VRAGENLIJST VOOR DE OUDERS/VERZORGERS

In te vullen door ouders/verzorgers

Naam kind:      

Naam ouders/verzorgers:      

Naam school:      

1. Zit uw kind op een sport? nee ja: 1......................................

2...................................... 3......................................

2. Wat zijn de favoriete hobby’s, spelletjes, bezigheden? geen      

3. Hoeveel vrienden/vriendinnen heeft uw kind? geen 1 2 of 3 4 of meer

4. Hoe gaat uw kind om met broers/zussen (indien van toepassing)? slecht normaal goed

5. Hoe gaat uw kind om met andere kinderen? slecht normaal goed

6. Hoe gedraagt uw kind zich ten opzichte van ouders/verzorgers? slecht normaal goed

7. Is Uw kind eerder onderzocht bij een instantie ivm school of gezondheid? nee ja, bij      

8. Heeft uw kind problemen met zijn/haar gehoor? nee ja

9. Heeft uw kind problemen met zijn/haar ogen? nee ja

10. Zijn er andere medische problemen? nee ja

11. Gebruikt uw kind medicijnen? nee jaZo ja, welke: ....................................................................

Z.O.Z.

Postbus 1558 3800 BN Amersfoort 033-4480304 www.swveemland.nl info@swveemland.nl

12. Wilt u bij de volgende vragen aankruisen wat op uw kind van toepassing is:

niet soms vaakUw KINDwordt gepestpest zelfmaakt gemakkelijk contactis angstig

kan stilzittenvraagt veel aandachtconcentreert zich moeilijkreageert impulsief/onnadenkendis nerveusis onhandig

heeft problemen met etenheeft problemen met slapenkan goed omgaan met veranderingenvecht met anderengaat met plezier naar schoolvoelt zich ongelukkigmaakt zich zorgen

13. Maakt u zich zorgen om uw kind? Zo ja, waarom?

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Dit formulier s.v.p. na invulling zo spoedig mogelijk inleveren bij de school van uw kind!

Ingevuld op (datum): ......................................................

Handtekening ouder/verzorger:

....................................................................

versie augustus 2017 2