Veiligheidscultuur: wat kan de brandweer voor het repressief ...

Veiligheidscultuur: wat kan de brandweer

voor

het repressief optreden leren van de

chemische industrie

ir E. van der Reijden augustus 2000 Master of Crisis and Disaster Management

1

Samenvatting De afgelopen jaren is duidelijker geworden dat de brandweer een relatief onveilige bedrijfstak is. De chemische industrie heeft laten zien, dat zij een relatief veilige bedrijfstak is. Op dit moment ligt de nadruk bij de chemische industrie op het verbeteren van de veiligheidscultuur. Deze scriptie heeft als doel om van de veiligheidscultuur van de chemische industrie te leren om zo repressief optreden bij de brandweer te kunnen verbeteren. Als voorbeeld voor een brandweerorganisatie is gekozen voor brandweer Rotterdam, district Noord. De scriptie beschrijft wat binnen de literatuur gezien wordt als veiligheidscultuur. Om een vergelijking te kunnen maken tussen de chemische industrie en de brandweer is een model opgesteld, gebaseerd op de ‘evolutietheorie’ van Hudson. Dit model is aangevuld met een methodiek om zo een blauwdruk van de veiligheidscultuur van een organisatie te maken. Het model verdeelt veiligheidscultuur in acht dimensies: pro-actief management, pessimisme, voorbereiden en zorgen maken, leren en aanpassen, veerkracht, professionalisme, veiligheid als meerwaarde en verantwoordelijkheid. Voor elke dimensies zijn vragen opgesteld om zo de score en dus de evolutie op die dimensie te bepalen. Na het toepassen van de methodiek blijkt, dat de chemische industrie volgens dit model een sterk ontwikkelde veiligheidscultuur heeft, de brandweer blijft op alle fronten achter. Opvallend is dat bij de brandweer de dimensies ‘veerkracht’ en ‘veiligheid als meerwaarde’ wel al in ontwikkeling zijn. Conclusie is, dat het de brandweer vooral ontbreekt aan georganiseerde veiligheid. Daarnaast zou de brandweer meer zijn kansen moeten benutten om de veiligheidscultuur te verbeteren. De aanbevelingen gaan hier verder op in. De belangrijkste aanbeveling is, dat het management bereid moet zijn om gedurende lange tijd te investeren in de verandering van de veiligheidscultuur. De brandweer is die investering zeker waard.

2

Inhoudsopgave

1 INLEIDING 3

2 MAATSCHAPPELIJK KADER VOOR VEILIGHEID 5

2.1 INTRODUCTIE 5 2.2 DE CHEMISCHE INDUSTRIE 5 2.3 DE BRANDWEER 5 2.4 EEN VERGELIJKING TUSSEN DE CHEMISCHE INDUSTRIE EN DE BRANDWEER 6

3 THEORETISCH KADER VOOR VEILIGHEIDSCULTUUR 7

3.1 INLEIDING 7 3.2 DE CHEMISCHE INDUSTRIE 7 3.3 DE BRANDWEER 12

4 MODEL VOOR VEILIGHEIDSCULTUUR: DE ‘EVOLUTIETHEORIE’ 15

5 TOEPASSING VAN DE ‘EVOLUTIETHEORIE’ 18

5.1 INLEIDING 18 5.2 DE CHEMISCHE INDUSTRIE 18 5.3 BRANDWEER ROTTERDAM, DISTRICT NOORD 21

6 RESULTATEN VAN HET TOEPASSEN VAN DE ‘EVOLUTIETHEORIE’ 25

6.1 INLEIDING 25 6.2 DE BLAUWDRUKKEN 25 6.3 WAT KAN DE BRANDWEER LEREN VAN DE CHEMISCHE INDUSTRIE? 27 6.4 EVALUATIE VAN DE HANTEERBAARHEID VAN DE ‘EVOLUTIETHEORIE’ 27

7 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 29

7.1 CONCLUSIES 29 7.2 AANBEVELINGEN 30

8 LITERATUUR 31

Bijlage 1: Schema behorend bij het model van ‘Dynamic Risc Assessment’ ……….32 Bijlage 2: Eisen aan organisatie en personeel binnen het ‘Safe Person Concept’….33 Bijlage 3: Vragenlijst voor de blauwdruk van de veiligheidscultuur …………………..34 Bijlage 4: Tabelwaarden voor de blauwdruk van de veiligheidscultuur………………35

3

1 Inleiding Ieder mens is druk bezig om te overleven. Het is een tweede natuur, of misschien wel onze eerste om bij elke actie die we doen een snelle analyse te maken of dit een juiste is (bewust of onbewust). De afweging of deze actie veilig is, is daar onderdeel van, waarbij kans, risicoperceptie en afbreukrisico een aantal elementen zijn. Dat maakt het leven wel spannend, maar kan het leven ook bekorten. Blijkbaar zijn velen van ons in staat om gedurende ons leven weloverwogen beslissingen te nemen. Op de een of andere manier leren we van onze omgeving, door te doen en te ondervinden wat de beste manier is om het gewenste resultaat te bereiken. Trucjes (eerst links, dan rechts en dan weer links kijken met oversteken) helpen hierbij. Bovenstaande tekst is bedoeld om aan te geven, dat veiligheid hoort bij het leven. Hoe hier binnen een omgeving mee wordt omgegaan is cultureel bepaald: een vorm van veiligheidscultuur? Deze scriptie heeft als onderwerp veiligheidscultuur. Het doel is om na te gaan in hoeverre de brandweer kan leren van de chemische industrie om op repressief gebied de veiligheid te verbeteren. Veiligheidscultuur als onderwerp is een bewuste keuze omdat het gaat over het managen van veiligheid binnen een organisatie, waarbij alle niveaus binnen een organisatie een rol spelen. De chemische industrie is gekozen, omdat het de trend is binnen de chemische industrie om veiligheidscultuur als uitgangspunt te nemen voor verbetering van het veiligheidsniveau. Daarnaast is er geen bedrijfstak, die zoveel investeert in veiligheid als de chemische industrie, afgezien wellicht van de vliegtuigindustrie. De onderstaande uitspraak, gedaan door de directeur van Conoco Oil geeft dit al aan. “Safety is, without doubt, the most crucial investment we can make… the question is not what it costs us, but what it saves” Om specifiek naar de brandweer te kijken, in plaats van naar andere, bij de rampenbestrijding betrokken organisaties, heeft de volgende reden. De brandweer heeft bronbestrijding als taak. Op het moment, dat er een onveilige situatie voor de burger optreedt, zal de brandweer deze onveilige situatie moeten herstellen. Deze bijzondere situatie maakt de brandweer tot een interessant onderwerp. Binnen een brandweerorganisatie zijn daarom twee ‘organisatieculturen’ te onderscheiden: de koude kant (bestrijdingsorganisatie in rust) en de warme kant (bestrijdingsorganisatie in actie). Andere organisaties, zoals de geneeskundige hulpverlening bij rampen, hebben misschien wel een verschil in koud en warm, maar de persoonlijke risico-afweging zal niet zoveel verschillen van de risico-afweging bij de organisatie in rust. De brandweer als onderwerp is ook gekozen, omdat er nogal wat ongevallen met dodelijke afloop zijn geweest. Dit is een goede reden om eens nader te kijken naar de veiligheidscultuur binnen de brandweer. Daar organisatiecultuur (en dus ook veiligheidscultuur) specifiek is, is de vergelijking van veiligheidscultuur beperkt tot brandweer Rotterdam, met name district Noord. De informatie van brandweer Rotterdam is toegankelijk en er is in district Noord een veranderingsproces gaande om de ‘koude’ cultuur te verbeteren. Voor de chemische industrie is gebruik gemaakt van meerdere bronnen. Er zijn namelijk veel overeenkomsten in hun aanpak om de veiligheidscultuur te verbeteren.

4

De scriptie gaat eerst kort in op de maaatschappelijke positie van de chemische industrie en de brandweer (hoofdstuk 2), gevolgd door een beschrijving van de literatuur over veiligheidscultuur (hoofdstuk 3). Hoofdstuk 4 geeft een voor de scriptie relevant kader om de veiligheidscultuur van een organisatie in beeld te brengen. In hoofdstuk 5 staan waarnemingen bij beide organisaties, afkomstig uit het veldonderzoek. Vervolgens staan in hoofdstuk 6 de uitkomsten van het toepassen van het kader: blauwdrukken van veiligheidscultuur. In dit hoofdstuk staan de belangrijkste leerpunten voor de brandweer. Daarnaast gaat dit hoofdstuk in op de hanteerbaarheid van de gebruikte methodiek. In hoofdstuk 7 staan de conclusies en aanbevelingen. De scriptie eindigt met een overzicht van de geraadpleegde literatuur (hoofdstuk 8).

5

2 Maatschappelijk kader voor veiligheid 2.1 Introductie Om inzicht te krijgen in de veiligheidscultuur bij de chemische industrie en de brandweer is het zinvol om als eerste te kijken naar wat beide sectoren onder veiligheid verstaan. Het plaatsen van de organisatie in een maatschappelijke kader is onderdeel hiervan. Het is niet de intentie om hier de paradoxen en dilemma’s van risico’s en veiligheid de revue te laten passeren; wel om in het kort te schetsen wat de (maatschappelijke) belangen van de organisaties zijn bij veiligheid. 2.2 De chemische industrie De activiteiten van de chemische industrie zijn risicovolle activiteiten. Ernstige rampen, zoals bijvoorbeeld Seveso, hebben de overheid en de chemische industrie met de neus op de feiten gedrukt: onveilige situaties leiden tot grote maatschappelijke schade. Het gevolg hiervan is, dat de activiteiten van de industrie gereguleerd zijn: de Seveso-directive, in Nederland als Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO’99) geïmplementeerd. Overigens is het ook een taak van het openbaar bestuur om een uitspraak te doen of de risico’s van het bedrijf voor de omgeving aanvaardbaar zijn. Bedrijven zijn zich bewust, dat onveiligheid bij het bedrijf grote gevolgen kan hebben voor de continuïteit van het bedrijf. Deze financiële motivator is sterk aanwezig in de chemische industrie. Daarnaast zijn ongevallen in de chemische industrie slecht voor het imago van de bedrijfstak. De chemische industrie werkt met een wereldwijd programma, Responsible Care. Dit programma is bedoeld om de prestaties op het gebied van veiligheid en gezondheid van mens en milieu voortdurend te verbeteren en daarover met de samenleving te communiceren. Een maatschappelijke verantwoordelijkheid is zo onderdeel van veilig opereren. Deze verantwoordelijkheid geldt ook voor het eigen personeel. Het onderstaande citaat, uit het jaarverslag van DuPont, is een voorbeeld van de wijze waarop chemische bedrijven omgaan met het begrip veiligheid. We zullen voldoen aan de meest stringente normen voor het veilig functioneren van onze fabrieken en voor de bescherming van het milieu, onze werknemers, onze klanten en onze samenleving. We zullen onze bedrijven versterken door veiligheid, gezondheid en milieu tot een integraal deel van al onze werkzaamheden te maken en door er continu naar te streven aan de verwachtingen van de samenleving te voldoen. 2.3 De brandweer Brandweer en veiligheid zijn onlosmakend met elkaar verbonden. De wet rampen en zware ongevallen en de brandweerwet zijn de fundamenten van de brandweer als het gaat om de openbare veiligheid. Het redden van mens en dier, het waarschuwen van de bevolking, het voorbereiden coördinatie bij rampenbestrijding, het zorgdragen voor de operationele leiding bij incidenten zijn een paar voorbeelden hiervan. Afgelopen jaren is de verbondenheid versterkt door de introductie van de veiligheidsketen bij de brandweer. De veiligheidsketen is een goed instrument om naar de betrokkenheid van de brandweer bij veiligheid te kijken. Pro-actie en preventie, de eerste twee schakels, geven de brandweer de mogelijkheid om keuzes te maken in maatschappelijke veiligheid, zij het soms beperkt. Anders gezegd: de

6

brandweer kan met pro-actie en preventie de omvang en de kansen op voorhand beperken door bijvoorbeeld eisen te stellen aan installaties of aan de omvang van de activiteit. Daarnaast kan de brandweer in zo’n traject ook geconfronteerd worden met de grenzen van preparatie en repressie. Welke keuze vervolgens ook gemaakt wordt: er blijft altijd een mogelijkheid dat het toch misgaat. Het is vervolgens diezelfde brandweer die geconfronteerd wordt met de gevolgen van die ongewenste gebeurtenis. Preparatie en repressie zijn de schakels uit de veiligheidsketen om de directe gevolgen te beperken en zo de maatschappij te beschermen tegen grotere effecten. De operationele organisatie kan zo te maken krijgen met een veelvoud aan onverwachte situaties, waarbij het eigen personeel geconfronteerd wordt met onveilige situaties. Dat dit niet zonder risico is, blijkt uit de statistieken: per jaar komen gemiddeld 1.35 brandweermensen om bij repressief optreden.1 Vergeleken met andere industrieën, zoals de chemische industrie en de bouw, is dit een zorgwekkend aantal. Met deze cijfers is de vraag gerechtvaardigd of er geen ‘responsible care’ programma moet komen voor de brandweer. 2.4 Een vergelijking tussen de chemische industrie en de brandweer Zowel de chemische industrie als de brandweer hebben een maatschappelijke verantwoordelijkheid. Met het BRZO’99 is er ook een middel om die belangen van de burger goed te kunnen behartigen. Er is wel een onderscheid te maken op het gebied van de veiligheid van het personeel. Bij een bedrijf heeft arbeidsveiligheid grotendeels betrekking op het opereren van de fabriek. Zowel voor het standaard opereren als voor de noodsituaties zijn er maatregelen nodig om de veiligheid van het personeel te waarborgen. Op elke moment bevindt een werknemer zich in een potentieel gevaarlijke omgeving. Bij de brandweer heeft de arbeidsveiligheid grotendeels betrekking op de repressieve situatie, waarbij onder tijdsdruk en stress besluiten genomen moeten worden in een dynamische, vijandige omgeving. Er zijn zo grote verschillen bij de brandweer tussen de koude en de warme situatie.

7

3 Theoretisch kader voor veiligheidscultuur 3.1 Inleiding Er is geen eenduidige definitie van het begrip veiligheidscultuur. De in de literatuur gevonden begripsomschrijvingen van veiligheidscultuur zijn alleen gericht op het opereren van risicovolle bedrijven, zowel semi-overheid (kerncentrales) als particulier. Voor de overheid (brandweer en andere operationele diensten) zijn geen duidelijke definities gevonden. Wel is een aantal gerelateerde theorie over cultuur van organisaties opgenomen om zo het begrip veiligheidscultuur in een bredere context te kunnen plaatsen. Dit is aangevuld met een stand van zaken binnen brandweer Nederland en een arbeidsveiligheidsmodel uit Groot-Brittannië. Het hoofdstuk is de opzet naar een algemene theorie over veiligheidscultuur en een methodiek om deze in kaart te brengen. 3.2 De chemische industrie 3.2.1 Algemeen Het ontwikkelen van een veiligheidscultuur bij een bedrijf is vaak gerelateerd aan een specifieke gebeurtenis. Het meest bekende voorbeeld op het gebied van veiligheid is afkomstig van het bedrijf DuPont. De motivatie van het bedrijf om aan veiligheid te doen is al bijna 200 jaar oud. In 1818, kort na oprichting van het bedrijf, explodeerde een buskruit-molen. Veertig personen kwamen om en de buskruit-molen was vernietigd. De eigenaar, wiens vrouw gewond was geraakt, realiseerde zich dat het voortbestaan van zijn bedrijf afhankelijk was van het voorkomen van dit soort ongevallen. Om het management meer bij veiligheid te betrekken waren deze verplicht om op het bedrijfsterrein te wonen. De term veiligheidscultuur is nadien in de belangstelling komen te staan bij de rapportage van de International Atomic Energy Agency (IAEA) over de ramp in de kerncentrale in Tsjernobyl (1986). In het rapport staat dat veiligheidscultuur de verzameling van karakters en houdingen in de organisaties en van individuen is. Deze moeten ervoor zorgdragen, dat, met de hoogste prioriteit, nucleaire veiligheidsonderwerpen de noodzakelijke aandacht krijgen. Daar heeft het in de kerncentrale van Tsjernobyl aan geschort. Het ongeval is, volgens de IAEA, mede veroorzaakt door de gebrekkige veiligheidscultuur. Deze constatering heeft geleid tot het ontwikkelen van ideeën over veiligheidscultuur en tot aanbeveling om deze te verbeteren. 3.2.2 ASCNI: eerste definitie van veiligheidscultuur De afkorting ASCNI staat voor de Advisory Committee on Safety in Nuclear Installations. De Human Factors Working Group, een werkgroep van de ASCNI, heeft de onderstaande definitie van veiligheidscultuur opgesteld. De veiligheidscultuur van een organisatie is het product van individuele en groeps- waarden, houdingen, percepties, competenties en gedragspatronen. Dat product bepaalt in hoeverre de organisatie, qua stijl en professionaliteit, zich houdt aan het arbeidsveiligheids- en gezondheidsbeleid.

8

Om de veiligheidscultuur te kunnen bepalen heeft de ACSNI voortgeborduurd op een rapport van de International Safety Advisory Group. In dit rapport staat een zeer uitgebreide vragenlijst (143 vragen), bedoeld om indicatoren voor veiligheidscultuur in beeld te krijgen. De vragenlijsten zijn bedoeld om ‘zelfevaluatie binnen organisaties’ te bevorderen. Er staan vragen in zoals: ‘ is binnen de jaarlijkse functioneringsgesprekken de veiligheidsattitude een specifiek onderwerp?’ En ‘ Is er een helder beleid over het maximum aan overwerk?’. Het is niet de bedoeling, dat deze vragenlijst als een checklijst wordt gehanteerd en zo dwingend voor een organisatie is. De bijdrage van de ASCNI bestaat uit het completeren met nog eens 91 vragen bedoeld om de veiligheidscultuur van kerncentrales en andere risicovolle objecten in beeld te kunnen brengen. De basisgedachte is, dat als een organisatie in staat is om zijn eigen cultuur kritisch te evalueren, deze organisatie blijkbaar al beschikt over een imposante hoeveelheid veiligheids- en werkprocedures en een goed getrainde staf. De onderwerpen zijn: communicatie, competentie, planning, beleid, organisatie, gevarenmanagement, risico-assessment, management, supervisie en werkstress. Deze onderwerpen zijn gebaseerd op de huidige incident causaliteit, de kernpunten van veiligheidsmanagement, hun werkdefinitie van veiligheidscultuur en resultaten van onderzoek naar de invloed van organisatiefactoren en van onderzoek naar de validiteit van veiligheidsprogramma’s. De ASCNI geeft in het rapport aan, dat de vragenlijsten pogingen zijn om volledig te zijn en zo alle denkbare onderwerpen van veiligheidsmanagement te noemen. Het is van hen uit slechts een start om organisaties in kaart te brengen. Handreikingen om de gegevens te analyseren en de organisatie te verbeteren geeft het rapport niet. Dit toont aan, dat het voor de ASCNI nog niet duidelijk is op waar het best verbeteringen in de organisatie gestart kunnen worden. 3.2.3 Hudson: mogelijkheden om de veiligheidscultuur te veranderen De studie van Hudson 2 over veiligheidscultuur is een opsomming van onderwerpen, die onderdeel uitmaken van de veiligheidscultuur van een organisatie. Daarnaast geeft de studie mogelijkheden aan om veranderingen in een organisatie op te starten om de veiligheidscultuur te verbeteren. Daarom gaat deze paragraaf uitgebreid op deze studie in. Volgens Hudson is de toegenomen aandacht voor de menselijke factor de oorzaak van de ontwikkeling van theorieën over veiligheidscultuur. Hiervoor was de aandacht meer gericht op de procedures en de technische installaties. Het hebben van een goede veiligheidscultuur wordt door organisaties gezien als de mogelijkheid om de menselijke factor te beheersen. Het leidt tot een verhoogd vertrouwen tussen management en werkvloer, waarbij ook nog eens de productiviteit verhoogd wordt. Hudson omschrijft een aantal typen veiligheidscultuur: pathologisch (waar maak je je druk om, zolang de baas ons niet pakt), reactief (bezorgdheid) en productief (veiligheid is deel van ons imago). Om de cultuur te kunnen veranderen is er wel een voedingsbodem noodzakelijk. Als de organisatie zich bezig houdt met de ongevalscijfers en het beïnvloeden daarvan is dit een opening voor een verandering naar een meer productieve cultuur. Hudson komt tot de onderstaande typering van veiligheidscultuur.

9

Veiligheidscultuur is een bijzondere vorm van organisatiecultuur. Een organisatiecultuur bestaat uit de normen en waarden van de organisatie, de manier hoe met problemen omgegaan wordt en de uitvoering van de werkzaamheden. Veiligheid is het belangrijkste en niet onderhandelbaar. Veiligheid is geïntegreerd in de commerciële doelstellingen. Besluitvorming wordt genomen binnen de context van de veiligheidsveronderstellingen en veiligheidscultuur is niet per definitie voorzichtig maar zeker niet roekeloos. Veiligheidscultuur past binnen een high-reliability-organisation. Op organisatorisch gebied stelt Hudson, dat de rol van de arbeidsveiligheidsafdeling belangrijk is, evenals de waardering voor arbeidsveiligheidsprestaties (belonen of straffen), het omgaan met procedures (aantal, doel of middel) en de invloed van arbeidsveiligheid bij aanschaf van nieuwe spullen (integraal ketenbeheer). Vervolgens komt het management aan de orde. Het is van belang om te weten hoe het management omgaat met veiligheid. Is er wel echt interesse in veiligheid op de werkvloer? Zijn veranderingen voor hen de mogelijkheid om de goede dingen te gaan doen? Om deze vragen te beantwoorden zal het management goed bekend moeten zijn met de arbeidsveiligheid van het personeel. Goede afspraken over de verantwoordelijkheid voor de arbeidsveiligheid zijn voorwaarde voor het ontwikkelen van een goede veiligheidscultuur. Voor de werkvloer zelf is het van belang om de de risico’s te kennen en te beheersen. Het gedrag kent twee uitersten: roekeloos of weloverwogen. Veiligheid op en voor de werkvloer houdt ook verband met de onderlinge collegialiteit: de bereidheid om elkaar aan te spreken op onveilig gedrag en zo mensen en organsitie te behoeden voor ongevallen. Tot slot is het van belang om inzicht te hebben in de onderlinge verstandhouding tussen het management en de werkvloer. De kernwoorden hierbij zijn ‘vertrouwen’, ‘schuldvraag’ en ‘invloed op veranderingen’. Om bovenstaande te realiseren heeft het management de juiste informeerd nodig, rapporteert de werkvloer over relevante veiligheidszaken en is de organisatie in staat om zich aan situaties aan te passen en te leren van de eigen ervaringen. De laatste voorwaarde is, dat het een ‘schuldvrije’ organisatie is, met een heldere grens tussen aanvaardbaar en onaanvaardbaar gedrag. Bovenstaande vormen de uitgangspunten binnen een veiligheidscultuur. Uitgangspunten binnen veiligheidscultuur Bedrijfsveiligheidswaarden ü De organisatie beschouwt veiligheid als het hoogste

goed Bedrijfsveiligheidsgeloof ü De organisatie gelooft dat veiligheid loont Werkwijze ü Veiligheid is integraal onderwerp bij ontwerp en operatie, nummer 1 op de agenda. Constant een ongemakkelijk gevoel over veiligheid Probleemoplossende ü Risicobeschouwingen, een actieve zoektocht naar de methoden komende problemen Om nu veiligheidscultuur tot stand te brengen (of te verbeteren) is het noodzakelijk om in te zien dat het een complex concept is, dat geleidelijk moet groeien met stapjes, om zo de verslaving aan incorrect (slecht) gedrag te doorbreken. Onderstaand overzicht geeft in het kort weer welke veranderingen tot stand gebracht mogelijk zijn.

10

Evolutie van een Veiligheidscultuur Voor Na L veiligheid als kostenpost ☺ veiligheid als meerwaarde L taakgerichte training ☺ professionalisme L procedure gericht ☺ voorbereiden en zorgen maken L optimisme/ zelfgenoegzaam ☺ pessimisme L reactief management ☺ proactief management L anticipatie ☺ veerkracht L top-down toezicht ☺ leren en aanpassen L schuld ☺ verantwoordelijk In het proces om de veiligheidscultuur te verbeteren zijn er, volgens Hudson, veel barrières, bijvoorbeeld de eigen organisatiecultuur. Door doelen te stellen zijn deze te overkomen. Er zijn ook valkuilen. Direct succes is er een van. Een tweede is de neiging van organisaties om vaak te reorganiseren. De verantwoordelijken voor het project krijgen zo snel een nieuwe functie, voordat de organisatie zich de wijzigingen eigen heeft gemaakt. Verder is het goed om te realiseren dat veranderingen moeilijk zijn. Mensen hebben vaak angst voor het onbekende. Genoegen nemen met de huidige (comfortabele) positie is natuurlijk de prettigste houding. 3.2.4 Cox en Flin: methodieken om veiligheidscultuur in beeld te brengen Een andere interessante en uitgebreide beschouwing over veiligheidscultuur is geschreven door Cox en Flin. 3 Flin is bekend om haar onderzoek over besluitvorming onder tijdsdruk. De laatste jaren legt zij zich in haar onderzoek ook toe op veiligheidscultuur, met name gericht op de offshore en de nucleaire industrie. Na het bestuderen van de beschikbare literatuur komen Cox en Flin uit op in principe drie methodieken om de elementen van de veiligheidscultuur van een organisatie te ontleden. Het betreft dan 1. het gebruik van casestudies, 2. vergelijkingen met andere industrieën en 3. de psychometrische onderzoeken. Deze drie methodieken zijn complementair. Het gebruik van deze drie methodieken leidt volgens Cox en Flin tot een visie over de veiligheidscultuur binnen de organisatie, wellicht met een uitstapje naar organisatiestructuur. De drie methodieken zijn als volgt omschreven. De eerste methodiek, het gebruik van casestudies, is zeer gebruikelijk. Diepte-interviews en observaties worden gebruikt om elementen van een veiligheidscultuur terug te vinden. Het is het meest gangbaar om de volgende drie soorten organisaties bij dit onderzoek te betrekken: a. organisaties, die zelf een groot ongeval hebben meegemaakt b. organisaties die opereren in een risicovolle omgeving, maar die schijnbaar een

laag ongevallencijfer hebben (high reliability organisations) c. organisaties die extensieve veranderingen ondergaan Bij een analyse van de kenmerken van organisaties, die zelf een groot ongeval hebben meegemaakt, is de conclusie, dat er gedurende de incubatietijd van het ongeval (Turner) een veiligheidscultuur aanwezig wasmet de volgende kritische kenmerken: vooringenomenheid over de risico’s, informatieproblemen, overtredingen van regels en het falen in het herkennen van direct gevaar. [Noot ER: Hudson zou dit pathologisch noemen]. Andere kenmerken zijn zelfgenoegzaam management, rol onduidelijkheid en lage prioriteit voor veiligheid versus hoge prestatie-eisen. Het is volgens Cox en Flin echter te eenvoudig om te stellen dat de geschetste veiligheidscultuur bepalend is geweest voor het gebeuren van een groot ongeval. Vergelijkingen met de veiligheidscultuur van bedrijven zonder groot ongeval (high reliability organisation) gaan mank: hebben deze bedrijven misschien gewoon geluk hebben gehad? Cox en Flin gaan hier verder niet op in.

11

Bij het bestuderen van de kenmerken van high reliability organisations is de conclusie dat bij dit soort bedrijven er veel aandacht is voor veilig ontwerp en onderhoud van de installatie, met veilig opereren als primair doel, gedecentraliseerde besluitvorming, het beperken van systemen, lerende organisatie en betrokkenheid van het hoger management. De afwezigheid van geregistreerde ongevallen kan het gevolg zijn van bovenstaande cultuur, maar ook het gevolg zijn van verborgen incidenten en van het breken van veiligheidsafspraken. De derde soort organisaties kenmerkt zich door het karakter van de organisatie in kaart te brengen en van hier uit aanbevelingen te doen voor verbeteringen op het gebied van veiligheid, vooral als het gaat over het managen van veranderingen. Op deze wijze is getracht om de hindernissen om verder te excelleren in veiligheid op te sporen. Management betrokkenheid, management acties, veiligheid als prioriteit, communicatie en personeelbetrokkenheid zijn de meest belangrijke gebieden, waarvan men bewust is dat deze de veiligheidscultuur van de organisatie beïnvloeden. De uitkomst is, dat met name de personeelbetrokkenheid in besluitvorming over veiligheid een belangrijke factor is om de continuïteit van de veiligheidsprestatie te garanderen. De tweede methodiek, het vergelijken van organisaties, wordt met name toegepast om de karakteristieken van hoge en lage ongevalscores van bedrijven met elkaar te vergelijken. Zolang er sterke overeenkomsten zijn tussen de branche is een vergelijking mogelijk. De laatste methodiek om de veiligheidscultuur binnen een organisatie in beeld te brengen is de psychometrische benadering door op grote schaal enquêtes te houden onder de werknemers. Aan het eind van het artikel van Cox en Flin komt het nut van veiligheidscultuur aan de orde. Managers, wetgevers en academici werpen zich enthousiast op het onderwerp veiligheidscultuur. Dit is volgens Cox en Flin hoofdzakelijk ingegeven door het stagneren van de daling van de ongevalscijfers. Het is nog de vraag of veiligheidscultuur de gewenste daling oplevert, want de relatie tussen ongevallen en cultuur is nog onvoldoende in kaart gebracht. Uiteindelijk bestaat er een goede kans, dat het standaard ‘managen’ en het ‘veiligheidsmanagement ‘ verworden tot een nieuwe stijl om leiding te geven aan een organisatie. Een uitdrukking als ‘good safety is good business’ geeft aan, waartoe dit zou kunnen leiden. De conclusie is, dat Cox en Flin nog geen ‘recept’ kunnen geven om de veiligheid verder te verhogen. Mondeling, tijdens de buitenlandstage in Schotland, heeft Flin aangegeven, dat voor het starten van een programma ter verbetering van veiligheidscultuur er minimaal twee randvoorwaarden zijn: 1. nulmeting van het veiligheidsklimaat door organisatiebreed vragenlijsten uit te

zetten; 2. goede ongevalsregistratiesysteem om inzicht te hebben in veiligheid. 3.2.5 Overige beschouwingen over veiligheidscultuur binnen de industrie Een zoektocht op internet over veiligheidscultuur heeft een rapport opgeleverd van een verzekeringsmaatschappij.4 Na een algemene beschouwing over veiligheidscultuur gaat het rapport in op de betrokkenheid van de verzekeraar. De verzekeraar wil weten wat 'the maximum possible loss’ van een bedrijf is. Op basis van brand- en explosiescenario’s en de mogelijke preventieve maatregelen is dit relatief eenvoudig te bepalen. Het is moeilijker om te bepalen wat de kans is. Dit hangt meer af van de zogenoemde ‘softe factoren’. De verzekeraar benadrukt dat het van vitaal belang is om te weten hoe het risico van een bedrijf is in verhouding tot de anderen in zijn portefeuille. Het in kaart brengen van het risico is het voornaamste doel. Hiervoor gebruikt de verzekeraar twee instrumenten: de safety management

12

audit voor de process industrie (SMAPI) en een veiligheidbewustzijnsonderzoek met vragenlijsten over de karakteristieken van veiligheidsmanagement voor de supervisors en de employees. In het rapport staat als conclusie, dat een buitenstaander beter de organisatorische fouten ziet en dat dit het beste kan als de buitenstaander geruime tijd het bedrijf volgt. 3.3 De brandweer 3.3.1 Algemeen Binnen de brandweer is de term veiligheidscultuur nog niet in gebruik. Om toch tot een theoretisch kader te komen is teruggegrepen op algemene beschouwingen over organisaties en cultuur om zo de problematiek van de overheid in kaart te kunnen brengen. Vervolgens geeft een korte samenvatting van enige brandweeronderzoeken, meer gericht op arbeidsveiligheid, een beeld van de stand van zaken binnen de brandweer. Tot slot is er een onderdeel van de veiligheidscultuur van de Britse brandweer uitgelicht, het ‘dynamisch risico management’. 3.3.2 Beschouwing Rosenthal over cultuur Cultuur bestaat volgens Rosenthal 5 uit twee elementen: de wijze waarop mensen zich binnen een organisatie gedragen en het geheel van waarden en normen, ideeën en opvattingen en de sentimenten en emoties van mensen. De cultuur bepaalt de inzet en betrokkenheid van mensen en is mede bepalend of mensen zich al dan niet laten leiden door formele functie-omschrijvingen en organisatorische scheidslijnen tussen afdelingen en hiërarchische niveaus. De cultuur is de collectieve identiteit die aan groepen van mensen een eigen gezicht en karakter geven. Cultuur kent een formele en een informeel gezicht. De structuur van een organisatie (wie gaat waar over) wordt vaak vastgelegd en vervolgens evolueert dit naar een mengvorm van informele en formele organisatie. Echter, de cultuur van een organisatie ontwikkelt zich vanaf de start. Na verloop van tijd wordt getracht deze beheersbaar te maken door delen te formaliseren. Het is alleen lastig om de gevestigde manier van denken en doen te sturen; dit lukt vaak slechts in beperkte mate. De formele cultuur is wel belangrijk. Vooral de leiding van een organisatie heeft expliciete ideeën over de eigen aard van de organisatie, over de belangrijke waarden en normen, gewenst gedrag, werkklimaat en de plaats van de organisatie in de maatschappelijke context. Er kan spanning ontstaan tussen de informele en formele cultuur. Rosenthal geeft het voorbeeld van een organisatie die zich naar buiten toe presenteert als flexibel en dynamisch, maar dat men binnen de organisatie daar toch een andere mening over heeft. 3.3.3 Management in netwerken: gesloten organisaties Zowel de brandweer als de chemische idustrie met afzonderlijke businesseenheden zijn gesloten organisaties. Het is voor het verder begrip van de scriptie handig om hier meer achtergrond over te geven. De mate van openheid c.q. geslotenheid is bepalend voor de gevoeligheid voor sturing. Bij veranderingsprocessen is sturing onvermijdelijk. De Bruijn en ten Heuvelhof 6 beschrijven de mogelijkheden om sturing te geven aan gesloten organisaties. Kenmerkend voor een gesloten organisatie is hun referentiekader, bestaand uit de kernwaarden van de organisatie. Deze kernwaarden zijn diep geworteld in de organisatie en bepalen het handelen voor een belangrijk deel. Vaak is geslotenheid een voorwaarde om goed te kunnen functioneren. In het

13

onderstaande overzicht staan de barrièrs en kansen om sturing te geven aan gesloten netwerken. Barrières Kansen - Interventie ketst af vanwege misfit - Verworven steun van gesloten partij betekent dat de kracht van deze partij - Interventie die ‘fit’ op het referentie- kan worden benut kader heeft geen sturende werking - Herinterpretatie referentiekader Om een goede sturing te geven is het wenselijk om te weten op welke wijze de geslotenheid zich manifesteert: nemen de partijen de interventie waar, kunnen ze deze negeren, conformeren ze zich eraan, herinterpreteren ze of onttrekken ze zich er aan. Als de sturing te veel past op het referentiekader van de organisatie is er weinig ruimte voor verandering. Geslotenheid hebben organisaties vaak nodig om te functioneren. Deze hoge graad van autonomie levert krachtige organisaties op. Als de directie een strategie bedenkt, zal deze enerzijds rekening moeten houden met de belangen van de directie en anderzijds passen in het referentiekader van de businessunit. Een startegie moet voor beiden winst opleveren. Tot slot, door herinterpretatie van de interventie kan de gesloten organisatie zorgen dat deze interventie in het eigen referentiekader past. Om veranderingen bij gesloten organisaties te bewerkstelligen zullen de ontwikkelingen dynamisch zijn: barrières en kansen zijn aan verandering onderhevig. 3.3.4 Veiligheidscultuur binnen brandweer Nederland Binnen de brandweer is niet veel terug te vinden over specifiek de veiligheidscultuur, wel verschijnt er steeds meer over arbeidsveiligheid. Recente studies zoals over de risico’s van het vak, scripties over realistisch oefenen, besluitvorming onder stress en ongevallen registratie geven aan, dat er meer aandacht komt voor veiligheid. De culturele kant van veiligheid is tot op heden niet verder beschreven. Wel komen in de studies soms verwijzingen naar de cultuur aan de orde. Oomes 7 stelt in zijn onderzoek naar een landelijke systematiek voor risicoinventarisatie- en evaluatie van de repressieve werkzaamheden, dat de Nederlandse brandweer erg intern gericht is. Het is een eigen wereld, waar weinig behoefte bestaat om te verbeteren. Hij ziet dat organisatiewijzigingen noodzakelijk zijn, maar dit vraagt tijd. Overigens geeft hij aan, dat de bereidheid om te veranderen en te verbeteren er wel zijn. Tolsma 8 stelt, naar aanleiding van de ervaringen van Oomes, dat om daadwerkelijk een ongevalsonderzoekprocedure in te voeren er twee factoren onontbeerlijk zijn voor het welslagen van de implementatie. Ten eerste: de onvoorwaardelijke steun van de korpsleiding en ten tweede het nadrukkelijk aanduiden van de korpsleiding dat ongevallen en bijna-ongevallen onderzocht worden om het werk van de brandweerman veiliger te maken en niet om een schuldige aan te wijzen. Voorstellen om dit te realiseren geeft Tolsma niet aan.

14

3.3.5 Brits concept: dynamisch risicomanagement In Groot Brittannië heeft het voor de brandweer verantwoordelijke ministerie een veiligheidsconcept gepresenteerd voor arbeidsveiligheid. Dit geeft de brandweerkorpsen handvatten om te kunnen voldoen aan de arbeids-omstandighedenwet. 9 Het veiligheidsconcept bestaat uit vier delen, te weten een basisdocument, een document over dynamisch risico management bij operationele incidenten, een boekwerk voor senior officieren en voor managers en tot slot een gids voor operationeel risico assessment. Bij het concept hoort ook een samenvatting van relevante wetgeving op het gebied van arbeidsveiligheid en de relatie met het brandweerwerk. Het ministerie geeft aan, dat twee processen noodzakelijk zijn om de brandweertaken binnen de wettelijke kaders uit te kunnen voeren: 1. Integreer het management op het gebied van arbeidsveiligheid in het algemene

management van het korps; 2. Verander de houding op het gebied van arbeidsveiligheid zodat dit ingeworteld is

in de eigen korpscultuur. Het model voor dynamisch risico management gaat uit van drie niveaus waarop veiligheid een rol speelt: strategisch arbeidsveiligheidsniveau, tactisch arbeidsveiligheidsniveau en het dynamische risico management. De drie niveaus komen terug in een flowsheet over hoe het model is toe te passen. (zie bijlage 1) De volgende afweging vormt de basis voor veiligheid bij repressief optreden: Wegen de voordelen op tegen de risico’s die genomen moeten worden. Daarom zijn de onderstaande uitgangspunten geformuleerd. “We riskeren ons leven veel, op een hoog gecalculeerde manier, om te redden levens te beschermen” “We kunnen ons leven een beetje riskeren op een berekende manier om te redden bezittingen en goederen te beschermen” “We willen ons leven niet riskeren voor al het leven en goederen die al verloren zijn gegaan” Als de kosten boven de baat uitgaan, gaan we niet verder met onze acties, maar overwegen we uitvoerbare alternatieven. Verder gaat het concept in op de verantwoordelijkheden van de organisatie en van de persoon. Een kort overzicht van de verantwoordelijkheden is in bijlage 2 te vinden. Organisatie “De organisatie moet voorzien in de noodzakelijke ondersteuning om te verzekeren dat personeel in staat is om veilig te blijven in een vijandige omgeving” Persoon “Het individu moet in staat zijn om professionele afwegingen te maken over het op juiste wijze gebruik maken van de beschikbare middelen om zo het risico te beheersen overeenkomstig de unieke omstandigheden van een incident.”

15

4 Model voor veiligheidscultuur: de ‘evolutietheorie’ De verkregen informatie over veiligheidscultuur is voldoende om te komen tot een beschrijvend model om veiligheidscultuur te kunnen vergelijken. Voordat gestart kan worden met het model is er eerst gekozen voor een definitie van het begrip veiligheidscultuur. Er zit niet zoveel verschil tussen de definities van de ACSNI en Hudson. Ook de interpretatie van organisatiecultuur van Hudson en Rosenthal komen sterk overeen. Als bijzonderheid spreekt Rosenthal nog over het verschil tussen informele en formele organisaties. Daar veiligheid niet onderhandelbaar is en eenduidig dient te zijn binnen en buiten de organisatie is er binnen een veiligheidscultuur geen ruimte om verschil te laten bestaan tussen informeel en formeel omgaan met veiligheid. Daarom is communicatie toegevoegd als kenmerk. Het is de vraag nog of veiligheid alleen toegepast kan worden op high-reliability organisaties. Referend aan Cox en Flin kan gesteld worden dat ook zeker de veranderende organisaties passen in het concept, daar deze organisaties actief bezig zijn met verbeteren van gedrag van werknemers om tot betere veiligheidsprestaties te komen. Definitie: Veiligheidscultuur is een bijzondere vorm van organisatiecultuur voor organisaties die onderkennen dat veiligheid essentieel is voor het voortbestaan van hun bedrijf. Kenmerken: Binnen die organisatie zijn er normen en waarden over hoe om te gaan met veiligheid, is er een manier om met veiligheidsproblemen om te gaan en hoe de werkzaamheden veilig uitgevoerd kunnen worden. Bij veiligheidscultuur is veiligheid het belangrijkste en niet onderhandelbaar. In de bedrijfsdoelstellingen (commercieel of niet-commercieel) is veiligheid geïntegreerd. Besluitvorming binnen de organisatie wordt genomen binnen de context van de veiligheidsveronderstellingen. Open communicatie ondersteunt de veiligheidscultuur. Een veiligheidscultuur is niet per definitie voorzichtig, roekeloos is zij echter niet. Om nu de twee bedrijfstakken (chemische industrie en brandweer) te kunnen toetsen is het wenselijk om over te gaan naar een model om zo:

a. een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de veiligheidscultuur; b. het proces weer te kunnen geven, met daarin de groeipotentie; c. de verschillende veiligheidsculturen te kunnen vergelijken.

De ‘evolutietheorie’ van Hudson (zie paragraaf 3.2.3.) is interessant om als basis te nemen voor een vergelijking van de veiligheidscultuur. Het is een procesmatige benadering, waarbij stap voor stap de veiligheidscultuur kan groeien. Er zijn 8 dimensies te onderscheiden, die gezamenlijk een blauwdruk vormen van de veiligheidscultuur. Bij een organisatie met een goed ontwikkelde veiligheidscultuur zullen de acht dimensies met elkaar in balans zijn: geen uitschieters naar boven en naar beneden. Als de veiligheidscultuur gemiddeld minder goed ontwikkeld is, kunnen er uitschieters op bepaalde dimensies zijn. De uitschieter behoort herkenbaar te zijn en kan zo verklaard worden. In hoeverre de uitschieter de ontwikkeling van de veiligheidscultuur beïnvloed (barrière of versneller) maakt onderdeel uit van die verklaring.

16

Evolutie van een Veiligheidscultuur Van Naar L veiligheid als kostenpost ☺ veiligheid als meerwaarde L taakgerichte training ☺ professionalisme L procedure gericht ☺ voorbereiden en zorgen maken L optimisme/ zelfgenoegzaam ☺ pessimisme L reactief management ☺ proactief management L anticipatie ☺ veerkracht L top-down toezicht ☺ leren en aanpassen L schuld ☺ verantwoordelijk

Hoe is nu te bepalen, waar een organisatie in het proces zit? Om de resultaten met elkaar te kunnen vergelijken en verklaren is aansluiting gezocht bij de methodiek voor ‘Inventarisatie van levensstijlen’ 10. Bij elke dimensie horen bij deze methode 16 representatieve vragen , die beantwoord moeten worden met ‘meestal’, ‘bijna altijd’ en ‘in het geheel niet’, goed voor respectievelijk 2, 1 en 0 punten. Bij een hoge score is dan die levensstijl dominant. Bij de ‘evolutietheorie’ van Hudson zijn vijf vragen per dimensie opgesteld (zie bijlage 3). De vragen zijn afgeleid van de definitie over veiligheidscultuur, aangevuld met vragen die een relatie hebben met theorieën over veiligheid, risico’s en organisaties. Als antwoordmogelijkheden is gekozen voor: ja/altijd (3 punten), vaak/in hoge mate (2 punten), soms/in beperkte mate (1 punt) en nee/nooit (0 punten). Zo is er meer differentiatie en kan ook meer ontwikkeling in kaart gebracht worden. Voorafgaand hieraan is gekozen voor een werkdefinitie van veiligheid, daar in de definitie van veiligheidscultuur veelvuldig het woord veiligheid voorkomt. Werkdefinitie van veiligheid: - Veiligheid is het voorkomen en beheersen van gevaar - Veiligheid is het zonder gevaar voor mens en omgeving opereren

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Pessimisme

Voorbereiden en zorgen

Leren en aanpassenVeerkracht

Professionalisme

Veiligheid als meerwaarde

Verantwoordelijk Pro-actief management

Figuur 4.1. Voorbeeld van een blauwdruk voor de veiligheidscultuur Het uiteindelijke resultaat is de blauwdruk, bijvoorbeeld zoals in de bovenstaande figuur. Deze presentatievorm is niet uniek. Het model van het Instituut Nederlandse

17

Kwaliteit 11 gebruikt dezelfde vorm om resultaten weer te geven. Het verschil is, dat daar de dimensies onderverdeeld zijn, waarbij op onderdelen de ontwikkeling bepaald kan worden. Een kwaliteitszorgsysteem kan evolueren van activiteit georienteerd, via proces georganiseerd, systeem georganiseerd naar keten georganiseerd tot totale kwaliteit. Deze aanpak is aantrekkelijk om over te nemen, want in detail geeft dit de stand van zaken binnen de organisatie weer. Alleen, over veiligheidscultuur en de bijbehorende dimensies zijn nog veel onduidelijkheden. Daarnaast is niet mogelijk om op dit detail niveau in een korte tijd een onbekende organisatie (chemische industrie) door te lichten. Daarom is gekozen voor een minder verfijnde scoremethode, zoals al eerder beschreven.

18

5 Toepassing van de ‘evolutietheorie’ 5.1 Inleiding Nu er een model is om veiligheidscultuur in kaart te brenegn, is het mogelijk om meer in detail naar de twee soorten organisaties te kijken. Hierbij vormen de binnenland- en buitenlandstage, eigen kennis van de organisaties en aanvullende gesprekken de basis. De opzet is als volgt. Na een inleidend gedeelte over de werkwijze volgt er een korte omschrijving van het karakter van de organisatie. Vervolgens staat er per dimensie van de evolutietheorie een overzicht van de waarnemingen. Het geheel zal de invoer zijn voor de blauwdruk van de veiligheidscultuur. In de tekst is veel gebruik gemaakt van de woorden ‘management’ en ‘werkvloer’. Dit wil niet zeggen, dat het management niet werkt en de werkvloer niet managed. Beter gezegd: het gebruik van deze begrippen is niet polariserend bedoeld. 5.2 De chemische industrie 5.2.1 Algemeen In paragraaf 2.2. is kort ingegaan op de intenties van de chemische industrie op het gebied van veiligheid. Het is in dit hoofdstuk de bedoeling om naar de praktijk te kijken: de veiligheidscultuur binnen de chemische bedrijven. De informatie is grotendeels verkregen tijdens de binnenland- en de buitenlandstage, van twee chemische bedrijven (DuPont en Huntsman) en een offshorebedrijf (Shell Expro). Voor de chemische industrie zijn een drietal documenten nog van belang: het stageverslag 12, een scriptie over beleid en regelnavolging bij DuPont 13 en de documentatie over ‘step change in safety program’ bij Shell Expro in Schotland. 14 5.2.2 Het karakter van de organisatie In het verleden was er bij een chemisch bedrijf een directie, met zeggenschap over het veiligheidsbeleid binnen het bedrijf. Tegenwoordig is een chemisch bedrijf opgesplitst in zelfstandige businessunits (werkeenheden). Iedere werkeenheid heeft een zekere mate van vrijheid om een zo goed mogelijk resultaat te realiseren. Veiligheid is een van de onderdelen van het resultaat. Het gevolg is, dat er binnen een chemisch bedrijf op dezelfde locatie meerdere organisaties zijn, ieder met een eigen cultuur. Gesignaleerd is, dat er verschillen zijn in veiligheidscultuur tussen de verschillende werkeenheden. De veiligheidsafdelingen hebben aangegeven, dat zij merken, dat de werkeenheden gesloten organisaties zijn. Tijdens de stage is er geen verschil gemerkt tussen de formele en de informele organisatie. 5.2.3 De waarnemingen per dimensie Reactief management versus Pro-actief management De chemische bedrijven zijn altijd bezorgd over veiligheid. Veiligheid is namelijk essentieel voor het voortbestaan van het bedrijf. Op dit moment lopen er bij de bedrijven programma’s om de veiligheidscultuur te verbeteren. De programma’s zijn opgestart om de stagnatie in de daling van de ongevalscijfers te doorbreken. Kenmerkend is, dat de betrokkenheid van het management een voorwaarde is. Het is de eerste stap in de programma’s. Deze aanpak komt overeen met de Hudson en met de aanbevelingen van Tolsma. De bedoelde programma’s richten zich op

19

gedrag, normen en waarden.De eerste stap is bedoeld om het referentiekader van de gesloten organisaties (zelfstandige werkeenheden) te wijzigen. Voor een project trekt de organisatie op voorhand al twee à drie jaren uit. Tegenwoordig realiseren de bedrijven zich meer, dat bepaalde activiteiten te risicovol zijn. Niet dat de kans zo groot is, maar wel het effect. De dialoog tussen overheid (brandweer) en bedrijf om de scenario’s voor de rampenbestrijding op te stellen heeft hier zeker aan bijgedragen. Optimisme/zelfgenoegzaamheid versus Pessimisme Goede veiligheidsprestaties ziet de werkvloer als resultaat van hun eigen inspanningen. ‘Veilig naar huis ‘ is een sterke motivator. Daarnaast blijft het een chemische fabriek, een potentieel vijandige omgeving. Een ieder beaamt dat ook. Het pessimisme komt naar voren door de continue aandacht vanuit het managemnt voor veiligheid. Safety Mangement Audits, gericht op het waarnemen van onveilig gedrag van mensen, is hier een voorbeeld van. Het mangement en de werkvloer werken zo samen aan een veilige werkomgeving. Een bedrijf is natuurlijk wel trots op de goede veiligheidsprestaties. Alleen, het beste is niet goed genoeg. Het kan altijd veiliger. Het melden van onveilige situaties is eerder regel dan uitzondering. Ook het aanspreken op onveilig gedrag geeft aan, dat de bezorgheid er is. Het leren aanspreken op onveilig gedrag is een van de eerste stappen geweest om de veiligheidscultuur te verbeteren. Proceduregericht versus Voorbereiden en zorgen Ook binnen de chemische industrie is er besluitvorming onder tijdsdruk. Voor de standaard operaties zijn er procedures. Bij afwijkingen hiervan zijn taak-risico-analyses vereist. Dit is in de bedrijfsvoering ingepast. Bij een grote tijdsdruk blijft een taak-risico-analyse beperkt tot een mentaal proces; bij meer beschikbare tijd (dus als de veiligheid het toelaat) zullen de experts de taak-risico-analyse uitvoeren in samenwerking met de werkvloer. De operators zijn getraind om de grenzen van het systeem te kennen en te herkennen. Als het probleem te complex is, met hoge tijdsdruk, heeft de werkvloer een eenvoudige oplossing: de fabriek stilleggen, zonder hierover hun manager toestemming te vragen. Veilig opereren is de belangrijkste voorwaarde. Top-down toezicht versus leren en aanpassen De organisatorische wijzigingen van de afgelopen jaren hadden als doel om de verantwoordelijkheid voor veiligheid bij de werkeenheden onder te brengen. Deze verschuiving gaat gepaard met het verstrekken van ondersteuning: veiligheidskundigen per werkeenheid, met een onafhankelijke stafsectie voor het algemene veiligheidsbeleid. Bedrijven zijn dus bereid om organisatorische wijzigingen door te voeren om de veiligheidprestaties te verbeteren. Bij de analyse van ongevallen is het onderzoek meer gericht op het ontdekken van systeemfouten dan de schuldige aan te wijzen. De gedachte hierachter is, dat mensen niet bewust fouten maken. Over veiligheid is een open communicatie. Op elk werkoverleg, onafhankelijk van het niveau, staat veiligheid op de agenda. Dat verlaagt de drempel om te rapporteren en ook om kennis te nemen van ervaringen van anderen. Anticipatie versus veerkracht Op dit moment is er een duidelijke verschuiving van anticipatie naar veerkracht. De anticipatie-strategie is lang in stand gehouden, mede veroorzaakt door de overheid en de eigen stategie van de bedrijven om de aandacht te richten op techniek en procedures. De arbeidsinspectie, een belangrijke organisatie voor controles, was erg detail gericht. De laatste jaren hebben de bedrijven gevraagd om een meer systematische benadering van veiligheid. Bedrijven waren namelijk gestart met het implementeren van veiligheidsbeheerssystemen. Deze ontwikkeling maakt onderdeel

20

uit van het eerder genoemde programma ‘responsible care’. Een onderdeel van een veiligheidsbeheerssysteem is voorbeeld het herleiden naar basisrisicofactoren bij ongevallen: de achterliggende oorzaken ontdekken. Bij besluiten over veiligheid is er altijd de afweging wat de beste is. Dat hoeft niet de minst risicovolle te zijn, maar wel een beslissing die past binnen de veiligheidskaders. Taakgerichte training versus Professionalisme Binnen de chemische industrie is iedere werknemer op een fabriek bekend met het totale proces en ook met de gevaren van dit proces. Veranderingen in het systeem zullen niet alleen bekend gemaakt, maar ook getraind worden. Op de werkvloer is voldoende vrijheid om zelfstandige beslissingen te nemen. De kennis en kunde om deze beslissingen te nemen zijn verkregen door ervaring, maar ook door training en analyse. Bij veranderingen verwacht het management dat de werkvloer meedenkt. Daarnaast neemt het management de aanwijzingen van de werkvloer serieus bij voorstellen voor verbeteringen van de veiligheid. Dit bevordert het professionalisme sterk. Veiligheid als kostenpost versus Veiligheid als meerwaarde In hoofdstuk 2 is gesteld, dat de drijfveer om veilig te werken ook een maatschappelijke basis heeft. De burgers zijn meer dan ooit de stakeholders van het bedrijf. Binnen de organisatie draagt het management zowel de verantwoordelijkheid voor de interne als voor de externe veiligheid uit. Door veiligheid in de lijn neer te zetten is elke manager zich extra bewust van de noodzaak om veiligheid te verhogen. Veiligheid is immers een voorwaarde voor het voortbestaan van het bedrijf. Door de continue communicatie over veiligheid heeft het management ook voldoende informatie om de meerwaarde van investeringen te zien. Natuurlijk is er ook een kritische noot. Bedrijven suggereren, dat kosten nog moeite gespaard blijven om de veiligheid te verbeteren. Kosten spelen wel een rol, zeker als de productie enige tijd stil gelegd moet worden om verbeteringen in het proces aan te brengen. Het uitbreiden van bestaande fabrieken om meer productie te kunnen draaien in plaats van een nieuwe fabriek te bouwen is ook geen optimale keuze. Dit leidt tot diversiteit in besturingssystemen en verminderde toegankelijkheid van de fabriek door nieuwe apparatuur. Schuld versus verantwoordelijk Ongevalsrapportages zien chemische bedrijven als een goed instrument om de betrokkenheid bij veiligheid te meten. Veel (bijna-) ongevalsrapportages, met een goede terugkoppeling naar de mensen, openheid over oorzaken en over de te nemen acties bevorderen de veiligheidscultuur. Er is daarom een laagdrempelig systeem. Melden kan door iedereen gebeuren: wachtchef, contractor, operator, manager. De historie is op het intranet van het bedrijf terug te vinden. De achtergrond is, dat de bedrijven openheid over veiligheid willen stimuleren. Het valt niet te ontkennen, dat bedrijven er belang bij hebben om het aantal persoonlijke ongevallen laag te houden. De werknemer is immers een belangrijke productiefactor. Speciale projecten zijn gestart om het verzuim terug te brengen. Hieronder valt ook het verzuim buiten de poort. Als veiligheid een tweede natuur op het werk is, zijn inspanningen gerechtvaardigd om te zorgen dat ook buiten de poort dit een tweede natuur is. Daarom dus ski-gymnastiek, sporturen onder begeleiding van de fysiotherapeut buiten werktijd, persoonlijke veiligheidsmiddelen voor thuis (bril, handschoenen, snuitje, met instructie erbij).

21

5.3 Brandweer Rotterdam, district Noord 5.3.1 Algemeen Brandweer Rotterdam heeft de afgelopen jaren een ingrijpende reorganisatie meegemaakt met als kern dat meer bevoegdheden en verantwoordelijkheden naar een lager managementniveau zijn gebracht. Op dit moment loopt het project ‘Doen en doorgaan’. De nadruk ligt nu op het verhogen van de zelfregelcapaciteit van wachtcommandanten en op de samenwerking op een kazerne. Veiligheid bij repressief optreden is niet specifiek benoemd als onderwerp van dit project. Wel is de verwachting dat door ‘Doen en doorgaan’ er een cultuurverandering start, die ook een positief effect op de veiligheidscultuur zal hebben. De waarnemingen zijn gebaseerd op gesprekken met de districtscommandant Noord, de arbo-coördinator, de instructeur, hoofd preparatie en een bevelvoerder, aangevuld met documentatie en eigen kennis van de organisatie. De analyse richt zich in eerste instantie op het dienstonderdeel ‘Brandweer Rotterdam’. Er is gekozen om pas het directieniveau bij de analyse te betrekken, als het onderwerp boven de (huidige) competentie van het districtsmanagement uitstijgt. 5.3.2 Het karakter van de organisatie Brandweer Rotterdam, district Noord is een gedecentraliseerde werkeenheid van brandweer Rotterdam en dus van de gemeente Rotterdam. Voor het repressief optreden zijn er formeel drie managementslagen: het gemeentebestuur, de directie van brandweer Rotterdam en het management van district Noord. Elk van deze drie stelt prioriteiten op het gebied van veiligheid, waarbij het district sterk afhankelijk is van de directie. De directie op zijn beurt heeft zich te houden aan de gemeentelijke beleidskaders, zeker op personeelsgebied. Dit kan lastig zijn bij de analyse van de veiligheidscultuur. Bijvoorbeeld, bij de dimensie Veiligheid als meerwaarde is de toets of het management zich bewust is van die meerwaarde. Het gemeentebestuur heeft door de grote afstand geen zicht op de veiligheidsproblematiek bij repressief optreden. Zij zien het uiteindelijke resultaat: de brand gaat uit, mensen worden gered. De aandacht gaat in eerste aanleg meer uit naar de veiligheid van de burger. Over de organisatie binnen het district is nog het volgende op te merken. Na een aantal gesprekken binnen district Noord is het duidelijk geworden, dat het districtsmanagement en de werkvloer een ander referentiekader op het gebied van veiligheid hebben. Zeker de werkvloer is een gesloten organisatie. Daarbij valt op, dat er verschil zit tussen de formele en de informele organisatie. De communicatie over veiligheid is niet optimaal. Daarnaast is er nog de derde partij, de directie, met ook weer een eigen referentiekader. Die geslotenheid heeft consequenties voor het functioneren van de organisatie. Door de verschillen in referentiekader en de autonome organisatie-onderdelen is de organisatie zo constant bezig om barrières te overbruggen. Voor het districtsmanagement, wellicht nog het meest open, is het realiseren van elke verandering op het gebied van veiligheid een strijd: richting de directie om middelen vrij te krijgen (gerelateerd ook aan andere districten) en richting de kazernes om hen te overtuigen van nut en noodzaak van de verandering. In combinatie met de barrières voor open communicatie en de afwezigheid van veiligheid in de lijn, lijkt het verbeteren van de veiligheidscultuur bijna onmogelijk. 5.3.3 De waarnemingen per dimensie Reactief management versus Pro-actief management Waar zit nu het veiligheidsmanagement voor brandweer Rotterdam, district Noord? Belangrijke organisatie onderdelen in deze zijn de arbo-commissie, de afdeling audit-

22

en kwaliteitszorg en de afdeling operationele veiligheid. Deze drie organisatie-onderdelen rapporteren aan de directie. Er is zo geen directe relatie met het district. De informatie voor het management is door deze werkwijze niet volledig. Er bestaat wel een koppeling tussen operationele voorbereiding en de preparatieafdeling van het district. Het district is tegelijkertijd wel verantwoordelijk voor de veiligheid van het eigen personeel (lijnverantwoordelijkheid). Deze wijze van organiseren werkt reactief management in de hand. In tegenstelling tot de chemische industrie is veiligheid voor de brandweer niet direct essentieel voor het voorbestaan van het bedrijf. Het bestaansrecht van de brandweer staat (nog) niet ter discussie. Wel is interventie van het gemeentebestuur een mogelijkheid als de prestaties van de brandweer sterk onder de maat zijn. Dit kan voor de bedrijfsvoering verregaande gevolgen hebben. Voor de werkvloer kan juist de onmisbaarheid van de brandweer voor de maatschappij vanwege de bijzonderheid van het werk een voedingsbodem voor onveilig gedrag zijn. Daarnaast heeft het verdwijnen van een aantal kazernes de werkvloer wel achterdochtig gemaakt. Zij zien deze operatie als een kwaliteitsvermindering. Optimisme/zelfgenoegzaamheid versus Pessimisme Het management is onvoldoende in staat om de risico’s bij repressief optreden en het gevaar voor de eigen veiligheid aan de werkvloer duidelijk te maken. Het management is namelijk wel pessimistisch over de veiligheidscultuur. De werkvloer staat mogelijk door het succes van het eigen optreden onvoldoende open voor de visie van het management. De werkvloer is optimistisch en zelfgenoegzaam als het gaat om het beheersen en beperken van risico’s bij een uitruk. Tot nu toe is er geen districtsbreed programma gestart om de bezorgheid van het management te communiceren. Vanuit de werkvloer is er geen structurele rapportage over (on)veiligheid aan het management. Het grote verloop binnen de uitrukdienst biedt overigens kansen om de zelfgenoegzame houding op de werkvloer te veranderen. Bij de selectie van brandwachten let de selectiecommissie sterk op het veiligheidsbewustzijn en collegialiteit van de kandidaten. Het is een kans om bij deze groep de normen en waarden op het gebied van veiligheid te vergroten. De opleiding zou echter aangepast moeten worden om breder veiligheidsdenken te introduceren. Nu ligt de nadruk in de opleiding op de binnenaanval, dit zou de laatste optie moeten zijn. Proceduregericht versus Voorbereiden en zorgen De brandweer is van oudsher procedure gericht. Voor het management is een procedure een manier om eenduidigheid binnen de organisatie te bevorderen. Het is niet duidelijk of het aantal en soort procedures juist is. Om van procedures over te gaan naar voorbereiden en zorgen zal de organisatie open moeten staan voor een andere manier van werken. De brandweer is echter een gesloten organisatie (zie paragraaf 5.3.2.). Wat hierbij meespeelt, is dat het vertrouwen in het management onvoldoende hoog is (zie ook: reactief versus pro-actief management). Voor het repressief optreden bestaan er binnen brandweer Nederland nog geen veiligheidsconcepten. Het management van brandweer Rotterdam, district Noord heeft wel te kennen gegeven hier behoefte aan te hebben. Als eerste start is wellicht het Britse concept (dynamisch risico management, zie paragraaf 3.3.5.) te gebruiken. Top-down toezicht versus leren en aanpassen De organisatie maakt onvoldoende gebruik van de potentie van de ongevalsregistratie om systeemfouten in veiligheid op te sporen. Systematieken toepassen, zoals het herleiden naar basisrisicofactoren, is niet gangbaar. De afdeling audit-en kwaliteitszorg kan hier een rol in gaan spelen. Positief is, dat het districtmanagement in district Noord wel de intentie heeft om meer te leren van

23

ongevallen en van onveilige situaties. Op de werkvloer is dit gedachtengoed nog niet goed terug te vinden. Gevaarlijk is, dat de werkvloer de onveilige situaties onvoldoende herkent. Bijna-ongevallen bij repressief optreden zijn vrijwel onbekend en zeker onvoldoende geregistreerd. De afwezigheid van veiligheid in de lijn versterkt dit. Hieronder staan twee voorbeelden van mogelijke onveilige situaties. Na de gesprekken is er het sterke vermoeden, dat deze niet gerapporteerd zouden worden. - Als de koppeling van een hogedrukslang bij de flashovertraining er afspringt, veroorzaakt door het

pulserend gebruik van de straalpijp (waterslag), zal de bevelvoerder direct zijn mensen uit het object halen. De technische dienst krijgt het bericht om dit te herstellen. Bij repressief optreden kan leiden tot een dodelijk ongeval. De bevelvoerder meldt dit bijna-ongeval met de potentie doden eigen personeel naar alle waarschijnlijkheid niet. De technisch dienst zal dit ook niet doen.

- Bij een inzet bij een keukenbrand in een flat op de vijfde etage is de droge stijgleiding niet bekend bij de eerste eenheid, waardoor de inzet via de ladder plaats gaat vinden. Als de brand zich plotseling uitbreidt tot een uitslaande brand is er gevaar voor de veiligheid van het personeel. Een bijna-ongevals-rapportage blijft achterwege.

Anticipatie versus veerkracht De brandweerorganisatie is zo opgezet, dat veerkracht de basis is. De standaard voertuigen, de standaarduitrusting met standaardprocedures is bedoeld om zo een breed spectrum aan incidenten aan te kunnen, zonder op voorhand de details van de gevaren te kennen. Ook de standaard opgeleide brandweerman/vrouw is hier onderdeel van. Soms komt anticipatie even in beeld. Een voorbeeld hiervan is de proef om slachtoffers bij brand van lucht te kunnen voorzien. Een ander voorbeeld is het uitrusten van een aantal tankautospuiten met dompelpompen inplaats van zuigslangen. In de loop van de tijd zullen beide weer in de veerkracht opgaan. Dit is al eerder gebeurd, bijvoorbeeld bij het gebruik ademlucht. De bereidheid om nieuwe bedreigingen en risico’s in de veiligheidskaders op te nemen is aanwezig. Een nieuwe ontwikkeling is, dat de organisatie overweegt om zich niet voor te breiden op bepaalde incidenten, daar de kans op succes nihil is. De directie zal deze beslissingen nemen en niet het management van het district. Het district is volgend op het gebied van ‘anticipatie versus veerkracht’. Taakgerichte training versus Professionalisme Binnen de huidige organisatie krijgen de bevelvoerenden onvoldoende mogelijkheden om hun vakmanschap verder op te bouwen. De wachtcommandant zit min of meer gevangen in zijn ploeg. Hij is zelf afkomstig uit de ploeg, hij moet de ploeg oefenen. Om zijn eigen vakmanschap te verhogen heeft hij niet alleen repressieve ervaring op bevelvoerdersniveau nodig, maar ook feedback op zijn eigen repressief optreden. Breder kijken naar veiligheid is hier onderdeel van. Hiertoe bestaan geen mogelijkheden binnen district noord. Hetzelfde geldt ook voor de andere brandweermensen binnen de organisatie. De training is vaak taakgericht, de bijscholing ook. Er is nog geen systematische aanpak om het professionalisme te verhogen. Ook hier zou introduceren van het model van dynamisch risico management zinvol zijn. Een goed initiatief is om meer ruimte te krijgen voor realistisch oefenen is het instellen van een oefenploeg. Echter, het is niet gelukt om het gemeentebestuur te overtuigen van de meerwaarde van deze ploeg. De organisatie is echter inventief genoeg om een andere oplossing te vinden: het uitzendbureau. Veiligheid als kostenpost versus Veiligheid als meerwaarde De brandweer ziet veiligheid zeker als meerwaarde. Vanwege de risicovolle werkzaamheden is dit namelijk een voorwaarde. Veel investeringen zijn gericht op het verbeteren van de technische ondersteuning: voertuigen en uitrusting. Voor voertuigen is er een goed uitgewerkt veiligheidsconcept. Als de veiligheid door falen

24

in techniek vermindert, is de bereidheid van de directie groot om tot vervroegde vervangingsinvesteringen over te gaan. Hierbij is de kwaliteit van de uitrusting bepalend. De barrière kan het gemeentebestuur zijn, als de financiële middelen niet binnen de eigen begroting te vinden zijn. De werkvloer is sterk techniek gericht. Mankementen in de techniek zullen wel gerapporteerd worden. Er is echter geen korpsbreed systeem om deze goed in kaart te brengen om vroegtijdig veiligheidsproblemen met materieel te signaleren. Een belangrijke investering is het oprichten van de afdeling audit- en kwaliteitszorg. Dit is een goede start om van techniek meer naar procedures en mensen te gaan kijken. Schuld versus verantwoordelijk Bij brandweer Rotterdam is er een koppeling tussen de registratie van bedrijfsongevallen en dienstongevallen. Bij dienstongevallen is de schuldvraag van belang: organisatie of persoon. Deze schuldvraag heeft te maken met de aansprakelijkheid van de organisatie voor dienstongevallen en dus vergoedingen aan de werknemer. Door een bedrijfsongeval te melden, zou een persoon weleens aansprakelijk gesteld kunnen worden. Bovenstaande werkwijze heeft een negatief effect op de open communicatie over veiligheid c.q. onveiligheid. Hier zit duidelijk een barrière om van een schuldzoekende organisatie op het gebied van veiligheid over te gaan naar een verantwoordelijke.

25

6 Resultaten van het toepassen van de ‘evolutietheorie’ 6.1 Inleiding Met de observaties bij de dimensies (zie hoofdstuk 5) is de evolutietheorie toegepast. Met deze informatie als basis is het eenvoudig geweest om de vragenlijst (zie bijlage 3) in te vullen. De resultaten hiervan staan in bijlage 4. De moeilijkheid bij het beantwoorden zit in de algemene terminologie zoals ‘organisatie’: wie is dat dan op dat moment. Daar het onderzoek gericht is op repressief optreden is bij twijfel gekozen voor de ‘bril’ van de werkvloer. 6.2 De blauwdrukken 6.2.1 Chemische industrie De blauwdruk van de chemische industrie is niet representatief voor de gehele chemische industrie, wel voor de twee bedrijven, Huntsman en DuPont. Shell Expro is buiten beschouwing gelaten, omdat de informatie van deze organisatie alleen betrekking had op een specifiek programma over veiligheidscultuur, zonder verdere informatie over de rest van het bedrijf. De conclusie is, dat de twee bedrijven een goede ontwikkeling tonen van hun veiligheidscultuur. Binnen het Europoort-Botlek gebied zijn meerdere bedrijven aan te wijzen die een lagere score op het gebied van veiligheidscultuur zullen hebben. De vraag is, of deze bedrijven onveiliger zijn. Ditzelfde dilemma is al door Cox en Flin aangegeven. De ongevalscijfers zijn namelijk onderling niet vergelijkbaar door verschillen in registratiemethodiek en het meldgedrag bij het bedrijf. De enige juiste benadering is volgens Groeneweg 15 om het aantal doden als uitgangspunt te nemen. Dat aantal is te beperkt om te kunnen vergelijken. De blauwdruk van de veiligheidscultuur van de twee chemische bedrijven geeft een vrij gelijkmatig beeld, met hoge scores. Alleen op de dimensie Schuld versus Verantwoordelijkheid blijft de veiligheidscultuur achter. Ook bij de brandweer (zie paragraaf 6.2.2.) heeft een lage score op deze dimensie. De lage score van beide organisaties op deze dimensie kan vier oorzaken hebben:

1. De vragen kloppen niet: a. de vragen komen niet overeen met de dimensie b. teveel vragen hebben een zelfde intentie

2. De evolutie van schuld naar verantwoordelijk heeft een zekere traagheid ten opzichte van de andere dimensies, maar zal in de loop der tijd eveneens doorgroeien

3. De schuldvrije organisatie is een utopie. Het is inherent aan organisaties en aan mensen om een schuldige te zoeken. Als de maatschappij een tendens heeft om te claimen kan dit niet zonder gevolgen zijn voor de eigen organisatie. Daarnaast blijft het bewust overtreden van regels strafbaar.

4. De bronnen zijn onvoldoende goed (geïnterpreteerd) Optie 2 is de meest aannemelijke optie. Bij de chemische bedrijven is namelijk net gestart met het belonen van goede veiligheidsprestaties. Ook het herleiden naar basisrisicofactoren (bedoeld om de schuld weg te halen bij een persoon, daar het niet zijn intentie zal zijn om bewust zichzelf in een onveilige situatie te plaatsen) is net gestart. Aangezien er altijd overtreders zijn, zal de maximale score niet gehaald worden. Voor de brandweer geldt vrijwel hetzelfde, alleen bovenstaande is nog minder ontwikkeld.

26

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Pessimisme



Professionalisme



Figuur 6.1. Blauwdruk van de chemische industrie 6.2.2 Brandweer Rotterdam, district Noord De blauwdruk van brandweer Rotterdam, district Noord is representatief voor die organisatie. Vergeleken met de twee chemische bedrijven is de veiligheidscultuur bij brandweer Rotterdam, district Noord minder sterk ontwikkeld en op een aantal punten zelfs zwak ontwikkeld. Er is geen vergelijkingsmateriaal met andere brandweren en andere districten van Rotterdam. De dimensies ‘Veiligheid als meerwaarde’ en ‘Veerkracht’ zijn redelijk tot goed geëvolueerd. De bereidheid van het management om (financieel) te investeren in veiligheid is positief. Kenmerkend is, dat veerkracht het sterkst ontwikkeld is. Het is misschien juist die veerkracht die maakt dat andere dimensies minder goed ontwikkeld zijn. Naast de geslotenheid van de organisatie is de ‘veerkracht’ een tweede barrière bij het starten van een programma om de veiligheidscultuur te verbeteren.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Pessimisme



Professionalisme



Figuur 6.2. Blauwdruk van de veiligheidscultuur van brandweer Rotterdam, district Noord

27

6.3 Wat kan de brandweer leren van de chemische industrie? Van de chemische industrie is het volgende te leren voor het repressief optreden: a. Veiligheid is een lijnverantwoordelijkheid; b. Veiligheidsprestaties zijn pas te verbeteren als je ze goed kan meten binnen je

organisatie; c. Een werkeenheid, met veiligheidsverantwoordelijkheid, dient over opgeleide

personen te beschikken binnen de organisatie om continu aandacht voor veiligheid te vragen;

d. De veiligheidsvraagstukken vragen een systematische aanpak, met de veiligheidsketen als basis. Als denkwijze kan dit verhelderend zijn voor de werkvloer. Ook integraal ketenbeheer bij aanschaf van goederen behoort onderdeel te zijn van deze systematiek;

e. De schuldvraag om zo de aansprakelijkheid te bepalen behoort geen onderdeel uit te maken van de systematiek van ongevalsrapportages;

f. Het is noodzakelijk om de werkvloer ervan bewust te maken wat veiligheid c.q. onveiligheid nu is;

g. Het veranderen van de veiligheidscultuur is een jarenlang proces, met als eis de continue betrokkenheid en persoonlijke inzet van het management;

h. Kansen zijn bij de brandweer aanwezig om het proces in gang te zetten door: - de sterke wijzigingen personeelsopbouw; - het project ‘Doen en doorgaan’; - de verbeterde communicatiemogelijkheden met de komst van het intranet; - de sterke aandacht binnen brandweer Nederland voor veiligheid bij repressief

optreden. i. Barrières zijn ook aanwezig om het proces te verstoren:

- de gesloten van de brandweerorganisatie; - de afhankelijkheid van het management van district Noord van de directie van

de brandweer; - de onvoldoende kennis binnen de organisatie over veiligheid; - de aansprakelijkheidsvraag bij de afhandeling van bedrijfsongevallen

(wegens directe verbondenheid aan dienstongevallen); j. De communicatie over veiligheid is onvoldoende open en doelgericht. 6.4 Evaluatie van de hanteerbaarheid van de ‘evolutietheorie’ Over de hanteerbaarheid van de ‘evolutietheorie’ voor de vergelijking van veiligheidscultuur zijn de volgende opmerkingen te plaatsen. a. Om de ‘evolutietheorie’ toe te passen zal er voldoende kennis over de organisatie

aanwezig moeten zijn. Het veldonderzoek is in dit geval voldoende geweest om de veiligheidscultuur in beeld te brengen.

b. De rol als ‘objectieve waarnemer’ is een voorwaarde voor de systematiek. c. De keuze om de resultaten in een blauwdruk te presenteren is een goede voor

deze scriptie. De presentatie in een blauwdruk visualiseert de prestatie en maakt een snelle vergelijking mogelijk zonder direct op detailniveau te gaan vergelijken. Daarnaast zijn uitschieters direct zichtbaar.

d. Voor de uitschieters in een blauwdruk is het mogelijk om goede verklaringen te vinden.

e. Afwijkende scores (per dimensie) zijn als volgt teverklaren: 1. De vragen kloppen niet (systematiek):

a. de vragen komen niet overeen met de dimensie b. teveel vragen hebben eenzelfde intentie

2. De bronnen zijn onvoldoende goed (analyse van de onderzoeker)

28

3. De uitschieter is kenmerkend voor de organisatie en/of dimensie (kenmerk organisatie).

f. Het aantal van vijf vragen voldoet voor deze vergelijking tussen twee bedrijfstakken. Bij meer vragen schiet de methodiek zijn doel voorbij: het gaat om de grote lijnen van de cultuur en niet om de details.

g. De methodiek is te gebruiken om andere brandweerorganisaties in kaart te brengen. Om de methodiek als zelfonderzoek te passen is de betrokkenheid van een objectieve buitenstaander met kennis van de concepten van de ‘evolutietheorie’ gewenst.

29

7 Conclusies en aanbevelingen

7.1 Conclusies Het omschrijven van het begrip veiligheidscultuur Het is mogelijk een zodanige omschrijving voor veiligheidscultuur te geven om de veiligheidscultuur bij de chemische industrie en brandweer Rotterdam, district Noord met elkaar te kunnen vergelijken. Het vergelijken van de organisaties De conclusie is, dat de veiligheidscultuur van de chemische industrie en de brandweer met elkaar te vergelijken zijn. Namelijk, beide organisaties: 1. zijn high-reliability organisaties, hoewel de prestaties van de brandweer in het

algemeen achterblijven bij de chemische industrie; 2. hebben hoge risico’s bij hun activiteiten; 3. zijn gesloten organisaties, waarbij een goede strategie nodig is om hun

referentiekader te veranderen. Het weergeven en vergelijken van veiligheidscultuur Door de evolutietheorie van Hudson uit te werken tot een systematiek om een blauwdruk van de veiligheidscultuur te maken is een instrument gevonden om: a. een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de veiligheidscultuur; b. het proces weer te kunnen geven, met daarin de groeipotentie; c. de verschillende veiligheidsculturen te kunnen vergelijken. Deze systematiek verdeelt de veiligheidscultuur in acht onderwerpen, dimensies genoemd. De visualisatie van de acht dimensies van veiligheidscultuur in een blauwdruk is een goede manier om de prestaties enerzijds weer te geven en anderzijds te vergelijken met elkaar. Daarnaast biedt de systematiek voldoende ruimte om de resultaten te verklaren. De resultaten van het toepassen van de methodiek In vergelijking met de twee chemische bedrijven is de veiligheidscultuur bij brandweer Rotterdam, district Noord minder sterk ontwikkeld en op een aantal punten zelfs zwak ontwikkeld. Kenmerkend is, dat veerkracht het sterkst ontwikkeld is. Het is misschien juist die veerkracht die maakt dat andere dimensies minder goed ontwikkeld zijn. Naast de geslotenheid van de organisatie is de ‘veerkracht’ een tweede barrière bij het starten van een programma om de veiligheidscultuur te verbeteren. Wat kan de brandweer nu leren van de chemische industrie bij repressief optreden? In vergelijking met de chemische industrie is de veiligheidscultuur bij de brandweer minder sterk ontwikkeld. Wat de brandweer kan leren heeft met name betrekking op het organiseren van veiligheid. Daarbij is het de kunst om in de gesloten organisaties (directie, management en werkvloer) kansen te creëren. De huidige ontwikkeling bij de brandweer biedt daartoe de mogelijkheid, mede door de grote uitstroom en instroom van personeel. Een andere conclusie is de noodzaak voor de brandweer om de kennis over veiligheid te vergroten. Verder hoort veiligheid meer ‘in de lijn’, zodat verantwoordelijkheden op het gebied van veiligheid bij repressief optreden geïntegreerd zijn in de managementstaken. Om een succesvol project op het gebied van veiligheidscultuur te starten zal net als binnen de chemische industrie een meerjarig traject noodzakelijk zijn, gesteund vanuit de directie van brandweer Rotterdam, districtsmanagement en de wachtcommandanten.

30

7.2 Aanbevelingen Verantwoordelijkheid Een eerste stap om de veiligheidscultuur te veranderen is veiligheid een lijnverantwoordelijkheid te maken. Dit doet recht aan de integrale verantwoordelijkheid van de districtscommandant voor de veiligheidsketen en voor personeel. De verantwoordelijkheid om dienstongevallen in kaart te brengen kan een directieverantwoordelijkheid blijven. De onafhankelijkheid van beide partijen blijft zo gewaarborgd. Beeldvorming Om een compleet beeld te krijgen van de veiligheidscultuur binnen brandweer Rotterdam is het aan te bevelen om de ‘evolutietheorie’ toe te passen op de gehele organisatie. Daarnaast is de aanbeveling om de veiligheidsprestaties beter in kaart te brengen door de ongevallenregistratie en de bijna-ongevallenregistratie, inclusief de afhandeling hiervan anders te organiseren. Interventie in gesloten organisaties Voorwaarde om de evolutie van de veiligheidscultuur te realiseren is, dat het referentiekader van de werkvloer bekend is. Vanuit deze kennis kan dan een strategie ontwikkeld worden om veranderingen aan te brengen. Een onderzoek naar de ‘veiligheidsbeleving’ is een mogelijkheid, waarbij door middel van vragenlijsten het referentiekader vastgesteld kan worden. Starten met de dimensies ‘Leren en aanpassen’ en ‘Pessimisme” Vanuit de conclusie dat de veerkracht van de organisatie een barrière zou kunnen zijn voor verdere evolutie zijn dit de twee dimensies, die bepalend zijn voor de verdere ontwikkeling. Leren en aanpassen is een een goede. Deze dwingt zowel het management als de werkvloer om systematisch na te denken over veiligheid. Het management zal daarbij aan moeten tonen, dat het gaat om structurele veranderingen. Pessimisme als tweede is ingegeven door het grote personeelsverloop van de afgelopen en komende jaren. Het is een schot voor open doel om de nieuwe groep een visie op het gebeid van veiligheid mee te geven. Dit kan goed in de cursus korpszaken door deze uit te breiden met een module over veiligheid bij repressief optreden. Hierin kunnen de relaties met preventie, preparatie en repressie duidelijk uiteen gezet worden. Ontwikkelen van een model om besluitvorming onder tijdsdruk te ondersteunen Het model van dynamisch risico management heeft veel goede elementen in zich om ook binnen brandweer Rotterdam te gebuiken. Dit kan de basis vormen voor een veiligheidsbeheerssysteem voor repressief optreden. Geen verdere ontwikkeling systematiek ‘evolutietheorie’ De evolutietheorie is een mooie manier om de veiligheidscultuur in kaart te brengen en te vergelijken. Er zijn natuurlijk kanttekeningen te plaatsen bij de systematiek, met name over de vragen en de mate van verfijning. De aanbeveling voor brandweer Rotterdam is, om de aandacht te richten op de daadwerkelijke verbetering van de veiligheidscultuur. De theorie voldoet voldoende om na enkele jaren wederom een blauwdruk te maken en zo de vorderingen vast te leggen.

31

8 Literatuur 1. Beek, C., Scholtens, A., Cijfers en veiligheidsrisico’s, Jaarboek Onderzoek 99,

Nibra, Arnhem, 117-121 2. Hudson,P., Collegedictaat MFCM jaargang 1999-2000 3. Cox, S., Flin, R., Safety culture: philosopher’s stone or man of straw?, Work &

stress, 1998, volume 12, no 3 189-201 4. Müller, S., Safety culture, a reflection of risc awareness, Swiss Reinsurance

Company, Zurich, 1998 5. Rosenthal, U., Ringeling, A.B., Bovens, M.A.P., ‘t Hart, P., Twist, M.J.W. van,

Openbaar bestuur, beleid, organisatie en politiek, 5e druk, 1999, Samson, Alpen aan de Rijn, 159-183

6. Bruijn, J.A. de, Heuvelhof, E.F. ten, Management in netwerken, Lemma bv, Utrecht, 1999

7. Oomes, E., En steekende de spuitpyp door de deur, brandweer Amsterdam, 1998

8. Tolsma, P., Ongevallen bij brandweerwerkzaamheden, Jaarboek Onderzoek 99, Nibra, Arnhem, 105-116

9. Dynamic Risc Assessment, HM Fire Service Inspectorate Publications Section, The Stationary Office, Londen, 1998

10. Inventarisatie levensstijlen, Human Synergistics, Doedijns, Wassenaar, 1998 11. Handleiding positiebepaling & verbeteren, INK, ‘s Hertogenbosch, 1998 12. Reijden, E. van der, Veiligheid bij de chemische industrie, een orientatie bij twee

chemische bedrijven (stagerapport 2e leergang MFCM), 2000 13. Dekkers, P., Vervoort, M., Veiligheid bij DuPont, beleid en regelnavolging,

stagerapport Erasmus universiteit, 1997 14. Shell Expro, A step change in safety, Aberdeen, www.oil-gas-safety.org.uk, maart

2000 15. Groeneweg, J., Controlling the controllable, DSWO Press, Leiden University,

1998

32

Bijlage 1: Schema behorend bij het model van ‘Dynamic Risc Assessment’

33

Bijlage 2: Eisen aan organisatie en personeel binnen het ‘Safe Person Concept’ Verantwoordelijkheden van de organisatie “De organisatie moet voorzien in de noodzakelijke ondersteuning om te verzekeren dat personeel in staat is om veilig te blijven in een vijandige omgeving” Dit omvat: - selectie - informatie - persoonlijke bescherming - middelen - werkprocedures - instructie - training - supervisie Persoonlijke verantwoordelijkheden “Het individu moet in staat zijn om professionele afwegingen te maken over het op juiste wijze gebruik maken van de beschikbare middelen om zo het risico te beheersen overeenkomstig de unieke omstandigheden van een incident.” Ieder operationele brandweerman/vrouw moet daarom: - competent zijn om de opgedragen taken uit te voeren; - een effectief teamlid zijn; - zelfdiscipline hebben om te werken met de geaccepteerde werkprocedures; - zich aanpassen aan veranderende omstandigheden; - oplettend zijn voor zijn/haar eigen veiligheid of die van collega’s of anderen; - in staat zijn om zijn/haar eigen mogelijkheden en beperkingen te herkennen.

34

Bijlage 3: Vragenlijst voor de blauwdruk van de veiligheidscultuur

Werkwijze om de blauwdruk van de veiligheidscultuur te maken Bij elke dimensie van de evolutietheorie staan vijf vragen. Deze vragen zijn zo opgesteld, dat een positief antwoord een hogere waarde op de evolutieschaal oplevert. De keuze bij een antwoord bestaat uit: Ja /altijd (levert 3 punten op) Vaak/in hoge mate (levert 2 punten op) Soms/in beperkte mate (levert 1 punt op) Nee/nooit (levert 0 punten op) Het totaal aantal punten gedeeld door het maximum (=15) levert een relatieve score op. In de rozet komt de score te staan. Na het voltooien van deze exercitie voor de acht dimensies ontstaat de blauwdruk van de veiligheidscultuur. 1. Reactief management versus Pro-actief management a. Is management geïnformeerd? b. Is veiligheid essentieel voor het voortbestaan van het bedrijf? c. Leert de organisatie van de eigen ervaringen? d. Vindt besluitvorming plaats binnen de context van de

veiligheidsveronderstellingen? e. Is de organisatie actief op zoek naar methoden om de veiligheid te verhogen? 2. Optimisme/zelfgenoegzaamheid versus Pessimisme a. Rapporteert de werkvloer over de gang van zaken op de werkvloer? b. Leer de organisatie van de eigen ervaringen? c. Zijn normen en waarden bepalend voor de wijze van omgaan met veiligheid? d. Is de organisatie niet voorzichtig, maar ook niet roekeloos? e. Heeft de organisatie constant zorgen over veiligheid? 3. Proceduregericht versus Voorbereiden en zorgen a. Leert de organisatie van zijn eigen ervaringen? b. Pakt de organisatie veiligheidsproblemen systematisch aan? c. Is het duidelijk hoe werkzaamheden veilig uitgevoerd kunnen worden? d. Gebruikt de organisatie veiligheidsconcepten om werkzaamheden voor te

bereiden? e. Is de organisatie constant bezorgd over veiligheid? 4. Top-down toezicht versus leren en aanpassen a. Rapporteert de werkvloer over de gang van zaken? b. Leert de organisatie van de eigen ervaringen? c. Past de organisatie zich aan situaties aan? d. Is er een open communicatie? e. Zijn normen en waarden bepalend voor de wijze van omgaan met veiligheid?

35

5. Anticipatie versus veerkracht a. Zijn risico’s en bedreigingen voor de veiligheid onbekend en onzeker? b. Is de organisatie voorzichtig, maar ook niet roekeloos? c. Vindt besluitvorming plaats binnen de context van de

veiligheidsveronderstellingen? d. Is de organisatie bereid en in staat om nieuwe bedreigingen en risico’s in de

veiligheidskaders op te nemen? e. Is de organisatie ingericht op een breed spectrum aan bedreigingen en risico’s? 6. Taakgerichte training versus Professionalisme a. Zijn normen en waarden bepalend voor de wijze van omgaan met veiligheid? b. Is er een systematische aanpak voor veiligheidsproblemen? c. Is het duidelijk hoe werkzaamheden veilig uitgevoerd kunnen worden? d. Is de organisatie niet voorzichtig, maar ook niet roekeloos? e. Is de training gericht op werken in een dynamische, risicovolle omgeving? 7. Veiligheid als kostenpost versus Veiligheid als meerwaarde a. Is veiligheid essentieel voor het voortbestaan van de onderneming? b. Vindt besluitvorming plaats binnen de context van de

veiligheidsveronderstellingen c. Is de meerwaarde voor de veiligheid bepalend in plaats van tegen de laagst

mogelijke kosten? d. Rapporteert de werkvloer over relevante veiligheidszaken? e. Zijn tegenstrijdige doelstellingen onbekend? 8. Schuld versus verantwoordelijk a. Rapporteert de werkvloer over de gang van zaken? b. Is management geïnformeerd? c. Is er een open communicatie? d. Herleid de organisatie de oorzaak van (bijna-)ongevallen terug naar

basisrisicofactoren? e. Is er een cultuur van belonen in plaats van straffen?

36

Bijlage 4: Tabelwaarden voor de blauwdruk van de veiligheidscultuur

Evolutie (van..naar..) Chemische

industrie Brandweer

a. 2 b. 3 c. 2 d. 2 e. 2

a. 1 b. 1 c. 1 d. 2 e. 1

1. Van Reactief management naar Pro-actief management

Score: 0.73 Score: 0.4 a. 2 b. 2 c. 3 d. 3 e 2

a. 1 b. 1 c. 1 d. 2 e. 1

2. Van Optimisme/zelfgenoegzaamheid naar Pessimisme

Score: 0.8 Score: 0.4 a. 2 b. 3 c. 3 d. 3 e 2

a. 1 b. 1 c. 1 d. 1 e. 1

3. Van Proceduregericht naar Voorbereiden en zorgen

Score: 0.87 Score: 0.33 a. 2 b. 2 c. 2 d. 2 e. 3

a. 1 b. 1 c. 1 d. 1 e. 1

4. Van Top-down toezicht naar Leren en aanpassen


a. 2 b. 2 c. 1 d. 3 e. 3

5. Van Anticipatie naar Veerkracht


a. 1 b. 1 c. 1 d. 2 e. 1

6. Van Taakgerichte training naar professionalisme


a. 1 b. 1 c. 2 d. 1 e. 3

7. Van Veiligheid als kostenpost naar Veiligheid als meerwaarde


a. 1 b. 1 c. 1 d. 1 e. 1

8. Van Schuld naar verantwoordelijk

Score: 0.6 Score: 0.33

37

1 Beek, C., Scholtens, A., Cijfers en veiligheidsrisico’s, Jaarboek Onderzoek 99,Nibra, Arnhem, 117-121 2 Hudson,P., Collegedictaat MFCM jaargang 1999-2000 3 Cox, S., Flin, R., Safety culture: philosopher’s stone or man of straw?, Work & stress, 1998, volume 12, no 3 189-201 4 Safety culture, a reflection of risc awareness, Swiss Reinsurance Company, Zurich, 1998 5 Rosenthal, U., Ringeling, A.B., Bovens, M.A.P., ‘t Hart, P., Twist, M.J.W. van, Openbaar bestuur, beleid, organisatie en politiek, 5e druk, 1999, Samson, Alpen aan de Rijn, 159-183 6 Bruijn, J.A. de, Heuvelhof, E.F. ten, Management in netwerken, Lemma bv, Utrecht, 1999 7 Oomes, E., En steekende de spuitpyp door de deur, brandweer Amsterdam, 1998 8 Tolsma, P., Ongevallen bij brandweerwerkzaamheden, Jaarboek Onderzoek 99, Nibra, Arnhem, 105-116 9 Dynamic Risc Assessment, HM Fire Service Inspectorate Publications Section, The Stationary Office, Londen, 1998 10 Inventarisatie levensstijlen, Human Synergistics, Doedijns, Wassenaar, 1998 11 Handleiding positiebepaling & verbeteren, INK, ‘s Hertogenbosch, 1998 12 Reijden, E. van der, Veiligheid bij de chemische industrie, een orientatie bij twee chemische bedrijven (stagerapport 2e leergang MFCM), 2000 13 Dekkers, P., Vervoort, M., Veiligheid bij DuPont, beleid en regelnavolging, stagerapport Erasmus universiteit, 1997 14 Shell Expro, A step change in safety, Aberdeen, www.oil-gas-safety.org.uk, maart 2000 15 Groeneweg, J., Controlling the controllable, DSWO Press, Leiden University, 1998

Veiligheidscultuur: wat kan de brandweer voor het repressief ...

Documents

Transcript of Veiligheidscultuur: wat kan de brandweer voor het repressief ...