113

Vol.6 No.3

รศ. นพ. ณรงค เออวชญาแพทย

สาขาประสาทวทยา ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

Management of Status Epilepticus in Children

บทนำ� Status epilepticus เปนภาวะฉกเฉน

ทางระบบประสาททสำาคญมากเนองจากมอนตราย

ถงเสยชวตไดแพทยจำาเปนตองใหการวนจฉยและ

รกษาอยางรวดเรว เพอใหไดรบผลการรกษาทด

ในผปวยทเปนnonconvulsivestatusepilep-

ticusเชนในabscencestatusepilepticusหรอ

complexpartialstatusepilepticusอาจทำาให

แพทยไมสามารถวนจฉยได ซงเปนสาเหตหนงท

ทำาใหcomaและเสยชวตไดเนองจากไมไดรบการ

รกษา1

การวนจฉยและรกษา status epilep-

ticus อยางรวดเรวจะชวยใหผลการรกษาด ดง

นนในปจจบนแพทยจงพยายามพฒนาการดแล

status epilepticusทงในดานการรกษากอนมา

โรงพยาบาลการใหยาระงบชก การรกษาในหอง

ฉกเฉนและในไอซย

นย�ม คำานยามของ status epilepticus ม

หลายแบบแตแบบทไดรบการยอมรบทสดคอของ

TheInternationalLeagueAgainstEpilepsy,

19812 โดยstatusepilepticusหมายถงการชกท

นานเกน30นาทหรอการชกซำาทนานเกน30นาท

โดยทผปวยไมรสกตวในระหวางชกเหตทกำาหนด

เวลาเปน30นาทเนองจากจากการศกษาในลงทโต

เตมวยพบวาสมองจะไดรบอนตรายถาชกตอเนอง

นานเกน45-60นาท3ดงนนจงตองรบรกษาใหหยด

ชกกอนทสมองจะไดรบอนตราย

ระบ�ดวทย� อบตการณของstatusepilepticusใน

เดกของประเทศสหรฐอเมรกาอาย 1-19ปพบผ

ปวย 10-58 รายตอปตอประชากร 100,000คน

หรอมเดกอายตำากวา18ปเปนstatusepilep-

ticus31,600คนตอป โดยพบมากทสดในทารก

อายนอยกวา1ป(135.2-156/100,000/ป)3 status

epilepticusจะเกดหลงชกครงแรกประมาณ2.5

ป4 status epilepticus มกจะเปนอาการแสดง

ครงแรกของโรคลมชกในเดกและทารก status

epilepticusพบบอยในเดกอาย2ปแรกและรอย

ละ75-85 เกดในเดกกอนอาย5ป1 มผปวยเดก

114

Vol.6 No.3

รอยละ17ทเปนstatusepilepticusกลบซำา3

พย�ธสรรวทย� การชก(seizure)เกดจากมการหลงของ

กระแสประสาทออกมาจากเซลลสมองสวน cort

exอยางมากและรวดเรวผดปกต แตยงไมทราบ

ชดเจนวา status epilepticus เกดไดอยางไร

แตมผสนนษฐานวาอาจเกดจากมความผดปกต

ของกลไกการยบยงการชก(inhibitorymecha-

nisms)1

ส วนการ เปล ยนแปลงของร า งกาย

เมอเกด status epilepticus เกดจากมการ

ทำางานของระบบประสาทอตโนมตมากเกนไป5

การเปลยนแปลงทเกดขนม 2 กลมไดแก การ

เปลยนแปลงทางชววท- ยาในสมอง และการ

เปลยนแปลงในระบบอนๆภายนอกสมอง โดยจะ

แบงการเปลยนแปลงเปน2ระยะคอระยะแรกเมอ

เรมชกกบระยะท2คอเมอชกนานเกน30นาทขน

ไปซงในรางกายผปวยจะมการเปลยนแปลงดงได

สรปในตารางท1

ตารางท 1 การเปลยนแปลงภายในสมองและการเปลยนแปลงในระบบอนๆภายนอกสมองในผปวย

status epilepticus5,6

พารามเตอร การชกระยะแรก

(Initial seizure)

Status epi-

lepticus

ภาวะแทรกซอน การรกษา

ความดนโลหต เพมขน ลดลง ชอก สารนำ า /ยา เพมความดน

โลหต

PaO2

ลดลง ลดลง ขาดออกซเจน เปดทางเดนหายใจ/

ใหออกซเจน

PaCO2

เพมขน เพมขน/

ไม

เปลยนแปลง

ความดนเพมในกะโหลก

ศรษะ

เปดทางเดนหายใจ/ชวย

หายใจ

pH ลดลง ลดลง/

ไม

เปลยนแปลง

acidosis ABC’s

อณหภม เพมขน เพมขน มไขสง ใหความเยน

ระบบประสาท

อตโนมต

เพมขน เพมขน arrhythmia

เสมหะในปอด เพมขน เพมขน atelectasis/shunting

115

Vol.6 No.3

K+ เพมขน เพมขน arrhythmia แกไขacidosis

CPKและ

myoglobin

ลดลง เพมขน ไตวาย

CBF เพมขน(550%) เพมขน

(200%)

เลอดออกในกะโหลก

ศรษะ

hyperventilate/mannitol

CMRO2 เพมขน(300%) เพมขน

(300%)

neuronaldeath hyperventilate/mannitol

กลโคสในเลอด เพมขน ลดลง กลโคสในเลอดตำา,neu-

ronalinjury

ตรวจกลโคสแตเนนๆ/ให

กลโคส

CBF=cerebralbloodflow,CMRO2=cerebralmetabolicrate

ABC’s:A=ทางเดนหายใจ(Airway),B=การหายใจ(Breathing),C=ระบบไหลเวยน(circulation)

ก�รจำ�แนกชนดของ status epilep-ticus การชกทกชนดอาจเปนนานจนเกด sta-

tus epilepticus ได status epilepticus จงม

หลายชนดโดยจำาแนกตามลกษณะการชกและการ

ตรวจคลนสมอง(ถาสามารถตรวจได)ดงน1

1. Partial

1.1 Convulsive

- Tonic

- Clonic

1.2 Nonconvulsive

- Simple

- Complexpartial

2. Generalized

2.1 Convulsive

- Tonic-clonic

- Tonic

- Clonic

- Myoclonic

2.2 Nonconvulsive

- Absence

3. Undetermined

- Subtle

- Neonatal

Convulsive status epilepticus เปน

ชนดทพบบอยทสดโดยพบไดรอยละ1.3-16ของ

ผปวยโรคลมชก7นอกจากนยงมการจำาแนกตาม

สาเหตการชกไดดงตารางท2

สมฏฐ�นวทย� สาเหตของ status epilepticus มการ

เปลยนแปลงในชวง30ปทผานมา(ตารางท3)จาก

การศกษาของAicardi และChevrie เมอ ค.ศ.

1970พบวารสาเหต113รายไมรสาเหต126ราย

ผปวยมไขรวมดวยประมาณครงของผปวยทไมร

116

Vol.6 No.3

สาเหต ภาวะไขชกเปนสาเหตทพบบอยทสดของ

statusepilepticusทไมรสาเหตในเดกอายตำากวา

3ป สวนในเดกอายเกน3ปการขาดยากนชกเปน

สาเหตทพบบอยตามความเหนของผวจยสวนใหญ7

ในกลมทมสาเหต โรคทางสมองทเกด

เฉยบพลน(acuteencephalopathy)เปนสาเหต

ทพบบอยทสด โดยเฉพาะโรคตดเชอในระบบ

ประสาทสวนกลางและอเลกโทรไลตผดปกต รอง

ลงมาคอกลมโรคระบบประสาทสวนกลางผดปกต

เรอรง (remote symptomatic) สาเหตตางๆได

แสดงไวในตารางท 3 สวนโรคเนองอกในสมอง

เปนสาเหตทพบไดนอยมากสาเหตจากสารพษท

พบบอยคอการไดรบtheophyllineเกนขนาด

สวนปจจยกระตนใหเกดอาการ status

epilepticusในผปวยทเปนโรคลมชกอยกอนทพบ

บอยไดแกการตดเชอการอดนอนการขาดยากนชก

ตารางท 2การจำาแนกstatusepilepticusตามสาเหต3

ชนด คำานยาม ตวอยางโรค

Acutesymptomatic

(รอยละ26)

Status epilepticus ทเกดจากการเจบ

ปวยเฉยบพลนทางสมอง (acute en-

cephalopathy)

เยอหมสมองอกเสบไขสมองอกเสบเกลอแร

ไมสมดลภาวะพษเหตตดเชอ(sepsis)การ

ขาดออกซเจนการบาดเจบการไดรบสารพษ

Remote symptom-

atic

(รอยละ33)

Status epilepticus ทไมมเหตกระต

นกอนชกแตมประวตเปนโรคทางสมองมา

กอน(chronicencephalopathy)

ความพการแตกำาเนดของระบบประสาทสวน

กลางการบาดเจบของสมองมากอน

โครโมโซมผดปกต

Remote symptom-

atic รวมกบมเหตกระ

ตนเฉยบพลน

(รอยละ1)

Status epilepticusทม chronic en-

cephalopathy รวมกบม เหตกระตน

เฉยบพลน

ความพการแตกำาเนดของระบบประสาทสวน

กลางโรคตดเชอในระบบประสาทสวนกลาง

นำาตาลในเลอดตำาแคลเซยมในเลอดตำาการ

ไดรบสารพษ

Progressiveenceph-

alopathy

(รอยละ3)

Statusepilepticusทเกดในprogres-

siveCNSdisorder

โรคไมโทคอนเดรยผดปกต CNS lipid

storagedisease,amino-หรอorganic

acidopathies

Febrile(รอยละ22) Status epilepticus ทเกดเฉพาะใน

ภาวะไขสง โดยทแยกโรคตดเชอในระบบ

ประสาทสวนกลางออกแลว

โรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน โพรง

อากาศรอบจมกอกเสบภาวะพษเหตตดเชอ

Cryptogenic

(รอยละ15)

Statusepilepticusทตรวจไมพบสาเหต

ทงในและนอกระบบประสาทสวนกลาง

ตรวจไมพบสาเหต

117

Vol.6 No.3

ตารางท3สาเหตของstatusepilepticusในเดก7

ชนดของการชก Aicardi และ

Chevrie,

1970

(N=239)

Phillips และ

Shanahan,

1989

(N=193)

Shinnar et al,

1992

(N=95)

Aubourg et

al, 1985

(N=79)

สาเหตทเกดเฉยบพลน

- โรคตดเชอในระบบประสาทสวนกลาง

- อเลกโทรไลตผดปกต

- สารพษจากนอกรางกาย

- การขาดออกซเจนเฉยบพลน

- การบาดเจบ

- Metabolicdisorder

- อนๆ

63(รอยละ26)

29

17

9

5

2

1

-

84(รอยละ44)

28

21

6

7

-

2

-

18(รอยละ19) 37(รอยละ49)

13

2

2

2

6

2

6

ระบบประสาทสวนกลางผดปกตเรอรง (Remote

symptomatic)

- การขาดออกซเจนในทารกแรกเกด

- Nonprogressiveencephalopathy

- ความพการแตกำาเนดของระบบประสาทสวนกลาง

- Progressiveencephalopathy

50(รอยละ21)

11

23(รอยละ23)

6

10

20(รอยละ11)

2

7

8

2

18(รอยละ19)

-

24(รอยละ25)

-

6(รอยละ6)

12(รอยละ19)

2

2

2

2

Cryptogenic หรอ idiopathic

- มไข

- ไมมไข

126(รอย

ละ53)

67

59

89(รอยละ46)

62

27

55(รอยละ58)

29(รอยละ30.5)

26(รอยละ27)

13(รอยละ21)

-

-

ลกษณะท�งคลนก อาการชกของผปวยstatusepilepticus

มหลายแบบขนอยกบชนดของstatusepilepti-

cusดงน

Convulsivetonic-clonicหรอclonic

status epilepticus

ผปวยconvulsivestatusepilepticus

บางรายจะชกตดๆกนหลายๆครงกอน โดยทยง

รตวในชวงทหยดชกถารกษาทนกจะปองกนการ

เกดstatusepilepticusไดผปวยอาจมgener-

alized tonic-clonicseizures (GTC)ตอเนอง

กนเปนชด โดยไมมชวงฟนหรออาจเปน clonic

seizuresเพยงอยางเดยวซงพบบอยในเดกโดย

พบไดถงรอยละ40-807ในผปวยทชกสนๆตอกน

เปนชดจะมGTCนานครงละ1-3นาทครงหลงๆ

GTCจะสนลงและclonicphaseจะหายไปหรอ

118

Vol.6 No.3

ไมชดเจน ในระยะทไมชก (interictal phase)

ผปวยจะcomaมนำาลายออกมากหายใจชาตว

เขยวความดนโลหตตำาลงระบบไหลเวยนลมเหลว

เปนสาเหตการเสยชวตรอยละ20

อาการชกแบบclonic (clonic status)

มกจะชกขางเดยวหรอชกเปลยนขางไปมา (see-

saw seizures) รอยละ 75 ของผปวยทชกแบบ

clonic ขางเดยวจะเปนเดกเลกอายตำากวา 3 ป

อาการชกแบบ clonic นมกจะเปนตอเนองเปน

เวลานานมากกวาทจะเปนสนๆหลายๆครงซงอาจ

ชกนานหลายชวโมงหรอหลายวนโดยความรนแรง

มากบางนอยบางสลบกน

Tonic status epilepticus

พบนอยกวา tonic-clonicหรอclonic

statusเกดเฉพาะในเดกหรอวยรนโดยเฉพาะใน

Lennox-Gastautsyndrome(LGS)ซงมกจะม

ปญญาออนรวมดวยผปวยจะเกรงทงตวเปนเวลา

นานระยะเวลาชกอาจนานกวาชกทาอนๆ tonic

statusเปนภาวะทมอนตรายมากมอตราเสยชวต

สงผปวยทหยดชกแลวกจะมอาการสบสนไปนาน

หลายวน7

Myoclonic status epilepticus

ผปวยจะชกแบบ myoclonic jerks

อยางรนแรง ซำาๆ ตอเนองไมหยดเปนเวลานาน

เปนภาวะทพบนอยมากพบไดในผปวย acute

hypoxic-ischemicencephalopathy,กลโคส

ในเลอดตำา ตบวาย ไตวายการไดรบสารพษจาก

โลหะหนก

Partial convulsive status epilepti-

cus

เปนอาการชกทเปนเฉพาะสวนใดสวน

หนงของรางกาย โดยไมกระจายไปไปทวรางกาย

ถากระจายไปครงซกของรางกายขางเดยวกบทชก

เรยกวาunilateral status ถาอาการชกชนดนเกด

รวมกบการมไขควรนกถงherpesencephalitis

เสมอผปวยbenign partial rolandic epilepsy

กเกดstatus epilepticus ชนดนได ผปวยจะม

อาการมมปากหรอแกมกระตกนำาลายไหลกลน

ลำาบากพดไมได

Nonconvulsive status epilepticus

เปนstatusepilepticusทพบในเดกเปน

สวนใหญและทราบวาเปนโรคลมชกมากอน

Generalized nonconvulsive status

epilepticus

ลกษณะสำาคญของอาการชกชนดนคอ

มการไมรสต ซงอาจเปนบางสวนไปจนถงไมรสต

ทงหมดการตรวจคลนไฟฟาสมองจะพบ spike-

wave complexes จากสมอง 2 ขาง โรคลมชก

ชนดนพบบอยในLennox-Gastautsyndrome

ซงมกมอาการชกชนดabsencestatusการตรวจ

คลนไฟฟาสมองจะชวยในการวนจฉย status

epilepticusชนดนได โดยจะพบ synchronous,

symmetricepilepticactivityจากสมองทง2ขาง

Partial nonconvulsive status epi-

lepticus

พบนอยมากในเดกพบไดใน temporal

lobeepilepsyหรอโรคลมชกทมพยาธสภาพการ

119

Vol.6 No.3

แยกcomplex partial statusกบsimple partial

statusสามารถแยกกนไดโดยดการรบรสตซงการ

รบรสต จะเปนปกตใน simple partial status

และการรบรสตผดปกตในcomplexpartialsta-

tusแตในทางปฏบตอาจแยกยากในรายทประเมน

การรบรสตไดไมชดเจนการไมรสตสงเกตไดโดย

การไมตอบสนองตอการกระตนเหมอนงหยดพด

ไปชวขณะ(speecharrest)และมพฤตกรรมซำาๆ

ททำาเปนอตโนมต(stereotypicautomatisms)

ก�รวนจฉย การวนจฉยconvulsivestatusepilep-

ticusทำาไดไมยากแตมกจะประมาณระยะเวลาสน

กวาความเปนจรงเนองจากระยะหลงๆอาการชกจะ

ไมรนแรงเทาในระยะแรก

สวนการวนจฉย non-convulsive sta-

tus epilepticusทำาไดยากมาก ในผปวยทการ

รสตผดปกตเลกนอย แพทยมกจะเขาใจผดวาผ

ปวยงวงนอน ไมตงใจทำากจกรรมทกำาลงทำา หรอ

พฤต กรรมผดปกตจากการมความผดปกตทาง

จตแพทยทพบผปวยครงแรกอาจดวาผปวยไมผด

ปกตแตบดามารดาจะรสกวาพฤตกรรมของผปวย

ตางไปจากเดมในผปวยstatusepilepticusทม

อาการชกเลกนอย(minor status)จะวนจฉยได

ยากควรนกถงภาวะนอยเสมอในผปวยทเปนโรค

ลมชกโดยเฉพาะชนดทควบคมอาการไดยากเชน

Lennox-Gastautsyndrome

ก�รตรวจท�งหองปฏบตก�ร ควรตรวจCBC,กลโคสแคลเซยมอเลก

โทรไลต,bloodgas,ระดบยากนชกในเลอดการ

เพาะเชอตางๆการตรวจนำาไขสนหลงและการตรวจ

หาสารพษในรายทสงสย ซงในเดกทเปน status

epilepticus สวนใหญจะมสาเหตมาจากการตด

เชอตางๆททำาใหเกด febrile seizures แตสวน

นอยเทานนทจะเปนการตดเชอในระบบประสาท

กลาง ควรเจาะตรวจนำาไขสนหลงและเพาะเชอ

ในเลอดในผปวยทมไขและสงสยวามการตดเชอ

ในระบบประสาทสวนกลาง3 ควรเจาะตรวจนำา

ไขสนหลงตรวจเนนๆ แตไมควรเจาะในขณะทผ

ปวยยงไมปลอดภย เดกทเปน status epilepti-

cus อาจมไขไดจากการชกนานๆโดยทไมไดตด

เชอควรวดอณหภมบอยๆและลดไขใหดวยการ

มไขสงใน status epilepticusทำาใหมอนตราย

ตอสมองได

การตรวจทางรงส เชนการเอกซเรย

คอมพวเตอรชวยหรอเอมอารไอ ควรพจารณา

เปนรายๆไปตามประวต การตรวจรางกายและม

ขอสงสยวาอาจมพยาธสภาพหรอมความดนเพม

ในกะโหลกสงหรอไม

การตรวจคลนไฟฟาสมองจะชวยใหรกษา

statusepilepticusไดดจงควรตรวจทกรายในท

ทมเครองมอคลนไฟฟาสมองยงมประโยชนในเดก

ทเปนnon-convulsivestatusepilepticus,ใน

เดกทไดรบneuromuscularblockingagents

ซงไมสามารถดออกวาชก การตรวจคลนไฟฟา

สมองจะชวยได

120

Vol.6 No.3

ก�รรกษ� หลกการรกษาโดยทวไป

เนองจาก status epilepticus เปน

ภาวะฉกเฉนทางระบบประสาทในเดก การรกษา

จงตองการการดแลการหายใจการรกษาประคบ

ประคอง และการรกษาเฉพาะทมจดมงหมายให

หยดชกทงทางกายและจากการตรวจคลนไฟฟา

สมองรวมกบการตรวจหาสาเหตการวนจฉยโรค

ไดเรวและรกษาใหเรวจะชวยใหผลการรกษาด

ตามนยามของ status epilepticusคอการชกท

นานเกน30นาทแตในทางปฏบตควรเรมรกษาผ

ปวยตงแตชกนาน5นาทเนองจากเราจะไมทราบ

วาผปวยรายใดทจะเปนstatusepilepticus ใน

อก30นาทตอไปการชกนานจะทำาใหเกดความเสย

หายของระบบประสาทอยางถาวรไดนอกจากนยง

ทำาใหระงบชกไดยากมากดวย

การรกษาประคบประคอง

ผปวยเดกทเปนstatusepilepticusควร

ไดรบการตรวจสญญาณชพตรวจทางเดนหายใจ

ตรวจ blood gas และดดเสมหะเมอจำาเปน ถง

แมวาเมอผปวยมาถงจะหายใจเองได แตกอาจ

จะขาดออกซเจนมากอนแลวกได ดงนนการชวย

หายใจจงขนกบสภาวะผปวยทงกอนมาถง ขณะ

มาถงและความสามารถในการหายใจขณะชกรวม

ทงขณะไดรบยาระงบชกซงมกจะไดขนาดสงทำาให

กดการหายใจได ซงการหยดหายใจจะเปนปจจย

สำาคญททำาใหมอตราตายและทพพลภาพสง

การปฐมพยาบาลเบองตนกอนมาถงโรง

พยาบาล

เนองจาก status epilepticus เปน

ภาวะฉกเฉนทมอนตรายมากอตราการเสยชวตสง

การรกษาในระยะแรกจงมความสำาคญมากในการ

ชวยลดอตราการเสยชวตTheEpilepsyFoun-

dationofAmerica(EFA)มคำาแนะนำาดงน1

- ปองกนไมใหผปวยไดรบอนตรายจาก

สงแวดลอม

- ปลดกระดมคอเสอหรอเนคไทออก

- ปองกนศรษะไมใหไดรบการบาดเจบ

- จบผปวยนอนตะแคง ปองกนการ

สำาลก

- ใหความมนใจถาผปวยรตว

- ถาชกครงเดยวนานเกน 5นาท หรอ

ชกหลายครงใหสงไปโรงพยาบาลทนท

- อยาใสของแขงเขาไปในปากผปวย

- ไมจำาเปนตองปองกนลนตกไปอด

หลอดลม

- ไมควรใหผปวยดมของเหลวใดๆ

ระหวางชกหรอหลงชกใหมๆ

- ไมตองชวยหายใจ นอกจากผปวย

หยดหายใจ

- ไมควรมดผปวย

การรกษาเมอมาถงโรงพยาบาล

แนวทางในการรกษาstatusepilepticus

มหลายแบบ ระยะเวลาและยาทใชรกษามความ

แตกตางกนเลกนอย แตกมหลกการคลายๆกน

ผเขยนไดรวบรวมมาจากหลายแหลงและประยกต

121

Vol.6 No.3

ใหเหมาะสมกบประเทศไทยโดยการรกษาstatus

epilepticusควรแบงระยะเวลาในการรกษาเปน

ชวงๆดงน1,7,8,9,10,11 แนวทางในการรกษา status

epilepticusไดสรปไวดงในรปท1

ระยะ 0-5 นาทแรก

เรมจากABCsกอน

A=Airwayควรดแลทางเดนหายใจให

โลงจดทานอนโดยใหนอนตะแคงหนากงควำาดด

เสมหะระวงอบตเหตจากการชก

B=Breathingประเมนการหายใจถา

ผปวยไมหายใจเองตองใสทอชวยหายใจและให

ออกซเจนรอยละ100

C=Circulationตรวจระบบไหลเวยน

โดยตรวจชพจรและความดนโลหต

ถาABCsปกตด ผปวยปลอดภยควร

เปดหลอดเลอดดำาไวสำาหรบใหยาและนำาเลอด

ออกมาตรวจกอนทจะตอเขากบสารนำาเดกทเปน

statusepilepticusสวนใหญมกจะไมจำาเปนตอง

จำากดนำา ควรตรวจกลโคสทนท (และสงตรวจ

อนๆดงกลาวมาแลวขางตน) ถามกลโคสในเลอด

ตำาควรรบใหกลโคสทางหลอดเลอดดำาทนทโดย

อาจใหในรป25%Dextroseinwater2มล/กก.

หรอ10%Dextroseinwater5มล/กก.ควรให

นำาเกลอในรปnormalsalineเพราะสามารถผสม

กบยากนชกไดทกชนดโดยเฉพาะยาphenytoin

จะตกตะกอนในสารนำาทมกลโคสทำาใหยาไมได

ผล10 การใหยาทกชนดควรใหทางหลอดเลอดดำา

ไมควรใหทางฉดเขากลามเพราะยาบางชนดการ

ดดซมทางกลามเนอไมด10

ผปวยสวนใหญจะหยดชกไดเองภายใน

เวลาไมเกน5นาทดงนนจงไมมความจำาเปนทจะ

ใหยาระงบชกในชวงน

นาทท 6-9

หากผปวยไมหยดชกใหdiazepamโดย

ฉดทางหลอดเลอดดำาขนาด 0.25-0.3 มก/กก/

ครง1,8 ฉดดวยอตราเรวไมเกน 2 มก/นาท หาก

ไมสามารถเปดเสนหลอดเลอดดำาได ใหใช diaz-

epamชนดฉดสวนเกบทางทวารหนกแทนโดยให

ขนาด0.5มก/กก/ครงโดยเจอจางใน0.9%NaCl

3มล.10ซงระดบยาในเลอดจะขนถงระดบทรกษา

ไดภายใน5-10นาท

นาทท 10-30

ถาผปวยยงไมหยดชก ให diazepam

ครงท2ขนาดเทาเดมแลวใหphenytoinขนาด

20 มก/กก/ครง เขาทางหลอดเลอดดำา ฉดดวย

อตราเรวไมเกน 1มก/กก/นาท (ในโรงพยาบาล

ทม fosphenytoinควรใช fosphenytoinแทน

ในขนาดเทากน) ควรให phenytoinตอทกราย

แมวาใหdiazepamแลวหยดชกกตามเนองจาก

diazepamมครงชวตสนทำาใหหมดฤทธเรว10ถาผ

ปวยไมหยดชกใหphenytoinขนาด10มก/กก/

ครงไดอก1ครงรวมไมเกน30มก/กก.ระหวาง

ใหphenytoinควรตรวจคลนไฟฟาหวใจและวด

ความดนโลหตเพอระวงarrhythmia,หวใจเตน

ชาและความดนโลหตตำา

ถาผปวยหยดชกแลว ให phenytoin

ขนาด3-9มก/กก/วนแบงใหวนละ2ครงเรมใน

12-24ชวโมงตอมา

122

Vol.6 No.3

นาทท 31-59

หากผปวยยงไมหยดชกใหphenobar-

bitalขนาด20มก/กก/ครง(ในทารกแรกเกดให

20-30มก/กก/ครง) เขาทางหลอดเลอดดำา ฉด

ดวยอตราเรวไมเกน2มก/กก/นาท11

ถาผปวยหยดชกแลวใหphenobarbital

ขนาด3-5มก/กก/วนแบงใหวนละ2ครง

นาทท 60

เมอรกษาstatusepilepticusดวยยาท

เหมาะสมแลวนาน60นาทแลวยงไมหยดชกถอวา

ผปวยอยในภาวะrefractory status epilepticus

ซงเปนภาวะทอนตรายมากอตราตายสงถงรอยละ

16-43.512 ควรยายผปวยเขาไปรกษาในไอซย ใส

ทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจเฝาสงเกต

สญญาณชพออกซเจนในเลอดคลนไฟฟาหวใจ

คลนไฟฟาสมองยาทใชรกษาเลอกใชยาใดยาหนง

ดงตอไปน12

- Pentobarbitalขนาด2-10มก/กก/

ครงทางหลอดเลอดดำาตามดวย0.5-1มก/กก/

ชม.

- Midazolamขนาด0.2มก/กก/ครง

ทางหลอดเลอดดำาตามดวย0.02-0.4มก/กก/ชม.

Thiopentalขนาด5มก/กก/ครงทางหลอดเลอด

ดำาตามดวย5มก/กก/ชม.

- Propofolขนาด1-2มก/กก/ครงทาง

หลอดเลอดดำาฉดชาๆนานเกน 5นาท ตามดวย

2-3มก/กก/ชม.(50มคก/กก/นาท)

- Phenobarbitalขนาด40-80มก/กก/

ครงใหระดบยาในเลอดเกน70มคก/มล.

- Diazepamทางหลอดเลอดดำาขนาด

0.01-0.3มก/กก/ชม.

- Sodiumvalproate ขนาด 20มก/

กก/ครงทางหลอดเลอดดำาตามดวย 1มก/กก/

ชม.

Pentobarbital เปนยาทนยมใชทสด จากการ

ศกษาของClaassen Jและคณะ (2002)พบวา

pentobarbital ควบคมอาการชกไดดกวา pro-

pofolและmidazolam13จากU.S.consensus

guidelinesแนะนำายาแรกสำาหรบgeneralized

convulsive status epilepticus และ focal

statusepilepticusคอpentobarbitalสำาหรบ

absencestatusepilepticusยาแรกทแนะนำาคอ

pentobarbitalยารองคอmidazolam14การใหยา

barbiturateน ใหจนคลนไฟฟาสมองมลกษณะ

“burstsuppression”และใหนาน48ชวโมงจง

หยดให10และใหยาทเหมาะสมกบชนดชกนนๆตอ

Non-convulsive status epilepticus ผปวยconvulsivestatusepilepticus

บางรายอาจเปลยนเปน non-convulsiveหรอ

เปนsubtlestatusepilepticusภายหลงไดทง

จากการดำาเนนโรคเองหรอจากการรกษาทไดผล

เพยงบางสวน1 อบตการณการเกดsubtlestatus

epilepticusในผปวยทรกษาstatusepilepticus

แลวมถงรอยละ48ในผปวยทรกษาอยในไอซย16

ผปวยเหลานจะวนจฉยไดยากเพราะอาการไม

ชดเจน ทำาใหอตราตายสงมากถงรอยละ 33-

521 เนองจากไดรบการรกษาชา ดงนนควรเฝา

123

Vol.6 No.3

สงเกตดวยคลนไฟฟาสมอง(EEGmonitoring)

นอกจากน non-convulsivestatusepilepticus

ยงอาจพบไดในโรคลมชกชนดcomplexpartial,

absence,myoclonic,หรอatonicทเกดขนนาน

การรกษาgeneralizednonconvulsive

status ยาทไดผลดทสดคอ diazepam ขนาด

เทากบทใหใน convulsive status epilepticus

โดยไดผลรอยละ80-100diazepamจะออกฤทธ

ชวคราวและอาจตองฉดหลายครงหางกน 15-30

นาทควรใหsodiumvalproateตอดวย7

สวนการรกษาpartial nonconvulsive

statusepilepticusไมแตกตางจากในconvul-

sivestatusโดยใหdiazepamกอนแตบางทาน

แนะนำาวาผปวยpartialnonconvulsivestatus

epilepticus จะไมฉกเฉนมากจงไมจำาเปนตอง

ให diazepamกอน ควรให phenytoin หรอ

phenobarbitalทางหลอดเลอดดำาเลย7

ย�ทใชรกษ� status epilepticus ยากนชกในอดมคตควร ออกฤทธเรว

ระงบชกไดหลายชนดใหไดงาย สามารถฉดเขา

หลอดเลอดดำาหรอเขากลามกได ม redistribu-

tion ออกจากระบบประสาทกลางนอย และ

ปลอดภยสง

Benzodiazepines

ยากลมbenzodiazepinesเปนทแนะนำา

ใหใชเปนยาแรก เนองจากออกฤทธเรวและระงบ

ชกไดด ให 1-2ครงหางกน 5นาทกจะสามารถ

ระงบชกไดในเดกสวนใหญ และระงบอาการชก

แบบstatusepilepticusไดแทบทกชนด7ยากลม

นอาจทำาใหความดนโลหตตำาและกดการหายใจได

ซงผลขางเคยงนจะลดลงไดดวยการฉดชาๆและรอ

เวลาฉดครงท 2 อยางเหมาะสมทง lorazepam

และdiazepamเปนยาทออกฤทธเรวlorazepam

เปนยาทไดรบความนยมมากทสดในการเลอกใช

เปนยาแรกเนองจากมvolumeofdistribution

นอยจงออกฤทธเรวและยาวนานกวา diazepam

ระดบยาในสมองจะคงอยนาน12-24ชม.loraz-

epamกดการหายใจนอยกวาและระงบชกไดดกวา

diazepamแตในประเทศไทยยาlorazepamชนด

ฉดไมมจำาหนายจงใชdiazepamเปนยาแรกถา

ให diazepamจะตองใหยากนชกอนทออกฤทธ

ยาวนานเชนphenytoinรวมดวย1

ถาไมสามารถเปดเสนได แนะนำาใหใช

diazepamสวนเกบทางทวารหนกแทน การให

ยาทางนใหไดงาย ดดซมไดรวดเรว และกดการ

หายใจนอยกวาการใหทางหลอดเลอดดำา เปนวธ

ทใหทบานไดและปลอดภย การสวนเกบยาทาง

ทวารหนกระงบชกไดนอยกวาการใหยาทางหลอด

เลอดดำาแตอตราการชกซำานอยกวาและไมกดการ

หายใจ17

Midazolam เปนยากลม benzodiaz-

epineทละลายนำาไดจงใชฉดเขากลามไดตางจาก

diazepamและ lorazepamซงจะดดซมชาและ

ระคายเคองบรเวณทฉด การศกษาของCham-

berlainและคณะ(1997)พบวาmidazolam0.2

มก/กก. ฉดเขากลาม ระงบชกไดดเทากบ การ

ฉด diazepam0.3mg/kgทางหลอดเลอดดำา

124

Vol.6 No.3

แตmidazolamฉดเขากลามหยดชกไดเรวกวา

midazolamยงใหทางกระพงแกม(buccal)และ

ทางจมก(intranasal)ไดผลดอกดวย18

Fosphenytoin

ผปวย status epilepticusควรไดรบ

ยากนชกทออกฤทธยาวนาน fosphenytoin เปน

prodrugของphenytoin, fosphenytoinไมม

ethyleneglycolbaseทใชเปนตวทำาละลายของ

phenytoin, ethyleneglycol baseน เปนพษ

ตอเนอเยอและหวใจทำาใหเกด hypotension,

arrhythmia,และasystoleไดfosphenytoin

สามารถใหในสารนำาอะไรกได ม dextroseกได

และใหเรวๆได นอกจากนยงฉดเขากลามไดถา

จำาเปน ขนาดยาคดเปนเทยบเทา phenytoin

เรยกวาphenytoinsodiumequivalents(PE)

คอ 15-25PE/kg ถายงชกกใหอก 10PE/kg

อตราเรวไมเกน150PE/min1

Phenytoin

เปนยาทดมากในการรกษา convulsive

statusepilepticusทงชนดpartialและgener-

alizedแตไมควรใหในabsencestatusแพทย

สวนใหญจงใชเปนยาแรกในการรกษาstatusepi-

lepticus7 เมอฉดเขาหลอดเลอดดำา ยาจะเขาถง

สมองโดยมระดบยาสงสดใน15นาทขอดทชดเจน

ของphenytoinคอไมกดการหายใจและระดบการ

รสต7ขอเสยของยานคอทำาใหเกดความดนโลหต

ตำาและรบกวนระบบการนำาไฟฟาของหวใจได ดง

นนควรเฝาสงเกตการณตรวจคลนไฟฟาหวใจดวย

และไมควรฉดเรวกวา25มก/นาทหรอ1มก/กก/

นาท7ควรฉดphenytoin เขาทางหลอดเลอดดำา

ไมควรฉดเขากลามเพราะจะทำาลายกลามเนอและ

การดดซมไมด1

Phenobarbital

เปนยาทเหมาะสำาหรบทารกแรกเกดและ

ผปวยทใหphenytoinแลวไมไดผลแตเปนยาท

ออกฤทธชาเนองจากมครงชวตยาวนานยาจะเขา

ถงสมองโดยมระดบยาสงสดใน20-60นาทควร

ฉดเขาทางหลอดเลอดดำาชาๆขนาดเรมตน20-25

มก/กก. ถาผปวยยงไมหยดชกซำาไดอก 10-20

มก/กก.ฉดเขากลามหรอทางหลอดเลอดดำากได

โดยใหในอตราเรวไมเกน 1 มก/กก/นาท ยานม

ประโยชนในanoxicencephalopathyเนองจาก

สามารถลดmetabolicrateของสมองได7ผลขาง

เคยงของยานทสำาคญไดแก ทำาใหกดระดบการร

สตและเปนอยนานความดนโลหตตำาการกดการ

หายใจและระบบไหลเวยนเลอด1

Sodium valproate

ยา sodiumvalproate เปนยาทใชไดด

ทงในgeneralied seizures, partial seizures

และabscencestatusepilepticusใหในกรณ

ทใหphenobarbitalและphenytoinแลวไมได

ผล ปจจบนยานมชนดฉดซงชวยใหควบคมชก

ไดเรวขนาดยาเรมตน15มก/กก/ครงตามดวย

0.5-1มก/กก/ชม.หยดตอเนองทางหลอดเลอด

ดำาหรอเจอจางในสารนำา1:1ใหดวยอตรา6มก/

กก/นาทขอดของsodiumvalproateคอไมทำาให

งวงและไมมผลตอระบบหวใจและหลอดเลอดจาก

การศกษาของYuKและคณะ(2003)ศกษาการ

125

Vol.6 No.3

ใหsodiumvalproate25มก/กก.ในเดกทเปน

statusepilepticus18รายและacuterepeti-

tive seizures 22 รายพบวาหยดชกได รอยละ

100และ95ตามลำาดบและไมมการเปลยนแปลง

ของความดนและการเตนของหวใจ19 และจาก

รายงานของMehtaและคณะ(2007)ศกษาการ

ใชsodiumvalproateทางหลอดเลอดดำาเปรยบ

เทยบกบ diazepam infusion ในการรกษา

refractory status epilepticusพบวาสามารถ

ควบคมอาการชกไดใกลเคยงกน แต sodium

valproateควบคมอาการชกไดเรวกวาอยางมนย

สำาคญทางสถตคอ5นาทและ17นาทตามลำาดบ

และไมมผปวยความดนโลหตลดลงหรอถกกดการ

หายใจ 20AbendNSและคณะ (2010)แนะนำา

ใหใชsodiumvalproateเปนยาท3หลงจากให

benzodiazepineและphenytoinแลวไมหยด

ชกโดยใหพจารณาเลอกระหวางsodiumvalpro-

ateหรอlevetiracetamหรอphenobarbital21

Pentobarbital

Pentobarbital เปนยากลม barbitu-

rates ทออกฤทธเรว เปนยาทแพทยสวนใหญ

นยมใชในrefractorystatusepilepticus7ขนาด

ยาเรมตน20มก/กก/ครงตามดวย1-2มก/กก/

ชม.ทางหลอดเลอดดำาเพอใหไดระดบยาในเลอด

20-40มคก/มล.เพอใหคลนไฟฟาสมองมburst

suppressionยานมครงชวตประมาณ20ชวโมง

สวนใหญจะใหยานใหเกดpentobarbitalcoma

นาน24-48ชวโมงแลวหยดยา

Propofol

Propofol เปนอกยาทไดผลด ออกฤทธ

เรวและหมดฤทธเรวโดยใหbolusdoseIVแลว

ตามดวยcontinuousinfusionจนหยดชกหรอ

จนม burst suppressionผลขางเคยงของยาน

ไดแก กดระดบการรสต กดการหายใจและระบบ

ไหลเวยนได7

Levetiracetam

เปนยาใหมมขอดคอควบคมอาการชกได

หลายชนดผลขางเคยงนอยขบออกทางไต ไมม

เมแทบอลซมทตบจงใหในผปวยทมหนาทตบผด

ปกตไดไมกดการหายใจการทำางานของหวใจและ

หลอดเลอดจงใหในผปวยชกทปวยหนกไดขนาด

ยา40มก/กก.ใหทางหลอดเลอดดำาดวยอตรา5

มก/กก/นาท21 แตยานยงมการใชในเดกนอยและ

ไมมการศกษาแบบสมโดยมกลมควบคม จงยง

ตองการขอมลเพมเตมนอกจากนยงไมมใชแพร

หลายในทกโรงพยาบาล

สาเหตของการรกษา status epilepti-

cus ไมไดผล

สาเหตของการรกษาstatusepilepticus

ไมไดผลสรปไดดงน

1. ใหยากนชกขนาดไมพอเพยง เปน

สาเหตทพบบอย

2. วนจฉยstatusepilepticusชาเกน

ไปหรอวนจฉยไมไดเชนในผปวยnonconvulsive

status epilepticus ทำาใหรกษาชา หรอผปวย

statusepilepticusทชกสนๆแตหลายครงและ

ไมฟนคนสตระหวางชกแตละครงแพทยมกจะลม

126

Vol.6 No.3

นกถงภาวะstatusepilepticus

3. คดวาผปวยหยดชกแลวจงไมไดรกษา

ตอแตจรงๆแลวยงไมหยดชก

4. ไมไดรกษาสาเหตของการเกดstatus

epilepticusเชนมนำาตาลในเลอดตำา

5. ไมรบรกษา status epilepticus

ตงแตแรกบางรายมงหาสาเหตมากเกนไปเชนไป

ตรวจทางรงส โดยไมรกษา status epilepticus

ใหหยดกอน

6. ใหยาระงบชกไมถกวธ

ภาวะแทรกซอนของ status epilepticus

การรกษา status epilepticus ตอง

ดแลอยางใกลชดและมการพยาบาลทด เพอ

ปองกนภาวะแทรกซอนซงมกจะพบไดบอยภาวะ

แทรกซอนของstatusepilepticusมหลายอยาง

ทอาจพบไดแสดงไวในตารางท5

การพยากรณโรค

Status epilepticus เปนภาวะทม

อนตรายถงชวตมอตราตายทรพ.รามาธบดรอย

ละ 6.25 มความพการทางระบบประสาทอยาง

รนแรงและเลกนอยรอยละ37.5และ18.75ตาม

ลำาดบ22 โดยอตราตายและพการทางระบบประสาท

จะสงในผปวยทชกนานเกน1ชวโมง

ตารางท 4 ยาทใชรกษาstatusepilepticus9,11

ยา ขนาดเรมตน อตราเรวของการให ขนาดยา

สงสด

หมายเหต

Diazepam 0.3มก/กก. <2มก/นาท 10มก. ระวงกดการหายใจความดนโลหตตำา

ใหหางกนครงละ10นาทไมเกน2ครง

Phenytoin 20มก/กก. <1มก/กก/นาท

หรอ25มก/นาท

1500มก. ระวงความดนโลหตตำา arrhythmia

ผสมไดกบ 0.9%NaCl เทานน อาจ

ทำาใหเสนเลอดอกเสบ

Phenobarbi-

tal

20มก/กก. <2มก/กก/นาท

สงสด100มก/นาท

1000มก. ระวงกดการหายใจและความดนโลหต

ตำาถาใหรวมกบdiazepam

Sodium

valproate

20มก/

กก.ภายใน

3-5นาท

ตามดวย

1มก/กก/ชม.

หามใชในผปวยทมการทำางานของตบ

ผดปกต ตบออนอกเสบ หรอเกลด

เลอดตำาอาจทำาใหความดนโลหตตำา

Pentobarbi-

tal

2-10มก/กก. ตามดวย

0.5-1มก/กก/ชม.

ระวงกดการหายใจและความดนโลหต

ตำา

127

Vol.6 No.3

Thiopenthal 5มก/กก. ตามดวย

5มก/กก/ชม.

ระวงกดการหายใจและความดนโลหต

ตำา

Propofol 1-2มก/กก.

ชากวา5นาท

ตามดวย

2-3มก/กก/ชม.

<50มคก/กก/นาท

ระวงไขมนสงและacidosisถาใชนาน

โดยเฉพาะในเดกเลก

Midazolam 0.2มก/กก. ตามดวย

0.02-0.4มก/กก/ชม.

10มก. ระวงกดการหายใจและความดนโลหต

ตำา

Levetirace-

tam

40มก/กก. ตามดวย

5มก/กก/นาท

ไมควรใหในผปวยทหนาทไตผดปกต

128

Vol.6 No.3

รปท 1แนวทางปฏบตสำาหรบการรกษาstatusepilepticusในเดก

รปท 1 แนวทางปฏบตสาหรบการรกษา status epilepticus ในเดก ระยะ 0-5 นาทแรก นาทท 6-9 นาทท 10-30 นาทท 31-59 นาทท 60

ABCs - ดแลทางเดนหายใจใหโลง ปองกนการสาลก จดทานอนตะแคงกงควาหนา

ดดเสมหะ ระวงอบตเหตจากการชก - ประเมนการหายใจ ถาผปวยไมหายใจเอง ตองใสทอชวยหายใจ - ใหออกซเจนรอยละ 100 - ตรวจชพจรและความดนโลหต - เปดเสน ตรวจกลโคสในเลอดและตรวจอนๆ - ถากลโคสตา ใหกลโคส 25% Dextrose in water 2 มล/กก. - ตอหลอดเลอดดาดวย 0.9% normal saline

ถาผปวยยงไมหยดชก - Diazepam ฉดทางหลอดเลอดดาขนาด 0.25-0.3 มก/กก/ครงหรอสวนเกบ

ทางทวารหนก 0.5 มก/กก/ครง

ถาผปวยยงไมหยดชก - Diazepam ครงท 2 ขนาดเทาเดม - ตอดวย phenytoin 20 มก/กก/ครง(ใหทกรายแมวาหยดชกแลว)

(ให IV sodium valproate แทนใน generalized nonconvulsive SE) ถาผปวยยงไมหยดชก

- Phenytoin 10 มก/กก/ครง ถาผปวยหยดชกแลว

- Phenytoin 3-9 มก/กก/วน แบงใหวนละ 2 ครง เรมใน 12-24 ชวโมงตอมา

ถาผปวยยงไมหยดชก - Phenobarbital 20 มก/กก/ครง

ถาผปวยหยดชกแลว - Phenobarbital 3-5 มก/กก/วน แบงใหวนละ 2 ครง

ถาผปวยยงไมหยดชก รกษาแบบ refractory status epilepticus - ยายเขาไอซย ใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ - วด vital signs, oxygen saturation, คลนไฟฟาหวใจ คลนไฟฟาสมอง - ใหยาใดยาหนง ไดแก pentobarbital, midazolam, thiopental, propofol,

sodium valproate.

129

Vol.6 No.3

ตารางท 5 ภาวะแทรกซอนของstatusepilepticus1

หวใจเตนเรว หยดหายใจ

หวใจเตนชา ขาดออกซเจน

Cardiacdysrhythmia Carbondioxidenarcosis

Cardiacarrest Intravascularcoagulation

Conductiondysturbance Metabolicและrespiratoryacidosis

หวใจวาย สมองบวม

ความดนโลหตสง Excessiveperspiration

ความดนโลหตตำา รางกายขาดนำา

การหายใจผดปกต Endocrinefailure

Pulmonaryedema การทำางานของปอดผดปกต

ปอดบวม Prolactinสง

ปสสาวะออกนอย Vasopressinสง

Uremia กลโคสในเลอดสง

Renaltubularnecrosis กลโคสในเลอดตำา

Rhabdomyolysis Cortisolในเลอดสง

Creatininephosphokinaseสง Autonomicdysfunction

Myoglobinuria มไข

130

Vol.6 No.3

เอกส�รอ�งอง1. LeszczyszynDJ, Pellock JM. Status

epilepticus.In:PellockJM,DodsonWE,

BourgoisBFD, editors. Pediatric epi-

lepsy:diagnosisandtherapy.2nded.

NewYork:DemosMedicalPublishing,

Inc.;2001.p.275-89.

2. CommissiononClassificationandTer-

minology of the International League

AgainstEpilepsy:Proposalforrevised

clinical and electrographic classifica-

tion of epileptic seizures. Epilepsia

1981,22:489-501.

3. RivielloJJJr,AshwalS,HirtzD,Glauser

T,Ballaban-GilK,KelleyK,etal;Ameri-

canAcademyofNeurologySubcom-

mittee;PracticeCommitteeoftheChild

NeurologySociety.

Practiceparameter:diagnosticassess-

mentofthechildwithstatusepilepti-

cus(anevidence-basedreview):report

oftheQualityStandardsSubcommittee

oftheAmericanAcademyofNeurology

andthePracticeCommitteeoftheChild

NeurologySociety.Neurology2006;67:

1542-50.

4. BergAT, Shinnar S,TestaFM,Levy

SR,FrobishD,SmithSN,etal.Status

epilepticusaftertheinitialdiagnosisof

epilepsy in children.Neurology 2004;

63:1027-34.

5. BassinS, SmithTL, BleckTP.Clinical

review: status epilepticus. Crit Care

2002;6:137-42.

6. SchwartzJF,HoltO.Statusepilepticus

- 2002: evaluation andmanagement.

July 11, 2002. Available from: URL:

http://www.epilepsyga.org/.

7. ArzimanoglouA,GuerriniR,AicardiJ.

Statusepilepticus.In:ArzimanoglouA,

GuerriniR,AicardiJ,editors.Aicardi’s

Epilepsyinchildren.3rded.Philadel-

phia: LippincottWilliams&Wilkins;

2004.p.241-61.

8. NilanM,BecaJ,KellyP,TrenholmeA.

Convulsivestatusepilepticus.October

2004.Availablefrom:URL:http://www.

adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/Neu-

rology/Seizures.

9. ThieleEA.Statusepilepticus.In:Singer

HS,KossoffEH,HartmanAL,Crawford

TO,editors.Treatmentofpediatricneu-

rologicdisorders.BocaRaton:Taylor&

Francis;2005.p.49-60.

10. JohnstonMV. Status epilepticus. In:

KliegmanRM, BerhmanRE, Jensen

HB,StantonBF, editors.Nelson text-

bookofpeditrics.18thed.Philadelphia:

131

Vol.6 No.3

Saunders;2007.p.2473-5.

11. การดแลรกษาภาวะชกตอเนอง.ใน:แนวทาง

การรกษาโรคลมชก. สมาคมโรคลมชกแหง

ประเทศไทย.2549หนา35-40.

12. RivielloJJ,HolmesGL.Thetreatment

ofstatusepilepticus.SeminarsinPedi-

atricNeurology2004;11:129-38.

13. ClaassenJ,HirschLJ,EmersonRG,et

al.Treatmentofrefractorystatusepi-

lepticuswithpentobarbital, propofol,

ormidazolam:A systematic review.

Epilepsia2002;43:146-53.

14. KareskiS,MorrellM,CarpenterD.The

expert consensus guideline series:

Treatmentofepilepsy.EpilepsyBehav

2001;2:A1-A50.

15. TassinariCA,DanieleO,MichelucciR,

BureauM,DravetC,RogerJ.Benzodi-

azepines:efficacyinstatusepilepticus.

AdvNeurol1983;34:465-75.

16. DeLorenzoRJ,WaterhouseEJ,Towne

AR, et al. Persistent nonconvulsive

status epilepticus after the control of

convulsivestatusepilepticus.Epilepsia

1998;39:833-40.

17. DieckmannRA.Rectal diazepam for

prehospitalpediatricstatusepilepticus.

AnnEmergMed1994;23:216-24.

18. ChamberlainJM,AltieriMA,Futterman

C,YoungGM,OchsenschlagerDW,Wa-

ismanY.A prospective, randomized

study comparing intramuscularmid-

azolamwithintravenousdiazepamfor

the treatmentof seizures inchildren.

PediatrEmergCare1997;13:92-4.

19. YuKT,MillsS,ThompsonN,Cunanan

C.Safetyandefficacyofintravenous val-

proate inpediatricstatusepilepticusand

acuterepetitiveseizures. Epilepsia2003;

44:724-6.

20. MehtaV,SinghiP,SinghiS. Intrave-

nousSodiumValproateVersusDiaz-

epamInfusionfortheControlofRefrac-

toryStatusEpilepticusinChildren:A

RandomizedControlledTrial. JChild

Neurol2007:22;1191-7.

21. Abend NS, Gutierrez-Colina AM,

DlugosDJ.Medical treatment of pedi-

atric status epilepticus. Semin Pediatr

Neurol2010;17:169-75.

22. VisudtibhanA, Limhirun J, Chiem-

chanyaS,VisudhiphanP.Convulsive

status epilepticus inThai childrenat

RamathibodiHospital. JMedAssoc

Thai2006;89:803-8.