AanvraagformulierUiterste datum voor indienen van dit formulier: donderdag 16 november 2017Je kunt dit formulier ondertekenen, inscannen of fotograferen en terugsturen naar e.vanbroeckhuijsen@samensterkzonderstigma.nl. Daarbij graag óók de Word versie inzenden.

HoofdaanvragerAanvrager is ggz-instelling of gelieerd aan ggz-instelling

Ja / nee

Naam organisatie**als dat van toepassing isNaam aanvrager / eindverantwoordelijke(Voorlopige) naam projectAdresPostcode en woonplaatsIBAN (Rekeningnummer)Tenaamstelling rekeningnummerTelefoonEmailDatumProject geïnitieerd en/of uitgevoerd door mensen met eigen ervaring met stigma vanwege psychische klachten

ja / nee

Hou het kernachtig en lees het document Procedure, criteria en succesfactoren 2017 goed door voor je het invult. Denk er bij het invullen aan dat de commissie een zo duidelijk mogelijk beeld van je project moet krijgen om het goed te kunnen beoordelen.

Is deze aanvraag een vervolg op een eerder toegekende projectaanvraag in 2015 of 2016? Geef dan aan wat je geleerd hebt van je project en hoe je het beter of anders gaat doen. Is dit je eerste aanvraag? Sla deze vraag dan over.[hier typen]

1. Waarom wil je dit project organiseren? Welk probleem wil je hier mee aanpakken? Waarom helpt dit project om (zelf)stigma te verminderen?

[hier typen]

2. Hoe wil je dit project uitvoeren? Beschrijf kort je werkwijze.[hier typen]

Stationsplein 125 | 3818 LE Amersfoort | 033- 3032100 | info@samensterkzonderstigma.nl | www.samensterkzonderstigma.nl

3. Wie is of zijn de doelgroep of doelgroepen?[hier typen]

4. Waar vindt het project plaats? Welke regio, gemeente, soort locatie of organisatie.[hier typen]

5. Wie gaat of gaan het daadwerkelijke contact aan met de doelgroep? Geef aan op welke punten diegene aansluit bij de doelgroep.

[hier typen]

6. Kun je je project duurzaam inzetten? Dus kan het project bij herhaling of in etappes aangeboden worden? Vertel hier iets over.

[hier typen]

7. Hoeveel mensen worden met het project bereikt? AantalDirect bereik (daadwerkelijke deelnemers, toehoorders, kijkers etc.)Indirect bereik (online bezoekers, anderen)

8. Hoe ga je het project promoten? Hoe zorg je dat je het gewenste aantal bezoekers, deelnemers of andere bereikdoelstelling realiseert?

[hier typen]Heb je hulp van Samen Sterk nodig bij de communicatie over je project? ja / nee

9. Wanneer is het project geslaagd?[hier typen]

10. Wanneer vinden de eerste activiteiten plaats?Wij vragen je het project bij voorkeur te starten voor 15 februari 2016.

[hier typen]

11. Wat is de planning voor het ontwikkelen en uitvoeren van het project?Je kunt hier ook een planning in een ander format als bijlage meesturen (bijv. Excel). In dat geval kan dit veld leeg blijven.

[hier typen]

12. Geef een gedetailleerde begroting van je project.Het maximale bedrag van je aanvraag is 3.000 euro*.Je kunt ook de begroting in een bijlage meesturen. In dat geval kan dit veld leeg blijven.

[hier typen]*Vraag je aan vanuit een ggz-instelling of organisatie gelieerd aan een ggz-instelling? Dan verwachten we een medefinanciering van minimaal 50%. Laat dit zien in je begroting.

13. Op welke manier ga je de begroting rond krijgen (dekkingsplan)?Mogelijk heb je naast de bijdrage van de Socialrun/Samen Sterk (en, als dat van toepassing is van je professionele organisatie of instelling) nog meer financiering nodig. Je ontvang de subsidie van Samen Sterk op het moment dat je begroting volledig gedekt is.

[hier typen]2

Uiterste datum voor indienen van dit formulier: donderdag 16 november 2017Je kunt dit formulier ondertekenen, inscannen of fotograferen en terugsturen naar e.vanbroeckhuijsen@samensterkzonderstigma.nl. Daarbij graag óók de Word versie inzenden.

3