· Web viewImplement Health At Every Size in professional practice (e.g., adopt guidelines). Bij...

ACTIESHieronder kan u alle acties vinden zoals die ook op onze website zijn geformuleerd.

1 INHOUD

Acties.........................................................................................................................1

Actie 1: Door betere detectie en signalisatie komen tot een betere toeleiding en maximalisatie van sociale grondrechten.............................................................3

Actie 2: Verzameling en integratie van meldingen betreffende toegankelijkheid in een meldfunctie met adviesfunctie..................................................................5

Actie 3: Implementeren van een quadruple preventieplan voor mentaal welzijn 7

Actie 5: Naar een cliënt-centered zorgpad voor chronische pijnpatiënten : uniforme educatie en multidisciplinair overleg..................................................19

Actie 6: Een professionele re-integratie voor chronisch zieken........................25

Actie 7: Het verbeteren van preventieve tandzorg............................................26

Actie 8: Kwetsbare zwangerschappen: Verbeteren detectie, verbreden van doelgroep en aanbod, en betrekken van vaders..............................................38

Actie 9: Obesitas: Doordachte gezondheidsbevordering en verhinderen van stigmatisering bij kinderen en jongeren met overgewicht.................................42

Actie 10: Implementatie van een “persoonlijke medische assistent” applicatie 59

Actie 11: Toegang tot vroegtijdige zorgplanning voor elke burger....................59

Actie 12: Naar een zorgpad palliatieve zorg.....................................................67

Actie 13: Uitwerken van palliatieve zorg in een thuisvervangend milieu...........70

Actie 14: Uitwerken van een multidisciplinair dispatchteam: het ouderen expert team..................................................................................................................83

Actie 15: Aanbieden van 24 uur op 24 zorg aan huis waar nodig....................96

Actie 16: Minder medicatiegerelateerde problemen door een zorgpad medicatiebegeleiding......................................................................................108

Actie 17: Ontwikkeling en implementatie van een transitioneel zorgmodel tussen ziekenhuis en thuiszorg......................................................................115

Actie 18: Eén informatiepunt voor chronisch zieken met (kwetsbaarheid voor) kansarmoede..................................................................................................115

Actie 19: Opleiden hulpverleners in het 'werken met netwerken' en opleiden 'eigen kracht' coördinatoren............................................................................115

1

Actie 20: In cocreatie betrekken van het informele netwerk...........................116

Actie 21: ZORGPROGRAMMA GEZOND HART (nog geen definitieve template).........................................................................................................117

Actie 21A Huisartsen doen aan cardiovasculair populatiemanagement.........117

Actie 21B organisatie van een aantrekkelijk, doeltreffend en toegankelijk preventie-aanbod............................................................................................117

Actie 21C Groepsessies bij de kinesist voor chronische patiënten.................118

BIJ MEERDERE ACTIES OP TE NEMEN?...................................................120

2

Actie 1: Door betere detectie en signalisatie komen tot een betere toeleiding en maximalisatie van sociale grondrechten

1) Wat is de uitdaging mbt jullie actieplan? Indien mogelijk graag stofferen ahv cijfers / data.

Detectie Kinderarmoede wil gezinnen opsporen, die nu onder de radar zitten. Het is de bedoeling zo meer gezinnen te bereiken en ondersteuning te kunnen bieden. Op deze manier willen we kinderarmoede in Tienen terugdringen.

2) Wat is het uitgangspunt van het actieplan? Nieuwe relevante kennis, nieuwe noden? Wat is de motivatie – ahv evidence?

Het uitgangspunt is een goede kindertijd voor alle kinderen en jongeren in Tienen. Alle kinderen en jongeren moeten de kansen krijgen die ze nodig hebben om te kunnen ontwikkelen tot gelukkige kinderen en jongeren en later tot gelukkige volwassenen. Daarom wil het project het Tiense aanbod ontsluiten zodat alle kinderen en jongeren deze kansen krijgen.

3) Hoe pakken jullie het actieplan aan?

Het is de bedoeling dat scholen, kinderdagverblijven, andere partners gezinnen aanmelden. De outreachers nemen contact op met het gezin om op huisbezoek te gaan of af te spreken op een neutrale plaats waar het gezin zich goed voelt. Er wordt samen met het gezin bekeken welke ondersteuning ze nodig hebben. Zo kan het gezin dan gericht en warm doorverwezen worden naar het Tiense aanbod. De outreachers fungeren dus hoofdzakelijk als draaischijf naar de partners.

Bij de gezinnen waar dit echt nodig is, maakt de outreacher samen met het gezin een afspraak bij de desbetreffende partner en gaat ook mee naar de afspraak ter ondersteuning.

4) Wie zijn de begunstigden van dit actieplan?

(aanstaande) gezinnen met kinderen tot 24 jaar, met extra aandacht voor kwetsbare gezinnen.

5) Wie zijn de betrokken partners bij dit actieplan?

Alle Tiense basisscholen (in eerste fase), alle Tiense secundaire scholen (in tweede fase), Vrij CLB, Kiwanis, LOP Tienen BaO, Stad Tienen-dienst sociale zaken, Stad Tienen-consultatiebureau K&G, Jeugddienst Tienen, Dienst Onthaalouders, OCMW Tienen, Stadsbibliotheek Tienen, Regioteam Tienen K&G, CAW Oost-Brabant, CKG De Schommel, Begeleid Wonen Tienen, RISO Vlaams-Brabant, KDV De Hartjes, KDV Ooievaarsnest, Landelijke kinderopvang, Landelijke thuiszorg, vzw De

3

Bakermat, CLB GO! Leuven-Tienen-Landen, Wijkgezondheidscentrum Vierkappes, Gezinsbond, Solidariteit voor het gezin, Familiehulp, D.A.T.

6) Wat is de inhoud van het project?

Eerst proberen we ervoor te zorgen dat in de basale noden (voeding, kleding, onderdak, zorg voor gezondheid en een persoon die zorgt = zorgwijzer van CEDES) voorzien is. Wanneer deze basale noden voldaan zijn door ouders zelf of door helpende handen (familie, vrienden, buren, partners Huis van het Kind) kan er gefocust worden op een goede kindertijd volgens de vier bouwstelen in de opvoedingswijzer van CEDES: liefde en veiligheid, nieuwe ervaringen, positieve reacties, steeds meer verantwoordelijkheid. Ook deze vier bouwstenen hoeven ouders niet allemaal zelf waar te maken. Ook hier zijn er helpende handen van familie, vrienden, buren, partners Huis van het Kind.,

7) Wat is de te verwachten impact van het actieplan:

a. op gebied van kwaliteit (organisatie van zorg, unmet needs,…)

b. efficiëntiewinsten?

c. Gezondheidswinst (winst DALY’s – Disease Associated Life Years), weet je eventueel de kost per DALY? Welke interventies leveren de grootste gezondheidswinst op op korte termijn?

d. op gebied van financiën?

e. kunnen jullie inschatten op welke termijn dit kan gerealiseerd worden?

8) Welke (financiële / operationele / …) middelen zijn er nodig voor de opstart van jullie actieplan?

.

Vanaf 2014 ontvangt het OCMW 54.000 euro van Vlaanderen, afdeling welzijn, gezondheid en gezin. Dit bedrag ontvangt het OCMW tot en met 2019. Het OCMW heeft dit bedrag verdubbelt, om kinderarmoede zo integraal en structureel mogelijk aan te pakken.

9) Welke (financiële / operationele / …) middelen zijn er nodig om het actieplan operationeel te houden.

De financiële middelen van Vlaanderen en het OCMW zijn zeker verder nodig om de bestrijding van kinderarmoede operationeel te houden. Hoeveel investeren jullie nu? En hoeveel is er nodig in de toekomst? Bekendmaking naar de partners?

4

10) Hoe het actieplan evalueren:

a. auto-evaluatie, met welke indicatoren? Zie ook http://www.indicators.be/nl/t/BGD/

b. denk aan indicatoren mbt:

i. outcome voor professionals;

De dossiers die aangemeld worden zullen geregistreerd worden. Zo hebben we steeds een idee hoeveel dossiers we begeleid hebben De outcome voor de professionals zal zijn dat zij meer mensen kunnen bereiken en verder helpen door onze doorverwijzing

ii. outcome voor cliënten.

De outcome voor de cliënten is dat zij meteen bij de juiste dienst terecht komen. Dat zij op de hoogte zijn van het aanbod en van de mogelijkheden om ook van dit aanbod gebruik te kunnen maken. Hierdoor hopen we dat elk kind en elke jongere in Tienen evenveel kansen krijgt en hierdoor een goede kindertijd kan hebben.

BIJDRAGE DOOR OCMW TIENEN

continue proces door Huis van het kind / sociale dienst OCMW.Project vaccinatiebus voor vreemdelingen daklozen.

AANBOD VANUIT LANDELIJKE THUISZORG:

Landelijke Thuiszorg werkt met zorgteams (wijkwerking) waar verzorgenden/logistieke medewerkers in een klein team gedeelde dossiers bespreken en de zorg(planning) afstemmen. Door zorgteams te koppelen aan buurten/wijken kunnen we werken met verzorgenden als aanspreekpunt voor bepaalde buurten en verhogen we de continuïteit van zorgverleners in die buurt. In het kader van Chronic Care Tienen zijn we bereid om te experimenteren met multidisciplinaire zorgteams en wijken, om als dusdanig de toegankelijkheid te verhogen.


Wat betreft het verminderen van heropnames op spoed benadrukken we het belang van een aangepaste woning om ziekenhuisopname ten gevolge van valincidenten te voorkomen. Binnen Landelijke Thuiszorg hebben we reeds meer dan 15 jaar geïnvesteerd in een dienst woningaanpassing die hulpbehoevende personen begeleid in het aanpassen van hun woning (advies, contactname aannemers, aanvraag premies, begeleiding van de werken). Zo komen personen die administratief en organisatorisch minder sterk in hun schoenen staan, toch ook tot een woning aangepast aan hun noden. De dienst woningaanpassing kan ook bijvoorbeeld preventieve woningscans uitvoeren, die resulteren in een adviesrapport. We kunnen vanuit Landelijke Thuiszorg onze coördinatoren een halve dag per week (0,10 VTE) ter beschikking stellen voor de cliënten die geïncludeerd zullen worden. Kleine klussen in en om het huis die de veiligheid en toegankelijkheid van de woning verbeteren kunnen bovendien uitgevoerd worden door onze klus- en groendienst.

5

http://www.indicators.be/nl/t/BGD/

Landelijke Thuiszorg heeft verder, ter ondersteuning van cliënten, verzorgenden en regioverantwoordelijken een specifieke staffunctie ter beschikking: een verantwoordelijke comfortzorg-ergonomie. Verzorgenden krijgen regelmatig vorming zodat zij in de cliëntsituaties praktische tips en aanpassingen kunnen voorstellen. Tijdens huisbezoeken spendeert de verantwoordelijke comfortzorg-ergonomie veel aandacht aan de preventie van valrisico’s.

Verder zijn we bereid van in het kader van het project in elk van onze CADO’s (Linter, Hoegaarden en Kortenaken) een bewegingsprogramma aan te bieden.

Ten slotte, ook het toezicht van de verzorgende op medicatiegebied, therapietrouw… en de tijdige signaalfunctie naar andere zorgactoren kan bijdragen tot het vermijden van een heropname.

AANBOD VANUIT WG +

In functie van gezondheidszorg is de inschakeling van thuisverpleegkundigen reeds zeer

laagdrempelig. Er zijn geen kosten verbonden aan deze zorg binnen de nomenclatuur.

(Geldt voor zo goed als al de thuisverpleegkundigen).

Onze afdelingen beschikken over dispensaria waar patiënten welkom zijn voor

verpleegkundige zorg waarvoor zij zich kunnen (en wensen) te verplaatsen.

Deelname aan werkgroep voor verdere uitwerking interventies.

Inbreng ervaring vanuit project URGENT – verpleegkundige als casemanager in specifieke situaties

waarin prioriteit problemen ligt op vlag van gezondheid / chronische ziekte

AANBOD CM

Dienst gezondheidspromotie (GEPRO) organiseert infosessies en cursussen rond verschillende gezondheidsthema’s voor zowel leden als niet-leden.In overleg met het project CC kan de dienst GEPRO een aanbod uitwerken ifv een specifieke interventie. Vb gezonde glimlach, obesitas bij jongeren en kinderenMeerwaarde:

• Proactief aanschrijven van specifiek doelgroep op basis van eigen database

• Groot bereik doelgroep

Contactpersoon: Jo Delabastita 016 35 96 95

CM Samenwerker (verhogen van toegankelijkheid) 0,5 VTE Inzet van een specifieke medewerker (CM Samenwerker) voor het opsporen en ondersteunen van mensen bij het in orde brengen van hun wettelijke ziekteverzekering.

6

tel:016%2035%2096%2095

Actie 2: Verzameling en integratie van meldingen betreffende toegankelijkheid in een meldfunctie met adviesfunctie

LIJKT SAMEN GENOMEN MET HET VORIGE

Nog geen actieplan in template?

Toegankelijkheid bij voorzieningen voor kansarme gezinnen verhogen

Doorheen het project zullen drempels en knelpunten vastgesteld worden. Deze worden teruggekoppeld en weggewerkt bij de desbetreffende voorzieningen en het beleid

Aanwerven van een Tiense kinderrechtencommissaris die de spreekbuis van de kwetsbare gezinnen zal zijn bij de voorzieningen en het beleid

Gezinnen met kinderen van 0-24 jaar

Huis van het Kind Tienen, outreachers, ervaringsdeskundigen, Tiense kinderrechtencommissaris Anneleen en Jozefien

Voorzieningen worden toegankelijker, drempels worden weggewerkt, lacunes worden opgevuld, overlap wordt weggewerkt

Door gezinnen toe te leiden naar de juiste opvoedingsondersteundende diensten zorgen dat deze kinderen meer kansen krijgen om uit de kansarmoede te geraken

overleg tussen de outreachende werkers, kinderrechtencommissaris en ervaringsdeskundigen

BIJDRAGE DOOR OCMW TIENEN

continue proces door Huis van het kind / sociale dienst OCMW.Project vaccinatiebus voor vreemdelingen daklozen.


Landelijke Thuiszorg werkt met zorgteams (wijkwerking) waar verzorgenden/logistieke medewerkers in een klein team gedeelde dossiers bespreken en de zorg(planning) afstemmen. Door zorgteams te koppelen aan buurten/wijken kunnen we werken met verzorgenden als aanspreekpunt voor bepaalde buurten en verhogen we de continuïteit van zorgverleners in die buurt. In het kader van Chronic Care Tienen zijn we bereid om te experimenteren met multidisciplinaire zorgteams en wijken, om als dusdanig de toegankelijkheid te verhogen.

7


Wat betreft het verminderen van heropnames op spoed benadrukken we het belang van een aangepaste woning om ziekenhuisopname ten gevolge van valincidenten te voorkomen. Binnen Landelijke Thuiszorg hebben we reeds meer dan 15 jaar geïnvesteerd in een dienst woningaanpassing die hulpbehoevende personen begeleid in het aanpassen van hun woning (advies, contactname aannemers, aanvraag premies, begeleiding van de werken). Zo komen personen die administratief en organisatorisch minder sterk in hun schoenen staan, toch ook tot een woning aangepast aan hun noden. De dienst woningaanpassing kan ook bijvoorbeeld preventieve woningscans uitvoeren, die resulteren in een adviesrapport. We kunnen vanuit Landelijke Thuiszorg onze coördinatoren een halve dag per week (0,10 VTE) ter beschikking stellen voor de cliënten die geïncludeerd zullen worden. Kleine klussen in en om het huis die de veiligheid en toegankelijkheid van de woning verbeteren kunnen bovendien uitgevoerd worden door onze klus- en groendienst.

Landelijke Thuiszorg heeft verder, ter ondersteuning van cliënten, verzorgenden en regioverantwoordelijken een specifieke staffunctie ter beschikking: een verantwoordelijke comfortzorg-ergonomie. Verzorgenden krijgen regelmatig vorming zodat zij in de cliëntsituaties praktische tips en aanpassingen kunnen voorstellen. Tijdens huisbezoeken spendeert de verantwoordelijke comfortzorg-ergonomie veel aandacht aan de preventie van valrisico’s.

Verder zijn we bereid van in het kader van het project in elk van onze CADO’s (Linter, Hoegaarden en Kortenaken) een bewegingsprogramma aan te bieden.

Ten slotte, ook het toezicht van de verzorgende op medicatiegebied, therapietrouw… en de tijdige signaalfunctie naar andere zorgactoren kan bijdragen tot het vermijden van een heropname.

AANBOD VANUIT WG +

In functie van gezondheidszorg is de inschakeling van thuisverpleegkundigen reeds zeer

laagdrempelig. Er zijn geen kosten verbonden aan deze zorg binnen de nomenclatuur.

(Geldt voor zo goed als al de thuisverpleegkundigen).

Onze afdelingen beschikken over dispensaria waar patiënten welkom zijn voor

verpleegkundige zorg waarvoor zij zich kunnen (en wensen) te verplaatsen.

Deelname aan werkgroep voor verdere uitwerking interventies.

Inbreng ervaring vanuit project URGENT – verpleegkundige als casemanager in specifieke

situaties waarin prioriteit problemen ligt op vlag van gezondheid / chronische ziekte.

AANBOD CM



8




Actie 3: Implementeren van een quadruple preventieplan voor mentaal welzijn

Uitdaging

Goed dekkend, krachtgericht en efficient aanbod uitwerken voor alle inwoners met ggz vragen ter versterking van hun mentaal welbevinden :

Uitbreiden van mentaal welbevinden bij lichamelijk chronisch lijden als costefficiente ingreep in het beperken van verergeren van lichamelijk chronisch lijden (geindiceerde preventie)

Versterken bij psychische kwetsbaarheid om psychisch lijden te voorkomen of beperken (selectieve preventie)

Vroegtijdige zorg bij beginnend psychisch lijden om erger te voorkomen (secundaire preventie)

CASE management bij ernstig en complex psychisch lijden (Tertiaire preventie)

Uitgangspunt: nieuwe kennis, nieuwe noden

Demografische en epidemiologische ontwikkelingen: meer onwelbevinden en langer in leven. Mental health = topprioriteit europa !

Wetenschappelijke ontwikkelingen: psychofarmaca, thuiszorg, psychotherapie

Meer nood aan kwaliteit van leven

Nood aan geintegreerd werken door sterke complexiteit

Nood aan herstelgericht werken en veerkracht

9

tel:016%2035%2096%2095

Nood aan uitbouw who aanbevelingen : stepped care & continuiteit van ggz

Motivatie

Psychisch lijden aanpakken is costefficient en dringend nodig ! (Global Burden of Disease study, 2010)

is verantwoordelijk voor 10,4 % van alle DALY’s wereldwijd Piek tussen 20-30 jaar , vooral bij jongvolwassenen Met sterk effect op lichamelijke chronische ziekten

Ons arrondisement : 10% alg bevolking heeft psychische problemen, 6% niet ingevulde nood aan ggz

Betere efficientie door netwerking : kortere wachttijden, meer continuiteit van zorg bredere DEKKING VAN DE REGIO gezondheidswinst: unmed needs Betere kwaliteit en zorg voor de pt: betere en krachtgerichtere zorg

Middel / HOE

Persoonsgericht en Bevolkingsgericht aanbod in de regio

Kwaliteitsverbetering: uitbouw van goede stepped care van preventie, laagdrempelige generalistische zorg tot complex casemanagement

Community centered en geïntegreerd: met goede afstemming, samenwerking en gekantelde ggz

Begunstigden

Alle inwoners in de regio met psychische noden en hun mantelzorgers

Betrokken partners

Regionaal ggz-netwerk ism NETWERK GGZ Leuven-Tervuren, Yuneco, SEL, LOGO, LMN, HUISARTSENKRINGEN, wijkgezondheidscentrum Vierkappes, gezinshulp & familiehulp, mutualiteiten, witgele kruis, thuisverpleegkundigen, caw, ocmw, cgg, psychologenkring, psychiaterskringen, alexianen zorggroep Tienen, Regionaal ziekenhuis, …

10

Inhoud project

1. Inventariseren en versterken van (universele) preventie ter versterking van mentaal welbevinden & opsporen en Versterken van groepen ad risk

2. Bundelen en Versterken van ggz kennis bij eerstelijnsactoren mbt VROEGDETECTIE, motivering en VROEGBEGELEIDING à supportteam ggz tienen

3. Uitbreiden van (goedkope) basiszorg (balanced care) bij mentale problemen & Uitwerken van aanbod rond aanklampende zorg en outreach zorg à mobiel team & netwerk ggz

4. Uitwerken van regiodekkend aanbod van activering, vrije tijd en werk bij psychisch lijden à arbeidscentrum & rehabilitatiewerking

5. Uitwerken van regiodekkend aanbod van woonvormen bij psychisch lijden à beschut wonen

6. Uitwerken van zorgpaden met diseasemanagement à verslavingspad, angst & stemmingspad, psychose pad

7. Uitwerken van aanbod rond casemanagement voor complexe zorgvragen uit de regio à eetst, verslav. …

Te verwachten impact: KWAL / Fin

In onze regio : in de zorg brengen van ?1/3? van de unmed needs :

87 % van de alcoholstoornissen 70 % van de angststoornissen 66 % van de psychotische stoornissen 56% van de stemmingsstoornissen en comorbide stoornissen

Te besparen DALYs (absolute numbers, and proportions) obv gegevens 2010.

Major depressive disorder 2.5 Anxiety disorders 1.1 Dysthymia 0.4 Bipolar disorder 0.5 Schizophrenia 0.5 Eating disorders 0.1

Zorggebruik lijkt geen functie van aanbod

Geen correlatie tussen unmet needs en aantal bedden, aantal psychiaters,…

à Unmet needs is niet op te lossen door meer of minder zorg, maar alleen door samenwerking !

1. ALTERNATIEVE VERSTREKKINGEN/DIENSTEN

11

In de module mentaal welbevinden werken we aan het uitbreiden van een accuraat, kwaliteitsvol en op maat aanbod van vermaatschappelijkte psychische zorg voor de groep kwetsbare inwoners met psychische noden.

Dit doen we door innovatieve zorg te organiseren dichtbij de thuisomgeving op het vlak van:

vroegdetectie en vroeginterventie (1), langdurige opvolging in de thuisomgeving met mogelijkheden tot aanklampende zorg

(2) toeleiding tot werk, vrije tijd en daginvulling (3) een aanbod op maat met gespecialiseerde zorg (4) toeleiding tot en begeleiding van wonen (5)

Regelluwte is gewenst :

Bij 1 : In verband met zorgvernieuwingsprojecten zoals het supportteam voor de eerste lijn en het hospice project zou vlot invoegen van expertise uit de derde lijn moeten kunnen, zonder implicaties, en als een volwaardig aanbod meetellen.

Bij 2:Voor optimale begeleiding wensen teamleden uit residentiele teams meer outreachend te werk te kunnen gaan vanuit de residentiele afdelingen zonder condities. Tot op heden werkt regelgeving remmend als teamleden investeren in de overgang begeleiden in de thuisomgeving.

Bij 3: Mbt langer vasthouden en begeleiden bij het zoeken van werk en tijdsinvulling voor chronische patiënten is loskoppeling gewenst van de inclusiecriteria dat patiënten maar terecht kunnen in revalidatiecentra (sonar voor onze regio) als ze meer dan 3 m geen opname hadden. Rechtstreekse toeleiding na opname of zelfs in de laatste fase van opname is wenselijk

Bij 3: Gebrek aan statuut arbeidszorg, maakt dat mensen die hierin werken gevaar lopen om hun uitkering te verliezen.Men bekijkt arbeidszorg soms als een vorm van zwart werk, terwijl arbeidszorg voor chronische patiënten nodig is om hen toe te leiden tot echt werk.

Bij 4: Het onderscheid A en T bedden is voorbijgestreefd en bij zorg op maat is het makkelijker als dit losgelaten wordt.

Bij 4: Een vlotter samengaan van A en K bedden is gewenst bij doelgroepen in de transitieleeftijd (bvb eetstoornissen)

Bij 4: Keuze tussen geriater en psychiater aan de leiding van de ouderenafdeling in PK.

Bij 4: In het uitwerken van zorgaanbod op maat hebben sommige patienten met chronische aandoeningen nood aan deeltijdbehandeling. Tot op heden is wetgeving remmend om ‘maatgericht’ te kunnen werken. ( er is nog steeds de vraag om volle dagdelen deeltijdbehandeling in te schrijven, terwijl mensen soms alleen nood hebben aan modules)

Bij 5: Er is ook regelluwte nodig bij het vermaatschappelijkte woonaanbod : Er is meer nood aan flexibiliteit rond het organiseren van alleen-begeleid wonen. Het zou optimaal zijn als populatienoden kunnen gevolgd worden ipv een maximum op basis van 20 % van erkenningsaantal) Bij 1 en 2 : Mbt beter multidisciplinair samenwerken

12

rond complexe chronische problematieken pleiten we voor een vlotte regeling voor MDO-psy waarbij overlegtijd ook vergoed wordt zelfs als de huisarts onverwachts niet komt opdagen

13

2. IMPACT

GEÏNTEGREERDE ZORG

www.chroniccaretienenlanden.be [email protected]

INTERSECTORALE SAMENWERKING MENTAAL WELBEVINDEN


15

UITWERKING VAN HET PROJECT:

Vanuit het Regionaal netwerkcomité ggz Zuid-Hageland komen tot een ‘GEÏNTEGREERDE ZORG/INTERSECTORAAL/NETWERKGEORIËNTEERD’ MET ALS SUBDOELEN:

• Uitbouw van naadloos en standby aanbod door intensieve samenwerking tussen 1e lijn, GGZ, welzijn, informele zorg, ambulant-deeltijd-residentieel-outreach partners.

De cliënt staat centraal samen met zijn context, de regie ligt bij de cliënt(empowerment-participatie).We werken vanuit een krachten herstelgerichte zorg met het inschakelen van ervaringsdeskundigheid. De persoonlijke zorgnoden en doelen van de cliënt staan centraal in een gedeeld herstelplan (behandelplan) en crisisplan, hierdoor kan de standby functie door elke partner in het netwerk opgenomen worden.

Vanuit het CAW komt het voorstel om een gemeenschappelijke vorming in co-creatie met ervaringsdeskundigen te organiseren met als doelstelling:

- Ondersteunen van professionelen om de cliënt op een versterkende manier te benaderen (krachtgerichte gespreksvoering)

- Professionelen opleiden om te werken met netwerken- Opleiden van Eigen kracht –coördinatoren

Deze vorming kan georganiseerd worden vanuit Vlaams Steunpunt Algemeen Welzijn: methodieken kunnen in kaart gebracht worden rond ‘leer netwerken’, eigen praktijken vanuit de verschillende sectoren kunnen gedeeld worden en zorgen voor verbinding.

• Met toeleidingstraject door uitbouw dispatch (breed georiënteerd onthaal) in samenwerking met OCMW, Support team,… (zie ook functie 1)


16

Het kennen van het regionale aanbod van elke partner is hierbij belangrijk. Het OCMW wil in de loop van 2017 een netwerkdag/zorgmarkt organiseren. De bedoeling is dat iedere zorgpartner samen met patiënten- en familieorganisaties hun werking voorstellen.

• En opvolgingstraject via MDO-Psy, ICO overleg (intersectoraal cliëntoverleg vanuit regionaal netwerk GGZ: netwerkgerichte zorgtafel voor toeleiding, expertise uitwisseling en deskundigheidsbevordering),… (zie ook functie 1)

Het MDO Psy en het ICO-overleg kan ook voorgesteld worden op de netwerkdag. Nog meer dienen we de focus te leggen op ondersteuning van partners via deskundigheidsbevordering, intervisie, expertise uitwisseling een taak wat opgenomen wordt door het project Psychiatrische Zorg in de Thuissituatie ter ondersteuning van de 1e lijn en andere belendende sectoren.

• En kwalitatief up-to-date aanbod :- Preventie, vroegdetectie en vroeginterventie (functie 1)- Crisisinterventie in de thuissituatie (functie 2a)- Langdurige opvolging in de thuisomgeving met mogelijkheid tot aanklampende zorg

(functie 2b)- Toeleiding tot werk, vrije tijd en daginvulling (functie 3)- Een aanbod op maat met gespecialiseerde ggz zorg (functie 4)- Toeleiding tot wonen met ondersteuning (functie 5)

Acties:

Functie 1:

• Versterken dispatch functie (ocmw, caw,…)• Versterken supportteam (vraagverheldering, gerichte doorverwijzing, kortdurende

begeleiding), laagdrempelig contact voor de huisartsen• Organisatie éénmalig psychiatrisch consult• Trajecten vroegdetectie maximaliseren• Gebruik van signaalkaart vanuit de thuiszorgdiensten (regioverantwoordelijken,

verzorgenden)• Expertise uitwisseling, deskundigheidsbevordering via ondersteuning door PZT, ico-

overleg, zorgoverleg, mdo psy. Betrokkenheid van alle partners (ook verslavingszorg)

Functie 2a en 2b:

• Inzet mobiel crisisteam (2a) in de ganse regio, uitbouw samenwerking spoed, 2b team,…• Zorgcoördinatie met afstemming via multidisciplinair zorgoverleg en samen met de cliënt

werken aan een gedeelde herstel-signalerings- en crisisplannen• Werken aan klinisch, persoonlijk, functioneel en maatschappelijk herstel in de thuissituatie

van de cliënt in samenwerking met het informeel en formeel netwerk


17

• Doorstroming naar 1e lijn en natuurlijk netwerk met standby principe voor crisissituaties, duurzaam traject, continuïteit van zorg ( afbouw wachtlijsten mobiel team ggz)

• Samenwerking met buddyproject CGG uitbouwen• Casemanagement/mdo psy in zeer complexe situaties en bemoeizorg

Functie 3:

• Acties ondernemen op alle levensdomeinen ikv gezondheidsvaardigheden en zelfmanagement

• Werken aan persoonlijk, functioneel en maatschappelijk herstel• Gedifferentieerd aanbod naar alternatieven voor tewerkstelling en ontmoeting in

samenwerking met andere actoren (mogelijkheden Hertogensite exploreren in de loop van 2017)

• Kwartiermaken: inclusiemogelijkheden in de lokale omgeving maximaliseren ikv werk, vrijetijd

• Vrijwilligerswerking uitbouwen in samenwerking met andere actoren en lokale besturen• Herstelacademie-herstelcollege uitbouwen samen met ervaringsdeskundigen• Pool van vrijwillig ervaringsdeskundigen uitbouwen

Functie 4:

• Afstemming rond aanbod van therapeutische programma’s (residentieel, deeltijdbehandeling en ambulant)

• Detecteren van niet ingevulde noden in de regio• Uitwerken van zorgpaden in samenwerking met ambulante en outreachende

hulpverlening

Functie 5:

• Initiatieven rond preventieve woonbegeleiding versterken (CAW, OCMW,…)• Woonanker ook uitwerken in Tiense regio (CAW)• Gedifferentieerd woonaanbod (continuüm zorg en wonen) uitbouwen in de regio

(afstemming over de sectoren heen, site Park passionisten, Hertogensite)• Samenwerking met woonactoren uitbouwen: partnerschappen (SHM, SVK,….)• Housing first initiatieven uitwerken (samenwerking CAW, OCMW, GGZ, verslavingszorg

en woonpartners)• Lokale woonraad opstarten

AUTO EVALUATIE


18

Tav outcome professionals :

• Bevraging naar professionalisering hulpverleners mbt preventie, vroegdetectie, motivering, vroegbegeleiding

• Bevraging van de kennis van het netwerk, samenwerking

Tav Outcome Cliënten

• Meer zorgtoeleiding, minder unmet needs • Meting Ervaren van kwaliteit zorg • betere quality of life(vr lijst)• beter zelfbeleving (gezondheidsenquete of Rosenberg) en competentiebeleving ( CBSK

Harter) • Opvolging aantal ziektedagen • afbouw van aantal complexe psychische stoornissen

AANBOD VANUIT LANDELIJKE THUISZORG:1) Wat betreft preventie, vroegdetectie, motivering en verwijzing: Onze verzorgenden komen aan huis en zijn dus ideaal geplaatst om een signaalfunctie op te nemen. Zij kunnen rechtstreeks bepaalde signalen observeren en rechtstreeks of via hun leidinggevende rapporteren naar het netwerk (zijnde in eerste instantie: de persoon zelf, de mantelzorgers, de verpleegkundige, de huisarts,…). Verzorgenden kunnen doorverwijzen en hun cliënten motiveren om verdere/ andere hulp te zoeken (waarbij de regie uiteraard bij de cliënt blijft). Verzorgenden kunnen ondersteunend werken naar therapietrouw toe en naar de vooropgestelde zorgdoelen. Wanneer ze merken dat een cliënt begint af te haken (dreigt te hervallen) kunnen ze dit signaleren, bijdragen tot het opsporen van mogelijke oorzaken hiervan en mee nadenken over een oplossing. Landelijke Thuiszorg heeft verder ook een aantal minder gekende uitzichten die desniettemin zeer waardevol kunnen zijn voor de doelgroep: de kleinschalige dagopvangcentra (CADO’s genoemd, bijvoorbeeld in Linter, Hoegaarden en Kortenaken), de dienst woningaanpassing, gastopvang en de zorgboerderijen.

Toelichting:In CADO brengen gasten een gezellige tijd door samen met andere gasten. Ze doen er dagdagelijkse dingen; koffiekletsen, krant lezen, samen koken, activiteiten in groep of individueel en onze verzorgenden kunnen helpen bij lichamelijke verzorging in een aangepaste badkamer. Voor cliënten vanuit Wilsele Wijgmaal kunnen we ook het vervoer organiseren.Landelijke Thuiszorg heeft ook een erkenning voor gastopvang binnen het woonzorgdecreet. Personen met een zorgnood die vereenzaamd zijn en behoefte hebben aan sociaal contact, kunnen terecht bij onze gastgezinnen. Gastvrouwen of –heren stellen op vrijwillige basis hun thuisomgeving open voor personen die nood hebben aan een gezellige babbel of een laagdrempelige activiteit en waarvoor groepsopvang minder is aangewezen. Onze coördinatoren gaan bij een vraag naar gastopvang op zoek naar een gepast gastgezin. Dit gastgezin kan ook een zorgboerderij zijn in de omgeving van Leuven waarbij we nauw samenwerken met Steunpunt Groene Zorg.

2) Wat betreft begeleiding, crisisopvang en outreach/bemoeizorg:


19

We zijn overtuigd van het belang van communicatie en overleg en streven een goede communicatie tussen de GGZ-partner en LT na. Zo lijkt het ons nuttig om bij de opstart van de zorg gezamenlijk (bijvoorbeeld met begeleider van beschut wonen, met het mobiel team,…) een gesprek te hebben met de patiënt zodat er een betere zorgafstemming kan gebeuren vanaf het begin, ook met de reeds lopende zorg. Verder, bij het in standby treden van een outreach team zijn we voorstander van duidelijke afspraken (wanneer op hen beroep doen? Bijvoorbeeld ook als de verzorgenden het (tijdelijk) moeilijk hebben? Gaan we voor coaching zodat ze verder kunnen zonder dat mobiel team (terug) moet wordt opgestart?). Voorts, binnen Landelijke Thuiszorg zijn bepaalde verzorgenden opgeleid tot themaverzorgenden bijvoorbeeld rond dementie/psychische zorg of kansarmoede. We stellen deze expertise graag ter beschikking van het project. Ook bepaalde regioverantwoordelijken zijn specifiek thuis in de geestelijke gezondheidssector. Onze verantwoordelijke psychische zorg biedt intern ook intervisie aan bij vragen naar aanleiding van concrete hulpverleningssituatie.

Als het GGZ netwerk opteert voor een herstelplan, met daarin vervat een crisisplan, zullen de verzorgenden het gebruik ervan aanmoedigingen, bevragen, nastreven, opvolgen en ernaar handelen. Indien bemoeizorg aangewezen lijkt, zouden de verzorgenden/ Rv’s zich idealiter moeten kunnen beroepen op ervaringsdeskundigen (RAP).

3) Wat betreft het herstelgericht werken ifv vrije tijd, werk, dagelijks functioneren: Het is een centrale taak van elke verzorgenden om mensen te ondersteunen in hun dagelijks functioneren, niet enkel op lichamelijk vlak maar ook op psychosociaal vlak. Verzorgenden staan enerzijds dicht bij de cliënten, en zijn dus laagdrempelig, maar zijn anderzijds ook professioneel geschoold en kunnen als dusdanig waardevolle ondersteuning bieden bij lichamelijk verzorging, het huishouden maar ook bij administratie, bij het structureren van het dagelijks leven, bij sociale contacten, luisterend oor zijn…

4) Specifieke woonvormen:We wensen natuurlijke bestaande samenwerkingsverbanden met woonvormen voor mensen met een psychische kwetsbaarheid die nu reeds goed lopen te continueren, bijv. Hestia

AANBOD VANUIT WG +

Inzet stafmedewerker met expertise in geestelijke gezondheidszorg voor ontwikkeling.

Inzetten referentieverpleegkundige om het zorgprogramma te implementeren in de dagelijkse

praktijk en te laten doorstromen naar elke verpleegkundige en zorgkundige.

Inzetten referentieverpleegkundige voor specifieke doelgroepen waarbij meer gespecialiseerde

expertise nodig is.

Doorverwijzende functie naar aanbod GGZ. Samenwerking met mobiele teams.

AANBOD VANUIT OCMW TIENENdeelname aan overleg GGZ , regionaal netwerk Zuid Hageland


20

AANBOD CM

Dienst maatschappelijk werkDMW is betrokken bij het proefproject GBO in Diest-Scherpenheuvel-Zichem en wil de ervaring en expertise die we daar opbouwen ook inzetten in dit project.Contactpersoon: Bert Joris 016 35 96 83 Dienst GezondheidspromotieAanbod geestelijke gezondheid: psycho-educatieve trainingen voor mensen met een psychische belasting , en voor patiënten met een chronische ziekte, die ten gevolge van deze ziekte stress ervaren.Contactpersoon: Jo Delabastita 016 35 96 95

Actie 5: Naar een cliënt-centered zorgpad voor chronische pijnpatiënten : uniforme educatie en multidisciplinair overleg

Challenge

Ondanks significante prevalentie van chronische pijn in de bevolking (19% Reid 2010, 24% Breivik 2006)

à Onvoldoende aandacht & middelen van bestuur- & beleidsorganen

Ondanks veel bestaande vormen van behandeling voor chronische pijn

à Lang niet iedereen krijgt adequate zorgen (diagnose&behandeling) (Declaration of Montreal IASP 2010)

Chronische pijn heeft impact op (Maniadakis 2000, Reid 2011)

Kwaliteit van leven Dagelijks functioneren Gemoedstoestand Ziekteverzuim

Chronische pijn zorgt voor aanzienlijke socio-economische kosten (Reid 2011, Breivik 2006, Latham 1994)

Direct & indirect gerelateerd aan de gezondheidszorg

Multimorbiditeit wordt versterkt door monodisciplinaire aanpak (May 2009)


21

tel:016%2035%2096%2095

tel:016%2035%2096%2083

Farmacologisch behandeling niet steeds effectief voor persisterende pijnklachten

à Worden te vaak onnauwkeurig voorgeschreven of overbodig ingenomen

Motivatie vanuit onze SWOT

Uitgangspunt: nieuwe kennis rond aanpak

Pain = multidimensioneel ervaring à nood aan multidimensioneel aanpak

Interprofessioneel samenwerking (Zwarenstein 2009, Sanders 2005) Patient-centrered (Borsook 2013) Aandacht voor comorbiditeit


22

Communicatie – Nood om dezelfde taal te spreken

Overtuigingen van de therapeut beïnvloeden die van de patiënt (Cherkin et al 95, Darlow 2013)

Attitude & Overtuigingen van de patiënt tegenover pijn beïnvloeden de behandeling (Vlaeyen 2012, Smith 2012)

Overmedicalisering (Shippee 2015)

Minimaliseren van overbodige medicatie, onderzoeken en behandelingen Vermijden van medical shopping

Methode

Een organisatienetwerk rond de patient opbouwen kan met een beperkt budget een grote impact hebben op de burden of disease van persisterende pijnklachten

Een patiënt-centrered zorg bieden die gericht is op het multidimensioneel aspect van pijn kan:

Self-management van de patient bevorderen Quality of life voor patiënt en zijn mantelzorgers bevorderen Arbeidsongeschiktheid verminderen

(Kamper et al. 2015, Carbonell-Baeza 2011)

Een gedeelde zorgplanning kan:


23

Hulpverleners uit de 1e lijn ondersteunen en motiveren tot kwaliteitsvolle zorgverlening Gecoordineerd en geintegreerd multidisciplinaire zorg aanbieden waarbij

overmedicalisering en medical shopping vermeden wordt

Optimale communicatie tussen zorgverleners kan:

De coherentie van aanpak en de continuïteit van zorg bevorderen

Hoe

Organisatienetwerk

Uitwerken van zorgpad chronische/transiënte pijn Bundelen van krachten, know-how en expertise om te komen tot uniformiteit tussen

huisartsen, kinesitherapeuten, psychologen, apothekers en andere betrokken partnerso Initieel uniformiteit in psycho-educatie rond pijnfysiologieo Motivationele gespreksvoering en gesprekstechniekeno Verandering van beliefs bij zorgverleners en patiënten

Digitaliseren van verwijshulp Patiënt centraal = Personal care plan for chronic pain Betrekken van patiëntenvereniging Geïntegreerde, ontschottende benadering die de laagdrempeligheid van de eerste lijn

ten volle benut en dit in samenwerking met de 2e en 3e lijn.

Begunstigden

• Doelgroep uitrollen: eerst kansarmen ? Welke groep pat?

• Elk individu met chronische pijn wonend in regio Tienen-Landen?

• Hier stratificatie nodig?

• Welke subpopulatie heeft meeste aandacht nodig?

• Behoefte van ptn bevragen (bvb maretak?)

• In welke subset is de impact het grootst: gezondheidswinst, QOL?

• Wat zegt een literatuursearch?

• Pragmatisch: > 6mnd pijn + yellow flag?


24

Betrokken partners

Alle betrokken zorgverleners van de eerste lijn

Huisartsen Kinesitherapeuten Psychologen Zelfstandige Verpleegkundigen Apothekers Ergotherapeuten Sociaal assistenten Pijncentrum RZ Heilig Hart Tienen LMN – zorgtrajectpromotoren

Beroepsverenigingen

Patiënten vereniging de Maretak (https://www.demaretak.org/)

Inhoud Project

Te verwachten impact: KWAL / Fin

DALY’s zijn niet v toepassing?

Harm reduction:

Verminderde achteruitgang in functie (ADL)


25

https://www.demaretak.org/)

Minder noodzaak aan medicatie - educatie rond opioiden en correct medicatiegebruik

Onnodige technische onderzoeken

Financieel: wat is de NNT (op deze manier) om 1 pt significant vooruit te helpen? Is hier literatuur?

Effectief – Safe – Low cost approach

Noodzaak aan regelluwte / alternatieve financiering

• Gebundelde financiering

• Psychoeducatie

• Opstellen SMART behavioral plan / Personal care plan ism huisarts, kinesitherapeut en psycholoog – cfr ZORGTRAJECT DM/ CNI -> PIJN

Auto evaluatie

• Operationele doelgroep

• Pain disability index

• Aantal Personal Care Plans

• Administratieve doelgroep

• Arbeidsongeschiktheid


26

Actie 6: Een professionele re-integratie voor chronisch zieken

NOG NIET BINNEN

AANBOD VAN ONS ZORGNETWERK:

Het lijkt ons cruciaal van binnen de contouren van het project NIET de focus (enkel) te leggen op het aan de slag gaan van mantelzorgers als vrijwilligers, maar IN EERSTE INSTANTIE de focus te leggen op het ondersteunen van deze mantelzorgers. Ons Zorgnetwerk is hier een belangrijke partner in.

Ons Zorgnetwerk geeft 2 maal per jaar een blad uit genaamd “De Mantelzorger”. Dit is een gratis informatieblad dat op een zeer laagdrempelige manier wordt geschreven, met getuigenissen van mantelzorgers, inspirerende voorbeelden enz. We zijn bereid om dit blad ook gratis ter beschikking te stellen aan de doelgroep van het project.

Ook de ontmoetings- en vormingsmomenten van Ons Zorgnetwerk zijn zeer geschikt om belangrijke informatie te communiceren. We zijn bereid om mankracht vrij te stellen om ontmoetings- en vormingsmomenten te organiseren in wijken waar er hieraan nood is.

Op vlak van doelgroepen hebben we bijzondere expertise m.b.t. mantelzorgers van personen met dementie, jonge mantelzorgers en mantelzorgers die nog beroepsactief zijn.

Voorbeelden van inhoudelijke thema’s die aan bod kunnen komen zijn (niet limitatief):

- Doolhof van premies en tegemoetkomingen

- Goede afspraken maken goede vrienden: maken van (financiële) afspraken in de thuiszorg

- Zelfzorg voor de mantelzorger

- Korte voorstelling over mantelzorg en erkende verenigingen voor gebruikers en mantelzorgers

- Het lege nest syndroom na een intense periode van mantelzorg

- Oei! Naar het ziekenhuis – Oef! Weer naar huis – Oeps! Wat nu?

- Levenslang wonen: Kan ik thuis …, kan ik in mijn eigen woning blijven wonen wanneer ik zorgbehoevend wordt?

- Balanceren tussen veiligheid en vrijheid (fixatie-arme thuiszorg)

- Boekvoorstelling “Zorg zonder naam”, beknopt en toegankelijk basisboek voor mantelzorgers

Vanuit Ons Zorgnetwerk kunnen we in buurten activiteiten voor mantelzorgers organiseren zoals lotgenotencontact, ontmoetingsmomenten, infosessies, mantelzorgcafés, alsook de belangenbehartiging opnemen voor mantelzorgers. We hebben ruime expertise in het samenbrengen van mantelzorgers.

Ons Zorgnetwerk heeft expertise opgebouwd in zelfzorg en zelfeducatie van mantelzorgers, alsook met projectmiddelen van de Koning Boudewijnstichting ism de hogeschool Howest en vormingsorganisatie ZorgSaam een website “ikzorg.be” ontwikkeld, een wegwijzer voor en door mantelzorgers.

AANBOD VANUIT ZORG-SAAM:


27

Zorg-Saam heeft verschillende opleidingen voor zorgprofessionals betreffende mantelzorg, zoals onder andere “Koesteren en ondersteunen van mantelzorgers”, en “oog voor mantelzorg”. Ook ontwikkelde Zorg-Saam een empowerende opleiding voor de patiënt “afhankelijk van zorg en toch mondig”.

Actie 7: Het verbeteren van preventieve tandzorg

Een goede mondgezondheid is van groot belang voor het individueel en sociaal functioneren en voor het welzijn. Het is daarom belangrijk dat er binnen het volksgezondheidbeleid aandacht voor dit thema blijft bestaan. Een groot deel van de bevolking lijdt echter nog steeds aan de gevolgen van mondziekten en de kosten van de mondzorg stijgen even hard als de totale zorguitgaven. Mondgezondheid blijft sterk verbonden met sociaaleconomische status. Meer kruisbestuiving tussen de mondzorgpraktijk en de wetenschap kan de al in gang gezette ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitsbeleid versnellen en verbreden.

Uit nationale en internationale studies blijkt dat het belangrijk is om blijvend te investeren in preventieve mondzorg, vooral bij risicogroepen. Het gaat dan vooral over personen, en vooral kinderen en jongeren, met een lage socio-economische status, zorgbehoevende ouderen en personen met een beperking. Er zullen dus heel wat deskundige actoren moeten zijn die voldoende expertise en ondersteuning in het mondzorgbeleid kunnen bieden met betrekking tot de volgende topics:

het optimaliseren van gegevensuitwisseling tussen tandartsen, Kind en Gezin en CLB, het ontwikkelen en implementeren van methodieken gericht op personen met een lagere

socio-economische status met de nadruk op kinderen en jongeren, zorgbehoevende ouderen in de thuis- en residentiële zorg en personen met een beperking,

het optimaliseren van de mondhygiëne, het beter toeleiden naar de mondzorg, het ontwikkelen van methodieken gericht op adolescenten bij wie de mondhygiëne en

de zorg dreigen te verminderen. het optimaliseren van de organisatie van getrapte zorg en toegankelijkheid van

mondzorg, Mondzorg voor personen met lage SES

Inleiding

Belangrijk aangrijpingspunt: verbeteren van de toegankelijkheid en de effectiviteit van mondgezondheidszorg aan lagere sociaaleconomische groepen

Gezondheid is ongelijk verdeeld. De gezondheid van mensen in lagere sociaaleconomische groepen is over het algemeen slechter dan die van mensen in hogere sociaaleconomische groepen. Zo leven mensen met alleen basisonderwijs zeven jaar korter dan mensen met een hoger -of universitaire opleiding; het verschil in levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen is zelfs meer dan vijftien jaar. Deze verschillen tussen sociaaleconomische groepen zijn de afgelopen tien jaar niet kleiner geworden .Laagopgeleiden hebben over het algemeen ook meer gezondheidsproblemen dan hoogopgeleiden en hun ervaren gezondheid is slechter; Lagere ses-groepen maken minder gebruik van preventieve maatregelen: Lagere ses-


28

groepen maken minder gebruik van sommige preventieve voorzieningen. Zo bezoeken laagopgeleiden beduidend minder vaak de tandarts voor preventieve gebitscontroles

Het doel van preventie gericht op mensen met een lage sociaaleconomische status (ses) is het verbeteren van hun mondgezondheid en daarmee het verkleinen van verschillen in gezondheid tussen sociaaleconomische groepen. Omdat mensen met een lage ses moeilijk bereikt worden met algemene preventieprogramma’s wordt er gekozen voor een ‘settinggerichteaanpak’. Kenmerkend voor deze aanpak is de benadering van de doelgroep in hun directe leefomgeving, zoals de school, de werkplek en de wijk. Scholen bieden ook een ingang om kinderen uit de lagere ses-groepen te bereiken. Participatie, empowerment van de doelgroep en intersectorale samenwerking staat centraal.

Achtergrond van het project

Uit onderzoek van het RIZIV blijken de onderstaande redenen het belangrijkst om een bezoek aan de tandarts uit te stellen:

Afwezigheid van symptomen (25.26%), Angst voor tandartsbezoek (pijn, houding tandarts, voor de kostprijs) (17.87%) Financiële reden (budgetprobleem en/of kostenplaatje sommige ingrepen) (>10%)

Vanuit de verschillende stakeholders betrokken bij de realisatie van een tandzorgaanbod worden volgende drempels gesignaleerd:

geen kennis over noodzaak van jaarlijks tandartsbezoek ((actieplan 2015 mutualiteiten sensibilisering en begeleiding ifv, maatregel akkoord TA-ZF ‘niet naar TA, meer betalen’? )

Wachttijd voor afspraak bij tandarts Onwetendheid over inhoud, duur en kostprijs van behandeling Schaamtegevoel (over staat van gebit, over financiële situatie…), een probleem van

eigenwaarde Negatieve ervaringen tandarts Taal- en cultuurbarrières

We wensen het project te richten naar die groepen die het meest worden getroffen door de gezondheidsgradiënt. Diploma en leeftijd blijken hierbij de voornaamste indicatoren.

- Uit de cijfers van de Nationale gezondheidsenquête 2013 kunnen we afleiden dat 64% van de mensen die een lager of geen diploma bezitten niet jaarlijks naar de tandarts gaan (tegenover 27.9% met diploma van hoger onderwijs). . Dit uitstelgedrag is groter in de steden. 39% van de ondervraagden geeft aan niet naar de tandarts te gaan, het aandeel van 55+ is hier het grootst, gevolgd door de -14 jarigen.

- Uit het onderzoek van het RIZIV rond mondgezondheid (2009-201) blijkt dat tandzorg vaker uitgesteld wordt door arbeidsongeschikten (39%), werkzoekenden (37%), mensen zonder diploma (28%) , allochtonen buiten de EU (25%) en 35-tot34-jarigen (19%).

Project zelf


29

a. De beoogde doelgroep: - Mensen die nooit naar de tandarts gaan - Mensen zonder tanden met tandvleesproblemen (vanaf 50 jaar verhoogde tussenkomst

prothese)- Volwassenen met een verwaarloosd gebit.

b. Outputindicatoren

Indicator 1 De verduidelijking van de bijdrage en engagement van de tandartsen uit de regio op korte termijn wat betreft de realisatie van een grotere toegankelijkheid tot preventieve en curatieve tandzorg voor de lagere SES groepen.

Indicator 3 De keuze en uitwerking van een scenario in de regio rond preventieve en curatieve tandzorg

Indicator 4 De realisatie van een duurzame toeleiding naar preventieve en curatieve tandzorg, inclusief noodverzorging

Indicator 5 De realisatie van een laagdrempelige toegang tot informatie op maat wat betreft de kosten en terugbetaling van preventieve en curatieve tandzorg.

Indicator 6 Een presentatie van de projectresultaten.

c. Actoren:- Lokale tandartsen, tandarts-specialisten- Huisartsen en wijkgezondheidscentrum- Organisaties die werken met de doelgroep- Scholen uit de regio- UCLL - Zorgorganisaties

d. Onderzoekscomponent

D1) Kwantitatief onderzoek – vragenlijst- Opstellen van een vragenlijst op basis van input partners - Bevraging van alle actoren binnen het project

- Bepaling steekproefgrootte

- Inclusiecriteria: nog te bepalen

Data worden verzameld aan de hand van een vragenlijst die voor dit onderzoek ontwikkeld wordt en focusgroepen.


30

- Gegevensverzameling:

De vragenlijst voor de verschillende actoren uit het project zal worden opgestuurd naar de verschillende actoren en focusgroepen zullen georganiseerd worden met de verschillende actoren binnen de deelnemende organisaties

Ontwikkeling van een monitoringinstrument voor inventarisatie van zorgvragen

- Gegevensverwerking

Statistische analyse (SPSS) van verzamelde data (beschrijvend/vergelijkend) wat betreft de vragenlijsten.

- Data interpretatie

- Linken gegevens literatuur met geanalyseerde gegevens bevraging

- Effecten van mondzorgnetwerk op de mondgezondheid van de beoogde doelgroep: bewustwording bij actoren in de zorg( sensibilisatie-opleiding)-toegankelijkheid en doors

- Formuleren van aanbevelingen voor de betrokken zorgactoren, onderwijs en overheid op basis van de bekomen resultaten

Mondzorg en kinderen

- Kinderen met tandpijn: eten minder goed ,slapen slecht ,hebben problemen met concentratie vertonen vaker negatief gedrag (Pijn & discomfort moeilijk te evalueren bij jonge kinderen )Low et al, 1999

- Impact van cariës op levenskwaliteit: 49% vermeldt impact op activiteiten van gezin/ouders, 35% emotionele implicaties voor ouders , 26% conflicten binnen gezin , 31% rapporteert financiële implicaties (Locker et al, 2002)

- Impact van tandbederf bij kinderen :verband met gewichtstoename en groei in negatieve zin (Ayhan et al, 1997; Nicolau et al, 2005) ;verband met ontwikkelingsachterstand (Acs et al, 1992; Acs et al, 1999) ;verband met slechte nutritionele status; Na tandheelkundige behandeling (onder algemene anesthesie): significante toename in groeiritme, ‘catch-up’ fenomeen (Acs et al, 1999; Malek Mohammadi et al, 2009)


31

- Diabetes: (ongecontroleerde) diabetes verhoogt voorkomen en ernst van parodontale aantasting impact parodontale infecties op glycemische controle? Taylor, 2002; Mealey et al, 2006

Onderzoek in België naar Mondzorg bij kinderen

Veel gezondheidsgewoontes worden op zeer jonge leeftijd ingesteld. Tijdens de vroege kinderjaren zijn ouders sterk ontvankelijk voor informatie inzake gezondheid en hebben, in alle lagen van de bevolking, een aanzienlijk aantal wisselende contacten met eerstelijns gezondheidswerkers. Vroegtijdige cariës (Early Childhood Caries) blijkt een zeer actueel probleem, ook in België. Onderzoek in eigen land, gerapporteerd in 2005, leert ons dat ongeveer 18% van de 3-jarigen enige vorm van cariës heeft en 7% in die mate dat er sprake is van cavitatie (onomkeerbare vorming van tandbederf). Bij 5-jarigen hebben 31% van de kinderen cariës op cavitatie niveau. Bijna 100% van deze 3-jarigen is daarenboven onverzorgd. Belangrijke determinanten zijn mondhygiëne en suikerrijke dranken en tussendoortjes. Een belangrijke risico factor is de sociale context. Wonen in een kansarme buurt en land van herkomst bleek in onderzoek in Vlaanderen de belangrijkste sociale indicator. Kinderen en jongeren uit groepen met een lage sociaal-economische status hebben meer cariës, poetsen minder vaak hun tanden, eten ongezonder en bezoeken minder vaak de tandarts dan jeugdigen met een hogere sociaal-economische status. ( gezondheidskorven Vlaams-Brabant) Om het gebit gaaf te houden, moet aandacht vooral gericht zijn op voeding, met als aandachtspunt de (ouders van) jeugdigen met een lage sociaal-economische status.

Regelmatig tandartsbezoek bij de lagere schoolkinderen is vergelijkbaar met de gegevens van het secundair onderwijs. Ongeveer 65% van de leerlingen gaan regelmatig op tandartsbezoek.

Ongeveer 1/3de van de lagere schoolkinderen heeft minstens 1 preventief mondonderzoek op jaarbasis. Vierendertig procent heeft in de periode 2009-2013 geen enkel preventief mondonderzoek gehad en deze proportie is beduidend hoger in het secundair onderwijs (42,3%). Preventief mondonderzoek neemt dus af met de leeftijd. Ook conserverende behandelingen nemen af met de leeftijd. In de lagere school hebben 20% à 30% van de leerlingen minstens 1 conserverende behandeling op jaarbasis en heeft 38,5% in de periode 2009-2013 geen enkele conserverende behandeling gehad. Dit aantal loopt op tot 51,3% in het secundair onderwijs.

Regelmatig tandartsbezoek beïnvloedt gunstig de mondgezondheidsindicatoren (DMFT, Plaque index, verzorgingsgraad).

Er zijn duidelijke verschillen merkbaar die wijzen op sociale ongelijkheid in mondgezondheid, uitgedrukt via de indicatoren DMFT, Plaque index, verzorgingsgraad en proportie gave kinderen. De interventie en sensibilisering zijn niet in staat deze sociale ongelijkheid weg te werken.

1 Willems S, Vanobbergen J, Martens L, De Maeseneer J. The independent impact of Household- and neighborhood-based social determinants on Early Childhood Caries. Family Community Health 2005;28:168-175.


32

2 Declerck D, Leroy R, Martens L, Lesaffre E, Garcia-Zattera MJ, Vanden Broucke S, Debyser M, Hoppenbrouwers K. Factors associated with prevalence and severity of caries experience in preschool children. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2008;36:168-178.

Gezondheidspromotie en Mondzorg

In het kader van gezondheidspromotie moet men rekening houden met het feit dat 3-jarigen te jong zijn voor rechtstreekse gezondheidsboodschappen en dat ouders en intermediairen moeten actief betrokken worden bij gezondheidspromotie.

Watt RG. Strategies and approaches in oral disease prevention and health promotion. Bulletin of the World Health Organization 2005;83:711-718.

Als besluit kan gesteld worden dat met een professionele aanpak met een duidelijke matrix goede resultaten bekomen worden met gezondheidspromotie en sensibilisering. Hierbij staat de school in voor de uitvoering, herhaling en continuïteit en de externe professionelen zorgen voor de nodige initiatie, coördinatie en ondersteuning, gecombineerd met een regelmatige screening en verwijzing.

Wat ook al in ander onderzoek is aangetoond is het belang van gezondheidspromotie in jongeren voorbij de leeftijd van de lagere school. Er is een duidelijke trend zichtbaar waarbij goed mondgezondheidsgedrag terug afneemt naargelang jongeren en adolescenten ouder worden.( glimlachen.be

Kinderen en jongeren uit groepen met een lage sociaal-economische status hebben meer cariës, poetsen minder vaak hun tanden, eten ongezonder en bezoeken minder vaak de tandarts dan jeugdigen met een hogere sociaal-economische status. ( gezondheidskorven Vlaams-Brabant) Om het gebit gaaf te houden, moet aandacht vooral gericht zijn op voeding, met als aandachtspunt de (ouders van) jeugdigen met een lage sociaal-economische status.

- Er moet meer aandacht moet komen voor gebitsverzorging op consultatiebureau van het jonge kind “Daar komen immers (bijna) alle jonge ouders.

- Een oplossing zou kunnen komen van een gerichte samenwerking tussen tandartspraktijken en consultatiebureau’s voor het jonge kind Ook de overheid, ziekenfondsen, huisartsen en verpleegkundigen moeten meehelpen om kinderen te laten opgroeien met een gezond gebit.


33

- Ook meer aandacht voor gebitsverzorging bij begeleiding van zwangerschappen bij kwetsbare groepen die in de regio wordt waar opgenomen door het Perinti-netwerk

Project zelf

A. Plan van Aanpak:

De methodiek is conform de richtlijnen van de Standaard Mondgezondheidszorg, namelijk de kinderen en hun omgeving (ouders, leerkrachten en intermediairs) informeren over mondhygiëne en mondverzorging, het aanzetten tot regelmatig tandartsbezoek en het stimuleren van een gezond gedrag ten aanzien van hun mond/gebit.

De sensibiliseringsmethodiek zal worden bijgestuurd naar meer ondersteuning van de scholen, CLB’s, organisaties die zich richten naar kansengroepen en tandartsen (m.i.v. teach-the-teacher), rekening houdend met de bestaande zorgen onderwijsstructuren. Bij de planning van de schoolbezoeken wordt overleg gepleegd met de betrokken CLB’s.

DEELACTIE1: Bevorderen van Mondgezondheid voor kinderen van 2.5 tot 12 jaar in de regio

2,5-6 jarigen worden in de scholen gesensibiliseerd door de studenten van de opleiding bachelor in de Mondzorg samen met docenten ( tandartsen) via een uitgewerkte map met materialen. De mappen blijven in de klas zodat er nadien nog kan gewerkt worden rond het thema mondgezondheid. In de klas leren de kinderen onder begeleiding poetsen, tandenborstels en tandpasta worden ter beschikking gesteld.

6-12 jarigen worden bereikt via interactieve presentaties en werkmateriaal gesensibiliseerd rond mondgezondheid en gezond eetgedrag. Nadien worden er individuele poetsinstructies geven. Tandenborstels en tandpasta worden ter beschikking gesteld. Het materiaal blijft in de klas met als doel in de toekomst verder te kunnen werken rond het thema. Ouders worden gesensibiliseerd via een brief.

De intermediairs van de doelgroep (ouders, grootouders, leerkrachten en opvoeders) worden betrokken via het ‘teach-the-teacher’-principe met als doelstelling de sensibiliseringsboodschap blijvend te promoten.

DEELACTIE 2: Bevorderen van de mondgezondheid bij kinderen uit gezinnen met lage SES vanaf de doorbraak van de eerste tand

Er moet meer aandacht moet komen voor gebitsverzorging op consultatiebureau van het jonge kind “Daar komen immers (bijna) alle jonge ouders. Er zijn duidelijke verschillen merkbaar die wijzen op sociale ongelijkheid in mondgezondheid, uitgedrukt via de indicatoren DMFT, Plaque index, verzorgingsgraad en proportie gave kinderen. Studenten van de opleiding Mondzorg samen met docenten ( tandartsen) participeren aan de consultatie en via korte sessies en audio-visueel materiaal de jonge ouders


34

sensibiliseren omtrent het belang van Mondzorg en de regelmatige controle bij de tandarts.

Via het Pirintnetwerk zullen zwangere gezinnen geïnformeerd worden via evidence-based ontworpen materiaal en instructiekaarten, gesensibiliseerd en waar nodig doorverwezen worden naar de lokale tandartsen. Tandenborstels en tandpasta worden ter beschikking gesteld. Mondzorg maakt standaard onderdeel uit van de begeleiding tijdens de zwangerschap en bij de geboorte en waar nodig zal gerichte doorverwijzing gebeuren.

Outputindicatoren

Indicator 1 toename van het aantal kinderen in de Tiense regio die jaarlijks controleonderzoek bij de

De tandarts

Indicator 2 vermindering van het aantal cariësbehandelingen bij kinderen uit de doelgroep in de Tiense

Regio

Indicator 3 vermindering van het aantal kinderen die behandeling ondergaan onder narcodontie

MONDZORG EN CHRONISCH ZIEKEN

Een verwaarloosde mondgezondheid wordt in verband gebracht met ondervoeding, gewichtsverlies, systemische aandoeningen zoals diabetes, pneumonie, cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen en het ontstaan van focale infecties (Nordenram ea., 1994; Strandberg, 2004; Nitschke en Müller, 2004; Ikebe ea., 2006; Ikebe ea., 2007; Kandelman ea., 2008). Uit nationaal en internationaal onderzoek blijkt dat de mondgezondheid van personen met bijzondere noden ondermaats is (Lamy ea., 1999; De Visschere ea., 2006; Hennequin ea., 2008; Anders en Davis, 2010). Naast andere studies (Gizani ea., 1997, Martens ea., 2000 en Leroy ea., 2012) bevestigen de resultaten van het Pilootproject Mondzorg voor Personen met Bijzondere Noden dit voor België (PBN-Rapport, 2010).

Door een verbeterde preventieve en curatieve mondzorg gedurende de afgelopen decennia is het aantal tandeloze ouderen afgenomen en is het percentage ouderen dat tot op hoge leeftijd dentaat blijft, gestegen. Daarnaast valt een toename te constateren van de complexiteit van de mondgezondheid door gebitsslijtage en de aanwezigheid van orale implantaten en geavanceerde uitneembare en/of vaste prothetische constructies. Voor het behoud van een goede mondgezondheid is daarom voortdurend structurele preventieve en curatieve mondzorg noodzakelijk (levensloopbestendige mondzorg). De complexiteit van de mondsituatie, het


35

optreden van slijmvliesafwijkingen, de aanwezigheid van systeemziekten en het gebruik van meerdere medicamenten zorgen ervoor dat patiënten met chronische ziekten (veelal dus ouderen) gevoeliger zijn voor het krijgen van mondproblemen dan mensen zonder die chronische ziekten (jongere leeftijdsgroepen). In dit opzicht is een toename van het aantal mondziekten bij (kwetsbare) ouderen en chronisch zieken te verwachten.

Door wijziging van de sociale omstandigheden hebben de komende generaties patiënten hogere verwachtingen van de mondzorgverlening dan hun voorgangers. Een groeiende groep personen zal complexe restauraties nodig hebben om er zeker van te zijn dat zij hun natuurlijke gebitselementen kunnen behouden.

Actieplan:

- het sensibiliseren van deze zorgactoren- implementeren van gestandaardiseerde mondzorgprotocollen in de betrokken

zorgorganisaties- oprichten van Mondzorgnetwerk in de regio om preventieve en curatieve mondzorg te

verlenen, met aandacht voor toegankelijkheid op basis van het model uitgewerkt in de PBN studie = kader voor integrale mondzorg: vlechtbeleid

– Dagelijkse mondzorg (persoonszorg)

• Mondhygiëne

• voeding

– Professionele mondzorg (tandarts/stomatoloog)

• Reguliere mondzorg

• Specifieke mondzorg

• Gespecialiseerde mondzorg


36

Onderzoek en kwaliteitzorg

1. Verbetert de mondhygiëne bij de doelgroep binnen een mondzorgnetwerk?

Outcome measures

- Kwalitatief: beoordeling van het systeem door de zorgontvangers en de zorgverleners- Kwantitatief: effectieve metingen naar mondhygiëne …

2. Zijn de dagelijkse mondzorgverleners zich bewuster van het belang van mondgezondheid binnen een mondzorgnetwerk?

3. Voelen de dagelijkse mondzorgverleners zich beter opgeleid en ondersteund binnen een mondzorgnetwerk?

Outcome measures

- Kwalitatief: beoordeling van het systeem door de zorgverleners- Kwantitatief: ?

4. Verbetert de toegang tot tandheelkundige zorg van personen met bijzondere noden binnen een mondzorgnetwerk?


37

Outcome measures

- Kwalitatief: beoordeling van het systeem door de zorgvragers, zorgverleners, de betrokken coördinerende raadgevend tandarts en de coördinatiecel (CC)

- Kwantitatief: o Aantal behandelde patiënten in verhouding tot het aantal bewoners in de

zorginstelling/organisatieo Aantal behandelde patiënten in verhouding tot het aantal personen met

een zorgvraag

5. Kan het mondzorgnetwerk ingepast worden in bestaande zorgnetwerken/structuren?- Kwalitatief: beoordeling door de betrokkenen over de hindernissen om bestaande

zorgnetwerken in te passen in de pilootzorgnetwerken- Kwantitatief:

o Komen er betrokken personen/instanties bij, vallen er af?o Veranderingen in functie van betrokken personen/instanties?

6. Hoe werkt de doorstroming van de professionele zorgvraag binnen een mondzorgnetwerk?

Outcome measures

- Kwalitatief: beoordeling van het systeem door de zorgvragers, zorgverleners, CRT en CC

- Kwantitatief: o Hoe vaak wordt beroep gedaan op de CC voor doorstroming van de

zorgvraag?o Welke personen/instanties (CC, CRT, …) waren betrokken bij de

doorstroming van de zorgvraag? (dit impliceert ook monitoring door de instellingen/organisaties van zorgvragen die niet via de CRT/CC verlopen – haalbaarheid?)

o Hoeveel personen komen proportioneel terecht in reguliere/specifieke/gespecialiseerde zorg?

o Bij de patiënten in de specifieke/gespecialiseerde zorg: hoeveel van deze patiënten worden ook opgevolgd/behandeld in nauwe samenwerking met de specifieke/reguliere zorg (evaluatie vlechtbeleid)?

o Wat is dan de verhouding specifieke/gespecialiseerde versus specifieke/reguliere zorg

Data worden verzameld aan de hand van een vragenlijst die voor dit onderzoek ontwikkeld wordt en focusgroepen.

Oplijsten van parameters die geëvalueerd moeten worden en voorstel doen voor de concrete metingen (hoe meten, door wie, frequentie/duur van meting)

Kwantitatief onderzoek – vragenlijst Opstellen van een vragenlijst


38

BIJDRAGE VANUIT OCMW TIENEN

Huis van het Kind/ tsskomsten in tandzorg na sociaal onderzoek/ondersteuning en samenwerking met consultatiebureau K&G.

AANBOD CM







39

tel:016%2035%2096%2095

Actie 8: Kwetsbare zwangerschappen: Verbeteren detectie, verbreden van doelgroep en aanbod, en betrekken van vaders

1. De uitdaging in onze regio:

Onze regio telt een groot aantal kwetsbare gezinnen.

Ieder kind verdient een gelijke kans op een gezond en gelukkig leven. Ervaringen tijdens de zwangerschap en in de relatie tussen ouder(s) en kind kunnen de ontwikkeling van de hersenen van de baby beïnvloeden en hebben een levenslange invloed op de lichamelijke en emotionele gezondheid van het jonge kind.

De pre- en perinatale levensperiode is een kritische levensperiode: organen en systemen ontwikkelen zich aan een snel tempo en zijn zeer gevoelig voor omgevingsinvloeden. Wanneer embryo, foetus en pasgeborene blootgesteld worden aan ongunstige omgevingsfactoren passen ze zich ook daaraan aan. Deze aanpassingen kunnen leiden tot permanente veranderingen in structuren, fysiologie en metabolisme. Dit kan de optimale ontwikkeling van bijvoorbeeld het centraal en autonoom zenuwstelsel belemmeren. De nakomeling is daardoor kwetsbaar en heeft een verhoogde kans dat zich later in het leven gedrags- en gezondheidsproblemen zullen voordoen, vooral wanneer ook in de postnatale levensomgeving risicofactoren aanwezig zijn (citaat: PELS project – prof Bea Van den bergh) cfr the 1001 critical days UK


40

2. Ons uitgangspunt en Motivatie :

De periode rond zwangerschap en bevalling is een belangrijk scharniermoment waarbij de rollen en relaties binnen een gezin en zijn omgeving geherdefinieerd worden.

Het is een moeilijk moment voor gezinnen die reeds kwetsbaar zijn en evengoed een moment dat voor alle vrouwen een fysische en emotionele belasting betekent en gezinnen in kwetsbaarheid kan brengen. Het is een moment waarop de hulpverleners gemakkelijker toegang krijgen tot moeilijk bereikbare gezinnen. Maatschappelijk gezien is het immers niet ongewoon om extra ondersteuning te krijgen tijdens een zwangerschap.

Met het chronic care project regio Tienen willen we inzetten op het fundament, de basis van de ontwikkeling van het kind. We willen kwetsbare gezinnen detecteren en ondersteunen tijdens de zwangerschap en in de kwetsbare periode van het eerste levensjaar van het kind dmw case-management waar nodig.

Het bestaande perinti project * willen we graag verdiepen en uitbreiden naar de periode tot 1 jaar na de bevalling. Dit bestaande project is een grote troef aangezien er reeds een netwerk en een draagvlak op het terrein werd gecreëerd. We willen in dit bestaande project extra aandacht geven aan informatie over gezinsplanning en anticonceptie. Er bestaat reeds veel materiaal en expertise hieromtrent. Dit alles in samenwerking met de gynaecologen, de vroedvrouwen en andere experten op het terrein .

We willen de zwangeren en hun partners , na een individueel traject, samenbrengen in groepen. Er bestaat reeds evidentie dat peer- support tijdens zwangerschap en gedurende de periode van pril ouderschap positieve effecten heeft, zeker voor specifieke groepen (psychiatrische patiënten en ouders van andere origine). Binnen deze groepswerking bieden we, in samenspraak en op maat van de deelnemers, de mogelijkheid van gezondheidsvoorlichting over de baby en het jonge kind door experten. Zowel opvoedkundige thema's, gezondheidsvoorlichting (vb koorts bij het jonge kind, antibioticagebruik bij kinderen) als leefstijladvies (voeding, beweging, tandzorg) kunnen aan bod komen. Dit aanbod sluit naadloos aan bij het zorgpad 'gezondheid troef' en de verdere uitbouw van het huis van het kind in de Tiense regio.

Tevens willen we inzetten op interventies waarvan bewezen is dat ze een positief effect hebben op angst en stress tijdens de zwangerschap mn mindfulness (?) .

* PERINTI project Tienen In Tienen worden aanstaande ouders met nood aan extra ondersteuning sinds maart 2015 begeleid door een perinatale coach die organisatie-overschrijdend werkt vanuit het perinatale netwerk in Tienen (PERINTI). Het doel van de coaching is om zo vroeg mogelijk in de zwangerschap met ouders op weg te gaan om het kind een goede start te geven en om ervoor te zorgen dat het perinatale aanbod in Tienen voor ALLE toekomstige ouders toegankelijk is. De gezinnen worden aangemeld via verschillende organisaties of instanties: Regionaal Ziekenhuis Tienen, Wijkgezondheidscentrum Vierkappes, Begeleid Wonen, kraamzorginitiatieven, …De ondersteuning is heel divers. Sommige aanstaande gezinnen hebben nood aan informatie over het perinatale aanbod in de regio, anderen hebben nood aan intensievere ondersteuning. Zaken die aan bod komen: aanvraag kraamgeld/(verhoogde) kinderbijslag, hulp bij zoeken naar kinderopvang, toeleiden naar kraamzorg, toeleiden naar ondersteuning door vroedvrouw, toeleiden naar OCMW, toeleiden


41

naar regioverpleegkundige van K&G voor prenatale begeleiding, samen zoeken naar oplossingen voor financiële problemen, psychosociale ondersteuning, kinderopvang, ..

3. Middelen :

De basis voor dit project is reeds gelegd, het perinataal netwerk Tienen (alle actoren betrokken bij de perinatale zorg regio Tienen-Landen) is reeds gevormd en komt op regelmatige basis samen. Om dit project verder te verdiepen (groepswerking peer-to-peer contacten, GVO, mindfulness (?), gezinsplanning) dient dit netwerk nog uitgebreid te worden.

Binnen het perinataal netwerk worden vroedvrouwen gezocht die de prenatale groepswerking voor kwetsbare zwangeren kunnen ondersteunen. Hiervoor kunnen de gebruikelijke nomenclatuurnummers worden aangewend (voor groepswerking).

Voor de periode na de geboorte kunnen we ons netwerk uitbreiden met de gezinsbond die reeds methodieken aanbiedt om jonge gezinnen in de huiskamer samen te brengen rond bepaalde thema's. Er zijn ook reeds contacten met lokale crèches die kwetsbare ouders onthalen. Kind en gezin blijft een belangrijke partner. Ook ons lokale netwerk rond het huis van het kind zal betrokken worden om deze gezinnen verder te ondersteunen als de baby groter wordt. Uitbreiden netwerk met hoeveel VTE?

4. Omvang project:

Dit project richt zich vooral op de kleinere groep kwetsbare gezinnen in de Tiense regio. De samenwerking en wederzijdse kennis van het aanbod van alle perinatale actoren zal ook de andere gezinnen ten goede komen.

5. Begunstigden :

Kwetsbare zwangerschappen? Wat definiëren jullie als kwetsbaar? Inclusiecriteria

6. Betrokken partners :

Perinatale netwerk Tienen-Landen : vroedvrouwen, gynaecologen, huisartsen, kind en gezin, thuiszorgdiensten die perinatale ondersteuning bieden, creches, onthaalouders, ocmw, clb 's (tienerzwangerschappen), huis van het kind, caw, cgg

7. Inhoud project :

Detectie kwetsbare zwangeren: Doorverwijzen kwetsbare zwangeren naar case -manager (perinatale coach).

Het verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg: case-management , empowerment , health literacy (laagdrempelig gezondheidsvoorlichtingsaanbod)

Het verbeteren van de gezondheid van een populatie: Het beoogde resultaat is het verminderen van stress tijdens de zwangerschap. Dit doen we op verschillende vlakken :


42

door het aanreiken van ondersteuning dmv een casemanager die screent en zo nodig verwijst naar gespecialiseerde hulp

door het helpen met de uitbouw van een eigen netwerk (peer support) dmv groepswerking (oudergroepen)

door het verhogen van de zelfregie van de zwangere en de jonge ouders. We maken hen weerbaarder door hen te informeren over wat hen te wachten staat. We reiken hen op voorhand reeds handvaten zodat ze in staat zijn tot meer zelf-management. Vb Wat te doen als mijn baby koorts krijgt? Bij wie kan ik op consultatie als ik een spiraal wens te laten zetten. Aanbieden van gezondheidsvoorlichting zowel medisch (kleine kwalen bij de baby-anticonceptie en gezinsplanning) als opvoedkundig, zowel individueel als in groepsverband. Hierbij willen we sterk inzetten op de ondersteuning van de deelnemers onderling...

8. Te verwachten impact op kwal, fin, organisatie:

Het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking:

Op korte termijn verwachten we effecten van het inzetten op gezondheidsvoorlichting aan de jonge ouders zowel wat betreft uitleg op maat (individueel, in groep) over gezinsplanning en anticonceptie als over de normale te verwachten ziektebeelden en opvoedkundige uitdagingen bij de baby en het jonge kind.

Studies naar lange termijn effecten van verhoogde stress tijdens de zwangerschap tonen duidelijk negatieve cognitieve, emotionele en gedragsmatige effecten op de kinderen. Onze inzet op het verminderen van stress bij de meest kwetsbaren is een investering waarvan de resultaten op termijn zichtbaar zullen zijn. Om de vicieuze cirkel van kansarmoede en de hierbij horende kwetsbaarheid voor chronische ziekte te doorbreken, moet ingezet worden van voor de geboorte en kan men het resultaat slechts op lange termijn verwachten .

9. Zelfevaluatie en indicatoren:

Spoedopnames ikv gynaecologische follow up. Perinatale complicaties.

Beleving kwaliteit van zorg, QOL, zelfregie..

Schade illustreren indien afwezigheid van casemanager (zie casus Roemy)

10. Timing :

2017 perinataal netwerk verbreden om het groepsaanbod en de GVO module verder uit te werken

In individuele contacten bij de perinatale coach wordt het GVO aanbod getoetst en op punt gesteld

2018 volledige groepsaanbod en GVO is uitgewerkt en treedt in werking



43

In het kader van kraamzorg kunnen we niet alleen postnatale maar ook prenatale zorg verlenen. Op die manier kunnen we het gezin ondersteunen tijdens de voorbereidingen op de komst van een nieuw gezinslid.

Aandachtspunt hierbij is natuurlijk dat de kwetsbare gezinnen dan wel prenataal moeten bereikt worden. Het inzetten op verbreding van de toeleiding is dan zeer nuttig. Landelijke Thuiszorg is steeds bereid van aanwezig te zijn op prenatale informatieavonden. We merken dat aanstaande moeders in kansarmoede vaak zeer verrast zijn dat onze dienstverlening inkomensafhankelijk is, en dat deze kennis de drempel aanzienlijk verlaagt. Het project biedt een mooie opportuniteit om de toeleiding vanuit het ziekenhuis en de warme overdracht naar de eerstelijn te optimaliseren.

Verder, veel kwetsbare gezinnen vallen tussen de mazen van het net omdat ze niet of te laat in gang schieten. Wanneer een aanvraag te laat gebeurt, dan is er soms geen ruimte meer om op de vraag in te gaan. Ook Landelijke Thuiszorg werkt met voorinschrijvingen. Landelijke Thuiszorg is bereid om in het kader van dit project de zorg te verzekeren aan zwangere vrouwen in kansarmoede, ook wanneer ze niet op voorhand zouden ingeschreven zijn.

Landelijke Thuiszorg ijvert bovendien voor extra aandacht voor kwetsbare moeders op het platteland, die als dusdanig verder verwijderd zijn van het ondersteunend aanbod, en daarom nog meer het risico lopen op complicaties (lichamelijk, sociaal, psychologisch,…).

Landelijke Thuiszorg neemt ten slotte regelmatig de rol van zorgbemiddelaar op in complexe zorgsituaties en participeert actief aan multidisciplinair overleg.

Aanbod vanuit WG +

Inzet van onze vroedvrouwen aan huis zowel pre- als postnataal.

AANBOD VANUIT OCWM TIENENPartner bij Perinthi /Huis van het Kind /doorverwijsfunctie met extra aandacht/financiële ondersteuning van cliênten na sociaal onderzoek

AANBOD CM







44

tel:016%2035%2096%2095

Actie 9: Obesitas: Doordachte gezondheidsbevordering en verhinderen van stigmatisering bij kinderen en jongeren met overgewicht

1. De uitdaging in preventie : Obesitastopper in onze regio

Hoogste aandeel kinderen met overgewicht in onze regio :

2. Ons uitgangspunt : Nieuwe kennis rond aanpak van obesitas

In de aanpak van obesitas is het Ottowa charter van de WHO baanbrekend. In ons project willen we ons daarop richten om costefficient én vernieuwend aan het werk te gaan : The Ottawa Charter for Health Promotion is an international resolution of the World Health Organization, signed in Ottawa, Canada in 1986. This global agreement calls for action towards health promotion through five areas of strategic action:

- build healthy public policy

- create supportive environments

- strengthen community action

- develop personal skills

- reorient health services.

Geconcretiseerd betekent dit :

a) Create Supportive Environments


45

Thuis: o.m. opvoedingsvaardigheden rond eetgedrag en rond het tegengaan van lijngericht eetgedrag

School (relevant voor project):

Recognize weight-based bullying/fatism22 in anti-bullying efforts to promote size acceptance

Include media literacy training regarding body image, food and nutrition and active lifestyles.

Build a whole-school approach to foster health, nutrition and physical activity, and prevent disordered eating, overweight and obesity; develop curriculum and provide resources for teachers with a focus on all aspects of health, including:

o Positive body image, resilience and the prevention of disordered eating (e.g., Action Schools! BC’s Being Me: Promoting Positive Body Image).

o Healthy eating and support healthy relationships with food (e.g., Action Schools! BC’s Classroom Action Bins & Action Packs - Healthy Eating).

o Preventing disordered eating Highlight the value of school-based interventions that focus on behaviours (e.g., not

weight or body fat) and are comprehensive (e.g., lifestyle, curriculum, media literacy, parental involvement, supportive school environments).

Support for further discussion, planning, development and implementation of Every Coach a Winner, a Northern Health concept to promote vitality messaging across Northern BC in a variety of settings across the life course.

b) Strenghthen community action

engage with partners at the community level to promote the health-focused approach to weight and obesity.

Translate evidence-based learning to information that is accessible by communities (a knowledge-to-action approach). This approach premises that communities have knowledge that can contribute to the existing research. In the promotion of a healthfocused approach to weight and obesity, this may be community workshops about what health, weight and obesity mean to the community and what the community sees is the best path to improvement.

c) Develop personal skills ( Rond eating competence en zo)

d) Reorient health services

Supports, including decision support tools and care pathways that support a healthfocused approach to weights (e.g., similar to electronic health records, but with diagnostic criteria that promote a health-centric approach such as weight acceleration versus an absolute percentile on growth charts for children and weight stability for adults).

Train the Trainer; for example, provide leadership and training in Northern Health for clear messaging about weight bias (especially among health care providers; e.g., Fraser Health Authority Weight Bias Training), understanding a health-centric approach and the differences of this approach and a weight-centric approach.


46

Promote health-focused messaging about weight and demote messaging for a weightcentric approach; the goal is to develop consistent health messages in communities and between organizations.

help community members and groups gain access to registered dietitians for local nutrition expertise before they are diagnosed with a condition (e.g., hypertension, diabetes, hypercholesterolemia, allergy, etc.).

Support the development of a publicly available, evidencebased and comprehensive health promotion resource that integrates healthy eating, active living and addresses other factors which contribute to obesity.

Advocate for and use weight-neutral language in health promotion, public health and clinical practice.

Advocate for and support weight bias training. Implement Health At Every Size in professional practice (e.g., adopt guidelines).

Bij dit Ottowa Charter van de WHO sluit de position paper van Northern health aan die verder concretiseert met evidence based strategieen die al geimplementeerd zijn en hun nut bewezen bij een gezondheidsversterkende aanpak. Zie factsheet 4 voor deze aanpak.

3. Motivatie voor deze projectmodule chronic care :

Preventie van obesitas, lichaamsontevredenheid en stigmatisering leunt helemaal aan bij de triple aim-benadering van chronische zorg in onze regio :

a) Betere efficiëntie van chronische zorg door inzet op preventie bij kinderen en jongeren

-Obesitas is een belangrijke risicofactor bij chronische ziekten. Voorkomen van obesitas bij kinderen en jongeren in deze regio is erg relevant in de preventie van chronische ziekten gezien het aantal kinderen met overgewicht in onze regio bij de hoogste groep hoort.

-Voor deze projectmodule wordt ism het Vlaamse kenniscentrum voor eet- en gewichtsproblemen Eetexpert.be vzw, een concrete implementatie uitgewerkt van de meest recente internationale aanbevelingen rond preventie van eet- en gewichtsproblemen gericht op gezondheidsbevordering en lichaamstevredenheid voor de ruime groep kinderen en jongeren.

-Tegelijk is dit project met beperkte budgettering te realiseren. Value for money is bijgevolg zeer goed.

b) Betere kwaliteit van preventie en zorg voor de patient :

Ervaren patientkwaliteit blijkt erg laag bij kinderen met overgewicht en obesitas : 10 jarigen beschrijven dezelfde QOL bij obesitas als chemotherapiepatientjes van dezelfde leeftijd (Schwimmer, 2004). Patienten met obesitas geven professionals en hulpverleners aan als de tweede grootste groep in de stigmatisering van overgewicht. Stigmatisering van dik zou niet


47

alleen veel impact hebben op het zelfbeeld en lichaamsbeeld van patienten, maar het zou ook herstelremmend werken : motivatie daalt, zorguitstel, en meer onwelbevinden. In recente aanbevelingen pleiten internationale onderzoeksteams voor prioritering van de aanpak van stigmatisering bij hulpverleners in de preventie en zorg bij overgewicht en obesitas.

c) Betere gezondheidstoestand van kinderen en jongeren

De voorgestelde aanpak is gebaseerd op de meest recente aanbevelingen voor brede gezondheidswinst van ieder kind/jongere -ongeacht zijn gewicht-: Richtlijnen van de Academy of Eating Disorders, van de WHO (Ottowa Charter), en position papers van diverse nationale gezondheidsoverheden die evidence based programma’s uitwerkten.

4. Middel :

Efficientiewinst wordt beoogd via oprichting van een lokaal 'gezondheid troef consortium' dat samenbrengt, maximaliseert, intensifieert, vaardigheden bundelt, en kinderen en jongeren en hun omstaanders vasthoudt bij preventie van obesitas en bevorderen van een gezonde leefstijl.

Er wordt tevens voor kwaliteitsverbetering gezorgd via doorgedreven professionaliseringstraject van de lokale actoren van dit gezondheid troef consortium. Het Vlaamse Kenniscentrum voor eet- en gewichtsproblemen zorgt voor de inhoudelijke en wetenschappelijke begeleiding van dit consortium.

Het project leidt tot een betere gezondheidstoestand van alle kinderen en jongeren uit de regio: basis is de studie van beschermende factoren die bij kinderen en jongeren leiden tot meer welbevinden en gezondheid (zie ook WHO-aanbeveling).

5. Omvang project:

Conform internationale aanbevelingen (Mc Kinzie 2016, Northern Health 2015) uit diverse wetenschapsgebieden, werkt dit project community centered en geintegreerd : De Tiense regio is een compacte regio van 100000 inwoners, met sterke mogelijkheden tot community based samenwerken. Alle betrokken actoren uit onderwijs, gezondheidszorg, en welzijn rondom kinderen en jongeren worden mee ingevoegd. Stakeholders worden samengebracht, op elkaar afgestemd en wisselen expertise uit tot 1 vertakt en alom aanwezig netwerk dat op basis van één visie, verleidt tot gezond leefgedrag in allerlei leefsettings

6. Begunstigden :

Scholen, kind en gezin, clb's, huisartsen, pediaters, psychologen en pedagogen, kine’s, erm in erm, ocmw, huis van het kind, stadsbesturen, caw, creches, jeugdbewegingen, sportgroepen, …

7. Betrokken partners :


48

Kenniscentrum eetexpert.be, wijkgezondheidscentrum Vierkappes, huizen v h kind, huisartsen, kinés en bewegingsexperten,

8. Inhoud project :

leefstijlbevordering bij alle betrokken stakeholders in de tiense regio rondom opgroeiende kinderen met

- Inventarisatie bestaande aanbod van alle Tiense stakeholders

- Definieren van lacunes en verspreiden van good practices in het aanbod

- Afstemming visie en uitbouw gemeenschappelijke gedeeld kader voor een niet stigmatiserende en gezondheidsbevorderende versterkende benadering

- Uitwerking coaching op maat :

o Tav gezinnen (mbt visieverandering, deskundigheidsbevordering ivm eetcompetenties en voorbeeldgedrag aan tafel, … )

o Tav gezinnen in wording (prenatale en postnatale voedings- en leefstijladviezen, visieverandering, deskundigheidsbevordering ivm eetcompetenties en voorbeeldgedrag…)

o Tav clb teams en jeugdgezondheidszorg (mbt visieverandering, preventieve aanpak gewicht, vroegdetectie,

o Tav schoolteams (mbt visieverandering, uitwerking gezondheidsbeleid en preventieplan obesitas en eetproblemen)

o Tav kinderverzorgsters (mbt uitbouw visie en gezondheidsbeleidsplan)

o Tav leiding in jeugdbewegingen ( ook mbt leefstijl- en eetmomenten bvb op kamp)

o Tav coaches uit jeugdsportclubs

o Tav kringen van beroepsgroepen en opleidingen bvb rond kinderverzorging in de regio (in het kader van duurzaam verankeren)

- Uitbreiden van gezondheidsverleidend aanbod tav kinderen en jongeren :

beweging en voeding zowel op school, thuis als in de vrijetijd (sportclubs, jeugdbewegingen, speelplein, buitenschoolse opvang, …) ism alle betrokken actoren in de regio (oa ism logo, gezond opvoeden, vigez, mutualiteiten, gezinsbond, hartelijke buurt, scholen, ouderverenigingen, … )

- werken van vroegdetectiepad voor clb en huisartsen waarbij al ontwikkelde draaiboeken geimplementeerd worden in de tiense huisartsenkringen en centra leerlingbegeleiding ism kenniscentrum Eetexpert


49

9. Te verwachten impact op kwal, fin, organisatie:

Een doordachte inzet op preventie, deskundigheidsbevordering van het zorgnetwerk en toeleiding tot concreet leefstijlgedrag zorgt voor belangrijke gezondheidswinst en vermindert het aantal ziekteprestaties

In 2016 verscheen een sterk rapport van MC Kinsey waarin ze aangeven dat gelijk welke inzet bij obesitas costefficient is. Maar in hun analyse komt inzet op school en opvoedingsvaardigheden thuis eruit als een impactvolle interventie, met sterke evidentie voor verandering en met lage kostprijs, wat het tot een zeer costefficiente inzet maakt. In het rapport zijn de nieuwe inzichten ivm stigmatisering en op een lijn afstemmen van professionals nog niet meegenomen. Toch blijkt ook dit te zorgen voor sterke costefficientie.

Hier nog beloofde input van Prof. Lieven Annemans meenemen.


50

10. Zelfevaluatie en indicatoren:

Evaluatie :

o Bevraging van alle professionals-participanten in het vormingsaanbod mbt deelnamegraad, relevantie, toepasbaarheid, duurzaamheid

o Bevraging van een steekproef uit de doelpopulatie:

Kwetsbare groepen via bevraging in wijkgezondheidscentrum

Zwangeren : 50 via WGC

Kinderen en jongeren via clb en school

Vrije tijd : via jeugdbewegingen, via sportclubs,

Indicatoren :

- minder overgewicht (meetinstrument : lars)

- betere quality of life(vr lijst)

- beter zelfbeleving (gezondheidsenquete of Rosenberg) en competentiebeleving ( CBSK Harter)

- betere motivatie(Motivatielijst Prof Soenen)

- initieren van gezond leefgedrag(voedselconsumptiepeiling en gezondheidsenquete)

- gezonde eetgewoonten ( Voedselconsumptiepeiling)

- eetstoornisscreening ( SCOFF voor kinderen en jongeren ? ) of EDEQ-child

- Opvolging aantal ziektedagen op school

- afbouw van medische prestaties ( ? ) / minder vraaggestuurde consulten clb ?

11. Timing :

2017: nulmeting en opstart consortium, uitwerken gemeensch visie, en oplijsten bestaande methodieken en expertise rond gez leefgedrag in het consortium

2018 deskundigheidsbevordering tiense ouders, lkr, opvoeders, kinderverzorgsters, …

2019 toeleiden tot gezond leefgedrag


51

12. Empowerment van patient :

sterke inzet op gezond leefgedrag in ruime zin en beschermende factoren die uit onderzoek komen ter preventie van eet- en gewichtsproblemen : zelfbeeld, mediaweerbaarheid, emotieregulatie, en peercontact

13. Effect voor mantelzorgers:

train-the-trainer met sterke aandacht voor voorbeeldgedrag en opvoedingsvaardigheden van de mantelzorger

Factsheet 1 De impact van obesitas op psychosociale en fysische gezondheid

Kinderen en jongeren met overgewicht of obesitas rapporteren veel meer psychosociale problemen : Ze worden vaak gepest, hebben minder vriendschappen, zijn meer geïsoleerd in de klasgroep, worden vaak het laatst gekozen bij sport en spel [1]. Kinderen met overgewicht worden al op jonge leeftijd geconfronteerd met allerlei vooroordelen. Ze worden door anderen omschreven als lui, slordig, bedrieglijk, leugenachtig, vuil, lelijk en stom. Deze stigmatisering wordt bovendien ook door hen geïnternaliseerd. Ze vertonen zelf deze sterke, negatieve impliciete associaties van het hebben van overgewicht (lui, stom) alsook een laag zelfwaardegevoel [2]. Meisjes met obesitas ontwikkelen ook vaak een obsessieve bezorgdheid rond hun lichaam en hebben de verwachting om verworpen en uitgesloten te worden [3]. Schoolse problemen zoals slechte schoolprestaties, aandachtsproblemen, problemen met het maken van huiswerk, en schoolverzuim liggen vier keer hoger bij adolescenten met obesitas [4].

Velen hebben al pogingen ondernomen om iets aan hun probleem te doen maar zonder blijvend succes. Ze verliezen hierdoor hun motivatie en hun zelfvertrouwen. Dit kan ook gevolgen hebben voor de schoolse competenties, de sociale ontwikkeling etc. Niet zelden ontwikkelen obese kinderen en jongeren emotionele of gedragsproblemen. Men kan terecht stellen dat, ten gevolge van de psychosociale gevolgen die verbonden zijn aan langdurige obesitas, de ontwikkeling van de jongere kan geschaad worden [5, 1].

Obesitas bij kinderen en jongeren leidt ook tot psychosociale en gezondheidsschade op volwassen leeftijd.

Vrouwen met obesitas hebben dubbel zoveel kans om er op sociaal-economisch vlak op achteruit te gaan dan om op te klimmen op de sociale ladder. Uit een grootschalige studie blijkt dat vrouwen die als adolescent overgewicht hadden, minder jaren school liepen, een lager inkomen hadden en meer kans hadden op armoede dan vrouwen die als adolescent een normaal gewicht hadden. De verschillen bleven ook na aanpassing voor gezinsinkomen, opleidingsniveau, etniciteit en zelf-waarde [3] .

Vrouwen met obesitas lopen ook een verhoogd risico op een ernstige depressie en zelfmoordpogingen, gecontroleerd voor comorbiditeit en obese vrouwen met een hoge socio-economische status lopen daarbij meer risico dan obese vrouwen met een lage socio-economische status [6]. In onderzoek naar algemeen welzijn komt naar voor dat de grootste problemen in psychische gezondheid zich voor doen bij mensen met morbide obesitas (BMI >


52

40). Mensen met obesitas (BMI 30-40) scoren gelijkaardig als mensen met ondergewicht (BMI < 20).

De negatieve vooroordelen waar mensen met overgewicht en obesitas mee te kampen krijgen, zoals geen discipline, lui, onaantrekkelijk, het hebben van emotionele of psychische problemen, heeft een negatieve impact op lichaamstevredenheid en psychische gezondheid, gecontroleerd voor verschillen in BMI. Stigmatisering heeft ook sociale consequenties. Het maakt dat mensen met overgewicht en obesitas angstig worden voor en zich vermijdend gaan opstellen in sociale activiteiten zoals buitenshuis gaan eten, gaan winkelen voor kleding en in het openbaar gaan zwemmen [6]. Bijlage x is een vrije Nederlandse vertaling die een overzicht geeft van de meest tegengekomen stigmatiserende situaties zoals gerapporteerd door mensen met obesitas.

Factsheet 2 Stigmatisering van professionals van overgewicht

Recent verscheen heel wat onderzoek mbt de sterke invloed van stigmatisering bij de patiënt met overgewicht of obesitas. Zo bestaat er de perceptie dat zij dom, onsuccesvol, lui en onaangenaam zijn en een gebrek aan zelfcontrole hebben. Deze patiënten ervaren dan ook regelmatig stigmatisering, ook door hulpverleners (de tweede grootste groep in de stigmatisering na de familie). Zelfs hulpverleners die gespecialiseerd zijn in de aanpak van obesitas tonen sterke vooroordelen ten opzichte van patiënten met overgewicht, wat een alomtegenwoordig en krachtig stigma indiceert.

De impact van stigmatisering op de gezondheid is echter groot. Patiënten met overgewicht en obesitas zijn meer geneigd om gezondheidsgerelateerde afspraken af te zeggen of uit te stellen dan patiënten zonder overgewicht. Gewichtsgerelateerde stigmatisering leidt tot uitstel van essentiële preventieve zorg, tot een verhoogde kwetsbaarheid voor depressie, laag zelfbeeld, negatief lichaamsbeeld en andere psychologische problemen, tot een toename van ongezond verstoord eetgedrag, tot een vermindering van het gevoel van zelfdoeltreffendheid in het controleren van voedselinname en een vermijding van sport, en in sommige gevallen zelfs tot een verminderde motivatie om af te vallen [1, 2].

Negatieve attitudes van de hulpverlener beïnvloeden het begeleidingsproces en de mogelijkheid om de patiënt te helpen. Zo beïnvloedt het de duur (korter), de aard en het contact met de patiënt. Het zou ervoor zorgen dat hulpverleners minder empathie hebben voor de patiënt en minder optimistisch zijn ten aanzien van gemaakte vooruitgang. Tot slot zou het leiden tot minder bereidheid om erkenning, ondersteuning en voldoende faciliteiten aan te bieden [3, 4, 1, 5, 6].

Negatieve opvattingen over mensen met eet- en gewichtsproblemen leven niet alleen onder adolescenten en volwassen. Een studie uit 2001 repliceerde de opzet van een studies uitgevoerd tussen 1961 en 1968 waarbij jongens en meisje van 10- tot 11 jaar oud zes tekeningen van kinderen werden gegeven die ze moesten rangschikken naar hoe leuk ze elk van de kinderen vonden. Eén tekening van een kind vertoonde geen handicap (‘gezond’), vier tekeningen hadden verschillende fysieke handicaps of afwijkingen (‘geen hand’, ‘rolstoel’, ‘krukken’, ‘zwaar litteken in het gezicht’) en één tekening toonde een kind met obesitas. Het ‘gezonde’ kind kreeg gemiddeld de hoogste ranking, het kind met obesitas kreeg de gemiddeld laagste rangschikking. Dit was niet alleen een replicatie van de studie in 1961, maar de waarderingen waren nog meer uitgesproken in 2001. De voorkeur voor het ‘gezonde’ was in 2001 namelijk nog groter dan in 1961, en het ‘obese’ kind werd nog lager gerangschikt [7].


53

Stigmatisering belet een toegankelijke zorg op maat waar ieder individu recht op heeft. Het is daarom belangrijk om als hulpverlener de eigen attitudes op dit vlak te onderzoeken1. Door een steunende, niet-beoordelende omgeving te voorzien toont men begrip voor de gewichtsgerelateerde problemen en geeft men de patiënt de kans om erover te communiceren [6].

Enkele handvatten om een steunende, niet-beoordelende omgeving te scheppen [8]:

Bedenk dat patiënten negatieve ervaringen ten opzichte van hun gewicht gehad kunnen hebben bij andere hulpverleners en benader patiënten tactvol.

Erken de complexe etiologie van obesitas en communiceer dit met collega’s en patiënten om het stereotype te vermijden dat obesitas te wijten is aan een gebrek aan wilskracht.

Exploreer alle oorzaken van de overgewicht, niet enkel eet- en beweegedrag.

Erken dat veel patiënten al herhaaldelijk geprobeerd hebben om af te vallen.

Benadruk gedragsveranderingen eerder dan enkel het getal op de weegschaal.

Erken de moeilijkheid van het doorvoeren van leefstijlveranderingen.

Erken dat kleine veranderingen in gewicht (5 à 10%) kunnen resulteren in significante gezondheidsvoordelen.

Creëer een steunende omgeving bijvoorbeeld door gepaste stoelen (stevig, zonder armleuning) en materiaal te voorzien in de praktijkruimte.

toolkit:

http://www.uconnruddcenter.org/resources/bias_toolkit/index.html

In module 1 vind je verschillende vragenlijsten: http://www.uconnruddcenter.org/resources/bias_toolkit/module1.html

Kort artikel met materialen rond weight bias: http://www.uconnruddcenter.org/files/Pdfs/Assessing_Weight_Bias.pdf

om online de IAT in te vullen (na registratie): https://implicit.harvard.edu/implicit/

1De hulpverlener kan dit doen door eerlijk naar de eigen opvattingen te kijken. Anderzijds bestaan er gestandaardiseerde (Engelstalige) vragenlijsten die de eigen attitudes ten aanzien van personen met overgewicht en obesitas in kaart brengen. Het Yale Rudd Center heeft een vrij toegankelijke online toolkit voor hulpverleners rond het voorkomen van stigmatisering . http://www.uconnruddcenter.org/weight-bias-stigma-health-care-providers

.


54

Factsheet 3 : kostefficientie van preventieprogramma’s bij obesitas : McKinsey rapport 2016

No single solution creates sufficient impact to reverse obesity: only a

comprehensive, systemic program of multiple interventions is likely to

be effective.

Our research suggests that an ambitious, comprehensive, and sustained portfolio of initiatives by national

and local governments, retailers, consumer-goods companies, restaurants,

employers, media organizations, educators, health-care providers, and

individuals is likely to be necessary to support broad behavioral change.

These levers must address different population segments and deploy

different mechanisms for impact.

Almost all of the interventions we analyzed are highly cost-effective

from the viewpoint of society.

Education and encouraging personal responsibility are necessary but

not sufficient—restructuring the context that shapes physical activity

and nutritional behavior is a vital part of any obesity program.

Bv changing physical activity curricula in schools.

Such interventions rely less on individual willpower

to go against the grain, making healthy lifestyles easier to achieve.


55

Parental education, school curriculum, hebben een sterke impact en lage kostprijs.

Werken aan het aanpakken van stigmatisering is nog erg recent, en nog niet opgenomen maar volgens internationale aanbevelingen erg sterke impactfactor en zeer lage kostfactor. Hier zie je bijvoorbeeld dat psycho-educatie van ouders goede impact en lage kost heeft + hoge bewijskracht

Ook schoolcurriculum (Introducing additional hours of physical education and healthy nutrition in school curricula to encourage healthier habits) heeft goede impact, lage kost, en goede bewijskracht

In verschillende Europese landen worden initiatieven genomen om via een totaalaanpak de levensstijl van jongeren te bevorderen door op verschillende domeinen in te zetten (school, gemeente, beleid) ifv gezondere voeding en meer beweging. Dit sluit aan bij het McKinseyrapport. Voorbeelden zijn Epode in Frankrijk en Jongeren op Gezond Gewicht in Nederland. De resultaten van deze inspanningen zijn nog onduidelijk (maar de elementen zijn wel effectief en efficiënt volgens het McKinsey rapport). Bedenkingen: gezond gewicht wordt gezien als normaal gewicht, gezonde leefstijl gaat vooral over meer bewegen en de “juiste” voedingsmiddelen eten, er is geen aandacht voor preventie van eetstoornissen. Dit is dus anders dan de Health At Every Size idee van Northern Health.

Northern Health gaat verder en focust op gezondheidswinst i.p.v. gewichtsreductie, en doet dit o.m. omdat een gewichtsfocus uitgaat van gewichtsbias (bv. personen met overgewicht hebben een gebrek aan wilskracht), wat een vorm van pesten/discriminatie is en negatieve effecten heeft op welzijn. Gewichtsbias komt voor in diverse setting, inclusief onderwijs en gezondheidszorg. Een focus op gezondheid, binnen de Health At Every Size (HAES) idee, gaat


56

gepaard met een verbetering in fysiologische parameters, gezondheidsgedrag en psychologisch welzijn, aldus Northern Health.

Northern Health geeft ook aan dat in het bijzonder bij kinderen men geneigd is de gewichtsfocus te behouden. Overgewicht bij kinderen kan langetermijn gezondheidsimplicaties hebben, en lokt heel wat bezorgdheid uit. Door (vanuit angst en bezorgdheid) te focussen op het gewicht van kinderen, kunnen op langere termijn echter verstoord eetgedrag en negatief zelf- en lichaamsbeeld uitgelokt worden. Men doet dus meer kwaad dan goed. Bovendien staat overgewicht niet gelijk aan een ongezondere leefstijl: kinderen met overgewicht blijken bijvoorbeeld niet minder te bewegen dan kinderen met een normaal gewicht.

Ze maken zich ook zorgen rond de screening en monitoring van gewichtsparameters op scholen, in het bijzonder omdat vragen gesteld worden rond de manier waarop dit gebeurt. Er is ondersteuning dat screenings op school schade berokkenen aan zelfbeeld en lichaamsbeeld en ongezond lijngedrag uitlokken, aldus Northern Health. Scholen hebben niet noodzakelijk de geschikte kennis om op gepaste manier met deze gevoelige informatie om te gaan of om kinderen at risk te ondersteunen. Gezondheidsboodschappen aan kinderen, jongeren en hun ouders dienen optimale groei, ontwikkeling en gezondheid te ondersteunen, in plaats van te focussen op gewicht om de ontwikkeling van obesitas tegen te gaan. Verder dient ingezet te worden op de leefomgeving van de kinderen (school, ouderlijke vaardigheden), gezien kinderen minder controle hebben in leefstijlkeuzes dan volwassenen.

Factsheet 4 : Evidence based interventies bij de aanpak van obesitas conform het Ottowa charter van de WHO geconcretiseerd door Northern Health:

From a population health perspective, prevention is an effective means of avoiding treating or managing obesity. Fundamental to the prevention of obesity is promoting and supporting eating competence (Appendix D), a regular and enjoyable active lifestyle and positive body image (Appendix E). As more lessons are learned about what is effective in reducing and preventing obesity, it is important to ensure that no harm is done. That is, prevention approaches must be underpinned by the philosophy of supporting and improving health first, not focused on weight or weight loss

Evidence suggests that targeted programs are effective in preventing obesity; specifically, programs targeted along the life cycle and across settings and generations.cxix A life cycle perspective can be used to develop comprehensive interventions that address the multiple determinants of obesity, while supporting optimal growth and development in children, weight stability in adults and positive body image. Evidence for obesity prevention opportunities across the lifespan is reviewed in the sections below.

6.1 Prenatal

Maternal obesity may pose risks for the mother and the child, including: gestational hypertension, pre-eclampsia, birth defects, Caesarean delivery, fetal macrosomia, perinatal deaths, postpartum anemia and childhood obesity.cxx Given that such risks are present, the American Dietetic Association and the American Society for Nutrition recommend that “all


57

overweight or obese women of reproductive age should receive counselling prior to pregnancy, during pregnancy and in the interconceptional period on the role of diet and physical activity in reproductive health.” Health Canada and the BC Ministry of Health have adopted the Institute of Medicine’s guidelines for gestational weight gains. These guidelines are based on a woman’s pre-pregnancy BMI.cxxi By gaining weight within the recommended guidelines, maternal, fetal and newborn risks may be minimized. However, gains that exceed or fall short of recommended weight gain may still produce a healthy pregnancy, as other risk factors also affect pregnancy outcomes (e.g., smoking and maternal age). A woman’s propensity to gain more weight in pregnancy is correlated with a pre-pregnancy history of restrained eating, dieting or weight-cycling.cxxii Within a framework of eating competence, pregnant women should obtain adequate nutrition and calories to support fetal growth and maternal health, as well as supply enough energy to support daily life, including activity.

Infant

In this stage, it is apparent that breastfeeding plays a role in the immediate and long-term growth and development of the child.cxxiii, cxxiv Population data sets support that, when compared to formula-fed babies, breast-fed babies grow better in the first few months of life and then the rate of growth slows, yielding a leaner, taller population of toddlers and children. There is also evidence to support that no breastfeeding or short breastfeeding is a factor that is associated with obesity later in life.cxxv Moreover, breastfeeding is the biological norm for infant feeding and is considered the best example of food security, an important part of healthy eating. Exclusive breastfeeding for the first 6 months of life and, once nutrient-rich solid foods are added, continued breastfeeding to 2 years and beyond is recommended.cxxvi Eating competence can be supported through stage-appropriate feeding. In the first 6 months of life, regardless of the feeding modality (breast or bottle [expressed breast milk or formula]), on demand feeding for the purpose of infant-led feeding so that parents can recognize and respond to the infant’s hunger, appetite, and fullness cues is recommended.cxxvii

6.2.1 Principles for Infants, Toddler, Preschooler and School-Age Children

When considering children, obesity and fat, it is important that fat intake not be managed out of fear of developing obesity. Fat is a necessary nutrient for optimal growth and development and providing adequate energy and nutrients are the most important considerations in the nutrition of children.cxxviii There is no evidence to support that a fat-reduced diet is a benefit to the child or reduces illness later in life. Children are active and depend on fat to get the calories they need; fat also makes food appealing to them. Often, when children are provided with low fat diets, they seek other energy-dense foods which may not be high in nutrients (e.g., sweets).cxxix As such, nutrient-dense foods should not be omitted or restricted from children's diets because of fat content. As per the Canadian Paediatric Society, as children grow into their adult height, the percent of fat calories may gradually be reduced from the high of 55% of calories in the first two years of life to 25%-35% of calories.cxxx Surveillance and screening to monitor the growth of children and youth are important healthfocused tools (e.g., measuring height, weight and calculating BMI-for-age).cxxxi It is recommended that children are weighed and measured by their health care provider16 within 1-2 weeks of birth and then at regular monthly intervals (2, 4, 6, 9, 12, 18 and 24). In Canada, BMI-for-age is not recommended for use in children under 2 years of age. After the age of 2 years, it is recommended that the child then be measured once per year through adolescence.cxxxii Serial measurements on a growth chart provide longitudinal information about a child’s growth.cxxxiii The direction and relative consistency of the numbers over time is more important than the actual percentile. Most children’s growth tracks along a consistent percentile, with the exception of when crossing percentiles may be normal (e.g., the first 2-3 years of life and at puberty). Monitoring for weight


58

acceleration may be a more effective measure of weight issues.cxxxiv Weight acceleration is an abnormal upward divergence for the individual child.cxxxv In this, the integrity and consistency of the child’s growth is monitored over time rather than their absolute weight or weight percentile.

6.3 Toddler, Preschooler and School-Age Children

Children are born with a natural ability to regulate energy intake but this ability may be lost as a result of poor feeding practices and the obesogenic environment.cxxxvi To sustain inherent internal regulation, the use of stage-appropriate feeding practices is recommended. These are framed by a division of responsibility in feeding (Appendix C).cxxxvii Parental control, even with positive intent to prevent weight or nutrition concerns, undermines energy regulation. Restricting eating is associated with child weight gain.cxxxviii Evidence suggests that children whose parents exerted the most control showed the weakest ability to regulate energy intake and increased responsiveness to the presence of palatable food.cxxxix Parental control of children’s eating can include both restriction of certain forbidden foods, such as sweets and high fat foods; using certain foods to reward behaviour; and encouraging consumption of healthy foods.cxl Interventions that are proven to be effective include: family-based strategies, educating parents in child-feeding behaviours, increase positive feeding practices (e.g., modeling and monitoring), decrease negative practices (e.g., restriction and pressure to eat) and promote authoritative17 parenting.cxlicxlii Therefore, it is recommended that to prevent obesity in toddlers, preschoolers and school-aged children: restricted eating not be promoted (potential for long-term adverse effects), promote family-based strategies, educate parents about the roles of healthy eating and physical activity in the prevention of obesity and promote good health for life. Parents can be supported to understand this approach with the division of responsibility in feeding and activity (Appendix C); interventions should be tailored to reflect the individual’s SES, family size, levels of education (parents) and motivation to change.cxliii

6.4 Adolescent

Similar to the rapid growth rate of the first 2 years, puberty brings significant body changes as a result of hormonal processes. It is normal for girls to add up to 20% of their body weight in fat in the year before menstruation begins and boys often add body fat before the height and muscle growth of puberty.cxliv Further, adolescence is when activity levels generally begin to decrease. In the current social constructions around body weight and rising public health concerns about childhood weight, such normal body changes may be perceived negatively. Unhealthy practices like dieting, cigarette smoking and excessive exercise may ensue.cxlv In following an approach that promotes health, the focus should be on supporting adolescents to continue (or start) developing eating competence (Appendix D), enjoy regular activity and foster positive body image. Guidance to parents and adolescents about anticipated body changes, as well as media literacy, may support optimal growth and development and positive body image. It may also be helpful to explain to teenagers who are concerned about their weight that weight reduction strategies will put them at risk for weight gain over time, rather than promote weight loss. cxlvi It is documented that adolescent dieters may be up to twice as likely to be overweight later in life.cxlvii Evidence supports that adolescents may be highly susceptible to being set-up for future body-based challenges, including: disordered eating, overweight status, body dissatisfaction and extreme weight control behaviours.cxlviii

6.5 Adult


59

Prevention approaches for adults both at the individual and population levels are different than in earlier life stages. The goal is to help adults establish and maintain a stable weight in the context of a healthy lifestyle. A healthy weight is a natural weight that the body adopts when given a healthy diet and meaningful levels of physical activity.cxlix This implies competent eating, functional movement, positive body image and the absence of significant disease risk. Addressing obesity in this age group is expected to have ripple effects on other generations. Successful interventions in this age group will affect the broader population through familial ties, both older and younger.cl

6.6 Older Adult / Senior

Obesity in older adults and seniors is a complex issue. This population may be faced with various health issues; competent eating and physical activity are part of the complexity and should be addressed in view of their individual health situation as part of their primary care environment. While this population is at increased risk for chronic disease, energy intakes decrease with age and nutrient deficiencies are more likely. In fact, the 1999 BC Nutrition Survey found that the intake of some men and all women of the four food groups of Canada’s Food Guide was compromised; intakes of folate; vitamins B6, B12 and C; magnesium and zinc were all low.cli Consequently, weight loss may be harmful in this population, as there is risk for the loss of bone or muscle mass. As weight loss could indicate a reduction in various body components, weight loss is not recommended in older adults unless functional impairments or metabolic complications are present and could be mitigated by weight loss.clii As with any age, evidence supports that competent eating and regular functional movement supports improved quality of life; it is never too late to build a healthier lifestyle.

It is important to emphasize and build awareness of sedentary behaviours and their potential to increase due to aging and lifestyle changes. Functional limitations (or the risk of developing them) can be reduced through flexibility, strength and stability training. Older adults and seniors can continue to build muscle mass through resistance training and the addition of muscle mass may help to stabilize skeletal frames.cliii There are additional benefits of increased attention on healthy eating and active living (e.g., impacts for depression and other mood disorders).cliv, clv, clvi

Factsheet 5 : indicatoren en beleidskeuzes

O’Reilly

Policy Option One: Data Collection, Analysis, and Evaluation Guidelines

This policy option suggests that public health officials involved in health promotion develop comprehensive guidelines so that all health measurement accounts for a range of variables that may influence health and not be limited to measuring weight as a variable in isolation. This would imply that all population-level data collection activities and analysis also account for variables such as health behaviors, fitness levels, SES, and weight cycling, so as to enhance current understandings about the correlations between weight and health. Second, such guidelines would imply that all evaluation related to weight, eating, or exercise interventions also track for unintended negative outcome variables such as body image dissatisfaction or eating disorder indices. Such evaluation is an important part of ethical practice and research and is reflected within HAES studies (Bacon and Aphramor, 2011).

Policy Option Two: Framing Messages in Weight-Neutral, HAES Language


60

A second policy option consists of replacing weight-centric terms—illustrated through discourse analysis as sustaining a moral panic discourse about fatness—with weight-neutral ones. This would imply that governments avoid using terms such as “epidemic.” This option also suggests that rather than prioritizing and using “obesity” reduction language, HAES language instead be used. Within this, public health platforms would promote health for all people, regardless of weight, and would recognize the natural diversity in body weights.

Policy Option Three: Anti-Weight Bias Training with a HAES Component

Given the harms that are associated with weight stigma, this option suggests that government-sponsored anti-weight bias training—inclusive of a HAES awareness component—be provided to health care professionals. This is considered as anti-weight bias training has been proven to reduce internalized weight bias among health care and educational professionals (McVey et al., 2009). Although not explored in detail in this article, HAES has been evidenced as effective at improving psychological and physiological health and health behaviors (Bacon and Aphramor, 2011) and as such would likely be beneficial when paired with anti-weight bias training.

Policy Option Four: HAES Studies in Clinical and Educational Settings

Considering the evidenced efficacy of HAES, this policy option proposes that a limited number of government-sponsored HAES trials be initiated in clinical and educational settings to further test and establish their efficacy as a health promotion tool.9 This would shift the focus from weight to health for all participants, regardless of weight. The goal would be to improve health and reduce harms associated with weight-centered approaches and build evidence in support of HAES.

Based on the five criteria discussed previously, the options were ranked as follows: (1) framing public health messages and interventions in health at every size, weight-neutral language; (2) anti-weight bias training; (3) data collection, analysis and evaluation guidelines; and (4) government-initiated and -sponsored HAES studies.

AANBOD VANUIT LANDELIJKE THUISZORG:Wanneer onze verzorgenden aan huis komen, in het kader van gezinszorg of kraamzorg, staan ze ook vaak in voor de bereiding van de maaltijd, en kunnen als dusdanig mee waken over de opvolging van de eetgewoonten, aangepaste voeding koken en mensen ondersteunen in het zelf koken van gezonde en evenwichtige maaltijden. Ook kunnen ze het naleven van eet- en bewegingsadvies mee opvolgen.

AANBOD VANUIT OCMW TIENEN

Doorverwijzing door soc dienst OCMW/Huis van het Kind / Tsskomsten in gezonde schoolmaaltijden en deelname bos- en zeeklassen , sportactiviteiten/ vrijetijdsfonds Stad Tienen/ advies consultatiebureau K&G.


61

AANBOD CM






Actie 10: Implementatie van een “persoonlijke medische assistent” applicatie

NOG NIET BINNEN

AANBOD LANDELIJKE THUISZORG:We willen graag als aandachtspunt meegeven dat de niet-medische eerstelijnsberoepen momenteel op veel problemen stuiten wat betreft deelname aan elektronische gegevensdeling bv. via vitalink, maar hier zeker vragende partij voor zijn. Het is dan ook een aandachtpunt voor het project om indien er op dit vlak stappen gezet worden, van ook deze beroepsgroepen te betrekken.

Actie 11: Toegang tot vroegtijdige zorgplanning voor elke burger

1. WAT & HOEa. Beschrijving actie: wat gaan jullie doen?

Er wordt een gemeenschappelijk gedragen visie uitgebouwd rond vroegtijdige zorgplanning (VZP). Voor de ontwikkeling hiervan zal gebruik gemaakt worden van het overleg in de begeleidingscommissie tussen het ziekenhuis en de 1ste lijn. We zullen


62

tel:016%2035%2096%2095

dit proces aangaan samen met Zorgzaam Leuven, die eveneens betrokken is in de opvolgstructuur (begeleidingscommissies) ikv de samenwerkingsovereenkomst tussen SEL GOAL en de algemene ziekenhuizen van het arrondissement Leuven. Hierin zijn de partners vertegenwoordigd uit zorgen welzijnssector. (In deze commissie werden reeds stappen gezet rond dit thema en zijn reeds verscheiden leden van het consortium betrokken.) In de uitwerking wordt ook aandacht besteed aan een te ontwikkelen (elektronische) tool die door al de betrokkenen kan gebruikt worden. In het proces wordt de patiënt en de andere leden van het consortium betrokken. Evaluatie, bijsturing en verdere ontwikkeling zal via een pilootregio verlopen. Vervolgens kan de implementatie volledig doorgevoerd worden. De visie en de tool worden breed bekendgemaakt zodat elke inwoner het principe en belang van VZP kent en het proces kan aangaan, zodat de wensen en gemaakte behandelafspraken maximaal gerespecteerd worden.In eerste instantie wordt VZP uitgewerkt binnen een zorgprogramma levenseinde. Toekomstige doelstelling is om VZP uit te breiden in functie van kwaliteit van leven en van zorg, los van een laatste levensfase.

b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg:

i. op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (micro-niveau);

a. Het gemeenschappelijk gebruik van het principe van vroegtijdige zorgplanningb. Vroegtijdige zorgplanning wordt bespreekbaar gemaakt binnen het zorgteam en de

gemaakte afspraken worden geregistreerd zodat de wensen van de patiënt maximaal worden gerespecteerd. Dankzij vroegtijdige zorgplanning is er een betere afstemming op de noden en wensen van de patiënt.

ii. op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren (meso-niveau);

Multidisciplinaire benadering van VZP. Vroegtijdige zorgplanning is een proces dat best start vanuit de thuiszorg en naadloos verder loopt in het woonzorgcentrum of het ziekenhuis.

De eerste lijn, de woonzorgcentra en het ziekenhuis werken vanuit een gemeenschappelijke visie rond vroegtijdige zorgplanning, de verschillende actoren spreken dezelfde taal en gebruiken dezelfde tool wat resulteert in meer gestroomlijnde samenwerking en een eenduidige communicatie.

iii. of op niveau van change management.a. Door het ontwikkelen van een richtlijn (tool) biedt men zorgen hulpverleners handvaten

om het gesprek aan te gaan. Professionals leren praten over later.b. Ontwikkelen van een gemeenschappelijke visie vertrekkende van een aantal basisideeën

die soms verschillen van het huidige denken rond VZP:o Brede definitie van Vroegtijdige Zorgplanning

Niet enkel voorafgaande weigering van behandeling, niet enkel levenseindebeslissingen

Breder: communicatie rond zorg & behandeling, wensen & grenzen, nu & latero Klemtoon op duurzaam afstemmingsproces i.p.v. invullen van documenten


63

o Shared decision making: arts behoudt de ruimte om de wensen van patiënt te vertalen naar een gepast medisch beleid

o Structurele implementatie faciliteren: Nood aan tool die gemeenschappelijke taal en output biedt voor VZP binnen alle zorgsettings.

o Patiënt is eigenaar van dit proces: moet vrije toegang hebben tot VZP

c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren? (bv. op

basis van informatie uit de SWOT-analyse van de regio, op basis van literatuurstudie, enz.)

Verhoudingsgewijs verblijven veel Belgische patiënten de laatste fase van hun leven in het ziekenhuis:

In regio Tienen brengen onze burgers nog frequenter de laatste fase van hun leven door in het ziekenhuis (9% meer dan het Vlaamse gemiddelde). Deze groep is groter omdat minder burgers hun laatste rustplaats vinden in hun Woonzorgcentrum.


64

Er zijn reeds vele studies die een correlatie tussen vroegtijdige zorgplanning en kostenbesparing in de gezondheidszorg aantonen, bv.:

o Dixon J, Matosevic T, Knapp M. The economic evidence for advance care planning: Systematic review of evidence. Palliat Med [Internet]. 2015 Dec 1 [cited 2016 Dec 19];29(10):869–84.

o Korfage IJ, Rietjens JAC, Overbeek A, Jabbarian LJ, Billekens P, Hammes BJ, et al. A cluster randomized controlled trial on the effects and costs of advance care planning in elderly care: study protocol. BMC Geriatr [Internet]. 2015 Dec 22 [cited 2016 Dec 19];15(1):87.

o Klingler C, in der Schmitten J, Marckmann G. Does facilitated Advance Care Planning reduce the costs of care near the end of life? Systematic review and ethical considerations. Palliat Med [Internet]. 2016 May 1 [cited 2016 Dec 19];30(5):423–33.

o O’Sullivan R, Murphy A, O’Caoimh R, Cornally N, Svendrovski A, Daly B, et al. Economic (gross cost) analysis of systematically implementing a programme of advance care planning in three Irish nursing homes. BMC Res Notes [Internet]. 2016 Dec 26 [cited 2016 Dec 19];9(1):237.

o Khandelwal N, Benkeser DC, Coe NB, Curtis JR. Potential Influence of Advance Care Planning and Palliative Care Consultation on ICU Costs for Patients With Chronic and Serious Illness. Crit Care Med [Internet]. 2016 Aug [cited 2016 Dec 19];44(8):1474–81.

o …

De meest voorkomende effecten die in de literatuur worden beschreven zijn:o Betere afstemming op de noden van patiënteno Adequatere inzet van middelen, minder medisch nutteloze behandelingeno Meer gestroomlijnde samenwerking, eenduidige communicatie & efficiëntere

tijdsbesteding in zorgo Meer levenskwaliteit en sereniteit bij patiënto Minder crisissen bij naaste familieo Minder moral distress en betere jobtevredenheid bij zorgverleners

d. Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?

Het ontbreken van een nomenclatuurnummer voor elke zorgverlener zodat tijdsinvestering wordt beloond.

e. Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …).

Inzet van personele middelen voor de ontwikkeling en de implementatie van de visie en de tool.

Inzet van personele middelen om het proces van VZP aan te gaan. Nood aan digitale tool.

2. VOOR WIE a. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de

doelgroep of subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, …


65

Ons doel is dat iedereen het proces van vroegtijdige zorgplanning aangaat. De chronisch zieken met (een kwetsbaarheid voor) kansarmoede zijn in het begin wel ons prioritaire groep alwaar we op middellange termijn een efficiëntie in middelen kunnen bereiken.

b. Indien actie op micro-niveau: Hoe worden de mensen geïnformeerd/geïncludeerd in deze specifieke actie?

Sensibilisering, ondersteuning en vorming van professionals, zodat zij het proces aangaan met hun patiënten/cliënten.

Sensibilisering van de burger.o Ontwikkelen communicatie (Ontwikkeling 'dragers‘, communicatieplan, app)o Bekendmaking en sensibilisering (Organiseren buurt – wijkinfo, pers / media)

3. DOOR WIE a. De verantwoordelijke partner, die een leidinggevende rol opneemt voor de

uitvoering van deze actieDeze actie zal vorm krijgen onder de paraplu van de begeleidingscommissie(s). Het is een gedeelde verantwoordelijkheid van de projectpartners.

b. De betrokken partners bij de actie We streven er naar alle professionals, patiëntenverenigingen en mantelzorgverenigingen binnen de projectregio te betrekken.

4. ALTERNATIEVE VERSTREKKINGEN/DIENSTEN Voor acties waarbij het gaat om een rechtstreekse verstrekking voor rechthebbenden waarvoor vandaag geen regelgeving bestaat (via nomenclatuur of andere) en waarvoor u een financiële bijdrage van de rechthebbende verwacht:

a. Geef het voorgestelde bedrag van de financiële bijdrage van de rechthebbende en motiveer.

b. Toon aan dat dit niet leidt tot een verhoogde globale kost ten laste van de rechthebbende.

Nood aan een nomenclatuurnummer voor elke zorgverlener zodat tijdsinvestering wordt beloond.

Indien geen bedrag wordt voorgesteld in het kandidaatsdossier als financiële bijdrage van de rechthebbende, zal worden aangenomen dat geen enkele financiële bijdrage aan de rechthebbenden zal worden gevraagd.

5. IMPACT a. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief

een onmiddellijke impact heeft en motiveer.2

Ter info: dit zijn de componenten

2 Éénzelfde actie kan tegelijkertijd beantwoorden aan meerdere componenten.


66

Empowerment van de patiënt: De patiënt staat centraal in dit proces en wordt gestimuleerd om zijn wensen kenbaar te maken. De patiënt is eigenaar van dit proces.

Ondersteuning van mantelzorgers: De mantelzorgers worden maximaal betrokken en ondersteund. Dankzij VZP zijn er minder crisissen bij naaste familie.

Case management: / Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie: Preventie: Voorkomen van medisch nutteloze behandelingen en oneigenlijke

opnames. Overleg en coördinatie:

o We leggen de klemtoon op duurzaam afstemmingsproces tussen de patiënt en de verschillende leden van zijn zorgteam

o Meer gestroomlijnde samenwerking, eenduidige communicatie & efficiëntere tijdsbesteding in zorg

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit: Het ontwikkelen van een gemeenschappelijke taal, visie en tool heeft als doel om continuïteit van zorgafspraken na te streven zodat deze zorgafspraken ook gerespecteerd worden wanneer de patiënt de overgang maakt van de ene setting naar de andere.

Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties: Patiëntenorganisaties worden zo veel mogelijke betrokken in dit proces.

Geïntegreerd patiëntendossier: Nood aan een digitale tool waar de gemaakte zorgafspraken in geregistreerd en geconsulteerd kunnen worden.

Multidiscipliniare guidelines: We willen een richtlijn ontwikkelen dat professionals ondersteunt om het VZP-proces.

Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur: Aanpassing van financieringssystemen: Adequatere inzet van middelen, minder

medisch nutteloze behandelingen Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving: Change management: zie punt 1. b. iii.

b. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en jobtevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer3:

De verwachte impact op vlak van de zorgervaring van de patiënten en de mantelzorgers

Betere afstemming van de zorg op de noden van patiënten Behandelafspraken worden gerespecteerd Minder medisch nutteloze behandelingen Meer levenskwaliteit en sereniteit bij patiënt

De verwachte financiële impact: schatting van kosten die gepaard gaan met deze actie en schattingen van efficiëntiewinsten (+ geef de oplijsting van verstrekkingen of diensten op dewelke verwacht wordt dat de actie een impact zal hebben die zal leiden tot efficiëntiewinsten)

3 Niet elke actie hoeft tegelijkertijd op alle doelstellingen gericht te zijn.


67

Er zijn reeds vele studies die een correlatie tussen vroegtijdige zorgplanning en kostenbesparing in de gezondheidszorg aantonen.

Middelen worden adequater ingezet, minder medisch nutteloze behandelingen

De verwachte impact op vlak van de algemene gezondheid voor de bevolking

De verwachte impact op vlak van equity

De verwachte impact op vlak van de levenskwaliteit van de gezondheidsprofessionals

Minder moral distress en betere jobtevredenheid bij zorgverleners Meer gestroomlijnde samenwerking, eenduidige communicatie & efficiëntere

tijdsbesteding in zorg

6. ZELF-EVALUATIE Dit onderdeel wordt tijdens de implementatie nog verder uitgewerkt in samenwerking met de wetenschappelijke equipe. Er wordt wel gevraagd om per actie eerste denkpistes weer te geven over indicatoren en de nodige datacollectie hiervoor.

a. De indicatoren om de impact en realisatie van de actie te meten (structuur, proces- of uitkomstindicatoren)4

b. De vastgelegde procedure voor de data-verzameling hiervoor: te verzamelen data het gebruik van instrumenten om deze data te verzamelen de betrokken actoren verantwoordelijken timing & frequentie

Vroegtijdige zorgplanning is een proces dat zeer moeilijk te meten valt. Wel kan men zoeken naar een correlatie tussen de daling van ziekenhuisopnames en de aanwezigheid van een vroegtijdige zorgplanning in het elektronisch dossier van de patiënt. Registratie van opnames van patiënten met code DNR 1 of meer en C(omfort) behandeling.

7. WANNEER - De timing van de uitvoering (horizon van 4 jaar met opschalingsplan). Bij de fasering van de verschillende acties moet men onder andere rekening houden met: Prioritaire behoeften geïdentificeerd bij de risicostratificatie van de populatie. De betrokken partners: vermijden van het gelijktijdig opstarten van meerdere

acties voor dezelfde partners en/of het te laat opstarten of betrekken van bepaalde partners.

4 Soms is een bepaalde impact moeilijk meetbaar, dit mag echter niet leiden tot het vermijden van deze actie. Ook zullen sommige indicatoren van toepassing zijn bij meerdere acties, deze indicatoren dienen dan ook bij elk van deze acties vermeld te worden.


68

De financiële haalbaarheid: eerst enkele quick wins opstarten om dan later de vrijgemaakte middelen te kunnen heralloceren in initiatieven die een meerkost met zich meebrengen.

Afhankelijkheden van de acties ten opzichte van elkaar (als de ene actie te laat kan opgestart worden bijvoorbeeld, wat betekent dat dan voor de andere acties?).

Schooljaar 2017-2018: De regio beschikt over een gemeenschappelijk gedragen visie van wat VZP inhoudt en tool (bij professionals en patiëntenverenigingen)

Schooljaar 2018 -2019: Elke inwoner van de projectregio kent het principe en belang van VZP- 2018

Schooljaar 2019-2020: Elke inwoner van de projectregio gaat het proces aan en continueert het samen met zijn zorgteam / mantelzorgers

Vanaf 2020: de wensen en gemaakte behandelafspraken worden maximaal gerespecteerd

SEL: Begeleidingscommissies (eerste lijn, ziekenhuizen, WZC’s) als bron van input, aftoetsing,

ondersteuning bij implementatie.

Vanuit het project Samen in Beweging op één Lijn zal (een) multidisciplinaire vorming aangeboden

worden rond vroegtijdige zorgplanning aan het brede werkveld. De gemeenschappelijke visie en de

gemeenschappelijke tool zullen hier een plaats krijgen.

AANBOD VANUIT ZORG-SAAM:Zorg-Saam ontwikkelt momenteel een vorming rond vroegtijdige zorgplanning met aandacht voor het administratieve zowel als het emotionele aspect.

AANBOD VANUIT LANDELIJKE THUISZORG:De verzorgenden van onze dienst kunnen een belangrijke rol spelen bij het bespreekbaar maken van vroegtijdige zorgplanning. Ze worden vaak in vertrouwen genomen en zijn belangrijke gesprekspartners voor personen met een zorgnood en kunnen als dusdanig het gesprek met mantelzorger en huisarts faciliteren. Het zal dan ook belangrijk zijn dat verzorgenden toegang krijgen indien er een elektronische tool zou worden ontwikkeld in kader van deze doelstelling.

AANBOD VANUIT WG +

Deelname aan werkgroep – begeleidingscommissies.

Koppeling met ZZL mee inbrengen (?)

Implementatie bij de thuisverpleegkundigen. (in de organisatie is dit proces reeds gestart.)


69

AANBOD VANUIT SOCIALISTISCHE MUTUALITEIT VLAAMS BRABANT

Wil meewerken.

Actie 12: Naar een zorgpad palliatieve zorg

1. WAT & HOEa. Beschrijving actie: wat gaan jullie doen? b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de

zorg: i. op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (micro-

niveau);ii. op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren

(meso-niveau);iii. of op niveau van change management.

c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren? (bv. op basis van informatie uit de SWOT-analyse van de regio, op basis van literatuurstudie, enz.)

Zie operationele doelstelling 1



2. VOOR WIE a. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de


b. Indien actie op micro-niveau: Hoe worden de mensen geïnformeerd/geïncludeerd in deze specifieke actie?


uitvoering van deze actieb. De betrokken partners bij de actie





70


5. IMPACT a. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief


Ter info: dit zijn de componenten Empowerment van de patiënt: Ondersteuning van mantelzorgers: Case management: Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie: Preventie: Overleg en coördinatie: Intra- en transmurale zorgcontinuïteit: Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties: Geïntegreerd patiëntendossier: Multidiscipliniare guidelines: Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur: Aanpassing van financieringssystemen: Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving: Change management:

b. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en jobtevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer6:




De verwachte impact op vlak van equity De verwachte impact op vlak van de levenskwaliteit van de

gezondheidsprofessionals


5 Éénzelfde actie kan tegelijkertijd beantwoorden aan meerdere componenten. 6 Niet elke actie hoeft tegelijkertijd op alle doelstellingen gericht te zijn.


71







AANBOD VANUIT WG +

inzetten medewerker voor ontwikkeling, ook op basis van expertise in palliatieve zorg en ervaringen met

ontwikkeling van zorgpaden.

Verspreiden en implementeren naar de experten en de verpleegkundigen en zorgkundigen.

Inbreng projecten KOTK i.s.m. SEL GOAL


Wil meewerken.

AANBOD OCMW TIENEN

Doorverwijzing, fin. ondersteuning van individuele cliënten na sociaal onderzoek.7Soms is een bepaalde impact moeilijk meetbaar, dit mag echter niet leiden tot het vermijden van deze actie. Ook zullen sommige indicatoren van toepassing zijn bij meerdere acties, deze indicatoren dienen dan ook bij elk van deze acties vermeld te worden.


72

Actie 13: Uitwerken van palliatieve zorg in een thuisvervangend milieu

1. WAT & HOEa. Beschrijving actie: wat gaan jullie doen?

Er wordt een Hospice uitgebouwd in een WZC in de projectregio. Deze hospice bestaat uit … bedden in het WZC waar terminale patiënten in een huiselijke sfeer optimaal verzorgd worden.In eerste fase wordt het aantal plaatsen beperkt gehouden. Na evaluatie van deze piloot is uitbreiding mogelijk in functie van de vastgestelde noden en ontwikkelingen. Door kleinschalig te starten kan het proces van samenwerking en integratie van zorg over de lijnen heen zorgvuldig uitgebouwd worden door al de betrokken partners.

b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg: i. op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (micro-niveau);

Wanneer goede palliatieve thuiszorg om welke reden dan ook niet meer lukt, is Hospice care een ultiem middel om de terminale chronische patiënt nog zoveel mogelijk zelfregie te geven door in teamverband zijn fysiek en psychosociaal lijden te verzachten en ruimte te bieden voor zingeving en zinvolle contacten.

Patiënten zullen in staat zijn zich te laten verzorgen door hun vertrouwde zorgteam vanuit de thuiszorg (Huisarts, verpleegkundigen en thuiszorgdiensten). Door deze zorgcontinuïteit kan de chronisch zieke zijn/haar vertrouwen krijgen in de nieuwe situatie. Relevante zorgdoelen en psychosociale aspecten van de zorg worden meegenomen vanuit de thuiszorg naar de hospice.

De hospice heef eveneens als doelstelling om mee de mantelzorgers en de thuissituatie te ondersteunen en de last te dragen van mantelzorgers mee te dragen wanneer deze thuis te groot wordt. Dit kan zowel veroorzaakt worden door te grote psychische als fysieke belasting van de mantelzorger.

Het ontbreken van een informeel netwerk in de laatste levensfase is mogelijk een derde reden dat een verblijf in de hospice een oplossing kan bieden aan patiënten om niet naar het ziekenhuis te moeten gaan.

The burden of disease verminderd voor de patiënt en zijn mantelzorgers.


73

ii. op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren (meso-niveau);Gedeelde indicatiebewaking door het organisatienetwerk levenseinde zorg: Het algemeen ziekenhuis, de Alexianen Zorggroep Tienen en de eerstelijnspartners beheren samen een wachtlijst voor de Hospice. Een correct geïndiceerde opname is een gedeelde verantwoordelijkheid van het netwerk.

Transmuraliteit en ontschotting: Zorg vanuit verschillende organisaties komt samen in de Hospice. Het eigen zorgteam kan de patiënt verder verzorgen in de Hospice. De Geriater en het Palliatief Support Team van het algemeen ziekenhuis staan het vaste Hospice personeel en het thuiszorgteam bij tijdens crisissituaties en zorgen voor expertise bevordering.

Continuïteit wordt verzorgd met de huisartsenkring. Gemotiveerde en palliatief opgeleide huisartsen treden toe tot een wachtpool die de Hospice voorzien van een permanentie. Er wordt een samenwerkingsprotocol uitgewerkt met de huisartsenkring die voorziet in afspraken met de Wachtpost.

Professionaliteit: Evidence based protocollen worden met PANAL en het Palliatief Support Team (PST) uitgewerkt. Gezamenlijke bijscholingen rond palliatieve zorgen in de hospice vergroten de consensus en deskundigheid.

iii. of op niveau van change management. Door een baken van goede palliatieve zorgen te creëren die toegankelijk is voor de eerste lijnspartners (huisartsen, verpleegkundigen, thuiszorgdiensten), de palliatieve begeleidingsequipe (PANAL) en het PST van het algemeen ziekenhuis kunnen we bedside werken aan deskundigheidsbevordering van heel het netwerk.

Door de krachten te bundelen met een vrijwilligersteam uit onze woonzorgregio, en een professionele ondersteuning van mantelzorgers kunnen we daadwerkelijk instaan voor een menselijk wenselijke laatste rustplaats.


Verhoudingsgewijs verblijven veel Belgische patiënten de laatste fase van hun leven in het ziekenhuis:


74

In regio Tienen brengen onze burgers nog frequenter de laatste fase van hun leven door in het ziekenhuis (9% meer dan het Vlaamse gemiddelde). Deze groep is groter omdat minder burgers hun laatste rustplaats vinden in hun Woonzorgcentrum.

Vanuit het jaarverslag van PANAL en gegevens van het Regionaal ziekenhuis Tienen bleek dat in onze zorgregio relatief veel palliatieve chronische patiënten stierven in het ziekenhuis en minder in een palliatieve setting thuis of in het woonzorgcentrum. Dit veroorzaakt oneigenlijke en dure opnames in het ziekenhuis, waarbij men voor deze patiënten een kwalitatieve palliatieve verzorging wenst in zijn vertrouwde omgeving. Een aantal van deze patiënten kan echter, omwille van verschillende redenen, ook niet thuis blijven in de laatste fase. Opname in het ziekenhuis is nu voor hen, de mantelzorgers en het professionele team de enige oplossing. Een Hospice kan een alternatief bieden in deze situaties. Om dit te motiveren kunnen we ons beroepen op nationale en internationale ervaringen.


75

d. Zijn er wettelijke bepalingen die in de weg staan voor de uitvoering van deze actie?Financiering van 2 Hospice bedden in een WZC.Federaal: nomenclatuur thuisverpleegkundigen en thuiszorgdiensten niet mogelijk in WZC of kort verblijfVlaams:inzetten van thuiszorgdiensten die patiënten kunnen volgen in de Hospice setting gesitueerd in een woonzorgcentrum.MDO in WZC samen met thuiszorgteam, geriater en hospiceteam.

e. Geef de middelen die ingezet zullen worden (menselijke, financiële, structurele, …).Menselijk:

Hospicecoördinator: vrijstelling vanuit WZC – 1VTE voor de 2 beddenVerpleegkundigen: x VTEZorgkundigen: x VTEOutreach vanuit ziekenhuis naar de hospice: Geriater Palliatief support team Specialist (pneumoloog, gastro-enteroloog, oncoloog) voor acten die

normaal gezien een verplaatsing veronderstellen naar het ziekenhuis

Consultfunctie : Palliatieve Huisartsenpool

FinancieelInvestering : inrichten van 2 kamers, accommodaties voor mantelzorgers en familie, e.d….De RVT dagprijs van een woonzorgcentrumOperationeelPrefinanciering van 2 bedden door:GiftenEigen middelen AZT

Verwachte efficiëntiewinst: Berekening vanuit een sample: 10 op 210 als palliatief erkende patiënten die waren opgenomen in het ZH in 2016

Structureel

Samenwerkingsprotocol met huisartsenkring en wachtpostMDO bij opname met eigen huisarts, geriater en hospice team, CRAInbedding in zorgpad palliatieve zorgen

2. VOOR WIE


76

a. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de doelgroep of subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicostratificatie, …Chronische patiënten met een beperkte prognose (<3mnd) waarbij adequate palliatieve zorgen in de thuis (vervangende) omgeving niet georganiseerd kunnen worden. Ondersteuning van de mantelzorgers waarbij de draagkracht onvoldoende is. Professionele zorgverleners die hun vertrouwde patiënten in de laatste levensfase willen blijven zorg bieden en ondersteunen, maar waar dat niet kan in de thuissituatie.

b. Indien actie op micro-niveau: Hoe worden de mensen geïnformeerd/geïncludeerd in deze specifieke actie? Aanmelding via de eigen huisarts bij de coördinator van Hospice of via GBO (infopunt + dispatcher).. Inclusie is afhankelijk van de Palliatieve Care Indicator Rool (PICT) en Palliative Prognostic Index (PPI).


uitvoering van deze actieAlexianen Zorggroep Tienen

b. De betrokken partners bij de actie Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart TienenPANALHuisartsenkring HAZOHCRA werkgroepEerste lijnspartners


Geef het voorgestelde bedrag van de financiële bijdrage van de rechthebbende en motiveer. Outreach specialist ikv ChronicCareGeriater - billijk remgeld?Lid PST - billijk remgeld?Specialist - billijk remgeld


77

Permanentie Huisarts

Thuiszorgdiensten: gelijkwaardig aan thuiszorgsituatie? = subsidie (contingent) + clieëntenbijdrageVerpleegkundigen: gelijkwaardig aan thuiszorgsituatie? = nomenclatuur (pallaitief forfait) - behoudt men het palliatief forfait in het woonzorgcentrum? : verandert dit naar een palliatief forfait

a. Toon aan dat dit niet leidt tot een verhoogde globale kost ten laste van de rechthebbende.De literatuur leert ons dat een kostenbatenanalyse weinig significante besparingen kan aantonen owv de complexiteit rond confounding variables. Bovenstaande ramingen zijn gelijkwaardig aan de thuiszorgsituatie en daarmee vergelijkbaar qua kosten.Geen kosten voor ziekenhuisopname.

Indien geen bedrag wordt voorgesteld in het kandidaatsdossier als financiële bijdrage van de rechthebbende, zal worden aangenomen dat

geen enkele financiële bijdrage aan de rechthebbenden zal worden gevraagd.

5. IMPACT a. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief een

onmiddellijke impact heeft en motiveer.8 • Empowerment van de patiënt: Patiënt kan ook in zijn laatste fase de regie behouden.• Ondersteuning van mantelzorgers: The burden of disease voor de mantelzorgers wordt verminderd. Er kan meer aandacht gegeven worden aan psychosociaal welzijn van de patiënt en zijn familie.• Case management: De coordinator van de Hospice zorgt voor continuïteit tss de thuiszorgsituatie en die in het WZC. Er wordt een MDO georganiseerd om dit te faciliteren.• Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie: Door rust te brengen in de laatste fase is de burger/patiënt in staat zich te richten op zingeving.• Preventie: • Overleg en coördinatie: • Intra- en transmurale zorgcontinuïteit:



78

Een MDO georganiseerd in het Hospice met de patiënt, het hospice team, het thuiszorgteam zorgt voor continuïteit van zorgen• Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties: • Geïntegreerd patiëntendossier: We exploreren een tool van Geracc (Corilus) of het EGPO om transmurale communicatie mogelijk te maken.• Multidiscipliniare guidelines: Implementatie van het zorgpad palliatieve zorgen tot in het Hospice.• Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur: Opleidingen die vanuit de Hospice worden georganiseerd. Kennis vanuit het hospice die wordt gedeeld met het WZC en samenwerkede organisaties.• Aanpassing van financieringssystemen: Vlottende financiering in functie van ontschotting tussen thuiszorg, WZC en ziekenhuis.• Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving:Fragiele, terminale groep.• Change management:Bottom up kwaliteitscultuur aanbieden in een organisatienetwerk.

b. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en jobtevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer9:De verwachte impact op vlak van de zorgervaring van de patiënten en de

mantelzorgers De verwachte financiële impact: schatting van kosten die gepaard gaan met

deze actie en schattingen van efficiëntiewinsten (+ geef de oplijsting van verstrekkingen of diensten op dewelke verwacht wordt dat de actie een impact zal hebben die zal leiden tot efficiëntiewinsten)

Vanuit een sample in het ziekenhuis blijkt dat 1 van de 10 palliatieve patiënten meer adequate palliatieve zorg kon krijgen in een hospice omdat een palliatieve thuiszorg setting om één of andere reden niet haalbaar was.

Kost van deze opnames = savings?

Ondanks de complexe berekening en bezorgdheid rond kosteneffectiviteit is Hospice care toch TRIPLE AIM: Het leidt tot meer tevredenheid vande patiënt en het zorgteam, er is betere zorg, zonder dat er bijkomende kost is voor onze belastingbetaler..

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8799358 - kosteneffecitiviteit v hospice vs conventionele zorg



79

There is little support for cost-savings in the raw data comparing total costs in hospice and conventional care groups. However, there is also no evidence that hospice care adds to costs of care for the dying. Differences in outcomes between hospice- and conventional-care have been modest. Satisfaction with care has often been higher in hospice care, but care giver burden may also be higher. Other outcome measures have been inconsistently affected. The task of measuring differences is a difficult one. Hospice patients themselves are largely unavailable for measurement during the most critical periods of care, and proxy measures of benefit are necessary. Families also tend to be grateful (or critical) around the death of a loved one; this is related to complex family relationships and emotions not likely to be influenced by any health care program. It should also be noted that the task of measuring the success of hospice care has largely used measures originally developed for understanding the impact of conventional oncologic care. The tools for understanding the effects of spiritual counseling or homemaker assistance are much less well developed. The initial goals of the Medicare hospice benefit appear to have been met: a choice is available that responds to the needs and concerns of many dying people and their families, at no additional cost to the taxpayer. In addition, millions of families have received the benefit of the lower out-of-pocket costs for health services and medications. They have benefited from the broader definition of health which made simple, continuous support services such as homemaking and personal care available at no charge. The question of hospice cost-effectiveness would seem to be a question of the past. Other questions offer even more substantial challenges to continuing hospice care as it is now offered and into the future. There are no data to allow a critique of the current structure of hospice services, or to support the link between individual components of service and outcomes. This leaves the hospice concept open to considerable manipulation.

De verwachte impact op vlak van de algemene gezondheid voor de bevolking The burden of disease wordt minder voor de mantelzorgers, familie, vrijwilligers.

Minder depressies, problematische rouwverwerking en minder arbeidsongeschiktheid omwille van adequate palliatieve zorgen.

De verwachte impact op vlak van equity Kansarmen krijgen ook toegang tot Hospice Care. De “Vrienden van de Hospice” kunnen financieel bijspringen voor patiënten die te weinig inkomen hebben.

De verwachte impact op vlak van de levenskwaliteit van de gezondheidsprofessionals Gedeelde zorg, intervisie, backup en outreach van specialisten voorkomen burnout van zorgactoren die zich bezig houden met palliatieve zorgen.


80

6. ZELF-EVALUATIE Dit onderdeel wordt tijdens de implementatie nog verder uitgewerkt in

samenwerking met de wetenschappelijke equipe. Er wordt wel gevraagd om per actie eerste denkpistes weer te geven over indicatoren en de

nodige datacollectie hiervoor.


Evolutie van het aantal overlijdens per palliatieve setting: Thuiszorg/WZC/ZHAantal oneigenlijke opnames in het algemeen ziekenhuis waarbij er op korte termijn een overlijden was in een gekende palliatieve setting.






Financiële modellen

De bedden situeren zich in een Woonzorgcentrum waarop 24/7 professionelen aanwezig zijn, maar er wordt naar gestreefd dat het gebruikelijke 1ste lijnsteam zoveel



81

mogelijk de zorg blijft opnemen en een samenwerking uitbouwt met het team van het WZC. We willen streven naar een ontschotting van de zorg (verschillende zorgpartners, hun expertise en hun financiering) die de cliënt of patiënt volgt door de verschillende zorglijnen heen. Dit is psychologisch vaak belangrijk voor de patiënt, de mantelzorger en het team zelf. Zeker wanneer we spreken van de laatste levensfase.

Anderzijds kan door dit project, door deze manier van werken, een maximale samenwerking bekomen tussen de residentiële en de eerste lijnszorg en kan men de patiënt en zijn omgeving een 24 uurszorg, zeven dagen op zeven garanderen. Het WZC biedt dus infrastructuur en logistiek, maar ook professionele ondersteuning en opvolging.

Vanuit deze gedachten zijn er aantal opties.

Financieel 1: Max geintegreerd met kort verblijf

Kan in kader van kortverblijf Hospice bedden Hospice gesubsidieerd worden?(Thuisverpleegkundige kan op dit ogenblik geen zorg verlenen in WZC of kort verblijf)De dagprijs te betalen door patiënt wordt gebruikt voor mogelijke inzet psycholoog / specialist / PST normale bijdrage gezinszorg Indien verzorgende uit thuissituatie ook ingeschakeld wordt is er bijdrage patiënt (uurkost – afhankelijk van het inkomen ) Ik vermoed dat hiervoor ook regelluwte zal nodig zijn. Zijn ziekenfondsen bereid om de gebruikelijke tussenkomst voor kort verblijf ook hier te betalen? Hun tussenkomst in kosten ziekenhuisopname valt weg. Indien ja, ofwel lagere bijdrage patiënt of hoger budget voor alternatieve zorg.

Voordeel:

- zeer pionierend: bij nood aan verpleegkundigen of expertise kan ext vpk betrokken worden


82

- De patiënt, zijn omgeving en het zorgteam kunnen levenseinde samen beleven

- Door de ontschotting gaan de verschillende zorgpartners samenwerken, hun krachten bundelen, het personeel en hun expertise delen. Dit zal zeker ook een financiële besparing meebrengen. En geeft eveneens een antwoord op het tekort van verpleegkundig en zorgpersoneel.

Nadeel

- In de beginperiode van het project zal de (samen)werking complexer zijn

- Soms zal er geen (samengesteld) zorgteam zijn en zal het team van het woonzorgcentrum de volledige functie van de hospice care op zich nemen.

Financieel 2: max geïntegreerd met rvt

Is ‘gewone financiering / subsidie’ mogelijk wanneer een oudere persoon zich laat opnemen tot overlijden? Van een andere bewoner die opgenomen wordt weet men toch ook niet altijd hoe lang die zal blijven. Maar dan regelluwte voorzien voor WZC.

Verder zelfde denkpiste als hierboven, met uitzondering van tussenkomst ziekenfonds.

Voordeel:

- Zeer pionierend: bij nood aan verpleegkundigen of expertise kunnen extra vpk betrokken worden.


83

- De patiënt, zijn omgeving en het zorgteam kunnen levenseinde samen beleven

- meer subsidie RVT vs kort verblijf bed?

Nadeel

- Een speciale erkenning uitwerken voor RVT- hospice care bedden.

- Het team van het woonzorgcentrum neemt meer zorg op zich voor de patiënt zonder eigen (samengesteld) zorgteam.

- Het ontschottingsmodel wordt minder uitgewerkt waardoor de voordelen van het eerste financieel model verdwijnen. Eigen ervaringen in de woonzorgcentra van de Alexianen Zorggroep Tienen leert dat ziekenhuisopnames spectaculair dalen als specialisten van het omliggende ziekenhuis (zoals de neuroloog of psychiater) in het WZC ter plaatse komen. Als we deze manier van werken verder kunnen doortrekken naar de eerste lijnorganisaties kan dit alleen maar meer winst opleveren, zowel op financieel vlak als op vlak van kwaliteitszorg.

Financieel 3: Hospice als ziekenhuisvervangend model:

Voordeel

- Het is minder complex omdat er dan een samenwerking is tussen het woonzorgcentrum en de palliatieve unit van het Regionaal ziekenhuis. Het kan de eerste fase zijn van de pilot? In een tweede fase kan dan voorgaande beschreven modellen geïmplementeerd worden.

Nadeel

- Het is in de aanvangsfase minder ambitieus omdat de overgang naar een integratie met de eerste lijnzorg langer duurt.


84

- Het is een andere visie dan oorspronkelijk. Maar gezien inbouwen in een zorgplan vormt dit een zorgcontinuïteit. In het actieplan wordt dan wel gewag gemaakt van hoe het thuiszorgteam kan worden betrokken in de hospicezorg voor de laatste levensfase (psychosociale aspecten zijn dan belangrijker dan zorgverlening – bezoek). Er wordt geopteerd om tijdens de eerste 3 dagen budget te voorzien voor de thuisverpleegkundige en gezinszorg.

Vraag:

Is er ook een mogelijkheid om rekening te houden met wat een patiënt moet bijdragen aan een ziekenhuisopname? Zouden we een deel van dit bedrag kunnen vragen om mee ‘in de pot’ te steken om de alternatieve zorg te betalen? De totale dagkost met eigen bijdrage moet bekeken worden. Hoe berekenen voor personen met verhoogde tegemoetkoming versus andere? Hoe berekenen in functie van hospitalisatieverzekeringen?

AANBOD VANUIT WG +

inzetten medewerker om voorstellen uit te werken waarin palliatieve zorg thuis en hospice op elkaar

aansluiten.

Mee bekijken welke alternatieve mogelijkheden er zijn zowel inhoudelijk als naar kwaliteit en financiering.


Wil meewerken.

Actie 14: Uitwerken van een multidisciplinair dispatchteam: het ouderen expert team

WAT & HOEa. Beschrijving actie: wat gaan jullie doen?

Het Ouderen Expertise Team is een multidisciplinair expertise-team, een pool van medewerkers met expertise in verschillende domeinen (vb. GGZ, thuiszorg, valpreventie, geheugenkliniek, ….) die worden ingezet vanuit de verschillende lijnen, organisaties en disciplines. Het doel van deze samenwerking is om de oudere zo lang en zo kwalitatief mogelijk thuis te kunnen laten wonen door in te zetten op 2 aspecten:

1. Tijdelijk expertise ter beschikking te stellen van de oudere en zijn mantelzorger, het informele netwerk en de professionals in het zorgteam. Deze ondersteuning gebeurt op maat, vertrekkende vanuit de vragen en de noden van de oudere en zijn netwerk, en vanuit een getrapt zorgmodel:


85

De verschillende trappen omvatten: Telefonisch contact :

Mogelijke acties:o Vraagverheldering, inschatting van de situatieo Telefonisch advies, consult, opvolgen van de situatie (en afronden)o Toeleiding naar partners (al dan niet via dispatch-tafel)o Verwijzing naar volgende trap

Ondersteuning zorgteam en informeel netwerk : Mogelijke acties:

o Situatiegerichte ondersteuning, advies en coaching van netwerk, opvolging, coaching

o Intervisie, supervisieo Toeleiding naar partners (al dan niet via dispatch-tafel)o Verwijzing naar volgende trap

(Outreachend) cliëntcontact :o Screening, diagnostische inschatting, assessmento Advies naar oudere en het netwerko Kortdurende opvolging/begeleidingo Aanklampende zorg/bemoeizorgo Toeleiding naar partners (al dan niet via dispatch-tafel)o Verwijzing naar volgende trap

Geriatrisch assessment in het (dag)ziekenhuis (dagopname) o Screening, diagnostische inschatting, assessmento Advies naar oudere en het netwerk o Toeleiding naar partners (al dan niet via dispatch-tafel)


86

2. Dispatching bij complexe situaties: het Ouderen Expertise Team organiseert een multidisciplinaire dispatch-tafel, samengesteld met actoren vanuit verschillende lijnen, organisaties en disciplines. Complexe doorverwijzingsvragen worden aangemeld bij het Ouderen Expertise Team door de dispatcher, rechtstreeks vanuit het netwerk of via populatiemanagement via de huisarts (‘eenvoudige’ situaties worden rechtstreeks doorverwezen naar het achterliggend aanbod). De coördinator van het Ouderen Expertise Team brengt de situatie in kaart, doet aan vraagverheldering en bespreekt de situatie op de dispatch-tafel. Dit met als doel om vanuit een netwerkgerichte aanpak een antwoord te bieden op élke zorgvraag en in iedere situatie de gepaste zorg, op het juiste moment, door de juiste persoon, op de juiste plaats en gedurende de vereiste tijdspanne te bieden. We willen vermijden dat ouderen tussen de mazen van het net vallen, te weinig, te veel of onaangepaste zorg krijgen of verkeerdelijk worden doorverwezen, waardoor de zorgsituatie verergert en uiteindelijk meer en duurdere zorg nodig is. Tevens biedt dit de mogelijkheid voor de partners binnen het netwerk om hun aanbod op elkaar af te stemmen, zicht te krijgen op lacunes en inefficiënties weg te werken.


87

Opmerkingen: De ondersteuning geboden door het Ouderen Expertise Team is tijdelijk. Voor

een langdurige opvolging verwijst het Ouderen Expertise Team door naar andere partners.

Het Ouderen Expertise Team doet zelf geen casemanagement. Indien dit nodig is verwijst het Ouderen Expertise Team door naar casemanagement in het achterliggend aanbod vb. Zorg 24, PIOT.

Het Ouderen Expertise Team heeft bijzondere aandacht voor follow-up planning en zorgcoördinatie. In elke situatie wordt een zorgcoördinator aangeduid (cfr. eerstelijnsconferentie). Het Ouderen Expertise Team zal de zorgcoördinatie niet overnemen, deze rol wordt opgenomen door iemand uit het zorgteam. Het Ouderen Expertise Team ondersteunt de zorgcoördinator en volgt de zorgcoördinatie op. Het Ouderen Expertise Team zal regelmatig contact hebben met de zorgcoördinator uit het zorgteam. Een protocol zal hiervoor worden uitgewerkt.

Het Ouderen Expertise Team wil inzetten op vroegtijdige zorgplanning en dit onder de aandacht brengen bij de partners.

b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg:

i. op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (micro-niveau);

Multidisciplinaire samenstelling van het Ouderen Expertise Teamo Multidisciplinaire benaderingo Lijn-, sector-, organisatie- en discipline-overschrijdend


88

Complexe situaties worden besproken op de dispatch-tafel:o Netwerkgerichte aanpak: de partners uit het ‘netwerk Ouderen’ bespreken

de aanmeldingen op de dispatch-tafel en engageren zich om een antwoord te bieden op élke zorgvraag.

o Op de overlegtafel wordt bekeken naar welke partner(s) de oudere en zijn netwerk toegeleid kunnen worden. Door correcte doorverwijzing krijgt de oudere meteen de juiste zorg, op het juiste moment, door de juiste persoon en op de juiste plaats. Correcte doorverwijzing en overleg resulteren in geïntegreerde zorg, samenwerking, afstemming, taakafspraken, …

o Vertrekkende vanuit de behoeften van de oudere, vraaggestuurd.o Snellere en multidisciplinaire aanpak van zorgwekkende zorgmijders door

ontwikkelen van gezamenlijke expertise. Follow-up planning, opvolging en ondersteuning van de zorgcoördinator (zie

punt 1.a. en 5). Zorgcontinuïteit, aandacht voor scharniermomenten: Het Ouderen Expertise

Team streeft naar een naadloze zorgcontinuïteit voor de patiënt via het maken van goede multidisciplinaire afspraken, een sluitende communicatie en een kwaliteitsvolle samenwerking tussen de verschillende partners in het netwerk. Bijzondere aandacht gaat naar de scharniermomenten waar men een vlotte overgang wil realiseren van thuissituatie naar een (semi-)residentiële setting en omgekeerd.

Expertise ter beschikking stellen en uitwisselen waardoor het bestaande zorgteam de zorg kan verderzetten, ondersteuning van het zorgteam.

Versterken van veerkracht en zelfregie van de oudere. Netwerkvorming rond de oudere, verbinding tussen formeel en informeel

netwerk, wijkgerichte aanpak.

ii. op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren (meso-niveau);

Via de samenwerking binnen het Ouderen Expertise Team en de dispatch-tafel leren de partners elkaar kennen, krijgen ze zicht op het aanbod in de regio en de lacunes in dit aanbod. Dit biedt de mogelijkheid om het aanbod op elkaar af te stemmen, een antwoord te bieden op de lacunes en inefficiënties weg te werken.

Door de samenwerking tussen de partners groeit het vertrouwen in elkaar en kan men werken aan ‘ontschotting’.

Kwaliteitsvolle zorg bieden bij complexe situaties door het expertisedeling:o Complexe situaties worden een gemeenschappelijke

verantwoordelijkheid.


89

o Actoren worden ondersteund en kunnen beroep doen op het Ouderen Expertise Team waar nodig, waardoor het gevoel ‘er alleen voor te staan’ gecounterd wordt.

o De deskundigheid en draagkracht van het zorgteam vergroten waardoor zij langer kwaliteitsvolle zorg kunnen bieden en het Ouderen Expertise Team zichzelf overbodig kan maken. Het vertrouwde netwerk rond de oudere blijft aan zet.

o Overleg, samenwerking en taakafspraken tussen actoren resulteren in geïntegreerde zorg.

iii. of op niveau van change management. Mentaliteitsverandering, netwerkgerichte aanpak vertrekkende vanuit de vragen,

noden en behoeften van de ouderen en hun netwerk (informeel en professioneel)

De partners ontwikkelen een gemeenschappelijke visie en aanpak die hun eigen organisatie of discipline overstijgt.

Samenwerkingsverband, overstijgen van ‘lijnen’, sectoren, organisaties en disciplines, ontschotting.

Uitwisselen van expertise binnen het netwerk ouderen ter ondersteuning van bestaande zorgteams.


Uit de SWOT-analyse van de regio:o Meer 70 plussers in de projectregio: bijna 15% in onze regio versus 13,6

% nationaalo Meer alleenstaande ouderen in de projectregio (80 plussers)

Algemene populatie: 2,98% in onze regio vs 2,49% nationaal Onder Chronisch zieken: 17,26% in onze regio vs 14,89%

nationaal Cijfers dispatching: tijdig accurate hulpverlening -> verwijzen dispatcher en D-

scope, wordt nog aangeleverd door Eva D Onderzoek toont aan dat integrale zorg geleverd vanuit een netwerk op basis

van een screening (Easycare screeningsmethodiek) velen malen goedkoper is dan het regulier aanbieden van zorg. Het onderzoek laat zien dat het om gemiddelde besparingen kan gaan van tweeduizend euro per patiënt per maand.

We willen ouderen langer, op een kwaliteitsvolle manier thuis laten wonen en onnodige opnames vermijden.

Er zijn reeds vele studies die een correlatie tussen vroegtijdige zorgplanning en kostenbesparing in de gezondheidszorg aantonen (zie zorgprogramma levenseinde).


90


Vlottende financiering: vergoeding van specialisten voor outreachend werk. Prestatiefinanciering en weinig tot geen financiering voor overleg en coördinatie. Ontbrekende financiering voor zorgverstrekkers voor deelname aan het Oudere

Expertise Team. Ontbrekende vergoeding voor ervaringsdeskundigen. Onduidelijkheid over de verderzetting van zorgvernieuwingsprojecten ouderen

(ZP3: vb. PIOT en Zorg24) en de financiering van dit aanbod.


Inzetten van medewerkers van organisaties voor participatie aan het Ouderen Expertise Team (dispatch-tafel en expertise ter beschikking stellen), implementatie van de methodiek van zelfsturend team.

Participatie aan het Ouderen Expertise Team door zelfstandige zorgverstrekkers (dispatch-tafel en expertise ter beschikking stellen).

Nieuwe functies (aan te werven of vrij te stellen vanuit het netwerk):o Coördinator: minimaal 0,5 VTE bij aanvang project, uitbreiding op termijn

indien nodig. Heeft het vertrouwen van de partners uit het netwerk Functionele relatie met dispatcher Vraagverheldering, voorbereiding dispatch-tafel Procesbegeleiding, ondersteuning Opvolging van dossiers, opvolging zorgcoördinatie Integrator, trekker, ….

o Administratieve ondersteuning: 0,5 VTE

Het Ouderen Expertise Team wil streven naar een 100% bereikbaarheid binnen de werkuren. Om dit te ontplooien kan een ontdubbelen van de functie(s) aangewezen zijn.

Nood aan een digitale communicatietool/zorgplan: oudere, mantelzorger, zorgteam.

Ontwikkeling van een samenwerkingsprotocol per discipline. Ontwikkelen van een follow-up protocol. Inzet en financiering van ervaringsdeskundigen.

2 VOOR WIE f. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de



91

Oudere met zijn formeel en informeel netwerko met complexe doorverwijzingsvragen o met nood aan tijdelijke een (outreachende) ondersteuning/bijkomende

expertise Speciale aandacht voor alleenstaande ouderen met een (risico op) chronische

ziekte, die in kansarmoede leven Zorgmijders

Initiële doelgroep: alleenstaanden 80 plussers met verhoogde tegemoetkoming

g. Indien actie op micro-niveau: Hoe worden de mensen geïnformeerd/geïncludeerd in deze specifieke actie?

Verwijzing naar het Ouderen Expertise Team via: Bestaande onthaalfuncties (OCMW, CAW, mutualiteiten, …) en de partners uit

het netwerk. Er zal worden geïnvesteerd in bekendmaking. Rechtstreekse aanmeldingen van burgers bij het infopunt, toekomstig

geïntegreerd breed en herkenbaar onthaal (cfr. Eerstelijnsconferentie). Dispatcher. Populatiemanagement via huisartsenpraktijk.

3 DOOR WIE h. De verantwoordelijke partner, die een leidinggevende rol opneemt voor de

uitvoering van deze actie?????

i. De betrokken partners bij de actie Engagement van de verschillende partners om personeel in te zetten en mandaat te geven voor de participatie aan het Ouderen Expertise Team:

Ervaringsdeskundigen Familiedeskundigen Eigen kracht coördinator Niet-formele zorg Vertegenwoordigers van eerstelijnspartners (Gezinszorg, Verpleging, Huisarts,

Mutualiteit, OCMW, ….) CAW Psychiatrisch ziekenhuis, Support team Alexianen Zorggroep Tienen,

outreachpsychologe, … CGG Algemeen ziekenhuis: geriatrie, sociale dienst, geriatrisch support team, … Begeleid wonen, beschut wonen, … …


92

4 ALTERNATIEVE VERSTREKKINGEN/DIENSTEN Voor acties waarbij het gaat om een rechtstreekse verstrekking voor rechthebbenden waarvoor vandaag geen regelgeving bestaat (via nomenclatuur of andere) en waarvoor u een financiële bijdrage van de rechthebbende verwacht:

j. Geef het voorgestelde bedrag van de financiële bijdrage van de rechthebbende en motiveer.

k. Toon aan dat dit niet leidt tot een verhoogde globale kost ten laste van de rechthebbende.


5 IMPACT l. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief


Empowerment van de patiënt : het Ouderen Expertise Team zet in op het versterken van de autonomie, de veerkracht en de zelfregie van de oudere. Hiertoe wordt de nodige ondersteuning en informatie gegeven.

Ondersteuning van mantelzorgers : de ondersteuning van de mantelzorgers en het informele netwerk van de oudere is een belangrijke component binnen de werking van het Ouderen Expertise Team. Het is een belangrijke schakel vanuit het getrapt zorgmodel.

Case management : Het ouderen Expertise team biedt zelf geen case management aan. Wel kan vanuit de dispatchtafel doorverwezen worden naar case-management binnen het achterliggend aanbod zoals vb. Zorg 24 en PIOT.

Werkbehoud, Socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie : Gezien de doelgroep (ouderen) richt het Ouderen Expertise Team zich minder op beroepsmatige participatie en het tegengaan van arbeidsongeschiktheid, maar streeft het naar een maximale re-integratie in brede zin.

Preventie : het Ouderen Expertise Team zet in op verschillende elementen:o Vroegtijdige detectie: experts vanuit verschillende domeinen kunnen

ingeroepen worden voor een inschatting, screening.o Vroegtijdige interventie: door complexe situaties te bespreken en door te

verwijzen via de dispatch-tafel krijgen ouderen de juiste behandeling in



93

een vroeg stadium, waardoor een verergering van de situatie en duurdere zorg voorkomen kan worden.

o Voorkomen van ongeplande opnames. Overleg en coördinatie :

o Door complexe situaties te bespreken op de dispatch-tafel gaat men voor elke oudere op zoek naar de meest geschikte zorg, door de juiste persoon, op het juiste moment, op de juiste plaats, gedurende de vereiste tijdspanne.

o In elke situatie wordt een zorgcoördinator aangeduid (indien deze nog niet aangeduid is). Het Ouderen Expertise Team zal de zorgcoördinatie niet overnemen, deze rol wordt opgenomen door iemand uit het zorgteam. Het Ouderen Expertise Team ondersteunt deze zorgcoördinator. Een follow-up planning wordt opgemaakt en de zorgcoördinatie wordt opgevolgd. Indien zorgcoördinatie ontoereikend is voor iemand uit het zorgteam zal worden doorverwezen naar casemanagement (vb. zorg 24). Een folluw-up protocol zal hiervoor worden uitgewerkt.

o Het Ouderen Expertise Team gaat in overleg met de oudere en zijn netwerk ifv doorverwijzing, ondersteuning of coaching.

o Door de samenwerking binnen het Ouderen Expertise Team en de dispatch-tafel leren de partners elkaar kennen, krijgen ze zicht op het aanbod en de lacunes in het aanbod. Dit biedt de mogelijkheid om het aanbod op elkaar af te stemmen, een antwoord te geven op de lacunes en inefficiënties weg te werken.

o Overleg binnen het zorgteam wordt zo veel mogelijk gestimuleerd. Waar nodig wordt een MDO (PSY) aangevraagd.

Intra- en transmurale zorgcontinuïteit : zie punt 1. b. i. Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties : we streven er naar (een)

ervaringsdeskundige(n) op te nemen in het Ouderen Expertise Team. Geïntegreerd patiëntendossier : Er is nood aan een digitale tool voor

gegevensdeling. Deze tool moet voldoen aan volgende voorwaarden:o Respect voor privacy, toestemming van de patiënt.o Toegang voor patiënt (beheerder) en zijn netwerk, met name:

Formele en informele zorg RIZIV-verstrekkers en niet-RIZIV-verstrekkers Toegang voor ziekenhuis en WZC bij opname

o Minimaal de functionaliteiten e-zorgplan behouden, maar een gebruiksvriendelijkere toepassing.

o Overbrengen van de gegevens van het bestaande e-zorgplan naar de nieuwe toepassing.

o Contactgegevens van iedereen die bij patiënt betrokken is (opm: vaste apotheek of vaste huisarts moet verschijnen, niet allemaal)


94

o Verbinding met alle elektronische dossiers van de betrokken partners (multidisciplinair), oa EMD.

o Onderlinge communicatie moet mogelijk zijn. Multidiscipliniare guidelines : ontwikkelen van een protocol voor zorgcoördinatie,

ondersteuning van de implementatie van de richtlijnen rond vroegtijdige zorgplanning.

Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur : zie punt 6 Aanpassing van financieringssystemen :

o Mogelijk te vermijden uitgaven: Verminderde opnames Correcte doorverwijzing en overleg Minder psychofarmaca, correct medicatiebeleid

o Toegevoegde kosten: Inzetten van personeel door partners Financiering voor zorgverstrekkers voor deelname aan het Oudere

Expertise Team Vergoeding voor ervaringsdeskundigen Vlottende financiering: vergoeding van specialisten voor

outreachend werko Aanpassingen voorstel :

Gebundelde financiering Integratie van de federale en Vlaamse financiering omwille van

geïntegreerde zorg en mogelijke verschuivingen in de taakinhoud van zorgverleners

Verderzetting en aanpassen van zorgvernieuwingsprojecten ouderen (ZP3) in functie van chronisch zieken zoals PIOT en Zorg24

Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving Change management : zie punt 1. b. iii.

m. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en jobtevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer12:


Elke oudere krijgt via doorverwijzing via de dispatch-tafel de gepaste zorg, op het juiste moment, door de juiste persoon, op de juiste plaats, gedurende de vereiste tijdspanne.

Elke zorgvraag die gesteld wordt binnen het project krijgt een antwoord. Niemand blijft in de kou staan. Het Ouderen Expertise Team staat in voor de meest complexe doorverwijzingsvragen.



95

Door tijdelijke expertise van het Ouderen Expertise Team in te roepen blijft het vertrouwde netwerk rond de oudere aan zet.

De oudere en zijn netwerk krijgen de nodige ondersteuning zodat de oudere langer en op een kwaliteitsvolle manier thuis kan blijven wonen.

Ondersteuning van de oudere en de mantelzorgers


Besparing door: Oudere blijft langer thuis op een kwaliteitsvolle manier Ongeplande opnames worden vermeden Elke aanmelding rond ouderen krijgt een passende doorverwijzing volgens

getrapte zorg Minder psychofarmaca, correct medicatiegebruik


Via het Ouderen Expertise Team wil men zicht krijgen op lacunes in het aanbod en kunnen inefficiënties weggewerkt worden

De verwachte impact op vlak van equity

Dankzij de nauwe samenwerking met de dispatcher (proactieve case finding) krijgen ook kwetsbare bevolkingsgroepen toegang tot het Ouderen Expertise Team, zowel op vlak van vraagverheldering, doorverwijzing en toeleiding naar zorg, als op vlak het ter beschikking stellen van expertise.

Tevens streeft het Ouderen Support Team ernaar een snellere en multidisciplinaire aanpak van zorgwekkende zorgmijders te realiseren door expertise te rond deze doelgroep te ontwikkelen.

De verwachte impact op vlak van de levenskwaliteit van de gezondheidsprofessionals

Versterking/ondersteuning van de professional vb. in de doorverwijzing in complexe situaties, coaching, advies, …

Expertise wordt uitgewisseld en ter beschikking gesteld van elkaar en het netwerk.

o Complexe situaties worden een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid.


96

o Actoren worden ondersteund en kunnen beroep doen op het Ouderen Expertise Team waar nodig, waardoor het gevoel ‘er alleen voor te staan’ gecounterd wordt.

o De deskundigheid en draagkracht van het zorgteam vergroten waardoor zij langer kwaliteitsvolle zorg kunnen bieden en het Ouderen Expertise Team zichzelf overbodig kan maken. Het vertrouwde netwerk rond de oudere blijft aan zet.

o Overleg, samenwerking en taakafspraken tussen actoren resulteren in geïntegreerde zorg.




Registratie van aantal inclusies in Ouderen Expertise Team Registraties aantal dossiers die geleid hebben tot extra acties

o Op niveau van het inschakelen zorg en ondersteuning van de zorgvrager (formeel / informeel)

o Op niveau van ondersteuning van teams Evaluatie van de doorverwijzingen op correctheid Invullen van registratiedocument door de coördinator bij elk dossier

Tevredenheidsmeting bij patiënt, mantelzorger/familie en netwerk Coördinator laat een vragenlijst afnemen bij een steekproef

Registratie aantal (ongeplande) opnames op spoedgevallen Registratie op spoedgevallen



97

Meting medicatiegebruik: WZC en apothekers





2017 – juni 2018 Samenbrengen ondersteunende informatie en cijfers om de doelgroep duidelijk

af te bakenen. Samenstellen Ouderen Expertise Team. Aanwerven/aanduiden van de coördinator en administratieve ondersteuning. Uitwerken protocols. Vastleggen model van samenwerkingsafspraken.

Juni 2018 – einde 2018 Piloot met initiële doelgroep: alleenstaanden 80 plussers met verhoogde

tegemoetkoming.

2019 (6 maanden) Evaluatie van piloot en aanpassen / bijwerken voorstel.

Juni 2019 – 2020 Nieuw voorstel in pilootregio. Indien O.K. implementatie over heel de doelgroep.


98


Landelijke Thuiszorg wenst deel uit te maken van de voorgestelde multidisciplinaire dispatchtafel. Landelijke Thuiszorg is ook bereid van de zorgcoördinatie op zich te nemen, wanneer deze wordt ingevuld zoals vooropgesteld tijdens de eerstelijnsconferentie.

AANBOD VANUIT WG +

Inzetten medewerker om actie verder uit te werken en te koppelen aan praktijk tuisverpleegkundigen.

Inzetten medewerker aan dispatchtafel. (Bewaken keuzevrijheid patiënten!)

Actie 15: Aanbieden van 24 uur op 24 zorg aan huis waar nodig

1. Wat en hoea. Beschrijving van de actie: wat gaan jullie doen?

Het ZP3-project Zorg24 Tienen - Hoegaarden, ‘Thuiszorgzekerheid door een gecoördineerd en integraal zorgpakket’ werd goedgekeurd via de projectoproep van protocol 3 in 2014 tot en met 31 augustus 2018.

Zorg 24 richt zich op dit ogenblik vanuit de doelstellingen vanuit ZP3 tot zwaar zorgbehoevende ouderen in de regio Tienen - Hoegaarden, voor wie een opname in een residentiële setting kan uitgesteld of vermeden worden door het aanbieden van een individueel zorgpakket. Het zorgpakket waarop de zorgvrager beroep kan doen volgens zijn/haar zorgnood, bestaat uit: casemanagement door een zorgcoach, nachtcontrole door zorgkundigen, flexibele gezinszorg, ergotherapie aan huis, psychologische begeleiding aan huis, professionele alarmopvolging, crisisopvang en beeldschermzorg. Het wordt door verschillende zorgaanbieders geleverd. De zorgcoach coördineert en organiseert de noodzakelijke zorg in overleg met de zorgvrager, de mantelzorger, de huisarts en de betrokken professionele zorgverleners. De evaluatie van het individueel zorgpakket en de eventuele bijsturing ervan gebeuren steeds in overleg met alle betrokken partijen en is maximaal gericht op zelfregie van de patiënt.

Het zorgaanbod

In dit project wordt op basis van de zorgnood van de zorgvrager een individueel zorgpakket samengesteld. Het zorgaanbod dat in het kader van dit project wordt toegevoegd aan het klassiek zorgpakket (thuisverpleging, gezinszorg), bestaat uit:

Casemanagment door de zorgcoach (cfr. component 1, 2, 3, 6, 7 en 10))


99

Het casemanagement wordt opgenomen door de zorgcoach of casemanager. Hij/zij begeleidt de zorgvrager en de mantelzorger(s) van bij de inclusie (= opname in het project) tot de stopzetting door overlijden of een residentiële opname.

De zorgcoach/casemanager

stelt samen met de zorgvrager en de mantelzorger(s) de zorgnood vast (de zorgcoach maakt een onderscheid tussen zorgnood en zorgvraag)

stelt samen met de zorgvrager en de mantelzorger(s) en in overleg met de huisarts en alle betrokken zorgen hulpverleners het individueel zorgpakket samen

evalueert op regelmatige basis de zorgnood en de georganiseerde zorg (= het individueel zorgpakket)

is cliëntbeheerder BELRAI voor de geïncludeerde patiënten/cliënten en neemt de nodige initiatieven om zorgen hulpverleners te betrekken bij het invullen van de BELRAI-screener op aangegeven evaluatiemomenten

organiseert en leidt multidisciplinair teamoverleg met aandacht voor de knipperlichten/risico’s die door de BELRAI-screener worden aangegeven. Om het gebruik van de BELRAI-screener te faciliteren wordt Pyxicare ingezet.

treedt op als uniek aanspreekpunt voor enerzijds de zorgvrager en de mantelzorger(s) én anderzijds de professionele zorgen hulpverleners en vrijwilligers

maakt deel uit van het chronisch zorgteam dat de zorgvrager en de mantelzorger begeleidt vanaf de inclusie in het project tot de stopzetting (door overlijden of residentiële opname)

heeft contacten met zorgen hulpverleners en instanties die in de verschillende niveaus en sectoren van de gezondheidszorg actief zijn zodat vlot de noodzakelijke hulp kan geboden worden

De zorgcoach is het enige aanspreekpunt voor de zorgvrager en/of mantelzorger enerzijds en voor de professionele zorgverleners anderzijds. De zorgcoach stimuleert de zorgvrager en/of de mantelzorger om zo veel mogelijk zelf in handen te houden en te doen, maar neemt de taken die zij niet meer zelf kunnen opnemen, over of laat die door professionele zorgen hulpverleners uitvoeren. Als een zorgvrager al bepaalde thuiszorgdiensten heeft, kunnen die behouden worden. Bij het invullen van het individueel zorgpakket wordt de vrije keuze van de zorgvrager gerespecteerd.

Om maximaal zorg op maat te kunnen leveren, heeft de zorgcoach ook aandacht voor aanvullende diensten (maaltijden aan huis, Centrum voor dagverzorging, klusjesdienst, centrum voor kortverblijf, lokaal dienstencentrum …) en werkt hij/zij hiervoor nauw samen met de aanbieders van dergelijke diensten.

Nachtcontrole (cfr. component 2, 5 en 7)

Zorgkundigen komen tussen 22u en 6u langs bij de zorgvrager om te helpen bij omkleden en naar bed brengen, naar toilet brengen, innemen van medicatie, verwisselen van


100

incontinentiemateriaal … of een controle uit te voeren (ligt de zorgvrager nog in bed?). ’s Nachts worden enkel verzorgingen uitgevoerd die niet overdag kunnen uitgevoerd worden.

Ergotherapie aan huis (cfr. component 1 en 5)

Woningen die niet aangepast zijn aan de mogelijkheden en de beperkingen van ouderen leiden vaak tot gevaarlijke situaties. Kleine aanpassingen in de woning, het introduceren van eenvoudige hulpmiddelen, … kan voor sommige zorgbehoevende ouderen al voldoende zijn om langer zelfstandig thuis te kunnen wonen, in veilige omstandigheden. Een ergotherapeut kan aangepast advies geven aan zorgvragers/mantelzorgers om de woning aan te passen, noodzakelijke hulpmiddelen voorstellen en het gebruik ervan aanleren.

Psychologische ondersteuning aan huis (cfr. component 1, 2 en 5)

Zorgvragers die het psychologisch moeilijk hebben, kunnen psychologische ondersteuning krijgen. Een psycholoog gaat bij de oudere thuis langs om één of meerdere gesprekken te voeren. Er is steeds terugkoppeling naar de zorgcoach. Ook als de mantelzorger het moeilijk heeft en de thuissituatie zijn/haar draagkracht overstijgt, kan de psycholoog aan huis ingeschakeld worden.

Crisisopvang (cfr. component 2 en 7)

Ouderen die zich in een crisissituatie bevinden door het plots wegvallen van de mantelzorger (vb. door ziekte, ongeval, …) of door een plotse verandering in de woonsituatie (vb. geen elektriciteit geen water, …) worden tijdelijk residentieel opgevangen. De zorgcoach neemt het initiatief om binnen de 48u een oplossing voor te stellen. In eerste instantie worden hierbij de mogelijkheden van maximale ondersteuning door thuiszorg bekeken.

Flexibele gezinszorg (cfr. component 1, 2 en 7)

De zorgcoach bekijkt met de zorgvrager en de mantelzorger welke hulp precies nodig is en wanneer die het best kan geleverd worden. Flexibele gezinszorg betekent dat de hulp overdag kan aangeboden worden in blokken van 30 min, 1u, 2u, 3u of 4u, naargelang de noden van de zorgvrager en de mantelzorger. Een avondtoer met verzorgenden biedt de zorgvragers tussen 17u en 22u de nodige verzorging: maaltijdbegeleiding, klaarmaken voor de nacht, helpen bij toiletbezoek, incontinentiemateriaal vervangen, …). De gezinszorg wordt zo georganiseerd dat de zorgvrager op cruciale momenten tijdens de dag de nodige ondersteuning van een verzorgende krijgt.

Professionele alarmopvolging (cfr. component 1,2, 5 en 7)

Zorgvragers die niet in aanmerking komen voor een personenalarmtoestel via het reguliere aanbod omdat zij onvoldoende contactpersonen kunnen opgeven, kunnen een beroep doen op professionele alarmopvolging. Bij professionele alarmopvolging reageren verpleegkundigen/zorgkundigen op de noodoproep van de zorgvrager. Door telefonische ondersteuning en/of een interventie ter plaatse wordt de zorgvrager in nood geholpen. Door professionele alarmopvolging kan ook iemand zonder of onvoldoende sociale omkadering een


101

PAS-toestel aanschaffen. De zorgcoach onderzoekt steeds of buren, vrijwilligers, … als contactpersoon kunnen optreden (cfr. cascade van de zorg).

Ondersteuning van de mantelzorgers (cfr. component 2)

Op elk moment in het zorgverleningsproces is de ondersteuning van de mantelzorger noodzakelijk. Naargelang de behoefte en de signalen die door hem/haar worden uitgezonden, maakt de zorgcoach de nodige tijd voor de ondersteuning van de mantelzorger. Dit kan door de inschakeling van extra zorg of door een ondersteunend gesprek. De zorgcoach zal de zorgvrager en de mantelzorger, indien gewenst, ook in contact brengen met de bestaande mantelzorgverenigingen en stimuleren om activiteiten bij te wonen. Er worden jaarlijks een 5-tal infosessies in samenwerking met een mantelzorgvereniging georganiseerd voor de zorgvragers en gebruikers over voor hen relevante thema’s.

b. Beschrijf op welk niveau deze actie bijdraagt tot meer integratie van de zorg: i. Op niveau van de relatie met chronisch zieken/personen (=mantelzorger)

- toewijzen van een zorgcoach aan de zorgvrager en de mantelzorger. De zorgcoach staat in voor de individuele begeleiding en het verzekeren van de continuïteit van de zorgverlening in samenwerking met de betrokken zorgen hulpverleners;

- vaststellen van de zorgnoden en de afhankelijkheidsgraad van de zorgvrager en de mantelzorger a.d.h.v. het gebruik van de BELRAI-screener. Voor een cliënt die meer dan 5 scoort op cognitie en meer dan 13 op de screener in totaal wordt er een bijkomende BELRAI ingevuld;

- aanbieden van een uitgebreid en individueel zorgpakket waaruit de zorgvrager en de mantelzorger in functie van de zorgnoden zélf, op basis van professioneel en gefundeerd advies door de zorgcoach, een keuze maken;

- creëren van optimale woon- en leefomstandigheden voor de zorgvrager en de mantelzorger door het verlenen van ergotherapeutisch advies en hieraan de nodige acties (eenvoudige aanpassingen aan de woning, hulpmiddelen introduceren) te koppelen;

- aanbieden van een uitgebreid en individueel zorgpakket in de onmiddellijke omgeving van de zorgvrager. De verplaatsingen worden voor de zorgvrager beperkt, de zorgcoach en andere zorgverleners komen naar de zorgvrager (vb. bij overlegmomenten);

- aandacht hebben voor de financiële mogelijkheden van de zorgvrager en mantelzorger en het meest geschikte zorgaanbod voorstellen (vb. inschakelen van vrijwilligers,…);

- ondersteunen en informeren van de mantelzorger gebeurt door de zorgcoach in samenwerking met de erkende mantelzorgverenigingen;


102

- organiseren van 5 infosessies in samenwerking met een mantelzorgvereniging voor zorgvragers en mantelzorgers. De thema’s worden gekozen in functie van de interesses en behoeften van de doelgroep;

- uitbreiding van het sociaal netwerk mogelijk maken door het aanbieden van tablets in het kader van beeldschermzorg;

- vergroten van de toegankelijkheid van zorg door het aanbieden van continue zorgverlening. Zowel tijdens als na de kantooruren, in het weekend en ’s nachts wordt de nodige zorg geleverd. De zorgvrager kan ook op elk moment van de dag/week contact opnemen met de organisatie.

ii. Op niveau van de manieren van samenwerking tussen actoren- de zorgcoach stelt de zorgvrager en de mantelzorger centraal en

engageert zich om de noodzakelijke zorg in te schakelen door samenwerking met externe partners, diensten en bestaande projecten;

- organiseren van overleg volgens een vast stramien:a. een ‘afstemmingsoverleg’ tussen de zorgcoach, elke

nieuwe zorgvrager en mantelzorger om de zorgnoden en wensen te detecteren (vóór de start van de zorgverlening en/of vóór ontslag uit het ziekenhuis);

b. een interdisciplinair14 overleg (GDT-wetgeving) om de zorg door verschillende zorgen hulpverleners, de mantelzorger(s) en ev. vrijwilligers op elkaar te laten aansluiten;

c. een ‘evaluatiegesprek’ met de zorgvrager, de mantelzorger en de betrokken zorgverleners om de zorgverlening te evalueren (frequentie en tijdstip af te spreken bij de start, maar bij te stellen indien nodig);

- beheren van een centraal zorgdossier door de zorgcoach. De zorgcoach is verantwoordelijk voor het verzamelen van alle informatie die relevant is voor het samenstellen van het zorgpakket en de evaluatie ervan op geregelde tijdstippen. De zorgcoach staat in voor de informatieoverdracht tussen de verschillende zorgen hulpverleners.

- voorzien in multidisciplinaire overlegmomenten; - evalueren van de zorg met de betrokken zorgen hulpverleners

op basis van de resultaten van BELRAI-screener tijdens multidisciplinair overleg;

- oprichten van een chronisch zorgteam (KCE) rond een zorgvrager waarbij de huisarts een centrale rol speelt en bijgestaan wordt door de zorgcoach. Huisartsen kunnen te allen tijde een beroep doen op de zorgcoach;

iii. Op niveau van change management

14 Zorgverleners uit verschillende domeinen werken samen om een gemeenschappelijk doel te bereiken.


103

- de zorgcoach is het centraal aanspreekpunt en de rechterhand van de zorgvrager en de mantelzorger gedurende de volledige periode van verzorging (vb. ook tijdens kortstondige intramurale opname). De zorgcoach werkt op basis van de sociale kaart sectoren dienst overschrijdend en volgt de zorgvrager tot wanneer deze niet meer zelfstandig kan wonen of overlijdt. De zorgcoach engageert zich om de zorgvrager met de nodige zorg te omringen zodat hij/zij behoudens tegenindicaties thuis kan blijven. De zorgcoach garandeert zo naadloze en geïntegreerde zorg.

- flexibel inzetten van zorgen hulpverleners betekent dat er afgeweken wordt van de bestaande uurregelingen. Zorgvragers en mantelzorgers kunnen hierdoor na en voor de kantooruren op meer hulp terugvallen, dan vandaag het geval is. De zorg wordt op een andere manier georganiseerd: op het tijdstip waarop het nodig is en voor de duur van de noodzakelijke verzorging. Dit betekent dat dezelfde hoeveelheid zorg op andere tijdstippen kan geleverd worden en betere resultaten geeft dan vandaag het geval is;

- het aanbieden van een uitgebreid zorgpakket waaruit de zorgvrager en de mantelzorger de hulp kunnen kiezen op basis van de vastgestelde zorgnood, maakt het mogelijk om daadwerkelijk zorg op maat te leveren. Hoe het individueel zorgpakket is samengesteld, hangt dan ook volledig af van de zorgvrager en de mantelzorger en niet van het al dan niet beschikbaar zijn van diensten;

- inschatten en evalueren van de gezondheidstoestand en de zorgnoden van de zorgvrager aan de hand van de BELRAI-screener;

- maximaal gebruik maken van de bestaande financieringskanalen om de financiële toegankelijkheid voor de zorgvrager te waarborgen (o.a. doorverwijzen naar de diensten maatschappelijk werk van de mutualiteiten);

- ondanks het feit dat bijna alle zorgen welzijnsverstrekkers op vandaag reeds beschikken over een gedigitaliseerd medisch en/of welzijnsdossier over de cliënt, staat digitale gegevensdeling nog niet op punt. Het project engageert zich om binnen het Chronic Care project hier mee een trekkersrol in te vervullen.

c. Geef de reden waarom jullie deze actie willen implementeren

Net zoals de andere ZP3-projecten wordt het project vandaag gefinancierd door het RIZIV. Na twee periodes van 4 jaar heeft het RIZIV nog geen definitieve beslissing genomen over de modaliteiten van toekomstige financiering. De initiatiefnemers van Chronic Care waren wel duidelijk over het feit dat zij verwachten dat de bestaande ZP3-projecten zouden inkantelen


104

binnen het Chronic Care project, indien ze beiden binnen éénzelfde regio werkzaam zijn. Uiteraard onderschrijven we volledig deze visie. Het ZP3-project realiseert ook de beoogde doelstelling door een residentiële opname van de zorgvragers te vermijden of uit te stellen met gemiddeld 8 maanden. Deze resultaten willen we in de toekomst verder realiseren.

Toch zijn er enkele belangrijke aandachtspunten. Als eerste dat het ZP3-project erop gericht is om zwaar zorgbehoevenden langer uit een woonzorgcentrum te houden terwijl het Chronic Care project focust op chronisch zieken zonder leeftijdsgrens en met multimorbiditeit. Dit zorgt ervoor dat de inclusiecriteria niet volledig samen vallen en dat de beoogde financiële winsten binnen het Chronic Care project vooral vanuit federaal beleidsniveau bekeken worden terwijl de ZP3-projecten ook winsten beogen voor de Vlaamse overheid.

Een tweede aandachtspunt is dat het ZP3-project tot en met augustus 2018 gefinancierd wordt door het RIZIV en er dus tot dan geen existentiële vraag rond financiering is. Indien er na de afloop van het ZP3-project geen structurele overheidsfinanciering voorzien wordt voor één of meerdere onderdelen van het project, zal de financieringsvraag moeten beantwoord worden door het Chronic Care project. Op vandaag kan en wenst het project daar geen uitspraak over te doen omdat er nog grote onduidelijkheid en onzekerheid is over de mogelijke efficiëntiewinsten en de verdeling ervan over alle mogelijke acties.


Het ZP3 project voorziet niet in het leveren van prestaties door zorgverleners die niet wettelijk zouden zijn toegelaten. De overheden hebben zich nog niet uitgesproken over de toekomstige financieringsmodaliteiten. Deze onzekerheid kan de uitvoering van de actie voor alle ZP3-projecten wel in de weg staan:

- Op vandaag zijn het aantal uren flexibele gezinszorg gecontingenteerd. Hierdoor kunnen wij dit zorgaanbod niet onbeperkt inzetten voor meer cliënten dan op vandaag geïncludeerd.

- Over de toekomstige structurele financiering van één of meerdere componenten uit het ZP3-project is er vandaag nog onduidelijkheid. Wij wachten hiervoor nog op de resultaten van de berekening van de efficiëntiewinsten door het wetenschappelijk comité en het beleidsantwoord daarop door de betrokken overheden. Het gaat onder andere om volgende componenten: nachtcontroletoeren, zorgcoach, ergotherapie, psychologische ondersteuning.

e. Geef de middelen die ingezet zullen worden

Het ZP3-project bestaat uit 2 zorgcoaches (1,5 FTE), 1 projectcoördinator (0,5FTE), 3,5 FTE’s nachtzorgkundigen, 0,5 FTE’s verpleegkundige. Op jaarbasis begeleiden wij 104 cliënten met een gemiddelde verblijfsduur thuis duur van 210 dagen, 10 dossiers psychologische ondersteuning op jaarbasis en 78 dossiers ergotherapie op jaarbasis inzetten.


105

2. Voor wiea. De begunstigden: de populatie, de mantelzorgers van de doelgroep, de

doelgroep of subgroepen van de doelgroep geïdentificeerd tijdens de risicoratificatie,…

De inclusiecriteria van het ZP3-project worden tot en met augustus 2018 behouden, namelijk:

(Zwaar)zorgbehoevende ouderen

Tot de doelgroep van dit project behoren ouderen (60 jaar of ouder) met volgende graad van zorgbehoefte

Fysische afhankelijkheid: de zorgvrager is afhankelijk om zich te wassen en te kleden én hij is afhankelijk voor transfer en verplaatsingen en/of om naar het toilet te gaanOF

Psychische afhankelijkheid: de zorgvrager is gedesoriënteerd in tijd en ruimte én hij is afhankelijk om zich te wassen en/of te kledenOF

Lijden aan dementie (waarbij de diagnose gesteld werd door een geneesheer-specialist in de (neuro)psychiatrie, neurologie of geriatrie

Score 6 of meer behalen op de Edmonton-schaal voor kwetsbaarheid

Afwijking op de leeftijd

Een afwijking op de leeftijd (60 jaar of ouder) wordt aangevraagd voor de patiënten/cliënten die aan een chronische en degeneratieve aandoening lijden zoals MS, ziekte van Parkinson, CVA, dementie, ziekte van Alzheimer, … of andere aandoeningen die zwaar invaliderend zijn en een vroegtijdige opname in een residentiële setting tot gevolg kunnen hebben. Het aantal patiënten/cliënten dat tot deze doelgroep behoort, wordt beperkt tot 15% van het totaal aantal geïncludeerde patiënten/cliënten.

Psychiatrische problematiek

Patiënten/cliënten met een psychiatrische problematiek of met een verslavingsproblematiek worden niet geïncludeerd in het project maar doorverwezen naar bestaande instanties, gespecialiseerd in de begeleiding van deze doelgroepen.

Dementie

Voor personen met dementie wordt het stadium waarin de ziekte zich bevindt op basis van de MMSE/GDS vastgesteld. Enkel personen die met het voorgestelde aanbod op


106

een verantwoorde wijze thuis kunnen verzorgd en opgevolgd worden, kunnen in het project geïncludeerd worden.

Mantelzorgers

Ook mantelzorgers behoren tot de doelgroep van het project. Mantelzorgers van patiënten/cliënten die tot de doelgroep van het project behoren, worden ondersteund en bijgestaan door de zorgcoach. Indien nodig wordt extra hulp ingeschakeld om de mantelzorger op adem te laten komen. Er wordt ook samengewerkt met een erkende mantelzorgvereniging.

Er wordt extra aandacht gegeven aan kwetsbare ouderen bij wie de zorgnoden niet of onvoldoende ingevuld worden door de reguliere zorg of bij wie de hulpvraag, ondanks de zorgnood, tot op vandaag onopgemerkt werd en nog geen zorgen hulpverleners betrokken zijn.

Het aantal patiënten dat tegelijkertijd wordt opgenomen in het project betreft 85 zorgvragers. Op jaarbasis worden ongeveer 145 zorgvragers in het project opgenomen.

Bij de inkanteling van het project in Chronic Care zal bekeken moeten worden welk aandeel van onze cliënten voldoen aan de vooropgestelde voorwaarden. Na goedkeuring van het Chronic Care project zullen we de inclusiecriteria van het ZP3-project vergelijken met deze van het Chronic Care project en bekijken wat de procentuele overlapping op vandaag is. We zullen trachten deze gradueel naar elkaar toe te brengen.

b. Indien actie op microniveau: hoe worden de mensen geïnformeerd/geïncludeerd in deze specifieke actie?

Informatie

De huidige partners van het project hebben als opdracht om het zorgaanbod bekend te maken bij hun leden, doelgroep, … en alle belanghebbenden. Hiervoor maken we gebruik van nieuwsbrieven, folders, affiches, … en organiseren we op aanvraag infosessies. Het project heeft ook zijn eigen website (www.zorg24.be).

Inclusie

De aanmelding in het project is zeer laagdrempelig. De zorgvrager en/of mantelzorger kan ten allen tijde zelf contact opnemen met de zorgcoach. De doorverwijzing naar het project kan verder door elke professionele zorg- of hulpverlener: huisartsen, verpleegafdelingen van ziekenhuizen, sociale diensten van ziekenhuizen en mutualiteiten, diensten maatschappelijk werk van de mutualiteiten, artsen specialisten, kinesitherapeuten, … .

3. Door wie


107

a. De verantwoordelijke partner, die een leidinggevende rol opneemt voor de uitvoering van deze actie.Op vandaag wordt het project gedragen door Solidariteit voor het Gezin en een aantal partners. Dit zal zo blijven tot en met 31 augustus 2018. Nadien kan het project ingekanteld worden in het Chronic Care project. Solidariteit voor het Gezin en het Lokaal dienstencentrum Sint Alexius zijn vragende partij om hier blijvend een trekkersrol in op te nemen.

b. De betrokken partners bij de actie. Op vandaag zijn volgende partners betrokken bij het project:

- WZC Sint Alexius- Thuisverzorging in Solidariteit vzw- GDT/SEL GOAL vzw- RDC Tienen- Liberale mutualiteit Brabant- Lokaal dienstencentrum Sint- Alexius- Regionaal ziekenhuis Heilig Hart Tienen vzw- Alexianen Zorggroep Tienen afdeling ouderen met dementie- Solidariteit voor het gezin vzw- Huisartsenkring ZO Hageland HAZOH- Stad Tienen- OCMW Hoegaarden + Villa Hugardis- Seniorenraad Tienen- Vlaamse Alzheimerliga- Wit- Gele Kruis Vlaams- Brabant- OCMW Tienen

4. Alternatieve verstrekkingen/diensten


Net zoals bij alle ZP3-projecten is de financiering van de alternatieve verstrekkingen en diensten waar voor geen regelgeving bestaat via nomenclatuur gevrijwaard tot en met augustus 2018 en vraagt het project geen financiële bijdrage aan de cliënt. Er bestaat vandaag onduidelijkheid over welk gevolg de overheden zullen geven aan de aanbevelingen van het wetenschappelijk comité dat de ZP3-projecten begeleidt. Deze overheden hebben bij de start van de ZP3-projecten steeds als doelstelling gehad om op basis van de resultaten van het wetenschappelijk comité één of meerdere componenten uit de ZP3 projecten structureel te financieren (indien zij financiële efficiëntie door uitstel van een residentiële opname alsook kwaliteit van zorg aantonen). De dienstverleningen binnen thuiszorg die reeds financieel gereglementeerd zijn blijven uiteraard van toepassing voor de zorgvrager, vb. nomenclatuur thuisverpleging, inkomensafhankelijke bijdrage voor gezinszorg,… .



108

Tot en met eind augustus 2018 is dit zeker niet het geval. Pas wanneer duidelijkheid is over al dan niet toekomstige structurele financiering na augustus 2018 zullen we kunnen bekijken of we de alternatieve verstrekkingen al dan niet verder met of zonder financiële bijdrage van de cliënt kunnen aanbieden. Er mag dus niet zomaar worden aangenomen dat er na augustus 2018 geen financiële bijdrage zal worden gevraagd.

5. Impacta. Beschrijf op welke component(en) van geïntegreerde zorg het initiatief

een onmiddellijke impact heeft.

Zie de verwijzingen in punt 1a.

b. Beschrijf de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg (Triple Aim, equity en job tevredenheid) op de welke het initiatief gericht is en motiveer.

Equity

De invulling van het casemanagement door de zorgcoach onderschrijft volledig de doelstellingen van het plan geïntegreerde zorg. De zorgcoach analyseert steeds de zorgvraag van de patiënt en zal op basis van de behoeften van de patiënt zorg op maat samenstellen.

Omwille van de huidige financieringsmogelijkheden binnen ZP3 garandeert het project betaalbare toegang tot medische en niet medische zorg, onafhankelijk van socio-economische positie, woonplaats, geslacht, etnisch-culturele achtergrond, religie, of andere determinanten, van de cliënt.

Triple Aim

Ook de drie doelstellingen van Triple Aim worden door de inzet van de verschillende componenten (casemanagement, nachtcontroletoer,…) in het project verwezenlijkt.

Job tevredenheid

Door het feit dat de zorgcoach zorgt voor zorg op maat alsook de organisatie van naadloze zorg zijn de verschillende zorgverstrekkers beter op elkaar afgestemd en voelen zij sterk aan dat zij samen de doelstellingen van de patiënt realiseren waardoor hun job tevredenheid uiteraard verhoogt.

Financiële impact

Voor de verwachte financiële impact, zie bovenstaand.

6. Zelfevaluatie


109

De metingen die op vandaag gebeuren in kader van de ZP3-projecten kunnen als vertrekbasis dienen. (vb. inclusies per casemanager, het aantal contacten per jaar per patiënt per casemanager, evoluties van de zorggraad, ziekenhuisopnames, …)

Bovendien wachten wij nog op de resultaten van het rapport van het wetenschappelijk comité.

7. Wanneer

Net zoals bij de andere ZP3-projecten zal het project zeker verder uitgevoerd worden van bij de start van het Chronic Care project tot en met het einde van het ZP3-project in augustus 2018. De inclusiecriteria zullen gefaseerd op elkaar afgestemd worden zodat deze uiteindelijk volledig kunnen ingekanteld worden in het Chronic Care project. Er blijft wel onzekerheid voor de periode na het einde van de ZP3-projecten. De projectpartners binnen het Chronic Care project zullen samen op basis van nieuwe informatie (zie de resultaten van het wetenschappelijk comité en het financieel antwoord van de overheden hierop) de verschillende mogelijke opties samen overwegen.

AANBOD VANUIT LANDELIJKE THUISZORG:Nachtzorg (in samenwerking met andere diensten) zowel als flexibele thuiszorg zijn mogelijk. In het kader van flexibele thuiszorg bieden we onze dienstverlening aan tussen 7 en 22 uur, en in zeer ernstige situaties ook in het weekend. Onze Zorg met Vaart dienst kan opstarten binnen de 48 uur in dringende situaties. Onze permanentie (één gratis 0800-nummer) is bereikbaar tussen 7 en 20u en binnenkort ook in de weekends tot 16u.Landelijke Thuiszorg wil steeds met reeds bestaande initiatieven en projecten in gesprek gaan teneinde deze te versterken met ons uitgebreid aanbod.

AANBOD VAN WG +Permanentie 24/7 – Nachtequipe – experten

Actie 16: Minder medicatiegerelateerde problemen door een zorgpad medicatiebegeleiding

ACTIE 1 RATIONEEL MEDICATIEBELEID EN MEDICATIEVEILIGHEID VOOR


110

KWETSBARE CHRONISCH ZIEKEN

- WAT/HOE

Gestructureerd nazicht en proactieve opvolging van de geneesmiddelentherapie van gepolymediceerde patiënten. Huisarts, huisapotheker, thuisverpleegkundige en zorgverleners uit de tweedelijn overleggen, werken samen aan gezondheidsdoelstellingen voor de patiënt en delen relevante gegevens. Het zorgpad medicatiebegeleiding biedt een framework waarbinnen voor elke doelgroep een gepaste oplossing kan worden geboden.

Actie 1 is verbonden aan actie 3: om apothekers de tools te geven om aan farmaceutische zorg te doen zal beperkt geëxperimenteerd worden met een nieuw vergoedingssysteem. In dit systeem wordt de vergoeding voor farmaceutische zorg losgekoppeld van de vergoeding voor de medicatie. Het doel is apothekers te motiveren om de kosten onder controle te helpen houden zonder de financiële tak af te zagen waarop ze zelf zitten (zie actie 3).

Het zorgpad houdt een proactieve geïndividualiseerde begeleiding van patiënten in, minstens één keer per jaar of bij transitiemomenten. Het zorgpad bestaat uit verschillende stappen:

- Een algemeen gesprek goed geneesmiddelengebruik (GGG) door de huisapotheker*. Doel is het in kaart brengen van het geneesmiddelengebruik en hoe de patiënt tegenover zijn of haar medicatie staat, hoe hij of zij er in slaagt om geneesmiddelen correct in te nemen en in te passen in het dagelijks leven, wat de knelpunten of problemen zijn. Tijdens het gesprek praat de patiënt voornamelijk en de apotheker luistert.

- Medicatienazicht door de huisapotheker: dit is een analyse van de farmacotherapie aan de hand van tools (bv. GheOps tool), ondersteund door wetenschappelijke databanken en het Gedeeld Farmaceutisch dossier (dat per patiënt een overzicht bevat van alle afleveringen van terugbetaalde geneesmiddelen aan die patiënt in om het even welke apotheek in België).

- Opstellen, aanpassen van het medicatieschema i.s.m het zorgteam: huisarts, huisapotheker, thuisverpleegkundige staan samen in voor het actueel houden van het medicatieschema dat ter beschikking staat van de patiënt. Het medicatieschema is een onderdeel van het geïntegreerd patiëntendossier.

- Overleg tussen huisapotheker en huisarts over het behandelplan en eventuele aanpassingen: bv. prioritering aanpak geneesmiddelgebonden problemen. Een verslag van het overleg wordt opgenomen in het geïntegreerd patiëntendossier. De thuisverpleegkundige wordt geïnformeerd.

- Opvolggesprek met de patiënt. Afhankelijk van de individuele behoeften van de patiënt en de gedetecteerde geneesmiddelgebonden problemen, kan dit onder vorm van een MDO met het hele zorgteam (meest kwetsbaren), of een GGG polymedicatie of een GGG therapietrouw.

- Optioneel: innovatieve therapietrouw ondersteuning: de noodzaak wordt besproken met de patiënt en gebeurt steeds op maat van de patiënt. bv. IMV door de huisapotheker, klaarzetten van medicatie door de thuisverpleegkundige, medicatiedispenser, apps ter bevordering van therapietrouw.

- Opvolging en monitoring: het zorgpad is geen eenmalige interventie, maar vraagt


111

een langdurige opvolging door het zorgteam. Monitoring: de interventies worden binnen 3 maanden na het gesprek met de patiënt geëvalueerd. Huisarts, huisapotheker en thuisverpleegkundige werken als een team rond de patiënt en delen gegevens via het geïntegreerd patiëntendossier.

Integratie van zorg op micro-niveau en op niveau van change-management.

VOOR WIE

- Doelgroep kwetsbaren: gepolymediceerde patiënten (meer dan 5 ATC klassen, chronisch gebruik), ouder dan 65 jaar, met minstens één bijkomende risicofactor voor geneesmiddelgebonden problemen (bv. alleenstaande, verminderde cognitie, verhoogd valrisico, signalen verminderde therapietrouw).

De selectie en benadering van patiënten kan gebeuren door de huisapotheker, de huisarts of de thuisverpleegkundige.

DOOR WIE

Verantwoordelijke partner: BAF

Partners: apothekers, artsen, verpleegkundigen uit de eerstelijn en de tweede lijn

IMPACT

Componenten: empowerment patiënt, ondersteuning mantelzorger, preventie, overleg & coördinatie, zorgcontinuïteit, valorisatie ervaring patiënten en mantelzorgers, geïntegreerd patiëntendossier, multidisciplinaire guidelines, ontwikkeling kwaliteitscultuur (evidence based), aanpassing financieringssystemen (capitatievergoeding), stratificatie risico’s (selectie), change management (patiënt en professional).

De verwachte impact op vlak van de zorgervaring van de patiënten en de mantelzorgers: positief, medicatie maakt deel uit van het dagelijks leven van de meeste patiënten en hun mantelzorgers. Optimalisatie ervan heeft kan de zorgervaring verbeteren.

De verwachte financiële impact (kosten en efficiëntiewinsten):

- Efficiëntiewinsten: efficiëntiewinsten kunnen gerealiseerd worden, enerzijds via betere gezondheidsresultaten door toe te zien op correct geneesmiddelengebruik en therapietrouw. Anderzijds kan het geneesmiddelenverbruik gereduceerd worden door een analyse van de farmacotherapie waarbij geneesmiddelen opnieuw geëvalueerd worden en ongeschikte medicatie (na overleg) wordt geschrapt en goedkopere medicatie-alternatieven worden overwogen.

Kosten: inbreng via de partners. Bv. door de huidige opleiding te oriënteren naar meer kwaliteitsvolle zorg in kader van geïntegreerde zorgverlening, bv. door gespecialiseerde coaches in te zetten.

De verwachte impact op vlak van equity: bij de risico-stratificatie wordt rekening gehouden met kwetsbaarheidscriteria zoals lage socio-economische status of hoge geneesmiddelenkosten, alleenstaande, oudere leeftijd, verminderde mobiliteit.


112

De verwachte impact op vlak van de levenskwaliteit van de gezondheidsprofessionals: medicatiegebonden problemen vormen vaak de oorzaak van dringende, ongeplande zorg. Voor apothekers, thuisverpleegkundigen, huisartsen en zorgverleners binnen de tweede lijn (bv. geriaters, medewerkers spoed) betekent het verminderen van ongeplande zorg en betere taakafstemming een positieve impact op organisatie van het werk.

ZELF-EVALUATIE

- Klinische eindpunten: bv. aantal geneesmiddel gebonden problemen gedetecteerd en opgelost, kwaliteit van voorschrijven, therapietrouw, aantal ziekenhuis heropnames, aantal bezoeken spoed te wijten aan geneesmiddelgebonden problemen.

- Economische eindpunten: bv. geneesmiddelenverbruik- Proces evaluatie: aantal medicatienazichten en tijd hieraan besteed, overleg

zorgverleners- Humanistische eindpunten: tevredenheid ptn/mantelzorger, therapietrouw,

zelfmanagement

Data-verzameling via de Brabantse tariferingsdienst, bevragingen, Farmanet data.

WANNEER

Start in 2018 met 7 apotheken en 14 huisartsen. Elk jaar opschalen met 15 apotheken en 30 huisartsen.

ACTIE 2 APOTHEEKOPTIMALISATIE

Wat en hoe?

Coaching op maat in de apotheek via een individueel begeleidingstraject

Begeleidingsthema’s kunnen zijn

o Associatievorming of fusieo Financiële analyse en optimalisatieo Apotheekinrichting: herinrichting tot zorgapotheeko Organisatie van de praktijk, teamwerking, verandermanagemento Implementatie nieuwe ICT-tools: bv. Vitalink medicatieschemao Work-life balans: doel is meer jobtevredenheid, veerkracht en evenwichto Sociaal ondernemerschap voor apothekers

Voor wie? Apothekers


113

Door wie? Brabants Apothekers Forum biedt begeleidingstrajecten aan: externe coaches gespecialiseerd in diverse thema’s. Coaches rond sociaal ondernemerschap: in nauwe samenwerking met Unizo en Flanders’ Care, Agentschap innoveren & ondernemen van de Vlaamse overheid.

Impact - Kostenefficiënter werken- Meer jobtevredenheid: veerkracht om nieuwe uitdagingen aan te

kunnen- Ondernemende zorgverleners => duurzame innovatie

Kosten: inbreng via BAF: de huidige opleiding oriënteren naar meer kwaliteitsvolle zorg in kader van geïntegreerde zorgverlening, en door gespecialiseerde coaches in te zetten.

Zelfevaluatie- Aantal apothekers die beroep doen op coaching, bevraging van

apothekers

Timing

Volledige duur van het project

ACTIE 3 binnen een kostenneutraal kader experimenteren met financieringssystemen voor nieuwe farmaceutische zorgtaken

Wat en hoe?

Vandaag is de vergoeding per geneesmiddelenverpakking in tegenspraak met een kritische benadering van overmatig gebruik van medicatie. Het is nodig om de vergoeding voor medicatie (product kost) apart te benaderen van de vergoeding voor de farmaceutische zorg, deze laatste mag niet afhangen van de totale hoeveelheid medicatie die een patiënt krijgt. De actie houdt in dat er micro-economisch (per apotheek, voor een selecte groep patiënten) een nieuw vergoedingssysteem uitgetest wordt met per apotheek een interne verschuiving van de vergoedingsmassa, zonder risico op inkomensverlies voor de individuele apotheker of bijkomende kosten voor de overheid.

Doel: kennis verwerven en inzicht krijgen over de risico’s van een verschuiving, mentaliteitsverandering bij apothekers.

Voor wie? Apothekers


114

Door wie? Brabants Apothekers Forum in samenwerking met APB (Algemeen Farmaceutische Bond)

Impact - Kostenefficiënter werken- Meer jobtevredenheid: veerkracht om nieuwe uitdagingen aan te

kunnen- Duurzame innovatie – verankering van farmaceutische zorg

Kosten: nvt

Zelfevaluatie- oplijsten wat er kan geschrapt worden: tijdvreters, administratie, werk met weinig

toegevoegde waarde (bv. de stup bons). Het doel is om in de projecten hiervan ontlast te worden, wat tijd vrijmaakt voor nieuwe taken.

- toevoegen van een objectieve tijdmeting van het effectief verrichte werk, teneinde na te gaan of de voorziene vergoeding volstaat om het nieuwe werk goed te doen

Timing

Volledige duur van het project

ACTIE 4 Rationeel geneesmiddelengebruik in het WZC

Een studie in 2006 in Belgische WZC toonde een mediaan van 8 chronische geneesmiddelen per dag per patiënt aan. De hoogste consumptie werd gezien voor de benzodiazepines of antipsychotica (68%), laxativa (50%) en antidepressiva (46%).15

WAT/HOE

Het doel is een optimalisatie van het geneesmiddelengebruik in woonzorgcentra door het opstellen van formularia, afspraken rond goedkoop en rationeel voorschrijven, multidisciplinaire samenwerking.

o Vorming: e-learning en ‘on site’ training in WZC- e-learning en ‘on site’ training (in het WZC) worden voorzien voor

betrokken zorgverleners (artsen, apothekers, verpleegkundigen). Er zijn 4 modules beschikbaar, waaronder het voorschrijven van medicatie bij oudere personen, medicatiereview en multidisciplinaire samenwerking

15 “Collaboratieve approach to Optimise MEdication use for Older people in Nursing homes” (eerste grootschalige studie in 63 Belgische WZC ‘ geneesmiddelengebruik optimalisatie aan de hand van een multidisciplinaire aanpak’. Publicatie: zomer 2017). Studie gesponsord door het RIZIV en begeleid door onderzoeksequipe UCL – KU Leuven).


115

binnen het team. De training is volledig uitgewerkt en beschikbaar op een platform. Gebruiksvriendelijke tools voor een vlotte vertaalslag naar de praktijk: fiches, shortlist ‘stopp start criteria’, flowcharts voor medicatiereview, specifieke vorming per beroepsgroep voor apothekers, artsen en verpleegkundigen

o Medicatiebeleid: overleg op niveau WZC

- Een lokaal overleg over antidepressiva en hypolipemiërende middelen: op niveau van het medicatiebeleid in een WZC. Voor de ‘Coördinerend Raadgevend Arts’ (CRA), de apotheker en de hoofdverpleegkundige met als doel interne aanbevelingen voor het woonzorgcentrum over het gebruik van deze medicatieklassen te formuleren.

o Patiëntenoverleg: medicatiereview- Patiëntenoverleg tussen huisarts, huisapotheker en verpleegkundige om

op een gestructureerde manier het medicatieprofiel van de bewoner te herzien (‘medicatiereview’).

Er is geen regelluwte nodig voor deze interventie.

VOOR WIE

Inclusiecriteria: bewoners ouder dan 65 jaar Exclusiecriteria: Bewoners die onder het palliatief statuut vallen en bewoners in kortverblijf / revalidatie

DOOR WIE

Apothekers, CRA, huisartsen, verpleegkundigen directie WZC?

IMPACT

Door medicatiegebruik van WZC-bewoners te optimaliseren, verwachten we een positieve impact op de gezondheid en het comfort van deze populatie. Door optimalisatie van het medicatiebeleid willen we de zorgkwaliteit verbeteren. Door multidisciplinaire samenwerking binnen het team te bevorderen, verwachten we tevens meer jobtevredenheid.Optimalisatie van medicatie kan leiden tot een lager geneesmiddelenverbruik, minder medicatie gerelateerde problemen (bv. valincidenten). De resultaten van de Come-on studie zijn beschikbaar midden 2017.

INZET MIDDELEN EN MENSEN

Ontwikkeling: geen middelen nodig. Het ondersteunend materiaal is ontwikkeld en beschikbaar via een online platform. Er dient geen extra materiaal te worden ontwikkeld.

Vergoeding: voor het patiëntenoverleg en het formularium-overleg


116

ZELF-EVALUATIE

Klinische eindpuntena. Aantal geneesmiddelgebonden problemen (GGP’s) gedetecteerd en

opgelost (ook onoordeelkundig gebruik medicatie)b. Formularium: aantal aanpassingenc. Kwaliteit van voorschrijven (bv. START/STOPP, GheOp3s)d. Medicatieveiligheid (bepaald via Drug Burden Index)e. Verminderen van polyfarmacie en ongepaste medicatie f. Harde eindpunten:

i. Aantal ziekenhuis heropnames ii. Gebruik van gezondheidsvoorzieningen: aantal bezoeken spoed,

ZH opnames

Economische eindpunteng. geneesmiddelenverbruik

Proces evaluatieh. patiëntenoverleg zorgverleners: aantal en tijd hieraan besteed

Humanistische eindpunten ??

AANBOD VANUIT WG +

Inzetten medewerker voor de ontwikkeling – inbreng eigen ervaring vanuit projecten – inbreng huidige

mogelijkheden voor thuisverpleegkundigen.

AANBOD OCMW TIENEN

dienst ouderenzorg als partner /deelname aan dispatchtafel /partner zorg-24, screening rechtennetwerk volwassenen: overleg met HA ivm medicatiegebruik.


117

Actie 17: Ontwikkeling en implementatie van een transitioneel zorgmodel tussen ziekenhuis en thuiszorg

NOG NIET BINNEN

Actie 18: Eén informatiepunt voor chronisch zieken met (kwetsbaarheid voor) kansarmoede

NOG NIET BINNEN

SEL: Vanuit het project Samen in Beweging op één Lijn wordt de link gelegd naar het breed geïntegreerd

en herkenbaar onthaal.

AANBOD VAN WG+

Betrekken verpleegkundige om informatie aan te leveren aan personen met een vraag. Dit kan zowel via

de plaatselijke afdeling als via het centrale oproepnummer – 24/7.

In de samenwerking met CM en diensten gezinszorg werd 1 contactnummer opgericht (de zorglijn)

waarbij personen met al hun vragen terecht kunnen.

Breed geïntegreerd onthaal aanvullen met gezondheidszorg indien dit mogelijk is.

AANBOD VAN OCMW TIENEN

Breed geïntegreerd herkenbaar onthaal (samenwerking met CAW en ziekenfondsen)(Tienen) Overleg gepland met CAW –OCMW. 1ste fase netwerk ouderenzorg: in samengaan met OET en dispatch , medewerking van dienst ouderenzorg OCMW (momenteel dispatchfunctie D-SCOPE)

AANBOD CM



118

tel:016%2035%2096%2095

tel:016%2035%2096%2083

Actie 19: Opleiden hulpverleners in het 'werken met netwerken' en opleiden 'eigen kracht' coördinatoren

NOG NIET BINNEN


Zorg-Saam biedt verschillende opleidingen aan rond verbindend communiceren.

Actie 20: In cocreatie betrekken van het informele netwerk

NOG NIET BINNEN

AANBOD VAN ONS ZORGNETWERK:

Het lijkt ons cruciaal van binnen de contouren van het project NIET de focus (enkel) te leggen op het aan de slag gaan van mantelzorgers als vrijwilligers, maar IN EERSTE INSTANTIE de focus te leggen op het ondersteunen van deze mantelzorgers. Ons Zorgnetwerk is hier een belangrijke partner in.

Ons Zorgnetwerk geeft 2 maal per jaar een blad uit genaamd “De Mantelzorger”. Dit is een gratis informatieblad dat op een zeer laagdrempelige manier wordt geschreven, met getuigenissen van mantelzorgers, inspirerende voorbeelden enz. We zijn bereid om dit blad ook gratis ter beschikking te stellen aan de doelgroep van het project.

Ook de ontmoetings- en vormingsmomenten van Ons Zorgnetwerk zijn zeer geschikt om belangrijke informatie te communiceren. We zijn bereid om mankracht vrij te stellen om ontmoetings- en vormingsmomenten te organiseren in wijken waar er hieraan nood is.

Op vlak van doelgroepen hebben we bijzondere expertise m.b.t. mantelzorgers van personen met dementie, jonge mantelzorgers en mantelzorgers die nog beroepsactief zijn.

Voorbeelden van inhoudelijke thema’s die aan bod kunnen komen zijn (niet limitatief):

- Doolhof van premies en tegemoetkomingen

- Goede afspraken maken goede vrienden: maken van (financiële) afspraken in de thuiszorg

- Zelfzorg voor de mantelzorger

- Korte voorstelling over mantelzorg en erkende verenigingen voor gebruikers en mantelzorgers

- Het lege nest syndroom na een intense periode van mantelzorg

- Oei! Naar het ziekenhuis – Oef! Weer naar huis – Oeps! Wat nu?

- Levenslang wonen: Kan ik thuis …, kan ik in mijn eigen woning blijven wonen wanneer ik zorgbehoevend wordt?

- Balanceren tussen veiligheid en vrijheid (fixatie-arme thuiszorg)

- Boekvoorstelling “Zorg zonder naam”, beknopt en toegankelijk basisboek voor mantelzorgers


119

Vanuit Ons Zorgnetwerk kunnen we in buurten activiteiten voor mantelzorgers organiseren zoals lotgenotencontact, ontmoetingsmomenten, infosessies, mantelzorgcafés, alsook de belangenbehartiging opnemen voor mantelzorgers. We hebben ruime expertise in het samenbrengen van mantelzorgers.

Ons Zorgnetwerk heeft expertise opgebouwd in zelfzorg en zelfeducatie van mantelzorgers, alsook met projectmiddelen van de Koning Boudewijnstichting ism de hogeschool Howest en vormingsorganisatie ZorgSaam een website “ikzorg.be” ontwikkeld, een wegwijzer voor en door mantelzorgers.


Zorg-Saam heeft verschillende opleidingen voor zorgprofessionals betreffende mantelzorg, zoals onder andere “Koesteren en ondersteunen van mantelzorgers”, en “oog voor mantelzorg”. Ook ontwikkelde Zorg-Saam een empowerende opleiding voor de patiënt “afhankelijk van zorg en toch mondig”.


Wil meewerken.

AANBOD OCMW TIENENNetwerk ouderen: D-SCOPE project, samenwerken met sleutelfiguren uit de wijk, bekendmaking aanbod en rechten door voordrachten naar doelgroep.

Actie 21: ZORGPROGRAMMA GEZOND HART (nog geen definitieve template)

Actie 21A Huisartsen doen aan cardiovasculair populatiemanagement

Zie ppt LOGO

https://hapt-my.sharepoint.com/personal/dr_vandenbrandt_hapt_onmicrosoft_com/Documents/Gezondhart.pptx?web=1

Actie 21B organisatie van een aantrekkelijk, doeltreffend en toegankelijk preventie-aanbod

Zie ppt LOGO


120




Initieel voor chronische patiënten met hart en vaat ziekten. Uit te breiden voor alle chronische patiënten in latere fase.

Actie 21C Groepsessies bij de kinesist voor chronische patiënten

(onder construction Caroline Voes)1) WAT EN HOE A) actie Wij willen met een aantal chronische patiënten gaan werken in groepjes van 4 personen die dan gedurende een uur of 1,5 uur zouden behandeld worden door 1 therapeut Dit zou kunnen voor patiënten met COPD, obesitas en of diabetes, cardiale patiënten

B) op welk nivea speelt zich dit af ? Ik denk dat we hier op vooral op micro niveau werken

C) de reden waarom we dit willen implementeren Nu krijgen 4 patiënten een half uur individuele therapie bij 1 In het voorgestelde systeem krijgen 4 patiënten samen een vol uur therapie met 1 therapeut Kostprijs 1x een aangepast ereloon voor een vol uur therapie zo winnen zowel ziekenfondsen door minder ereloon terug te betalen als de therapeut die een iets hoger ereloon heeft en vooral ook de patiënt die langere behandelingen krijgt voor minder geld

C) wettelijke bepalingen die in de weg staan Er is een aanpassing van de nomenclatuur nodig

D) middelen die ingezet zullen worden Weinig extra middelen nodig aan gezien de therapeut zelf over de nodige ruimte en kennis beschikt

2) VOOR WIE ?

A) de begunstigden Het gaat hier om een deel van de kansarme populatie die chronisch ziek is ( diabetes COPD ) of dreigt te worden ( obesitas )

B) inclusie in deze actie ?

Patiënten die verwezen worden vanuit de actie cardiovasculair risicomanagement doorverwezen door huisartsen en specialisten aangezien er nog geen directe toegang bestaat Belangrijk zal zijn deze artsen goed te informeren over de voordelen van dit systeem


121



3) DOOR WIE

In een pilot starten we met een groep geïnteresseerde kinesitherapeuten, huisartsen. Als we dit concreet gaan uitvoeren en de nomenclatuuraanpassing is er kunnen we vanuit Tiense kinekring meewerken om vooral artsen te informeren

4)ALTERNATIEVE VERSTREKKINGEN

A) voorgestelde bedrag 70% van 22,5 x 4 = 65 € voor een vol uur begeleide therapie met voorbereiding Dit bedrag is dan te delen door vier patiënten dat zou dan komen rond 16.25 euro per patiënt ipv 22.5 Het remgeld kan beperkt blijven We wachten nog op concrete cijfers van Leuven

5)IMPACT A) op welke componenten is er een concrete impact patiënt: verdubbeling van de behandelduur (één uur ipv een half uur); groepsdynamiek kan ondersteunend en motiverend werken.

kinesitherapeut : maximum 4 patiënten, betere en meer therapeutische mogelijkheden,

budgettair voordeel RIZIV : lagere kostprijs om 4 patiënten samen gedurende één uur te behandelen, in plaats van 4 patiënten individueel gedurende een half uur (terugbetaling € 75,68 voor 4 patiënten in E-patho, en € 64,60 voor Fb)).Dit voorstel creërt betere behandelmogelijkheden voor de patiënt aan een lagere kostprijs voor patiënt en overheid, en aan een billijke verloning voor de kinesitherapeut.

B) doelstelling van het plan geïntegreerde zorg Werkbehoud patiënten die trainen zijn fitter en kunnen langer werken Impact op algemene gezondheid obese mensen die gaan trainen worden fitter vallen af en hebben veel minder risico op diabetes, hartfalen,ademhalingsproblemen,... mensen die al diabetes hebben en gaan trainen zullen een verbetering zien in hun aandoening en minder comorbiditeiten hebben Bij COPD is er een verbetering van levenskwaliteit aangezien de patiënt meer zal kunnen zonder konstant kortademig te zijn

Impact op vlakbank equity ?

Impact op levenskwaliteit van de gezonheidsprofessionals ?

6) ZELFEVALUATIE ?

7) WANNEER In een pilot starten we met cardiovasculair belaste patiënten.in een eerste fase moet de nomenclatuur aangepast worden pas daarna kan er


122

concreet op het terrein geïnformeerd worden naar artsen en specialisten en patiënten -(verenigingen)

Aanbod WG+Inzet stafmedewerker voor de ontwikkeling van het zorgprogramma en om het te implementeren in de dagelijkse praktijk van al de verpleegkundigen. Opleiden hartfalen verpleegkundigen die expertise chronische ziekte verbinden met de thuissituatie.

AANBOD OCMW TIENENDoorverwijzing, ondersteuning individuele cliënten, fin. tsskomsten na sociaal onderzoek.

AANBOD CM


BIJ MEERDERE ACTIES OP TE NEMEN?

AANBOD van DE MARETAK‘de Maretak’ participeert in een studie ter bevordering van het selfmanagement chronisch zieken aan UCLL


123

tel:016%2035%2096%2095

tel:016%2035%2096%2083

· Web viewImplement Health At Every Size in professional practice (e.g., adopt guidelines). Bij...

Documents

Transcript of · Web viewImplement Health At Every Size in professional practice (e.g., adopt guidelines). Bij...