ook netwerken moeten vormen (taskforce 7 juli 2017) waarbij men bv. voor de nachtelijk daluren slechts 1 op 3 à 4 huisartsenwachtposten zou openhouden. In dit geval zou het aangewezen zijn dat de overblijvende huisartsenwachtpost uiteraard in de proxy-spoed gesitueerd wordt.De ziekenhuizen die momenteel dus een eerste opvang spoed exploiteren of die niet langer een FGS kunnen of willen aanbieden, zouden de mogelijkheid moeten krijgen tot het oprichten van een proxy-spoed.Een proxy-spoed zal niet beschikken over een MUG en is in principe een satelliet van één of verschillende FGS in een netwerk.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Zo krijgen we 3 niveau’s (zie figuur 3): Proxy-spoed met PIT en huisartsenwachtpost waarheen de DGH-middelen nog steeds

selectief kunnen naar toe rijden (zie figuur 4) Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg (FGS) met doorgaans een MUG maar niet altijd FGS maar met traumacentrum die zich toeleggen op de hoogspecialistische zorgen na

stabilisatie van de patiënt (vier tot vijf voor het land?) al of niet binnen het netwerk.Het is aangewezen dat die traumacentra strikt gedefinieerd worden en dat het niet de bedoeling kan zijn dat eenvoudige traumapathologie naar deze centra zouden worden doorgestuurd. Er zullen dus heel expliciete exclusiecriteria moeten tot stand komen waarbij duidelijk wordt wat al of niet naar zo een traumacentrum moet doorgestuurd worden.

De MUG’s zijn reeds vroeger geprogrammeerd en het is evident dat de MUG blijft uitrukken vanuit een traumacentrum of een functie gespecialiseerde spoedgevallen (FGS). Een functie gespecialiseerde spoedgevallen vraagt vandaag niet noodzakelijk de aanwezigheid van een MUG en dat zou moeten mogelijk blijven in een netwerk.

Waar welk type spoeddienst wordt uitgebaat, zal waarschijnlijk afhangen van factoren zoals aantal aanmeldingen, graad van specialistisch aanbod, proximiteit, het al of niet aanwezig zijn van een huisartsenwachtpost, kostprijs van de exploitatie, interactie met het uitrukvoertuig, … Wellicht is het evident dat er tussen een proxy-spoed en minstens één FGS een geformaliseerde relatie uitgewerkt wordt en de proxy-spoed in een netwerk een satelliet zal zijn van een referentieziekenhuis met FGS. De spoedartsen kunnen dan in een rotatiesysteem op verschillende campussen werken en bijvoorbeeld ook in een beurtrol de MUG bestaffen als die aanwezig is in het samenwerkingsverband.Alhoewel we van mening blijven dat elk ziekenhuis best minstens een proxy-spoed heeft, kan het natuurlijk zijn dat een locoregionaal ziekenhuis mits akkoord in hun netwerk uitsluitend nog voor planbare zorg kiest binnen een netwerk. Dan lijkt ons een eerste opvang spoed overbodig en hebben we dat dan ook niet meer voorzien.Hierna proberen we het concept proxy-spoed uit te werken. In het debat rond de netwerken en de programmatie is ruimte nodig voor nieuwe concepten die de toegankelijkheid en de nabijheid van zorg blijven garanderen. Dat is geen overbodige luxe met het oog op de vergrijzing.

In deze nota wordt ervan uitgegaan dat de wettelijke criteria inzake FGS en MUG behouden blijven (cfr. KB 27 april 1998). In huidige omschrijving wordt enkel het kader omschreven voor de proxy-spoed; omtrent de FGS of de traumacentra, alsook over MUG, PITplus of PIT worden geen uitspraken gedaan. Het is echter evident dat de PIT ook een wettelijke basis zou moeten krijgen en absoluut een ziekenhuisfunctie zou moeten blijven (zoals nu de studieprojecten, zie figuur 6 en 7) ook als het om een vooruitgeschoven PIT gaat al of niet in een brandweerkazerne.

ProgrammatieIn feite zit er nu reeds in de financiering een onrechtstreekse programmatie aangezien de overheid niet overal de 12 FTE’s betaalt in een FGS (2 verpleegkundigen 24/24 en 7/7) en er maar een budget is voor een goede 90 FGS of ongeveer evenveel FGS als er MUG’s aanwezig zijn (er zijn nu een 85 MUG’s in ons land). Nu zijn er FGS die veel te weinig geld krijgen in functie van de normen en FGS die teveel krijgen. Het oude financieringssysteem was een probleem, het nieuwe corrigeert lichtjes maar het correctiemechanisme ligt stil en het nieuwe financieringssysteem is en blijft sterk productiegericht.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Wat het KCE als criterium neemt voor een FGS, namelijk minimum 20 000 opnamen op spoed is zeer arbitrair.Waarom?Het is dus weer een productiegericht systeem, hoe meer men via spoed opneemt hoe groter de kans dat je de spoed zal houden?

De criteria voor opname via spoed zijn sterk verschillend van ziekenhuis tot ziekenhuis. Laat men bijvoorbeeld alle geriatrische patiënten binnen komen via spoed en ook de zwangere moeders die komen bevallen?Het kan gemakkelijk zijn dat bijvoorbeeld twee, drie of vier ziekenhuizen in een stad elk de20 000 opnamen op spoed realiseren en dus elk een FGS krijgen ten koste van de perifere alleenstaande locoregionale ziekenhuizen binnen het netwerk die voor de toegankelijkheid wel beter een FGS zouden hebben of omdat ze geïsoleerd zitten.Het is opvallend dat het KCE weinig aandacht schenkt aan kwaliteit en we willen erop wijzen dat veel locoregionale perifere kleine ziekenhuizen uitstekend presteren in de accreditatieaudit (NIAZ of JCI) voor wat betreft spoedeisende zorg en trouwens ook in zijn totaliteit.

Als de overheid de FGS programmeert zal elk netwerk moeten kijken hoeveel FGS het krijgt.Zal men de netwerken de keuze laten om de inplanting van de FGS te bepalen?En dan is er uiteraard niet in het minst ook nog de relatie met de DGH-middelen.De overheid zou zich best het recht blijven toe-eigenen om over de netwerken heen de correcte spreiding over het grondgebied te controleren en eventueel te corrigeren en het kan dus niet zo zijn dat men onbeperkt de netwerken wat dat betreft hun gang kan laten gaan, waardoor de toegankelijkheid voor de zorg in het gedrang komt. Aanrijtijden zullen een belangrijke rol spelen maar de mogelijke herschikkingen kunnen ook als gevolg hebben dat door optimaliseren van diensten het secundair dringend/niet-dringend vervoer of interhospitaalvervoer toeneemt. Dit maakt niet het voorwerp uit van deze nota maar zal ook bijzondere aandacht vragen. De organisatie van het dringend en niet dringend interhospitaal vervoer mag geen belemmering zijn op het doorsturen van patiënten binnen het netwerk. De organisatie van het dringend en het niet dringend vervoer is een essentiële randvoorwaarde om het door ons getrapte systeem te doen werken en een conditio sine qua non om verder mee te stappen in het verhaal (anders draait de patiënt ervoor op). We zullen ook bijzondere aandacht moeten hebben voor het interhospitaal vervoer onder medische begeleiding waarbij best de MUG-artsen niet worden ingezet want daardoor kunnen ganse regio’s soms meer dan anderhalf uur zonder MUG-arts komen te zitten.

Zonder een globale visie op al deze elementen loopt men het risico om verkeerde keuzes te maken en op te leggen.

PatiëntenpopulatieDe patiëntengroep waarover we hier spreken bestaat vaak uit patiënten die op een bepaald moment de perceptie van urgente zorgvraag ervaren. Een gedeelte van deze zorgvragen zal inderdaad bestaan uit medisch urgente pathologieën, zowel levens- of lidmaatbedreigende als niet-levensbedreigende aandoeningen. Een aantal andere zorgvragen die door de patiënt als urgent worden ervaren zullen vanuit zuiver medisch standpunt niet als urgent gecatalogeerd worden. In het kader van het voorliggend spoedgevallenconcept, bestaande uit een referentiespoedgevallendienst enerzijds en meerdere proxy-spoeddiensten anderzijds, zullen patiënten op twee verschillende manieren dringende dienstverlening opzoeken. In de eerste

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


plaats zal via het concept 1733 naar het juiste niveau van zorgverlening worden verwezen. Elke 112 noodcentrale waarin de 1733 zich situeert zal moeten beschikken over een eigen portfolio waarbij duidelijk wordt welke patiënt naar waar wordt doorgestuurd indien men het principe van het dichtstbijzijnde ziekenhuis verlaat. De noodcentrale zal dus moeten weten hoe de netwerken zich georganiseerd hebben (we denken hier bv. aan hartkatheterisatie, cardiale chirurgie maar ook stroke-units) en of men eventueel zelfs buiten het netwerk moet doorsturen als het om supra-regionale aangelegenheden gaan. Een dergelijke cataloog opmaken per netwerk, per provincie, per regio, per landsgedeelte zal een gedetailleerde opdracht zijn en deze cataloog zal door alle partijen moeten gevalideerd worden zodat er geen medicologale discussies ontstaan na het vervoer van een patiënt op basis van die cataloog.Daarnaast zal de patiënt op eigen initiatief ook een spoedgevallendienst zoeken. In dit laatste geval willen we er hier reeds op wijzen dat een fysieke pretriage (1733) hier al correcties kan doorvoeren en kan doorverwijzen naar de niet urgente circuits tot en met uitstel van zorg.Hier zal de verpleegkundige de beslissing enkel autonoom kunnen nemen op basis van vooraf gevalideerde protocollen opgesteld door de werkgroep 1733 teneinde aansprakelijkheidsproblemen te vermijden. Best komt hiervoor een uniform wettelijk kader.Een aangepast en toegankelijk EPD kan ook vermijden dat men kan gaan shoppen.In de verdere beschrijving beperken we ons tot de proxy-spoed die als functie heeft om in de eerste plaats een tentatieve diagnosestelling te bekomen waarbij het onderscheid tussen urgente en niet-urgente pathologieën essentieel is. Vervolgens is het de opdracht van de functie proxy-spoed de toestand zo nodig te stabiliseren waarna er een behandeling kan worden gestart. Deze behandeling kan ingesteld worden op de dienst spoedgevallen zelf door een arts van de proxy-spoed. Daarnaast kunnen ook in consult geroepen specialisten een behandeling instellen. Daarna wordt de patiënt ontslagen uit de proxy-spoed, of wel naar huis, ofwel naar een andere verpleegeenheid binnen het eigen ziekenhuis ofwel naar een ander ziekenhuis (eventueel ook een psychiatrisch ziekenhuis) waarmee samenwerkingsverbanden (inclusief pathologieafspraken met protocollen) zijn aangegaan, hetzij het referentieziekenhuis hetzij een ander ziekenhuis binnen het netwerk. Het is de bedoeling om dit traject te doorlopen binnen een periode van 4 uur gemeten tussen het eerste contact van de patiënt met een arts en het verlaten van de spoedafdeling. Met dit beeld in gedachte zal een proxy-spoed een functie zijn verbonden aan en gelokaliseerd in een algemeen ziekenhuis. In functie van het attractiviteitsgebied van deze proxy-spoed moet er voldoende capaciteit aanwezig zijn om de verwachte zorgvraag op te vangen. Deze proxy-spoed moet goed toegankelijk zijn en de aanwezigheid van een performante triage functie is essentieel.

8.2 INSTRUMENTEN Basisinfrastructuur

Als we van een proxy-spoed spreken gaat het duidelijk niet om de huidige ‘eerste opvang spoed’ en blijven de architectonische voorwaarden van het huidige KB 27 april 98 met betrekking tot de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg grotendeels bewaard.

Opmerkingen met betrekking tot de architectonische normen: - Op het eerste zicht is het niet nodig om 4 plaatsen ‘tijdelijke hospitalisatie’ te voorzien

maar aangezien de kans groot is dat een functie intensieve zorgen geen evidentie meer is in de toekomst kunnen deze bedden dienen als mogelijk opvang tot er een doorverwijzing is naar een ander ziekenhuis.

- Isolatie box

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Er is discussie mogelijk over de isolatiebox voor een agressieve patiënt. Ook al zal de patiënt in de meeste gevallen toch naar een gespecialiseerd centrum overgebracht worden indien er geen acute A-bedden aanwezig zijn, toch zal ook de veiligheid gegarandeerd moeten blijven in afwachting van overbrenging naar dat centrum. Het kan ook een noodzaak zijn voor patiënten die te agressief worden op een verpleegafdeling. In het weekend kan dit zeer nuttig zijn gezien de moeilijke instroom bij psychiatrische ziekenhuizen en de verhoogde toestroom van patiënten met psychosomatische problemen (mislukte zelfmoordpogingen, middelenmisbruik…)

- GarageEen garage voor ziekenwagens zal absoluut noodzakelijk blijven voor de PIT, de vreemde 112 ziekenwagens en de ziekenwagens binnen het niet dringend vervoer (o.a. het interhospitaalvervoer

HA-wachtpost onder één dak met spoed en PIT maar elk met zijn eigen vloer De architectuur voor de proxy-spoed en huisartsenwachtpost is mede bepaald door het

model waarvoor men kiest na de 1733 triage:De werkgroep kiest duidelijk voor één model en zou dit model verplichten daar waar het kan. De werkgroep kiest voor een model met een geïntegreerde werking namelijk met een gemeenschappelijke triage (zittende en liggende fysieke pre-triage box) bij voorkeur door een gezamenlijke verpleegkundige met daarna doorverwijzing naar de proxy-spoed of huisartsenwachtpost elk met zijn eigen werkvloer. Waar er geen ziekenhuis is zal een huisartsenwachtpost steeds een satelliet zijn van een hoofdwachtpost die bij voorkeur wel in een ziekenhuis wordt opgesteld. Ideaal zou natuurlijk ook zijn dat er een zekere congruentie is met de eerstelijnszones.

Diagnostische en behandelapparatuur Akkoord dat de voorwaarden in de huidige regelgeving van het KB 27 april 98 ook hier grotendeels van toepassing zijn.

Wat betreft de behandelingsmogelijkheden moet de nadruk liggen op de stabilisatie en opvolging van de toestand van de patiënt:

Labo –klinische biologie met inbegrip van meting van bloedgassen. Eventueel opvangbaar met ‘point-of-care’ testing.

Medische beeldvorming: RX, duplex-echo en CT Reanimatieapparatuur: EKG, monitoring, defibrillator en apparatuur voor tijdelijke

beademing (invasieve en niet-invasief). Pediatrisch materiaal (diagnose materiaal op maat van kind (otoscoop…) en weeg- en meet

toestellen. Gipskamer met gips en hechtingsmateriaal Medicatie en infusen voor opstart Daarnaast zijn er speciale onderzoeksmaterialen nodig in functie van bepaalde

specialismen/pathologiegroepen: gynaecologisch onderzoeksmateriaal, ORL, ...

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


IZ is nu geen vereiste voor de erkenning van een FGS en zal ook geen evidentie meer zijn in de toekomst voor alle ziekenhuizen maar een midcare zal wellicht een minimum zijn. Het is duidelijk dat er binnen de netwerken ook een hiërarchie voor de IZ-diensten zal ontstaan:

- In veel perifere ziekenhuizen zal de intensivist(-en) slechts enkele uren per dag beschikbaar moeten zijn op IZ (naast de wachtdienst IZ)

- In andere IZ-diensten is er omwille van de complexiteit van de pathologie en de grootte van de dienst een echt constante fysieke aanwezigheid van een intensivist nodig

- En tenslotte is er het universitaire niveau (met transplantaties ed.)

Klinisch/logistiek/ondersteunende aspecten inclusief link met daghospitalisatie Gemeenschappelijk EPD op spoed en huisartsenwachtpost zodat patiënt maar 1 keer hoeft

ingeschreven te worden en liefst één EPD voor gans het netwerk Partijen zorgen ervoor dat het SUMEHR voor spoed en huisartsenwachtpost beschikbaar is

maar het SUMEHR zal niet als EPD kunnen gebruikt worden Verpleegkundigen, logistieke medewerkers en administratieve medewerkers zijn

noodzakelijk. Wat de verpleegkundigen betreft stelt zich hier reeds de vraag hoe de juiste combinatie er zal uitzien als er een triageverpleegkundige is, een proxi-verpleegkundige en een PIT verpleegkundige naast de ambulancier PIT. We komen hier verder op terug (1.4). Moet een proxy-spoed ook ‘s nachts altijd open zijn? De werkgroep is het erover eens dat er naar de hulpzoekende patiënt in elk geval altijd duidelijkheid moet zijn.

Daarnaast zal patiëntentransport een belangrijke functie zijn (secundair vervoer). Transmurale klinische zorgpaden dringen zich op Staand orders voor de verpleegkundigen zowel pre-hospitaal als intra muros moeten worden

uitgewerkt De veiligheid van de patiënt is een bijzonder aandachtspunt De link met het dagziekenhuis is niet direct duidelijk tenzij patiënten na behandeling op

spoed (bijvoorbeeld kleine ingreep) nog in het dagziekenhuis kunnen opgevolgd of geobserveerd worden om de spoed te ontlasten.

Financiële toegankelijkheid is belangrijk en een dubbele kost voor de patiënt na hertriage is te vermijden

Protocols voor de opvang van psychiatrische patiënten als er geen PAAZ is De proxy-spoed kan best ook een opleidingsplaats zijn voor zowel ASO Urgentie als HAIO,

zodat beide disciplines elkaar vroegtijdig leren kennen Wat de geneesmiddelen betreft zou de patiënt die niet opgenomen wordt best terecht

kunnen bij een apotheker op afstand waarbij een verantwoorde en gecontroleerde afgifte van medicatie kan geregeld worden. Dit veronderstelt ook een goed functionerende ‘apotheekwachtpost’.

8.3 COMPETENTIES Inleiding

Het toekomstig concept dat hier uitgewerkt wordt mag je niet zien vanuit de huidige context maar is slechts te evalueren na enkele studieprojecten waarbij de weerslag van het 1733 concept wordt nagegaan. De volledige uitrol van het 1733 (figuur 1 en 2) project waarbij een voorafgaande triage gebeurt op basis van de geformuleerde zorgvraag kan immers verregaande gevolgen hebben en de werkbelasting op spoed sterk beïnvloeden. Uit de eerste resultaten vanuit het studieproject 1733 in Leuven blijkt immers dat ongeveer 40 % van de patiënten die

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


niet verwezen zijn naar de spoed en die niet zijn binnengebracht met de 112 (12%), via de 1733 bevraging en triage naar de huisartsenwachtpost kunnen doorverwezen worden. Hoeveel niet verwezen patiënten er komen verschilt sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis maar dit percentage is hoe dan ook zeer groot als men weet dat vaak meer dan 50 % van de patiënten die naar spoed komen vandaag niet verwezen zijn door een huisarts of een specialist. Je krijgt dus in die proxy-spoed een totaal andere werkverdeling tussen de spoedarts en de huisarts en dus ook met een weerslag op de werkload van de verpleegkundigen maar dat zal ook in de FGS zo zijn. Als de proxy-spoed een satelliet is van een ziekenhuis met FGS binnen een netwerk zou het

diensthoofd van beide uiteraard een arts-specialist urgentist moeten zijn. Het is echter aangewezen dat de proxy-spoed ook een aanspreekpunt heeft op medisch vlak.

De proxy-spoed zelf kan ook bemand worden door artsen met het brevet acute geneeskunde of acutisten maar dit is een groep artsen die op termijn wegvalt omdat de opleiding is weggevallen. Vaak gaat het om zeer gemotiveerde artsen die zeer goed werk leveren en vaak meer gefocust zijn op de spoed dan de artsen-specialisten die naast de spoed hun basisspecialiteit deels blijven uitoefenen en slechts sporadisch op spoed komen. Hier stelt zich dus een dubbel probleem: zal men gezien de aanhoudende tekorten aan spoedartsen de BAG-artsen die uitsluitend op een spoeddienst werken inderdaad (terecht) opwaarderen naar het niveau van acutisten, zoals men enkele jaren geleden heeft gedaan met daarbij een aanpassing van de RIZIV-nummers en toegang tot eerlijke nomenclatuur, en wat bij het aflopen van de overgangsmaatregel die nu recent weer 4 jaar werd verlengd?We gaan dus naar uitsluitend spoedartsen die zuiver specialist urgentist zijn (zes jaar urgentiegeneeskunde) of arts-specialist in een andere discipline (bijvoorbeeld anesthesist) met daarbovenop een erkenning van urgentist. De universiteiten zijn niet bereid van acutisten (drie jaar) op zich op te leiden.

Als er een huisartsenwachtpost aanwezig is stelt zich de vraag hoe de constellatie er finaal zal uitzien wat de medische permanentie betreft. Ook de situatie op IZ kan verschillen maar wellicht is het niet aangewezen naar drie medische permanenties te gaan voor een proxy-spoed namelijk spoed, IZ en in de huisartsenwachtpost?

De financiering van de proxy-spoed zal hier uiteraard een belangrijke rol spelen. Blijft ook de vraag of de proxy-spoed ‘s nachts ook kan sluiten en louter met een dagregime

werken als de kritische massa te klein is ’s nachts. Je zou de 11 disciplines (figuur 5) die van wacht moeten zijn in een FGS kunnen herbekijken

voor wat een proxy-spoed betreft maar over een algemene chirurg, een orthopedist, een anesthesist, een radioloog en een internist kan geen discussie bestaan.Wij blijven materniteit en pediatrie als noodzakelijke diensten zien van een basis-specialistisch ziekenhuis en in dat geval zou er ook een gynaecoloog en een pediater van wacht moeten zijn waar die diensten aanwezig zijn. Als er geen materniteit meer is, is op zijn minst een wacht voor pediatrie noodzakelijk.Helaas zijn er geen algemene internisten meer alhoewel dit weer op de agenda staat van de overheid en zal er dus extra aandacht moeten gaan naar overleg binnen de netwerken over deze wachtdiensten teneinde een kwaliteitsdaling te vermijden.

Achterliggende wachten al of niet georganiseerd in het netwerk zijn dan verder noodzakelijk: geriatrie, cardio, gastro, neuro, urologie, pediatrie en gynaecologie

Oftalmologie – psychiatrie – NKO wachten kunnen gedeeld worden met het referentieziekenhuis of in het netwerk of in een soort regiowacht met duidelijke protocollen.

De huidige normen voor de verpleegkundigen blijven in een aanvangsfase behouden ook voor de bestaffing van de PIT. Nadat de weerslag van de nabijheid van een huisartsenwachtpost duidelijk is zou men deze bestaffing moeten kunnen herbekijken.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Maakt men een verschil tussen een proxy-spoed zonder huisartsenwachtpost en één met huisartsenwachtpost? Blijft een open vraag.Opgelet: er is een verschil tussen medische permanentie (inslapende arts los van de werkbelasting), en continuïteit van zorg (voor opgenomen patiënten maar kan ook met een wachtdienst van thuis uit).

Gedeelde competenties vanuit een samenwerking tussen specialisten in het basisziekenhuis en de ziekenhuizen van het netwerk waartoe het basisziekenhuis behoort Continuïteit van de (sub)disciplines. Gynaecoloog, pediater, oftalmoloog, psychiater, neurochirurg, stomatoloog, tandarts,

dermatoloog, endocrinoloog, plastische chirurg….Vaak zal telegeneeskunde mogelijk zijn in de toekomst maar in principe moet de arts-specialist ter plaatse gaan maar soms zal de patiënt zich beter verplaatsen in functie van de uitrusting en apparatuur.Soms zal men overgaan tot een uitgestelde raadpleging.

Tijdskritische zorgen zullen protocollen vragen binnen het netwerk (guidelines/criteria i.f.v. de doorstroming en het vervoer)

o CVA > Stroke Unito OHCA-MI\STEMI > CATH-labo Polytrauma > trauma equipeo Vaatchirurgieo Brandwonden (dit referentiecentrum kan in sommige gevallen zelfs buiten het

netwerk gesitueerd zijn)

Cave: voor epidemische situaties zou men best de voorkeur geven aan (enkele) referentiecentra zodat het gevaar voor personeel of medepatiënten op verspreiding een majeur risico inhoudt (bv. ebola, …)

Een afzonderlijk aan te pakken probleem is zoals reeds hierboven gemeld het ‘dringend secundair vervoer’ en interhospitaalvervoer. Uiteraard zullen de regulatieregels binnen de 112 meldkamers ook moeten herbekeken worden eenmaal de netwerken vorm krijgen.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


8.4 NORMENHuidige norm Voorgestelde aanpassing

BFM dubbel systeem met overgang Basispermanentie vergoeden, ondergeschikte forfaitaire prestatievergoeding, enkel prestatievergoeding o.b.v. severity

Geografische spreiding Op werkveld aanrijtijden en turnover bekijken

Integratie van 100-ziekenwagens in proxy-spoed, huisartsenwachtposten in de proxy-spoed en de gespecialiseerde spoedgevallendienst.Tekort aan kwalitatieve spoedartsen/spoedverpleegkundigen oplossen.Dit is een basisdienstverlening aan de bevolking waar geen minimum activiteitcijfers mogen geëist worden.

24 h permanentie Kan gedeeld worden tussen verschillende ziekenhuizen tijdens de nachturen (24- 6) of WE’s. Rekening houdend met aanrijtijden

MUG Is zware belasting voor een spoeddienst. MUG zou ook ‘s nachts moeten kunnen gedeeld worden (cfr weinig nachtelijke ritten)

Vervangen door PIT?

Is naast aantal contacten ook de aard van de pathologie en kwaliteit geen criterium?

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


8.5 RANDVOORWAARDEN NETWERKEN Goede ondersteuning van de eerste lijn

Het concept (proxy-spoed/PIT/huisartsenwachtpost) dat we hiervoor hebben voorgesteld maakt maar kans op slagen indien het concept verplicht wordt of toch minstens sterke financiële voordelen biedt. Nu is het mogelijk dat huisartsen om particuliere redenen kiezen om geen HAWP op te zetten, ofwel wel op te zetten maar dan los van het ziekenhuis.

In de laatste gevallen is de samenwerking tussen ziekenhuizen en huisartsen weinig tastbaar en zullen er geen synergiën ontstaan laat staan een gemeenschappelijke visie op het triëren van patiënten en is de kans groot dat de partijen in concurrentietermen zullen blijven denken. Het plaatsen van HAWP buiten de ziekenhuizen veroorzaakt inefficiëntie. Nu gebeurt dit enkel om tegemoet te komen aan de gevoeligheden i.v.m. autonomie van de huisartsen, maar praktisch heeft dit geen meerwaarde voor de huisarts, het ziekenhuis of de patiënt.

Doorslaggevend zal hier uiteraard de financiering van ons concept zijn. Het zou enerzijds besparingen moeten opleveren maar anderzijds zou de financiering voldoende moeten zijn om de partners kwalitatief goed te laten werken.

Belangrijk is een vlot en volledig dataverkeer tussen huisartsen en ziekenhuizen. De overheid kan dit stimuleren door het aanbieden van platformen, maar zou zowel HA als ZH moeten verplichten om hieraan deel te nemen en duidelijke afspraken te maken over het EPD. Opleiding kan hier een belangrijke positieve rol spelen. De beslissing om data te delen ligt nu bij de patiënt, maar ook bij de arts. Hierdoor zijn er onvolledige data ter beschikking, wat artsen nog steeds een argument geeft om onderzoeken opnieuw te laten uitvoeren.

Er zou een goede mapping moeten komen van de eerstelijnszorgzones, de regio’ van de huisartsenwachtdienst, de woon-en zorgcentra, de thuisgezondheidszorg en de ziekenhuisnetwerken, met een locoregionaal overleg waar de verschillende zorgvormen bij betrokken zijn. Zo komen we tot een intersectoraal zorgnetwerk voor een bepaalde regio, waar de nodige afstemming kan gebeuren. De horizontale plaatselijke netwerken zullen even belangrijk zijn als de ziekenhuisnetwerken en kunnen elkaar beïnvloeden met op termijn mogelijks nieuwe concepten.

Een goede organisatie van de door- en terugverwijzing met meer gespecialiseerde centra Organisatie van de door- en terugverwijzing naar meer gespecialiseerde centra verdient de

nodige aandacht.Elk ziekenhuisnetwerk zal moeten expliciteren met welke supra-regionale centra samengewerkt wordt. Dus voor de interne medewerkers zal het duidelijk moeten zijn hoe dit verloopt. Voor huisartsen bestaat deze verplichting niet, wat betekent dat een huisarts rechtstreeks kan samenwerken met een ander centrum dan het ziekenhuisnetwerk. Afwijkingen van de afspraken zal steeds mogelijk zijn, op basis van de individuele wens van de patiënt, maar ook op basis van de therapeutische vrijheid van de verwijzer. Het zal belangrijk zijn om ook hierover regelmatig overleg te hebben met de verwijzers en het gespecialiseerd centrum, waarbij motieven voor een deviante verwijzing kunnen besproken worden. Het ziekenhuis zal wel moeten duidelijk maken met welke centra de eigen spoed binnen het netwerk samenwerkt. Hierover moet transparantie en verantwoording geboden worden naar de patiënt en naar de verwijzers. Dit impliceert ook goede afspraken rond het transport van patiënten in beide richtingen (naar en vanuit bijvoorbeeld referentieziekenhuizen of universitaire ziekenhuizen).

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


8.6 FINANCIEELWe gaan ervan uit dat de normering gefinancierd wordt en dus ook de proxy-spoed. De financiering van de spoed moet sowieso herzien worden en loskomen van een productiegericht systeem. Men kan beter rechtstreeks de volledige spoedkost grotendeels forfaitair financieren. Er zal dus nog steeds een voldoende financiering nodig zijn voor een urgentiearts 24/7. Wel moet men een directe koppeling blijven maken met de kosten van IZ of midcare of PACU. In een basis-specialistisch ziekenhuis zal men nog altijd faciliteiten moeten hebben om patiënten te stabiliseren en tijdelijk op te vangen. Effecten op verantwoorde dagen zullen een stuk uitgevlakt worden door de forfaitaire financiering van laag variabele zorg maar daarvan kennen we het finale effect nog niet.Eenmaal na enkele jaren de gevolgen van het volledig doorvoeren van het 1733 concept en ons concept duidelijk is zal men tot nieuwe besluiten kunnen komen met betrekking tot de financiering want voor elk ziekenhuis in het netwerk zal dit verregaande gevolgen hebben ook in de ziekenhuizen waar nog een volwaardige FGS aanwezig is. Tijdelijk zal een basisfinanciering in die overgangsperiode moeten gewaarborgd blijven met het oog op het realiseren van het uiteindelijke doel met name toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid voor de patiënt.

8.7 GOVERNANCE Bewaken aanbod van de basis-specialistische zorgopdrachten

Binnen de netwerken moeten er afspraken komen over waar de basis-specialistische zorg wordt behandeld. Verschuiving van tertiaire centra naar deze basis-specialistische ziekenhuizen kan leiden tot een echte en zinvolle echelonnering, waarbij elk niveau zich kan specialiseren in de zorg. Basis-specialistische ziekenhuizen verliezen een stuk financiering door de verminderde aanvoer vanuit spoed, maar winnen door een groter volume laag complexe zorg. Gespecialiseerde centra verliezen basis-specialistische zorg, maar winnen aan complexe en beter gefinancierde pathologie. In dergelijk scenario zullen basisziekenhuizen goed bezet zijn, met grote en snelle turnover, en zullen gespecialiseerde centra enerzijds goed bezet zijn door centralisatie van pathologie en anderzijds kunnen inkrimpen door focus op hun kernopdracht.Dit is onmogelijk te realiseren als de besluitvorming binnen het netwerk dit niet toelaat en de partners niet op basis van gelijkheid en consensus tot een herverdeling komen van taken en middelen. Hiervoor zou de overheid stimulerende maatregelen moeten en kunnen nemen zodat de netwerken tot een evenwichtige governance zouden kunnen komen. Niet ten onrechte vrezen de locoregionale perifere ziekenhuizen dat ze zullen gedomineerd worden door de grote ziekenhuizen die vaak een teveel hebben aan erkende bedden ten opzichte van pathologie verantwoorde bedden en er alle belang bij hebben dat kleine ziekenhuizen daarvoor opdraaien door sluiting van diensten of zelfs campussen.

Stimuleren optimale organisatie van de basis-specialistische zorgHet kwam reeds aan bod: er zal voldoende overleg nodig zijn binnen de netwerken maar dan op basis van gelijkheid maar ook voldoende locoregionaal overleg tussen eerste en tweede lijn, om de eigen focus te monitoren en duidelijk te maken, en om afwijkingen van de afspraken te bespreken.Vanuit het oogpunt van de patiënt is er nood aan associaties van artsen die afspraken maken omtrent de te volgen procedures.De inhoud en kwaliteit kan op ziekenhuisniveau besproken worden. Financieel overleg kan vervolgens op netwerkniveau behandeld worden. De houding van de artsen binnen de

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


netwerken zal doorslaggevend zijn en er zal nood zijn aan financiële afspraken over het netwerk heen waardoor er geen financiële voordelen meer zijn als de artsen de patiënt naar een ander ziekenhuis verwijst waar hij betere financiële afspraken heeft. Maatschappen of associaties van artsen van grote en kleine ziekenhuizen moeten maximaal gestimuleerd worden waardoor men blijvend artsen kan aantrekken. Dit moet de kwaliteit van de geneeskunde ten goede komen waarbij specialisten basiszorg verrichten in het kleine ziekenhuis (bijvoorbeeld cardiologie) en dezelfde specialist meer gespecialiseerde zorg kan toedienen in het grote ziekenhuis, referentieziekenhuis (bijvoorbeeld elektrofysiologie binnen de cardiologie). De sociale belasting van de wachtdiensten moet ook daardoor kleiner kunnen worden want dat is nu vaak de grote handicap van de kleine ziekenhuizen namelijk dat de frequentie van de wachtdiensten te hoog ligt doordat men per discipline met te weinig artsen is.Wenselijk is dat de kwaliteit per ziekenhuis en op netwerkniveau wordt gemeten aan de hand van Pay4Quality.

Er moet zeker ook gezocht worden naar meer betrokkenheid van de patiënt bij de ganse werking van de ziekenhuizen en de netwerken.Het Vlaams patiëntenplatform wedijvert voor een adviesorgaan op ziekenhuisniveau, bestaande uit patiëntvertegenwoordigers, dat geraadpleegd moet worden door het ziekenhuis/netwerk bij belanghebbende beslissingen. Dit orgaan verleent advies dat al dan niet door het ziekenhuis/netwerk wordt opgevolgd. De verantwoordelijke dient vervolgens te verklaren waarom dit advies al dan niet werd gevolgd. Op deze manier heeft de patiënt inspraak in het systeem, zonder medebeheer.

Figuur 1

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Figuur 2

Figuur 3

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Figuur 4

Figuur 5

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Figuur 6

PIT ADVIES NRZV 13/02/2014

http://cartogis.ugent.be/pit/

Figuur 7

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


http://cartogis.ugent.be/pit/

9 Moeder & Kind

9.1 MATERNITEIT

9.1.1 Inleiding: Situering en contextDe laatste jaren is de verblijfsduur na een bevalling steeds korter geworden met verschuiving, van een deel van de zorgen na de bevalling, naar de thuiszorg. De verwachting is dat de gemiddelde ligduur de volgende jaren nog verder zal dalen waar een materniteit sowieso al een lage bezetting heeft op sommige momenten.België telt 111 materniteiten. Acht daarvan halen niet het vereiste minimum aantal bevallingen van 400 per jaar. Het aantal benodigde erkende bedden daalt omdat de verblijfsduur bij een bevalling steeds korter wordt. Het KCE heeft een aantal scenario’s bekeken waarin het minimumaantal geboorten per jaar op 500, 600 of 700 zou gaan liggen. In dit laatste geval zouden 41 materniteiten moeten verdwijnen. Geografisch is het echter belangrijk voldoende spreiding te hebben zodat verplaatsing naar de dichtstbijzijnde materniteit niet langer zou mogen duren dan 30 minuten.Over kwaliteit spreekt het KCE niet en men hanteert dus duidelijk maar 2 criteria namelijk kritische massa en tijd.In ons land is de bevalling in tegenstelling tot veel andere Europese landen sterk gemedicaliseerd en is de organisatie van de verloskunde op onze materniteiten sterk gestuurd door medico-legale argumenten. Bevallen is, echter in de meeste gevallen op zich, een niet complexe medische gebeurtenis en zou geografisch zo dicht mogelijk bij de moeder moeten mogelijk zijn. Het hoort dus in principe thuis in een basis-specialistisch ziekenhuis en zeker in reeds bestaande loco-regionale ziekenhuizen die vaak in klein-stedelijke gebieden alleen gelokaliseerd zijn. De situatie is compleet verschillend in steden met verschillende materniteiten. Als men de materniteiten wil reduceren is het om besparingen te realiseren (niet om kwaliteitsredenen) alhoewel niet iedereen er sterk van overtuigd is dat daar werkelijk besparingen zullen uit voortvloeien. Uiteraard is er ook een zeker kritische massa nodig maar er zijn geen bewijzen waaruit blijkt dat er een rechtstreekse relatie is tussen de grootte van de dienst en de output of kwaliteitsindicatoren. Ook het KCE besteedt geen aandacht aan kwaliteit in de materniteiten. De meeste kleine materniteiten behalen echter schitterende resultaten bij een accreditatieaudit en hebben meestal ook een BFHI label (Baby Friendly Hospital Initiative).Uiteraard kunnen netwerken op vrijwillige basis materniteiten sluiten (en ervoor eventueel financieel voor beloond worden?) en misschien moet men in eerste instantie die fase eens afwachten en het effect zien of alvast de regel toepassen nl het minimum van 400 bevallingen.

Randvoorwaarden1. Uitgangspunt blijft nog altijd het feit dat de materniteit in een ziekenhuis de veiligste setting

is om te bevallen. Dat is niet alleen het geval voor de moeder maar evengoed voor de baby. Het sluiten van materniteiten kan als gevolg hebben dat in landelijke en klein-stedelijke gebieden er weer wordt gekozen voor thuisbevalling door vroedvrouwen zonder medische supervisie. We verwijzen hier naar een artikel gepubliceerd in de Lancet waarin het bewijs geleverd wordt dat het sterftecijfer van de kinderen dubbel zo hoog is bij thuisbevallingen. Het gaat om een studie waarbij volgende landen waren betrokken USA, Canada, Australia,

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Sweden, the Netherlands, and Switzerland: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(10)61165-8.pdf.

De werkgroep is van mening dat we deze weg best niet inslaan om kwalitatieve redenen. In andere landen zoals de Scandinavische landen is de rol van de vroedvrouw veel groter en die rol zal ook in ons land toenemen. Ook vanuit die invalshoek is een proxy-materniteit verder te bekijken. Uiteraard veronderstelt dit gynaecologen die geloven in de kracht van de kleinschaligheid en het feit dat daar kwaliteit kan geleverd worden. Voor de gynaecologen moet natuurlijk ook de sociale belasting van de wacht aanvaardbaar zijn. We stellen vast dat kleine materniteiten nog steeds vlot goede gynaecologen aantrekken als ze een duidelijk project hebben en er een volledige associatie tussen de gynaecologen wordt afgesloten met een goede werkverdeling, een goed wachtsysteem en een goed uitgebouwde polikliniek. Gynaecologen die met 4 of 5 samenwerken kunnen zich meestal vrij vlot en goed organiseren ook in kleine materniteiten.

Binnen een netwerk kunnen gynaecologen uiteraard allen samen exclusiecriteria maken zodat duidelijk is welke bevallingen al of niet in het basis-specialistisch ziekenhuis kunnen doorgaan naar analogie van de neonati die al of niet in de “kleine n of N*” kunnen blijven of moeten doorverwezen worden naar een NIC). Het gaat voor ons hier niet over de doorverwijzing naar een NIC of een MIC maar los daarvan kan men ook in een netwerk afspraken maken rond doorverwijzingen en dat zal zeker nog gemakkelijker gaan indien er associaties ontstaan tussen gynaecologen over de grenzen heen van het of de ziekenhuis(zen) binnen een netwerk.Men moet zich niet zozeer bezighouden met het aantal bevallingen maar wel met toekomstige zorgpaden voor zwangeren.

2. De overheid gaat er van uit dat een sociaal ondernemer iemand is die mee is met de sociale evolutie en die zich aanpast aan de noden binnen de zorg. Zo is het evident dat de nood aan zorg voor ouderen zal toenemen en in die zin een zekere reconversie noodzakelijk zal zijn. Maar een sociaal ondernemer is ook bekommerd om zijn echt kapitaal en in de ziekenhuizen is dit ongetwijfeld de medewerker. In die zin moeten we ook in de schoenen kunnen gaan staan van een individuele vroedvrouw wiens toekomst bedreigd is.. In veel ziekenhuizen, ook grote ziekenhuizen, zijn er wachtlijsten voor vroedvrouwen die wel op een verpleegafdeling staan maar niet op materniteit en finaal op materniteit willen terechtkomen. Bij het sluiten van materniteiten wordt er vrij gemakkelijk gezegd dat die vroedvrouwen wel werk zullen vinden. Dat is een illusie want de grote ziekenhuizen zullen eerst de vroedvrouwen die in hun ziekenhuis op de wachtlijst staan, eerst tewerkstellen als hun aantal bevallingen toeneemt. Er zal tevens geen proportionele toename zijn van de tewerkstelling in de materniteiten die meer bevallingen zullen hebben door het sluiten van andere materniteiten. Het sociaal passief bij het sluiten van materniteiten wordt dus schromelijk onderschat en men beoogt wel besparingen maar men riskeert zware kosten bij het ontslaan van de

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(10)61165-8.pdf

vroedvrouwen en een groot deel van de kostprijs per bevalling (buiten de omslagkosten en afschrijvingen) blijft bestaan en verschuift enkel van ziekenhuis. Elke directie of bestuurder met verantwoordelijkheidszin zal de campus en de tewerkstelling proberen veilig te stellen zolang hij/zij niet weet wat er in de plaats komt om de verloren tewerkstelling te compenseren.De werkgroep materniteit geeft als aanbeveling tevens mee dat men in de scholen die een opleiding vroedkunde geven best de instroom zou beperken. Een bijkomende aanbeveling bestaat hierin dat de onderwijsinstellingen zich zouden focussen op reconversie/brugopleiding voor vroedvrouwen die geen algemeen verpleegkundige meer zijn zodat ze weer op alle verpleegafdelingen kunnen worden ingezet in de ziekenhuizen en niet enkel op materniteit.

9.1.2 Instrumenten Spoed of proxy-spoed, pediatrie of proxy-pediatire, OK, INZO en internistische specialiteiten

– labo en medische beeldvorming (24u/24u). Indien men in een overgangsfase een materniteit heeft zonder pediatrie of proxy-pediatrie dan zal men moeten beschikken over een sluitende overeenkomst waaruit blijkt dat pediaters op die materniteit de nodige zorg en ondersteuning kunnen geven.

een goed georganiseerde polikliniek foetale monitoringsysteem reanimatie mogelijkheden (moeder en kind) fototherapie op kamer samenwerking met derde lijn – georganiseerd transport een uitgebouwde GVO en de mogelijkheid tot postnatale opvolging door de vroedvrouwen

vanuit het ziekenhuis. Ziekenhuizen zijn bij uitstek aangewezen om in een zorgpad voor zwangeren deze componenten in te brengen en zijn ook van mening dat andere vroedvrouwen die dit zouden doen buiten ziekenhuisverband op zijn minst gegevensoverdracht zouden moeten realiseren in functie van de continuïteit van het zorgpad.

9.1.3 Competenties gynaecologen en pediaters met NLS/BLS training vroedvrouwen (en verpleegkundigen) met NLS skills – bekwaamheid: neonatologie anesthesist, INZO, pediater in algemene omkadering N*: moet minimaal de mogelijkheid bieden van stabilisatie van de baby na de geboorte en

het verlenen van de vereiste zorgen.Men moet het medisch interval moeten kunnen overbruggen tot indien nodig het transport naar NIC-dienst of een meer uitgebouwde neonatale afdeling van een ander ziekenhuis in het netwerk.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


9.1.4 Normering In de weg staan

o Verdwijnen/beperking pediatrie en spoedo Regionale dekking ten gevolge van eventuele sluiting van materniteiten

Nodig zijno Afspraken en georganiseerd transport met derde lijn centrum (heen- en terug zie ook

4.2)o Duidelijke normen voor doorverwijzing/exclusiecriteria voor moeder en kind (intra-

uterien transport)

9.1.5 Randvoorwaarden netwerken Goede ondersteuning van de eerste lijn

communicatie bv op dit moment via bestaand moederboekje – Sumehr en Vitalink / op termijn digitaal. In elk geval is het aangewezen dat alle actoren die betrokken zijn bij het zorgpad voor zwangeren de nodige gegevens delen.

gezamenlijke procedures/afspraken, bijscholingen, casusbespreking (complicatieregistratie – perinataal overleg)

afspraken transmurale zorg (klinisch pad) bij ambulant bevallen in het ziekenhuis of kort verblijf

Een goede organisatie van de door- en terugverwijzing naar meer gespecialiseerde centra belang intra-uterien transport belang prenatale diagnose - genetica MIC organisatie multidisciplinaire aanpak tertiaire pathologie maar ook algemene ondersteuning

vanuit de gespecialiseerde centra ten voordele van de kwaliteit in de perifere centra. duidelijke afspraken wie moet worden doorverwezen en snelle terug verwijzing (best per

netwerk of globaal uniforme criteria voor doorverwijzing opmaken)

9.1.6 Financieel Bestaande norm van bevallingen toepassen met de nodige overgangsperiode tenzij

geografische uitzondering in kleinere materniteiten bedden beschikbaar stellen in kalme periodes voor andere

specialiteiten (overloopbedden) bv. gynaecologische heelkunde afbouw niet-verantwoorde bedden Reeds voor het huidig moratorium en nu uiteraard zeker is het onmogelijk om niet-

verantwoorde bedden te reconverteren naar andere kenletters. Deze maatregel zou moeten worden ongedaan gemaakt.

9.1.7 Governance governance dient te gebeuren op ziekenhuisniveau en op netwerkniveau

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


leiding netwerk leggen bij extern, onafhankelijk ‘team’?

9.1.8 Besluit1) Een materniteit is belangrijk voor elk basisziekenhuis. Aanrijtijden van 15-30 minuten zouden

optimaal zijn. Opgelet voor de regionale dekking in landelijke gebieden als men 400 bevallingen-grens als norm neemt.

2) De bezetting kraamafdeling is meestal laag en met 7 bedden kan men reeds heel wat basisactiviteiten opvangen. Net als er sprake is van proxyspoed en proxy-pediatrie, zou een proxy-materniteit en pediatrie wenselijk zijn. Om de huidige infrastructuur en de beschikbare personeelsondersteuning beter en efficiënter te benutten zou men een aantal bedden kunnen laten invullen met andere ‘pathologie’ bv. gynaecologische heelkunde. Op die proxy-materniteit behouden we de huidige bestaffing op M maar zouden we de personeelsleden flexibeler moeten kunnen inzetten en meer moeten kunnen werken met oproepbare wachten (zeker wat betreft de derde vroedvrouw). Verder kunnen zij andere belangrijke activiteiten verrichten zoals GVO, transmurale zorg, eventueel begeleiding pre-nataal door vroedvrouwen,…Het is helemaal niet de bedoeling dat in alle ziekenhuizen onder de 400 bedden een proxy-materniteit zou komen want veel van die ziekenhuizen zullen een volwaardige materniteit kunnen behouden met verantwoorde bedden die hoger liggen dan 7 bedden.

3) Materniteit is automatisch gekoppeld aan pediatrie en spoed. In een overgangsfase kan er een overeenkomst gesloten worden dat als er geen pediatrie aanwezig is zodat de zorg voor de neonati op materniteit gegarandeerd is. Pediatrie moet niet automatisch gekoppeld zijn aan materniteit maar wel aan een spoedopname.

4) Het team van de proxy materniteit zal in een degelijk zorgpad voor zwangeren een steeds belangrijkere rol spelen in de pré- en postnatale zorg en dit in nauwe samenwerking met de eerstelijn. Wellicht gaan we naar een systeem waarbij enkel nog sectio’s en vaginale bevallingen met complicaties zullen leiden tot een echt meerdaags ziekenhuis verblijf.

5) Hoe de gynaecologen zich verhouden met de andere gynaecologen binnen het netwerk zal van netwerk tot netwerk verschillen maar het is evident dat artsenassociaties de zaken kunnen ten goede komen en er op zijn minst afspraken zullen moeten worden gemaakt over alle vormen van samenwerking op het vlak van verloskunde. Netwerken zouden positieve incentives moeten krijgen om kwalitatieve zorgpaden voor zwangeren uit te bouwen en extra te investeren in de begeleiding van de sociaal zwakkere populatie.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


9.2 PEDIATRIE

9.2.1 Inleiding: DoelstellingenHet is belangrijk om te vertrekken vanuit een aantal gezamenlijke doelstellingen om de zorg voor kinderen te verbeteren:

De kwaliteit van de zorg voor elk kind garanderen 24/24. Dit wil zeggen dat het kind de klok rond recht heeft op een ervaren en erkend kinderarts in de 2e lijn en dat voor de 3e lijnscentra deze continuïteit ook op subdiscipline niveau is ingevuld.1 Dit is cruciaal voor een verhogen van de kwaliteit van pediatrische zorgen in ons land. Continuïteit op subdiscipline niveau is cruciaal om een pediatrische intensieve zorgeneenheid te kunnen waarmaken. We zijn 1 van de laatste landen in de EU15 die geen erkende pediatrische intensieve zorgen (PICU) heeft.

De kwaliteit van zorg op volksgezondheidsniveau voor kinderen meetbaar verbeteren. Onder meer een betere afstemming tussen preventieve en sociale dienstverlening en curatieve dienstverlening. Vb. zoals in Nederland door gezamenlijk overleg over aanpak en opvolging van kinderen in “problematische omgeving/ gezinnen”. Zo is er nog veel werk om de sociale bescherming van kinderen te optimaliseren2. Het is eveneens cruciaal dat kinderen tijdig worden doorverwezen naar de 3e lijn via daartoe wetenschappelijk onderbouwde en bindende nationale criteria. Deze worden vastgelegd, in overleg met de wetenschappelijke verenigingen, door het KCE. Hieraan gekoppeld dient het dringend -en ook het dringend interhospitaal- transport te gebeuren door erkende en ervaren artsen vanuit de PICU-centra, al dan niet met heli-ondersteuning (cfr Nederland o.a. inzake organisatie polytraumazorg). Deze erkende kinderintensieve eenheden (cfr 8 degelijke en samenwerkende kinderintensieves in Nederland: http://www.picu.nl/ dienen gezamenlijke richtlijnen, opleiding en kwaliteitsbenchmarks uit te werken. Daarnaast is het zowel vanuit kwaliteitsdenken als vanuit efficiëntieperspectief cruciaal om na te denken over de electieve 3e lijnszorg waarbij expertiseconcentratie een aantoonbaar verschil in outcome maakt (cfr bijv. naar 1 kinderoncologisch centrum te Utrecht voor Nederland i.p.v. naar 8 erkende centra bij ons). Duidelijke “health-targets” voor 2e en 3e lijn dienen gedefinieerd en opgevolgd.

Toegankelijkheid zorg voor kinderen als essentieel onderdeel van kwaliteit veiligstellen. Het centraliseren van zeldzame of zeer complexe 3e lijnspathologie vereist immers vooreerst het tijdig erkennen van deze pathologie vanuit een vlot toegankelijke 2e lijnszorg. Bovendien vereist het overgrote deel van de pediatrische 2e lijnspathologie geen 3e lijnsuitrusting of expertise om zeer goed behandeld te worden. Het is belangrijk dat er per kleinstedelijke zorgregio met meer dan 1 algemeen ziekenhuis, nog minimaal 1 pediatrische dienst van 7 bedden beschikbaar blijft. Een volledige verschuiving van de kindergeneeskunde naar grootsteden is sociaal onwenselijk aangezien het de kloof inzake gezondheid tussen arm en rijk vergroot (cfr o.a. studie Buechmuller 20063) en het schendt de rechten van het kind (art 24) inzake toegankelijkheid van gezondheidszorgvoorzieningen voor kinderen. Ook dient erover gewaakt dat de restcapaciteit de winterpieken nog aankan zodat alle kinderen die in nood zijn ook kunnen opgenomen worden in de winter.

1 (cfr zorgprogramma C (KB 2014) met vereisten voor kinderintensieve zorgen en cahier Zorgnet ). 2 (cfr de onder detectie van kindermishandeling in de curatieve zorg tov bijv. het onderwijs en cahier Zorgnet3 Buechmuller 2006. How far to the hospital? The effect of hospital closures on access to care. Journal of health economics. 25(4): 740-761 rest zie cahier Zorgnet pagina 6

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


http://www.picu.nl/

9.2.2 Instrumenten Diagnostisch arsenaal:

In principe grotendeels gelijklopend met de noden voor internistische/ geriatrische pathologie.

Courante medische beeldvormingstechnieken: echo, RX, CT zeker, MRI optioneel. Routine labo bloedanalyses: zoals o.a. ionogram, cytologie, infectiestatus, serologie,

allergologie, bloedgassen, … Beschikbaarheid van microtubes en aangepaste analyses voor neonaten.

Courante microbiologische analyses op o.a. urine, stoelgang, bloed, cerebrospinaal vocht…

Courante huidtesten i.f.v. allergie/ TB, … Geschikte longfunctieapparatuur voor kinderen ECG, saturatiemeting (met aangepaste probes), bloeddrukmeting (manchetten in baby

en kindermaten), baby- en andere weegschalen, meetlatten en meetbakken… NKO-onderzoeksmiddelen … PS Het is niet zeer nuttig alle instrumenten in detail op te nemen in regelgeving

aangezien deze dan zeer frequent dienen aangepast aan professionele guidelines voor de behandeling van kinderpathologie.

Therapeutisch arsenaal: Specifiek reanimatiemateriaal voor kinderen (op spoed/ recovery), specifieke box op

spoed. Fototherapie voor neonaten met hyperbili Ondersteunende mobiele ventilatoren voor pasgeborenen De nodige opvangtafels en couveuses OK-faciliteiten met aangepast materiaal en aangepaste recovery (cfr reeds vereist nu) Infuuspompen … Cfr opgenomen aspecten in art 17 gespecialiseerd zorgprogramma (KB 2014).

Infrastructuur: Het basisziekenhuis dat een dienst pediatrie wil behouden dient over tenminste 7

bedden te beschikken (motivering cfr competenties inzake optimale patiënt to nurse ratio’s). Aangezien het frequent over infectieuze problematiek gaat, ouders steeds meer wensen bij hun kind te verblijven, contact met andere kinderen kan via IT-toepassingen zoals Bednet of spelkamer, zullen dit naar de toekomst toe best 1 persoonskamers zijn.

Idealiter ligt het pediatrisch dagziekenhuis (vlak) in de buurt van de opname-eenheid om personeelsoptimalisatie na te streven en bij piekproblemen in de winter een harmonicafunctie mogelijk te maken. In de toekomst als het allemaal 1 persoonskamers zijn en er een goed isolatiebeleid mogelijk is, dient onderscheid (dag versus nacht) te vervagen maar moet wel de patiënt to nurse ratio geborgd worden.

Intensieve zorgen: Geen intensieve zorgen nodig, wel noodzakelijke reanimatiecompetenties voor kinderen

en neonaten (cfr verder). /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


In geen geval worden kinderen behandeld die mogelijks intensieve zorgen zullen nodig hebben na de behandeling (cfr verder). Er is een afspraak binnen het netwerk (doorgegeven aan de dienst 112) dat de erkende dienst pediatrische intensieve zorgen deze kinderen ophaalt on the spot (polytraumata bijv.) of in het basisziekenhuis bij onverwacht binnen komen van een kritisch ziek kind of een niet te verwachten complicatie na behandeling in het basisziekenhuis. Voor grote niet 3e lijnsziekenhuizen kan een PACU voor kinderen wel worden uitgebouwd, voor een basisziekenhuis is dit niet aan de orde.

Informatica: Teleconferentiemogelijkheden voor overleg van casussen op netwerkniveau Delen van data uit patiëntendossiers … zie cahier pediatrie Zorgnet

9.2.3 Competenties Medisch:

Pediaters die beschikken over een niet meer dan 6 jaar oude pediatrische Basic Life Support of Pediatrisch Advanced Life Support opleidingscertificaat (Europees). https://www.re s us.org.uk / resuscitation-guidelines/paediatric-advanced-life-support/ en European resuscitation Council: https://cprguidelines.eu/

Radiologen met afdoende ervaring voor kinderpathologie inzonderheid bij het interpreteren van bepaalde echo’s: bijv. voor transfontanellaire echo, voor echo ter opsporing evolutieve heupdysplasie, … Cfr o.a. aangepaste referentiekaders: https://www.mbber.nl/index.php/forum/15 Dit kan evt. via telemedicine deels op netwerkniveau worden geregeld.

Abdominale en/of algemene chirurgie met afdoende ervaring in routine pediatrische ingrepen. Ook hier kunnen afspraken worden voor gemaakt in netwerkverband.

Urologie met afdoende ervaring in routine pediatrische ingrepen. Ook hier kunnen afspraken worden voor gemaakt in netwerkverband.

NKO met afdoende ervaring in routine pediatrische ingrepen. Ook hier kunnen afspraken worden voor gemaakt in netwerkverband.

Orthopedisten met afdoende ervaring in routine pediatrische enkelvoudige fracturen. Ook hier kunnen afspraken worden voor gemaakt in netwerkverband.

Idealiter wordt “afdoende ervaring” naar de toekomst toe meer duidelijk ingevuld door specifieke bevoegdheden en bekwaamheden deftig te certificeren, zoals Europese initiatieven inzake ALS (https://www.erc.edu/courses/advanced-life-support ) .

Verpleegkundig en paramedisch: Specifiek opgeleid verpleegkundig en medisch personeel voor reanimatie van kinderen

(PLS) en neonaten (NLS) voor interne MUG. De verpleegkundige omkadering dient voorzien te worden in functie van internationaal

aanvaardbare 24/24 nurse to patients ratio’s (cfr RN4cast studie http://www.rn4cast.eu/en/ ), waarbij een optimale ratio van 1/7 (cfr Nederland) tijdens de dag wordt voorgesteld. Het dient om ter zake opgeleide verpleegkundigen te gaan.

Inzet van diëtisten en paramedici met specifieke ervaring voor kinderen dienen afgesproken te worden op netwerkniveau.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


http://www.rn4cast.eu/en/

https://www.erc.edu/courses/advanced-life-support

https://www.mbber.nl/index.php/forum/15

https://cprguidelines.eu/

https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/paediatric-advanced-life-support/

Psychosociale ondersteuning en secundaire preventie dient afgesproken te zijn in de netwerkcontext. Het weze met de eerste lijnsactoren (cfr o.a. problematische thuissituaties), het weze met een 3e lijnscentrum (i.k.v. nazorg ernstige verwerkingsproblemen n.a.v. ziekte).

Andere: Spelbegeleiding is vooral van belang in settings met langdurige verzorging voor kinderen

(vb. kinderoncologie, post transplantatie, …) en dient afgesproken te zijn op netwerkniveau.

9.2.4 NormenKB van 2006 voldoet niet omdat het slechts 1 type pediatrie dienst erkent wat noch strookt met de noden van de bevolking, noch met de zeer uiteenlopende mogelijkheden van de diensten. Zo hebben we in België als 1 van de laatste landen in West-Europa nog steeds geen erkende pediatrische intensieve zorgendiensten. KB van 2 april 2014 (BS 18/04/2014) m.b.t. een basis en een gespecialiseerd zorgprogramma voor kinderen voldoet wel omdat het voorziet in een diversificatie van zorgnoden en daarop afgestemde zorgmogelijkheden (cfr Cahier Zorgnet). Vanuit de werkgroep wordt geopteerd om voor een basisziekenhuis bij voorkeur te voorzien in een aangepast (proxypediatrie met 7 bedden en duidelijke in- en exclusiecriteria voor opname en doorverwijzing) gespecialiseerd zorgprogramma omwille van het continuïteitsaspect. De moeder en kind zorg wordt coherent georganiseerd.

Doelgroep: Kinderen die leeftijd van 15 jaar niet hebben bereikt willen we behouden als zijnde de exclusieve doelgroep voor het ZP. Daarboven hangt het af van pathologie en mentale status van kind, doch geen wettelijke verankering nodig, dit is een klinisch af te spreken zaak tussen 3e lijn specialisten onderling (cfr goed geregeld in art 32).

Aard en inhoud van de zorg: Best focussen op de essentie:

Het programma biedt pediatrische raadplegingen aan tijdens normale werkuren en houdt toezicht op kinderen in daghospitalisatie.

Het programma vangt zeven dagen per week, dag en nacht, acute pediatrische problemen op. Het beschikt daartoe over algemene pediatrische expertise in de acute opvang van kinderen en over gerichte doorverwijsprotocols en bindende afspraken voor kinderen die pediatrische intensieve zorgen nodig hebben.

Het biedt mogelijkheid tot aangepaste nacht- en weekendhospitalisatie voor kinderen en hun ouder(s).

Het vangt zeven dagen per week, dag en nacht, acute neonatale problemen op in hetverloskwartier en de materniteit. Daartoe beschikt het over algemene expertise in deacute opvang van neonati en over gerichte doorverwijsprotocols en bindende afspraken voor pasgeborenen die neonatale intensieve zorgen nodig hebben.

Het zorgt ervoor dat kinderen bij lange opname onderwijs kunnen blijven volgen, bv. via de internettoepassing ‘Bednet’ (cfr. vraag vanuit patiëntenverenigingen).

Organisatorische normen:Art 32 voorziet in uitbreiding doelgroep vanaf 15 jaar mits afstemming diensthoofden

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Infrastructuur en uitrusting: Art 34. Vanuit een optimale patient to nurse ratio (1 op 7) zou een basispediatrie minimaal 7 bedden tellen (i.p.v. 15). (In dergelijke setting zal dan ook het nachttoezicht van betere kwaliteit zijn dan in settings waar deze ratio niet gehaald wordt. Voor bloednames, plaatsen katheters etc. zijn vaak 2 zorgverleners nodig, doch deze 2e helpende hand kan gedeeld worden met de materniteit of een andere dienst aangezien de competentie dient te zitten bij de uitvoerende verpleegkundige.)

Medische en niet medische personeelsomkadering: Art 39: In plaats van 4 kinderartsen te bepalen, dient dit beter geschreven vanuit resultaatsgerichte normering:

Men dient te garanderen en aan te tonen dat wanneer pediatrische bijstand vereist is, deze kan geboden worden binnen de 15 minuten (gemiddeld) en binnen 30 minuten als maximum, behoudens heirkracht. Een vastgelegde aanwezigheid van een kinderarts tijdens de weekdagen is vereist (cfr consultaties tijdens de werkuren in het ziekenhuis).

De aanwezigheid van een kinderarts bij de start van de bevalling bij alle geplande sectio’s en bij een op voorhand vastgesteld vermoeden van een moeilijke bevalling (stuit, nauw bekken…) is gegarandeerd.

Alle bij de acute zorg voor kinderen betrokken artsen: dit wil zeggen pediaters, spoedartsen en artsen die de interne MUG-functie opnemen dienen gecertificeerd te zijn in Pediatric advanced life support (EPALS) (https://www.resus.org.uk/information-on-courses/european-paediatric-advanced-life-support/)

Normen voor kwaliteitsopvolging:Vanuit de vraag om out of the box te denken voor de Vlaamse normering kan men best een vernieuwende normeringslogica hanteren en minder inzetten op ellenlange structuurvereisten en meer op kwaliteitsgedreven proces- en resultaatsvereisten. Voor de procesvereisten kan bijv. best verwezen worden naar de relevante wetenschappelijke literatuur vb. stellen dat PICU’s conform de AAP guidelines worden uitgebaat. Als we de patiënten daadwerkelijk centraal willen stellen dan zijn patiënten het meest gebaat bij een -zo veel als mogelijk- resultaat/ outcome-gerichte normering. We geven een concrete kwaliteitsaanzet.Elk basisziekenhuis en elke ziekenhuisarts (spoedarts, pediater, interne MUG) die zorg levert aan kinderen:

Neemt deel aan Vlaamse benchmark inzake klinische kwaliteitsindicatoren (cfr VIP2 deelname) en SPE.

Neemt deel aan een onderbouwde complicatieregistratie vanuit de beroepsgroep en gedocumenteerde bespreking hiervan: cfr o.a. in Nederland al geruime tijd van toepassing; https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Pati%C3%ABntveiligheid/Complicatieregistratiekindergeneeskunde.aspx ). In dit kader is het belangrijk om ook intervisie te organiseren en voeden binnen het netwerk m.b.t. verwezen patiënten, o.a. naar PICU en terugverwijzingen.

Respecteert een duidelijke taakafbakening op basis van naar de Belgische context vertaalde internationaal erkende opnamecriteria voor medium/ intensive care voor kinderen (die dus gelden als exclusiecriteria voor opname in een basisziekenhuis). vb.:

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Pati%C3%ABntveiligheid/Complicatieregistratiekindergeneeskunde.aspx

https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Pati%C3%ABntveiligheid/Complicatieregistratiekindergeneeskunde.aspx

https://www.resus.org.uk/information-on-courses/european-paediatric-advanced-life-support/

https://www.resus.org.uk/information-on-courses/european-paediatric-advanced-life-support/

o American Academy of Paediatrics guidelines http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/114/4/1114.full.pdf (toegepast) : http://www.uz g ent.be/nl/home/Lists/PDFs%20zorgaanbod/Intensieve %20Zorg_PICU%20opname%20criteria.pdf

Is internationaal geaccrediteerd (NIAZ of JCI) op ziekenhuisniveau.

Beschikt over een Europese certificering inzake PALS en neonatal life support (NLS) op arts en verpleegkundig niveau.

9.2.5 Randvoorwaarden netwerken Gezamenlijke doelstellingen en uitgangspunten op netwerkniveau:

Netwerken dienen tot doel te hebben de gezamenlijke zorgkwaliteit te verhogen. Interessante inspiratie:

Algemeen: http://www.nchn.org.au/about_us/nsw_network.htm

Handleiding om te komen tot pediatrisch netwerk: http://www.nchn.org.au/docs/paednetguide.pdf

Meerwaarde voor kritisch zieke kinderen: http://www.nets.org.au/

Gezamenlijke protocols, vorming en intervisie in nauwe samenwerking met 1e lijn: Belangrijk is dat artsen (met inbegrip van de betrokken huisartsen) en verpleging op termijn gezamenlijke in- en bijscholing hebben, gezamenlijke procedures en gezamenlijke besprekingen van interessante casussen maar ook van incidenten (cfr. Complicatieregistratie) organiseren. Ideaal is dat ze toegelaten geneesheer (idem referentieverpleegkundigen) zijn op elkaars campi en dat specifieke expertise via consultaties kan worden gedeeld. Bedoeling is te detecteren en te triëren, waarbij de ernstige gevallen gepast worden verwezen (meegenomen) naar tertiair centrum.

Uitwerken van transmurale zorgpaden in afstemming met eerste lijnsactoren en welzijnszorg:Belangrijk voor het slagen van het vorige punt, is dat cruciale informatie met eerste lijn (huisartsen en apotheken), en derde lijn op gestructureerde wijze kan worden gedeeld (cfr SUMEHR).

Ook forse nood aan een beter gestructureerde samenwerking met preventieve en sociale diensten voor kinderen in moeilijkheden (cfr samenwerking met Kind en Gezin, CGG, CLB, …). De moeder en kind zorg wordt best georganiseerd in een nauwe afstemming met de eerste lijn (huisartsen en externe vroedvrouwen) en de preventieve en sociale diensten. Daartoe zou bv. structureel elektronisch overleg over risicocasussen kunnen worden georganiseerd naar analogie van de teleMOC’s in Nederland. Zodat buurtinfo en opvolging wordt meegenomen in 2e lijnsaanpak. Prachtig praktijkvoorbeeld is te vinden in Bravis ziekenhuis te Nederland met een gezamenlijk gedeeld dossier en wekelijks bespreking van alle probleemcasussen van de streek tussen alle betrokken zorgverleners.

Duidelijkheid inzake zorgmogelijkheden binnen netwerk naar verwijzers en patiënten:

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


http://www.nets.org.au/

http://www.nchn.org.au/docs/paednetguide.pdf

http://www.nchn.org.au/about_us/nsw_network.htm

http://www.uzgent.be/nl/home/Lists/PDFs%20zorgaanbod/Intensieve%20Zorg_PICU%20opname%20criteria.pdf

http://www.uzgent.be/nl/home/Lists/PDFs%20zorgaanbod/Intensieve%20Zorg_PICU%20opname%20criteria.pdf

http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/114/4/1114.full.pdf

Ziekenhuizen die ervoor opteren om geen zorgprogramma voor kinderen te organiseren en zich exclusief toeleggen op volwassenen moeten als ze toch dagingrepen voor kinderen willen aanbieden beschikken over aanwezige ervaren kinderartsen in het ziekenhuis (die bv. consultaties doen en die input geven voor specifieke pediatrische protocols inzake pijnbeleid, antibioticabeleid, vochtbeleid,…). Deze kinderartsen dienen ingebed te zijn in het ziekenhuisnetwerk, zodat ze afdoende ervaring behouden inzake acute situaties. Indien er geen pediatrische aanwezigheid kan geborgd worden moet het duidelijk zijn voor verwijzers en patiënten dat ze alle zorgvormen van een algemeen ziekenhuis aanbieden, behalve voor de doelgroep 0-15 jaar. Daarbij behouden ze alle erkenningen van andere diensten (onder meer gespecialiseerde spoedgevallenzorg), behalve dan M, NIC, MIC, N* functie, P* functie, K-dienst en brandwondencentrum.

Toegankelijkheid bewaren van de basis specialistische zorg voor kinderen:Dit is een essentieel onderdeel van de kwaliteit van zorg en element van het internationaal verdrag van de rechten van het kind (art 24). Een aanvaardbare toegankelijkheid van de pediatrische 2e lijns basiszorg dient gegarandeerd te worden vanuit de netwerken. Daartoe dient voor elke kleinstedelijke zorgregio (met meer dan 75.000 à 125.000 inwoners, cfr eerste lijnsconferentie) waar momenteel meerdere algemene ziekenhuizen actief zijn minstens 1 2e lijnsaanbod (mini materniteit 7 bedden en mini pediatrie 7 bedden) gevrijwaard te worden in nauwe samenhang met het netwerk waartoe deze basisziekenhuizen behoren.

Vervoer tussen ziekenhuizen:Ook intern vervoer tussen ziekenhuizen dient georganiseerd en gefinancierd te worden teneinde geen nieuwe financiële drempels te vormen voor kansarme gezinnen.

Specialisten en zorgmedewerkers delen in het netwerk:De modaliteiten daartoe op personeelsvlak (werkgeversgroepering?) dienen verder uitgewerkt en bekend gemaakt te worden. Het voorzien van een juridisch kader om gezamenlijk aangestelde specialisten te bekomen is eveneens een modaliteit die dient gerealiseerd te worden.

9.2.6 Financieel We bekomen efficiëntiewinsten indien voor minder dichtbevolkte gebieden een “minidienst” kan

worden gevormd die een “pediatrisch opnamemogelijkheid ” betreft van 7 aparte bedden (cfr optimale patient to nurse ratio in RN4cast). Op deze wijze kan de huidige kost van de E-diensten beperkt worden tot minimaal 1 pediatrisch verpleegkundige per schift. Belangrijk is dat merendeel of alle kamers 1 persoonskamers zijn ten einde geen kruisinfecties te bekomen. Op deze wijze kan dan het aanbod voor kleine ingrepen, de observatie van onduidelijk klinisch beeld, de behandeling intra-muros o.w.v. onverstaanbare, onbetrouwbare of onkundige mantelzorgers,… toch op een voor een kind oordeelkundige wijze gebeuren en in de regio behouden blijven. Belangrijk is dat er goede exclusiecriteria komen; dus wat men níét mag opnemen maar móét doorverwijzen. Zie overzicht van de thans gehanteerde criteria in bijlage. Het is belangrijk dat het KCE op basis van internationaal gehanteerde richtlijnen en i.o.m. de wetenschappelijke verenigingen hier een onderbouwde selectie van maken.

Door de hoofdverpleegkundige te delen met de materniteit en er 1 hoofdverpleegkundige moeder en kindzorg van te maken, bekomt men bijkomende synergie.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Als er echt werk wordt gemaakt van “wendbaar werk” dan moet het mogelijk zijn om aan verpleging een vergelijkbaar “deeltijds” contract als in het onderwijs aan te bieden, waarin enkele verpleegkundigen in de zomer 100% kunnen thuisblijven en in winter 100% werken. Aanzienlijke kostenbesparing en cruciaal om te vermijden dat in epidemische periodes (winter) capaciteit ontoereikend is, terwijl ze in de zomer te groot is. Aan de kust is het net omgekeerd.

In het kader van eventuele efficiëntiewinsten kan het een doelstelling zijn om binnen 1 kleinstedelijke zorgregio naar 1 gezamenlijk uitgebate materniteit en pediatrie op 1 locatie te evolueren voor ziekenhuizen binnen het netwerk. De modaliteiten daartoe op personeelsvlak (werkgeversgroepering?) en financieel vlak (budgetbehoud eerste 5 jaren om transitiekosten op te vangen?) zijn vandaag evenwel onvoldoende uitgewerkt en gegarandeerd om hier concreet vorm aan te geven, tenzij via klassieke fusie. Belangrijk daarbij is om ook rekening te houden met het feit dat de recent afgestudeerde vroedvrouwen haast op geen andere afdeling kunnen worden tewerkgesteld omdat ze wettelijk verschillende bevoegdheden hebben gekregen van verpleegkundigen.

9.2.7 Governance Governance uitwerken dient te gebeuren op ziekenhuisniveau anders onbeheersbaar en

eindeloos vergaderen. De afstemming tussen de diensthoofden dient gefaciliteerd op netwerkniveau en praktisch ondersteund met teleconferentiemogelijkheden.

Er zou best een coördinator aangesteld worden binnen het netwerk, evt. in een beurtrol. Doel van de coördinator is om tenminste jaarlijks een gezamenlijk actieplan op te zetten m.b.t. vorming, richtlijnen en casusbesprekingen m.i.v. vervoer- en (terug)verwijsbeleid.

Bijlage 1: Vergelijking opnamecriteria pediatrie en neonatologie o.b.v. steekproef basis-specialistische ziekenhuizen. (Document: Opnamecriteria).

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


10Focussed factories

10.1 INLEIDING: DEFINITIEFocussed factories bevatten electieve ‘laag variabele’ afgelijnde zorgtrajecten, waarbij via uitgewerkte klinische paden een gestandaardiseerde manier van werken en optimale zorgkwaliteit wordt gegarandeerd. Voor bepaalde electieve zorgtrajecten kan de zorgkwaliteit worden verbeterd door herverdeling van de expertise in een netwerk, waardoor voldoende kritische massa ontstaat op bepaalde locaties in een netwerk.Focussed factories kunnen ook meer complexe/gespecialiseerde zorg omvatten, die laag variabel in uitvoering is. Focussed factories worden niet beschouwd als een exclusief terrein voor de basis-specialistische ziekenhuizen. Deze zorgtrajecten kunnen evengoed aanwezig zijn in grotere ziekenhuizen. Focussed factories omvatten zowel de geplande laag variabele chirurgische zorgtrajecten, als bepaalde geplande laag variabele internistische zorgtrajecten (vb. oncologische chemotherapeutische zorg, endoscopische zorg, nierdialyse, diabetische zorg, …) of gecombineerde zorgtrajecten (zoals de borstkliniek). Het repetitief aspect van de zorg maakt dat kwaliteitseisen aan de zorgtrajecten (en aan hun financiering) kunnen worden verbonden.

Qua benaming wordt voorgesteld ‘expertisecentra’ of ‘focussed care’ te gebruiken, in de plaats van ‘focussed factories’.

Algemeen wordt een evolutie gezien naar een meer ‘solution shop’ werkwijze bij jonge artsen, waar oudere artsen eerder neigen naar ‘focussed factories’ (waar men heel goed in is). Focussed factories leveren geen bandwerk, maar moeten juist dienen om aan iedereen hoogstaande kwaliteit van zorg, met focus op de patiënt, aan te bieden: vandaar de benaming ‘expertisecentra’. Focussed factories dienen om de kwaliteit te verhogen en uniformeren, niet om besparingen te realiseren. Boodschap naar de FOD moet zijn dat het realiseren van focussed factories niet tot een absolute besparing zal leiden omdat de artsen en de ziekenhuizen ook de andere aspecten van de zorg moeten blijven garanderen (zoals permanenties/wachten).

10.2 INSTRUMENTEN Het belangrijkste aangehaalde instrument is een uitgeschreven klinisch pad. Het standaardiseren van procedures (bij alle participerende zorgverleners) en protocols is het uitgangspunt en conditio sine qua non. Via kwaliteitshandboeken dient evidence based praktijkvoering gegarandeerd te zijn. Hierbij kunnen uniforme of zorgtraject-specifieke kwaliteitsindicatoren in het zorgtraject ingebouwd worden, die dan tot verbeterde transparantie van zorgkwaliteit kunnen leiden.

Basisinfrastructuur: is afhankelijk van het specifieke zorgtraject. In bestaande C/D-bedden en infrastructuur uit te bouwen

Specifieke aspecten die per zorgtraject meegenomen moeten worden zijn o.a.:

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Postoperatieve opvang - sterilisatie (eventueel gecentraliseerd) - nood aan intensieve opvang en postoperatieve kwalitatieve opvang. Tevens dient een beroep gedaan te kunnen worden op volwaardige intensieve zorgen binnen het netwerk.Levelling intensieve zorg in functie van het zorgtraject (high-care - medium-care???) - gezien steeds terugkerende is het zeker noodzakelijk om hier een afbakening te maken.Apotheek - closed loop medicatie (eventueel gecentraliseerd)NMR en andere beeldvorming…

Bepaalde zorg die door de federale overheid als ‘specialistisch’ (S) ingekleurd is behoord volgens de werkgroep tot de ‘basiszorg’ (A), bv. CT. Dit is een belangrijk aandachtspunt bij de verdere uitwerking.

10.3 COMPETENTIESAanwezigheid van focussed care specialisten (‘experts’), geïntegreerd werkende in de globale medische staf. Deze specialisten/experts dienen ook te participeren in de algemene basis-specialistische zorgopdrachten van een of meerdere ziekenhuizen in het netwerk. De specialist kan verbonden zijn aan verschillende focussed factories in verschillende ziekenhuizen. Hierbij dient de continuïteit van zorgen te worden bewaakt, zowel voor de focussed care, als voor de basis-specialistische zorg. Een duidelijke definitie van hoofdbehandelaar en wie de patiënt opvolgt bij(eventueel laattijdige) complicaties is aangewezen. Ook het (medisch) handelen in het voortraject en na de behandeling maakt deel uit van het zorgtraject en dient deel uit te maken van de opleiding van ‘experts’. Ondersteunend personeel (ruimer dan verpleegkundigen) dient specifieke vorming te krijgen (focussed-opleiding) Algemeen is er nood aan een zorgproces coördinator (profiel kan variabel zijn)

10.4 NORMEN Zorgpaden als norm Continuïteit van zorgverlening Kwaliteit moet verbeteren door focussed factories, waarbij de zorgpaden toelaten om tot

transparantie in zorgkwaliteit te komen

10.5 RANDVOORWAARDEN NETWERKEN Eerste lijn:

Voldoende informeren over wat waar beschikbaar is in het netwerk. Communicatie vanuit het netwerk eerder dan vanuit een individueel ziekenhuis.Ook heeft de huisarts een belangrijke rol in het uitwerken van het klinisch pad (evenals andere eerstelijns zorgverleners, in functie van het zorgtraject). Afspraken te maken met de eerste lijn over wie kan toegelaten worden tot het

‘routinetraject’ + voorwaarden waaraan men moet voldoen. Ook huisartsen mee te betrekken in governance-structuren van de netwerken. Met behoud van keuzevrijheid van de patiënt.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Focussed factories voor bv. een orthopedische ingreep wil niet zeggen dat op andere plaatsen geen aanbod meer zal zijn voor orthopedie. Men gaat enkel één specifieke ingreep concentreren.Grotere aantallen zijn niet altijd een garantie op betere kwaliteit + efficiëntiewinst kan vanaf een bepaald aantal ook aftoppen.

Door- en terugverwijzing:Afspraken over welke criteria voldaan moeten zijn voor door- en terugverwijzing: op te nemen in het klinisch pad. Momenteel echter vaak financiële bestraffing van 2 ziekenhuizen bij door- en terugverwijzing + probleem van interhospitaalvervoer.Oprichten van focussed factory op één campus vereist afstaan van (volume van) patiënten op de andere campussen. Ook de secundaire en langere termijneffecten van het aanbieden (of niet meer aanbieden) van zorg op een campus dient meegenomen te worden.

OpleidingOok basisziekenhuizen dienen ingeschakeld te worden als opleidingsziekenhuis, zodat de toekomstige specialisten ook de ‘wetmatigheden’ van deze ziekenhuizen leren kennen.

Uitoefening van geneeskunde: gaan artsen vrijwillig bepaalde pathologie afstaan? De focussed factories zouden zoveel meerwaarde moeten bieden zodat de arts zelf tot deze stap komt.

Uitbouw van focussed factories naast (buiten) het ziekenhuis vormt een bedreiging, doordat de kans op cherry picking reëel is en deze competenties dan wegvallen voor het basis-specialistisch aanbod. Hiermee dient absoluut rekening gehouden te worden in de financiering!

10.6 FINANCIEELFocussed factories zouden in principe snel gerealiseerd kunnen worden, maar zijn globaal genomen zeer moeilijk haalbaar op netwerkniveau binnen de huidige financiering. Ze vereisen een (aan-)gepaste ziekenhuis/netwerk financiering, met mogelijkheid tot compensatie op netwerkniveau (en met de complexiteit van verrekeningen/doorrekening en van de fiscaliteit die hierop van toepassing is). Verwezen wordt naar de financiële afspraken die er moeten komen in het kader van het netwerkverhaal, anders wordt het een concurrentiestrijd tussen de ziekenhuizen i.p.v. een samenwerking. Er worden tevens best grendels ingebouwd om het voortbestaan van een lokaal basisziekenhuis te garanderen. Ook is afstemming van de financiële regelingen tussen de ziekenhuizen essentieel: gezien verschillende regelingen bestaan tussen ziekenhuizen bestaat immers het risico dat de specialisten voor alles de beste regeling zullen nastreven, wat financieel niet realistisch is op netwerkniveau.

Het forfaitsysteem voor laagvariabele zorg zal er komen, maar dit mag geen besparing inhouden. Hierbij bestaat een risico op patiënten-selectie binnen een zorgtraject, van bv. patiënten met weinig, of juist veel co-morbiditeit.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


10.7 GOVERNANCEEr is een grote nood aan een governance model op netwerkniveau, waarin de nodige garanties zitten voor de basisziekenhuizen, zowel op korte termijn als op langere termijn.

Om focussed factories te realiseren worden ook best (huis-)artsen en andere eerstelijns zorgverleners betrokken in het ‘governance model’ van een zorgtraject (bij het opstellen en opvolgen van een zorgpad). (De andere invalshoek van de eerste lijn maakt dit niet steeds evident.) Aangezien de realisatie van focussed factories majeure wijzigingen in (medisch) handelen/ verwijzen/ financiële regeling inhouden, is leiderschap/ solidariteit en goed management ervan essentieel.

Binnen focussed factories kunnen zowel de zorgkwaliteit als de efficiëntie worden verbeterd. Ze kunnen een oplossing bieden voor capaciteitsproblemen in één of meerdere netwerkziekenhuizen. Ze kunnen worden aangeboden op één of meerdere plaatsen in het netwerk, waarbij proximiteit relevant is (maar aanrijtijd niet). De nood aan concentratie van zorg is afhankelijk van vele (ook lokale) factoren en wordt daarom best niet opgelegd in de regelgeving.

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Zorgstrategisch Plan Vlaanderen – Basis-specialistische zorg · Web viewVoor huisartsen bestaat...

Documents

Transcript of Zorgstrategisch Plan Vlaanderen – Basis-specialistische zorg · Web viewVoor huisartsen bestaat...