WETENSCHAP @OLVGVerpleegkunde...WETENSCHAP @OLVG In deze editie Als grootste STZ-ziekenhuis in...

Intercultureel communiceren in de zorgHoe bereik je dat?

AbstractRisicomodel voor mortaliteit na heupfractuur

Adriaan HonigNieuwe voorzitter wetenschapscommissie

wetenschapsblad OLVG jaargang 9 | no. 2 | september 2016

Verpleegkunde

Samuel SarphatiZette zich met tomeloze energie in voor de stad Amsterdam

WETENSCHAP@OLVG

In deze editie

Als grootste STZ-ziekenhuis in Nederland ligt voor OLVG de weg open naar meer en kwalitatief nog beter onderzoek. Adriaan Honig, de nieuwe voorzitter van de wetenschaps-commissie, vertelt hoe OLVG deze positie optimaal kan be-nutten.

6 Adriaan HonigIn zijn relatief korte leven heeft arts en chemicus Samuel Sarphati enorm veel betekend voor 19e-eeuws Amsterdam. Met tomeloze energie zette hij zich in om de erbarmelijke omstandigheden waaronder veel Amsterdammers leefden te verbeteren.

4 Samuel Sarphati 1813-1866

cover: Samuel Sarphati. Bron: Gemeentearchief Amsterdam

Oud en nieuw

We zien de vooruitgang op het gebied van de diabeteszorg in de afgelopen 60 jaar. Links oude insulinespuiten met naalden, zoals ze vroeger werden gebruikt. Patiënten moesten deze uitkoken om te steriliseren, en de naalden werden hergebruikt. Glucose werd gemeten met een urinestrip. Rechts de nieuwste subcu-tane insulinepomp met bijbehorende sensor (het witte dopje met de i) die draadloos de glu-cosewaarden naar de pomp stuurt. De pomp stopt automatisch de insulinetoediening als de glucose snel daalt. En de patiënt kan de hele dag meekijken naar de glucosewaarden.

WETENSCHAP@OLVG • 2

Redactioneel

: de ziel van een wetenschapper Deze zomer was er een hoop mooie topsport op de televisie te zien. Maar wie een zender verder durfde te zappen, heeft misschien het programma ‘Kijken in de ziel’ ontdekt. Een prachtige serie interviews waarin toonaangevende, Nederlandse topwetenschappers vertelden over hun werk en zichzelf. De uitzendingen gaven onder andere inzicht in de intrinsieke motiva-tie van onderzoekers. Mij viel op dat de ziel van een wetenschapper niet veel verschilt van die van een topsporter. Beiden zijn zeer gedreven, steken veel tijd in hun werk en hebben toewijding en volharding als belangrijke karaktereigenschappen (waarbij succes op de eindstreep niet altijd is gegarandeerd).

De vier OLVG-onderzoekers die tijdens de jaarlijkse OLVG-wetenschapsdag op 16 juni een prijs in de wacht wisten te slepen, hadden aan succes geen gebrek. In de rubriek ‘Kwartet onderzoekers’ vertellen zij over hun prijswinnend onderzoek. Vier sterk uiteenlopende, maar alle klinisch zeer relevante onderwerpen. Dat het praktijkgerichte onderzoek in OLVG breed is, laat ook arts-onderzoeker Emma Paternotte zien. In een interview vertelt zij over haar promotieonderzoek naar intercultureel communiceren. De rubriek ‘Epi-demiologica’ gaat ditmaal over een minder bekende onderzoeksmethode: de ‘Amsterdam Delphimethode’. In het artikel is te lezen hoe deze methode tijdens een internationaal symposium in OLVG is toegepast bij de totstandkoming van een nieuwe richtlijn voor de behandeling van patiënten met obstructief slaap-apneu (OSA) die bariatrische chirurgie ondergaan.

We zouden kunnen zeggen dat de twee zielen van bei-de OLVG-locaties ook op het gebied van wetenschap steeds meer tot elkaar komen. Zo zijn onlangs de twee lokale toetsingscommissies gefuseerd. Sinds maart is Adriaan Honig de nieuwe voorzitter van de weten-schapscommissie. In dit nummer licht hij de ambities van de commissie toe en vertelt hoe we als grootste STZ-ziekenhuis onze onderzoekers nog beter kunnen ondersteunen om tot topprestaties te komen.

Diana van Rooijen Wetenschapscoördinator en hoofdredacteur

En verder8 Abstract: Best voorspellende risicomodel voor

mortaliteit na heupfractuur14 Critically appraised topic: Risicopatiënten stroke

opsporen met transcraniële doppler? 16 Interview: Intercultureel communiceren, hoe bereik je dat?17 In het kort: Wortelblokkades effectief bij

lumbosacraal radiculair syndroom?18 Epidemiologica: Consensus bereiken met de

‘Amsterdam Delphimethode’20 Epic en onderzoek: hoe gaat dat?21 Abstract: Chirurgische ablatie bij

boezemfibrilleren, absolute resultaten22 Wetenschap & Kwaliteit: Value Based Healthcare:

maximale kwaliteit tegen minimale kosten23 Korte berichten24 CWTS-analyse OLVG

Op 16 juni vond weer de jaarlijkse OLVG-wetenschapsdag plaats. In dit kwartet vertellen de vier prijswinnaars over hun onderzoek.

9Kwartet onderzoekers


Op de route tussen OLVG, locatie West en locatie Oost kom je langs het bekende Sarphatipark, midden in de Pijp. Het park is vernoemd naar Samuel Sarphati, een Joodse arts die zich met tomeloze energie inzette voor de stad. Niet alleen voor de volksgezondheid, maar ook voor de stedenbouw, het onderwijs en zelfs als fabrieksbroodbakker.

Amanda Klaassen, onderzoeker Orthopedie

Terwijl in andere steden, zoals Londen en Parijs, de ontwikkeling rondom de industriële revolutie in volle gang is, bevindt Amsterdam zich in de 19e eeuw in rustig vaarwater. De Amsterdamse elite leunt nog in grote mate op de suc-cessen van de Gouden Eeuw. Echter, een groot deel van de bevolking leeft in armoede.

Saumel Sarphati wordt in 1813 geboren in het hart van de Joodse buurt, op de hoek van de Nieuwe Keizersgracht en de Weesperstraat. Zijn ouders zijn van Portugees-Joodse afkomst en zijn va-der is tabakshandelaar. Ondanks deze eenvoudige komaf is er wel ruimte om te studeren. Sarphati begint op zijn 13e als apothekersleerling aan de Joden Hout-gracht (nu het Waterlooplein) en blijkt zeer leergierig. Hij vervolgt zijn leerweg daarom met scheikundelessen aan het Athenaeum Illustre om vervolgens Medi-cijnen te gaan studeren in Leiden. Een eigenzinnige armenarts In zijn latere levensjaren wordt Sarphati door de zittende bestuurders van Am-sterdam vaak beschouwd als ‘onhan-delbaar’ of als ‘parvenu’. Dit vanwege

zijn vooruitstrevende ideeën en niet aflatende inzet om deze ideeën te rea-liseren. Maar ook op jonge leeftijd heeft Samuel al een duidelijke visie. Zijn vader regelt dat zijn zoon de apotheek kan overnemen waar hij als leerling werkte, en de apothekersdochter trouwt. Sa-muel wil echter verder studeren en wijst

dit aanbod af. In 1839 rondt Sarphati de studie en zijn promotie op tuberculose en plant-aardige verdovende middelen af. Als 27-jarige start hij als arts in het Portu-gees-Israëlitische armenziekenhuis. Zijn werkzaamheden bestaan onder meer uit het bezoeken van de zieke leden

Historie

Samuel Sarphati (1813-1866)

Visionair in 19e-eeuws Amsterdam

Monument Samuel Sarphati, onthuld in 1886. Bron: Gemeentearchief Amsterdam


van de gemeente. Sarphati treft hen aan onder erbarmelijke leefomstandig-heden, opeengepakt wonend in kelders en vervallen woningen zonder riolering en stromend water. Vuilnis- en mest-hopen liggen op straat. In deze buurten buiten de grachtengordel zijn cholera- en tyfusepidemieën niet zeldzaam. De heersende opvatting is dat epide-mieën worden veroorzaakt door het onzedelijke gedrag van de lagere klas-sen. Sarphati is er echter van overtuigd dat deze ziekten samenhangen met de onhygiënische leefomstandigheden. Hij realiseert zich dat zijn werk onder deze omstandigheden beperkt is tot symp-toombestrijding en al gauw gaat hij op zoek naar andere manieren om de ge-zondheidszorg te verbeteren. Van arts tot ondernemerOok in onze tijd is het een bekende discussie binnen de gezondheidzorg: ‘genezing versus preventie’ en ‘ziekte en zorg versus gezond gedrag’. Niemand zal ontkennen dat voorkomen beter is dan genezen, maar wie is verantwoor-delijk? En wie betaalt? De bevolking, het individu, de overheid, de verzekeraar of de zorgaanbieders? Het ziekenhuis waar Sarphati werkte, had geen kapi-taal of andere middelen en de arts richt zich daarom op bestuurlijke neven-functies. Het eerste grote project waar Sarphati zich op stort, is de fusie van de scheikundige genootschappen tot de Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie, waarvan hij twintig jaar bestuurder is.

Menigeen zou voldoende hebben aan het combineren van een baan als arts met een bestuursfunctie. Sarphati niet. Om de omstandigheden in Amsterdam substantieel te verbeteren, wil hij wel-vaart naar de stad brengen en leefom-standigheden verbeteren. Ondertussen raakt hij steeds meer in conflict met het ziekenhuis. Hij ziet mogelijkheden om de zorg te verbeteren, maar het zieken-huis is van oordeel dat hij zijn werk als arts verwaarloost. Na uitgebreide brief-wisselingen besluit Sarphati in 1847 zijn ontslag in te dienen.

Vanaf zijn 33e volgen vele initiatieven elkaar op en het woord ‘onmogelijk’ lijkt niet in het vocabulaire van Sar-

phati voor te komen. Om welvaart, handel en kennis te stimuleren, richt hij de Nederlandse Handelsschool, een Hogere Burgerschool en de Nationale Hypotheekbank op. Aangezien de Am-sterdamse overheid nog steeds geen vuilnisophaaldienst heeft, start Sar-phati hiervoor zelf een bedrijf. Ook aan de voedselvoorziening wordt gedacht. Voor veel Amsterdammers is brood erg duur. In 1855 sticht Sarphati daarom Nederlands eerste broodfabriek aan de Vijzelgracht, waar duizenden goedkope broden per week worden geproduceerd. Visionair van het nieuwe AmsterdamEen beslissend moment in het leven van Sarphati is zijn bezoek aan de wereld-tentoonstelling van 1851 in Londen. Hij beseft ‘hoever wij Nederlanders bij de meeste volkeren der beschaafde wereld nog ten achter staan’. Sarphati richt daarom bij terugkomst de Vereeniging voor Volksvlijt op en gaat op zoek naar een geschikte locatie voor exposities

en congressen. Zoals we inmiddels van Sarphati gewend zijn, denkt hij weer groots. Ondanks alle tegenwerking van de Amsterdamse bestuurders, lukt het hem uiteindelijk om het Paleis voor Volksvlijt te laten bouwen aan het Fre-deriksplein, dat in 1864 met veel spekta-kel wordt geopend. Een uiterst modern gebouw, opgetrokken uit gietijzer en glas en een symbool van Amsterdam. Lang heeft Sarphati niet van zijn pres-taties kunnen genieten. In 1866 overlijdt hij plotseling na een kort ziekbed op 53-jarige leeftijd.

Pas rond 1870 komt de stad Amsterdam meer tot leven op het gebied van han-del en nijverheid en herwint zijn oude allure. Tevens neemt in deze periode de gemiddelde levensverwachting in Amsterdam toe. Ontwikkelingen waar Sarphati trots op zou zijn geweest.

Samuel Sarphati

Bron: Gemeentearchief Amsterdam


Wat heeft OLVG op wetenschappelijk gebied te bieden sinds de fusie? “Als grootste STZ-ziekenhuis hebben we een enorm potentieel van specialisten en andere medewerkers die zich bezig-houden met onderzoek en kunnen we grote patiëntenaantallen bereiken. Dat maakt ons een belangrijke werkplaats voor met name patiëntgebonden on-derzoek. Hierdoor zijn we een aantrek-kelijke samenwerkingspartner voor de twee academische ziekenhuizen in Amsterdam. Zij richten zich vooral op basaal wetenschappelijk onderzoek. Wij zijn in die zin complementair.”

Welke rol speelt de wetenschapscommissie hierin? “Als wetenschapscommissie hebben we een adviserende rol naar de raad van bestuur en zijn we voortdurend met hen in gesprek om te bereiken dat het ziekenhuis goede faciliteiten biedt om wetenschappelijk onderzoek te kunnen uitvoeren. Onderzoek is naast patiënten zorg en opleiding, de derde

pijler van onze STZ-status. Wanneer je als ziekenhuis de wetenschap goed fa-ciliteert, houd je topmensen vast en kun je topzorg leveren. Het bedrijven van wetenschap heeft een positieve invloed op de kwaliteit van je zorgverlening.”

Hoe faciliteer je je onderzoekers?“Door voorwaarden te creëren om onder-zoek veilig uit te voeren, te zorgen voor transparantie wat betreft dataverzame-ling, -opslag en –analyse, en door zo veel mogelijk administratieve drempels weg te nemen voor de onderzoekers. Het Wetenschapsbureau heeft hierin

een belangrijke rol. Zij zien erop toe dat het onderzoek volgens de regelen der kunst gebeurt en ondersteunen en be-geleiden onderzoekers. Daarnaast is het scholingsaanbod belangrijk, zoals Good Clinical Practice (GCP) of Basiscursus Regelgeving en Organisatie voor Klinisch onderzoekers (BROK). Tien jaar geleden was het hebben van een doctorstitel een brevet om de rest van het leven onder-zoek te mogen bedrijven. Tegenwoordig moet je als onderzoeker aan allerlei cri-teria voldoen. Je moet je blijven scholen om je te vergewissen van de huidige wet-geving en de rechten en plichten van de onderzoeker en de patiënt.”

Adriaan Honig nieuwe voorzitter wetenschapscommissieAls grootste STZ-ziekenhuis in Nederland ligt voor OLVG de weg open naar meer en kwalitatief nog beter onderzoek. Nieuwe voorzitter van de wetenschapscommissie professor Adriaan Honig vertelt hoe OLVG deze positie optimaal kan benutten. Judith Vocking

Interview

: wanneer je als ziekenhuis de wetenschap goed faciliteert, kun je topzorg leveren


Zes werkgroepenOm ervoor te zorgen dat het hele gebied van de wetenschap in OLVG be-streken wordt, laat de kerncommissie van de wetenschapscommissie zich adviseren door zes werkgroepen. In iedere werkgroep zijn beide locaties en diverse specialismen vertegenwoordigd. Hierdoor kan de wetenschapscom-missie breed gedragen adviezen terugkoppelen naar de raad van bestuur en het Wetenschapsbureau. Uitgangspunt voor iedere werkgroep is het OLVG-wetenschapsbeleidsplan 2015-2017.

Werkgroep monitoring en datamanagement Faciliteert onderzoekers zodanig dat zij zo efficiënt mogelijk kunnen vol-doen aan de weten regelgeving bij het uitvoeren van onderzoek. Speer-punten zijn het adviseren ten aanzien van het implementeren en verder uitrollen van een datamanagement-systeem waarin alle onderzoeksgege-vens kunnen worden opgeslagen.

Werkgroep stimulering wetenschappelijk onderzoek Stimuleert onderzoek door medewer-kers te faciliteren en ondersteunen bij het opzetten en uitwerken van onder-zoek. Is gesprekspartner bij de intern georganiseerde subsidierondes en bewaakt het wetenschappelijk onder-zoeksklimaat.

Werkgroep Epic Speelt een rol bij het koppelen van het datamanagementsysteem aan het elektronisch patiëntendossier en het verder uitrollen van Epic research. Dit houdt onder andere in het tot stand brengen en bijsturen van een juiste registratiecultuur in Epic, zodat kosten van wetenschappelijk onder-zoek in het juiste mandje komen en

niet worden gedeclareerd bij zorgver-zekeraar of patiënt.

Werkgroep cursussen/scholingen Stelt samen met het Wetenschaps-bureau een cursusprogramma op om wetenschap te stimuleren en onder-steunen. Motiveert medewerkers tot het doen van cursussen - zoals me-thodologie en statistiek, GCP, BROK - en registreert wie cursussen hebben gevolgd.

Werkgroep communicatie Ontwikkelt een communicatiestra-tegie in samenspraak met de afde-ling Marketing en Communicatie om OLVG als onderzoeksinstituut en de resultaten van onderzoek zowel in-tern als extern neer te zetten.

Werkgroep wetenschapsblad Zet suggesties vanuit de werkgroep communicatie om in artikelen voor het wetenschapsblad Wetenschap@OLVG. Het inzetten van moderne communicatiemiddelen wordt ver-kend en de nieuwe media worden ingezet om artikelen breed onder de aandacht te brengen.

Wat wil de wetenschapscommissie de komende jaren bereiken? “We hebben ons tot doel gesteld de samenwerking tussen de locaties Oost en West op wetenschappelijk gebied verder uit te bouwen. Het mooie is dat de lopende onderzoeksthema’s in Oost en West complementair aan elkaar zijn. Wat de een doet, doet de ander (nog) niet. Door samenwerking kunnen we elkaar aanvullen en versterken. Als wetenschapscommissie hebben we al een belangrijke voorwaarde weten te realiseren om de samenwerking te ver-gemakkelijken. De lokale toetsingscom-missies van Oost en West zijn samen-gevoegd. Dat lijkt simpel, maar Oost en West hebben heel verschillende culturen. Ik ben dus blij dat die horde is genomen. Als je nu als onderzoeker op beide locaties een studie wilt opzetten, hoef je die niet meer door twee ver-schillende commissies te laten toetsen. Dat maakt het leven van de onderzoe-ker een stuk aangenamer en is goed voor de wetenschappelijke output van het ziekenhuis.Een ander doel dat we ons gesteld hebben, is de kwaliteit van onderzoek verbeteren door structurele relaties aan te gaan met de twee Amster-damse universitaire ziekenhuizen. In West zijn al drie bijzonder hoogleraren aangesteld vanuit het VUmc. Hun pro-movendi zijn gestationeerd in OLVG en werken intensief samen met het VUmc. Deze manier van werken heeft een on-gelooflijk vliegwieleffect op co- en arts-assistenten. Zij zien het onderzoek dat wordt gedaan en raken besmet met het wetenschapsvirus. Zo binden we als STZ-ziekenhuis goede studenten aan ons. Daarom willen we deze werkwijze intensiveren.”

Zijn er belangrijke onderwerpen die momenteel spelen?“Een heet hangijzer is dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bij één van de grote STZ-ziekenhuizen is langs geweest en constateerde dat de uitvoering van het wetenschappelijk onderzoek te wensen overliet, zoals vei-lige opslag en beheer van wetenschap-pelijke data. Daarom heeft de inspectie

besloten dit jaar meerdere ziekenhuizen te bezoeken. Uit de belangstelling van de IGZ blijkt, dat wetenschap niet meer alleen een interne aangelegenheid is. Big brother is watching you. Eigenlijk ben ik daar wel blij mee. Het betekent dat wetenschap als integraal deel van de ziekenhuiszorg en dus als serieuze tak van sport wordt beschouwd. Mocht de inspectie ons bezoeken, dan denk ik dat er ook bij ons nog wel wat verbe-

terpunten zijn. We moeten dus kritisch naar onszelf kijken, scherp zijn en kwa-liteit leveren. Daar zit natuurlijk ook een financiële kant aan. Als je iets goed wilt doen, moet er een goede wetenschap-pelijke infrastructuur in het ziekenhuis zijn en dat kost geld. Als wetenschaps-commissie moeten we ervoor zorgen dat in het geweld van alle bezuinigin-gen, de wetenschap niet het sluitstuk van de zorg wordt.”


ResultatenIn onze populatie hadden alle modellen, behalve de O-POSSUM, een AUC groter dan 0,70. Dat geeft een redelijk onder-scheidend vermogen weer. Geen enkel risicomodel toonde echter excellente dis-criminatie (AUC>80). De drie modellen die specifiek zijn ontwikkeld voor patiënten met een heupfractuur hadden de beste curve; het model ontwikkeld door Jiang et al. presteerde het best (AUC=0,78), maar niet significant beter dan de NHFS (0,77) of het model van Holt et al. (0,76). Deze drie risico modellen toonden bij toe-passing van de Hosmer-Lemeshow test echter een gebrek aan kalibratie (p

Kwartet onderzoekers

Op 16 juni vond weer de jaarlijkse OLVG-wetenschapsdag plaats. In dit kwartet komen de vier winnaars aan het woord.

Judith Vocking



Naam: Charlotte Tutein NoltheniusFunctie: AIOS RadiologieWinnaar Dr. Keeman wetenschapsprijs

Wat hebben jullie onderzocht en waarom? “Met behulp van CT-colografie hebben we bij een asymp-tomatische screeningspopulatie onderzocht hoe kleine poliepen (6-9 mm) in het colon zich in drie jaar tijd ontwik-kelen. Dit om een beeld te krijgen hoeveel van deze poliepen uitgroeien tot advanced adenomen. Advanced adenomen zijn poliepen die ≥10 mm zijn en/of bepaalde histologische kenmerken hebben. Ze hebben een grotere kans zich te ont-wikkelen tot carcinomen. Daarom worden mensen bij wie met CT-colografie poliepen ≥10 mm worden gedetecteerd, met-een verwezen voor coloscopie en poliepectomie. Hetzelfde beleid wordt gehanteerd voor mensen bij wie een 6-9 mm poliep gevonden wordt. De huidige richtlijn schrijft dit voor, maar dit beleid is gebaseerd op expert opinion en niet op wetenschappelijk bewijs.”

Hoe zijn jullie te werk gegaan? “In de periode 2009-2011 heeft er een grootschalig proef-bevolkingsonderzoek plaatsgevonden naar de aanwezig-heid van darmpoliepen door middel van CT-colografie. Geïncludeerd waren mensen tussen 50 en 75 jaar zonder klachten. Bij 93 mensen werden één of twee 6-9 mm poliepen aangetroffen. Die mensen hebben we na drie jaar opnieuw uitgenodigd voor een CT-colografie, waarvan er 70 op de uitnodiging ingingen. De CT-beelden werden door drie erva-

ren observers onafhankelijk van elkaar beoordeeld. Dit keer werden patiënten verwezen voor coloscopie als er een poliep ≥6 mm werd aangetroffen. Deze poliepen werden verwijderd en door de patholoog onderzocht. Er werden in totaal 95 po-liepen aangetroffen. De nieuwe beelden werden vergeleken met de beelden van drie jaar daarvoor, en met een speciaal softwareprogramma werden er volumemetingen verricht op alle poliepen.”

Wat waren de resultaten? “Van de 95 poliepen waren er 33 (35%) in volume toegeno-men, 36 (38%) stabiel gebleven en 26 (27%) in volume afgeno-men. In deze laatste groep konden we 13 poliepen helemaal niet meer terugvinden. Dit suggereert dat er ook poliepen volledig in regressie gaan, wat wordt bevestigd door de polie-pen die kleiner zijn geworden. Vervolgens wilden we natuurlijk weten hoeveel van de over-gebleven 82 poliepen zich hadden ontwikkeld tot advan-ced adenomen. Uit het histologisch onderzoek bleek dat 15 (45%) van de 33 in volume toegenomen poliepen zich had ontwikkeld tot advanced adenomen. Dat gold voor 6 (17%) van de 36 stabiele poliepen en geen van de in volume af-genomen poliepen. Geconcludeerd kan dus worden, dat groeiende poliepen een grotere kans hebben advanced adenoom te zijn.”

Betekent dit dat mensen met kleine poliepen vanaf nu niet meer standaard een coloscopie krijgen? “Zo simpel is het niet. Voor screening spelen ook andere factoren een rol bij de beslissing een richtlijn aan te passen,

zoals kosteneffectiviteit. Iemand iedere drie jaar terug laten komen voor CT-colografie is misschien veel duurder dan meteen doorverwijzen voor een coloscopie en poliepectomie. Daar wordt op dit moment nog onderzoek naar gedaan. Wel kan ik nu in mijn eigen praktijk met een gerust hart te-gen patiënten met een 6-9 mm poliep en een contra-indica-tie voor coloscopie zeggen, dat we over drie jaar weer kijken. Er is nu een goed en veilig alternatief.”

Onderzoek: C.J. Tutein Nolthenius, T.N. Boellaard et al. Evolution of screen-de-

tected small (6–9 mm) polyps after a 3-year surveillance interval: assessment

of growth with CT Colonography compared with histopathology

: groeiende poliepen hebben een grotere kans advanced adenoom te zijn

Kleine poliepen in het colon onder de loep



Naam: Suria SadeghpoorFunctie: Vierdejaarsstudent Hoger Laboratorium OnderwijsWinnaar abstractprijs

Wat heb je onderzocht en waarom? “Voor mijn afstuderen heb ik stage gelopen in het klinisch laboratorium op locatie West. Daar heb ik een DNA-test opgezet voor diagnosestelling van lactose-intolerantie. Dit als vervanging van de veelgebruikte Lactose Tolerantie-test (LTT). De LTT is erg pijnlijk voor mensen die daad-werkelijk lactose-intolerant zijn en geeft bovendien aspecifieke resultaten.”

Waarom is de LTT pijnlijk? “Lactose is een suiker dat voorkomt in melk. Voor de verte-ring wordt lactose door het enzym lactase gesplitst in glu-cose en galactose. Bij kinderen is dit enzym in hoge mate aanwezig, maar na het vijfde levensjaar treedt er een daling op, waardoor het vermogen om lactose te verteren afneemt. Een aantal jaren geleden heeft een Finse onderzoeksgroep aangetoond dat het behoud of verlies van de activiteit van het lactase-enzym genetisch is bepaald. Bij mensen met een mutatie in het MCM6-gen blijft de werking van het lactase-enzym na het vijfde levensjaar hoog. Dit geldt voor ten minste 80% van de Noord-Europese bevolking. De meeste mensen in Nederland kunnen daarom melkproducten ook op volwassen leeftijd verdragen. Mensen die deze mutatie niet hebben, krij-gen last van buikkrampen, winderigheid en een opgeblazen gevoel als ze melk of melkproducten gebruiken. Dit geldt on-der andere voor 80-90% van de Aziatische en Afrikaanse be-

volking. Bij de LTT wordt bij de patiënt, na het drinken van een lactosedrankje, gedurende twee uur elke 30 minuten bloed geprikt. Het drinken van een lactosedrankje is uiteraard erg onprettig voor iemand met lactose-intolerantie.”

Hoe heb je je onderzoek aangepakt? “Uit 36 bloedmonsters van patiënten met verdenking lacto-se-intolerantie heb ik, na goedkeuring van de patiënt, het DNA geïsoleerd. Om de variatie in het DNA op te sporen is het DNA vermeerderd. Daarna is een smeltcurve-analyse gedaan. Iedere DNA-variant heeft een ander smeltpunt. Er zijn drie varianten: het wildtype (geen verandering in het DNA), de homozygoot (het DNA op beide chromosomen is veranderd) en de heterozygoot (op één van de chromoso-men is een mutatie opgetreden). Iemand met een van deze

laatste twee varianten is genetisch gezien lactosetolerant, maar kan toch buikklachten hebben bij inname van lactose. Dit kan veroorzaakt worden door secundaire oorzaken, zoals darmziekten of een ontsteking aan de darm die leidt tot een verminderde lactase-activiteit.”

Wat waren je resultaten? “Er was 100% overeenstemming tussen genotype en de smelttemperatuur. We hebben dit blind laten bevestigen door een extern instituut. Ik heb ook de resultaten van de DNA-test vergeleken met de resultaten van de LTT. Daaruit bleek dat de resultaten van de LTT slecht voorspellen wie genetisch tolerant is. Mensen die bijvoorbeeld volgens de DNA-test lac-tosetolerant waren, scoorden op de LTT intolerant.”

Wat leveren je bevindingen op voor de praktijk? “Ten eerste bespaart de DNA-test patiënten de onprettige LTT. Daarnaast kunnen we nu met zekerheid vaststellen wel-ke variant iemand heeft. Een patiënt met het wildtype heeft de primaire en dus erfelijke vorm van lactose-intolerantie. In dat geval is de enige remedie een lactosevrij dieet en is vervolgonderzoek niet nodig. Heeft iemand een van de twee andere varianten, dan kan vervolgonderzoek gestart worden om eventuele secundaire oorzaken te achterhalen.”

Onderzoek: Genotyping lactase-phlorizin hydrolase (LPH) gene variants in the

mcm6 gene

: we kunnen nu met zekerheid vaststellen welke vorm lactose-intolerantie iemand heeft

DNA-test spoort lactose-intolerantie op



Naam: Charlotte JansenFunctie: arts-onderzoeker OLVG en ANIOS Gynaecologie/Verloskunde Spaarne Gasthuis Haarlem-ZuidWinnaar juryprijs posterpresentatie

Wat heb je onderzocht en waarom? “Voor intra-uteriene inseminatie (IUI) wordt het zaad van de man bewerkt, voordat het bij de vrouw wordt ingebracht. Er is ruimschoots onderzocht en bewezen dat die bewer-king binnen korte tijd na productie moet plaatsvinden om de kans op bevruchting zo groot mogelijk te maken. Waar echter nog nauwelijks onderzoek naar is gedaan, is of de bevruchtingskans beïnvloed wordt door de tijd tussen be-werking en inseminatie van het zaad. Sinds 2005 wordt in OLVG, locatie Oost bij vrouwen die op zaterdag ovuleren, het zaad van hun partner op vrijdag bewerkt, 24 uur voor de inseminatie. Het laboratorium kan dan namelijk op zaterdag dicht blijven. Dit verlaagt de werkdruk en is kostenefficiënt. Hierin is OLVG, locatie Oost vrij uniek. Uiteraard is tussentijds regelmatig ge-analyseerd of deze methode een nadelig effect had op de bevruchtingscijfers. Dit was nooit het geval. Nu was het moment om alle data vanaf 2005 te analyseren en te kijken of er inderdaad geen verschil is in zwanger-schapsuitkomst bij inseminatie met zaad dat meteen na bewerking wordt ingebracht of 24 uur na bewerking. Doordat in OLVG al 10 jaar op zaterdag geen zaad be-werkt wordt, hadden we een uniek databestand om deze analyse uit te voeren.”

Hoe zijn jullie te werk gegaan? “We hebben de groep op zaterdag geïnsemineerde vrouwen met zaad dat op vrijdag bewerkt was, vergeleken met de groep op vrijdag geïnsemineerde vrouwen met zaad dat die-zelfde dag was bewerkt. In totaal waren er tussen 2005 en 2015 2.154 cycli op vrijdag en zaterdag. Vonden er bij een koppel tijdens de onderzoeksperiode meerdere inseminaties op deze dagen plaats, dan werd alleen de laatste cyclus geïncludeerd. Van 8 koppels waren de gegevens niet compleet, waardoor er uiteindelijk 1.136 cycli voor inclusie overbleven; een mooi hoog aantal. Daarvan waren er 589 op vrijdag geïnsemineerd en 547 op zaterdag. Van al deze koppels hebben we verschillende patiëntkarakteristieken verzameld, zoals leeftijd van man en vrouw, eerdere zwangerschappen, reden inseminatie, manier van IUI-stimulatie en doorgaande zwangerschap.”

Wat waren jullie resultaten? “13% van de inseminaties op vrijdag leidde tot een zwanger-schap en 14% van de inseminaties op zaterdag. Uit de ana-lyse bleek dat de groepen vergelijkbaar waren qua patiënt-karakteristieken. Onze studie toont dus aan dat er geen negatief effect is op het zwangerschapscijfers als bij IUI zaad wordt gebruikt dat 24 uur daarvoor is bewerkt. Als een vrouw op zaterdag ovuleert, is het dus geen probleem als haar partner die dag niet beschikbaar is. Ook is er geen reden om het laboratorium in het weekend open te houden.”

Heeft dit consequenties voor de dagelijkse praktijk? “Op locatie Oost zal de huidige werkwijze worden voortgezet. De poster waarmee ik de juryprijs gewonnen heb, zal binnen-

kort op een internationaal congres in Finland gepresenteerd worden. Daarnaast ben ik bezig met het schrijven van een artikel. Het zal moeten blijken of ook andere ziekenhuizen hun werkwijze gaan veranderen.”

Poster: IUI pregnancy outcome is not affected by a longer time interval be-

tween semen processing and insemination - C.H.J.R. Jansen, L.M. Dijksman,

M.G.L.M. Elisen, C.W. Leenstra, E.M. Kaaijk, K. van Stralen, H.R. Verhoeve.

: als een vrouw op zaterdag ovuleert, is het geen probleem als haar partner die dag niet beschikbaar is

24 uur tussen bewerking zaad en inseminatie geen probleem



Naam: Stefan CoppensFunctie: AIOS OogheelkundeWinnaar publieksprijs posterpresentatie

Wat heb je onderzocht en waarom? “Als gevolg van de harmonisatie van de oogartsen van OLVG, locatie West en locatie Oost vinden sinds het najaar van 2015 alle staaroperaties plaats op locatie Oost. Vanaf dat moment zijn we op locatie Oost qua preoperatieve pijnbestrijding ge-switcht van cocaïnedruppels naar het synthetische oxybupro-caïne. Dit middel wordt het laatste decennium vaak verkozen boven cocaïne, vanwege de relatief lagere kans op corneatoxi-citeit en de betere beschikbaarheid. Het kostenaspect speelt waarschijnlijk ook een rol. Het gebruik van cocaïne kost €9,- per operatie en oxybuprocaïne slechts €0,40. Ook wordt op locatie West van oudsher gewerkt met oxybuprocaïne. De ope-rateurs die gewend waren aan het gebruik van cocaïne, kregen echter het idee dat patiënten tijdens de operatie meer pijn-klachten hadden. Ze waren namelijk onrustiger. Voor de veilig-heid is het belangrijk dat patiënten gedurende een staarope-ratie hun oog stilhouden en dat is moeilijk bij pijn. Bovendien word je er als ziekenhuis door zorgverzekeraars op afgerekend als je pijnscores bij een staaroperatie te hoog zijn. Daarom is na zes weken oxybuprocaïnegebruik besloten weer over te stappen op cocaïne. Retrospectief hebben we onderzocht of dit een gefundeerde beslissing was.”

Hoe hebben jullie dat aangepakt? “We hebben twee groepen met opeenvolgende patiënten vergeleken. Groep één had preoperatief driemaal cocaïne

5% gekregen, groep twee viermaal oxybuprocaïne 0.4%. Beide groepen kregen daarnaast preoperatief Mydriasert en Povidonjood 5% en peroperatief lidocaïne 0.5% intracame-raal. Bij de patiënten uit beide groepen waren direct na de operatie Visueel Analoge Schaal (VAS)-pijnscores afgeno-men (schaal 0-10). Alle operaties werden verricht door staf-artsen en oogartsen in opleiding.”

Wat was het resultaat? “Van de 185 patiënten uit groep één (cocaïne) waren 135 VAS-scores geregistreerd. Voor de 151 patiënten uit groep twee (oxybuprocaïne) waren dat er 97. De gemiddelde VAS-score bedroeg respectievelijk 0.33 in groep één en 1.28 in groep twee. Dus om een zo pijnloos mogelijke ervaring aan de patiënt te kunnen bieden, lijkt het gebruik van cocaïne effectiever.”

Mijn reactie is: dat is een lage en een nog lagere pijnbeleving. “Dat klopt, maar zoals eerder gezegd, hoe minder pijn tijdens de operatie, hoe minder kans op complicaties. Overigens zou het gemeten verschil in pijnbeleving een gevolg kunnen zijn van de kortere werkingsduur van oxybuprocaïne ten opzich-te van cocaïne.”

Hoe zit het dan met die verhoogde kans op corneatoxiciteit bij het gebruik van cocaïne? “Dat kunnen tegenstanders inderdaad als argument noemen om af te zien van cocaïne. Wij gebruiken echter al heel lang cocaïne bij staaroperaties en zijn die complicatie nauwelijks tegengekomen.”

Krijgt dit onderzoek nog een vervolg? “Waarschijnlijk gaat een collega van mij het oppakken en uitbreiden met als doel het te publiceren. Daarbij zal ik zij-delings betrokken blijven. Het belangrijkste is dat de missing values worden opgespoord. Dat was namelijk het grootste manco van mijn onderzoek. We konden niet alle pijnscores terugvinden. Hoewel ik het niet waarschijnlijk acht, zou dat een vertekening van de resultaten kunnen hebben gegeven.”

Poster: Phaco-emulsificatie zonder pijn? Geef cocaïne! - S. Coppens, R. van

Zijderveld, A.N. Witmer

: hoe minder pijn tijdens een staaroperatie, hoe minder kans op complicaties

Minder pijn tijdens staaroperatie met cocaïne


Critically appraised topic

Wat is de voorspellende waarde van een postoperatieve transcraniële doppler (TCD) op het krijgen van complicaties na een carotisendarteriëctomie (CEA)?

Marjolein Riemersma, AIOS Neurologie

Een van de manieren om een beeld te krijgen van die stroomsnelheden is transcraniële doppler (TCD) te doen. De TCD werd de afgelopen jaren in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (nu OLVG, locatie West) protocollair pre- en post-operatief verricht. Indien afwijkend werd er intensieve monitoring afgesproken en op indicatie werd de bloeddruk met

Risicopatiënten stroke opsporen met transcraniële doppler?

Achtergrond Een herseninfarct door het hyperperfu-siesyndroom (HHS) of een hersenbloe-ding (ICH) zijn ernstige complicaties na een carotisenarteriectomie (CEA). Een risicogroep voor deze complicaties zijn patiënten die een significant ver-hoogde stroomsnelheid in de arterie cerebri media hebben na de procedure.

medicatie omlaag gebracht. Sinds de fusie van het Sint Lucas An-dreas Ziekenhuis en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis is deze operatie (CEA) verhuisd naar locatie Oost. Daar wordt geen TCD meer verricht. Hierdoor rees de vraag wat de waarde is van het vin-den van afwijkingen op een TCD in re-latie tot het identificeren van een risico-


groep voor het krijgen van complicaties. Dit leverde de volgende PICO op:

P: patiënten die een CEA ondergaan

I: verhoogde snelheid op een postoperatieve TCD

C: geen verhoogde snelheid op een postoperatieve TCD

O: neurologische uitkomst

(P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking

en O=uitkomst)

Zoekstrategie en uitkomst In mei 2016 werd er gezocht naar Randomized Controlled Trials (RCTs) in PUBMED. De volgende search is gebruikt: (transcranial*[tiab]) AND (((“Endarterectomy, Carotid”[Mesh] OR Carotid Endarterectom*[tiab])) AND (“ultrasonography” [Subhead-ing] OR “Ultrasonography”[Mesh] OR ultraso*[tiab]) AND (surveillance[tiab] OR postoperative*[tiab] OR post-operative*[tiab] OR timing[tiab] OR fol-low up[tiab])). Dit leverde 172 hits op. Er werd gezocht naar artikelen die een pre- en een postoperatieve TCD hadden verricht rondom een CEA en die tevens neurologische complicaties en/of een neurologische uitkomst beschreven. Er werden geen RCT’s gevonden. Wel waren er twee retrospectieve cohort-onderzoeken die de PICO-vraag zouden kunnen beantwoorden. Zie voor details onderstaande tabel.

ResultatenPennekamp beschreef 184 patiënten die een CEA ondergingen. 9 van de 22 patiënten die postoperatief een verhoogde snelheid hadden in de arteria cerebri media gemeten met TCD, ontwikkelden een complicatie (hyperperfusie syndroom, intracerebraal hematoom, insulten) (9/22 PPV 41%). Van de 162 patiënten kreeg 1 (0.6%) een complicatie waarbij er geen verhoogde druk was gemeten. Newman beschreef 630 patiënten die een CEA ondergingen. Van de 63 pa-tiënten met een verhoogde snelheid in de arteria cerebri media gemeten met TCD ontwikkelden er 3 een complicatie (stroke door hyperperfusie syndroom, intracerebraal hematoom) (3/63 PPV 5%). 3 van de 567 kregen een complica-tie terwijl er geen verhoogde druk was gemeten postoperatief (3/567 0.5%).

ConclusieEr is onvoldoende evidentie voor het ver-richten van een TCD na een CEA om een risicogroep voor het krijgen van een her-seninfarct door hyperperfusiesyndroom of hersenbloeding te identificeren.

Niveau van aanbeveling: 3

Commentaar en klinische relevantie Er is een aantal beperkingen aan de twee gebruikte studies. Allereerst zijn het twee retrospectieve studies. Ook is de incidentie op een herseninfarct

door HS en ICH na CEA erg laag. Dit maakt de te vergelijken groepen klein. Daarbij is de bloeddrukbehandeling en plaatjesaggregatietherapie rond-om de CEA de laatste jaren veranderd, waardoor de groepen in de tijd niet meer vergeleken mogen worden, zoals werd gedaan in de studie van Newman. Hierdoor is echter wel te zien dat door de verbeterde secundaire preventie de incidentie van complica-ties afneemt. Het is aanvaardbaar dat de CEA in OLVG heden wordt verricht zonder controle van de stroomsnelheid in de arterie cerebri media door middel van een TCD. Een op 19 mei 2016 versche-nen CAT van AIOS Neurologie Femke Visser, toont echter aan dat een TCD (door middel van het meten van de embolie- rate) wél een risicogroep kan opsporen bij een wat vaker voor-komende complicatie na CEA: stroke door micro- embolieën. Vervolgonder-zoek naar het nut van TCD bij CEA is daarom raadzaam.

Referenties

Pennekamp CW. Prediction of cerebral hyper-

perfusion after carotid endarterectomy with

transcranial Doppler. Eur J Vasc Endovasc Surg.

2012 Apr.

Newman JE. Changes in middle cerebral artery ve-

locity after carotid endarterectomy do not iden-

tify patients at high-risk of suffering intracranial

haemorrhage or stroke due to hyperperfusion

syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Jun.

CEA protocol SLAZ. Drs RC van Nieuwenhuizen,

dr DM Laman en dr RM van den Berg-Vos. 2014

Maart.

Auteur &datum

Type studie

Level Patiënten = ondergin-

gen CEA

Interventie= verhoogde

stroomsnel-

heid ACM

postoperatief

op TCD

Controle = geen verhoogde

stroomsnelheid ACM

postoperatief op

TCD

Uitkomstmaat= complicaties

Resultaten1 = aantal complicaties in groep I (met verhoogde snelheid)2 = aantal complicaties in groep C (zonder verhoogde snelheid)

Conclusie

Pennekamp

2011

cohort B N= 184 N= 22

22/184 (12%)

N= 162

162/184 (88%)

Hyperperfusie-

syndroom, intra-

cerebraal hema-

toom, insulten

N=10

10/184 (5%)

1 = 9/22 (PPV 41%)

2 = 1/162 (0.6%)

TCD is bruik-

baar voor het

voorspellen van

complicaties na

een CEA

Newman 2013 cohort B N= 630 N= 63

63/630 (10%)

N=567

567/630 (90%)

Stroke door hyper-

perfusie syndroom,

intracerebraal

hematoom

N=6

6/630 (1%)

1 = 3/63 (PPV 5%)

2 = 3/567 (0.5%)

TCD is niet

bruik baar

voor het

voorspellen van

complicaties

na een CEA


Interview

Op 14 juni vond in OLVG, locatie West het sympo-sium ‘Culturele diversiteit en patiëntgerichte zorg in het ziekenhuis’ plaats. Dit naar aanleiding van de promotie van arts-onderzoeker Emma Paternotte. We spraken na afloop met haar over het belang van haar onderzoek. Judith Vocking

Op 14 juni ben je gepromoveerd en voorafgaand daaraan was het symposium. Waarom heb je voor deze opzet gekozen? “Toen ik vijf jaar geleden met mijn pro-motietraject begon, hebben we ook een symposium over interculturele com-municatie in de zorg georganiseerd. Het leek ons leuk om het promotietraject op dezelfde manier af te sluiten en het onderwerp weer eens goed op de kaart te zetten.”

Waarom is dat belangrijk? “Door toegenomen mobiliteit, migratie en internationale samenwerking is de multiculturele samenleving een feit. Dat merken we ook in het ziekenhuis. In OLVG behandelen we patiënten van veel verschillende culturele ach-tergronden. Dat wil zeggen: patiënten met verschillende gewoontes, waarden, verwachtingen en percepties. Uit onder-zoek blijkt dat de tevredenheid van pa-tiënten en artsen lager is als de onder-linge communicatie niet goed verloopt. Ook heeft dit een negatief effect op de ligduur, therapietrouw en het aantal herhaalconsulten. Interculturele com-municatie is dus van significant belang voor de gezondheidszorg.”

Is interculturele communicatie dan nog niet goed geregeld in de zorgverlening? “Uit mijn onderzoek blijkt dat het beter kan. Artsen zijn over het algemeen goed in het toepassen van algemene com-municatievaardigheden, zoals luisteren, zich inleven in de patiënt, een open houding aannemen en respect tonen.

Maar specifieke vaardigheden die zo belangrijk zijn in de interculturele com-municatie kunnen beter. Voorbeelden hiervan zijn cultureel bewustzijn, con-troleren van de taalvaardigheid van de patiënt en controleren of de patiënt het begrepen heeft. Daar komt bij dat mijn onderzoek laat zien dat de geïnterview-de patiënten met een niet-Nederlandse etniciteit liever een persoonsgerichte arts hebben dan een arts die zich vooral richt op de ziekte. Naast intercul-turele communicatie is dus ook patiënt-gerichte communicatie belangrijk.”

Hoe krijg je het voor elkaar dat artsen hier beter in worden? “Ze zouden beter getraind kunnen worden. Ik heb alle opleidingsplannen bekeken. Het opleidingsplan voor de medische basisopleiding bevatte de

Intercultureel communiceren, hoe bereik je dat?


meest uitgebreide beschrijving van aan-dachtspunten van culturele diversiteit. Wel was het vrij algemeen van aard. In de opleidingsplannen van de medische vervolgopleidingen kwam interculturele communicatie hooguit oppervlakkig aan bod. Dus ondanks de publieke erken-ning, is de aandacht voor culturele di-versiteit in de medische opleidingen – op papier – beperkt. Dat moet veranderen. Interculturele communicatie moet een prominentere plek krijgen in de basis- en vervolgopleiding. Daarnaast moet er, na het afronden van de opleiding, aandacht aan geschonken blijven worden. Life long learning: blijven reflecteren hoe je het doet, zodat je niet in oude rituelen blijft hangen of terugvalt.

Reflectie aan de hand van filmopnames van consulten is hier uitermate geschikt voor. Deze methode heb ik tijdens mijn onderzoek gebruikt. Artsen vonden het heel waardevol om zichzelf terug te zien. Sinds september 2015 zijn er verschil-lende afdelingen in OLVG die deze ma-nier van reflectie gebruiken. Iedere keer neemt iemand een opname van zichzelf mee die in de groep wordt besproken, samen met een communicatietrainer. Heel leerzaam voor de persoon zelf, maar ook voor alle andere aanwezigen.”

Hoe waren de reacties op het symposium? “We hebben een programma proberen neer te zetten dat dichtbij de OLVG-werknemers staat met een mix van theorie en praktijk. Na de presentaties volgden steeds leuke discussies en bezoekers gaven aan er echt iets van geleerd te hebben. Ik kijk dus met een tevreden gevoel terug op een mooie dag.”

Proefschrift: E. Paternotte - Intercultural commu-nication between doctors and patients; a multi-perspective exploration

Wortelblokkades effectief bij lumbosacraal radiculair syndroom?

Maarten Jüngen, medisch student, en

Bas ter Meulen, neuroloog OLVG, locatie West

en Zaans MC

Het lumbosacraal radiculair syndroom (LSRS), gekenmerkt door uitstralende pijn in een deel van het been, wordt meestal veroor-zaakt door een uitpuilende tussenwervelschijf, de hernia nuclei pulposi. Naar aanleiding van nieuwe inzichten over de rol van ont-steking bij LSRS doen wij onderzoek naar het verbeteren van de behandeling in de acute fase.

Beloop Het LSRS heeft een incidentie van 9 per 1.000 mensen per jaar. De prognose is over het algemeen gunstig; de meeste patiënten herstellen binnen drie maanden. Om die reden wordt meestal ge-wacht met een operatie en ligt de focus van de behandeling in de eerste weken op goede pijnbestrijding.

Behandeling Naast pijnmedicatie valt een transforaminale, epidurale injectie met corticosteroïden te overwegen, de zogenaamde wortelblokka-de. Deze behandeling wordt in de kliniek al regelmatig toegepast, maar de effectiviteit en veiligheid zijn nog onvoldoende helder.

STAR-trial De STAR-trial (steroids against radiculopathy) onderzoekt de effectiviteit van wortelblokkades in de acute fase van het LSRS (< 8 weken klachten). De onderliggende hypothese is dat je voor een goed effect van een wortelblokkade ‘snel moet toeslaan’. Het betreft een prospectieve, gerandomiseerde studie, die wordt uitgevoerd in OLVG en Zaans MC. Er worden drie groepen ver-geleken: 1) alleen medicatie, 2) medicatie en wortelblokkade met Methylprednisolon, 3) medicatie en wortelblokkade met placebo. De patiënten worden gedurende zes maanden gevolgd via een online vragenlijst (bij 3, 6, 12 en 26 weken), waarbij gekeken wordt naar pijn (VAS, rug- en beenpijn), functie (RDQ) en herstel (GPE). Ook vindt economische evaluatie plaats: wat is het effect van de behandeling op werkverzuim en zorgconsumptie? Een eventuele positieve uitkomst van de studie (wortelblokkades hebben goed effect) maakt dat in de acute fase van een LSRS gekozen kan worden voor een wortelblokkade in plaats van afwachten met pijnstilling. Inmiddels zijn 25 van de 260 beoogde patiënten geïn-cludeerd.

In het kort

: interculturele communicatie moet een prominentere plek krijgen in de basis- en vervolgopleiding


Expertmeeting

Amste

rdam

Delph

imeth

ode

anesthesiologie

KNO

bariatrischechirurgie

longziekten

klinischeneurofysiologie

Epidemiologica

In maart 2016 kwamen in OLVG, locatie West vijftien experts van over de hele wereld bij elkaar. Dit om consensus te bereiken over de perioperatieve zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA) die bariatrische chirurgie ondergaan. Hiervoor gebruikten ze de ‘Amsterdam Delphimethode’. Een succesvolle manier om te komen tot een richtlijn, zo blijkt.

De ‘Amsterdam Delphimethode’ is ui-termate geschikt om inzicht te krijgen in een onderwerp waar geen consensus over is. Het perioperatief traject voor mensen met obstructief slaapapneu (OSA) die een bariatrische ingreep on-dergaan, is zo’n onderwerp. Hiervoor ontbreekt een eenduidige richtlijn, wat er onder andere toe leidt dat ieder ziekenhuis een ander behandeltraject volgt. Een goede richtlijn is echter nood-zakelijk, omdat het wereldwijd een ont-zettend grote patiëntengroep betreft.

Bovendien is het perioperatief manage-ment voor deze groep bij bariatrie erg belangrijk. Bariatrische patiënten met OSA hebben namelijk een verhoogde kans op het ontwikkelen van complica-ties rondom de operatie en op de lange termijn.

Met elkaar in discussie In 2015 werd op initiatief van professor Jaap Bonjer, hoofd van de afdeling Chirurgie VUmc, de EAES Appendicitis Consensus Meeting georganiseerd.

Om tot consensus te komen over de behandeling van appendicitis werd de ‘Amsterdam Delphimethode’ gebruikt, een door Bonjer zelf afgeleide vari-ant van de Delphimethode. Waar in de Delphimethode wordt uitgegaan van anonimiteit, gaan bij de ‘Amsterdam Delphimethode’ de experts direct met elkaar in discussie. De achterliggende gedachte is dat er eerder tot consen-sus wordt gekomen als experts elkaars beweegredenen horen en daarover met elkaar in gesprek gaan.

Consensus bereiken met de ‘Amsterdam Delphimethode’

Bariatrie en OSA Bariatrische chirurgie, zoals maag-verkleiningen, komt steeds meer voor. Jaarlijks worden wereldwijd meer dan 500.000 bariatrische ingrepen verricht. Van al deze men-sen heeft 60-70% obstructief slaap-apneu (OSA). Mensen met OSA hebben verschillende malen per nacht een ademstilstand. Dit leidt tot ernstige vermoeidheid overdag, maar er kunnen ook serieuze ge-zondheidsklachten ontstaan, zoals hart- en vaatziekten.

Judith Vocking


Expertmeeting

Amste

rdam

Delph

imeth

ode

anesthesiologie

KNO

bariatrischechirurgie

longziekten

klinischeneurofysiologie

Geïnspireerd door de Appendicitis Consensus Meeting werd in maart 2016 door promovenda drs. Christel de Raaff en bariatrisch chirurg dr. Bart van Wa-gensveld de OSA/Bariatrie Expert Mee-ting georganiseerd. Professor Bonjer en drs. Marguerite Gorter-Stam, AIOS Chirurgie VUmc, bewaakten tijdens het gehele traject de methodologie.

Het proces Het proces verliep als volgt. Allereerst werden in de perioperatieve zorg vijf

items onderscheiden: 1) preoperatieve screening, 2) behandeling van OSA, 3) postoperatieve monitoring, 4) anesthe-siologische maatregelen en 5) follow-up. Vervolgens werd aan specialisten van over de hele wereld, die zich al hun hele carrière bezighouden met OSA en/of bariatrie, gevraagd hun expertise in te zetten. In de groep waren vijf discipli-nes vertegenwoordigd: anesthesiologie, KNO, bariatrische chirurgie, longziekten en klinische neurofysiologie. Voor de vijf items stelden de experts 75 klinische vragen op. Eerst werd gekeken of deze op basis van de literatuur objectief beantwoord konden worden. Hiervoor deed een onafhankelijke informatie-specialist per item een literatuursearch. Dit leidde tot meer dan 7.300 hits. Zes PhD-studenten bariatrie uit diverse ziekenhuizen hebben alle artikelen ge-reviewed, een selectie gemaakt en een antwoord geformuleerd op de 75 vra-gen. De geïncludeerde artikelen kregen met behulp van het Oxford- en GRADE-systeem een kwaliteitslabel, waarbij level 1 staat voor het beste bewijs en 5 voor expert opinion1.

De resultaten van de reviews zijn bedis-cussieerd tijdens de expert meeting, die werd geleid door twee onafhankelijke voorzitters. De experts kregen per vraag een dia te zien met de conclusie, de aanbeveling, de kwaliteit van de litera-tuur en de sterkte van de aanbeveling. Een eerste stemronde volgde. Was er geen 100% consensus, dan legde de PhD-student in één minuut uit hoe hij/zij tot de conclusie en aanbeveling was ge-komen. Daarna gingen de experts drie minuten met elkaar in discussie. Omdat iedereen vanuit een ander specialisme redeneerde, waren er veel verschillende meningen. Na de discussieronde formu-leerde de voorzitter een nieuwe aanbe-veling, waar vervolgens weer over werd gestemd. Er was sprake van consensus als minimaal 70% van de experts het

met de aanbeveling eens was. Tot slot werd ook nog bepaald of het een sterke of zwakke aanbeveling betrof.

Resultaten De meeting duurde anderhalve dag. Van de 75 klinische vragen werden er 17 geëxcludeerd, omdat ze geen duidelijk toegevoegde waarde hadden. Van de resterende 58 aanbevelingen werd voor 55 consensus bereikt. De resultaten worden momenteel samengevat in een artikel. Daarmee is een stapje dichterbij een klinische richtlijn gekomen voor de perioperatieve zorg voor OSA-patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan.

Referenties

1. Goldet G et al. Understanding GRADE: an intro-

duction. JEBM 6 (2013) 50-54

Consensus bereiken met de ‘Amsterdam Delphimethode’

‘Amsterdam Delphimethode’ in het kort Bij de ‘Amsterdam Delphimethode’ wordt een groot aantal experts om hun mening gevraagd ten aanzien van een onderwerp waar geen consensus over is. Door de antwoorden van de andere experts terug te koppelen, wordt in een aantal rondes geprobeerd tot consensus te komen. Bij de Delphimethode gebeurt deze terugkoppeling anoniem, bij de ‘Amsterdam Delphimethode’ gaan de experts direct met elkaar in discussie. Het proces omvat twee stemrondes, discussie en feedback, en een samenvatting van de belangrijkste punten.De ‘Amsterdam Delphimethode’ is een manier van onderzoek doen, waarbij klinische vragen het uit-gangspunt vormen en de klinische relevantie groot is. De resultaten zijn direct toepasbaar in de praktijk.


gelijkheden. Onderzoekers kunnen eenvoudig een overzicht van alle pa-tiënten binnen een bepaald onder-zoek krijgen. En als een patiënt deel-neemt aan een studie zie je bovenin het Epic-dossier een roze balk met ‘onderzoek: actief’. Als je daarop klikt, krijg je informatie over het onderzoek te zien en de contactgegevens van de onder zoeker.Epic Research is ook handig voor de onderzoeksfinanciën. De kosten van onderzoeksactiviteiten en de regu-liere zorg kunnen apart worden ge-houden. Hierdoor komen onderzoeks-kosten niet per ongeluk voor rekening van de patiënt.

Is het werken met Epic Research ingewikkeld? In het begin was het best even wennen en onze werkwijze moest op sommige punten worden aangepast aan het nieuwe systeem. Dit ligt inmiddels ach-ter ons. We merken dat de research-module echt een aanwinst is.

Epic en onderzoek; hoe gaat dat?

Waarom een researchmodule in Epic? Tijdens de bouw van Epic voor OLVG hebben onderzoekers van beide locaties de noodzaak aangegeven voor een re-searchmodule. Om volgens de ‘Good Cli-nical Practice’-richtlijnen te werken, is het nodig om onderzoeksgegevens goed te documenteren. Epic heeft hier handige mogelijkheden voor. De kerngroep ‘Epic wetenschap’ werkte mee aan de speci-fieke inrichting van de researchmodule en sinds kort heeft de Wetenschapscom-missie OLVG een werkgroep Epic.

Hoe leer je met Epic Research werken? Er is een speciale Epic-training ‘research-coördinator’, waarin stapsgewijs wordt uitgelegd hoe de researchmodule werkt. De handleiding hiervan staat op intranet (EPD-dienst>handleidingen).

Waar is Epic Research met name handig voor? Epic Research heeft heel veel mo-

Tips & tricks

Studie registreren in Epic (door onderzoekscoördinator) • Onder de knop

‘Onderzoeksonderhoud’. • Eenmalig de gegevens van je

studie invoeren. • Alle betrokken collega‘s registreren,

zodat zij bevoegdheden krijgen om patiënten, contacten en orders met de studie te associëren.

Patiënt associëren met een studie• Onder de knop ‘Research

Studies’ (Patiëntendossier > Meer activiteiten).

• Klik op ‘+Toevoegen’ en kies de betreffende studie en status (bijvoorbeeld: geïnteresseerd/geïncludeerd/afgewezen).

• Associatie met een studie is bovenin het patiëntendossier te zien (roze balk ‘onderzoek: actief’).

Orders associëren met een studie• Plaats een order zoals gebruikelijk.• Klik op ‘Onderzoeksassociatie’.

De studie(s) waarmee de patiënt geassocieerd is, worden zichtbaar. Betreffende studie aanvinken en order accepteren/tekenen.

• BELANGRIJK: doe dit alleen bij orders die buiten de reguliere zorg vallen!

Contact associëren met een studie• Maak een afspraak voor contact

zoals gebruikelijk.• Kies afspraaktype ‘Consult

Research’ als de afspraak buiten de reguliere zorg valt en buiten de DBC moet blijven.

• Koppel het contact aan de betreffende studie, door de studie aan te vinken (dit is zichtbaar in het scherm).

Sinds oktober 2015 werken we in OLVG met het elektronisch patiëntendossier Epic. Maar Epic heeft ook een researchmodule waar veel onderzoekers dagelijks gebruik van maken. Loes van Beers, researchverpleegkundige Orthopedie


Inleiding Chirurgische ablatie is een bekende behandeling voor boezemfibrilleren (AF). Er is echter weinig bekend over de absolute succespercentages hiervan. Follow up gebeurt namelijk normaliter door middel van ECG of 24 uur Holter. Dit zijn slechts momentopnames en zeggen dus weinig over het werkelijke ritme van patiënten na een ablatie, ze-ker als deze asymptomatisch boezem-fibrilleren hebben. Het doel van deze studie is het vergelijken van de absolute pre- en postoperatieve incidentie van AF na minimaal invasieve chirurgische ablatie voor paroxysmaal AF.

Methode Bij 20 opeenvolgende patiënten (gemid-delde leeftijd 55 jaar ± 8; 55% man) werd een ritme-registratiekastje geïmplan-teerd om het ritme continu te kunnen monitoren. Dit gebeurde vier weken voorafgaand aan de geplande operatie, een minimaal invasieve pulmonaal vene isolatie (MIPVI). De gemiddelde preope-ratieve incidentie van AF werd vergele-ken met de postoperatieve incidentie, gedurende 12 maanden.

Resultaten Uiteindelijk ondergingen 17 patiënten een MIPVI. Twee patiënten haalden de drempelwaarde voor chirurgie niet, bij deze patiënten bleek er nauwelijks sprake van AF. Hen werd dus een inva-sieve behandeling bespaard, waarvan ze weinig baat gehad zouden hebben. Bij één patiënt werd de operatie voor-tijdig beëindigd in verband met een peroperatieve bloeding ten gevolge van een eerdere percutane ablatie. De gemiddelde preoperatieve inciden-tie van AF was 66%. Na 12 maanden was er een absolute incidentie-reductie van 65% (95% BI 42-88), P < 0,001). Tijdens follow up waren 12 van de 15 patiënten

(80%) volledig vrij van boezemfibrilleren zonder het gebruik van anti-aritmica. Bij de andere twee patiënten werd het kastje verwijderd; bij één patiënt in ver-band met pijnklachten na een val en bij één patiënt op eigen verzoek zonder medische noodzaak.

Conclusie Het gebruik van een geïmplanteerd ritme-registratiekastje in de follow up van chirurgische ablatie is een zeer betrouwbare manier om absolute ope-ratieresultaten in beeld te brengen, mits deze enkele weken voor de operatie al

Abstract

Chirurgische ablatie bij boezem-fibrilleren, absolute resultatenM.A.P. Oudeman1, A. Tjon2, J. Huijgen3, A. Mijnen3, G. de Ruiter4, M. Khan4, A. Eijkhout5, A. Voogel6, A. Kuijper6, S. Bemelmans-Lalezari2

wordt ingebracht. Daarnaast kan hier-mee betere preoperatieve diagnostiek worden verricht en de uitgebreidheid van de operatie kan specifieker op de patiënt worden afgestemd.

M.A.P. Oudeman, A. Tjon et al. The aim of this study

is to compare the absolute pre- and postoperative

incidence of atrial fibrillation (AF) after minimally

invasive surgical ablation for paroxysmal AF, Eur J

Cardiothorac Surg 2015 Dec;48(6):855-60

1 AIOS Cardio-thoracale Chirurgie OLVG, 2 Cardio-

thoracaal chirurg OLVG, 3

Onderzoeksmedewerkster Cardio-thoracale

Chirurgie OLVG, 4 Cardioloog OLVG, 5 Pacemaker-

technicus OLVG, 6 Cardioloog Spaarne Gasthuis

Maurice Oudeman, AOIS Cardio-thoracale Chirurgie (links)


Maximale kwaliteit tegen minimale kosten

maatregel is de best mogelijke zorg geven. Want is de uitkomst van de zorg goed, dan kan de patiënt sneller parti-ciperen in het arbeidsproces en komt hij minder vaak terug in het ziekenhuis. Dat is niet alleen prettig voor de patiënt, het bespaart ook geld.” Een ander mooi voorbeeld hiervan is de uitkomstindica-tor ‘angst en depressie’. Sinds de pilot vullen patiënten op de hiv-polikliniek regelmatig vragenlijsten in over kwali-teit van leven. Door de antwoorden in de spreekkamer door te lopen, wordt angst en depressie eerder gesignaleerd, kan tijdig ingegrepen worden en wordt langdurige uitval door ziekte voorko-men.

Ziekenhuisbrede aanpak Vanuit de ervaring die Van den Berk de afgelopen drie jaar heeft opgedaan, is hij toegetreden tot de unit Kwaliteit en Verbetering. Als een soort consultant adviseert en ondersteunt hij collega’s die de VBHC-methode op hun afdeling willen toepassen. Het ziekenhuis heeft een extra boost gegeven om VBHC zie-kenhuisbreed uit te rollen. In Santeon-verband zijn drie ziektebeelden gekozen die nu snel opgetuigd worden: borst-kanker, heupartrose en prostaatkanker. Deze gaan als voorbeeld dienen voor de andere specialismen. “Een ziekenhuis-brede aanpak is belangrijk”, stelt Van den Berk. “Ook zorgverzekeraars tonen steeds meer interesse in deze methode. De kans is aanwezig dat zij in de toe-komst contracten gaan aanbieden op basis van zorguitkomsten. Daar moet je als ziekenhuis op voorbereid zijn.”

Guido van den Berk is internist én kwaliteitsarts. Eén dag per week houdt hij zich bezig met onder andere Value Based Healthcare (VBHC) en samen met vier andere artsen maakt hij deel uit van de unit Kwaliteit en Verbetering. Hij vertelt hoe dit zo is gekomen en waarom VBHC de toekomst is.

Judith Vocking

Bij VBHC wordt gestreefd naar een maximale gezondheidsuitkomst voor de patiënt tegen minimale kosten. “Het is een revolutie van procesdenken naar uitkomstdenken”, zegt Van den Berk. “Bij alles wat je doet, kijk je of de patiënt er beter van wordt. De uitkomst van de behandeling is eigenlijk je vertrekpunt.”

Brede interesse Als ik Van den Berk spreek, is hij net te-rug van een VBHC-congres in Londen. Van over de hele wereld waren er verte-genwoordigers uit de zorg, maar ook uit de politiek. Daaruit blijkt de steeds bre-dere interesse voor VBHC. OLVG signa-leerde deze trend al eerder en wees drie jaar geleden het Hiv-behandelcentrum

aan voor een VBHC-pilot, om te kijken waar tegenaan gelopen wordt als zo’n project vanaf nul wordt opgebouwd. Van den Berk en collega Kees Brinkman trok-ken de kar. Uit 45 uitkomstindicatoren selecteerden zij er acht en gingen daar-mee aan de slag. Met de VBHC-metho-diek zoeken ze nu bijvoorbeeld uit of het delegeren van taken naar verpleegkun-dig specialisten hiv tot dezelfde gezond-heidsuitkomsten leidt. Waarom zou je een duurdere dokter de controles laten doen als het resultaat hetzelfde is?

Prettig voor de patiënt Met VHBC kunnen ziekenhuizen aanto-nen dat ze waar voor hun geld leveren. Van den Berk: “De beste bezuinigings-

Wetenschap & Kwaliteit

Symposium Value Based HealthcareDinsdag 27 september 2016 OLVG, locatie Oost Einthovenzaal 1 en 2


Korte berichten

16 november: CAT-walk en uitreiking verpleegkundige scriptieprijsOp 16 november wordt tijdens de jaarlijkse CAT-walk weer de beste critically appraised topic (CAT) gekozen. Voorafgaand aan de CAT-walk wordt de verpleegkundige scriptieprijs uitgereikt. Het evenement vindt plaats in OLVG, locatie Oost. Meer informatie is te vinden op intranet.

Colofon

Wetenschap@OLVG is een onafhankelijke, wetenschappelijke uitgave van het OLVG-Leerhuis. Met deze uitgave wil OLVG wetenschappelijk onderzoek stimuleren en praktisch ondersteunen. De uitgave verschijnt twee keer per jaar en wordt verspreid in de eigen organisatie en onder Santeon- en STZ-ziekenhuizen in Nederland.

Redactie Dr. P.S. van Dam, internist; A.D. Klaassen MSc, onderzoeker orthopedie; dr. M.G. van Pampus, gynaecoloog; dr. B.J. Potter van Loon, internist; dr. D.E. van Rooijen, wetenschapscoördinator; dr. M. van Schilfgaarde, onderzoeker HKCL; drs. R. Steenhuis, informatiespecialist ziekenhuisbibliotheek; drs. J.A.M. Vocking, communicatiemedewerker; dr. B.C. Vrouenraets, chirurg; drs. N.W. van Willigenburg, researchcoördinator orthopedie; dr. J. van der Zee, longarts, vicedecaan Leerhuis.

Redactie- en administratieadresOLVG WetenschapsbladPostbus 955001090 HM AmsterdamTelefoon: (020) 599 40 17E-mail: [email protected]

Hoofdredactie: Diana van Rooijen en Jaring van der ZeeEindredactie: Judith Vocking, Ronald ZeijpveldBladcoördinatie: Judith VockingCartoon: Jaap Stiemer, www.jaapstiemer.nlConcept en basisontwerp: Teldesign, RotterdamVormgeving: Ruparo (Ivo Sikkema), www.ruparo.nlFoto’s en illustraties: Manja Herrebrugh, Jelmer ten Hoeve en Joep Maeijer - Audiovisuele Zaken OLVG, Ivo Sikkema - RuparoDruk: Drukkerij De BijOplage: 1.250 stuks

OproepWilt u ook onderzoeksresultaten publiceren? Heeft u een interessant artikel dat u wilt delen? Of wilt u reageren op het magazine? Neem dan contact op met onze redactie. [email protected]

Jaargang 9 nummer 2, september 2016

End-logo_aflopend_FC_rechts.ai

Dit is het standaard logo om te gebruiken. Indien er geen aflopend logo kan worden gebruikt, kan worden uitgeweken naar andere varianten.

Dit logo wordt altijd rechts aflopend gebruikt, snijlijnen geven de afsnede aan. De hoeken geven minimale witruimte aan.

Het logo is op 100% opgemaakt in het document en mag alleen vergroot worden, dit heeft te maken met de minimale marge.

Dit logo is geschikt voor gebruik op fotografische achtergronden of gekleurde achtergronden.

OproepWerk je in OLVG en heb je een goede critically appraised topic (CAT) geschreven? Stuur die dan snel in voor de CAT-walk!

Trainingen en cursussen najaar 2016E-learning statistiek/SPSS

12 september, 16:00-18:00 uur, locatie West (examen 12 december 17:00-19:00 uur, locatie West)

GCP opfriscursus21 september, 15.00-18.30, locatie West (alleen voor mensen met (bijna) verlopen GCP-certificaten die via EMWO zijn behaald)

Scientific writing in English (6 avonden)12 en 26 oktober, 18:00-20:30 uur, locatie West 9 en 23 november, 18:00-20:30 uur, locatie West

Good Clinical Practice (GCP)3 november, 13.30-18.30 uur, locatie Oost (examen op 10 november 17.00-19.00 uur, locatie West)

Voor meer informatie en inschrijven ga naar: ‘Ons Leerportaal’, te vinden op het intranet.


Statistieken

Wetenschappelijke publicatiesHet aantal Pubmed-publicaties van één of meer OLVG-medewerkers in 2014 en 2015, opgesplitst naar afdeling. De publica-ties van Maag- Darm- Leverziekten staan voor OLVG, locatie Oost apart vermeld en zijn voor OLVG, locatie West geteld bij de publicaties van Interne Geneeskunde. De categorie ‘overig’ omvat de publicaties van Teaching Hospital, Medisch Onderwijs, Verpleegkunde, Diëtetiek en Fysiotherapie.

Chirurgie

Anesthesiologie & Operatiekamers

Apotheek

Cardio-thoracale Chirurgie

Cardiologie

Dermatologie

Gynaecologie/Verloskunde

Hematologisch Klinisch Chemisch Laboratorium

Huisartsengeneeskunde

Intensieve Geneeskunde

Interne Geneeskunde

Keel- Neus- en Oorheelkunde

Kindergeneeskunde

Longgeneeskunde

Maag- Darm- Leverziekten

Medische Microbiologie

Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

Neurologie / Klinische Neurofysiologie

Oogheelkunde

Orthopedie

Pathologie

Plastische Chirurgie

Psychiatrie en Medische Psychologie

Radiologie

Reumatologie

Spoedeisende Hulp

Sportgeneeskunde

Urologie

Overig

Afdeling Aantal publicaties

2014 (totaal uniek 457)2015 (totaal uniek 543)

73

5

40

9

12

25

21

13

12

15

9

17

5

10

6

10

13

11

11

4

23

60

0

0

31

48

7

0

85

4

45

4

28

17

32

21

10

17

9

36

64

1

2

5

2

22

14

12

2

8

4

13

45

54

9

4

20

CWTS-analyse OLVG

““33,3%18,8%47,9%

Hoge score (>1,2)

Gemiddelde score (0,8-1,2)

Lage score (1,2), 16 (33,3%) een gemiddelde score (0,8-1,2) en 9 (18,8%) een lage score (

WETENSCHAP @OLVGVerpleegkunde...WETENSCHAP @OLVG In deze editie Als grootste STZ-ziekenhuis in...

Documents

Transcript of WETENSCHAP @OLVGVerpleegkunde...WETENSCHAP @OLVG In deze editie Als grootste STZ-ziekenhuis in...