· Web view.docx Mocht je vragen of bemerkingen hebben, aarzel dan vooral niet contact op te nemen...

COVIAS: begeleiding en behandelingHoefijzerlaan 40

8000 [email protected]

Aanmeldingsformulier

Naam: Voornaam: GSM:

InhoudDeel 1 algemeen..............................................................................................................................2

informatie.......................................................................................................................................2

Toestemming................................................................................................................................3

Deel 2 persoonsgegevens cliënt................................................................................................4

Deel 3 aanmeldingsgegevens ** In te vullen door aanmelder........................................7

Deel 4 netwerk.................................................................................................................................8

Deel 5 ervaringen en verwachtingen.....................................................................................16

Deel 5 ervaringen en verwachtingen (vervolg)..................................................................17

Deel 6 bijlagen................................................................................................................................25

Aanmeldingsformulier Covias1

mailto:[email protected]

Deel 1 algemeenBeknopte informatieMeer info vind je op www.covias.be

Doelgroep:

Covias begeleiding en behandeling biedt ondersteuning aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Die ondersteuning vindt plaats in de thuiscontext van de cliënten. Samen met de cliënten en hun omgeving werken we aan herstel en kwaliteit van leven en dit op alle levensdomeinen waar dat nodig of gewenst is. Op die begeleiding staat geen tijd: zo kort als mogelijk, zo lang als nodig.

In de literatuur wordt EPA (Ernstige Psychiatrische Aandoening) als volgt omschreven:

– er is sprake is van een psychiatrische stoornis, die zorg/behandeling noodzakelijk maakt;– die met ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren gepaard

gaat;– waar de beperking oorzaak en gevolg is van psychiatrische stoornis; – die niet van voorbijgaande aard is; – waar gecoördineerde zorg van professionele hulpverleners in zorgnetwerken noodzakelijk is

om het behandelplan te realiseren.

Covias begeleiding en behandeling heeft een dubbel aanbod:

– op eigen adres: de mensen kunnen in hun woonst blijven wonen– in een woning ter beschikking gesteld door Covias: omwille van psychische of relationele

redenen of omwille van woonvaardigheden is wonen op eigen adres niet mogelijk– voor mensen die wonen in de regio van NW Noord-West-Vlaanderen (zie kaartje bij

www.covias.be aanbod)– vanaf 18 jaar; de bovengrens is door de overheden nog niet eenduidig bepaald.

Aanmeldingen van mensen ouder dan 65 jaar worden op individueel bekeken. – Op aanvraag van een GGZ-actor (psychiater, ambulante dienst, vanuit opname) of na een

verkenning door PET [http://www.netwerkggzregionw-vl.be/hulp/015-wat-doet-het-psychiatrisch-expertise-team/]

Tijdens de intakeprocedure wordt in trialoog, cliënt-doorverwijzer-covias, bekeken welk aanbod aangewezen of gewenst is.

Aanmeldingsprocedure:

– er is 1 aanmeldingsadres voor gans ons werkingsgebied ongeacht de soort hulpvraag– We proberen binnen een redelijke termijn een antwoord te bieden, op basis van:

o Het intakegesprek in trialoog met: De cliënt en zijn context De aanmelder, die de cliënt en zijn of haar vraag goed kent en kan

ondersteunen


http://www.netwerkggzregionw-vl.be/hulp/015-wat-doet-het-psychiatrisch-expertise-team/

http://www.covias.be/

http://www.covias.be/

1 of 2 intakers van Coviaso Dit gesprek vindt plaats daar waar de cliënt woont; als de cliënt geen woonst heeft

kan het gesprek plaats vinden daar waar hij of zij verblijfto We verwachten dat de aanmelder aan dit gesprek deelneemt

– De informatie uit aanmeldingsformulier, intakegesprek en eventuele andere verslagen wordt besproken op het intaketeam. Een beslissing wordt zo snel mogelijk terug gekoppeld.

– Als na inclusie de begeleiding niet onmiddellijk kan opgestart worden komt de cliënt op een wachtlijst terecht.

– Wachtlijsten zijn opgebouwd ifv de gemeente waar de cliënt woont of van het type woning dat gewenst is. Tijdens die wachttijd zullen we een minimaal contact onderhouden maar kunnen we geen begeleidingsactiviteiten doen.

– Daar we niet werken met vaste duurtijden van begeleidingen kunnen we geen raming maken van de wachttijd.

– Exclusie zullen we proberen motiveren op een manier zodat cliënt en aanmelder een idee hebben welke alternatieven er eventueel zijn.

Aanmeldingen gebeuren schriftelijk.

Het aanmeldingsformulier kan gemaild worden naar: [email protected] of per post opgestuurd naar Covias aanmelding, Hoefijzerlaan 40, 8000 Brugge.

Het aanmeldingsformulier kan ook online ingevuld worden via volgende pagina http://www.covias.be/aanmelding . Met een sjabloon toestemmingsformulier: .pdf of .docx en sjabloon medisch verslag : .pdf of .docx

Mocht je vragen of bemerkingen hebben, aarzel dan vooral niet contact op te nemen met een van onze aanmeldingscoördinatoren:

[email protected] Myriam Blomme, 0499 88 13 02 Rita Debusschere, 0490 42 10 00 Oona Moeyaert, 0468 29 08 94 Dominique Degrande (beleidsteam): 0492 73 84 83



http://www.covias.be/aanmelding


Toestemming

Ik, ……………………………………… (naam persoon), die begeleiding van COVIAS wens, geef de toestemming om in het kader van de intake, informatie op te vragen bij mensen uit mijn netwerk zoals o.a.:

o huisarts;o diensten die vroeger begeleiding deden;o mensen of diensten die momenteel betrokken zijn;o familieleden.

Ik heb liever niet dat jullie in het kader van de intake, volgende diensten/ mensen contacteren:

o …o …o …

Ik wil dat deze mensen aanwezig zijn bij het intakegesprek:

o …o …o …

Ik ben op de hoogte dat mijn gegevens tijdens de aanmeldingsperiode bewaard blijven.

Ik geef u de toestemming om deze bundel aan Covias op te sturen via [email protected]

Datum

Naam Handtekening



Deel 2 persoonsgegevens cliënt** in te vullen door de cliënt

(kleef hier uw mutualiteitsklevertje)

Naam & voornaam………………………………………………………………………………

Geslacht ………………………………………………………………………………

Geboortedatum en –plaats………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

Tel./ GSM………………………………………………………………………………

E-mail………………………………………………………………………………

Rijksregisternummer ………………………………………………………………………………

Nationaliteit ………………………………………………………………………………

Spreektaal………………………………………………………………………………

Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Wettelijk samenwonend Gescheiden Weduwnaar/ weduwe

Gezinssituatie Alleenstaand


Samenwonend met: Partner: (naam)

…………………………………………

Kinderen: (naam, geboortedatum)Geef duidelijk aan of het om uw zoon/ dochter/ stiefzoon/ stiefdochter/ pleegkinderen gaat.

………………………………………………

…………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

Mijn kinderen die niet bij mij wonen: ………………………………………………

…………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

Juridisch statuut

Geen Gedwongen hulpverlening

Einddatum: …………………………………………

Onder voorwaarden Internering


Inkomsten

Uit werk Inkomensvervangende tegemoetkoming Integratietegemoetkoming Invaliditeit Leefloon Geen

Budgettering

Zelf Budgetbegeleiding Budgetbeheer Bewindvoerder over goederen Bewindvoerder over personen Collectieve schuldbemiddeling

VAPH-erkenning?

Nee Ja, welke: …………………………………

Nummer: …………………………………………

Vertrouwenspersoon/ wettelijke vertegenwoordiger (naam + contactgegevens - enkel in

te vullen indien van toepassing)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Deel 3 aanmeldingsgegevens** In te vullen door aanmelder

Naam aanmelder

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Contactgegevens aanmelder

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Naam dienst

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Contactgegevens dienst

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vanuit welke betrokkenheid tot de cliënt doet u de aanmelding?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Als aanmelder engageer ik mij gedurende de volledige intakeprocedure.

Datum


Naam Handtekening


Deel 4 netwerk ** In te vullen door de cliënt

Een netwerk kan omschreven worden als alle personen die om u heen staan, die voor u een rol spelen in het dagelijke leven. Op onderstaand schema staat u centraal. Plaats hieronder de namen van personen om u heen. De contacten worden gerangschikt naar emotionele belangrijkheid: hoe dichter de naam bij u, hoe belangrijk deze persoon is voor u.

Enkele voorbeelden:

- familie, vrienden & naasten: moeder, vader, broer, zus… - samenleving: bakker, apotheker, poetshulp… - deelnemers: leden van een vereniging, medecliënten… - professionelen: psycholoog, psychiater …

Op de volgende pagina’s kunt u opmerkingen/ bedenkingen over uw netwerk formuleren.


U

FAMILIE NAASTEN VRIENDEN

SAMENLEVING

PROFESSIONELEN DEELNEMERS

Professioneel netwerk** Zie cirkel: “professionelen”

Huisarts

Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Telefoonnummer/GSM………………………………………………………………………………

E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Blijft hij/ zij betrokken in de toekomst? (omcirkel wat past) JA/ NEE

Psychiater

Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………



E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Blijft hij/ zij betrokken in de toekomst? (omcirkel wat past) JA/ NEE

Psycholoog

Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………


E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Bewindvoerder

Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………


E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………. (andere: thuisverpleging, gezinszorg …)

Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………



E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………


E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………




Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………


E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………



E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Natuurlijk netwerk** zie cirkel: “familie/ naasten/ vrienden, samenleving en deelnemers”

Mantelzorger

Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………


E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



…………………………………. (andere: familieleden, vrienden, collega’s …)

Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………


E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………



E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………


E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………




Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………


E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Naam………………………………………………………………………………

Adres………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………



E-mail ………………………………………………………………………………

Opmerkingen………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Deel 5 ervaringen en verwachtingenProbeer bij elk onderdeel te omschrijven hoe uw situatie op dit moment is, hoe die vroeger was, wat uw wens (op korte of lange termijn) is; en of u daarbij een ondersteuningsvraag hebt.

Huidige mogelijkheden, moeilijkheden en ervaringen

Vroegere mogelijkheden, moeilijkheden en ervaringen

Wensen en ondersteuningsvraag

Wonen

Tijdsbesteding

Fysiek welzijn

Psychisch welzijn

Aanmeldingsformulier Covias 22

Deel 5 ervaringen en verwachtingen (vervolg) Probeer bij elk onderdeel te omschrijven hoe uw situatie op dit moment is, hoe die vroeger was, wat uw wens (op korte of lange termijn) is; en of u daarbij een ondersteuningsvraag hebt.

Huidige mogelijkheden, moeilijkheden en ervaringen

Vroegere mogelijkheden, moeilijkheden en ervaringen

Wensen en ondersteuningsvraag

Zelfzorg

Relaties

Sociaal-administratief

Zingeving(wat is voor mij belangrijk in het leven?)

Aanmeldingsformulier Covias 23

Deel 5 ervaringen en verwachtingen (vervolg)Als de begeleiding door Covias wordt opgestart, verkies ik:

Begeleiding in eigen woonst Begeleiding in aangepaste wooncontext, regio:

……………………………………………

Indien de begeleiding niet opgestart wordt, welke mogelijkheden ziet u nog?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Indien er een wachttijd is, hoe kunt u die overbruggen? Wie kan u daarbij helpen?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


Aandachtspunten (U mag gerust zelf extra aandachtspunten bijvoegen.)

Suïcidaliteit

Hebt u in het verleden een zelfmoordpoging ondernomen?

JA NEE

Zijn er nu/ recent zelfmoordgedachten en/of -plannen?

JA NEE

Zijn er factoren die uw zelfmoordgedachten doen toenemen? (gevoelens, gedachten, gebeurtenissen, situaties…)

JA (indien ja, kan u deze beschrijven?) NEE

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


Verslaving

Was er in het verleden sprake van verslavingsproblematiek?

JA (indien ja, welke?) NEE

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Is er nu sprake van verslavingsproblematiek?

JA NEE

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Zijn er factoren die uw kwetsbaarheid verhogen? (gevoelens,

gedachten, gebeurtenissen, situaties…)


……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


Agressie- en kwaadheidsbeheersing

Was er in het verleden sprake van agressie?

JA (indien ja, welke vorm van agressie?) NEE

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Is er nu sprake van agressieproblematiek?

JA NEE

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………




……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


Automutilatie

Was er in het verleden sprake van automutilatie?

JA (indien ja, kan u dit beschrijven?) NEE

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Is er nu sprake van automutilatie?

JA NEE

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………




……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


Extra aandachtspunt: …………………………………………………..

Verleden

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Heden

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………




……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


Hierboven hebben we een aantal crisismomenten bevraagd. Wij vinden het belangrijk ook zicht te krijgen op hulpbronnen. Welke hulpbronnen hebt u ter beschikking tijdens zo’n crisismomenten?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


Deel 6 bijlagen

Volgende bijlagen zijn verplicht:

Medisch verslag:

- Verslag van de huisarts of andere belangrijke arts- Medisch-psychiatrische diagnose (zie hiernavolgende pagina) - Medicatiefiche

Volgende bijlagen zijn wenselijk, niet verplicht:

- Sociaal verslag - Recent netwerkverslag- Budgetplan - Persoonlijk profiel- Levensverhaal- Crisisplan - Signaleringsplan- Samenspraakfiche


Medisch verslag** gelieve dit per post op te sturen aan de beleidsarts

Diagnose DSM – IV (GEEF CODE EN VOLUIT)As 1 – Klinische - stoornissen

1

2

3

As 2- Persoonlijkheidsstoornissen/zwakzinnigheid

1

2

As 3 – Somatische aandoeningen

1

2

3

As 4 – Psychosociale en omgevingsproblemen

Geen problemen aangeduid

Binnen de primaire steungroep

Gebonden aan de sociale omgeving

Opvoedingsproblemen

Werkproblemen

Woonproblemen

Financiële problemen

Met toegankelijkheid van de gezondheidsdiensten

Met justitie/politie of misdaad

Andere psychosociale en omgevingsproblemen

As 5 – Algemene beoordeling van het functioneren

GAF-score: ........................................................

Datum

Naam Handtekening


· Web view.docx Mocht je vragen of bemerkingen hebben, aarzel dan vooral niet contact op te nemen...

Documents

Transcript of · Web view.docx Mocht je vragen of bemerkingen hebben, aarzel dan vooral niet contact op te nemen...