Zorgprogramma Gehechtheidsproblemen · 2019. 9. 10. · Dit document is de eerste versie van het...

Zorgprogramma

Gehechtheidsproblemen Verstoorde gehechtheid, een antroposofische

benadering voor signalering, diagnostiek en behandeling

Versie 1.1, 01-01-2014

Lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg, Hogeschool Leiden

M. H. Niemeijer

in samenwerking met medewerkers van het Kindertherapeuticum

H. Heringa, GZ-psycholoog

E. P. Schoorel, kinderarts

therapeuten

Concept ZP Hechtingsproblemen

Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer

2

Voorwoord

Dit document is de eerste versie van het “Zorgprogramma Gehechtheidsproblemen”; het is bedoeld als richtlijn voor de zorg aan kinderen en hun ouders/opvoeders. Naast een richtlijn hoe gehechtheidsproblemen te signaleren in de praktijk van therapeuten en andere hulpverleners, omvat het zorgprogramma een plan voor diagnostiek en behandeling en hoe de zorg aan kinderen met gehechtheidsproblemen en hun ouders/opvoeders in de praktijk te volgen, “te monitoren”.

Deze eerste versie van het zorgprogramma is tot stand gekomen in samenwerking met

het Kindertherapeuticum in Zeist. Met name zijn betrokken Heleen Heringa (orthopedagoog/GZ-psycholoog) en Edmond Schoorel (kinderarts) en verder alle therapeuten. Voor deze eerste versie van het zorgprogramma zijn de interventies die behandelend therapeuten plegen in kaart gebracht en beschreven in de vorm van behandelrichtingen.

Resultaat is een zorgprogramma (versie 1.1) dat leidend wordt voor de zorg aan kinderen met gehechtheidsproblemen en hun ouders/opvoeders. Op basis van de gegevens die geregistreerd zullen worden en terugkoppeling vanuit gebruikers in de komende 1-2 jaar zal de tekst aangepast worden in een volgende versie van het zorgprogramma.



3

Inhoudsopgave Leeswijzer .............................................................................................................. 5

1 Inleiding ........................................................................................................... 6

1.1 Algemeen ....................................................................................................... 6

1.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma ................................................................ 7

1.3 Doel en doelgroep zorgprogramma .................................................................... 7

2 Achtergrond ...................................................................................................... 8

2.1 Gehechtheid ................................................................................................... 8

2.1.1 Een intern werkmodel ................................................................................ 8

2.1.2 Stress- en emotieregulatie .......................................................................... 9

2.1.3 Mentaliseren ............................................................................................. 9

2.1.4 Bouwstenen van hechting ........................................................................... 9

2.2 Een psycho-dynamische benadering ................................................................ 11

2.2.1 Gehechtheidspatronen ............................................................................. 11

2.2.2 Een veilige hechting ................................................................................. 12

2.3 Een antroposofische benadering ...................................................................... 13

2.4 Neuro-Sequentiële ontwikkeling: ..................................................................... 16

2.5 Integratieve benadering van gehechtheidsproblemen ......................................... 18

3 Zorgverlening ..................................................................................................19

3.1 Signalering ..................................................................................................... 19

3.2 Diagnostiek ..................................................................................................... 19

3.3 Behandeling .................................................................................................... 20

3.3.1 Uitwendige therapie ................................................................................... 22

3.3.2 Fysiotherapie ............................................................................................ 24

3.3.3 Speltherapie.............................................................................................. 25

3.3.4 Euritmie therapie ....................................................................................... 26

4.3.5 Sensorische informatieverwerkingstherapie ................................................... 27

3.3.6 Kunstzinnige therapie ................................................................................. 29

3.3.7 Muziektherapie .......................................................................................... 30

3.3.8 Voeding .................................................................................................... 32

3.4 Ouderbegeleiding............................................................................................ 33

3.5 Interactie Ouder/Kind .................................................................................... 33

4 Routine Outcome Monitoring (ROM) ................................................................34

4.1 Inclusiecriteria ROM ....................................................................................... 34

4.2 Verzameling van cliëntinformatie ..................................................................... 34

4.3 Uitkomsten ROM ........................................................................................... 34

5 Bijlagen ...........................................................................................................35

5.1 Lijst gedragssignalen van verstoord gehechtheidsgedrag (Boris & Zeanah, 2005) in de Ouder-Kindrelatie. ......................................................................................... 35



4

5.2 Signalen van verstoorde Gehechtheid als uiting van ‘intern werkmodel’ van het kind 35

5.3 ROM Kindertherapeuticum .............................................................................. 35

5.4 Cliëntinformatie ............................................................................................ 35

6 Literatuur.........................................................................................................36



5

Leeswijzer Het programma start wanneer door een hulpverlener/therapeut bij een kind signalen

worden waargenomen van gehechtheidsproblemen; tijdens een consult of onderzoek of

tijdens een therapie. Het programma geeft richtlijnen voor het hulpververleningstraject

als vervolg op signalering; dat vervolg bestaat uit verwijzing en onderzoek, diagnostiek

en behandeling en evaluatie. Onderzoek van kwaliteit en effect van de geboden zorg

vindt plaats via monitoring van de hulpverlening.

Signalering van gehechtheidsproblematiek,

geobjectiveerd m.b.v. Signalen (hiervoor zijn twee instrumenten, zie Bijlage)

Gesprek ouders

Overleg met verwijzer/verwijzing naar Kindertherapeuticum

Intake, onderzoek en diagnostiek Kindertherapeuticum

Doorverwijzing

gespecialiseerde GGZ

Begeleiding en behandeling Kindertherapeuticum Individuele/constitutionele therapie Ouderbegeleiding Interactie Ouder/kind

Terugverwijzing naar verwijzer

Evaluatie en monitoring



6

1 Inleiding

1.1 Algemeen

Binnen de gezondheidszorg is een tendens zichtbaar om richtlijnen of zorgprogramma’s

op te stellen voor bepaalde aandoeningen en ontwikkelingsstoornissen. Doel daarvan is

om zorgaanbieders te ondersteunen bij het leveren van de best mogelijke zorg.

In de praktijk van de zorg en ook in de antroposofische gezondheidszorg staat de zorg

voor de individuele cliënt centraal (zie bijvoorbeeld Baars en van der Bie, 2009 en Baars

en van der Bie, 2011). De uitdaging is om niet de gemiddeld genomen beste

behandeling te bieden maar voor een unieke cliënt de beste behandeling. Dit betekent

dat er vanuit verschillende verklaringsmodellen wordt gekeken naar de cliënt met zijn

klachten en hulpvragen. Daarbij wordt er in detail gekeken naar de specifieke

eigenschappen en mogelijkheden van een cliënt in relatie tot een scala aan

behandelmogelijkheden.

Door het individuele karakter van de antroposofische zorg zou de indruk kunnen

ontstaan dat het niet goed mogelijk is om algemene richtlijnen en/of zorgprogramma’s

op te stellen voor aandoeningen. Bij nadere beschouwing blijkt dit echter slechts

gedeeltelijk waar: hulpverleners herkennen vaak subgroepen van cliënten met een

bepaalde klacht en geven een enigermate gestandaardiseerde behandeling aan deze

subgroepen van cliënten. De hulpverlener heeft daartoe de keuze uit een scala van

ondersteunende therapieën. Ook bij de overweging een bepaalde therapie wel of niet bij

een bepaalde cliënt in te zetten zijn overeenkomsten tussen cliënten te herkennen. Deze

overeenkomsten worden in een zorgprogramma gebundeld. Als richtlijn impliceert dit dat

in principe het programma voor diagnostiek en behandeling wordt gevolgd. Ervan

afwijken kan, mits dat bewust en geargumenteerd gebeurt en wordt gedocumenteerd.

Gezien het bovenstaande schaart de antroposofische gezondheidszorg zich achter de

algemene trend om zorgprogramma’s op te stellen. Het zorgprogramma kan

(beginnende) zorgaanbieders ondersteunen bij de uitoefening van hun vak. Het is ook

een ontwikkelingsinstrument, doordat het op basis van nieuwe inzichten en ervaringen

en reflecties van collega’s in ontwikkeling blijft. Kwaliteitsverbetering van de zorg is

hierbij het doel. Daarnaast kan het programma als basis voor wetenschappelijk

onderzoek gebruikt worden. De cliënt wordt gevolgd in de tijd en het effect en de kosten

van de antroposofische gezondheidszorg worden onderzocht en in kaart gebracht. Doel

van dit onderzoek is het ontwikkelen van ‘practice-based evidence’: gegevens waaruit

blijkt in welke mate antroposofische gezondheidszorg effectief is. Deze gegevens kunnen

de basis vormen van gesprekken met vakgenoten over geschikte alternatieven voor de

behandeling. Tot slot zal als onderdeel van het cliënten volgsysteem ook een cliënt

tevredenheids-onderzoek uitgevoerd worden.

De redenen om een zorgprogramma voor gehechtheidsproblemen op te stellen zijn:

Gehechtheidsproblemen komen veel voor maar spelen vaak min of meer

verborgen een rol bij ontwikkelingsproblemen van kinderen

Als onderliggende problematiek leidt het frequent tot -verergering van-

gezondheid gerelateerde klachten



7

Ervaringskennis geeft aan dat er vanuit antroposofische gezichtspunten

aanvullende mogelijkheden zijn voor behandeling

In dit zorgprogramma staat de signalering en de diagnostiek en behandeling van

kinderen met gehechtheidsproblemen centraal. Met opzet is gekozen voor een brede

benadering waarin het accent ligt op zorgverlening aan kinderen en ouders/opvoeders bij

problemen in de gehechtheid; en niet beperkt tot de classificatie Reactieve

Hechtingsstoornis volgens criteria van de DSM-V. Bij gehechtheidsproblemen is vaak

sprake van comorbiditeit. Dat is naast de eerder genoemde individuele benadering in de

–antroposofische- gezondheidszorg nog een reden dat de specifieke zorg voor één cliënt

veelal een verbijzondering betreft binnen de algemene richtlijnen die in dit

zorgprogramma zijn geformuleerd.

1.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma

Het zorgprogramma is ontstaan in samenwerking met medewerkers van het

Kindertherapeuticum in Zeist. In samenwerking met behandelaren in het veld van de

antroposofische gezondheidszorg wordt het programma verder uitgewerkt. Het

zorgprogramma wordt aangevuld met inzichten van vertegenwoordigers van

verschillende ondersteunende therapieën. Dit leidt tot een multidisciplinair

zorgprogramma voor alle disciplines die betrokken zijn bij de zorg aan cliënten met

gehechtheidsproblemen.

1.3 Doel en doelgroep zorgprogramma

Doelgroep van het programma zijn kinderen en jongeren met gehechtheidsproblemen en

hun ouders/opvoeders.

Doel van het programma is:

een richtlijn aanreiken voor signalering bij cliënten van gehechtheidsproblemen

handvatten bieden voor informeren van ouders/opvoeders en voor verwijzing

een traject realiseren voor diagnostiek van cliënten met gehechtheidsproblemen

ontwikkelen van een behandelprogramma inclusief -modules voor de

antroposofisch geïnspireerde behandeling van kinderen/jongeren met

gehechtheidsproblemen en hun opvoeders

monitoren van kwaliteit en effect van de behandeling



8

2 Achtergrond

2.1 Gehechtheid

Gehechtheid wordt hier omschreven vanuit een integratie van verschillende

benaderingen:

De eerste benadering sluit aan bij een psychodynamische visie, met name de

Attachment Theorie, welke zich ontwikkeld heeft op basis van de ideeën van John

Bowlby (1980). Gehechtheid wordt hierin gezien als: " ... de specifieke duurzame

affectieve band tussen het kind en de primaire verzorger aan wie het kind troost ontleent

in tijden van angst, vermoeidheid en spanning. Het kind laat nabijheid zoekend gedrag

zien, maakt contact met de primaire verzorger en 'vraagt' om steun, hulp of begrip.

Ouders fungeren als veilige basis door het kind zich veilig te laten voelen, zodat

gehechtheidsgedrag plaats kan maken voor exploratiegedrag, en ouders fungeren als

veilige haven als het kind angstig wordt en exploratiegdrag plaats maakt voor

gehechtheidsgedrag." (Ainsworth, 1978).

Eerst worden enkele algemene begrippen toegelicht: een Intern werkmodel van

gehechtheid, Stress- en emotieregulatie, Mentaliseren en Bouwstenen van hechting.

De grondbegrippen van de psychodynamische visie op gehechtheid worden verder

uitgewerkt onder 2.2. Aanvullend wordt volgens een andere manier van kijken

gehechtheid gezien als de mate waarin het kind gehecht, geïncarneerd is in zijn eigen

lichamelijkheid. Dit sluit aan bij de antroposofische menskunde van Rudolf Steiner. Deze

visie op gehechtheid wordt uitgewerkt in 2.3.

In een derde benadering ligt het accent op onderbouwing van de relatie tussen enerzijds

de ervaringen die het kind opdoet in relatie tot ouders/opvoeders en anderzijds de

gehechtheid aan het eigen lijf; hiervoor zijn inzichten van Bruce Perry (2007) relevant.

Deze worden besproken in 2.4.

Dit onderdeel wordt afgerond met een integratie van de verschillende benaderingen, in

2.5.

2.1.1 Een intern werkmodel

Als de verzorger het jonge kind de nodige veiligheid verschaft, ontwikkelt het kind de

verwachting dat de hechtingsfiguur beschikbaar is en dat steeds zal zijn. Het kind

ontwikkelt een basisgevoel en –beleven van veiligheid. Deze verwachtingen vormen zich

tot een intern werkmodel, ook wel mentale representatie van gehechtheid genoemd. Met

ongeveer vier jaar heeft een kind een intern werkmodel ontwikkeld. Dit werkmodel

stuurt zijn interpretatie en gedrag in sociale relaties. Het intern werkmodel omvat twee

onderdelen, verwachtingen ten aanzien van de ander en verwachtingen ten aanzien van

zichzelf. Naar aanleiding van nieuwe gehechtheidservaringen kunnen de twee onderdelen

veranderen, zowel in positieve als in negatieve richting; in die zin is het een veranderlijk,

dynamisch model (Schuengel et al., 2006). Maar veranderen gaat niet gemakkelijk,

aangezien het werkmodel een patroonkarakter heeft met als eigenschap dat het zichzelf

in stand houdt. Dit betekent dat de reactie van een kind op de actuele situatie in sociale

relaties gekleurd wordt door een niet-bewust, automatisch, zich herhalend patroon van



9

interpretatie van de situatie vanuit het interne werkmodel. ‘De bril van nu wordt

ingekleurd door ervaringen uit het verleden’ (Zevalkink, 2007). Is er sprake van een

veilig intern werkmodel, dan interpreteert het kind elke sociale situatie in eerste

instantie als veilig; is er een onveilig intern werkmodel dan worden sociale situaties

overeenkomstig geïnterpreteerd, als onveilig.

2.1.2 Stress- en emotieregulatie

Vanaf de geboorte laten baby’s emotionele reacties zien, maar het jonge kind kan

zichzelf niet beschermen tegen heftige emoties en de lichamelijke ontreddering die deze

emoties teweegbrengen. Het zijn de ouders die functioneren als ‘buffer’ door de baby te

troosten en daarmee tot rust te brengen. In de eerste maanden na de geboorte zijn de

moeder (verzorger) en het kind in voortdurende interactie met elkaar om een

psychofysiologische homeostase (een toestand waarin een gevonden balans zo veel

mogelijk wordt vastgehouden) te bereiken: van het dag-nachtritme, slaap-waakritme, de

voeding en de regulatie van emoties (Schmeets & Van Reekum, 2007). Het is gebleken

dat als een kind van slag is, door vasthouden, knuffelen en troosten door de opvoeder,

de niveaus van cortisol en andere stresshormonen worden verlaagd (Van Ijzendoorn,

2008). Bij jonge kinderen is de aanvankelijk externe stressregulatie met hulp van de

moeder (opvoeder) heel belangrijk, omdat de zich snel ontwikkelende hersenen

bijzonder kwetsbaar zijn voor te hoge niveaus van psychofysiologische stress.

Stressverwerking en gehechtheid hebben beide een fysiologische basis in het limbische

systeem in de hersenen (Janssen et al., 2002). De ervaring van het kind dat zijn emotie

en stress gereguleerd worden door de opvoeder, helpt het kind om zelf zijn emoties en

gevoelens te leren reguleren. Regulatie voorkomt dat het kind overspoeld wordt door

zijn emoties en zorgt ervoor dat het kind voldoende nieuwsgierig blijft en een gevoel van

competentie ontwikkelt, namelijk dat stress en angst kunnen worden overwonnen.

2.1.3 Mentaliseren

Een belangrijke volgende stap in de kinderlijke ontwikkeling, die samengaat met het

vermogen tot zelfregulatie en het verwerven van autonomie, is het leren mentaliseren.

Mentaliseren is het kunnen denken over en emotioneel weet hebben van het gedrag van

zichzelf en van anderen in termen van veronderstelde mentale toestanden (gedachten,

gevoelens, wensen en voornemens). Hierbij spelen diverse mentale processen een rol,

zoals reflecteren, representeren, informatie verwerken en fantaseren. Het vermogen tot

mentaliseren is een ontwikkelingsopgave die het kind leert vanaf dat het ongeveer vier

jaar oud is. Mentaliseren helpt het kind bij het leren omgaan met wensen en

mislukkingen. Het besef dat zijn handelen wordt gemotiveerd door gedachten,

gevoelens, overtuigingen en wensen geeft het kind een gevoel van continuïteit en

controle. Dit leidt tot de subjectieve beleving een handelend persoon te zijn, het ‘ik-

besef’, dat ten grondslag ligt aan ons identiteitsbesef. Wat bij kinderen het vermogen tot

mentaliseren is wordt in de volwassenenheid wel benoemd als zelfreflectie.

2.1.4 Bouwstenen van hechting

In de ontwikkeling van de hechtingsrelatie tussen ouder en kind kunnen de volgende

ontwikkelingsfasen worden onderscheiden. Deze fasen zijn door Bakker-van Zeil (1999)

in een ‘hechtingspiramide’ beschreven en in een bewerking als bouwstenen voor de

gehechtheid genoemd:



10

1. Basisveiligheid versus angst. In deze fase gaat het om het ontwikkelen van het basaal

beleven er te mogen zijn, er toe te doen voor de ouder, de moeite waard zijn. Tussen 3

en 6 maanden maakt een kind toenemend onderscheid tussen (het contact met)

vertrouwde en onbekende personen. Centraal in deze fase is het lichamelijk contact en

verzorging door de ouder, met ontwikkeling van de tastzin als lichaamsgericht zintuig.

2. Toevertrouwen versus wantrouwen. Tussen 6/7 maanden en 2 jaar ontwikkelt het

kind een voorkeur voor de vaste verzorgers. Het lijfelijk en zintuiglijk ervaren is de basis

voor het toewenden of afwenden in het contact, voor het tot stand komen van

interacties, voor ontvankelijkheid voor bemoedering en het hierop anticiperen. De

scheidingsangst (eenkennigheid) markeert het begin van deze fase en laat zien dat het

kind kan differentieren tussen bekende en vreemde personen. Deze fase vormt de meest

gevoelige periode voor het ontwikkelen van een hechtingsrelatie. In deze fase wordt de

levenszin gevoed vanuit de behaaglijkheid die door de verzorging wordt ervaren.

3. Zelfvertrouwen versus onzekerheid. In deze fase wordt de peuter zelf motorisch

actief, gaat steeds meer zijn/haar wereld exploreren, Ik zeggen en oefenen met korte

separaties (kiekeboe!). Het kind ontwikkelt zelfvertrouwen- of het blijft angstig, onzeker,

dicht bij de ouder, of vraagt alsmaar aandacht.

4. Zelfstandig versus eenzaam. Deze fase begint met de koppigheid, waarin het kind

zichzelf als Ik gaat poneren tegenover de ouder, en een eigen identiteit begint te

ontwikkelen. Het veilig voelen bij de ander maakt steeds meer plaats voor zich veilig

voelen bij zichzelf en een gaan loslaten van de ouder. Vanaf ca 3 jaar is een kind in staat

tot partnerschap: het kan enigszins rekening gaan houden met de opvoeder, bv als die

even bezig is. Het kind kan even op zichzelf zijn, los van de ouder. De zintuig die bij

uitstek bij deze fase hoort is het evenwicht. Problemen in deze fase kunnen zich uiten in

schijnzelfstandigheid, te grote afhankelijkheid, schaamte en verwarring.

5. Creatief versus machteloos. Het kind kan de in de ouder-kind-relatie geleerde

vaardigheden in het omgaan met onbekende en spanningsvolle situaties toepassen in

nieuwe situaties. Het gaat ze op geheel eigen wijze generaliseren naar nieuwe situaties



11

en zo zijn wereld uitbreiden, nieuwe relaties opbouwen. De wederkerigheid in relaties

bouwt zich verder uit: Kinderen leren delen, onderhandelen, zich verweren. De moed en

de wil ontwikkelen zich, komen in initiatief tot uitdrukking. Problemen in deze fase

komen tot uiting in: onmacht om de eigen ruimte in te nemen, te weinig initiatief,

beperkte sociale vaardigheden, quasi zelfstandig of juist afhankelijk gedrag.

2.2 Een psycho-dynamische benadering

Het vermogen tot hechten is aangeboren en blijft ook lang aanwezig. Hoe later de

vorming van de eerste gehechtheidsrelatie begint, hoe moeizamer dat gaat (Stor &

Storsbergen, 2006). De pasgeborene heeft een grote gerichtheid op de volwassene. Al

snel na de geboorte herkent de baby de geur en het geluid van de moeder. In de eerste

levensmaanden vinden er al vele sociale interacties tussen het kind en de opvoeders

plaats. Trevarthen (1979) beschrijft het synchroniseren van ouder en kind in het over en

weer imiteren van gezichtsuitdrukkingen en geluiden, zoals lachen en kraaien van

plezier. Als er tussen ouder en kind een ‘mismatch’ in het synchroniseren dreigt te

ontstaan, wordt dit door de ouder op intuïtieve wijze hersteld. Dit afstemmingsproces is

de voorloper van de eigenlijke hechting en de daarmee samenhangende emoties. Als de

ouders ervaren het kind te kunnen troosten en begrijpen, draagt dat bij aan een

competent gevoel van ouderschap. Als de baby met ongeveer zeven à negen maanden

bij scheiding van de hechtingsfiguur met protest reageert en eenkennig is ten opzichte

van vreemden, is dat een teken dat het kind is gehecht. Kinderen ontwikkelen de eerste

gehechtheidrelaties met de belangrijkste hechtingsfiguren tussen de zes en twaalf

maanden. Het kind kan gehecht zijn aan meerdere personen (de hechtingsfiguren) als

deze een stabiele rol spelen in het leven van het kind. De kwaliteit van de

gehechtheidrelatie kan verschillen per hechtingsfiguur. Meestal bestaat er een voorkeur

voor één van de hechtingsfiguren.

Het zoeken van nabijheid, contact en ondersteuning, zoals troost en geruststelling bij de

hechtingsfiguur door het kind, wordt benoemd als gehechtheidsgedrag. Oudere kinderen

kunnen door verbale communicatie contact zoeken. Door de nabijheid van de verzorger

verdwijnt angst en vermindert verdriet. Als het kind zich veilig voelt, heeft het minder

behoefte aan nabijheid en kan het gaan exploreren en spelen. Gehechtheid is geen doel

op zich, maar een noodzakelijke stap in de persoonlijkheidsontwikkeling van het jonge

kind. Het gehechtheidssysteem kan in elke levensfase geactiveerd worden; zo zoekt de

volwassene veiligheid en steun bij de partner, ouders of vrienden in tijden van stress, bij

scheiding, verlies en bij afhankelijkheid door ziekte.

2.2.1 Gehechtheidspatronen

De kwaliteit van opvoeder-kindrelaties kan verschillen van kind tot kind en van opvoeder

tot opvoeder. Ainsworth maakt onderscheid tussen vier

gehechtheidspatronen/hechtingsstijlen (Stor & Storsbergen, 2006):

Een veilige hechting: Kinderen hebben positieve ervaring opgedaan in relatie tot

ouders betreffende verlating, hereniging en troost. Kinderen ervaren hun ouders

als beschikbaar en sensitief. Ongeveer 60% tot 70% van alle kinderen zijn veilig

gehecht (Wijnroks, 2006)

Een onveilige angstig-ambivalent hechting: Kinderen weten niet of ouders

beschikbaar voor hen zijn. Ouders zijn vaak onvoorspelbaar in hun respons.



12

Kinderen tonen een mix van boosheid over en verlangen naar nabijheid. Zij

ontregelen wanneer ouders hen alleen laten en laten zich niet troosten bij

hereniging. Ongeveer 10 % van de kinderen voldoet aan deze beschrijving

(Wijnroks, 2006)

Een onveilig angstig-vermijdend hechting: Kinderen hebben geen vertrouwen in

de beschikbaarheid van hun ouders. Kinderen vermijden hun ouders en doen

geen appèl op zorg of nabijheid bij hereniging. Ouders zijn vaak consequent

afwerend of afwijzend. Kinderen zijn gespannen, ontwikkelen weinig

copingsvaardigheden, en zijn geneigd afstand te houden in sociale relaties.

Ongeveer 20% van de kinderen voldoet aan deze beschrijving (Wijnroks, 2006).

Een onveilige gedesorganiseerde/gedesoriënteerde hechting: Kinderen lijken een

tegenstrijdig beeld van de beschikbaarheid van ouders te hebben en vertonen

tegenstrijdigheid in gedrag. Het lijkt alsof de ouder de bron van troost en de

reden tot angst tegelijkertijd is geworden. Kinderen lijken controle te willen

houden door afwijzing en overheersing. Er ontstaat rolomkering in de ouder-

kindrelatie. Het kind vertoont geen coherent hechtingspatroon, wat zich uit in

chaotisch, tegenstrijdig, bizar of angstig gehechtheidsgedrag in de aanwezigheid

van de hechtingsfiguur. Ongeveer 15 % van de kinderen voldoet aan deze

beschrijving (Wijnroks, 2006).

De eerste drie hechtingspatronen bij kinderen worden gezien als adaptieve reacties op

het opvoedingsgedrag van de ouder, met als doel stress te reguleren. Bij het kind met

een gedesorganiseerde hechtingsstijl lukt de stressregulatie niet met behulp van de

gehechtheidsfiguur. Het kind ervaart mogelijk zelfs verhoogde stress in de nabijheid van

deze gehechtheidsfiguur.

2.2.2 Een veilige hechting

De ouder die in staat is sensitief en responsief naar het kind te zijn, dat wil zeggen in

staat om de signalen van het kind waar te nemen, te begrijpen en daar snel en adequaat

op te reageren, leert daarmee aan het kind dat hij/zij altijd beschikbaar is als veilige

basis en veilige haven. Deze ouder is een veilige basis door het kind zich veilig te laten

voelen, zodat gehechtheidsgedrag plaats kan maken voor exploratiegedrag. Ouders zijn

een veilige haven als zij adequaat troost en veiligheid bieden wanneer het kind angstig is

en zijn exploratiegedrag plaatsmaakt voor gehechtheidsgedrag. De cirkel van veiligheid

is een goed hulpmiddel om het proces van gezond hechten (het ingaan op de behoeften

van het kind) te verduidelijken. Deze cirkel is ontwikkeld in het ‘Circle of security project’

door Cooper en collega’s ( Marvin et al., 2002).



13

Cooper, G., Hoffman, K., Marvin, R.S. & Powell, B. (2002) (vertaald door Schuengel, C.)

Vanuit een veilige basis (bovenkant cirkel) is het mogelijk om de exploratie van het kind,

het ontdekken van de omgeving, te ondersteunen. Denk hierbij aan: het kind helpen, op

het kind letten en samen plezier delen. Dit zou naar het kind toe verwoord kunnen

worden als : “toe maar”. In tijden van stress zorgt een goede hechting voor een veilige

haven (onderkant cirkel) waarop het kind terug kan vallen. Ook hierbij is het belangrijk

signalen van het kind te ontvangen en dat te laten merken. Dit leidt vervolgens weer tot

handelingen als troosten, beschermen en gevoelens van het kind in goede banen leiden.

Hier zijn de woorden: “kom maar” op zijn plaats. Veilig gehechte kinderen ontwikkelen

de mogelijkheid en het vertrouwen om ‘emotioneel bij te tanken’ bij een vertrouwde

persoon. Als het kind zich weer veilig genoeg voelt (en de volwassen dit gevoel

bevestigt) dan kan het de omgeving verder exploreren en leren uit zijn persoonlijke en

relationele ervaringen. Als een kind aan iemand gehecht is, de ‘belangrijke ander’, leert

het zichzelf kennen en kan het zichzelf ontwikkelen naar zelfstandigheid.

Hechtingsrelaties zijn persoonsspecifiek, meestal de ouders en/of grootouders, een vaste

oppas of begeleider op een kinderdagverblijf. Een kind kan meerdere hechtingsrelaties

aangaan. De kwaliteit van verschillende hechtingsrelaties kan verschillend zijn, denk

daarbij aan verschil in accenten binnen de opvoeding tussen bv. de vader en de moeder.

Vanuit de hechtingsrelatie(s) kan het kind een gevoel van veiligheid en zelfvertrouwen

ontwikkelen.

2.3 Een antroposofische benadering

Dat een kind ook moet ‘hechten’ aan zichzelf, aan z’n eigen lichamelijkheid, is in de

gangbare psychodynamische hechtingstheorieën een onderbelicht verschijnsel. Toch is

het evident dat een kind zich niet veilig kan voelen in de wereld en bij andere mensen,

als hij zich niet veilig voelt bij zichzelf. In het motto ‘eerst je lijf in, dan de wereld in’

komt dit principe tot uitdrukking. De manier waarop het kind zich hecht aan zichzelf is

goed te beschrijven met behulp van de antroposofische menskunde die Rudolf Steiner

(2000; 2012) ontwikkeld heeft. In deze menskunde wordt beschreven dat ieder mens

vier niveaus heeft waarop hij zich manifesteert: fysiek, qua levenskrachten, qua

zieleroerselen en qua lotsgebeurtenissen. De niveaus worden ook ‘organisatie’ genoemd



14

of ‘lichaam’. Daarmee wordt bedoeld dat het om een krachtenstructuur gaat die

kenmerkend is voor deze persoon, een eigen ontwikkeling kent èn een zekere mate van

constantheid heeft. Successievelijk moet het kind zich in de incarnatie hechten aan zijn

fysieke lichaam, levenslichaam, zielelichaam en ik-lichaam.

Het blijkt dat fases in de hechtingsontwikkeling uitstekend beschreven kunnen worden

vanuit de vraag: hoe hecht zich een kind aan zijn vier lichamen. Fase 5 is een integratie

van de voorafgaande fases, als het allemaal min of meer harmonisch is verlopen. Vier

zintuigen dienen het waarnemen en gewaarworden van de betreffende vier

bestaansniveaus; dat zijn respectievelijk de tast, de levenszin, de bewegingszin en de

evenwichtszin.

Het fysieke lichaam staat het jonge kind vanaf zijn geboorte vanzelfsprekend ter

beschikking. Maar het heeft daar nog geen weet van. Het moet nog een verstandhouding

opbouwen met dat fysieke lichaam. De tastzin is daarvoor het meest geschikte

instrument. Via de tast merkt het kind dat het een grens heeft, dat er een verschil is

tussen zichzelf en de rest van de wereld, dat er een plek is, waar alleen hijzelf en verder

niemand of niets is. De tast wordt opgevoed door lichamelijk contact. Als dat liefdevol,

warm en consistent gebeurt kan het kind erop gaan vertrouwen, dat er binnen de grens

van zijn huid een veilige thuishaven is, waarin het zich altijd kan terugtrekken. Dan

krijgt het kind onbewust het besef dat zijn lichaam de tempel is, waar de geestelijke

wereld het voor het zeggen heeft en waarin het mag vertoeven. Het is de basis voor het

godsvertrouwen. Daartegenover ontstaat er een diepe angst, als het fysieke lichaam die

functie niet kan vervullen.

Het etherlichaam is vanaf de geboorte vanzelfsprekend bij het kind, anders zou het niet

leven. De functies ervan heeft het nog geenszins in eigen beheer. De ouders en de

andere mensen verzorgen dat. Ook de overige omstandigheden waarin het kind opgroeit

bepalen hoe het zijn etherlichaam zo kan leren kennen dat het voelt: dit is mijn leven.

Via het voeden, het koesteren, de verzorging, de behaaglijkheid gaat het kind merken,

dat je erop kan vertrouwen, dat het leven hem draagt. Maar ook de verstoringen van de

behaaglijkheid door honger, moeheid, buikkrampen en ander ongemak dragen bij tot dit

gevoel. Ze worden namelijk weer opgelost door voeding, slaap, warmte en koestering.

De levenszin is het instrument om af te lezen hoe het met dit proces gesteld is. Door de

verstoring van het aangename-in-jezelf-rusten en door het herstel van de verstoring

leert het kind erop vertrouwen dat het goed is van binnen, dat het tegen een stootje

kan. Het leert zich te identificeren met zijn lichaam en de functies ervan: dit is mijn

leven. Het is de basis voor het toevertrouwen. Daarentegen ontstaat er een diep gevoel

van onzekerheid en schaamte als het zich niet op die manier kan verbinden met zijn

etherlichaam.

Het astrale lichaam is bij het jonge kind nog heel perifeer en nog zeker niet in eigen

beheer. De functies ervan worden verzorgd door het zenuwstelsel en de adem. Die zijn

natuurlijk wel al in werking, ook bij een jong kind. Maar de wijze waarop zich die

ontwikkelen hangt af van de ervaringen die het kind in zijn jeugd heeft. Het zijn de

stemmingen en roeringen van de ziel, de vreugde en het verdriet, geaccepteerd worden

en afgewezen worden, serieus genomen worden en onbelangrijk verklaard worden, het

verbinden met je omgeving en je op jezelf terugtrekken, je naar iets toe bewegen en je

ervan afkeren die het astrale lichaam formeren. De bewegingszin is het instrument om

waar te nemen wat er gebeurt op dit gebied. Het gaat om de waarnemingen van de



15

feitelijke bewegingen van je armen en benen, maar ook om de innerlijke bewegingen

van toe- en afwenden. En ook is de bewegingszin in staat om waar te nemen welke

bewegingen de anderen maken in letterlijke en figuurlijke zin. De bewegingszin leert het

kind dat het vrij en vreugdevol zichzelf in de wereld kan bewegen. Het leert dat hij in

zijn ziel een rijk geschakeerd wezen is en dat al die schakeringen deel uitmaken van zijn

innerlijk. Dat is de basis voor het zelfvertrouwen. Maar het kan ook mis gaan. Het kind

kan een diepe onzekerheid over zichzelf ontwikkelen, als het er niet van op aan kan dat

zijn innerlijke en uiterlijke bewegingen in samenklank gebracht kunnen worden met die

van de omgeving.

Het Ik-lichaam is in aanleg bij de geboorte aanwezig, maar moet zich nog helemaal

vormen in de kindertijd en jeugd. De lichamelijke basis ervoor wordt onder andere

gevormd door het skelet en door het suiker in het bloed. Door zijn skelet kan het een

vrije verticale verhouding ontwikkelen tot de zwaartekracht en tot de drie

ruimterichtingen. Door zijn fysieke lichaam met als sterkste representant het skelet is

een mens een geestelijk wezen op aarde. Het neemt ruimte in, zijn ruimte in de

driedimensionale ruimte die de aarde kenmerkt. Door de stofwisselingsprocessen van het

suiker, maar ook van fosfor en andere energiedragers, kan het geestelijke wezen mens

op aarde aanwezig zijn. In het fysieke lichaam vormt het een enclave van geestelijke

werking. Beter gezegd: door deze processen vormt het fysieke lichaam tot een beeld van

het Ik. De evenwichtszin is ervoor ingericht om die ruimte waar te nemen. Dat gebeurt

door de verhouding ten opzichte van de zwaartekracht en de driedimensionale ruimte

waar te nemen. Tijdens het oprichtingsproces van liggen naar zitten, kruipen, staan en

lopen oefent het kind zijn evenwichtszin. Daarna zijn er eindeloos veel spelletjes en

sporten om aan het evenwicht te werken. Het gaat niet alleen om het uiterlijke

evenwicht. Ook het innerlijk in evenwicht of uit balans zijn wordt door het

evenwichtsorgaan waargenomen. De winst van dit proces is het zekere gevoel: ik ben ik.

Ik ben altijd dezelfde, waar ik ook ben en bij wie ik ook ben. Ik ben een zelfstandig

mens. Het kan gemakkelijk gebeuren dat deze zelfstandigheid niet tot stand komt. Het

kind blijft afhankelijk, het ontwikkelt niet ‘ik ben ik’ maar ‘ ik ben niemand’. Dat levert

een diepe eenzaamheid in de ziel op.

Door de harmonische samenwerking van de vier lichaamsgerichte zintuigen en door het

samengaan van de competenties die daarbij horen, groeit het kind op tot een autonoom

mens. Het kan zijn tast, levenszin, bewegingszin en evenwichtszin inzetten in iedere

situatie, afhankelijk van de situatie. Dit samenwerkingsproces hoeft niet apart geoefend

te worden, in de loop van de kindertijd en jeugd gebeurt dat vanzelf. Het is wel

behulpzaam als de volwassen er oog voor hebben en het zo nodig ondersteunen en

bijsturen. Het kan ook mis gaan, bijvoorbeeld als een van de vier zintuigen de

dominante rol houdt. Dan valt er voor therapie en begeleiding herstelwerk te doen.Naast

de werking van de vier lichaamsgerichte zintuigen ook hier aandacht voor de taal

(mentaliseren)



16

2.4 Neuro-Sequentiële ontwikkeling:

Perry (2008), kinderpsychiater, zoekt voor het begrijpen en behandelen van

gehechtheidsstoornissen naar de fase van hersenontwikkeling van kinderen ten tijde van

de traumatische relationele ervaringen. Hij gaat ervan uit dat de impact op de

organische en hersenbeschadiging gerelateerd is aan de leeftijd van het kind op het

moment dat het trauma plaatsvindt. Hoe eerder het trauma in het kinderleven ingrijpt,

hoe meer basale hersenstructuren worden aangetast.

In de zwangerschap en de eerste jaren na de geboorte maken het zenuwstelsel en de

hersenen de snelste groei door en zijn het meest kwetsbaar. Tot in de volwassenheid is

er een verdere ontwikkeling van hersenfuncties, met name door toename van synapsen.

In de eerste fase van kinderlijke ontwikkeling ligt het accent op ontwikkeling van de

hersenstam en vervolgens op de middenhersenen. Dit gaat gepaard met ontwikkeling

van basale functies als regulatie van lichaamstemperatuur, hartfrekwentie, bloeddruk,

slaapritme en bv smaak. Dan verschuift het accent naar ontwikkeling van het limbische

systeem, dat een functie heeft bij het leren reguleren van motorische, sensorische,

emotionele en seksuele functies. In later ontwikkeling verschuift het accent naar de groei

van de hersenschors (cortex), met de ontwikkeling van hogere cognitieve functies.

De plasticiteit van de hersenen is groot, vooral in de eerste levensjaren. Structuur en

functie veranderen onder invloed van eigen handelen en door ervaringen en invloeden

van buiten. Daarmee zijn de hersenen ook een kwetsbaar orgaan: Herhaalde veilige en

liefdevolle ervaringen stimuleren de genoemde ontwikkeling; door verwaarlozing,

dreiging en trauma wordt de ontwikkeling van hersenen en hersenfuncties ernstig

verstoord.

Schema van hersenstructuren:



17

Het gegeven dat traumatische ervaringen ingrijpen op de hersenontwikkeling, op de

neurale verbindingen die juist wel of niet worden aangelegd, betekent voor de

behandeling dat een getraumatiseerd kind herhaling van 'gezonde' ervaringen nodig

heeft om nieuwe, meer gezonde, verbindingen te kunnen vormen.

Perry geeft als het ware een neurologische uitleg aan de ontwikkeling van het interne

werkmodel. Immers traumatische ervaringen vormen de overtuigingen en verwachtingen

die een kind heeft over zichzelf, de volwassenen en de wijdere wereld om zich heen.

Tegelijkertijd legt hij een verband tussen deze relationele ervaringen van het kind en de

hechting aan het eigen lijf. En verschaft daarmee overwegingen die meegenomen

kunnen worden in de keuze van de behandeling van het kind.

Het schema van hersenontwikkeling volgens Perry kan worden toegevoegd aan dat van

de lichaamsgerichte zintuigen en de bouwstenen van gehechtheid:



18

2.5 Integratieve benadering van gehechtheidsproblemen

De mate van verbondenheid tussen ouder en kind valt samen met het aangaan van de

verbinding met de eigen lichamelijkheid. Het proces dat het kind in het eigen lichaam

een veilige behuizing gaat ervaren en dat van psychosociale hechting met een

vertrouwenspersoon zijn van elkaar afhankelijk en beïnvloeden elkaar (Niemeijer &

Gastkemper 2009). Door zich veilig aan de ander te hechten, vindt er ook een veilige

hechting in en aan zichzelf plaats, waardoor het vermogen tot loslaten en op eigen

benen gaan staan wordt verworven (Bijloo, 2009). Wanneer kinderen in herhaalde of

continue stresssituaties opgroeien heeft dat effect op het fysiologisch functioneren van

het kind. Dat kan door trauma’s als mishandeling ontstaan of door affectieve en/of

pedagogische verwaarlozing. Door overprikkeling trekt het kind weg uit zijn nog

droomachtige bewustzijn en op fysiologisch niveau wordt het zenuwstelsel in een

alarmfase gebracht. De gezondheid van een kind kan hieronder gaan lijden, wat tot

uiting kan komen in bleekheid, moeheid, lichamelijke klachten en stoornissen in de

levensfuncties wat betreft slapen, eten zindelijkheid en soms tot remming in de groei

(Bijloo, 2009).

Hechting naar ‘buiten’, naar een vertrouwenspersoon, heeft dus een relatie met hechting

naar ‘binnen’, het verankeren in je eigen lichamelijke organisatie. Onderzoek van het

kind vanuit dit perspectief richt zich op lichamelijke, fysiologische, psychische,

relationele kenmerken en op de ik-kracht en de eigenheid van het kind. Als er sprake is

van vroegkinderlijke verwaarlozing kan er een ontkoppeling van de wezensdelen aan het

zenuwstelsel hebben plaatsgevonden. Dit komt voor als gevolg van situaties die

dusdanig bedreigend waren dat paralyse plaatsvond, of over langere tijd bij voortduring

shocks hebben plaatsgevonden. Een onveilig gehecht kind kan afwerend reageren of zich

vastklampen bij lichamelijke aanraking, heeft geen goed ontwikkeld tijdsgevoel, voelt

zich onveilig in de ruimte. Het tijdstip of de periode waarin de traumatische ervaringen

hebben plaatsgevonden, zijn van invloed op de effecten op de verdere (hechtings-

)ontwikkeling.

2.6 Prevalentie en comorbiditeit

Er is weinig bekend over de prevalentie van hechtingsproblemen en -stoornissen. Een

schatting (Richters, Volmar, 1994) naar de prevalentie van de Reactieve

hechtingsstoorinis komt uit op minder dan 1% wanneer de DSM criteria gevolgd worden.

Onveilige hechting komt veel vaker voor, maar leidt niet altijd tot het ontwikkelen van

een stoornis. Gemiddeld zijn 30% tot 40 % van alle kinderen (0-18) onveilig gehecht

(Wijnroks, 2006). Bij kinderen met een verstandelijke beperking zijn 30% tot 60% van

alle kinderen onveilig gehecht (IJzerdoorn, 2007). Gehechtheidsproblemen worden vaak

over het hoofd gezien; onveilig gehechte kinderen krijgen vaker een diagnose als ODD of

ADHD. De gedragingen die tot de diagnose gedragsstoornis leiden zijn te begrijpen als

overlevingsmechanismen, die adequaat zijn bij bedreiging maar inadequaat voor het

gewone leven. Onveilige hechting kan leiden tot de ontwikkeling van gedragsproblemen

en -stoornissen bij kinderen. 14 tot 15% van alle jonge kinderen tot 12 jaar heeft

emotionele en gedragsproblemen, 3,3% van 3 jarige kinderen en 6,3 % van 9 jarige

kinderen vertoont kenmerken van oppositionele gedragsstoornis of anti sociale

gedragsstoornis (RIVM, 2007).



19

3 Zorgverlening

In de zorgverlening volgens het zorgprogramma worden de volgende onderdelen

onderscheiden:

3.1 Signalering

3.2 Diagnostiek

3.3 Behandeling

3.1 Signalering

Signaleren start bij een niet-pluis-gevoel omtrent de gehechtheid (met signalen van

onveiligheid, wantrouwen, onzekerheid, eenzaamheid, machteloosheid) en wordt

geobjectiveerd door het invullen van de volgende twee instrumenten:

1. Gedragssignalen van verstoord gehechtheidsgedrag (Boris

& Zeanah, 2005) in de Ouder-Kindrelatie. Boris en Zeanah hebben

‘evidence based’ acht criteria gevonden waarmee zij gedragssignalen bij

het kind als aanwijzing voor onveilige hechting in een breder concept over

een gehechtheidsstoornis beschrijven (zie bijlage 5.1).

2. Signalen van verstoorde gehechtheid als uiting van ‘intern

werkmodel’ van het kind (zie bijlage 5.2).

Het signaleren van een gehechtheidsprobleem is een precair proces. Als een therapeut

tijdens de behandeling signalen opvangt die kunnen passen bij een verstoorde

gehechtheid kan hij dat niet plompverloren aan de ouders melden en het ook niet voor

zich houden. Mogelijke scenario’s om hiermee om te gaan zijn:

De therapeut overlegt met de verwijzer. Die neemt het over en gaat het overleg

aan met de ouder/verzorger. De signalerende hulpverlener kan bij dit gesprek

aanwezig zijn.

De therapeut vertelt de ouder over zijn zorgen en adviseert de ouder om een

afspraak met de verwijzer te maken. B.v. “ik merk dat ik tegen een grens

aanloop in mijn behandeling. Daar maak ik me zorgen over, want ik vraag me af

wat uw kind belemmert. Vindt u het goed dat ik ga overleggen met de verwijzer

en dat ik u voor deze vraag terugverwijs?”

De therapeut heeft een vertrouwensband met de ouders. Hij beschrijft wat hij in

de therapie tegenkomt en dat dit mogelijk past bij een gehechtheidsprobleem.

“Aangezien dat niet mijn deskundigheid is, raad ik u aan een afspraak bij de

verwijzer te maken”.

Met instemming van de ouders meldt de verwijzer of de therapeut (wanneer ouders

en kind zonder verwijzing bij therapeut zijn gekomen) ouders en kind aan bij het

Kindertherapeuticum voor nader onderzoek en diagnostiek en voor (advisering wat

betreft) behandeling.

3.2 Diagnostiek

Stappen in het diagnostisch onderzoek bij het Kindertherapeuticum:



20

1. de aanmelding bij het Kindertherapeuticum wordt gelezen en voor dit

zorgprogramma ingedeeld in de pedagogische stroom

2. de intaker stelt op grond van de aanmeldingsreden en hulpvraag een

onderzoeksteam samen, wat inhoudt dat hij/zij bepaalt welke disciplines er naast

hem/haarzelf mee doen in het onderzoek. Bij kinderen van het zorgprogramma is

het van belang dat er door een aantal non-verbale therapeuten diagnostiek wordt

verricht met het oog op het in beeld krijgen van de hechting aan het eigen lijf.

Hiervoor kan worden gedacht aan onderzoek naar de sensorische

informatieverwerking, en onderzoek door de fysio-, euritmie-, muziek- en

kunstzinnige therapeut, logopediste en voedingskundige. In overleg wordt zo

nodig ook de kinderarts en/of kinderpsychiater betrokken bij het onderzoek.

3. ieder kind dat binnen het zorgprogramma wordt aangemeld, wordt in ieder geval

door een van de orthopedagogen/psychologen onderzocht. Hun bijdrage in het

onderzoek bestaat (naast het gebruikelijke onderzoek, gericht op het verhelderen

van de aanmeldingsreden) uit de volgende onderdelen, specifiek gericht op de

hechting:

o gesprek met ouders over eigen hechtingsrelaties met hun ouders en die

met het kind. Hierbij wordt eventueel gebruik gemaakt van het

Gehechtheids Biografisch Interview en het Parent Attachment Interview.

o observatie van het contact tussen kind en ouder(s) in (on)gestructureerde

spelsituaties en in stressvolle situaties, waaronder scheidingssituaties.

o kindonderzoek gericht op het verhelderen van de hechtingsontwikkeling.

Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende testmaterialen, die een

beeld kunnen geven van het interne werkmodel, het zelfbeeld en de wijze

waarop kinderen hun relaties met hechtingsfiguren beleven. Te denken

valt o.a. aan het poppenspel van Bretherton, Attachment Story Completion

Test, Familie Relatie Test Ouder-Kind Interactievragenlijst, Zin-aanvul-

test, Compentiebelevingsschaal voor kinderen, Columbus

4. het kind wordt onderzocht door de betreffende medewerkers/disciplines van het

bij de intake samengestelde onderzoeksteam.

5. de onderzoeksresultaten worden in de teamvergadering besproken, wat uitmondt

in een beeld van de problematiek in het algemeen en van de

hechtingsontwikkeling in het bijzonder, en in een richtingsbepaling voor het

vervolg van de behandeling

6. de intaker bespreekt het beeld met de ouders, koppelt de bevindingen terug als

antwoord op de hulpvraag en maakt afspraken over het vervolg.

3.3 Behandeling

Wanneer daarvoor een indicatie is, met name als sprake is van een Reactieve

hechtingsstoornis of daartoe aanwijzingen bestaan, wordt doorverwezen naar Kinder- en

Jeugdpsychiatrie in 2e lijnszorg.

In de behandeling wordt aan het kind en zijn ouders hulp geboden bij herstel en

versteviging van de bouwstenen van de hechting (2.1.4). Voor de hechting naar ‘buiten’

en naar ‘binnen’ (2.3) wordt een gecombineerde behandeling geboden bestaande uit:

begeleiding van de ouders, gericht op het versterken van veiligheid en

vertrouwensrelaties in het systeem waarin het kind opgroeit (zie module

Ouderbegeleiding)



21

therapieën voor het kind, met als doel het verankeren in de eigen lichamelijke

organisatie en het verwerven van (meer) zelfvertrouwen en zelfstandigheid

(Modules Uitwendige therapie, Sensorische integratie, Voeding, Fysiotherapie,

Euritmietherapie, Speltherapie, Kunstzinnige therapie, Muziektherapie).

nog niet aanwezig in het Kindertherapeuticum, maar in de toekomst wel

wenselijk, is een behandelmodule die gericht is op de beïnvloeding van de

interactie tussen ouder en kind, bv in de vorm van systeemtherapie of Video-

Interactie-Begeleiding.

De te verwachten duur van de behandeling is van een half jaar tot een jaar, mogelijk

langer.

Doelen in de behandeling:

Deze worden ontleend aan de bouwstenen van de hechting en aan de vierledigheid

vanuit het antroposofisch mensbeeld. Veiligheid creëren voor het kind in de leefsituatie,

zich kunnen toevertrouwen om in relatie tot de opvoeder(s) zoveel mogelijk tot zichzelf

te komen. Zelfvertrouwen ontwikkelen door vaardigheden te verwerven in het omgaan

met opgaven in het dagelijks leven en hierin steeds meer zelfstandig een weg kunnen

gaan.

Behandelmodules

a. Individuele/constitutionele therapie

b. Ouderbegeleiding

c. Interactie Ouder/kind

Individuele / constitutionele therapieën

Hieronder worden de mogelijkheden beschreven die de verschillende therapievormen

bieden. We beschrijven de therapieën die in het Kindertherapeuticum op dit moment

voorhanden zijn. De uitwendige (verpleegkundige) therapie is beschreven door Arianne

van Kalsbeek (Zonnehuizen Kind & Jeugd). Er leiden vele wegen naar Rome, ook andere

dan de hier beschreven wegen. Door de manier waarop ze beschreven zijn, ingedeeld

naar de bouwstenen in de hechtingsontwikkeling, kunnen ze een leidraad vormen voor

andere therapeutische wegen. Natuurlijk krijgt een kind niet alle therapieën aangeboden,

maar vaak zijn wel twee of drie ingangen nodig.

De algemene route is van lichaamsgericht naar vaardigheid-gericht naar

interactiegericht.

Lichaamsgericht: massage, uitwendige therapie, sensorische informatieverwerkingstherapie, paardrijd-therapie.

Vaardigheid-gericht: de kunst als medium: euritmie, schilderen, boetseren, tekenen, muziek, spraak, smeden.

Interactiegericht: spelen dramatherapie.

Maar het is niet ongebruikelijk om van deze algemene route af te wijken. B.v. als een kind de lichamelijke aanraking niet verdraagt.



22

een kind eerst op zijn gemak gesteld moet worden; dan kan gekozen worden voor iets waar het goed in is.

bij een ouder kind eerst de huidige leefsituatie veilig gemaakt moet worden.

Daarna kan je soms pas “afdalen” naar de eerdere fases van de hechting. Niet zelden kun je, beneden aangekomen, pas echt aan de slag met het nogmaals doorlopen van de fases van de hechtingsontwikkeling in de goede volgorde.

In het volgende overzicht zijn de therapieën uitgeschreven als behandelrichting. Bij de

indeling per therapie voor de indeling van interventies aansluitend is in plaats van ‘fase’

het begrip ‘bouwsteen’ gebruikt; dit omdat de fasen een volgorde suggereren terwijl in

de therapie de interventies worden ingezet die nodig zijn voor ontwikkeling en

versteviging van de betreffende bouwste(e)n(en).

3.3.1 Uitwendige therapie

Uitgangspunten De hulpvraag van de ouders is leidend. Daarnaast wordt middels een intake, door de

therapeut in kaart gebracht hoe de zeven levensprocessen bij het kind verlopen. Er

wordt gekeken naar de ademhaling, doorwarming, voeding, het uitscheidingspatroon

van ontlasting en urine en naar het waak /slaap patroon, groeiprocessen als lengte

/gewicht en tot slot naar de vernieuwde processen zoals wondgenezing. Bij

hechtingsproblematiek wordt veelal een vervreemding van het eigen lichaam gezien, het

overlevingsmodel is vaak bepalend. Ook wordt de constitutie van het kind in kaart

gebracht. Dat kan een handvat bieden in hoe je de dingen doet.

In de therapie wordt aangesloten bij de fase waarin het kind zich bevindt .Er kan

gekozen worden voor badtherapie, applicaties en/of voor ritmische inwrijvingen. De

attitude van de therapeut is open ,warm ,aandachtig en neutraal .

Bouwsteen 1 Basisveiligheid:

De basisveiligheid begint bij je eigen lichaam, veilig voelen in je eigen lijf is een

voorwaarde om veiligheid naar buiten te kunnen ervaren.

In deze fase wordt er verkennend gewerkt wat de mogelijkheden zijn, durft het kind op

het bed te zitten, laat het zich alles uitleggen? Mag en wil het aangeraakt worden? Of

moet het bijvoorbeeld op schoot blijven. Er wordt voorzichtig afgetast of de voeten

mogen worden aangeraakt. We streven ernaar om in deze fase warmte en geborgenheid

te bieden. Middels wikkels kan het kind zonder aangeraakt te worden wennen aan de

fysieke warmte. Begrenzing kan middels wikkels en bakeren worden gegeven. Ook het

lichaamsbewustzijn moet in deze fase worden verkend. Voelt het kind zelf of het warm

dan wel koud is? Van belang is dat het klimaat veilig en voorspelbaar is. Als je iets doet,

doe je het altijd op diezelfde manier.

Tastzin, warmtezin worden hierin aangesproken. In deze fase is het van belang dat het

kind er mag zijn, zich veilig gaat voelen in eigen lijf.

Bouwsteen 2 Toevertrouwen:

In deze fase wordt duidelijk of het kind vertrouwen leert krijgen in de therapeut. Kan

het zonder ouder of begeleider binnenkomen? Durft het zich uit te kleden achter een

gordijn? Kan het ervaren dat de therapeut nabijheid biedt, durft het kind ook nee te

zeggen. Het kind geeft aan wat kan en wat niet kan, de therapeut neemt dit serieus; dat

versterkt het gevoel van vertrouwen. Allemaal aspecten waarin zichtbaar wordt of het



23

kind met de therapeut vertrouwd. Is het kind in staat om te voelen of en hoe prettig het

is? De levenszin wordt in deze aangesproken. In deze fase kan het inbakeren worden

ingezet om grenzen te leren voelen, hier ben ik en daar is de wereld.

Bouwsteen 3 Zelfvertrouwen:

Hierin komt naar voren of het kind in staat is om eigen gedrag te reguleren, heeft het in

middels zoveel vertrouwen dat het ook nee durft te zeggen en eigen gevoelens en

meningen uit. De ontdekking, wat goed van mij, mijn voeten zijn nu warm ! geeft een

gevoel van zelfvertrouwen ; ik kan het ! Trots aan ouder(s) laten ruiken dat ze naar

therapie is geweest.

Bouwsteen 4: Zelfstandigheid.

In deze fase wordt zichtbaar of het gebodene eigen gemaakt wordt.

Op eigen kracht ben je in staat om de aangeboden interventies om te zetten in eigen

verworvenheden. Je bent je bewust van een te hoge ademhaling en kunt door middel

van oefeningen naar een buikademhaling, of bewust worden van koude voeten en weten

dat je warme sokken aan moet. Of in staat zijn om gezond te eten ,waardoor er minder

obstipatie problematiek is. Of, zoals onlangs het geval was, een kind vraagt aan moeder

een hemeltje te maken rond het bed.

Bouwsteen 5 : Creatief.

Nu wordt zichtbaar of het kind in staat is om op eigen kracht nieuwe, creatieve aspecten

te laten zien. Als het de vraag stelt, kan een bad mij net zoveel helpen als een inwrijving

getuigt van vernieuwend denken, innerlijk laat hij/zij alles de revue passeren en stelt de

vraag. Soms komen ze op het idee om Pappa of Mamma en voetinwrijving aan te leren,

dat is creatief denken en handelen.



24

3.3.2 Fysiotherapie

Uitgangspunten:

Binnen de antroposofische fysiotherapie wordt de ritmische massage gebruikt als

therapeutische ingang.

Hechting vindt plaats in en aan een kind zelf en aan zijn ouders of verzorgers. De

ritmische massage helpt het kind in zijn lichaam te komen en daarin een veilig

thuis te vinden.

Als er sprake is van trauma (fysiek grensoverschrijdend) kan ritmische massage

als eerste ingang gecontra indiceerd zijn. De ritmische massage roept dan teveel

onveiligheid op en het proces van het kind vraagt een rustigere opbouw en goede

waarneming. Een eventuele inzet van de ritmische massage in een latere fase

van de behandeling is mogelijk.

Aanpassing van de massage opbouw kan noodzakelijk zijn wanneer het kind de

nabijheid niet gelijk verdraagt. Bijvoorbeeld eerst voeten, dan benen, dan de rug.

En eventueel van de moederschoot naar de behandelbank in meerdere

behandelingen kan nodig zijn.

Fysieke drempels zijn bij kinderen met een hechtingsprobleem veelvoorkomend.

Fysieke drempels kunnen ook een constitutionele factor zijn en zeggen niet per

definitie iets over de verticale hechting.

Bouwsteen 1 Basisveiligheid

Hier gaat het bij de ritmische massage over een op het kind afgestemde uitleg wat er

gaat gebeuren, een voorspelbaarheid in de opbouw van de behandeling die steeds

terugkomt en de aanwezigheid van een ouder of verzorger tijdens de behandeling.

Eerst masseren, dan inpakken, dan voorlezen.

De tastzin wordt aangesproken op een voorspelbare en omhullende manier waardoor het

kind een ingang vindt om zichzelf te ervaren met de huid als zijn grensgebied.

Bouwsteen 2 Toevertrouwen

In deze fase, die al gelijk met de eerste fase aangesproken wordt gaat het om het

toevertrouwen aan de behandeling, het kunnen meebewegen op de massagehandgrepen

en het kunnen ervaren van de aangeboden fysieke warmte en omhulling.

De levenszin wordt aangesproken en het kind kan aangeven of het een kruik wil, een

kussentje enz. of juist niet. De behandelaar gaat hier zorgvuldig mee om en biedt

eventueel aan.

Bouwsteen 3 Zelfvertrouwen

In deze fase heeft het kind de mogelijkheid gekregen om in proces te komen. Dit houdt

in dat het kind kan anticiperen en actief kan reageren op de handvattingen van de

therapeut. Het kind kan door middel van de handgrepen aangesproken worden in de

bewegingszin. Deze ademende handgreep zorgt voor een verbindende ervaring waarin

de propriocepsis wordt aangesproken en daarmee de vulling van het lijf eigen wordt.

In deze fase heeft het kind de mogelijkheid om zelfstandig met de therapeut mee te

gaan en therapie te krijgen. In de ontmoeting tussen ouder en kind na de therapie is de

groei van de horizontale hechting zichtbaar.

Bouwsteen 4 Zelfstandigheid

Het kind komt in deze fase aan in zijn voeten waarmee indirect zijn oprichting gestalte

krijgt. De fysieke basis is nu gelegd en het kind is in verticale richting van kruin tot



25

tenen aangekomen. Eventuele verstoringen in het fysiek lijf, denk aan een langdurig

koortsende ziekte of een ingrijpende gebeurtenis,zoals een verhuizing, zullen minder

verstorend werken.

Binnen de fysiotherapeutische interventies is er nu ruimte om oefentherapie en

psychomotore therapie aan te bieden.

In deze fase kan individueel bekeken gaan worden waar het kind op sport en

bewegingsgebied affiniteit mee heeft.

3.3.3 Speltherapie

Uitgangspunten:

de hulpvraag van de ouders en de geconstateerde problematiek zijn leidend in de

spelbegeleiding

in de therapie wordt aangesloten bij de fase waarin de hechtingsontwikkeling

gestagneerd is

doel is om de beleving van het kind in relatie tot ouders door te werken,

waardoor nieuwe gedragingen mogelijk worden

ook in de relatie met de therapeut kan het kind ervaring opdoen met andere

hechtingsrelaties, kan het zogenaamde ‘correctieve ervaringen’ opdoen

ouderbegeleiding is naast de therapie noodzakelijk om met ouders aan hun

aandeel in de hechtingsrelatie te kunnen werken

gaandeweg kunnen zich andere, onderliggende, thema’s aandienen

therapeutische middelen: spel, gesprek, verhalen, bewegingsvormen en

kunstzinnige werkvormen

werkwijze: (wekelijkse) sessies van een uur in de spelkamer. Indien nodig kan

een ouder hier deels bij aanwezig zijn, om het kind te helpen de overgang te

maken.

los van het feit dat de thematiek uit een bepaalde hechtingsfase voorop kan staan

in de therapie, worden alle fases min of meer doorlopen in het proces. Zo begint

iedere therapie bij Bouwsteen 1.

Bouwsteen 1 basisveiligheid versus wantrouwen, tast

In deze fase gaat het er vooral om dat het kind aanwezig kan zijn in de spelkamer, zich

veilig kan gaan voelen, en tot spel kan komen. in het spel kunnen thema’s als zich veilig

voelen, angst of de compenserende mechanismen die het kind inzet om te overleven

zichtbaar worden. Voorop staat dat het kind er mag zijn zoals het zich in zijn eigenheid

laat zien. De therapeutische houding is er een van belangstelling, warmte,

onvoorwaardelijke acceptatie- ook bij negatief gedrag, vriendelijkheid, zien hoe het zich

voelt. Belangrijk is het kind het gevoel te geven dat het er mag zijn zoals het is, dat je

voor hem/haar zorgt, ziet wat hij/zij nodig heeft om zich veilig te kunnen voelen en te

kunnen gaan spelen. Belangrijk is om de veiligheid tastbaar te maken via de structuur,

grenzen en mogelijkheden binnen de spelkamer. Soms helpt het om materialen te

gebruiken die de tastzin direct aanspreken, zoals zand, klei, bijenwas.Bouwsteen 2

toevertrouwen versus afwenden, levenszin

In deze fase gaat het om de opbouw van een vertrouwensrelatie. De therapeut moet

echt zijn, laten merken dat het aankan wat het kind inbrengt aan gedrag, uitspraken of

inhoudelijke thema’s. geheimhouding is belangrijk, wat doe je met de informatie die

binnen de therapie aan de orde komt? De therapeut moet eerlijk en echt zijn, vanuit het

hart betrokken op het kind, stevig en betrouwbaar. Het gaat er in deze fase om of het

contact voor het kind goed voelt of niet (levenszin). In het contact gaat het om het



26

zoeken naar de juiste houding op het gebied van afstand en nabijheid, moet de

therapeut omgaan met een afwijzende houding van het kind of juist een teveel aan

nabijheidzoekend gedrag, deze accepteren en het kind uitnodigen om vertrouwde

relatiepatronen na te bootsen.

De therapeut moet een goed evenwicht vinden tussen het kind uitnodigen tot,

voorwerden scheppen voor een zich toevertrouwen, tot het kunnen ontstaan van

gezamenlijkheid en het aanvaarden van de behoefte van het kind om afstand te

bewaren.

Bouwsteen 3 zelfvertrouwen versus onzekerheid, bewegingszin

In deze fase gaat het erom dat het kind al dan niet initiatieven gaat nemen tot spel, tot

exploratie komt, maar ook contact/uitwisseling zoekt door iets te vertellen of te vragen,

samenspel opzoekt. In het contact gaat het kind meer afstemmen, zich uiteenzetten met

de therapeut, wellicht diens grenzen zoekt. In de houding van de therapeut ligt het

accent op stimuleren, over een drempel helpen, bemoedigen en steunen van initiatieven

om het kind te helpen op de weg naar zelfstandigheid, ruimte maken voor diens wensen.

In toenemende mate gaat het kind uit eigen beweging dingen ondernemen. Door

belangstellende vragen te stellen en actief te luisteren kun je een kind helpen tot

initiatief te komen en hiermee aan de slag te gaan. Daarbij hoort ook het aangeven van

duidelijke grenzen, het vragen dat het kind zich naar bepaalde structuren voegt,

alternatieven bieden om onwenselijk gedrag om te buigen.

Bouwsteen 4 zelfstandigheid versus afhankelijkheid, evenwichtszin

In deze fase gaat het om de wijze waarop het kind zich wat losmaakt van de therapeut,

door alleen te willen spelen, zelf naar de wc te gaan. Daarbij hoort ook of het hulp kan

vragen waar het dat echt nodig heeft. van de therapeut vraagt dit dat hij/zij wat

achterover leunt, het kind de ruimte geven zelf aan het spel vorm te geven, maar ook

het overleg zoekt, vragen stelt: wat wil jij, wat heb jij nodig, kan onderhandelen over

wat wel en niet kan, zich te beperken tot het geven van suggesties en het aan het kind

overlaten om daar al dan niet iets mee te doen. Ik-boodschappen helpen om aan

gelijkwaardigheid in het contact vorm te geven.

Bouwsteen 5 creativiteit versus machteloosheid, integratie van de 4 onderste zintuigen

Hier gaat in deze fase vooral om het inzetten van de geleerde vaardigheden in nieuwe

situaties, buiten de therapie: thuis, op school etc. De feitelijke therapiefase is voorbij,

het gaat nu om het toepassen van het geleerde. Wellicht zijn enkele follow-up/terugkom

contacten mogelijk om het kind hierin te steunen. Het is ook mogelijk dat nu een ander,

onderliggend, probleem naar voren komt omdat aan de voorwaarden voor verwerking

hiervan nu is voldaan. Dan moet de therapie met een ander doel worden vormgegeven.

3.3.4 Euritmie therapie

Bouwsteen 1. Basisveiligheid versus angst.Een angstig kind heeft allereerst een veilige

context nodig. Moeder of vader mogen mee, tot het kind alleen durft te blijven. Kleine

kinderen zullen op schoot bij hun ouder gaan zitten, “rugdekking”voelen, terwijl de

euritmietherapeut vóór hen zit en de gebaren voor doet. De volwassenen gaan samen de

gebaren maken, het kind voegt in. Door telkens te herhalen, leert het kind langzaam de

gebaren kennen en uitvoeren. Hier zullen veel liedjes, spreukjes en vingerspelletjes aan

bod komen, rijmpjes en versjes, fantasievolle sprookjesbeelden, klanken van

muziekinstumentjes, en op groeiend plezier gelet worden.. Ook bij grotere kinderen



27

moet eerst een veilige context geschapen worden. Het kan helpen, het kind een

leeftijdsfase jonger aan te spreken, zodat het in begin niet overvraagd wordt en alles

“makkelijk kan”. Van daar uit kunnen de opdrachten dan langzaam groeien., terwijl er

ook veel herhaalt wordt.

Bouwsteen 2. Toevertrouwen versus wantrouwen.

Het kind moet nu beleven, dat de therapeut zelf doordrongen is met alles, wat hij doet,

en waarachtigheid in de gebaren kunnen beleven. Mooie, helende beelden zullen aan bod

komen, echte inhouden, verhalen, sprookjes; het kind mag nabootsend in een sfeer van

het goede, mooie en waarachtige leven, zodat het zich zonder aarzelen thuis leert voelen

en de beelden innerlijk kan herkennen.

Bouwsteen 3. Zelfvertrouwen versus onzekerheid.

Vanuit de nabootsing wordt steeds meer overgegaan naar zelfwerkzaamheid. Iets echt

“kunnen”,merken, dat je iets hebt geleerd en eigen gemaakt. Nu gaan we de ruimte in,

op allerlei verschillende manieren, leren vormen lopen, staafoefeningen, ingewikkelde

sprongetjes en gebaren met sprongen erbij. Hier kunnen de vocalen aan bod komen, en

de consonanten met sprongen. De handigheid kan geoefend worden.

Bouwsteen 4. Zelfstandig versus eenzaam

De omringende ruimte wordt bij de bewegingen betrokken. Nu moet de ademhaling

aangesproken worden, het ritmische element is hier belangrijk, het etherlichaam moet

versterkt worden, en de warmte flink aangespoord worden.

Bouwsteen 5. Creatief versus machteloos

Oprichting, sterk worden; goed in de voeten thuis komen, Hier kunnen we b.v.

tegenritmes gebruiken, mooie ruimtevormen in combinatie met staafoefeningen, handen

en voeten verschillende dingen laten doen. In canon bewegen, spiegelvormen lopen, ten

opzichte van elkaar bewegen, zodat er iets tussen de mensen kan ontstaan. Het kind

kan dan een eigen rol in het geheel leren vervullen.

4.3.5 Sensorische informatieverwerkingstherapie

Bouwsteen 1 basisveiligheid

De si therapie in fase 1 is erop gericht om het kind de mogelijkheid te bieden om via

gezonde tastervaringen zich te verbinden met zijn/haar fysieke lichaam. In deze fase

wordt onderscheid gemaakt tussen onder- en overgevoelige tactiele prikkelverwerking.

Kinderen met een overgevoelige tactiele prikkelverwerking worden gelokt naar

ervaringen met natuurlijk materiaal met tastkwaliteiten zoals sojabonen, zand en water,

stoffen en stenen.

Bij kinderen met een overwegend ondergevoelige tactiele prikkelverwerking wordt de

tastzin eerst wakker gemaakt met activiteiten die diepe druk geven. Bijvoorbeeld

duidelijke en voorspelbare aanrakingen van de therapeut op het lichaam schommelen

op de buik in de hangmat, of slepen door de ruimte. Daarna komen de eerde genoemde

natuurlijke materialen aan de orde.

Als therapeut maak ik de beweging van” lokkend en waar nodig begrenzend aanwezig”

tot “in gezamenlijke aandacht aanwezig”, er is de keuze om al dan niet speelse

elementen toe te voegen.

Met de volgende kwaliteiten werk ik als therapeute:

De toonhoogte, het volume en de intonatie van mijn stem en de

keuze om wel of geen woorden te geven aan handelingen.



28

De nabijheid of afstand van mijn eigen lijf, de wijze waarop ik het

kind aanraak en plek waar ik het kind aanraak.

Bouwsteen 2 toevertrouwen

Gewerkt wordt met tast materiaal zoals in fase 1 maar nu wordt er een interactie met

elkaar opgebouwd waarbinnen de levenszin actief kan worden.

Het doel in deze fase is dat het kind leert dat het zich om verschillende redenen kan

richten tot de ander en dat die ander zich ook kan richten tot het kind

Cirkels van nonverbale en verbale communicatie worden geopend en gesloten.

Als therapeut maak ik de beweging van “in gezamenlijke aandacht aanwezig” naar

ervaringspartner.

Ik werk met de keuze om het kind te volgen en te reageren op zijn intenties of zelf een

nieuw initiatief toe te voegen.

Bouwsteen 3 zelfvertrouwen

In deze fase wordt de bewegingszin geactiveerd en daarmee ook de spraak. Het doel is

om het kind in beweging zijn eigen lijf in de ruimte te laten ervaren. Daarnaast wordt

kinderen geleerd om problemen die het kind al bewegende tegen komt op te lossen door

zelf oplossingen vanuit het lijf te laten ontstaan of door te vragen om hulp.

Via schommelen, klimmen, springen, duwen en trekken en wordt het lijf in de ruimte

verkend.

In de interactie wordt er subtiel uitgedaagd en geprikkeld. Plezier staat voorop. Als

therapeut maak ik de beweging van ervaringspartner naar spelpartner.

Bouwsteen 4 zelfstandigheid

De evenwichtszin komt aan de orde. Middels ervaringen rondom hoogte, diepte , voor-

achter, zijwaarts en draaien groeit er een standpunt wat het lichaam in de ruimte

inneemt.

Als therapeut maak ik de beweging van spelpartner naar coach.



29

Bouwsteen 5 creativiteit

Kinderen dagen zichzelf uit om de grenzen van hun lijf te verkennen. Hoe sterk zijn ze,

hoe hoog kunnen ze schommelen kunnen ze drie dingen tegelijk doen?

Kinderen krijgen de ruimte voor hun experiment. Ze worden gezien en bemoedigd.

3.3.6 Kunstzinnige therapie

Uitgangspunten:

Als primaire techniek zien we het nat-in-nat schilderen, omdat met het vochtige

papier en de opgeloste verf het etherlichaam het meest wordt aangesproken. Dat

moet een veilige basis worden.

Behandeling van kinderen met een probleem in de hechting vraagt veel tijd, soms

een lang doorlopend proces, of meerdere periodes over enkele jaren, afgewisseld

met andere therapieën.

Bij kleine kinderen kun je beginnen bij de eerste stappen van de hechting. Bij

oudere kinderen moet je vaak beginnen op het punt waar ze zijn, met iets waar

ze goed in zijn, tekenen, schilderen of boetseren, en van daar toewerken naar

totale beelden waar de kleur in gevulde vlakken centraal staat. Een combinatie

van bijv. geboetseerde dieren met een geschilderde achtergrond is zo’n geheel.

Er zijn twee mogelijkheden van beeldopbouw: of van buiten naar binnen en van

boven naar beneden, waarbij je het kind ophaalt waar het is. Of juist eerst een

bodem schilderen en daarop het onderwerp plaatsen, de omgeving wordt dan

omhullend.

Bouwsteen 1 Basisveiligheid .

Het gaat vooral om de voorspelbaarheid en herkenbaarheid van het handelen van de

therapeut. Je bouwt vertrouwen op door steeds eenzelfde opbouw van de sessie te

hebben, de bejegening is heel belangrijk. Voorwaarden scheppen: het kind kan wennen

en aankomen in het proces, meestal heeft het nog een korte spanningsboog en biedt de

therapeut verschillende materialen aan.

Bouwsteen 2. Toevertrouwen.

Het kind is aan de nat-in-nat techniek gewend geraakt, de therapeut draagt

mogelijkheden aan, het kind kan voor een deel al kiezen, de therapeut zorgt voor

beperking en grenzen. Het kind moet zeker weten “ze helpen me wel”. Het kind gaat

zich al meer verbinden met het werk, maar meestal kan het nog geen langer lopende

opdracht, zoals een doorlopend verhaal, aan.

Bouwsteen 3. ZelfvertrouwenJe kunt de vraag stellen: “wat wil je maken?”, het kind gaat

meer zelf kiezen, gaat zich verbinden met een techniek en thema over een langere

periode. Als er werkstukken ontstaan die mooi en goed afgewerkt zijn, kan het kind het

mee naar huis nemen en trots laten zien.

Bouwsteen 4. Zelfstandigheid.

De therapeut vraagt steeds meer eigen initiatief van het kind, je kijkt met het kind terug

en evalueert, het is de fase van het afstand nemen en dan verder gaan. Een techniek

waarbij dit sterk speelt is sluierschilderen: iets doen, afstand nemen, verder werken en

weer ingrijpen.

Bouwsteen 5. Creativiteit.



30

Nu helpt de therapeut om wat is aangelegd te verdiepen en technisch uit te breiden. Het

kan de stap zijn om van therapie over te gaan op een lessituatie. De therapeut wordt

begeleider en zorgt er voor dat het werk uitvoerbaar is.

Technieken en materialen:

vormtekenen voor het in beweging komen, loslaten en verbinden. De lyra

potloden zijn goed. Dit kan een vast onderdeel zijn van de sessie. Zowel de

vormrijen waarbij het ritmisch doorgaan van een vorm helpt om rust te brengen

in het middengebied, als ook bijvoorbeeld een verticale lemniscaat die

incarnerend werkt.

Bij het nat-in-nat schilderen helpen de warme kleuren en aardekleuren zoals

gebrande siënna en oker om een basis te geven, het kind gaat zich meer thuis

voelen in zichzelf. Het is belangrijk tot gevulde vlakken te komen.

Boetseren met klei vraagt een rechtstreekse verbinding met het materiaal, de

tastzin wordt gestimuleerd en direct aangesproken, het is individueel heel

verschillend wanneer een kind daar aan toe is. Het werken met gekleurde

bijenwas, die verwarmd wordt (kan ook met föhn), kan vaak al snel, het

concentreert sterk.

Waarnemend tekenen en sluieren is in de latere fase en bij oudere kinderen

objectiverend.

Mogelijke thema’s:

Omhullende vormen, bijvoorbeeld dieren in een holletje.

Helende beelden, zoals bijvoorbeeld de jaargetijden

Een eenvoudig verhaal (wanneer het kind dat volhoudt), belangrijk is de

afwerking tot

boek of bijvoorbeeld drieluik: het wordt stevig en toonbaar.

3.3.7 Muziektherapie

Uitgangspunten:

in de muziektherapie met kinderen spelen verschillende activiteiten een rol:

o spelen op een instrument

o bewegen

o zingen

o luisteren

er is een breed aanbod aan instrumenten te ontmoeten, elk met eigen klank,

speelwijze, karakter, mogelijkheden en beperkingen.

Bouwsteen 1. Basisveiligheid. Tastzin.

In de kennismaking met de instrumenten bied ik laagdrempelig de verschillende

instrumenten aan. Afhankelijk van wat het kind verdraagt spelen we korter of langer op

een instrument.

Het kind geeft aan welke klanken het verdraagt, welk instrument zijn voorkeur heeft,

welke speelwijze prettig is. Deze voorkeur kan uitgesproken stevig ( Djembé,

kromhoorn, xylofoon) of juist heel teer zijn ( harpje, lier, klokjes). Ik sluit aan bij deze

voorkeur, omdat dat veiligheid geeft, omdat ze daarin bij zichzelf kunnen zijn. Ik

bevestig, zonder het uit te spreken, het muzikale standpunt: hier ben je, dat klinkt zo

en is OK. Daarnaast wordt aan de basisveiligheid gewerkt door voorspelbaarheid in de

therapie in te bouwen voor zover dat verdragen wordt, en als therapeut betrouwbaar,

accepterend en steunend te zijn.



31

In deze fase leer ik de ruimte kennen, waarin het kind zich muzikaal wil begeven, bv

verdraagt het als ik meezing, als ik bv help met strijken, verlangt het houvast...

Bouwsteen 2. Toevertrouwen. Levenszin.

In deze fase leert het kind de instrumenten van zijn/haar keuze beter kennen, door het

te gaan onderzoeken. Ik help hierbij door hulp te bieden, ruimte te geven of juist

houvast. Bv door een bekend liedje steeds te herhalen, of juist klank aan te bieden in

variatie, zonder vaste vorm, maar in een “vrije”stemming: alles is goed. De muzikale

stroom, gedragen door de cadans, omhult het kind. In de driehoek kind – instrument –

therapeut ben ik voorwaardenscheppend aanwezig om de behaaglijkheid in de

ontmoeting tussen kind en instrument te waarborgen en verstevigen.

Het kind verdiept zijn voorkeur, gaat op onderzoek, met alle prettige en (voorzichtig)

minder prettige ontmoetingen van dien. Er ontstaat een eerste voorzichtig in beweging

komen, gewennen, bevestigen, verbinden, leren kennen van het instrument, de

speelwijze, gaan luisteren, invoegen, meezingen, enz. Toch kan in deze fase ook

grilligheid te voorschijn komen, na de eerste verbazing, en een terugschrikken. Het kind

zoekt controle.

Als therapeut ga ik op zoek naar wat dit kind nodig heeft om zich te openen etc en hoe

je terugschrikken, afwenden, kunt vermijden, ook binnen de muziek! En daarbij hoort

dus ook hoeveel herhaling is nodig voor rust, hoeveel variatie is nodig om verveling te

vermijden. Controle is juist het mechanisme dat dient om zich overgeven te voorkomen,

als dat angstbeladen is. Hoeveel controle is nodig om te kunnen oefenen met loslaten is

de vraag.

Bouwsteen 3. Zelfvertrouwen. Bewegingszin.

In deze fase is het spel tussen bewegen, stemming en vormelementen de kern,

Beweging komt tot rust, of vorm wordt losgemaakt. Door samenspel ontstaat er

interactie. Het kind neemt zelf initiatieven tot spelvormen.

Ik speel na en bevestig of vereenvoudig ( bij teveel),

of geef houvast in voorbeelden, die het kind kan nadoen en breid dit voorzichtig uit (bij

te weinig) Dit is ook de fase van gaan oefenen, en verwerven van vaardigheden,

herhalen en variëren. Ik stuur zonder te sturen door bv beelden te laten spreken en zo e

klank te beïnvloeden.

Het kind mag initiatief gaan nemen, maar waar mogelijk ook gaan volgen. Er kan ruimte

komen een ander instrument te gaan proberen, klankidioom groeit.

Bouwsteen 4. Zelfstandigheid. Evenwichtszin.

In deze fase staan het bevestigen van het standpunt én het verruimen van de omgeving

centraal. In het samenspel wordt de muzikale ontmoeting verdiept. Het kind kan

oefenen de weg niet kwijt te raken in de stroom. Het oefent in het samenspel geven en

nemen. Het ‘partnerschap’ gaat meer voorop staan, het kind zit al zo stevig in de eigen

beweging dat het kan gaan afstemmen, leiding nemen en invoegen, afwachten)

Kinderen kunnen zonder hulp een eigen stukje spelen, kunnen hun stem houden in bv

een canon( va 10 jr) en eigen tempo houden als er in samenspel aan getrokken wordt

(va 14 jr) Ik geef bv tegenspel om het kind te laten beleven hoe het zijn standpunt kan

bevestigen, verruim de uitdagingen binnen het bekende of breng nieuwe vormen in,

zodat de band kind-muziek zich kan versterken.

Bouwsteen 5. Creativiteit.



32

Het kind kan zich nu gaan uitspreken, eigen stukjes maken, spelen, tot vrij samenspel

komen en ervan genieten. Trots zijn op het “geleerde”. Durft het te improviseren.Ik laat

het kind zich uitspreken, ik laat het kind de leiding nemen in het vormgeven, in keuze

van instrumenten,liedjes enz en ik bevestig wat het zich verworven heeft. Het in de

therapie geleerde aan de ouders of andere bekenden laten horen is een mooie toets of

het kan worden vastgehouden in een iets gewijzigde situatie.

3.3.8 Voeding

Bouwsteen 1 Basisveiligheid

Borstvoeding is het belangrijkste voor de eerste hechting tussen moeder en kind en de

hechting van het kind aan zijn lichaam. Moedermelk is zoet, de geur en smaak is

vertrouwd en liefelijk, warm en in zijn inhoudstoffen individueel aangepast aan het kind.

Flesvoeding is in principe de eerste stoorfactor in de hechting, omdat het alleen een

imitatie is. Zoetigheid geeft bovendien een veilig, troostend gevoel. Ook regelmaat en

voldoende voeding zijn in deze fase de kernwoorden.

Bouwsteen 2 Toevertrouwen

Veilig en zorgzaam bereide voeding, lekker en volwaardig!

De voeding moet geschikt voor kinderen in deze leeftijd zijn: weinig variatie, basaal,

wortelgroente en fruit van de Rosaceae (appel, peer, pruim,…), lichte granen (rijst,

gierst, spelt), locale producten. De smaak moet nog ontdekt en ontwikkeld worden, de

darmflora moet zich opbouwen, het moet wennen aan de nieuwe indrukken. Het is er

aan toe om andere dingen zich eigen te maken, wat de vertering van hun vraagt, wel in

kleine stapjes.

Bouwsteen 3 Zelfvertrouwen

Kauwen is een wilsmatige beweging, waarin het kind de confrontatie aangaat. Is het

zelfvertrouwen beschadigd, zou het zich terughouden met kauwen, wil het zachte

dingen, geen stukjes, pitjes en korstjes. Een niet zelfverzekerd kind kan niet kiezen en

zou dat moeten leren. Eenduidige boodschap in het voeden is belangrijk: pure smaken,

eenduidige smaken, kleuren en geuren. Niet: blauw pannenkoeken en roze melk!

Bouwsteen 4 Zelfstandigheid

Het is belangrijk dat de levensmiddelen goed worden verteerd en zich eigen gemaakt

kunnen worden. Kinderen worden kieskeurig, weigeren bepaalde producten of

productgroepen, hebben pijn (buik-, oor- en of hoofdpijn b.v.) . Medisch moet dit

uitgezocht worden: allergie, intoleranties, enzymschade, ontstekingen, etc. Een

aangepast voedingspatroon is belangrijk als hulpmiddel, afhankelijk van de medische

situatie, maar ook constitutioneel. Zelfvertrouwen kan een kind leren als het kan

vertrouwen dat het de wereld aankan. Voeding is een stuk buitenwereld die verinnerlijk

word en zo opbouwend of schadelijk kan werken.

Bouwsteen 5 Creativiteit

Het kind gaat grotere uitdagingen aan, neemt grotere afstanden van huis en komt meer

tegen. De variatie in de keuze van levensmiddelen is aan te tijd om uitgebreid te

worden. Geuren, en smaken uit andere landen, zo als curry en gember, mango en

avocado, paksoy en kousenband, sushi en kebab, quinoa en amarant. Dat kan als

stimulans gebruikt worden. Een overvraagd kind juist de variatie klein en beschrijden

houden.



33

3.4 Ouderbegeleiding

Uitgangspunten:

In elke ouderbegeleiding zullen de vijf fasen/bouwstenen, altijd doorlopen moeten

worden, wil ouderbegeleiding succes hebben, ongeacht in welke fase/bouwsteen

de problematiek van het kind gesitueerd is.

Het is daarom voorstelbaar dat ouderbegeleiding in het zorgprogramma over

hechting niet centraal staat, maar wel onmisbaar is bij de behandeling van

hechtingsproblematiek van kinderen. De ouderbegeleiding moet zelfs parellel

lopen aan de behandeling van het kind. Immers het kind kan niet veranderen in

relatie tot de ouder als de ouder daar niet in meebeweegt.

In de ouderbegeleiding is de werken dus hechtingsrelatie tussen ouder en

ouderbegeleider de ingang waarlangs de ouder-kind-relatie beïnvloed wordt. Als

ouderbegeleider heb je altijd de taak om met de ouders een hechtingsrelatie aan te

gaan, waarin de ouders zich veilig kunnen gaan voelen (bouwsteen 1), zich kunnen

toevertrouwen aan de ouderbegeleider (bouwsteen 2). Op basis van de aldus ontstane

werkrelatie kunnen ouders zich kwetsbaar opstellen, met hun gevoelens van onmacht

komen en adviezen en suggesties ontvangen en daarmee gaan oefenen. Al doende

werken ze aan het vergroten van hun zelfvertrouwen, als opvoeder en in de relatie met

het kind, (bouwsteen 3), vergroten zij hun zelfstandigheid in de nieuwe omgang met het

kind (bouwsteen 4) en leren zij creatief omgaan met allerlei nieuwe situaties in de

opvoedkundige situatie.

Afhankelijk van de dynamiek van de ouder-kind relatie zal in de ouderbegeleiding in de

ene fase langer stilgestaan worden dan in de andere.

Wanneer uit het diagnostisch onderzoek gebleken is dat de hechtingsproblematiek van

het kind samenhangt met hechtingsproblemen van de ouder met de eigen

hechtingsfiguren, zal de ouderbegeleiding zich inhoudelijk ook op het eigen interne

werkmodel van de ouder richten, zoals het in de eigen jeugd is opgebouwd. Eigen

onverwerkte hechtingservaringen van de ouder bemoeilijken of stagneren het proces van

ouderbegeleiding, en daarmee ook de hechtingsontwikkeling van het kind. Als ouders

onverwerkte problematiek hebben uit hun eigen opvoeding, kan het zijn dat de

ouderbegeleiding zelfs niet voorbij een bepaalde fase komt. Dit kan met name zichtbaar

worden in fase twee of drie, waarin de ouder met de eigen gezinspatronen, waarin hij/zij

is opgegroeid, geconfronteerd wordt. Als fase vier bereikt is zal zeker ook de overstap

kunnen komen naar fase vijf. De ouderbegeleiding kan op dit moment in intensiteit

verminderd worden, en meer de vorm aannemen van steunende follow-up gesprekken

3.5 Interactie Ouder/Kind

Deze is nog in ontwikkeling. Het gaat onder meer om een vorm van spelbegeleiding en

oudertraining waarbij het kind met een van de ouders in de spelkamer is. Ook video-

interactiebegeleiding is een waardevolle aanvulling op het begeleiden van ouders in de

omgang met jun ‘lastige’ kind.



34

4 Routine Outcome Monitoring (ROM)

Voor de verdere ontwikkeling van het zorgprogramma en om een begin te maken met de

wetenschappelijke onderbouwing van kwaliteit en effect wordt de geboden zorg volgens

een ROM geëvalueerd met vragenlijsten. Dit sluit aan bij de invoering van ROM voor alle

cliënten van het Kindertherapeuticum (zie bijlage 5.3).

4.1 Inclusiecriteria ROM

Voor het onderzoek worden alle cliënten, kinderen en hun ouders, die worden aangemeld

vanwege signalen van gehechtheidsproblemen, geïncludeerd.

Cliënten worden uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek en krijgen een

cliëntinformatieblad en formulier informed consent. Het door de cliënt ondertekende

toestemmingsformulier wordt vervolgens naar Hogeschool Leiden gestuurd, waarna de

inclusie plaatsvindt.

4.2 Verzameling van cliëntinformatie

Voor de ROM worden op vooraf bepaalde tijdstippen –dezelfde- vragenlijsten voorgelegd

aan cliënten en aan therapeut/hulpverlener om het verloop van de behandeling en

kwaliteit en effect van geboden zorg vast te stellen.

Via de cliënt:

Bij het begin van de behandeling en op vastgestelde meetmomenten wordt de cliënt

gevraagd diverse vragenlijsten in te vullen, dit gebeurt online. De vragenlijsten dienen

ervoor om de toestand van de cliënt in kaart te brengen en het effect en de kwaliteit

vast te stellen van de ingezette behandeling.

Via de therapeut/hulpverlener:

Bij de aanmelding worden door de verwijzend hulpverlener/therapeut de

signaleringslijsten ingevuld (Gedragssignalen van verstoord gehechtheidsgedrag (Boris &

Zeanah, 2005) in de Ouder-Kindrelatie en Signalen van verstoorde gehechtheid als uiting

van ‘intern werkmodel’ van het kind).

De verantwoordelijk behandelaar vult bij de afronding van de intake/diagnostiek-fase de

signaleringslijsten in. En in het vervolg van de behandeling/begeleiding bij elke

evaluatie, in principe eens per zes maanden.

Wat betreft de voorgeschreven therapieën vult de therapeut bij aanvang en bij afronding

van een therapieperiode de signaleringslijsten in.

4.3 Uitkomsten ROM

De uitkomsten van de ROM zullen in 2015 samen met de bevindingen van de

hulpverleners die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van het kind worden

gebruikt om het zorgprogramma aan te passen en verder te ontwikkelen.



35

5 Bijlagen

5.1 Lijst gedragssignalen van verstoord gehechtheidsgedrag (Boris &

Zeanah, 2005) in de Ouder-Kindrelatie.

5.2 Signalen van verstoorde Gehechtheid als uiting van ‘intern werkmodel’

van het kind

5.3 ROM Kindertherapeuticum

5.4 Cliëntinformatie



36

6 Literatuur

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, nj: Erlbaum.

Baars, E. & Bie, G.v.d. (2009) Op weg naar een professionele individugeoriënteerde gezondheidszorg. Hogeschool Leiden.

Baars, E. & Bie, G.v.d. (2011) Health promotion, preventief en curatief. Hogeschool

Leiden.

Bijloo, M. (2009) Hechting. In: Niemeijer, M.H. & Gastkemper, M. (2009) Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen. Van Gorcum, Assen.

Boris, N.W. & Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and

early childhood. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, www.aacap.org.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Volume 3. Loss, sadness and depression. London: Penguin Books.

Damen, O. & Szabo, E. (2013) Beeldende therapie en muziektherapie bij hechtingsproblematiek en een lichte tot matige verstandelijke beperking.

Behandelmodules ter ondersteuning van de persoonlijkheidsontwikkeling. Hogeschool Leiden.

Janssen, C.G.C., Schuengel, C. & Stolk, J. (2002). Gedragsproblemen bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking, gehechtheidsproblemen en psychologische stress. Een verklaringsmodel met implicaties voor onderzoek en praktijk. NTvZ 1, 3-20.

IJzendoorn, M.H. van (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Boom academic

Marvin, R., Cooper, G., Hoffman, K. & Powell, B. (2002). The Circle of Security project: Attachment-based interventions with caregiver-pre-school child dyads. Attachment and Human Development, 4, 107-124.

Niemeijer, M.H. & Gastkemper, M. (2009) Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen. Van Gorcum, Assen.

Perry, B. & Szalavitz, M. (2007) De jongen die opgroeide als hond. Scriptum Psychologie.

Richters, M.M. & Volmar, F.D. (1994) Reactive Attachment Disorder of Infancy or Early Childhood J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 33:3.

Schmeets, M. & Reekum, A. van (2007). Infant onderzoek en neurowetenschappen. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Schoorel, E.P. De eerste zeven jaar.Christoforus, Zeist.

Schuengel, C. & Janssen, C.G.C. (2006a). People with mental retardation and psychopathology. Stress, affectregulation and attachment. A review. International Review of Research in Mental Retardation, 32, 229-260.

Schuengel, C., Venmans, J., IJzendoorn, R. & Zegers, M. (2006b). Gehechtheidsstrategieën van zeer problematische jongeren. Onderzoek, diagnostiek en methodiek. Amsterdam: SWP



37

Stor, P. & Storsbergen, H. (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis, het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LEMMA.

Steiner, R. (2000) De opvoeding van het kind in het licht van de antroposofie. Pentagon, Dordrecht.

Steiner, R. (2012) Zintuigen en levensprocessen Vrij Geestesleven, Zeist.

Trevarthen, C. (1979). Communication and co-operation in early infancy: a description of primary intersubjectivity. In: M. Bullowa (Ed.), Before speech. The beginning of

interpersonal communication. Cambridge: Cambridge University Press.

Wijnroks, L. (2006). Hechting bij kinderen. In: P. Stor & H. Storsbergen (2006), Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis, het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LEMMA.

Zevalkink, J. (2007). De bril van nu: het inkleuren van het heden door ervaringen uit het

verleden. In: J. Zevalkink & Q. van Dam (red.), Tegenwoordigheid van geest. Het actuele moment in een psychoanalytische behandeling. Assen: Van Gorcum.



38

INFORMATIEFOLDER ZORGPROGRAMMA GEHECHTHEIDSPROBLEMEN

Beste ouder, U hebt deze folder in handen omdat u door uw huisarts of een therapeut bent verwezen naar het Kindertherapeuticum voor het ‘Zorgprogramma gehechtheidsproblemen’. In deze folder willen we uitleggen wat dit zorgprogramma inhoudt en wat dit voor u en uw kind betekent. Wat zijn hechtingsproblemen? Alle kinderen bouwen in de loop van de eerste levensjaren een relatie op met hun ouder(s) of verzorgers. Het kind gaat zich aan hen hechten. Deze relatie is voor ieder kind en ouder weer anders, en kan makkelijk en minder makkelijk verlopen. Soms is het lastig, alle goede bedoelingen van kind en ouder ten spijt. Als er problemen zijn in de hechtingsontwikkeling kan het kind emotionele problemen of gedragsproblemen vertonen. Behalve aan zijn ouders hecht een kind zich ook aan zijn eigen lijf: het raakt ermee vertrouwd, kan het steeds beter beheren en gebruiken in allerlei situaties, het leert erop vertrouwen. Ook dit proces verloopt niet voor ieder kind even makkelijk; sommige kinderen zijn bijvoorbeeld zo op hun omgeving gericht dat ze er moeilijk aan toekomen om hun eigen lijf te ervaren. Als er problemen zijn in de hechting aan het eigen lichaam kan het kind medische klachten, slaapproblemen of angsten krijgen. Als er problemen ontstaan in het contact tussen ouder en kind, of in de hechting van het kind aan zichzelf, heeft dit gevolgen voor de verdere ontwikkeling op lichamelijk en psychisch gebied. In het Kindertherapeuticum vinden we het belangrijk om ouders en kinderen met hun hechting te helpen. We willen zo goed mogelijk begrijpen hoe het komt dat het contact tussen ouder en kind zo verloopt en niet anders, en wat daaraan verbeterd kan worden. In het Kindertherapeuticum werkt een team van hulpverleners (arts, psychiater, pedagogen, psychologen en therapeuten) die allemaal gespecialiseerd zijn in het diagnosticeren en behandelen van kinderen met problemen: medische problemen, ontwikkelingsproblemen, emotionele of gedragsproblemen of leerproblemen. We hebben al jaren ervaring in het onderzoeken van kinderen en ouders met een probleem op het gebied van de hechting. Het Zorgprogramma houdt in dat we onze kennis en ervaringen systematisch bijhouden, zodat we er van kunnen leren en onze kennis kunnen overdragen aan andere hulpverleners. Bij deze specialisatie werken we nauw samen met het Lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg van de Hogeschool Leiden. Praktische zaken rondom de aanmelding Een aanmelding bij het Zorgprogramma van het Kindertherapeuticum is niet anders dan andere aanmeldingen bij het Kindertherapeuticum. Hoe dit in zijn werk gaat, kunt u lezen in onze algemene folder en op onze website www.kindertherapeuticum.nl . Het komt er op neer, dat u uw kind aanmeldt via een formulier, dat u kunt vinden op onze site. Uw aanmelding wordt gelezen door Mw. Heringa. Zij verzorgt de intake van het begin tot het

http://www.kindertherapeuticum.nl/



39

eindgesprek. Afhankelijk van uw vraag en die van uw verwijzer nodigen wij u uit voor een kennismakingsgesprek en een onderzoek bij Mw. Heringa en enkele therapeuten. Vanwege het Zorgprogramma wordt er waarschijnlijk extra onderzoek van het kind ingevoegd. De extra kosten die we op deze manier maken voor het Zorgprogramma, komen voor rekening van de Stichting Vrienden van het Kindertherapeuticum. Alle onderzoeken worden op één dag (een dinsdag) gepland. De situatie wordt besproken in het team. In de week erop is het adviesgesprek met u als ouders en na enige tijd krijgen u en de verwijzer een brief met de bevindingen en adviezen. De behandeling, indien nodig, zal zoveel mogelijk in (de buurt van) uw woonplaats plaatsvinden. Het Kindertherapeuticum is bezig een ROM (Routine Outcome Monitoring) op te starten. Dit houdt in dat iedere ouder die zijn/haar kind bij het Kindertherapeuticum aanmeldt, gevraagd wordt om een aantal vragenlijsten in te vullen. Deze (anonieme) informatie gebruiken wij als feed back op ons werk, zodat wij toekomstige cliënten steeds beter kunnen helpen. Ouders die deelnemen aan het Zorgprogramma worden uiteraard ook uitgenodigd om mee aan de ROM mee te doen. Nog vragen? Voor verdere vragen kunt u contact opnemen met Mevrouw H. Heringa, orthopedagoog/GZ-psycholoog, via het Kindertherapeuticum 030 25 11 800. U kunt ook een mail sturen naar [email protected]



40

I LIJST GEDRAGSSIGNALEN VAN VERSTOORD

GEHECHTHEIDSGEDRAG BIJ JONGE KINDEREN Boris & Zeanah,

2005 Instructie Geef bij elk item in onderstaande lijst op een 5-puntsschaal aan in hoeverre het kind normaal of verstoord gedrag vertoont:

1 nagenoeg altijd normaal; 2 meestal normaal; 3 soms normaal en soms verstoord; 4 meestal verstoord;

5 nagenoeg altijd verstoord TOTAAL: scoring 8-16 geen verstoorde gehechtheid 17-24 mogelijk verst. gehechtheid >24 waarschijnlijk verst. gehechth.

Affectie

Normaal: Toont affectie tijdens verschillende interacties in verschillende situaties. Verstoord: Gebrek aan affectieve uitwisseling in verschillende sociale situaties of niet passende, veelal promiscue affecties tegenover relatief onbekende volwassenen.

Zoeken van troost Normaal: Zoekt troost bij een specifieke volwassen verzorger, die daartoe speciaal wordt uitgekozen. Verstoord: Zoekt geen troost bij pijn, angst of ziekte of zoekt troost op een vreemde of ambivalente manier bij een specifieke volwassen verzorger (bijvoorbeeld: toenemende stress wanneer het kind geen troost zoekt).

Vertrouwen in de ander; zoekt hulp Normaal: Is bereid/heeft de mogelijkheid om hulp te zoeken bij specifieke verzorgers als

een probleem te moeilijk is om alleen op te lossen. Verstoord: Buitensporige afhankelijkheid van de verzorger of, als het nodig is, niet zoeken naar of gebruiken van de ondersteunende aanwezigheid van een hechtingsfiguur.

Samenwerking Normaal: Stelt zich over het algemeen coöperatief op naar de verzorger.

Verstoord: Voortdurend niet ingaan of niet nakomen van verzoeken en eisen van de verzorger is een overheersend kenmerk van de interactie; of angstige buitengewone meegaandheid ten opzichte van instructies van de verzorger (‘dwangmatige gehoorzaamheid’).

Explorerend gedrag

Normaal: Gebruikt hechtingsfiguur als veilige basis van waaruit een nieuwe omgeving wordt geëxploreerd. Verstoord: Controleert niet of de verzorger aanwezig blijft in een onbekende situatie tijdens de exploratie, of heeft zeer grote tegenzin om de verzorger te verlaten om te gaan exploreren.

Controlerend gedrag Normaal: Weinig signalen van controlerend gedrag ten opzichte van de verzorger. Verstoord: Overbezorgd en/of niet bij de leeftijd passend verzorgend gedrag van het kind ten opzichte van de verzorger, buitengewoon bazig of bestraffend controleren van de verzorger.



41

Reactie bij hereniging/terugkeer Normaal: Zoekt troost bij de hechtingsfiguur bij angst of wanneer het kind niet angstig is, maakt hij op een positieve manier opnieuw contact door middel van non-verbale of verbale communicatie van positieve affecties, of beschrijft wat er gebeurde tijdens de scheiding. Verstoord: Lukt niet om na scheiding contact te maken met verzorger. Daarbij vertoont het kind actieve negerende/vermijdende gedragingen, intense boosheid of duidelijk gebrek aan affectie, of de stress die teweeggebracht werd door de scheiding verdwijnt niet, of elke aanwijzing van gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag.

Reactie tegenover vreemden Normaal: In eerste instantie terughoudendheid in sociaal contact met vreemden, dit is duidelijker in een onbekende omgeving. Verstoord: Onmiddellijk aangaan van het contact zonder terughoudendheid in het begin, veel lichamelijk contact zonder op de verzorger te letten, wil om de verzorger zonder protest te verlaten en met een vreemde mee te gaan.

TOTAAL:



42

II Aansluiten bij signalen van verstoorde hechting als uiting van ‘intern

werkmodel’ van het kind: 1. goed ontwikkeld

2. matig ontwikkeld

3. onvoldoende ontwikkeld

1. Basisvertrouwen/veiligheid – onveiligheid.

Fysieke lichaam / tastzin

1 2 3

A. troost zoeken bij een knuffel

B. aanraking accepteren

C. lichamelijk contact zoeken

D. lichamelijke verzorging accepteren

Toelichting:

2. Toevertrouwen – wantrouwen.

Etherlichaam / levenszin

E. zich laten troosten

F. dagen slaapritme

G. levenslust

H. herstel na ziekte

Toelichting:

3. Zelfvertrouwen – onzekerheid Astraallichaam / bewegingszin

I. emotionele afstand en nabijheid kunnen hanteren

J. plezier in bewegen

K. zichzelf bezig kunnen houden

L. emotie/boosheid tonen en weer goed kunnen maken

Toelichting:

4. Zelfstandig – eenzaam Ik-organisatie / evenwicht

M. leeftijdsadequate eigenheid

N. vanuit andermans perspectief kunnen kijken

O. eigen gevoelens kunnen delen

P. omgaan met tegenvallers

Toelichting:

5. Creatief – machteloos Integratie van de eerdere fases

Q. kunnen omgaan met onvoorziene situaties

R. met stress kunnen omgaan

S. uit logeren kunnen

T. plannen hebben voor de toekomst

Toelichting:

totaal

De lijst is nog niet gevalideerd. Om de gedachten enigszins te bepalen:



43

20-30 geen aanwijzingen voor een verstoorde hechting 31-40 aanwijzingen voor een verstoorde hechting >40 duidelijke aanwijzingen voor een verstoorde hechting

Zorgprogramma Gehechtheidsproblemen · 2019. 9. 10. · Dit document is de eerste versie van het...

Documents

Transcript of Zorgprogramma Gehechtheidsproblemen · 2019. 9. 10. · Dit document is de eerste versie van het...