werkveilig.files.wordpress.com · Web viewNieuwe werkvergunning uitschrijven als vervanging...
1
1. Aanvraag werkzaamheden 2. Maatregelen te nemen door verstrekkende afdeling 3. Maatregelen te nemen door houder Bekrachtiging (In te vullen door aanvrager) (In te vullen door verstrekker) (In te vullen door aanvrager, na overleg met de Ordernummer: Welk product bevat of heeft de apparatuur/leiding Locatie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Te nemen voorzorgsmaatregelen: De kolommen "Aanvraag werkzaamheden" en "Maatregelen Afdeling: Invloed van naburige werkzaamheden: ¨ putten goten en/of riolen afdekken binnen . nemen door houder" zijn juist ingevuld: TAG nr.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ vonkafscherming plaatsen 5. Aanvrager ¨ werkplek afzetten Naam: . . . . . . . . . Afd.: . . . . . . . . . Omschrijving van het werk: Nodig Gereed Te nemen maatregelen ¨ mangatwacht inzetten Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ flenzen labelen ¨ brandwacht inzetten Datum: . . . . . . . /. . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem spoelen met: spoelmiddel / ¨ communicatie middel (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem aftappen ¨ voorzorgsmaatregelen tegen brand Vergunning mede beoordeeld: ¨ n.v.t. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem stomen (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Mede ondertekenaar(s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem inblokken ¨ werkplek beveiligen tegen valgevaar Naam: . . . . . . . . . . Afdeling: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem afsteken: bijlage invullen: ¨ (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . het plaatsen van steek en blindflenzen ¨ geforceerde ventilatie Datum: . . . . . . . /. . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem afkoppelen ¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . Afdeling: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem drukvrij maken Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem productvrij maken (poeder) Datum: . . . . . . . /. . Handtekening: . . . . . . ¨ ¨ omgeving controleren op toxische en/of Werkwijze: agressieve stoffen Aanvullende persoonlijke Het werk kan veilig uitgevoerd worden en ¨ monteren/demonteren ¨ hakken/boren ¨ ¨ Omgeving schoon en stofvrij maken ¨ ruimzicht / zuurbril zijn doorgesproken met de houder: ¨ openen installaties ¨ slijpen ¨ ¨ mechanisch / elektrisch blokkeren: ¨ gelaatscherm 7. Verstrekker ¨ betreden besloten ¨ hogedruk spuiten bijlage invullen: elektrotechnische ¨ gehoorbescherming Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ branden/gutsen/lassen ¨ vacuüm cleaning ¨ ¨ omgeving controleren op brandbaar ¨ valbescherming (t.w. . . . . . . . . . . Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ röntgen/stralingswerk ¨ gritstralen ¨ ¨ milieubeschermende maatregelen ¨ hand / arm bescherming Datum: . . . . . . . /. . Handtekening: . . . . . ¨ hijsen ¨ graven (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ beschermende kleding ¨ instrumentatie/elektri ¨ . . . . . . . . . . ¨ ¨ Werkschakelaar met hangslot (volgens ¨ vluchtmasker binnen handbereik Akkoord met opgelegde eisen en draagt zorg voor ¨ ¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ gebruik adembescherming volgens de vergunningsvoorwaarden: Toegepaste gereedschappen: ¨ filtermasker (t.w. . . . . . . . . . 8. Houder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Voedselveiligheid maatregelen (checklijst) ¨ verse lucht kap ¨ ademluchtmasker Naam: . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Verzamelplaats: zie afdelingsnoodplan ¨ helm Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Info over risico’s: bijv. chemiekaarten ¨ tankgordel Datum: . . . . . . . /. . Handtekening: . . . . . ¨ 24 V looplamp ¨ 120 VDC gereedschap ¨ Maatregelen verstrekker niet van toepassing ¨ veiligheidsbril ¨ 50 VAC gereedschap ¨ Scheidingstrafo ¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . veiligheidsschoenen Aanvullende informatie (In te vullen door Toegepaste voertuigen / equipement 4. Voor de volgende hoog risico werkzaamheden is een . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Taak Risico Analyse) verplicht: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bij lassen, branden en slijpen: 30 minuten na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ gevaarlijke stoffen ¨ werken in besloten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle van het werk ¨ brand en ¨ graafwerkzaamheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Afsluiten Gepland aantal uitvoerenden : . . . . . . . . . ¨ hijswerkzaamheden ¨ werken op hoogte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum: . . . . . . . /. . Tijd: . . . . . . . . . . Geplande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Houder: de werkplek is opgeruimd en veilig achtergelaten Geplande einddatum : . . . . . . . Zie WIKA (werkinstructiekaart) voor vrijstelling van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . Handtekening: . . . . . . Werktijd : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verstrekker: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . Handtekening: . . . . . . Gasmetingen Nodig Contin u Datum __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ 9. Dagelijkse vrijgave op de werkplek ¨ Werkzaamheden na 1 week niet gereed meting Tijd Nieuwe werkvergunning uitschrijven als vervanging ¨ ¨ Zuurstof Verstrekker Houder (% O 2 ) Datum Naam Handtekening Datum Naam Handtekening tel.nr. Aant.per ¨ ¨ Explosiviteit (% LEL) ¨ Toxische stoffen Stof: . . . . . . . MAC: . . . . . . . Paraaf
Transcript of werkveilig.files.wordpress.com · Web viewNieuwe werkvergunning uitschrijven als vervanging...
1. Aanvraag werkzaamheden 2. Maatregelen te nemen door verstrekkende afdeling 3. Maatregelen te nemen door houder Bekrachtiging (In te vullen door aanvrager) (In te vullen door verstrekker) (In te vullen door aanvrager, na overleg met de verstrekker)Ordernummer: Welk product bevat of heeft de apparatuur/leiding bevat?Locatie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nodig Te nemen voorzorgsmaatregelen: De kolommen "Aanvraag werkzaamheden" en "Maatregelen teAfdeling: Invloed van naburige werkzaamheden: ¨ putten goten en/of riolen afdekken binnen . . meter nemen door houder" zijn juist ingevuld:TAG nr.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ vonkafscherming plaatsen 5. Aanvrager
¨ werkplek afzetten Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afd.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Omschrijving van het werk: Nodig Gereed Te nemen maatregelen ¨ mangatwacht inzetten Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ flenzen labelen ¨ brandwacht inzetten Datum: . . . . . . . /. . . . . . . / 20. . . . .
.Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem spoelen met: spoelmiddel / water ¨ communicatie middel (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem aftappen ¨ voorzorgsmaatregelen tegen brand Vergunning mede beoordeeld: ¨ n.v.t.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem stomen (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) 6. Mede ondertekenaar(s)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem inblokken ¨ werkplek beveiligen tegen valgevaar Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afdeling: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem afsteken: bijlage invullen: ¨ (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . het plaatsen van steek en blindflenzen ¨ geforceerde ventilatie Datum: . . . . . . . /. . . . . . . / 20. . . . . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem afkoppelen ¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afdeling: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem drukvrij maken Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ systeem productvrij maken (poeder) Datum: . . . . . . . /. . . . . . . / 20. . . . . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ omgeving controleren op toxische en/of
Werkwijze: agressieve stoffen Nodig Aanvullende persoonlijke beschermingsmiddelen: Het werk kan veilig uitgevoerd worden en beheersmaatregelen¨ monteren/demonteren ¨ hakken/boren ¨ ¨ Omgeving schoon en stofvrij maken ¨ ruimzicht / zuurbril zijn doorgesproken met de houder:¨ openen installaties ¨ slijpen ¨ ¨ mechanisch / elektrisch blokkeren: ¨ gelaatscherm 7. Verstrekker¨ betreden besloten ruimte ¨ hogedruk spuiten bijlage invullen: elektrotechnische veilig verklaring ¨ gehoorbescherming Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¨ branden/gutsen/lassen ¨ vacuüm cleaning ¨ ¨ omgeving controleren op brandbaar materiaal ¨ valbescherming (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¨ röntgen/stralingswerk ¨ gritstralen ¨ ¨ milieubeschermende maatregelen ¨ hand / arm bescherming (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) Datum: . . . . . . . /. . . . . . . / 20. . . . . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . .
. .¨ hijsen ¨ graven handm./machinaal (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ¨ beschermende kleding (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)¨ instrumentatie/elektrisch ¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ ¨ Werkschakelaar met hangslot (volgens Bil bep. 56) ¨ vluchtmasker binnen handbereik Akkoord met opgelegde eisen en draagt zorg voor uitvoering
¨ ¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ gebruik adembescherming volgens de vergunningsvoorwaarden:Toegepaste gereedschappen: ¨
filtermasker (t.w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .) 8. Houder
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Voedselveiligheid maatregelen (checklijst) ¨
verse lucht kap ¨ ademluchtmasker Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Verzamelplaats: zie afdelingsnoodplan ¨ helm Telefoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ Info over risico’s: bijv. chemiekaarten ¨ tankgordel Datum: . . . . . . . /. . . . . . . / 20. . . . . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . .
. .¨ 24 V looplamp ¨ 120 VDC gereedschap ¨ Maatregelen verstrekker niet van toepassing ¨ veiligheidsbril¨ 50 VAC gereedschap ¨ Scheidingstrafo ¨ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. veiligheidsschoenen
Aanvullende informatie (In te vullen door verstrekker)Toegepaste voertuigen / equipement 4. Voor de volgende hoog risico werkzaamheden is een TRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Taak Risico Analyse) verplicht: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bij lassen, branden en slijpen: 30 minuten na beëindiging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¨ gevaarlijke stoffen ¨ werken in besloten ruimten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle van het werk
¨ brand en explosiegevaar ¨ graafwerkzaamheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. AfsluitenGepland aantal uitvoerenden : . . . . . . . . . . . . . . . . . personen ¨ hijswerkzaamheden ¨ werken op hoogte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum: . . . . . . . /. . . . . . . / 20. . . . . Tijd: . . . . . . . . . . . . . . . . .Geplande begindatum : . . . . . . . . /. . . . . . . . / 20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Houder: de werkplek is opgeruimd en veilig achtergelatenGeplande einddatum : . . . . . . . . /. . . . . . . . / 20. . . . . . Zie WIKA (werkinstructiekaart) voor vrijstelling van TRA plicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . .
. .Werktijd : van . . . . . . . . tot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verstrekker:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening: . . . . . . . . . . . . . . . .
. .GasmetingenNodig Continu Datum __/__/
20____/__/20__ __/__/
20____/__/20__
__/__/20__
__/__/20__
__/__/20__
9. Dagelijkse vrijgave op de werkplek ¨ Werkzaamheden na 1 week niet gereed meting Tijd Nieuwe werkvergunning uitschrijven als vervanging
¨ ¨ Zuurstof Verstrekker Houder(% O2) Datum Naam Handtekening Datum Naam Handtekening tel.nr. Aant.pers.
¨ ¨ Explosiviteit(% LEL)
¨ Toxische stoffen (ppm)Stof: . . . . . . . . . . . MAC: . . . . . . . . . . . Paraaf
![€¦ · Web view[Vul hier de cursusdatum in] [Vul hier de geboortedatum in] [Vul hier de naam in] [Vul hier naam instructeur in en zo nodig via afbeelding invoegen, de handtekening]](https://static.fdocuments.nl/doc/165x107/5fe9a3763e191a60291f8898/web-view-vul-hier-de-cursusdatum-in-vul-hier-de-geboortedatum-in-vul-hier-de.jpg)
![© Copyright 2006 by Advisaris. All rights reserved. Informatiesessie Nulmeting [Naam instelling] [Datum]](https://static.fdocuments.nl/doc/165x107/5551a0ee4979591f3c8b6f5a/-copyright-2006-by-advisaris-all-rights-reserved-informatiesessie-nulmeting-naam-instelling-datum.jpg)
![Het Concept Cultuur [vak; datum] [naam docent]. [datum][vak]2 Doelstelling algemeen ■ Begrijpen wat cultuur is ■ Zien hoe cultuur doorwerkt ■ Onderkennen.](https://static.fdocuments.nl/doc/165x107/5551a0ee4979591f3c8b79ff/het-concept-cultuur-vak-datum-naam-docent-datumvak2-doelstelling-algemeen-begrijpen-wat-cultuur-is-zien-hoe-cultuur-doorwerkt-onderkennen.jpg)
