Wie het weet, mag het zeggen

Een sprookje in twee delen

Drs. A.S.G. Ralston, aralston@dijkenduin.nlGGZ Dijk en Duin CastricumMA Philosophy & Ethics of Mental HealthBestuurslid Platform Psychiatrie & FilosofieLedenraad NVvPWoordvoerder Zorg Geen Markt en De GGZ Laat Zich Horen

SMAKEN VERSCHILLENEen Sprookje over de Culinariteit

http://ggzlaatzichhoren.wordpress.com/2012/09/25/wie-het-weet-mag-het-zeggen-deel-1/

De psychiatrie als hybride wetenschapNatuurwetenschap

KwantitatiefNomothetischAtomistisch‘Objectief’Beschrijvingen

(feiten)

Geesteswetenschap

KwalitatiefIdiografischHolistisch‘Subjectief’Betekenis (waarden)

De spreekkamer in context

De feiten

PatiëntArts

Het algemene

Het specifieke

Normen en waardenNormen altijd afgeleid van waarden, zij het soms

‘op afstand’In meer of mindere mate ‘feitelijk beladen’Feitelijk beladen maskeert soms het waardenaspect:

er ligt altijd of een principe aan ten grondslag, of een gewenst doel

Toenemende kwantificering houdt risico in van ‘waardenblindheid’

Voorbeeld: SBGCave transport van ‘feit’ van de ene referentiekader

naar de ander: zorglogica versus marktlogica

Algemene Waarden GezondheidszorgKwaliteitToegankelijkheidBetaalbaarheidKeuzevrijheidSolidariteit

Divergerende waardenKwali-teit

Prijs/kosten

Marktp0-sitie

Rechtvaardigheid /Toeganke-lijkheid

Betaal-baarheid

Zorgprofessional

+ - +/- + -

Zorginstelling +/- + + +/- +

Zorgverzekeraar

+/- + + - +/-

Overheid + + - +/- +

Patiënt +/- - - + +

Zorgstelsel 2006

Patiënt

ZorgverlenerZorgverzekeraar

Zie ook: ‘Als de GGZ Markt Faalt’ MGV 3, 2012.

Zorgstelsel 2006: krachtenspel op de marktPatiënt

Zorgprofessional

Zorginstelling

Zorgverzekeraar

http://www.amweb.nl/tijdschriften/2012/nr-11/ziekenhuizen-zoeken-confrontatie-met-verzekeraars.188641.lynkx

Belangen: zorg en markt

Kwantificering: GGZKwantitatief Kwalitatief

Patiënt + +

Zorgverzekeraar + -

Zorginstelling + -

Zorgprofessional + +

De psychiatrie gerationaliseerdNatuurwetenschap

KwantitatiefNomothetischAtomistisch‘Objectief’Beschrijvingen

(feiten)

Geesteswetenschap

KwalitatiefIdiografischHolistisch‘Subjectief’Betekenis (waarden)

Praktische bezwarenStapeling van methodologische problemen:

problemen van validiteit DSM, daarbovenop confounding en bias bij benchmarking

Secundaire effecten: gaming en risicoselectieHoe meer er afhangt van de benchmarking,

hoe meer de zorg zich zal vormen naar die normen.

Gevolg: minder ruimte voor het specifieke‘One size fits no-one’

Kwaliteit: wie en watDe normen voor kwaliteit zijn afgeleid van

een waardencontext.Die is voor de spelers op de zorgmarkt diversDe speler met de meeste macht zal de

waarden ook dominerenIn dit geval betekent dit een voorkeur voor

kwantificering en centralisatie‘Externe’ belangen/normen beïnvloeden de

interne marktnormen

Kwaliteit en wetenschapPsychiatrische aandoeningen brengen inherent

een grote diversiteit aan waardenopvattingen met zich mee

Een centrale, kwantificerende benadering hiervan zal deze onvoldoende representeren

Die benadering kent grote methodologische problemen en risico’s http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/TvP12-03-p245-253.pdf

De omgang met wetenschappelijke bezwaren toont de botsing van twee paradigma’s (voorbeeld benchmarking)

OplossingenKwaliteitsnormen moeten decentraal en met

een mix van kwantitatief en kwalitatief bepaald worden

Vertegenwoordiging van alle spelers ‘aan tafel’ is geboden

De onderliggende belangen en waarden van de spelers moeten transparant zijn

De overheid dient verantwoordelijkheid te nemen voor balans in de machtsverhoudingen

Een Zorg in BalansDecentrale organisatie, geïntegreerd ipv aparte

deelmarkten: geen zorgmarkt maar zorgecologieBalans terug in het stelsel: verbeteren posities patiënten

en professionals versus verzekeraars en instellingenFaciliteren positie patiënten: bijv. premiefinanciering

patiëntenorganisaties dan wel uit middelenoverschot verzekeraars

Niet één kwaliteitsnorm voor het hele land, maar lokale normen. Voorbeeld Friesland Voorop http://lhv.artsennet.nl/friesland/nieuws/Nieuws-kring-Friesland/Friesland-Voorop.htm

Meer focus op (kwalitatieve) processen dan op outcomes

Een Zorg Zonder MarktDe ‘perverse prikkels’ worden vooral aangedreven

door de context van marktwerking: prijsconcurrentie, volumegroei, rationalisering, zorg als product

De Zorg is van allen, kwaliteit dus ook.Zorgstelsels altijd ergens tussen ‘publiek’ en

‘privaat’Verantwoording, transparantie, innovatie allen goed

mogelijk in meer publieke stelsels.Brede steun voor deze visie bij burgers en

professionals.http://www.zorggeenmarkt.nl/zorgzondermarkt.shtml