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PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS TECNICAS - PERSONAS JURÍDICAS N°01-2016-DSGN-Osinergmin – Segunda Convocatoria

BASES

PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS N° 01-2016-DSGN-Osinergmin

Segunda Convocatoria

DIVISIÓN DE SUPERVISIÓN DE GAS NATURAL

Agosto- 2016

1


ANEXO N° 1 PROMESA FORMAL DE CONSORCIO

(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como participante)

Señores COMITÉ DE SELECCIÓNProceso de Selección de Empresas Supervisoras N° 01-2016-DSGN-Osinergmin.Presente.-

De nuestra consideración,

Los suscritos (identificación de todos los integrantes del consorcio) declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso que dure el proceso de selección, para presentar una propuesta conjunta PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS N°01-2016-DSGN-Osinergmin, responsabilizándonos por todas las acciones y omisiones que provengan del citado proceso.

Asimismo, en caso de ser seleccionados, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio mediante un contrato de consorcio con Fe Notarial, bajo las condiciones aquí establecidas (porcentaje de obligaciones asumidas por cada consorciado. Los consorciados deben valorizar sus obligaciones, como consecuencia de ello indicarán el porcentaje (no monto) que representa dicha valorización respecto del monto de la propuesta económica.

Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD] N° [CONSIGNAR NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], como representante legal del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del proceso de selección y para suscribir el contrato correspondiente con la Entidad [CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD] y representarnos durante su ejecución. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal común como consorcio en [.............................].

OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 1]: % de Obligaciones (respecto del monto total) [DESCRIBIR LA OBLIGACIÓN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [ % ] [DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [ % ]

OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 2]: % de Obligaciones (respecto del monto total) [DESCRIBIR LA OBLIGACIÓN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [ % ] [DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [ % ] TOTAL: 100%

Lima, ….. de ......... de 2016.

____________________________________ ____________________________________Nombre, firma, sello y DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería Nombre, firma, sello y DNI /Pasaporte deldel Representante Legal Consorciado 1 Representante Legal Consorciado 2

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ANEXO N° 2

Declaración jurada de COMPROMISO de personas jurídicas o naturales

Por la presente, yo,____________________________________________, identificado(a) con DNI Nº __________________________________, en representación de _______________________ con RUC N°_______________________, en caso ser el ganador del presente proceso de selección, declaro bajo juramento: conocer los documentos necesarios para suscribir contrato con Osinergmin descritos en el numeral 4.1. de la Sección General de las presentes Bases del PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURÍDICAS N°0..-2016-DSGN-Osinergmin y mi compromiso de presentar la documentación obligatoria de forma correcta, completa y oportuna, para la suscripción de dicho contrato.

Lima,....... de........................... de 2016

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_____________________________________Firma del Representante Legal de la empresaNombre y Apellido:DNI /Pasaporte N°:


ANEXO N° 3

Declaración jurada del o los representantes legales de Empresa:a. Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones, b. Nepotismo.

Por la presente, yo,___________________________________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte Nº _______________________, representante(s) legal(es) de …………………………… con RUC N°……………………., declaro, bajo juramento, que he tomado conocimiento de los impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones señalados en el artículo 9° de La Directiva, no mantengo vínculo como cónyuge o conviviente o relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad con los miembros del Consejo Directivo; o con trabajadores de Osinergmin; o con terceros que tengan participación directa o indirecta en el proceso de selección; asimismo no me encuentro incurso en ninguno delos supuestos del artículo 9º de la Directiva.

Relación de miembros del consejo directivo y trabajadores de Osinergmin ver en Anexo 16.

Lima,....... de........................... de 2016

Nota: en caso de consorcio, se debe presentar este documento firmado por cada representante del consorcio.

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ANEXO N° 4

Relación de personal propuesto

Razón Social: _______________________________________________________R.U.C:_______________ Domicilio Legal: ____________________________________________________________________________Representante Legal: ________ _________________________ D.N.I. o /Pasaporte N°:________________

ÍTEM N°________

Perfil* Categoría* Nombre del personal DNI o CE Formación Profesional

Lima,....... de........................... de 2016

En el campo “perfil” se deberá indicar el perfil señalado en los términos de referencia del ítem al que postula (por ejemplo 7-01).En el campo categoría se deberá indicar la categoría señalada en los términos de referencia del ítem al que postula, pudiendo ser por ejemplo: Supervisor 1 (jefe de proyecto), Supervisor 1, Supervisor 2 o Supervisor 3.

Nota: en caso de consorcio, este documento deberá ser firmado por los representantes legales de las empresas y por las personas naturales integrantes del mismo .

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ANEXO N° 5

Declaración jurada sobre Nepotismo y otros del personal propuesto por la empresa

Por la presente, yo,___________________________________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte Nº __________________________________, declaro, bajo juramento, que he tomado conocimiento de los impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones señalados en el artículo 9° de La Directiva, no mantengo vínculo como cónyuge o conviviente o relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad con los miembros del Consejo Directivo; o con trabajadores de Osinergmin; o con terceros que tengan participación directa o indirecta en el proceso de selección; no me encuentro incurso en ninguno de los supuestos del artículo 9º de la Directiva; asimismo no me encuentro postulando de forma simultánea a más de un Ítem del Proceso Selección N° 01-2016-DSGN-OSINERGMIN o de otros procesos de selección ante Osinergmin.

Relación de miembros del consejo directivo y trabajadores de Osinergmin ver en Anexo 16.

Lima, ….. de .............. de 2016.

Nota: en caso de consorcio, este documento deberá ser firmado por los representantes legales de las empresas y, de manera independiente por cada una de las personas naturales presentada por la empresa.

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_____________________________________Firma de la persona propuesta por la empresaNombre y Apellido:DNI /Pasaporte N°:


ANEXO N° 6 Declaración Jurada de Impedimentos e incompatibilidades y prohibiciones del personal

propuesto por la Empresa

Por la presente, yo,______________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte N°/ Carné de Extranjería: ___________________, profesional propuesto por la empresa participante en el presente proceso de selección declaro bajo juramento:

1. Que, he tomado conocimiento de los Impedimentos, Incompatibilidades y prohibiciones establecidos en el artículo 9° de La Directiva.

2. Que, si durante la ejecución del servicio de supervisión se me encargara alguna labor relacionada a un Agente Supervisado* con el cual mantuviese algún conflicto de interés, (detallado en el numeral 9.5 del artículo 9° de La Directiva) me obligo a comunicar inmediatamente a la Empresa Supervisora y Osinergmin (simultáneamente vía electrónica) tal situación a efectos que Osinergmin disponga las acciones que considere convenientes.

Firma del personal propuesto por la empresaNombre y Apellidos:DNI/Pasaporte Nº:

Firma del representante legal de la empresaNombre y Apellidos:DNI/Pasaporte Nº:

FirmaNombreDNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:

* Agente Supervisado: Persona natural o jurídica de derecho público o privado que realiza actividades del sector energético o minero.

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ANEXO N° 7Declaración jurada de obtención del consentimiento del uso de los datos personales

contenido en las propuestas

Por la presente, yo,___________________________________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte Nº _______________________, representante(s) legal(es) de ……………………………, con RUC N°……………………., declaro bajo juramento que se ha cumplido con obtener el consentimiento del uso de los datos personales del personal propuesto, dentro del marco de la Ley N° 29733, Ley de protección de datos personales, su reglamento y sus modificatorias, para los fines de presentación de los mismos a este proceso de selección y que son de carácter público.Asimismo, el personal propuesto que presentamos a este concurso público ha dado su consentimiento para que los resultados de este concurso sean publicados en la página web de Osinergmin y para que la documentación presentada esté a disposición de los demás postores o cualquier tercero si así lo requieren.

Lima,....... de........................... de 2016

Nota: en caso de consorcio, este documento deberá ser firmado por los representantes legales de las empresas y por cada una de las personas propuestas integrantes del mismo.

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ANEXO N° 8Experiencia de la Empresa en la actividad

Señores COMITÉ DE SELECCIÓNProceso de Selección de Empresas Supervisoras Personas Jurídicas N° 01-2016-DSGN-OsinergminPresente.-

A continuación se detalla el resumen de la experiencia de mi representada, en cuanto a la experiencia en la actividad:

RAZON SOCIAL: _________________________________________ ITEM N°_______

Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATODOCUMENTO QUE

DEMUESTRA LA EXPERIENCIA DEL POSTOR*

FECHA DE INICIO DEL SERVICIO

FECHA DE TÉRMINO DEL

SERVICIO

123456789

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Lima, ….. de .................... de 2016.

*Nota: Pueden ser contratos de trabajo u órdenes de servicios con su respectiva conformidad por la prestación efectuada o con comprobantes de pago cuya cancelación se acredite documental y fehacientemente con un máximo de diez (10) servicios prestados a uno o más clientes. En caso de consorcios solo se considera la experiencia de aquellos integrantes del consorcio que ejecutan conjuntamente el objeto materia de la convocatoria, según la promesa formal de consorcio.

Nota: en caso de consorcios, este documento deberá ser firmado por cada representante legal de las empresas.

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ANEXO N° 9 Declaración Jurada: Ficha Técnica del Personal

Completar según la formación y experiencia requerida en cada ítem y de acuerdo al perfil. Puede añadir las filas necesarias. Todas las páginas deben ser firmadas por la persona propuesta y el representante legal de la Empresa. Nota: en caso de consorcios, este documento deberá ser firmado además por cada representante legal de las empresas y por las personas naturales integrantes del mismo.

Apellidos y nombres:

Documento de Identidad (DNI) /Pasaporte/ Carné de Extranjería

Dirección : Correo electrónicoTeléfono

1. Formación profesional o técnica, en caso corresponda

Título o Grado Especialidad Fecha de expedición/ Vigencia (según corresponda)

BachillerTítuloEspecialidadN° de Colegiatura

2. Experiencia en la Actividad

Empresa / Entidad Descripción del Servicio PrestadoTiempo de servicio

Desde(DD/MM/AA)

Hasta(DD/MM/AA) (Años y meses)

3. Experiencia en la Especialidad

Empresa / Entidad Descripción del Servicio PrestadoTiempo de servicio

Desde(DD/MM/AA)

Hasta(DD/MM/AA) (Años y meses)

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que toda la información contenida en esta FICHA es veraz. Lima, .. de .................... de 2016.

10

_____________________________________Firma del Representante Legal de la empresaNombre y Apellido:DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:

_____________________________________Firma de la persona propuesta por la empresaNombre y Apellido:DNI /Pasaporte/Carné de Extranjería N°:


ANEXO N° 10Carta de propuesta económica

Señores COMITÉ DE SELECCIÓNProceso de Selección de Empresas Supervisoras Personas JurídicasN° 01-2016-DSGN-Osinergmin.Presente.-

De nuestra consideración,

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL CONSORCIO

Declaramos que nuestra oferta económica es la siguiente:

ÍTEM NOMBRE DEL ÍTEM MONTO EN SOLES (NÚMEROS)

IMPORTANTE: Ninguno de los costos ofertados, debe exceder el 100% del costo unitario referencial. Incluye todos los impuestos de ley. No debe expresarse considerando decimales. Si fuera inferior al valor referencial en más del diez por ciento (10%) de éste, debe presentar a efectos de suscribir el

contrato (de ser el postor ganador) una Garantía por el Monto diferencial de la propuesta, equivalente al veinticinco por ciento (25%) de la diferencia entre el valor referencial y su propuesta económica.

Lima, …. de ……… de 2016.

Nota: en caso de consorcios, este documento debe ser firmado por cada representante legal de las empresas.

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_____________________________________Firma del Representante Legal de la empresaNombre y Apellido:DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería N°:


ANEXO N° 11

DECLARACIÓN JURADA DE:

1. CUMPLIMIENTO DEL REQUISITO DE EXCLUSIVIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO.2. DE NO ESTAR INHABILITADO O IMPEDIDO DE CONTRATAR CON EL ESTADO.3. DE NO MANTENER CONFLICTO DE INTERÉS O PROCESO JUDICIAL CONTRA Osinergmin.1

Yo,_______________ ______ Identificado (a) con Documento Nacional de Identidad /Pasaporte N° ____________ y con domicilio en ________________ me presento al Proceso de Selección de Empresas Supervisoras Personas Jurídicas N°01-2016-DSGN-Osinergmin y declaro bajo juramento lo siguiente:

- Que, no incurro en ninguno de los impedimentos, incompatibilidades o prohibiciones descritos La Directiva.

- Que, no me encuentro inhabilitado para contratar con el Estado.- Que, no he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.- Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sanción alguna

por Despido o Destitución bajo el régimen laboral público, sea como funcionario, servidor u obrero.

- Que, no mantengo conflicto de interés o proceso judicial contra el Osinergmin.

Fecha… de ….. de 2016.

Firma:…………………………………………………..NombreDNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería N°:

1*Esta declaración debe ser completada por el Representante Legal (en caso de consorcio, por todos los integrantes de éste), el Jefe de Proyecto y el personal propuesto por la empresa (según corresponda).

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ANEXO N° 12 DECLARACIÓN JURADA DE OFICINA Y EQUIPOS

Por la presente, yo ____________________________________________________ identificado (a) con DNI /Pasaporte Nº_________________, en representación de …………….. con RUC ……………………………… declaro bajo juramento que cuento con la oficina y con los equipos estipulados en las bases PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS TÉCNICAS N°01-2016-DSGN-Osinergmin.

ÍTEM N°……………………………………………………………

Información de la ubicación y datos de la oficina:

JR. , CALLE , AV. / URBANIZACIÓN

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMIENTO

TELEFONO FAX E‐MAIL

Detalle de los equipos requeridos:Equipo Descripción

Con relación a los uniformes, identificaciones y demás equipos necesarios para la ejecución del servicio, DECLARAMOS QUE: de ser los ganadores del presente proceso de selección dichos uniformes, identificaciones y demás equipos, cumplirán los lineamientos al respecto establecidos por Osinergmin para los locadores de servicios de supervisión según Anexo N°13

Fecha:

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Nota: en caso de consorcios, este documento deberá ser firmado por cada representante legal de las empresas


ANEXO N° 13

CHALECO, PRENDAS DE VESTIR E IDENTIFICACIÓN

ESPECIFICACIONES PARA CHALECOS DE SUPERVISORES - PERSONAL TERCERO

Las características básicas que deberán tener los chalecos del personal tercero para cumplir las funciones de supervisión en electricidad, hidrocarburos, gas natural y minería son:

Tela: Dril 100% algodón

Color: Celeste 710 - Drill 384 Nuevo Mundo

Logotipos: Dos Logotipos de Osinergmin sin descriptor, bordados en color blanco.

Un logotipo en la parte delantera, colocado en el lado superior izquierdo del pecho, el cual debe medir 12 cm de ancho por 1.7 cm de alto.

Un logotipo en la parte posterior, situado a la mitad de la espalda, el cual debe medir 23 cm de ancho por 3.3 cm de alto.

Ambos deben estar acompañados de la frase “Contratista brindando servicios a” que debe estar colocada encima del logotipo y debe abarcar el ancho de este hasta la segunda letra “i” de Osinergmin (ver gráfico).

Cinta reflectiva:Tela color gris plata de dos pulgadas de ancho, en material reflectivo y con retardante a la flama. Modelo 3M- 8935. La colocación de la cinta debe estar de acuerdo a la indicación de la Clase 3 Norma ANSI/ISEA 107-2010. En ambos lados del chaleco, se colocarán dos líneas de cinta de manera vertical y dos líneas de cinta colocadas de manera horizontal (ver gráfico).La incorporación de bolsillos o elementos extras queda en consideración de cada área. Sin embargo, estos no deben alterar la colocación ni el tamaño de los elementos de identidad visual (logotipo y frase) ni de las cintas reflectantes.

Los chalecos empleados por personal tercero serán la única prenda de vestir que lleve el logotipo de Osinergmin. De esta manera, los cascos, gorros u otros accesorios no deben llevar ningún tipo de distintivo.

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EJEMPLO DE MODELO DE CHALECO

DETALLE DEL LOGOTIPO Y DE FRASE

CAMISA O BLUSA ANTIFLAMA

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Las características básicas que deberán tener las camisas o blusas antiflama del personal propuesto por la empresa supervisora para cumplir las funciones de supervisión son:

Certificaciones de la Tela: Debe cumplir con la certificación que señala la norma NFPA 2112 – Edición 2012.

Pruebas y Requerimientos: Debe ser etiquetado y estas listado de acuerdo a lo señalado por la norma NFPA 2112 – Edición 2012. Características: La camisa o blusa debe cumplir los parámetros que señala la norma NFPA 701 – Edición 2015, en tela drill, ignifuga de resistencia permanente de 9 onzas, estilo ANSI, categoría 2, con una composición de 100% de algodón y cintas reflectivas de alta visibilidad.

Diseño:

CAMISA HOMBRE: Camisa celeste, manga larga con pinzas laterales en la parte posterior, un bolsillo, aplicación en la pechara y mangas, cuello y pie de cuello modelo Botton Down, 3 bordados (bolsillo con el nombre del personal y grupo sanguíneo), cerrado con máquina cerradora de camisa.

BLUSA MUJER: Blusa celeste modelo corte francesa con pinzas laterales en la parte delantera y trasera de la blusa, manga larga, un Bolsillo, aplicación en la pechara y mangas cuello, 3 bordados (bolsillo con el nombre del personal y grupo sanguíneo), cerrado con máquina cerradora de camisa.

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PANTALON ANTIFLAMA

Certificaciones de la Tela: Debe cumplir con la certificación que señala la norma NFPA 2112 – Edición 2012.

Pruebas y Requerimientos: Debe ser etiquetado y estas listado de acuerdo a lo señalado por la norma NFPA 2112 – Edición 2012.

Características: El pantalón debe cumplir los parámetros que señala la norma NFPA 701 – Edición 2015, en tela drill, ignifuga de resistencia permanente de 9 onzas, modelo ANSI, categoría 2, con una composición de 100% de algodón y cintas reflectivas de alta visibilidad, cerrado con máquina cerradora y remalladora.

Diseño:

PANTALON HOMBRE: Pantalón color azul oscuro, modelo clásico con pinzas, 4 bolsillos (2 en la parte delantera y dos en la parte posterior).

PANTALON MUJER: Pantalón color azul oscuro, modelo clásico con pinzas, 4 bolsillos (2 en la parte delantera y dos en la parte posterior).

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ANEXO N° 14

REQUISITOS OBLIGATORIOS DE SST Y AMBIENTE PARA PROVEEDORES DE SUPERVISIÓN Y FISCALIZACIÓN

1) No ingresar a las instalaciones del Osinergmin con bebidas alcohólicas, drogas o bajo sus efectos.

2) Al trasladarse por escaleras, no correr y hacer uso de los pasamanos.3) Respetar los aforos de las áreas donde indique y obedecer siempre los avisos de seguridad.4) De ingresar con productos químicos, deberá contar con las hojas de seguridad (MSDS) de los

productos.5) Con la finalidad de llevar un control ambiental y de seguridad, se listan los materiales y

sustancias prohibidas en el cuadro respectivo (*).6) Los residuos generados, deberán ser segregados de acuerdo al código de colores indicado

por Osinergmin.7) No obstruir las zonas seguras, salidas de evacuación y equipos de emergencia.8) Ante emergencias ocurridas en las instalaciones en el Osinergmin (incendios, sismos, etc.),

el personal deberá seguir las indicaciones de los brigadistas y personal de Osinergmin.9) Participar de la inducción y reuniones de seguridad a las que sean convocados, para las

situaciones que se consideren necesarias.10) Para trabajos operativos se debe utilizar como mínimo los siguientes EPP: casco, lentes y

zapatos de seguridad; adicionalmente los equipos de protección que su tipo de trabajo lo requiera.

11) Comunicar inmediatamente sobre cualquier condición que pueda poner en riesgo la seguridad del personal.

12) En caso de ocurrir un incidente/accidente, éste deberá ser comunicado al responsable del servicio o contrato.

13) Involucrarse en el control preventivo en todas las actividades del contrato y asegurar que ellas se realicen en condiciones de riesgos bajo control, que permitan la protección de la vida y la salud de sus trabajadores y de los que se encuentren en el lugar de trabajo.

14) Conocer y dar a conocer a su personal, las normas aplicables a la empresa contenidas en este instructivo, en el reglamento interno de seguridad y salud u otras normas del Osinergmin sin perjuicio de los requisitos legales vigentes.

15) Es responsable del estricto cumplimiento de sus obligaciones legales y contractuales.

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(*)Nº Materiales y sustancias prohibidas1 Kerosene2 Ácido muriático3 Mantas térmicas de asbesto sin protección superficial de aluminio4 Refrigeradoras domésticas e industriales con refrigerante Freón 125 Equipos de aire acondicionado nuevos con refrigerante R22 o Freón 126 Uso de sustancias que agotan la capa de ozono (SAO)7 Aerosol con propelentes clorofluorcarbonado8 Aceites dieléctricos con policlorobifenilos (PCB)

Requisitos Documentos a entregar Check list

Observaciones

1. El supervisor deberá conocer los peligros y riesgos a los cuales estará expuesto y a su vez los controles a implementar para prevenirlos.

Matriz IPER /Matriz IAEI. Registro de difusión de la matriz IPER.La matriz y el registro se entregarán antes de iniciar el servicio, y sus actualizaciones mínimas anuales cuando corresponda.

2. Plan en caso de Emergencia, que incluya teléfonos y procedimiento de respuesta en caso de emergencia.

Plan de emergencia y Registro de difusión del Plan de emergencia al(los) supervisor(es).El plan y el registro se entregarán antes de iniciar el servicio y sus actualizaciones mínimas anuales cuando corresponda.

3. Examen médico ocupacional emitido por un centro de salud autorizado por el MINSA, según normativa vigente.

Certificado de Aptitud Medico Ocupacional –APTO*.El certificado se entrega antes de iniciar el servicio, y sus actualizaciones mínimas anuales cuando corresponda según protocolos establecidos en el anexo N° 14a.Adicionalmente consideraran las vacunas necesarias requeridas por la empresa a supervisar o fiscalizar.*APTO: Entiéndase como apto, aquel que no presenta restricción médica alguna.

4. El personal del proveedor deberán estar afiliados a un seguro de salud tipo público o privado activo.De considerarse el servicio de alto riesgo, el personal del proveedor debe contar con un SCTR de pensión y salud.

Constancia de la póliza de seguro médico particular y póliza de seguro de accidentes personales con alcance a nivel nacional.1

La constancia se entrega antes de iniciar el servicio, y sus actualizaciones cuando corresponda.Copia de SCTR. En el SCTR debe figurar el número del DNI de los trabajadores.El SCTR se entrega antes de iniciar el servicio, y sus actualizaciones mínimas anuales cuando corresponda.Certificado de vacunas para labores realizadas dentro o fuera de la planta, de acuerdo con la zona geográfica en la cual realizara actividades de supervisión.

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PROCESO DE SELECCIÓN DE EMPRESAS SUPERVISORAS TECNICAS - PERSONAS JURÍDICAS N°01-2016-DSGN-Osinergmin – Segunda ConvocatoriaEl proveedor debe hacer entrega de una copia de boleta de ventas o factura del pago de los seguros de salud mencionados líneas arriba cancelada.

1 Aplica en caso en que la prestación del servicio se realice en forma independiente. En caso que la empresa supervisora sea persona jurídica bastara con demostrar que su personal se encuentre afiliado al seguro social (ESSALUD) o EPS.

Anexo 14a

PROTOCOLOS DE APTITUD LABORAL SEGÚN RIESGO DE ACTIVIDAD

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ANEXO N° 15

DECLARACIÓN JURADA DE PLAN ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y OTROS DOCUMENTOS:

Yo (persona natural o jurídica)……………………….. con DNI N° …………………...…,representante legal de (nombre de la empresa)…………………., con RUC N°…………………….., con dirección en ……………………….…; DECLARO BAJO JURAMENTO:I. Conocer y cumplir las normas sobre Seguridad y Salud en el Trabajo que nos son exigibles conforme a la Ley

29783 (Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo) y su Reglamento, a las cuales me obligo a cumplir frente a Osinergmin durante toda la vigencia del servicio y/o adquisición contratada; comprometiéndome asimismo, a contar con el plan anual de seguridad y salud en el trabajo, mantener actualizados los registros que me son exigibles, conforme lo señalado en la Ley acotada y su Reglamento, sometiéndome a facilitar dichos registros a sola solicitud de Osinergmin y colaborar con toda inspección y auditoria SGS y SGA que la Entidad requiera efectuar respecto del servicio contratado o bien adquirido.

Requisitos Documentos a Entregar5. RISST 2 Reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo.

El RISST se entregará antes de iniciar el servicio, y sus actualizaciones mínimas anuales cuando corresponda.De no aplicar la entrega del RISST, el proveedor deberá entregar su Procedimiento escrito de trabajo seguro.

6. Plan Anual de SST en el que incluyan las actividades programadas durante el año en cumplimiento de la ley de seguridad y salud en el trabajo vigente.Informar a Osinergmin de cualquier incidente/accidente sufrido por su personal durante la realización del trabajo.

Plan anual de seguridad y salud en el trabajo.El plan se entregará antes de iniciar el servicio y sus actualizaciones mínimas anuales cuando corresponda.Debe especificar la programación de las cuatro capacitaciones obligatorias a realizarse durante el año. Pueden ser las proporcionadas por el Ministerio de Trabajo y promoción del empleo MINTRA.Deben remitir evidencia de estas actividades realizadas durante la vigencia del contrato de locación de servicios, y/o inmediatamente después de ocurrido un incidente, los siguientes registros según aplique:1) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.2) Registro de exámenes médicos ocupacionales.3) Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales y factores de riesgo disergonómicos.4) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.5) Registro de estadísticas de seguridad y salud.6) Registro de equipos de seguridad o emergencia.7) Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de emergencia.8) Registro de auditorías.9) Actas de reunión de comité de seguridad y salud en el trabajo realizadas durante el desarrollo del servicio. 2

2Aplica solo a las empresas que cuenten con 20 o más trabajadores.

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ANEXO N° 16

RELACIÓN DE MIMEBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO Y TRABAJADORES DE OSINERGMIN

Miembros del Consejo Directivo

APELLIDOS Nombres APELLIDOS Nombres

TAMAYO PACHECO JESUS FRANCISCO SANCHEZ MODENA CESAR ANTONIO

BARREDA TAMAYO CARLOS FEDERICO SUTO FUJITA FENIZ NOE

Trabajadores de Osinergmin

Apellidos Nombres

ADANIYA HIGA BEATRIZ JUANA

AGUILAR GONZALES ELIZABETH JUDITH

AGUILAR ROBLES GREGORIO

AGUIRRE PESANTES LUIS ALBERTO

AGUIRRE ROMERO ASUNCION OTILIA

AGUIRRE ZURITA CARLOS JAVIER

ALCA CUSI BERNARDO

ALCA CUSI AMADOR

ALCAZAR CALIZAYA JORGE ARNALDO

ALEJOS GARCIA RICARDO ROMAN

ALFARO ABANTO TEOFILO

ALMONACIN GASTELU KARINA DEL PILAR

ALTAMIRANO OJANAMA JAMES EMIR

ALTAMIRANO YARMA PERLA LUZ

ALVAREZ FIGUEROA JULIA ROSA

ALVAREZ VEGA ROSA AURELIA

ALVITES CARPIO CESAR EDUARDO

ALZAMORA MOTOHASI CARLA PATRICIA

AMEMIYA HOSHI FELIX

AMESQUITA CUBILLAS FIDEL EDGARD

AMEZ DIAZ MARIA JACQUELINE

ANCHIRAICO HINOSTROZA ABELARDO EMILIO

ANDRADE PANIHUARA NERIDA

ANICAMA ÑAÑEZ DUMAS POMPILIO

ANTAYHUA LOPEZ OSCAR JESUS

ANTON DIAZ NICOLAS ALEXANDERApellidos Nombres

ANTUNEZ SAAVEDRA PATRICIA HAYDEE

APAZA MORENO ALVARO FRANCISCO

APOLAYA VALENCIA JUAN PABLO

ARAGON PARODI KARLA ROCIO

ARANA ASTOPILCO JESSICA EDITH

ARANA SALINAS PEDRO DANIEL

ARDILES VELASCO ROLANDO BERNER

ARENAS CUBA ALEXANDRA LUCIEN

AREVALO CHANG LUISA JOHANNA

ARIAS ARCE FELIX RAUL

ARMAS VALENCIA CRISTHINE JENNIFER

ARTEAGA LIÑAN JORGE LUIS

ASCAMA CHACALIAZA ANA CECILIA

ASUNCION ZEGARRA DENNIS ORLANDO

ATUNGA CHAMORRO DIANA

AVALOS ESPINOZA SONIA

AVENDAÑO UGAZ VICTORIA MARIA

AVILA TAMARA JULIO GRISSOM

BABILONIA ARGUEDAS ROBERT

BALLON BRICEÑO CARLA ERIKA

BANDINI MALAGA MARIA CLELIA

BARAHONA URBANO EMERSON DAVID

BARBOZA GARAUNDO DONALD

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BARRA ZAPATA EDWARD

BARREDA GRADOS VIRGINIA ANGELICA

BARRENO PAREDES CLAUDIA LUZMILA

BARRERA ROMÁN KELLY GERALDINE

BARRIOS REATEGUI CARLOS ALFONSO

BARTRA NAVARRO LUIS ALBERTO

BASSINO PINASCO MICHELE

BECERRA RUIZ GUSTAVO

BELTRAN POMA RAFAEL

BERMEJO KLOKOCH ROXANA HAYDEE

BERMEO VARGAS MARIE PRISCILA

BERMUDEZ ALVARADO LUIS ALBERTO

BERNALES FIGUEROA AUGUSTO ENRIQUE

BERNALES MEJIA LUCIA ROSSANA

BERROSPI DURAND HERNAN MARTIN

BLANCO MOLERO FRANCISCO JAVIER

BLANCO RUIZ MELISSA

BOCANEGRA JACOBS MARIANA PATRICIA

BONIFAZ RAMOS ROCIO DEL CARMEN

BOULANGGER MIRANDA CARLOS ENRIQUE

BRAVO HERRERA JULIO CESAR

BRAVO LLOCCLLA EDALIA MILAGROS

BRAVO RAMOS VÍCTOR MANUEL

BRAVO SANCHEZ JAIME VÍCTOR

BUENALAYA CANGALAYA SEVERO

BUOLANGER AGUIRRE GEORGE ALEXIS

BUSTES VEGA POOL BERNARDO

CABALLERO CALLE JORGE ENRIQUE

CABELLO NEYRA VICTOR ALFONSO

CABRERA LLAMOCA DANIEL FRANCISCO

CÁCERES LOUREIRO MARIO RICARDO

CADENAS SAYAN NORCA EVELYN

CAHUA CARBAJAL MANUEL JESUS

CALDERON CASTELAR FROILAN

CALDERON MANTILLA ZOILA CARMELA

CALDERON RODRIGUEZ EUGENIO

CALERO CUEVA CARLOS OMAR

CALMET GOYTENDIA DANIEL ARTURO

CALOGGERO SUAREZ GIOVANNI

CALVO MEJIA ANGEL ADHEMIR

CAMACHO LEON ROSINA KARINA

CAMARGO ZEVALLOS DENNIS RENZO

CAMPOS FLORES FREDDY WILLIAM

CAMPOS MOSQUERA JAVIER RODOLFO

CANCINO GONZALES MARTÍN

CANELO MARCET JOSE FRANCISCO A.

CANO MACCHERI CLAUDIA ANGÉLICA

CARBAJAL APARCANA ALCIDES CAMILO

CARBAJAL ROSEL MIGUEL ANGEL

CARCAUSTO ROSSEL DAVID ELISEO

CARDENAS ANTON ROLANDO HUMBERTO

CARDENAS ARBIETO MAXIMO WALTER

CARDENAS GONZALES DIONISIO

CARDENAS PEZO ANA CECILIA

CARDOZO DIAZ NILTON MARIO

CARHUAMACA TITO MERCEDES ROSARIO

CARLOS ESTRELLA VICTOR TEODORO

CARPIO ESCALANTE ENRIQUE DANIEL

CARRANZA VERGARA LUIS GONZALO

CARRASCO BACA SOFIA AMPAROCARRASCO VILLALOBOS DE

VI VANESSA FABIOLA

CARRILLO CASTILLO RODRIGO EDUARDO

CARRILLO SALAZAR ROSA MARIA

CARRILLO TINCALLPA EDUARDO

CARRION CRISTOBAL HENRY EDUARDO

CASAPIA NUÑEZ CLAUDIA PATRICIA

CASAPÍA NUÑEZ GUILLERMO FRANCISCO

CASTAÑEDA MARROQUIN REYNALDO HAROLDO

CASTAÑEDA ROSSEL JOSE MANUEL

CASTILLO OJEDA GUSTAVO

CASTILLO SAID PEDRO LUIS

CASTILLO SILVA MARIA DEL ROSARIO

CASTILLO TAIPE FERNANDO GONZALO

CASTRO ALCANTARA KAREN MELISSA

CASTRO JURADO DIEGO ALONSO

CATARI CALLOAPAZA JOHNNY ANGELO

CCOLLATUPA PUMASUPA JOSE CARLOS

CEPEDA VERA ALFREDO CESAR

CERSSO CASO DANTE

CHACALIAZA RIOS ROMINA

24


CHACALTANA BONILLA LUIS EDUARDO

CHAMBERGO RODRIGUEZ OMAR FRANCO

CHAMORRO BOHORQUEZ GUILLERMO EUGENIO

CHANG OLIVARES PAOLO MARTIN

CHATA BEJAR GERALD PAUL RONNY

CHAVEZ HUAMAN EDISON ALEX

CHAVEZ HUERTAS DAVID HUMBERTO

CHAVEZ PORTA THAIS

CHAVEZ QUINTEROS ROGER EFRAIN

CHAVEZ WAUKE MARIA MERCEDES

CHEVARRIA MEZA OSCAR FERNANDO

CHINCHIHUALPA GONZALES RICHARD WILLY

CHIRINOS AZPILCUETA CARLOS ALBERTO

CHIRINOS CUBAS JOSE AUGUSTO

CHIRINOS VIDAL CARLA ELISA

CHOQUE MENDEZ ELIZABETH SOFIA

CHUCHULLO LAUCATA HENRRY BRAULIO

CHUMBIAUCA CASTILLO JULIO FRANCISCOCHUQUILLANQUI

BERNAOLA LUIS JUAN

CHUQUIPUL TORREJON HERNAN

CIRIANI GALVEZ JAVIER

CISNEROS ORTIZ MARIA DEL CARMEN

CLAVIJO DUEÑAS YENNY LUPE

COBARRUBIAS FIGUEROA OMAR ALEXIS

COELLO JARAMILLO FRANCISCO JAVIER

COLLANTES VELIZ RUBEN SEGUNDO

COLLAZOS RAMIREZ CLAUDIA GIULLIANA

CONDOR ARROYO OLINDA LIDIA

CONISLLA ARTEAGA DEMETRIO ERNAN

CONTRERAS SERRANO JUAN AMILCAR

COPELLO ZEVALLOS JORGE ANTONIO

CORDOVA BERNUY CARLOS ALBERTO

CORDOVA MOSCOL JESSICA YOLANDA

CORIS CACERES JAMES WASHINGTON

CORREA MERA LUZ DEL CARMEN

CORTEZ AGUILAR JOHANNA BELLAMY

COSIO TICLAVILCA MYLENE JENNIFER

COSTA MOSCOL FERNANDO JAVIER

CRUZ CUBILLAS GINO PAOLO

CRUZ GARCÍA ISABEL DEL PILAR

CRUZADA ROBLES CRISTIAM

CUBA CATACORA MARLENY EDELY

CUENCA GAMIO JUAN CARLOS

CUNZA ROCA HAYDE

CURI AYALA NATALIA

CUZCANO GONZÁLEZ RONALD IVÁN

DAMAS FLORES MARCELO CARLOS

DE LA CRUZ ROJAS JOSÉ LUIS

DE LA CRUZ SANDOVAL RICARDO

DE LA VEGA FRANCO ARTEMIO

DE LA VEGA MEJIA JUAN MANUEL

DE LAMA CASTILLO GONZALO

DE TOMAS SANCHEZ JUAN ALBERTO

DEL CARPIO ARELLANO DANIEL ANDRES

DEL MAR REATEGUI IVAN

DEL ROSARIO MESONES GEMMI MAGELA

DEL VILLAR GUERRA WILMER ANTHONY

DELGADO CUBAS ERVIN JOHN

DELGADO GUEVARA FREDY EBERARDO

DELGADO PARIONA JORGE SANTIAGO

DIAZ CHO ELENA URSULA

DIAZ FLORES FELIX EDUARDO

DIAZ PARVINA CARLOS OCTAVIO

DIAZ PERALTA MEYLING ANTONIETA

DIAZ VILLANUEVA EDWAR RAFAEL

DIOSES OTERO WILFREDO

DOMINGUEZ MORALES RICARDO FRANCISCO

ECHEANDIA GONZALES GUILLERMO NESTOR

ECHEGARAY ALVARADO GIANCARLO MANUEL

ECHEGARAY PACHECO OSCAR ALFREDO

ECHEGARAY PACHECO EDGAR JUVENAL

ECHEVARRIA MERINO SANDRA JANET

EFFIO ZÚÑIGA KATHERINE AMELIA

ENRIQUEZ ROMERO ARMANDO MANUEL

ESCOBAR PEREZ ELIZABETH ESTHER

ESPINOZA BECERRA LUIS ALBERTO GERARDO

ESPINOZA ESPINOZA SANDRA PAOLA

ESPINOZA GIL TANIA VERONICA

ESPINOZA RIOS CARLOS ALEJANDRO

ESPIRITU CABELLO MARTIN

25


ESTRADA MIER MARIA DEL CARMEN

ESTRADA VERA ENRIQUE OSWALDO

ESTRELLA CAMACUARI ANDRÉS LUIS

EUGENIO PRAELI CYNTHIA AHIMET

FALCON OBREGON FREDDY FELIPE

FALLA MADRID JORGE LUIS

FARJE PALMA ISAIAS MANUEL

FERNANDEZ ARCE ADOLFO OCTAVIO

FERNANDEZ BACA SALCEDO MARCO

FERNANDEZ CROSSETTY HECTOR

FERNANDEZ MELENDEZ NANCY

FERNANDEZ MUÑOZ AMILCAR FERNANDO

FERNANDEZ QUINTANILLA JENNY

FERRADAS NUÑEZ JORGE CESAR

FERRANDO PEREA IVAN

FIELD RODRIGUEZ EDUARDO

FIESTAS QUICIO ELVA MARIA

FIGUEROA HUAMAN ROSA ELVIRA

FLORES CERNA PAOLA BETTY

FLORES GRANDEZ EMERSON

FLORES MASS IVAN ARMANDO

FLORES SEGURA MIGUEL ANGEL

FLORES TIPISMANA RUFINO

FOX JOO ANA MARIA

FOX JOO ELIAS EFRAIN

FRANCO MARTINICH MARTA GLORIA

FRETEL PORTAS YESENIA YENI

FRISANCHO PEREYRA EFRAIN

GAINZA NOVOA SARA MARIA ROSA

GALARZA ROSAZZA LUIS JAVIER

GALVEZ AGUIRRE CARLOS MANUEL

GAMARRA BENAVIDES MARIA JULIA

GARCIA BELLIDO CARLOS ERNESTO

GARCIA CARPIO RAUL LIZARDO

GARCIA PORTUGAL ERICK GIDELBERTH

GARCIA SALCEDO CARLOS ENRIQUE

GARCIA VILLEGAS PEDRO GUSTAVO

GASTELO FLORES JIM ROONY

GASTELO FLORES ROCIO DEL PILAR

GODOY MEJIA JOHNNY

GOMEZ GALARZA ERICKA BRIGITTE

GONZALES AMBÍA JOHNNY JOSEPH

GONZALES FUNG CARLOS ALCIDES

GONZALES PERALTA MARCO ANTONIO

GONZALES ROMERO ISMAEL IVAN

GONZALES STABRIDIS WALTER

GONZALES VERA VICTOR HUGO

GONZALEZ DOLORIER LUIS RICARDO

GORRITTI SIAPPO ZOILA PAOLA DEL ROSARIO

GRADOS DEL MAR MIGUEL ANGEL

GRAJEDA PUELLES LUIS ENRIQUE

GRAUS VASQUEZ CONSUELO VERONICA

GUEVARA SALCEDO MARCOS

GUILLEN RODRIGUEZ MARIA LUISA

GUILLERMO ALVARADO JACK MICHAEL

GUSHIKEN TERUYA CARMEN RUBY

GUTIERREZ ARANYA PEDRO

GUTIERREZ ESCALANTE MARCELINA

GUTIERREZ LAURENTE JOSE ANTONIO

GUZMÁN ESTREMADOYRO WALTER ALEJANDRO

HEREDIA MARQUEZ WALTER MIGUEL

HERRERA ROJAS NANCY ROSARIO

HIDALGO POLO JOSE MANUEL

HINOSTROZA CAIRO ANDERSON RICHARD

HUALLPACUSI RIVERA RAUL

HUAMAN APARICIO ARMANDO DAGOBERTO

HUAMAN PEREZ VICTORINO

HUAMAN ZEVALLOS MARIA OLINDA

HUANCA ASTOQUILLCA ABEL

HUAYANCA GRIMALDO YANIRA LUZ

HUAYTAN PONCE JAVIER FRANCISCO

HUERTO ORIZANO ERIKA

ILDEFONSO VARGAS NANCY

INGA LLANCA ESTEBAN

ISUSI VARGAS PEDRO JAVIER

IVKOVIC DEL POZO ERICK RASKO

JANAMPA CORDOVA JEAN DANNY

JANE LA TORRE ANGEL EDUARDO

JARA POLO BRYAN ALFREDO

JARA URLICH MARIELLA CARLA

26


JAVIER JARA JUAN JOSÉ

KAM PAREDES JACQUELINE JEANNY

LAGONES CÁRDENAS CIRO RAFAEL

LARA VERASTEGUI NILDA DEL ROSARIO

LAU CHU CAROLINA

LAURA MASGO CESAR AUGUSTO

LAVADO HUYHUA CESAR

LAYZA SILVA SIGIFREDO IVAN

LAZARTE BENGOA MANUEL BELISARIO

LAZO ABADIE JULIO ALFONSO

LEON CUBAS JORGE MANUEL

LEON MILLA NEYEL ALDEN

LEON MORANTE CHRISTIAN TOMAS

LEÓN ZULOETA ALEX ABANTO

LEVANO FELIX EDGARDO MARTIN

LIÑAN LUDEÑA ROGGER STELL

LIZANO PEIXOTO GIOVANNA MARINA

LLERENA ESTRADA JORGE LUIS

LLERENA PRATOLONGO MELISSA ISABEL

LOPEZ ARIADEL IVAN

LOPEZ COLLANTES SANDRO JOE

LOPEZ JARA MARIBEL MAXIMA

LOPEZ TUESTA ROGER FERNANDO

LOPEZ VERA CARLOS ENRIQUE

LUCAS LOARTE MARGARITA

LUCEN REBAZA DORA IOVANA

LUJAN CARRAN CARLOS SERGIO

LUJAN DELGADO WALTER CARLOS

LUNA CAMPODONICO JOSE LUIS

LUPERDIGA MIRANDA JORGE JUAN

LUPERDIGA TORRES JOSE CARLOS

MACHADO AGUILAR CARMEN TERESA

MAGUIÑA SORIANO ISAAC JOSE

MALLMA FALCON WALTER HERNAN

MALLQUI AYALA HUBERT BACILIO

MALLQUI MEZA RONALD ABELARDO

MALPARTIDA REYNOSO MILAGRO DEL ROCIO

MANSILLA MANRIQUE ROCIO ZENAIDA

MAÑUICO MALLMA JORGE CANCIO

MAQUÍN OBREGÓN PABLO SEBASTIAN

MÁRQUEZ HUAMANÑAHUI MARY LUZ

MARTINEZ GONZALES IGNACIO

MARTINEZ RAMIREZ JAIME ERNESTO

MATOS PERALTA CESAR AUGUSTO

MAURICIO CERDAN JUAN JOSE

MAYTA JARA DELVY

MEDINA TACURI MARITZA MERCEDES

MEJIA MONTES FELIX ESPIMACO

MELENDEZ GUTIERREZ DAVID

MELGAR GALVEZ JAVIER RAUL

MELLADO MIRANDA LILYBETH SARITA

MENDEZ MENDOZA ABEL ALEXANDRE

MENDIETA ESPINOZA HUGO

MENDIETA OCHOA JOSE CARLOS

MENDIOLA PUMA JENNIE KATERIN

MENDOZA BASURTO ALDO HERNAN

MENDOZA GACON JAIME RAUL

MENDOZA LOAYZA GERBERT

MENDOZA TORO RONALD HARRY

MENDOZA VIZARRAGA ANGEL EDGAR

MERCADO AYALA VICTOR ANTONIO

MERCADO GAVINO FATIMA ISELA

MERCADO MACHACA JHOHAN

MERINO GUTIERREZ MARIA DEL PILAR

MERINO HERRERA FELIX ARTURO

MERINO MONTERO ERIKA ROXANA

MERINO NOVOA JORGE LUIS

MEZA OSCANOA GERARDO JUAN

MEZA ROMAN EDUARDO MARTIN

MINCHOLA CHIRINOS JAIME ALBERTO

MIÑAN GONZALES PEDRO ARMANDO CONRADO

MIRANDA MOLINA HENRY

MIRANDA QUIJANDRIA LUIS FERNANDO

MIRANDA VELASQUEZ CARLOS ALBERTO

MISARI CHUQUIPOMA FIDEL SERGIO

MITMA RAMIREZ RIQUEL ERNES

MOLEROS CUESTAS MICHAEL ANTONIO

MOLINA DEL AGUILA ERMA TERESA

MONTALVO MUNDACA LAURA

MONTENEGRO SANTOS JORGE ISRAEL

27


MONTERO ESCOBAR MARÍA ALEJANDRA

MONTES MORENO CAROLINA RAQUEL

MONTESINOS CORDOVA JORGE LUIS

MONTORO NEGRON LUIS JAIME

MONTOYA BENITES RAUL EDGARDO

MORALES REYES IRMA ANTONIA

MORENO RAMOS MAYRA MARIA ELENA

MORENO SOTOMAYOR PATRICIA JOSEFINA

MORVELI SALAS NILO SAUL

MUJICA COGORNO LILIANA ROSA

MUÑOA ORE ANTONIO LUIS

MUÑOZ CRUZ RUBEN ENRIQUE

MUÑOZ FRANCO JULIO MARTIN

MUÑOZ HUAYTA SELENA JENIFER

MURILLO HUAMAN VICTOR

NAVARRO ALANYA TEODORO JOSE

NEGRON PERALTA GEANNINA MAGALI

NEVADO YENQUE JOSE ELIBORIO

NEYRA CARRION ROSARIO MATILDE

NEYRA SORIA JUAN CARLOS

NIKAIDO HOKAMA ELIANA

NINANYA GONZALES CESAR ALBERTO

NONAKA ULLOA CESAR ENRIQUE

NORIEGA TISNADO WENCESLAO

NUÑEZ ARRASCUE HERMES MATEO

NUÑEZ BORJA MIRIAMNUÑEZ DEL PRADO

LOVATON MARIAN CAROLINE

NUÑEZ ESPINOZA FELIX ARTURO

NUÑEZ FONSECA JOSE CARLOS

OBREGON CORDOVA MARGARITA

OJEDA LAY JORGE LUIS

OLIVARES RAMOS JOSIAS LUIS

OLIVERA CASTANEDA ARTURO FERNANDO

OÑA SARMIENTO JULIO CESAR

ORCCON HERRERA GIOVANNA GINA

ORDAYA MIRANDA PEDRO RUPERTO

ORELLANA TEMBLADERA GIOVANNI IVAN

ORMEÑO SALCEDO VICTOR MANUEL

ORTIZ CONDOR GLADYS NIRMA

OTAROLA SANCHEZ MANUEL HUMBERTO

OTERO RAMIREZ MANUEL NICASIO

PABLO JOTA BEATRIZ

PACHECO CONDORI JORGE LUIS

PAIRAZAMAN FERNANDEZ VICTORIA ANGELA

PAJARES SAYAN VICTORIA DEL PILAR

PALACIOS CALDERON SUSAN VANESSA

PALACIOS ESTEBAN DAVID YURI

PALACIOS KING KEE ALFONSO ARTURO

PALACIOS OLIVERA CARLOS ALBERTO

PALACIOS TORRES LILLIAM DEL SOCORRO

PALOMINO CANDELA ALBERTO ANIBAL

PANDO ARGOTE RICARDO JOSE

PANDO CARDENAS GRACIANO SIXTO

PANITZ BALDEON YSABEL CRISTINA

PAPUICO LIMAYMANTA RAUL TEODOSIO

PAREDES PRINCIPE AGUSTO MIGUEL

PAREDES RAMOS MANUEL CORPUS

PASTOR CAVERO LUIS ALEJANDRO

PASTOR MONIER ERNESTO JOHNNATAN

PASTOR PODESTA ALEJANDRO MARTIN

PAUCAR CONDORI FREDY

PAZOS GUTIÉRREZ GABRIELA MIRTHA

PEREZ SALAZAR JUDITH

PEREZ VERASTEGUI ANGELA GENOVEVA

PERRY LAVADO MARIO AUGUSTO

PEZO DONAYRE PAMELA ILSE

PFUÑO YAÑEZ RODOLFOPICHARDO

CONDORHUAMAN GISCARD CURSINIO

PINO FIGUEROA FELIX ALCIDES

PINTO NAJAR JUAN CARLOSPONCE DE LEÓN

CAMAHUALÍ FANNY

PRADA MARTINEZ HERACLIO

PRETEL VERGEL VICTOR OMAR

PRIALE PEÑAFLOR MERCEDES INES

PRIALE ZEVALLOS PATRICIA PAOLA

PUMA SORIA DAVID

PURILLA FLORES VICTOR MANUEL

QUEVEDO GARCIA MAGALY DENISSE

QUEVEDO PORTALATINO SARITA DEL ROSARIO

28


QUINDE CORDOVA JORGE LUIS

QUINDE VELA VICTORIA ANA

QUINTANA ESCURRA ROBERTO

QUINTANILLA ACOSTA DICKY EDWIN

QUIROZ GONZALES JESSICA JUDITH

QUISPE BERDEJO DAVID HEBERT

QUISPE CORREA ANGULO GABRIEL MARTIN

QUISPE CUADROS JUAN RAUL

QUISPE FLORES SARITA PATRICIA

QUISPE HUANCA ANA PAOLA

QUISPE HUANCA JOSE CARLOS

QUISPE MAYTA HILARIO RUBEN

QUISPE REQUENA KATHYA BUENAVENTURA

QUISPE VELAZQUE ZAIDA

QUITO CORTEZ SONIA LILY

RACCHUMI FERNANDEZ JUAN SANTOS

RAMIREZ GOZAR JORGE LUIS

RAMIREZ MONGE PAMELA

RAMIREZ SOTO EDWIN

RAMOS CHOQUE JOSE ELAR

RAMOS MIRANO GLADYS MARILU

RAMOS SORIANO MIULLER HUMBERTO

RAMOS TORERO ROCIO DEL PILAR

RAMOS URTEAGA KARLA FIORELLA

RASHTA MILLA EDUARDO SEVERO

REATEGUI RAMIREZ WILLIAMS

REBAZA CASTRO EDWARD OLVER

REGALADO GRANADOS CARLA KARINA

REQUE GARCIA CESAR

RETAMOZO RUIZ MARIA LUZ

REVOLLAR TRISTAN SAYDA JUANA

REVOLO ACEVEDO MIGUEL JUAN

REYES FLORES ROSALINA DOROTEA

REYES GUERRA RAFAEL

REYNA BOHORQUEZ PEDRO HUMBERTO

RICALDE GUDIEL KATHERINE KRIS

RICRA LOPEZ ELMER EMILIO

RIVERA VALDERRAMA SONIA

ROBLES LAYNES JOSE LUIS

ROBLES SARAVIA ANGEL DANIEL

RODA SORIANO FRANCISCO

RODAS ORTEGA FELIX ROMULO

RODRIGUEZ ARCE VIOLETA MERCEDES

RODRIGUEZ ARRIETA PRISCILIA SERENA

RODRIGUEZ CAMPOS EDUARDO

RODRIGUEZ CORNEJO JUAN CARLOS

RODRIGUEZ LAURA JORGE ALBERTO

RODRIGUEZ LOPEZ YSRRAEL MANUEL

RODRIGUEZ MENDOZA LENIN ALEXRODRIGUEZ

QUILLAHUAMAN LUIS ANTONIO

RODRIGUEZ VICTORIO EDWARD JOSEPH

RODRIGUEZ VILLALOBOS LIZBETH

ROJAS AUCARURE ALEX RUFINO

ROJAS HERRERA OMAR VICENTE

ROJAS RAMIREZ RUBEN

ROJAS REQUENA AMADOR MAURO

ROMERO CÓRDOVA MERRY

ROMERO GUZMÁN DIANA PAOLA

ROMERO TRONCOSO CARLOS JAVIER

RONDON ESPINOZA TULA ROSA

ROQUE SARMIENTO YURIKA

ROSALES LAURENTE ERNESTO COCLER

ROSALES VIDAL JOSE LUIS

ROSAS CARAVEO ALEJANDRO

ROSAS MARROQUIN CARLOS HUMBERTO

ROUILLON GALLANGOS CARLOS ANTONIO

RUIZ BARRIOS ALBERTO MARTIN

RUIZ MONDACA ERIX ALDO

SAAVEDRA PALACIOS CHRISTIAN ANTONIO

SAGASTEGUI PONSIGNON ROCIO DEL SOCORRO

SALAS MARROQUIN WILDER JORGE

SALAZAR BELLIDO ISRAEL AMERICO

SALAZAR RIOS CARLOS RENATO

SALAZAR RUBINA HUMBERTO

SALAZAR TIMOTEO JESSICA MARLENE

SALCEDO ALCANTARA LUIS SIGFRIDO

SALCEDO ESCOBEDO GABRIEL OSWALDO

SALVADOR GARAYAR MARIN DAVID

SALVADOR JACOME LEONCIO JULIO

SAMAME CALLE ANA MARIELLA

29


SAMAME OBANDO JULISSA DEL CARMEN

SAMANEZ BILBAO JESUS MANUEL

SÁNCHEZ ASTO JULIO CÉSAR

SANCHEZ ESTEBAN ALFREDO

SÁNCHEZ FERNÁNDEZ JOSÉ JAIME

SANCHEZ FIGUEROA NEPTALI SAMUEL

SANCHEZ MEZA ERNESTO ALFREDO

SANCHEZ PAISIG JORGE LUIS

SANDOVAL PALACIOS RONNY RICARDO

SANTOYO ROBLES HILDA YAMILETT

SAYAS POMA LEONIDAS

SCARAMUTTI SCARAMUTTI GISSELLA

SCHMERLER VAINSTEIN DANIEL

SEMINARIO SUAREZ CARLOS ALBERTO

SERNA SANTOS LADY AURORA

SILVA NIZAMA SEFERINO

SILVA PRETEL KRISTELL HERMINIA

SILVA VASQUEZ LEYDI LLANETH

SOLIS SALAZAR JOSE LUIS

SOSA PAUCAR JESUS GODOFREDO

SOSA VERA ROSSY CAROL

STUARD RIVERA AGUSTIN PEDRO

SUERO GUERRERO MARCOS MIGUEL

SUGANO SATO SUSANA

TAIPE ROJAS ABRAHAM

TALAVERA HERRERA HUGO ALFONSO

TAMAYO PACHECO JESUS FRANCISCO ROBERTO

TAMAYO PEREYRA ROBERTO CARLOS

TANTAVILCA PAUCAR KETTY CINTHIA

TELLO ALCANTARA DEBORAH ANNABELLE

TELLO ALCANTARA PAULA CATERINE

TELLO GRANADOS ANA CECILIA

THAYS VELEZ IVAN DANIEL

TICONA ACUÑA JORGE EDWIN

TORIBIO LOPEZ GIOVANNI

TORRES DAVILA MANUEL RICHARD

TRAVERSO BEDON IVAN AUGUSTO

TUPAC YUPANQUI SANCHEZ CESAR AUGUSTO

UNZUETA GRAUS JOSE ANTONIO

URCIA GUTIERREZ JAVIER MANUEL

URDIALES CASTILLO CINDY YAZMIN

URETA MARTEL BERNARDO JESUS

VALDEZ CARPIO YOSUE FELIPE

VALDIVIA GUTIERREZ SANDRO

VALDIVIA HERNANDEZ YOHANA

VALDIVIA TORRES MARCO ANTONIO

VALDIVIA VERA REBOLLAR JORGE GUILLERMO

VALDIVIESO SANDOVAL WASHINGTON

VALENCIA POHL ERIKA

VALENZUELA NARVAEZ DANIEL ALCIDES

VALENZUELA SOTO MIGUEL ANGEL

VALER MORALES ALDO

VALLEJOS CORDERO ANA ROSA

VARGAS DE CORTES IRENE LILIANA

VARGAS GARCIA ABEL MARTIN

VARGAS MARQUEZ PILAR ROSA

VARGAS SÁNCHEZ MARÍA ZARAHÍ

VARGAS SEGOVIA GIULIANA ANDREA

VASQUEZ CABANILLAS JULIO ALBERTO

VASQUEZ CORDANO ARTURO LEONARDO

VASQUEZ DIAZ EDUARDO

VASQUEZ GUERRA MARCOS JAVIER

VÁSQUEZ LIZÁRRAGA JAIME FRANCISCO

VASQUEZ RELAIZA YESSICA SOLEDAD

VASQUEZ SILVA ALEJANDRA JHOANNA

VEGA PAVIA CAROLINA NIEVES

VELASQUEZ ARENAS EDGAR

VELASQUEZ CRUZ FLOR DEL PILAR

VELIZAROFF DESMAISON MILKA SUSANA

VERA CESPEDES RITA TANIAVERA SANTOYO VDA. DE

DELG DORA ANGELICA

VERANO TERRAZAS YACOF

VERDEGUER BARDELLI ORIETTA FABIOLA

VEREAU CHAVEZ ROBERT JOHNVIDAL GONZALEZ

ORBEGOSO SILVIA ADRIANA

VILCA BECERRA DEMETRIO

VILCACHAGUA NUÑEZ JORGE PEDRO

VILCHES CEVALLOS CARLO MAGNO

VILCHEZ LAZO RUBEN ERNESTO

30


VILLACORTA PORTALES JUAN NILO

VILLALOBOS DULANTO CARLOS AUGUSTO

VILLALTA GAMARRA HERVI

VILLANUEVA TORRES CECILIA DEL PILAR

VILLAR VALLADARES JORGE HUMBERTO

VIVANCO HUAYTA LAURA VERONIKA

YAURI JIMENEZ VICTOR MANUEL

YUFRA PALOMINO EDDIE HUMBERTO

ZEGARRA RUESTA RITHA

ZEGARRA UCEDA SIXTO ANTENOR

ZEÑA FALEN MARCO ANTONIO

ZETA RIVAS SONIA MIGUELINA

ZEVALLOS GONZALEZ KELLY DEL CARMEN

ZEVALLOS VILLEGAS PERCY GUSTAVO

ZURITA SALDAÑA VICTOR RAUL

31


FORMATO N° 1

FORMATO DE REGISTRO DE PARTICIPACIÓN PARA EMPRESA SUPERVISORA

Este documento debe ser debidamente llenado y firmado en cada página por el representante legal del participante, se presenta de manera escaneada en formato JPG o PDF y se envía por correo electrónico a la siguiente cuenta: [email protected] dentro del plazo establecido en el calendario del presente proceso de selección.

En el campo “Ítem” deberá indicar el número y denominación del Ítem seleccionado de acuerdo con las Bases del Proceso de Selección, de corresponder.

En caso postule a más de un ítem deberá presentar un registro por cada ítem al que postule. Osinergmin se reserva el derecho de solicitar la documentación que corresponda para verificar la información declarada.

Razón Social

RUC

Nombres y Apellidos del Representante legal:

□DNI □Pasaporte □ Carné de extranjería:

Dirección de la Empresa :

Correo electrónico :

Teléfono/Celular :

Declaro tener interés en participar en el Proceso de Selección de Empresas Supervisoras Personas Jurídicas N° 01-2016-DSGN-Osinergmin, en el siguiente ítem:

ÍTEM N°: Nombre del ítem

Declaro asimismo tener cabal conocimiento de las condiciones y requisitos exigidos en dicho proceso de selección.

32


mailto:[email protected]


Lima,....... de........................... de 2016

FORMATO N° 2

MODELO DE CARTA DE ACREDITACIÓN

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

Señores:COMITÉ DE SELECCIÓN Proceso de Selección de Empresas Supervisoras Personas Jurídicas N° 01-2016- DSGN -Osinergmin.Presente.-

[CONSIGNAR NOMBRE DE LA (PERSONA JURÍDICA Y/O CONSORCIO)], identificado con RUC Nº [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA], debidamente representado por su [CONSIGNAR SI SE TRATA DE REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA O DEL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE CONSORCIOS, ASÍ COMO SU NOMBRE COMPLETO], identificado con DNI/Pasaporte/ Carné de Extranjería Nº […………], tenemos el agrado de dirigirnos a ustedes, con relación al Proceso de Selección de Empresas Supervisoras Personas Jurídicas N° 0..-2016- DSGN-Osinergmin, a fin de acreditar a nuestro apoderado: [CONSIGNAR NOMBRE DEL APODERADO] identificado con DNI Nº [………], quien se encuentra en virtud a este documento, debidamente autorizado a realizar todos los actos vinculados al proceso de selección.

Para tal efecto, se adjunta copia simple del DNI/Pasaporte/ Carné de Extranjería Nº del suscrito y copia simple de la ficha registral vigente, con menos de 30 días calendarios de antigüedad, que acredita el nombramiento y facultades del que suscribe.

…..………………………….…………………..Firma, Nombres y Apellidos del Representante legal o común, según corresponda.DNI /Pasaporte/ Carné de Extranjería N°:

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