Vragen beantwoord door de dienst NKO UZ Gent anno 2014.

Zuurstofwater heeft een zekere antivirale en antifungicide werking, maar is enkel bactericid voor anaerobe kiemen. In de meeste gevallen van oorloop heeft het dus geen therapeutisch effect. Door het 'losweken' en 'opbruisen' van de etter en/of korsten die zich in de gehoorgang en eventueel ook het lumen van een diabolo hebben gevormd is het soms wel een noodzakelijke voorbereiding voor een verder effectief toedien van een antibioticadruppel (zodat deze terplaatse geraakt).Concreet kan het dus zinvol zijn op bij fulminante oorloop doorheen een diabolo de eerste dagen het gebruik van een antibioticadruppel te laten voorafgaan door enkele druppels zuurstofwater (dan wachten tot gestopt met bruisen, dan het debris verwijderen met wattestaafje of gaasje en dan pas antibioticadruppel). Ook bij otitis externa met veel (gedroogde) pus kan zuurstofwater de toediening van een lokale antibiotische of antimycotische druppel voorafgaan. Bij de aanpak van acute otitis media komt ons beleid grotendeels overeen met de Babcoc aanbevelingen met opstarten van perorale antibiotica bij:1) kinderen jonger dan 6 maand altijd2) kinderen tussen 6 maand en 2 jaar als de patiënt een erg zieke indruk maakt of geen verbetering optreedt na 2 dagen3) kinderen ouder dan 2 jaar als er geen verbetering is na 3 dagen4) risicopatiënten – syndroom van Down, immuunsupressie,..eerste keus antibioticum is amoxicilline 80m/kg/d, bij failure of gebruik van amoxicilline binnen de laatste 4 weken wordt amoxiclav 40mg/kg/d + amoxicilline 40mg/kg/d gegeven. 

Waar de Babcoc richtlijnen en ook de guidelines van de American Academy of Pediatric (zie bijlage) echter een trommelvliesperforatie beschouwen als een complicatie bij acute otitis media en het onmiddellijk opstarten van perorale antibiotica adviseren, is een spontane trommelvliesperforatie met oorloop bij acute otitis media voor ons op zich geen indicatie tot opstarten perorale antibiotica (tenzij patient behoort tot 1 van de 4 hoger genoemde groepen). Integendeel, zien we vaak dat bij een spontane trommelvliesperforatie met oorloop door de evacuatie van de etter minder klachten en/of snellere resolutie van de klachten optreedt. 

Oorloop doorheen een diabolo is te beschouwen als een middenoorontsteking met evacuatie van de etter via de diabolo en ook hier worden enkel perorale antibiotica opgestart indien patient tot 1 van de 4 hogere groepen behoort. Lokale antibiotica (al dan niet in combinatie met corticosteroiden) worden hier wel altijd opgestart (en het artikel van NEJM dat je doorstuurde bevestigt het voordeel van onmiddellijk opstarten van lokale antibioticadruppels boven afwachtend beleid) gezien de goede toegangsweg via diabolo naar het middenoor en weinig bijwerkingen bij lokale therapie.  

De situatie bij een acute otitis media met spontane trommelvliesperforatie is anders dan een situatie met diabolo gezien de trommelvliesperforatie vaak een microperforatie of eerder een 'verweking' is van het trommelvlies en de oordruppels hierdoor nauwelijks of niet in het middenoor terecht komen. Lokale antibioticadruppels hebben wel een plaats als er door de oorloop een secundaire otitis externa optreedt.

Indien er toch een grote perforatie is opgetreden waardoor de lokale antibioticadruppels goed het middenoor kunnen bereiken worden deze uiteraard wel opgestart. Grotere perforaties met oorloop zien we echter vaker in het kader van een chronische otitis media met persisterende trommelvliesperforatie en recidiverende oorloop dan bij een acute otitis media. 

Samenvattend de antwoorden op uw vragen: 

         Zijn antibioticadruppeltjes geïndiceerd bij acute otitis media met trommelvliesperforatie? Antw: Eigenlijk niet, tenzij grote perforatie of secundaire otitis externa. Wel bij oorloop doorheen diabolo.

         Zijn zij te verkiezen boven antibiotica (wij schrijven nog steeds Amoxicilline als eerste keuze voor) per os? Antw: opstarten van po antibiotica indien patient tot 1 van 4 hoger genoemde groepen bestaat, onafhankelijk van aanwezigheid trommelvliesperforatie of diabolo

         Of moeten ze altijd geassocieerd worden met antibiotica per os? Indien indicatie tot po antibiotica (zie hoger) dienen deze (bij) opgestart te worden.