VOORLICHTING

Patientenvoorliehting in deoefentherapiepraktijk

Verandering van gedrag is gemakkelijker gezegd dan gedaan.Oefentherapeuten maken gebruik van verschillende interventietech-nieken om de patient door een gedragsveranderingsproces te lood-sen. De patient doorloopt daarbij achtereenvolgens de stappen'openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen'. Patien-tenvoorlichting gaat uit van de stappen van deze stappenreeks. inelke stap orienteert de therapeut zich op de patient en kiest opgrand daarvan voorlichtingsinterventies. Voorlichting, ingebouwd inhet methodised handelen, betekent voor de oefentherapeut een toe-voeging van een effectieve interventie aan haar therapeutisch arse-naal.

Door: M. van der Burgt en F. Verhulst

InleidingOefentherapeutische behandeling zon-der aktieve participatie van de patientis ondenkbaar. De patient bewegen ommet zijn bonding, beweging en hande-len in het dagelijks leven aktief aan. deslag te gaan vonnt de M%i waft, betberoep oefentherapeut- Daartoe gaantherapeut en patient- een samenwerikingsrelatie aan.. ,y6orlichting vormtdaarin een belangryk ondferdeel.Patient en oefentfierapeut communice-ren met elkaar, lederi vanukperspectief. De-patiSnt been situatie die hij d^els niejaiovexzien. Hij is een' Jeelt in het behandel-proces, maar deskuncfig. wat betreftzijn vragen, verwachtingeft; tervarin-gen en emoties (LlpsieV, l99*f).' Deoefentherapeut heeft ovetzicltt /Q,Yethet gezondheidsprobleem \ 'e'n, netbehandelproces en kent (een deel van)de antwoorden. De therapeut reageertin deze situatie als deskundige. Ditverschil in perspectief heeft invloed opde communicatie (van der Burgt, Ver-hulst, 1996). Om een samenwerkings-relatie tot stand te brengen is het vanbelang dat de therapeut zich dit ver-schil in perspectief realiseert en zijncommunicatie afstemt op het perspec-tief van de patient.

Klachtenvermindering en gedragDe patient hoopt dat door de behande-ling zijn klachten zullen verminderen.Uiteraard is dat ook het streven van detherapeut, maar deze zal zich meer dande patient ervan bewust zijn dat daar-

voor nodig is dat de patient beter ofanders beweegt, zit of staat. Andersgezegd: de oefentherapeut streeft vaakgedragsverandering na. Met gedragwordt hier bedoeld: dingen doen,. din-gen niet dpen.oi' dingen andeirs doen inhet dagelijks leven, vaak ook gaafloop van^b^anaelpetiiJdetSI5ijs7Wrmans7l990). Dat is lang niet altijdwat de patient voor ogen staat bij hetbehandelproces dat bij aangaat. In

anming bereikt hebben.

Van laatste naar eerste stap ,is het feit" dat een patient het

riieuwe gedrag jiiet volhoudt en 'terug;oude zithou-

'dihg, aarileiding om stil te staan bij hetproces van gedragsverandering. Deliteratuur (Sluijs, 1991) spreekt vancompliance (therapietrouw gedurendede behandelperiode) en adherence(therapietrouw na afloop van debehandelperiode). Omdat het woordtherapietrouw meer past bij het per-spectief van de therapeut en minderpast bij het patientenperspectief zullenwe het woord zo weinig mogelijkgebruiken. Wanneer een patient zijn'nieuwe' gedrag niet voortzet is hetvan belang om niet alleen de laatstefasen van het gedragsveranderingspro-ces onder de loep te nemen, maar hetgehele proces opnieuw te analyserenen bij het begin te beginnen. Webeginnen daarom ook bij het begin.

StappenreeksDe stappenreeks in de voorlichting(Hoenen, Tielen, Willink, 1989)beschrijft welke stappen een patientdoorloopt om tot ander gedrag tekomen. Voor de praktijk oefentherapieMensendieck is de stappenreeks'openstaan, begrijpen, willen, kunnen,doen en blijven doen' bruikbaar (vander Burgt, Verhulst 1996). Luijnen-burg-Kroes (1996) voegt voor demethode Mensendieck de stap'bewustwording' toe, tussen 'open-staan' en 'begrijpen'. De stap bewust-wording omvat de integratie van zin-tuigelijke waarnemingen eninformatie, een karakteristiek van demethode Mensendieck. In de visie vande auteurs is de stap 'begrijpen' meer-omvattend dan het rationed begrijpen.Qok inzichten gebaseerd op lichame-lijke^ zintuiglijke sensaties behoren.,hjsrJoev-'--l̂ e rol van zintuiglijkegewaarwordingen in de-stap begrijpenis ons inziens essentieel.De voorlichting kan\ alleen gericht zijn

s ({j& stap 'begrijpen') of opmiSg (de stap 'willen'). De

_ kajfceok in haar behandelingeen bepaald gedrag in de ADL nastre-ven; de voorlichting is dan gericht opeen einddoel-'doen' of 'blijven doen'.Dat eiriddoel wordt bij voorkeur insamenspraak met de patient vastge-steld. Op welke stap het einddoel vande voorlichting ook betrekking heeft,de therapeut helpt de patient de stap-pen te doorlopen. De therapeut heeftdaarbij de rol van coach. Om die rol tevervullen analyseert de therapeut deuitgangssituatie van de voorlichting:de therapeut orienteert zich op destap(pen) in de voorlichting en stemthaar voorlichting daarop af.

De stap 'openstaan'Openstaan is de eerste en belangrijkstestap in de reeks. Ten eerste is voor-lichting zonder de stap openstaanondenkbaar. Ten tweede is 'open-staan' een voortdurende voorwaarde,gedurende elke fase van de behande-ling en gedurende de gehele communi-catie. Het is van belang voor de oefen-therapeut zich een beeld te vormen

144 K W A R T A A L U I T G A V E N V O M M U M M E R 4 1 9 9 6

VOORLICHTING

van de mogelijkheden en belemmerin-gen bij de patient om open te staanvoor informatie.

Vragen bij de stap 'openstaan':- Wat houdt de patient op dit moment

het meest bezig?- Vormen emoties een belemmering?- Kan de patient aandacht opbrengen

voor de informatie die ik wil geven?- Aan welke boodschap of informatie

heeft de patient behoefte? Hoe verligt mijn boodschap af van wat depatient verwacht of hoopt?

- Kan de patient zich concentreren?- Zijn er belemmeringen (in het tijd-

stip, de plaats, de omstandigheden)?- Welke vragen heeft de patient zelf?

In de stap 'openstaan' staat een aantalinterventies ter beschikking. De thera-peut sluit zoveel mogelijk aan bij debeleving, verwachtingen, vragen enzorgen van de patient. De therapeutkiest en creeert ook gunstige omstan-digheden.

Interventies bij de stap 'openstaan'- Houd rekening met de privacy van

de patient. Geef de voorlichting bijvoorkeur vanuit een zo gelijkwaar-dig mogelijke positie (gekleed, bei-den zittend); liefst in een ruimte diedaarvoor geschikt is. Laat merkendat je je daarvoor inzet.Creeer rustige omstandigheden

- Bied ruimte voor emoties; reflecteerop verbale en nonverbale uitingen;ga na of je interpretaties juist zijn.

Zorg voor privacyCreeer rustige omstandigheden 'Zorg voor geKjfcwaardigheidBied ruimte voor emotiesVraag toestemmingSluit aan bij de behoefte van depatientDoe6en ding tegelijkGeef informatie over informatieGa ha of ,de patient (nog steeds)bettokken is bij het gesprek

Figuur 1. Interventies bij de stapopenstaan.

Sta stil bij de vraag of dit momenteen geschikt moment is

- Vraag instemming om informatie tegaan geven: 'Ik wil u een paar din-gen uitleggen. Is dat goed?' Dat istevens een ingang om te peilen waarde behoefte van de patient ligt.Sluit aan bij de behoefte van depatient.Geef aan wat je wil bespreken.

- Beperk je tot een ding tegelijk.Informatie geven of ontvangen iseen aktiviteit op zich. Geef lievergeen informatie tijdens het oefenen(behalve als het om instracties gaat)of tijdens het schrijven van de rap-portage.

- Wanneer het noodzakelijk is ombepaalde informatie te geven, ook alervaart de patient het probleem(nog) niet, geef dan de reden vandeze 'vroege' voorlichting aan envertel dat je er zeker op terug komt.

- Ga steeds na of de patient nogsteeds openstaat voor je informatie.Wees alert op non-verbale signalenvan 'afhaken'.

In figuur 1 zijn de interventies bij destap openstaan samengevat.

De stap 'begrijpen'In de stap begrijpen gaat het om hetkunnen opnemen, verwerken en ont-houden van informatie. Een patientkrijgt vaak veel informatie in korte tijd(Ley, 1988). Dit maakt het moeilijkerom open te staan. De therapeut gaat nawelke mogelijkheden en belemmerin-gen zich hierin voordoen.

Vragen waarmee de therapeut de stapbegrijpen in kaart brengt zijn:- Welke informatie is belangrijk en is

nu belangrijk?- Welke vragen heeft de patient?- Aan welke informatie heeft hij

behoefte?- Kan de patient de gegeven informa-

tie gebruiken?- Is de informatie afgestemd op de

patient?- Kan de patient de informatie ont-

houden?De therapeut kan helpen door informa-

tie te selecteren, te doseren, te orde-nen. Daarnaast ook door ondersteu-ning aan te reiken om de informatie teonthouden. De therapeut sluit daarbijaan bij de belangrijkste vragen van depatient. Hem uitnodigen om te reage-ren op de informatie helpt bij hetopnemen van de informatie.

Interventies bij de stap 'begrijpen:Hanteer de vier B's: de informatiemoet belangrijk, bruikbaar en begrij-pelijk zijn en de informatie moet be-klijven (Saan, 1991; van der Burgt,Verhulst 1996). Sluit daarbij steedsaan op de voorkennis van de patient.

Belangrijk:- Stel vast wat belangrijk is om mi te

bespreken en wat daarvan het aller-belangrijkste is. Volg daarbij destelregel: vertel het belangrijksteeerst. Ga, als dat mogelijk, eerst inop de vragen van de patient. Geefanders aan wanneer zijn vragen aande orde komen.

- Selecteer en doseer de informatie:bespreek liever niet meer dan 3 tot 5onderwerpen.

Bruikbaar:Belangrijkheid en bruikbaarheid (voorde patient) hangen vaak samen. Geefinformatie waarmee de patient iets'moet doen' of kan doen.- Maak de informatie en instructies zo

specifiek mogelijk: hoe vaak oefe-nen; bij welk signaal stoppen.

- Geef naast technisch-inhoudelijke oforganisatorische (procedure-) infor-matie ook belevingsmformatie: 'Alsu die oefening doet, kunt u merkendat uw benen gaan trillen. Dat is nieterg. Neemt u dan even pauze.'

Begrijpelijk:- Gebruik begrijpelijke taal: helder,

maar niet simplistisch. Als medischetermen ook voor de patient 'handig'zijn, leg ze dan uit.

- Nodig de patient uit om vragen testellen.

Beklijvend:Bied de informatie zo aan dat de

K W A R T A A L U I T G A V E N V O M N U M M E R 4 1 9 9 6 145

VOORLICHTING

patient die ook echt kan onthouden.- Geef aan met welk onderwerp je

bezig bent ('het tweede wat ik u wiluitleggen is...)

- Vat samen en herhaal de kern.- Ga na of de patient noodzakelijke

informatie begrepen heeft. 'Wilt unog eens zeggen wat ik u verteldheb; dan weet ik of ik het goed uit-gelegdheb.'

- Geef bij voorkeur praktische infor-matie op schrift mee. Gebruik daar-voor eventueel een folder; markeerde passages die belangrijk zijn ofspeciaal voor de patient van toepas-sing zijn.

Kom, zo mogelijk, een volgende keerterug op de gegeven uitleg en de fol-der

Figuur 2 geeft de interventies bij destap begrijpen weer.

De stap 'willen'Zoals eerder gezegd reikt voorlichtingvaak verder dan alleen de stap begrij-pen. De therapeut wil met de voorlich-ting de medewerking van de patientverkrijgen en de patient door het pro-ces van gedragsverandering loodsen.hi de stap willen gaat het om debereidheid van de patient om iets tedoen (oefenen), iets niet te doen (geenschoenen met flinke hak meer dragen)of iets op een andere manier te doen(een andere zithouding). Bij het totstand komen van de bereidheid van depatient daartoe, spelen drie groepenvan factoren een rol: de attitude, desociale invloed en de eigen effectivi-teit (Kok, Oostveen, 1987). De thera-peut vormt zich daarvan een beeld.

(A) AttitudeOf de patient inschat dat de behande-ling nuttig is, of dat hij denkt dat hethem wat oplevert wanneer hij eenoefening uitvoert, of dat hij vindt datdat opweegt tegen de pijn of moeite: aldeze factoren dragen een steentje bijaan de stap 'willen'. Het begrip attitu-de omvat denkbeelden en verwachtin-gen, mede bepaald door de afwegingvan voor- en nadelen van het huidigeen het beoogde gedrag.

Begin bij.de vragen van de patiSntHaaiteer de vier B's:zorg dat de informatie- belangrijk is- bruikbaar is- begnjpelijk is- beklijft

Figuur 2. Interventies bij de stapbegrijpen

(S) Sociale invloedSteun, gebrek aan steun, positieve ofnegatieve druk vanuit de omgevingvan de patient vormt een tweede fac-tor.(E) Eigen effectiviteitDe inschatting van de patient of hethem zal lukken om dat te doen watgevraagd wordt, is de derde factor bijde stap willen. Eigen effectiviteit ishet gevoel al dan niet invloed op desituatie te kunnen uitoefenen.Vragen die de therapeut zichzelf steltbij de stap 'willen' hebben betrekkingop deze drie factoren A, S en E (Atti-tude, Sociale omgeving en Eigeneffectiviteit):

Attitude- Welke verwachtingen en ideeen in

zijn algemeenheid heeft de patientover het verband tussen zijnklacht en het beoogde gedrag?Welke voordelen heeft het beoog-de gedrag voor de patient enwelke nadelen? En: zijn de voor-delen voor de patient groter dande nadelen? (overwegingen)Hoe schat hij het risico in dat deklachten terugkomen?

- Wat weegt voor de patient 'tzwaarst (afweging)

Sociale invloed- Wie zijn belangrijke personen als

het om het gezondheidsgedraggaat?

- Wat is de invloed van de omge-ving: ervaart de patient steun danwel druk van zijn omgeving? Hoestelt hij zich daarbij op?

- Is het zinvol om mensen uit deomgeving bij de voorlichting tebetrekken?

Eigen effectiviteit- Wat denkt de patient zelf aan te

kunnen? Wat lukt waarschijnlijkwel en wat niet, naar de inschat-ting van de patient?

Op grond hiervan schat de therapeutwelk gewicht deze drie factoren heb-ben. Bij de stap willen richt de thera-peut de communicatie op het vermin-deren van de belemmeringen om hetbeoogde gedrag te willen uitvoeren.Anders gezegd: de therapeut tracht defactoren attitude, sociale omgeving eneigen effectiviteit in een gunstige(r)richting om te buigen.

Interventies bij de stap 'willen' zijn':Attitude-gericht- Geef de patient (zo nodig) informa-

tie over het 'waarom' van wat je vanhem vraagt.

- Benoem wat de patient kan zelf kanbijdragen aan zijn herstel.

- Sluit aan op het beeld dat de patientvan de situatie heeft en van wat jevan hem vraagt. Laat ruimte voor deeigen opvattingen van de patient.Geef wel aanvullende of corrigeren-de informatie wanneer de patienteen foutief of onvolledig beeld heeftvan de situatie.

- Help de patient de voor- en nadelenop een rij te zetten en een afwegingte maken. Houd in de gaten dat hetgeen 'objectieve' afweging is; hetgaat om het subjectieve belang datde patient hecht aan verschillendefactoren.

- Accentueer de voordelen; geef daar-naast expliciet ruimte voor de erva-ren nadelen.

- Benadruk de ongelijke strijd tussen'nadelen nu' en 'mogelijke voorde-len pas later'.

Gericht op sociale steun:- Ga na van wie de patient steun kan

verwachten bij een gedragsverande-ring. Anticipeer op die steun of hetgebrek aan steun. Nodig de patientuit manieren te bedenken waarmeede patient zich gesteund voelt.

- Bespreek met de patient of het zin-vol is om mensen uit zijn omgeving

146 K W A R T A A L U I T G A V E N V O M N U M M E R 4 1 9 9 6

VOORLICHTING

te betrekken bij de voorlichting ofbehandeling.

Gericht op de eigen effectiviteit:- Ga na of de patient denkt dat het

gevraagde zal lukken.- Zorg ervoor dat de patient succes

ervaart bij de eerste stappen naar hetbeoogde gedrag. Maak de stappen ofopdrachten zeker in het begin niet tegroot.

- Help de patient situaties te benoe-men waarin het hem wel lukte omeen moeilijkheid te overwinnen.Geef aan dat de patient dat (deels)op eigen kracht gelukt is. Help hemte benoemen van welke alternatieve'strategieen' hij gebruik kan makenen taxeer samen de te nemen hinder-nissen.

- Spreek, als dat op grond van jeinschatting reeel is, je vertrouwen uit.

Figuur 3 vat de interventies bij de stapwillen samen.

De stap 'kunnen'Om het bedoelde gedrag te kunnenuitvoeren is na de stap 'willen' de stap'kunnen' noodzakelijk. Voor depatient doen zich bij het uitvoeren vanhet gedrag soms praktische problemenvoor. Het gevraagde gedrag moet weluitvoerbaar zijn. Anders gezegd: depatient moet wel over de mogelijkhe-den (vaardigheden , omstandigheden,middelen) beschikken om het gedragte kunnen uitvoeren; barrieres moetengeslecht worden.

Sluit aan op de patie'ntGeef informatie over nut en nood-zaakNoem het gewenste gedrag'.Bespreek de afweging om hetgedrag te veranderen.Bespreek (behoefte aan) steun .Sjpfeel in op oplossingssteategieSndie 4e parent eigen zijn•Hajiiteeir eenvoudige leertheoreti-

, senkptihcipes

Figuur 3. Interventies bij de stap wil-len.

Vragen die de. oefentherapeut zichstelt bij de stap 'kunnen':- Verwacht de patient praktische pro-

blemen bij de uitvoering van hetgedrag?

- Beschikt de patient over de nodigevaardigheden?

- Welke belemmeringen ziet depatient?Welke belemmeringen ziet de thera-peut?

In de stap kunnen versterkt de thera-peut de mogelijkheden voor de patientom het gevraagde gedrag uit te voeren.De therapeut helpt de patient de moge-lijkheden daartoe (vaardigheden) tevergroten. Daarnaast probeert de the-rapeut belemmeringen te verminderen.

Interventies bij de stap 'kunnen'zijn:- Geef (nogmaals) heldere en speci-

fieke instructies; geef als dat moge-lijk is de instructie stap voor stap.Ga na of de patient de instructiesbegrijpt en kan uitvoeren.

- Bespreek of de patient kans ziet hetgedrag thuis (of elders) uit te voe-ren.Bespreek expliciet of de patient pro-blemen verwacht om de handelingenuit te voeren. Realiseer je dat hetniet alleen om praktische (techni-sche) problemen hoeft te gaan. Ookreakties uit de omgeving, tijdgebreken vergeten kunnen een probleemvormen.Informeer de patient eventueel overmoeilijkheden die zich kunnen voor-doen. Beperk je daarbij tot de veelvoorkomende problemen.

- Ga samen na op welke wijze depatient eventuele problemen kanoplossen. Sluit zoveel mogelijk aanbij de manier van oplossen die bij depatient passen. Adviezen die je geeftpas je daaraan aan. Dezelfde aanpakis ook mogelijk voor problemenwaar de patient tegenaan gelopen is.

- Ondersteun de patient om de 'regie'te voeren over zijn ziekte engezondheid.Streef naar aktiviteiten die in hetdagelijks leven in te passen zijn.

- Creeer succeservaringen (zie ook destap 'willen').Ondersteun de assertiviteit van depatient.

Figuur 4 vat de interventies bij de stapkunnen samen.

De stap 'doen'hi deze stap gaat het om de concreteuitvoering van het gedrag. De patienten de therapeut spreken met elkaar afwat de patient gaat doen.

De therapeut orienteert zich op dezestap vanuit de volgende vragen:Wat zijn haalbare doelen?Welke afspraken kunnen we maken?Welke afspraken hebben we gemaakt?Welke problemen is de patient tegen-gekomen?Is wat ik vraag voldoende op de per-soon afgestemd (maatwerk?)

Interventies bij de stap 'doen':- Maak afspraken over wat de patient

de komende tijd gaat doen (contrac-ting)

- Werk met concrete doelen (goalset-ting)

- Ga na hi hoeverre het de patientgelukt is om de afspraak uit te voe-ren.Vraag expliciet na wat er niet geluktis.

- Zoek naar manieren om het beoogdegedrag in te bedden in het dagelijksleven.Maak de afspraak nog meer opmaat.

- Nodig de patient uit om middeltjeste bedenken die hem helpen herin-

Geef specifieke insftiictiesInstrueer stap voor stapGa na of de patient je instructiebegrijpt . ,Anticipeer op problemetiSluit aan bij de oplossingswijzenvan de patientCreeer suceeservaringen

Figuur 4. Interventies bij de stap kun-nen.

K W A R T A A L U I T G A V E N V O M N U M M E R 4 1 9 9 6 147

VOORLICHTING

neren aan zijn afspraak, aan hetbeoogde gedrag (cues). Help hemhierbij.

Figuur 5 geeft de interventies bij destap doen kort weer.

De stap 'blijven doen'Deze stap is van belang bij het volhou-den van 'nieuw' gedrag. De therapeutorienteert zich al in een vroeg stadiumvan de behandeling, ruim voordat debehandeling ten einde loopt, op dezestap.

Vragen hierbij zijn:- Wat ervaart de patient als stimule-

rend (positieve feedback)? Welkepositieve feedback ('beloning') kande patient voor zichzelf bedenken enrealiseren?

- Hoe gaat de patient om met 'falen'(terugvallen in het 'oude' gedrag?

- Zijn er risico-situaties (waarin deverleiding groot is om in het 'oude'gedrag terug te vallen?

- Is een follow up-afspraak mogelijk?

Interventies bij de stap 'blijvendoen':- Laat de patient het behaalde resul-

taat benoemen; benadruk het belangvan het (zelf regelen van) positievefeedback. Geef aandacht aan de din-gen die de patient kunnen helpen omhet gedrag voort te zetten.

- Zoek naar inpassing in de ADL (zieook de stappen 'kunnen' en 'doen')

- Anticipeer op terugval; inventariseerrisico-situaties; bespreek manierenom daarmee op te gaan; bespreek demogelijke reakties bij terugval.Benadruk dat het mogelijk en zinvolis om 'opnieuw' te beginnen.

- Zorg voor een follow up-afspraak.

Maak afsprakenStel doelenGeef positieve feedbackBespfeek uitvoeringsproblemenCreSer maatwerkBederik cues

Figuur 5. Interventies bij de stap doen

Figuur 6 geeft de interventies bij destap 'Blijven doen' kort weer.

PersoonPersoonsgebonden • kenmerken zijnuiteraard van invloed op het verloopvan het proces en 'kleuren' de stap-pen. Daarbij gaat het om vier groepenvan kenmerken: demografische gege-vens, het gevoel invloed te kunnen uit-oefenen op de situatie, -de manier vanreageren en (emotionele) verwerking.Onder demografische gegevens ver-staan we hier onder meer leeftijd, leef-situatie en levensloop. Bij het gevoelvan controle gaat het erom of iemandhet gevoel heeft controle te hebbenover zijn leven, invloed te kunnen uit-oefenen op zijn gezondheidstoestand(locus of control). 'Het is toevallig zogelopen; het ligt aan de omstandighe-den' geeft een totaal andere interpreta-tie weer dan de uitspraak 'Het is megelukt; ik heb er hard aan getrokken'.Daarbij is ook belangrijk of iemandsuccessen of teleurstellingen steeds(stabiel of instabiel) toeschrijft aanfactoren binnen danwel buiten zichzelf(interne of externe attributie). 'Hetlukt me toch niet; ik heb geen doorzet-tingsvermogen' is een voorbeeld vanstabiel intern attribueren, die gedrags-verandering bemoeilijkt.

De manier waarop iemand met span-ningen en problemen in zijn levenomgaat is het derde persoonsgebondenkenmerk, dat de stappen in gedrags-verandering kleurt. Onder ogen zienen aanpakken van het probleem is eenheel andere stijl van reageren (stijl vancoping) dan afleiding zoeken of zoe-ken naar manieren om spanning teverminderen. De emotionele gesteld-heid tenslotte omvat specifieke emo-ties zoals angst, depressie en agressie.Deze emoties of, in een breder kader,een verwerkingsproces zijn vaninvloed op de stappen van de voorlich-ting. Zo ook is de manier van omgaanmet bijvoorbeeld pijn op te vatten alseen persoonsgebonden kenmerk.Deze vier groepen kenmerken zijn ineen voortdurende wisselwerking metde stap in het veranderingsproces.

benadruk positieve feedbackzorg voor inpassing in ADLanticipeer op terugvalplan een follow up-afspraak

Figuur 6. Interventies bij de stap 'Blij-ven doen'

Vragen die de therapeut zich stelt omde persoonsgebonden factoren glo-baal, maar voor het behandelprocesverhelderend, in kaart kan brengen,zijn:

- Kan ik een inschatting maken vande levenssituatie en levensloop?

- Hoe ervaart de patient zijn moge-lijkheden om zijn situatie te be'in-vloeden?

- Waaraan schrijft de patient falen enlukken toe? Gaat het om stabieleattributies? hi- of extern?

- Is de aanpak van problemen door depatient meer gericht op het oplossenvan het probleem zelf of op het ver-minderen van de spanning?

- Is de patie'nt angstig, depressief ofagressief?

- Is deze emotie een fase die depatient doorloopt in zijn verwer-kingsproces of is de emotie eengevolg van de feitelijke situatie?

- Hoe gaat de patient met pijn om?

Bij de orientatie op deze persoonsge-bonden factoren lopen exploratie enmterventie door elkaar heen. De kernvan de interventies wordt gevormddoor informatie aan de patient.- Geef uitleg over bovengenoemde

mechanismen en processen. Leg uitwelke invloed deze processen kun-nen hebben op de beleving, hetomgaan met het probleem en hetprobleem of de gezondheid zelf. Legzo ook mechanismen bij pijngedraguit. Het ei van Loeser is daarbij eenbruikbaar model.

- Probeer ongunstige stabiele attribu-ties om te buigen naar instabieleattributies; externe naar interne attri-buties.

- Ondersteun de patie'nt om aktief inde behandeling te participeren. Een

148 K W A R T A A L U I T G A V E N V O M M U M M E R 4 1 9 9 6

VOORLICHTING

aktieve houding in de therapie iszowel middel als doel.

- Maak selectief en methodischgebruik van gespreksvaardigheden.

Figuur 8 geeft de interventies kortweer.

Methodisch voorlichtenMethodisch handelen voltrekt zich ineen cyclus van analyse (verzamelenvan gegevens), diagnose (vaststellenvan de uitgangssituatie), planning(opstellen van een plan), uitvoering enevaluatie. Ook methodisch voorlichtenkent dezelfde cyclus: analyse van devoorlichtingssituatie, vaststellen vande uitgangssituatie, opstellen van eenplan voor voorlichting enzovoort. Hetstappenmodel dient als ordeningsmo-del binnen elke fase (van der Burgt,Verhulst 1996).Met behulp van vragen maakt de the-rapeut een inschatting van destap(pen) in de voorlichting. Samenmet de patient worden de voorlich-tingsdoelen vastgesteld. hi de plan-ningsfase houdt de therapeut de voor-lichtingsdoelen voor ogen. Op basisvan de inschatting en de doelen kiestde therapeut de interventies. Ook voorhet formuleren van de doelen kan detherapeut de stappenreeks gebruiken.'De patient kan het belang van degevraagde handeling verwoorden' iseen voorbeeld van een voorlichtings-doel bij de stap 'begrijpen', 'de patientkan een ontspanningstechniek latenzien' is een voorbeeld bij de stap 'kun-nen'. Een heldere en concrete doelstel-ling, beschreven als waarneembaargedrag, helpt de therapeut om de voor-lichting systematisch in te vullen enuit te voeren. Ook maakt de therapeutde voorlichting daarmee evalueerbaar:'Heb ik de doelstelling van de voor-lichting bereikt? Is mijn informatie bij

Leg mechanismen en processen uitLeg de Jnyloed ervan uitNodig uit tot een aktieve houding

Figuur 8. Interventies gericht op per-soonsgebonden factoren

de stap begrijpen volledig en begrijpe-lijk geweest?'Ons inziens kan de voorlichting in dehuidige praktijk van de oefentherapeu-ten aan effectiviteit winnen wanneerdeze meer methodisch wordt gehan-teerd. Het stappenmodel is voor deoefentherapeut-Mensendieck eenpraktisch bruikbaar handvat.

De auteurs: Marieke van der Burgt isdocent geneeskunde en geeft patien-tenvoorlichting aan de HogeschoolEindhoven, Faculteit Zorg; FrankVerhulst is psycholoog.

LiteratuurLinse, I (1994) Voorlichten met patientenor-ganisaties. LCGVO, Utrecht.Burgt, M.C.A. van der., F.J.C.M.Verhulst(1996). Doen en blijven doen. Patienten-voorlichting in de paramedische praktijk.Bohn Stafleu van Loghum, Houten.Sluijs, E.M., Hermans, I.MJ.(1990). Pro-blemen die patienten ervaren bij het doenvan huiswerkoefeningen en het opvolgenvan adviezen. Nederlands Tijdschrift voorFysiotherapie, 100, 175-179.Sluijs, E.M. (1991) Patient education inphysical therapy. Proefschrift. Maastricht,Rijksuniversiteit Limburg.Hoenen, J.A.J.H, L.M.Tielen, A.E. Wil-link (1988). Patientenvoorlichting stapvoor stap: suggesties voor de huisartsvoor de aanpak van patientenvoorlich-ting in het consult. Uitgeverij voor degezondheidsbevordering, StichtingO&O.Luijnenburg-Kroes, P.E.(1996). Hoepatienten te motiveren tot gunstigerbewegingsgedrag? Nederlands Tijd-schrift voor Oefentherapie Mensen-dieck, 57,60-63.Ley, P. (1988). Communicating withpatients: Improving communication,satisfaction and compliance. Cam-bridge: University Press.Saan, J.M. (1991) Lezing HogeschoolEindhovenKok, G.J., T.Oostveen (1987).Modellen ter verklaring van gezond-heidsgedrag. Mogelijkheden van hetFishbein & Ajzenmodel en hetHealth Belief model voor de GVO.GVO en Preventie, 2, 1987.

K W A R T A A L U 1 T G A V E N V O M N U M M E R 4 1 9 9 6 149