Evaluatieverslag VGWM melding xxxxaangaande xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Evaluatie Ongevallen - / incidenten analyse

VGWMDatum: maart 2016 Pagina 1 van 2

Rapportage & Evaluatie ongevallen- / incidenten onderzoek:Datum rapportage :Opgesteld door :

Omschrijving van het (bijna) ongeval- / incident:kort en bondige omschrijving van het (bijna) incident

Kenmerken van het ongeval- / incident:Formulier id MAKE :Tijdstip :Datum :Locatie :Betrokkene / slachtoffer :Getuigen :Werkzaamheden :

Gevolgen van het ongeval- / incident:Beschrijving : Beschrijven van de gevolgen van het incident.Persoonlijk letsel :Verzuim totaal :Schade :Materieel :Arbeidsuren :Productieverlies :Kwaliteit :Milieu :Imago :Overig :

Aanpak van het onderzoek:beschrijf chronologisch in kort bewijsmiddelen, gesproken met, fotos gemaakt, doorgenomen met welke afdelingen / personen etc.

Omschrijving van het ongeval- / incident:inclusief voorgeschiedenis en aan de van visgraatdiagram als volgt omschrijven;Mensen, Machines, Methodes, Procedures, Materialen, BRZO-VR (zie visgraat)

De veiligheidskundige geeft gevraagd en ongevraagd advies aan directie, lijnmanagement en medewerkers op het gebied van Veiligheid, Gezondheid, Welzijn en Milieu.

Evaluatieverslag VGWM melding xxxxaangaande xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Evaluatie Ongevallen - / incidenten analyse

VGWMDatum: maart 2016 Pagina 2 van 2

Eigenschappen van de stof:Beschrijving van de stof :Vlampunt :Adembescherming :PBM :

Weersomstandigheden tijdens het ongeval- / incident (mogelijk geuroverlast):Windkracht :Windrichting :Eigen inschatting :

Direct getroffen maatregelen:

De volgende feiten hebben bijgedragen aan het ongeval- / incident:

Voorgestelde maatregelen:

Betrokken personen – bedrijven – instellingen

Voldoet Evaluatieverslag aan onderstaande eisen zoals gesteld door Inspectie SZW in schrijven van 20 juni 2014 met kenmerk: NR189/14 PvdM:

a. Duidelijke criteria op te nemen wat een (bijna) incident is. Hieronder wordt tenminste verstaan:

a. Processtoringenb. Ongevallenc. (bijna) ongevallend. Ongewone gebeurtenissene. Ongewild vrijkomen van een gevaarlijke stoff. Gevaarlijke situatieg. Falen van beschermende maatregelen

b. Vast te leggen op welke wijze (onderzoeksmethodiek) een incidentenonderzoek wordt uitgevoerd en door welke personen, waarbij:

a. De diepgang van het onderzoek is afgestemd op de (potentiële) ernst van het incident, gebaseerd op concrete criteria.

b. Het incidentenonderzoek resulteert in een opsomming van de directe en onderliggende oorzaken.

c. Het incidentenonderzoek leidt tot verbetermaatregelen,c. Het informeren van belanghebbenden, zoals betrokken medewerkers en het

management.

De veiligheidskundige geeft gevraagd en ongevraagd advies aan directie, lijnmanagement en medewerkers op het gebied van Veiligheid, Gezondheid, Welzijn en Milieu.