2011© Informationszentrum - Kompetenznetz: Akute und chronische LeukämienDeutsches Leukämie Studienregister | www.studienregister-online.de

*Pflichtfeld

Kompetenznetz: Akute und chronische Leukämien Kurzprotokoll für den Eintrag einer Studie ins Deutsche Leukämie

Studienregister

Studientitel und Rekrutierungsstatusstatus1. Kurztitel Der Kurztitel entspricht dem Studiencode laut Prüfplan. Sollte

kein Code festgelegt sein, generieren Sie einen bitte einen kurzen Titel

2. Öffentlicher Titel Studientitel in kurzer, allgemeinverständlicher Sprache (für die Öffenlichkeit)

3. Wissenschaftlicher Titel*

Vollständiger wissenschaftlicher Titel laut Studienprotokoll.

4. Rekrutierungsstatus* Bitte wählen Sie den Rekrutierungsstatus Ihrer Studie aus.

Verantwortliche Personen/Institute5. Studiengruppe* Bitte wählen Sie die Studiengruppe aus.

sonstige Hier können Sie Studiengruppen ergänzen.6. Studienleiter* Name (Titel, Vorname, Nachname) des Studienleiters

Klinik KlinikAbteilung AbteilungAdresse AdresseTelefonnummer TelefonnummerFAX FAXEmail-Adresse Email-Adressesonstiges Hier können Sie Ergänzungen einfügen.

Erkrankung7. Leukämieform und

Unterform*Bitte wählen Sie eine Erkrankung und die Unterform aus. Ergänzungen können in die dafür vorgesehenen Felder eingetragen werden.

ALL J/N

alle Subtypen J/N

B-Vorläufer ALL

J/N

T-ALL/T-LBL J/N

Reife B-ALL/NHL

J/N

BCR-ABL+

J/N

andere

AML J/N

alle Subtypen J/N

alle außer APL

J/N

APL

J/N

andere

CML J/N

alle Subtypen J/N

Chronische Phase

J/N

Blastenkrise J/N

Akzelerierte Phase

J/N

Intoleranz/ Resistenz gegenüber einem TKI

J/N

andere

Seite 1/4

2011© Informationszentrum - Kompetenznetz: Akute und chronische LeukämienDeutsches Leukämie Studienregister | www.studienregister-online.de

*Pflichtfeld

Kompetenznetz: Akute und chronische Leukämien Kurzprotokoll für den Eintrag einer Studie ins Deutsche Leukämie

StudienregisterMDS

J/Nalle Subtypen

J/NRCUD (RA/RN/RT)

J/N

RARS J/N

RCMD

J/N

MDS-U J/N

MDS mit del5q

J/N

RAEB I J/N

RAEB II

J/N

CMML I J/N

CMML II

J/N

RARS-T

J/N

andere

MPN J/N

alle Subtypen J/N

ET

J/N

PMF J/N

PV

J/N

andere

8. Leukämiestadium* J/N

de novo J/N

rezidiviert/refraktär

J/N

MRD positiv

Ergänzungen Hier können Sie Ergänzungen zum Leukämiestadium eingeben.

Studiendesign9. Studiendesign*

J/Noffen

J/Ndoppelblind

J/N

einarmig J/N

zweiarmig

J/N

randomisiert J/N

prospektiv

J/N

monozentrisch J/N

multizentrisch

Ergänzungen Hier können Ergänzungen zum Studiendesign eingegeben werden.

10.Studienphase* Bitte wählen Sie die Studienphase.Ergänzungen Hier können ergänzende Studienphasen eingetragen werden.

11.Therapieform* J/N

Therapiestudie J/N

Supportivtherapie

J/N

Stammzelltransplantation J/N

Register/Beobachtungsstudie

J/N

Diagnostikstudie J/N

Projekt

J/N

Studie für Patienten, die nicht intensiv behandelbar sind

Ergänzungen Hier können ergänzende Therapieformen angegeben werden.

Seite 2/4

2011© Informationszentrum - Kompetenznetz: Akute und chronische LeukämienDeutsches Leukämie Studienregister | www.studienregister-online.de

*Pflichtfeld

Kompetenznetz: Akute und chronische Leukämien Kurzprotokoll für den Eintrag einer Studie ins Deutsche Leukämie

Studienregister

Studiendetails12.Rekrutierung in*

J/NDeutschland

J/NEuropa‡

‡ Sollten Sie einen Eintrag ins European Leukemia Trial Registry wünschen, bitten wir Sie dieses Formular in Englisch auszufüllen.

13.Rekrutierende Länder Bitte nennen Sie die europäischen Länder, die an dieser Studie teilnehmen.

14.Fallzahl Bitte geben Sie die erwartete Fallzahl an.15.Altersgruppe* Bitte wählen Sie eine Altersgruppe aus.

Ergänzungen Hier können Sie Ergänzungen zur Altersgruppe eintragen.16.Einschluss des 1.

Patienten*Klicken Sie hier, um ein Datum auszuwählen.

17.Studienregister und-nummern

clinicaltrials.gov NCTNummerEudraCT     -     -  zusätzl. Studienregister

Nummer

18.Therapie Bitte geben Sie hier Angaben zur Therapie ein. Dieses Feld ist optional. Bitte keine genauen Dosen angeben.

19.Bemerkungen Bitte geben Sie hier sonstige Bemerkungen ein.20.Ziele Bitte geben Sie die Ziele der Studie an.21.Haupt- und

NebenzielkriterienBitte nennen Sie die Haupt- und Nebenzielkriterien (optional).

22.Einschlusskriterien* Bitte geben Sie die Einschlusskriterien Ihrer Studie an.23.Ausschlusskriterien* Bitte geben Sie die Ausschlusskriterien Ihrer Studie an.

Ansprechpartner24.Kontaktperson für

wissenschaftliche Anfragen

Name (Titel, Vorname, Nachname) der Kontaktperson

Klinik KlinikAbteilung AbteilungAdresse AdresseTelefonnummer TelefonnummerFAX FAXEmail-Adresse Email-Adressesonstiges Hier können Sie Ergänzungen einfügen.

25.Kontaktperson für organisatorische Anfragen

Name (Titel, Vorname, Nachname) der Kontaktperson

Klinik KlinikAbteilung AbteilungAdresse AdresseTelefonnummer TelefonnummerFAX FAXEmail-Adresse Email-Adresse

Seite 3/4

2011© Informationszentrum - Kompetenznetz: Akute und chronische LeukämienDeutsches Leukämie Studienregister | www.studienregister-online.de

*Pflichtfeld

Kompetenznetz: Akute und chronische Leukämien Kurzprotokoll für den Eintrag einer Studie ins Deutsche Leukämie

Studienregistersonstiges Hier können Sie Ergänzungen einfügen.

26.weitere Ansprechpartner

z.B. Studienassistenz

Name Name (Titel, Vorname, Nachname) der KontaktpersonKlinik KlinikAbteilung AbteilungAdresse AdresseTelefonnummer TelefonnummerFAX FAXEmail-Adresse Email-Adressesonstiges Hier können Sie Ergänzungen einfügen.

27.zusätzl. Ansprechpartner

Hier können Sie zusätzliche Ansprechpartner (Name, Klinik, Abteilung, Kontaktdaten) eintragen.

28.Labore/Zentrale Diagnostik

Ansprechpartner/Labor für Molekulargenetik, Zytogenetik, Immunphänotypisierung, Morphologie usw.

Finanzierung29.Förderer

(Hauptfinanzierung)Bitte nennen Sie den Geldgeber der Studie.

30.Sponsor (AMG) Bitte nennen Sie den Sponsor.31.Gütesiegel Bitte geben Sie an, ob eine unabhängige Begutachtung

vorliegt. Dies ist zum Beispiel bei Förderung aus öffentlicher Hand der Fall (Peer-Review).

Bitte senden Sie das vollständig ausgefüllte Formular an Frau Roswitha Kotthoff r.kotthoff@em.uni-frankfurt.de.

Seite 4/4