Wanneer  en  welke  CV  medica0e  stoppen  bij  de  bejaarde  pa0ënt  ?  

Dr.  K.  Fagard  Geriater  UZ  Leuven  

CV  medica*e  &  Polypharmacie  

RIZIV  Infospot  Polypharmacie  bij  ouderen  2014  

Thuisapotheek,  2012,  65  plussers,    ≥  5  gnsm  (chronisch)  

Terugbetaalde  geneesmiddelen  (dus  excl.  analge*ca,  laxa*va,  BZD,  …)  

CV  medica*e  stoppen?  Probleem/uitdaging:    

•  Mul*mobiditeit          Polypharmacie    

   •  Weinig  eviden*e  

Ø   ouderen  ondervertegenwoordigd  in  studies      Ø   pa*ënten  in  studies  vaak  ander  profiel  Ø   eindpunten  vaak  minder  interessant  voor  ouderen     Barne?  et  al.  The  Lancet,  2012;  380:  37-‐43    Gruwitz  &  Goldberg.  Arch  Intern  Med,  2011;  171  (6):  557-‐558  

CV  medica*e  stoppen?  

1.  Ra*onaliseren  van  polypharmacie  bij  ouderen              (speciaal  ontwikkelde  instrumenten)      2.  InschaVen  van  algemene  toestand  en  prognose              (levensverlenging  VS/  comfortzorg)  

WANNEER  ?  

WELKE  ?  

Polypharmacie  

 

Ø Medica*efouten  en  ↓  therapietrouw  Ø Interac*es  (‘drug-‐drug’  en  ‘drug-‐disease’)  Ø Nevenwerkingen   13%  -‐  2  medicijnen    

38%  -‐  4  medicijnen  82%  -‐  ≥  7  medicijnen  

}

Van  Dijck  et  al.  Huisars  &  Wetenschap  2009,  52  (7):  315  

Gallagher  et  al,  J  Clin  Pharm  &  Therap,  2007,  32,  113-‐121    

LINH  2007  Nederland  Electronisch  pa*ëntendossier  HA  

75+:  50  %  ≥  5  medicijnen  

•  USA:  Beers  list  (1991,  1997,  2003,  2012)      

Ra*onaliseren  polypharmacie  

Dr.  Mark  Beers  °1954  -‐†2009  

mogelijks  ongepaste  medica*e    bij  ouderen  65+  (risico  >  voordeel)  

AGS  Updated  Beers  Criteria  2012.  J  Am  Geriatr  Soc.  2012  April  ;  60(4):  616–631    

•  USA:  Beers  list  (1991,  1997,  2003,  2012)  •  Ierland:  START  –  STOPP  list  (2008,  2015)  •  UZ  Leuven:  RASP  lijst  (2011)    

Doel  van  systema*sche  medica*e  review:  ↓ aantal pillen, enkel pillen die nut hebben,

adequate dosering voor ouderen, vermijden van onveilige (bvb anticholinergica)

of ineffectieve medicatie

medicatie geïnduceerde hospitalisaties beperken,

voorschrijf cascade vermijden, kosten besparen, outcome verbeteren

 

Ra*onaliseren  polypharmacie  

STOPP/START  (update  2015!)  STOPP  Screening  Tool  of  OlderPeoples’  Prescrip*ons:  Lijst  met  poten*eel  ongeschikte  geneesmiddelen  ≥  65j.    START  Screening  Tool  to  Alert  doctors  to  Right  Treatment  Lijst  met  poten*eel  aangewezen  geneesmiddelen  ≥  65j.      

STOPP  

O’Mahony  et  al,  Age  and  Ageing,  2015;  44  (2):  213–218  (supplement  1  &  3)  

81  stellingen  Indica0e  medica0e                                                                                                                                            3  Cardiovasculair  systeem                                                                                                                      13  An0aggregan0a/an0coagulan0a                                                                                        11  CZS  en  psychotrope  medica0e                                                                                                14  Renaal  systeem                                                                                                                                                        6  Gastro-‐intes0naal  systeem                                                                                                                4  Respiratoir  systeem                                                                                                                                          5  Muskuloskeletaal  systeem                                                                                                                  9  Urogenitaal  systeem                                                                                                                                      2  Endocrien  systeem                                                                                                                                            6    Valrisico                                                                                                                                                                                  4  Analge0ca                                                                                                                                                                          3    An0muscarinica/an0cholinergica                                                                                          1  

STOPP  

O’Mahony  et  al,  Age  and  Ageing,  2015;  44  (2):  213–218  (supplement  1  &  3)  

Cardiovasculair  Systeem  Digoxine   HF-‐PEF   Geen  duidelijk  voordeel  Verapamil  of  Dil*azem   HF  NYHA  III-‐IV   Kan  harsalen  verergeren  BBL   +  Verapamil  of    Dil*azem                                                    Risico  AV  block  

HR  <  50/min   Risico  type  II  of  volledig  AV  Block,  asystolie  

Amiodarone   SVT,  1°  lijn   Risico  nevenwerkingen  Lisdiure*ca   AHT,  1°  lijn  

Enkeloedeem  zonder  verdere  indica*e  

Hoogstand  en  compressietherapie    

Incon*nen*e  (AHT)   Verergeren  incon*nen*e  Thiazide  diure*ca   K+  <  3.0  mmol/l  

Na+  <  130  mmol/l  calcium  >  2.65  mmol/l  jicht  

Kunnen  uitgelokt  worden/verergeren  

Centrale  an*hypertensiva  

AHT   Tenzij  geen  andere  op*es,  minder  goed  getolereerd  

ACE,  ARB   HyperK+   Verergeren  hyperK+  AA     +  ACE,  ARB   Risico  hyperK+  (monitor  min  1x/6m  !)  Phosphodiesterase  type-‐5  inh.  (poten*e)  

Erns*g  HF  met  sBD  <  90  mmHg  of  nitraten  

Risico  CV  collaps  

STOPP  

O’Mahony  et  al,  Age  and  Ageing,  2015;  44  (2):  213–218  (supplement  1  &  3)  

An0aggregan0a/an0coagulan0a  Aspirine   >160  mg/d  (chronisch)   Geen  eviden*e,  bloedingsrisico  

VG/  Pep*sche  ulcera,  zonder  PPI   Risico  recidief  Alle   Hoog  bloedingsrisico  (oa  

ongecontroleerde  AHT)  Risico  bloeding  

Aspririne  +  Clopidogrel   II  preven*e  CVA  (tenzij  coronaire  stent  6m,      1°  DVT,  geen  ↑  risico   Geen  bijkomend  voordeel  >12m,  1°  LE,        geen  ↑  risico   Geen  bijkomend  voordeel  +  NSAID   Risico  majeure  GI  bloeding  

An*aggregan*a   +  NSAID,  zonder  PPI   Risico  pep*sche  ulcera  

STOPP  

O’Mahony  et  al,  Age  and  Ageing,  2015;  44  (2):  213–218  (supplement  1  &  3)  

81  stellingen  Indica0e  medica0e                                                                                                                                            3  Cardiovasculair  systeem                                                                                                                      13  An0aggregan0a/an0coagulan0a                                                                                        11  CZS  en  psychotrope  medica0e                                                                                                14  Renaal  systeem                                                                                                                                                        6  Gastro-‐intes0naal  systeem                                                                                                                4  Respiratoir  systeem                                                                                                                                          5  Muskuloskeletaal  systeem                                                                                                                  9  Urogenitaal  systeem                                                                                                                                      2  Endocrien  systeem                                                                                                                                            6    Valrisico                                                                                                                                                                                  4  Analge0ca                                                                                                                                                                          3    An0muscarinica/an0cholinergica                                                                                          1  

24  81  

Niet-‐cardiale  R/  

STOPP  

Gallagher  et  al.  Eur  J  Clin  Pharmacol,  2011;  67:1175–1188  

Meest  gestopte  medicijnen  toevoegen  +  referen*e  !!  

Vaak  te  stoppen  R/  •  An*cholinergica  (oa  TCA,  1°  gen  an*H)  •  BZD,  spierrelaxan*a  •  An*psycho*ca  •  NSAID’s  •  PPI’s  •  QT  verlengers  (    !      Combina*es,  check  ECG)  •  R/  die  ionenstn.  of  SIADH  geven  •  An*arythmica  of  an*hypertensiva  met  

onveilig  profiel  •  Combina*e  an*aggregan*a/an*coagulan*a  •  Primaire  preven*e  (en  secundaire  preven*e  

bij  beperkte  levensverwach*ng)  •  Duplica*es  

START  

O’Mahony  et  al,  Age  and  Ageing,  2015;  44  (2):  213–218  (supplement  4)  

Cardiovasculair  systeem                                                                                                                                                    8  

Respiratoir  systeem                                                                                                                                                                    3  

CZS  en  ogen                                                                                                                                                                                              6  

Gastro-‐intes0naal  systeem                                                                                                                                          2  

Muskuloskeletaal  systeem                                                                                                                                            7  

Endocrien  systeem                                                                                                                                                                      1  

Urogenitaal  systeem                                                                                                                                                                3  

Analge0ca                                                                                                                                                                                                    2  

Vaccina0es                                                                                                                                                                                                  2  

34  stellingen  

START  

O’Mahony  et  al,  Age  and  Ageing,  2015;  44  (2):  213–218  (supplement  4)  

Cardiovasculair  Systeem  VIT  K  Ag  of  NOAC   VKF,  chronisch  Aspirine  (75-‐160  mg/d)   VKF,  chronisch,  CI/  VIT  K  Ag  Aspirine  of  Clopidogrel  of    Prasugrel  of  Ticagrelor  

Coronair,  cerebraal  of  perifeer  vaatlijden  

An*hypertensiva   sBD  >  160,  dBD  >  90  mmHg                      >  140                      >  90                            bij  diabetes  

Sta*ne   II  preven*e  coronair,  cerebraal  of  perifeer  vaatlijden  (tenzij  levenseinde  of  >  85j)  

ACE   HF-‐REF  of  coronair  lijden  BBL   Ischemisch  hartlijden  

HF-‐REF,  stabiel  (bisoprolol,  nebivolol,  metoprolol,  carvedilol)  

START  

Gallagher  et  al.  Eur  J  Clin  Pharmacol,  2011;  67:1175–1188  

Meest  gestopte  medicijnen  toevoegen  +  referen*e  !!  

Vaak  ontbrekende  R/  •   An*stolling  bij  VKF  •   An*aggregan*a/sta*ne  II  CV  preven*e  •   ACE,  BBL  bij  harsalen,  ischemie  •   COPD-‐astma  therapie,  incl.  O2  •   Parkinsontherapie  •   Diabetes  (glycemiecô,  ACE  nefroP)  •   Laxa*va  •   Calcium-‐Vitamine  D,  osteoporose  •   Behandeling  LUTS  •   Pijnmedica*e  •   Influenza  &  pneumococcen  vaccina*e  

Ra*onaliseren  polypharmacie  Algemene  princiepes  ivm.  voorschrijven  bij  ouderen:    ü   Gepaste  medica*e  voorschrijven  (mijd  overR/  maar  ook  onderR/)  ü   Aangepaste  dosering  en  toedieningswijze  ü   Vermijden  duplica*e  ü   ‘Start  low,  go  slow’    ü   Monitor  (BD,  P,  G,  iono,  NF,  spiegel,  EP  sy,  QT,  cons*pa*e,  urinereten*e…)  ü   Therapieduur  (niet  te  lang,  niet  te  kort)  ü   Gepast  a}ouwen  (vermijden  ontrekking)  ü   Instruc*es  pa*ënt,  voorkeuren  pa*ënt  ü   Rekening  houden  coM,  nierF,  algemene  toestand,                        levensverwach*ng  en  prognose  …  

CV  medica*e  stoppen?  

1.  Ra*onaliseren  van  polypharmacie  bij  ouderen              (speciaal  ontwikkelde  instrumenten)      2.  InschaVen  van  algemene  toestand  en  prognose              (levensverlenging  VS/  comfortzorg)  

WANNEER  ?  

WELKE  ?  

Medica*e  bij  het  levenseinde  

Resterende  levensverwach*ng  

Holmes  et  al.  Arch  intern  Med  2006;  166  (6):  605-‐609      

mannen  

vrouwen  

naaonaalkompas.nl  

Se~ng:  Cura*ef?  Pallia*ef?  Terminaal?  

The  Gold  Standards  Framework,  4  th  ediaon,  oct.  2011  (internet)      

•   Demen*e  •   Algemene  neurologische  AD  •   Motor  neuron  ziekte  •   Parkinson    •   MS  •   Stroke  

 

•   Kanker  •   Harsalen  •   COPD  •   Nierinsufficiën*e  •   Leverfalen  •   Frailty    

 

‘Zou  U  verrast  zijn  mocht  deze  pa*ënt    sterven  in  de  volgende  12  maanden?’  

Surprise  ques*on  Stap  1  

Algemene  indicatoren  §  Minder  ac*ef  §  Toenemend  aankelijk  §  Belangrijke  co-‐morbiditeit  §  Gevorderde  ziekte  §  Verminderde  respons  op  behandeling  §  Herhaalde  ziekenhuisopnames  §  Gewichtsverlies  (>  10%/6m)  §  Laag  albumine  (<  25g/dl)    §  Scharniermomenten  (vallen,  plaatsing  WZC,  …)  §  …  

Stap  2  

Specifieke  indicatoren  

Vb.  Harsalen:  •   NYHA  III  of  IV    •   Frequente  ZH  opnames  •   Moeilijk  te  controleren  fysieke  /  psychische  symptomen    

Vb.  Leverfalen:  •   Hepa*sche  encephalopathie  •   ↑  Ascitespunc*es  •  Symptoma*sche  ziekte    

Stap  3  

•   Kanker  •   Harsalen  •   COPD  •   Nierinsufficiën*e  •   Leverfalen  •   Frailty    

 

•   Demen*e  •   Algemene  neurologische  AD  •   Motor  neuron  ziekte  •   Parkinson    •   MS  •   Stroke  

 

GSF  prognos*c  indicator  

The  Gold  Standards  Framework,  4  th  ediaon,  oct.  2011  (internet)      

•   Demen*e  •   Algemene  neurologische  AD  •   Motor  neuron  ziekte  •   Parkinson    •   MS  •   Stroke  

 

•   Kanker  •   Harsalen  •   COPD  •   Nierinsufficiën*e  •   Leverfalen  •   Frailty    

 

Verminderde  homeostase  

   Naar:  Robert  M.  Palmer,  Cleveland  Clinical  Journal  of    Medicine,  2009    

Normaal  verouderen  

Tijd  

Reserves  

Acute  ziekte  

Onvolledig  herstel  

hulpbehoevend  

zelfstandig  

Se~ng:  Cura*ef?  Pallia*ef?  Terminaal?  

Levenseinde  •  Toenemende  gezondheidsproblemen          over  weken-‐maanden  •  Falende  homeostase    Weinig  guidelines,  algemeen  advies:    •  Focus  niet  meer  op  levensverlenging  (&  LT  preven*e)  

•  Wel  op  symptoomcontrole  (&  KT  preven*e)  O’Mahony,  O’Connor.  Age  and  Ageing  2011;  40:  419-‐422  

Se~ng:  Cura*ef?  Pallia*ef?  Terminaal?  

Murray,  BMJ  2005;330:1007–11      

Focus  van  de  behandeling  

Maddison  et  al.  Progress  in  Palliaave  Care  2011;  19  (1):  15-‐21    

Levensverlenging  en    Lange  termijn  preven*e  

Korte  termijn  preven*e    en  symptoomcontrole  

Pallia*e  Stervensbegeleiding  

Model:  medica*e  -‐  levenseinde  

Holmes  et  al.  Arch  intern  Med  2006;  166  (6):  605-‐609    (model)                                                  Drugs  Aging  2013;  30  (9):  655-‐666    (ame  to  benefit)  

THOMS  

Ouderen:          Geef  gepaste  medica*e  

                                     (cardiaal  &  niet-‐cardiaal)        op  het  juiste  moment  !  

1849  -‐  1919  

Vragen?  

1849  -‐  1919