VALIDATIE VAN DE NIEUWE PARAMETER RET-HE OP ...5/08/2010 CAT apr. C. Indevuyst -21/04/2010 1...

5/08/2010

CAT apr. C. Indevuyst - 21/04/2010 1

VALIDATIE VAN DE NIEUWE PARAMETER RET-HE OP DE SYSMEX XE 5000

C. Indevuyst – 21/4/2010

Clinical/diagnostic scenario

© Apr. C. Indevuyst

5/08/2010


Ijzercyclus

N Engl J Med. 1999 Dec 23;341(26):1986-95.© Apr. C. Indevuyst

Ijzerdeficiëntie

� Wereldwijd belangrijkste oorzaak anemie� Oorzaken

� Verhoogde behoefte� Bloedverlies

� GI� Menstrueel� Bloeddonatie

� Groei� Zwangerschap en lactatie

� Onvoldoende aanbod� Slecht dieet� Malabsorptie

Risicopopulaties

•Kinderen•Menstruerende vrouwen•Zwangeren

vnl. 3e wereld


5/08/2010


Ijzerdeficiëntie


Functionele ijzerdeficiëntie

� What’s in a name?� = ‘iron-restricted’ erythropoiese

� Toestand waarbij� Onevenwicht

� Nood aan ijzer voor erythropoiese� Aanvoer van ijzer

� Ondanks voldoende ijzerreserves

� Typevoorbeeld: EPO-therapie, ACD� Diagnostiek:

� toegenomen erythropoiese bij IV-Fe substitutie© Apr. C. Indevuyst

5/08/2010


Laboratoriumdiagnostiek

� Ijzerkleuring beenmerg

� Hematologische parameters� Hb, Hct, RBC� MCV, MCH, RDW

� Biochemische parameters


Biochemische parameters

Ijzer• Biologische variatie

Trans-ferrine

• IJzertransport• Negatief acuut fase eiwit

Ferritine

• IJzervoorraden• Positief acuut fase eiwit

sTfR

• Geen standaardisatie• Niet in UZ Leuven


5/08/2010


Reticulocyten

� Jongste RBC in PB� ± 3 dagen in beenmerg� 1 dag in perifeer bloed

� RNA


Reticulocyten hemoglobine

� Hb, MCH: volledige RBC-populatie (± 120 dagen)

� Reticulocyten“Snapshot” hemoglobinesynthese ( ± 4 dagen)

CHr (Siemens 1997)

Ret-He (Sysmex 2001-2004)


5/08/2010


Vragen


Vragen

1. Hoe wordt Ret-He bepaald?

2. Precisie/stabiliteit?

3. Referentiewaarden?

4. Klinisch nut?


5/08/2010


Vragen




4. Klinisch nut?


1. Berekening Ret-He


5/08/2010





Stove, V.

Reticulocytenkanaal van SYSMEX XE-5000

PLT-O

Fluorescent light intensity

For

war

d sc

atte

red

light

inte

nsity

RB

C-

Are

a

IRF – Area= MFR + HFR

LFR-Area

RBC-Y RET-Y


5/08/2010



MCH = 5.5569 * e 0.001 RBC-Y

(*) Franck et al. Clin Chem (2004)

RET-He = 5.5569 * e 0.001 RET-Y


Vragen




4. Klinisch nut?


5/08/2010


2. Precisie

� Analyse E-check

� Patiëntenstalen

� Sysmex: < 5%NCCLS-EP5 A2 / Symex User’s manual

StaalWithin-deviceprecisie (CV%)

E-check level 1 1.15%

E-check level 3 1.45%

Staal NReticulocyten

(109/L)

Ret-He

(pg)SD (pg) CV

1 23 79.5 33.80 0.26 0.76 %

2 21 156.5 36.99 0.44 1.19 %

3 21 5.5 34.54 1.23 3.56 %

Rule 42© Apr. C. Indevuyst

2. Stabiliteit

� Sysmex: < 8% (24u)

� Brugnara et al.

Brugnara C. Clin Lab Haematol (2006) 28: pp. 303-308.© Apr. C. Indevuyst

5/08/2010


2. Stabiliteit


Vragen




4. Klinisch nut?


5/08/2010


3. Referentiewaarden -literatuur

Studie Ret-He (pg) Criteria

Sysmex user’s

manual

29 - 35 N= 32. Gemiddelde leeftijd 16 (range 1-30 jaar)

Franck et al. 28.2 - 35.7 Berekend op basis van CHr en RET-Y.

Brugnara et al. 28.7 - 36.3 126 gezonde 1e jaars studenten geneeskunde. Range

berekend obv gemiddelde en SD bij normale verdeling

(32.47 ± 1.93 pg).

Buttarello et al. 29.3 – 34.3 80 gezonde vrijwilligers. Range berekend obv RET-Y

referentierange: 1661-1820 (channel number)

Canals et al. 30.2 - 36.7 196 gezonde volwassenen met

ferritine > 13 µg/L en ESR < 20 mm/u.

UZ Gent 30.5 – 36.8 73 gezonde vrijwilligers (gemiddelde leeftijd 37 jaar; 35

vrouwen, 38 mannen) met Hb ≥ 13 g/dL (man) of ≥ 12

g/dL (vrouw); TSAT > 10%, MCV > 80 fL.© Apr. C. Indevuyst

3. Referentiewaarden

� Veneuze bloedname LAG� N = 35 (M/V 5/30, range 26j – 61j)� Exclusiecriteria

� CRP > 5 mg/L.

� Ferritine < 30 µg/L.

� Transferrine saturatie < 20%.

� Hb < 12 g/dL (vrouw) of Hb < 14 g/dL (man).

� MCV buiten referentierange 76-96 fl.

� MCH buiten referentie range 27-32 pg.

� exclusie 14 stalen!


5/08/2010



� Normale verdeling� 95% centrale range 30.3 - 37.1pg

0

2

4

6

8

10

12

28 30 32 34 36 38

Fre

quen

cy

Ret-He

Histogram with Reference Interval

Normal Fit(Mean=33.70, SD=1.75)

95% Reference Limits(30.27 to 37.13)



� Dataset 16/11/2009 – 16/03/2010

� N = 266 (M/V 118/148)� Exclusiecriteria idem.� Referentie range: 30.3 - 35.7 pg

� Mannen 30.5 – 36.2 pg� Vrouwen 30.1 – 35.4 pg


5/08/2010


Vragen




4. Klinisch nut?


Klinisch nut?

Diagnose en follow-up van ijzerdeficiëntie

Screening van kinderen

Management ijzertherapie bij HD-CKD


5/08/2010


Klinisch nut?






� N = 78, beenmergonderzoek + meting CHr� Beperkt nut bij MCV > 100 fl

of thalassemie� Excl. MCV > 100 fl

� CHr betere performantie� MCV� TSAT� Ferritine

� Sens/Spec 74% / 73%

Mast AE. Blood (2002) 99: pp. 1489-1491.© Apr. C. Indevuyst

5/08/2010


Diagnose en FU ijzerdeficiëntie

� Reactie� Gouden standaard = “fool’s gold”(*)

� ACD / EPO-therapieaantoonbaar ijzer maar functionele ijzerdeficiëntie

� Betere gouden standaard:� Respons op IV-ijzersubstitutie

Cavill IA. Blood (2003) 101: pp. 372-373. / (*) Ijzerpyriet© Apr. C. Indevuyst

Follow-up ID

� Buttarello et al.� RET-Y� Follow-up matig tot ernstige IDA� Intraveneuze ijzersubstitutie

� Significante stijging RET-Yvanaf dag 2.

Buttarello M et al. Am. J. Clin. Pathol. (2004) 121: pp. 489-495© Apr. C. Indevuyst

5/08/2010


Follow-up ID

� Dame 74 jaar, E409: � microcytaire hypochrome anemie� Ferritine 22 µg/L, TSAT 6% IDA

3 dagen orale ijzer substitutie

Ret-He 34.8 pgRet-He 25.8 pg© Apr. C. Indevuyst

Klinisch nut?





5/08/2010


Klinisch nut?





Ijzerdeficiëntie bij kinderen

� 1-2 jarigen: 9% ID – 3% IDA� 3-5 jarigen: 3% ID – <1% IDA

� Gevolgen:� Groeiachterstand� Neuro-cognitieve

problemen� …

NHANES III (1988-1994) Bamberg R. Clin Lab Sci (2008) 21: pp. 225-231.

Vroege detectie en behandeling !

Niet steeds reversibel!


5/08/2010


Screening van kinderen voor ID

� Brugnara (1999)

� CHr cutoff: 26.0 pg� Sensitiviteit/specificiteit voor IDA 83% / 75%

Brugnara C. JAMA (1999) 281: pp. 2225-2230.

Retrospectieve studieN = 210Leeftijd 2.9 ± 2 jaarID: TSAT < 20%IDA: TSAT < 20% + Hb < 11g/dL



� Ullrich et al. (2005)� Betere performantie

� Hb� MCV

� Cutoff CHr 27.5 pg� Sensitiviteit 83%

� Specificiteit 72%

Ullrich C et al. JAMA (2005) 294: pp. 924-930.

Prospectieve studieN = 202Leeftijd: 9-12 maandID: TSAT < 10%Anemie: Hb < 11g/dL


5/08/2010



� 4/45 met CHr < 27.5 pg ontwikkelde

anemie

� 1/102 met CHr ≥ 27.5pg

Opm.

Populatie vnl zwarten + Hispanics

Ullrich C et al. JAMA (2005) 294: pp. 924-930.© Apr. C. Indevuyst


� Mateos (2008)

� CHr� Beste performantie voor diagnose ID/IDA� Cutoff 25 pg

� Sensitiviteit 94%� Specificiteit 80%

� Screeningsalgoritme

� Geen literatuur over Ret-He in deze settingMateos ME. J. Pediatr. Hematol. Oncol. (2008) 30: pp. 539-542.

Prospectieve studieN = 263Leeftijd: 6 maand – 14 jaarCriteria Hb en TSAT cfr. leeftijd


5/08/2010


Klinisch nut?





Klinisch nut?





5/08/2010


Renale anemie

Brugnara C et al. Blood (1993) 81: pp. 956-964.

FunctioneleIjzerdeficiëntie

BloedverliesAbsoluteIjzerdeficiëntie


NKF KDOQI guidelines

National Kidney Foundation. Am. J. Kidney Dis. (2006) 47: p. S11-145.© Apr. C. Indevuyst

5/08/2010


Europese guidelines

Locatelli F et al. Nephrol. Dial. Transplant. (2004) 19 Suppl 2 : p. ii1-47.© Apr. C. Indevuyst

NKF KDOQI

National Kidney Foundation. Am. J. Kidney Dis. (2006) 47: p. S11-145.© Apr. C. Indevuyst

5/08/2010


Mittman (1997)

� Prospectieve open-label studie

Mittman N. et al. Am. J. Kidney Dis. (1997) 30: pp. 912-922.

ID: TSAT < 20% OFferritine < 100 ng/ml

N = 79, rHuEPOSingle dose 500 mg IV FeRespons: CRI > 1%


Fishbane (2001)

� Prospectieve gerandomiseerde multicenter studie

� IV-Fe substitutie op basis van� TSAT < 20% OF ferritine < 100 ng/ml

� CHr < 29 pg

Fishbane S et al. Kidney Int. (2001) 60: pp. 2406-2411.

N = 157IV-Fe 10x100 mg Fe-dextran


5/08/2010


Tessitore (2001)

� Prospectieve multicenter studie

� % Hypo (> 6%) > CHr (≤ 29 pg) > … > TSAT > Ferritine

Tessitore N et al. Nephrol. Dial. Transplant. (2001) 16: pp. 1416-1423.

N = 125Respons: Hb ≥ 15% ± 1 gram IV-Fe substitutie

Enkel Siemens ADVIA© Apr. C. Indevuyst

Ret-He bij HD-CKD

� Maconi (2009)� Vergeleek Ret-He met CHr

Maconi M et al. Scand. J. Clin. Lab. Invest. (2009) 69: pp. 365-370.

N = 200Hemodialyse patiënten

Diagnostische overeenstemming 97.5%

R = 0.88p < 0.001

� Welke Ret-He cutoff stemt overeen met CHr < 29 pg?

� Cutoff Ret-He 29.4 pg� Sens. 100%

� Spec. 97.3%© Apr. C. Indevuyst

5/08/2010


Ret-He bij HD-CKD

� Miwa (2009)� Ijzersubstitutie bij HD-CKD� Ret-He snellere respons dan Hb

Miwa N et al. Int J Lab Hematol (2009)© Apr. C. Indevuyst

Bottomline HD-CKD

� CHr merker voor functionele ID� Betere performantie dan

� transferrine saturatie

� ferritine

� Ret-He < 29.4 pg ~ CHr < 29.0 pg

� Snelle respons na IV-Fe substitutie� vóór significante wijziging in Hb


5/08/2010


Retrospectieve analyse UZ Leuven


� Nut van Ret-He voor identificatie ID?

� Query (16/11/2009 tot 16/3/2010)

� Fe� Transferrine (+saturatie)� Ferritine� CRP� Cofo + reticulocytentelling

(Ret-He)

N = 4697

• Zeer heterogene populatie(beenmergtransplant, transfusies,chemotherapie, …)

• 22% aanvragen E409

Analyse E 409 (N=1046)© Apr. C. Indevuyst

5/08/2010


Groepen

Criterium Referentie ID IDA ACD Anemie TSAT laagFerritine laag

Hemoglobinopathie

Leeftijd (jaar)

≥ 18 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18 ≥ 18

Hb (g/dL)Man ≥ 14Vrouw ≥ 12

Man ≥ 14Vrouw≥ 12

Man< 14Vrouw < 12

Man < 14Vrouw < 12

Man < 14Vrouw < 12

Man < 14Vrouw < 12

Man < 14Vrouw < 12

MCV (fl) 76 - 96

MCH (pg) 27 - 32

Ferritine (µg/L)

≥ 30 < 30 < 30 > 100 ≥ 30 ≥ 30 < 30

Transferrine saturatie (%)

≥ 20 < 20 < 20 < 20 ≥ 20 < 20 ≥ 20

CRP (mg/L) ≤ 5 > 5 ≤ 5 ≤ 5 ≤ 5

AndereGekende hemoglobinopathie

Muñoz M. World J. Gastroenterol. (2009) 15: pp. 4617-4626. Weiss G & Goodnough LT. N. Engl. J. Med. (2005) 352: pp. 1011-1023.© Apr. C. Indevuyst

Boxplot


5/08/2010


ROC hem. indices

� Cutoff 30.0 pg: sensitiviteit 66%specificiteit 96%


Problemen en valkuilen

� Cave!

� Hemoglobinopathie: � Ret-He (sterk) verlaagd, nl ijzerparameters

� Megaloblastaire anemie (vit. B12/foliumzuur def, MDS, …)

� Ret-He normaal doch mogelijk onderliggend ijzergebrek


5/08/2010


Bottomline


Ret-He

� ~ (absolute + functionele) ijzerdeficiëntie

� Monitoring respons op IV/PO ijzersubstitutie

� Screening van kinderen cfr CHr?

� Merker FID bij HD-CKD onder EPO-behandeling


5/08/2010


To Do


To Do

� Ret-He rapporteren� Evt. waarschuwing voor Fe def. bij Ret-He < 30.0

pg

� Communicatie naar clinici

� Referentiewaarden opstellen voor kinderen� i.s.m. kindergeneeskunde

� Prospectieve evaluatie voor de screening van kinderen


5/08/2010


Dank U voor uw aandacht.


Copyright


Alle rechten voorbehouden. Indien U gegevens uit deze presentatie wenst over te nemen, gelieve contact op te nemen met de auteur, C. Indevuyst. [email protected]

VALIDATIE VAN DE NIEUWE PARAMETER RET-HE OP ...5/08/2010 CAT apr. C. Indevuyst -21/04/2010 1...

Documents

Transcript of VALIDATIE VAN DE NIEUWE PARAMETER RET-HE OP ...5/08/2010 CAT apr. C. Indevuyst -21/04/2010 1...