10

Klinisch redeneren

Werken met de International Classification­of­Functioning

DR. NYNKE BOONSTRA, opleider, verpleegkundig specialist, GGZ Friesland; lector Zorg & Innovatie in de psychiatrie, NHL HogeschoolSITA ROORDA, waarnemend opleider, verpleegkundig specialist, GGZ FrieslandHETTIE AARDEMA, opleider, verpleegkundig specialist, GGZ Drenthe

LEERDOELENNa het lezen van dit artikel weet/kunt u:• beschrijven hoe het gezondheidsmodel van de ICF is opgebouwd;•welkeclassificatiesystemeninNederlandbeschikbaarzijnvoor

verpleegkundigen;•aangevenwaaromclassificatiesystemenvanbelangzijnvoorhet

vak verpleegkunde;• als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis

en betrokkenheid van uw directe collega’s ten aanzien van het werken met de ICF te vergroten;

• als verpleegkundig specialist waarom de ICF naadloos past bij de begrippen zelfmanagement en herstel

• als verpleegkundig specialist de relatie benoemen van de ICF met de NIC, NOC en NANDA;

• als verpleegkundig specialist het proces van klinisch redeneren beschrijven met behulp van de ICF, NANDA NIC EN NOC;

• als verpleegkundig specialist het functioneren van een patiënt beschrijven aan de hand van het gezondheidsmodel van de ICF.

TREFWOORDEN klinisch redeneren, functioneren, herstel, zelfmanagement, ICF

1 STUDIEPUNT

In dit artikel wordt beschreven hoe verpleegkundigen het zelfmanagement van patiënten kunnen bevorderen door het toepassen van de International Classification of Functioning (ICF) binnen het klinisch redeneerproces. Door met behulp van de ICF het functioneren in kaart te brengen en de krachten en klachten inzichtelijk te maken, worden gegevens verzameld om tot een verpleegkundige diagnose te komen. Daarnaast wordt in dit artikel stilgestaan bij het belang van classificeren door verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten in de GGZ. Door dezelfde concepten en termen te gebruiken ontstaat een eenheid van taal en meer onderbouwing voor de zorg. De ICF is een classificatiesysteem waarmee het menselijk functioneren beschreven kan worden. Hierbij wordt uitgegaan van het gegeven dat omgevingsfactoren en persoonlijke factoren de gezondheid beïnvloeden. Dit sluit aan bij ontwikkelingen in de zorg, namelijk de veranderde kijk op gezondheid en de dimensies van herstel. De beschreven casuïstiek dient ter verduidelijking.

en hun sociale netwerk als een belangrijke focus.1,2 Zelfmanagement is het individuele vermogen van personen om waar mogelijk gezondheidsproblemen te voorkomen, en wanneer deze toch optreden, om te kunnen gaan met de symptomen, de behandeling, de lichamelijke, psychische en sociale consequenties van de gezondheidsproblemen en aanpassingen in leefstijl. Hierdoor is men in staat de eigen gezondheidstoestand te monitoren en te reageren op een manier die bijdraagt aan een bevredigende kwaliteit van leven.3 Het doel van het ondersteunen van zelf management is het behouden of verbeteren van het dagelijks functioneren in relatie tot gezondheid en ziekte of stoornis en de kwaliteit van leven. Zelf management heeft alles te maken met het vinden van een goede balans tussen een ziekte of aandoening en de gevolgen die deze heeft voor het dagelijks functioneren Het leven staat centraal en niet de ziekte. De context waarin het leven zich afspeelt en de steun van naasten spelen een belangrijke rol bij zelfmanagement. Hoe mensen kunnen functioneren met een aandoening varieert per persoon. Om het dagelijks functioneren in relatie tot ziekte of stoornis of een dreiging daarvan in kaart te brengen, kan gebruik worden gemaakt van de International Classification of Functioning, Disability and Health.4 De ICF, ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie

Het beroepsprofiel van mbo- en hbo-verpleeg-kundigen en het beroepsprofiel van verpleeg-kundig specialisten beschrijft de ondersteuning

van zelfmanagement van mensen, hun naasten

Gedownload door N. Boonstra (nynke.boonstra@ggzfriesland.nl) op 07-03-2017 21:59:55

Nurse Academy GGZ | nummer 1 | 2017

11

Klinisch redeneren

(WHO), is een gezondheidsmodel op basis van een classificatiesysteem dat ervan uitgaat dat omgevings-factoren en persoonlijke factoren de gezond heids­toestand van mensen beïnvloeden. Vanuit de ICF gezien is een belangrijk perspectief, dat gezondheid een wisselwerking is tussen de persoon en zijn omgeving.

Met behulp van het gezondheidsmodel van de ICF worden het menselijk functioneren en problemen die daarin optreden op basis van drie perspectieven be­schreven:1. het perspectief van het lichaam (functies en anato­

mische eigenschappen);2. het perspectief van het menselijk handelen (activi­

teiten);3. het perspectief van de mens als deelnemer aan het

maatschappelijk leven (participatie).

Tevens worden belemmerende en bevorderende externe en persoonlijke factoren in kaart gebracht. Op basis van dit gezondheidsmodel wordt het functioneren van de patiënt in kaart gebracht, waarbij zowel naar iemands klachten wordt gekeken als naar iemand krachten.

ICF EN DSM-5In 2017 wordt de DSM­5 geïntroduceerd.5 Met deze implementatie komt de GAF (Global Assessment of Functioning) te vervallen en zal gebruikgemaakt gaan worden van de WHO Dissability Assessment Scale (DAS) om het functioneren van mensen te meten.6 De WHO DAS is beschikbaar in een 12­item versie en in een 36­item versie gebaseerd op de ICF. Het instrument is primair ontwikkeld voor epidemiologisch gebruik. Voor de klinische praktijk is tevens de ICF­checklist beschikbaar.7

De DSM­5 is bedoeld om te komen tot categorale diagnostiek. Dit is met name van belang voor de bekos­tiging en voor onderzoek. Verder zegt categorale diag­nostiek weinig over de behoefde aan zorg en onder­steuning. De ICF leent zich hier bij uitstek voor.

ICF IN RELATIE TOT ANDERE CLASSIFICATIESYSTEMEN8

Bij classificeren gaat het om het ordenen van gegevens door ze in te delen in categorieën, gebaseerd op over­eenkomende en onderscheidende kenmerken. Door dezelfde concepten en termen te gebruiken ontstaat een eenheid van taal voor de zorg. Classificaties helpen om het vak van de verpleging en verzorging op een een­duidige manier te onderbouwen, die het hele vakgebied beslaat. Er zijn verschillende classificatiesystemen met een verschillende oorsprong en verschillende opzet. Alle classificatiesystemen hebben als doel het klinisch redeneerproces te ondersteunen. Meer overeenstem­

ming en uniformiteit in de keuze van classificatie-systemen bevordert de professionalisering van beroe­pen in de zorg, waaronder die van verpleegkundigen. Zo draagt classificatie bij aan de transparantie, zorgt voor een snellere en eenduidigere manier van communi­ceren en maakt het eenvoudiger gegevens te vergelijken.

De ICF is een classificatiesysteem gebaseerd op de Inter­national Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). In de ICF wordt gebruikgemaakt van dimensies, begrippen, definities, qualifiers en codes. Andere classificatiestelsels die in Nederland gebruikt worden binnen de verpleegkunde zijn NANDA­Inter­national, NIC en NOC (deze drie classificaties worden ook wel samengevoegd tot NNN), Omaha System en ICNP. Deze classificaties hebben ieder een eigen vertrekpunt en achtergrond, waarmee verpleegkundigen hun beroeps­specifieke zorg kunnen indelen en beschrijven. De verschillende classificatiesystemen hebben allemaal tot doel het primaire proces in de zorg te ondersteunen. Hierbij gaan ze uit van verschillende fases in dit proces. De ICF is een kwalificatiesysteem, bruikbaar voor alle zorgverleners, dat breed voor alle fasen kan worden ingezet. De NANDA, een verpleegkundig classificatie-stelsel, richt zich vooral op de beginfase, het verkennen van de situatie om te komen tot een verpleegkundige diagnose. De NIC richt zich op verpleegkundige inter­venties en de NOC op de resultaten die worden nage­streefd binnen het verpleegproces. Wanneer er in de verpleegkundige beroepsgroep gesproken wordt over de NANDA, NIC en NOC (NNN) dan worden de diagnosen, interventies en zorgresultaten bedoeld. Omaha is een gecombineerd systeem, waarin het probleem, een inter­ventie en de uitkomst worden geclassificeerd.9  

VERANDERENDE DEFINITIE VAN GEZONDHEIDDe ICF sluit goed aan bij de veranderende definitie van gezondheid. Tot voor kort werd gezondheid gekenmerkt door de afwezigheid van ziekte en nu wordt gezondheid steeds meer gezien als veerkracht om zich aan te passen en de eigen regie te voeren ten aanzien van psychische, fysieke en sociale uitdagingen in het leven.14 Dit betekent dat zorgbehoeften zeer persoonlijk zijn en zorg afgestemd dient te zijn op de persoonlijke wensen van een individuele cliënt.

DE ICF EN HERSTELIn de GGZ wordt ingezet op breed herstel; niet alleen aandacht voor het verbeteren van symptomen als depressieve en psychotische klachten maar ook aan­dacht voor maatschappelijk en persoonlijk herstel. Onder maatschappelijk herstel wordt verstaan het functioneren in sociale rollen en met persoonlijk her­stel wordt de mate van betekenisgeving bedoeld die patiënten kunnen geven aan dingen die in het verleden zijn gebeurd, om op die manier meer grip te krijgen op

Gedownload door N. Boonstra (nynke.boonstra@ggzfriesland.nl) op 07-03-2017 21:59:55

12

Klinisch redeneren

CLASSIFICATIESYSTEMEN BESCHIKBAAR VOOR VERPLEEGKUNDIGEN IN NEDERLAND• NANDA: North American Nursing Diagnosis Associati-

on: een classificatie voor verpleegkundige diagnoses10

• NIC: Nursing Interventions Classification: een classifi-catie voor verpleegkundige interventies11

• NOC: Nursing Outcome Classification: een classifica-tie voor verpleegkundige of zorgresultaten/ uitkom-sten van zorg12

• ICF: International Classification of Functioning Dissability and Health: een classificatie voor het be-schrijven van het functioneren van mensen inclusief factoren die op dat functioneren van invloed zijn4

• ICNP: International Classification of Nursing Practice13

hun leven. De ICF is een neutrale classificatie en sluit om die reden dan ook uitstekend aan bij de herstelvisie.

Casus aan de hand van de ICF NANDA

Reden van verwijzenPatiënte wordt aangemeld door de huisarts in verband met paniekaanvallen en suïcidaliteit.HulpvraagIk wil mijn studie weer hervatten, wanneer ik weer wat te doen heb nemen mijn paniekaanvallen af. Functies en anatomische eigenschappen (ICF)Patiënte komt alleen naar de intake. Zij maakt een zenuw-achtige indruk en moet gedurende de intake vaak lachen. Patiënte twijfelt enorm over het aangaan van een behan-deling. Zij zegt geen keuze te hebben. Zij is de intake aan-gegaan, omdat vriendinnen dit van haar vragen. Zij geven aan haar niet meer te kunnen helpen.

Patiënte ervaart sinds vijf jaar wisselende periodes van paniek met zelfbeschadiging. Dit uit zich in snijden, krassen, slaan, knijpen en bijten. Wanneer zij alcohol drinkt, zijn deze momenten extra hevig aanwezig. Patiënte gaat iedere avond op stap, drinkt dan fors alcohol (5 à 10 glazen wijn/mix), zij blowt wel eens een joint, maar gebruikt verder geen drugs. Patiënte rookt drie tot vier pakjes sigaretten per week. Zij drinkt geen koffie of energiedrank. Patiënte is ten tijde van de intake niet van plan het alcoholgebruik te minderen. Ze zegt bang te zijn voor wat dan komen gaat. Patiënte heeft een lange tijd goed controle kunnen houden over het auto-mutileren, maar de laatste weken lukt dat niet. Zij kan geen oorzaak benoemen. Wanneer hierop wordt doorgevraagd, moet ze vooral lachen. Ze vertelt niet alleen te kunnen zijn, hierdoor raakt zij in paniek. Deze momenten komen voor-namelijk voor in de nacht, waardoor ze zeer slecht slaapt. Wat de oorzaak hiervan is kan ze niet benoemen.

Suïcidaliteit: patiënte heeft tijdens een paniekaanval suïci-dale gedachten; dan kan niets haar meer schelen. Patiënte zegt dat er vele opties zijn om suïcide te plegen. Bij uit-vragen mogelijkheden/plannen, noemt ze snijden, andere opties heeft ze niet. Wanneer ze zich goed voelt, zijn er geen suïcidale gedachten.Op de vraag of er dan beschermende factoren zijn, geeft zij aan daar nooit zo over nagedacht te hebben. Hierop wordt ze stil en stagneert het gesprek. Patiënte geeft aan het moei-lijk te vinden hierover te spreken.Patiënte is onlangs bij de huisarts geweest in verband met rugklachten, hiervoor kreeg ze een verwijzing naar de fysio. Dit advies heeft ze niet opgevolgd. Verder heeft zij geen lichamelijke klachten.Activiteiten en participatie (ICF)Patiënte heeft geen dagbesteding, zij doet momenteel niets. Ze kan niet naar school, omdat de examencommissie een negatief advies heeft gegeven over het vervolgen van de stu-die. Patiënte is in beroep gegaan, daar is het wachten nu op.

gezondheidstoestand

externe factoren persoonlijke factoren

functies en anatomischeeigenschappen activiteiten participatie

aandoeningen, ziekten

Figuur 1 ICF-model.

Gedownload door N. Boonstra (nynke.boonstra@ggzfriesland.nl) op 07-03-2017 21:59:55

Nurse Academy GGZ | nummer 1 | 2017

13

Klinisch redeneren

Patiënte is lid van een studentenvereniging, alwaar ze een alcoholverbod heeft gekregen. In het belang en vanuit verantwoordelijkheid van het bestuur begrijpt ze dit, maar ze stelt dat de alcohol niet de oorzaak is. Dus daarom is ze het niet eens met dit besluit. Patiënte gaat iedere avond met vrienden op stap, tot ‘s ochtends 5 uur. Patiënte geeft aan geen hobby’s of interesses te hebben.Externe factoren (ICF)Belemmerend: patiënte heeft geen contact meer met haar vader, vader heeft op aanraden van stiefmoeder het con-tact met haar verbroken. Patiënte heeft minimaal contact met moeder, broer en twee zussen.Bevorderend: de vriendenkring van patiënte steunt haar, de ene helft is er voor de neutrale contacten en als aflei-ding, bij andere vriendinnen kan ze altijd terecht en kan ze haar verhaal kwijt. Persoonlijke factoren (ICF)Patiënte kan geen goede beschrijving van zichzelf geven, niet over haar goede doen en ook niet van haar beperkingen. Ze vertelt dat ze niet goed weet wat haar identiteit is. De ouders van patiënte zijn gescheiden toen zij 1,5 jaar was. Haar grootouders zijn onlangs overleden. In een periode van vier jaar heeft zij vier personen verloren.Verpleegkundige diagnose (NANDA I)(P) Ineffectieve coping: een stoornis van het aanpassings- en probleemoplossend vermogen waarmee patiënte aan de eisen en taken van het leven tracht te voldoen Kenmerkend voor deze stoornis is dat met de wijze waarop patiënte met de stress om gaat, zij de gevoelens als angst, vrees of boosheid niet kan voorkomen of controleren. (S) Dit uit zich in angst, vrees, boosheid, destructief, agres-sief gedrag ten opzichte van zichzelf. Naast gebruik van

alcohol, drugs, een lage zelfwaardering en slecht slapen(E) Er lijkt een tekort aan kennis en onvoldoende cogni­tief vermogen zoals gebrek aan kennis op het gebied van ziekte, behandeling, mogelijkheden om het probleem te hanteren. Er is onvoldoende vermogen om kennis en vaardigheden te gebruiken en noodzaak en gevolgen van behandeling te overzien. Tevens is er onvoldoende steun vanuit de omgeving

DE TOEPASSING VAN DE ICF BINNEN DE GGZVerpleegkundige diagnostiek is een cyclisch proces, waarbij anamnese en diagnose, planning, uitvoering en evaluatie elkaar opvolgen. De ICF is in iedere fase van de behandeling toe te passen. De gezamenlijke taal door gebruik van ICF draagt bij aan gepersonaliseerde diag­nostiek gericht op het functioneren in de volle breedte.

De Zorgstandaard Psychotische stoornissen en de richtlijn Angststoornissen beschrijven de ICF als een belangrijk instrument hiervoor.15,16 Op basis van deze diagnostiek kunnen gerichte doelen gesteld worden ten behoeve van het behandelplan en deze doelen kunnen met behulp van de ICF geëvalueerd worden. Er zijn vaak op vele gebieden stoornissen of beperkingen aanwezig. Niet voor allemaal hoeft direct actie ondernomen te worden. Het is dan ook zaak samen met de patiënt op basis van de anamnese te komen tot doelen en inter­venties, waarbij ook de bevorderende externe en per­soonlijke factoren een belangrijke rol spelen. Met be­hulp van de ICF kan zowel de actuele diagnose in kaart worden gebracht als risico­, mogelijke en welzijns­diagnoses.17 

Verpleegkundigonderzoek/-anamnese

Vaststellingvan eenactueel-

of potentieelverpleegprobleem

Evaluatie Doelstelling

Planning vande actie/

interventie

Uitvoering vande actie/

interventie

ICF

NOC

ICF

NandaICF

NIC

ICF

NOC

Figuur 2 Klinisch redeneerproces.

Gedownload door N. Boonstra (nynke.boonstra@ggzfriesland.nl) op 07-03-2017 21:59:55

14

Klinisch redeneren

DE ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST GGZVeel verpleegkundigen zijn niet bekend met standaar­den van taal en werken met de systemen die vanuit de organisatie of de beroepsvereniging zijn ontwikkeld. Veel van dergelijke systemen bouwen voort op het medische model, waarbij de patiënt onvoldoende cen­traal staat. Het is van belang het gehele behandel­ en zorgproces samenhangend en systematisch vorm te geven rondom de individuele patiënt. Als iedereen dezelfde taal spreekt, kunnen alle betrokken professio­nals vanuit hun eigen specifieke deskundigheidsgebied bijdragen aan het zorgproces. Dit vergroot de kwaliteit van de zorg, maar komt ook de zichtbaarheid van de verpleegkundige discipline ten goede.

De ICF omvat alle aspecten van gezondheid en gezond­heidsrelevante componenten van welzijn op basis van een biopsychosociaal model. Dit sluit aan bij de holisti­sche visie van verpleegkundigen. De ICF ondersteunt de verpleegkundige bij het verhelderen van klachten en problemen van de patiënt en brengt tevens in kaart waar juist de krachten van de patiënt liggen. Door het brede karakter van het model is het bruikbaar in de anamnesefase, stuurt het de verpleegkundige diagno­ses en kan het worden ingezet om doelen en interven­ties te evalueren. 

LITERATUUR

1. V&VN (2012). Beroepsprofiel Verpleegkundigen.

2. V&VN (2012). Beroepsprofiel Verpleegkundig Specialisten.

3. Ursum J, Rijken M, Heijman M, Cardol M, Schellevis F. Zorg

voor chronisch zieken. Organisatie van zorg, zelfmanagement,

zelfredzaamheid en participatie. Utrecht: NIVEL, 2011.

4. Nederlands WHO­FIC Collaborating Centre. Nederlandse

vertaling van de International Classification of Functioning,

Disability and Health. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001.

5. American Psychiatric Association. Beknopt overzicht van de

criteria DSM­5: Nederlandse vertaling van Desktop reference to

the diagnostic criteria from DSM­5. Amsterdam: Uitgeverij

Boom; 2014.

6. http://www.who.int/classifications/icf/whodasii/en/

7. World Health Organization. ICF checklist version 2.1A. Geneva:

World Health Organization; 2009 (http://www.who.int/classifi­

cations/icf/training/icfchecklist.pdf).

8. http://www.vilans.nl/docs/vilans/publicaties/zoeken%20

naar%20de%20gouden%20standaard.pdf

9. Martin K. The Omaha system, a key to practice, documentation

and information management. St.Louis, Missouri: Elsevier

Saunders; 1992.

10. NANDA verpleegkundige diagnoses. Definities en classificatie

1997. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1997

11. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. Verpleeg­

kundige interventies. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg;

2012.

12. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Nederlandse

vertaling van Nursing Outcomes Classifications. Amsterdam:

Reed Business Education; 2011.

13. International Council of Nurses. The International Classifica-

tion for Nursing Practice: a unifying framework Geneva,

Switzerland: International Council of Nurses; 1996.

14. Huber M, Knotternerus JA, Green L, Horst H van der, Jadad AR,

Kromhout D, et al. How should we define health? British

Medical Journal 2011;343:d4163.

15. Veling W, et al. Zorgstandaard Psychotische stoornissen.

Utrecht: Trimbos­instituut; 2017.

16. Balkom ALJM van, Vliet IM van, Emmelkamp PMG, Bockting

CLH, Spijker J, Hermens MLM, Meeuwissen JAC namens de

Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angst­

stoornissen/Depressie. Multidisciplinaire richtlijn Angst­

stoornissen (derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek,

behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een

angststoornis. Utrecht: Trimbos­instituut; 2013.

17. Carpenito LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. 19de druk.

Houten: Wolters­Noordhoff; 2002.

Gedownload door N. Boonstra (nynke.boonstra@ggzfriesland.nl) op 07-03-2017 21:59:55