Differentiatie tussen een primair ovariumtumor en een metastase naar het ovarium middels toepassing van immunohistochemie: CK7, CK20, Ca125, CEA, Beta-catenine, CDX2 en DPC4, op een Tissue Microarray

Positieve kernaankleuring van CDX2 in een coloncarcinoom (vergroting: 125x)

To Lam Trang

Supervisoren:Prof. Dr. H. Hollema, PatholoogProf. Dr. H. Nijman, Gynaecoloog

Discplinegroep:PathologieObstetrie en GynaeologieUniversitair Medisch Centrum Gronigen

Periode: 1-04-2011 t/m 24-10-2011

Samenvatting

Achtergrond: Het ovarium is een bekende lokatie voor metastasen. Het onderscheid tussen een primair ovariumtumor en een metastase is van groot klinisch belang voor het instellen van de juiste behandelingsmodaliteit, gezien deze significant van elkaar verschillen. De differentiatie tussen een primair ovariumtumor en een metastase is een bekend diagnostisch dilemma, omdat de secundaire tumoren van de gastro-intestinale tractus in staat zijn primair mucineuze ovariumtumoren te simuleren. Naast klinische parameters is immunohistochemisch onderzoek van de tumoren een belangrijke parameter. In deze studie wordt de toepassing van immunohistochemie bij het onderscheid van primaire ovariumtumoren en metastasen geëvalueerd, met een panel van de volgende markers: CK7, CK20, Ca125, CEA, Beta-catenine, CDX2 en DPC4. Secundair wordt er gekeken naar de toepassing van dit panel bij het onderscheid van primair mucineuze ovariumcarcinomen en secundair mucineuze tumoren van het colon, de appendix en het pancreas. De doelstelling van dit onderzoek is het valideren van de nieuwe antilichamen: Beta-catenine, CDX2 en DPC4, voor de differentiële diagnostiek. Materiaal en methode: 128 patiënten met een metastase naar het ovarium in de periode 1990 tot en met 2010, waarvan het histologisch materiaal beschikbaar is, zijn geïncludeerd voor de studie. De controlegroep “Primaire ovariumtumoren” bestaat uit 101 patiënten en 43 patiënten zijn geïncludeerd voor de groep “Primair mucineuze ovariumtumoren”. Tissue microarrays (TMA) zijn geconstrueerd voor de toepassing van immunohistochemie met de markers: CK7, CK20, Ca125, CEA, Beta-catenine, CDX2 en DPC4. Met het construeren van de TMA’s zijn 3 casussen geëxcludeerd voor de immunohistochemische analyse, omdat er naast het tumorweefsel is gestanst. De resultaten van de immunohistochemische kleuring zijn beoordeeld door een ervaren patholoog.Resultaten: “Primaire ovariumtumoren” hebben significant vaker een CK7 negatief/ CK20 positief immunoprofiel (74,2% vs 36,8%) en ze zijn vaker positief voor Ca125 (82,8% vs 27,2%). Verlies van DPC4-expressie is alleen waargenomen bij de “Metastasen”. Tevens zijn “Metastasen” significant vaker positief voor CEA (85% vs 53,5%), Beta-catenine (30% vs 0%) en CDX2 (100% vs 48,8%). Bij de vergelijking “Primair mucineuze ovariumtumoren” en coloncarcinomen kleuren alle 7 markers significant verschillend (p < 0.001 tot p = 0.016) aan. Een CK7 negatief/ CK20 positief immunoprofiel wordt alleen waargenomen bij coloncarcinomen (75%). Bovendien zijn carcinomen van het colon/rectum vaker positief voor CEA (85% vs 53,5%), Beta-catenine (30% vs 0%) en CDX2 (100% vs 48,8%). Verlies van DPC4-expressie wordt significant vaker (p = 0.022) gezien bij coloncarcinomen (30%), als ook bij pancreascarcinomen (33,3%, p = 0.036). Slechts bij een primair mucineus ovariumcarcinoom is er sprake van DPC4-verlies.Conclusie: Het onderzochte panel van antilichamen: CK7, CK20, Ca125, CEA, Beta-catenine, CDX2 en DPC4, is behulpzaam voor het onderscheid van een primaire ovariumtumor en een metastase. De mucineuze tumoren van het ovarium laten zich minder goed onderscheiden met het bestaande panel (CK7, CK20, Ca125, CEA). De nieuwe markers Beta-catenine, CDX2 en DPC4 vormen een goede aanvulling voor de differentiële diagnostiek van mucineuze ovariumtumoren. Beta-catenine en CDX2 zijn geschikte markers van colorectale carcinomen. Daarnaast kan DPC4 behulpzaam zijn voor de diagnostiek van gemetastaseerde pancreascarcinomen, maar een grotere studie is gewenst om deze stelling met overtuiging te verkondigen. Tevens moet men alert zijn op colorectale carcinomen bij verlies van DPC4-expressie.

2

Inhoudsopgave

Algemene inleiding 4

Introductie 4 Incidentie en epidemiologie 4 Kenmerken van een secundaire maligniteit 5 Behandeling 5 Prognose 6 Dit onderzoek 6 Doelstelling en hypothese 9

Materiaal en methode 10

Patiëntenpopulatie 10 Data-collectie 10 Tissue Microarray (TMA) 11 Immunohistochemie 11 Evaluatie immunohistochemie 12 Statistische analyse 12

Resultaten 13

Karakteristieken “Metastasen” en “Primaire ovariumtumoren” 13 Primaire lokalisatie: “Bewezen metastasen” 15 Immunohistochemie: Beta-catenine, CDX2 en DPC4 15 Immunohistochemie: “Primaire ovariumtumoren” versus “Metastasen” 16

Immunohistochemie: “Primair mucineuze ovariumtumoren” versus bewezen colorectale carcinomen, appendixcarcinomen en pancreascarcinomen 17De overleving: “Metastasen” 18

Discussie 20

Nawoord 24

Literatuurlijst 25

Bijlage 29Vragenlijst: “Metastase naar het ovarium” 29Figuur 1 TMA-techniek 30Figuur 2 Histogram van de tumorgrootte in de groep “Metastasen” 30

3

Algemene inleiding

IntroductieTumoren van het ovarium zijn op basis van etiologie, biologie en klinisch gedrag, onder te verdelen in 3 hoofdcategorieën: epitheliale tumoren, sexcord-stromacel tumoren en kiemceltumoren. Bovendien is het ovarium een bekende lokatie voor metastasen van een primaire maligniteit elders. De grootste groep wordt gevormd door epitheliale tumoren, die 58 procent van alle primaire ovariële neoplasmata omvatten, en meer dan 90 procent van de maligne varianten(1,2). Het merendeel van deze groep kan geclassificeerd worden op basis van het predominante differentiatiepatroon, te weten sereus, mucineus, endometrioïd, mixed mesodermaal, clear cell, transitional cell, of ongedifferentieerd. Gemengde typen komen ook voor en deze worden het best geclassificeerd als gemengde epitheliale tumoren van het ovarium. Binnen de epitheliale carcinomen vormen de sereuze tumoren (75%) het grootste cluster, gevolgd door de mucineuze (10%) en de endometrioïde typen (10%)(3). Naast differentiatiepatroon zijn epitheliale tumoren te categoriseren op basis van de histopathologische kenmerken: benigne, borderline of maligne tumoren. Het onderscheid tussen deze categorieën wordt bepaald door de hoeveelheid proliferatieve tumorcellen, de graad van nucleaire atypie, en de aan- of afwezigheid van stromale invasie.

Het onderscheid tussen primaire maligne tumoren van het ovarium en metastasen is van groot klinisch belang, gezien de behandelingsmodaliteiten significant verschillend zijn. Metastasen van het digestieve systeem zijn namelijk in staat primaire mucineuze ovariumtumoren te simuleren. Met name de secundaire carcinomen van het colon, de appendix en het pancreas vormen een diagnostisch dilemma, zelfs voor ervaren gynaecologische pathologen. 45 procent van de coloncarcinomen wordt klinisch aangezien voor een primair ovariumcarcinoom(4). In een Chinese studie werd bij 31 procent van de 55 gastro-intestinale metastasen de verkeerde diagnose gesteld(5). Het primair colorectale carcinoom kan asymptomatisch zijn en klinisch occult. In een studie werd bij 48 procent van de patiënten het primair coloncarcinoom niet geïdentificeerd tijdens de pelviene operatie, ondanks het feit dat bij de meesten vooraf een colon- en rectoscopie was verricht en de abdominale organen peri-operatief waren gepalpeerd(6). De appendixcarcinomen zijn tevens moeilijk te diagnosticeren omdat deze tumoren zowel primair mucineuze, endometrioïde ovariumcarcinomen als ook maligniteiten van het colon en het pancreas kunnen simuleren(7).

Incidentie en epidemiologieDe incidentie van het ovariumcarcinoom bedraagt in Nederland rond de 14 per 100.000 vrouwen per jaar. In 2009 waren in Nederland 1144 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met een epitheliale maligniteit van het ovarium (www.ikc.nl). De incidentiepiek van het ovariumcarcinoom ligt rond de 60 jaar; voor het 45e jaar komen ovariumcarcinomen zelden voor. De jaarlijkse sterfte ligt gemiddeld op 900(8). De hoge mortaliteitscijfers zijn te verklaren door de symptoomarme presentatie. In een vroeg stadium veroorzaken ze geen of slechts vage buikklachten, waardoor de ziekte vaak pas in een vergevorderde fase aan het licht komt.Tevens is het ovarium een bekende lokatie voor metastasen(9). 7 tot 30 procent van alle ovariumtumoren blijkt een secundaire tumor te zijn van een primaire maligniteit elders, waarbij niet zelden het vergrote ovarium de eerste manifestatie van ziekte is(10-13). De frequentie van de verschillende secundaire tumoren in het ovarium varieert sterk wereldwijd. Vaak reflecteren de cijfers de incidentie van een bepaald type maligniteit in de verschillende

4

populaties. In Japan is het maagcarcinoom de meest voorkomende primaire tumor,(11,14), terwijl in de Westerse landen de primaire maligniteit het meest frequent afkomstig is van het colon/rectum of de mammae. Mir et al. rapporteerden in hun review de incidentiecijfers van de metastasen en hun primaire lokalisaties weergegeven in tabel 1(15). De meeste metastasen komen primair van het colon/rectum, de mammae, het endometrium, de maag, de cervix, het pancreas en de galwegen(13,15,16). In een Nederlandse studie naar secundaire ovariummaligniteiten (n = 116), verricht in het Radboud Universitair Medisch Centrum, werden de carcinomen van de mammae (28%), het colon (20%) en het endometrium (20%) het meest frequent waargenomen(10).

Tabel 1 Primaire tumoren in patiënten met ovariummetastasen: data van de Engelse literatuur 1967 tot 2007

De meest frequente primaire tumoren in elke serie is weergegeven in vetgedrukte symbolena Alleen extragenitale tumorenb 43 incidentalomen geïncludeerd met therapeutische oophorectomiec 13 myometriale sarcomen geïncludeerdBron: Mir et al, The commonest primary sites for metastatic disease to the ovaries(15).

Kenmerken van een secundaire maligniteitPatiënten met een metastase in het ovarium zijn gemiddeld jonger dan patiënten met een primair ovariumcarcinoom. Een deel van de verklaring voor dit feit is gelegen in het op jongere leeftijd voorkomen van de primaire tumoren die deze metastasen veroorzaken(17).De voornaamste macroscopische karaktereigenschap van een secundaire ovariummaligniteit is bilateraliteit. Dit kenmerk is echter niet specifiek, aangezien veel primaire ongedifferentieerde of sereuze carcinomen zich ook bilateraal presenteren. Bilaterale tumoren met mucineuze of endometrioïde differentiatie zijn meer suspect voor een metastase, omdat primaire endometrioïde en mucineuze tumoren zelden tweezijdig voorkomen(18).Antila et al. toonde in zijn studie aan, dat de tumorgrootte van ovaria met een metastase significant kleiner zijn dan de ovaria van een primaire tumor(19). Andere studies hebben de toepassing van tumorgrootte in combinatie met lateraliteit als criterium voor de differentiële diagnostiek geëvalueerd. Het volgende algoritme werd toegepast: bilaterale tumoren zijn verdacht voor een metastase en de overige unilaterale mucineuze tumoren groter dan 10 cm wijzen op een primaire ovariumtumor. Dit algoritme gaf een accurate voorspelling van 84 tot 90 procent(20,21). Desalniettemin bestaat er nog veel scepsis over de toepassing van tumorgrootte als criterium voor het onderscheid tussen een primair ovariumtumor en een metastase.

BehandelingDe behandeling van een primair ovariumcarcinoom en een metastase zijn significant verschillend. De therapie van een ovariumcarcinoom bestaat meestal uit een combinatie van chirurgie en chemotherapie. De initiële procedure is abdominale exploratie, nauwgezette stadiëring volgens FIGO, weergegeven in Tabel 2, en eventueel een debulking chirurgie, waarbij alle macroscopische tumorweefsel verwijderd wordt. Standaard vindt er met deze cytoreductieve chirurgie een hysterectomie en bilaterale salpingo-oophorectomie plaatst, waarbij ook het omentum, de pelviene en para-aortale lymfeklieren verwijderd worden. Tevens worden er biopten genomen voor de stadiëring(22,23). Bij een stadium III carcinoom wordt een debulking gevolgd door 6 kuren chemotherapie met Paclitaxel Carboplatin(24).

5

Het verschil in de behandeling van een primair ovariumtumor en een metastase ligt voornamelijk in de keuze van chemotherapie, waarbij de Paclitaxel Carboplatin-kuren geen tot een incompleet effect hebben bij metastasen. Tevens is de radicale debulking chirurgie bij metastasen naar het ovarium geen standaard chirurgische benadering als in het geval van primaire ovariumtumoren. Bij een gedissemineerd ziektebeeld van maag- en mammacarcinomen is er geen indicatie voor een debulking chirurgie en is correcte systeemtherapie de meest effectieve behandelingsmodaliteit(25-27).

Tabel 2 FIGO-indeling van het ovariumcarcinoom TNM Stadium FIGO Tx   geen stadiëring mogelijk T0   geen primaire tumor T1 stadium I tumor beperkt tot de ovaria

T1a stadium IA tumor beperkt tot één ovarium, kapsel intact, geen maligne cellen in ascites¹ of peritoneaal spoelvocht, geen tumorcellen op het ovarum oppervlak

T1b stadium IB

tumor beperkt tot beide ovaria,  kapsel intact,  geen maligne cellen in ascites¹ of peritoneaal spoelvocht, geen tumorcellen op  het ovarium oppervlak

T1c stadium IC

tumor beperkt tot een of beide  ovaria, met geruptureerd kapsel,en/of  tumorweefsel op ovarum  oppervlak en/of  maligne cellen in ascites of  in het peritoneaal spoelvocht

T2a stadium IIA uitbreiding naar uterus of tubae, geen maligne cellen in ascites¹ of in het peritoneaal spoelvocht

T2b stadium IIB uitbreiding naar andere structuren in het kleine bekken, geen maligne cellen in ascites¹ of in het peritoneaal spoelvocht

T2c stadium IIC stadium IIA of IIB met  maligneellen in ascites of peritoneaal spoelvocht

T3 stadium III Histologisch bevestigde peritoneale uitbreiding buiten het kleine bekken en/of regionale lymfklier metastasen

T3a stadium IIIA Microscopische peritoneale uitbreiding buiten het bekken

T3b stadium IIIB Macroscopische peritoneale uitbreiding buiten het kleine bekken £2 cm (diameter afzonderlijke tumornoduli),

T3c stadium IIIC peritoneale uitbreiding  buiten het kleine bekken >2 cm (diameter afzonderlijke tumornoduli) en/of regionale lymfklier metastasen

T4 stadium IV uitbreiding buiten de buikholte en regionale lymfklieren ¹ Onder ascites wordt door de FIGO verstaan een overmaat aan peritoneale vloeistof met daarin maligne cellen.Uitbreiding op het leverkapsel is een peritoneale uitbreiding, een T3/FIGO stage III.Uitbreiding in het leverparenchym is een M1, FIGO stadium IV. Pleuravocht moet positieve tumorcellen bevatten voor een M1/ FIGO IV. Bron: www.oncoline.nl

PrognoseDe FIGO-stadiëring is een belangrijke prognostische factor bij primaire ovariumcarcinomen. Stadium I tumoren hebben bij adequate behandeling een goede prognose. De 5-jaarsoverleving van de sereuze en mucineuze carcinomen zijn als volgt: stadium I, 89 – 92 procent; stadium II, 69 procent; stadium III 34- 35 procent; stadium IV 17- 19 procent(22). In de literatuur is weinig data beschikbaar over de prognose van patiënten met een metastase naar het ovarium. Bij niet-gynaecologische maligniteiten is de prognose vaak slecht, omdat een metastase in het ovarium wijst op een vergevorderd ziektestadium(28).

Dit onderzoekImmunohistochemie speelt een belangrijke rol in de differentiale diagnostiek tussen een primaire ovariumtumor en een metastase. In het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) zijn voor de differentiatie van primaire en secundaire tumoren van het ovarium zijn onder andere de volgende markers gevalideerd: cytokeratine 7 (CK7), cytokeratine 20

6

(CK20), Cancer Antigen 125 (Ca125), Carcinoembryonaal antigeen (CEA). Nieuwe antilichamen die behulpzaam kunnen zijn in dit onderscheid zijn Beta-catenine, CDX2 en DPC4. Deze nieuwe markers kunnen een goede aanvulling zijn op het bestaande panel bij differentiatie tussen primaire ovariumtumoren en de diagnostisch uitdagende carcinomen van het colon/rectum, de appendix en het pancreas.

CK7 en CK20Cytokeratines zijn intermediate filamenten, die een belangrijk onderdeel vormen van het cytoskelet van bijna alle eukaryote cellen. De combinatie CK7 en CK20 werkt het meest discriminerend tussen de metastasen van het colon/rectum en primair niet-mucineuze adenocarcinomen van het ovarium. Niet-mucineuze ovariumcarcinomen zijn vaak CK7 positief en negatief voor CK20, terwijl de meeste colorectale tumoren CK20 positief zijn en CK7 negatief. Wauters et al. toonden bij 94 % van de coloncarcinomen een CK7 negatief/ CK20 positief immunoprofiel aan, terwijl alle primaire ovariumtumoren CK7 positief waren en CK20 negatief, met uitzondering van 2 mucineuze ovariumcarcinomen(29). Primair mucineuze ovariumtumoren zijn vaker positief voor CK20. Het meest voorkomende immunoprofiel bij primair mucineuze ovariumtumoren is CK7 positief/ CK20 positief (74%), wat ook het meest gezien wordt bij tumoren van de hoge intestinale tractus (78%) en endocervicale tumoren (88%)(30).

Ca125Ca125 is een mucine-achtige glycoproteïne van het membraan, met een grootte van meer dan 200 kDa. In volwassen weefsel vindt expressie van Ca125 primair plaatst in mesotheliale cellen en aan de luminale zijde van epitheliale cellen van de tuba, endometrium en endocervix. Ca125 vertoont een sterke en diffuse aankleuring bij endometrioïde en sereuze ovariumcarcinomen (80% tot 94%) en een positiviteit van 0 tot 50 procent bij mucineuze ovariumcarcinomen. Maligniteiten van de genitale tractus (61% tot 94%), de galwegen (56%) en het pancreas (48%), als ook carcinomen van de gastro-intestinale tractus, de mammae en het thyroïd, kunnen positief zijn voor Ca125 (7 tot 20%)(31-33).

CEACEA is een glycoproteïne dat gecodeerd is in het CEA-gen op chromosoom 19q13.2. CEA expressie in normaal weefsel vindt plaats aan de apicale zijde en in het cytoplasma, van cellen van het colon, het ileum en de maag. De expressie van CEA is geupreguleerd in vele carcinomen, met name in colorectale carcinomen, evenals in maligniteiten van de speekselklieren, de oesofagus, de maag, de galwegen, het pancreas, het ileum en de cervix. Positieve aankleuring van CEA in primaire ovariumcarcinomen zijn voornamelijk waar te nemen in het mucineuze type. Lagendijk et al. toonden een positiviteit van CEA aan in 100 procent van alle gemetastaseerde colorectale carcinomen tegen 21 procent bij alle primaire ovariumtumoren(34).

Beta-catenineBeta-catenine is een proteïne gecodeerd door de CTNNB1-gen(35). Het is een subunit van het cadherine proteïne complex dat een onderdeel is van de WNT-signaling pathway, weergegeven in Figuur 1. De WNT-signaling pathway speelt een belangrijke rol in de fysiologische processen zoals embryogenese, celgroei en celdifferentiatie, als ook in tumorgenese. Activatie van het WNT-signaling pathway speelt een belangrijke rol in initatie en progressie van verschillende maligniteiten. Dysregulatie van het WNT-signaling pathway is het best omschreven bij colorectale carcinomen. 80 tot 90 procent van de sporadische colorectale carcinomen worden

7

veroorzaakt door een mutatie in het adenomatosous polyposis coli (APC) gen, wat geassocieerd is met familiaire adenomatous polyposis (FAP)(36,37). In afwezigheid van WNT signalen vormen de proteïnen Axin, APC, glycogeen synthase kinase-3β (GSK-3β) en caseine kinase 1α (CKα) een “Beta-catenine destructiecomplex”, die zorgt voor de proteolytische degradatie van intracellulaire Beta-catenine.Activatie van het WNT-signaling pathway kan ontstaan doordat WNT-proteïnen zich binden aan celmembraanreceptoren van de Frizzled familie (Fr). Deze binding activeert een cascade aan signalen in de cel, met als gevolg inhibitie van het “Beta-catenine destructiecomplex”. Beta-catenine stabiliseert in het cytoplasma en kan zich hierdoor verplaatsen naar de nucleus waar het een complex kan vormen met transcriptiefactoren.Echter, mutaties van het APC proteïne leiden tot een afwijkende activatie van de WNT-signaling pathway. Door afwezigheid van het APC-proteïne kan het “Beta-catenine destructiecomplex” niet gevormd worden, waardoor stabilisatie van Beta-catenine ontstaat in het cytoplasma. Het gestabiliseerde Beta-catenine is in staat te transloceren naar de nucleus en zich aldaar te accumuleren. In de nucleus vormt Beta-catenine met T-cell factor (TCF)/ lymphocyte enhancer factor (LEF) een complex dat de transcriptie reguleert van verschillende genen geassocieerd met celproliferatie en apoptose, als ook de expressie van groeifactoren(36,38). Chou et al. vonden bij 83 procent van de colorectale carcinomen een positieve kernaankleuring met Beta-catenine tegen 9 procent bij de primair mucineuze ovariumtumoren en 4 niet-mucineuze ovariumtumoren (2 endometrioïd, 1 sereus, 1 carcinosarcoom)(39). Logani et al. vonden bij 59 procent van de colorectale maligniteiten een sterke diffuse aankleuring. Daarentegen toonden slechts 3 endometrioïde ovariumtumoren een positieve kernkleuring(40).

Figuur 1 De WNT/ Beta-catenine signaling pathwayBcl-9: B-cel chronisch lymfocytisch leukemie/lymfoon 9 proteïne; CBP: cAMP respons element bindingsproteïne (CREB)-bindingsproteïne; Dvl: Disheveled; LEF: Lymfocyt enhancer factor; P: Phosphorylatie; PYG: Pygopus; Ub: Ubiquitin.Bron: Yao et al. Targeting the Wnt/β-catenin signaling pathway in human cancers(38).

8

CDX2CDX2 is een gen dat een transcriptie factor codeert die belangrijk is voor de ontwikkeling en differentiatie van de intestinale organen(41). Meerdere studies rapporteerden een consistente, sterke en diffuse nucleaire aankleuring bij colorectale carcinomen (40,42,43). Van de primaire ovariumtumoren wordt er bij het mucineuze type het meest frequent een positieve aankleuring gezien (tot in 93% van de gevallen)(40,42,43). CDX2 expressie wordt minder frequent gezien in carcinomen van de maag, de oesofagus, het pancreas en het endometrium(44,45).

DPC4DPC4 is een tumorsupressorgen dat bij 55 procent van het pancreascarcinomen geïnactiveerd is door allel verlies van chromosoom 18q(46). Door inactivatie treedt verlies op van het DPC4 eiwit, wat immunohistochemisch gedemonstreerd kan worden met een negatieve aankleuring. In een recente studie trad verlies van DPC4 expressie op bij 61 procent van de metastasen afkomstig van het pancreas of de galwegen(47). In een andere studie waren alle primaire mucineuze ovariumtumoren positief, terwijl DPC4 expressie in 46 procent van het pancreascarcinomen afwezig was(48). Doelstelling en hypotheseVoor het bepalen van de juiste behandelingsmodaliteit is onderscheid tussen een primaire ovariumtumor en een metastase van groot klinisch belang. Dit onderscheid vormt een diagnostische uitdaging, met name bij mucineuze tumoren van het ovarium. In dit retrospectief onderzoek wordt de toepassing van immunohistochemie geëvalueerd voor de differentiële diagnostiek van primaire en secundaire tumoren in het ovarium. Daarbij wordt gebruik gemaakt van het volgende panel van antilichamen: CK7, CK20, Ca125, CEA, Beta-catenine, CDX2 en DPC4. Secundair wordt er gekeken naar het immunoprofiel van primair mucineuze ovariumcarcinomen en metastasen van het colon, de appendix en het pancreas. Het doel is de nieuwe markers: Beta-catenine, CDX2 en DPC4, te valideren voor de differentiële diagnostiek tussen een primair ovariumtumor en een metastase.

Vraagstelling:Is het immunoprofiel van primaire ovariumtumoren en metastasen naar het ovarium significant verschillend bij toepassing van het volgende panel antilichamen: CK7, CK20, Ca125, CEA, Beta-catenine, CDX2 en DPC4?

Mijn hypothese:Het immunoprofiel van primaire ovariumtumoren en metastasen naar het ovarium verschillen significant van elkaar bij toepassing van de antilichamen CK7, CK20, Ca125, CEA, Beta-catenine, CDX2 en DPC4.

9

Materiaal en Methode PatiëntenpopulatieDe bestanden van PALGA, een landelijke database voor de archivering van pathologische en anatomische verslagen (PA-verslagen), zijn doorzocht middels een zoekactie met de sleutelwoorden OVARIUM * METASTASE. De patiënten met een metastase naar het ovarium in de periode van 1990 tot en met 2010, waarvan histologisch materiaal aanwezig is, zijn geïncludeerd voor het onderzoek. Casus selectie heeft plaats gevonden op basis van de conclusie vermeld in de PA-verslagen. De paraffineblokjes en –coupes van geselecteerde casussen zijn op hun beschikbaarheid gecontroleerd in het archief van het UMCG. Tevens is het aanwezige histologisch materiaal van casussen van de Noordelijke perifere ziekenhuizen opgevraagd voor inclusie, die indertijd voor consult gereviseerd zijn in het UMCG. Dit betreft de volgende ziekenhuizen: Martiniziekenhuis, Medisch Centrum Leeuwarden, Ommerlander ziekenhuizen, ziekenhuis Bethesda en de Isala Klinieken. Metastasen van tubacarcinomen en primair extra-ovarieel ovariumcarcinoom naar het ovarium zijn geëxcludeerd voor dit onderzoek, omdat deze maligniteiten behandeld worden als een primair ovariumtumor.

Met de zoekactie in de PALGA database zijn 140 patiëntencasussen met een metastase getraceerd. Doordat niet al het histologisch materiaal aanwezig is in het archief van het UMCG en/of perifere ziekenhuizen, zijn 10 casussen geëxcludeerd. Ook zijn na revisie van de coupes 2 primaire ovariumtumoren geëxcludeerd. In totaal bestaat de groep “Metastasen” uit 128 patiëntencasussen.

De groep “Metastasen” is onderverdeeld in de subgroepen: “Bewezen metastasen” en “Niet bewezen metastasen”, (n = 86 resp. n = 42) waarbij een metastase als bewezen geldt indien de primaire lokalisatie getraceerd is. De metastasen zijn histologisch bewezen doordat tumorweefsel van de primaire lokalisatie is verkregen na een operatie of door het afnemen van een biopt. Patiënten die niet geopereerd zijn aan hun maligniteit danwel inoperabel zijn en waarbij de primaire tumor bevestigd is door middel van aanvullend radiologisch onderzoek, bijvoorbeeld een CT-scan bij een pancreascarcinoom, zijn ook geïncludeerd voor de groep “Bewezen metastasen”.De groep “Niet bewezen metastasen” bestaat uit casussen waarbij een sterk vermoeden is dat de gevonden maligniteit in het ovarium een metastase betreft op basis van de histologische kenmerken en klinische bevindingen, maar waarbij de primaire lokalisatie van de tumor niet achterhaald is. Van de groep “Primaire ovariumtumoren” is een bestaande database beschikbaar (n = 101). De patiënten van deze dataset zijn gediagnosticeerd met een primair ovarium maligniteit en geopereerd in het Medisch Centrum Leeuwarden. Van deze groep zijn tevens Tissue Microarray’s (TMA) beschikbaar.Tenslotte is er een selectie van primaire mucineuze ovariumtumoren (n = 43) gemaakt uit een bestaande database van primaire ovariumcarcinomen, bekend in het UMCG. Deze groep is met name interessant omdat de differentiatie tussen een primair en een secundair proces binnen de groep mucineuze ovariumtumoren een dilemma vormt. Ook van deze groep zijn de aanwezige paraffineblokjes en –coupes opgevraagd vanuit het archief in het UMCG voor de constructie van een TMA.

Data-collectieVan de groep “Metastasen” (bewezen en niet bewezen) zijn de relevante demografische, histopathologische en follow-up gegevens verzameld uit patiëntenstatussen en brieven in

10

Poliplus, alsmede PA-verslagen in de PALGA-database. Ontbrekende data omtrent de overleving zijn met behulp van een vragenlijst (zie bijlage) opgevraagd bij de desbetreffende huisartsen.

Tissue Microarray (TMA)Voor een efficiënte toepassing van immunohistochemie op alle patiëntengroepen (n = 268) is gebruik gemaakt van de TMA-techniek(49). Deze technologie faciliteert de analyse van weefselonderzoek op DNA-, RNA- en proteïne niveau door snelle visualisatie van grote aantallen opeenvolgende weefselmonsters.Per patiëntencasus is een paraffinecoupe met bijbehorend weefselblok geselecteerd, waarin voldoende tumormateriaal aanwezig is. De meest representatieve maligne componenten op de coupe zijn afgetekend. Vier casussen beschikken over onvoldoende tumorweefsel voor de verwerking tot TMA. Hiervan zijn extra blanco coupes gesneden zodat immunohistochemie alsnog kan worden toegepast.Voor de constructie van de TMA is gebruik gemaakt van het TMA-apparaat van Beecher Instruments (Silver Springs, MD, USA). Zie figuur 1 ( in de bijlage). Met behulp van een cilindrische naald met een diameter van 0,6 mm zijn er van elk geselecteerd weefselblok 3 tumormonsters gestanst. Deze biopten zijn in een ontvangend paraffine-blokje geplaatst (het TMA-blok). Als positieve en negatieve controles zijn weefselmonsters van de volgende organen verwerkt in de TMA: lever, galblaas, colon, placenta, ileum, appendix, tuba, ovarium en uterus. Tijdens deze procedure zijn 3 patiëntencasussen (2 van de “Bewezen metastasen” en 1 van de “Niet bewezen metastasen”) geëxcludeerd voor de toepassing van de immunohistochemie, omdat er naast het tumorweefsel gebiopteerd is.Van de voltooide TMA’s zijn coupes gesneden voor de immunohistochemische kleuring.

In totaal zijn er 3 TMA’s gemaakt van de volgende groepen: “Bewezen metastasen”, “Niet bewezen metastasen” en “Primair mucineuze ovariumtumoren”. Van de groep “Primaire ovariumtumoren” zijn reeds TMA’s beschikbaar.

ImmunohistochemieEr zijn 7 monoclonale antilichamen gebruikt voor de toepassing van immunohistochemie. Twee nieuwe antilichamen moeten nog getest worden op de geschikte methode van Antigen Retrieval en de optimale concentratie van verdunning. Deze betreffen: anti-CDX2 (DAKO, Carpinteria, CA) en anti-DPC4 kloon B8 (Santa Cruz Biotechnology, Santa Cruz, CA). Het opgestelde immunokleuring protocol is als volgt: de coupes zijn gedeparaffineerd in puur xyleen, gerehydreerd in afnemende concentraties ethanol en gewassen in gedistilleerd water en PBS. Er is Antigen Retrieval uitgevoerd, door de coupes in een voorgekookte buffer te plaatsen onder magnetronverhitting van 400 watt, gedurende 15 minuten. Voor het antilichaam CDX2 is gebruikt gemaakt van de buffer EDTA pH 8,0 en voor anti-DPC4 zijn de coupes voorbehandeld met de buffer Citraat pH 6,0. Als positieve controle zijn resp. normaal appendix- en colonweefsel gebruikt. Als negatieve controle zijn de controleweefsels met PBS geïncubeerd in plaats van het desbetreffende antilichaam.De endogene peroxidase reactie is geblokkeerd door de coupes in 30% H2O2 te plaatsen gedurende 30 minuten. Het primaire monoclonale antilichaam, opgelost in PBS en 1% Bovine Serum Alumin (BSA), is gedurende 1 uur geïncubeerd. Voor anti-CDX2 is een verdunningsconcentratie van 1 op 50 toegepast; anti-DPC4 is verdund met de verhouding 1 op 100. Voor de binding van het primaire antilichaam aan de targetcellen is een twee-staps-techniek toegepast, waarbij RaMPO (1:100 in PBS met 1% BSA) en daarna GaRPO (1:100 in PBS met 1% BSA) zijn geïncubeerd gedurende 30 minuten.

11

De antilichamen zijn gevisualiseerd door middel van de peroxidase reactie/ diaminobenzidine. Tegenkleuring van de celkernen heeft plaats gevonden door inwerking van hematoxyline gedurende 2 minuten. De coupes zijn gedehydreerd met oplopende concentraties ethanol en afgedekt.

De 5 overige markers: anti- CK7, anti-CK20, anti-Ca125, anti-CEA en anti-ß-catenine, weergegeven in Tabel 3, zijn gekleurd met behulp van de Ventana Benchmark Immunostainer.

Tabel 3 De primaire antilichamen (CK7, CK20, CEA, Ca125 en Beta-catenine) en de productinformatie

Primaire antilichaamVerdunning Firma Voorbehandeling

CK7 - mouse clone, OV-TL 12/30 1:100 DAKO 12 m. ProteaseCK20 - mouse clone, KS20.8 1:100 DAKO 12 m. ProteaseCEA - mouse clone, Col-1 1:50 Zymed -Ca125 - mouse clone, M11 1:80 DAKO Ultra CC1

Beta-catenine - mouse clone, 14/Beta-catenin 1:100Transduction Ultra CC1

Evaluatie immunohistochemieVooraf zijn de scoringscriteria vastgesteld van de semi-quantitatieve scoringsmethode. Voor alle kleuringen geldt: 1 = positief, indien meer dan 5 procent van de tumorcellen aankleurt; 2 = negatief, indien minder dan 5 procent van de tumorcellen aankleurt. Wanneer een van de drie cores positief scoort, wordt de aankleuring voor de patiëntencasus als positief beoordeeld.Per marker is er gekeken naar het aankleuringspatroon. De cytoplasmatische aankleuring bij CK7, CK20 en CEA zijn positief gescoord. Ca125 kleurt daarentegen membraneus aan. Beta-catenine kleurt in normaal weefsel membraneus aan. Een mutatie in het APC-gen veroorzaakt een verschuiving van Beta-catenine naar de kern, waar het zich aldaar accumuleert. Alleen een kernaankleuring is bij dit antilichaam positief gescoord. CDX2 wordt als positief beoordeeld wanneer er sprake is van een kernaankleuring.Echter, bij DPC4 is er gekeken naar het verlies van het genproduct door genetische inactivatie bij met name pancreascarcinomen. In normaal weefsel is het eiwit in het cytoplasma en in de kern te visualiseren met dit antilichaam. Ook voor deze kleuring zijn de scoringscriteria aangehouden: 1= positief en 2 = negatief, met een grenswaarde van 5 procent.De resultaten van de immunohistochemie zijn beoordeeld onder supervisie van een ervaren patholoog met expertise in de gynaecologische pathologie (HH)

Statische analyseVoor de data analyse is het programma SPSS 18.0 gebruikt. Een P < 0.05 wordt beschouwd als statistisch significant. Om een significant verschil in aankleuring van de verschillende antilichamen tussen twee groepen aan te tonen is gebruik gemaakt van de χ²-test. Wanneer de “expected count” van een of meer cellen kleiner is dan 5, is de Fisher’s Exact Test toegepast.Bij de berekeningen van de leeftijd en de overleving wordt de datum van de primaire operatie beschouwd als datum van diagnose. De overleving in jaren is bepaald vanaf de datum van diagnose tot aan de datum van overlijden. Voor het berekenen van de Kaplan Meier is als peildatum 1-08-2011 aangehouden bij patiënten, die nog in leven zijn op het moment dat de follow-up gegevens verstrekt zijn door de huisarts.

12

Resultaten

Voor het beschrijven van de patiëntenkarakteristieken zijn er voor de groep “Metastasen” 128 patiëntencasussen geïncludeerd. Dit cluster bestaat uit 86 bewezen metastasen en 42 niet bewezen metastasen. Doordat er naast het tumorweefsel is gestanst zijn 3 casussen (2 van de groep “Bewezen metastasen” en 1 van de “Niet bewezen metastasen”) geëxcludeerd voor de analyse van de immunohistochemische kleuringen. Een flow-chart is weergegeven in Figuur 3. Daarnaast zijn de casussen van de groepen “Primaire ovariumtumoren” (n = 101) en “Primair mucineuze ovariumtumoren” (n = 34) geïncludeerd voor de toepassing van immunohistochemie.

Figuur 3 Flowchart van de groep “Metastasen”

Karakteristieken“Metastasen” De leeftijd varieert van 34,0 tot 86,0 jaar, met een mediaan van 57,0 jaar. In tabel 4 is de prevalentie van de histologische typen van de “Metastasen” weergegeven. Voor meer dan de helft betreft het een adenocarcinoom NOS (not otherwise specified) (68,8%), gevolgd door de endometrioïde adenocarcinomen (9,6%), de mucineuze adenocarcinomen (5,6%) en de carcinoïden (5,6%). Vier van de 7 carcinoïden zijn afkomstig van het ileum.54,7 procent van de metastasen is bilateraal aanwezig. 19,8 procent heeft een histologisch bewezen unilaterale tumor, nadat bij deze patiënten een adnexextirpatie beiderzijds is verricht.

13

Geëxcludeerd:- Geen histologisch materiaal beschikbaar (n =10)- Bij revisie: 2 primaire ovariumtumoren

Beschrijving Karakteristieken“Metastasen”

n = 128

“Bewezen metastasen”n = 86

“Niet bewezen metastasen”

n = 42

Na eerste zoekactie:“Metastasen”

n = 140

Toepassing IHC“Bewezen metastasen”

n = 84

Toepassing IHC“Niet bewezen metastasen”

n = 41

Geëxcludeerd voor IHC:

- Er is naast het tumorweefsel gestanst (n

= 2)

Geëxcludeerd voor IHC:

- Er is naast het tumorweefsel gestanst (n

= 1)

Van de overige 25,6 procent is er sprake van tenminste een unilaterale tumor. Omdat informatie over de contralaterale zijde ontbreekt, doordat bijvoorbeeld de adnex slechts enkelzijdig verwijderd is, valt een bilaterale tumor niet uit te sluiten. De gegevens met betrekking tot de tumorgrootte ontbreken bij 13 patiënten. Bij de overige 115 patiënten ligt de range van de afmetingen tussen 0,8 cm en 32,0 cm, met een gemiddelde van 9,7 cm en een mediaan van 7,5 cm, weergegeven in Figuur 2 (zie bijlage). 72,2 procent van de ovaria met een metastase zijn kleiner dan 10 cm.

Tabel 4 Verdeling van histologische typen in de groep “Metastasen”

  Frequentie PercentageAdenocarcinoom NOS 86 68,8

Mucineus adenocarcinoom

7 5,6

Sereus adenocarcinoom

2 1,6

Endometrioïd adenocarcinoom

12 9,6

Carcinoïd 7 5,6Melanoom 1 0,8Ongedifferentieerde tumor

6 4,8

Gemengde epitheliale tumor

1 0,8

Plaveiselcelcarcinoom 1 0,8

Overige tumoren 2 1,6Total 125 100

“Primaire ovariumtumoren”De leeftijd van de patiënten met een primaire ovariumtumor varieert van 22,0 tot 86,0 jaar, met een mediaan van 57,0 jaar. In tabel 5 is de samenstelling weergegeven van de histologische typen binnen de groep “Primaire ovariumtumoren”. De drie meest voorkomende typen zijn de sereuze cystadenocarcinomen (57,4%), de mucineuze cystadenocarcinomen (17,8%) en de endometrioïd cystadenocarcinomen (12,9%)

Tabel 5 Verdeling van histologische typen in de groep “Primaire ovariumtumoren”

  Frequentie Percentage Adenocarcinoom NOS

6 5,9

Sereus cystadenocarcinoom

58 57,4

Mucineus cystadenocarcinoom

18 17,8

Endometrioid cystadenocarcinoom

13 12,9

Clear cell 1 1,0Gemengde tumoren 2 2,0Anders 3 3,0Total 101 100

14

Primaire lokalisatie: “Bewezen metastasen”De prevalentie van de primaire lokalisaties van de “Bewezen metastasen” zijn weergegeven in tabel 6. 23 maligniteiten hebben een gynaecologische origine (26,7%). 15 van deze gynaecologische tumoren zijn afkomstig van het endometrium (65,2%). De gastro-intestinale tumoren vormen het grootste cluster van secundaire tumoren in het ovarium (63,2%). Individueel zijn de drie meest voorkomende metastasen afkomstig van het colorectum (23,8%), het endometrium (17,9%) en de mammae (17,9%).

Tabel 6 Primaire lokalisatie van de “Bewezen metastasen”

Primare lokalisatieFrequenti

e Percentage  Colorectaal 20 23,8

Endometrium 15 17,9Mamma 15 17,9Appendix 7 8,3Cervix 7 8,3Ileum 7 8,3Pancreas 6 7,1Maag 3 3,6Galblaas/ galwegen 2 2,4

Longen 1 1,2Huid 1 1,2Total 84 100

Immunohistochemie: Beta-catenine, CDX2, DPC4In de tabel 7 zijn de positieve en negatieve aankleuringen van Beta-catenine, CDX2 en DPC4 weergegeven in relatie tot de primaire lokalisaties van de “Bewezen metastasen”.

Beta-catenineBinnen de groep “Bewezen metastasen” zijn voornamelijk de colorectale carcinomen (6/20) positief voor Beta-catenine. Daarnaast kleuren een endometriumcarcinoom (1/15) en een mammacarcinoom (1/15) positief aan. Van de groep “Primaire ovariumtumoren” tonen een sereus cystadenocarcinoom en een endometrioïd cystadenocarcinoom een positieve waarde voor deze marker. In de groep “Primair mucineuze ovariumtumoren” zijn alle casussen negatief.

CDX2Van de “Bewezen metastasen” tonen alle colorectale- en maagcarcinomen een positieve kernaankleuring voor CDX2. Tevens zijn de meeste carcinomen van de appendix (6/7), het ileum (5/7) en het pancreas (5/6) positief. Van de “Primaire ovariumtumoren” kleuren 10 van de 91 casussen positief aan, waarvan 1 adenocarcinoom NOS, 3 sereuze cystadenocarcinomen en 6 mucineuze cystadenocarcinomen. In de groep “Primair mucineuze ovariumtumoren” zijn bijna de helft van de casussen (48,8%) positief voor CDX2.

DPC4Verlies van DPC4 expressie wordt waargenomen bij de carcinomen van het colon/rectum (6/20), ileum (3/7), pancreas (2/6), galblaas (2/2), appendix (1/7) en de cervix (1/7) in de groep “Bewezen metastasen”. Daarentegen zijn alle casussen van de “Primaire

15

ovariumtumoren” positief. Slechts een casus van de “Primair mucineuze ovariumtumoren” toont een negatieve aankleuring.

Tabel 7 De primaire lokalisaties van de “Bewezen metastasen” en hun immunoprofiel bij immunokleuring met de antilichamen Beta-catenine, CDX2 en DPC4  B-catenine CDX2   DPC4  

+ - + - + -Colorectaal (n = 20) 6 14 20 0 14 6

30% 70% 100% 0% 70% 30%Endometrium(n = 15) 1 14 1 14 15 0

6,7% 93,3% 6,7% 93,3% 100% 0%Mamma(n = 15) 1 14 0 15 15 0

6,7% 93,3% 0% 100% 100% 0%Appendix(n = 7) 0 7 6 1 6 1

0% 100% 85,7% 14,3% 85,7% 14,3%Cervix(n = 7) 0 7 3 4 6 1

0% 100% 42,9% 57,1% 85,7% 14,3%Ileum(n = 7) 0 7 5 2 4 3

0% 100% 71,4% 28,6% 57,1% 42,9%Pancreas(n = 6) 0 6 5 1 4 2

0% 100% 83,3% 16,7% 66,7% 33,3%Maag(n = 3) 0 3 3 0 3 0

0% 100% 100% 0% 100% 0%Galblaas(n = 2) 0 2 0 2 0 2

0% 100% 100% 0% 0% 100%Longen(n =1) 0 1 0 1 1 0

0% 100% 0% 100% 100% 0%Huid(n = 1) 0 1 0 1 1 0

0% 100% 0% 100% 100% 0%

Immunohistochemie: “Primaire ovariumtumoren” versus “Metastasen”De resultaten van de immunohistochemische kleuringen met de markers: CK7, CK20, Ca125, CEA, Beta-catenine, CDX2 en DPC4, in de groepen “Primaire ovariumtumoren” en “Metastasen” zijn samengevat in tabel 8. Daaruit blijkt dat er een significant verschil (p < 0.001 tot p = 0.003) is in de aankleuring van de verschillende markers tussen de twee groepen. Het immunoprofiel CK7 negatief/ CK20 positief is bij 74,2 procent van “Primaire ovariumtumoren waargenomen in tegenstelling tot 36,8 procent bij de “Metastasen”. In vergelijking met “Primaire ovariumtumoren” wordt een CK7 negatief/ CK20 positief immunoprofiel alleen gezien bij “Metastasen” (24,8%).Negatieve aankleuringen van DPC4 zijn alleen waargenomen in de groep “Metastasen” (16%). Positieve waarden voor CK20 (53,6% vs 24,5%), CEA (42,4% vs 18,8%), Beta-catenine (8,8% vs 2%), CDX2 komen vaker voor bij een metastase.Primaire ovariumtumoren zijn vaker positief voor CK7 (99% vs 65,6%) en Ca125 (82,8% vs 27,2%), en ze zijn frequenter negatief voor CK20 (74,5% vs 46,4%) en CEA (81,2% vs 57,6%).

16

Tabel 8 Vergelijking “Primaire ovariumtumoren” met “Metastasen” CK7     CK20     Ca125     CEA    

+ -p-waarde + -

p-waarde + -

p-waarde + -

p-waarde

Primair ovariumcarcinoom 100 1 - 25 76  - 83 18  - 19 82  -(n = 101) 99% 1%   24,5% 74,5%   82,8% 17,8%   18,8% 81,2%  

VersusMetastase 82 43  <0.001 67 58  <0.001 34 91  <0.001 53 72  <0.001 (n = 125) 65,6% 34,4%   53,6% 46,4%   27,2% 72,8%   42,4% 57,6%  

Tabel 8 Vergelijking “Primaire ovariumtumoren” met “Metastasen”

B-catenine  CDX2     DPC4    

+ -p-waarde + -

p-waarde + -

p-waarde

Primair ovariumcarcinoom 2 99 - 10 91 - 101 0 -(n = 101) 2% 98%   9,9% 90,1%   100% 0%  

VersusMetastase 11 114 < 0.001 65 60  <0.001 105 20 0.003  (n = 125) 8,8% 91,2%   52% 48%   84% 16%  

Immunohistochemie: “Primair mucineuze ovariumtumoren” versus bewezen colorectale carcinomen, appendixcarcinomen en pancreascarcinomen.De vergelijkende uitkomsten tussen de “Primair mucineuze ovariumtumoren” en de secundaire tumoren van het colon/rectum, de appendix en het pancreas zijn weergegeven in tabel 9. Er is een significant verschil (p < 0.001 tot p = 0.016) in aankleuring te zien tussen de “Primair mucineuze ovariumtumoren” en de colorectale carcinomen (n = 20), voor alle 7 markers. Een CK7 negatief/ CK20 positief immunoprofiel wordt alleen waargenomen bij colorectalecarcinomen (75%). Omgekeerd wordt een expressie van CK7 positief/ CK20 negatief profiel alleen gezien bij “Primair mucineuze ovariumtumoren” (34,9%). Tevens tonen carcinomen van het colon/rectum vaker een positieve waarde voor CEA (85% vs 53,5%), Beta-catenine (30% vs 0%) en CDX2 (100% vs 48,8%). Daarentegen zijn ze vaker negatief voor Ca125 (95% vs 65,1%). Het aantal carcinomen van de appendix en het pancreas in deze studie is aanzienlijk kleiner. Alleen CK7 kleurt significant verschillend (p = 0.002) aan bij een vergelijking tussen appendixcarcinomen en “Primair mucineuze ovariumtumoren”, waarbij negatieve waarden louter wordt waargenomen bij appendixcarcinomen (42,9%). Tussen de pancreascarcinomen en de “Primair mucineuze ovariumtumoren” is alleen een significant verschil (p = 0.036) aangetoond bij een immunokleuring met DPC4, waarbij afwezigheid van DPC4-expressie alleen wordt waargenomen bij het pancreascarcinoom (33,3%).

17

Tabel 9 Vergelijking “Primair mucineuze ovariumtumoren” met de colorectale carcinomen, de appendixcarcinomen en het pancreascarcinomen

CK7     CK20     Ca125     CEA    + - p-waarde + - p-waarde + - p-waarde + - p-waarde

Primair mucineuze ovariumtumoren 43 0  - 28 15 -  15 28 - 23 20 - (n = 43) 100% 0% 65,1% 34,9% 34,9% 65,1% 53,5% 46,5%

Versus                Colorectale CA 2 18 <0,001 20 0 0,001* 1 19 0,011 17 3 0,016(n = 20) 10% 90% 100% 0% 5% 95% 85% 15%Appendix CA 4 3  0.002*   6 1  0.406*  1   6 0.406*  5  2  0.444* 

(n = 7)57,1

% 42,9% 85,7% 14,3% 14,3% 85,7% 71,4% 28,6%Pancreas CA 6 0 **  5 1 0.649*  1 5 0.649*  3 3 1.000* (n = 6) 100% 0% 83,3%  16,7%    16,7% 83,3% 50%  50% 

* Fisher’s Exact Test toegepast indien 1 of meer cellen een expected count van minder dan 5 hadden.** Geen statistische analyse mogelijk wegens een constante waarde.

Tabel 9 Vergelijking “Primair mucineuze ovariumtumoren” met de colorectale carcinomen, de appendixcarcinomen en het pancreascarcinomen

B-catenine   CDX2     DPC4    + - p-waarde + - p-waarde + - p-waarde

Primair mucineuze ovariumtumoren 0 43   21 22   42 1  

0% 100% 48,8% 51,2% 97,7% 2,3%Versus          

Colorectale CA 6 14 0,001* 20 0 <0,001 14 6 0,003*(n = 20) 30% 70% 100% 0% 70% 30%Appendix CA  0 7  **  6 1  0.107*   6 1  0.263* (n = 7) 0% 100% 85,7% 14,3% 14,3% 85,7%Pancreas CA 0 6 **  5 1 0.194*  4 2 0.036*  (n = 6) 0% 100%  83,3%  16,7% 66,7%  33,3%  

* Fisher’s Exact Test toegepast indien 1 of meer cellen een expected count van minder dan 5 hadden.** Geen statistische analyse mogelijk wegens een constante waarde.

De overleving: “Metastasen”Bij 94 van de 128 casussen is retrospectief gekeken naar de overleving. Op de peildatum 01-08-2011 zijn 70 patiënten overleden en 24 patiënten zijn nog in leven. Hiervan zijn 17 curatief behandeld en de overige 7 patiënten zijn niet curabel. Bij 21 van de 70 overleden patiënten is geen datum van overlijden of overige follow-up gegevens bekend bij de huisarts en ook zijn deze gegevens niet te traceren in Poliplus. Een Kaplan Meier curve is berekend over 73 casussen (57%) waarbij geselecteerd is op de doodsoorzaak door een maligniteit (n = 43) als een event, weergegeven in Figuur 4. De berekende 1-jaars overleving en de 5-jaars overleving is respectievelijk 57,2 procent en 25,9 procent.Tevens is een Kaplan Meier curve berekend, waarbij onderscheid is gemaakt tussen metastasen van gynaecologische origine (n = 58) en niet-gynaecologische origine (n = 15), weergegeven in Figuur 5. De metastasen van gynaecologische origine hebben een significant (p = 0.022) betere overleving dan de metastasen van niet-gynaecologische origine. De berekende 2-jaars overleving van metastasen met een gynaecologische primaire lokalisatie en metastasen met een primaire lokalisatie buiten de genitale tractus is respectievelijk 63,2 procent en 42,8 procent.

18

Figuur 4 Kaplan Meier curve van de “Metastasen”

Figuur 5 Kaplan Meier curven van de metastasen van gynaecologische origine en niet-gynaecologische origine. Een Log-rank test toont een significant verschil van p = 0.022 aan.

19

Discussie

Differentiatie tussen een primaire ovariummaligniteit en een metastase naar het ovarium is essentieel voor het instellen van de juiste behandeling. In de meeste gevallen kan de primaire lokalisatie getraceerd worden naar aanleiding van het histopathologisch onderzoek. Desondanks leiden deze pathologische onderzoeken bij sommige casussen niet tot de primaire lokalisatie. Hierbij is het belangrijk om inzicht te hebben op de prevalentie van de meest voorkomende metastasen.De toepassing van immunohistochemie speelt een belangrijke rol in het ondersteunen of bevestigen van de diagnose. Het toenemend belang van immunohistochemie als hulpmiddel bij de differentiële diagnostiek van ovariumtumoren wordt benadrukt door de snelle toename aan internationale publicaties die deze toepassing beschrijven en toetsen. Nederlandse publicaties omtrent dit onderwerp zijn er echter nauwelijks(10,34,50) en vanuit het UMCG zijn er tot dusver hierover geen resultaten gepubliceerd. Naast het valideren van de nieuwe antilichamen Beta-catenine, CDX2 en DPC4 voor de differentiële diagnostiek van ovariumtumoren in het UMCG ten behoeve van de patiëntenzorg, kan deze studie bijdragen aan het inzicht op de prevalentie van metastasen in het ovarium en hun primaire lokalisatie binnen de Nederlandse populatie.

“Metastasen”In deze studie verricht in het UMCG zijn de meest voorkomende primaire lokalisaties van de “Bewezen metastasen”: het colon/rectum (23,8%), het endometrium (17,9%) en de mammae (17,9%). Deze bevindingen komen overeen met de literatuur(15), zie tabel 1, waarbij in een studie het mammacarcinoom het meest frequent wordt waargenomen en in een andere studie het colorectale carcinoom. Afwijkende prevalentiecijfers komen van twee studies verricht in Japan waar de incidentie van het maagcarcinoom hoog is. In deze studies worden de carcinomen van de maag (23% tot 30%) dan ook het meest frequent waargenomen in het ovarium(14,51). Bilateraliteit is de voornaamste macroscopische karaktereigenschap van metastasen. De Waal et al. constateerde bilaterale betrokkenheid in 69 procent van de gevallen(10) en Hart et al vermeldde een percentage van 75 procent in zijn review naar metastasen(52). In onze studie bleek 54,7 procent van de patiënten een bilaterale tumor te hebben en bij 25,6 procent was er sprake van tenminste een unilaterale tumor. Deze cijfers lijken lager uit te vallen dan bekend is in de literatuur. De verwachting is dat het werkelijke percentage bilaterale tumoren hoger zou uitpakken indien beide ovaria waren onderzocht bij de casussen met tenminste een unilaterale tumor. Metastasen in de contralaterale tumor kunnen microscopisch klein zijn en daardoor chirurgisch occult(52).72,2 procent van de ovaria met een metastase zijn kleiner dan 10 cm. Data hierover variëren in de literatuur, maar het komt overeen met het percentage (79%) dat De Waal et al. rapporteerde(10). Fujiwara et al. vond bij 75 procent van de maligne ovaria zelfs een diameter kleiner dan 5 cm(14). Daarnaast toonde Antila et al. aan dat metastasen significant kleiner zijn dan de primaire ovariumtumoren(19). Mogelijk dat de tumorgrootte discriminerend kan zijn tussen primaire ovariumtumor en een metastase. Het zou interessant zijn om in een vervolgonderzoek de toepasbaarheid van het volgende algoritme te toetsen: bilateraliteit is verdacht voor een metastase en een unilaterale mucineuze tumor groter dan 10 cm wijst op een primaire ovariumtumor. Seidman et al publiceerde veelbelovende resultaten(20), waarbij de toepassing van het algoritme een accurate voorspelling van 90 procent opleverde. Vanwege scepsis over de resultaten van deze publicatie(18), is meer onderzoek naar dit algoritme gewenst.

20

De mediaan van de leeftijden in de groepen “primaire ovariumtumoren” (57,0 jaar) en “metastasen” (57,0 jaar) zijn nagenoeg aan elkaar gelijk. Hoewel Robboy pleit dat patiënten met een metastase over het algemeen jonger zijn dan patiënten met een primaire ovariumtumor, zijn er meerdere studies die geen significant verschil in leeftijd kunnen aantonen. Een studie beweert zelfs dat mucineuze metastasen gekarakteriseerd worden door het voorkomen op oudere leeftijd(53). De leeftijd van de groep “Metastasen” wordt mede bepaald door de samenstelling van de primaire lokalisaties van de verschillende metastasen. Carcinomen van het endometrium of de cervix kunnen zich op zeer jonge leeftijd manifesteren(54,55), terwijl maligniteiten van het colon zelden worden gevonden bij patiënten jonger dan 40 jaar(56).

ImmunohistochemieDe combinatie toepassing van CK7 en CK20 is een bewezen parameter voor de differentiële diagnostiek tussen een primaire en secundaire maligniteit van het ovarium(57). De expressie van deze markers is met name behulpzaam bij het onderscheid tussen een niet-mucineus primaire ovariumtumor (vaak CK7 positief/ CK20 negatief) en een coloncarcinoom (vaak CK7 negatief/ CK20 positief)(29,30,34,48,58). In onze studie werkt het immunoprofiel CK7 negatief/ CK20 positief discriminerend voor een primaire ovariumtumor (74,2%) en een metastase (36,8%). Hoewel de literatuur vermeldt dat deze combinatie minder geschikt is voor het onderscheid van primaire- en secundaire mucineuze ovariummaligniteiten, kleuren in onze studie alleen de primair mucineuze ovariumtumoren (34,9%) aan volgens het profiel CK7 positief/ CK20 negatief en alleen de coloncarcinomen hebben een CK7 negatief/ CK20 positief (75%) profiel.In onze studie heeft 82,8 procent van de “Primaire ovariumtumoren” een positieve waarde voor Ca125. Met name de sereuze en endometrioïde tumoren tonen een sterke en diffuse aankleuring. Mucineuze tumoren van het ovarium zijn vaker negatief voor CA125. Slechts 34,9 procent van de “Primair mucineuze ovariumtumoren” kleuren positief aan. Dit komt overeen met de literatuur waarbij een positieve score wordt vermeld van 0 tot 50 procent(32,33). Hierdoor is Ca125 van toegevoegde waarde als onderdeel van een diagnostisch panel, maar voor het identificeren van primaire ovariumcarcinomen is het als single test niet betrouwbaar.42,4 procent van de “Metastasen” zijn positief voor CEA, waarvan de colorectale carcinomen (85%) het meest frequent positief aankleuren. “Primaire ovariumtumoren” zijn 18,8 procent van de gevallen positief voor CEA. Echter, deze marker is minder dicriminerend wanneer het een primair mucineuze ovariumtumor betreft; 53,5 procent van de “Primair mucineuze ovariumtumoren” zijn positief. In vergelijking met secundaire carcinomen van het colon/rectum kleurt deze marker wel significant verschillend (p = 0.016) aan. Van de “Bewezen metastasen” vertonen voornamelijk de colorectale carcinomen (23,6%) een positieve kernaankleuring voor Beta-catenine. Dit percentage ligt lager dan wat de literatuur vermeldt. Chou et al. vond bij 83 procent van de coloncarcinomen een positieve kernexpressie en Logani et al. trof bij 59 procent een positieve kernaankleuring. Hoewel een cytoplasmatische aankleuring niet is meegenomen met de analyse, is er bij 7 casussen van bewezen colorectale carcinomen sprake van een sterke en diffuse aankleuring van het cutoplasma. Activatie van het WNT-signaling pathway leidt in eerste instantie tot accumulatie van Beta-catenine in het cytoplasma, waarna een translocatie van dit eiwit plaats vindt naar de nucleus. Een sterke aankleuring van het cytoplasma zou kunnen passen bij een accumulatie van Beta-catenine aldaar door een dysregulatie van het WNT-signaling pathway. Enkele studies bespreken het fenomeen van een cytoplasmatische aankleuring van Beta-catenine in relatie tot tumorgenesis van het coloncarcinoom. In normale colonmucosa is Beta-catenine aanwezig in het celmembraan van epitheliale cellen. Tevens is een zwakke aankleuring van

21

het cytoplasma normaal, wat duidt op een kleine poule niet-membraan gebonden Beta-catenine in het cytosol. Een sterke aankleuring van het cytoplasma is een afwijkende aankleuringspatroon geassocieerd met een matige tot ernstige dysplasie van een colonadenoom(59). Maruyama et al. beweerde dat een cytoplasmatische aankleuring een behulpzame indicator is van hematogeen gemetastaseerde coloncarcinomen(60). Verder onderzoek naar dit fenomeen zou meer duidelijkheid kunnen verschaffen over het verband met dysplastische of maligne afwijking van het colon. Van de primaire ovariumtumoren toonden een sereus cystadenocarcinoom en een endometrioïd cystadenocarcinoom een positieve kernexpressie voor Beta-catenine. Een dysregulatie van het WNT-signaling pathway bij ovariumcarcinomen wordt voornamelijk beschreven bij het endometrioïde type. Een mutatie van het CTNNB1-gen dat codeert voor Beta-catenine is gerelateerd aan carcinogene transformatie. Hoewel data suggereren dat de WNT-signaling pathway een rol speelt in tumorgenesis in het ovariumcarcinoom, is het exacte mechanisme nog onbekend(61). Verder onderzoek op dit gebied is gewenst.CDX2 is in het merendeel van de gevallen positief voor de gastro-intestinale carcinomen, waarvan alle colorectale- en maagcarcinomen een positieve kernexpressie vertonen. Slechts 9,9 procent van de “Primaire ovariumtumoren zijn positief voor deze marker, echter zijn de “Primaire mucineuze ovariumtumoren” minder discriminatief met een positiviteit van 48,8 procent. Tot 93 procent van de mucineuze ovariumtumoren zijn positief voor CDX2(42,43) Werling et al. rapporteerde bij 99 procent van de colorectale en pancreascarcinomen een positieve waarde(43).Hoewel DPC4 in eerste instantie geselecteerd is als een marker voor pancreascarcinomen, laat onze data ook een verlies van DPC4-expressie zien bij colorectale carcinomen (30%). De genetische inactivatie van DPC4 is het best omschreven bij het pancreascarcinoom(46-48), echter tonen meerdere studies een verlies van DPC4-expressie aan bij maligniteiten van het colon/rectum(62-64). Miyaki et al. demonstreerde dat heterogene allel-verlies optrad bij 46 procent van de invasieve colorectale carcinomen, maar niet bij adenomen of intramucosale carcinomen(62,63). Tevens is van de 6 pancreascarcinomen DPC4-verlies waargenomen bij 2 casussen (33%). Dit percentage ligt lager dan gerapporteerd door Meriden en Ji et al. (resp. 61% en 46%)(47,48). Echter, de kleine groepsgrootte (n = 6) in onze studie geeft mogelijk een vertekend beeld. Kaplan Meier curveDe prognose van gemetastaseerde processen naar het ovarium is over het algemeen slecht. Webb et al. rapporteerde een 5-jaarsoverleving van 12 procent(65). De berekende 1-jaarsoverleving en de 5-jaarsoverleving is in onze studie respectievelijk 57,2 en 25,9 procent. Onze data laat een betere overleving zien van patiënten met een metastase. De overleving wordt onder andere beïnvloed door de primaire origine van de metastase. Patiënten met een gynaecologische maligniteit hebben een betere prognose dan patiënten met een niet-gynaecologische tumor. Onze data bevestigd dit gegeven met een significant verschil (p = 0.022) in overleving. De 2-jaarsoverleving van metastasen met een gynaecologische en niet-gynaecologische origine zijn respectievelijk 63,2 en 42,8 procent. Echter, de samenstelling van gynaecologische en niet-gynaecologische tumoren in onze studie (17,1%) en die van Webb et al. (18%) verschillen nauwelijks. Andere factoren die ook van invloed zijn op de overleving, zijn: de histologische graad en de behandeling(65). Deze parameters zijn in dit onderzoek niet meegenomen en kunnen mogelijk het verschil in de overleving verklaren. Tevens moet genoemd worden dat de Kaplan Meier curve berekend is over een kleine percentage patiëntencasussen (57%), waardoor het geschatte overlevingscurve minder betrouwbaar kan zijn.

22

ConclusieDe karakteristieken van deze studiegroep zijn representatief voor metastasen naar het ovarium. Het onderzochte panel van antilichamen: CK7, CK20, Ca125, CEA, Beta-catenine, CDX2 en DPC4, is behulpzaam voor het onderscheid van een primaire ovariumtumor en een metastase. De mucineuze tumoren van het ovarium laten zich minder goed onderscheiden met het bestaande panel (CK7, CK20, Ca125, CEA). De nieuwe markers Beta-catenine, CDX2 en DPC4 vormen een goede aanvulling voor de differentiële diagnostiek van mucineuze ovariumtumoren. Beta-catenine en CDX2 zijn geschikte markers van colorectale carcinomen. Daarnaast kan DPC4 behulpzaam zijn voor de diagnostiek van gemetastaseerde pancreascarcinomen, maar een grotere studie is gewenst om deze stelling met overtuiging te verkondigen. Tevens moet men alert zijn op colorectale carcinomen bij verlies van DPC4-expressie.

23

Nawoord

Met veel plezier heb ik gewerkt aan dit onderzoek en ik kijk terug op een leerzame tijd bij de afdeling Pathologie en Gynaecologie. Met name bij de Pathologie ging er een nieuwe wereld voor mij open. Tijdens de studie Geneeskunde wordt er weinig aandacht besteed aan het vak Pathologie. Met deze stage heb vrij goede indruk gekregen van dit vakgebied door bijvoorbeeld mee te lopen in de uitsnijkamer. Hiervoor wil ik ook mijn dagelijks begeleider Prof. Dr. Harry Hollema bedanken. Niet alleen heb ik wekelijks privéles gekregen in de Pathologie, maar is ook mijn historische kennis bijgeschaaft. De wekelijks besprekingen waren naast evaluatiemomenten vooral gezellige aangelegenheden. Prof. Dr. Hans Nijman wil ik graag bedanken voor het mede-begeleiden van mijn wetenschappelijke stage. Door het bijwonen van de overdracht Gynaecologie en het MDO oncologische gynaecologie heb ik veel geleerd over de gynaecologische maligniteiten. De kritische feedback van beide professoren heeft geleid tot verdieping in het onderzoek en hun motiverende enthousiasme werkte aanstekelijk.Verder wil ik Tineke van der Sluis, Mirjam Mastik en Lydia Visser bedanken voor de uitleg en hulp op het laboratorium bij de constructie van de TMA’s, en het testen en kleuren van de nieuwe antilichamen.Patholoog Jos Bart en Arts-Assistent Bert Visser wil ik tevens bedanken voor het beantwoorden van alle vragen die ik gedurende de stage op hen af heb gevuurd. Tot slot zijn Bea Wisman, Klaske ten Hoor en Henk Groen van grote hulp geweest bij het opbouwen van de database “Metastasen” en het toepassen van statistiek. Zonder hen zou er onnodig veel tijd verloren zijn gegaan aan de statistische analyse.

24

Literatuurlijst

(1) Young RH, Scully RE. Differential diagnosis of ovarian tumors based primarily on their patterns and cell types. Semin Diagn Pathol 2001 Aug;18(3):161-235. (2) Scully RE, Sobin LH. Histological typing of ovarian tumours. 2nd ed. Berlin etc.: Springer; 1999. (3) Daly M, Obrams GI. Epidemiology and risk assessment for ovarian cancer. Semin Oncol 1998 Jun;25(3):255-264. (4) Lash RH, Hart WR. Intestinal adenocarcinomas metastatic to the ovaries. A clinicopathologic evaluation of 22 cases. Am J Surg Pathol 1987 Feb;11(2):114-121. (5) Xu L, Zhan YQ. Clinical analysis of 55 ovarian metastatic tumors from digestive system. Ai Zheng 2002 Mar;21(3):311-313. (6) Petru E, Pickel H, Heydarfadai M, Lahousen M, Haas J, Schaider H, et al. Nongenital cancers metastatic to the ovary. Gynecol Oncol 1992 Jan;44(1):83-86. (7) Ronnett BM, Kurman RJ, Shmookler BM, Sugarbaker PH, Young RH. The morphologic spectrum of ovarian metastases of appendiceal adenocarcinomas: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of tumors often misinterpreted as primary ovarian tumors or metastatic tumors from other gastrointestinal sites. Am J Surg Pathol 1997 Oct;21(10):1144-1155. (8) de Vries J, Slagter RP. Oncologie voor de algemene praktijk. 2e, gew dr ed. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2009. (9) Young RH, Scully RE. Metastatic tumors in the ovary: a problem-oriented approach and review of the recent literature. Semin Diagn Pathol 1991 Nov;8(4):250-276. (10) de Waal YR, Thomas CM, Oei AL, Sweep FC, Massuger LF. Secondary ovarian malignancies: frequency, origin, and characteristics. Int J Gynecol Cancer 2009 Oct;19(7):1160-1165. (11) Yada-Hashimoto N, Yamamoto T, Kamiura S, Seino H, Ohira H, Sawai K, et al. Metastatic ovarian tumors: a review of 64 cases. Gynecol Oncol 2003 May;89(2):314-317. (12) Khunamornpong S, Suprasert P, Chiangmai WN, Siriaunkgul S. Metastatic tumors to the ovaries: a study of 170 cases in northern Thailand. Int J Gynecol Cancer 2006 Jan-Feb;16 Suppl 1:132-138. (13) Ulbright TM, Roth LM, Stehman FB. Secondary ovarian neoplasia. A clinicopathologic study of 35 cases. Cancer 1984 Mar 1;53(5):1164-1174. (14) Fujiwara K, Ohishi Y, Koike H, Sawada S, Moriya T, Kohno I. Clinical implications of metastases to the ovary. Gynecol Oncol 1995 Oct;59(1):124-128. (15) Mir O, Berveiller P, Veyrie N. The commonest primary sites for metastatic disease to the ovaries. J Surg Oncol 2007 Dec 1;96(7):639-640. (16) Demopoulos RI, Touger L, Dubin N. Secondary ovarian carcinoma: a clinical and pathological evaluation. Int J Gynecol Pathol 1987;6(2):166-175. (17) Robboy SJ. Robboy&apos;s pathology of the female reproductive tract. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier; 2009. (18) Young RH. From krukenberg to today: the ever present problems posed by metastatic tumors in the ovary: part I. Historical perspective, general principles, mucinous tumors including the krukenberg tumor. Adv Anat Pathol 2006 Sep;13(5):205-227. (19) Antila R, Jalkanen J, Heikinheimo O. Comparison of secondary and primary ovarian malignancies reveals differences in their pre- and perioperative characteristics. Gynecol Oncol 2006 Apr;101(1):97-101. (20) Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM. Primary and metastatic mucinous adenocarcinomas in the ovaries: incidence in routine practice with a new approach to improve intraoperative diagnosis. Am J Surg Pathol 2003 Jul;27(7):985-993.

25

(21) Khunamornpong S, Suprasert P, Pojchamarnwiputh S, Na Chiangmai W, Settakorn J, Siriaunkgul S. Primary and metastatic mucinous adenocarcinomas of the ovary: Evaluation of the diagnostic approach using tumor size and laterality. Gynecol Oncol 2006 Apr;101(1):152-157. (22) Heintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Benedet JL, Creasman WT, et al. Carcinoma of the ovary. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet 2006 Nov;95 Suppl 1:S161-92. (23) Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med 2004 Dec 9;351(24):2519-2529. (24) Thigpen JT. Limited-stage ovarian carcinoma. Semin Oncol 1999 Dec;26(6 Suppl 18):29-33. (25) Pagani O, Senkus E, Wood W, Colleoni M, Cufer T, Kyriakides S, et al. International guidelines for management of metastatic breast cancer: can metastatic breast cancer be cured? J Natl Cancer Inst 2010 Apr 7;102(7):456-463. (26) Berthold D. Third consensus on medical treatment of metastatic breast cancer. Ann Oncol 2010 Mar;21(3):665; author reply 655-6. (27) Wagner AD, Unverzagt S, Grothe W, Kleber G, Grothey A, Haerting J, et al. Chemotherapy for advanced gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010 Mar 17;(3)(3):CD004064. (28) Wright JD, Powell MA, Mutch DG, Rader JS, Gibb RK, Huettner PC, et al. Synchronous ovarian metastases at the time of laparotomy for colon cancer. Gynecol Oncol 2004 Mar;92(3):851-855. (29) Wauters CC, Smedts F, Gerrits LG, Bosman FT, Ramaekers FC. Keratins 7 and 20 as diagnostic markers of carcinomas metastatic to the ovary. Hum Pathol 1995 Aug;26(8):852-855. (30) Vang R, Gown AM, Barry TS, Wheeler DT, Yemelyanova A, Seidman JD, et al. Cytokeratins 7 and 20 in primary and secondary mucinous tumors of the ovary: analysis of coordinate immunohistochemical expression profiles and staining distribution in 179 cases. Am J Surg Pathol 2006 Sep;30(9):1130-1139. (31) Jacobs I, Bast RC,Jr. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989 Jan;4(1):1-12. (32) Loy TS, Quesenberry JT, Sharp SC. Distribution of CA 125 in adenocarcinomas. An immunohistochemical study of 481 cases. Am J Clin Pathol 1992 Aug;98(2):175-179. (33) Koelma IA, Nap M, Rodenburg CJ, Fleuren GJ. The value of tumour marker CA 125 in surgical pathology. Histopathology 1987 Mar;11(3):287-294. (34) Lagendijk JH, Mullink H, van Diest PJ, Meijer GA, Meijer CJ. Immunohistochemical differentiation between primary adenocarcinomas of the ovary and ovarian metastases of colonic and breast origin. Comparison between a statistical and an intuitive approach. J Clin Pathol 1999 Apr;52(4):283-290. (35) Kraus C, Liehr T, Hulsken J, Behrens J, Birchmeier W, Grzeschik KH, et al. Localization of the human beta-catenin gene (CTNNB1) to 3p21: a region implicated in tumor development. Genomics 1994 Sep 1;23(1):272-274. (36) Herbst A, Kolligs FT. Wnt signaling as a therapeutic target for cancer. Methods Mol Biol 2007;361:63-91. (37) Lustig B, Behrens J. The Wnt signaling pathway and its role in tumor development. J Cancer Res Clin Oncol 2003 Apr;129(4):199-221. (38) Yao H, Ashihara E, Maekawa T. Targeting the Wnt/beta-catenin signaling pathway in human cancers. Expert Opin Ther Targets 2011 Jul;15(7):873-887. (39) Chou YY, Jeng YM, Kao HL, Chen T, Mao TL, Lin MC. Differentiation of ovarian mucinous carcinoma and metastatic colorectal adenocarcinoma by immunostaining with beta-catenin. Histopathology 2003 Aug;43(2):151-156.

26

(40) Logani S, Oliva E, Arnell PM, Amin MB, Young RH. Use of novel immunohistochemical markers expressed in colonic adenocarcinoma to distinguish primary ovarian tumors from metastatic colorectal carcinoma. Mod Pathol 2005 Jan;18(1):19-25. (41) Li MK, Folpe AL. CDX-2, a new marker for adenocarcinoma of gastrointestinal origin. Adv Anat Pathol 2004 Mar;11(2):101-105. (42) Fraggetta F, Pelosi G, Cafici A, Scollo P, Nuciforo P, Viale G. CDX2 immunoreactivity in primary and metastatic ovarian mucinous tumours. Virchows Arch 2003 Dec;443(6):782-786. (43) Werling RW, Yaziji H, Bacchi CE, Gown AM. CDX2, a highly sensitive and specific marker of adenocarcinomas of intestinal origin: an immunohistochemical survey of 476 primary and metastatic carcinomas. Am J Surg Pathol 2003 Mar;27(3):303-310. (44) Chu PG, Weiss LM. Immunohistochemical characterization of signet-ring cell carcinomas of the stomach, breast, and colon. Am J Clin Pathol 2004 Jun;121(6):884-892. (45) Tornillo L, Moch H, Diener PA, Lugli A, Singer G. CDX-2 immunostaining in primary and secondary ovarian carcinomas. J Clin Pathol 2004 Jun;57(6):641-643. (46) Schutte M, Hruban RH, Hedrick L, Cho KR, Nadasdy GM, Weinstein CL, et al. DPC4 gene in various tumor types. Cancer Res 1996 Jun 1;56(11):2527-2530. (47) Meriden Z, Yemelyanova AV, Vang R, Ronnett BM. Ovarian metastases of pancreaticobiliary tract adenocarcinomas: analysis of 35 cases, with emphasis on the ability of metastases to simulate primary ovarian mucinous tumors. Am J Surg Pathol 2011 Feb;35(2):276-288. (48) Ji H, Isacson C, Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM. Cytokeratins 7 and 20, Dpc4, and MUC5AC in the distinction of metastatic mucinous carcinomas in the ovary from primary ovarian mucinous tumors: Dpc4 assists in identifying metastatic pancreatic carcinomas. Int J Gynecol Pathol 2002 Oct;21(4):391-400. (49) Kononen J, Bubendorf L, Kallioniemi A, Barlund M, Schraml P, Leighton S, et al. Tissue microarrays for high-throughput molecular profiling of tumor specimens. Nat Med 1998 Jul;4(7):844-847. (50) Lagendijk JH, Mullink H, Van Diest PJ, Meijer GA, Meijer CJ. Tracing the origin of adenocarcinomas with unknown primary using immunohistochemistry: differential diagnosis between colonic and ovarian carcinomas as primary sites. Hum Pathol 1998 May;29(5):491-497. (51) Yada-Hashimoto N, Yamamoto T, Kamiura S, Seino H, Ohira H, Sawai K, et al. Metastatic ovarian tumors: a review of 64 cases. Gynecol Oncol 2003 May;89(2):314-317. (52) Hart WR. Diagnostic challenge of secondary (metastatic) ovarian tumors simulating primary endometrioid and mucinous neoplasms. Pathol Int 2005 May;55(5):231-243. (53) Maeda-Taniguchi M, Ueda Y, Miyake T, Miyatake T, Kimura T, Yoshino K, et al. Metastatic Mucinous Adenocarcinoma of the Ovary Is Characterized by Advanced Patient Age, Small Tumor Size, and Elevated Serum CA125. Gynecol Obstet Invest 2011 Sep 1. (54) Gallup DG, Stock RJ. Adenocarcinoma of the endometrium in women 40 years of age or younger. Obstet Gynecol 1984 Sep;64(3):417-420. (55) Seoud M, Tjalma WA, Ronsse V. Cervical adenocarcinoma: Moving towards better prevention. Vaccine 2011 Oct 6. (56) Eddy DM. Screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 1990 Sep 1;113(5):373-384. (57) Baker PM, Oliva E. Immunohistochemistry as a tool in the differential diagnosis of ovarian tumors: an update. Int J Gynecol Pathol 2005 Jan;24(1):39-55. (58) Shin JH, Bae JH, Lee A, Jung CK, Yim HW, Park JS, et al. CK7, CK20, CDX2 and MUC2 Immunohistochemical staining used to distinguish metastatic colorectal carcinoma involving ovary from primary ovarian mucinous adenocarcinoma. Jpn J Clin Oncol 2010 Mar;40(3):208-213.

27

(59) Herter P, Kuhnen C, Muller KM, Wittinghofer A, Muller O. Intracellular distribution of beta-catenin in colorectal adenomas, carcinomas and Peutz-Jeghers polyps. J Cancer Res Clin Oncol 1999;125(5):297-304. (60) Maruyama K, Ochiai A, Akimoto S, Nakamura S, Baba S, Moriya Y, et al. Cytoplasmic beta-catenin accumulation as a predictor of hematogenous metastasis in human colorectal cancer. Oncology 2000 Nov;59(4):302-309. (61) Gatcliffe TA, Monk BJ, Planutis K, Holcombe RF. Wnt signaling in ovarian tumorigenesis. Int J Gynecol Cancer 2008 Sep-Oct;18(5):954-962. (62) Miyaki M, Seki M, Okamoto M, Yamanaka A, Maeda Y, Tanaka K, et al. Genetic changes and histopathological types in colorectal tumors from patients with familial adenomatous polyposis. Cancer Res 1990 Nov 15;50(22):7166-7173. (63) Miyaki M, Tanaka K, Kikuchi-Yanoshita R, Muraoka M, Konishi M. Familial polyposis: recent advances. Crit Rev Oncol Hematol 1995 Apr;19(1):1-31. (64) Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Kern SE, Preisinger AC, Leppert M, et al. Genetic alterations during colorectal-tumor development. N Engl J Med 1988 Sep 1;319(9):525-532. (65) Webb MJ, Decker DG, Mussey E. Cancer metastatic to the ovary: factors influencing survival. Obstet Gynecol 1975 Apr;45(4):391-396.

28

Bijlage

Vragenlijst: “Metastase naar het ovarium”

Patiëntennaam:………………………………………………………………………………......Geboortedatum: ………- ……….- ……………….

Follow up

I De datum van de laatste controle bij de huisarts is ………- ……….- ……………….II Is patiënte overleden?

1 Nee ( zie vraag IIa )

2 Ja, de datum van overlijden is ……...- ….……- ……………… ( zie vraag IIb)

IIa Indien Nee, omcirkelen wat van toepassing is:1 Patiënte is curatief behandeld.2 Patiënte is incurabel en ze leeft nog met de maligniteit gevonden in het ovarium3 Patiënte leeft nog met een maligniteit ( de novo ) anders dan die gevonden in het

ovarium, namelijk …………………………………………………………………………………….....

IIb Indien Ja, omcirkelen wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk):1 Patiënte is overleden zonder een maligniteit2 Patiënte is overleden met een maligniteit3 De doodsoorzaak was de maligniteit gevonden in het ovarium4 De doodsoorzaak was een maligniteit ( de novo ) anders dan die gevonden in het

ovarium.5 De doodsoorzaak was een andere ziekte/ co-morbiditeit, namelijk

…………………………………………………………………………………….....6 De doodsoorzaak is onbekend

Einde vragenlijst

29

Figuur 1 TMA-techniek gebruik makend van het TMA-apparaat van Beecher instruments.

Figuur 2 De frequentie van de verschillende waargenomen tumorafmetingen in cm in de groep “Metastasen”.

30