26  bijlage diabetes mednet 10I2013

tekst pAtrIck mArx

1869 Promovendus Paul langer-hans ontdekt in Berlijn de bètacel.

1889 josef van Mering en Oskar Minowski verwijderen in Strass-burg de pancreas van honden die prompt diabetes krijgen.

1908 De Berlijnse internist Georg ludwig Zülzer behandelt een patiënt in diabetisch coma met een alvleesklierextract uit een kalf. De toestand van de patiënt verbetert even maar hij sterft zodra de behandeling stopt.

1910 In edinburgh stelt edward Albert Sharpey-Schafer dat het gemis aan één enkele stof uit de pancreas diabetes veroorzaakt. Hij noemde die stof insuline.

1920 Nederlander Nathaniël Waterman isoleert werkzaam insu-line-extract uit kraakbeenvissen.

1921 In Toronto isoleren Frede-rick Banting en Charles Best vloei-stof van bètacellen waarmee ze de bloedglucosewaarde van diabeti-sche honden normaliseren.

1922 Banting en Best behande-len de 14-jarige leonard Thomp-son met hun gezuiverde bètacel-extract. De jongen leeft nog dertien jaar ondanks zijn diabetes type 1. Tot dan was de ziekte per definitie snel dodelijk.

1923 eli lilly neemt de productie van insuline over van de universi-teit van Toronto.

1923 Slager Salomon van Zwa-nenberg start Organon in Oss nadat chemici ernst laqueur en

jacques van Oss insuline isoleren uit de pancreas van varkens en kalveren. Organon produceert insuline op industriële schaal.

1926 john Abel maakt in Califor-nië de eerste zuivere, gekristalli-seerde vorm van insuline.

1936 Het langer werkende NPH-Insuline (neutral protamine Hage-dorn) ziet het levenslicht. Hans Christian Hagedorn en August Krogh richten in Denemarken het Nordisk Insulinlaboratorium op.

Voorschrijven insuline niet volgens richtlijnrichtlijn en praktijk komen niet overeen als het om voorschrijven van insuline gaat. De nieuwe nHg-Standaard Diabetes mellitus type 2 en het Farmacotherapeutisch Kompas adviseren het gebruik van het goedkopere middellangwerkende isofaan of nPH-insuline bij de start van de insulinetherapie bij diabetes type 1 en type 2 in plaats van langwerkende insuline zoals insuline glargine, detemir en degludec, dat binnenkort op de markt komt.

“In de praktijk kiezen we bij diabetes type 1 voor een basaal bolusschema met driemaal

daags een kortwerkend en eenmaal daags een langwerkend insuline analoog”, zegt internist en klinisch farmacoloog Bas Schouwenberg van het Radboudumc. “Bij diabetes type 2 voegen we meestal een langwerkend insuline analoog toe aan de orale medicatie. Als patiënten hier niet mee uitkomen, hebben ze een basaal bolusschema nodig. Je moet de vaak wat oudere patiënten wel goed kunnen instrueren. Als de thuiszorg moet spuiten, dan kiezen we voor tweemaal daags een mix-insuline.”Ondanks het advies voor het gebruik van mid-dellangwerkende insuline, lijkt het gebruik van

langwerkende insuline-analoga bij beide typen diabetes ingeburgerd. Volgens gegevens van het College voor Zorgverzekeraars kreeg vorig jaar 39 procent van alle diabetespatiënten een lang-werkend insuline. In 2012 bedroegen de kos-ten per patiënt voor middellang werkende insuline de helft van die van langwerkende insuline (zie tabel).De vraag is waarom de keuze voor langwer-kende insuline blijkbaar zo voor de hand ligt. Schouwenberg: “Deels heeft dat te maken met het gemak voor de patiënt. Een langwerkende insuline hoef je maar een keer per dag te spui-ten terwijl voor een goede behandeling in een basaal bolusschema met NPH-Insuline twee

injecties per dag nodig zijn. Ook de kans op een hypoglykemie is lager bij langwerkende insuline. Dat is vooral van belang bij mensen met diabetes type 1. Een adequate instelling van mensen met diabetes type 1 gaat vrijwel altijd gepaard met hypo’s. Wie al een paar jaar diabetes type 1 heeft, raakt zijn defensiemecha-nismen tegen een hypo kwijt. Zo’n kwart van deze mensen voelt een hypo niet langer goed aankomen en is dus gebaat bij een stabiele, basale insulinespiegel en ontkomt daarmee niet aan langwerkende insuline.”In de afgelopen jaren vergeleken diverse onder-zoekers de kans op een hypo door therapie met NPH-insuline of met langwerkende insuline.

Tijdlijn insuline

bijlage diabetes  27 

Peter Mullins van de Nieuw-Zeelandse Univer-sity of Auckland vergeleek het aantal hypo’s bij gebruik van het middellang werkende NPH-insuline met het langwerkende insuline glar-gine bij mensen met diabetes type 1. Als de patiënten een HbA1c van 7 procent (53 mmol/mol) hebben, geeft NPH-insuline gemiddeld 1,4 hypo’s en insuline glargine 1,0 hypo’s per jaar. Karl Horvath van de Oosten-rijkse Universität Graz maakte een cochrane-review van de literatuur die het aantal hypo’s bij langwerkende insulines glargine en detemir vergelijkt met de middellang werkende NPH-insuline. Als het risico op een hypo met NPH-insuline op 1 gesteld wordt, is het relatieve risico bij insuline glargine 0,84 en bij insuline detemir 0,82. In alle gevallen een significant maar klein verschil in het voordeel van lang-werkende insuline. Er was geen verschil in de incidentie van ernstige hypoglykemie. Schou-wenburg: “Strikt genomen hebben deze onder-zoekers een goed punt. Daarbij geldt wel dat de gemiddelde patiënt niet bestaat. Ik denk dat zeker bij mensen met diabetes type 2 een mid-dellang werkende insuline ten onrechte wordt overgeslagen. NPH-insuline is een prima keuze bij het omlaag titreren van de nuchtere glucose-waarde terwijl deze glucosewaarde overdag nog te reguleren is met orale medicatie. Ik denk dat de push van de farmaceutische industrie om voor langwerkende insuline te kiezen zeker een gevolg van ons voorschrijfgedrag is.”

1937 juda Groen en ed Beek beschrijven dat de levensverwach-ting van diabetespatiënten, ondanks de insuline therapie, ver achter blijft bij die van de hele bevolking. (Groen kwam voor het eerst in aanraking met insuline toen haar artsexamen in 1923 onderbroken werd door een enthousiaste arts die de eerste Nederlandse insuline kwam tonen.)

1948 Dankzij insulinetherapie wordt duidelijk dat diabetes uit-eindelijk gepaard gaat met lange-

termijncomplicaties. In Boston stelt elliott joslin, de eerste arts die is gespecialiseerd in diabetes, dat insuline niet alle aan diabetes gerelateerde problemen kan oplossen.

1956 In Cambridge heldert Fre-derik Sanger de chemische struc-tuur van insuline op.

1963 In los Angeles bouwt Arnold Kadish de eerste insuline-pomp. De pomp heeft de afmeting van een rugzak.

1965 ernie Adams maakt in het Amerikaanse elkhart de eerste glu-cosestrip voor het meten van de bloedglucoseconcentratie. Vanaf de jaren 80 komen ze massaal op de markt.

1978 Fabrikant Genetech intro-duceert de eerste, biotechnolo-gisch geproduceerde, menselijke insuline.

1996 Het eerste genetisch gemodificeerde menselijke insu-line analoog komt op de markt.

Schouwenberg vindt dat vooral huisartsen kri-tischer kunnen zijn bij het voorschrijven van langwerkende insuline. “Hun populatie met diabetes type 2 heeft lang niet altijd langwer-kende insuline nodig.” De internist steekt zijn hand ook in eigen boezem: “We zetten mensen die een middellang werkende insuline gebrui-ken over op langwerkende insuline omdat ze bijvoorbeeld last van nachtelijke hypo’s heb-ben. Het vreemde is dat we nauwelijks contro-leren of ze inderdaad minder hypo’s krijgen. Blijft het aantal hypo’s gelijk, dan kun je de patiënt weer terugzetten op een goedkopere insuline. Al moet het verschil in kosten tussen de verschillende insulines in vergelijking met de totale kosten van de behandeling van diabe-tes ook niet overdreven worden.” Soms kun-nen artsen er niets aan doen dat ze duurdere of nieuwere soorten insuline moeten voorschrij-ven. De laatste jaren haalde de farmaceutische industrie langzaam maar zeker de niet gemodi-

ficeerde, zuiver menselijke insuline van de markt. “Toch was behandeling met zuiver menselijk insuline niet slecht”, stelt Schouwen-berg. “Als je de HbA1c-waarden en het aantal hypo’s van de afgelopen jaren vergelijkt met 10 jaar geleden dan is er nauwelijks verschil.”Patiënten die ondanks goede instelling met een basaal bolusregime en langwerkende insuline nog te vaak hypo’s krijgen, komen in aanmer-king voor een insulinepomp die continu maar variabel een ultra kortwerkende hoeveelheid insuline afgeeft. “In onze praktijk heeft 30 pro-cent van de diabetici een insulinepomp”, zegt Schouwenberg. “De pomp is niet voor iedereen geschikt. Sommige mensen willen deze niet, andere kunnen niet met een pomp omgaan. In de toekomst zal de automatische glucosesensor die de pomp aanstuurt zeker helpen. De eerste goede algoritmen waarmee de sensor de pomp kan aansturen zijn er, maar de toepassing ervan is nog zeer experimenteel.”

BrON: GIP/COLLEGE VOOr zOrGVErzEkErINGEN, stAND 23 jUNI 2013

FOtO

jAr

OsL

AV s

IrO

ky/F

OtO

LIA.

COM

KOSTeN INSUlINe VOOR INjeCTIe IN 2012

werkingsduur aantal gebruikers (%)

kosten in euro’s kosten per dagelijkse dosis

kosten per patiënt (euro)

kort 151.120 (37,5) 58.132.400 0,98 384,70middellang 26.520 (6,6) 5.997.200 0,86 226,10kort+middellang 69.023 (17,1) 36.828.400 1,06 533,60lang 156.560 (38,8) 72.496.800 1,55 463,10totaal 403.223 173.454.800