27-5-2011

1

Farmacologische interventies bij

ouderen met pijn

8e Verpleegkundig Vizier

24 mei 2011

Klaartje de Kanter

Ziekenhuisapotheker / Klinisch Farmacoloog i.o.

Overzicht

• Inleiding over pijnstillers bij ouderen

• Verschillende groepen pijnstillers

• Hoe werken ze?

• Bijwerkingen

• Hoe geven bij ouderen?

• Waar kunnen jullie op letten?

• Conclusie

Pijnstillers bij ouderen

• Pijn bij ouderen komt veel voor

• Niet-farmacologische interventies

• Farmacologische interventies: pijnstillers

• Mogelijke problemen met pijnstillers bij (kwetsbare) ouderen

• Veranderde farmacokinetiek

• Veranderde farmacodynamiek

• Deze populatie vaak uitgesloten in onderzoeken

• Polyfarmacie

• Bijwerkingen

Pharmaceutisch Weekblad, 2007

Pijnladder WHO Paracetamol

• 1e keus middel bij pijn, blijft doorgegeven als andere

middelen worden toegevoegd

• Werkingsmechanisme: is nog (steeds) onduidelijk

• Bijwerkingen: m.n. bij hogere doseringen kan lever

overbelast raken

• Dosering max 4 dd 1000mg

• Farmacokinetiek bij ouderen lijkt onveranderd

• Bij langdurig gebruik in ouderen max 3 dd 1000mg

• Controle leverenzymen

• Let op: combinatiepreparaten of ‘zelfzorg’medicatie

27-5-2011

2

NSAID’s (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs)

• Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen

• Werkingsmechanisme:

• remmen het enzym Cyclo-Oxygenase (COX)

• COX speelt belangrijke rol bij aanmaak van

prostaglandines

• Prostaglandines hebben belangrijke functie bij

opvang en geleiding van pijninformatie

• NSAID’s remmen dus vorming van prostaglandines

en daardoor vermindering van pijn

• NSAID’s ook ontstekingsremmend

NSAID’s (2)

• Bijwerkingen:

• Prostaglandines hebben beschermende functie op

maag-darmslijmvlies en nieren

• Bij remming van COX en dus minder prostaglandines:

•Maagdarmklachten (vage maagklachten en dyspepsie

t/m gastroduodenale ulceraties en bloedingen)

•Niertoxiciteit (voorkomen dehydratie en combinatie

met ACE-remmers en diuretica vermijden)

•Cardiovasculaire bijwerkingen (verergeren hartfalen)

CBO-richtlijn Preventie van maagschade bij NSAID gebruik

• Toevoegen protonpompremmer (pantoprazol of

omeprazol)

• Ook bij rectaal toedienen van NSAID

Selectieve COX-remmers

• celecoxib (Celebrex®) en etoricoxib (Arcoxia®)

• 2 varianten van COX enzym (COX-1 en COX-2)

• COX-1

• in constante hoeveelheden aanwezig

• zorgt voor productie van prostaglandines met normale

huishoudfunctie (zoals gastroprotectie en nierperfusie)

• COX-2

• Onder normale omstandigheden slecht beperkt aanwezig

• Bij onstekingsprocessen stijgt concentratie met 10-80%

NSAID s (3)

• Bij ouderen erg voorzichtig met NSAID’s

• Wel wanneer pijn door ontsteking komt (bijv. reumatoïde

artritis)

• Lage dosis en zo kort mogelijk behandelen

• Geven maagbescherming

• Regelmatig monitoren en evalueren

27-5-2011

3

Opiaten

• Endorfines zijn lichaamseigen stoffen die op de ‘opiaat’-

receptoren aangrijpen

• Aanmaak tijdens bevalling en duursporten enz. zodat je pijn

kunt verdragen op het moment dat je het nodig hebt

• Morfine, oxycodon, fentanyl etc.

• Werking:

• Binden aan mu- en kappa-receptoren

• Zowel centraal als perifeer

• Blokkeren de transmissie van pijnprikkels

• Start low, go slow

•Starten met lage dosis en langzaam opbouwen

•Titratie op basis van respons van patiënt

Bijwerkingen van opiaten

• Ontwikkeling van tolerantie voor:

• Misselijkheid (evt. anti-emeticum)

• Sedatie

• Droge mond

• Blijvende bijwerkingen:

• Obstipatie (mobiliseren, voldoende drinken en laxantia!)

• Cognitieve stoornissen (verlagen dosering of

opiaatrotatie)

• Ademhalingsdepressie (lage startdosering en langzaam

opbouwen)

• Urineretentie (mobiliseren of tamsulosine)

• Jeuk (opiaatrotatie)

Langwerkende en kortwerkende preparaten

• Langwerkende

preparaten als

onderhoudsdosering

• Kortwerkende erbij als

‘escape’ bij

doorbraakpijn

• > 3 keer kortwerkend

opiaat nodig, afvragen

of onderhoudsdosering

te laag is

Vooroordelen over opiaten

• ‘Laatste redmiddel voor terminale patiënten’

• ‘Binnen enkele maanden treedt verslaving op’

• ‘Je wordt er verschrikkelijk duf van; een soort kasplantje’

• ‘Communicatie met je partner en andere familie wordt

onmogelijk’

• Je zou je darmen uit je lijf spugen

• Je kunt er dood aan gaan

Vooroordelen over opiaten (2)

• Niets geven kan nog wel erger zijn

• Slaperigheid, misselijkheid en braken: als deze al optreden

gaan ze binnen enkele dagen over

• Obstipatie: laxans is altijd geïndiceerd

• Ademhalingsdepressie: treedt niet op bij normaal gebruik

• Gewenning: lichamelijk afhankelijkheid, afbouwen en

stoppen kan altijd. Indien effectieve dosering is bereikt, zijn

meeste patiënten langdurig op stabiele dosering ingesteld

• Maximale dosering: is er niet, bij bijwerkingen en

onvoldoende pijnstilling, opiaatrotatie

• Verslaving: is er niet bij patiënten met pijn

Tramadol

• Zwakke µ-receptor-agonist

• Zelfde bijwerkingen als andere opiaten, maar minder

ernstig

• Obstipatie en ademhalingsdepressie zijn zeldzaam

• Meest voorkomend zijn misselijkheid en duizeligheid

• Uitgebreid bestudeerd in ouderen

• Effectief en goed verdragen

• Geen veranderde farmacokinetiek

• Bruikbaar middel voor ouderen

• Na paracetamol

• Indien meer potente opiaten niet worden verdragen

27-5-2011

4

Fentanyl

• Sterk werkzaam opiaat

• Pleister, zuigtablet en neusspray

• Pleister voor onderhoudsbehandeling

• Niet doorknippen!

• Niet blootstellen aan warmtebronnen

• Werking pleister: begint na 6 - 12 uur

• Zuigtablet / Neusspray voor doorbraakpijn

• Werking neusspray en zuigtablet: binnen enkele

minuten

Wanneer overleg verpleegkundige / arts?

• Pijnscores vervolgen

• Indien patiënt onacceptabele pijn heeft

• Indien medicatie volgens medicatie-opdracht niet het

gewenste effect heeft

• Ernstige bijwerkingen van pijnmedicatie optreden

Conclusie

• Verschillende groepen pijnstillers

• Paracetamol

• NSAID s

• Maagbescherming?

• Monitoren van nierfunctie

• Nog steeds nodig?

• Opiaten

• Vooroordelen

• Laxans?

• Hoeveelheid escape-medicatie?

Vragen?