Waarom denken we dat psychische aandoeningen natuurlijke soorten

zijn? Andreas de Block (KULeuven)

“Philosophy of science is about as useful to scientists as ornithology is to birds.”

(Richard Feynman)

Overzicht

I. Introductie van het probleem.II. Wat zijn natuurlijke soorten?III. Psychische stoornissen zijn geen natuurlijke

soorten. IV. We zien psychische stoornissen als

natuurlijke soorten.V. Waarom denken we over psychische

stoornissen als natuurlijke soorten?

I. Introductie van het probleem.

De erfenis van Sydenham• Observationes Medicae (1666/1676): Wat is

geneeskunde? En hoe moet ze bedreven worden?• Belang van goed classificatiesysteem• Goed classificatiesysteem: weerspiegelt de orde van

de werkelijkheid.• Inspiratie bij toenmalig biologisch

classificatiesysteem, want ziekten zijn soorten zoals de koolmees en het madeliefje soorten zijn:

“Wij vinden dat er redenen om deze ziekte, de vierdaagse koorts, een soort te noemen, die identiek zijn aan de redenen die we hebben om een bepaalde plantengroep een soort te noemen.”

Sydenham vandaag• Doorwerkende invloed van Sydenham op

hedendaagse geneeskunde• Zelfs op medische subdisciplines die pas nadien

ontstonden, zoals psychiatrie• Hedendaagse psychiatrische classificatiesystemen

(bvb. laatste twee edities van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) beschouwen en/of beschrijven psychiatrische taxa als ‘natuurlijke soorten’.

• DSM-IV suggereert bijvoorbeeld dat veel verschillen tussen geestesziekten haast even objectief en fundamenteel zijn als de verschillen tussen diersoorten of de elementen uit de tabel van Mendelejev.

Hoe ‘wetenschappelijk’ is het psychiatrische classificatiesysteem?

• Explosieve toename van aantal psychische stoornissen: – Bvb. tien soorten necrofilie– Toename van stoornissen in DSM:

• Probleem van de modeziekten: Anorexia nervosa, ADHD, Intermittent Explosive Disorder, hysterie, depressie-epidemie.

II. Wat zijn natuurlijke soorten

Natuurlijke soorten zijn handig.

• Wetenschap verdeelt de dingen die ze bestuderen in groepen.

• Een dergelijke groep is een natuurlijke soort als het ordenen of groeperen niet afhangt van mensen (‘niet subjectief is’).

• Aangezien de wetenschap idealiter de structuur van de wereld bestudeert, zou het leuk zijn mochten er natuurlijke soorten zijn.

• Maar nog altijd geen consensus of er überhaupt natuurlijke soorten zijn.

Enkele criteria voor natuurlijke soorten

– Gemeenschappelijke eigenschap.– Laat inductieve inferentie toe (hebben verklarende rol in

wetenschappelijke theorieën).– Moeten categorisch verschillend zijn. Indien niet, dan vallen de

onderscheiden groepen niet samen met de natuurlijke groepen.

• Duidelijk geen natuurlijke soort:– Wereld opdelen in twee categorieën: objecten die ik vandaag gezien heb en objecten die

ik vandaag niet gezien heb.• Hoogstwaarschijnlijk geen natuurlijke soorten

– Opdeling in eetbaar en niet-eetbaar. ( wel minder arbitrair dan eerste opdeling)• Meest bediscussieerde voorbeeld: biologische soorten.

– Bij Linnaeus duidelijk wel.– Maar sinds Darwin minder duidelijk.

• Beste kandidaat voor natuurlijke soort: – chemische elementen

Zijn er menselijke natuurlijke soorten?

• Opdeling van mensen in groepen gebeurt vaak. • Zelden vatten die opdelingen ‘natuurlijke groepen’– Geen menselijke natuurlijke soorten

• Diegene die vandaag rood ondergoed dragen en diegene die vandaag geen rood-ondergoed dragen

– Hoogstwaarschijnlijk geen natuurlijke soort• Indeling op basis van ras

– Meest bediscussieerde voorbeelden (constructivisme-debat)• Seksuele oriëntatie

– Beste kandidaten• Opdeling van mensen in bloedgroepen

Zijn psychische stoornissen natuurlijke soorten?

• Discussie vertrekt van de assumptie dat er natuurlijke soorten zijn en dat er mensenlijke natuurlijke soorten zijn.

• Lijken psychiatrische taxa het meest op indeling op basis van bloedgroepen of meest op arbitraire categorieën?

III. Psychische stoornissen zijn geen natuurlijke soorten.

Determinatietabel.

Wanneer zouden psychische stoornissen natuurlijke soorten zijn? • Drie criteria:

1. Onafhankelijk van categorisering.2. In de werkelijkheid zijn psychische aandoening

scherp gescheiden (a) van elkaar, en (b) van de normaliteit/psychische gezondheid.

3. Hebben een eenduidige natuurlijke (lees: biologische) grond.

Sommige zgn. psychische stoornissen zijn geen natuurlijke soort.

• Hysterie– Teveel afhankelijk van indeling en beschrijving (als

het al een soort is, is het een ‘interactive kind’). – Niet duidelijk gescheiden van normaliteit– Niet duidelijk gescheiden van andere

pathologieën.– Geen eenduidige etiologie

Schizofrenie als natuurlijke soort.

• Prototypische ‘psychische aandoeningen’• Biologische determinanten zijn redelijk

duidelijk (infecties, leeftijd van vader bij conceptie, heritabiliteit)

• In alle culturen te vinden (en met nagenoeg zelfde prevalentie).

Waarom schizofrenie geen natuurlijke soort is (Ian Hacking).

• Biologische determinanten zijn er voor nagenoeg alles (IQ, alcoholisme, religiositeit, linkshandigheid, slapen op rug of in foetushouding, ...).

• Biologische determinanten zijn niet eenduidig (interindividuele verschillen) en niet voldoende (ook sociale en psychische).– Holden in Science: ‘Schizophrenia is still a disease whose mechanism is totally unknown (…).

Dozens of genetic studies have failed to reveal more than a tiny contribution from any single gene.’ (Holden 2003, 333)

– Cross-culturele stabiliteit van prevalentie en incidentie is minder duidelijk dan vaak aangenomen.

• Interactie met classificering (Bleuler): auditieve hallucinaties (toename, afname, toename).

• Continua: – ‘frequency continuum’: psychotische symptomen doen zich ook, zij het minder vaak, voor bij

anderszins gezonde individuen. – ‘severity continuum’ een continuüm wat betreft de ernst van de aandoening. Er bestaan tal

van subklinische varianten van ernstige psychotische aandoeningen, zoals schizotypie en schizotypische persoonlijkheidsstoornis.

– Biologische markers niet in staat om schizofrenie en bipolaire stoornis duidelijk van elkaar te scheiden.

IV. We zien psychische stoornissen als natuurlijke soorten.

Filosofisch-psychiatrische consensus vs. ‘Folk psychiatry’

• Folk psychiatry ~ folk biology: de cognitieve studie van hoe leken de organische wereld ordenen en conceptualiseren.

• Folk psychiatry ziet psychische stoornissen als natural kinds (‘psychologisch essentialisme’)

N.B.: psychiatrisch essentialisme (in folk

psychiatry) is wel iets minder sterk dan biologisch essentialisme (in folk biology)

Haslams experimenten (1)

• Essentialisme (natural kind view) is wijdverspreid onder leken als het gaat om psychische stoornissen (Haslam et al. 2000).

• Vraag: hoe diepgaand is dat essentialisme? Hoe snel gaan mensen over tot essentialistische visie?

• Experiment bij leken.

Haslams experimenten (2)• Haslam & Ernst (2002)• 3 fasen1. een beknopte beschrijving voorlezen van enkele geestesziekten. 2. Daarna krijgen ze een fictief nieuwsbericht te lezen over een vermeende

doorbraak in het wetenschappelijk onderzoek naar de ziekten in kwestie. Elk van deze berichten manipuleert één specifieke overtuiging uit een reeks van acht proto-essentialistische overtuigingen over geestesziekten:1) de ziekte brengt ons iets bij over de persoon die eraan lijdt (informativeness) 2) de aandoening is in de loop der tijden nauwelijks veranderd (historical invariance) 3) ze verschilt wezenlijk van zowel andere ziekten als ‘de normaliteit’ (discreteness) 4) ze is eenvormig (uniformity) 5) ze is onveranderlijk en ongeneeslijk (immutability) 6) ze vormt een natuurlijke categorie (naturalness) 7) ze heeft een onderliggende realiteit heeft (inherence),8) ze kan worden gedefinieerd aan de hand van een aantal noodzakelijke criteria (necessary features).

3. Kijken naar het effect van elke manipulatie op zeven andere overtuigingen

Haslams experimenten (3)• De manipulatie van een enkele overtuiging een duidelijk effect heeft op

de andere overtuigingen uit de reeks, ook al is daar logisch gezien helemaal geen aanleiding toe.

• Minimale en feitelijk onvoldoende informatie leidt tot een essentialistische visie. – Wanneer proefpersonen bijvoorbeeld te horen krijgen dat er onlangs een ‘gen

voor stoornis X’ gevonden werd (manipulatie van naturalness-overtuiging), dan neigen ze ertoe om de ziekte als ongeneeslijk te beschouwen (immutability), en als kwalitatief verschillend van andere ziekten (discreteness).

– Haslam: ‘Instead of passively assimilating information about the biological basis of mental disorders as an accretion of facts and opinions, the layperson’s mind is equipped to fit it into an implicit ontology that resonates deeply with the essentialist disease model. The mind is readied, that is, to construe mental disorders as natural kinds if this ontology is suitably triggered’ (Haslam 2000, 1045).

Is dit vreemd? Niet direct: zie bvb. Gallup poll over waarden en homoseksualiteit.

Caveats bij interpretatie van Haslams onderzoek.

• Niet elke psychische aandoening wordt even sterk gezien als natuurlijke soort (bvb. depressie >< schizofrenie)

• Blijven individuele verschillen– Meer bij leken en stagiaires– Minder bij experten (mogelijk door veelvuldig contact

met psychiatrische patiënten en door filosofische scholing)

• Maar er blijft een invloedrijke ‘essentialistische’ psychiatrische school

De neo-Kraepelinianen en de natural kind view

• Neo-Kraepelinianen ~ ‘biologische psychiatrie’ (Guze, Klerman, …)• Drie basisassumpties/claims:

– Determinanten van psychische stoornissen zijn (voornamelijk) biologisch– er is een eindig aantal afzonderlijke geestesziekten (‘There are discrete mental

illnesses’; Klerman 1979)– Duidelijk verschil tussen ziekte en gezondheid (‘There is a boundary between

the normal and the sick’; Klerman 1979).• Categorisering dient die claims te volgen

– Invloed op DSM– Identificatie van psychische stoornissen d.m.v. ‘beslisboom’ – een

stapsgewijze methode waarbij men uit steeds nieuwe ja/nee-beslissingen uiteindelijk een enkel ziektebeeld kan afleiden. (~determinatietabel)

– Doel: ‘cutting nature at the joints’. Door ziektebeelden zo nauwkeurig mogelijk af te bakenen ten opzichte van elkaar en van de normaliteit, hoopt men tegelijkertijd de contouren te tekenen van de onderliggende ‘natuurlijke entiteiten’.

V. Waarom denken we over psychische stoornissen als natuurlijke

soorten?

De Paradox

• Psychische stoornissen zijn geen natuurlijke soorten (ontologie), maar we zien ze wel als natuurlijke soorten (epistemologie). Hoe is dat te verklaren?

• Zeer algemene vraag, die ook zeer algemeen (maar enigszins triviaal) antwoord kan krijgen: ons denken is niet perfect, weerspiegelt of vat niet zomaar de werkelijkheid (~Kant).

• Handig om de vraag wat beter te operationaliseren.

Twee soorten variatie• een enorme variatie is in de populatie van psychiatrische patiënten, ook binnen

bepaalde ziektecategorieën. • Die variatie is tweeledig:

– Duidelijke aanwijzingen van fenotypische variatie tussen patiënten. Bvb. heel wat psychiatrische patiënten beantwoorden namelijk aan de diagnostische criteria voor twee of

meerdere stoornissen (comorbiditeit) – Bovendien ook grote genotypische variatie.

• Veel interindividuele verschillen bij genetische factoren van een ziektebeeld• Bepaalde genen spelen rol bij verschillende aandoeningen.

A. Vraag: Waarom geestesziekten essentialiseren ondanks hun onderliggende

genotypische variatie? Antwoord: Met behulp van een recente theorie uit de evolutionaire genetica B.Vraag: Waarom geestesziekten essentialiseren ondanks hun fenotypische variatie? Antwoord: Met behulp van inzichten uit de (evolutionair geïnspireerde) cognitieve

psychologie, en de geschiedenis en de sociologie van de psychiatrie.

A. Genotypische variatie en psychologisch essentialisme

Keller & Miller (2006)

• BBS-paper• Evolutionaire psychiatrie: – Hoe komt het dat psychische

stoornissen aan selectie ontsnappen• Ze zijn minder schadelijk dan men denkt

(naïeve evolutiepsychiatrie)• Ze zijn wel degelijk schadelijk (Keller &

Miller).

Het ‘mutational load’ model van K&M

• menselijk genoom bijzonder kwetsbaar voor mutaties (kopieerfouten). • Merendeel van de mutaties in ons DNA heeft zo weinig effect op het

reproductief succes dat ze makkelijk een aantal generaties standhouden. • mens krijgt gemiddeld vijfhonderd tot tweeduizend licht nadelige

mutaties mee van zijn voorouders. • helft van ons erfelijk materiaal codeert voor de constructie en het

onderhoud van ons brein, valt het te verwachten → ongeveer de helft van het mutaties in ons DNA een impact heeft op de werking van ons brein.

• aantal mutaties die iemand met zich meedraagt (mutational load) is variabel

• Hoe groter het aantal mutaties, hoe meer kans op afwijkende denk- en gedragspatronen: ‘Individuals with an especially high load in mutations that disrupt a particular configuration of brain systems will tend to act in aberrant, harmful ways that provoke social comment and psychiatric categorization’ (Keller & Miller 2006, 404).

Het ‘mutational load’-model en de biologische psychiatrie

• Net als biologische psychiatrie: Nadruk op genetische determinanten van psychische stoornissen

• Maar ook belangrijk verschil:– Geen categoriaal denken– “The end result will be continuous distributions with

respect to almost all psychological dimensions. (...) Everyone alive, according to our model, has minor brain abnormalities that cause them to be a little bit mentally retarded, a little bit emotionally unstable, and a little bit schizophrenic”

• Hoe kan het dan dat men toch categoriaal denkt en gedacht heeft over psychische stoornissen als duidelijk afgelijnde ‘natuurlijke soorten’?

Oplossing Keeler & Miller: breindelta-model

Het aantal mutaties dat een rol speelt in de etiologie van geestesziekten, en de verschillende mogelijke combinaties van deze mutaties, mag dan al gigantisch zijn, maar het aantal breinsystemen dat ze kunnen verstoren is eerder beperkt.

Zeer heterogene etiologie kan toch homogene categorieën kan voortbrengen:

‘[A]n apparently unitary mental disorder may be a heterogeneous group of dysfunctions in different mechanisms whose final common pathways lead to similar symptoms’ (Ibid., 400).

Dit model zegt dus dat genotypische variatie tot fenotypisch homogene resultaten leidt.

Maar wat met fenotypische variatie/heterogeniteit in psychische stoornissen ?

B. Fenotypische variatie en psychologisch essentialisme

Nuttige epistemologie, waardeloze ontologie.

• Een niet waarheidsgetrouw beeld van de werkelijkheid kan misschien in sommige gevallen nuttiger zijn dan een waarheidsgetrouw beeld.

• Keller & Miller: evolutiepsychologische variant van deze redenering“[A] mental disorder may be perceived as a coherent category not because it is a “natural kind” with a common etiology at any level, but because it was evolutionarily or culturally adaptive for people to categorize others in particular ways in order to make certain social decisions about them. Thus, insanity may be like ugliness, dishonesty, or aggressiveness – things to avoid and stigmatize in social and sexual interactions – not because they have a unitary etiology, but because they have a common set of fitness costs for observers” (Keller & Miller 2006, 400).

• Hebben we een breinmodule voor omgang met psychiatrische patiënten?

Terug naar de ‘folk biology’• Psychologisch essentialisme vooral in folk biology

– Een biologische soort heeft een onderliggende, onzichtbare essentie die causaal verantwoordelijk is voor alle verborgen en manifeste eigenschappen van die soort

– Op grond van een beperkte kennis van een organisme kan je afleiden dat dat organisme tot een bepaalde soort behoort, en dat het dus allerlei eigenschappen zal hebben die door die essentie worden veroorzaakt

– Bvb.: harig wezen dat blaft → hond→bijt/agressief/..• Zolang uitzonderingen uitzonderingen zijn, is zo een essentialisme

handig (je reduceert de leerkosten)• Dus psychologisch essentialisme kan handig zijn, ook al is het

ontologisch (in dit geval biologisch) niet verantwoord. • Folk biologische module heeft als een van haar eigenschappen

‘essentialisme’.

Is essentialisme van folk biology de verklaring voor psychiatrisch

essentialisme? • Gil-White (2001): etnische groepen hebben een aantal

kenmerken gemeenschappelijk met biologische soorten. • Essentialisme dat we hier zien (in de vorm van, bvb. racisme)

is gewoon omdat etnische groepen binnen het actuele domein van de folk biology module vallen (~gezichten-maskers)

• Is het dat folk-biologisch essentialisme dat ook psychiatrisch essentialisme stuurt?

Redenen tot scepsis m.b.t. folk-biologische verklaring van

psychiatrisch essentialisme • Essentialisme in psychiatrie is sterk, maar minder sterk

dan biologisch essentialisme. • Geen gene-culture co-evolution mogelijk zoals bij

etnische groepen. • Niettemin: – ‘great confinement’ (Foucault) vanaf eind 17e eeuw – ‘gekken’ werden opgesloten, samengebracht, gemarkeerd

(gestigmatiseerd), …, waardoor gelijkenissen met biologische soorten toeneemt

– Bvb. identiteit cultiveren en ontwerpen in dialectiek met stigmatiserende buitenwereld.

Een sociologisch alternatief!

• Kan ook gewoon een aanvulling zijn!• Biologische psychiatrie: essentialistisch. • Aanhoudende psychiatrisch essentialisme zou

wel eens te maken kunnen hebben met aanhoudende invloed van biologische psychiatrie.

Vanwaar dat ‘aanhoudend’ succes?

• Is eigenlijk eerder een verhaal van ‘ups’ en ‘downs’• Psychiaters en hun cliënteel spannen samen om de

indruk te wekken dat geestesziekten in wezen niet verschillen van medische aandoeningen (met onderliggende essentie): ‘een psychische stoornis is een ziekte zoals een andere’

• Deculpabiliserend effect! (cfr. Zeg niet ‘schizofreen’ of ‘schizofrene patiënt’, maar zeg ‘patiënt met een schizofrene stoornis’)

• Impliciete belofte van principiële geneesbaarheid!

Succes van nieuwe biologische psychiatrie

• DSM I (1952) en DSM II (1968): psychoanalytisch en dimensioneel.• DSM III (1980): biologisch en categoriaal. • Redenen:

– Problemen met psychoanalytische theorieën. – succes van eerste psychofarmaca (Miltown, Valium): als de genezing

‘biologisch’ kan gebeuren, zal de oorzaak ook biologisch zijn. – Ziekenfondsen en verzekeringen:

• Sinds de zestiger jaren van de vorige eeuw betalen de ziekenfondsen niet alleen een deel van de dokterskosten terug, maar ook een deel van de kosten voor de behandeling van psychische stoornissen.

• Om te bepalen wie er in aanmerking kwam voor zo’n terugbetaling, eisten de ziekenfondsen niet alleen duidelijkheid inzake de doeltreffendheid van bepaalde therapieën, maar ook inzake het onderscheid tussen ziekte en gezondheid.

• ‘The rise of third-party payers contributed to pressures to change the dynamic model: the continua and symbolic mechanisms of dynamic [psychoanalytic] psychiatry did not fit an insurance logic that would only pay for the treatment of discrete diseases’ (Mayes & Horwitz 2005, 253).

VI. Conclusie

• Psychische stoornissen zijn geen natuurlijke stoornissen.

• We zien ze als natuurlijke soorten om verschillende redenen: neurobiologische, psychologische en sociale.

• Hoogstwaarschijnlijk interageren die neurobiologische, psychologische en sociale factoren.

Bedankt voor de aandacht!