Leerboek psychiatrie.

Hoofdstuk 17. Spoedeisende psychiatrie.Hoofdstuk 14. Conatieve stoornissen14.1. Stoornissen in het gebruik van middelen14.2. Drangstoornissen14.3. Suïcidaal gedrag.14.4. Agressief gedrag.

Hoofdstuk 17. Spoedeisende psychiatrie. Veel van het werk vindt plaats op verzoek van de politie op een politiebureau en op SEH’s van algemene ziekenhuizen. Er is sprake van spoedeisendepsychiatrie als er een verstoring is van de cognitieve, affectieve en conatieve functies waarvoor onmiddellijk een behandeling nodig is. Het doelis om een noodsituatie zo te herstructureren dat het op gang brengen of voortzetten van hulpverlening op reguliere wijze en bij voorkeur binnen kantooruren mogelijk is.

2. Aanmelding en voorbereiding op consult.Kenmerkend zijn onregelmatigheid, onrust, veiligheid en onvrijwilligheid. In Nederland worden de meeste aanragen voor een consult telefonisch gedaan. Een eerste schifting moet gemaakt worden met de vraag of de situatie ene probleem betreft waar een psychiater zicht mee moet bemoeien of dat beter een consult kan worden geregeld met een somatisch specialist of de verslavingszorg. Als er werkelijk onmiddellijk moet worden opgetreden moet de politie worden gewaarschuwd. Die kan veel sneller ter plaatse zijn. Als het consult door de politie wordt gevraagd gaat de psychiater na of de patiënt van een misdrijf wordt verdacht waarvoor strafvervolging zal worden ingezet.

3. Eerste inventarisatie.Eerst maakt de psychiater contact, brengt een begin van een werkrelatie tot stand en probeert de regie in handen te krijgen. In een crisisconsult is een zelfbewuste, duidelijke houding van een psychiater een belangrijk rustgevend instrument. De psychiater zal snel vaststellen of een patiënt weg mag als hij dat wil. Als de patiënt gevaar oplevert voor zichzelf, voor anderen of de openbar orde kan er een reden zijn om de politie te bellen. Als een gesprek mogelijk is, vraagt de psychiater naar symptomen, hoelang zij bestaan, de directe aanleiding, de onderliggende psychologische problemen en het functioneren van de patiënt. Hij zet de gebeurtenissen op een rij, zodat de problemen een logische uitkomst lijken van een begrijpelijk proces. Het is in het algemeen de bedoeling dat door zo’n gesprek de spanning afneemt. Hij vraagt aan familieleden wat de problemen en de zorgen met betrekking tot de patiënt zijn, wat men al geprobeerd heeft aan deze problemen te doen en wat voor hulp met verwacht.

4. Diagnostiek.Kan men meestal niet compleet psychiatrisch onderzoek verrichten. De omstandigheden zijn te onrustig. Als de patiënt adequaat antwoord geeft op de vraag naar zijn personalia dan is zijn bewustzijn waarschijnlijk helder. Onbegrip en eenvoudig taalgebruik komen voor bij zwakbegaafde, maar ook bij anderstaligen. Gedragsstoornissen en opwindingstoestanden kunnen wijzen op ontremming. Overmatig angstig en afhankelijk gedrag kan wijzen op een cluster-c persoonlijkheidsstoornis. De precieze oorzaak van de symptomen is vaak niet te achterhalen in de context van spoedeisende pyschiatrie.

5. Interventies.De belangrijkste reden voor een psychiatrische opname wordt gevormd door een uitgeputte omgeving van de patiënt, die de situatie niet meer aan kan of die niet meer alleen met hem thuis durft te blijven. Een antwoord

geven op volgende vragen: Kan de patiënt thuis blivjen met ondersteuning en/of medicatie? Moet een opname volgen, en zo ja, moet dat op een gesloten afdeling met separeermogelijkheid of kan het ook op en open afdeling? Er bestaan geen standaardinterventies voor de verschillende DSM categorieën.

5.1. acute opname.Dat patiënt moet voor het vervoer naar het ziekenhuis meestal gesedeerd worden. Vaak wordt gekozen voor benzodiazepine i.c.m. antipsychoticum.

5.2. geweld en veiligheid.Is vaak de reden waarom een spoedeisendconsult wordt aangevraagd. Het voorspellen van gevaar is voor iedereen moeilijk. Bij het inschatten van de noodzaak van een IBS wordt het kunnen voorspellen van acuut gevaar wel verwacht. Het risico op geweld blijkt samen te hangen met het psychiatrische ziektebeeld met een organische etiologie en met een manie. De beste indicator is een voorgeschiedenis met geweld.

Screening:- Bent u de laatste tijd erg boos geweest?- Heeft u ooit de aanvechting gevoeld iemand iets aan te doen?- Bent u ooit bang de controle kwijt te raken over u zelf?- Bent u ooit de controle kwijt geraakt?- Denkt u dat iets dergelijks snel nog eens zou kunnen gebeuren?

5.3. Suïcidaliteit.Elke poging moet serieus genomen worden, ook als het niet de eerste is. De meeste patiënten zijn ambivalent over hun suïcidale voornemen. Of het voornemen wordt uitgevoerd, hangt van allerlei factoren af. Patiënt die net een poging heeft gedaan en er ernstig aan toe is moet eerst naar de SEH worden gebracht. Als zo’n patiënt niet wil kan die opgrond van de WGBO toch vervoerd worden. Geen IBS nodig. In het geval van een niet-natuurlijke doodsoorzaak mag de behandelend arts geen overlijdensverklaring afgeven. Men moet contact opnemen met de officier van justitie of de schouwarts.

5.4. Dwangopname.- > 12 jaar en geeft geen blijk van nodige bereidheid ;- vermoeden van en stoornis van de geestvermogens, onmiddellijke dreiging gevaar;- Gevaar kan niet worden afgewend door personen of instanties buiten Bopz-instelling.

5.5. Psychofarmaca.Antipsychotica: Alle beschikbare middelen zijn even effectief. Werking en bijwerkingen verschillen nauwelijks. Als zich symptomen van onrust en angst voordoen, kunnen die het best worden bestreden worden door op geleide van het klinisch beeld een benzodiazepine toe te voegen. Bij heftige agitatie verdient een combinatie van het antipsychoticum met een benzodiazepine meestal de voorkeur.

Benzodiazepinen: Indien snel effect gewenst is, is de keuze beperkt. Lorazepam en clorazepaat zijn effectief als zij per injectie worden toegedient.

anticholinerge: door antipsychotica veroorzaakte extrapiramidale verschijnselen reageren goed op anticholinergica.

Hoofdstuk 14.1. Stoornissen in gebruik van middelen.In de volksmond staan deze stoornissen bekend als verslavingen. Op dit moment lijken de medisch-biologische aspecten binnen het psychosociale model steeds dominanter te worden en spreekt men vaker over

middelenafhankelijkheid als hersenziekte.

2. Syndromen.Er worden termen als recreatief, gematigd gebruik en sociaal gebruik gehanteerd. De bekendste daarvan is waarschijnlijk sociaal drinken. Een probleem is dat wat in het ene land een acceptabele context voor gebruik is, in een ander land heel ander kan liggen. Ook blijkt de relatie tussen de mate van gebruik en de kans op controleverlies en het ontstaan van gebruikgerelateerde problemen af te hangen van de gemiddelde consumptie van een bepaalde stof. Meestal worden vier verschillende benaderingen onderscheiden:- Een sociologische definitie, waarbij problemen t.g.v. het gebruik centraal staan;- Een medisch-somatische definitie, lichamelijke gevolgen;- Een psychiatrische definitie, met als uitgangspunt het afhankelijkheidssyndroom;- Een neurowetenschappelijke definitie.Op dit moment wordt daarom binnen de psychiatrische definitie het meest gebruikgemaakt van concepten die zijn afgeleid van het biopsychosociale afhankelijkheidssyndroom: afhankelijkheid, misbruik en schadelijk gebruik. Binnen de neurowetenschappelijke definitie wordt psychische afhankelijkheid thans gezien als het centrale kenmerk.

Criteria voor misbruik van een middel.Problematisch gebruik van een middel met duidelijk beperking/lijden, >12 maanden.A. Herhaald gebruik van een middel waardoor het niet meer lukt in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis;B. Herhaald gebruik van een middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is;C. Herhaald in aanraking komen met justitie;D. Voortdurend gebruik van middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen;E. Nooit voldaan aan criteria voor afhankelijkheid van een middel uit deze groep middelen.

Criteria voor afhankelijkheid.Klinische belangrijke gevolgen blijkend uit >3 van de verschijnselen, >12 maanden:A, Tolerantie door : A. de behoefte aan steeds meer van het middel, of B. een duidelijk verminderd effect.B. Onthouding door: A. het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom, of B. doordat hetzelfde middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te voorkomen.C. gebruik in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd dan bedoeld.D. Wens of pogingen te verminderen/stoppen zonder succes, of niet in de hand te houden. E. Groot deel van de tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen.F. Belangrijke activiteiten worden gestopt of verminderd door het gebruik van het middel.G. Wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is.

2.1. Onthouding, intoxicatie en overdosering.Onthoudingsverschijnselen zijn geen absolute voorwaarde voor de diagnose misbruik of afhankelijkheid.

Nicotine:- Bij ex-gebruikers kan bij terugval een vorm van intoxicatie ontstaan door verminderde tolerantie.- Het onthoudingssyndroom ontstaat binnen enkele uren en bereikt een piek gedurende de eerste 4 dagen. De klachten houden meestal drie tot vier weken aan.- Onthouding: Dysforie, somberheid, slapeloosheid, prikkelbaarheid, angst, bradycardie, verhoogde eetlust.- Intoxicatie: misselijkheid, speekselvloed, buikpijn, diarree, hoofdpijn;

Alcohol:- Bij hogere concentraties is er altijd sprake van meerdere symptomen. Onthoudingsverschijnselen ontstaan

binnen 12u en bereiken hoogtepunt binnen 48-72u. Na 4-5 dagen zijn de acute verschijnselen over het algemeen voorbij. 5% wordt gecompliceerd door epileptische insulten.- Het delirium wordt gekenmerkt door een wisselend bewustzijn, een wisselende psychomotoriek met apathie afgewisseld door geïrriteerde hyperactiviteit en vooral ook visuele hallucinaties en tactiele hallucinaties. - Onthouding: tachycardie, toegenomen spierspanning, transpireren, tremor, slapeloosheid, angst.- Intoxicatie: dubbele tong, coördinatiestoornissen, onzekere gang, aandachtsstoornissen, nystagmus.

Benzodiazepinen:- Worden regelmatig voorgeschreven, en zouden beperkt moeten worden tot max 4 weken. Vaak wordt er echter op aandringen van de patiënt, en door de grote effectiviteit en geringe bijwerkingen, de periode van gebruik verlengd. - De tijd tot het begin en de duur van het onthoudingssyndroom zijn afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte kalmeringsmiddel. Bij kortwerkende middelen (o.a. lorzaepam, oxazepam, temazepam) ontstaan de symptomen binnen 8u en pikken 2e dag. Langwerkende middelen (o.a. diazepam) ontstaan de symptomen vaak pas na 5-7 dagen.- Onthouding: zie alchol.- Intoxicatie: zie alcohol.

Cannabis:- Intoxicatie heeft meestal een mild karakter. Conjunctivale roodheid, verhoogde eetlust, droge mond, tachycardie.- Ook het onthoudingssyndroom heeft meestal een mild karakter en behoeft meestal geen behandeling. Misselijkheid, malaise en hoofdpijn.

Esctasy:- Bestaan uit twee aan amfetamine verwante stoffen. - Een duidelijk onthoudingssyndroom is niet beschreven, somberheid.- Intoxicatie: Tachycardie, grote pupillen, bruxisme, droge mond, meer praten, helder en alert, minder snel moe.

Cocaïne:- Na het stoppen is er sprake van een zogeheten crash. Deze toestand van anhedonie (lusteloosheid) duurt meestal 1-7 dagen. Dysforie, angst, vermoeidheid, levendige onaangename dromen!, prikkelbaarheid, slapeloosheid.- Intoxicatie: Euforie, verhoogd zelfgevoel, angst, achterdocht, agressie, tachycardie, hypertensie.

Heroïne:- Vooral afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte middel (heroïne 6-8, methadon: 24-28u), ernst van het syndroom vooral afhankelijk van gebruikte hoeveelheden. - Volgend op periode van acute abstinentie volgt er nog een periode van 2-6 maanden met enige verhoging van bloeddruk, temperatuur, ademhalingfrequentie.- Onthouding: prikkelbaarheid, dysforie, koorts, misselijkheid, braken, tranenvloed, spierpijn, wijde pupillen.- Intoxicatie: onduidelijke spraak, aandacht en concentratiestoornis, bradycardie, nauwe pupillen, slaperigheid, verhoging pijndrempel.

3. Diagnostiek.Een elven met problemen en middelen kan nog lang aantrekkelijker lijken dan een leven zonder problemen maar ook zonder middelen; het gebruik van middelen wordt tenslotte niet zelden gezien als oplossing voor en niet als oorzaak van de problemen. Maar ook als deze horde genomen wordt, is niet alles opgelost. Gemiddeld duurt het 8 jaar voordat mensen met afhankelijkheidsproblemen zich melden. Bij het vaststellen van

druggebruik en de lichamelijk gevolgen van langdurige overmatig gebruik kunnen diverse lichamelijke onderzoek en lab test kunnen soms uitkomst bieden.

4. DD en epidemiologie.De aanwezige stoornis in het gebruik van middelen kan worden gecompliceerd door bijkomende symptomen en syndromen t.g.v. intoxicatie en/of onthouding. Vergelijkbare problemen kunnen zich overigens ook voordoen in het kader van onthoudingssyndroom: delirium, psychose, stemmingsstoornis, angststoornis en slaapstoornis. Een begin van de comorbide stoornis voorafgaand aan het begin van de middelenafhankelijkheid, het voorkomen van de comorbide stoornis in de familie en een goede reactie op antidepressiva, pleiten in deze gevallen voor een primaire rol van de comorbide stoornis.

Stoornissen in het gebruik van middelen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen en zijn verantwoordelijk voor een belangrijk deel van morbiditeit, het ziekteverzuim en de mortaliteit van de bevolking. Uit onderzoek blijkt dat zowel huisartsen en somatische specialisten als psychiaters de aanwezigheid van de diagnose afhankelijkheid van middelen slechts in 10-30% van de gevallen stellen.

5. Etiopathogenese.

5.1 Neurobiologische factoren.Modern neurobiologisch onderzoek ondersteunt de hypothese dat afhankelijkheid het best op te vatten is als een hersenziekte met een duale pathogenese met twee belangrijke structureel een functiedomeinen: 1. Structuren, circuits en processen die het ‘op beloning gerichte gedrag’ sturen en 2. Structuren, circuits en processen die aan de basis liggen van zelfcontrolefuncties.

Fase Hersengebied NeurotransmitterInitiatie Ventraal-tegmentaal gebied, nucleus

accumbensEndorfines, U-receptoren, dopamine.

Continuering Nucleus accumbens, amygdala, thalamus, prefrontale cortex

Dynorfines, k-receptoren, dopamine

Onthouding Locus coeruleus Noradrenaline, glutamaatTerugval Prefrontale cortex Nroadrenaline, CHR, GABA, glutamaat.

De initiatiefase is essentieel voor het belonende effect van verslavende middelen te ervaren. Bepalende daarvoor is de toestand van het opioïde en het dopaminerge systeem in het ventraal-tegmentale gebied en de nucleus accumbens. In de tweede fase vinden belangrijke veranderingen in de hersenen plaats die leiden tot het ontstaan van craving en een steeds groter belang dat aan drugs wordt gehecht. Zijn naast dopamine in de nucleus accumbens en het corticotropinereleasing hormoon (CRH) in de amygdala, ook dopaminerge en glutaminerge verbindingen in de basale kernen en de orbitofrontale cortex betrokken.

Bij het ontstaan van onthoudingsverschijnselen gaat het vooral om glutamaat, GABA, noradrenaline en CRH met de locus coeruleus (LC) als centrale locatie in het brein. Craving is de belangrijkste oorzaak van terugval. Het ontstaat vaak als reactie op ervaren stress of als reactie op een situatie waarin de persoon in het verleden alcohol of drugs heeft gebruikt.

5.2. Psychologische factoren.De duale pathogenese heeft de meest wetenschappelijke ondersteuning, en het is nog onduidelijk in welke mate het bij de genoemde functiestoornissen gaat om een aangeboren kwetsbaarheid of een gevolg van het herhaald middelengebruik of een combinatie van beide.

6. Behandeling.Crisisinterventie: voorkomen van een voortijdige dood.Genezing: stabiele abstinentie via een gepland proces van ontgiftiging gevolg door terugvalpreventie.Zorg: stabilisatie van het gebruik van middelen, verbetering van kwaliteit van leven.Palliatie: handhaven van de kwaliteit van leven via het verstrekken van de noodzakelijke medicamenten en begeleiden naar het levenseinde.

In de algemene gezondheidszorg en de psychiatrie worden regelmatig patiënten gezien met zowel acute als chronische problemen. Binnen de algemene zorg zal men zich beperken tot de behandeling van de acute crisissituaties, zoals overdoseringen, onthoudingsdelieren. Bij de behandeling van verslaafden is het in vrijwel alle gevallen nodig om tegelijk medicamenteuze en psychosociale interventies in te zetten. Bij psychosociale interventies gaat het in het algemeen om strategieën die geschikt zijn voor de behandeling van verslaafden aan allerlei soorten middelen.

6.1. Motivering tot behandeling.Veel verslaafden komen vaak pas in contact met de hulpverlening als er medische complicaties zijn of wanneer de omgeving daartoe de nodige druk heeft uitgeoefend. Motivatie is geen statisch kenmerk, maar een dynamisch gegeven.

5 stadie van motivering:- Precontemplatie: ziet geen verband.- Contemplatie: persoon is bereid een mogelijk verband te zien , te overwegen.- Beslissen en voorbereiden: van menig dat er een verband is.- Uitvoeren: veranderd ook daadwerkelijk.- Terugval.

Bij een eventuele terugval moet de patiënt opnieuw gemotiveerd worden. De ingrediënten van motiverende gespreksvoering kunnen samengevat worden met het acroniem FRAMES: feedback, responsibility, advice, menu, empathy and self-efficacy.

6.2. Farmacologische behandeling. Nicotine: het gebruik van nicotinevervangende middelen gedurende 3-4 maanden, gevolgd door een geleidelijke afbouw van deze middelen kan de kans op abstinentie aanzienlijk vergroten, zeker i.c.m. gedragstherapie.

Alcohol:- Crisisinterventie: een afwachtend beleid met controle van vitale functies;- Behandeling: gericht op abstinentie wordt begonnen met een ambulante of klinische ontgiftiging. Is altijd geïndiceerd bij patiënten met een ernstige vorm van afhankelijkheid. Bij het voorkomen en bestrijden van onthoudingsverschijnselen zijn benzodiazepinen de eerste keus. De voorkeur voor middelen met lange

halfwaardetijd. Bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen verdient de voorkeur voor kortwerkende. Soms is aanvullende medicatie nodig tegen braken. Bijna elke alcoholist heeft een gebrek aan thiamin, nicotinamide, foliumzuur, en cobalamine. B-complex bij alle patiënten geïndiceerd. Na ontgifiting is het tijd voor medicamenteus ondersteunende terugvalpreventie. De thans nog meest frequent toegepaste behandeling is het voorschrijven van disulfiram, dat het leverenzym acetaldehyde dehydrogenase remt, en een heftige aversie reactie opwerkt. Is ALLEEN effectief bij dagelijkse controle op de inname door huisgenoot of behandelaar. Gecontra-indiceerd bij leverfunctie stoornissen, nier etc.

Benzodiazepinen.- Crisis: overwogen worden om de CABA-antagonist flumazenil toe te dienen. - Behandeling: bij de ontgifting moet bijzondere aandacht besteed worden aan het optreden van angststoornissen en de kans op onthoudingsinsulten. OP de eerste dag wordt de bestaande medicatie omgezet in een equivalente dosering van de langewerkende diazepam. Bij het afbouwen kan eventueel carbamaepine of valproïnezuur bijgegeven worden ter preventie van onthoudingsinsulten.

Heroïne.- Crisis: Een overdosis leidt tot een ernstige ademdepressie, hypoxie, coma en ten slotte de dood. De behandeling bestaat uit beademing en het zo snel mogelijk iv kortwerkende opioïdantagnosist naloxon geven. Bij elke overdosis minstens 24u observatie.- Behandeling: Bij ontgiftiging van het kortwerkende heroïne wordt meestal gebruik gemaakt van lang werkende volledige opioïdagonisten of van lang werkende partiële opioïdagonisten. Gedurende deze geleidelijk afbouw kunnen desondanks onthoudingsverschijnselen ontstaan die dan symptomatisch bestreden kunnen worden. Na de ontgiftiging kan geprobeerd worden terugval in het gebruik lang medicamenteuze weg te voorkomen door een dagelijkse onderhoudsbehandeling met naltrexon gedurende ten minste een jaar. ! het gebruik van nalrexon leidt tot hypersensitiviteit van de u-opioïdreceptoren. - Zorg: In veel gevallen lukt het niet om langdurige abstinentie te bereiken. Bij deze patiënten is vaak wel een verbetering in de kwaliteit van leven te bereiken via onderhoudsbehandeling met een volledige of partiële agonist.

Cocaïne.- Crisis: kunnen alleen symptomatisch behandeld worden. De belangrijkste aandachtspunten zijn daarbij hyperthermie, maligne hypertensie, insulten, en agitatie en psychose. - Behandeling: geen bewezen effectieve geneesmiddelen bekend ten behoeve van het voorkomen of bestrijden van onthoudingsverschijnselen. Voorlopig ligt de nadruk bij de behandeling dus nog op psychosociale interventies.

6.3. Psychologische behandeling.Tot de psychosociale interventies bij de aanwezigheid van afhankelijkheid die wel bewezen effectief zijn, behoren cognitief-gedragstherapeutische interventies, socialevaardigheidstraingingen, gedragstherapeutische relatietherapie en de zogeheten community reinforcement approach (CRA). Met uitzondering van CRA richten deze interventies zich in het algemeen op de verandering van een soort gedrag. - Abstinence violation effect: gewerkt aan opbouw van een plan waardoor een kleine misstap (Lapse) niet hoeft te leiden tot een volledige terugval (relapse).

Hoofdstuk 14.2. Drangstoornissen. Wensen of verlangens zijn deviant wanneer ze afwijken van gangbare normen en waarden, zoals dat bij een bepaalde seksuele voorkeur het geval kan zijn. Een drang wordt pathologisch wanneer iemand erdoor een nadelige invloed ondervindt op zijn lichamelijke en geestelijke gezondheid, en wanneer anderen erdoor geschaad worden in materieel opzicht of in hun lichamelijke en geestelijke integriteit. De drang streeft enerzijds naar een belevingsaspect in de vorm van een fantasie of emotie met die dranggedachte verbonden,

afhankelijkheid van de omstandigheden, eventueel naar de vervulling ervan.

Criteria drangstoornis.A. Onvermogen weerstand te bieden aan een impuls,drijfveer of verleiding;B. Voor het uitvoeren bestaat een toenemend gevoel van spanning of prikkelbaarheid.C. Na het uitvoeren treedt plezier, opluchting of voldoening op.D. Een drangbehandeling kan in strijd zijn met de wet of de goede zeden.

Classificatie:A. Seksuele drangstoornissen of parafilieën.1. Hands-offparafilieën; exhibitionisme, voyeurisme, fetisjisme, scatologie.2. Hands-onparafilieën; frotteruisme, pedofilie, seksueel sadisme, zoöfilie.B. Stoornissen in de impulsbeheersing; periodiek explosieve stoornis, kleptomanie, pathologisch gokken/liegen.

2. Syndromen.

2.1. Parafilieën.Bestaat er een preoccupatie met een bepaalde, vaak stereotiepe en ongewone seksuele fantasie over, en het eraan verbonden verlangen naar het moment waarop seksuele bevrediging wordt verkregen. De voorkeur van dit verlangen betreft materiële of gedeeltelijk menselijke lustvoorwerpen, dan wel kinderen in de prepuberteit. Grofweg is het in twee categoriën te verdelen, enerzijds die waarbij er geen lichamelijk contact optreedt hands-offparafilieën, en die waarbij dit wel het geval is hands-onparafilieën.

Criteria.Recidiverende, intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele neigingen of gedragingen waarbij in het algemeen sprake is van:1. Niet-menselijke objecten;2. Het lijden of vernederen van de eigen persoon of de partner;3. Kinderen of andere niet-instemmende personen.

Hands-offparafilieën.- Exhibitionisme: de lust om genitaal te exposeren tegenover nietsvermoedende passanten met de fantasie dat die daardoor geïmponeerd raken. Voor zover bekend alleen mannen.- Voyeurisme: opwinding wordt verkregen door het bespieden van personen, zonder dat die dat weten, in alledaagse maar ook in meer seksuele beladen situaties. Er bestaat de neiging zich steeds meer te laten gaan, zodat die leiden tot insluiping, aanranding en verkrachting.- Fetisjisme: aan een specifiek voorwerp of lichaamsdeel wordt op een moment van seksuele prikkeling een aantrekkingskracht verbonden die uiteindelijk leidt tot een orgasme. Ook worden gedeelten van het menselijk lichaam gebruikt voor deze obsessieve fantasie.- Fetisjistisch transvetitisme: het zich herhaald kleden in de kledij van de andere sekse en daar seksueel opgewonden door raken, terwijl men zichzelf wel als heteroseksueel blijft ervaren.- Scatologie: het intimiderend seksueel hijgen of obsceniteiten zeggen, terwijl men onbekend wil blijven.

Hands-onparafilieën.- Pedofilie: seksuele fantasieën en het zoeken van seksueel contact met kinderen tot in de puberteit.- Frotteurisme: seksuele prikkeling ontlenen aan het aanraken of zich tegen iemand aandrukken zonder diens toestemming. - Seksueel sadisme: lust wordt opgewekt door het zien lijden van het slachtoffer bij het bewust toebrengen van lichamelijke pijn of vernedering tegen diens uitdrukkelijke wil.- Seksueel masochisme: lust wordt verkregen uit lichamelijk lijden of een vernedering die door iemand anders

wordt toegebracht. - Zoöfilie: via een coïtus of ander lichamelijk contact met een dier wordt bij herhaling gestreefd naar seksuele opwinding en een orgasme. - Coprofilie en urofilie: verkrijgt men opwinding door het ruiken, tot zich nemen en smeren met feces of urine.- Necrofilie: seksueel geprikkeld raken en seksueel contact hebben met dode of bewusteloze personen.

2.2. Stoornissen in de impulsbeheersing.Een specifieke drang centraal die vanwege zijn geïsoleerde beleving aan pathologische kwaliteit heeft. Naast sociale schade, zoals contact met de politie of verlies van geld, kan er ook schade optreden voor de gezondheid, zoals verlies van relaties en uiterlijke schoonheid.

- Periodieke explosieve stoornis: woede en agressie tegen anderen of materiële zaken zoals huisraad. Zij zijn buitenproportioneel in verhouding tot de aanleiding ertoe. Spijtgevoelens achteraf treden veel op.- Pyromanie: geleidelijk toenemende drang om brand te stichten zonder een materieel winstoogmerk te hebben en zonder duidelijk motief.- Kleptomanie: drangmatig stelen van op zichzelf weinig waardevolle voorwerpen, waarbij het stelen lustvol is evenals het ongezien wegkomen van de plaats van de diefstal. Een depressieve stemming is vaak de aanleiding.

- Pathologisch gokken: Preoccupaties met gokken en de daarbij behorende opwinding zijn dagelijks aanwezig. Er is steeds meer geld nodig om te gokken opdat verlangende opwinding wordt bereikt. Wanneer er niet gegokt kan worden treedt er rusteloosheid op, concentratieverlies en prikkelbaarheid. - Pathologisch liegen: liegen is een manier van leven geworden doordat iemand er zijn autonomie aan ontleent. Niet het liggen om financieel beter van te worden of een veroordeling te ontlopen. Het is een bepaalde identiteit scheppen (pseudologia fantasica).- Trichotillomanie: haren worden stelselmatig uitgetrokken zodat er een zichtbaar kale plek ontstaat.Automutilatie: zich drangmatig verwonden door zich te snijden, te krabben, branden of te plukken om een eerder bestaande spanning of boosheid te verlichten. Opluchting en plezier volgen daarna. Er bestaan perioden waarin dit gedrag niet meer voorkomt.

3. Diagnostiek en DD.Het is moeilijk om tijdens een eerste psychiatrisch onderzoek de symptomatologie van een parafilie of een gestoorde impulsbeheersing te herkennen. Over het algemeen zwijgen de patiënten hierover omdat ze zich schamen. Ze zullen de onderzoeker in eerste instantie vaak opvallen doordat de patiënt blijk geeft van ene moeilijk moment in zijn verhaal door te hakkelen of zich te verspreken.

Op verschillende plaatsen, zowel syndromale (as I) als bij persoonlijkheidsstoornissen (as II) , worden drangmatigheden vermeld; deze behoren echter tot de manifestaties van de genoemde stoornis en worden niet onafhankelijk daarvan gediagnosticeerd. Drangstoornissen moeten onderscheiden worden van OCS. Dwanggedachten zijn geassocieerd met angstgevoelens die verminderd worden door het uitvoeren van de handeling. Dranggedachten gaan gepaard met spanning of prikkelbaarheid, die overgaan in lustgevoelens en ontspanning na het uitvoeren van de handeling. Ook moet drang van impulsiviteit onderscheiden worden. Impulsiviteit betreft de gehele persoon en is derhalve een karaktertrek. Iemand is in zijn gehele voelen, manier van denken, willen en handelen impulsief.

4. Epidemiologie en etiopathogenese.Een groot aantal drangstoornissen blijft onbekend doordat de lijder aan de stoornis dit liever verzwijgt of omdat een behandeling volgt zonder verder maatschappelijk deviant gedrag, zoals bij trichotillomanie. Combinatie van drangstoornissen worden in de praktijk NIET gezien.

Er bestaan vermoedens over de betrokkenheid van serotonine en adrenaline, vanwege de somberheid en

matheid die opgeheven worden door een dranghandeling. In psychodynamische zin wordt een dranggedachte of handeling veroorzaakt door een sterk impuls die niet tot het bewustzijn doordringt. Vaak wordt de seksuele of agressieve inhoud van de impuls gecamoufleerd door rationalisaties en verontschuldigingen achteraf.

5. Behandeling.

5.1. Parafilieën.Kenmerken zich door een sterke tendens tot herhaling. Er bestaat wisselend succes met verschillende medicamenteuze behandelingen zoals die met de libidoremmende LH- of testosteronantagonisten en de SSRI’s. Ook worden redelijke resultaten gemeld van CGT (soms in groepsverband) waarbij wordt geprobeerd symptoomgedrag te voorkomen. Via het opstelen van het ‘delictscenario’, een analyse van de opeenvolgende momenten die uiteindelijk leidden tot het delict, wordt samen met therapeut en groepsleden een lijst opgesteld met te vermijden activiteiten en met alternatieven daarvoor.

5.2. Impulsbeheersing.Geen voorkeursbehandeling. Bovenal is het belangrijk via een cognitieve gedragstherapie de patiënt te motiveren zich in acht te nemen door hem het schadelijke van zijn handelingen duidelijk te maken, en hem alternatieven aan te leren.

6. Beloop. Drangstoornissen ontstaan vaak de vroege adolescentie en lijken een symptoom van een slechte sociale ontwikkeling en aanpassing. Kan zich blijven manifesteren tot op hoge leeftijd. Meestal verbleken deze stoornissen na het 50e levensjaar tijdens de involutie. Er is dus sprake van een chronisch beloop.

Hoofdstuk 14.3. Suïcidaal gedrag.Retrospetief is gebleken dat 80% van de mensen die zich suïcideren in de periode van 6 maanden voorafgaand zijn huisarts heeft bezocht, 50% in de maand daarvoor, en 30% in de week voor de suïcide. Van de mensen die zich suïcideren kan bij >90% een psychiatrisch diagnose worden gesteld.

2. Syndroom.Suïcide wordt gedefinieerd als opzettelijke zelfbeschadigend gedrag met dodelijke afloop. De suïcidepoging onderscheidt zich hiervan alleen doordat de afloop niet dodelijk is. Met opzettelijk wordt verwezen naar het niet-accidentele karakter. De meeste patiënten don dit niet uit vrije keuze maar zien geen andere weg uit een toestand van emotionele ontreddering, pijn en vernauwing van hun ‘denkraam’. Suïcidepogingen worden voornamelijk gedaan met geneesmiddelen, bij ongeveer 10% is er sprake van oppervlakkig snijden. Bij suïcides daarentegen worden meestal ‘hardere’ methodes toegepast, zoals ophanging, springen van een hoogte of voor een rijdend voertuig of verdrinking.

3. Diagnostiek en DD.De meest duidelijke waarschuwing is een uitspraak van de patiënt dat hij er liever niet meer zou zijn. Het is een groot misverstand dat mensen die erover praten, geen suïcide zouden plegen. Als suïcidale gedachten aanwezig lijken, moeten risicofactoren voor suïcidaal gedrag worden geïnventariseerd en het al dan niet acute karakter van de suïcidedreiging moet worden bepaald. Aanwijzingen voor een acute dreiging zijn een doodwens, concrete plannen, uitgesproken hopeloosheid, alcoholmisbruik en de beschikbaarheid van letale middelen.

Het begrip opzettelijk dient om suïcidaal gedrag te onderscheiden van ander zelfbeschadigend gedrag.

4. Epidemiologie en etiopathogenese.9,3 per 100 000 inwoners per jaar. Suïcide is daarmee verantwoordelijk voor 1% van de overlijdens in

Nederland. Suïcidaal gedrag is en wisselwerking tussen psychosociale stress en een specifieke voorbeschiktheid.

4.1. Neurobiologische factoren.gestoorde serotonerge en noradrenerge neurostransmissie en een hyperactiviteit van de HPA-as zijn berokkenbij suïcidaal gedrag. Een gestoorde serotonerge modulatie van prefrontale hersenfuncties lijkt met name aan de basis van predispositie tot suïcidaal gedrag te liggen. Angst en agitatie houden meer verband met noradrenerge overactiviteit, een toegenomen suïciderisico en overactiviteit van de HPA-as.

4.2. Psychologische factoren.Cognitief-psychologische theorievorming wijst op de rol van 3 facotren;1. Een overgevoeligheid voor gebeurtenissen die een bedreiging van integratie in het systeem betekenen, leidend tot intens mentaal lijden;2. De ervaring dat er geen ontsnapping aan deze situatie en pijn is, samenhangend met een relatief beperkt probleem oplossend vermogen en een overgeneraliserend autobiografisch geheugen;3. De ervaring dat er ook in de toekomst geen redding is, wat gepaard gaat met uitgesproken gevoelens van hulpeloosheid.

5. Preventie en behandeling.Bij een acute dreiging mag de patiënt niet alleen gelaten worden, al dan niet door middel van hospitalisatie. Dit is aangewezen ingeval tijdelijke verwijdering uit stresserende levensomstandigheden nuttig is of bij een persisterende doodswens of diagnostische onduidelijkheid. Bij deze risico-inschatting moeten 5 vragen beantwoord worden:- Is er nog een doodswens?- Wat zijn de huidige problemen?- Wat was de aanleiding?- Is er een psychiatrische aandoening?- Welk hulpbronnen zijn aanwezig?

De behandeling van de psychiatrische aandoening en van de onderliggende kwetsbaarheid is essentieel. Op psychofarmacologisch vlak bestaan aanwijzingen van een preventief effect van langdurige behandeling met serotonerge antidepressiva, atypische antipsychotica en lithium bijrespectievelijke depressie en borderline persoonlijkheidsstoornis, schizofrenie en bipolaire stoornis. CGT kan een preventief effect op herhaling van pogingen hebben i.c.m. het uitbreiden van probleemoplossende vaardigheden.

Hoofdstuk 14.4. Agressief gedrag.Mensen hebben vrijheid om te kiezen voor agressie of voor vredelievende alternatieven om conflicten op te lossen. Gaat die keuzevrijheid geheel of gedeeltelijk verloren en is het agressieve gedrag niet meer beheersbaar dan wordt agressie psychopathologisch fenomeen.

Belangrijkste klinische kenmerken van twee typen agressie.Reactie impulsief Proactief-instrumenteelWeinig inplanning, ondoordacht Veel inplanning, doordachtReactie op frustratie Gericht op een doelSterke subjectieve ervaring van provocatie Onmiddelijke provocatie speelt een beperkte rolHoge arousal Lage arousal

Bij een reactief-impulsief type van agressie staat hyperarousal centraal. Elk psychiatrisch syndroom dat de autonome arousal doet toenemen en kan bijdragen tot risico op reactieve agressie.

2. Syndromen.

2.1. Periodieke explosieve stoornis.Criteria.A. Afzonderlijke episoden met onvermogen zich te verzetten tegen agressieve impulsen.B. de mate van agressiviteit staat in geen enkele verhouding tot om het even welke precipiterende psychosociale stress.

2.2. Antisociale gedragstoornis.Maken gebruik van beide types van agressief gedrag.A. Herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen dan wel worden overtreden zoals blijkt uit de aanwezigheid >3, gedurende >12 maanden, met ten minste 1 criterium gedurende de laatste 6 maanden.Agressie gericht op mensen en dieren:1. Pest,bedreigt of intimideert vaak anderen;2. Begint vaak vechtpartijen;3. Heet een wapen gebruikt dat anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen;4. Mensen mishandeld;5. Dieren mishandeld;6. Direct contact een slachtoffer bestolen;7. Iemand tot seksueel gedrag gedwongen.Vernieling van eigendommen:8. Brand gesticht;9. Opzettelijk eigendommen van anderen vernield;Liegen of diefstal10. Ingebroken;11. Liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen;12. Zonder directe bedreiging voorwerpen van waarde gestolen;Ernstige schending van regels:13. Blijft vaak ’s nachts weg van huis;14. Ten minste tweemaal van huis weggelopen;15. Spijbelt vaak.B. Klinische belangrijke mate beperkingen in functioneren;C. Niet voldaan aan criteria van antisociale persoonlijkheidsstoornis.

2.3. Antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie.De diagnose psychopathie bestaat uit twee onderlinge, onderling afhankelijke, factoren:- Persoonlijkheidstrekken maken de kern van het symptoom uit: egocentrisme, affectieve kilheid;- Chronische instabiele, antisociale, en sociaal afwijkende levensstijl. Psychopaten hebben bijna altijd antisociale persoonlijkheidstrekken.

3. DD en diagnostiek.Een goed onderscheidt tussen beide vormen van agressie vraagt grondige studie. Klinisch onderzoek van agressie houdt ook een risico-inschatting. Het gaat om risicofactoren die typisch verband houden met gewelddadigheid.

4. Epidemiologie en etiopathogenese.Fysieke wordt het pas vanaf de adolescentie een maatschappelijk probleem. Ongeveer 6% van de adolescenten behoor tot en persistent agressieve groep. Actueel onderzoek toont aan dat bepaalde psychiatrisch stoornissen (vooral psychotische stoornissen, een combinatie van B-persoonlijkheid met middelenmisbruik en ADHD) tot

een verhoogd risico op agressie.

4.1. Neurobiologische.Duidelijk dat dopamine en noradrenaline net als testosteron en vasopressine de drempel voor agressief gedrag verlagen, terwijl serotonine die verhoogt. Reactieve agressie lijkt het gevolg te zijn van de schadelijke effecten van chronische hyperarousal op de hogere functies van de hersenen. Een chronische toestand van hyperarousal remt de activiteit van de prefrontale cortex en activeert eerder posterior corticale en subcorticale gebieden, waardoor meer automatische, rudimentaire reacties een kans krijgen.

Een polymorfismen van het MAO-A gen van het MAO-A enzym. Die tragere afbraak leidt tot een overmatige beschikbaarheid van neurotransmitters in de hersenen. Deze overmaat draagt bij tot een hoger risico op impulsieve agressie. Alleen in de groep van respondenten die affectief verwaarloosd zijn, samen met het MAO defect blijkt over te gaan in agressie.

5. Behandeling.

5.1. Farmacologische.- Recidiverende reactief-impulsieve agressie komt in aanmerking voor farmacologische behandeling. Vooral bij periodieke explosieve stoornis, een behandeling aanbevolen met stemmingsstabilisatoren. - Medicatie heeft gen plaats in behandeling van stoornissen met proactief- instrumentele agressie. Voor agressieve uitbarstingen wordt een beroep gedaan op farmaca voor 2 indicaties;- Sedatie: kortwerkend depot bij geagiteerd een agressieve patiënten;- Onderhoudsbehandeling ter preventie van nieuwe gewelddaden.

5.2 Psychologische behandeling.Agressie hoeft niet aangeleerd te worden. Kinderen moet wel alternatieven voor agressie en betere agressieregulatie leren en hiervoor is een veilige hechting met de primaire opvoeders onontbeerlijk. Cognitieve gedragstherapie is de voorkeursbehandeling voor jongeren en volwassenen met een antisociale gedragsstoornis of aan antisociale persoonlijkheidsstoornis. Versterking van zelfcontrole en stresstolerantie staan centraal van een periodieke explosieve stoornis.

Kinderpsychiatrie. Hoofdstuk 25 Eet- en voedingsstoornissen.

Een normale ontwikkeling van het eetgedrag verondersteld vier belangrijke voedingsreflexen: de zoek-, zuig, bijt en wurgreflex. Bovendien dient er een coördinatie tot stand te komen tussen zuigen, slikken en ademhalen. Het leerproces, waarin eetgedrag gekoppeld wordt aan verzadiging, wordt bemoeilijkt of verstoord als vb. volwassenen de nadruk leggen op externe prikkels of voeding aanbieden voor andere doeleinden. De eerste twee levensjaren zijn ook de periode bij uitstek voor ontwikkeling van smaak en variatie. In de ontwikkeling van een autonoom, intern gereguleerd eetgedrag obv honger en verzadiging spelen de ouder-kindrelatie en de opvoeding een cruciale rol. Zo helpen de ouders het kind eetgedrag af te stemmen op honger en verzadiging en autonome zelfregulatie. De relatie met leeftijdgenoten is belangrijk, de behoefte er bij te horen is reeds op jongen leeftijd aanwezig en neemt met de leeftijd in betekenis toe.

Syndromen.Omwille van grote verschillen tussen individuen kan men dit objectiveren mbv drie parameters, waarvan de onderlinge verhoudingen belangrijke informatie geven over de voedingstoestand en het gedijen: lengte, leeftijd en gewicht. De index lengte/leeftijd is een maat voor de voedingsgeschiedenis, de index gewicht/lengte is een maat voor het gedijen van het kind. Bij kinderen spreekt men van ondergewicht als het gewicht minder dan 85% van het op grond van de leeftijd en lengte te verwachten gewicht. Een BMI van <17,5 duidt op anorexia nervosa. >30 is obesitas.

Voedings- en eetstoornissen in kindertijd:Regulatievoedingsstoornis;- Moeilijk om zich op een rustige wijze op de voeding te richten;- Moeilijkheden zijn er al vanaf de geboorte;- Sprake van groeiachterstand.

Relatievoedingsstoornis:- Vertoont een duidelijk gebrek aan ontwikkelingsadequate signalen van wederkerigheid met de verzorger gedurende voeding;- Een significante groeiachterstand;- Niet het gevolg van een somatische ziekte of autisme.

Sensorische:- Weiger consequent specifieke voeding met specifieke kenmerken;- Problemen beginnen na introductie van andersoortig voedsel;- Eet zonder problemen preferentieel voedsel;- Voedselweigering veroorzaakt specifieke nutritionele tekorten.

PT eetstoornis:- Na traumatische gebeurtenis in het domein van GI of oropharynx;- Consistente weigering te eten;- Herinnering aan trauma veroorzaakt spanning;- Acuut of op lange termijn nutritioneel probleem.

Selectieve:- Zeer beperkte variatie;- Nieuw voedsel wordt geweigerd;- Kind gedijt lange tijd goed;- Problemen ontstaan op schoolgaande leeftijd.Restrictieve:- Kind heeft altijd kleine hoeveelheden gegeten;- Kind is klein en licht;- Komt in problemen tijdens puberteit.

Voedselweigering (infantiele anorexia).- Weigering adequate voedsel ten minste een maand;- <3 jaar;- Geen signalen van honger of interesse in voeding;- Vertoont groeiachterstand;- Geen aanwijzingen voor PT eetstoornis.

Eetstoornissen tijdens de adolescentie:Anorexia nervosa: Weigeren van lichaamsgewicht overeenkomstig op te verwachten gewicht te handhaven. Hierdoor vindt ook verlies van menstruatie voor > 3 maanden plaats. Overige kenmerken zijn opzettelijk gewichtsverlies, abnormale cognities wat betreft lichaamsgewicht en/of lichaamsvorm en ziekelijke preoccupatie wat betreft lichaamsgewicht.

Diagnostische criteria:A. Weigering lichaamsgewicht te handhaven op minimaal normaal gewicht;

B. Hevige angst in gewicht toe te nemen;C. Stoornis in beleving van lichaamsgewicht of lichaamsvorm;D. Bij meisjes, na menarche, amenorroe.

Boulimia nervosa:Last van eetbuiten met een grote hoeveelheid voedsel. Geen controle meer over het eetgedrag en niet meer kunnen stoppen. De meeste personen hebben een normaal gewicht. Na een eetbui nemen ze maatregelen van purgerende type of van niet-purgerende type.

Diagnostische criteria:A. Recidiverende episoden met eetbuiten in combinatie met recidiverende compensatie;B. >2 per week, > 3 maanden;C. Oordeel over zichzelf wordt onevenredig sterk beïnvloed door lichaamsvorm en – gewicht;D. Komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa.

Epidemiologie en etiologie.OP basis van Nederlandse gegevens wordt de prevalentie van ernstige anorexia bij meisjes tussen 16-19 op 1% geschat. De prevalentie van boulimia is 2-3 maal hoger. Bij (jonge) kinderen is er geen verschil tussen jongens en meisjes. Anorexia komt 40x meer voor bij meisjes.

Neurobiologische regulatiestoornissen als stoornissen in de waarnemingen of in de mondmotoriek kunnen aan aanleiding zijn voor voedings- of eetstoornissen bij jonge kinderen. Ook een problematische afstemming tussen kind en ouder. Anorexia nervosa heeft geen duidelijke evidente invloed van genetische factoren. Wel is de aanwezigheid van psychiatrische problematiek, onafhankelijk van de wijze van diëten, het ontstaan van eetstoornissen voorspeller. Belangrijke gebeurtenissen bleken vooral achteraf te gaan aan het begin van de eetstoornis.

Behandeling.Weer gedragstherapie, enz… Eventueel kunnen antipsychotica worden gegeven bij extreme angst voor gewichtstoename.