Werkconferentie, juni - Werkagenda Menzis, gemeenten€¦ · Om alvast een beeld te krijgen van de...

Regio Arnhem

Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s

Werkconferentie, 9 juni 2016



Welkom bij de Werkconferentie van de Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s!

In deze bundel vindt u ten eerste het programma van de Werkconferentie en informatie

over een aantal programmaonderdelen. Vervolgens vindt u informatie over de Werkagenda

Menzis, gemeenten en regio’s en een aantal producten dat het afgelopen jaar vanuit de

Werkagenda is gemaakt. Hieronder vindt u een korte beschrijving van deze producten. Voor

meer opbrengsten, verwijzen wij u graag door naar: www.werkagendamenzisgemeenten.nl.

De producten in deze bundel

Activiteiten werkgroep wijkverpleging niet-toewijsbare zorg

Eén van de samenwerkingsthema’s van de Werkagenda was het thema ‘wijkverpleging niet-

toewijsbare zorg’. Het afgelopen jaar lag de focus binnen dit thema enerzijds op de effectieve

inzet van de wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg en anderzijds op de inkoop

wijkverpleging 2017. In bijgesloten presentatie vindt u meer informatie over de activiteiten

binnen dit thema.

Uitkomsten Effectenanalyse wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg

Om inzicht te krijgen in de resultaten van een effectieve inzet van de wijkverpleegkundige

niet-toewijsbare zorg en de voorwaarden die daarvoor nodig zijn, is een effectenanalyse

ontwikkeld. Deze bestaat uit een wijkscan, een taken- en netwerkanalyse en een

casusanalyse. Begin 2016 is de effectenanalyse in zeven verschillende wijken in de regio’s van

de Werkagenda uitgevoerd. De uitkomsten zijn op twee niveaus verwerkt: Per wijk is een

factsheet gemaakt van de uitkomsten. Daarnaast is een overkoepelende analyse gemaakt van

de uitkomsten van de factsheets. Beide producten zijn toegevoegd aan deze bundel.

Uitwerking module sociale infrastructuur

Menzis en gemeenten hebben begin 2016 een aparte module ontwikkeld: de module sociale

infrastructuur. Aanleiding hiervoor was de aankondiging van het wegvallen van de

representatiefunctie en het onderscheid in bekostiging van toewijsbare en niet-toewijsbare

zorg. Door middel van de module moet de verbinding tussen het sociaal- en medisch domein

worden versterkt en gewaarborgd. Meer informatie over de module is te vinden in het

document ‘uitwering module sociale infrastructuur’, tevens bijgesloten in deze bundel.

Checklist van 18- naar 18+ (inclusief toelichting)

In Groningen is een aanpak ontwikkeld om te voorkomen dat jeugdigen rond 18 jaar tussen

wal-en-schip vallen, doordat de verschillende wettelijke kaders niet goed op elkaar


aansluiten. Een prognose- en perspectiefchecklist is ontwikkeld voor aanbieders om tijdelijk

inzichtelijk te maken wat de jeugdige nodig heeft. Daarnaast is er een procesvoorstel vanuit

Menzis en Groningen hoe samen met aanbieders continu kan worden gewerkt aan

oplossingen voor ‘knellende casuïstiek’ door middel van een Q&A-overzicht met gezamenlijke

oplossingen. De prognose- en perspectiefchecklist, inclusief toelichting, is in deze bundel te

vinden.

Realiseren van een sterk GGZ-netwerk: thema GGZ Volwassenen

In Groningen wordt momenteel een project opgezet ten behoeve van het realiseren van een

sterke GGZ-keten, waarbij herstel van personen met psychische kwetsbaarheid in de eigen

leefomgeving centraal staat. Momenteel wordt de laatste hand gelegd aan het plan van

aanpak van de pilot. Om alvast een beeld te krijgen van de invulling van de pilot, is een

presentatie toegevoegd dat hierop ingaat. Het plan van aanpak zal in de zomer van 2016 op

de website van de Werkagenda worden geplaatst.

Q&A’s onduidelijke casuïstiek (versie 15 maart 2016)

Door de veranderingen in de langdurige zorg zijn er onduidelijkheden in de

overlapgebieden van de Zvw, Wlz, Wmo en de Jeugdwet. Om te voorkomen dat mensen

tussen wal en schip raken, zijn afspraken gemaakt over de samenwerking tussen Menzis en

gemeenten ten behoeve van de zorgcontinuïteit en snelle afhandeling bij onduidelijkheden.

Deze casuïstiek wordt continu verzameld en periodiek toegevoegd aan de Q&A’s.


Werkconferentie Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s

Programma

13.00 – 13.30 uur Inloop en lunch

13.30 – 13.45 uur Opening en introductie van de Werkagenda

Barbara de Greeff en Hilde Reints, vertegenwoordigers vanuit de

Werkagenda

13.45 – 14.30 uur De laatste ontwikkelingen binnen de welzijns- en zorgsector

Han Noten, voorzitter Transitiecommissie Sociaal Domein

14.30 – 14.50 uur Interactieve voorstelling

Improvisatieduo De Piranha’s

14.50 – 15.00 uur Pauze

15.00 – 16.30 uur Werksessies

Inhoudelijke verdieping op thema’s van de Werkagenda

16.30 – 16.45 uur Slotakkoord

Met striptekenaar Gideon Borman

16.45 Borrel

Voor meer informatie over Barbara de Greeff (dagvoorzitter), Han Noten en de invulling van

de werksessies, zie volgende pagina’s.


Profiel Han Noten

Programmaonderdeel

13.45 – 14.30

Laatste ontwikkelingen binnen de welzijns- en zorgsector

Han Noten, voorzitter Transitiecommissie Sociaal Domein

Han Noten is sinds 2011 burgemeester van de gemeente Dalfsen en

voormalig lid van de Eerste Kamer, waarvan 8 jaar als voorzitter van de

PvdA-fractie. Daarnaast is hij voorzitter van de Raad van

Commissarissen van Espria/Woonzorg Nederland, een organisatie op

het gebied van ouderenzorg, thuis- en kraamzorg. Ook is hij voorzitter

van de Raad van Advies van het Startfoundation, en voorzitter van de

Koninklijke Vereniging van Reinigings- en Afval-management (NVRD). In

het verleden is hij onder meer voorzitter geweest van het bestuur van

ActiZ, een organisatie van zorgondernemers, lid van de directie van

Centraal Beheer (Achmea), en lid van de directie van de NS.

Over de TSD

De Transitiecommissie Sociaal Domein (TSD) is in september 2014 voor twee jaar ingesteld

om vinger aan de pols te houden bij de decentralisaties in het sociaal domein. De commissie

kiest voor een aanmoedigende rol en wil een bijdrage leveren aan het trekken van lessen uit

zowel positieve ervaringen als knelpunten. Vanuit de doelstellingen van de decentralisaties

reflecteert de commissie, waar nodig of gevraagd, op specifieke thema’s. De commissie

rapporteert aan de Regietafel Decentralisaties waarin de vier direct betrokken ministeries

(BZK, VWS, SZW en V&J) , gemeenten en de VNG zitting hebben.


Werksessies

Programmaonderdeel

15.00 – 16.30

Werksessies

Inhoudelijke verdieping op thema’s van de Werkagenda

Invulling van de werksessies

Tijdens de Werkconferentie vinden op drie thema’s werksessies plaats (parallel aan elkaar):

- GGZ Volwassenen - Overgang 18-/+ - Effectieve lokale samenwerking Hieronder vindt u per thema een korte toelichting over de invulling van deze werksessies.

GGZ Volwassenen

Deze werksessie richt zich op het realiseren van een sterk GGZ-netwerk, met de focus op

herstelgerichte zorg. Wie heeft welke rol en verantwoordelijkheid in de GGZ-keten? Wat zijn

de mogelijkheden om samen te werken aan een sterke GGZ-keten? Welke succesfactoren en

knelpunten zijn hierbij aan te wijzen?

De werksessie biedt onder meer inzicht op welke manieren professionals binnen het medisch

en sociaal domein en (het netwerk rondom) een cliënt/burger de samenwerking aan kunnen

gaan om de cliënt te helpen zijn/haar doelen te bereiken.

Vanuit cliëntperspectief wordt ingegaan op een aantal opgaven waar in de praktijk tegen aan

wordt gelopen. Bijvoorbeeld: hoe richt je de voorliggende voorzieningen zo in dat

cliënten/burgers worden ondersteund in het versterken van de eigen kracht? Hoe zorg je er

voor dat helder is wie welke rollen en verantwoordelijkheden heeft in de wijk?

De deelnemers aan de projecten in Groningen en Den Haag hebben een simulatie voorbereid

waardoor de deelnemers aan de workshop kunnen ervaren wat de nieuwe werkwijze (RACT-

methodiek) inhoudt en wat het voor de cliënt betekent. Daarnaast zijn er familie-

ervaringsdeskundigen aanwezig, met hun dochter.


Overgang 18-/+

Deze werksessie focust zich op de doelgroep 18-/+. Hoe kunnen gemeenten en

zorgverzekeraar voorkomen dat deze doelgroep tussen ‘wal-en-schip’ valt? Welke knelpunten

zijn er op de verschillende leefdomeinen (o.a. GGZ, huisvesting, schulden) en hoe kan samen

met de jongere en aanbieders aan oplossingen worden gewerkt?

Groningen en Menzis hebben een aanpak ontwikkeld waardoor snel geschakeld kan worden

tussen aanbieders, gemeenten en zorgverzekeraar en wordt gezocht naar oplossingen buiten

‘de gebaande paden’. In de werksessie wordt dit nader toegelicht.

Om gevoel te krijgen voor de knelpunten waar jeugdigen tegenaan lopen met 18 jaar,

vertellen enkele jeugdigen hun verhaal: hoe zag hun leven er rond het 18e jaar uit? Waar

hadden ze hulp bij nodig? Wat liep hier wel/niet goed in?

Aan de hand van casuïstiek wordt met experts vanuit Menzis en gemeenten op de

verschillende ‘leefdomeinen’ gezocht naar (creatieve) oplossingen. Deze worden voorgelegd

aan een panel van jeugdigen.

Effectieve lokale samenwerking

In deze werksessie komen vragen aan bod als: hoe richt je een solide wijknetwerk in, waarbij

een effectieve samenwerking tussen de huisarts, praktijkondersteuner, lokale teams en

wijkverpleging wordt gerealiseerd?

De afgelopen periode heeft Menzis samen met de gemeenten in de werkagenda een

“Effectenanalyse wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg” uitgevoerd. Daarin is

onderzocht wat er voor nodig is om een effectieve samenwerking in een gebied te realiseren.

Samen met professionals (bijv. wijkverpleging, lokaal team, huisarts en POH) en

beleidsmedewerkers wordt letterlijk in beeld gebracht hoe netwerken in elkaar zitten en hoe

dichtbij of veraf ze van elkaar (denken te) staan in de wijk: hoe verlopen de contacten tussen

het medisch en sociaal domein? Hoe vaak is er contact en hoe verloopt de samenwerking?

Op basis van de uitkomsten van het ontwikkelde instrument ‘Effectenanalyse

wijkverpleegkundige niet toewijsbare zorg’ bespreken we een aantal stellingen en dilemma’s

met elkaar en wordt er samengewerkt (zorgverzekeraar Menzis, gemeenten en professionals)

aan een concreet plan van aanpak voor verbetering.


Informatie over de Werkagenda

Hieronder vindt u meer informatie over het doel en de invulling van de Werkagenda. Ook is in

een overzicht weergegeven de leden van de stuurgroep, projectgroep en het

programmamanagement van de Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s.

Doel en invulling van de Werkagenda

De Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s

Met de Werkagenda ‘Menzis, gemeenten en regio’s’ zijn Menzis en gemeenten een driejarig

samenwerkingsverband aangegaan tot (in elk geval) 1 juli 2017. Vanuit de Werkagenda

werken de partijen samen aan de doelen van de hervorming van de langdurige zorg en

vraagstukken op het snijvlak tussen de Wmo2015, de Zorgverzekeringswet en de Wet

langdurige zorg. In dit samenwerkingsverband zijn de gemeenten uit de regio’s Achterhoek,

Twente, FoodValley, Groningen, Arnhem, Den Haag en zorgverzekeraar Menzis

vertegenwoordigd.

Doel van de Werkagenda

Het belangrijkst doel van de Werkagenda is een betere gezondheid voor zoveel mogelijk

burgers met een effectieve inzet van middelen. Om dit te bereiken zijn een aantal fasen

geformuleerd bij de start van de Werkagenda:

- Samen groeien: Bewustwording, inzicht en vertrouwen. Gezamenlijke en verschillende belangen en

werkwijzen.

- Samen ontwikkelen: Ontwikkelen en doen. Op zoek naar mogelijkheden om samenhangend

aanbod te ontwikkelen, inkoop af te stemmen en

regionale samenwerking te ontwikkelen.

- Samen profiteren: Burgers, aanbieders, Menzis en gemeenten profiteren.

Niemand valt tussen wal en schip, gezamenlijke

kostenbesparingen, voorkomen van afwenteling,

wederzijds substitutie-effect in belang van cliënt.


Terugblik: de Werkagenda 2014 - 2015

In 2014 – 2015 hebben Menzis en gemeenten samengewerkt op een vijftal thema’s:

afhankelijkheden, wijkverpleging niet-toewijsbare zorg, preventie, extramuralisering en

integrale gebiedsaanpak. Met vertegenwoordigers van convenantgemeenten en Menzis is op

deze thema’s verkend welke samenwerkingsmogelijkheden er zijn voor Menzis en

gemeenten. Dit heeft geleid tot een aantal producten, waaronder:

- De leidraad integrale gebiedsaanpak Een ‘handleiding’ voor een gezamenlijk opdrachtgeverschap van hulp, ondersteuning en zorg

in een gebied waarin sprake is van een overkoepelende hulp-, ondersteunings-, of zorgvraag

van burgers. De leidraad gaat in op randvoorwaarden voor samenwerking tussen gemeente

en zorgverzekeraar.

- Samenwerkingsdocument extramuralisering: langer thuis laten wonen van 75+’ers

In dit samenwerkingsdocument delen Menzis en gemeenten hun ervaringen tot nu toe. Waar

zit de meerwaarde van de gezamenlijke aanpak op dit thema? Hoe kunnen gezamenlijk

interventies worden ingezet en hoe kunnen de effecten meetbaar worden gemaakt?

- Samenwerkingsdocument preventie: voorkomen dat mantelzorgers uitvallen

In dit document lichten Menzis en gemeenten de meerwaarde van de gezamenlijke aanpak op

dit thema toe en geven aan waar gezamenlijk interventies kunnen worden ingezet en hoe de

effecten zijn te meten. Ook is een overzicht gemaakt van de mogelijke interventies van de

zorgverzekeraar en de gemeente bij deze doelgroep.

Deze producten zijn te vinden op de website van de werkagenda:

www.werkagendamenzisgemeenten.nl

Geleerde lessen

De afgelopen twee jaar zijn de nodige stappen gezet op de thema’s binnen de Werkagenda.

Men kan steeds sneller stappen zetten op de inhoudelijke thema’s (samen ontwikkelen). Dit

komt mede doordat steeds duidelijker wordt wat wel en niet werkt. Hieronder is een aantal

van de geleerde lessen weergegeven.

• Gemeente en zorgverzekeraar zijn organisaties met verschillende belangen; wat op papier een logische verbinding lijkt, is in de praktijk minder vanzelfsprekend. Gezamenlijk ontwikkelproces kost tijd.

Elkaar leren kennen

• Een gezamenlijke visie is te weinig om concreet handen en voeten te geven aan samenwerking. De vertaling van een theoretische gezamenlijke basis naar praktische uitwerking in de praktijk is nodig om ook de meerwaarde te ervaren. Directe toepasbaarheid in de lokale praktijk is nodig, maar kost tijd en ruimte.

Van papier naar praktijk

• Gezamenlijk leren is een belangrijk onderdeel van de Werkagenda, maar vraagt eigen inzet op lokale implementatie, omdat de lokale en regionale verschillen groot zijn.

Lokaal maatwerk

• Het is van belang om ook andere partijen bij de samenwerking te betrekken. Niet alleen gemeenten en Menzis, maar ook aanbieders, wijkteams, cliëntorganisaties moeten bepalen wat nodig is en hier samen aan werken.

De praktijk betrekken

• Door aan te sluiten bij bestaande samenwerkingstructuren wordt voorkomen dat men veel energie moet steken in het opbouwen hiervan en vergroot de kans op borging op de lange termijn.

Aansluiten bij bestaande (samenwerkings)structuren in de regio


Huidige invulling van de Werkagenda

Daar waar de eerste anderhalf jaar de focus van de Werkagenda lag op het samen leren en

prioriteren, zal de tweede helft van het samenwerkingsverband komen te liggen op

inhoudelijke (door)ontwikkeling. De regio’s gaan lokaal aan de slag met het vormgeven van de

samenwerking tussen Menzis, gemeente en zorgaanbieders op een drietal inhoudelijke

thema’s: GGZ Volwassenen, Effectief samenwerken in de wijk en Jeugd (18-/+). Hieronder wordt

de invulling van elk thema kort toegelicht. Meer informatie over elk thema vindt u binnenkort

op de website van de Werkagenda.

GGZ Volwassenen

Binnen dit thema ligt de focus op het realiseren van een sterke, sluitende GGZ-keten van

ondersteuning, hulp, begeleiding en behandeling. Het maatschappelijk herstel van personen

met psychische kwetsbaarheid staat hierbij centraal. In drie verschillende regio’s worden

projecten opgezet rond dit thema: Groningen, Den Haag en Arnhem. Gezien de lokale context

heeft elk project een ander accent.

Regio Focus

Groningen Effectieve en efficiënte samenwerking tussen wijkteams, FACT-teams en

andere professionals in de wijk, met als doel eigen regie van de inwoner

met psychische kwetsbaarheid en focus op herstel.

Den Haag Organiseren en versterken van een samenhangend integraal zorgen

ondersteuningsvangnet (24/7).

Arnhem Inzichtelijk maken van het aantal inwoners dat in de toekomst gebruik gaat

maken van beschermd wonen en de wijze waarop de gemeente – in

afstemming met de zorgverzekeraar – hier op kan anticiperen.

Effectieve lokale samenwerking

In dit thema staat de samenwerking tussen professionals in het medisch- en sociaal domein

centraal. Hierbij wordt vooral gefocust op een effectieve samenwerking tussen het wijkteam,

wijkverpleging, huisarts en POH (eerstelijn professionals). Enerzijds wordt gekeken naar een

effectieve inkoop en prikkelwerking. Anderzijds op wat nodig is in de lokale samenwerking/

infrastructuur tussen het medisch- en sociaal domein. De regio’s Achterhoek en Twente

pakken dit thema het komende jaar op, beide met een eigen focus.

Regio Focus

Twente Opzetten integraal kostensystematiek dat inzicht geeft in de kosten van een wijk en

de relatie tussen bepaalde problematiek en bijbehorende kostenposten.

Achterhoek Betere samenwerking door professionals in de wijk, gericht op optimale

ondersteuning en zorg voor kwetsbare ouderen.

Jeugd (18-/+)

In Groningen is een aanpak ontwikkelt om te voorkomen dat jeugdigen rond 18 jaar tussen

wal-en-schip vallen, doordat de verschillende wettelijke kaders niet goed op elkaar

aansluiten. Met behulp van een ‘checklist van 18- naar 18+’ kunnen Menzis en gemeenten

samen met aanbieders continu werken aan oplossingen voor ‘knellende casuïstiek’. Deze


knellende casuïstiek wordt vervolgens gebundeld in een Q&A-overzicht. De ontwikkelde

aanpak wordt de komende periode ook in andere regio’s van de Werkagenda opgezet.

Regio Focus

Groningen Ontwikkelen aanpak voor aanbieders, gemeenten en zorgverzekeraar om snel te

zoeken naar oplossingen voor knellende casuïstiek rondom 18 jaar.

FoodValley Implementeren aanpak (ontwikkeld in Groningen) om snel te zoeken naar

oplossingen voor knellende casuïstiek rondom 18 jaar.

Deelnemers stuurgroep en projectgroep

Elke deelnemende regio en Menzis zijn vertegenwoordigd in zowel de projectgroep als de

stuurgroep. Hieronder zijn de vertegenwoordigers vanuit de regio’s en Menzis weergegeven.

Regio (gemeente) Stuurgroeplid

Achterhoek (Doetinchem) Nicolette van Waart

Arnhem

Ron van der Linden (tot 9 juni)

Ellen Krabbenborg

Den Haag Gerben Hagenaars

FoodValley (Ede) Saskia Visser

Groningen Klaas van der Wal

Twente (Enschede) Hilde Reints

Menzis Barbara de Greeff

Regio (gemeente) Projectgroeplid

Achterhoek (Montferland) Karin Aaldering

Arnhem Edith Lijster

Den Haag Nynke van Zorge

FoodValley (Ede) Bram Koppenaal

Groningen Ati de Jonge

Twente (Enschede) Herma Scholten

Menzis Esther van Dijk


Programmamanagement

Het programmamanagement wordt gedaan door organisatieadviesbureau Andersson Elffers

Felix. AEF is vanaf de start betrokken geweest bij de Werkagenda. Het kernteam dat de

Werkagenda begeleidt bestaat uit Anouk Op het Veld, Sanne van Eerden en Evelien Rutgers.

Voor meer informatie of vragen over de Werkagenda, kunt u met hen contact opnemen via

onderstaande gegevens of bellen naar 030-2363030.

Programmamanagement E-mail

Anouk Op het Veld [email protected]

Sanne van Eerden [email protected]

Evelien Rutgers [email protected]

▬

▬

▬

▬

0%

20%

40%

60%

Hu

isar

tsen

bez

oe

ken

Psy

chis

che

en

soci

ale

pro

ble

men

Ch

ron

isch

eaa

nd

oe

nin

gen

De

me

nti

e

Co

nta

ctfy

sio

ther

apeu

t

Aan

tal

voo

rsch

rift

en

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

http://www.werkagendamenzisgemeenten.nl/

mailto:[email protected]


link

Wijkverpleging niet-toewijsbare zorg in de praktijk

Netwerk en taken in de wijk

Datum

26 april 2016

Contact

Thijs van den Broek (AEF)

Evelien Rutgers (AEF)

Referentie

WM03/uitkomsten effectenanalyse


3

Inhoud

1 Inleiding 4

1.1 Context en aanleiding van het onderzoek ......................................................................... 4 1.2 Vraagstelling ....................................................................................................................... 5 1.3 Aanpak van het onderzoek ................................................................................................. 5 1.4 Leeswijzer ............................................................................................................................ 7

2 Bevindingen van de effectenanalyses 8

3 Conclusies en aanbevelingen 13

3.1 Conclusies ......................................................................................................................... 13 3.2 Aanbevelingen .................................................................................................................. 14

4 Verantwoording onderzoeksopzet 16

Bijlage: de samenwerking in de wijk samengevat 19


4

1 Inleiding

1.1 Context en aanleiding van het onderzoek

Met de komst van de aparte bekostiging van de niet-toewijsbare taken van de wijkverpleging,

hebben Menzis en gemeenten de handen inéén geslagen om te onderzoeken wat het effect is

van de niet-toewijsbare zorg. In deze effectenanalyse komen vragen aan de orde als: hoe

wordt de niet-toewijsbare zorg ingezet, wat is de relatie tot het sociaal team en de andere

partners in een gebied en kunnen we iets zeggen over het resultaat van de niet-toewijsbare

zorg? Deze effectenanalyse is uitgevoerd binnen de ‘Werkagenda Menzis, gemeenten en

regio’s’, een samenwerkingsverband tussen Menzis en de (regio)gemeenten Enschede

(Twente), Arnhem, Groningen, Den Haag en de regio’s Achterhoek en FoodValley.

Verandering in bekostiging van de wijkverpleging

Met de Hervorming Langdurige Zorg is veel veranderd rondom de wijkverpleging. De

bekostiging van de wijkverpleging valt sinds 1 januari 2015 onder de ‘aanspraak

wijkverpleging’ van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze aanspraak is als volgt geformuleerd1:

“Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij

die zorg verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg (…) of een hoog risico

daarop”.

In de bekostiging van de aanspraak wijkverpleging is onderscheid gemaakt tussen

‘wijkgericht werken’ (niet-toewijsbaar) en ‘verpleging en verzorging’ (toewijsbaar)2. Onder

‘wijkgericht werken’ vallen activiteiten die niet direct te koppelen zijn aan één cliënt; ze zijn

niet-toewijsbaar. Onder de niet-toewijsbare taken vallen meerdere activiteiten. Ten eerste

het langsgaan bij een inwoner die nog niet in zorg is naar aanleiding van een signaal van een

buurman, de huisarts, kerk, etc. Indien nodig kan de wijkverpleegkundige vervolgens

eerstelijns professionals inschakelen of organisaties binnen het sociaal domein (/sociale

teams). Daarnaast kan de wijkverpleegkundige binnen de niet-toewijsbare taken een

samenwerking aangaan met het sociaal team, waardoor de samenhang tussen zorg en

ondersteuning kan worden geborgd. Doel van de niet-toewijsbare activiteiten is om een

impuls te geven aan de verbinding tussen het medisch en sociaal domein.

1 Artikel 2.10, Besluit Zorgverzekering, 01-01-2015

2 Kamerbrief, wijkverpleegkundigen S1 per 2015, 20 januari 2015


5

Voor het ‘wijkgericht werken’ is een macrobudget beschikbaar gemaakt van €40 miljoen.

Menzis representeert de andere zorgverzekeraars in de regio’s waar zij de dominante

verzekeraar is en koopt voor circa € 5 miljoen (van de € 40 miljoen) wijkverpleging niet-

toewijsbare zorg in bij aanbieders.


In de regio’s waar een groot deel van de inwoners is verzekerd bij Menzis, zijn circa

80 gemeenten en Menzis aan de slag gegaan met de nieuwe verantwoordelijkheden die zij

hebben als opdrachtgever en financier, om samen te zorgen voor een samenhangend en

betaalbaar aanbod van ondersteuning, hulp en zorg. Samen streven zij naar een betere

gezondheid voor burgers met een effectieve inzet van middelen.

Eén van de thema’s die gezamenlijk wordt opgepakt is ‘wijkverpleging niet-toewijsbare zorg’.3

Deze werkgroep richt zich op een effectieve inzet van de niet-toewijsbare taken van de

wijkverpleegkundige. De niet-toewijsbare taken zijn het toonbeeld van waar de werelden van

gemeenten en zorgverzekeraar elkaar raken: de verbinding van het medische en sociaal

domein.

1.2 Vraagstelling

Gezien de nieuwe taken van de wijkverpleegkundige, heeft de werkgroep ‘wijkverpleging niet-

toewijsbare zorg’ de wens uitgesproken om inzicht te krijgen in de manier waarop de niet-

toewijsbare taken tot uiting zijn gekomen in de praktijk. Specifiek is de werkgroep

geïnteresseerd in de volgende vragen:

- Op welke manier is de samenwerking met andere professionals in de wijk vormgegeven?

- Welke afspraken zijn gemaakt over de invulling van de niet-toewijsbare taken van de

wijkverpleegkundige?

- Wat zijn de voorwaarden en belemmeringen voor een effectieve inzet van de niet-

toewijsbare taken van de wijkverpleegkundige?

- Wat is de meerwaarde van de niet-toewijsbare taken ten opzichte van de andere

professionals in de wijk?

1.3 Aanpak van het onderzoek

Onderzoeksopzet

Om bovenstaande vragen te kunnen beantwoorden is een instrumentarium ontwikkeld: de

effectenanalyse wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg. Dit instrumentarium bestaat uit

verschillende onderdelen:

Wijkscan

De wijkscan geeft een beknopte kenschets van de wijk of dorp. Het biedt inzicht in de context

waarin de wijkverpleegkundige werkt en de factoren die van invloed kunnen zijn op het werk

en de effectiviteit van de wijkverpleegkundige (zoals de sociaal economische status en de

zorgvraag in de wijk).

3 Voor informatie over alle thema’s van de Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s, zie: www.werkagendamenzisgemeenten.nl


6

Netwerk- en takenanalyse

Het doel van de netwerken takenanalyse is tweeledig. Enerzijds wordt hiermee het netwerk

van de wijk in kaart gebracht: met wie hebben de professionals in de wijk vooral contact en

hoe vaak? Anderzijds wordt in de netwerken takenanalyse een beeld gevormd van hoe de

taken die onder het niet-toewijsbare segment (kunnen) vallen, worden ingevuld. Hierbij is

uitgegaan van de volgende (mogelijke) taken: signaleren, stimuleren, netwerktaken,

coördineren, behoeftebepaling en doorverwijzen. Daarbij wordt ook gekeken hoe deze taken

zich verhouden tot de taken van de andere actoren in de wijk. Hierbij is er voor gekozen om

vooral te focussen op het netwerk en de taken van de huisarts, praktijkondersteuner (POH),

het sociaal team en de wijkverpleegkundige.

Casusanalyse

De casusanalyse is bedoeld om een nauwkeuriger beeld te krijgen van de werkpraktijk, in

aanvulling op de netwerken takenanalyse. Hiervoor worden meerdere casussen op

detailniveau doorlopen.

Het instrumentarium staat op de website van de Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s4 .

Indien wenselijk kunnen gemeenten zelf aan de slag met dit instrumentarium om te

achterhalen hoe de niet-toewijsbare taken van de wijkverpleging tot uiting zijn gekomen in de

betreffende gemeente c.q. wijk.

1.3.1 Uitvoering van het onderzoek

De ‘effectenanalyse wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg’ is uitgevoerd in zeven

plaatsen, verspreid over vier regio’s van de Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s:

- De gemeente Vlagtwedde (regio Groningen)

- De wijk Vinkhuizen (Groningen) - De wijk Enschede-Noord-Noord - Het dorp Mariënvelde (gemeente Oost Gelre, regio Achterhoek)

- De gemeente Lingewaard (regio Arnhem)

- De wijk Elden en de Laar (Arnhem)

- De wijk Presikhaaf (Arnhem)

We zijn allen die tijd hebben vrijgemaakt om aan dit onderzoek mee te werken, zeer

erkentelijk voor hun bijdrage. We hebben in de gesprekken (die zonder uitzondering prettig

waren) een schat aan waardevolle informatie opgehaald.

De erkentelijkheid wordt onder andere veroorzaakt doordat we beseffen hoe druk alle

betrokkenen zijn met hun dagelijkse werkzaamheden en desondanks tijd voor ons

vrijgemaakt hebben. Dat behoeft twee aanvullende opmerkingen:

- Vanwege de grote druk op de agenda’s was op veel plekken de tijd die nodig is om de

(ambitieuze) vragenlijst door te werken, niet beschikbaar. Op verschillende manieren

hebben we hieraan tegemoet proberen te komen (vooraf rondsturen van een afgeslankte

vragenlijst, aparte belafspraken met betrokkenen, toespitsen op specifieke onderdelen

van de effectenanalyse, etc.)

- Een rode draad in het onderzoek is dat het uitermate lastig bleek om huisartsen en POH’s

te betrekken in de sessies (uitzonderingen daargelaten). Als redenen hiervoor gaven ze

onder andere aan veel vergelijkbare verzoeken te krijgen, dat de analyse onder werktijd

viel en ze voor deelname een vervanger moesten regelen, en dat er geen financiële

4 Zie: www.werkagendamenzisgemeenten.nl


7

compensatie tegenover stond. In enkele gevallen hebben we hieraan tegemoet kunnen

komen met een telefonische afspraak. Dit neemt niet weg dat het perspectief van de

huisartsen en POH’s in dit onderzoek meer onderbelicht is gebleken dan vooraf gepland.

Overigens gold deze beperking in veel gevallen niet alleen voor het onderzoek in kwestie,

maar is dit ook één van de belangrijkere belemmeringen gebleken in de totstandkoming

van een geolied wijknetwerk.

De resultaten van de effectenanalyse zijn uitgewerkt op twee niveaus:

- Per wijk/gemeente: per plaats is een ‘factsheet’ gemaakt met de uitkomsten van de

bijeenkomsten. Hierin is onder andere opgenomen een overzicht van het netwerk in de

wijk en de manier waarop invulling is gegeven aan de niet-toewijsbare taken.

- Overall rapport. Een rapport met de overkoepelende resultaten van het onderzoek.

Dit document bevat het overall rapport. Specifieke details over de onderzochte gemeenten

zijn te vinden in de ‘factsheets’. Hiervoor verwijzen we de lezer door naar de website van de

Werkagenda: www.werkagendamenzisgemeenten.nl.

1.4 Leeswijzer

De rest van dit rapport is als volgt vormgegeven:

- In Hoofdstuk 2 gaan we in op de bevindingen van de effectenanalyse: welke samenwerkingsvormen zijn we bij het onderzoek tegengekomen, wat hebben we bij de

verschillende bijeenkomsten feitelijk geconstateerd en kunnen we die constateringen

terugbrengen tot de kenmerken van het wijknetwerk?

- In Hoofdstuk 3 verbinden we daar conclusies aan: wat betekenen de bevindingen voor de samenwerking in de wijk en de invulling van de rol van de wijkverpleegkundige in het

bijzonder? Op basis van deze conclusies formuleren we in datzelfde hoofdstuk adviezen

aan gemeenten en Menzis.

- Tot slot geven we in Hoofdstuk 4 een verantwoording van keuzes die voor, tijdens en na het onderzoek zijn gemaakt om tot en de resultaten te komen.

N.B. De teams worden op verschillende plaatsen verschillend genoemd: wijkteam, sociaal

team, sociaal wijkteam, etc. Omwille van de leesbaarheid spreken we hier van ‘sociaal team’,

waarmee telkens het team bedoeld wordt in het bezochte gebied dat in het sociaal domein

opereert.


8

2 Bevindingen van de effectenanalyses

Onderstaande paragrafen geven de belangrijkste bevindingen weer. In de bijlage zijn de

overeenkomsten en verschillen tussen de verschillende plaatsen in meer detail weergegeven.

(Vormgeving van) het wijknetwerk en de onderlinge samenwerking

- De plaatsen waar het onderzoek is uitgevoerd, vertoonden een grote spreiding in een aantal facetten, waaronder de stedelijkheid, aanwezigheid van een sociaal team en de

positie van de wijkverpleegkundige ten opzichte daarvan. In Figuur 1 hieronder zijn zeer

schematisch de voorkomende wijknetwerken weergegeven (zie het bijschrift voor een

toelichting).

- Zonder uitzondering legden de gesproken actoren betrokkenheid en welwillendheid jegens elkaar aan de dag en stonden open voor onderlinge samenwerking.

- Er is door ons nergens een hiërarchische structuur bemerkt: men behandelt elkaar

gelijkwaardig.

- Op de plaatsen waar het onderzoek uitgevoerd is, waren overal contacten tussen de ‘primaire’ actoren (wijkverpleegkundigen, Wmo-consulent, huisarts, sociaal team (mits

bestaand)). In een minderheid van de plaatsen was dat echter nog vrij onderontwikkeld.

- In meer stedelijke omgevingen is het netwerk doorgaans veel complexer, uitgebreider en

pluriformer dan in landelijke gebieden. Dit heeft zowel te maken met de ‘vraag’, als met

het ‘aanbod’. Niet alleen hebben stedelijke gebieden gemiddeld een groter aandeel

hulpbehoevende cliënten op de populatie, ook is er sprake van een grotere diversiteit in

hun behoefte en komen er vaker zwaardere problematieken voor. Dit heeft weer zijn

weerslag op de aanbodzijde: het aantal aanbieders en de diversiteit erin (bijvoorbeeld

instellingen voor beschermd wonen).Opvallend is ook hoe vaak in meer stedelijke

omgevingen er een schuldenproblematiek speelt in huishoudens die zorg of

ondersteuning krijgen.

- Enkele huisartsen gaven aan het overzicht te missen door de vele (wettelijke)

veranderingen in het sociaal domein de afgelopen jaren.

- Het soms omvangrijke sociaal domein (in de zin van voorzieningen en mogelijkheden)

werd soms ook aangedragen als reden van een beperkte overzichtelijkheid. Als reden

hiertoe werd de onduidelijkheid van het gemeentelijk beleid genoemd. Ook werd

genoemd dat de gemeentelijke indeling in wijken niet overeenstemt met de verdeling van

cliënten van de betreffende huisarts: men had simpelweg met teveel verschillende

professionals te maken.

- De vele actoren die werkzaam zijn in de eerste lijn in de wijk maken maar in beperkte

mate met elkaar afspraken over hoe ze gaan samenwerken. Als die afspraken al zijn

gemaakt, dan betreft het vooral afspraken “binnen de eigen kolom”, dus binnen het

sociaal of binnen het medisch domein. De samenwerking tussen de actoren in het


9

medisch domein berusten vaker op gewoonte: ze zijn historisch zo gegroeid. Zover wij

hebben kunnen achterhalen tijdens het onderzoek zijn de decentralisaties weliswaar

aangegrepen voor het maken van afspraken over onderlinge samenwerking, maar

nergens voor een integraal (over de domeinen heen) herontwerp van het wijknetwerk.

Om een vergelijking te maken tussen de plaatsen waar de analyse is uitgevoerd, geeft

onderstaande Figuur heel schematisch (en versimpeld) weer hoe de contacten lopen tussen

de ‘primaire’ actoren (en in welke mate). Hierin zijn de actoren die in het sociaal en medisch

domein een belangrijke positie vervullen weergegeven: HA = huisarts, ST = sociaal team, POH

= praktijkondersteuner huisarts en Wmo-C = Wmo-consulent. De wijkverpleegkundige is de

knoop die in het midden is weergegeven. Wanneer de ene actor onderdeel is van een andere,

zijn beide omcirkeld. De mate van onderling contact is weergegeven door de dikte van de

streep: dik is veelvuldig/intensief contact, dun is minder veelvuldig/intensief.

Enkele specifieke bevindingen over het netwerk zijn hieronder opgenomen:

- Op verschillende plekken moeten de wijkverpleegkundige/sociaal teamleden

toestemming vragen aan de huisarts om contact te zoeken met de POH. Dit zou met de

financieringswijze van de POH te maken hebben. Hierdoor is er relatief meer contact met

de huisarts dan met de POH.

- Op enkele plaatsen lijken de contacten tussen de huisarts en het sociaal team

intensiever. Ze weten elkaar goed te vinden. De meerwaarde van de wijkverpleegkundige

als verbinder van het sociaal en medisch domein komt daarmee minder tot zijn recht en

de niet-toewijsbare taken minder tot uiting. Andersom geldt soms ook, dat waar geen

wijkteam is, de wijkverpleegkundige(n) een deel van diens rollen overnemen.

- Op verschillende plaatsen zijn er vaste overleggen tussen professionals (bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg). Dit vindt veelal plaats waar geen sociaal team aanwezig is en

vervult dan in sommige aspecten een vergelijkbare rol. Eén gemeente vormt daarop een

uitzondering: daar bestaat een gezamenlijk overleg met sociaal teamleden, Wmo-

consulent en wijkverpleegkundigen.

- Slechts op één plek is er een intensieve samenwerking tussen wijkverpleegkundige en

Wmo-consulent.

Figuur 1: sterk versimpelde weergaven van het netwerk van de primaire actoren, vanuit het

perspectief van de wijkverpleegkundige (de knoop in het midden). Een omcirkeling betekent

‘onderdeel van', een dikke lijn betekent intensief contact, een dunne lijn minder intensief.


10

Verwerkelijking, financiering en capaciteit niet-toewijsbare taken wijkverpleegkundige

- Op bijna alle bezochte plaatsen hebben de wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare

uren zowel toewijsbare als niet-toewijsbare taken. Zij moeten hun tijd dus tussen beide

verdelen.

- Op de meeste plaatsen spenderen de wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare taken

daar minder tijd aan dan volgens de ingekochte capaciteit het geval zou moeten zijn. Als

reden hiervoor werd aangedragen dat er te weinig capaciteit is voor de toewijsbare taken;

zij worden als het ware ‘volgepland’ met cliëntgebonden zorg, wat door deze

zorgaanbieders voorrang krijgt op niet-cliëntgebonden zorg.

- Het merendeel van de wijkverpleegkundigen weet niet wat het aantal uur is dat deze

gemiddeld per week kan of moet besteden aan niet-toewijsbare taken. Dat lijkt niet

gecommuniceerd te worden door de werkgever. Dat kan ervoor zorgen dat de niet-

toewijsbare uren in de verdrukking komen. Dit laatste speelt vooral waar de ingekochte

capaciteit voor de niet-toewijsbare taken (per persoon) klein is.

Invulling van de niet-toewijsbare taken

- Een klein deel van de professionals (vooral huisartsen) was nog niet bekend met het

onderscheid tussen toewijsbare en niet-toewijsbare taken. Hierdoor worden de niet-

toewijsbare taken van de wijkverpleegkundige minder aangesproken en benut dan

anders het geval zou zijn.

- Er is bij de overige professionals vaak veel onduidelijkheid over wat precies de niet-toewijsbare zorg inhoudt en wat de verhouding met de toewijsbare zorg is. Nergens

(m.u.v. één gemeente) lijkt er (door gemeente of werkgever) in een scherpe omschrijving

van de niet-toewijsbare taken voorzien te zijn. (N.B. Dit onderzoek heeft geen vooraf

bepaalde, eenduidige definitie gehanteerd, maar in de plaats daarvan een aantal taken

nauwkeuriger onder de loep genomen die (mogelijk) onderdeel van de niet-toewijsbare

zorg zijn.)

- De taken die in het onderzoek als (mogelijk) niet-toewijsbaar geïdentificeerd zijn, blijken

altijd (dat wil zeggen: in elk van de onderzochte contexten) door iemand uitgevoerd te

worden in meer of mindere mate. Voornamelijk daar waar niet-toewijsbare taken nog niet

goed tot uiting zijn gekomen, komt het voor dat de Wmo-consulent, POH of huisarts

taken vervult die geassocieerd worden met de niet-toewijsbare taken. Bij gebrek aan

(kennis over) wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare taken, stuurt de huisarts

bijvoorbeeld een POH af op een ‘niet-pluis’ signaal, of gaat deze er zelf op af.

- We lichten voor elk van de taken die onderdeel waren van de analyse (zie hoofdstuk 1.3)

hieronder kort enkele opvallende aspecten uit die we daarbij tegen zijn gekomen:

- Signaleren. Tussen huisarts, sociaal team en wijkverpleegkundige worden in meer of

mindere mate signalen uitgewisseld. Er lijkt een relatie te zijn tussen de kanalen

waarvandaan de wijkverpleegkundige signalen ontvangt en de mate van

stedelijkheid van het gebied: in de landelijke omgevingen ontvangen de

wijkverpleegkundigen relatief meer signalen vanuit inwoners zelf, terwijl in de

stedelijke gebieden de signalen voornamelijk vanuit de huisarts komen. De signalen

vanuit de huisarts zijn voornamelijk ‘niet pluis’ signalen, die kunnen zowel medisch

als sociaal van aard zijn. Dat de wijkverpleegkundige de huisarts signalen doorspeelt,

komt niet veelvuldig voor. Wanneer er goed contact is tussen de huisarts en het

sociaal team, kan de huisarts ook direct het sociaal team inschakelen wanneer deze

een sociale problematiek signaleert.

- Coördineren. De meeste wijkverpleegkundigen coördineren alleen casussen waarbij

de hoofdvraag medisch is. De coördinatierol van casussen met sociale problematiek

ligt bij het sociaal team of —indien niet aanwezig— bij de Wmo-consulent of een

ander multidisciplinair team dat zich heeft gevormd in de wijk. Alleen in één


11

gemeente (waar de wijkverpleegkundige onderdeel is van het sociaal team) is het

coördineren van casussen met zowel medische als sociale problematiek expliciet

onderdeel van de taakinvulling. Echter, in dit sociaal team is het ook de bedoeling dat

de overige sociaal teamleden uiteindelijk casussen met medische problematiek

kunnen coördineren. Daarnaast hebben in één wijk de wijkverpleegkundigen uit

zichzelf de coördinatietaak op zich genomen (van zowel sociale- als medische

problematiek) bij afwezigheid van een sociaal team.

- Stimuleren. dit is verschillende keren aangegeven als een taak waarin de wijkverpleegkundige meerwaarde kan hebben ten opzichte van de andere

professionals. Enerzijds is dat omdat de wijkverpleegkundige naar inwoners toe een

neutralere positie heeft dan het sociaal team of de Wmo-consulent: die komen iets

halen in plaats van brengen, in het beeld van veel inwoners. Anderzijds geven

verschillende Wmo-consulenten en sociaal teamleden aan dat de Wmo uitgaat van de

wens van de cliënt: wanneer een inwoner niets wil, dan houdt het al snel op. Hier

staat tegenover dat ook wijkverpleegkundigen de autonomie van de inwoner hoog in

het vaandel hebben staan: ze zijn erg terughoudend in het bepalen voor de inwoner

wat goed voor hem/haar is. Ze kiezen er wel op verschillende plekken voor om stapje

voor stapje een vertrouwensband op te bouwen.

In de plaatsen waar de niet-toewijsbare taken al goed tot uiting zijn gekomen,

stimuleren de wijkverpleegkundigen voornamelijk inwoners die nog niet in zorg

zitten. Dit verschilt van het stimuleren tot zelfredzaamheid of het inschakelen van het

netwerk tot het stimuleren om zorg/ondersteuning te accepteren. In de plaatsen

waar de niet-toewijsbare taken nog niet goed tot uiting zijn gekomen, neemt het

sociaal team deze rol voornamelijk op zich, of —bij afwezigheid van een sociaal

team— de Wmo-consulent. De wijkverpleegkundigen stimuleren in dat geval vooral

inwoners die al in zorg zitten (wat het toewijsbare zorg maakt).

- Doorverwijzen. Een wijkverpleegkundige mag doorverwijzen naar algemeen

toegankelijke voorzieningen in het sociaal domein. Een indicatie ergens voor afgeven

is echter nergens onderdeel van de bevoegdheden. Anderzijds zijn deze in het

medische domein wettelijk en strikt geregeld: daar is de huisarts de toegangspoort.

De wijkverpleegkundigen hebben een goede kennis van de mogelijkheden in het

sociaal domein (de ‘sociale kaart’). Soms komt dat door samenwerking met het

sociaal team, soms door jarenlange ervaring.

- Behoeftebepaling. Waar een sociaal team is, wordt de wijkverpleegkundige soms

ingevlogen om de medische component van een casus te bekijken.

Benutten van de meerwaarde van de wijkverpleegkundige

- De potentiële meerwaarde van de wijkverpleegkundige wordt wel door (bijna) alle

betrokkenen gedeeld.

- Wat die meerwaarde precies is, verschilt echter van plek tot plek en is afhankelijk van veel

factoren:

- Sommige van die factoren zijn ‘contextueel’: bijvoorbeeld de mate van stedelijkheid

van het gebied, de verdeling van huisartsen over het gebied, beleidskeuzes van de

gemeente. Ter illustratie: de meerwaarde van de wijkverpleegkundige om

zorgmijders tot zorg te bewegen is afhankelijk van hoe actief de gemeente zich hier in

opstelt. De meerwaarde voor behoeftebepaling van de wijkverpleegkundige hangt af

van of de Wmo-consulent fysiek langs moet gaan bij cliënten.

- Andere factoren zijn meer ‘occasioneel’: bijvoorbeeld taakopvattingen van de

betrokken actoren, de toevallige aanvullende expertise of het karakter van de

betrokkenen. Ter illustratie: wanneer de wijkverpleegkundige een achtergrond in het


12

sociaal domein heeft, of een sociaal teamlid juist ooit in de thuiszorg heeft gewerkt,

hebben zij elkaars expertise minder hard nodig.

- Als meerwaarde zijn onder andere genoemd:

- Een wijkverpleegkundige kijkt met een andere (meer medische) blik naar

huishoudens en hun problemen. Hem of haar valt dingen op die een sociaal teamlid

over het hoofd ziet.

- Wanneer er geen sociaal team is, kan de wijkverpleegkundige het coördineren van

huishoudens met meervoudige problematieken doen.

- De wijkverpleegkundige heeft vaak een groot wijknetwerk en heeft daardoor de mogelijkheid om diverse signalen op te pikken en aan andere door te spelen.

- Afhankelijk van de houding van de gemeente heeft een wijkverpleegkundige meer

mogelijkheden voor het overreden van zorgmijders.

- De wijkverpleegkundige kan, in tegenstelling tot het sociaal team, afgaan op signalen

van inwoners zonder dat deze signalen van de inwoner zelf komen.

- Bovenstaande meerwaarde blijkt uit verschillende situaties. Op een aantal plekken bleek

het echter ook moeilijk te zijn om concrete situaties aan te dragen waaruit de

meerwaarde van de niet-toewijsbare taken blijkt doordat de niet-toewijsbare taken in die

wijken nog niet goed tot uiting zijn gekomen.


13

3 Conclusies en aanbevelingen

3.1 Conclusies

(Vormgeving van) het wijknetwerk en de onderlinge samenwerking

- Samenwerking komt vaak wel uit zichzelf tot stand, maar voor een effectieve en efficiënte

samenwerking geldt dat niet. Het is van belang dat een gedeelde verantwoordelijkheid

wordt gevoeld bij de actoren in de wijk; allen moeten de meerwaarde van samenwerking

voelen en tijd willen investeren om deze samenwerking effectief in te vullen.

- We constateren een diverse invulling van de samenwerking, maar ook een grote

diversiteit aan contexten. Er bestaat niet zoiets als een generieke ‘optimale’ werkwijze in

de wijk: de werkwijze is optimaal wanneer deze aansluit bij de werkelijkheid in de wijk en

de behoeften van betrokkenen. Dit geldt in het bijzonder voor hoe de

wijkverpleegkundige gepositioneerd is ten opzichte van het lokale team.

- De niet-toewijsbare taken zijn niet toe te schrijven aan alléén de wijkverpleegkundige: elke van diens taken wordt ook vaak door één van de andere professionals gedaan,

echter vaak met een andere focus wat betreft doelgroep en/of problematiek. Wanneer de

niet-toewijsbare taken (nog) niet goed tot uiting zijn gekomen in de wijk, vullen andere

professionals die leemte soms op door de taken (in een andere vorm) op te pakken.

- De huisarts is een sleutelspeler in het wijknetwerk —of kan dat althans zijn— wegens

diens statuur en expertise, het kennen van veel inwoners in de wijk, en (daardoor) voor de

‘voeding’ van de wijkverpleegkundige. Deze lijkt vaak echter juist de minst betrokken

actor in het vormgeven van het wijknetwerk. Vaak is de houding van de huisartsen hier

mede debet aan: de meerwaarde wordt (nog) niet ingezien, dat ligt soms aan de ‘vraag’

(men lijkt zich te weinig te verdiepen in de veranderingen), soms aan het ‘aanbod’ (de

informatievoorziening vanuit de gemeente).

Verwerkelijking, financiering en capaciteit niet-toewijsbare taken wijkverpleegkundige

- Doordat op verschillende plaatsen de wijkverpleegkundigen veel minder tijd aan hun

niet-toewijsbare taken kunnen besteden dan dat zij geacht worden, komen de niet-

toewijsbare taken nog onvoldoende uit de verf. Het ontbreekt aan een mechanisme dat

waarborgt dat de ingekochte capaciteit daadwerkelijk aan niet-toewijsbare taken

gespendeerd wordt.

- Dit heeft enerzijds met de houding van de werkgevers te maken, anderzijds ook met de

mate waarin de werkgevers met gemeenten en / of Menzis afspraken hebben gemaakt

over de inzet van de capaciteit.


14

Invulling van de wijkverpleegkundige niet toewijsbare taken

- Op alle plaatsen is er een behoefte aan het verbinden van het medisch met het sociaal

domein. In stedelijke omgevingen lijkt deze sterker dan in landelijke omgevingen,

vanwege het grotere aandeel van mensen met een zorgbehoefte en de gemiddeld grotere

complexiteit ervan.

- Er bestaat veel onduidelijkheid over de inhoud van de niet-toewijsbare taken. Er bestaan ook diverse beelden over wat de niet-toewijsbare taken zouden moeten inhouden.

- Een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle invulling is duidelijkheid over de rol en de verwachtingen van de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare taken.

- Gezien de diversiteit in contexten en bijbehorende oplossingen, past daarbij geen ‘one size fits all’-oplossing (bijvoorbeeld wat betreft de positionering van de

wijkverpleegkundige ten opzichte van het wijkteam). Leidend moet zijn dat de

oplossingen aansluiten bij de behoeften van betrokkenen; in de eerste plaats natuurlijk

bij die van inwoners met een zorgbehoefte, maar daarnaast ook bij de professionals,

voornamelijk de eerstelijns professionals in de wijk zelf.

Benutten van meerwaarde wijkverpleegkundige

- Voorwaardelijk voor het optimaal benutten van de meerwaarde is een scherp lokaal

beeld van wat die meerwaarde kan zijn en hoe die benut wordt. Dat vergt vanuit de

gemeente een visie over hoe de wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg in het sociaal

domein past en wat daarvoor de vereisten zijn aan diens rol en verhouding tot anderen.

- Voor een uitgekristalliseerd beeld van de resultaten van het apart financieren van de niet-toewijsbare zorg is het echter nog te vroeg.

3.2 Aanbevelingen

Aan de beroepsorganisatie van wijkverpleegkundigen

- Stel een beeld op van wat de niet-toewijsbare taken zijn, bijvoorbeeld uitgewerkt aan de hand van een aantal praktijkvoorbeelden. Dit kan professionals handvatten bieden in het

invullen van hun taken.

Aan Menzis

- Bekijk of het verdeelmodel van de niet-toewijsbare capaciteit overeenkomt met de

werkpraktijk en pas deze zo nodig aan. Het huidige verdeelmodel is tot stand gekomen

op basis van de destijds beste en meest recente informatie, maar dat was voorafgaand

aan een uitgekristalliseerde werkpraktijk. De behoefte aan niet-toewijsbare capaciteit

lijkt om diverse redenen in stedelijke gebieden een stuk groter is dan in landelijke

gebieden, de verdeling komt daar mogelijk onvoldoende aan tegemoet. Een mogelijke

toets hiervan is door de verdeling te vergelijken met de uren die in de praktijk gemaakt

worden.

- Voorwaarden stellen aan de afbakening van de niet-toewijsbare capaciteit, om te

voorkomen dat deze rol onvoldoende uit de verf komt.

Aan Menzis en gemeente samen

- Maak een gezamenlijke visie op de positie en verantwoordelijkheden van de partners in

de eerste lijn (over de domeinen heen) en doe dit gezamenlijk met de

beroeps/brancheorganisaties.

Aan de gemeenten

- De wijk is waar het de komende jaren gaat gebeuren. Een solide, goed op elkaar

ingespeeld wijknetwerk is daarbij van groot belang. Dit vereist dat alle relevante


15

professionals betrokken zijn bij het vormgeven van het netwerk en opstellen van

afspraken die daarvoor nodig zijn.

- Juist omdat de huisartsen moeilijk te betrekken zijn bij het geheel, is een proactieve

houding van de gemeente nodig. Duidelijke aanspreekpunten en het vertrouwen in

andere professionals is voor huisartsen van groot belang om de samenwerking op te

zetten.

- Uitgangspunten van een netwerk zouden bijvoorbeeld kunnen zijn: - Overzichtelijkheid - Optimaal benutten van elkaars mogelijke meerwaarde

- Erkenning van en vertrouwen in elkaars professionaliteit - Continue bijsturing op de gemaakte afspraken en de samenwerking, voor een

optimaal resultaat.

- Onderdeel hiervan zou zijn wat de lokale visie is op wat de niet-toewijsbare zorgtaken zouden moeten zijn.

- Bij het (verder) ontwikkelen van het wijknetwerk, kunnen de volgende vragen —die

volgen uit de geconstateerde voorwaarden of werkzame bestanddelen— van waarde zijn.

Taken en verantwoordelijkheden

- Hoe zorg je dat iedereen in het netwerk op de hoogte is van elkaars taken en verantwoordelijkheden? In het bijzonder, hoe zorg je dat de professionals in het

sociaal domein en hun taken voldoende bekend zijn bij de professionals in het

medisch domein?

- Hoe moet de gewenste structuur zich verhouden tot de infrastructuur die al aanwezig

is (bepaalde overleggen etc.)?

- Wie wordt geacht aan wie signalen door te spelen?

- In welke situaties betrekt de wijkverpleegkundige het sociaal team erbij en

andersom?

Onderlinge contact

- Hoe geef je het georganiseerde onderlinge contact vorm, zodanig dat het aansluit op

ieders activiteiten en tegemoet komt aan ieders behoefte?

- Hoe houdt men elkaar voldoende op de hoogte van wie met welke inwoner of cliënt

contact heeft gehad (zonder daarmee de privacy aan te tasten)?

Overige

- Hoe zorg je dat de professionals zichtbaar zijn voor inwoners? - Hoe maak je de sociale kaart voldoende bekend bij de professionals buiten het

sociaal domein?

- Hoe zorg je voor voldoende congruentie tussen het gebied waar de cliënten van de huisarts wonen en waar het sociaal team werkzaam is?

- Wat kan/moet de gemeente doen aan de negatievere houding van inwoners naar de

gemeente ten opzichte van die naar de wijkverpleegkundige?

- Hoe breng je een cultuur van samenwerking tot stand, waarin men gebruik maakt

van en vertrouwt op elkaars expertise?

- Wat is er nodig om het overleg over de samenwerking in te richten zodat alle

belanghebbenden er voldoende bij betrokken zijn?


16

4 Verantwoording onderzoeksopzet

Hieronder is een korte verantwoording opgenomen van de keuzes die voor, tijdens en na

afloop van het onderzoek zijn gemaakt.

De vragenlijst

- Leidraad voor de gesprekken met de belangrijkste actoren in de wijk was een vragenlijst,

ontwikkeld door de werkgroep ‘wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg’ binnen de

Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s. Daarbij hebben andere rapporten als

inspiratie gediend. De conceptversie van de lijst is aan verschillende professionals

voorgelegd ter toetsing.

- De volledige vragenlijst is te vinden op de website van de Werkagenda:

www.werkagendamenzisgemeenten.nl. De vragenlijst kan door gemeenten worden

gebruikt om te achterhalen hoe het netwerk van de belangrijkste actoren in de wijk er uit

zijn, en op welke manier de niet-toewijsbare taken tot uiting komen in de praktijk.

Selectie van wijken

- De selectie van wijken is in overleg met de werkgroep tot stand gekomen. De meeste

gemeenten hebben zichzelf hiervoor gemeld, anderen gemeenten zijn ervoor gevraagd.

- De bedoeling van deze keuze van wijken is niet dat zij samen een representatief beeld

opleveren van de regio’s die participeren in de Werkagenda. Wel is het de bedoeling dat

zij een weerspiegeling vormen van de diversiteit in oplossingen en samenwerkingen die in

deze regio’s voorkomen. De analyse is uitgevoerd in

- zowel stedelijke als landelijke gebieden, - zowel in gebieden waar wel als geen sociaal team aanwezig is,

- gebieden waar samen alle mogelijke positioneringen van de wijkverpleegkundige ten

opzichte van het sociaal team voor kwamen

- zowel in gebieden waar de samenwerking verder gevorderd was, als waar deze nog in

ontwikkeling was.

- Een gevolg hiervan is dat we weliswaar verbanden kunnen ontwaren, maar die niet met

een ‘wetenschappelijke’ grondigheid kunnen hard maken (dit ook gezien het relatief klein

aantal bezochte wijken).

Uitvoering van het onderzoek

- Op alle plaatsen zijn alle betrokken partijen (wijkverpleegkundigen, sociaal team, Wmo-

consulent, POH, huisarts) uitgenodigd. Wanneer zij niet aanwezig konden zijn, hebben we

hieraan tegemoet proberen te komen via een telefonisch interview. In twee gevallen is

ook dat niet gelukt.


17

- De vragenlijst is niet als een dwingend keurslijf gehanteerd, maar als gespreksleidraad.

Een open gesprek was de insteek. Het volledig afgaan van de lijst zou veel meer tijd

hebben gekost dan beschikbaar was. We hebben daarom steeds de belangrijkste vragen

gesteld, aangevuld door de vragen die gezien de context het meest relevant waren.

- Voor de meeste van de gebieden is voorafgaand aan het onderzoek een sterk ingekorte

versie van de vragenlijst opgestuurd naar de wijkverpleegkundige(n), met het verzoek

deze vooraf in te vullen. Hierdoor kon tijdens de gesprekken sneller worden ingezoomd

op de lokale situatie.

- De informatie die uit de effectenanalyse komt, is grotendeels gebaseerd op ervaringen

van de professionals die zijn geïnterviewd. Dat maakt de informatie waardevol maar

betekent ook dat de uitkomsten en conclusies gekleurd zijn door welke

actoren/professionals die wel en niet aanwezig waren bij de bijeenkomsten. Het effect

hiervan op de algemene beeld van het betreffende gebied zijn echter klein en op de

overkoepelende conclusies nog kleiner.

- De uitkomsten zijn teruggelegd bij degenen die bij de gesprekken betrokken zijn.

Wijze van rapporteren

- De uitkomsten van de onderzoeken zijn per gebied vormgegeven via de factsheets, de

overkoepelende conclusies via deze rapportage.

- De inhoud van de factsheets weerspiegelt die van de gevoerde gesprekken. Op twee onderdelen na, komt de inhoud vrij letterlijk overeen met wat gezegd is, met dien

verstande dat de precieze formulering van AEF komt. De inhoud van de overige twee

onderdelen (‘Kenmerkend voor de werkwijze’ en ‘Voorwaarden en belemmeringen voor

een effectieve inzet’) is een interpretatie van AEF op basis van de totale uitkomsten van

het betreffende gebied.

- Voor de vergelijking van het zorggebruik tussen het gebied in kwestie en het Nederlandse gemiddelde zijn gegevens gebruikt van de Vraag en Aanbod Analyse Monitor (VAAM) van

het NIVEL5. Deze database hanteert viercijferige postcodes als gebiedsindelingen. Daarbij

is de postcode gekozen die het beste aansluit bij het betreffende gebied. Wanneer het

gebied twee postcodegebieden beslaat, is een gemiddelde gekozen, gewogen met de

inwoneraantallen van de beide postcodegebieden. De statusscores zijn afkomstig van het

Sociaal Cultureel Planbureau (SCP, zie bijvoorbeeld www.scp.nl › Onderzoek › Lopend

onderzoek › A-Z alle lopende onderzoeken › Statusscores). De inwoneraantallen zijn

gebaseerd op de dataset Kerncijfers wijken en buurten 2015 van het Centraal Bureau voor

de Statistiek (CBS, zie www.cbs.nl › Thema’s › Dossiers › Nederland regionaal › Cijfers ›

Kerncijfers wijken en buurten)

- Voor het aantal fte niet-toewijsbare zorg per gemeente is de meest recente versie van het

verdeelmodel gebruikt. Hierbij is het resulterende budget vertaald naar een aantal fte op

basis van een totale loonsom van € 65.000 per fte per jaar.6

- De grafische afbeeldingen van de gebieden zijn bewerkingen van bestanden afkomstig

van o.a. Wikipedia (zie bijvoorbeeld het lemma ‘Wijken en buurten in Arnhem’).

- Elke gemeente en elk gebied kent haar eigen organisaties, functies en oplossingen. Voor

een onderlinge vergelijkbaarheid van de netwerkdiagrammen in de wijk zijn alle mensen

en organisaties die genoemd werden als onderdeel van het netwerk, als volgt ingedeeld.

5 Zie: vaam.nivel.nl/vaam

6 Deze keus is gebaseerd op een match van de separate opgaven van enkele gemeenten met de lijst van fte’s voor alle gemeenten.


18

- Medisch: ziekenhuizen en intramurale opvang, Tweedelijns specialisten (Zvw),

Paramedici en apothekers, Collega’s (van andere thuiszorgorganisaties), Advies en

preventie (waaronder Hulpmiddelen).

- Sociaal: Veiligheid wonen en bemoeizorg, Aanbieders in hulp en ondersteuning,

Welzijnswerk en maatschappelijk werk, Algemene voorzieningen, (Organen van de)

gemeente & scholen, Vrijwilligersorganisaties, Netwerk van cliënten (familie,

mantelzorgers, buren).


19

Bijlage: de samenwerking in de wijk samengevat

Op de volgende pagina’s is in een tabel samengevat op welke manier de samenwerking in de

wijk tussen de belangrijke actoren in de wijk is georganiseerd. Een uitgebreide analyse per

wijk is uitgewerkt in factsheets, deze zijn te vinden op de website van de Werkagenda.


20

7 Wanneer in de tabel over ‘WVP’ wordt gesproken, wordt bedoeld de wijkverpleegkundige binnen zijn niet-toewijsbare taken. Met ‘HA’ wordt bedoeld de huisarts.

Wijk Opzet wijkteam (WT) Positionering niet-

toewijsbare zorg

Samenwerking HA – WT -

WVP7

Taakverdeling HA-WT-WVP

Stedelijk

Elden en de

Laar

- Schuldhulpverlening - GGZ - Participatie - Begeleiding (MEE) - Jeugdzorg, thuiszorg - Wmo-consulent

Doelgroep: veel

huishoudens met

schuldproblematiek

- Geen onderdeel van WT.

- Geen specifiek aantal uur vrijgemaakt voor niet-

toewijsbare taken.

- Doet voornamelijk

toewijsbare zorg.

- Contact tussen het ‘sociaal’ en ‘medisch domein’ gaat

(nog) niet via de WVP, maar

via de HA (contact was er al

vóór 2015). Eén sociaal

teamlid is vast

contactpersoon van de HA.

- WVP en HA hebben

dagelijks contact, maar

over cliëntgebonden zorg.

- WVP is vooral bezig met

toewijsbare zorg – geen ruimte

voor niet-toewijsbare zorg.

- WT heeft veel contact met

inwoners; coördineert casussen

met multiproblematiek en legt

verbindingen in de wijk.

- HA is degene die zorgmijders in

beeld krijgt, maar dan is het vaak

al te laat.

Enschede

Noord-Noord

- Gemeente Enschede

- Begeleiding (MEE) - Jeugdzorg - Stichting maatschappelijke

dienstverlening

- RIBW

Doelgroep:

Multiproblematiek


- Geen specifiek aantal uren vrijgemaakt voor

niet-toewijsbare taken.

- Doet voornamelijk

toewijsbare zorg.

Doelgroep:

Ouderen en cliënten met

GGZ-problematiek (vanuit

toewijsbare taken)

- Nauw contact tussen WT en

HA (op casusniveau),

Samenwerking tussen WT

en WVP is in opstartfase.

- Twee sociaal teamleden

zijn contactpersoon voor de

WVP-en, één voor de HA-en.

- WVP is vooral bezig met

toewijsbare zorg – geen expliciete

ruimte voor niet-toewijsbare zorg.

- POH neemt een aantal niet-

toewijsbare taken op zich; deze

gaat langs bij inwoners n.a.v. een

‘niet-pluis’ gevoel van de HA.

- POH schakelt rechtstreeks het WT

in als moet worden doorverwezen

naar het sociaal domein.

- WT schakelt rechtstreeks de HA in

bij medische problematiek.

Lingewaard Geen WT, maar Lokaal

Zorg Netwerk (LZN) -

multidisciplinair overleg:

- Wmo-consulent, W&I en

jeugdconsulent

- Veiligheids en Gezondheidsregio

Gelderland Midden

- Politie Gelderland Midden; Woonstichting

Gendt; Waardwonen

- Stichting Welzijn

Lingewaard (SWL); RIBW

(GGZ); Thuisbegeleiding

- Stichting Rijnstad (welzijn en maatschappelijk

dienstverlening)

Doelgroep: complexe

Multiproblematiek

- Geen onderdeel van LZN - Geen specifiek aantal uren vrijgemaakt voor

niet-toewijsbare taken.

- Doet voornamelijk

toewijsbare zorg.

- Geringe samenwerking

tussen huisarts en de

gemeente (LZN, Wmo-

consulent etc.).

- Samenwerking tussen HA

en WVP alleen op

casusniveau. Niet-

toewijsbare taken WVP-en

zijn nog onvoldoende

bekend bij de HA.

- Contact tussen WVP en

Wmo-consulent is nog

gering.

- De WVP-en richten zich

voornamelijk toewijsbare zorg – er

is onduidelijkheid over invulling

van niet-toewijsbare taken.

- HA gaat zelf op bezoek bij inwoners bij een ‘niet-pluis’

gevoel, contact met de WVP-en is

nog te gering om hem/haar

hiervoor in te schakelen.

- De Wmo-consulent richt zich (o.a.)

op lichte zorgmijders, zware

zorgmijders worden door het LZN

opgepakt.


21

Stedelijk

Presikhaaf - Wmo-consulent

- Maatschappelijk werk - MEE - Schuldhulpverlening, Participatie, Begeleiding

- GGZ, Beschermd Wonen

- Ouderen, Verslavingszorg

Doelgroep:

- Sociaal maatschappelijk

gerelateerde casussen

met financiële problemen

- Ouderen (55 – 70 jaar) met sociale problematiek


- Geen specifiek aantal uren voor niet-

toewijsbare taken.

- Doet daarnaast toewijsbare zorg.

Doelgroep:

Ouderen (55 – 70 jaar) met

GGZ problematiek

- Nauwe samenwerking

tussen WT en WVP. Door

casus-overleggen wordt

samenwerking steeds

verder vormgegeven. Zitten

tevens in hetzelfde gebouw.

- Nauwe samenwerking

tussen HA en WT/WVP. HA

schakelt WT in voor sociale

problematiek en WVP voor

medische problematiek.

- WVP focust zich op medische

problematiek, WT op sociale

problematiek.

- Indien nodig, wordt van elkaars expertise gebruik gemaakt en/of

wordt gezamenlijk op

keukentafelgesprek gegaan.

- WVP kan tijd investeren om WT

binnen te krijgen bij zorgmijders.

WT pakt dit vervolgens verder op.

Vinkhuizen - GGZ, LVG, Verslavingszorg - Buurtmaatschappelijk

werk, opbouwwerk, W&I

- J&O, gezinsondersteuning - Toegang (MEE)

Doelgroep:

Multiproblematiek, waarbij

95% van casussen met

schuldenproblematiek

- Onderdeel van het WT.

- 20 uur per week niet-toewijsbare taken.

- Daarnaast 4 uur per week toewijsbare taken.

Doelgroep:

Expertise is ouderen (75+),

chronisch zieken en

overbelaste mantelzorgers

- WVP is volwaardig lid van

het sociaal team.

- Contact tussen HA en WT

gaat voornamelijk via de

WVP, vanwege expertise en

‘taal’ van de WVP.

- WT-leden horen zowel op sociaal

als medisch domein te acteren.

- Vooralsnog is WVP eerste

aanspreekpunt bij casussen met

hoofdvraag medische

problematiek, en WT bij

hoofdvraag sociale problematiek.

- WVP kan tijd investeren in

zorgmijders en afgaan op ‘niet-

pluis’ signalen.

Landelijk

Vlagtwedde Geen sociaal team

aanwezig. De

wijkverpleegkundigen

nemen een aantal taken op

zich die op andere plaatsen

door een sociaal team

gedaan worden.

- Drie WVP-en; in totaal

14 uur per week niet-

toewijsbare taken.

- Doen daarnaast toewijsbare zorg.

Doelgroep:

Multiproblematiek – 70%

hoofzakelijk sociale

problematiek, 30%

medisch

- WVP: goed contact met HA

en Wmo-consulent. HA-en

hebben duidelijke

aanspreekpunten.

- HA schakelt WVP in bij niet-

pluis gevoel.

- WVP schakelt Wmo-

consulent in voor indicatie

binnen sociaal domein.

- WVP-en acteren als WT. Ze

schakelen met organisaties uit

medisch- en sociaal domein om

juiste zorg en ondersteuning te

regelen voor de cliënt.

- WVP-en kunnen tijd investeren in

zorgmijders

- Wmo-consulent indiceert binnen

het sociaal domein en kan juiste

ondersteuning regelen binnen het

sociaal domein voor inwoners.

Mariënvelde I.p.v. sociaal team:

zorgcoöperatie, met als

centrale rol de

zorgcoördinator (ZC, ook

Wmo-consulent)

Doelgroep:

Multiproblematiek

- Eén WVP; geen afspraken

over aantal niet-

toewijsbare uren– ruimte

om dit zelf in te delen.

Doelgroep: kwetsbare

(alleenstaande) ouderen

- Intensief contact tussen ZC en WVP: vormen samen de

spil in de wijk.

- Een keer per maand overleg

met ZC, WVP, HA, POH en

fysiotherapeut:

casuïstiekbespreking en

leggen van verbindingen

met de wijk.

- Daarnaast hebben ZC en WVP contact met HA voor

specifieke casussen.

- Contacten met het sociaal domein

lopen via ZC.

- Contacten met het medisch

domein via WVP.

- Zowel WVP als ZC kan ongevraagd

langsgaan bij inwoners

(afhankelijk van vraag gaat ZC of

WVP langs).

- WVP focust zich op signaleren en

stimuleren. ZC neemt

coördinatierol op zich.

-120%

-80%

-40%

0%

40%

80%

120%

160%

200%

Hu

isa

rtse

n

be

zoe

ke

n

Psy

chis

che

en

soci

ale

pro

ble

me

n

Ch

ron

isch

e

aa

nd

oe

nin

ge

n

De

me

nti

e

Co

nta

ct

fysi

oth

era

pe

ut

Aa

nta

l

vo

ors

chri

fte

nElden

De Laar

Niet-toewijsbare capaciteit in de wijk

- In de wijk zijn twee wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare zorg. Zij voeren beiden

zowel toewijsbare- als niet-toewijsbare taken uit.

- In Elden en De Laar is 0,6 fte capaciteit niet-toewijsbare zorg aanwezig. Dat is 0,41 fte

per 10.000 inwoners.

- Het gemiddelde voor de hele gemeente Arnhem is 0,40 – 0,48 fte per 10.000

inwoners. Elden en De Laar zit aan de lage kant in vergelijking met dit gemiddelde.

- Het gemiddelde voor de (Wmo-)regio Arnhem is 0,36 fte per 10.000 inwoners.

Elden en De Laar zit aan de hoge kant in vergelijking met dit gemiddelde.

- Door de zorgaanbieder is niet een specifiek aantal uur per week vrijgemaakt voor niet-

toewijsbare taken.

- Er zijn geen voorgangers of experimenten uit 2014 of

daarvoor. Vroeger was er wel een product AIV

(Advies, Instructie, Voorlichting). Onder die vlag konden

sommige dingen gedaan worden die nu onder de

niet-toewijsbare-taken vallen.

- Beide wijkverpleegkundigen hebben veel ervaring in de

wijkverpleging, in deze wijk en in andere wijken.

- Voor wijkverpleegkundige zorg zijn in totaal 41

verschillende thuiszorgaanbieders gecontracteerd in Elden en de Laar.

Factsheet wijkverpleging niet-toewijsbare zorg

Elden en de Laar

Elden en de Laar

- Elden en de Laar zijn twee wijken in de gemeente Arnhem

- Elden heeft 2.115 inwoners, waarvan 29% 65-plus (landelijk gemiddelde: 17%),

Bevolkingsdichtheid: 1.162 inwoners per km2

- De Laar heeft 12.590 inwoners, waarvan 10% 65-plus ,

Bevolkingsdichtheid: 5.441 inwoners per km2

- Sociaal economische status (plek met laagste SES: 3541)

- Elden: plek 1556

- De Laar: plek 1770 (Gebaseerd op De Laar Oost)

- Zorgvraag t.o.v. Nederlands Gemiddelde

Hoe werkt het in de wijk

Wijkteam en wijkverpleegkundige

- Elden en De Laar kent een wijkteam, met daarin de volgende expertise:

- Schuldhulpverlening/bijzondere bijstand,

- Jeugd, thuiszorg,

- Begeleiding (MEE)

- GGZ

- Participatie

Er is geen veiligheid/politie of wonen/woningcorporatie in het wijkteam

vertegenwoordigd.

- Het wijkteam heeft veel geïnvesteerd in de bekendheid, via o.a. buurtblaadjes en

aanwezigheid in het dorpshuis.

- Het wijkteam heeft een belangrijke rol in het leggen van de verbinding en het

opbouwen van de relatie met inwoners.

- De wijkverpleegkundige maakt geen onderdeel uit van het wijkteam; er is

gekozen voor een nauwe samenwerking tussen wijkverpleegkundige en wijkteam.

Medisch domein

- Er zijn acht huisartsen in Elden en De Laar, verdeeld over drie verschillende

huisartsenposten. Voor de effectenanalyse is gesproken met een huisarts vanuit

een praktijk in de Laar. Bij deze praktijk is zijn tevens aangesloten een POH GGZ,

POH COPD en POH diabetes en POH CVRM.

- De huisartsenpraktijk heeft voornamelijk patiënten uit De Laar. Daarnaast komen

de patiënten uit Elden, Elderveld en Rijkerswoerd.

- Begin 2015 is er een overleg geweest over de rolverdeling tussen de huisarts en

het wijkteam. Daarin is onder andere afgesproken dat bij de inzet van

specialistische zorg door het wijkteam de huisarts wordt geïnformeerd.

Kenmerkend voor de werkwijze in Elden en de Laar

N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de uitkomsten van de gesprekken. De

inhoud komt dus niet noodzakelijk overeen met wat letterlijk door een betrokkene is

gezegd.

- Een aantal betrokkenen hebben kennis en ervaring die hun huidige vakgebied

overstijgt (bijvoorbeeld: een wijkteamlid heeft een achtergrond in de thuiszorg en

een wijkverpleegkundige is psychiatrisch geschoold) . Daardoor is in sommige

gevallen de expertise van de ander niet of minder nodig.

- Door de jarenlange ervaring (>10 jaar) hebben de wijkverpleegkundigen ook een

brede kennis van de lokale sociale voorzieningen vergaard.

- Er waren al vrij korte lijntjes tussen het wijkteam en de huisarts. Dat zorgt ervoor

dat signalen vaak niet via de wijkverpleegkundige gespeeld (hoeven) worden. Nu

wordt steeds meer gekeken wanneer het beste contact kan worden gelegd met de

huisarts en wanneer met de wijkverpleegkundige.

Doelgroep:

- Wijkteam: Het wijkteam is actief bij een groot aantal huishoudens met schulden,

het aantal verschilt sterk per maand. Vroeger hield de wijkverpleegkundige zich

veel bezig met schuldhulpverlening, maar dat is nu minder dankzij het bestaan

van het wijkteam.

Het netwerk in de wijk

- Er bestaat geen overleg op gezette tijden.

- Het contact tussen het wijkteam en de

wijkverpleegkundige is nog gering. Het wijkteam heeft in

2015 veel tijd geïnvesteerd om het wijkteam op te

bouwen, langzamerhand wordt nu geprobeerd de

wijkverpleegkundige meer te betrekken. Tot nu toe loopt

het contact tussen het wijkteam en ‘het medisch domein’

voornamelijk via de huisarts.

- Er is dagelijks over en weer contact tussen de huisarts en

de wijkverpleegkundige, meestal gaat dit over

cliëntgebonden zorg.

- Tussen het wijkteam en de huisarts is met enige

regelmaat contact. Er is één wijkteamlid dat de vaste

contactpersoon van de huisarts is.

- Het contact tussen het wijkteam en de POH is minimaal.

Dit gaat altijd via de huisarts.

- Ook het contact tussen de wijkverpleegkundige en de

POH gaat meestal via de huisarts. Wanneer dit contact

rechtstreeks is, is dit vooral omdat de POH een vraag

heeft rondom een patiënt.

Zie de netwerkdiagrammen links voor een grafische weergave

van het netwerk. In het midden de primaire actoren in de wijk,

daarbuiten de secundaire. Hoe dikker de lijn, hoe intensiever

het contact. Rechts staan actoren uit het sociaal domein, links

het medische.

0% = gemiddelde

Nederland

Invulling taken specifiek voor Elden en de Laar

Signaleren:

- De wijkverpleegkundigen ontvangen de meeste signalen van de huisarts, deze signalen zijn vaak concrete

situaties. Het doorspelen van signalen van een niet-pluis gevoel komt af en toe voor. (Het vermoeden is dat

hier de betreffende POH soms voor wordt ingeschakeld). Een andere bron van signalen is het wijkteam. Ook

van inwoners die in het verleden in zorg zijn geweest, ontvangen de wijkverpleegkundigen signalen.

- De huisarts schakelt specifiek de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare taken in wanneer de cliënt nog

niet in zorg is. Wanneer dit wel het geval is, neemt de huisarts contact op met de betreffende zorgaanbieder.

- Het wijkteam ontvangt voornamelijk signalen van de huisarts en van en hun naasten.

Invulling taken specifiek voor Elden en de Laar (vervolg)

Stimuleren

- De wijkverpleegkundigen stimuleren voornamelijk cliënten die al in zorg zijn.

- Wijkverpleegkundigen geven aan graag meer tijd te willen hebben om zorgmijders te

stimuleren om hulp en/of zorg aan te nemen.

- Niet iedereen staat er voor open om tot zorg bewogen te worden. Daarin lijkt wel een

generatieverschil te zijn: ouderen hadden jarenlange ervaring met thuiszorg.

- Alle activiteiten gaan in samenspraak met de patiënt/cliënt, er gebeurt niks buiten hem

of haar om.

Behoeftebepaling:

- Beide wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare taken zijn psychiatrisch geschoold.

Mede hierdoor zijn ze in staat breder te kijken dan medische problematiek, met als

gevolg dat ze een betere behoeftebepaling kunnen doen en minder vaak door te

verwijzen.

- Omgekeerd geldt dit ook voor sommige wijkteamleden: zij hebben voorheen ervaring

opgedaan bij thuiszorgorganisaties en hoeven daardoor minder snel de hulp in te

roepen van wijkverpleegkundige expertise.

Wat is meerwaarde (M) en samenhang (S) in de taken van de verschillende actoren?

De meerwaarde/samenhang is opgenomen in de tabel wanneer dit expliciet naar voren is gekomen tijdens de gesprekken.

Wijkverpleegkundige Huisarts/POH Wijkteam

Signaleren

M Krijgt voornamelijk signalen van de huisarts.

Kan wijkteam helpen om binnen te komen

bij een inwoner n.a.v. signalen.

Krijgt signalen van inwoners die bij

de huisarts komen; ofwel over hun

eigen situatie of over kennissen.

Houdt ‘oogje in het zeil’ bij patiënten

die niet in zorg willen, bijvoorbeeld

patiënten met chronisch psychiatrie.

Wanneer deze signalen echter bij de

huisarts komen, is het vaak al te laat.

Krijgen voornamelijk signalen van

inwoners. Wanneer wijkteam niet binnen

kan komen n.a.v. signalen, worden de

inwoners van wie de signalen zijn gekomen

gecoacht hoe zij het beste binnen kunnen

komen bij de inwoner om te stimuleren

hulp te aanvaarden.

Coördineren

M Coördineert af en toe casussen waarbij zorg

een grote rol speelt. De cliënten zijn dan

echter al vaak in zorg. De coördinatietaak ligt

echter voornamelijk bij het wijkteam. De

wijkverpleegkundige wordt daarbij om hulp

gevraagd indien nodig.

Heeft de regie bij patiënten die net

uit het ziekenhuis komen.

Coördineert casussen met

multiproblematiek.

De rol van het wijkteam is verbindingen

leggen; tussen het wijkteam en inwoners,

maar ook tussen inwoners en de juiste

organisaties.

Doorverwijzen

M Indiceert voor verpleging en verzorging. Doet beschikkingen voor hulp bij

huishouden.

Stimuleren

M De wijkverpleegkundige stimuleert

voornamelijk cliënten in zorg.

Behoeftebepaling

M Gaat – indien wenselijk – mee op huisbezoek

met het wijkteam wanneer er vragen zijn

rondom zorg.

Het wijkteam doet aan behoeftebepaling

voor alle problematiek binnen het sociaal

domein.

Eerste resultaten van de inzet van de niet-toewijsbare taken

- Het wijkteam heeft vanuit de gemeente de ruimte gekregen om te investeren in het opbouwen

van relaties; met inwoners zelf en met organisaties binnen het sociaal domein. Door deze

investering kon het wijkteam snel operationeel worden en is in vergelijking met andere wijken

relatief minder professionele zorg ingezet.

- ‘Twee ogen zien meer dan een’; door de korte verbinding tussen het wijkteam en de huisarts,

kan het wijkteam eventuele zorgen die ze hebben over een bepaalde cliënt delen.

Voorwaarden en belemmeringen voor een effectieve inzet

N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de uitkomsten van de gesprekken. De inhoud komt dus niet noodzakelijk overeen met wat letterlijk door een

betrokkene is gezegd.

Voorwaarden:

- De wijkverpleegkundigen in Elden en De Laar zijn al heel lang actief in de wijk. Deze stabiliteit is een bevorderende factor voor de samenwerking met de

huisarts.

Belemmeringen:

- Het wijkteam heeft alleen contact met cliënten die zich vrijwillig tot hen wenden. Zij hebben daarom beperkt zicht op zorgmijders.

- Het is lastig om goed moment voor overleg te vinden: de wijkverpleegkundigen hebben ’s middags meer tijd dan ’s ochtends, omdat zij dan vaak huisbezoeken

afleggen. Bij het wijkteam is het andersom.

- In het begin was er weerstand voor het wijkteam onder inwoners; er was nog geen vertrouwen vanuit inwoners en ze werden gezien als vertegenwoordigers

vanuit de gemeenten. Met de tijd is de weerstand afgenomen; tegenwoordig vindt men het over het algemeen fijn dat het wijkteam ‘laagdrempelig’ is.

- Door de specifieke indeling van de wijken (en daarmee ook de wijkteams) heeft de huisarts contact met drie verschillende wijkteams. Dat is onoverzichtelijker

dan met één wijkteam.

- De wijkverpleegkundigen zouden wat meer tijd kunnen gebruiken om hun niet-toewijsbare taken volledig tot uiting te laten komen. Momenteel vraagt het

toewijsbare segment een groot deel van hun tijd. Hierdoor hebben ze geen ruimte om tijd te investeren in zorgmijders.

- De huisarts weet soms niet dat het wijkteam betrokken is bij een bepaalde patiënt.

Invulling taken specifiek voor Elden en de Laar (vervolg)

Coördineren:

- Het coördineren van huishoudens of cliënten met meervoudige

problematiek kwam voor de wijkverpleegkundigen vroeger meer voor

dan nu. Nu neemt het wijkteam dit vaak op zich. De coördinatie van zorg

voor de wijkverpleegkundige komt in een aantal gevallen nog voor.

- De huisarts wendt zich nu vaak direct tot het wijkteam bij meervoudige

problematieken. Zo nodig schakelt het wijkteam vervolgens de

wijkverpleegkundige in.

Doorverwijzen:

- De wijkverpleegkundigen kennen de sociale kaart, grotendeels vanwege

hun jarenlange ervaring (>10 jaar). Ook heeft de gemeente een fysieke

sociale kaart.

- Beschikkingen voor hulp bij huishouden worden door het wijkteam

gedaan.

Herkomst signalen

Huisarts /ziekenhuis

Wijkteam

Inwoners

Deze factsheet is onderdeel van de effectenanalyse wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg van de Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s. Voor meer informatie, zie: www.werkagendamenzisgemeenten.nl


- Naast toewijsbare taken, mogen alle niveau 5 wijkverpleegkundigen niet-

toewijsbare zorgtaken leveren. Hier is voor de wijkverpleegkundigen niet

een specifiek aantal uur per week aan gekoppeld.

- Er zijn meerdere zorgaanbieders in de wijk aanwezig die (niet-toewijsbare)

wijkverpleging leveren.

- In de gemeente Enschede is 0,41 fte per 10.000 inwoners ingekocht aan

niet-toewijsbare wijkverpleegkundige zorg. Het aantal fte in Enschede

Noord-Noord is niet bekend (n.b.).

- Het gemiddelde voor de (Wmo-)regio Twente

is 0,36 fte per 10.000 inwoners. De gemeente Enschede zit aan de

hoge kant in vergelijking met dit gemiddelde.

- Voor wijkverpleegkundige zorg zijn in

totaal 32 verschillende thuiszorgaanbieders

gecontracteerd in Enschede Noord-Noord.


Enschede Noord-Noord

Enschede Noord-Noord

- Wijk in het noorden van de gemeente Enschede

- Heeft 19.675 inwoners, waarvan 15% 65-plus (landelijk gemiddelde: 17%)

- Bevolkingsdichtheid is 2.516 inwoners per km2 (landelijk gemiddelde is 500 inwoners / km2)

- Enschede Noord heeft twee wijkteams

- Wijkteam Enschede Noord-Noord (buurten: De Bolhaar, Deppenbroek, Mekkelholt, Roombeek)

- Wijkteam Twekkelerveld (buurt: Twekkelerveld)

- Sociaal economische status*: plek 3333 (plek met laagste SES: 3541)

*Op basis van postcodegebied 7523: Roombeek, Mekkelholt en Deppenbroek

- Zorgvraag t.o.v. Nederlands gemiddelde:

Gebaseerd op postcodegebied 7523


- De wijkverpleegkundigen maken geen onderdeel uit van het wijkteam.

- Het wijkteam richt zich op de leeftijd 0 – 100 en bestaat uit wijkcoaches met verschillende

achtergronden en vanuit verschillende organisaties, zoals: MEE Twente, Stichting

Maatschappelijke Dienstverlening, Bureau Jeugdzorg, RIBW, Jarabee Jeugdzorg en één

medewerker vanuit de gemeente Enschede.

- Het wijkteam focust zich op multi-problematiek.

- Vanuit het wijkteam zijn twee wijkcoaches (wijkteamleden) aangewezen als

contactpersoon voor de wijkverpleegkundigen. Ook voor huisartsen zijn twee

wijkcoaches contactpersoon in Enschede Noord-Noord.

- Er is in de wijk één groot zorgcentrum waar, naast diverse andere typen zorg,

verschillende huisartsen gevestigd zijn. Zij hebben op hun beurt weer verschillende POH’s

(ouderen en GGZ).

- Sinds kort worden ‘schakeloverleggen’ georganiseerd met wijkcoaches, Wmo-consulenten

en wijkverpleegkundigen niet-toewijsbare zorg vanuit diverse zorgaanbieders. Deze zijn

opgezet om de samenwerking tussen wijkteam, Wmo-consulenten en

wijkverpleegkundigen te versterken. Tijdens deze schakeloverleggen wordt casuïstiek

besproken, maar worden ook bepaalde thema’s beetgepakt waar tegenaan wordt

gelopen in de praktijk (bijvoorbeeld overbelaste mantelzorgers). Ook worden andere

disciplines / organisaties uitgenodigd, zoals fysiotherapeuten, wijkgagent, etc.

- Er zijn geen structurele overleggen waar ook de huisarts en/of POH bij aangesloten zijn.

- De wijkverpleegkundigen sturen zogenoemde buurtteams aan, met daarin Verzorgenden

Individuele Gezondheidszorg (IG). Er zijn verschillende buurtteams in de wijk.

Kenmerkend voor de werkwijze in Enschede Noord-Noord

N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de uitkomsten van de gesprekken. De inhoud

komt dus niet noodzakelijk overeen met wat letterlijk door een betrokkene is gezegd.

- De samenwerking tussen de wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare taken en het

wijkteam is in een opstartfase. Door de regelmatige ‘schakeloverleggen’ komt de

samenwerking steeds meer tot stand.

- De wijkverpleegkundigen zijn met name bezig met toewijsbare (cliëntgebonden) zorg ,

waardoor weinig tijd over blijft voor niet-toewijsbare zorg. De betreffende zorgaanbieders

maken niet expliciet tijd vrij voor niet-toewijsbare zorg (“cliëntenzorg gaat voor”).

- De huidige taken van de POH vertonen overlap met sommige van de mogelijk niet-

toewijsbare taken van de wijkverpleegkundigen. De POH gaat bijvoorbeeld langs bij de

cliënt wanneer de huisarts een ‘niet-pluis gevoel’ heeft. Mogelijk hangt dit samen met dat

de wijkverpleegkundigen in hun ogen nog onvoldoende niet-toewijsbare taken op zich

kunnen nemen of omdat niet alle huisartsen op de hoogte zijn van de niet-toewijsbare

zorgtaken van de wijkverpleegkundigen.

- Vanuit het wijkteam zijn twee wijkcoaches aangewezen als contactpersoon voor de

wijkverpleegkundigen.

- De schakeltaken zijn erg decentraal belegd, doordat er een brede opvatting van deze

taken is: het onderhouden van contacten en overleggen met anderen in de wijk.

Doelgroep:

- De wijkverpleegkundigen hebben te maken met verschillende doelgroepen te maken,

zoals ouderenzorg, terminale cliënten, dementie, wondzorg, etc. Dit is met name


- Het wijkteam heeft voornamelijk te maken met multiproblematiek, waarbij problemen

zijn op meerdere leefgebieden zoals werk, uitkering, schulden, relaties, wonen, etc.


- Huisarts: heeft veel contact met de wijkcoaches, op

casusniveau. De huisarts maakt nog weinig gebruik van de

niet-toewijsbare taken van de wijkverpleegkundige; deze

specifieke taken waren nog niet bekend. Het contact met

de wijkverpleegkundige gaat voornamelijk over


- POH’s: Het contact tussen de wijkverpleegkundige en de

POH loopt altijd via de huisarts en is sporadisch Met het

wijkteam is het contact iets intensiever: de POH neemt

soms contact op om inwoners door te verwijzen of

verzoekt om mee te denken.

- Wijkteam: contact tussen het wijkteam en de

wijkverpleegkundigen moet zich nog goed vormen. Het

wijkteam schakelt de wijkverpleegkundige m.n. in om te

achterhalen welke zorg een cliënt al krijgt als deze bij het

wijkteam komt of om te vragen of de wijkverpleegkundige

langs kan gaan om een inventarisatie uit te voeren.

- Wmo-consulent: werkt nauw samen met het wijkteam; er is

elke werkdag een gezamenlijk inloopspreekuur. Het

contact met de wijkverpleegkundigen is zeer gering, maar

groeit door de schakeloverleggen.

- De actoren geven aan een goed beeld te hebben wie

waarvoor benaderd moet worden.



daarbuiten de secundaire. Hoe dikker de lijn, hoe intensiever

het contact. Rechts staan actoren uit het sociaal domein, links

het medische.

0% = gemiddelde

Nederland -10%

0%

10%

20%

30%

40%

Hu

isa

rtse

n

be

zoe

ke

n

Psy

chis

che

en

soci

ale

pro

ble

me

n

Ch

ron

isch

e

aa

nd

oe

nin

ge

n

De

me

nti

e

Co

nta

ct

fysi

oth

era

pe

ut

Aa

nta

l

vo

ors

chri

fte

n

Ziekenhuis

Huisarts

Inwoners

Invulling taken specifiek voor Enschede Noord-Noord

Signaleren:

- Wijkverpleegkundigen signaleren zelf bij cliënten die al in zorg zitten,

- Signalen van anderen komen voornamelijk vanuit het medisch domein

(ziekenhuis, huisarts). Dit gaat dan voornamelijk om inwoners die al in zorg

zitten.

Invulling taken specifiek voor Enschede Noord-Noord (vervolg)

Behoeftebepaling:

- De wijkverpleegkundigen doen aan behoeftebepaling bij cliënten waarbij al een expliciete

zorgvraag is.

Doorverwijzen:

- Wijkverpleegkundigen mogen geen indicatie afgeven voor het sociaal domein; dit moet via de

Wmo-consulent.

- Wijkverpleegkundigen hebben een sociale kaart gemaakt van de wijk, dit helpt om de kennis

van de sociale voorzieningen te vergroten.

- De gemeente heeft nog geen openbaar platform waarop de sociale kaart wordt bijgehouden.

Dit is wel in de maak, maar nog niet gedeeld.

Wat is meerwaarde (M) en samenhang (S) in de taken van de verschillende actoren? De meerwaarde/samenhang is opgenomen in de tabel wanneer dit expliciet naar voren is gekomen tijdens de gesprekken.

Wijkverpleegkundige Huisarts/POH Sociaal team

Signaleren

M Ontvangt signalen van ziekenhuizen. Ook

signaleert de wijkverpleegkundige meer

wanneer een cliënt al in zorg is, doordat

hij/zij structureel over de vloer komt bij de

cliënt. Het is bovendien duurder wanneer

de huisarts langs moet komen.

POH gaat

momenteel langs bij

de cliënt wanneer

huisarts een niet-

pluis gevoel heeft.

Ontvang signalen van professionals uit sociaal

domein, zoals woningbouw, Wmo-consulent,

politie, huisartsen, scholen, Veilig Thuis

Twente, etc.

S Wijkverpleegkundigen en wijkteam krijgen beiden signalen van huisarts en inwoners binnen.

Doorverwijzen

M De wijkcoaches kunnen doorverwijzen naar

een Wmo-consulent voor een

maatwerkvoorziening voor volwassenen.

Jeugd kunnen zij zelf indiceren. Naar de

verschillende voorliggende voorzieningen kan

zonder tussenkomst van een Wmo- consulent

worden doorverwezen

Stimuleren

M De wijkverpleegkundige wordt meer

vertrouwd, want biedt simpelweg

praktische hulp. Daardoor heeft deze

vaak een voet tussen de deur. Kan

vertrouwensband opbouwen.

Behoeftebepaling

M Het wijkteam heeft goede kennis van- en

korte lijntjes met de organisaties binnen het

sociaal domein.

Eerste resultaten van de inzet van de niet-toewijsbare

taken

Er zijn een aantal voorbeelden waarin de samenwerking tot

voordelen heeft geleid.

- Soms komen die voordelen voort uit een goede afstemming

tussen alle betrokken in een casus.

- Door het overleg vinden het wijkteam en de

wijkverpleegkundigen elkaar in de praktijk makkelijker

- In sommige gevallen krijgt de wijkverpleegkundige wel

toegang tot een huishouden, waar anderen dat niet lukt. Deze

kan dan anderen op de hoogte houden van wat er speelt, zodat

er heel snel hulp op touw worden gezet, wanneer het zou

escaleren.


N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de uitkomsten van de gesprekken. De inhoud komt dus niet noodzakelijk overeen met wat letterlijk door

een betrokkene is gezegd.

Voorwaarden:

- De aanbieder moet het belang van de niet-toewijsbare zorg inzien en daarvoor de nodige capaciteit in te zetten.

- Als wijkteam en wijkverpleegkundige is het van belang om zichtbaar te zijn in de wijk. Er kunnen verschillende initiatieven worden opgezet, maar als

deze niet zichtbaar zijn, komt er ook niemand.

- Duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van wijkverpleegkundige, wijkteam, huisarts en POH is van belang.

- Duidelijke profilering van de wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg bij de huisarts en/of POH is nodig; het moet voor de huisarts duidelijk zijn

met wie hij/zij contact kan leggen en waarvoor.

Belemmeringen:

- Het is een zoektocht om te achterhalen wie welke taak en verantwoordelijkheid heeft in de wijk. Structurele overleggen kunnen helpen om dit te

bespreken.

- De wijkverpleegkundigen voelen geen ruimte vanuit hun thuiszorgorganisaties om niet-toewijsbare zorgtaken uit te voeren. Er is geen duidelijke

afbakening wanneer deze taken uitgevoerd kunnen worden.

Deze factsheet is onderdeel van de ‘effectenanalyse wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg’ van de Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s. Voor meer informatie, zie: www.werkagendamenzisgemeenten.nl

Invulling taken specifiek voor Enschede Noord-Noord (vervolg)

Coördineren:

- Wijkverpleegkundigen coördineren casussen met medische problematiek.

- Wanneer een organisatie binnen het sociaal domein moet worden ingeschakeld, schakelt

de wijkverpleegkundige het wijkteam in, tenzij het om een kleine handeling gaat (en de

wijkverpleegkundig gemakkelijk zelf de betreffende organisatie kan inschakelen).

Stimuleren:

- Wijkverpleegkundigen stimuleren voornamelijk burgers die al in zorg zitten.

- Onder stimuleren valt voornamelijk het stimuleren van zelfredzaamheid.

- Het komt (nog) niet vaak voor dat wijkverpleegkundigen langs gaan bij inwoners die nog

niet in zorg zitten om hen tot het accepteren van zorg te bewegen.

-

- De niet-toewijsbare capaciteit in de gemeente Lingewaard is verdeeld over

drie wijkverpleegkundigen van twee verschillende zorgaanbieders. Zij zijn

geografisch verspreid:

- Gendt-Doornenburg, aantal uren onbekend

- Bemmel Haalderen - Ressen, aantal uren onbekend

- Huissen Angeren, aantal uren onbekend

- In Lingewaard is in totaal 1,3 fte capaciteit niet-toewijsbare zorg aanwezig.

Dat is 0,29 fte per 10.000 inwoners.

- Het gemiddelde voor de (Wmo-)regio Arnhem is 0,36 fte per 10.000

inwoners. Lingewaard zit aan de lage kant in vergelijking met dit

gemiddelde.

- De wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare

taken doen ook aan toewijsbare zorg.

- Er zijn geen specifieke

vergelijkbare experimenten of voorbeelden

van de niet-toewijsbare taken vóór 2015.

- Voor wijkverpleegkundige zorg zijn in totaal

38 thuiszorgaanbieders gecontracteerd in

Lingewaard.

-

- Gemeente in de regio Arnhem


- Bestaat uit 7 plaatsen, waarvan de grootste is Huissen met 18.395 inwoners

- Bevolkingsdichtheid is 736 inwoners per km² (landelijk gemiddelde: 500 inw/km²)


*Op basis van postcodegebied met de meeste inwoners : Bemmel (12.515 inwoners)


- De gemeente kent geen wijkteam. Er is ooit een proef met een gebiedsteam in Doornenburg geweest,

maar daar is bewust voor gekozen hier verder geen vervolg aan te geven, maar gebruik te maken van de

voor de inwoner bekende paden en bestaande structuren.

- De gemeente heeft een Lokaal Zorg Netwerk (LZN). Het LZN is een multidisciplinair overleg tussen

vertegenwoordigers van:

- Gemeente Lingewaard: Wmo-consulent, werk en inkomen en jeugdconsulent

- Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden (onafhankelijk voorzitter LZN);

- Politie Gelderland Midden; Woonstichting Gendt; Waardwonen

- Stichting Welzijn Lingewaard (SWL); RIBW (GGZ); Thuisbegeleiding STMR

- Stichting Rijnstad (welzijn en maatschappelijk dienstverlening)

- In het LZN wordt de coördinatie gedaan van multiprobleem casussen / situaties en wordt de

casusregisseur aangewezen. Cliënten worden (met toestemming) door genoemde partijen ingebracht

met als doel hulpverlening te organiseren.

- In de kernen van de gemeente zitten participatiepunten, bemenst door gekwalificeerde vrijwilligers om zo

gebruik te maken van burgerkracht. SWL heeft hier een ondersteunende rol in. De participatiepunten zijn

de laagdrempelige primaire toegangsloketten voor inwoners met een vraag. Er is geen medische

expertise in de participatiepunten aanwezig. Ook zijn er in enkele kernen dorpscontactpersonen die nauw

samenwerken met de participatiepunten.

- Per kern zijn woonkerngroepen waar werkende professionals en vrijwilligers binnen het sociaal domein

elkaar kunnen ontmoeten, de korte lijnen tot stand kunnen brengen en onderhouden. De

woonkerngroepen vinden plaats in of bij een participatiepunt. Hierdoor kan de signalering van

vrijwilligers naar professionals gaan en omgekeerd. De woonkerngroepen vormen de achterwacht van de

participatiepunten.

- Er zijn door gemeente en werkgever afspraken gemaakt over de taken en positionering van de

wijkverpleegkundigen aan de hand van de focuslijst wijkverpleging van de VNG.

- Momenteel is er nog geen rechtstreeks contact tussen de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare taken

en het LZN.

Medisch Domein

- In een aantal huisartsenpraktijken in Bemmel en Doornenburg vindt elke twaalf weken een

huisartsenoverleg plaats, waar met enkele wijkverpleegkundigen casussen worden besproken.

- Onder andere vanuit het verpleeghuis in Bemmel is er een Ambulant Geriatrisch Team (AGT) opgericht.

Dat zich (o.a.) inzet bij dementerende ouderen, na verwijzing door de huisarts.

- In Gendt is er de SeniorBeter-praktijk, gerund door psychologen en psychiaters. Zij zetten zich in voor

ouderen met psychische problemen.

- Bemmel kent het HOME-team; een vergaderstructuur met politie, huisartsen, algemeen maatschappelijk

werk, welzijnswerk, buurtzorg, fysiotherapeuten en ergotherapeuten. De gemeente is hier niet bij

casuïstiek.

- Het lokale zorgnetwerk van de gemeente is, met deze samenstelling en werkwijze, vrij uniek.

- Het is moeilijk gebleken om samenwerking tussen gemeente en huisartsen tot stand te brengen. Gemeente en huisartsen hebben hier verschillende verklaringen voor.

- De gemeente bestaat uit verschillende kernen, met elk eigen, historisch gegroeide, samenwerkingsverbanden. Die voorzagen in de behoefte. Bij de grote veranderingen in het sociaal domein, schuilt

echter een et elkaar concurrerende oplossingsrichtingen kunnen voor problemen zorgen.

- De rol van wijkverpleegkundigen is nog niet in die mate verwerkelijkt als dat zij zelf zouden willen. Dit komt voornamelijk omdat de rol van de niet-toewijsbare wijkverpleegkundige nog (te) onduidelijk

is.

- De wijkverpleegkundigen zijn onderdeel van het huisartsenoverleg in

Doornenburg en Bemmel en brengen daar casussen in.

- De huisarts speelt veel signalen door naar diens GGZ-POH (in het geval van

geestelijke problemen) en ouderen-POH. De reden daarvan is dat er een veel

kortere lijn is dan met de wijkverpleegkundige.

- Signalen vanuit de participatiepunten komen veelal terecht bij het

maatschappelijk werk, soms bij de Wmo-consultent. Slechts sporadisch zijn er

signalen die vanuit de participatiepunten naar de wijkverpleegkundigen gaan.

- Het contact tussen de huisarts en de gemeente is nog zeer gering.

- De samenwerking tussen de wijkverpleegkundige en de Wmo-consulent groeit

geleidelijk aan doordat ze elkaar steeds meer zien.

- De wijkverpleegkundigen geven aan hun netwerk in het sociaal domein nog te

willen versterken.

Zie de netwerkdiagrammen links voor een grafische weergave van het netwerk. In het

midden de primaire actoren in de wijk, daarbuiten de secundaire. Hoe dikker de lijn,

hoe intensiever het contact. Rechts staan actoren uit het sociaal domein, links het

medische.

-10%

-5%

0%

5%

10%

Hu

isar

tse

nb

ezo

eke

n

Psy

chis

che

enso

cial

ep

rob

lem

en

Ch

ron

isch

eaa

nd

oen

inge

n

Dem

en

tie

Co

nta

ctfy

sio

ther

apeu

t

Aan

tal

voo

rsch

rift

en

-

- De huisarts krijgt signalen van familie en buren van cliënten. In het geval van een niet-pluis gevoel

worden de benodigde professionals (bijvoorbeeld Veilig Thuis in het geval van mogelijke

kindermishandeling) gevonden.

- De huisarts zal in het geval van een niet-pluis gevoel veelal eerst zelf langs gaan.

- De wijkverpleegkundigen geven aan in totaal drie signalen te hebben ontvangen in 2015; twee vanuit

het participatiepunt en één vanuit de Wmo-consulent. Alle drie de casussen moesten meteen worden

doorgespeeld naar andere professionals in de wijk.

- rden ze gestimuleerd contact op te nemen met

het participatiepunt.

- Het LZN heeft de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van complexe zaken. Dit is een bestaand

netwerk, waarin de wijkverpleegkundige nog geen zitting in heeft

- De wijkverpleegkundigen coördineren in sommige gevallen zaken, maar dit is eerder sporadisch.

- Naar aanleiding van een bepaalde meervoudige zaak waar een aantal professionals bij betrokken

waren, is na afloop een gedetailleerde reconstructie gemaakt om in het vervolg van te kunnen leren.

- Wijkverpleegkundigen stimuleren met name cliënten die al in zorg zijn tot leefstijlverandering en

zelfredzaamheid. Er wordt (nog) niet zozeer iets gedaan met het stimuleren van zorgmijders.

- De Wmo-consulent stimuleert de cliënten in het keukentafelgesprek de eigenkracht te benutten en

gaat achter zorgmijders met (nog) lichte problematiek aan. De consulent ervaart echter weerstand

omdat ze vanuit de gemeente komt (beeldvorming/stereotypering: gemeente komt alles afpakken).

- Wanneer de problematiek van zorgmijders verergert, wordt dit opgepakt door het LZN.

- Over het algemeen is de rol van de professional echter beperkt wanneer de cliënt zelf de situatie niet

als probleem ziet of ervaart.

- De wijkverpleegkundigen kijken bij de eerste intake vanuit zowel medisch als sociaal oogpunt naar de

Dit is onderdeel van hun toewijsbare taken. Met de Wmo-consulent wordt contact gezocht wanneer

er grote problematiek is op het sociaal domein.

- De Wmo-consulent doet aan behoeftebepaling wanneer er problematiek is binnen het sociaal

domein. Voor het medische gedeelte wordt doorverwezen naar de wijkverpleegkundige.

-

-

-

-

- Binnen de toewijsbare taken van de wijkverpleegkundige wordt nu breder gekeken naar de

zorgvraag; naar zowel het sociaal domein, als het medisch domein en het netwerk van de cliënt.

Voorwaarden:

- Voor een veelvuldige doorverwijzing en doorspelen van signaleren is een bekendheid van de gemeentelijke instituties en contactpersonen nodig. Daarvoor

is overzichtelijkheid nodig van wie waarvoor gecontacteerd kan worden.

- Ook is nodig dat je weet naar wie je er verwijst en erop kunt vertrouwen dat het goed komt. Dat vereist regelmatige contactmomenten om elkaar op de

hoogte te kunnen houden van de stand van zaken bij bepaalde huishoudens.

- Het is van belang dat huisartsen, wijkverpleegkundigen en gemeenten goed met elkaar communiceren over elkaars taken en verantwoordelijkheden. Er

moet een gedeeld beeld zijn van elkaars taken en verantwoordelijkheden. Ook moet duidelijk zijn wie de aanspreekpunten zijn in het netwerk.

- De afspraken die door gemeente en werkgever zijn gemaakt over de positionering van de wijkverpleegkundigen, zijn bij de wijkverpleegkundigen zelf niet

bekend. Het is voor de wijkverpleegkundigen onduidelijk wat de precieze invulling van de niet-toewijsbare taken is.

- De professionals komen vaak inwoners tegen die menen recht te hebben op zorg (maar dat dreigen te verliezen).

- De wijkverpleegkundigen willen hun netwerk in het sociale domein nog uitbreiden.

- Er is, ook vanuit het perspectief van de huisarts, veel veranderd in het sociale domein, waaronder de rol van maatschappelijk werk. Hierdoor mist de

huisarts nu het overzicht, in het bijzonder dat van probleemgezinnen.

- Mogelijk delen de huisartsen sommige signalen met Buurtzorg. Bij die aanbieder is juist geen niet-toewijsbare zorg ingekocht.

- De gemeente had er in de ogen van de huisarts voor kunnen kiezen om meer aan te sluiten bij de bestaande infrastructuur (bijvoorbeeld het HOME-team).

De gemeente heeft er voor gekozen om aan te sluiten bij andere bestaande en goed functionerende initiatieven van inwoners en professionals.

- De gemeente vindt het lastig om huisartsen aan tafel te krijgen voor overleggen: deze komen bovenop hun toch al hoge werkdruk. Bovendien zijn zij

vanwege de aard van hun werkzaamheden tijdens werkdagen weinig beschikbaar.

-

- Veel doorverwijzingen (naar bijvoorbeeld welzijnsstichting,

maatschappelijk werk en MEE) lopen nog via de huisartsen, de

huisartsen kunnen dit nog moeilijk overlaten aan

wijkverpleegkundigen. Dit heeft te maken met het opbouwen

van vertrouwen.

- De wijkverpleegkundigen kunnen doorverwijzen naar algemene

voorzieningen.

- De Wmo-consulent kan doorverwijzen naar algemene

voorzieningen en indiceert voor individuele voorzieningen.

- Er bestaat sinds eind 2015 een online sociale kaart die iedereen

kan aanvullen. Ook is een bellijst rondgestuurd naar organisaties

binnen het sociaal domein met de belangrijkste

contactgegevens. De wijkverpleegkundigen hebben deze echter

(nog) niet ontvangen.

- De wijkverpleegkundigen geven aan nog (te) weinig inzicht te

hebben van de organisaties binnen het sociaal domein.


Mariënvelde

Mariënvelde

- Dorp in de gemeente Oost Gelre (regio Achterhoek)

- Heeft 880 inwoners, waarvan 17% 65-plus (landelijk gemiddelde:

17%)

- Bevolkingsdichtheid is 100 inwoners per km2 (landelijk gemiddelde:

500 inw/km2)

- Sociaal economische status: plek 2552 (plek met laagste SES: 3541)



- De gemeente Oost Gelre kent in totaal 0,9 fte aan capaciteit voor niet-toewijsbare

wijkverpleegkundige zorg. Dat is 0,31 fte per 10.000 inwoners.

- Het gemiddelde voor de regio Achterhoek 0,33 fte per 10.000 inwoners. De gemeente

Oost-Gelre zit iets lager dan dit gemiddelde.

- In het thuiszorgteam van Lichtenvoorde (waar Mariënvelde onderdeel van is), hebben

drie van de zes wijkverpleegkundigen niet-toewijsbare taken, naast toewijsbare taken.

De wijkverpleegkundigen zonder niet-toewijsbare taken nemen meer cliëntenzorg op

zich, zodat ruimte ontstaat voor niet-toewijsbare taken.

- Mariënvelde kent één wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare taken.

Ze mag zelf bepalen hoeveel uur ze besteedt aan niet-toewijsbare-taken.

Uren die ze extra maakt dan het ‘geraamde budget’,

wordt door haar organisatie betaald.

- Vóór 2015 zijn geen pilots uitgevoerd rondom niet-toewijsbare

taken. Echter, de wijkverpleegkundige ging toen ook af op

‘niet pluis’ signalen, onder het product ‘advies, instructie en

voorlichting’. Ook kreeg de wijkverpleegkundige vanuit haar

zorgaanbieder enige speelruimte in haar werkzaamheden om signalen op te pakken.

- Voor wijkverpleegkundige zorg zijn in totaal 24 thuiszorgaanbieders gecontracteerd in Mariënvelde.


- Mariënvelde kent sinds 1 juli 2015 een zorgcorporatie; een burgerinitiatief in de vorm van een vereniging van

huishoudens die samen de zorg organiseren. Doel is om zelf het heft in handen te nemen en de burgers zo lang

mogelijk in Mariënvelde te laten wonen. O.a. vanuit de provincie Gelderland is momenteel subsidie verleend om de

zorgcorporatie op te zetten en uit te voeren.De corporatie heeft met verschillende zorgorganisaties

intentieverklaringen afgesloten. Ook de gemeente Oost Gelre steunt het initiatief.

- Er is geen wijkteam in Mariënvelde. Wel is sprake van een kernteam, bestaande uit de niet-toewijsbare-

wijkverpleegkundige, zorgcoördinator, huisarts, POH en fysiotherapeut. Deze komt één keer per maand samen om

casuïstiek te bespreken en te kijken hoe verbindingen kunnen worden gelegd met verenigingen, vrijwilligers, etc.

- In de dagelijkse praktijk vormen de zorgcoördinator en wijkverpleegkundige de spil in de wijk.

- De zorgcoördinator heeft een centrale plaats in de corporatie.

- Alle meervoudige problematieken worden door de zorgcoördinator opgepakt.

- De zorgcoördinator heeft o.a. tot taak om de Wmo zorgvragen te onderzoeken en vervolgens tot een beschikking

te komen. Mede hierom is een deel van de Wmo-middelen van de gemeenten overgeheveld naar de

zorgcorporatie. Voor de buitenwereld wordt de zorgcoördinator echter als zorgcoördinator neergezet, in plaats

van als Wmo-consulent. De zorgcoördinator is in dienst van de corporatie, niet van de gemeente.

- De zorgcoördinator neemt doorgaans de sociale kant op zich, en de wijkverpleegkundige de medische. Hun

samenwerking is in beginsel vastgelegd en op basis van de ervaringen zal het verder ontwikkeld worden.

- In Mariënvelde is een Wmo-werkgroep opgericht. Deze werkgroep bestaat uit vrijwilligers die tevens affiniteit hebben

met zorg. Zij zijn er ter ondersteuning van de activiteiten die binnen de zorgcorporatie worden georganiseerd en ook

voor de zorgcoördinator.

- Bijna alle inwoners zijn bij de huisartsenpraktijk in het naastgelegen Zieuwent aangesloten.

Kenmerkend voor de werkwijze in Mariënvelde

N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de uitkomsten van de gesprekken. De inhoud komt dus niet noodzakelijk

overeen met wat letterlijk door een betrokkene is gezegd.

- Een landelijke gemeente, waar minder huishoudens zijn met complexe meervoudige problematieken. Daarbovenop

komt nog eens de cultuur van de Achterhoek: men cijfert zichzelf hier weg, klaagt niet graag (‘goed dat jullie het doen,

maar het hoeft niet bij mij’).

- De constructie van een zorgcorporatie is een vrij uniek fenomeen in Nederland. Het initiatief krijg ook landelijke

aandacht. Vooralsnog zijn niet veel huishoudens aangesloten, maar de corporatie is pas 1 juli 2015 officieel van start

gegaan. Niet-leden worden alsnog geholpen door de zorgcoördinator, wel met het verzoek om lid te worden.

- De dagelijkse activiteiten worden voor een groot deel gedragen door twee professionals: de zorgcoördinator en wijkverpleegkundige. Succes van het initiatief is voor een deel afhankelijk van de onderlinge samenwerking en

daarnaast van alle taken die de zorgcoördinator samen met de vrijwilligers, andere medewerkers en Wmo-

werkgroepleden verder gaan uitvoeren.

- Vanuit de gemeente is de opdracht voor de wijkverpleegkundige om met de zorgcoördinator vorm te geven aan het

‘kernteam’. Coördineren en signaleren zijn de primaire niet-toewijsbare-taken van de wijkverpleegkundige.

- Vóór 2015 was er concurrentiegevoel tussen de wijkverpleegkundigen van andere organisaties. Nu is eens per twee maanden overleg met wijkverpleegkundigen met toewijsbare taken. Met elkaar wordt kennis uitgewisseld. Door elkaar

beter te leren kennen valt ook het concurrentiegevoel weg.

Doelgroep:

- Zorgcoördinator: vragen/problematiek die onder de Wmo vallen (zoals begeleiding individueel/groep). Maar ook vragen

die binnen de GGZ kunnen vallen of zelfs Wlz. Deze pakt zij op, waar nodig met ondersteuning van de gemeente.

- Wijkverpleegkundige heeft voornamelijk te maken met de volgende doelgroepen:

- Echtparen waarbij de een voor de ander zorgt zonder ondersteuning van professionele hulp. - Alleenstaanden die door hun uitwonende kinderen ondersteund worden in de zorg/andere dagelijkse activiteiten

- Alleenstaanden die sociaal geïsoleerd dreigen de raken - Mensen die hun partner net verloren hebben en nog in het rouwproces zitten.


- Eens per maand is een Multidisciplinair Overleg (MDO) met het

‘kernteam’ (zorgcoördinator, wijkverpleegkundige, huisartsen vanuit

Zieuwent, een fysiotherapeut en praktijkondersteuners). Daar wordt

casuïstiek besproken en gekeken hoe verbindingen kunnen worden

gelegd met verenigingen, vrijwilligers, etc. Dit MDO overleg bestond al,

de zorgcoördinator en wijkverpleegkundige zijn aangesloten.

- Er is aanvullend tweemaal per maand overleg tussen de

zorgcoördinator en de wijkverpleegkundige.

- Daarnaast is er met de betreffende professionals persoonlijk,

telefonisch en via e-mail contact.

- De zorgcoördinator en de wijkverpleegkundige hebben tijd geïnvesteerd om contacten met vrijwilligers(organisaties) van de

gemeente uit te breiden.

- De contacten met de professionals en organisaties in het sociaal

domein (woningcorporaties, zorgaanbieders, Wmo-werkgroep) lopen

veelal via de zorgcoördinator. De zorgcoördinator heeft naast het MDO

alleen contact met de huisarts wanneer dat specifiek nodig is.

- De contacten met professionals en organisaties in het medisch domein

lopen veelal via de wijkverpleegkundige; deze heeft naast de huisarts,

zorgcoördinator en praktijkondersteuners contact met paramedici en

andere wijkverpleegkundigen (ook van andere zorgaanbieders). De

huisarts in Zieuwent is tevens apotheker.

- De wijkverpleegkundige is al lange tijd werkzaam in Mariënvelde en

daardoor bekend onder de inwoners.

Zie de netwerkdiagrammen links voor een grafische weergave van het

netwerk. In het midden de primaire actoren in de wijk, daarbuiten de

secundaire. Hoe dikker de lijn, hoe intensiever het contact. Rechts staan

actoren uit het sociaal domein, links het medische.

-80%

-60%

-40%

-20%

0%

Hu

isa

rtse

n

be

zoe

ke

n

Psy

chis

che

en

soci

ale

pro

ble

me

n

Ch

ron

isch

e

aa

nd

oe

nin

ge

n

De

me

nti

e

Co

nta

ct

fysi

oth

era

pe

ut

Aa

nta

l

vo

ors

chri

fte

n

0% = gemiddelde

Nederland


N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de uitkomsten van de gesprekken. De inhoud komt dus niet noodzakelijk overeen met wat letterlijk door een betrokkene is

gezegd.

Voorwaarden:

- De houding vanuit de werkgever is belangrijk. Deze stelt zich hier ondersteunend op: wat is er nodig om het werk goed uit te voeren? De wijkverpleegkundige krijgt

de ruimte om invulling te geven aan de niet-toewijsbare taken en er zijn voldoende wijkverpleegkundigen om een deel van de toewijsbare zorg over te nemen.

- Er is veel contact en inmiddels een goede samenwerking met professionals van andere thuiszorgorganisaties. De totstandkoming van een cultuur van

samenwerking is grotendeels te danken aan de inzet en het karakter van de wijkverpleegkundige.

- De zorgcoördinator en de wijkverpleegkundige zijn samen de spil in de wijk. Om dit te laten slagen, is het van belang dat ze het goed met elkaar kunnen vinden.

- De wijkverpleegkundige is nauw betrokken geweest bij de voorbereidingen van de zorgcorporatie.

Belemmeringen:

- Een lange aanlooptijd heeft ervoor gezorgd dat er nog minder huisbezoeken zijn afgelegd, dan door de betrokkenen gehoopt.

- De cultuur in een wijk, dorp of streek kan een belemmerende of juist stimulerende factor zijn. In Mariënvelde houden mensen soms zorg langer af dan goed is.

- Wat nog gemist wordt, is een structuur of werkwijze die bepaalt wie (zorgcoördinator of wijkverpleegkundige) wanneer en met welk doel bezocht wordt. Op dit

moment is de taakverdeling tussen de wijkverpleegkundige en zorgcoördinator nog gevoelsmatig, ook omdat het voor hen zelf nog een zoektocht is.

Invulling taken specifiek voor Mariënvelde

Algemeen:

- Tijdsbesteding per taak in volgorde is: signaleren (incl. netwerken), stimuleren,

behoeftebepaling. Coördineren doet voornamelijk de zorgcoördinator.

Signaleren:

- De wijkverpleegkundige ontvangt de meeste signalen vanuit de huisarts en vrijwilligers.

Daarnaast krijgt de wijkverpleegkundige signalen door aanwezigheid bij de

inloopvoorziening, vanuit de eigen of andere thuiszorgaanbieders en inwoners. Dit laatste

gebeurt echter nog niet veel.

- Het belang van signaleren binnen de niet-toewijsbare-taken wordt onderstreept. Het aantal signalen is echter beperkt. Vooral signaleren van inwoners die nog niet in zorg zijn

wordt als lastig ervaren; dit raakt aan de mentaliteit van het dorp.

- Om het aantal signalen te vergroten heeft de wijkverpleegkundige tijd geïnvesteerd in een

actieve uitbreiding van het netwerk. Dit houdt in actief met mensen in gesprek gaan (zoals

vrijwilligers, pastoraatgroep) om achter de knelpunten in de wijk te komen. Daarnaast is

een oproep gedaan in de nieuwsbrief van de Brede Maatschappelijke Voorziening

Mariënburg.

Invulling taken specifiek voor Mariënvelde (vervolg)

Coördineren:

- Onder de coördinerende taak wordt verstaan: mensen met elkaar in contact brengen,

verwijzen en de casus volgen. Ook wordt het gezien als preventieve taak, om op het

juiste moment in te kunnen grijpen. Het betreft deels mensen die nog geen directe

ondersteuning nodig hebben of willen, maar wel kwetsbaar zijn.

- In eerste instantie wordt dit vooral door de zorgcoördinator gedaan. In sommige

gevallen is het handig om samen op te trekken, wanneer zowel een grote zorgvraag

als hulpvraag is. Dat gebeurt echter slechts sporadisch.

- Wanneer duidelijk is dat er een medische problematiek is, schakelt de

zorgcoördinator rechtstreeks de huisarts in.

Stimuleren:

- Onder stimuleren wordt met name het inschakelen of versterken van het netwerk van

een inwoner verstaan en inwoners aansporen hulp te zoeken (soms via de

mantelzorger). Vaak wordt dat gedaan door gewoonweg even op de koffie te gaan.

Doel is om mensen zo lang mogelijk uit zorg te houden.

- Het betreft vooral het stimuleren van alleenstaande mensen die de deur niet uit

(willen of durven) komen om deel te nemen aan activiteiten.

- In 2014 stimuleerde de wijkverpleegkundige ook, maar nu wordt – in tegenstelling tot

2014 – specifiek gezocht naar mensen die nog niet in zorg zijn.

- De nauwe samenwerking tussen de wijkverpleegkundige en de zorgcoördinator is een

bevorderende factor. Ze zitten altijd op één lijn met stimuleren. Het kan voorkomen

dat ze vanuit hun ‘andere blik’ verschillend tegen een casus aankijken. In zulke

gevallen zoeken ze elkaar op en vragen ze elkaar om advies.


Wijkverpleegkundige Zorgcoördinator

Signaleren

M Kijkt voornamelijk naar de zorgvraag (verpleging en

verzorging). Cliënten kennen de wijkverpleegkundige vaak al

vanuit zorg. Indien nodig, kan de wijkverpleegkundige het idee

bij een inwoner neerleggen om de zorgcoördinator een keer

mee te nemen op huisbezoek.

Signaleert meer voor welzijn, gaat ook langs bij

inwoners om te kijken hoe het met iemand gaat. De

zorgcoördinator wordt gezien als onderdeel van de

gemeenschap, niet van de gemeente.

S Zowel de wijkverpleegkundige als de zorgcoördinator mogen op signalen afgaan zonder dat inwoners zich zelf hebben

gemeld. De keus over wie eerst langsgaat naar aanleiding van een signaal is afhankelijk van de aard van het probleem,

ieders kennis, etc. Over het algemeen is het uitgangspunt bij de wijkverpleegkundige een zorgvraag en bij de

zorgcoördinator een hulpvraag. Beiden ontvangen signalen van huisarts en vrijwilligers.

Coördineren

M Coördineert casussen waar een zorgvraag is . Coördineert casussen waar een hulpvraag is

Doorverwijzen

M Heeft net iets meer kennis van de organisaties binnen het

medisch domein .

Heeft net iets meer kennis van de organisaties binnen

het sociaal domein.

S Zowel de wijkverpleegkundige als de zorgcoördinator goed zicht op de sociale kaart. Beiden verwijzen door naar

activiteiten in het dorp. De wijkverpleegkundige bespreekt dit eerst met de zorgcoördinator.

Stimuleren

S Zowel wijkverpleegkundige als zorgcoördinator stimuleren inwoners die nog niet in zorg zijn.

Behoeftebepaling

M Doet de behoeftebepaling binnen het medisch domein. Kan

indicatie voor verpleging en verzorging afgeven.

Doet de behoefte bepaling binnen het sociaal domein.

Kan indicatie voor dagbesteding afgeven.

S Wanneer een indicatie nodig is voor het andere domein, zal de zorgcoördinator / wijkverpleegkundige (nogmaals)

onafhankelijk onderzoek doen. De wijkverpleegkundige kan niet altijd alle informatie doorgeven aan de zorgcoördinator

en vice versa. Dit wordt altijd met de burger besproken.


- Door de nauwe samenwerking tussen de zorgcoördinator en de wijkverpleegkundige wordt de

inwoners tijd bespaart om de juiste zorg en/of ondersteuning te ontvangen.

- De zorgcoördinator heeft de ruimte om langer bij een casus betrokken te blijven. Vóór 2015

legde de wijkverpleegkundige het eerste contact met inwoners met multiproblematiek en

schakelde ze de juiste mensen in. Dit behoorde echter niet tot haar takenpakket.

- Contact met vrijwilligers is vergroot en er is meer ruimte voor de wijkverpleegkundige om

eventuele problematiek te signaleren bij inwoners die nog niet in zorg zijn.


Invulling taken specifiek voor Mariënvelde (vervolg)

Behoeftebepaling:

- Behoeftebepaling gaat over in het toewijsbare segment wanneer bij een inwoner

behoefte of noodzaak blijkt te bestaan tot ondersteuning.

- De wijkverpleegkundige richt zich onder andere op dreigende overbelasting bij mantelzorgers. Daarvoor bestaan een aantal vragenlijsten, die in beeld brengen hoe

de druk ervaren wordt en wat kan helpen om die eventueel te verminderen.

Doorverwijzen:

- De wijkverpleegkundige verwijst zowel door naar professionele hulp als naar activiteiten in het dorp, zowel naar het sociale als het medische domein. Wanneer de

problematiek buiten het medische domein ligt wordt de situatie vaak met de

zorgcoördinator besproken. Dat vergroot de kans op succes.

- Door haar lange ervaring heeft de wijkverpleegkundige goed zicht op de lokale sociale kaart. Aanvullend daaraan is de expertise van de Wmo-werkgroep.

- De zorgcoördinator en wijkverpleegkundige zoeken elkaar op voor het aanvullen van de sociale kaart: de één heeft toch iets meer kennis van het medische, de ander van

het sociale domein.

- Er is momenteel nog geen fysieke sociale kaart vanuit de gemeente, deze zit nu vooral

in de hoofden van betrokkenen. Hier komt binnenkort verandering in.

- De zorgcoördinator verwijst bij een vermoeden van een medische problematiek vaak

meteen door naar de huisarts.

- Men is nog zoekende hoe de afstemming het beste kan. Dat heeft nooit tot gevolg dat

inwoners tussen wal en schip geraken, maar er is wel een risico op teveel overlap.

Herkomst signalen

Huisarts

Vrijwilligers

Thuiszorg

Inwoners


- 2014: pilot de Zichtbare schakel in Presikhaaf - 2015: één wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken in de wijk. Door de zorgaanbieder is niet een

specifiek aantal uur per week vrijgemaakt voor de niet-

toewijsbare taken. - De wijkverpleegkundige doet zowel toewijsbare als niet-toewijsbare taken

- In Presikhaaf is 1 fte capaciteit niet-toewijsbare zorg aanwezig. Dat is 0,69 fte per 10.000 inwoners.

- Het gemiddelde voor de hele gemeente Arnhem is 0,40 fte per 10.000 inwoners. Presikhaaf zit aan de hoge kant in

vergelijking met dit gemiddelde.

- Het gemiddelde voor de (Wmo-)regio Arnhem is 0,36 fte per 10.000 inwoners. Arnhem c.q. Presikhaaf zit aan de

hoge kant in vergelijking met dit gemiddelde.

- Voor wijkverpleegkundige zorg zijn in totaal 41 thuiszorgaanbieders gecontracteerd in

Presikhaaf.

Gemiddelde tijdsbesteding

per week aan niet-toewijsbare

taken


Presikhaaf

Presikhaaf

- Een wijk in het noordoostelijk deel van de gemeente Arnhem - Heeft 14.440 inwoners, waarvan 18% 65-plus (landelijk gemiddelde: 17%) - Bestaat uit 2 delen: - Presikhaaf West: 2001 inwoners per km2 - Presikhaaf Oost: 5501 inwoners per km2 (landelijk gemiddelde: 500 inw/km2)

- Sociaal economische status (plek met laagste SES: plek 3541) - Presikhaaf West: plek 3493 - Presikhaaf Oost: plek 3137



Wijkverpleegkundige en het wijkteam

- Er zijn twee wijkteams in Presikhaaf; - voor jeugd (tot 23 jaar) - voor volwassenen

- Het wijkteam bestaat uit de expertises schuldhulpverlening, participatie, begeleiding, GGZ, ouderen, verslavingszorg, beschermd wonen, wmo-consulenten, maatschappelijk werk en MEE

- De wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg maakt geen onderdeel uit van het wijkteam. Afgesproken is dat er met grote regelmaat afstemming is tussen het wijkteam en de wijkverpleegkundige.

- De wijkverpleegkundige heeft één keer per twee weken vast overleg met een vertegenwoordiger van het wijkteam, over het algemeen wordt dan casuïstiek besproken.

- Daarbuiten wordt tevens overlegd wanneer dat nodig is. Wijkteam en wijkverpleegkundige zitten fysiek dichtbij elkaar, waardoor de lijnen korter zijn.

- De wijkverpleegkundige focust zich op problemen binnen het medisch domein, het sociaal team op problematiek binnen sociale domein.

- De wijkverpleegkundige vraagt het wijkteam bij relevante gevallen mee te gaan naar een cliënt, wanneer mogelijk ook problemen zijn binnen het sociaal domein. Er wordt intensief gebruik gemaakt van elkaars expertise.

Medisch team

- De professionals uit het medisch domein – apothekers, therapeuten, huisartsen, POH – zijn gevestigd op één locatie.

Kenmerkend voor de werkwijze in Presikhaaf

N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de

uitkomsten van de gesprekken. De inhoud komt dus niet

noodzakelijk overeen met wat letterlijk door een betrokkene is

gezegd.

- Er is nauwe samenwerking tussen de wijkverpleegkundige en het wijkteam.

- Wijkteam en wijkverpleegkundige zijn fysiek dicht bij elkaar gevestigd, dit maakt de lijnen nog korter.

- Door middel van casuïstiekbespreking leren wijkverpleegkundige en het wijkteam wie welke

verantwoordelijkheid heeft of hoort te hebben .

- Sterk gevoel van samenhorigheid tussen het wijkteam en de wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg; elkaars

meerwaarde wordt gevoeld en aan beide kanten was de

intentie om in elkaar te investeren.

Doelgroep

- De wijkverpleegkundige en het wijkteam behandelen voornamelijk psychosociaal gerelateerde casussen waar

vaak ook financiële problemen spelen.

- Het gaat voornamelijk om ouderen tussen de 55 en 70 jaar oud, die bijvoorbeeld hun werk zijn kwijtgeraakt, net zijn

verhuisd of met GGZ-problematiek kampen.


- Huisarts: de wijkverpleegkundige heeft korte lijntjes met

de huisarts. Er vindt één keer in de zes weken

huisartsenoverleg plaats. Wanneer een medische

problematiek speelt in een casus, neemt de huisarts

contact op met de wijkverpleegkundige. Wanneer er alleen

sociale problematieken spelen, neemt de huisarts direct

contact op met het wijkteam.

- POH: het contact tussen de wijkverpleegkundige /

wijkteam en de POH is nog gering, er is weinig overleg. De

POH moet toestemming vragen aan de huisarts om te

mogen overleggen met de wijkverpleegkundige en het

wijkteam. Dit maakt de samenwerking moeilijker. De POH

weet het wijkteam wel goed de vinden, andersom gaat het

ook steeds beter.

- Wijkteam: Er is nauw contact tussen wijkverpleegkundige

en het wijkteam. Intensief wordt van elkaars expertise

gebruikt gemaakt.

- Wmo-consulent: deze maakt volwaardig onderdeel uit van

het wijkteam.



daarbuiten de secundaire. Hoe dikker de lijn, hoe intensiever het

contact. Rechts staan actoren uit het sociaal domein, links het

medische.

0% = gemiddelde

Nederland

-20%

0%

20%

40%

60%

Huisartsen

bezoeken

Psychische en

sociale

problemen

Chronische

aandoeningen

Dementie

Contact

fysiotherapeut

Aantal

voorschriften

Invulling taken specifiek voor Presikhaaf

Algemeen

- Tijdsbesteding per taak in volgorde is: coördineren (50%), signaleren (20%), doorverwijzen (10%), stimuleren (10%) en behoeftebepaling (10%).

Signaleren

- De wijkverpleegkundige gaat zelf niet actief op zoek naar signalen, deze komen via derden binnen. - Er is geen tijd om je gezicht te laten zien in de wijk, door bijvoorbeeld langs te gaan bij buurtclubjes.


Wijkverpleegkundige Huisarts/POH Sociaal team

Signaleren

M Wijkverpleegkundige wordt niet als

bedreigend gezien voor een inwoner en

kan vrijblijvend langs gaan, zonder dat

inwoner zelf contact hoeft op te nemen

met de wijkverpleegkundige.

Wijkteam kan ook vrijblijvend

langsgaan bij een inwoner, maar

daarvoor moet de bewoner zelf

contact opnemen met het wijkteam.

S

Coördineren

M De wijkverpleegkundige heeft casusregie

bij cliënten waarbij de hoofdvraag

medische problematiek is.

Huisarts heeft geen casusregie. Het wijkteam heeft casusregie bij

cliënten waarbij de hoofdvraag

sociale problematiek is.

Doorverwijzen

M De huisarts kan doorverwijzen

naar maatwerkvoorzieningen in

het medische domein.

Het wijkteam heeft kennis van alle

sociale voorzieningen in de wijk en

kan doorverwijzen naar

maatwerkvoorzieningen in het

sociaal domein.

S De wijkverpleegkundige kan, net als respectievelijk het wijkteam en de huisarts, doorverwijzen naar het voorliggend

veld en eerstelijns medische zorg.

Stimuleren

S Specifiek voor zorgmijders is het handig om zowel medisch (wijkverpleegkundige) als sociale (wijkteam) expertise te

hebben.

Behoeftebepaling

S Door samen naar keukentafelgesprekken te gaan, is meteen op alle leefgebieden duidelijk welke problematiek er

speelt. Het wijkteam en de wijkverpleegkundige zijn goede aanvulling op elkaar bij de behoeftebepaling.


- Er is nauwe afstemming tussen de wijkverpleegkundige en het wijkteam wanneer een inwoner zowel medische als sociale problematiek lijkt te hebben.




Voorwaarden:

- De intentie om van elkaar te leren en gebruik te maken van elkaars expertise zodat de inwoner betere zorg en ondersteuning krijgt is belangrijk. Dit geldt ook voor samenhorigheid bij het uitvinden hoe de samenwerking tot stand kan komen.

- Goede afstemming over elkaars taken en verantwoordelijkheden is van belang.

Belemmeringen:

- De wijkverpleegkundige en het wijkteam hebben het gevoel dat sommige huisartsen door de veranderingen het overzicht kwijt zijn. Daardoor is het voor hen onduidelijk wie waarvoor ingeschakeld moet worden. Hierdoor komt het voor dat cliënten onterecht worden doorgestuurd naar het wijkteam /

wijkverpleegkundige.

- Het onderscheid toewijsbaar en niet-toewijsbare zorg is niet altijd even scherp. - Soms is het de financieringswijze (of het bestaan van verschillende financieringswijzen) die samenwerken lastig maakt: uit verschillende hoeken wordt zorg gefinancierd, wanneer je zorg wil inzetten dat onder een andere wet valt, stuit men op beperkingen.


Herkomst signalen

Huisarts /ziekenhuis

Wijkteam

Inwoners

Invulling taken specifiek voor Presikhaaf (vervolg)

Stimuleren

- Hieronder wordt verstaan het in kaart brengen van het netwerk van de cliënt en onderzoeken op welke manier deze kan worden benut.

- Dit omvat ook in gesprek gaan met inwoners om gezonder te leven (hygiëne, voeding, structuur).

- Zorgmijders zijn het lastigste om te stimuleren. Voor deze cliënten komt het vaak neer op interventies die net voldoende zijn om te voorkomen

dat de cliënt ‘omvalt’. Het sociaal wijkteam pakt het vaak op binnen het

sociaal domein.

Behoeftebepaling

- De wijkverpleegkundige en het wijkteam gaan samen op keukengesprek wanneer zowel medische- als sociale problematiek

speelt.

- De wijkverpleegkundige doet voornamelijk de behoeftebepaling voor medische problematiek, het wijkteam voor sociale problematiek.

Invulling taken specifiek voor Presikhaaf (vervolg)

Coördineren

- De wijkverpleegkundige heeft casusregie bij casussen waarbij de hoofdvraag medisch van aard is.

- Onder de coördinerende taak van de wijkverpleegkundige valt het regelen dat de nodige partijen bij de casus worden gehaald en de casus uiteindelijk wordt overdragen aan de

juiste partijen.

- Doordat één professional de regie heeft, kan hij/zij het overzicht bewaren wie wat doet voor de cliënt. Zonder casusregisseur weten partijen soms niet van elkaar wat ze doen en

wordt er veel dubbel gedaan.

Doorverwijzen

- De wijkverpleegkundige kan doorverwijzen naar het voorliggend veld, wanneer er geen toewijzing of indicatie nodig is en kan indiceren naar medische zorg.

- Doorverwijzing naar maatvoorzieningen moet via het wijkteam of de huisarts. - De wijkverpleegkundige heeft ook contact met organisaties binnen het wijkteam, maar het wijkteam is uiteindelijk het verzamelpunt van de organisaties binnen het sociaal domein.


- Eén wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare zorgtaken in de wijk, voor 20 uur in de week.

- De zorgaanbieder financierde in 2015 hiervan vier uur per week. Deze extra bijdrage is in 2016 gestopt (capaciteit niet-toewijsbare zorg wordt 16u/week)

- De wijkverpleegkundige doet voornamelijk niet-toewijsbare taken; ze besteedt vier uur per week aan

toewijsbare taken.

- In Vinkhuizen is 0,5 fte capaciteit niet-toewijsbare zorg aanwezig. Dat is 0,34 fte per 10.000 inwoners. - Het gemiddelde voor de hele gemeente Groningen is 0,46 fte per 10.000 inwoners. Vinkhuizen zit aan de

lage kant in vergelijking met dit gemiddelde.

- Het gemiddelde voor de (Wmo-)regio Groningen is 0,41 fte per 10.000 inwoners.

Groningen zit aan de hoge kant in vergelijking met dit gemiddelde, Vinkhuizen aan de lage.

- Vóór 2015 werd de proef ‘Nait Soezen’ in Vinkhuizen uitgevoerd. In 2014 waren er voor Nait Soezen twee wijkverpleegkundigen met respectievelijk 32- en

24 uur niet-toewijsbare zorg.

- Voor wijkverpleegkundige zorg zijn in totaal 32 verschillende thuiszorgaanbieders gecontracteerd.

Uren per week voor niet-

toewijsbare taken


Vinkhuizen

Vinkhuizen

- Eén van de negen wijken van de gemeente Groningen


- 2 kernen: - Vinkhuizen Zuid: 4440 inwoners per km2

- Vinkhuizen Noord: 10362 inwoners per km2

(landelijk gemiddelde: 500 inw/km2)

- Sociaal economische status: plek 3500 (plek met laagste SES: 3541)



Wijkverpleegkundige en het sociaal team

- De wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg is gepositioneerd in het

sociaal team. Naast de wijkverpleegkundige, bevat het sociaal team de

volgende expertises: GGZ (Lentis), Verslavingszorg (VNN),

Buurtmaatschappelijk werk, opbouwwerk, LVG (De Zijlen), Screening,

toegang (MEE), J&O (Elker), gezinsondersteuning (LdH), OGGZ (GGD),

Werk en inkomen

- Leden van het sociaal team hebben elk hun eigen expertise, maar zijn

ook generalist. Het sociaal team richt zich primair op volwassenen met

meervoudige problematiek in combinatie met onvoldoende

zelfredzaamheid.

- Het sociaal team is nu (nog) niet de toegang, maar doet de

vraagverheldering, heeft een rol in regie en een mandaat in het

uitzetten van het plan bij aanbieders. Verder heeft het een sterke

adviserende rol in de toegang.

- Samen met de belangrijke betrokkenen stelt het sociaal team één plan

op, met als uitgangspunt één huishouden, één plan, één regisseur. Evt.

rol van het netwerk wordt hier ook in meegenomen.

- April 2016: overgang van sociaal team naar WIJ-team (incl. Stip, CJG,

Buurtwelzijn en het Jeugd- en Jongerenwerk). Gericht op meervoudige

problematiek bij burgers van alle leeftijden. Ook zal het WIJ-team

toegang verschaffen tot de Wmo en Jeugdwet, ondersteuning van jeugd

en ondersteuning in het kader van de Wmo.

Medisch team

- Professionals uit het medisch domein (huisartsen, POH’s GGZ en

Somatisch, andere verpleging & verzorging teams bij de zorgaanbieder)

zijn allemaal gevestigd in één gezondheidscentrum.

Kenmerkend voor de werkwijze in Vinkhuizen

N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de uitkomsten van de

gesprekken. De inhoud komt dus niet noodzakelijk overeen met wat letterlijk

door een betrokkene is gezegd.

- De wijkverpleegkundige is volwaardig lid van het wijkteam.

- De wijkverpleegkundige acteert op zowel het medische als het sociale

domein en wordt geacht (althans ten dele) thuis te zijn in beide

domeinen.

- De wijkverpleegkundige doet voornamelijk niet-toewijsbare taken.

- Het contact tussen huisarts en sociaal team loopt voornamelijk via de

wijkverpleegkundige

Doelgroep:

- In 95% van de casussen die bij het wijkteam binnenkomen, is sprake

van schuldenproblematiek. Schuldhulpverlening zit echter nog niet in

het WIJ-team.

- De wijkverpleegkundige houdt zich voornamelijk bezig met ouderen

(75+), chronisch zieken en overbelaste mantelzorgers.

- Huisarts: voornamelijk ouderen > 75.


- De huisarts & POH’s: elke werkdag gaat de wijkverpleegkundige

even langs, voor nieuws of nieuwe zaken. Er zijn geen vaste

overleggen, contact is ad hoc of op afspraak. Wanneer een cliënt

duidelijk ondersteuning nodig heeft op het sociaal vlak, dan

neemt de huisarts direct contact op met sociaal team. De

wijkverpleegkundige vergemakkelijkt dit contact vanwege haar

kennis over de aanwezige expertise.

- Sociaal team: de wijkverpleegkundige is volwaardig onderdeel

van het team. De teamleden weten precies wat haar expertise is.

Soms neemt ze teamleden mee naar de huisartsenpraktijk.

- Wmo-consulent: de Wmo-consulent is (nog) geen onderdeel van

het sociaal team. De wijkverpleegkundige heeft een vast

contactpersoon.

- Overige partijen: er is met veel andere partijen contact, in het

medische én sociale domein. In het bijzonder is er veel contact

met verpleging- en verzorgingsteams van de moederorganisatie,

bewonersinitiatieven, STIP en Team 290 van Lentis (dementie).

Problematieken aan de zwaardere kant van het medisch

spectrum worden veelal via de huisarts gespeeld.

Gewenste versterking van het netwerk:

- Met huisartsen van buiten de wijk is het contact veel minder

automatisch.

- Het contact met de verpleeghuizen kan nog verdiept worden, dit

kan echter pas als duidelijk is wie wat gaat doen in de wijk; veel

verpleeghuizen/verzorgingshuizen zijn momenteel bezig om hun

taken en mogelijkheden opnieuw te bekijken.

Zie de netwerkdiagrammen links voor een grafische weergave van het

netwerk. In het midden de primaire actoren in de wijk, daarbuiten de

secundaire. Hoe dikker de lijn, hoe intensiever het contact. Rechts

staan actoren uit het sociaal domein, links het medische.

0%

20%

40%

60%

Hu

isa

rtse

n

be

zoe

ke

n

Psy

chis

che

en

soci

ale

pro

ble

me

n

Ch

ron

isch

e

aa

nd

oe

nin

ge

n

De

me

nti

e

Co

nta

ct

fysi

oth

era

pe

ut

Aa

nta

l

vo

ors

chri

fte

n

0% = gemiddelde

Nederland

Invulling taken specifiek voor Vinkhuizen

Signaleren (20%)

- De wijkverpleegkundige gaat zelf niet actief op zoek naar signalen, deze komen veelal binnen

via derden: met name via de huisarts en POH, soms ook via (andere) thuiszorgaanbieders en

STIP.

- De signalen waar de wijkverpleegkundige op aanslaat zijn onverwacht of ongewoon gedrag, een verwaarloosd huis of vergeetachtigheid.

- Goed signaleren kan een sterke preventieve werking hebben.

Stimuleren (30%)

- Het stimuleren om in zorg te gaan (zorgmijders) of huishouden op orde te krijgen. Voor een

gezondere levensstijl is er het project Slim Leven.

- Ook sommige wijkteamleden doen deze taak.

- Belangrijke vaardigheden zijn goed contact kunnen leggen en vertrouwen kunnen wekken.

Invulling taken specifiek voor Vinkhuizen (vervolg)

Coördineren (10%)

- Voor elke zaak is er een eerste aanspreekpunt. Wie dat is, is afhankelijk

van de hoofdvraag, dat kan medisch zijn. Ook is er een tweede

aanspreekpunt, deze wordt niet per se bepaald o.b.v. expertise, maar

kan gebruikt worden ter verbreding van teamleden.

- Het eerste aanspreekpunt heeft overzicht van welke partijen er bij een zaak betrokken zijn en organiseert een MultiDisciplinair Overleg

wanneer het fout dreigt te gaan.

- Het tweede aanspreekpunt gaat in elk geval mee op het eerste

huisbezoek.

- Elke dag wordt van de nieuwe zaken bepaald wie de aanspreekpunten zijn.

- Bij inwoners die thuiszorg hebben, wordt de regisserende wijkverpleegkundige nauw betrokken

Behoeftebepaling (30%)

- De eerste afspraak met een cliënt wordt altijd met twee teamleden

gedaan.

- Bij medische problematieken betrekt de wijkverpleegkundige altijd de

huisarts.

- De wijkverpleegkundige doet ook aan vraagverheldering op levensgebieden anders dan het medische.

Wat is meerwaarde (M) en samenhang (S) in de taken van de verschillende actoren? De meerwaarde/samenhang is opgenomen in de tabel wanneer dit expliciet naar voren is gekomen tijdens de

gesprekken.

Wijkverpleegkundige (naast de meerwaarde

binnen het wijkteam)

Huisarts/POH Wijkteam

Signaleren

M Krijgt signalen van de huisarts wanneer

hij/zij ‘niet pluis’ gevoel heeft en is beter in

staat om een medische problematiek te

signaleren dan het wijkteam wanneer hij/zij

op huisbezoek is

Krijgt signalen van

inwoners, vooral

familie

Krijgt signalen binnen van

professionals uit het sociaal domein

S Zowel huisarts als wijkverpleegkundige hebben oog voor signalen op medisch vlak

Zowel wijkverpleegkundige als sociaal team kunnen signalen opvangen bij mensen in hun thuisomgeving.

Coördineren

M Eerste aanspreekpunt voor casussen met

medische problematiek.

Eerste aanspreekpunt voor casussen

met sociale problematiek

S Zowel de wijkverpleegkundige als het sociaal team kunnen coördineren en zijn in vergelijkbare staat om dat

te doen.

Doorverwijzen

M Verwijst cliënten door naar de huisarts of

thuiszorg. De wijkverpleegkundige mag

indiceren voor thuiszorg, maar doet dit niet

vanwege de hoge tijdsbesteding.

Na doorverwijzing kan de

wijkverpleegkundige vinger aan de pols

blijven houden.

Kan rechtstreeks

doorverwijzen naar

tweedelijns medische

aanbieders.

Verwijst door naar organisaties

binnen het sociaal domein. Wanneer

het sociaal team moet

doorverwijzen naar de huisarts,

loopt het contact via de

wijkverpleegkundige.

Stimuleren

M De wijkverpleegkundige heeft tijd en ruimte

om burgers te stimuleren in zorg te gaan

(indien nodig). Hiervoor is vertrouwen nodig,

dat de wijkverpleegkundige kan opbouwen

maar wat veel tijd kan kosten.

Sommige wijkteamleden stimuleren

cliënten ook, dit is meer gericht op

het in orde krijgen van het

huishouden.

S Zowel wijkverpleegkundigen, huisarts en wijkteamleden stimuleren cliënten om gezonder te leven.

Behoeftebepaling

M De wijkverpleegkundige doet aan behoefte

bepaling waar een medische problematiek

voorkomt. Hierbij betrekt zij de huisarts.

Het sociaal team doet

behoeftebepaling waar een sociale

problematiek voorkomt.

S In de toekomst horen zowel de wijkverpleegkundige als het sociaal team te kunnen doen aan

behoeftebepalen voor zowel medisch als sociale problematiek. In de praktijk komt dit echter nog niet voor.


- Doordat verschillende organisaties uit het sociale domein zijn vertegenwoordigd in het sociaal team, zijn de lijntjes

korter voor de wijkverpleegkundige met de betreffende organisaties; de wijkverpleegkundige kan hierdoor sneller

schakelen.

- De ‘drop outs’, zoals cliënten met verslavingsproblemen, psychische problemen of dementie zijn nu meer in zicht

doordat de wijkverpleegkundige tijd en ruimte heeft om een oogje in het zeil te houden, zonder vast te zitten aan

indicaties.

- Doordat de wijkverpleegkundige laagdrempelig langs kan gaan bij een cliënt, kan zwaardere zorg worden

voorkomen (bijvoorbeeld door een mantelzorger uit te leggen hoe een wond moet worden behandeld als de

wijkverpleegkundige signaleert dat dit niet goed loopt).


N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de uitkomsten van de gesprekken. De inhoud komt dus niet noodzakelijk overeen met wat letterlijk door een betrokkene is gezegd.

Voorwaarden:

- Voldoende tijd en vrijheid voor de wijkverpleegkundige om gedurende langere tijd een vinger aan de pols te houden ergens, het netwerk te onderhouden, of aandacht te

schenken aan inwoners die (nog) geen indicatie hebben.

- Voor een goede samenwerking, is een goede relatie tussen de verschillende actoren in het netwerk van belang.

- Vaardigheden die van pas komen bij de uitvoering van de niet-toewijsbare taken zijn: goed contact kunnen leggen, geduld hebben (stimuleren) en vertrouwen wekken (bij

de cliënt voor stimuleren, bij de huisarts voor het oordeel van de wijkverpleegkundige bij een doorverwijzing).

- Wijkverpleegkundigen moeten onafhankelijk van hun organisatie kunnen werken.

Belemmeringen:

- De wijkverpleegkundige zou meer tijd willen besteden aan het onderhouden van sommige contacten.

- Het is lastig voor de wijkverpleegkundige om contact te leggen/onderhouden met kleinere thuiszorgorganisaties en huisartsenpraktijken buiten de wijk


Herkomst signalen wijkverpleegkundige

Huisarts/POH

Inwoners (viaStip)

Thuiszorg-aanbieders

Politie

Invulling taken specifiek voor Vinkhuizen (vervolg)

Doorverwijzen (10%)

- De wijkverpleegkundige mag indiceren voor thuiszorg, maar laat dit, gezien de tijdsbesteding, over aan de

regisserende wijkverpleegkundige. PGB indicaties voor verpleging en verzorging worden wel opgepakt

door de wijkverpleegkundige.

- Doorverwijzing naar de tweede lijn gaat altijd via de huisarts. - M.b.t. samenwerking en terugkoppeling na doorverwijzing valt er nog e.e.a. te verbeteren.

- Door de verschillende specialisaties in het team, heeft de wijkverpleegkundige niet veel contact met de

organisaties uit het sociaal domein; dit gaat via het wijkteam.


- Drie wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare zorgtaken, de verdeling van hun uren

is gebaseerd op inwoneraantallen.

- In Vlagtwedde is 0,65 fte capaciteit niet-toewijsbare zorg aanwezig. Dat 0,41 fte per

10.000 inwoners.

- Het gemiddelde voor de (Wmo-)regio Groningen is 0,41 fte per 10.000

inwoners. Het gemiddelde van Vlagtwedde valt hier mee samen.

- Voor 2015 is de pilot Zichtbare Schakel uitgevoerd, waarbij elke wijkverpleegkundige

2 uur per week ‘niet-toewijsbare’ taken mocht uitvoeren.

- De middelen die over waren vanuit de pilot

‘Zichtbare Schakel’, zijn in 2015 ingezet

voor de niet-toewijsbare wijkverpleging.

- Voor wijkverpleegkundige zorg zijn in

totaal 32 verschillende thuiszorgaanbieders

gecontracteerd in Vlagtwedde.

Verdeling van uren per week voor niet-

toewijsbare wijkverpleegkundige taken.


Vlagtwedde

Vlagtwedde

- Gemeente in het zuidoosten van de provincie Groningen


- Bestaat uit 4 kerndorpen en 54 kleine dorpen

- Bevolkingsdichtheid is 95 inwoners per km2 (landelijk gemiddelde: 500

inw/km2)


*Op basis van grootste kerndorp: Ter Apel (8970 inwoners)

- Zorgvraag t.o.v. het Nederlands gemiddelde:


- De drie wijkverpleegkundigen zijn verdeeld over de drie kerndorpen, zodat reistijd zo kort mogelijk

is en de kenbaarheid van de wijkverpleegkundige in de wijk wordt bevorderd.

- Er is geen wijkteam in Vlagtwedde, in plaats daarvan is er een netwerkorganisatie:

- De wijkverpleegkundige schakelt zelf met relevante actoren voor een casus, vooral

telefonisch.

- Er zijn vaste overleggen binnen de gemeente Vlagtwedde met de belangrijkste actoren in de

wijk. Hier zijn de wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare zorgtaken sinds kort ook bij

aangesloten.

- Indien nodig, schuift de wijkverpleegkundige aan bij bestaande overleggen (bijv. het

maandelijkse OGGZ-overleg).

Kenmerkend voor de werkwijze in Vlagtwedde

N.B. Dit onderdeel is een interpretatie op basis van de uitkomsten van de gesprekken. De inhoud komt dus

niet noodzakelijk overeen met wat letterlijk door een betrokkene is gezegd.

- De wijkverpleegkundigen acteren op zowel het medische als het sociale domein.

- Bij afwezigheid van een wijkteam nemen de wijkverpleegkundigen typische ‘wijkteam-functies’ op

zich: coördineren van complexe / meervoudige zaken.

- Als gevolg daarvan is het contact met actoren in het sociale domein relatief intensief.

- De gemeente heeft tijd geïnvesteerd in het kenbaar maken van de wijkverpleegkundigen bij

relevante actoren (Wmo-consulenten, huisartsen) en overleggen (OGGZ,CJGV)

Doelgroep wijkverpleegkundigen:

- Van de vragen die de wijkverpleegkundigen behandelen binnen hun niet-toewijsbare taken heeft

ongeveer 70% hoofzakelijk een sociaal karakter (Wmo) en 30% een medisch karakter.


Het bestaande netwerk:

- De huisarts: er is met verschillende huisartsen goed en intensief contact. Zij vormen een primaire bron van signalen. Nog niet alle

huisartsen weten even goed wat de niet-toewijsbare taken inhouden.

- De POH: met de POH’s is geen intensief contact.

- Wmo-consulent: tussen de wijkverpleegkundige en de Wmo-consulenten is goed contact. Zij worden ingeschakeld wanneer een

inwoner volgens de wijkverpleegkundige geïndiceerd moet worden voor hulp in het sociale domein. Tussen de Wmo-consulent en de

huisarts is geen/nauwelijks contact; bij medische vragen wordt contact gelegd met een organisatie van adviseurs die het bij de

huisarts terugleggen.

Gewenste versterking van het netwerk:

- De wijkverpleegkundigen geven aan intensiever contact met de wijkagent te wensen.

- De Wmo-consulenten kunnen nog vaker de wijkverpleegkundigen inzetten.

Zie de netwerkdiagrammen links voor een grafische weergave van het netwerk. In het midden de primaire actoren in de wijk, daarbuiten de

secundaire. Hoe dikker de lijn, hoe intensiever het contact. Rechts staan actoren uit het sociaal domein, links het medische.

-20%

0%

20%

40%

60%

Hu

isa

rtse

n

be

zoe

ke

n

Psy

chis

che

en

soci

ale

pro

ble

me

n

Ch

ron

isch

e

aa

nd

oe

nin

ge

n

De

me

nti

e

Co

nta

ct

fysi

oth

era

pe

ut

Aa

nta

l

vo

ors

chri

fte

n

0% = gemiddelde

Nederland

Invulling taken specifiek voor Vlagtwedde

Signaleren

- Signalen komen veelal via andere professionals of inwoners,

de wijkverpleegkundigen gaan niet zelf de deuren langs.

- De precieze herkomst van de signalen verschilt per

wijkverpleegkundige; de één ontvangt meer signalen via inwoners,

de ander meer via de huisarts.

Stimuleren

- Het stimuleren van zelfredzaamheid, naar buiten gaan, treffen van

veiligheidsmaatregelen, sociale contacten leggen, financiën

uit handen nemen. etc.

- Dit vereist goede gespreksvaardigheden, vertrouwen,

betrouwbaarheid, overtuigingskracht, eerlijkheid en diplomatie.

Invulling taken specifiek voor Vlagtwedde (vervolg)

Behoeftebepaling

- Zowel in het medisch als sociaal domein doen de wijkverpleegkundigen aan behoeftebepaling.

- Wanneer nog onduidelijk is naar welke organisatie binnen het sociaal of medisch domein een cliënt het beste kan worden

doorverwezen, zoekt de wijkverpleegkundige dit zelf, en evt. met hulp van de andere wijkverpleegkundigen niet-

toewijsbare zorg, uit.

Voorlichting

- Wijkverpleegkundigen zijn veel bezig met voorlichting, zowel over de niet-toewijsbare functie als voorlichting over een

bepaalde problematiek.

- Praktijkvoorbeelden van dit laatste zijn gezondheid-bevorderend gedrag en incontinentie. Voorlichting aan

mantelzorgers zal in de toekomst een steeds grotere rol gaan spelen.


Wijkverpleegkundige Huisarts/POH Wmo-consulent

Signaleren

M Komt bij bewoners thuis, handelt op

signalen van mede-inwoners.

Is makkelijk bereikbaar, zowel voor

inwoners als voor de huisarts.

Kan op eigen initiatief langsgaan; bij de

Wmo-consulent kan dit alleen op verzoek

van de cliënt.

Ziet ambtshalve een groot deel

van de populatie. Krijgt signalen

van inwoners.

Coördineren

M Neemt een centrale rol in tussen het

medisch en sociaal domein.

Coördineert casussen met multi-

problematiek.

S Zowel de wijkverpleegkundigen als de Wmo-consulent kunnen contact opnemen met organisaties binnen het sociaal

domein.

Doorverwijzen

M Heeft grote kennis van zowel het sociaal

als medisch domein, en kan naar beide

doorverwijzen.

Kan rechtstreeks doorverwijzen

naar tweedelijns aanbieders

S Zowel de wijkverpleegkundigen als de Wmo-consulent hebben goede kennis van de organisaties binnen het sociaal

domein.

Stimuleren

M Kan laagdrempelig langsgaan bij een

inwoner, roept geen negatieve associaties

op.

Heeft ruimte om tijd te investeren in

zorgmijders.

Behoeftebepaling

M Kan PGB’s indiceren voor sociaal domein,

en ZVw-indicaties afgeven en beoordeelt

inwoners in hun thuissituatie.

Kan behoeftebepalen op zowel het sociaal

als medisch domein.

Kan indiceren voor sociaal domein.


- Kortere lijnen voor de cliënt doordat de wijkverpleegkundige zelf schakelt met verschillende actoren in de

wijk

- Wijkverpleegkundigen hebben meer kennis van de sociale infrastructuur, uitbreiding sociale kaart.

- Cliënten sneller op de juiste plek doordat er voor de huisarts een duidelijk aanspreekpunt is die goede

kennis heeft van de organisaties binnen het sociaal domein.




Voorwaarden:

- De gemeente moet de wijkverpleegkundigen de ruimte geven om zelf de niet-toewijsbare uren in te zetten en invulling te geven aan de niet-toewijsbare taken.

- Goede relatie tussen de verschillende actoren binnen het netwerk (collega’s in plaats van concurrenten).

- Kenbaarheid van de niet-toewijsbare zorgtaken bij de actoren in het netwerk.

- Goede kennis van bestaande en nieuwe initiatieven in de wijk en mogelijkheid om deze met elkaar te delen.

- Vertrouwen tussen de huisarts en de wijkverpleegkundige is van belang voor een goede samenwerking.

Belemmeringen:

- De wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare zorgtaken hebben het gevoel dat er door andere thuiszorgorganisaties nog steeds concurrentie word gevoeld.

- Er heerst soms nog onduidelijkheid bij huisartsen over de functie van de niet-toewijsbare zorg.

- Het is moeilijk om kennis van nieuwe voorzieningen met elkaar te delen; een handig platform mist .

- Het is lastig om ouderen die op latere leeftijd naar de gemeente zijn verhuisd te verbinden met ‘eigen’ inwoners.

- Er zijn te weinig vrijwilligers om te helpen, het vinden van nieuwe vrijwilligers is moeilijk.


Invulling taken specifiek voor Vlagtwedde (vervolg)

Coördineren

- Wijkverpleegkundigen tonen zich verantwoordelijk voor veel casussen met

een meervoudige problematiek. Dit houdt in het organiseren van de juiste

zorg en ondersteuning door contact te leggen met verschillende actoren uit

zowel het medische als het sociale domein.

- Echte formele casusregie is niet bij de wijkverpleegkundigen belegd.

- Wanneer de inwoner de juiste zorg krijgt, is de rol van de

wijkverpleegkundige veelal uitgespeeld. Soms is er nog wel sprake van

nazorg. Deze ‘overdracht’ is in de praktijk altijd duidelijk.

Doorverwijzen

- De wijkverpleegkundigen hebben goede kennis van de sociale kaart,

waardoor ze niet alleen naar het medisch domein kunnen doorverwijzen,

maar ook naar het sociaal domein.

- Organisaties op de sociale kaart moeten hun eigen gegevens up-to-date

houden. Dit maakt de sociale kaart kwetsbaar. Er bestaat een facebookgroep

om ervaringen met de sociale kaart te delen.


1

Uitwerking Module sociale infrastructuur binnen bekostiging wijkverpleging

Menzis en gemeenten hebben binnen de werkgroep wijkverpleging (binnen de Werkagenda

Menzis, gemeenten en regio’s) besproken op welke manier het beste invulling kan worden

gegeven aan de inkoop wijkverpleging voor 2017. Het doel hiervan is om de verbinding tussen

het sociaal- en medisch domein te waarborgen en de lokale infrastructuur die het afgelopen

jaar is opgebouwd in de wijk te behouden en verder te versterken. Dit heeft geleid tot een

voorstel voor een aparte module ‘sociale infrastructuur’1.

Met een aparte module binnen de bekostiging wijkverpleging (bekostiging die onder volledige

verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar valt) kunnen gemeenten en zorgverzekeraars

gezamenlijk de positie van de niet-toewijsbare taken van de wijkverpleegkundige – in relatie

tot het wijkteam c.q. wijknetwerk – borgen en daarmee de lokale infrastructuur voor zorg en

ondersteuning versterken.2

N.B. Niet alle gemeenten zijn onderverdeeld in wijken of hebben wijkteams. Echter, omwille

van de leesbaarheid worden deze termen in dit document gehanteerd. Hiermee worden ook

dorpen, gemeenten, lokale teams / -netwerken, etc. bedoeld.

Begin 2016 hebben Menzis en gemeenten (binnen de Werkagenda) een ‘effectenanalyse

wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg’ uitgevoerd. Daarin is onderzocht wat nodig is om

een effectieve samenwerking in een gebied te realiseren en hoe dit op dit moment in

verschillende gebieden is georganiseerd. De focus lag daarbij op de samenwerking tussen de

wijkverpleegkundige, wijkteam/wijknetwerk, huisarts en de praktijkondersteuner. Uit dit

onderzoek is onder andere gebleken dat het niet zozeer uitmaakt of er in de wijk een

wijkteam aanwezig is – en hoe de wijkverpleegkundige is gepositioneerd t.o.v. dit wijkteam -,

maar wel dat er een goed op elkaar ingespeeld wijknetwerk is. Hiervoor is het van belang dat

duidelijke afspraken worden gemaakt over ieders taken en verantwoordelijkheden in de wijk.

1 Ontworpen door Algreet Tamminga, productexpert Wijkverpleging, Menzis

2 Een aantal gemeenten hebben gevraagd of ook voorwaarden voor andere professionals kunnen worden opgenomen binnen deze module, zoals voor huisartsen en casemanagers dementie. Dit is echter nu niet aan de orde. De module ‘sociale infrastructuur’ richt zich op de wijkverpleegkundige in relatie tot het wijkteam/-netwerk.


2

1. Kern van de module sociale infrastructuur

Om er voor te zorgen dat de ingezette ontwikkeling waarin gemeenten, zorgverzekeraars en

aanbieders samen werken aan een effectieve lokale infrastructuur in de driehoek tussen

medisch, sociaal en verpleegkundig domein wordt gecontinueerd, is het van belang dat de

prikkels bij gemeenten, zorgverzekeraar en aanbieders op een juiste manier zijn verdeeld. Een

voorstel is om dit vorm te geven middels een losse module. Deze module kan los worden

aangeboden aan aanbieders, waarbij gemeenten en zorgverzekeraar gezamenlijk bepalen

welke condities geborgd moeten worden in de module. De zorgverzekeraar is in de lead, maar

de gemeente krijgt expliciet de positie om samen met de zorgverzekeraar criteria te

formuleren waardoor de randvoorwaarden duidelijk zijn voor aanbieders (een aantal

aanbieders) die hiervoor in aanmerking komen. Hierbij gaat het voornamelijk om het

organiseren en regelen van een infrastructuur in de wijk en het opzetten van een

samenwerking met het wijkteam/-netwerk.

Door de inzet in het ontwikkelen van een samenwerkingsstructuur/infrastructuur tussen

medisch en sociaal domein als losse module te verkopen, wordt de verantwoordelijkheid bij

zowel Menzis, gemeenten als aanbieders gelegd. Een belangrijke notie is dat de module in co-

creatie tussen Menzis en gemeenten tot stand komt, waarbij de eindverantwoordelijkheid bij

Menzis ligt.

2. Inhoudelijke invulling van de module

Menzis en gemeenten hebben elk individueel (via de regiosecretarissen) verkend welke

inkoopvoorwaarden volgens hen een plek moeten krijgen in de module. Uit deze

inventarisatie volgt een aantal gemeenschappelijke ingrediënten:

A. Functies van de sociale infrastructuur: wat wordt van de wijkverpleegkundige niet-

toewijsbare zorg verwacht in relatie tot het sociale wijkteam/-netwerk? Met andere

woorden welke functies of functionaliteiten zijn van belang om een effectieve lokale

infrastructuur te ontwikkelen en te borgen in de driehoek tussen medisch, sociaal en

verpleegkundig domein?

B. Condities: wat is er voor nodig dat de wijkverpleegkundigen – maar ook andere

actoren in de wijk (1e lijn) – deze functies kunnen uitvoeren? Welke randvoorwaarden

moeten aanwezig zijn en wat vraagt dat van gemeenten, Menzis en aanbieders?

C. Resultaat: wat is het resultaat dat zichtbaar moet worden in de wijk en bij de

cliënt/burger/verzekerde als er sprake is van een effectieve sociale infrastructuur? Wat

gaat er anders dan nu en welk resultaat wordt daarvan verwacht?

D. Verantwoording: wat is er voor nodig om te laten zien dat er feitelijk een verandering

is opgetreden en dat dit bijdraagt aan het gewenste resultaat? Welke partijen hebben

een rol in het zichtbaar maken van de resultaten cq het aantonen van de verandering?


3

Functies

De gemeenten en Menzis hebben de volgende functies benoemd die van belang zijn om

invulling te geven aan een effectieve sociale infrastructuur:

- De wijkverpleegkundige bouwt korte lijnen op met het wijkteam/-netwerk en andere

partners (waaronder huisarts, POH, maar ook andere wijkverpleegkundigen van de eigen

en andere organisaties) in de wijk en onderhoudt deze contacten.

- De wijkverpleegkundige heeft kennis van de sociale kaart en past deze kennis toe. - De wijkverpleegkundige sluit aan bij een casusoverleg bij een casus waarbij op voorhand

niet meteen duidelijk is dat toewijsbare zorg nodig is. Zij brengt daarbij haar medische

kennis in.

- De wijkverpleegkundige is beschikbaar voor vragen vanuit het wijkteam/-netwerk en

verkent samen met het wijkteam/-netwerk wat kansen en kwetsbaarheden in de wijk zijn.

- De wijkverpleegkundige voert naar behoren de signaleringsfunctie uit. - De wijkverpleegkundige gaat bij inwoners en/of specifieke doelgroepen (zorgmijders)

langs, waarbij nog niet op voorhand duidelijk is of er een toewijsbare zorgvraag speelt. Ze

houdt vinger aan de pols.

- De wijkverpleegkundige schakelt tussen wijkteam/-netwerk, POH en huisarts.

- De wijkverpleegkundige trekt samen op met het wijkteam/-netwerk om invulling te geven

aan preventieve activiteiten in de wijk.

- De wijkverpleegkundige richt zich op (mogelijke) zorg binnen de Zorgverzekeringswet.

Zorg buiten de Zorgverzekeringswet, zoals Jeugdzorg, behoort niet tot de taken van de

wijkverpleegkundige binnen de aanspraak wijkverpleging van de Zorgverzekeringswet en

valt dus niet onder de scope van de module ‘sociale infrastructuur’.

Condities

- Alle wijkverpleegkundigen horen een brede blik te hebben Een brede blik op het sociaal en medisch domein is integraal onderdeel van het werk van álle

wijkverpleegkundigen. Door alle betrokken partijen – zorgverzekeraar, aanbieders,

professionals – dient hier op ingezet te worden.

- Onafhankelijke rol van de wijkverpleegkundige De zorgaanbieder moet de wijkverpleegkundige de ruimte geven om los van haar

moederorganisatie haar taak in de wijk uit te voeren. Ze moet onafhankelijk medewerkers in

het wijkteam/-netwerk en cliënten kunnen adviseren ten aanzien van de meest gepaste zorg /

ondersteuning.

- Tijd en ruimte voor het uitvoeren van niet-toewijsbare taken

Uit de evaluatie volgt dat sommige gecontracteerde aanbieders alle focus leggen bij de

toewijsbare zorg, waardoor er voor de wijkverpleegkundigen geen ruimte is voor niet-

toewijsbare zorg. De gecontracteerde aanbieders moeten voldoende ruimte, tijd en prioriteit

bieden aan de wijkverpleging om ook de niet-toewijsbare zorg uit te voeren.

- Gemeenten dragen zorg voor een goed functionerend wijkteam/-netwerk

De wijkverpleegkundige kan haar (niet-toewijsbare) verantwoordelijkheden uitvoeren als zij

daarbij kan bouwen op de inzet en aanwezigheid van een goed functionerend wijkteam/-

netwerk.

- Beperkt aantal gecontracteerde aanbieders De gemeenten onderstrepen het streven dat een beperkt aantal aanbieders gecontracteerd

wordt voor de module wijkgericht werken. Bij een groot aantal gecontracteerde aanbieders

bestaat het risico dat de uren te veel worden versnipperd. Meerdere keren wordt genoemd

dat de voorkeur uitgaat naar aanbieders die een substantieel aandeel cliënten (ook

toewijsbare) in de betreffende gemeente heeft.

- Continuïteit van de huidige situatie


4

Bij de contractering van aanbieders moet aandacht zijn voor de opgebouwde samenwerking

met huidige aanbieders; hierin hebben gemeenten en aanbieders al het nodige in

geïnvesteerd. De module moet geen belemmering vormen voor de samenwerking die al tot

stand is gekomen.

- Aantoonbare inspanning zorgaanbieder t.a.v. samenwerking met de gemeente

De zorgaanbieder moet kunnen aantonen dat er in 2015 en 2016 een samenwerkingsrelatie is

opgebouwd met het sociaal domein (wijkteams/-netwerk en andere professionals in de wijk)

in het postcodegebied waarvoor men inschrijft. Dit zou bijvoorbeeld kunnen worden

aangetoond via deelname in wijkprojecten en contactmomenten met sociale wijkteams.

- Afstemmingsplicht naar andere gecontracteerde aanbieders

De aanbieder(s) waarbij de module is ingekocht hebben afstemmingsplicht met andere

aanbieders die Verpleging en Verzorging leveren in het postcodegebied waar men actief is. .

- Duidelijke afspraken met gemeenten over de inzet van de wijkverpleegkundige

Gemeenten en aanbieders maken met elkaar afspraken over de wijze waarop de aanbieders

invulling gaan geven aan hun verantwoordelijkheden. Dit moet geconcretiseerd worden in

werkafspraken tussen wijkteam/-netwerk en aanbieders/wijkverpleging. De focuslijst

‘verbinding wijkverpleging en sociaal domein’3 kan als handvat worden gebruikt bij het

maken van deze werkafspraken.

Resultaat

De beoogde resultaten ten aanzien van de module sociale infrastructuur worden op twee

niveaus beschreven: output en outcome.

Output

- De functies zoals hierboven vermeld zijn (naar tevredenheid van professionals,

gemeenten en Menzis) uitgevoerd.

- Er is voldaan aan de bovenstaande condities. - Er is sprake van een effectief netwerk in de wijk – dit wordt ook zo beoordeeld door de

betrokken actoren (wijkteam/-netwerk, wijkverpleging, praktijkondersteuner huisarts,

huisarts).

- De cliënt/burger/verzekerde ervaart een effectief netwerk in de wijk.

Outcome

- De gemiddelde zorgconsumptie per cliënt is afgenomen in de (sub) regio/postcodes van

bij de gecontracteerde partijen: de wijkverpleging is in staat geweest om samen met het

wijkteam/-netwerk een effectieve afweging te maken tussen medische en sociale

zorg/ondersteuning.

- De cliënten zijn meer tevreden over zorg, ondersteuning en hulp.

Verantwoording

Om achteraf te kunnen bepalen of de beoogde resultaten zijn bereikt, is het van belang om

een gezamenlijk verantwoordingsproces in te richten waarin gemeenten, aanbieders en

Menzis een verantwoordelijkheid hebben. Uit partnerschap leggen Menzis, gemeenten en

aanbieders verantwoording af.

A. Verantwoordelijkheid van gemeenten

- De gemeenten hebben – na de contractering door Menzis – afspraken gemaakt met de

aanbieders over de wijze waarop de samenwerking zal worden vormgegeven en de

3 Opgesteld door de VNG, VWS en ZN (2014).


5

wijkverpleegkundige zal worden gepositioneerd in relatie tot het wijkteam/-netwerk. De

gemeenten roept de aanbieders ter verantwoording over deze afspraken.

- De gemeente maakt inzichtelijk – op het niveau van een aantal cases: casefinding – of er

een uitruil heeft plaatsgevonden voor maatschappelijke hulp en ondersteuning in plaats

van medische zorg en vice versa. Idealiter wordt dit financieel inzichtelijk gemaakt, maar

dat zal momenteel nog lastig/niet te bewerkstelligen zijn.

- Daarnaast maakt de gemeente inzichtelijk (evaluatie) hoe zij beoordelen of voldaan is

aan de outputresultaten.

B. Verantwoordelijkheid van aanbieders

- Aanbieders beschrijven welke rol de wijkverpleegkundige in de niet toewijsbare zorg

vervult en hoe de bovenstaande condities worden geborgd.

- De aanbieders leggen verantwoording af aan de gemeente over hun inzet in relatie tot het

wijkteam/-netwerk.

- De aanbieders leggen verantwoording af aan de zorgverzekeraar over hun inzet richting POH, huisarts en wijkverpleging van andere organisaties.

- De aanbieders maken het verloop van de zorgconsumptie financieel inzichtelijk en maken

duidelijk of hierin verschuivingen hebben plaatsgevonden t.b.v. de inzet

maatschappelijke ondersteuning uit het sociale domein (ook op basis van casefinding).

C. Verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar

- Roept de aanbieders tot verantwoording (evaluatie) of zij voldaan hebben aan de vooraf opgestelde afspraken.

D. Gezamenlijke verantwoordelijkheid (gemeenten en zorgverzekeraar)

- Gemeenten en zorgverzekeraar leggen in hun reguliere verantwoordingsstructuur ook

verantwoording af over de sociale infrastructuur en of zij voldaan hebben aan de vooraf

afgesproken condities.

- In het voorjaar van 2017 worden in 2 – 3 wijken (zo veel als mogelijk) de financiële

effecten inzichtelijk gemaakt van de inzet van de wijkverpleegkundige en geanalyseerd

of/waar substitutie heeft plaatsgevonden.

Landelijk

Menzis is verantwoordelijk voor het inkopen van de wijkverpleging. Daarbij is het van belang

dat Menzis kan aantonen dat er met gemeenten afspraken zijn gemaakt over de inkoop en

inzet van wijkverpleging, in relatie tot het wijkteam/-netwerk. Door het introduceren van een

aparte module kunnen verzekeraars gemeenten positie geven in het inkoopproces met als

doel gezamenlijk de verantwoordelijkheid te nemen voor een stevige lokale ondersteunings-

en zorginfrastructuur.

Als elke zorgverzekeraar in de regio’s waarin hij dominant is, afspraken maakt met

gemeenten ten aanzien van de invulling van de Module Wijkgericht Werken dan kunnen

andere (minder dominante) zorgverzekeraars in die regio de inhoudelijke werkwijze van de

leidende zorgverzekeraar volgen. Daarbij staat het hen vrij om eigen tarieven te hanteren.

1

Toelichting ‘Checklist van 18- naar 18+’

Wat?

In Groningen is een checklist van 18- naar 18+ opgesteld door aanbieders, gemeenten en

zorgverzekeraar Menzis. De checklist1 geeft inzicht in de risico’s en het vooruitzicht van de

jeugdigen en dient als aanvraagformulier voor hulp vanuit gemeente / zorgverzekeraar bij

knellende casuïstiek rond het 18e jaar.

De checklist van 18- naar 18+ (checklist 18-/+) is onderdeel van een bredere aanpak tussen

aanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars, die bijdraagt aan het voorkomen dat jeugdigen

rond de 18 jaar tussen wal en schip vallen doordat de verschillende wettelijke kaders niet

goed op elkaar aansluiten.

NB. De checklist 18-/+ kan gebruikt worden ter aanvulling op de bestaande ondersteunings- of

behandelplannen die de zorgaanbieders gebruiken. De checklist wordt enkel gebruikt

wanneer er sprake is van (dreigende) problematiek met betrekking tot het bereiken van het

18e levensjaar.

Op de bovenstaande domeinen hebben de aanbieders een vast aanspreekpunt binnen de

gemeente of zorgverzekeraar. Iemand die het mandaat heeft om naar slimme oplossingen te

zoeken, indien nodig buiten de ‘gebaande paden’ en de domeinen overstijgend. Aanbieders

kunnen met de ingevulde checklist naar het betreffende aanspreekpunt. Samen wordt

gezocht naar een passende oplossing.

1 De checklist van 18- naar 18+ is te vinden op www.werkagendamenzisgemeenten.nl

Checklist

van 18-

naar 18+

- Jeugdhulp

- Wmo

- Onderwijs

- Wonen

- Werk en

Inkomen

- Schuld

- Lichamelijke

gezondheid

- GGZ (18+)

Aanbieders

ZorgverzekeraarGemeente

2

In de checklist wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende leefdomeinen (zie figuur 1).

NB1. Verslavingsproblematiek kan leiden tot problemen op meerdere leefdomeinen. Wanneer

het verslavingszorg van jeugdigen van 18 jaar en ouder betreft, valt de zorg in principe onder

de geestelijke gezondheidszorg.

NB2. Met Wmo wordt hier bedoeld: (maatschappelijke) hulp en ondersteuning, incl.

beschermd wonen.

Waarom?

Tijdens werksessies met aanbieders, gemeenten en zorgverzekeraar Menzis kwam naar voren

dat een tussenfase nodig is voor jeugdigen vanaf ca. 16 jaar (t/m na het 18e jaar), waarin

samen met de jeugdige wordt bepaald wat nodig is rond het 18e jaar en wie welke

verantwoordelijkheid heeft. Dit aangezien jeugdigen momenteel nog te vaak geen soepele

overgang kennen rond 18 jaar, doordat de wettelijke kaders niet goed op elkaar aansluiten.

Hierdoor verergert hun problematiek, terwijl dit mogelijk te ondervangen was geweest

wanneer men hier tijdig op had geanticipeerd.

In de tussenfase is het van belang dat op tijd inzichtelijk wordt gemaakt welke problemen

zich mogelijk voordoen in de periode rondom het 18e levensjaar. Wanneer gemeenten,

zorgverzekeraar en aanbieders de handen inéénslaan, kan hier integraal naar worden

gekeken: samen met de jeugdige wordt bezien wat hij/ zij nodig heeft en welke passende

oplossingen er voorhanden zijn.

Leefdomeinen 18-/+

Geestelijke problematiek

Wmo

Wonen

Werk en inkomen

Onderwijs

Schuld

Lichamelijke gezondheid

Figuur 1. De verschillende leefdomeinen die in de checklist worden gehanteerd

3

Werkwijze

1. De aanbieder constateert dat er risico’s zijn dat een jeugdige rond 18 jaar tussen wal en

schip valt (/ de problematiek verergert) doordat de verschillende wettelijke kaders niet

goed op elkaar aansluiten.

2. De aanbieder bespreekt de problematiek met de jeugdige en vult de checklist in (daar

waar mogelijk samen met de jeugdige).

3. Wanneer blijkt dat hulp vanuit de gemeente / zorgverzekeraar Menzis nodig is om het

risico te verkleinen dat de jeugdige tussen wal en schip valt, stuurt de aanbieder de

checklist naar de aangewezen coördinator bij de gemeente.

NB. Welke functie deze coördinator heeft, kan per gemeente verschillen. In Groningen is

dit bijvoorbeeld de voorzitter van de Taskforce Jongerenaanpak en in Oldambt is dit een

casusregisseur uit het lokale team.

4. Deze coördinator van de gemeente overlegt met de aanbieder of/ welke expertise nodig

is om de vraag op te lossen. Vervolgens schakelt de coördinator met het aangewezen

aanspreekpunt binnen de gemeente of Menzis. Voor elk leefdomein is een

aanspreekpunt benoemd.

5. Het aanspreekpunt en de aanbieder schakelen zoveel mogelijk direct, om korte lijnen te

behouden. Samen zoeken zij naar een passende oplossing.

NB. Het vinden van een passende oplossing zal in de meeste gevallen niet gemakkelijk

gaan. Dit vraagt om expertise, verbindend vermogen (binnen en buiten de eigen

organisatie) en de mogelijkheid om intern snel ‘op te kunnen schalen’ indien nodig (evt.

via de contactpersoon binnen de gemeente).

6. De coördinator houdt het overzicht van alle vragen en antwoorden. Hij/zij stuurt het

antwoord (inclusief vraag) naar de communicatieadviseur van Menzis/gemeente

Groningen (n.t.b.). Deze verzamelt alle vragen en antwoorden.

7. Indien wetgeving het onmogelijk maakt om een bestaande oplossing te vinden, wordt

aangegeven welk wetsartikel (/beleidsregel) het exact betreft. Vervolgens wordt de

vraag, met toelichting aan het Rijk voorgelegd. Dit loopt in eerste instantie via Sanne van

Eerden, vanuit de ondersteuning van de Werkagenda.

8. De oplossingen/ antwoorden en evt. ‘best practices’ worden gebundeld (door Menzis) in

een Q&A-overzicht 18-/+ en breder verspreid ter informatie en inspiratie voor andere

gemeenten, zorgverzekeraars en landelijke partijen. Zo kan hier breed van geleerd

worden.

Definities

- Regievoerder: de persoon die vanuit de zorgaanbieder de regie voert over de checklist van

de jeugdige.

- Coördinator: aangewezen persoon vanuit de gemeente die de coördinatie voert over de

binnengekomen vragen en antwoorden, en de regievoerder (zorgaanbieder) verbindt aan

de aanspreekpunten met de relevante expertise binnen gemeente en Menzis.

- Aanspreekpunt: betrokkene vanuit de gemeente of Menzis met expertise op een relevant

leefdomein.

4

NB. Doel van de checklist is in eerste instantie om te achterhalen of er risico’s zijn dat een

jeugdige tussen wal en schip valt en zo ja, om (indien nodig) een verzoek in te dienen bij de

gemeente of Menzis om hier samen oplossingen voor te verzinnen. Het dient dus als

aanvraagformulier voor hulp bij knellende casuïstiek rondom het 18e levensjaar, naast

eventuele bestaande ondersteunings-/behandelplannen. Deze kunnen eventueel wel slim

met elkaar verbonden worden.

5

Condities / randvoorwaarden

Om met bovenstaande werkwijze aan de slag te kunnen gaan, moeten aanbieders,

gemeenten en Menzis aan een aantal voorwaarden (condities) voldoen.

Aanbieders

- De checklist is volledig ingevuld wanneer een aanvraag wordt ingediend.

- De aanbieder heeft alle mogelijke opties die binnen het vermogen van de aanbieder

onderzocht en maximaal ingezet op het eigen netwerk. De aanvraag dient als uiterste

escalatiemiddel.

- Er is onderzocht of het antwoord niet reeds gegeven is in het ‘Q&A-overzicht 18-/+’.

- Het verzoek wordt tijdig doorgezet, indien mogelijk met het 16e jaar. Zo is er voldoende

ruimte om te zoeken naar passende oplossingen en deze in gang te zetten. Voorwaarde:

de jeugdige is jonger dan 18 jaar op het moment dat de checklist wordt ingediend bij de

gemeente.

Gemeenten / Menzis

- De contactpersoon neemt binnen 10 werkdagen contact op met de zorgaanbieder.

Gezamenlijk bespreken zij wat de juiste vervolgstappen zijn.

- Er is één contactpersoon binnen de gemeente aangewezen, met wie de aanbieder primair

contact heeft. Dit is extern gecommuniceerd, zodat het voor iedereen helder is.

- Er is een aanspreekpunt per leefdomein binnen de gemeente en Menzis. Zij maken met de

contactpersoon afspraken over de manier van contact met aanbieders.

- De betrokken professionals /medewerkers zijn goed bereikbaar. Dit geldt voor de lokale

teams, zorgaanbieders, beleidsmedewerkers, etc.

- Indien er wettelijke beperkingen zijn die een oplossing niet mogelijk (lijken te) maken,

wordt het betreffende wetsartikel (/beleidsregel), inclusief toelichting doorgestuurd naar

Sanne van Eerden (in eerste instantie, als ondersteuning vanuit de Werkagenda). Dit

wordt vervolgens voorgelegd naar het Rijk.

Checklist in pilotfase

In een relatief grote en kleine gemeente (Groningen en Oldambt) in de regio Groningen wordt

de komende periode gestart met de nieuwe werkwijze. In beide gemeenten zijn afspraken

gemaakt wie de coördinatorrol heeft en wordt per domein een aanspreekpunt met mandaat

aangewezen. Op basis van de eerste ervaringen binnen Groningen en Oldambt wordt de

werkwijze en checklist indien nodig nog aangescherpt.

Ook in andere gemeenten binnen de Werkagenda kan een dergelijke aanpak met Menzis

worden opgezet (zoals aangegeven onder nader te formuleren condities). De oplossingen die

hier worden gevonden, worden ook opgenomen in het ‘Q&A-overzicht 18-/+’.

Door wie ontwikkeld?

Om in gezamenlijkheid invulling te geven aan de nieuwe verantwoordelijkheden van

zorgverzekeraars en gemeenten met de hervormingen in de zorg zijn ruim 80 gemeenten en

Menzis een samenwerkingsverband aangegaan: de Werkagenda Menzis, gemeenten en

regio’s.

Eén van de thema’s die binnen de Werkagenda wordt opgepakt is ‘Afhankelijkheden Jeugd’.

Binnen dit thema zijn werksessies georganiseerd waar gemeenten, Menzis en zorgaanbieders

in Groningen zich gebogen over de knelpunten rondom de overgang met 18 jaar.

1

Checklist van 18- naar 18+ (1/3)1

In te vullen door regievoerder (van de aanbieder):

Regievoerder checklist:

- Naam:

- Organisatie:

- Telefoonnummer/e-mailadres:

Initialen jeugdigen:

Leeftijd:

Gemeente (die nu o.b.v. woonplaatsbeginsel nu verantwoordelijk is):

Eventueel overige betrokken organisaties/ instanties bij de jeugdige:

- - -

Eventueel overige opmerkingen:

- - -

Check Ja?

De jeugdige is onder de 18 jaar op het moment van invullen van de checklist /

indienen van een verzoek.

De mogelijkheden om oplossingen vanuit de jeugdige zelf/ het eigen netwerk

te benutten zijn verkend, maar niet toereikend. Hierdoor wordt het risico op

verergering van problematiek (/ het ‘tussen wal en schip’ vallen) met 18 jaar

als groot ingeschat.

1 Voor toelichting op deze checklist, zie het document ‘Toelichting checklist van 18- naar 18+’. Deze is te vinden op www.werkagendamenzisgemeenten.nl

2

Checklist van 18- naar 18+ (2/3)

1. Op welke van de onderstaande domeinen gaat het goed met de jeugdige en op welke

domeinen worden risico’s gezien (kruis aan)?

Check leefdomeinen Op dit domein gaat

het goed

Op dit domein zijn er

risico’s

Geestelijke problematiek

(Maatschappelijke) hulp / ondersteuning

Wonen (/ huisvesting)

Werk (/dagbesteding) en inkomen

Onderwijs

Schuld

Lichamelijke gezondheid

2. Wat zijn de wensen van de jeugdige op de leefdomeinen waar een risico is?

- - -

Eventuele toelichting:

- - -

4A. Wat is nodig om de jeugdige zo goed mogelijk voor te bereiden op het bereiken van

het 18e levensjaar (de risico’s te ondervangen/ kansen te benutten)?

- - -

4B. Hoe lang heeft de jeugdige naar verwachting nodig om dit te bereiken (planning)?

- - -

5. Welke acties zijn al genomen om de risico’s te ondervangen en met wie is hierover

contact geweest?

- - -

3

Checklist van 18- naar 18+ (3/3)

6. Zijn er nog aandachtspunten voor de jeugdige na het bereiken van het 18e levensjaar?

- - -

Tot slot: welk verzoek wordt voorgelegd aan de coördinator binnen de gemeente?

Vanuit deze coördinator wordt het verzoek (indien nodig) doorgezet naar een aanspreekpunt

met expertise op het betreffende leefdomein binnen de gemeente of Menzis. Zij vormen de

multidisciplinaire mandaatpool2.

Verzoek:

Aan wie?:

- Gemeente:

- Naam:

Datum verzoek ingediend: …….-……..-……..

Stemt de jeugdige in met dit verzoek?: ja/nee

2 Het mandaat houdt in dat dit aanspreekpunt samen met de indieners van het verzoek op zoek gaat naar een passende oplossing, indien nodig buiten de ‘gebaande paden’. Zie voor een nadere toelichting op de werkwijze en de voorwaarden de toelichting bij deze checklist. Deze is te vinden op www.werkagendamenzisgemeenten.nl.

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

▬

http://www.werkagendamenzisgemeenten.nl/

Deze Q&A’s zijn verzameld binnen de gemeenten uit de regio’s die onderdeel

uitmaken van de ‘werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s’. De antwoorden van

Menzis zijn alleen op deze regio’s van toepassing en vallen binnen de afspraken

van de werkagenda. Aan deze antwoorden kunnen geen rechten worden ontleend.

Periodiek worden deze Q&A’s geupdate en verspreid onder de

samenwerkingspartners.

Contact

[email protected]

Q&A’s Onduidelijke casuïstiek Zvw, Wmo, WLZ en de Jeugdwet

Werkagenda Menzis, gemeenten en regio's

15 maart 2016 (versie 4)


2

Inhoud

1 Inleiding 3 1.1 Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s 3 1.2 Afspraken over samenwerking binnen de werkagenda bij onduidelijke casuïstiek 3 1.3 Werkwijze bij individuele casuïstiek 4 1.4 Wat staat er in dit document? 5

2 Casuïstiek grensvlak Wmo – Zvw 6 2.1 Indiceren van zorgvraag van PGB-houders 6 2.2 Kwetsbare ouderen 6 2.2.1 Casemanagement dementie 6 2.3 Palliatief terminale zorg 7 2.4 Persoonlijke verzorging 9 2.4.1 Psychische beperking en/of somatische aandoening 9 2.4.2 Maaltijdvoorzieningen (nieuw) 14 2.4.3 Toedienen van medicatie 17 2.4.4 Specialistische zorg 18 2.4.5 PGB voor MSVT (nieuw) 19 2.5 Zorg tijdens kortdurend verblijf Wmo 19 2.6 Vergoeding hulp bij huishouden 19

3 Casuïstiek grensvlak Wmo – Wlz 21 3.1 Beschermd Wonen 21 3.2 Modulair Pakket Thuis en Volledig Pakket Thuis 22 3.3 Nachtzorg 24 3.4 Wmo voorzieningen voor cliënten buiten Wlz- instelling (of op wachtlijst) (nieuw) 25 3.5 ZZP LVG 28 3.6 Hulpmiddelen (nieuw) 28 3.7 24 uurs zorg (nieuw) 29

4 Casuïstiek grensvlak Wmo – Zvw – Wlz 31 4.1 Spoedzorg 31 4.2 Tijdelijk verblijf in V&V instelling 32 4.3 Uitval van respijtzorg 33

5 Casuïstiek grensvlak Zvw – Jeugdwet 37 5.1 Huisartsenzorg voor kinderen 37 5.2 Hulp, ondersteuning en zorg op school 37 5.3 Intensieve kindzorg 39 5.4 Vervoer j-GGZ 39

6 Casuïstiek grensvlak Zvw – Wlz 40 6.1 Weigering aanvraag Wlz indicatie 40

7 Casuïstiek grensvlak Jeugdwet – Wlz 43 7.1 Overgang Jeugdzorg naar ander domein 43


3

1 Inleiding

1.1 Werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s

Deze Q&A’s maken onderdeel uit van de ‘werkagenda Menzis, gemeenten en regio’s’. De werkagenda is een samenwerking tussen Menzis en de gemeente Den Haag en (regio)gemeenten Arnhem, Enschede (Twente), Groningen, de Achterhoek en FoodValley. Daarbij geven zij gezamenlijk invulling aan de nieuwe verantwoordelijkheden die zij hebben als gevolg van de herzieningen ten aanzien van ondersteuning en zorg. In de regio’s waarin een groot deel van de inwoners verzekerd is bij Menzis, zijn circa 80 gemeenten en Menzis aan de slag met hun nieuwe verantwoordelijkheden als opdrachtgever en financier, om samen te zorgen voor een samenhangend en betaalbaar aanbod van ondersteuning, hulp en zorg. Het gezamenlijke streven is om te zorgen voor een betere gezondheid voor burgers met een effectieve inzet van middelen.

1.2 Afspraken over samenwerking binnen de werkagenda bij onduidelijke casuïstiek Binnen de werkagenda zijn afspraken gemaakt over de samenwerking tussen Menzis en gemeenten ten behoeve van zorgcontinuïteit en snelle afhandeling bij onduidelijkheden. Klanten tussen wal en schip: Menzis en gemeenten staan voor hen klaar Vanaf 2015 zijn alle veranderingen in de langdurige zorg een feit. Ondanks alle inspanningen die zijn geleverd om alles goed te regelen voor klanten1, zijn er onduidelijkheden in de overlapgebieden van de Zvw, Wlz, Wmo en de Jeugdwet. Het risico bestaat dat mensen tussen wal en schip raken als de gemeente en Menzis van mening verschillen waar de zorg thuishoort. Gevolg is dat de klant van het kastje naar de muur wordt gestuurd en lang moet wachten op de zorg die hij of zij nodig heeft. De eerste voorbeelden hiervan hebben zich al voorgedaan. Binnen de werkagenda zijn afspraken gemaakt om dit te voorkomen of hierop snel te anticiperen. Uitgangspunt: de klant is nooit de dupe Het bieden van continuïteit van de zorg en/of ondersteuning (bestaande klanten) en een snelle oplossing voor de klant (bestaande en nieuwe klanten) zijn daarbij het belangrijkste uitgangspunt. Als Menzis en een gemeente er niet snel uitkomen wie verantwoordelijk is voor de financiering van de zorg die een klant nodig heeft, wordt in onderling overleg direct besloten worden wie in het belang van de klant tijdelijk de zorg voor de klant regelt en betaalt. Zo wordt tijd gekocht om samen tot overeenstemming te komen over een permanente oplossing, zonder dat de klant daar de dupe van wordt. 1 Het begrip ‘klant’ wordt gebruikt daar waar ook burger geschreven kan worden. Er is voor klant gekozen, omdat het

burgers betreft die klant zijn of worden van een zorgaanbieder die gefinancierd wordt door de gemeente of

zorgverzekeraar


4

Hoe organiseren we dat? 1. We maken met de gemeenten binnen de werkagenda en de gemeenten in de regio’s

een procesafspraak over hoe we in onderlinge afstemming casuïstiek behandelen. Het proces is erop gericht zo snel mogelijk de onduidelijkheid op te lossen.

2. Als dit niet gelijk kan, wordt er in ieder geval een tijdelijke oplossing voor de klant of specifieke groepen van klanten afgesproken.

1.3 Werkwijze bij individuele casuïstiek 1. Contact tussen contactpunt van de gemeente en Zorgadvies van Menzis

Als er onduidelijkheid is over wie verantwoordelijk is voor de zorg zal de klant of aanbieder zich waarschijnlijk melden bij de Zorgadviseur van Menzis of het klantcontactcentrum (KCC)2 van een gemeente. Als uit het verhaal van de klant blijkt dat gemeente en Menzis verschillend denken over wie de financier is, zoeken deze aanspreekpunten onderling contact om de situatie te bespreken en samen naar een oplossing te zoeken. Dit zal naar verwachting al in een groot deel van de situaties tot een snelle oplossing leiden. Menzis en gemeenten hanteren een maximumtermijn van 2 werkdagen indien de klant op dat moment verstoken is van zorg en/of ondersteuning. Indien de omstandigheden van de klant daarom vragen, moet de oplossing sneller worden geboden.

2. Opschaling naar overleg tussen Menzis en gemeente op hoger niveau

Indien er geen oplossing gevonden wordt in het overleg tussen deze partijen, wordt opgeschaald naar de contactpersoon van de gemeente en de contactpersoon van Menzis. Dit overleg kan twee uitkomsten hebben: de vraag van de klant wordt definitief opgelost of de permanente oplossing wordt niet gevonden en er wordt een tijdelijke oplossing afgesproken. Aan de klant en de zorgaanbieder wordt gecommuniceerd dat het een tijdelijke oplossing betreft. Een van beide partijen regelt en betaalt de zorg tijdelijk (wie dit is hangt af van welke zorg het betreft; welke partij kan dit het gemakkelijkst regelen). In de tussentijd worden volgende stappen genomen om tot een permanente oplossing te komen. Indien achteraf blijkt dat niet de juiste partij de zorg gefinancierd heeft, vindt zsm. verrekening plaats.

3. Escalatie naar VWS

Als Menzis en de betreffende gemeente er samen niet uit kunnen komen – bijvoorbeeld omdat de wetgeving te onduidelijk is – leggen zij de situatie gezamenlijk voor aan VWS. Op basis van deze uitkomsten wordt een permanente oplossing voor de klant geregeld. Dit kan parallel plaatsvinden aan het in gang zetten van tussenoplossingen.

4. Van tijdelijke naar permanente oplossingen en verrekening

Er wordt een termijn verbonden aan de periode dat een tijdelijke oplossing

2 Bij elke gemeente verschilt de entiteit die het eerste aanspreekpunt is voor klanten of aanbieders en de afspraken over wie welke vragen

beantwoordt. Zo worden in Arnhem vragen door het KCC doorgezet naar de wijkteams. Voor de helderheid wordt in deze memo de naam

klantcontactcentrum gebruikt.


5

‘onderzocht’ wordt en bepaald wordt of deze definitief is, zodat het risico dat zoeken naar permanente oplossing te lang duurt en dus onterechte financiering doorloopt. Hiervoor wordt alsnog een termijn van 4 weken gehanteerd. Permanente oplossingen worden vertaald naar Q&A’s, die in gezamenlijkheid tot stand komen.

5. Regionaal optrekken en kennis delen

Om te voorkomen dat dezelfde casuïstiek zich ook voordoet bij andere gemeenten wordt bestaande casuïstiek en oplossingen binnen de structuur van de werkagenda gedeeld met de convenantgemeenten en de achterliggende regio’s.

1.4 Wat staat er in dit document?

In dit document is verzamelde casuïstiek opgenomen waarbij knelpunten zijn gesignaleerd rondom de Herziening van de Langdurende zorg (HLZ) binnen de regio’s van de werkagenda. Daarbij is onduidelijkheid ontstaan over bekostiging, verantwoordelijkheden etc. Deze casuïstiek wordt continu verzameld en toegevoegd aan dit document. Er zullen dan ook periodiek nieuwe versies worden verspreid wanneer er antwoorden zijn gevonden voor nieuwe casuïstiek. Er wordt op twee manieren3 naar oplossingen gezocht: 1. Voorgelegd aan VWS/ Ondersteunings Team Decentralisaties (OTD) 2. Voorgelegd aan Menzis Wanneer voor deze casuïstiek structurele oplossingen zijn gevonden worden ze: 3. Opgenomen in de Q&A’s Werkagenda en worden verspreid in de regio’s van de

werkagenda.

3 Behalve het voorleggen van deze vragen aan Menzis of VWS/OTD zijn partners van de werkagenda

zelf ook aan de slag om tot oplossingen te komen. Zo pakt de werkgroep wijkverpleging casuïstiek

rond de inkoop en positionering van de wijkverpleegkundige op en is de werkgroep

afhankelijkheden bezig met het organiseren van expertsessies rond thema’s waar sprake is van

overlap in doelgroepen en afwentelrisico’s.


6

Wie is hiervoor verantwoordelijk en hoe wordt dit gefinancierd?

2 Casuïstiek grensvlak Wmo – Zvw

2.1 Indiceren van zorgvraag van PGB-houders

Vraag 1: Wie financiert het indiceren van de zorgvraag van PGB-houders die zelf wijkverpleging willen inkopen? Voor zorgorganisaties is dit onaantrekkelijk (bureaucratisch en tijdrovend). De aanbieder geeft aan dat dit niet vanuit het S1-budget gedaan kan worden. Antwoord:

De zorgverzekeraar is uiteindelijk verantwoordelijk voor de indicatiestelling van haar

verzekerden. De zorgverzekeraar dient er bij de contractering/zorginkoop rekening mee

hebben gehouden dat gecontracteerde zorgaanbieders ook voor pgb-budgethouders de

zorgvraag moeten indiceren. In ieder geval moeten gecontracteerde zorgaanbieders toch

ook de indicatiestelling doen bij budgethouders/cliënten die niet zorg willen van de

betreffende zorgaanbieder.

Zorgverzekeraar financiert dit vanuit de prestaties verpleging en verzorging (en dus niet vanuit S1). Hier hebben zorgverzekeraars (ZN) en aanbieders afspraken over gemaakt. Als de aanbieder weigert, zal de zorgverzekeraar in het kader van de zorgplicht een zorgorganisatie aanwijzen die dit wel moet doen (indicatiestelling voor pgb-houders). Indien hier meer vragen over zijn kan ook contact worden opgenomen met ZN. (Bron: VWS)

2.2 Kwetsbare ouderen Vraag 2: Een gemeente heeft te maken met een klant (75 jaar) met leeftijd gerelateerde beperkingen en artrose. De klant krijgt hulp bij het douchen. Valt dit onder de Wmo of de Zvw? De klant heeft ook nog een visuele beperking. Betreft dit de Wmo of Zvw? Antwoord: Deze casus geeft weinig informatie voor een goed oordeel. De combinatie van een visuele beperking met artrose kan een verhoogd valrisico inhouden bij het douchen, maar hoe ernstig zijn de artrose en de visuele beperkingen, en welke aanpassingen zijn nog mogelijk? Een bezoek door een wijkverpleegkundige lijkt hier nodig om tot een oordeel te komen, waarin ook de mogelijkheden voor aangepaste voorzieningen in de douche worden opgenomen. (Bron: Menzis)

2.2.1 Casemanagement dementie Vraag 3: Wanneer valt begeleiding / casemanagement bij dementie onder de verantwoordelijkheid van gemeenten (Wmo) en wanneer onder de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar (Zvw)?


7

Antwoord: Bij eerste tekenen van dementie kan begeleiding van de patiënt en zijn partner/omgeving gewenst zijn. Als er in dit stadium geen verpleging of verzorging wordt gegeven, is begeleiding door de wijkverpleegkundige niet opportuun. Begeleiding valt in dit geval onder de Wmo. Zodra er een indicatie is voor verpleging of verzorging, dan kan de wijkverpleegkundige casemanagement dementie gaan bieden. (Bron: Menzis) Vraag 4: Welke oplossingen worden op landelijk niveau gevonden voor bovenstaand vraagstuk? Antwoord: Casemanagement dementie wordt gefinancierd vanuit de prestaties verpleging en verzorging in de Zvw. De basis van casemanagement ligt in de Zvw omdat de aansluiting, expertise en doelgroep uitgaat van mensen met complexe zorgvragen die intensieve zorg en ondersteuning behoeven en aansluit bij het chronisch zorgmodel. (Bron: VWS)

Vraag 5: Kan casemanagement bij beginnende dementie niet bekostigd worden uit de S1-taken van de wijkverpleegkundige? Antwoord: Nee, dit is niet mogelijk omdat het toewijsbare zorg betreft. Bovendien zou de S1-taak daarmee snel vollopen en geen ruimte meer bieden voor de overige S1-taken. (Bron: Menzis)

Vraag 6: Ten aanzien van de inzet van de Wmo voordat de indicatie dementie wordt vastgesteld en de casemanager dementie ingezet kan worden: kan er al in een vroeg stadium bij de eerste signalen al gekeken worden of iemand begint te dementeren? Wie besluit of bepaalt dat? En betaalt dat? Antwoord: Het begin van dementie is niet exact vast te stellen door een test of iets dergelijks. Er zijn wellicht symptomen als vergeetachtigheid, maar die kunnen ook veroorzaakt worden door andere ziekten, sociale problemen of ouderdom. Het begeleiden van ouderen die dreigen weg te glijden door vereenzaming of wellicht een beginnende dementie (achteraf vast te stellen) is vooral om er voor te zorgen dat ze sociaal en fysiek actief blijven. In het beginstadium van dementie is er geen indicatie voor wijkverpleging in die zin dat er een samenhang is met een geneeskundige behandeling. Als er vragen zijn of er daadwerkelijk sprake is van dementie dan is de huisarts de aangewezen functionaris. (Bron: Menzis)

2.3 Palliatief terminale zorg Vraag 7: Het is niet duidelijk of begeleiding van patiënten die palliatief terminale zorg ontvangen onder de Wmo of de Zvw vallen. Hoe zit dat?


8

Antwoord: Patiënten die in de terminale fase in de thuissituatie of in een hospice zonder WTZi indicatie persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding krijgen, vallen voor deze zorg en ondersteuning volledig onder de Zvw. Zie voor meer informatie: www.hoeverandertmijnzorg.nl/volwassenen/alle-grondslagen/ptz (Bron: Menzis)

Vraag 8: In 2014 werden de zorgkosten voor cliënten die terminaal waren of binnenkort zouden worden betaald uit het ZZP (AWBZ). Zij kregen dan vanuit het CIZ een ZZP GGZ 6 waaruit alle zorgkosten betaald konden worden. De RIBW kon dan de coördinator in de zorgverlening zijn en kon na behoefte meer of minder zorg inkopen. Daardoor konden we de zorg flexibel inzetten rondom de cliënt. Er werden bijvoorbeeld verpleegkundigen ingehuurd om de zorg en handelingen voor een terminale cliënt te verlenen. Het budget vanuit een ZZP GGZ 6 was daarvoor altijd toereikend:

! inzet van RIBW medewerkers die 16 uur per dag bij betreffende cliënt aanwezig waren en niet verpleegkundige of verzorgende taken zoals aanwezigheid bij cliënt,

! alle zorg coördineren zowel overdag als ‘s nachts; ! inzet van nachtverpleegkundigen, ! overdag kwam Buurtzorg op behoefte en of noodzaak vanwege een verpleegkundige

handeling langs.

Antwoord: Cliënten Beschermd Wonen verblijven in een voorziening waar 24 uurstoezicht en begeleiding is. Deze cliënten vallen onder het overgangsrecht voor GGZ-C / Beschermd Wonen, daarmee hebben zij recht op het volledige pakket zoals dat gold onder de AWBZ. In de AWBZ waren voor deze groep de kosten voor verpleging en verzorging opgenomen in het tarief. Deze tarieven zijn ook als basis gebruikt bij de overgang naar de regiogemeenten, dus verpleging en verzorging zijn onderdeel van het pakket en het tarief Beschermd Wonen. De cliënten kunnen daarmee ook geen aanspraak maken op de wijkverpleging vanuit de Zvw. Deze cliënten vallen niet onder de Wlz. Het verhogen van het ZZP via het CIZ, zoals in de AWBZ werd gedaan is niet mogelijk. Zowel binnen de Wlz als Zvw zien we geen directe mogelijkheden om in de vraag naar palliatieve- terminale zorg te voorzien t.b.v. bewoners van een Beschermd Wonen voorziening met overgangsrecht GGZ-C. VWS is het eens met bovenstaande redenering van Menzis; deze cliënten vallen niet onder de Wlz en daarmee is het ophogen van een ZZP niet mogelijk. Mocht eventuele ophoging van zorg voor deze cliënten problemen opleveren met betrekking tot de financiering, dan zou de eerste weg voor de aanbieder van de zorg zijn om hierover in overleg te gaan met

Hoe kunnen we hiermee binnen de stelselwijzigingen omgaan: hoe kunnen we iemand beschermd laten wonen, zonder dat deze persoon naar een hospice of ziekenhuis moet, maar wel de noodzakelijke medische en onplanbare zorg krijgt?


9

de betreffende gemeente. Aanvulling via wijkverpleging is hierbij wel mogelijk, bijvoorbeeld wanneer het specifieke verpleegkundige handelingen betreft. (Bron: Menzis en VWS)

2.4 Persoonlijke verzorging Vraag 9: De afbakening van de persoonlijke verzorging die onder de Wmo valt en die onder de Zvw valt is niet duidelijk, met name bij nieuwe gevallen na 1 januari 2015. Kan hiervoor een aangescherpte formulering worden gegeven? Antwoord: Ongeveer vijf procent van de persoonlijke verzorging valt onder de Wmo. Specifieke informatie over het onderscheid is te vinden in volgende informatiekaart: https://vng.nl/onderwerpenindex/maatschappelijke-ondersteuning/wmo-2015/nieuws/afbakening-persoonlijke-verzorging-zvw-en-wmo-2015

Algemene opmerking: Zowel de Wmo als de aanspraak Wijkverpleging in de Zvw zijn zo ingericht dat er regelruimte is om op lokaal- en individueel niveau voorzieningen en zorg op maat te kunnen bieden. We onderschrijven de noodzaak om voor grijze gebieden en grensgevallen kaders te bieden om lastige casuïstiek op te lossen. Het is echter niet de bedoeling en niet mogelijk om algemeen geldende richtlijnen op te stellen voor alle voorkomende casuïstiek. De algemene regel is dat indien de persoonlijke verzorging onderdeel is van een op participatie gerichte ondersteuning dan valt dat onder de Wmo en indien de persoonlijke verzorging samenhangt met een geneeskundige behandeling of een groot risico daarop dan valt het onder de Zvw. Alles daar tussenin is maatwerk waarvoor algemene kaders zijn te geven, maar waarbinnen professionals ruimte hebben om samen met de cliënten en diens omgeving maatwerk te leveren. Het hangt af van de situatie van de cliënt en de mogelijkheden van diens sociale netwerk. Werkende oplossingen moeten gemaakt worden in de praktijk samen met de zorgvrager. We gaan er vanuit dat dit soort casuïstiek besproken wordt in de schakelfunctie van de wijkverpleging tussen huisarts en wijkteams en dat daar een passende oplossing wordt gevonden, die gemotiveerd en onderbouwd wordt in de vorm van een zorgplan. (Bron: Menzis)

2.4.1 Psychische beperking en/of somatische aandoening Vraag 10: Een cliënte met een psychiatrische grondslag voor persoonlijke verzorging gaat per 1 januari 2015 over naar de Wmo. In verband met een tijdelijke somatische aandoening heeft ze extra persoonlijke verzorging (bijna verdubbeld). Wie is in dat geval verantwoordelijk voor de persoonlijke verzorging? Antwoord: Wanneer er tijdelijk extra persoonlijke verzorging is vanwege tijdelijke somatische problemen, dan kan deze tijdelijk bekostigd worden vanuit de Zvw. Dit wordt geïndiceerd door de wijkverpleegkundige. Wanneer de somatische problemen voorbij zijn, kan deze


10

tijdelijke constructie weer beëindigd worden en wordt de persoonlijke verzorging weer vanuit de Wmo bekostigd. (Bron: Menzis)

Vraag 11: Komt gedurende de tijdelijke fase met extra persoonlijke verzorging door een somatisch probleem, alleen de extra persoonlijke verzorging voor rekening van de zorgverzekeraar of de volledige persoonlijke verzorging (dus inclusief het deel dat voorheen gefinancierd werd uit de Wmo)? Antwoord: Het gaat niet om de grondslag somatische aandoening, maar om het criterium ‘behoefte hebben aan geneeskundige zorg, of een hoog risico daarop’. Indien een wijkverpleegkundige vaststelt dat de cliënt voldoet aan dit criterium, stopt het overgangsrecht op PV uit de Wmo 2015 en ontvangt de cliënt alle PV vanuit de Zvw. Zodra de somatische aandoening is verdwenen/verminderd en de zorgvraag zodanig is veranderd dat het niet langer voldoet aan het Zvw criterium, zal de cliënt de PV uit de Wmo 2015 krijgen, indien de zorgvraag voldoet aan het criterium van de Wmo 2015 (ondersteuning bij ADL). Dit zal door de gemeente tijdens een onderzoek worden vastgesteld. (Bron: VWS)

Vraag 12: Er is regelmatig sprake van verzorging die duidelijk somatisch van aard is, ook als de

eerste grondslag VG is. Het budget is wel naar de gemeenten gegaan, maar naar de aard

van de zorg valt het onder de Zvw aanspraak. Het bedrag dat naar gemeenten is

gedecentraliseerd ten behoeve van PV aan mensen met de grondslag VG, ZG en PSY is in

totaal €106 mln. geweest (ZIN en pgb; 5% van het totale budget PV). Dit bedrag is

gebaseerd op het gebruik van PV van de mensen met deze grondslagen. Gemeenten zijn

verantwoordelijk voor de PV (die niet meer zo heet in de Wmo 2015) voor deze mensen

totdat hun indicatie afloopt in 2015. Oók als er sprake is van een dubbele grondslag. Na

het overgangsrecht kan opnieuw bezien worden of iemand aanspraak maakt op

wijkverpleging in verband met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico

daarop.

Gaat een deel van de klanten die per 1 januari 2015 naar de Wmo zijn gegaan voor PV alsnog naar de Zvw als de indicatie afloopt, wanneer er ook een somatisch probleem is (tweede grondslag SOM)? Hoe groot is deze groep? Hoe groot zijn hiervan de zorgkosten wijkverpleging? Antwoord: Cliënten met een dubbele grondslag zijn overgegaan naar de Zvw of Wmo 2015 op grond van de dominante grondslag. Zodra het overgangsrecht is verlopen, zal worden beoordeeld of iemand voldoet aan de nieuwe criteria die gelden voor zorg uit de Zvw en/of ondersteuning uit de Wmo 2015. Het is mogelijk dat mensen onder de nieuwe criteria (dus na afloop van het overgangsrecht) voldoen aan de toegangscriteria voor wijkverpleging en niet aan die van de Wmo 2015. (Bron: VWS)

Aanvullend vanuit Menzis: De aard van de persoonlijke verzorging is niet relevant, deze is meestal van somatische aard. De vraag is of de persoonlijke verzorging samenhangt met een op participatie


11

gerichte begeleiding of samenhangt met een geneeskundige behandeling. De gemeenten zijn bij de overheveling AWBZ verantwoordelijk geworden voor de begeleiding en daarmee samenhangende persoonlijke verzorging. Die verantwoordelijkheid eindigt niet bij het aflopen van het overgangsrecht en een aanspraak op wijkverpleging ontstaat niet omdat het overgangsrecht afloopt. Alleen indien de situatie van de cliënt duidelijk is veranderd, is dat aanleiding om een zorgbehoeftebepaling door een wijkverpleegkundige te laten uitvoeren. Vraag 13: Er is persoonlijke verzorging noodzakelijk bij een cliënt met psychiatrische problematiek en somatische problematiek. De psychiatrische problematiek is prominent aanwezig, maar de noodzakelijke hulp bij de persoonlijke verzorging komt duidelijk uit de somatische aandoening voort. Onze redenatie is dat dit dan valt onder de Zvw, klopt dit?. Antwoord:

In de verdeling van de PV vanuit de AWBZ is alle PV die geleverd werd op basis van de eerste grondslag psychiatrie overgeheveld naar de Wmo. Dit is landelijk gemiddeld 5%, maar verschilt per gemeente (afhankelijk van het aantal cliënten met deze grondslag per gemeente). De middelen voor het type cliënt uit deze casus zijn naar de gemeente gegaan. De aard van de persoonlijke verzorging is niet relevant, deze is meestal van somatische aard. De vraag is of de persoonlijke verzorging samenhangt met een op participatie gerichte begeleiding of samenhangt met een geneeskundige behandeling. De meeste geëigende aanbieder zou in dit geval wellicht een op somatische zorg ingerichte (thuiszorg) aanbieder kunnen zijn, de financiering is Wmo. (Bron: Menzis)

Vraag 14: Mevrouw B. is een alleenstaande vrouw die in aanmerking wil komen voor verlenging van huishoudelijke hulp, verlenging begeleiding groep (AWBZ klasse 2) en verlenging persoonlijke verzorging (AWBZ klasse 6 vervalt per 04-03-2015). Ze heeft een psychiatrische aandoening: depressieve stoornis, recidiverend, PTSS, acculturatieprobleem. Ook heeft ze een somatische beperking of lichamelijke handicap: diabetes en hartritmestoornissen, en slijtage in rug en knieën. Persoonlijke verzorging: Mevrouw B. heeft hulp bij de persoonlijke verzorging. Deze wordt verleend door familieleden middels een PGB. Zij komen twee keer per dag bij de cliënt: s’ morgens bij het helpen met wassen, aankleden en het aantrekken van steunkousen, ’s avonds bij het helpen met uitkleden en innemen van medicijnen. Er is een indicatie persoonlijke zorg die afloopt. Zowel de huisarts als Menzis verwijzen naar het Zorgloket. De wijkverpleegkundige is van mening dat de persoonlijke verzorging die de cliënt nodig heeft voortkomt uit een somatische aandoening met een hoog risico op geneeskundige zorg en dat dit valt onder de Zorgverzekeringswet. De indicatie persoonlijke verzorging welke in het systeem van de gemeente staat heeft als einddatum 04-03-2015, er wordt geen verlenging afgegeven door het Zorgloket. Valt in dit geval de persoonlijke verzorging onder de Wmo of de Zvw?

Antwoord:


12

Uit deze casus maken we op dat deze cliënte gedurende langere tijd een PGB had in de AWBZ met als grondslag psy. De middelen voor deze PGB zijn naar de gemeente gegaan en deze cliënt valt onder het overgangsrecht. Zodra het overgangsrecht is verlopen moet worden beoordeeld of zij voldoet aan de criteria die gelden voor de Zvw en/of ondersteuning uit de Wmo 2015. De wijkverpleegkundige bepaalt of deze cliënt in aanmerking komt voor persoonlijke verzorging vanuit de Zvw. (Bron: Menzis)

Vraag 15: Een alleenstaande cliënt van 51 jaar wil in aanmerking komen voor verlenging huishoudelijke hulp, verlenging begeleiding (AWBZ klasse 2), individueel (nu geheten maatwerkvoorziening zelfstandig leven), verlenging GPK(B) en verlenging persoonlijke verzorging (AWBZ klasse 2 tot 01-03-2015). De cliënt is bekend met een psychiatrische aandoening en bekend met een somatische beperking of lichamelijke handicap. Na onderzoek wordt er een maatwerkvoorziening ingezet voor ondersteuning zelfstandig leven, ondersteuning bij de huishouding, GPK(P). Voor verlenging van de persoonlijke verzorging wordt verwezen naar de Zvw. De ondersteuning die gewenst is bij de persoonlijke verzorging komt primair voort uit de somatische aandoeningen met een hoog risico op geneeskundige zorg. Valt dit dus onder de Zvw of de Wmo?

Antwoord: In de verdeling van de PV vanuit de AWBZ is alle PV die geleverd werd op basis van de eerste grondslag psychiatrie overgeheveld naar de Wmo. Dit is landelijk gemiddeld 5%, maar verschilt per gemeente afhankelijk van het aantal cliënten met deze grondslag per gemeente. De middelen voor het type cliënt uit deze casus zijn naar de gemeente gegaan. Zolang deze cliënt valt onder het overgangsrecht wordt de PV vergoed vanuit de Wmo. Zodra het overgangsrecht is verlopen moet worden beoordeeld of hij voldoet aan de criteria die gelden voor de Zvw en/of ondersteuning uit de Wmo 2015. De wijkverpleegkundige bepaalt of deze cliënt in aanmerking komt voor persoonlijke verzorging vanuit de Zvw. (Bron: Menzis)

Vraag 16: Het betreft een mevrouw geboren in 1950. Er is sprake van psychiatrische problematiek en somatische problematiek. Qua psychiatrie is er sprake van een chronische PTSS waarvoor de cliënte met matig resultaat langdurig in behandeling is. Qua somatische problematiek is er sprake van veel verschillende problemen. De cliënte is zeer beperkt mobiel: ze staat en loopt slecht en kan alleen binnen kleine stukjes lopen, buiten gebruikt ze een scootmobiel. Momenteel is er een indicatie voor persoonlijke verzorging klasse 3. De cliënte krijgt hulp bij het douchen, aankleden en het aantrekken van de steunkousen, zeven dagen per week.

Introductie: Nu het 2015 is, is het overgangsrecht bepaald voor cliënten gedurende de periode dat de AWBZ indicatie geldig is. Aflopend in 2015 of doorlopend, overgangsrecht tot max. 31-12-2015. Indien cliënten zich melden voor verlenging van deze indicatie kunnen gemeenten ze zien als een nieuwe cliënt, na verloop van de indicatie is er geen overgangsrecht meer. In deze gevallen kunnen we de redenatie “nieuwe cliënten” van de VNG volgen.


13

Het zorgadvies van Menzis geeft aan dat de persoonlijke verzorging onder de Wmo valt door de psychische klachten. In de optiek van de gemeente komen de beperkingen die de cliënte ervaart ten aanzien van de persoonlijke verzorging voort uit de somatische beperkingen. Is de financiering Wmo of Zvw?

Antwoord: In de verdeling van de PV vanuit de AWBZ is alle PV die geleverd werd op basis van de eerste grondslag psychiatrie overgeheveld naar de Wmo. Dit is landelijk gemiddeld 5%, maar verschilt per gemeente afhankelijk van het aantal cliënten met deze grondslag per gemeente. De middelen voor het type cliënt uit deze casus zijn naar de gemeente gegaan. De aard van de persoonlijke verzorging is niet relevant, deze is meestal van somatische aard. De vraag is of de persoonlijke verzorging samenhangt met een op participatie gerichte begeleiding of samenhangt met een geneeskundige behandeling. De meeste geëigende aanbieder zou in dit geval wellicht een op somatische zorg ingerichte (thuiszorg) aanbieder kunnen zijn, de financiering is Wmo. (Bron: Menzis)

Vraag 17: Een cliënte (65 jaar) maakt al jarenlang gebruik van de persoonlijke verzorging (voor ADL, medicatie en ogen druppelen) en gezien haar lichamelijke en geestelijke gesteldheid zal dit ook noodzakelijk blijven. Zij ontvangt meerdere malen per dag hulp voor persoonlijke verzorging, medicatie en voeding. Dit alles geeft aan dat het een zeer complexe situatie is, waarin begeleiding vanuit een vast aanspreekpunt zeer belangrijk is. De cliënte heeft geen netwerk, ze heeft het contact verloren met haar kinderen en is bekend met een alcoholprobleem in het verleden, ondervoeding en verwaarlozingsproblematiek. Dit is de reden dat er begeleiding nodig is in deze situatie en ook zeker professionele begeleiding. De mevrouw maakt al gebruik van vrijwilligers, die ingezet worden voor kleine klusjes, vuilnis wegbrengen, post ophalen etc. Zij hebben echter niet het vermogen om de mevrouw te helpen bij administratieve zaken, organiseren van boodschappen, het op orde houden van huishoudelijke regelzaken en het ondersteunen bij stemmingswisselingen door verdriet, gemis en angst vanuit haar verleden. Dit moet door professionele zorg gedaan blijven. De constructie van de laatste jaren gaf rust en stabiliteit, in een situatie waar het risico op algehele verwaarlozing groot is. Valt deze PV nu onder de Zvw of Wmo? Antwoord: Hier lijkt begeleiding in het kader van ondersteunen bij stemmingswisselingen etc. dominant en niet medische zorg, dus persoonlijke verzorging op basis van Wmo (ADL inclusief medicijnen toedienen). In de verdeling van de PV vanuit de AWBZ is alle PV die geleverd werd op basis van de eerste grondslag psychiatrie overgeheveld naar de Wmo. Dit is landelijk gemiddeld 5%, maar verschilt per gemeente afhankelijk van het aantal cliënten met deze grondslag per gemeente. De middelen voor het type cliënt uit deze casus zijn naar de gemeente gegaan. De meeste geëigende aanbieder zou in dit geval wellicht een op somatische zorg ingerichte (thuiszorg) aanbieder kunnen zijn, de financiering is Wmo. (Bron: Menzis)


14

Wie is verantwoordelijk en financiert het klaarmaken en aanreiken van de maaltijd?

Vraag 18: Dit is een mevrouw met psychiatrische problematiek en lichamelijke klachten (heupafwijking). Zij ontvangt begeleiding en persoonlijke verzorging (oude situatie) op grond van CIZ indicatie. De PV is voor hulp bij het douchen en steunkousen aantrekken. Er is voor haar begeleiding geïndiceerd, maar een zorgaanbieder heeft aangegeven dat wij ook de PV moeten indiceren. Dient de gemeente PV te indiceren voor deze vorm van ondersteuning? Antwoord: Ongeveer vijf procent van de persoonlijke verzorging valt onder de Wmo (grondslag psy). De algemene regel is dat indien de persoonlijke verzorging onderdeel is van een op participatie gerichte ondersteuning dan is dat Wmo en indien de persoonlijke verzorging samenhangt met een geneeskundige behandeling of een groot risico daarop dan is het zorgverzekeringswet. Alles daar tussen in is maatwerk waarvoor algemene kaders zijn te geven, maar waarbinnen professionals ruimte hebben om samen met de cliënten en diens omgeving maatwerk te leveren. Het hangt af van de situatie van de cliënt en de mogelijkheden van diens sociale netwerk. Werkende oplossingen moeten gemaakt worden in de praktijk samen met de zorgvrager. We gaan er vanuit dat dit soort casuïstiek besproken wordt in de schakelfunctie van de wijkverpleging tussen huisarts en wijkteams en dat daar een passende oplossing wordt gevonden, die gemotiveerd en onderbouwd wordt in de vorm van een zorgplan. Zie voor specifieke informatie over het onderscheid de informatiekaart: https://vng.nl/onderwerpenindex/maatschappelijke-ondersteuning/wmo-2015/nieuws/afbakening-persoonlijke-verzorging-zvw-en-wmo-2015 (Bron: Menzis)

2.4.2 Maaltijdvoorzieningen (nieuw)

Onderstaande vragen zijn allen verschillende vragen/varianten op bovenstaande hoofdvraag. Sinds 1 januari 2015 valt het smeren van brood (twee keer per dag) niet meer onder de werkzaamheden van de Zvw. De gemeenten zijn hier nu voor verantwoordelijk. Sommige gemeenten lopen hier tegenaan. De antwoorden van Menzis bieden echter geen duidelijke oplossing. Algemene opmerking Menzis: Ondersteuning bij de maaltijden was al voor 1-1-2015 een Wmo taak. In een aantal gemeenten waren hierover afspraken gemaakt met zorgaanbieders. De zorg en de ondersteuning bij de maaltijden wordt dan in combinatie door dezelfde medewerker gegeven en de tijd wordt naar rato gefactureerd naar gemeente en zorgverzekeraar. De meeste zorgaanbieders hebben hun registratiesystemen hier al op ingericht. Ook is voorstelbaar dat gemeenten met zorgaanbieders en/ of maaltijdleveranciers lumpsum afspraken maken over de maaltijdbegeleiding en voorziening in geclusterde woonvormen (serviceflats, aanleunwoningen e.d.).


15

Notie Menzis (nieuw) Via een zorgaanbieder (ouderenzorg) heeft Menzis een aanvraag voor overbruggingszorg ontvangen. In deze aanvraag werd aangegeven dat er Begeleiding Individueel ingezet zou gaan worden voor maaltijdvoorziening. De dochter van deze mevrouw heeft aangegeven dat de gemeente de maaltijdvoorziening stopgezet heeft bij het ingaan van de Wlz-indicatie. Deze actie van de gemeente is niet juist:

! Maaltijdvoorziening is, evenals de huishoudelijke hulp, niet inbegrepen in een MPT/overbruggingszorg. Pas wanneer de klant opgenomen wordt in een zorginstelling met verblijf, zal de klant maaltijdvoorziening en de huishouding vanuit de Wlz vergoed krijgen. Modulair Pakket Thuis (MPT)/overbruggingszorg

! Persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding groep ! Bevat in principe géén behandeling, tenzij apart aangevraagd ! Bevat geen huishoudelijke verzorging ! Bevat geen maaltijdvoorziening

Volledig Pakket Thuis (VPT)

! Bevat alle zorg die onder de Wlz valt, met uitzondering van huisvesting/huur appartement. ! Afhankelijk van de afspraken met het zorgkantoor, kan het VPT wel/geen behandeling

bevatten ! Bevat wel huishoudelijke verzorging ! Bevat wel maaltijdvoorziening

Opname in een instelling

! Omvat alle zorg: behandeling, huishoudelijke verzorging, maaltijdvoorziening, reguliere zorg. Vraag 19: Voorheen hielpen wijkverpleegkundigen met maaltijden (ontbijt maken en warme maaltijd opwarmen). Zij geven aan dit nu niet meer te mogen doen, omdat dit ondersteuning is die onder de Wmo valt. De mensen melden zich nu bij de gemeenten. Onze insteek is verwijzen naar algemene voorzieningen als tafeltje dekje of open eettafels. Hoe gaan we hier slim mee om?

Antwoord: Soms is een algemene voorziening niet de juiste oplossing voor een klant en zal er een meer individuelere oplossing gezocht moeten worden. Bijvoorbeeld door vrijwilligers in te zetten of de maaltijden warm te brengen in plaats van gekoeld met magnetron. Waar er geen afspraken waren tussen gemeenten en zorgaanbieders komt het probleem nu naar voren. Daar hebben zorgaanbieders waarschijnlijk gebruik gemaakt van de bandbreedte binnen de CIZ indicaties om tijd vrij te maken om ontbijt klaar te maken of een warme maaltijd in de magnetron te zetten. Feitelijk is dat onrechtmatige zorg. In de gesprekken met wijkverpleegkundigen en de scholing over zorgbehoeftebepaling komt dit aan de orde. (Bron: Menzis)


16

Vraag 20: Een mevrouw (70 jaar) heeft cardiale problemen (geen cognitieve problemen), waardoor ze zeer beperkt is in haar mobiliteit. Ze heeft een beperkt uithoudingsvermogen; lopen naar de keuken is al teveel voor haar. Ze zit hele dagen in de stoel thuis en loopt alleen ’s ochtends en ’s avonds van- en naar de slaapkamer (en naar het toilet). Thuiszorg (wijkverpleegkundige) geeft aan dat mevrouw hulp nodig heeft bij het klaarmaken en aanreiken van de maaltijd. De zeer beperkte inspanningstolerantie zorgt ervoor dat mevrouw voor deze activiteiten niet zelf zorg kan dragen. Ook is er geen sociaal netwerk die een structurele oplossing kan bieden (geeft de wijkverpleegkundige aan). De zorgverzekeraar geeft aan dat deze activiteit niet door hen wordt vergoed, maar dit tot het domein van de gemeente behoort. Wijkverpleging heeft nu vier zorgmomenten per dag en biedt op dit moment nog hulp bij deze activiteit (vergoeding verloopt op dit moment via de zorgverzekeringswet) tot dat de gemeente een maatwerkvoorziening heeft gesteld. Toelichting:

Indien het gekoppeld kan worden aan een zorgmoment dan is het in kader van zo min mogelijk hulpverleners over de vloer een oplossing dat de wijkverpleging ook de maaltijd aanreikt (bijvoorbeeld ’s ochtends bij de ADL ondersteuning of ’s middags bij moment van verpleging), mits dat in korte tijd uitvoerbaar is. Uiteindelijk zal de gemeente ook voor dit soort casuïstiek een maatwerkvoorziening moeten organiseren, bijvoorbeeld door afspraken te maken met zorgaanbieders zoals hierboven is beschreven. Het is niet opportuun dat wijkverpleging apart voor de maaltijdvoorziening langs gaat komen. (Bron: Menzis)

Vraag 21: Dient de gemeente het smeren van brood te vergoeden vanuit ‘begeleiding’? Vanuit de Zvw wordt PV geboden (thuiszorg). De begeleiding voor het smeren van brood wordt echter niet meer vergoed vanuit PV/Zvw. Dit is alleen het geval wanneer hulp bij het daadwerkelijk eten van het brood noodzakelijk is. Opmerking:

Begeleiding bij het klaarmaken van de maaltijden viel ook voor 2015 al onder de Wmo. Indien een cliënt zoveel beperkingen heeft dat hij/zij volledig geholpen moet worden bij de voeding of bij een groot risico op verslikking dan kan het onder de wijkverpleging vallen. Vanuit de regelgeving is begeleiding vanuit de Wmo daar waar de persoonlijke verzorging in het verlengde ligt van begeleiding. Dat is hier niet aan de orde. In onze casuïstiek betreft het mensen met lichamelijke problemen (balansproblemen), waardoor ze geen brood kunnen smeren. Zittend is ook geen optie omdat er geen transfer gemaakt kan worden van sta-op stoel naar bijvoorbeeld een rolstoel (veel valgevaar). Begeleiding vanuit de Wmo kan ook gaan om het aansturen om te gaan eten. Hier is een mevrouw die absoluut geen regieproblemen heeft, ze is alleen niet meer mobiel, kan geen transfers maken en krijgt veel persoonlijke verzorging. (Bron: Menzis)

Vraag 22: Er wordt gesignaleerd dat er per kern anders wordt omgegaan met de maaltijdvoorziening. In de ene plaats komen ze soms extra als zorgmoment de warme maaltijd in de magnetron zetten (zelfs wanneer eerst iemand een maaltijdvoorziening had via welzijn en nu koude


17

maaltijden neemt en er een zorgmoment is vanuit de thuiszorg om de maaltijd op te warmen en klaar te zetten). In een andere plaats heeft de thuiszorg aangegeven vanaf 1 mei geen brood meer te smeren. Opmerking: Er zijn historische verschillen in werkwijze van zorgaanbieders. Zorgaanbieders die wijkverpleging leveren vanuit het woonzorgcentrum (het voormalige verzorgingshuis in de wijk/ het dorp) zien traditioneel maaltijdvoorziening als een kernactiviteit. Soms hebben zij ook belang als leverancier of aandeelhouder in de maaltijdvoorziening. Ook hulpvragers zitten vaak nog vast in traditionele patronen. Als je zelf niet meer je brood kunt smeren dan komt er een verzorgster je brood smeren, maar misschien is een ander soort ontbijt ook een oplossing? Gemeenten hebben de mogelijkheid om per kern met inzet van de formele en informele partijen en individuele burgers tot passende oplossingen te komen. Beperkte begeleiding bij de maaltijd in combinatie met een zorgverleningsmoment door wijkverpleging kan een uitkomst zijn van Wijkteamoverleg als een individuele tijdelijke oplossing. Menzis zal optreden tegen zorgaanbieders die structurele ‘magnetron-routes’ inzetten vanuit de wijkverpleging. (Bron: Menzis)

2.4.3 Toedienen van medicatie

Vraag 23: Een meneer met schizofrenie moet medicatie toegediend krijgen. Zou dit dan vanuit de Wmo geleverd moeten worden? Antwoord: Wat wordt hier bedoeld met toedienen van medicatie? Als het gaat om het toedienen van een injectie, is het wijkverpleging dus Zvw. Bij medicatieproblemen is de apotheker de eerst aangewezen partij om zorg te dragen voor een adequate verstrekkingsvorm. Vaak worden de medicijnen dan geleverd in een systeem waarin alle medicijnen per moment in afzonderlijke zakjes zitten (zg Baxter). De cliënt heeft dan beter overzicht en kan zich vaak weer zelf redden. Medicijnen toedienen valt ook onder de persoonlijke verzorging gekoppeld aan begeleiding. Deze professional dient hiertoe wel goed uitgerust te zijn. Goede afstemming met huisarts, apotheek of POH GGZ is noodzakelijk (conform: “De Veilige principes in de medicatieketen”). (Bron: Menzis)

Vraag 24: Meneer heeft een indicatie voor HbH, begeleiding groep en persoonlijke verzorging. Bij het huisbezoek gaf de verzorgende aan dat zij meneer bij zijn verzorging ook de medicatie aanreiken maar dat zij dat eigenlijk niet mogen doen omdat dit onder de Wmo zou vallen. Zij komen er drie keer per dag en kunnen dit in één moeite doen. Is het dan echt de bedoeling dat wij hiervoor apart moeten gaan indiceren? Er zijn namelijk ook thuiszorgaanbieder die dan zeggen dat zij dit niet willen doen omdat ze dan ook verantwoordelijk zijn mocht er iets fout gaan?


18

Antwoord: De verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid bij het ondersteunen en begeleiden van medicatie door professionals is niet afhankelijk van de financieringsvorm. Als deze cliënt niet zelf het beheer over zijn medicatie kan hebben, dan moet gekeken worden met welke hulpmiddelen hij dat wel zelf kan leren (is begeleiding). Samen met huisarts en apotheker kan worden gekeken met welke aanpassingen de cliënt dat wel zelf kan. Zodra een zorgaanbieder een actieve rol hierin heeft, moet dit volgens ‘De Veilige principes in de medicatieketen”. (Bron: Menzis)

Vraag 25: Het betreft een extramuraal wonende cliënte die met een GGZ-C indicatie vanuit de AWBZ is overgegaan naar Beschermd Wonen. Ze heeft dagelijks insuline injecties nodig i.v.m. diabetes. Deze injecties worden verzorgd door een thuiszorgorganisatie. Die situatie was al zo vóór 1 januari 2015. Het betreft hier een situatie waarbij de AWBZ indicatie extramuraal verzilverd werd. De verpleegkundige zorg vormde onderdeel van dat pakket. Vraag is, wie moet de dagelijkse injecties betalen? Antwoord: Mevrouw valt onder het overgangsrecht en daarin is besloten dat de zorg zoals geleverd werd, gecontinueerd wordt. De middelen daarvoor zijn volledig overgeheveld vanuit de AWBZ naar de regiogemeenten. De verpleegkundige zorg valt dus onder Beschermd Wonen. In dit geval dient de regiogemeente er voor te zorgen dat de zorg gecontinueerd wordt en indien nodig overgaat naar een andere gecontracteerde aanbieder (middels een warme overdracht). In deze situatie zijn de zorgverzekeraar of het Zorgkantoor geen partij en dient de kwestie tussen de gemeente en de zorgaanbieder te worden opgelost. (Bron: Menzis)

2.4.4 Specialistische zorg Vraag 26: Onlangs had ik een overleg met het hoofd transfer van het ziekenhuis. Zij hadden een casus, met de vraag 'waar hoort dit thuis'. Het gaat over een jongeman met een ZZP4-indicatie GGZ. Zorgaanbieder VG levert zorg. Nu heeft deze man brandwonden opgelopen en heeft specialistische wondzorg (MSVT) nodig; te indiceren door het ziekenhuis. Voorheen viel deze specialistische zorg onder de AWBZ, maar hoe zit dat nu? Het ziekenhuis heeft de VG-aanbieder gevraagd de specialistische zorg in te zetten. De vraag is: waar moet de rekening naar toe? In mijn beleving valt specialistische medische zorg niet onder de 5% PV die naar de WMO is gegaan. Hoe ziet Menzis dit? Antwoord: Dit is zeker geen Wmo. MSVT is en blijft Zvw. Er moet wel een MSVT contract zijn met de desbetreffende verzekeraar van de klant. Waarschijnlijk moet de VG-aanbieder een thuiszorgaanbieder inzetten die deze specialistische wondzorg kan bieden en die een MSVT overeenkomst heeft. (Bron: Menzis)


19

2.4.5 PGB voor MSVT (nieuw)

Vraag 27: (nieuw) Er ligt een vraag voor een PGB voor een periode van ongeveer drie maanden voor een baby van een half jaar oud. Hij wordt behandeld voor leukemie en heeft een stamceltransplantatie ondergaan. Dit betekent dat hij binnenkort wel naar huis mag, maar de eerste 100 dagen alleen verzorgd mag worden door zijn ouders en twee andere verzorgers in verband met infectiegevaar. De moeder neemt hiervoor zorgverlof op. De vraag is of voor de eerste periode een PGB kan worden afgegeven voor het geven van sondevoeding. Daarna kan hij langzaam weer gaan wennen aan de "buitenwereld". Vanuit het ziekenhuis zijn ze aan het onderzoeken hoe ouders ondersteund kunnen worden in deze eerste periode. Is het mogelijk hiervoor een PGB af te geven voor persoonlijke verzorging van de baby? Antwoord: In 2016 is MSVT-vorm voor kinderen onder de 18 mogelijk in PGB vorm, dus de ouders kunnen een aanvraag indienen. Normaal gesproken is er een doorlooptijd van 6 weken voor een aanvraag. (Bron: Menzis)

2.5 Zorg tijdens kortdurend verblijf Wmo

Vraag 28: Wanneer er sprake is van kortdurend verblijf geïndiceerd vanuit de Wmo, hoe regelen we dan dat er de noodzakelijke zorg wordt geboden tijdens verblijf (PV en VP)? En indien de cliënt thuis al VP/PV ontving (bijvoorbeeld van een mantelzorger of wijkverpleegkundige), hoe nemen we dan de geboden mantelzorg/wijkverpleegkundige taken mee indien sprake is van ophoging/doorzetting? Antwoord: Indien iemand tijdelijk wordt opgenomen vanuit de Wmo (respijtzorg ter ontlasting van de mantelzorg) kan de wijkverpleging worden voortgezet zoals thuis, eventueel met aanpassingen vanwege de veranderde situatie. Dit is ter beoordeling van de wijkverpleegkundige. (Bron: Menzis)

2.6 Vergoeding hulp bij huishouden Vraag 29: Het gaat om een locatie waar mensen intramuraal wonen met een (verstandelijke) met ZZP. De begeleiding van deze mensen met een ZZP voor de duur van het overgangsjaar blijft terugkomen op voortzetting van de HbH. Het sociaal team heeft contact gehad met Menzis Zorgadvies, maar zij geven aan dat als iemand met een ZZP is opgenomen binnen een instelling, de instelling verantwoordelijk is voor de HbH. De begeleiding vindt dat de gemeente de HbH moet leveren/vergoeden. Deze mensen wonen intramuraal, er is 24-uurs achtervang geregeld en dat wordt betaald uit de ZZP indicatie. Hoe zit het precies met de vergoeding van HbH bij ZZP's?


20

Antwoord: Het gaat hier om een intramurale voorziening. De instelling is verantwoordelijk voor de huishoudelijke hulp. Bij verblijf in een instelling zorgt de instelling voor het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde. De instelling mag de verzekerde die daartoe in staat is, vragen om mee te helpen.


21

Hoe overbruggen we de periode tussen het vervallen van de GGZ-C- indicatie (Beschermd Wonen) en de wachttijd van de instelling voor verstandelijk beperkten?

Is het de bedoeling dat we de mensen die langer dan vijf jaar wonen en niet in staat zijn naar een zelfstandiger woonvorm te gaan overboeken naar de WLZ?

3 Casuïstiek grensvlak Wmo – Wlz

3.1 Beschermd Wonen

Vraag 30: Een cliënt heeft op basis van nu nog GGZ-C indicatie een beschermd wonen plaats bij een

gecontracteerde aanbieder. Nu blijkt dat deze cliënt een verstandelijke beperking heeft en

een passende plek beter gerealiseerd kan worden binnen een instelling die op deze groep

is ingericht. Een indicatie VG kan hiervoor worden aangevraagd bij het CIZ op basis van de

Wlz. De verwachting is dat deze indicatie verkregen zal worden.

Bij een eenmaal verkregen indicatie op basis van een verstandelijke beperking ontstaat de

volgende situatie: De huidige aanbieder Beschermd Wonen krijgt bij een indicatie VG van

het CIZ deze cliënt niet meer gefinancierd en de instelling voor verstandelijk beperkten

heeft een wachtlijst. De cliënt kan dan potentieel geen ondersteuning/verblijf geboden

worden. Het betreft een cliënt die zich kenmerkt in het gedrag als moeilijk plaatsbaar.

Antwoord:

Vanaf het moment van de verkregen indicatie voor de Wlz, valt de cliënt inderdaad niet

meer onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. In het geval van een wachtlijst, is er

sprake van overbruggingszorg. Het zorgkantoor bespreekt met de cliënt hoe deze zorg

geleverd wordt. De overbruggingszorg wordt gefinancierd vanuit de Wlz. (Bron: VWS)

Vraag 31: Beleidsmatig wordt Beschermd Wonen benaderd als een tijdelijke voorziening. Cliënten

zouden na 3 à 5 jaar naar een lichtere voorziening moeten doorstromen. Nu zijn er cliënten

met een psychiatrisch heden en verleden die al vele jaren beschermd wonen en waarvoor dit de hoogst haalbare vorm van zelfredzaamheid is.

Antwoord: Nee. Bescherm wonen valt binnen de Wmo, ook na meerdere jaren. (Bron: VWS)


22

Vraag 32: Het betreft een casus waarbij een moeder op de moeder-kind groep zit van een zorgaanbieder (LVB). Eén van de grootste problemen is: ‘tijdelijk beschermd wonen’ voor een volwassene met LVB-problematiek past niet binnen de Wmo maar dus ook niet binnen Wlz (chronisch). Menzis (Zorgkantoor) verwijst naar het besluit van CIZ. De vraag is wie de juiste gesprekspartner is: het zorgkantoor of CIZ? Antwoord: Bij deze casussen speelt vooral de indicatiestelling Wlz. Kern in de Wlz is de onafhankelijke indicatiestelling die is neergelegd bij het CIZ. Wanneer zij een indicatiebesluit hebben afgegeven is er toegang tot de Wlz. Dat indicatiebesluit kan niet naar believen worden aan- of uitgezet. Indien er een indicatiebesluit is dient het zorgkantoor er op dat moment voor te zorgen dat er passende zorg voor handen is. Is er geen indicatiebesluit dan zijn de gemeenten en de zorgverzekeraars aan zet. Het Zorgkantoor heeft geen invloed op het indicatiebesluit en kan niets doen zonder indicatiebesluit. Dit biedt echter nog geen daadwerkelijke oplossing. Vraag is: hoe kan hier een oplossing voor worden gevonden? Opmerking Menzis: In de werksessies over het thema ‘afhankelijkheden’ is geconstateerd dat er rondom de doelgroep jongeren - jongvolwassenen met meervoudige problematiek (GGZ, LVB en sociale problemen) forse knelpunten zijn, zowel inhoudelijk als in de afstemming en afhankelijkheden tussen jeugdzorg, Wmo en Wlz. Op dit moment worden werksessies georganiseerd om na te gaan wat de samenwerkingsmogelijkheden zijn. Gemeenten, Menzis en aanbieders zijn bezig om een prognoseplan op te stellen, zodat een kind weet waar hij/zij aan toe is en al vroeg duidelijk is wie welke verantwoordelijkheden heeft bij de zorg van het kind. Zodra hier meer informatie over beschikbaar is, zal dit op de website komen te staan (www.werkagendamenzisgemeenten.nl).

3.2 Modulair Pakket Thuis en Volledig Pakket Thuis Vraag 33: Een gemeente heeft te maken met het Modulair Pakket Thuis voor mensen met een Wlz indicatie. Wie financiert de rolstoelen voor deze cliënten? Worden deze vanuit de Wmo betaald of vanuit de Wlz? Antwoord: Op basis van de indicatie die iemand heeft wordt duidelijk of iemand recht heeft op een maatwerkvoorziening op grond van de Wmo 2015 of de Wlz. Als iemand een Wlz-indicatie heeft, hoeft de Wmo geen maatwerkvoorzieningen meer te verstrekken. Voor 2015 geldt echter het overgangsrecht. In het kader van het overgangsrecht dienen gemeenten in 2015 nog hulpmiddelen en woningaanpassingen te verstrekken voor thuiswonende Wlz-gerechtigden. In de notitie van de VNG is hierover meer informatie te vinden: https://vng.nl/files/vng/nieuws_attachments/2015/20150715-notitie-overheveling-wlz-indicatie-zelfstandig-wonen.pdf (Bron: notitie overheveling voorzieningen thuiswonenden met Wlz indicatie, VNG)

Vraag 34:


23

Sommige cliënten wonen thuis en hebben al een hoge zorgvraag (veelal dementerend). In principe zouden deze mensen ook onder de Wlz kunnen vallen. De Wlz is voorliggend aan de Wmo. Het gaat ook om mensen die per se thuis willen blijven wonen en de omgeving dat ook wenst en dit mogelijk maakt. Op het moment dat een professional op huisbezoek komt, ontvangen mensen hun zorg via verschillende functies; PV vanuit de Zvw, begeleiding (OMD en/of OZL) vanuit de Wmo en (soms) VP vanuit de Zvw. Bij het huisbezoek blijkt dat er eigenlijk sprake is van een situatie waarbij 24-uur zorg nodig is. Het los indiceren van functies kan soms leiden tot meer uren zorg dan het maximum aantal uren dat in een MPT mogelijk is. Een MPT bij een bepaald zorgprofiel (overeenkomstig ZZP 5) omvat maximaal 17 uur zorg, waarbij 1 dag begeleiding groep gelijk staat aan 1 uur. Dat betekent dat als mensen 3 dagen naar een dagbesteding gaan, er nog 14 uur over is voor PV. Als er ook VP nodig is en/of respijtzorg, is het MPT dus weliswaar voorliggend, maar niet toereikend. VPT is doorgaans ook geen optie, want dan moet je al naast het verpleeghuis wonen. Als deze functies los worden geïndiceerd, kan er in totaal meer uur zorg worden ingezet. Bijkomend probleem is dat een Wlz indicatie niet tijdelijk kan worden afgegeven. Dat betekent dat als mensen een Wlz indicatie aanvragen, krijgen en verzilveren middels een MPT, een eventuele uitbreiding van de zorg dikwijls niet mogelijk is en toch tot opname moet leiden. Als je eenmaal onder de Wlz valt, kom je er niet meer uit. Het dilemma is voor ons of wij mensen wel of niet een Wlz indicatie laten aanvragen in dergelijke situaties. Antwoord: De Wet langdurige zorg is er voor mensen die blijvend permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig hebben. De Wlz voorziet niet in de situatie dat iemand tijdelijk zorg nodig heeft. Het CIZ bepaalt in een indicatiebesluit of iemand toegang heeft tot de Wlz. In de Wlz zijn verschillende leveringsvormen mogelijk. De klant kan kiezen tussen zorg in een instelling of zorg thuis. Zorg thuis kan verkregen worden in de vorm van een volledig pakket thuis (VPT) modulair pakket thuis (MPT) of een persoonsgebonden budget (PGB) of een combinatie van een MPT met een PGB. Bij keuze voor zorg thuis vindt er een beoordeling plaats door het zorgkantoor of deze zorg doelmatig en verantwoord is. De kosten van een MPT mogen niet hoger zijn dan de kosten van een PGB. De koppeling van een zorgzwaartepakket aan een maximaal aantal is niet aan de orde. Wanneer de zorg thuis niet doelmatig en verantwoord is, is opname in een zorginstelling aan de orde. Vraag 35: Het betreft de inzet van huishoudelijke ondersteuning bij een aanwezige Wlz-indicatie. Wie bepaalt dat zorg modulair wordt ingezet (Wlz geeft aan dat dit op verzoek van de cliënt gebeurt)? Hoe zit dit proces bij Menzis in elkaar? Antwoord: Dit is een landelijk proces. Wanneer een cliënt een Wlz-indicatie ontvangt gaat hiervan een bericht naar het Zorgkantoor. In beginsel heeft elke cliënt met een Wlz-indicatie de keus om deze zorg af te nemen in de vorm van een MPT, mits dat verantwoord en doelmatig thuis geleverd kan worden. Het zorgkantoor kan helpen te bepalen hoe de cliënt de zorg wil ontvangen. Medewerkers van het zorgkantoor bespreken met de cliënt de mogelijkheden om thuis hulp te ontvangen (met een persoonsgebonden budget of zorg in natura) of in een instelling. Ook kijken ze welke zorgaanbieders er in de regio zijn. Bij


24

keuze voor zorg thuis vindt er een beoordeling plaats door het zorgkantoor of deze zorg doelmatig en verantwoord is. Daarvoor is het landelijk toetsingskader ontwikkeld: https://www.menziszorgkantoor.nl/zorgaanbieders/zorginkoop/toetsingskader-doelmatige-en-verantwoorde-zorg-thuis

Huishoudelijke hulp maakt onderdeel uit van het VPT, maar niet van het MPT. Bij zorg thuis in de vorm van een MPT wordt de huishoudelijke verzorging door de Wmo betaald. Dit geldt in ieder geval voor de jaren 2015 en 2016. Vraag 36: Ondanks de aanwezigheid van het Wmo-register is het voor ons als gemeente lastig om te weten of cliënten een modulair of een volledig pakket thuis hebben, dit staat daar namelijk niet in. Ook cliënten weten dit niet altijd. Kunnen we een contactpersoon bij het zorgkantoor krijgen zodat we dat na kunnen vragen bij Menzis? Antwoord: Deze informatie kan binnen de huidige privacyregels niet zonder meer gedeeld worden. De cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger kan deze informatie zelf op aanvragen bij het Zorgkantoor, afdeling zorgregistratie. Vraag 37: Het betreft een cliënt met een forse Wmo-indicatie. In overleg met hem en zijn vrouw is er een indicatie voor de Wlz (zonder opnamewens) aangevraagd bij het CIZ en deze indicatie is toegekend. In casu is de zorgaanbieder eerder geïnformeerd over de toekenning dan de cliënt. Aan de zorgaanbieder is aangegeven dat ze op grond van het geïndiceerde pakket 10 uur minder aan zorg kunnen inzetten oftewel er is geen afstemming geweest waardoor er meer zorg is ingezet door de zorgaanbieder in de overgangsperiode Wmo/Zvw - Wlz. Het afgegeven pakket lijkt wel passend, alleen is de omzetting ervan naar de thuissituatie minimaal; inzet van 13-uur zorg waar men van heeft gezegd dat dit de bandbreedte is die het zorgkantoor mag hanteren. Door het sociaal team is aangegeven dat men ophoging mag aanvragen van het aantal uren als de zorg niet toereikend is, maar dat wordt ontkend. Klopt het dat er bij VPT thuis geldt dat er maar één aanbieder mag zijn voor alle zorg? In casu gaat meneer naar dagopvang en krijgt verder persoonlijke verzorging. VPT (waarbij je dus ook Hulp bij het Huishouden ontvangt) zou dus niet mogelijk zijn. Klopt dit? Antwoord: De casus is erg onduidelijk. De beschikking wordt altijd aan de klant gestuurd en daarna krijgt de aanbieder een melding via het berichtenkeer. Het sociaal team heeft geen bevoegdheid over wanneer een ophoging aangevraagd wordt. Bij een VPT geldt inderdaad dat er één aanbieder verantwoordelijk is voor alle zorg. Een tweede zorgaanbieder kan wel als onderaannemer ingeschakeld worden. In dit geval had de heer beter een MPT-beschikking kunnen hebben, daarin zijn mogelijkheden om met verschillende aanbieders te werken. Het budget voor de zorgaanbieders in VPT en MPT is gebaseerd op de PGB tarieven. Als de zorgaanbieder met dezelfde uurtarieven werkt als in de ZVW-wijkverpleging dan zijn er per saldo minder uren beschikbaar.

3.3 Nachtzorg Vraag 38:


25

Welke structurele oplossing is wenselijk bij dit grijze gebied tussen Wmo en Wlz?

Het betreft een oudere meneer waarbij sprake is van dementie. De meneer woont samen met zijn echtgenoot en een volwassen zoon. De zoon heeft een eigen zaak en moet een keer per week ’s nachts naar de veiling. De meneer heeft een persoonlijk alarmeringssysteem waarbij er in de nacht een signaal naar de zoon gaat als hij uit bed komt. De zoon begeleid de meneer dan weer in bed. Hierdoor wordt dwalen tot nu toe zo veel mogelijk voorkomen. Overdag moet er altijd iemand in de buurt aanwezig zijn die de meneer kan begeleiden en toezicht kan bieden. Er is sprake van permanent toezicht. Dit toezicht wordt over het algemeen dus geboden door mantelzorg behalve één nacht in de week. Er is geen oplossing binnen de eigen kracht (echtgenote is niet bij machte om de meneer weer in bed te krijgen, dochter heeft een zware burn-out (woonachtig in een andere woonplaats) en heeft het advies van de huisarts om niet in de thuissituatie te verblijven (is te intensief op dit moment). Vraag is een indicatie voor nachtzorg. Op dit moment is het niet duidelijk of dit indiceerbare zorg is en wie daarvoor verantwoordelijk is (Wmo of Wlz). Wellicht dat een ZZP uit de Wlz aan de orde is (volledig pakket thuis). Deze casus is uiteindelijk opgelost via de Wlz, maar geeft wel een grijs gebied aan. Met name bij onplanbare zorgmomenten, dit is via begeleiding erg lastig te regelen. Antwoord: Zolang er geen Wlz-indicatie is, is dit een vorm van respijtzorg, dus Wmo. Op basis van de beschrijving zou een Wlz wellicht mogelijk zijn (beoordeling ligt bij het CIZ). Met een ZZP zijn er dan meer mogelijkheden in de vorm van VPT of een PGB. (Bron: Menzis)

3.4 Wmo voorzieningen voor cliënten buiten Wlz- instelling (of op wachtlijst) (nieuw)

Vraag 39: Vanuit meerdere gemeenten zijn er vragen gesteld over Wmo voorzieningen voor mensen met een Wlz-indicatie die niet in een Wlz instelling verblijven. Voorbeeld gemeente A: Een 88-jarige vrouw met een indicatie vanuit de AWBZ ZZP 4 VV (nu Wlz):

! ingezet wordt beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide behandeling, klasse 7, ZIN, onbeperkte duur.

! Gemeente heeft tijdelijk ingezet: Hulp bij het huishouden categorie HH2, 3 ½ uur per week Een 66-jarige vrouw met een verstandelijk beperking met de indicatie vanuit de AWBZ ZZP 4 VG (nu Wlz):

! VG (Sector Verstandelijk Gehandicapt) wonen met begeleiding en intensieve verzorging en vervoer, klasse 7, ZIN, tot 07-12-2029.

! Gemeente heeft tijdelijk ingezet: Hulp bij het huishouden categorie HH1, 2 uur per week De gemeente stelt dat deze cliënten niet in aanmerking komen voor een Wmo-voorziening met als onderbouwing:


26

Wie financiert de huishoudelijke hulp in het geval van het MPT?

! Beide indicaties bevatten ZIN geeft CIZ aan, geen PGB, VPT (Volledig Pakket Thuis) of MPT(Modulair pakket Thuis).

! ZIN betreft volgens CIZ bij deze beide indicaties verblijf. Het kan bij thuis wonen alleen door hulpverlener (ofwel de thuiszorgorganisatie die de zorg levert) bij het CIZ omgezet worden naar VPT. Dit betreft dan het omzetten van de betalingsstroom. Het Zorgkantoor is verantwoordelijk voor de betalingen.

! Beide indicaties bevatten lijfgebonden handelingen/zorg; valt derhalve onder Wlz en niet Wmo.

! MPT kan pas toegepast worden bij indicaties die zijn afgegeven in 2015. Voor indicaties die zijn afgegeven vóór 2015 geldt dit niet.

! Indicatie is leidend voor wie verantwoordelijk is, niet de uitvoering. ! 2015 is een overgangsjaar. De Wmo is voor huishoudelijke hulp in dit jaar bij een Wlz-

indicatie alleen nog verantwoordelijk als er sprake is van een MPT. Per 2016 (onder voorbehoud en in afwachting van nadere besluitvorming) valt deze vorm ook onder de Wlz. Alle overige vormen vallen per 2015 al onder de Wlz. Voorbeeld gemeente B: In onderstaande casus is tijdelijk een Wmo-voorziening ingezet om te voorkomen dat de cliënt tussen wal en schip zou vallen, maar wij zijn van mening dat dit een Wlz-cliënt betreft. De tijdelijke indicatie loopt 1 juli af. Er is voor die tijd behoefte aan duidelijkheid over waar de cliënt onder valt. Graag willen we hierover in gesprek met Menzis. Het betreft een 89-jarige vrouw:

! Noodzaak tot ondersteuning bij huishoudelijke hulp is er. De cliënt is verwezen naar de zorgverzekeraar omdat de cliënt een Wlz-indicatie heeft. Door de Wlz wordt geen ondersteuning huishoudelijke hulp geboden, dit is schriftelijk bevestigd. Om te voorkomen dat er geen ondersteuning bij het huishouden geboden wordt, wordt er tijdelijk vanuit de Wmo ondersteuning bij het huishouden geregeld in afwachting van het medisch advies. Middels het medisch advies moet de belastbaarheid van de huisgenoten van de cliënt ten aanzien van de huishoudelijke taken worden vastgesteld. Als dit advies binnen is zal de indicatie worden aangepast (dus niet pas aan het einde van de looptijd van de tijdelijke indicatie). Achteraf zal de financiering bekeken worden of deze vanuit de Wlz moet komen of vanuit de Wmo. Wij redeneren dat de cliënt een Wlz indicatie heeft, NIET in een modulair pakket omdat alle zorg die zij thuis ontvangt van de zorgaanbieder is, dus moet de HH onder de Wlz vallen. Antwoord: In het geval van het MPT (of het genieten van een verblijfsindicatie in zorglevering in functies en klassen) komt de huishoudelijke hulp vanuit de gemeente in 2015. Per 2016 zal ook de HH onderdeel gaan uitmaken van het MPT en vanuit de Wlz verstrekt gaan worden. (Bron: VWS)

Vraag 40: De afbakening Wlz blijkt lastig in de praktijk. Het betreft situaties waar de cliënten een ZZP pakket hebben op basis van AWBZ zorg. We hebben voorbeelden waarbij er een aanvraag voor OH is gedaan, maar er is ook een casus voor hulpmiddelen en één voor woningaanpassingen, waarbij onduidelijk is of dit vanuit de gemeente of zorgverzekeraar vergoed dient te worden.


27

Antwoord:

De casus is niet helemaal duidelijk, maar we gaan er vanuit dat er hier gedoeld wordt op een extramurale verzilvering van ZZP geïndiceerde zorg. De mensen die het betreft wonen thuis, maar hebben een Wlz (ZZP) indicatie: dan is altijd de Wlz-aanbieder aan zet om alles naar behoren te regelen. De klant kan eventueel nog kiezen op basis van het overgangsrecht en zou als hij binnen de regels past over kunnen naar Zvw en Wmo en dan is er een nieuwe situatie en zal gemeente weer aan zet zijn met betrekking tot de maaltijd ondersteuning. Voor meer informatie over de afbakening van de Wlz voor zelfstandig wonende cliënten met een Wlz indicatie, zie: https://vng.nl/files/vng/nieuws_attachments/2015/20150715-notitie-overheveling-wlz-indicatie-zelfstandig-wonen.pdf (Bron: Menzis)

Vraag 41: (nieuw) Een dementerende mevrouw (slechtziend) heeft diverse vormen van ondersteuning via de Wmo: PV en begeleiding via een zorgaanbieder en Hbh. Inmiddels is de situatie zodanig verslechterd dat deze mevrouw op de wachtlijst staat voor opname in een centrum voor blinden en slechtzienden en zij heeft een Wlz-indicatie. Het zou dus logisch zijn dat de betaling van de zorg vanaf het moment van de Wlz-indicatie ook uit de Wlz gefinancierd zou worden (excl. Hbh). Echter: de zorgaanbieder is niet gecontracteerd vanuit de Wlz. Een oplossing zou zijn dat een andere aanbieder de zorg overneemt. Dat is echter zeer ongewenst; mevrouw accepteert geen andere zorg. Het is gewenst dat de huidige zorg doorloopt totdat de opname door kan gaan. Hoe kan de betaling toch via de Wlz plaatsvinden? Antwoord: Als deze mevrouw een Wlz-indicatie heeft en de zorg is toegewezen aan het centrum voor blinden en slechtzienden dan is deze zorgaanbieder als dossierhouder verantwoordelijk voor de zorg. De zorginstelling moet zorgdragen voor adequate zorg in de thuissituatie als overbrugging tot opname. De instelling is een kleine gespecialiseerde aanbieder die waarschijnlijk op korte termijn geen plek heeft en die ook geen faciliteiten biedt voor extramurale zorg buiten hun eigen locatie. Het meest voor de hand liggende scenario is dat de instelling een andere aanbieder via onderaanneming inzet. Dat kan na toestemming van het Zorgkantoor. Echter het Zorgkantoor vereist dat de onderaannemer voldoet aan dezelfde criteria als regulier gecontracteerde aanbieders. Dat lijkt twijfelachtig bij de huidige aanbieder. Er zal toch met een andere gecontracteerde aanbieder iets geregeld moeten worden (wellicht is er een creatieve oplossing mogelijk door de huidige zorgverleners tijdelijk in dienst te nemen bij een gecontracteerde aanbieder o.i.d.). Mocht er geen geschikte oplossing komen of de wachttijd tot opname onverantwoord lang worden, dan moet er contact opgenomen worden met het Zorgkantoor (door de cliënt zelf of de wettelijk vertegenwoordiger). Er moet dan naar een alternatief gezocht worden voor de huidige aanbieder van voorkeur. (Bron: Menzis)


28

3.5 ZZP LVG Vraag 42: Het gaat over een 19-jarige jongen met een LVG3 indicatie. Hij kreeg 24-uur zorg met deze indicatie bij een instelling. Vanwege wangedrag is hij eruit gezet. Hij heeft een aantal weken op straat gezworven en is toen terecht gekomen bij aan andere instelling. Zij kunnen geen zorg bieden met deze indicatie en de indicatie kan niet meer omgezet worden naar een PGB. De eerste instelling weigert mee te werken aan het idee om de tweede instelling middels onderaannemerschap te laten werken. Er is een toeziend voogd en die geeft aan dat hij het advies van het zorgkantoor had gekregen een verzoek te doen bij het CIZ om de indicatie LVG3 te stoppen en opnieuw aan te kloppen bij de Gemeente. Dient de gemeente de zorg te financieren? Antwoord: Nee, deze jongen heeft een Wlz indicatie. De Wlz is voorliggend aan de Wmo. Afgezien van de financiering heeft de gemeente wel zorg voor het probleem van een dakloze jongen met een verstandelijke beperking. Deze jongen heeft een Wlz indicatie en zorg is toegewezen aan een instelling (dossierhouder). Deze instelling dient de zorg te leveren conform de eisen. Als ze geen passende zorg aan deze jongere kunnen bieden, moet in overleg met het Zorgkantoor (en cliëntvertegenwoordiger / voogd) gezocht worden naar een andere aanbieder. Het verzoek tot intrekking van de indicatie bij het CIZ kunnen we niet plaatsen, tenzij de andere instelling geen overeenkomst heeft voor de levering van Wlz-zorg. Dit is een complexe casus, waar nog een aantal kanttekeningen bij te maken zijn: .

! De vraagstelling is niet terug te voeren op de herziening van de langdurige zorg. Ook voor 2015 zou dit een ingewikkelde casus zijn geweest.

! Bij extreme gedragsproblematiek kan het ‘op straat zetten’ een therapeutisch doel hebben. Een zorginstelling kan echter een cliënt niet zomaar op straat zetten en zich verder onttrekken aan haar zorgplicht.

! In de Werkagenda is bij het thema Afhankelijkheden geconstateerd dat er een integrale aandacht en aanpak nodig is voor zorgjongeren (tussen 18-23 jaar) bij de overgang van jeugdzorg naar 18+ voorzieningen in Wmo, Zvw of Wlz. Voorstellen hiertoe worden momenteel uitgewerkt in de regio Groningen. (Bron: Menzis)

3.6 Hulpmiddelen (nieuw)

Vraag 43: (nieuw) Een jongeman heeft een indicatie Wlz. Hij woonde in een instelling met behandeling en verblijf en heeft daar een elektrische rolstoel verstrekt gekregen via de instelling/zorgkantoor. Hij is (enkele weken geleden) verhuisd naar een woonvorm. Deze stichting geeft aan dat mensen daar wonen zonder behandeling. Er is nu een technisch mankement met de rolstoel en de jongeman meldt zich bij de gemeente. Blijft de rolstoel onder verantwoording van het zorgkantoor vallen of is de gemeente nu verantwoordelijk op grond van de Wmo? Wanneer dit laatste het geval is, krijgen burgers


29

dan vanuit het zorgkantoor een signaal/brief dat de rolstoel niet meer onder het zorgkantoor valt en dat ze naar de gemeente moeten voor verzoek van overname? Antwoord: De rolstoel is formeel eigendom van de instelling en niet van de klant. De instelling draagt zorg voor de aanspraak en voor communicatie en informatie aan de klant. Het zorgkantoor stuurt dan ook geen brief naar de klant met betrekking tot hulpmiddelen en/of rolstoelen. Wanneer een klant een instelling verlaat en weer “zelfstandig” gaat wonen dan dient de instelling de rolstoel in te nemen en stelt deze vervolgens (weer) beschikbaar aan het centraal rolstoeldepot, tenzij de instelling/gemeente een voorstel tot overname vragen. Het zorgkantoor beheert het administratieve proces tussen instelling, leverancier en zorgkantoor. Zo geeft het zorgkantoor aan de gemeente aan voor welk bedrag de rolstoel kan worden overgenomen. De cliënt valt hier verder buiten. Als de rolstoel is overgenomen door de gemeente valt onderhoud en reparatie onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. De gemeente is immers eigenaar geworden. (Bron: Menzis)

3.7 24 uurs zorg (nieuw)

Vraag 44: (nieuw) Voorgeschiedenis Mevrouw S. (74 jaar) heeft in het verleden psychiatrische problemen gehad. Er zijn verslagen vanuit de GGZ:

! Uit 1999 is er een verslag waarbij mevrouw 2,5e maand is opgenomen in een instelling voor toenemende angstigheid en depressie. Mogelijke aanleiding waren gezondheidsproblemen van haar echtgenoot. Mogelijk organische oorsprong en een afhankelijke persoonlijkheid. In het verslag wordt naast de depressie en angst gesproken over een matige zelfzorg die niet verbeterde in de loop van de opname. Er is sprake van dwanghandelingen (licht).

! Vijf jaar later maakt mevrouw een CVA met minimale restverschijnselen door. Enkele maanden later volgt weer een opname van 7,5e maand in de ouderenpsychiatrie i.v.m. toenemende verwardheid. Er wordt gesproken van een organische oorsprong. Hierin wordt ook de matige zelfzorg besproken. Specifiek wordt de incontinentie en het ontbreken van de drang om naar het toilet te lopen beschreven. Hier wordt ook geen verbetering in verwacht. Verder worden ook weer de dwanghandelingen (licht) beschreven. Tijdens beide opnames is mevrouw ook lichamelijk volledig onderzocht om lichamelijke oorzaken uit te sluiten. Mevrouw komt dan weer thuis wonen op verzoek van haar echtgenoot en mevrouw zelf. Het echtpaar heeft geen kinderen. Er is sprake van een klein sociaal netwerk wat voornamelijk om de inmiddels overleden echtgenoot draaide.

! Mevrouw heeft van 2009 tot en met eind 2014 een CIZ indicatie gehad voor extramurale zorg. Deze werd ingezet voor hulp bij medicatie-inname en verschonen en wassen van mevrouw. Haar echtgenoot kreeg in de tijd ook zorg. Opvallend was dat mevrouw zeer afhankelijk was van de echtgenoot en hem in alles steunde. Haar dienende en afhankelijke gedrag viel op. Toen de echtgenoot overleed, is mevrouw in een mentaal gat gevallen. Beschrijving huidige situatie:


30

De zorg die mevrouw nodig heeft, bestaat uit 3x per dag verschonen omdat zij niet naar het toilet gaat. Zij kan lopen maar loopt niet op eigen initiatief. Ze zit dag en nacht in haar stoel. Mevrouw krijgt via maaltijdvoorziening een warme maaltijd. Deze wordt door de bezorger bij haar neergezet en door de thuiszorgmedewerker weer op het aanrecht gezet. Mevrouw eet niet als het haar niet voorgezet wordt. Omdat ze ook diabeet is, krijgt ze van de thuiszorg brood (voorverpakt) en drinken (in pak) voorgezet. De thuiszorg geeft haar medicatie, maar voert geen controle op inname. Procesbeschrijving:

! Vanaf januari 2015 is er door de wijkverpleegkundige een indicatie vanuit de Zvw gesteld. ! Mevrouw heeft door haar toenemende afhankelijkheid in maart een Wlz-indicatie bij het CIZ

laten doen voor opname in een verzorgingshuis. Deze aanvraag is afgewezen op basis van psychiatrische grondslag, er werd door het CIZ gesteld dat de gemeente de aangewezen instantie is om de aanvraag te doen.

! Eind zomer werd er een aanvraag volgens de formulieren van de gemeente gedaan. Deze zijn naar de regiogemeente gestuurd.

! Twee maanden later wordt er een afwijzing door de regiogemeente gestuurd. ! Weer een maand later is op advies van de gemeente een nieuwe CIZ aanvraag gedaan met

daarin nagenoeg dezelfde gegevens als de eerdere aanvraag in maart. Dilemma: Te verwachten valt dat de nieuwe aanvraag bij het CIZ niet tot dezelfde uitkomst zal leiden als de aanvraag van maart 2015. Een nieuwe afwijzing betekent dat er weer een verwijzing richting gemeente volgt, waarmee we in een vicieuze cirkel zijn gekomen en er geen oplossing komt voor de cliënt. Bij welke instantie moet de mevrouw aankloppen om de voor haar noodzakelijke 24-uurszorg te krijgen, zonder dat er steeds naar de andere partij wordt gewezen als financier? Antwoord: Deze vraag is naar VWS gestuurd. Een dergelijke individuele casus vergt echter een zorginhoudelijk oordeel en kon dus niet beantwoord worden door VWS. Wel is aangeraden dat mevrouw zich aanmeldt bij het Meldpunt Juiste Loket, voor gevallen waarbij verschillende partijen naar elkaar verwijzen. Dat kan via: https://www.hoeverandertmijnzorg.nl/melding Er wordt dan binnen drie dagen, maar meestal nog dezelfde dag, contact opgenomen en eventueel worden de partijen op hun verantwoordelijkheid gewezen. (Bron: VWS)


31

4 Casuïstiek grensvlak Wmo – Zvw – Wlz

4.1 Spoedzorg

Vraag 45: Cliënten met een Wmo-indicatie of zonder indicatie, konden voorheen gebruik maken van de crisisopvang wanneer zij deze nodig hadden. De nood wordt beoordeeld door een externe psychiater/psycholoog/reclassering of een andere professionele betrokkene ( dus niet door de aanbieder). Op het moment dat deze beoordeling gedaan wordt, leveren aanbieders een bed en een gestructureerde leefomgeving met 24 uur begeleiding om de crisissituatie zo spoedig mogelijk te stabiliseren. Ook maakt de persoon gebruik van dagactivering in en rondom de gemeente of op de locatie. Tot 31 december 2014 werd deze zorg altijd 14 dagen gefinancierd zodat de tijd die er

nodig is om een CIZ indicatie aan te vragen, overbrugd werd voor de zorgaanbieder.

Wanneer het langer duurt dan 14 dagen, dan was dat het risico van de zorgaanbieder.

Op dit moment is het zo dat inwoners van 14 gemeenten (die vallen onder een

samenwerkingsverband binnen de regio) nog steeds gebruik willen maken van de

crisisopvang, maar er zijn geen financiële afspraken gemaakt in het aanbestedingsproces.

Inwoners die voorheen naar de crisisopvang gingen (voor maximaal 6 weken) worden nu

langer "thuis" gehouden, waardoor de crisis alleen maar ernstigere vormen aanneemt en

het stabiliseren ook langer duurt. Ook merken aanbieders dat andere zorginstellingen geen

crisis meer aannemen, waardoor er meer dan vorige kwartalen, een beroep wordt gedaan

op de aanbieder.

Voor zorgaanbieders komt het risico (komt er wel of geen indicatie) onevenredig hoog te

liggen. Diverse andere gemeentes in Nederland hebben hierin een beweging gemaakt

richting de zorgaanbieder. Voorbeelden hiervan zijn de gemeente Deventer en Apeldoorn,

zij hebben het arrangement van spoedzorg opgenomen in de afspraken met ons als crisisopvang aanbieder. Er zijn verschillende afspraken gemaakt, deze variëren van een

dagtarief, kort durend verblijf functie of een spoedpakket van acht weken.

Graag zou ik met het samenwerkingsverband van de 14 gemeenten tot een regeling komen

waarbij de zorg kan worden gecontinueerd en de financiële risico's worden gedeeld. Het is

van belang om te realiseren dat het gaat om mensen die geen indicatie of een Wmo-

indicatie hebben. Is het van belang dat deze menen een verblijfsindicatie krijgen? Of is het

juist van belang dat mensen de crisisperiode doorkomen en daarna weer zo normaal

mogelijk terugkomen in de situatie waar ze vandaan komen? Het is dus de vraag of het

wenselijk is dat er altijd een CIZ indicatie aangevraagd wordt, aangezien iemand daarmee

toegang krijgt tot langdurig verblijf terwijl het de vraag is of dit altijd van toepassing moet

zijn.

Als er een CIZ indicatie wordt aangevraagd en wordt afgegeven dan gaat deze (over het

algemeen) in vanaf de datum dat de aanvraag is ingediend.


32

Eigen verkenning oplossingsrichtingen Het verhaal is landelijk ook nog niet rond. Wat speelt is dat de spoedzorg (tijdelijke

intramurale opvang/ crisisopvang) voorheen onder de AWBZ viel, in de vorm van een

specifieke ZZP. Dat is echter niet overgegaan naar de Wlz. Het is nu zo dat:

- mensen die spoedzorg nodig hebben waarbij waarschijnlijk sprake is van permanent

toezicht moeten bij de Wlz zijn, een eventuele inzet van spoedzorg wordt bij een Wlz

toekenning alsnog vergoed.

- mensen met geneeskundige spoedzorg vallen onder de tijdelijke subsidieregeling

eerstelijns verblijf (die per 2016 overgaat in de Zvw).

Hiermee valt een gat voor mensen (of beter gezegd voor aanbieders) die spoedzorg nodig

hebben maar waarbij na opname blijkt dat ze niet onder de Wlz of de regeling eerstelijns

verblijf vallen. Dit is zo'n grijsgebied tussen de Wmo, Wlz, Zvw.

De VNG is hierover in gesprek met VWS, ZN, CIZ en anderen, want gemeenten hebben

hiervoor geen financiële middelen gekregen. Het budget zit in de Wlz. VNG onderhandelt

om deze middelen overgedragen te krijgen.

In de informatiekaart van de VNG staat dat aanbieders gemeenten benaderen om garant te

staan voor het budget mocht er geen Wlz indicatie of subsidie eerstelijns verblijf worden afgegeven. Dat zouden gemeenten kunnen doen en dan de kosten betalen die de aanbieder

maakt. De informatiekaart is hier te vinden: https://vng.nl/onderwerpenindex/sociaal-

domein/publicaties/informatiekaart-spoedzorg

Antwoord: In de Wlz is de regeling voor spoedzorg zoals bekend was in de AWBZ niet opgenomen.

Aanbieders kunnen dus niet declareren op titel van de Wlz, als na beoordeling door het CIZ

(indicatie binnen twee weken na melding) blijkt dat niet aan de voorwaarden voor de Wlz

wordt voldaan. Zie ook: http://hervorminglangdurigezorg.nl/helpdesk/vvt/draaiboek-

vvt/primair-proces/17-indicatieproces onder punt ‘aandachtspunten Wlz’.

Aanbieders kunnen vervolgens, omdat de Wlz niet van toepassing is gebleken, in overleg declareren op grond van Wmo en/of Zvw. Het gesprek hierover loopt inderdaad nog tussen

VWS, VNG, ZN en het CIZ. (Bron: VWS)

4.2 Tijdelijk verblijf in V&V instelling Vraag 46: Deze casus gaat om een meneer met een ZZP-C 5 indicatie, die tijdelijk moest worden opgenomen in een V&V-instelling. Met andere woorden: de somatische grondslag was leidend op dat moment. Een tijdelijke Wlz-indicatie op grond van de 'regeling tijdelijke indicatie' zou niet mogelijk zijn, omdat deze meneer een ZZP-C5 indicatie had. Dit is vreemd, omdat de plek in de BW-instelling voor meneer gereserveerd blijft (natuurlijk), zodat meneer na zijn verblijf in een V&V instelling kan terugkeren. Volgens ons

Zijn er landelijke afspraken over het overhevelen van financiële middelen voor het gat dat kan ontstaan bij het aanvragen van spoedzorg? Moeten gemeenten en aanbieders hier zelf onderling afspraken over maken? Hoe wordt dit elders in het land opgelost?


33

zou de financiering in de V&V onder de Wlz (in 2016 Zvw) moeten komen te vallen, klopt dat? Antwoord: De financiering van het tijdelijk verblijf in de V&V instelling wordt bekostigd door de Zvw, net als bij iedere reguliere patiënt. De cliënt heeft met een GGZ-C indicatie geen behandel component die men daarvoor kan gebruiken. Het is ook geen Wlz gezien het om een tijdelijke opname gaat. (Bron: Menzis)

Vraag 47: Het betreft een cliënt die verblijft in een instelling voor Beschermd Wonen met een ZZP-C 5. Deze cliënt moest worden opgenomen in het ziekenhuis en is vervolgens via crisis-zorg tijdelijk (14 dagen) opgenomen in een V&V-instelling. Vanwege de benodigde (somatische) zorg kon de cliënt op dat moment niet terug naar de instelling voor Beschermd Wonen. De V&V-instelling geeft het volgende aan: "Bij crisisopvang/spoedzorg wordt zo spoedig mogelijk na opname een indicatie aangevraagd bij het CIZ, want alleen als er een indicatie aan ten grondslag ligt kan er crisiszorg gedeclareerd worden binnen de Wlz met een maximum van 14 dagen. En die indicatie werd/wordt niet afgegeven door het CIZ omdat de cliënt een GGZ-C indicatie heeft." Echter, de GGZ-C bekostiging wordt benut om de plek in de BW-instelling voor de cliënt te reserveren (natuurlijk), zodat de cliënt kan terugkeren na zijn verblijf in een V&V-instelling. Het standpunt van de gemeente is dan ook dat de financiering in de V&V onder de Wlz (in 2016 Zvw) moeten komen te vallen.

Antwoord: Een cliënt heeft toegang tot de subsidieregeling eerstelijnsverblijf indien hij geen geldig Wlz-indicatiebesluit heeft. Een contra-indicatie voor de subsidieregeling eerstelijns verblijf, is inderdaad het hebben van een verblijfsindicatie. Dit betreft echter een verblijfsindicatie in het kader van de Wlz, wat een GGZ-C indicatie niet is. De cliënt heeft een tijdelijke behoefte aan somatische zorg, en kan daartoe wel op basis van de subsidieregeling eerstelijnsverblijf tijdelijk opgenomen worden bij een Wlz-aanbieder. (Bron: VWS)

4.3 Uitval van respijtzorg Vraag 48: Een dame verblijft sinds twee weken in een verpleeghuis in het kader van respijtzorg (via de gemeente). Reden is dat haar partner (mantelzorger) plots opgenomen is in het ziekenhuis, en zij in verband met haar dementie niet alleen kan zijn. De respijtzorg bestaat uit maaltijden, bed en toezicht. De dame in kwestie heeft echter meer zorg nodig dan de respijtzorg indicatie. Ze heeft geen Wlz ZZP-indicatie, en krijgt thuis al thuiszorg. Er blijkt nu veel meer zorg nodig dan zij kunnen bieden. Kan aanvullend geïndiceerd worden door wijkverpleegkundige uit de Zvw?

Op welke wijze moeten we omgaan met bewoners van een Beschermd Wonen voorziening die vallen onder het GGZ-C overgangsrecht indien zij tijdelijk somatische zorg nodig hebben?


34

VWS zegt hierover: Het gemeentelijk domein (Wmo 2015/Jeugdwet) is verantwoordelijk voor het ondersteunen van mantelzorgers van cliënten zonder een Wlz-indicatie. Een belangrijke vorm van ondersteuning kan zijn het bieden van respijtzorg, dat wil zeggen: zorg waardoor een mantelzorger tijdelijk ontlast wordt van zijn taak. Als onderdeel van de aan cliënten te verstrekken voorziening kan een gemeente ervoor kiezen deze in te vullen door kortdurend verblijf in een instelling in te kopen. Indien er tijdens de respijtzorg wijkverpleging noodzakelijk is dienen gemeenten en zorgverzekeraars hierover afspraken te maken. Welke afspraken heeft Menzis hierover gemaakt? Antwoord: De wijkverpleegkundige zorg kan conform de richtlijnen (indicatie etc.) vanuit de Wijkverpleging worden geleverd en gedeclareerd. De wijkverpleegkundige kan daarbij acteren, míts er geen Wlz zorg geleverd wordt in de vorm van Modulair Pakket Thuis (MPT) of Volledig Pakket Thuis (VPT), want dan betreft het alleen zorg die geleverd wordt vanuit de Wlz. (Bron: Menzis)

Vraag 49: Een echtpaar woont nog zelfstandig. Mevrouw heeft een agressieve vorm van Parkinson (medisch). Zij kan niet meer alleen zijn (24 uurs zorg, beschermd wonen?), omdat zij last heeft van duizelingen en er val gevaar is (criterium ‘behoefte hebben aan geneeskundige zorg, of een hoog risico daarop’). Daarnaast is ze in haar zelfzorg afhankelijk van haar man (is de PV nu medisch gericht of op participatie? In dit geval lijkt beiden van toepassing). Ook de maaltijd voorziening wordt door haar man verzorgt (Wmo). Tot vóór vorige week was meneer mantelzorger voor zijn vrouw. Iedere morgen komt de wijkverpleging mevrouw wassen en aankleden. Verder kunnen zij zich redden. Meneer heeft vorige week zijn dijbeen gebroken en is vanmorgen van het ziekenhuis overgebracht naar het verpleeghuis voor revalidatie. Mevrouw kan vanwege haar Parkinson niet alleen zijn. Dochter belde met de vraag of zij naar een zorghotel kan van het verpleeghuis. Gedurende het weekend waren kinderen in de gelegenheid om bij moeder te blijven, maar de kinderen zijn niet in staat om dit blijvend op te vangen. Wat voor soort indicatie hoort hierbij:

! Respijtzorg ! Eerstelijns verblijfzorg ! Wlz-indicatie

Gemeente heeft de volgende afwegingen gedaan:

! Respijtzorg is kortdurende opvang, hier gaat het om langere tijd. ! We hebben nagedacht over uitbreiding wijkverpleging. Maar eigenlijk kan dat niet omdat

deze mevrouw niet alleen kan zijn. En de mantelzorger voorkomt in deze situaties een intramurale opname.

! Verder vraag ik me af hoe we moeten omgaan met dit soort medische aandoeningen waardoor mensen begeleid moeten worden om vallen - en dus verder geneeskundige zorg - tegen te gaan. Dat voldoet namelijk zowel aan de criteria van de Wmo (ADL begeleiding


35

daar bij) als aan de Zvw (criterium ‘behoefte hebben aan geneeskundige zorg, of een hoog risico daarop’ ). Antwoord: Op grond van de gegeven informatie zou deze mevrouw in aanmerking moeten komen voor een Wlz-indicatie, omdat er sprake is 24-uurs toezicht. Zij zou in eerste instantie opgenomen kunnen worden op basis van de tijdelijke subsidie regeling voor eerstelijns verblijf via het CIZ: https://www.ciz.nl/voor-professionals/aanvragen-wlz-indicatie/Paginas/Subsidieregeling-eerstelijns-verblijf-2015.aspx Afhankelijk van het herstel van haar echtgenoot zou ze daarna weer naar huis kunnen of alsnog in aanmerking kunnen komen voor een permanente Wlz-indicatie. (Bron: Menzis)

Vraag 50: Van huisartsen komt het signaal dat de toegang tot respijtzorg niet duidelijk is, met name buiten kantooruren. Het gaat hier om situaties waarbij de centrale mantelzorg plotseling uitvalt. In de discussie met gemeenten blijft hierover onduidelijkheid bestaan. Voor spoedopnames wordt veelal gebruik gemaakt van de regeling kortdurend eerstelijns-verblijf. Deze regeling kan ingezet worden indien er tijdelijk behoefte is aan medisch noodzakelijk verblijf in verband met geneeskundige zorg. Is die noodzaak er niet, dan moet een regeling voor respijtzorg worden geregeld vanuit de Wmo. De meeste gemeenten eisen dat aanvragen voor respijtzorg verlopen via het Wmo-loket. Een aantal gemeenten vullen respijtzorg in als een planbare voorziening en beperken respijtopnames ook tot drie etmalen per week. Er is geen regeling voor spoedeisende gevallen. Een voorbeeld: De doktersdienst wordt in het weekend geroepen bij een echtpaar waarvan de man licht dementeert. Tot dan toe redden ze zich nog goed, omdat zijn vrouw precies weet hoe ze hem moet helpen. De vrouw heeft acute neurologische klachten, de dienstdoende huisarts vindt het noodzakelijk dat ze naar het ziekenhuis gaat voor nadere diagnostiek. Op dat moment ontstaat er een probleem. Haar man kan wel een paar uur alleen thuis zijn, maar zonder begeleiding kan hij niet voor de maaltijden zorgen en zich zelf verzorgen. Er moet snel een oplossing worden gevonden voor de man. Als er geen oplossing is door familie dan is respijtzorg (er is immers geen medische noodzaak bij de man) de voor de hand liggende voorziening. Een aantal gemeenten heeft hierover afspraken gemaakt, een aantal gemeenten stelt zich op het standpunt dat een spoedeisend tijdelijke opname per definitie geen respijtzorg is. Wat is het standpunt van VWS hierover? Antwoord: Er is een afweging nodig van huisarts/specialist ouderengeneeskunde/wijkverpleegkundige of bij deze cliënt sprake is van een medische noodzakelijke kortdurend verblijf. Bij de beoordeling van de huisarts helpen de volgende documenten:


36

! Indicatiecriteria voor eerstelijnsverblijf: https://www.ciz.nl/actueel/Documents/Indicatiestelling%20subsidieregeling%20eerstelijnsverblijf%202015%20externCIZ%2020150613.pdf

! Formulier van het CIZ voor aanvragen voor subsidieregeling eerstelijnsverblijf: https://www.ciz.nl/voor-professionals/Documents/formulier_Indicatiestelling%20voor%20de%20subsidieregeling%20eerstelijns%20verblijf.docx In bovenstaande bestanden staat onder meer dat een huisarts moet vaststellen of de cliënt een aandoening heeft waarvoor verblijf met 24-uurs toezicht of zorg in de nabijheid onder medische verantwoordelijkheid van de huisarts noodzakelijk is. Een huisarts schat in dat binnen korte termijn terugkeer naar huis om zorginhoudelijke redenen mogelijk is en dat zorg in nabijheid in een verblijf dan niet meer noodzakelijk is. De huisarts stelt vast dat de noodzakelijke zorg voor de cliënt niet verantwoord en doelmatig thuis geleverd kan worden. De huisarts moet vaststellen dat de medisch noodzakelijke zorg voor de cliënt niet verantwoord en doelmatig thuis geleverd kan worden. Wij kunnen ons niet wagen aan een medisch oordeel. Kortom, toegang kortdurend verblijf is mogelijk op medisch oordeel, maar dan moet er wel een overtuigend verhaal liggen waardoor 24-uurs nabijheid/toezicht nodig is onder medische verantwoordelijkheid. De huisarts moet vaststellen dat de medisch noodzakelijke zorg voor de cliënt niet verantwoord en doelmatig thuis geleverd kan worden, bijvoorbeeld in dit geval door een combi informele hulp en professionele hulp (thuiszorg). (Bron: VWS en ZN)


37

5 Casuïstiek grensvlak Zvw – Jeugdwet

5.1 Huisartsenzorg voor kinderen

Vraag 51: Ik ben zoekende welke verantwoordelijkheid de zorgverzekeraar heeft met betrekking tot huisartsenzorg voor kinderen die intramuraal wonen met een LVB ZZP indicatie. Deze kinderen zijn ingeschreven bij één huisartsenpraktijk. Ik heb begrepen dat voor volwassenen huisartsenzorg voorheen in het AWBZ pakket zat (en vanaf nu Wlz). Maar dat dit niet de afspraak was voor kinderen. Nu is mijn vraag wat de verantwoordelijkheid is van de zorgverzekeraar als het gaat om huisartsen-kosten voor deze LVB kinderen die intramuraal wonen. Ik heb begrepen dat huisarts voorheen een aanvraag M&I konden doen voor eventuele extra kosten die ze maken voor deze doelgroep. Maar dat dit nu niet meer het geval is. Wat voor soort kosten werden hiermee gedekt bijvoorbeeld? En welke kosten kon de huisarts daar los van nog bij de zorgverzekeraar declareren (consult, extra consult, e.d)? Antwoord:

In de handreiking ‘Kinderen en Jeugd met een beperking’ (www.voordejeugd.nl/ondersteuning/downloads/handreikingen) staat op pagina 5 deze situatie beschreven: Als behandeling onderdeel is van het geïndiceerde ZZP en plaatsvindt in de verblijfsinstelling omvat behandeling ook aanvullende voorzieningen als geneeskundige zorg van algemeen medische aard (lees: huisartsenzorg), farmaceutische zorg en tandheelkundige zorg, maar niet paramedische zorg. Zie voor een compleet overzicht het Besluit Zorgaanspraken AWBZ artikel 15. Dit blijft het geval onder de Jeugdwet. Een gemeente krijgt met de betreffende ZZP’s AWBZ die overgaan naar de Jeugdwet dus ook de middelen om dit mede te financieren. (Bron: Menzis)

5.2 Hulp, ondersteuning en zorg op school

Vraag 52: In het nieuws wordt onder andere verwezen naar de zorgverzekeraar in verband met

begeleiding van kinderen met multi-problematiek op school. De zorgverzekeraar verwijst

naar de gemeente (Jeugdwet) en de gemeente verwijst naar de zorgverzekeraar (intensieve

kindzorg).

Antwoord:

Vanaf 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de begeleiding en persoonlijke

verzorging, indien nodig ook tijdens onderwijsuren. Het gaat dan bijvoorbeeld om hulp bij

het aan- en uitkleden bij gym, bij de toiletgang of bij medicijngebruik. Gemeenten

stemmen de ondersteuning af met de samenwerkingsverbanden passend onderwijs.

Verpleging tijdens het onderwijs valt vanaf 2015 onder de zorgverzekering (Zvw). Daarbij

valt te denken aan wondverzorging of het inbrengen van een sonde. Als een kind

verpleging uit de Zvw krijgt, blijft eventuele verzorging onder de Jeugdwet vallen. Daarop is


38

één uitzondering, namelijk de verzorging die onderdeel is van de intensieve zorg voor kinderen met een somatische aandoening (intensieve kindzorg). Het gaat hier om:

- kinderen met zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap, die behoefte hebben aan verzorging of verpleging waarbij permanent toezicht nodig is

- kinderen met lichtere complexe problematiek of een lichamelijke handicap waarbij specifieke verpleegkundige handelingen nodig zijn en de zorg voortdurend in de nabijheid nodig is.

Ouders maken hierover afspraken met de school.

Leerlingen die blijvend zijn aangewezen op permanent toezicht of op 24 uur per dag zorg in de nabijheid vallen onder de voorgenomen Wet langdurige zorg (Wlz). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beslist over de toegang tot de Wlz. Daarbij vindt voor de dagdelen dat de leerling naar school gaat niet langer een aftrek van de zorg plaats. Als een kind toegang heeft tot de Wlz is dagbesteding onderdeel van zijn recht op Wlz-zorg. De Wlz-zorgaanbieder en de school zorgen voor afstemming als kinderen met Wlz-zorg ook onderwijs volgen.

Zorgverzekeringswet: ouders maken afspraken met de school over de inzet van ondersteuning vanuit de Zorgverzekeringswet. (Bron: Menzis)

Vraag 53: Een kind (12 jaar) heeft diabetes en hij dient een aantal keer per dag geprikt te worden ter controle van zijn diabetes. Dit is een handeling die hij uiteindelijk zelfstandig moet kunnen, maar wat door omstandigheden (onrust, autisme, stress) nog niet mogelijk is. Concreet betekent dit dat hij ook op school geprikt moet worden. De rekeningen hiervoor zijn vanaf januari nog niet betaald, omdat het onduidelijk is of dit valt onder verpleging of persoonlijke verzorging en of dit valt onder de Zorgverzekeringswet of de Jeugdwet. Er is contact geweest met de afdeling Zorgadvies van Menzis, maar veel wijzer worden de ouders en ook de medewerkers van ons CJG (toegang jeugdzorg in onze gemeente) daar niet van. Vanuit de afdeling zorgadvies wordt doorverwezen naar de volgende website: https://www.hoeverandertmijnzorg.nl/jeugd/jeugdzorg/awbz-zorg-op-school. Als we deze website volgen is het verpleging en valt het onder Zvw. Antwoord:

In onze optiek valt dit onder “Verpleging en daarmee samenhangende persoonlijke verzorging tijdens het onderwijs”. Het toedienen en controle op insuline gebruik (evt. incl. bloedsuikerwaarde bepaling) valt daaronder (zeker als het niet stabiel is en een relatie heeft met een geneeskundig risico). De klant/het kind moet deze begeleiding hebben en als het geen pedagogische begeleiding is, valt het onder de Zvw. We kunnen dus stellen dat deze zorg/begeleiding een duidelijk relatie heeft tot de medische problemen (voeding- en insuline toediening) en/of een hoog risico op medische calamiteiten. De genoemde zorgvraag valt daarmee onder aanspraak verpleging en verzorging en de financiering vanuit de zorgverzekeringswet. Er moet in deze casus wel een duidelijke indicatie/zorgbehoefte bepaling van een wijkverpleegkundige komen die in het Zorgplan duidelijk aangeeft hoeveel zorg er nodig is, hoe de AIV (= advies, instructie, voorlichting) aan de klant eruit ziet en wat het plan/ tijdspad is om het kind deze handelingen zelfstandig te kunnen laten uitvoeren.


39

Het zou immers in kader van zelfredzaamheid goed zijn deze handelingen het kind zelf te leren, maar dat hangt af van factoren als: de (in)stabiliteit van de bloedsuiker, aanleerbaarheid en leeftijd van het kind: dat kan lastig zijn gezien zijn autisme, en onrust. In het zorgplan moeten daarover heldere afspraken worden opgenomen. (Bron: Menzis)

5.3 Intensieve kindzorg Vraag 54: Wie is verantwoordelijk voor de zorg, begeleiding en het kortdurend verblijf bij intensieve kindzorg? Antwoord: Bij deze kinderen vallen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en kortdurend verblijf alleen onder de Zvw. Het CIZ heeft bij de overdracht van de indicaties naar Vektis de gegevens van een klein deel van deze groep niet overgedragen aan de zorgverzekeraars (kinderen die alleen persoonlijke verzorging en verpleging krijgen). Mogelijk meldt deze groep zich bij de gemeenten voor PV. Menzis wacht niet op nieuwe lijsten van Vektis, maar kent op basis van budgetten 2014 alvast budgetten voor 2015 toe. (Bron: Menzis)

5.4 Vervoer j-GGZ

Vraag 55: Vervoer voor jeugdigen die GGZ-zorg ontvangen is vanaf 1 januari 2015 een verantwoordelijkheid van gemeenten. In veel gemeenten blijkt het vervoer voor deze doelgroep echter niet ingekocht te zijn. Antwoord: Menzis biedt aan om bestaande vervoersmachtigingen bij Menzis te verlengen tot 31/3/2015 voor de gemeenten binnen de Menzis-regio’s die aangeven dat te willen. De kosten worden vervolgens achteraf verrekend, en komen uiteindelijk voor rekening van gemeenten. Deze overgangsperiode biedt gemeenten de gelegenheid vervoer alsnog te regelen/inkopen. Zie voor meer informatie de factsheet vervoer: https://vng.nl/files/vng/bijlage_bij_factsheet_vervoer_hardheidsclausule_zorgverzekeringswet.pdf (Bron: Menzis)

Vraag 56: Wanneer is er duidelijkheid over het budget dat gemeenten krijgen toebedeeld voor het vervoer van j-GGZ? Hoeveel geld kunnen gemeenten ongeveer verwachten? Antwoord: In de meicirculaire 2015 staat vermeld dat gemeenten 8,3 miljoen euro ontvangen voor het zittend vervoer van j-ggz. (Bron: VWS/OTD)


40

6 Casuïstiek grensvlak Zvw – Wlz

6.1 Weigering aanvraag Wlz indicatie

Vraag 57: Het betreft een thuiswonende hoogbejaarde vrouw met een grote zorgbehoefte en cognitieve problemen ten gevolge van dementie. Er zijn vijf geplande zorgmomenten per etmaal, waarvan een deel van de zorg door twee personen uitgevoerd moet worden. Totaal ongeveer 24 uur geplande uren zorg per week. Daarnaast maakt ze zeer frequent gebruik van de alarmering, waarbij er niet altijd een duidelijke zorgvraag is. Er is afgesproken dat de bel wordt afgenomen na tien alarmeringen in korte tijd. Er zijn in de afgelopen jaren meerdere gesprekken geweest over de zorg, waarin aangegeven is dat de situatie steeds complexer wordt en moeilijk te organiseren valt binnen de kaders van de wijkverpleging. Mevrouw heeft echter maar één duidelijke wens: thuis blijven wonen. Haar familie steunt haar volledig in deze wens. De zorgaanbieder heeft vervolgens de mogelijkheid onderzocht om te komen tot een VPT of MPT oplossing vanuit de Wlz. Deze optie is besproken met de familie. De cliënt en de familie weigeren echter een aanvraag voor Wlz-indicatie te doen bij het CIZ. Daarbij kwam de aanbieder tot het inzicht dat de middelen (ongeveer 17 uur per week) die beschikbaar zijn vanuit een VPT lager waren dan de al ingezette uren vanuit de aanspraak wijkverpleging. Door Menzis is aangegeven dat in deze casus de grens is bereikt qua doelmatigheid. De vraag roept zich op of hier nog sprake kan zijn van verantwoorde zorg. Als een dementerende cliënt zo intensief en niet adequaat gebruik maakt van een alarmering is er sprake van een noodzaak tot 24-uurstoezicht. De aanbieder heeft een procedure beëindiging van zorg opgestart en de cliënt en haar familie een brief verzonden waarin aangekondigd wordt dat de thuiszorg per datum… wordt beëindigd. In de brief wordt ook aangegeven op welke wijze zij een CIZ spoedindicatie kunnen aanvragen en er wordt aangegeven dat er een intramurale plek per direct beschikbaar is voor mevrouw. Toelichting: Terugblikkend op dit geheel valt op dat de zorgaanbieder erg lang is meegegaan in de wens van haar cliënt. De kwaliteitswens van mevrouw (thuis blijven wonen) staat hier op gespannen voet met de kwaliteit en veiligheid van zorg. Of de weigering van de cliënt en familie berust op principiële gronden of dat ook hier financiële redenen meespelen is niet geheel duidelijk. Zeker met een maatregel als het ontnemen van de personenalarmering is er een duidelijke grens overschreden die tot ingrijpen had moeten leiden. Duidelijk in deze casus is dat deze zorg onder Wlz zou moeten vallen. Een indicatie kan echter alleen aangevraagd worden door de cliënt, of door diens familie of zorgaanbieder met toestemming van de cliënt. Cliënten weigeren dit soms vanuit principe of vanuit financiële overwegingen.


41

Als we het standpunt Verpleging Wlz en Zvw van het Zorginstituut Nederland (10 juni 2015) volgen dan is de Wlz voorliggend. “Als de verpleging kan worden bekostigd uit de Wlz, is er geen aanspraak op de verpleging ten laste van de Zvw”.

Deze casus laat zien dat er in de overgang van Zvw naar Wlz zowel voor de cliënt als voor de zorgaanbieder financiële nadelen zitten. De cliënt moet een eigen bijdrage betalen in de Wlz en de inkomsten voor de zorgaanbieder vanuit een ZZP in de Wlz zijn lager dan het totaal van de uren in de Zvw. Het is zaak voor zorgaanbieders om helder te communiceren met cliënt en familie in zorgplanbesprekingen over de grenzen van verantwoorde zorg en ook de huisarts daarin tijdig betrekken. Omdat gemeenten een maatwerkvoorziening mag weigeren als iemand een Wlz indicatie kan krijgen en de Zvw deze bepaling niet kent is het noodzakelijk dat zorgaanbieder, gemeente en Menzis tijdig in overleg treden bij dit soort situaties. (Bron: Menzis) Antwoord: Het CIZ beoordeelt of iemand voldoet aan de Wlz- voorwaarden en zodoende toegang krijgt tot zorg uit de Wlz. Een cliënt mag iemand machtigen om de aanvraag namens hem/haar te doen. De verzekerde heeft recht op verzorging en verpleging thuis vanuit de Zvw zodra een wijkverpleegkundige heeft vastgesteld dat de zorg onder de aanspraak wijkverpleging valt. De zorgverzekeraar is verplicht deze zorg te vergoeden. Momenteel geldt dus dat de zorgverzekeraar verplicht is zorg te vergoeden aan de verzekerde totdat het CIZ een Wlz-indicatie heeft afgegeven. Het is dus niet mogelijk om mevrouw te dwingen om een Wlz indicatie aan te vragen. Wel kan een Bopz procedure gestart worden. Zorgverzekeraars Nederland heeft in juli een toetsingskader voor doelmatige en verantwoorde zorg thuis gepubliceerd. Dit is van toepassing op zorg voor mensen die een indicatie voor een Wlz-zorgprofiel hebben en die geen wens tot opname hebben. Omdat in het toetsingskader nog niet alle uitgangspunten volledig zijn uitgekristalliseerd en we nog geen ervaring hebben met het effect van dit toetsingskader op alle praktijksituaties, is landelijk afgesproken het kader als een groeidocument te beschouwen. Met de in het veld opgedane kennis en ervaring in 2015 kan dit leiden tot doorontwikkeling

- Kan een aanvraag Wlz ook gedaan worden door een zorgaanbieder zonder toestemming van de cliënt?

- De aanspraak op verpleging vanuit de Zvw vervalt indien de verpleging uit de Wlz bekostigd kan worden. Betekent dat ongeacht of er wel of geen CIZ is de aanspraak Zvw vervalt?

- Zo ja, had in deze casus de zorg al eerder ten laste van de Wlz gebracht moeten worden? Is Menzis gerechtigd om in dit soort situaties de betaling te beëindigen en kan de rekening bij de klant worden neergelegd? Immers het valt niet meer onder de aanspraak en men houdt zich (ook) niet aan de polisvoorwaarden (meewerken aan deugdelijke indicatie/zorgbehoefte bepaling en opstellen en uitvoeren van een zorgplan) ?


42

van het toetsingskader. De implementatie neemt plaats in fases. Nadere informatie daarover kunt u lezen in de toelichting. De zorgaanbieders worden begin september uitgenodigd door het zorgkantoor voor een (regionale) informatiesessie over de toepassing van het kader en de daaraan gekoppelde rekenmodule, die van kracht wordt per 1 oktober 2015. De actuele versies van deze documenten zijn te vinden: https://www.menziszorgkantoor.nl/zorgaanbieders/zorginkoop/toetsingskader-doelmatige-en-verantwoorde-zorg-thuis Op dit moment heeft een verzekeraar geen mogelijkheid om een cliënt te verplichten een Wlz-indicatie aan te vragen. Op dit moment wordt binnen het ministerie van VWS bezien of een doelmatigheidstoets zoals binnen de Wlz is opgenomen, ook in de Zvw opgenomen moet worden. Hierop is op dit moment echter nog geen antwoord. (Bron: VWS en ZN)


43

7 Casuïstiek grensvlak Jeugdwet – Wlz

7.1 Overgang Jeugdzorg naar ander domein

Vraag 58: Wanneer na 18de jaar nog behandeling nodig is, dan is dit in principe voor de Wlz. Echter verwijst CIZ heel makkelijk naar de gemeente en gemeente naar CIZ. Er is dus een doelgroep die hier de dupe van wordt en tussen wal en schip komt te vallen. Een zorgaanbieder geeft aan dat CIZ verantwoordelijkheid moet nemen, maar doet dit niet. En vragen of gemeenten ook willen aankloppen bij CIZ en signaal af willen geven bij VNG. Bovendien werd aangegeven dat in het verleden ook kinderen met ouders tijdelijk werden opgenomen en dat dit nu niet meer kan vanwege de knip jeugdwet/Wlz. Gemeenten zijn niet verantwoordelijk voor intramurale zorg voor volwassenen en zorgkantoren alleen nog voor chronische langdurige intramurale zorg. Antwoord: Het gaat hier om de overgang van de Jeugdzorg naar een ander domein bij het bereiken van de leeftijd van 18 jaar. Wanneer de behandeling reeds is begonnen voor het 18e levensjaar dan mag hij worden afgemaakt in de Wlz. De Wlz is bedoeld voor cliënten die blijvend permanent 24-uurs toezicht of zorg in de onmiddellijke nabijheid nodig hebben, zie: https://www.zorginstituutnederland.nl/pakket/wlz-kompas/toegang+tot+wlz-zorg#Indicatiestelling Veel jeugdigen van 18 jaar zijn nog in ontwikkeling en het is moeilijk te beoordelen of zij permanent (dus levenslang) 24-uurs toezicht nodig hebben. De Wlz kent geen tijdelijke vormen van indicatiestelling. In de Werkagenda wordt onder het thema Afhankelijkheden aandacht besteed aan de problematiek van de overgang van de Jeugdwet 18-/18+ en is deze vraagstelling ook onder de aandacht van VWS en het CIZ gebracht, zie: http://www.werkagendamenzisgemeenten.nl/wp-content/uploads/2015/01/Afhankelijkheden-GGZ-en-Jeugd.pdf Indien een jeugdige na zijn of haar 18e verjaardag nog doorlopende hulp nodig heeft en deze valt niet onder een ander wettelijk kader, dan is er sprake van doorlopende jeugdhulp (onder de Jeugdwet), zie: https://www.voordejeugd.nl/actueel/nieuwsberichten/1496-informatiekaart-leeftijdsgrenzen-18-nu-beschikbaar

Werkconferentie, juni - Werkagenda Menzis, gemeenten€¦ · Om alvast een beeld te krijgen van de...

Documents

Transcript of Werkconferentie, juni - Werkagenda Menzis, gemeenten€¦ · Om alvast een beeld te krijgen van de...