UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2010-2011

FLUNIXINE BIJ HET PAARD

door

Anne PYNOO

Promotor: Prof. Dr. P. De Backer Literatuurstudie in het Kadervan de Masterproef

De auteur en de promotor geven toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voorpersoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder metbetrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie.Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor. Het auteursrechtbeperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd enneergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerdestudies en eventueel bijhorende documentatie zoals tabellen en figuren.De auteur en de promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in dezestudie geciteerd en beschreven zijn.

Voorwoord

Hierbij wil ik mijn oprechte dank betuigen aan professor dr. Patrick De Backer voor zijn hulp bij hetaflijnen van het onderwerp en voor de kritische interpretatie en correctie van de tekst. Ook wil ik deheer Bernard Verstraete en de heer Lorenz Van de Venne bedanken voor hun hulp met het correctegebruik van de Nederlandse taal. De heer Lorenz Van de Venne en de heer Hatim El Sghiar wil ikverder nog bedanken voor hun mentale steun.

Inhoudsopgave

Samenvatting1. Inleiding p. 22. Literatuurstudie2.1 Algemene farmacologische eigenschappen van niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs

(NSAID’s) p. 22.1.1 Algemene principes van de biosynthese van eicosanoïden p. 22.1.2 Cyclo-oxygenase p. 32.1.3. Lipoxygenase p. 32.1.4. Inhibitie van de biosynthese van eicosanoïden p. 32.1.5. Functies van eicosanoïden p. 52.2. Indicaties van flunixine p. 62.2.1. Inleiding p. 62.2.2 Indicaties p. 72.3. Nevenwerkingen van NSAID’s p. 142.4. Farmacokinetiek van flunixine meglumine bij paarden p. 192.4.1. Absorptie na orale toediening p. 192.4.2. Distributie p. 202.4.3. Eliminatie p. 212.5. Interacties met andere geneesmiddelen p. 232.6. Gebruik van flunixine meglumine als doping bij paarden p. 242.7. Bespreking p. 253. Referentielijst p. 29

Samenvatting

Flunixine meglumine is samen met fenylbutazone een van de meest gebruikte NSAID’s in depaardendiergeneeskunde. Het is een potente, niet-selectieve inhibitor van het cyclo-oxygenase enwordt derhalve gebruikt omwille van zijn anti-inflammatoire, anti-pyretische en analgetischeeigenschappen. Flunixine meglumine is een van de enige NSAID’s waarmee een acceptabele graadvan viscerale analgesie kan worden bereikt. Het analgetische effect van flunixine meglumine is ook dereden waarom het in Europa niet aangetroffen mag worden bij paarden op het ogenblik van eenwedstrijd. Het zou namelijk prestatiebevorderend kunnen werken. Bijkomend wordt voor flunixinemeglumine een anti-endotoxemisch effect beschreven. De belangrijkste indicaties van flunixine bijpaarden zijn dan ook koliek en septicemie, maar het wordt ook frequent gebruikt als algemenepijnstiller en ontstekingsremmer bijn andere aandoeningen.Het gebruik van NSAID’s is niet zonder gevaar, de inhibitie van de biosynthese van prostaglandineskan ook heel wat neveneffecten met zich meebrengen, variërende van hinderlijk tot levensbedreigend.Wat farmacokinetiek betreft worden voor flunixine meglumine een hoge graad van plasma-eiwitbinding, een goede biologische beschikbaarheid na orale toediening en een vrij kortehalfwaardetijd van eliminatie beschreven.Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van flunixine in combinatie met andere geneesmiddelen meteen hoge graad van plasma-eiwitbinding alsook in combinatie met andere ulcerogene agentia. Eenverhoging in toxiciteit is mogelijk. In combinatie met opioïden treedt een synergistisch effect op metbetrekking tot de graad van analgesie.

1. INLEIDING

In deze studie worden de verschillende aspecten van flunixine meglumine en het gebruik ervan bijpaarden wat nader bekeken. Flunixine meglumine is namelijk een niet-steroïdaal anti-inflammatoirgeneesmiddel dat vooral in de paardendiergeneeskunde veelvuldig gebruikt wordt. Het werktvoornamelijk via een inhibitie van de synthese van prostaglandines en wordt bijgevolg aangewend bijallerhande processen van ontsteking, koorts en pijn.

2. LITERATUURSTUDIE

2.1. ALGEMENE FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN VAN NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE DRUGS (NSAID’S)

NSAID’s zijn geneesmiddelen die voornamelijk gebruikt worden omwille van hun anti-inflammatoire,analgetische en anti-pyretische eigenschappen, die vooral gemedieerd worden via de inhibitie vanprostaglandinesynthese op het niveau van het cyclo-oxygenase. Het is echter wel zo dat veel van deeffecten van NSAID’s dosisafhankelijk zijn en dat de dosis om eicosanoïdsynthese te onderdrukken inregel lager ligt dan de dosis om inflammatie te onderdrukken. Dit is het geval omdat bij inflammatieook nog andere mediatoren dan eicosanoïden een rol spelen (Moore en Walesby, 2004).NSAID’s zijn allen zwakke organische zuren (pKa van 3.5 tot 6) die matig tot sterk vetoplosbaar zijn,meestal vertonen ze ook een hoge plasma-eiwitbinding. Deze eigenschappen zijn van belang voorhun farmacokinetisch profiel (zie verder) (Moses en Bertone, 2002; Lees, 2009).Ter verduidelijking van het werkingsmechanisme van NSAID’s zal vervolgens kort worden ingegaanop de synthese en de verschillende functies van eicosanoïden. Ze vormen een diverse familie vanderivaten van poly-onverzadigde endogene vetzuren, gesynthetiseerd door bijna alle zoogdiercellen.Ze beïnvloeden talrijke biologische activiteiten die van belang zijn voor de homeostase (Smyth et al.,2006). Tot deze familie behoren de prostaglandines(PG), de thromboxanen en de leucotriënen (LT)(Moses en Bertone, 2002).

2.1.1. Algemene principes van biosynthese van eicosanoïdenZoals vermeld zijn eicosanoïden afgeleid van endogene vetzuren. Hierbij is arachidonzuur debelangrijkste precursor bij hogere zoogdieren. Arachidonzuur is een essentieel vetzuur, afgeleid vanlinoleenzuur dat via de voeding moet worden opgenomen. Het is door middel van esterbindingengeïncorporeerd in de celmembraan, maar ook andere complexe lipiden zoals triglyceriden kunnenarachidonzuur bevatten. Om beschikbaar te worden voor eicosanoïdsynthese, moet het eerstvrijgesteld worden. Dit gebeurt door middel van het fosfolipase A2, een Ca2+-afhankelijk enzyme datgeactiveerd wordt door een brede waaier van fysiologische, farmacologische en pathologische stimuli,waaronder bijvoorbeeld weefseltrauma. Eens vrijgesteld ondergaat het een snelle oxydatievekatabolisatie via verschillende enzymatische pathways. Cytochrome P450 is in staat omarachidonzuur om te zetten tot eicosanoïden, maar de belangrijkste enzymes voor de omzetting zijnhet cyclo-oxygenase en het lipoxygenase. De gevormde eicosanoïden zijn dan respectievelijkprostaglandines en leucotriënen (Moses en Bertone, 2002; Adams, 2009). Er bestaan complexefeedbackmechanismen, waardoor de eicosanoïdensynthese wordt aangepast aan de fysiologischestatus van het dier en aan de effecten van andere biologisch actieve autacoïden (Moncada and Vane,1978). Belangrijk is ook op te merken dat eicosanoïden niet worden opgeslagen in het weefsel.

Verhoogde vrijstelling is dus een rechtstreeks gevolg van verhoogde synthese uit beschikbarevetzuren (Smyth et al., 2006).

2.1.2. Cyclo-oxygenaseHet cyclo-oxygenase (of prostaglandine endoperoxide G/H synthase) is een enzyme met zowel eencyclo-oxygenase- (COX) als een hydroperoxidaseactiviteit (HOX). De COX-activiteit zorgt vooroxygenatie en cyclisatie van arachidonzuur, resulterend in PGG2 en die prostaglandine wordt door deHOX-activiteit omgezet in een ander cyclisch endoperoxide: het PGH2 (Moses en Bertone, 2002).Beide cyclische endoperoxiden zijn vrij onstabiel. Ze ondergaan enzymatische of niet-enzymatischetransformatie met vorming van verschillende prostaglandines, thromboxane A2 en prostacycline. Demeeste weefsels zijn in staat om arachidonzuur om te zetten in PGG2 en PGH2. De verdere omzettingvan deze componenten blijkt wel weefselafhankelijk te zijn (Adams, 2009).Er bestaan 2 grote isovormen van het cyclo-oxygenase: het cyclo-oxygenase 1 (COX-1) en het cyclo-oxygenase 2(COX-2). Er is een derde isovorm beschreven door Chandrasekharan et al. (2002), hetcyclo-oxygenase 3 (COX-3), maar de relevantie hiervan voor het eicosanoïdenmetabolisme is nog nietgekend (Adams, 2009).Het COX-1 is een membraangebonden enzyme, aanwezig in het endoplasmatisch reticulum van demeeste cellen. Het komt continu tot expressie in normale omstandigheden en zorgt voor de synthesevan kleine hoeveelheden prostaglandines die belangrijk zijn voor de normale fysiologie van het dier,de zogenaamde “housekeeping”-functies. COX-1 wordt niet geïnduceerd door inflammatie, maar komtwel tot expressie en kan bijgevolg ook een rol spelen in de inflammatie (Moses en Bertone, 2002).Het COX-2 komt in bepaalde cellen constitutief tot expressie, maar kan ook geïnduceerd worden.Gekende inductoren van COX-2 zijn bacterieel lipopolysaccharide, interleukine 1β, tumor necrosisfactor α, platelet-derived growfactor en epidermal growfactor (Moses en Bertone, 2002).COX-2 kan zorgen voor de productie van zowel pro-inflammatoire als anti-inflammatoireprostaglandines. Deze zouden, net als de prostaglandines geproduceerd via COX-1, een rol spelen inherstel van beschadigde mucosa (Matyjaszek et al., 2009).

2.1.3. LipoxygenaseIn tegenstelling tot het cyclo-oxygenase dat vrij universeel verspreid is, komt het lipoxygenase vooralvoor in de longen, in bloedplaatjes en in witte bloedcellen. Het zorgt voor de omzetting vanarachidonzuur in onstabiele hydroperoxiden die dan degraderen tot stabiele hydroxylzuren, die verdergemetaboliseerd worden tot andere derivaten zoals HPETE (hydroxyperoxyarachidonzuur), HETE(hydroxyarachidonzuur) en leukotriënen (Adams, 2009).

De biosynthese van de verschillende eicosanoïden wordt samengevat in Figuur 1

2.1.4. Inhibitie van de biosynthese van eicosanoïdenDe NSAID’s zijn met voorsprong de belangrijkste groep van geneesmiddelen die in dediergeneeskunde gebruikt worden om het effect van de eicosanoïden te moduleren. Het zijn meestalniet-selectieve inhibitoren van zowel het COX-1 als het COX-2 iso-enzyme (Adams, 2009). Flunixinezou bij paarden zelfs een grotere affiniteit voor COX-1 dan voor COX-2 hebben (Matyjaszek et al.,2009). De selectiviteit van NSAID’s wordt meestal bepaald aan de hand van de concentraties dienodig zijn om 50 % inhibitie van elk van de twee isomeren te bekomen (IC50). Volgens sommigeauteurs zouden de concentraties nodig om 80 % inhibitie te bekomen (IC80) hiervoor beter geschiktzijn. Een bruikbaar anti-inflammatoir effect wordt namelijk pas bekomen als 80 % van de COX-2

activiteit geïnhibeerd is. Flunixine meglumine heeft een hogere selectiviteit voor COX-2 bij IC80 dan bijIC50 (Beretta et al., 2005).Alle NSAID’s, behalve acetylsalicylzuur, zijn competitieve COX-antagonisten. Bijgevolg moet hetactieve geneesmiddel steeds aanwezig zijn om zijn effect te kunnen uitoefenen (Moore en Walesby,2004).NSAID’s inhiberen de vorming van prostaglandines, thromboxane en prostacycline, maar hebbengeen invloed op de prostaglandines die reeds aanwezig zijn en op de lipoxygenasepathway (Mosesen Bertone, 2002; Adams, 2009). Er wordt echter gesuggereerd dat sommige NSAID’s (bv.ketoprofen) toch ook deze laatste pathway zouden kunnen beïnvloeden en zo de vorming vanleukotriënen zouden kunnen onderdrukken, maar dit is niet bewezen. Een studie bij paarden bewijstzelfs het tegendeel (Moore en Walesby, 2004).

Figuur 1: de biosynthese van verschillende eicosanoïden (naar Adams, 2009)

Verder bestaat ook de hypothese dat inhibitie van het cyclo-oxygenase kan leiden tot een verhoogdeomzetting van arachidonzuur door het lipoxygenase, maar ook hiervoor ontbreken harde bewijzen(Moses en Bertone, 2002).Inhibitie van COX-2 is belangrijk voor de therapeutische indicaties van NSAID’s, terwijl vooral inhibitievan COX-1 verantwoordelijk is voor de neveneffecten (via het verlies van de fysiologische enprotectieve functies van NSAID’s) (Moses en Bertone, 2002). De affiniteit van de verschillendeNSAID’s voor COX-1 en COX-2 verschilt van product tot product. Specifieke inhibitie van COX-2 zouvan belang kunnen zijn met het oog op minder nevenwerkingen, maar het is belangrijk op te merkendat er, hoewel een NSAID selectief COX-2 remt, nog altijd ook een variabele remming van COX-1optreedt (Moses en Bertone, 2002; Moore en Walesby, 2004).Glucocorticoïden inhiberen ook de prostaglandinesecretie, maar ze grijpen aan op een hoger punt inde cascade. Via de synthese van annexines zorgen ze voor onderdrukking van de phospholipase A2activiteit. Hierdoor wordt zowel de synthese van de prostaglandines als van de leukotriënenonderdrukt (Wolfe, 1982).

2.1.5. Functies van eicosanoïdenHet is van belang op te merken dat data verzameld bij één diersoort niet noodzakelijk kunnengeëxtrapoleerd worden naar andere diersoorten. De functies die eicosanoïden uitoefenen en deeffecten die ze teweegbrengen zijn divers en multipel. Om deze verschillende functies uit te oefenenmoeten de eicosanoïden de cel waarin ze geproduceerd werden, verlaten. Het zijn echterwateroplosbare molecules, zodat er geen passieve diffusie door de celmembraan mogelijk is. In plaatsdaarvan worden ze gebonden aan ABC-transportmoleculen om op die manier de celmembraan tepasseren. Het is een actief transport waarvoor ATP nodig is (Lees, 2009).

In de praktijk blijft farmacologische beïnvloeding van eicosanoïnden (met als belangrijkste onderdeelbeïnvloeding door NSAID’s) beperkt tot beïnvloeding van voortplanting en inflammatie. Effecten vanprostaglandines op andere systemen in het lichaam kunnen wel een verklaring bieden voor enkeleneveneffecten van NSAID’s (Adams, 2009; Lees, 2009).

- Voortplantingssysteem: prostaglandines worden geassocieerd met luteolyse, abortus en partus(Schultz, 1980).

- Pijn en inflammatie: Inflammatie wordt veroorzaakt door de vrijstelling van verschillendeinflammatoire mediatoren uit de weefsels, ten gevolge van stimuli zoals infectie, toxische stoffen,mechanische trauma en chemisch trauma. Het wordt gezien als een essentiële fase in weefselherstel(Moses en Bertone, 2002). Vele van deze mediatoren interageren met elkaar op manieren die nog nietvolledig gekend zijn, maar die uiteindelijk leiden tot de vijf typische kenmerken van ontsteking:roodheid, zwelling, warmte, pijn en functieverlies. Tot deze mediatoren behoren ook de eicosanoïden(Adams, 2009).Leucotriënen verhogen de permeabiliteit van capillairen en postcapillaire venules en zijn bovendienook chemotactisch voor leucocyten (Kanaoka en Boyce, 2004).Prostaglandines zijn de belangrijkste substanties verantwoordelijk voor de klinische manifestaties vaninflammatie (Moses en Bertone, 2002). De precieze rol van elke prostaglandine op de inflammatie isnog niet gekend. Wel is geweten dat ze allemaal werken via de zogenaamde prostanoïdreceptoren:membraangebonden receptoren gekoppeld aan een G-proteïne. Binding van een PG resulteert inintracellulaire signaaltransductie, wat uiteindelijk tot een effect leidt (Lees, 2009).

Door vasodilatatie, en dus verhoogde bloedvloei, versterken prostaglandines de oedeemvorming enleucocytinfiltratie veroorzaakt door andere mediatoren. In hoge concentraties zouden PG directverantwoordelijk zijn voor pijn via stimulatie van sensorische zenuwuiteinden. Meestal echter wordende vereiste concentraties voor dit effect niet bereikt en worden in plaats van een directe stimulatie desensorische zenuwuiteinden gesensibiliseerd voor andere pijnuitlokkende mediatoren zoals histamineen bradykinine, zodat hun effect langer duurt en intenser is (met andere woorden: de drempelwaardewordt verlaagd). Dit fenomeen wordt hyperalgesie genoemd (Moses en Bertone, 2002; Lees, 2009).Prostaglandines zouden ook interfereren met het vermogen van het lichaam om verschillende soortennociceptieve stimuli van elkaar te onderscheiden (Moore en Walesby, 2004).PGE2 is bovendien een endogeen pyrogeen: het zorgt ervoor dat in het thermoregulatiecentrum vande hypothalamus de temperatuur op een hoger niveau wordt ingesteld (Adams, 2009). Verderveroorzaken prostaglandines koorts door stimulatie van de productie van andere endogene pyrogenen(Moses en Bertone, 2002).Verder is PGE2 de belangrijkste prostaglandine die betrokken is in gewrichtsdegeneratie en dit viasynoviale inflammatie en depletie van proteoglycanen vanuit de kraakbeenmatrix van het gewricht(Moore en Walesby, 2004).

-Bloed: PGG2, PGH2 en TxA2 (de meest actieve) bewerkstelligen plaatjesaggregatie, PGI2 heeftantiaggregatie eigenschappen. TxA2 zou bijgevolg belangrijk zijn voor thrombusvorming en hemostasein geval van schade aan de bloedvaten, PGI2 zou de thrombusvorming moduleren (Adams, 2009).

- Nier: PGI2, gesynthetiseerd in het gladde spierweefsel van de bloedvaten van de nier, veroorzaaktrenale vasodilatie, met als gevolg een verhoogde renale bloedvloei en een toename van excretie vannatrium, kalium, chloor en water. Dit laatste zou ook te wijten kunnen zijn aan een direct effect vanPGI2 op tubulaire transportmechanismes. PGE2, gesynthetiseerd in het niermerg en verzamelbuizen,kan de excretie van natrium, chloor en water verhogen, zonder veranderingen in de bloedvloei metzich mee te brengen. Dit effect is deels te wijten aan inhibitie van de activiteit van ADH, antidiuretischhormoon. Prostaglandines regelen ook de vrijsteling van renine (Lees, 2009). In hoeverre hun effectop renale bloedvloei belangrijk is voor het gezonde dier, is nog niet geweten (MacAllister et al., 1993;Adams, 2009). In geval van hypoperfusie echter, worden prostaglandines gesynthetiseerd in de nieren doen ze dienst als autoregulatoren die de renale doorbloeding bevorderen (MacAllister et al.,1993).

- Gastro-intestinaal systeem: Vooral PGI2 wordt bij verschillende diersoorten geproduceerd door demaagmucosa, waar het een potente vasodilatator is en de zuursecretie inhibeert. Maagirritatie enulcervorming veroorzaakt door NSAID’s worden voornamelijk toegeschreven aan de inhibitie van dePGI2-synthese (Adams, 2009).

2.2. INDICATIES VAN FLUNIXINE

2.2.1. InleidingZoals hoger reeds vermeld worden NSAID’s vooral gerbuikt met oog op hun anti-inflammatoire,analgetische, anti-pyretische, antithrombotische en anti-endotoxine eigenschappen. Er zijn echtergrote verschillen tussen species, maar ook binnen eenzelfde species qua efficaciteit van deverschillende NSAID’s. Deze verschillen zijn waarschijnlijk te wijten aan verschillen in farmacokinetiek,farmacodynamiek, plasmaproteïne-concentraties, hartritme, interacties met andere geneesmiddelen,

nierfalen en leverfalen (Moses en Bertone, 2002).Bij paarden worden NSAID’s vooral gebruikt bij musculoskeletale letsels en om abdominale pijn teverlichten. Sommige zijn beter geschikt voor het eerste doeleinde, andere voor het tweede. NSAID’sworden ook alsmaar belangrijker in de postoperatieve pijnbestrijding, zeker nu het besef van hetbelang van een aangepast pijnmanagement toeneemt (Moses en Bertone, 2002).De reductie van pijn door NSAID’s zou niet alleen het gevolg zijn van een onderdrukking van deprostaglandinesynthese. Er is ook een centraal analgetisch effect beschreven dat zou te wijten zijnaan een effect op de opioïde receptoren, meer bepaald op de µ-receptor (Christie et al., 1999).Uiteraard is het gebruik van NSAID’s een louter symptomatische therapie, aan de oorzaak van deinflammatie of de koorts wordt meestal niets veranderd.

2.2.2. Indicaties van flunixineFlunixine is sinds de late jaren ’70 samen met fenylbutazone één van de meest gebruikte anti-inflammatoire geneesmiddelen bij paarden (MacAllister et al., 1993). Waarschijnlijk is dit een gevolgvan de efficaciteit, beschikbaarheid en relatieve veiligheid (Moore en Walesby, 2004; Hubbell et al.,2010). Een groot aantal toepassingen bij het paard zijn mogelijk.

● Gebruik bij neonatale veulensHet gebruik van NSAID’s bij neonatale veulens in kritische toestand moet altijd goed overwogenworden. Veulens met het hypoxisch-ischemisch syndroom of andere oorzaken van enterale en renalehypoperfusie zijn gevoeliger aan de neveneffecten van NSAID’s. Flunixine blijkt in deze gevallenminder nefrotoxische en schadelijk voor het gastro-intestinum te zijn dan fenylbutazone. Toch wordthet best aan lagere doses gegeven. Zo kan het zijn gunstige eigenschappen uitoefenen op defrequent voorkomende systemische inflammatie (vaak geassocieerd met endotoxinemie) en kunnentoch de complicaties tot een minimum beperkt worden. Voor sommige problemen, zoals orthopedischeaandoeningen, is een hogere graad van analgesie vereist. Toch moet altijd geprobeerd worden om delaagst mogelijke dosis die nog klinisch effect geeft toe te dienen. Zeker aangezien veulens een tragereeliminatie van NSAID’s hebben en een relatieve hypoproteïnemie in vergelijking met volwassenpaarden. Langdurige toediening moet worden vermeden, aangezien zelfs de relatief veilige NSAID’szoals flunixine dan kunnen leiden tot maagulcera en renale papillaire necrose. Soms wordt simultaanmet flunixine anti-ulcermedicatie zoals omeprazole toegediend (Magdesian, 2003).

● Gebruik bij pneunomie bij veulensFlunixine meglumine, fenylbutazone en dipyrone worden gebruikt in de behandeling van pneumoniebij veulens. Hiermee wordt gepoogd de inflammatoire reactie te beperken, de koorts te verminderenen de eetlust te behouden. Zoals hoger vermeld moet bij veulens in slechte conditie meer aandachtbesteed worden aan de mogelijke neveneffecten van NSAID’s, vooral op de gastro-intestinale mucosaen op de nieren. Bovendien zorgt het gebruik van NSAID’s ervoor dat de temperatuur van de patiëntminder representatief is voor zijn klinische toestand en dus minder waarde heeft bij de opvolging vanhet effect van de therapie (Wilson, 2003).

● Gebruik in Intensive Care Units (ICU) voor volwassen paardenSmith (2003) vermeldt: “Elk paard dat strikte monitoring of intraveneuze vloeistoftherapie nodig heeft,wordt het best gestabiliseerd in een ICU.” Vochtbalans, elektrolytenbalans en zuurbasebalans wordenhersteld en meestal wordt ook een analgetische en anti-endotoxische behandeling ingesteld, metsignificante verlaging van de mortaliteit en morbiditeit van de patiënt (Smith, 2003). Flunixine wordtgebruikt voor wekedelenproblemen, waaronder ook de gastro-intestinale problemen. Het staat bekend

om zijn abdominale en uteriene analgetische capaciteiten (Moses en Bertone, 2002). Het zou enkelgebruikt mogen worden bij goed gehydrateerde dieren onder constante monitoring van eventueletoxiciteitsverschijnselen. Meestal wordt gekozen voor intraveneuze toediening. Intramusculairetoediening is ook mogelijk, maar zou aanleiding kunnen geven tot lokale irritatie (zie verder)(Smith, 2003).

● Gebruik bij droesDroes is een sterk besmettelijke aandoening van de bovenste luchtwegen bij paarden, veroorzaaktdoor Streptococcus equi subspecies equi, meestal gepaard gaande met abcedatie van demandibulaire en de retrofarygeale lymfeknopen. Bij bastaarddroes treedt een systemische spreidingvan S. equi op, met abcedatie van andere dan bovenstaande lymfeknopen.NSAID’s, vooral flunixine meglumine en fenylbutazone kunnen nuttig zijn in de behandeling van beidevormen van droes om de koorts, pijn en inflammatie, die vaak gepaard gaat met een S. equi-infectie,te bestrijden. De dieren voelen zich beter en de eetlust blijft beter behouden. Uiteraard is ook eenondersteunende behandeling nodig en moeten de abcessen gedraineerd worden (Newton en Chanter,2003; Newton et al., 2004).

● Gebruik bij endotoxinemieMoore en Barton (2003) vermelden: “Endotoxinemie bij volwassen paarden komt vooral voor inaansluiting op intestinale ontsteking of ischemie, op bacteriële infecties van de pleura- ofperitoneaalholte en op retentio secundinarum. Bij neonatale veulens is endotoxinemie meestal hetgevolg van “failure of passive transfer” en de hieruit resulterende ontwikkeling van septicemie.”De therapie van endotoxinemie is complex en het toedienen van flunixine vormt maar een kleinonderdeeltje ervan. Het gebruik van NSAID’s is wel een van de eerst beschreven therapieën tegenendotoxinemie (Barton, 2003). Het is niet duidelijk of ze de kans op overleving van de patiëntverhogen, maar hun gebruik is zeker verantwoord aangezien ze zijn comfort, zijn eetlust en vele vande klinische tekenen van endotoxinemie verbeteren. Dit is logisch aangezien de meeste ten minstedeels worden gemedieerd door prostaglandines en thromboxanen (Sykes en Furr, 2005). NSAID’sblokkeren de synthese van eicosanoïden geïnduceerd door lipopolysaccharide en verminderen zo deklinische tekenen gepaard gaande met endotoxinemie. Ze vertragen de hemodynamische responsvolgend op blootstelling aan lipopolysacchariden, blokkeren het effect van lipopolysacchariden opintestinale motiliteit en verhinderen intestinale secretie veroorzaakt door lipopolysacchariden.(Freeman, 2003) Er is gebleken dat in vergelijking met fenylbutazone, flunixine meglumine meerefficiënt is voor inhibitie van hemodynamische veranderingen, terwijl fenybutazone dan weer beter isin het tegengaan van de effecten van endotoxine op darmmotiliteit (Malone en Graham, 2002; Mosesen Bertone, 2002).Flunixine meglumine wordt gegeven aan lagere doses (0.25-0.5 mg/kg) dan normaal om de risico’s opgastro-intestinale ulceratie, ileus en renale papillaire necrose te beperken en tegelijk de klinischetekenen van endotoxinemie niet volledig te onderdrukken, waardoor een goede klinische evaluatie vande vooruitgang van de patiënt kan worden gemaakt (Barton, 2003). Sommige auteurs suggererenechter dat de aangewezen dosis van flunixine meglumine in gevallen van endotoxinemie 2.5 mg/kg is,terwijl de standaarddosis 1.1 mg/kg bedraagt (Kaneps en Turner, 2004). Anderen zijn dan weer vanmening dat deze standaarddosis ook de beste dosis voor behandeling van endotoxinemie zou kunnenzijn. Het effect op tachycardie, tachypnee en koorts is groter en in vergelijking met doses van 0.25-0.5mg/kg, kan enkel de standaarddosis de ontwikkeling van hypotensie en acidose vertragen. De auteurswaarschuwen wel voor mogelijke neveneffecten (Sykes en Furr, 2005). Grote klinische studies zijnnodig om te bepalen wanneer, hoelang en aan welke dosis flunixine meglumine gunstige effecten

heeft op endotoxinemie bij paarden (Roy, 2004).Tegenwoordig worden testen gedaan met andere NSAID’s zoals ketoprofen en selectieve COX-2-remmers, maar voorlopig blijft flunixine de ‘drug of choice’ bij endotoxinemie (Sykes en Furr, 2005;Kelmer, 2009).

● Gebruik bij paarden met koliek in het algemeenSamen met rehydratatie is beheersing van pijn essentieel in de behandeling van koliek. Koliek is éénvan de meest voorkomende spoedgevallen in de paardengeneeskunde geeft vaak aanleiding tot eenfatale afloop (Zimmel, 2003; Matyjaszek et al., 2009). Blijvende pijn kan verantwoordelijk zijn voor eenverhoogd metabolisme en een veranderde werking van het immuunsysteem, mogelijks leidend totgewichtsverlies en vertraagde wondheling. Bovendien worden grondig onderzoek en efficiëntebehandeling van de patiënt bemoeilijkt. Door een reflectoir verhoogde adrenerge activiteit, inhibeerterge pijn de gastro-intestinale motiliteit (Malone en Graham, 2002). Pijnbestrijding zorgt ervoor dat denormale persistaltiek zich kan herstellen.Controleren van de pijn bij koliek steunt op drie pijlers: decompressie, toediening van analgetica entoediening van sedativa. NSAID’s vormen een onderdeel van de tweede pijler. Analgesie wordtbekomen door blokkering van de synthese van eicosanoïden, die de sensorische zenuwuiteindenstimuleren. (zie hoger) De meest gebruikte NSAID’s bij koliek zijn flunixine meglumine, fenylbutazoneen eventueel ook ketoprofen. Dit zijn allemaal niet-selectieve COX-remmers. Selectieve COX-2remmers zouden kunnen worden gebruikt omwille hun geringere neveneffecten, maar huntherapeutische waarde bij koliek is nog onvoldoende onderzocht.De beste viscerale analgesie (bereikbaar met NSAID’s) wordt bekomen door toediening van flunixinemeglumine (meestal intraveneus). Als er hierna nog intermitterende en milde koliektekenen te zienzijn, wijst dit meestal op een ernstiger probleem, dat meestal chirurgische interventie zal vereisen.Fenylbutazone geeft een minder hoge viscerale analgesie en wordt vooral gebruikt bij koliekgeassocieerd met musculoskeletale letsels (Zimmel, 2003). Deze verschillen zouden kunnen te wijtenzijn aan specificiteit van bepaalde NSAID’s voor verschillende COX-isomeren (Moore en Walesby,2004). Ketoprofen zou gelijkaardige analgetische capaciteiten hebben als flunixine, maar wordt mindergebruikt. De “drug of choice” bij koliek is dus nog steeds flunixine meglumine (Zimmel, 2003). Gezienhet vaak gaat om gedehydrateerde paarden, moet altijd worden opgelet voor mogelijke neveneffectenvan flunixine meglumine. Sommige auteurs zijn van mening dat het pas mag worden toegediend nacorrectie van de dehydratatie (Foss en Wickler, 2004).Een ander gunstig effect van NSAID’s bij koliek, meer bepaald bij aandoeningen van het colon zoalscolonvolvulus en enterocolitis, wordt aangetoond in een studie van Inoue et al. (2007) Hier wordtgesteld dat reactieve zuurstofmetabolieten, die vrijkomen bij dergelijke aandoeningen, viaprostaglandines onder andere verantwoordelijk zijn voor veranderingen in epitheliaal transport, wateen belangrijke rol zou spelen in het verlies van vocht naar het colon toe. Flunixine meglumine was instaat deze veranderingen te blokkeren.Bij veulens gelden min of meer dezelfde principes, met dat verschil dat koliek ook min of meerfrequent wordt veroorzaakt door maagulcera. Als dit vermoed wordt, moet het gebruik van NSAID’sworden vermeden (Holcombe, 2003).

● Gebruik bij proximale enteritisFreeman (2003) vermeldt: “Proximale enteritis is een sporadisch voorkomende aandoening bijpaarden die gekarakteriseerd wordt door ontsteking van de proximale dunnedarmsegmenten,vochtophoping in maag en dunne darmen, koliek en endotoxinemie.” NSAID’s en dan vooral flunixinemeglumine worden gegeven ter bestrijding van de ontsteking, de koliek en de endotoxinemie. Er wordt

begonnen met een lage dosis (0.25-0.5 mg/kg). In erge gevallen kan de volledige dosis (1.1 mg/kg)nodig zijn, maar ook hier verhoogt dan de kans op toxische neveneffecten, zeker bij gedehydrateerdepaarden (Freeman, 2003).

● Gebruik bij strangulatie van de dunne darmDe uiteindelijke behandeling van dunnedarmstrangulatie is chirurgisch: darmresectie. Dit gebeurt bestzo best zo snel mogelijk. Overleving op lange termijn wordt geschat op 40% tot 70%.In eerste instantie, nog voor het paard geopereerd wordt, is het belangrijk de pijn te controleren en detekenen van shock te verbeteren. Voor pijnbeheersing worden eerst kortwerkende analgetica gebruiktzoals butorfanol en xylazine. Het zijn krachtige analgetica die niettemin toch toelaten om recidiverendekoliek op te merken tijdens een eerste klinisch onderzoek (dat zo’n 30 tot 60 minuten duurt). Ookflunixine meglumine (1.1 mg/kg) neemt een belangrijke plaats in in de pijnbestrijding, maar zou pasgebruikt mogen worden na toediening van kortwerkende analgetica, dit om een vroege detectie vanrecidiverende koliek toe te laten. Flunixine heeft tevens zijn nut in de bestrijding van de klinischetekenen van endotoxinemie, zoals die vaak voorkomt bij dunnedarmstrangulatie.Een belangrijke postoperatieve complicatie van darmresectie is het ontstaan van intra-abdominaleadhesies, wat aanleiding kan geven tot postoperatieve koliek wat voor een dramatische verlaging vanhet overlevingspercentage op lange termijn zorgt. Er worden verschillende behandelingen aangewendom de prevalentie van dergelijke adhesies te doen dalen, waaronder ook lage doses flunixinemeglumine (0.25-0.5 mg/kg), maar deze blijven controversieel (Blikslager, 2003a).Veulens zijn bijzonder gevoelig aan de vorming van intra-abdominale adhesies. Niet alleen nadarmresectie, maar ook na ischemie van de dunne darm en na distentie van het lumen van de darm(zonder vasculaire obstructie). Een studie op 16 veulens heeft aangetoond dat flunixine meglumine(1.1 mg/kg) het voorkomen van adhesies na ischemie vermindert. Waarschijnlijk is dit effect te wijtenaan een inhibitie van de acute inflammatie, veroorzaakt door “reperfusion injury”. Het beste resultaatwordt dan ook bekomen als flunixine meglumine wordt toegediend voor de reperfusie. Er wordt ookminder littekenweefsel gevormd, waardoor regeneratie van de serosa bevorderd wordt. De auteurswijzen er op dat behandeling aangewezen is om het voorkomen van intra-abdominale adhesies tebeperken, maar dat volledige eliminatie van het probleem niet verwacht mag worden (Sullins et al.,2003).

● Gebruik bij colonimpactieFlunixine meglumine wordt ook bij dit type van koliek ingezet in de pijnbestrijding. Dit is essentieel omgastro-intestinale motiliteit te behouden. Het wordt intraveneus toegediend aan de laagste dosis dieeffectief is voor het verminderen van de pijn. Meestal worden doses gebruikt van 0.25-0.5 mg/kg,maar in erge gevallen kan dit worden opgedreven tot 1 mg/kg. Er moet rekening mee gehoudenworden dat bij hogere doses de klinische tekenen van koliek in die mate kunnen onderdrukt wordendat een ernstige onderliggende aandoening of de noodzaak tot chirurgisch ingrijpen nietgediagnosticeerd wordt (White en Lopes, 2003).

● Gebruik bij cecumimpactieWelke therapie het beste kan gebruikt worden bij cecuminpactie is nog steeds controversieel,aangezien de pathogenese nog onvoldoende gekend is. Als de diagnose vroeg gesteld wordt, hetpaard een milde koliek vertoont en de algemene toestand goed is, kan een medicamenteuze therapieoverwogen worden. Flunixine meglumine is hierbij het meest gebruikte analgeticum, samen met eencombinatie van xylazine en butorfanol (Gerard, 2003).

● Gebruik bij rectumscheurenBij het uitvoeren van rectaal onderzoek loopt men steeds het risico een rectumscheur te induceren.Flunixine meglumine (1.1 mg/kg) en antibiotica behoren tot de eerstelijnstherapie. Alleen bij scheurenvan graad 1, waarbij enkel de mucosa beschadigd is, zal verdere therapie niet nodig zijn (Blikslager,2003b).

● Gebruik bij peritonitisPeritonitis die niet gepaard gaat met een darmruptuur, kan worden behandeld. In geval van eendarmscheur is euthanasie meestal de enige oplossing. Voor de algemene behandeling van peritonitiskan een beroep worden gedaan op antibiotica, anti-inflammatoire geneesmiddelen, rehydratatie,abdominale lavage en abdominale chirurgie. Het meest gebruikte anti-inflammatoire geneesmiddelgebruikt bij peritonitis is flunixine meglumine (1.1 mg/kg), temeer daar septische peritonitis vaakgepaard gaat met endotoxinemie (Hawkins, 2003).

● Gebruik bij brandwondenPijnbestrijding is essentieel bij brandwonden. Vooral oppervlakkige brandwonden kunnen erg pijnlijkzijn. De meest gebruikte producten zijn fenylbutazone en flunixine meglumine (1 mg/kg) (Knottenbelt,2003).

● Gebruik bij placentitisPlacentitis is een veel voorkomende oorzaak van abortus bij paarden tijdens de late dracht. Er zijn nogsteeds geen goede studies gebeurd omtrent de efficicaciteit van de verschillende behandelingswijzenvan placentitis bij paarden. Op basis van klinische ervaring en extrapolatie vanuit andere species kanworden gesteld dat behandeling, als de vrucht nog in leven is, zou moeten steunen op eliminatie vaneventuele infectieuze agentia, op reductie van de inflammatie en op onderdrukken van verhoogdecontractiliteit van het myometrium als respons op deze inflammatie. Bij het bestrijden van deinflammatie zijn NSAID’s belangrijk, met als meestgebruikte en efficiëntste producten opnieuwfenylbutazone en flunixine meglumine (1.1 mg/kg) (Troeddsson, 2003). Als placentitis zich ontwikkeltna 300 dagen dracht is de kans op een levend veulen groter, maar moet er altijd rekening meegehouden worden dat het veulen mogelijks geïnfecteerd of septicemisch is. Verzorging in eenneonatale intensive care unit kan dan aangewezen zijn (Sprayberry en Carr, 2003).

● Gebruik bij postpartumbloedingenDe beste behandeling van postpartumbloedingen is chirurgie. Helaas is dit onderpraktijkomstandigheden niet steeds mogelijk. Er kan worden geprobeerd om de merrie te stabiliserenmet intraveneuze vloeistoftherapie, eventueel bloedtransfusie en stollingsbevorderende maatregelen.Eens de merrie stabiel is, kunnen verschillende geneesmiddelen het herstel bevorderen, waaronderook flunixine meglumine om de inflammatie en eventuele endotoxinemie te controleren (Britt, 2003).

● Gebruik bij retentio secundinarumHet niet afkomen van de nageboorte is het meest voorkomende postpartumprobleem bij de merrie. Ertreedt snel contaminatie met bacteriën op, resulterend in een exsudatieve endometritis en in ergegevallen zelfs in endotoxinemie en sepsis. Om deze laatse complicaties (vooral endotoxinemie) tevermijden wordt vaak flunixine meglumine (1.1 mg/kg) toegediend in de beginfase van retentiosecundinarum. In mildere gevallen kan ook gebruik gemaakt worden van flunixine meglumine, maardan aan lagere dosis (0.25-0.5 mg/kg) of kan fenylbutazone of ketoprofen worden gebruikt (Card,2003).

● Gebruik bij pleuropneumonieZowel flunixine meglumine en fenylbutazone worden frequent gebruikt bij bacteriële pleuropneumoniebij paarden. Beiden vormen een deel van de ondersteunende behandeling. Ze verlagen de pijn enzouden de productie van pleuraal vocht verlagen. Tegelijk zorgen ze ervoor dat het paard zijn eetlustbehoudt om zo gewichtsverlies te beperken (Sweeney, 2003; Newton et al., 2004).

● Gebruik bij oogtraumaBij trauma aan de ogen kunnen verschillende structuren beschadigd worden, waaronder de oogkas,de oogleden, de conjunctiva, de cornea, de lens, de retina en de nervus opticus. Afhankelijk van debeschadigde structuren en de aard van het trauma, kan een brede waaier aan geneesmiddelengebruikt worden. NSAID’s, waaronder flunixine meglumine (1 mg/kg), kunnen zowel topicaal alssystemisch worden toegediend om de pijn te verlichten, zwelling te reduceren en inflammatie in hetalgemeen tegen te gaan. Ze zijn aangewezen in alle gevallen van oculair trauma (Lassaline, 2003).

● Gebruik bij maanblindheid of equine recurrent uveitis (ERU)Maanblindheid is de meest voorkomende oorzaak van blindheid bij paarden. Het gaat om eenimmuungemedieerde uveïtis, maar de exacte ethiologie is nog niet met zekerheid gekend. Debehandeling heeft als doel het zicht te behouden door de inflammatie in het oog zo snel mogelijkonder controle te krijgen om zo permanente schade aan het oog te beperken. Gezien de ernstigelangetermijngevolgen van ERU, moet de therapie snel worden gestart en agressief zijn. Flunixinemeglumine wordt vaak gebruikt als ontstekingsremmer en pijnstiller, maar wordt om voldoenderesultaat te bekomen bijna altijd gecombineerd met corticosteroïden en antibiotica. Behandeling isnodig gedurende minimum twee weken en gebeurt meestal aan de hand van een subpalpebralelavage catheter (Gilger, 2003).

● Systemisch gebruik bij gewrichtsaandoeningenTradittioneel wordt vooral fenylbutazone gebruikt voor musculoskeletale aandoeningen. Het is ookgoedkoper dan flunixine meglumine en verdient daarom zeker de voorkeur in gevallen waar het paardslechts mild mank is. In België geldt echter de beperking dat fenylbutazone niet geregistreerd is voororaal gebruik en dat het ook niet mag worden toegediend aan voedselproducerende paarden.Het gebruik van flunixine meglumine voor behandeling van bepaalde gewrichtsaandoeningen neemttoe. Vooral wanneer het gaat om inflammatie van de weke weefsels, kan het gebruik ervan voordeligzijn. Voorbeelden zijn erge synovitis, capsulitis of septische artritis (Trumble en Kawcak, 2003).Volgens een studie van Keegan et al. (2008), kan voor de behandeling van claudicatie best eencombinatie van flunixine meglumine (1.1 mg/kg) en fenylbutazone worden gebruikt. Dit ondanks deverhoogde kans op toxiciteit, waardoor combinatie van NSAID’s meestal tegenaangewezen is. Destudie toont aan dat een 5 dagen lange behandeling met de combinatie significant betere resultatenoplevert 12 uur na toediening van de laatste dosis, dan behandeling met fenylbutazone alleen.Combinatietherapie zou niet zozeer een additief effect opleveren, maar zou wel de duur van het effectverlengen. Er moet nog opgemerkt worden dat geen van beide methodes in staat was de claudicatievolledig op te heffen en dat er bovendien enkel een significant verschil merkbaar was bij paarden diemank waren op de achterbenen.

● Gebruik bij laminitisFlunixine meglumine kan worden aangewend in de bestrijding van laminitis, hoewel fenylbutazonemeer gebruikt wordt, tenzij de laminitis veroorzaakt wordt door sepsis en endotoxinemie (Belknap,2010). Door onderdrukking van de inflammatie, neemt de pijn af en hiermee ook de vasoconstrictie,

aangezien deze onder andere gemedieerd wordt door catecholamines. Door onderdrukken vanplaatjesaggregatie wordt de bloedcirculatie in de capillairen van de hoef bevorderd (Kaneps enTurner, 2004; Moore en Walesby, 2004). Andere auteurs zijn van mening dat het gunstige effect vanNSAID’s bij laminitis het gevolg is van onderdrukking van de synthese van vasoconstrictoren (zoalsprostaglandines en thromboxanen) door bloedplaatjes, leucocyten en de ontstoken bloedvatwand.Bovendien wordt meer en meer aangenomen dat, indien gebruikt in hoge concentraties, NSAID’sandere inflammatoire pathways dan alleen eicosanoïdensynthese kunnen beïnvloeden, zoals NuclearFactor κB (NFκB). Dit zou een verklaring kunnen zijn waarom in een bepaalde studie de pony’s dieeen lage dosis flunixine (0.25 mg/kg) kregen, zieker leken dan pony’s die de volledige dosis (1.1mg/kg) kregen en dit ondanks een gelijkaardige blokkage van de prostaglandinesynthese (Belknap,2010).

● Gebruik bij thromboflebitis en thrombose van de vena jugularisFlunixine meglumine wordt frequent gebruikt in combinatie met gepaste antibiotica om zo deinflammatoire respons zo snel mogelijk te onderdrukken (Leroux, 2003).

● Gebruik bij ruggenmergschade door equin herpesvirus 1 (EHV1) of equine protozoairemyelitis (EPM)Ruggenmergletsels veroorzaakt door EHV1 situeren zich vooral in het thoracolumbaal gebied, watresulteert in ataxie en parese van de achterbenen, vaak met blaasdysfunctie. EPM kan elk deel vanhet ruggenmerg aantasten en veroorzaakt meestal asymmetrische letsels. In beide gevallen vormttoediening van flunixine meglumine een deel van de behandeling, zij het vooral in de beginfase en inmilde gevallen (Perkins en Divers, 2003).

● Gebruik bij spiertraumaSamen met voldoende rust, behoren NSAID’s (zoals fenylbutazone en flunixine meglumine 0.5-1.1mg/kg) tot de belangrijkste behandelingen in gevallen van spiertrauma. Volledig functioneel herstelwordt vaak bekomen. De NSAID’s zijn belangrijk voor reductie van pijn en zouden ook fibrose kunnenverminderen (Piercy en Rivero, 2004).

● Perioperatief gebruikNSAID’s, waaronder ook flunixine meglumine, worden standaard perioperatief toegediend ompostoperatieve pijn te controleren, eventuele koorts te onderdrukken en overmatige oedeemvormingte voorkomen (Moore en Walesby, 2004).Bij bepaalde operaties zoals exploratieve celiotomie, wordt flunixine aan standaarddosis (1.1 mg/kg)ook aangewend omwille van zijn anti-endotoxemisch effect, naast zijn analgetische en anti-inflammatoire capaciteiten (Southwood, 2004). Na koliekoperaties wordt flunixine meglumine vaaktoegediend aan lagere dosis (0.25 mg/kg) met oog op zijn anti-endotoxemische effecten. Er zijn noggeen klinische studies uitgevoerd om te bewijzen dat deze behandeling effect heeft en de vereisteduur van toediening is ook nog niet goed onderzocht (Moore en Barton, 2003).

● Gebruik bij rugpijnRugpijn komt vaak voor bij endurancepaarden. Acute rugpijn moet agressief behandeld worden, onderandere met NSAID’s. De “drug of choice” hierbij is flunixine meglumine (Foss en Wickler, 2004).

2.3. NEVENWERKINGEN VAN NSAID’S

NSAID’s oefenen hun effect uit door inhibitie van de synthese van prostaglandines via het cyclo-oxygenase. Vooral inhibitie van het COX-1-isomeer zou belangrijk zijn voor de toxiciteit van NSAID’s,hoewel ook prostaglandines gesynthetiseerd via COX-2 fysiologische functies kunnen uitoefenen,waardoor zelfs selectieve COX-2-remmers niet als absoluut veilig te beschouwen zijn (Morton et al.,2009). Toch moet zeker benadrukt worden dat de kans op toxiciteit gering is, als de aanbevolen dosisniet overschreden wordt (Lees, 2009). Er bestaan echter grote verschillen tussen diersoorten, rassenen zelfs tussen individuen van eenzelfde diersoort en eenzelfde ras. Algemeen zijn vooral jonge,systemisch zieke en gedehydrateerde dieren gepredisponeerd (Moore en Walesby, 2004; Reed et al.,2006). Bij paarden gaat fenylbutazone met meer nevenwerkingen gepaard dan flunixine meglumineen lijkt ketoprofen relatief veilig te zijn, maar aangezien alle NSAID’s hun toxische effecten viadezelfde mechanismen uitoefenen, is de aard van de nevenwerkingen sterk gelijkaardig (MacAllisteret al., 1993; Moore en Walesby, 2004; Southwood, 2004; McConnico et al., 2008). Algemeen wordtaangeraden om het gebruik van flunixine meglumine te beperken tot maximaal 5 opeenvolgendedagen.

● Gastro-intestinale toxiciteitErge gastro-intestinale letsels komen zelden voor na toediening van de aanbevolen dosis vanNSAID’s (Lees, 2009). De prevalentie en ernst ervan neemt duidelijk toe bij langdurige toediening,overdosage en gebruik bij gedehydrateerde patiënten. Uiteindelijk behoren ze toch tot de meestvoorkomende neveneffecten (Moore en Walesby, 2004; Fennell en Franklin, 2009). Dehydratatie blijktniet altijd duidelijk uit de anamnese. Het is echter mogelijk dat, aangezien anorexie één van deklinische tekenen van de toxische neveneffecten van NSAID’s is, paarden minder drinken tijdens debehandeling, hoewel water in voldoende mate aanwezig is (MacAllister et al., 1993).Vooral het rechter dorsale colon en de pars glandularis van de maag lijken gepredisponeerd te zijn(MacAllister et al., 1993; Moore en Walesby, 2004; Fennell en Franklin, 2009).Af en toe kunnen de gastro-intestinale letstels zelfs sterfte veroorzaken. De meest voorkomendedoodsoorzaken zijn hypovolemische en endotoxemische shock. Door vorming van ulcera is denormale barrièrefunctie van de intestinale mucosa verstoord en kunnen micro-organismen gemakkelijkde algemene circulatie binnendringen, met endotoxinemie en shock tot gevolg. Bij perforatie van demaag- of darmwand, door uitbreiding van de ulcera in de diepte, kan een grote hoeveelheid inhoud inde buikholte terecht komen, wat zowel tot hypovolemische als tot endotoxemische shock kanaanleiding geven.Verschillende mechanismen worden vooropgesteld om het effect van NSAID’s op intestinale mucosate verklaren. Vroeger dacht men dat maagulcera werden veroorzaakt door een lokaal irriterend effectvan NSAID’s op de maagmucosa. Ze blijken echter ook na parenterale toediening en over de helemaagdarmtractus voor te komen, waardoor het onwaarschijnlijk is dat lokale irritatie als enige factoraan de basis ligt van het probleem (Lees, 2009). Algemeen wordt aanvaard dat het negatieve effectvan NSAID’s op de maagmucosa vooral veroorzaakt wordt door inhibitie van het cyclo-oxygenase,meer bepaald het COX-1-isomeer, en dus blokkage van de prostaglandinesecretie. Gebrek aanprostaglandines zou leiden tot een reductie in bicarbonaat en mucussecretie door het epitheel van demaagwand, waardoor bescherming van de mucosa tegen maagzuur afneemt (MacAllister et al., 1993;Lees, 2009). Tegelijk zou de secretie van maagzuur toenemen en de turnover van epitheelcellenafnemen (MacAllister et al., 1993). Vooral het PGE2 zou in deze context belangrijk zijn. NSAID’sverstoren dus de normale cytoprotectieve effecten van prostaglandines (Moore en Walesby, 2004).Prostaglandines gesynthetiseerd via COX-2 zouden een rol spelen in herstel van maagulcera,

mogelijks door stimulatie van angiogenese en stimulatie van migratie van basale cellen naar de plaatsvan mucosabeschadiging (MacAllister, 1993; Lees, 2009; Matyjaszek, 2009). Het is experimenteelaangetoond dat het gebruik van selectieve COX-2-remmers de heling van maagulcera vertraagt(Lees, 2009). Hoewel ze minder geassocieerd worden met gastro-intestinale neveneffecten, moet dustoch ook met het gebruik van de selectieve COX-2-inhibitoren voorzichtig omgesprongen. Volgenssommige auteurs zouden ook neutrofielen een rol spelen in de NSAID-geïnduceerde maagulcera,maar hierover bestaat nog onenigheid. Neutrofielenadhesie wordt geïnduceerd door NSAID’s en zouschade aan de mucosa berokkenen door vrijzetting van vrije radicalen en proteasen en doorobstructie van capillairen met ischemie als gevolg. Een laatste theorie stelt dat NSAID’s de vormingvan NO verminderen, waardoor ook hypoxie en ischemie van de mucosa kan optreden. NO is namelijkeen bijzonder potente vasodilatator.In tegenstelling tot wat hierboven vermeld werd, zouden volgens sommige auteurs bepaalde NSAID’sbij paarden maar een relatief nauwe therapeutisch–toxische breedte hebben. Uitgesproken erosiesover de volledige lengte van het maagdarmstelsel, met uitgebreid eiwitverlies en hoge sterfte werdgeobserveerd bij pony’s behandeld met fenylbutazone aan doses die de aanbevolen dosis slechtsmatig overschreden (Lees, 2009). Voor flunixine meglumine werden gelijkaardige data bekomen (Leesand Higgings, 1985). Niet iedereen is het hier echter mee eens. In verschillende cohortstudies konnamelijk geen verband worden aangetoond tussen het voorkomen van maagulcera en het gebruik vanaanbevolen doses NSAID’s (Fennell en Franklin, 2009).Het effect van NSAID’s op de maagmucosa is vooral uitgesproken bij veulens. Volwassen paardenzijn meer geneigd om rechter dorsale colitis (RDC) te ontwikkelen in aansluiting op NSAID-toediening(Moore en Walesby, 2004). Dit laatste is vooral beschreven voor fenylbutazone, toegediend aanhogere doses dan aanbevolen en bij paarden die min of meer gedehydrateerd waren. Individueleverschillen in gevoeligheid voor de toxische effecten van NSAID’s kunnen er echter voor zorgen dat bijsommige paarden het colon reeds aangetast wordt bij gebruik van relatief lage doses (Jones, 2004;Reed et al., 2006; McConnico et al., 2008). Het frequente (en langdurige) gebruik van fenylbutazonebij chronische musculoskeletale aandoeningen, zou kunnen verklaren waarom RDC zo vaakgesignaleerd wordt na gebruik ervan. Het is dus nog niet zeker dat de toxiciteit van fenylbutazone ophet rechter dorsale colon hoger ligt dan die van andere NSAID’s. Rechter dorsale colitis wordtgekenmerkt door een variabele graad van ulcervorming en sterke verstoring van de microcirculatie terhoogte van het rechter dorsale colon en door ontsteking en oedeem van de submucosa en de laminapropria. Het is nog niet duidelijk waarom net dit specifiek gedeelte van de dikke darm wordt aangetast(Jones, 2004; McConnico et al., 2008). Heel vaak wordt ook een systemische inflammatoire responswaargenomen. Hypoalbuminemie treedt snel op en zou de meest gevoelige hematologischeparameter zijn om RDC te diagnosticeren bij chronisch NSAID-gebruik. Het is echter onwaarschijnlijkdat deze sterke daling in de plasma-albumineconcentratie enkel optreedt door verlies van albumine terhoogte van de ulcera (Reed et al., 2006). Een studie van MacAllister et al. (1993) spreekt naasthypoalbuminemie ook van hypoproteïnemie. De exacte lokalisatie van het proteïneverlies zou variabelzijn, maar maag en darm zouden wel steeds betrokken zijn. Ook deze auteurs merken op dat gastro-intestinaal proteïneverlies zich ook zonder zichtbare gastro-intestinale laesies kan voordoen.Neutropenie treedt gemiddeld 3 tot 5 dagen na het begin van de behandeling op en zou voornamelijkte wijten zijn aan een verminderde efficiëntie van de darmbarrière veroorzaakt door NSAID’s (zieverder) en de hiermee gepaard gaande flux van bacteriën en hun bijproducten naar de systemischecirculatie (McConnico et al., 2008).

● Lokale irritatieIntramusculaire toediening van flunixine meglumine wordt geassocieerd met gelocaliseerde zwelling,stijfheid, zweten en een verhoogde incidentie van Clostridium myositis (Pellegrini-Masini et al., 2004;Divers, 2008). Tevens zou het aanleiding kunnen geven tot ernstige abcessen op plaatsen van injectie(Smith, 2003).

● NefrotoxiciteitNefrotoxische effecten van NSAID’s treden zelden op bij gezonde dieren met vrije toegang totdrinkwater, maar zijn des te belangrijker bij gedehydrateerde patiënten. Wegens het veelvuldig gebruikvan NSAID’s bij gecompromitteerde patiënten, moet men steeds bedacht zijn op mogelijks schadelijkeeffecten op de nieren. Prostaglandines spelen een belangrijke rol in de renale fysiologie (zie hoger).Naar alle waarschijnlijkheid zijn beide cyclo-oxygenase iso-enzymes (COX-1 en COX-2) belangrijk, zekomen namelijk beide tot expressie op verschillende plaatsen in de nier, met bepaalde lichtediersoortverschillen. Beiden worden ook geïnhibeerd door de meeste NSAID’s: een verklaring voor denefrotoxiciteit van deze laatste. In de jaren ’80 zijn verschillende gevallen beschreven van renalepapillaire necrose bij paarden na toediening van een normale therapeutische dosis fenylbutazone offlunixine. Telkens ging het om dieren zonder ad libitum watervoorziening (Lees, 2009). Papillairenecrose wordt beschouwd als het belangrijkste nefrotoxische effect van NSAID’s en zou het gevolgzijn van een verminderde renale bloedstroom in de medulla van de nieren (MacAllister et al.,1993).Tubulaire nefritis komt ook af en toe voor (Moore en Walesby, 2004). In minder erge gevallen kunnenNSAID’s een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, oedeem, hyperkaliëmie en hypertensieveroorzaken.Speciale aandacht moet worden besteed aan het gebruik van NSAID’s bij drachtige en neonataledieren. COX-2 zou van essentieel belang zijn voor renale maturatie en inhibitie ervan zou kunnenleiden tot blijvende abnormaliteiten van de nieren zoals hypoplasie van de nefronen en atrofie van detubuli. Daarbij komt nog dat de mechanismen voor metabolisatie en eliminatie van geneesmiddelen,waaronder ook NSAID’s, nog onvoldoende ontwikkeld zijn bij neonati. Voorzichtigheid is dus gebodenbij jonge dieren (Lees, 2009).

● Cardiovasculaire effecten en effecten op bloedcellenCOX-1-inhibitoren zorgen ervoor dat thrombocyten geen of minder TxA2 kunnen produceren, watresulteert in een verminderde hemostase en een verlengde bloedingstijd. Vooral acetylsalicylzuur is indit opzicht belangrijk omdat het een irreversibele inhibitie van COX-1 teweegbrengt. Thrombocytenhebben geen kern en kunnen dus geen nieuw cyclo-oxygenase synthetiseren. Bloedstolling kan pasweer normaal doorgaan eens nieuwe bloedplaatjes gevormd zijn. Bij paarden kan dit tot een weekduren. Effecten op de bloedstolling treden in het geval van acetylsalicylzuur al op bij lage doses.Andere COX-1-inhibitoren oefenen dergelijke effecten pas aan hogere doseringen uit (Lees, 2009).Volgens Moore en Walesby (2004) worden dergelijke effecten niet frequent waargenomen bij paarden.

● Effect op wondhelingMoore en Walesby (2004) vermelden: “Hoewel klinisch gezien het gebruik van NSAID’s geen effectlijkt te hebben op wondheling, wordt in verschillende studies toch een verband aangetoond metcomplicaties van buikwonden. Experimentele toediening van flunixine meglumine (1.1 mg/kg)gedurende 7 dagen zorgde voor vermindering in stevigheid van huid, linea alba enenterectomiewonden.” Dit effect kon in andere studies niet herhaald worden (Moore en Walesby,2004).

● Heling van botDe rol van prostaglandines in het botmetabolisme is complex en dus zijn ook de effecten van NSAID’sop botweefsel niet eenduidig. COX-1 is constitutief aanwezig in botweefsel, COX-2 wordtopgereguleerd tijdens heling van botletsels, maar ook tijdens allerhande inflammatoire processen.Prostaglandines zijn dus zowel van belang voor inflammatie als voor heling. Sommige experimentelestudies, zoals de studie van Simon et al. in 2002, tonen dan ook een negatief effect aan van niet-selectieve COX-inhibitoren en selectieve COX-2-remmers op botheling, maar dit enkel in debeginfase. Dit kan echter niet in alle studies bevestigd worden (Lees, 2009).

● Effect op darmbarrière bij paardenVolgens verschillende studies zou flunixine meglumine de permeabiliteit van het jejunum, indienbeschadigd door ischemie, bij paarden verhogen, het herstel van de normale permeabiliteit vertragenen zo ook de passage van endotoxine vanuit het darmlumen naar de algemene circulatie bevorderen(Tomlinson et al., 2003; Kelmer, 2009). Specifieke COX-2-remmers zoals firocoxib zouden dezenadelige effecten niet hebben, terwijl de graad van viscerale analgesie vergelijkbaar is met die vanflunixine meglumine (Cook et al., 2009). Over het gebruik van COX-2-inhibitoren bij koliek bestaat nogonenigheid: een andere studie waarschuwt voor het gebruik ervan omdat prostaglandinesgesynthetiseerd via COX-2 toch gunstige effecten zouden hebben op heling van mucosa na ischemie(Morton et al., 2009). Als maat voor het functioneren van de darmbarrière wordt meestal de TEERgebruikt: de transepitheliale elektrische weerstand, bepaald in vitro. Deze weerspiegelt deparacellulaire permeabiliteit (Tomlinson en Blikslager, 2004; Kelmer, 2009). Tomlinson en Blikslager(2004) vermelden: “Daling van TEER gaat vaak gepaard met een verhoogde paracellulairepermeabiliteit voor kleine molecules zoals mannitol.” De nefaste effecten van flunixine meglumine opde darmbarrière kunnen verklaard worden vanuit het effect van PGE2 op beschadigde darmmucosa:het stimuleert epitheliaal herstel en herstelt ook de barrièrefunctie van de mucosa via een effect op de“tight junctions” tussen epitheelcellen (Campbell et al., 2002). Op basis van deze bevindingen is hetgebruik van flunixine meglumine bij endotoxinemie niet geheel zonder gevaar. Toediening zou intheorie zelfs de endotoxinemie kunnen verergeren en ook het vochtverlies naar het darmlumen toeverergeren. De kans op endotoxemische of hypovolemische shock zou bijgevolg groter kunnenworden (Kelmer, 2009 en Southwood, 2004). In een studie van Tomlinson en Blikslager (2004)daarentegen werd het effect van flunixine meglumine op de permeabiliteit van door ischemiebeschadigd jejunum onderzocht en werd geen verhoogde flux van lipopolysaccharide(LPS)waargenomen. De permeabiliteit van de ischemische darmwand nam wel toe (met andere woorden, erwerd een daling in TEER geobserveerd) en de heling van de mucosa verliep vertraagd, maar blijkbaarwaren deze veranderingen in de darmbarrière niet groot genoeg om ook LPS door te laten. Wanneerde toediening van flunixine meglumine gecombineerd wordt met een systemische behandeling metlidocaïne, blijkt het negatief effect op herstel van de musosale barrière minder uitgesproken te zijn. Hetcombineren van beide producten zou dus van belang kunnen zijn in de postoperatieve fase van eenkoliekoperatie. Vaak kan niet al het ischemisch weefsel geïdentificeerd of gereseceerd worden,waardoor zelfs na operatie nog ischemisch darmweefsel aanwezig blijft in de patiënt en dedarmbarrière dus nog steeds verstoord is op bepaalde plaatsen, met alle nadelige gevolgen vandien(Cook et al., 2008; Morton et al., 2009). Dit is een belangrijke oorzaak van sterfte op korte termijn nakoliekoperatie en de patiënt heeft er bijgevolg alle belang bij dat de mucosale barrière zo snel mogelijkhersteld wordt. Het exacte mechanisme dat verantwoordelijk is voor het gunstige effect van lidocaïne,is nog niet opgehelderd. Mogelijks spelen de anti-inflammatoire eigenschappen van lidocaïne een rol(Cook et al., 2008). Het is belangrijk om op te merken dat de analgetische, anti-inflammatoire en anti-

endotoxemische effecten van flunixine meglumine in de vroege post-operatieve periode, waarschijnlijkhoe dan ook opwegen tegen het negatief effect op de darmbarrière (Tomlinson et al., 2003; Roy,2004).

Ter hoogte van het colon zouden deze effecten niet voorkomen. Een studie van Campbell et al. (2002)op colonmucosa beschadigd door galzuren, heeft aangetoond dat flunixine meglumine wel deprostaglandinesynthese onderdrukt, maar blijkbaar beïnvloeden prostaglandines deherstelmechanismen van het colon niet in belangrijke mate. Het gebruik van NSAID’s bijdikkedarmkoliek is dus veiliger dan het gebruik bij koliek uitgaande van de dunne darm. Flunixinemeglumine mag verder gebruikt worden bij paarden met colon volvulus en colitis, beiden gekenmerktdoor epitheelschade, aangezien het blijkbaar de mucosale inflammatie niet verergert (Matyjaszek etal., 2009).

Bij gezonde dieren werd de permeabiliteit van colonmucosa wel verhoogd door het gebruik vanNSAID’s en in het bijzonder bij gebruik van niet-selectieve COX-inhibitoren. Dit doet vermoeden datprostaglandines een belangrijke rol spelen in het in stand houden van de mucosale barrièrefunctievermoeden. Deze bevinding zou klinisch relevant kunnen zijn. NSAID-gemedieerdepermeabiliteitstoename zou kunnen resulteren in verhoogde absorptie van bacteriële toxines enbelangrijk eiwitverlies ter hoogte van het colon. In dit oogpunt zouden de selectieve COX-2-inhibitorenveiliger zijn (Brideau et al., 2001; Campbell et al., 2002).

● Effect op drachtKoblischke et al. (2008) vermelden: “Tijdens een normale dracht bij paarden, wordt PGEgeproduceerd door de vrucht. Dit prostaglandine speelt een rol in het herkennen van dracht door hetmoederdier en het stimuleert de intra-uteriene mobiliteit van de vrucht tussen de 9e en de 16e dag naovulatie. Beide effecten worden geblokkeerd bij behandeling met flunixine meglumine in dezeperiode.” Dit leidt in theorie tot lagere drachtigheidspercentages (Koblischke et al., 2008). De auteur iser echter niet in geslaagd dit aan te tonen in zijn studie.

● Effect op musculoskeletale letsels bij renpaardenHerhaalde intra-articulaire toediening van flunixine meglumine of fenylbutazone zou het metabolismevan het gewrichtskraakbeen kunnen veranderen en op die manier aanleiding kunnen geven totinstabiliteit van de behandelde gewrichten. In-vitrostudies op chondrocyten en kraakbeenexplantenhebben namelijk aangetoond dat de snelheid van glycosaminoglycaansynthese en de secretie vanproteoglycanen verminderd zijn in aanwezigheid van NSAID’s (Moses et al., 2001; Dirikolu et al.,2008). Deze proteoglycanen zijn belangrijk voor de elasticiteit van gewrichtskraakbeen en zijnweerstand tegen compressie. In een studie van Dirikolu et al. werden de gehaltes van NSAID’s in hetplasma van renpaarden op de renbaan van Kentucky bepaald in de periode tussen 1 januari 1995 en31 december 1996. Er werden hogere plasmaconcentraties van fenylbutazone en flunixine megluminegevonden bij paarden die een verwonding hadden opgelopen. Dit zou echter eerder het gevolgkunnen zijn van het feit dat NSAID’s vaak gebruikt worden bij bestaande musculoskeletale problemenen dat het die problemen zijn die een predisponerende factor vormen voor verwonding tijdens eenrace. Meer studies zijn dus nodig om te bepalen of het gebruik van NSAID’s een oorzaak kan zijn vanmusculoskeletale aandoeningen bij renpaarden (Dirikolu et al., 2008).

● Toxiciteit bij oudere paardenDe halfwaardetijd van eliminatie van flunixine meglumine is hoger bij oudere paarden (Malone enGraham 2002 ; Lees 2009). Dit zou kunnen te wijten zijn aan veranderingen in leverfunctie (en duseen tragere biostransformatie (Lees, 2009)) of eiwitbinding en gaat gepaard met een verhoogd risicoop toxische neveneffecten. Door het interval tussen twee dosissen te verlengen kan hieropgeanticipeerd worden. Het is ook aan te raden om bij oudere paarden de nier- en leverwaarden temonitoren (Malone en Graham, 2002).

● Intra-arteriële injectieIntra-arteriële injectie van flunixine meglumine kan stimulatie van het centrale zenuwstelselveroorzaken evenals ataxie, hyperventillatie en spierzwakte. Deze symptomen zijn echter meestal vanvoorbijgaande aard en behoeven bijgevolg geen specifieke behandeling (Plumb, 2005).

● Anafylactische reactiesDeze zeldzame complicatie wordt vooral beschreven na snelle intraveneuze toediening (Plumb, 2005).

2.4. FARMACOKINETIEK VAN FLUNIXINE MEGLUMINE BIJ PAARDEN

Verschillende studies hebben aangetoond dat bij doses van 1.1 mg/kg en 0.25 mg/kg het beste eentweecompartimenteel model kan worden gebruikt (Semrad et al., 1985; Soma et al., 1988). Bij lageredoses bleek in sommige gevallen het ééncompartimenteel model beter te zijn (Semrad et al., 1985),bij hogere doses een driecompartimenteel model (Soma et al., 1988). Er werden lineairefarmacokinetische waarden volgens eerste orde kinetiek bekomen (Semrad et al., 1985).

2.4.1. Absorptie na orale toedieningDe biologische beschikbaarheid van flunixine meglumine na orale toediening van de standaarddosisvan 1.1 mg/kg bedraagt volgens Soma et al. (1988) 85.8% en volgens Pellegrini-Masini et al. (2004)71.9%. Het wordt dus, zoals de meeste NSAID’s, goed geabsorbeerd; er vindt namelijk iontrappingplaats in de maag en dunne darm (flunixine is een zwak organisch zuur, met een pKa van 5.82) meteen continue diffusiegradiënt van niet-geïoniseerde molecules van maag naar plasma tot gevolg(Lees, 2009). Een bijkomende factor die een rol speelt in absorptie van flunixine meglumine, in hetbijzonder van belang bij paarden, is de mogelijkse binding ervan aan hooi (in vitro) en aanmaaginhoud (in vivo). Het zou gaan om een binding van ongeveer 70%. Dit resulteert in een dubbelepiek in de plasmaconcentratie-tijdcurve. Hoewel binding aan voedingsbestanddelen de absorptievertraagt en de initiële plasmaconcentraties verlaagt, blijkt het de biologische beschikbarehoeveelheid niet te beïnvloeden: uiteindelijk wordt evenveel flunixine geabsorbeerd als wanneer ergeen binding aan voedingsbestanddelen optreedt (Soma et al., 1988; Welsh, 1992; Lees, 2009). Inhet twee-compartimenteel model bedraagt de halfwaardetijd na orale absorptie 0.57 uur en dehalfwaardetijd van eliminatie 1.69 uur. Deze laatste ligt hoger ligt dan de halfwaardetijd van eliminatiena intraveneuze toediening (1.5 uur) (Soma et al., 1988) omdat er tegelijk met de eliminatie nogsteeds absorptie plaatsvindt (het gaat hier om een flip-flop model). (figuur 2 en 3)In de studie van Pellegrini-Masini et al. (2004) bedraagt de halfwaardetijd van absorptie 0.99 uur.De verschillen tussen de studie van Soma et al. en die van Pellegrini-Masini et al. zijn vermoedelijk teverklaren door de verschillende manieren van toediening van flunixine meglumine. In de eerste studiegebeurde toediening via een sonde rechtstreeks in de maag, in de tweede studie werd flunixninemeglumine in de mond toegediend (Pellegrini-Masini et al., 2004).

De hoge biologische beschikbaarheid na orale toediening bewijst dat dit een efficiënte manier vantoedienen is bij paarden (Soma et al., 1988).

2.4.2. DistributieFlunixine meglumine vertoont, net als de meeste NSAID’s, een heel sterke binding aan plasma-eiwitten (meer dan 99% volgens een studie van Soma et al., 1988 en 87% volgens Plumb, 2005). Ditheeft onder andere tot gevolg dat het verdelingsvolume laag is (Tabel 2) (Semrad et al., 1985; Somaet al., 1988; Coakley et al., 1999; Lees, 2009). Een mogelijks therapeutisch voordeel van deze hogeplasma-eiwitbinding is de accumulatie van flunixine meglumine in inflammatoir exsudaat, dat ontstaatdoor uitsijpeling uit de algemene circulatie en dat zodoende rijk is aan plasmaproteïnen. In geval vanacute inflammatie op een bepaalde plaats, is flunixine meglumine bijgevolg snel en langdurigaanwezig. Bovendien zijn de concentraties in het exsudaat hoger dan die in het plasma. Accumulatievan flunixine meglumine in inflammatoir exsudaat kan een verklaring zijn enerzijds voor het feit dat ernog steeds COX-inhibitie optreedt, terwijl plasmaconcentraties al sterk zijn afgenomen en anderzijdsvoor de vaststelling dat toediening één of twee keer per dag voldoende blijkt te zijn, hoewel dehalfwaardetijd van eliminatie kort is (Lees, 2009).

Na intraveneuze toediening van 1.1 mg/kg flunixine meglumine werden bij het begin van de proefplasmaconcentraties bekomen van 9.3 ± 0.8 mg/l. Na orale toedieningen werden piekconcentratiesvan 2.5 ± 1.3 mg/l in het plasma bereikt na 1.5 uur (Soma et al., 1988). In de studie van Pellegrini-Masini et al. (2004) werden piekconcentraties van 2.1 tot 8.5 mg/l bekomen, 45 tot 60 minuten natoediening. De gemiddelde concentraties bij steady-state na toediening van 1.1 mg/kg bedroegen 0.68µg/ml volgens Coakley et al. (1999) en 1.66 µg/ml volgens Semrad et al. (1985) De eerste studie werduitgevoerd op 3 paarden, de tweede op 5 paarden.

Figuur 2: Semilogaritmische plasma-tijd- Figuur 3: Semilogaritmische plasma-tijd-concentratiecurve voor de intraveneuze concentratiecurve voor de orale toedieningtoediening van 1.1 mg/kg flunixine van 1.1 mg/kg flunixine meglumine (uit Somameglumine (uit Soma et al., 1988) et al., 1988)

Na toediening van 0.25 mg/kg werden gemiddelde concentraties bij steady state bekomen van 0.83µg/ml (Semrad et al., 1985). De halfwaardetijd bedroeg, afhankelijk van de studie, 147 ± 87 minuten(Semrad et al., 1985) of 110 ± 24.1 minuten (Coakley et al. 1999) na toediening van 1.1 mg/kg en 149± 14 minuten na toediening van 0.25 mg/kg (Semrad et al., 1985). Halfwaardetijd is afhankelijk vandistributie- en eliminatieconstanten (Semrad et al., 1985), met andere woorden: de lichaamsklaring en

het verdelingsvolume (Lees, 2009).Het plasmaconcentratie-tijdsverloop van flunixine meglumine na intraveneuze toediening vanverschillende doses wordt weergegeven in figuur 4.

TABEL 2: Verdelingsvolume van flunixine meglumine bij paarden, gebruik makende van eentweecompartimenteel model (Naar Semrad et al., 1985; Soma et al., 1988; Coakley et al., 1999)

0.25 mg/kg 1.1 mg/kgV’d (ml/kg) 300 ± 196 195 ± 37

213 ± 20Vc (ml/kg) - 107 ± 5

65 ± 14.4V’d(ss) (ml/kg) 143 ± 35 145 ± 6

117 ± 16.4199 ± 28

V’d = schijnbaar verdelingsvolume

Vc= volume van het centrale compartiment

V’d(ss) = schijnbaar verdelingsvolume bij steady state

Figuur 4: plasmaconcentratie-tijdsverloop van flunixine meglumine bij intraveneuze toediening van 1.1 mg/kg (□),

0.25 mg/kg (●) en 0.1 mg/kg (○) Semrad et al. (1985)

De duur van de inhibitie van de synthese van TxB2 in het serum na intraveneuze toediening vanflunixine meglumine blijkt afhankelijk te zijn van de toegediende dosis. Bij een dosis van 1.1 mg/kg,wordt een reductie van serum TxB2 opgemerkt voor 12 uur (Semrad et al., 1985; Soma et al., 1988).Wanneer 0.25 mg/kg wordt toegediend blijkt dit slechts 4 uur te zijn (Semrad et al., 1985). Er zou eenplasmaconcentratie van 0.1 µg/ml nodig zijn om een significant effect op de thromboxanenproductie tekunnen uitoefenen (Soma et al., 1988). Semrad et al. (1985) stelt nauwkeuriger dat, uitgaande van delogaritmische dosisresponsrelatie van het percentage van TxB2-inhibitie, de ED50 ongeveer 0.08 µg/mlbedraagt en de minimum effectieve concentratie 0.025 µg/ml.

2.4.3. EliminatieEliminatie van geneesmiddelen omvat zowel processen van metabolisatie als van excretie. De meesteNSAID’s worden gemetaboliseerd in de lever tot minder actieve metabolieten en uitgescheiden via de

nier. Flunixine meglumine is zoals alle klassieke NSAID’s een zwak organisch zuur. Bijgevolg wordt bijherbivoren, met alkalische urine, de excretie bevorderd door het Henderson-Hasselbalchmechanisme. Van groter belang voor de excretie is echter de sterke plasma-eiwitbinding van flunixinemeglumine. Deze zorgt ervoor dat de glomerulaire filtratie ervan heel beperkt is, aangezien enkel devrije fractie van geneesmiddelen hiervoor beschikbaar is (Lees 2009).

Afhankelijk van de studie worden er halfwaardetijden van eliminatie bekomen van 1.6 tot 2.1 uur(Pellegrini-Masini, 2004; Lees, 2009) of 1.5 uur na intraveneuze toediening van 1.1 mg/kg en 1.7 uurna orale toediening (Soma et al., 1988). De gemiddelde totale lichaamsklaring zou 1.14 ± 0.18ml/kg/min zijn en dit ondanks de lage gefilterde hoeveelheid te wijten aan een sterke plasma-eiwitbinding (Coakley et al., 1999). Dit laatste suggereert dat renale excretie vooral het gevolg is vanactieve secretie en niet van glomerulaire filtratie (Soma et al., 1988).

De studie van Soma et al. (1988) beschrijft de eliminatie van flunixine meglumine bij paarden meer indetail. Er wordt gesteld dat flunixine meglumine snel wordt uitgescheiden in de urine over een periodevan 2 tot 4 uur. Flunixine kon tot 5-6 dagen na toediening worden gedetecteerd in de urine. In eenandere studie kon een metaboliet 54 uur lang gedecteerd worden en flunixine meglumine zelf 175 uur.De resultaten van de studie van Soma et al. worden weergegeven in tabel 3 en figuur 5.Uiteindelijk kon 75.5% en 77.5% van de toegediende hoeveelheid flunixine meglumine (respectievelijkintraveneus en oraal) teruggevonden worden in de urine. Ongeveer 25% bleef dus aanwezig in hetlichaam en zou dus langzamer, over geruime tijd, worden uitgescheiden.

Figuur 5: Asymptotische regressiecurves voor renale excretie van 1.1 mg/kg flunixine meglumine na orale

toediening (links) en na intraveneuze toediening (rechts) (Uit Soma et al., 1988)

TABEL 3: Farmacokinetische parameters van eliminatie van flunixine meglumine na orale enintraveneuze toediening van 1.1mg/kg aan paarden. (Naar Soma et al., 1988)

Orale toediening Intraveneuze toedieningPiekconcentraties in urine 2 uur na toediening

170.8 ± 82.3 mg/l2 uur na toediening390 ± 270 mg/l

Hoeveelheid uitgescheiden inurine na 12 uur

63.3 ± 21% van de toegediendedosis

61.0 ± 10% van de toegediendedosis

Geschatte renale clearance 1.16 ± 0.227 ml/kg/min 1.13 ± 0.132 ml/kg/min

2.5. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN

Interacties met andere geneesmiddelen zijn niet specifiek bestudeerd voor flunixine. Er zou echter,vanuit gegevens bekomen voor andere NSAID’s en omwille van de hoge graad van plasma-eiwitbinding, kunnen worden gesteld dat voorzichtigheid geboden is in combinaties met anderegeneesmiddelen die in sterke mate gebonden worden aan plasma-eiwitten alsook in combinaties metandere ulcerogene agentia of met stoffen die de hemostase beïnvloeden.Voorbeelden van andere geneesmiddelen met een duidelijke plasma-eiwitbinding zijn fenytoïne,fenylbutazone, salicylaten en warfarine. Warfarine heeft daarenboven ook een effect op de hemostasewaardoor in combinatie met funixine meglumine de verhoogde kans op bloedingen noguitgesprokener zou zijn.Ook bepaalde anesthetica vertonen een hoge graad van plasma-eiwitbinding. Toediening vanNSAID’s tijdens operatie of recovery kan bijgevolg zorgen voor veranderingen in het anesthetisch level(Malone en Graham, 2002). Fenylbutazone, acetylsalicylzuur en corticosteroïden zijn voorbeelden vanulcerogene geneesmiddelen. Combinatie met flunixine meglumine resulteert in een verhoogde kansop ontwikkeling van gastro-intestinale ulcera. Veel clinici echter combineren frequent fenylbutazonemet flunixine meglumine om een hoger analgetisch effect te bekomen (Plumb, 2005 en Reed et al.,2006). Reed et al. (2006) vermeldt: “De combinatie heeft een significant negatief effect op de totaleserum eiwitconcentratie. Bijkomend kan de combinatie, afhankelijk van de gevoeligheid van het paard,een sterker uitgesproken negatief effect hebben dan behandeling met fenylbutazone alleen. Dezestudie geeft aan dat men voorzichtig moet zijn wanneer men beide NSAID’s wil combineren, hoewelverder onderzoek op een grotere groep dieren noodzakelijk is om deze resultaten te bevestigen.”

Net zoals de meeste NSAID’s zorgt flunixine meglumine voor een significante reductie in de excretievan methotrexaat, waardoor erge hematologische en gastro-intestinale toxiciteit zou kunnen optreden.Van belang in de behandeling van endotoxinemie is de mogelijke interactie van flunixine megluminemet pentoxifylline. Beiden worden namelijk gebruikt als aanvullende therapie bij endotoxinemie, maarover hun combinatie bestaat nog steeds controverse. Sommige auteurs beweren dat de gunstigeeffecten van pentoxifylline (zijnde de reductie van de negatieve endotoxische effecten van cytokinemediatoren) teniet worden gedaan door NSAID’s, terwijl een andere studie een duidelijk superieureffect van de combinatie flunixine-pentoxifyline aantoonde ten opzichte van de effecten van beidefarmaca afzonderlijk (Plumb, 2005).

Er is een synergistisch effect beschreven op reductie van pijn voor de combinatie van NSAID’s enopioïden. Hiervan wordt in de praktijk dankbaar gebruik gemaakt om eenzelfde analgetisch effect tebekomen met een lagere dosis opioïden. Dit om de neveneffecten, die vaak ernstig zijn, te beperken(Christie et al., 1999; Moses en Bertone, 2002). Er worden twee mogelijke verklaringen vooropgesteldvoor dit synergisme. Volgens de eerste gaan opioïden via een directe inhibitie van het adenylylcyclase de prostaglandine-gemedieerde stijging van cAMP tegen. Hierdoor treedt geen verhoging vande prikkelbaarheid van de neuronen op. (Figuur 6) NSAID’s en opioïden werken bijgevolg in opverschillende delen van de inflammatoire pathway. Volgens de tweede zorgt blokkade van COX en5-LOX ervoor dat er meer arachidonzuur beschikbaar is voor het 12-LOX en het zijn de 12-LOX-metabolieten die de presynaptische inhibitorische activiteit van µ-opioïden op de GABA-vrijstellingmediëren (Christie et al., 1999).

PGE2

AC-activiteit ↑

cAMP ↑

exciteerbaarheid van neuronen ↑

NSAID’s

Opioïden

Flunixine meglumine wordt regelmatig gecombineerd met corticosteroïden wanneer de analgetischeen anti-inflammatoire eigenschappen van een “stand alone” therapie niet voldoende blijken te zijn. Ditis bijvoorbeeld dikwijls het geval bij brandwonden (Knottenbelt, 2003), interstitiële pneumonie (Wilkins,2003), pees- en gewrichtsletsels (Moses et al., 2001; Moore en Walesby, 2004) en Equine RecurrentUveitis (Gilger, 2003). In geval van endotoxinemie zou de combinatie met corticosteroïden geenvoordeel opleveren ten opzichte van behandeling met flunixine meglumine alleen (Southwood, 2004).

Omwille van nefrotoxiciteit moet worden opgelet met de combinatie van flunixine meglumine en stoffendie op zichzelf al nefrotoxisch zijn zoals aminoglycosiden, polymyxines en cefalosporines (Malone etal., 2002, Moore en Walesby, 2004; Lees, 2009).

Figuur 6: Een van de hypothesen ter verklaring van het synergistisch effect van NSAID’s en opioïdenop reductie van pijn (naar Christie et al., 1999)PGE2 = prostaglandine E2

AC = adenylyl cyclase

cAMP = cyclische adenosine monofosfaat

2.6. GEBRUIK VAN FLUNIXINE MEGLUMINE ALS DOPING BIJ PAARDEN

In Europa is het gebruik van flunixine meglumine bij wedstrijdpaarden verboden. Het staat met nameop de ‘Equine Prohibited Substances List’ van de Fédération Equestre Internationale (FEI). Als eenpaard na een wedstrijd toch positief test op flunixine kunnen zware sancties volgen.Aangezien flunixine meglumine frequent gebruikt wordt in de paardendiergeneeskunde, bestond ereen reële kans dat paarden positief testten, terwijl ze flunixine niet toegediend gekregen hadden metde bedoeling hun prestaties te verbeteren. Om dit te vermijden heeft de FEI de ‘List of DetectionTimes’ opgesteld. Deze lijst stelt dat na toediening van 1 mg/kg flunixine intraveneus, de concentratiein bloed en urine na 144 uur onder de detectielimiet van de gebruikte test valt. Dit is echter enkelonderzocht geweest voor Finadyne (Schering en Plough) (Fédération Equestre Internationale: List ofDetection Times, 2010).

In bepaalde staten van de USA is het gebruik van flunixine meglumine bij wedstrijdpaarden weltoegelaten. Afhankelijk van de staat mag 0.1, 0.5 of 1.0 µg/ml in het serum aanwezig zijn (Kollias-

Baker en Stanley, 2004). Het Equine Drugs en Medications Committee van de USEF (de UnitedStates Equestrian Federation) staat het gebruik van flunixine toe als de aanbevolen doses wordenaangewend en als de toediening ten minste 12 uur voor het begin van de wedstrijd wordt stopgezet.Gelijktijdige aanwezigheid van flunixine meglumine en fenylbutazone in bloed of urine is evenwel niettoegelaten (Keegan et al., 2008).

De beperking van het gebruik van NSAID’s in wedstrijden gebeurt om verschillende redenen.Allereerst wil men de wedstrijd eerlijk laten verlopen, maar tegelijk wil men het paard beschermentegen mogelijke toxische nevenwerkingen van NSAID’s en tegen het oplopen van ernstigeverwondingen door overbelasting: het paard voelt namelijk veel minder pijn door de aanwezigheid vanflunixine (Keegan et al., 2008).

Een mogelijk probleem van nultolerantie en de steeds beter wordende analytische methodes is het feitdat flunixine meglumine soms nog kan gedetecteerd worden terwijl het al lang geen effect meeruitoefent. Bijgevolg zou de strikte screening op dopinggebruik een belemmering kunnen zijn voor eengoede diergeneeskundige behandeling van renpaarden (Toutain en Lassourd, 2002).Dit wordt geïllustreerd in een studie beschreven door Kollias-Baker en Stanley (2004), waaronbehandelde paarden, gehuisvest in stallen waar met flunixine behandelde paarden haddengestaan, nog meer dan 14 dagen detecteerbare concentraties van dit NSAID in hun urine hadden.

Over het effect van flunixine op de presaties van paarden bestaat nog een zekere onenigheid.Sommige auteurs stellen dat er geen effect detecteerbaar is (Hicncliff, 2004), Kallings et al. (1999)publiceerden een genuanceerder beeld. Hun studie werd echter uitgevoerd op slechts vijf dravers,zodat hun bevindingen met de nodige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Vooreerstbleek flunixine geen significant effect te hebben op de maximale snelheid. Het bewegingspatroonwerd daarentegen wel beïnvloed, zij het vooral dat van de voorbenen. Na behandeling met flunixinewas de steunfase korter en de zweeffase langer en dit terwijl de som ervan gelijk bleef. Dezeveranderingen waren gelijkaardig aan de veranderingen die gezien werden bij behandeling metflunixine van paarden met geïnduceerde kreupelheid. Het effect van dit NSAID op de prestaties vanrenpaarden is dus gerelateerd aan de analgetische en anti-inflammatoire eigenschappen ervan,waardoor pijn en manken gemaskeerd kunnen worden.

2.7. BESPREKING

Over het globale werkingsmechanisme van flunixine is er algemene eensgezindheid: het blokkeert hetcyclo-oxygenase en inhibeert zo de biosynthese van prostaglandines en thromboxanen, zodat dezehun werking niet meer kunnen uitoefenen. Ook over het feit dat flunixine een niet-selectieve COX-inhibitor is zijn alle auteurs het eens. De verhouding echter waarin beide iso-enzymes geremd wordenis minder duidelijk. Volgens Beretta et al. (2005) en Matyjaszek et al. (2009) heeft flunixine een grotereaffiniteit voor COX-1 dan voor COX-2, maar dit werd niet teruggevonden in de publicaties vanGoodrich en Nixon (2004), Tomlinson et al. (2003), Cook et al. (2009) en Lees (2009). De affiniteitvoor beide iso-enzymes is moeilijk objectief te evalueren aangezien in verschillende studies,verschillende manieren worden gebruikt om het effect op COX-1 en op COX-2 te kwantificeren.De verschillende functies van alle verschillende prostaglandines zijn ook nog bijlange na niet allemaalgekend en bijgevolg is ook hun rol in pijn en inflammatie nog niet volledig opgehelderd. Dit is dan ookeen bijzonder uitgebreid en complex onderwerp, niet in het minste daar niet elk weefsel dezelfde

prostaglandines vormt (Adams, 2009). Bovendien beschrijven Moses en Bertone (2002) dat erverschillen zijn in verdeling van beide iso-enzymes tussen de verschillende diersoorten en zelfs tussenverschillende individuen van eenzelfde diersoort. Wel worden telkens dezelfde principes van werkingbeschreven.Inhibitie van biosynthese van prostaglandines kan zeker ten minste deels het anti-inflammatoir,antipyretisch en analgetisch effect van flunixine verklaren alsook neveneffecten zoals nefrotoxiciteit,gastro-intestinale ulcervorming en veranderingen in de hemostase. Aangezien prostaglandines zo eencomplex onderzoeksonderwerp vormen is ook hier nog behoorlijk veel discussie over het exactebiochemische werkingsmechanisme dat al deze effecten moet verklaren. Men kent meestal wel enkelevan de betrokken prostaglandines, maar waarschijnlijk is hiermee het plaatje nog niet volledig. Verderonderzoek is nodig om uit te maken of cyclo-oxygenase-inhibitie het enige werkingsmechanisme vanflunixine is. Het is namelijk ook zo dat niet alle effecten van flunixine meglumine kunnen wordenverklaard vanuit inhibitie van prostaglandinesynthese. Dit kan wijzen op een bijkomend, voorlopig nogongekend, werkingsmechanisme, maar ook op een nog ongekende functie van prostaglandines. Deidentificatie van andere aangrijpingspunten van flunixine meglumine zou in de toekomst eenefficiëntere therapie mogelijk kunnen maken. Een indicatie voor een alternatief werkingsmechanismewordt gegeven in de studie beschreven door Belknap (2010) waar pony’s die een lagere dosis kregenzieker leken dan deze behandeld met de standaarddosis flunixine en dit ondanks een gelijkaardigeblokkage van de prostaglandinesynthese.Voor wat het analgetisch effect van flunixine meglumine betreft, wordt in één publicatie eenbijkomende werking op de µ-receptor beschreven (Christie et al., 1999). Het gaat hier echter om eenin-vitrostudie en bijkomend onderzoek is nodig om te bepalen of deze bevinding ook in vivo belangrijkis.

Het gebruik van flunixine meglumine bij paarden wordt in de literatuur voor een groot aantalaandoeningen vermeld. Vaak steunt dit echter op klinische ervaring en extrapolatie vanuit anderediersoorten of soortgelijke pathologiën en is er niet steeds wetenschappelijk bewijs voorhanden voorde efficicaciteit van dergelijke therapie.Flunixine meglumine is de “drug of choice” bij koliek en endotoxinemie omwille van zijn visceraal-analgetische capaciteiten en zijn gunstig effect op de hemodynamische gevolgen van endotoxinemie(Zimmel, 2003; Sykes en Furr, 2005; Kelmer, 2009). Hierover bestaat eensgezindheid in de literatuur.Van de voorlopig frequentst gebruikte NSAID’s, zorgt flunixine voor de hoogste graad van visceraleanalgesie (Malone en Graham, 2002; Zimmel, 2003; Goodrich en Nixon, 2004). De tijd zal uitwijzen ofdit zo blijft. Tegenwoordig wordt namelijk veel onderzoek gedaan op selectieve COX-2-remmers metvoorlopig positieve resultaten, (Brideau et al., 2001; Kelmer, 2009, Lees, 2009) al is verder onderzoeknodig om dit te bevestigen. Waarom net flunixine uitblinkt in viscerale analgesie en anti-endotoxemische eigenschappen heeft, zoals gesuggereerd door Moses en Bertone (2002)waarschijnlijk te maken met de verhouding van inhibitie van COX-1 en COX-2 en de verdeling vanbeide iso-enzymes in de weefsels, maar zoals reeds vermeld is het bijzonder moeilijk om de situatiehiervan in vivo te ontrafelen.

Flunixine behoort dus tot de standaardtherapie van endotoxinemie en meerdere studies hebbenbewezen dat het inderdaad zorgt voor een verbetering van de klinische symptomen (Malone enGraham, 2002; Moses en Bertone; 2002; Barton, 2003; Freeman, 2003; Smith, 2003; Sykes en Furr,2005). Er is echter, zoals Roy (2004) al vermeldt, nog veel ruimte voor verder onderzoek, onderandere om het effect op mortaliteit te evalueren, de aangewezen behandelingsduur vast te leggen ende meest efficiënte dosis te bepalen. Zeker wat dit laatste betreft is er grote onduidelijkheid.

Waarschijnlijk is de standaard anti-endotoxemische dosis van 0.25 mg/kg de meest gebruikte en demeest veilige, maar grotere klinische studies zijn nodig om te bepalen of het ook de meest efficiënteis. De dosis van 2.5 mg/kg werd maar in één publicatie teruggevonden (Kaneps en Turner, 2004) enberust waarschijnlijk op een tikfout. Na raadpleging van de oorspronkelijke publicatie (Semrad et al.,1987) bleek dit inderdaad het geval te zijn: hier heeft men het over een dosis van 0.25 mg/kg.

Omwille van zijn specifieke eigenschappen wordt flunixine meglumine ook (vaak empirisch) gebruiktbij aandoeningen waarvan uit de pathogenese blijkt dat inflammatie en/of endotoxinemie belangrijkzijn. In deze gevallen kan dan ook verwacht worden dat behandeling met flunixine een gunstig effectzal opleveren, zelfs al is het gebruik ervan nog niet wetenschappelijk onderzocht voor die specifiekeaandoening. Voorbeelden zijn placentitis, septische peritonitis, enteritis, thromboflebitis, retentiosencundinarum en andere.Ook de te gebruiken dosis is niet gestandaardiseerd evenmin als de ideale behandelingsduur. Dit isuiteraard moeilijk aangezien er duidelijke individuele verschillen in effect bestaan. Een algemenerichtlijn is niet meer dan 1.1 mg/kg te gebruiken en slechts 5 opeenvolgende dagen te behandelen.Het is echter mogelijk dat een individueel paard baat kan hebben bij een hogere dosis of een langerebehandeling zonder dat daar noodzakelijkerwijze nevenwerkingen mee gepaard zullen gaan. Er isalleen een hoger risico. De clinicus zal elk geval op zichzelf moeten evalueren en mogelijke voor- ennadelen van iedere dosis tegen elkaar afwegen.Flunixine doet dienst als algemene pijnstiller en heeft meestal een gunstig effect op de eetlust enalgemene klinische toestand van systemisch zieke dieren. Dit wordt onder andere beschreven inpublicaties van Wilson (2003), Zimmel (2003), Roy (2004) en Sykes en Furr (2005). Het feit dat hetnog steeds zo veelvuldig gebruikt wordt, suggereert dat de clinici tevreden zijn over de werking ervan.Vaak echter is de beoordeling van de werking subjectief en bovendien wordt in de praktijk zeldenbehandeld met flunixine meglumine alleen, zodat het moeilijk te zeggen is welk geneesmiddelverantwoordelijk was voor de eventuele verbetering van de patiënt. Zo kunnen bijvoorbeeld ookantibiotica verbetering teweeg brengen.Verder onderzoek naar het gebruik van flunixine bij specifieke aandoeningen is vooral nuttig voor dieaandoeningen waarvan de pathogenese nog niet goed gekend is (bijvoorbeeld adhesies nakoliekoperatie en cecumimpactie). Het is echter moeilijk om grootschalig onderzoek uit te voeren oppaarden omwille van de kostprijs die hier meestal mee gepaard gaat. Bovendien is experimenteleuitlokking van ernstige aandoeningen doorgaans niet ethisch verantwoord.

Wat toxiciteit van NSAID’s betreft, werd klassiek werd meer aandacht besteed aan denevenwerkingen van fenylbutazone dan aan die van flunixine. In de meeste publicaties wordt dan ookvermeld dat fenylbutazone toxischer is dan flunixine (McAllister et al., 1993; Malone en Graham, 2002;Moses en Bertone, 2002; Lester, 2004; Southwood 2004; Keegan et al., 2008; McConnico et al.,2008). Of deze bevinding de werkelijkheid weerspiegelt is nog maar de vraag. Vaak werden intoxiciteitstudies dosissen gebruikt die veel hoger waren dan de dosissen die in de praktijk wordengebruikt en werd vooral fenylbutazone onderzocht. Hierdoor zijn voor dit NSAID meer data vanschadelijke effecten beschikbaar. Het is mogelijk dat daarom wordt aangenomen dat fenylbutazonetoxischer is dan flunixine.Voorlopig worden de nevenwerkingen van flunixine meglumine verklaard door zowel inhibitie vanCOX-1 en COX-2 (het is een niet-selectieve inhibitor) en wordt er, zoals Adams (2009) reedsvermelde, rekening gehouden met de mogelijkheid dat nog niet alle functies van prostaglandinesgekend zijn. Vanuit studies op de darmbarrière bij paarden werd bijvoorbeeld geconcludeerd dat

prostaglandines belangrijk zijn voor het herstel ervan ter hoogte van het jejunum, maar niet ter hoogtevan het colon (Campbell et al., 2002; Tomlinson et al., 2003; Tomlinson en Blikslager, 2004; Cook etal., 2009; Matyjaszek et al., 2009; Morton et al., 2009). Hoe dit alles precies in zijn werk gaat zounader onderzocht moeten worden.Men is het ook nog steeds niets eens over wat de belangrijkste neveneffecten van flunixinemeglumine precies zijn. Hoewel dit niet in alle studies kon worden bevestigd, lijken maagulcera,rechter dorsale colitis en papillaire necrose wel degelijk geassocieerd te zijn met het gebruik ervan.Ook zijn er meerdere studies die een vertragend effect op het herstel van de darmbarrière in hetjejunum beschrijven, al is men het ook nog niet eens over het klinisch belang hiervan. VolgensSouthwood (2004) en Kelmer (2009) is het gebruik van flunixine in geval van endotoxinemie nietzonder gevaar. De studie van Tomlinson en Blikslager (2004) toonde echter aan dat behandeling metflunixine geen invloed heeft op de permeabiliteit van het jejunum voor lipopolysaccharide.Waarschijnlijk wegen de voordelen van het gebruik van flunixine bij endotoxinemie en nakoliekoperaties minstens op tegen de eventuele nadelen. Dit wordt ook vermeld in de publicaties vanTomlinson et al. (2003) en van Roy (2004). Andere nevenwerkingen worden slechts in een beperktaantal publicaties beschreven en zijn vaak eerder theoretisch van aard. Hun belang in de praktijk valtsterk te betwijfelen.In de praktijk is het belangrijkste neveneffect waarschijnlijk de nefrotoxiciteit. Het is misschien niet demeest voorkomende bijwerking van flunixine, maar als het optreedt gaat het wel vaak gepaard met vrijerge symptomen. In de literatuur wordt frequent gewezen op de mogelijke nefrotoxiciteit van flunixine(ondermeer in publicaties van McAllister et al. (1993), Moore en Walesby (2004) en Lees (2009)),temeer daar dit product vaak wordt gebruikt bij min of meer gedehydrateerde dieren. Indien haalbaaris het waarschijnlijk veiliger om de patiënt eerst te rehydrateren en pas hierna een behandeling metflunixine in te stellen.Er bestaat nog steeds onenigheid over de schadelijke dosissen. Gezien het frequente gebruik vanflunixine meglumine en het feit dat toxische bijwerkingen relatief weinig worden beschreven, hebbenwe waarschijnlijk te maken met een relatief veilig product, indien gebruikt in de aanbevolen doses. Demeeste publicaties maken echter wel melding van individuele verschillen in gevoeligheid, eenpredispositie van jonge of gedehydrateerde dieren en een groter risico verbonden aan langdurigetoediening of overdosering (Moore en Walesby, 2004; Reed et al., 2006; Lees, 2009). Verderonderzoek is nodig om beter inzicht te krijgen in de exacte impact van het gebruik van flunixinemeglumine op de fysiologie van het paard.

Wanneer in een publicatie farmacokinetische waarden van flunixine worden aangehaald, wordt - naasteen vermelding van een hoge plasma-eiwitbinding - veelal verwezen naar een beperkt aantal, weinigrecente, publicaties. Het gaat hier met name om de publicaties van Semrad et al. (1985) en Soma etal. (1988). In beide studies worden gelijkaardige resultaten bekomen. Beide studies werdenuitgevoerd op een beperkt aantal paarden, zodat de bekomen gegevens misschien niet representatiefzijn voor de hele populatie. In de recentere studie van Pellegrini-Masini (2004) (ook uitgevoerd op eenbeperkt aantal paarden) werden echter ook gelijkaardige gegevens bekomen. Eventuele verschillenzouden kunnen te wijten zijn aan verschillen in de proefopzet. Een grootschalig onderzoek naar defarmacokinetiek van flunixine meglumine bij paarden zou misschien nuttig kunnen zijn, maar aan deandere kant heeft jarenlang gebruik gebaseerd op de bestaande gegevens nog geen duidelijkeproblemen opgeleverd.

In geen van de vermelde publicaties wordt melding gemaakt van een andere eliminatieweg dan deurine. Nochtans is het, omwille van zijn lipofiliteit, waarschijnlijk dat flunixine ook via andere wegenzoals de gal wordt geëlimineerd.

Er is nog relatief weinig geweten over de mogelijke interacties van flunixine met anderegeneesmiddelen en bestaande gegevens zijn vaak theoretisch afgeleid of bekomen vanuit extrapolatievanuit andere NSAID’s en andere diersoorten (Plumb, 2005). Zoals reeds gezegd vertonen echter nietalle NSAID’s dezelfde werking en spelen ook belangrijke speciesverschillen een rol (Moses enBertone, 2002; Lees 2009). Specifieke studies bij paarden zouden hieraan kunnen tegemoetkomen,maar zijn zoals hoger beschreven niet steeds haalbaar. Gezien de hoge graad van eiwitbinding zijninteracties met andere farmaca met dezelfde eigenschap logisch, maar of deze interacties klinischrelevant zijn, valt te betwijfelen. Interacties met geneesmiddelen die ingrijpen op dezelfdeontstekingsmediatoren en endogene substanties als flunixine (zoals andere NSAID’s encorticosteroïden) zullen naar alle waarschijnlijkheid tot een verhoogde toxiciteit leiden aangezien dezetoxiciteit waarschijnlijk ten minste deels voorkomt uit inhibitie van prostaglandinesynthese.

Ten slotte zijn er ook over het effect van flunixine op de prestaties van paarden nog te weiniggegevens beschikbaar om een gefundeerde uitspraak te kunnen doen. Het analgetische en anti-inflammatoire effect van flunixine meglumine in acht genomen, kan logischerwijze verondersteldworden dat bij paarden met pijn de prestaties inderdaad zullen verbeteren na behandeling metflunixine meglumine. Dit product moet dus oordeelkundig gebruikt worden omwille van een verhoogdrisico op overbelasting en mogelijke verergering van de eventueel aanwezige letsels (Keegan et al.2008). Uiteraard stelt dit probleem zich niet in Europa aangezien het gebruik van flunixine bijwedstrijdpaarden verboden is.

3. REFERENTIES

- Adams R.H. (2009). Prostaglandins, related factors, and cytokines. In: Riviere J.E. en Papich M.G. (Editors)

Veterinary Pharmacology & Therapeutics, 9th edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 439-455

- Barton M.H. (2003) Endotoxemia. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth edition,

Saunders, London, p. 104-108

- Belknap J.K. (2010) The Pharmacologic Basis for the Treatment of Developmental and Acute Laminitis. The

Veterinary Clinics Equine Practice 26, 115-124

- Beretta C., Garavaglia G., Cavalli M. (2005) COX-1 and COX-2 inhibition in horse blood by phenylbutazone,

flunixin, caprofen and meloxicam: An in vitro analysis. Pharmacological Research 52, 302-306

- Blikslager A.T. (2003a) Strangulating Obstruction of the Small Intestine. In: Robinson N.E. (Editor) Current

Therapy in Equine Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 124-126

- Blikslager A.T. (2003b) Rectal Tears: Initial Management and Liability. In: Robinson N.E. (Editor) Current

Therapy in Equine Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 150-153

- Brideau C., Van Staden C., Chung Chan C. (2001) In vitro effects of cyclooxygenase inhibitors in whole blood of

horses, dogs, and cats. American Journal of Veterinary Research 62, 1755-1760

- Britt B.L. (2003) Postpartum Hemorrhage. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 327-330

- Campbell N.B., Jones S.L., Blikslager A.T. (2002) The effects of cyclo-oxygenase inhibitors on bile-injured and

normal equine colon. Equine Veterinary Journal 34, 493-498

- Card C. (2003) Retained Fetal Membranes. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 330-332

- Christie M.J., Connor M., Vaughan C.W., Ingram S.L., Bagley E.E. (1999) Cellular actions of opioids and other

analgetics: implications for synergism in pain relief. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 27,

520-523

- Coakley M., Peck K.E., Taylor T.S., Matthews N.S., Mealey K.L. (1999) Pharmacokinetics of flunixin meglumine

in donkeys, mules and horses. American Journal of Veterinary Research 60, 1441-1444

- Cook V.L., Meyer C.T., Campbell N.B., Blikslager A.T. (2009) Effect of firocoxib or flunixin meglumine on

recovery of ischemic-injured equine jejunum. American Journal of Veterinary Research 70, 992-1000

- Cook V.L., Shults J.J., Campbell N.B., Davis J.L., Blikslager A.T. (2008) Attenuation of ischaemic injury in the

equine jejunum by administration of systemic lidocaine. Equine Veterinary Journal 40, 353-357

- Dirikolu L., Woords W.E., Boyles J., Lehner A.F., Harkins J.D., Fisher M., Schaeffer D.J., Tobin T. (2008)

Nonsteroidal anti-inflammatory agents and musculoskeletal injuries in Thoroughbred racehorses in Kentucky.

Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 32, 271-279

- Divers T.J. (2008) COX Inhibitors: Making the Best Choice for the Laminitic Case. Journal of Equine Veterinary

Science 28, 367-369

- Fédération Equestre Internationale (2010) . List of Detection Times. Internetreferentie:

http://www.feicleansport.org/Detection_Times_Lab.pdf (geconsulteerd op 27 april 2011)

- Fennell L.C., Franklin R.P. (2009) Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs administered at therapeutic dosages

induce gastric ulcers in horses? Equine Veterinary Education 21, 660-662

- Foss M.A., Wickler S.J. (2004) Veterinary aspects of endurance riding. In: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor

R.J. (Editors) Equine Sports Medicine and Surgery, first edition, Saunders, London, p. 1105-1117

- Freeman D.E. (2003) Duodenitis-Proximal Jejunitis. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine

Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 120-123

- Gerard M.P. (2003) Cecal Impaction. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 138-140

- Gilger B.C. (2003) Equine Recurrent Uveitis. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine,

fifth edition, Saunders, London, p. 468-473

- Goodrich L.R., Nixon A.J. (2004) Medical treatment of osteoarthritis in the horse – A review. The veterinary

journal 171, 51-69

- Hawkins J.F. (2003) Peritonitis. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth edition,

Saunders, London, p. 153-158

- Hinchcliff K.W. (2004) Drug effects on performance. In: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J. (Editors)

Equine Sports Medicine and Surgery, first edition, Saunders, London, p. 1268-1292

- Holcombe S.J. (2003) Colic in Foals. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 680-686

- Hubbell J.A.E., Saville W.J.A., Bednarski R.M. (2010) The use of sedatives, analgesic and anaesthetic drugs in

the horse: An electronic survey of members of the American Association of Equine Practitioners (AAEP). Equine

Veterinary Journal 42, 487-493

- Inoue O.J., Freeman D.E., Wallig M.A., Clarkson R.B. (2007) In vitro effects of reactive oxygen metabolites, with

and without flunixin meglumine, on equine colonic mucosa. American Journal of Veterinary

Research 68, 305-312

- Jones S.L. (2003) Right Dorsal Colitis. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 141-143

- Kallings P., Johnston C., Drevemo S. (1999) Effects of flunixin on movement and performance of Standardbred

trotters on the tract. Equine Veterinary Journal Supplement 30, 270-273

- Kanaoka Y., Boyce J.A. (2004) Cysteinyl leukotrienes and their receptors: Cellular distribution anf function in

immune and inflammatory response. Journal of Immunology 173, 1503-1510

- Kaneps A.J., Turner T.A. (2004) Diseases of the foot. In: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J. (Editors)

Equine Sports Medicine and Surgery, first edition, Saunders, London, p. 260-288

- Keegan K.G., Messer N.T., Reed S.K., Wilson D.A., Kramer J. (2008) Effectiveness of administration of

phenylbutazone alone or concurrent administration of phenylbutazone and flunixin meglumine to alleviate

lameness in horses. American Journal of Veterinary Research 69, 167-173

- Kelmer G. (2009) Update on Treatments for Endotoxemia. Veterinay Clinics of North America: Equine Practice

25, 259-270

- Knottenbelt D.C. (2003) Management of Burn Injuries. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine

Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 220-223

- Koblischke P., Kindahl H., Budik S., Aurich J., Palm F., Walter I., Kolodziejek J., Nowotny N., Hoppen H.O.,

Aurich C. (2008) Embryo transfer induces a subclinical endometritis in recipient mares which can be prevented

by treatment with non-steroid anti-inflammatory drugs. Theriogenology 70, 1147-1158

- Kollias-Baker C., Stanley S. (2004) Detection of drug use in performance horses. In: Hinchcliff K.W., Kaneps

A.J., Geor R.J. (Editors) Equine Sports Medicine and Surgery, first edition, Saunders, London, p. 1253-1267

- Lassaline M. (2003) Emergency Treatment of Ocular Trauma. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in

Equine Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 461-647

- Lees P. (2009). Analgesic, antiinflammatory, antipyretic drugs. In: Riviere J.E. en Papich M.G. (Editors)

Veterinary Pharmacology & Therapeutics, 9th edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 457-492

- Lees P., Higgins A.J. (1985) Clinical pharmacology and therapeutic uses of non-steroidal anti-inflammatory

drugs in the horse. Equine Veterinary Journal 17, 83-96

- Leroux A. (2003) Vascular Diseases. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 625-630

- Lester G.D. (2004) Gastrointestinal diseases of performance horses. In: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J.

(Editors) Equine Sports Medicine and Surgery, first edition, Saunders, London, p. 1037-1048

- MacAllister C.G., Morgan S.J., Borne A.T., Pollet R.A. (1993) Comparison of the adverse effects of

phenylbutazone, flunixin meglumine, and ketoprofen in horses. Jounal of the American Veterinary Medical

Association 202, 71-77

- Magdesian K.G. (2003) Neonatal Pharmacology and Therapeutics. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy

in Equine Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 1-5

- Malone E., Graham L. (2002) Management of gastrointestinal pain. Veterinay Clinics of North America: Equine

Practice 18, 133-158

- Matyjaszek S.A., Morton A.J., Freeman D.E., Grosche A., Polyak M.M.R., Kuck H. (2009) Effect of flunixin

meglumine on recovery of colonic mucosa from ischemia in horses. american journal of veterinary research 70,

236-246

- McConnico R.S., Morgan T.W., Williams C.C., Hubert J.D., Moore R.M. (2008) Pathophysiologic effects of

phenylbutazone on the right dorsal colon in horses. American Journal of Veterinary Research 69, 1496-1505

- Moncada S., Vane J.R. (1978) Pharmacology and endogenous roles of prostaglandin endoperoxides,

thromboxane A2, and prostacyclin. Pharmacological Reviews 30, 293-331

- Moore J.N., Barton M.H. (2003) Treatment of endotoxemia. Veterinay Clinics of North America: Equine Practice

19, 681-695

- Moore R.M., Walesby H.A. (2004). Pharmacotherapy of joint and tendon disease. In: Hinchcliff K.W., Kaneps

A.J., Geor R.J. (Editors) Equine Sports Medicine and Surgery, first edition, Saunders, London, p. 486-494

- Morton A.J., Grosche A., Rötting A.K., Matyjaszek S.A., Blikslager A.T., Freeman D.E. (2009) Expression of

cyclooxygenase-1 and -2 in the left dorsal colon after different durations of ischemia and reperfusion in horses.

American Journal of Veterinary Research 70, 1536-1544

- Moses V.S., Bertone A.L. (2002). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Veterinay Clinics of North America:

Equine Practice 18, 21-37

- Moses V.S., Hardy J., Bertone A.L., Weisbrode S.E. (2001) Effects of anti-inflammatory drugs on

lipopolysaccaride-challenged and –unchallenged equine synovial explants. American Journal of Veterinary

Research 62, 54-60

- Newton J.R., Wood J.L.N., Hinchcliff K.W. (2004) Bacterial infections of the respiratory tract of athletic horses.

In: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J. (Editors) Equine Sports Medicine and Surgery, first edition, Saunders,

London, p. 679

- Newton R., Chanter N. (2003) Strangles. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 64-68

- Pellegrini-Masini A., Poppenga R.H., Sweeney R.W. (2004) Disposition of flunixin meglumine injectable

preparation administered orally to healthy horses. Journal of Veterinary Pharmacololy and Therapeutics 27, 183-

186

- Perkins G.A., Divers T.J. (2003) Thoracolumbar Spinal Cord Disorders Causing Upper Motor Neuron Signs in

the Hindlimbs. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth edition, Saunders, London, p.

753-755

- Piercy R.J., Rivero J.L.L. (2004) Muscle disorders of equine athletes. In: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J.

(Editors) Equine Sports Medicine and Surgery, first edition, Saunders, London, p. 77- 110

- Plumb D.C. (2005). Veterinary drug handbook, fifth edition, Iowa State University Press, Iowa

- Reed S.K., Messer N.T., Tessman R.K., Keegan K.G. (2006) Effects of fenylbutazone alone or in combination

with flunixin meglumine on blood protein concentrations in horses. American Journal of Veterinary Research 67,

398-402

- Roy M. (2004) Sepsis in adults and foals. Veterinay Clinics of North America: Equine Practice 20, 41-61

- Schultz R.H. (1980) Experiences and problems associated with usage of prostaglandins in countries other than

the United States. Journal of the American Veterinary Medical Association 176, 1182-1186

- Semrad S.D., Hardee G.E., Hardee M.M., Moore J.N. (1985) Flunixin meglumine given in small doses:

Pharmacokinetiks and prostaglandin inhibition in healthy horses. American Journal of Veterinary Research 46,

2474-2478

- Semrad S.D., Hardee G.E., Hardee M.M., Moore J.N. (1987) Low dose flunixin meglumine: Effects on

eicosanoid production and clinical signs induced by experimental endotoxemia in horses. Equine Veterinary

Journal 19, 201-206

- Simon A.M., Manigrasso M.B., O’ConnorJ.P. (2002) Cyclooxygenase 2 function is essential for bone fracture

healing. Journal of Bone and Mineral Research 17, 963-976

- Smith C.L. (2003) Critical Care Therapeutics for Mature Horses. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in

Equine Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 19-21

- Smyth E.M., Burke A., FitzGerald G.A. (2006). Lipid-derived autocoids: eicosanoids and platelet-activating

factor. In: Brunton L.L., Lazo J.S., Parker K.L. (Editors) The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th edition,

McGraw Hill, New York

- Soma L.R., Behrend E., Rudy J., Raymond B.S., Sweeney W. (1988) Disposition and excretion of flunixin

meglumine in horses. American Journal of Veterinary Research 49, 1894-1898

- Southwood L.L. (2004) Postoperative management of the large colon volvulus patient. The Veterinary Clinics

Equine Practice 20, 167- 197

- Sprayberry K.A., Carr E.A. (2003) Evaluation and Early Care of the Sick Neonatal Foal. In: Robinson N.E.

(Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 631-635

- Sullins K.E., White N.A., Lundin C.S., Dabareiner R., Gaulin G. (2004) Prevention of ischaemia-induced small

intestinal adhesions in foals. Equine Veterinary Journal 36, 370-375

- Sweeney C.R. (2003) Pleuropneumonia. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 421-424

- Sykes B.W., Furr M.O. (2005) Equine endotoxemia – A state-of-the-art review of therapy. Australian Veterinary

Journal 83, 45-50

- Tomlinson J.E., Blikslager A.T. (2004) Effects of ischaemia and the cyclooxygenase inhibitor flunixin on in vitro

passage of lipopolysaccharide across equine jejunum. American Journal of Veterinary Research 65, 1377-1383

- Tomlinson J.E., Wilder B.O., Young K.M. Blikslager A.T. (2003) Effects of flunixin meglumine or etodolac

treatment on mucosal recovery of equine jejunum after ischemia. American Journal of Veterinary Research 65,

761-769

- Toutain P.L., Lassourd V. (2002) Pharmacokinetic/pharmacodynamic approach to assess irrelevant plasma or

urine drug concentrations in postcompetition samples for drug control in the horse. Equine Veterinary Journal

34, 242-249

- Troedsson M.H.T. (2003) Placentitis. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 297-300

- Trumble T.N., Kawcak C.E. (2003) Systemic Therapies for Joint Disease. In: Robinson N.E. (Editor) Current

Therapy in Equine Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 558-560

- Welsh J.M.C., Lees P., Cambridge G., H. & Foster A.P. (1992) Influence of feeding schedule on the absorption

of orally administered flunixin in the horse. Equine Veterinary Journal Supplement (Equine Pharmacology) 11,

62-65. Bron: Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics (2004) 27, 183-186

- White N.A., Lopes M.A.F. (2003) Large Colon Impaction. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine

Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 131-135

- Wilkings P.A. (2003) Interstitial Pneumonia. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 425-429

- Wilson W.D. (2003) Foal Pneumonia. In: Robinson N.E. (Editor) Current Therapy in Equine Medicine, fifth

edition, Saunders, London, p. 666-674

- Wolfe L.S. (1982) Eicosanoids: Prostaglandins, thromboxanes, leukotrienes, and other derivates of carbon-20

unsaturated fatty acids. Journal of Neurochemistry 38, 1-14

- Zimmel D.N. (2003) Management of Pain and Dehydration in Horses with Colic. In: Robinson N.E. (Editor)

Current Therapy in Equine Medicine, fifth edition, Saunders, London, p. 115-117

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2010-2011

VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE

door

Anne PYNOO

Stageverslag in het kader van de Masterproef

De auteur geeft de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijkgebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot deverplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrechtbeperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd enneergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerdestudies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur is niet verantwoordelijk voorde behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

Voorwoord

De voorbije zomer, de zomer tussen mijn eerste en tweede master, heb ik het voorrecht gehad omstage te lopen in twee uitzonderlijke dierenartspraktijken. Bij deze wil ik graag mijn dank betuigen aanmijn twee stagemeesters, hun collega’s en hun familie voor hun inzet en geduld. Dankzij hen heb ik optwee weken tijd een sterk verbeterd inzicht gekregen in het reilen en zeilen van een praktijk en heb ikook op theoretisch niveau veel kunnen bijleren. Dit alles heeft mij geholpen om later in de tweedemaster een meer gefundeerde keuze te maken tussen de verschillende opties.Ook wil ik hen bedanken voor hun hulp bij het tot stand komen van dit stageverslag.Verder wil ik ook de heer Lorenz Van de Venne bedanken voor zijn hulp bij het correcte gebruik vande Nederlandse taal.

Inhoudsopgave

1. Stage gezelschapsdieren p. 11.1. Logboek stage gezelschapsdieren p. 11.2. Casuïstiek gezelschapsdieren: eosinofiele follucilitis en furunculose p. 161.3. Analyse van structuur en management praktijk gezelschapsdieren p. 192. Stage grote huisdieren p. 212.1 Logboek stage grote huisdieren p. 212.2 Casuïstiek grote huisdieren p. 252.3. Analyse van structuur en management praktijk grote huisdieren p. 273. Algemene reflectie p. 28

2

1. STAGE GEZELSCHAPSDIEREN

1.1. LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN

Datum Uur Aard consultatie Opmerkingen

28-06-‘10 8u30 Hond:Binnenbrengen voor alternatievebehandeling van pyometra

=> Prostaglandines (hond van 15jaar; eigenaar geen operatie).Nausea => opname

8u40 Hond:Controle en verwijderen van draadjesna wegnemen van meerdereinclusiecysten

Kleine cyste op de kop wegbrandenna aandringen van de eigenaars

8u50 Kat:- Controle na cornea-ulcus- Binnenbrengen voor castratie

9u Kat:Controle vaccinaties en ontwormen

9u15 Hond:Binnenbrengen voor wegnemen vannecrotiserende en infiltrerende tumoraan de achterpoot

Resultaten van het bloedonderzoekwaren binnen: iets verhoogdeleverwaarden gezien, dus echogemaakt om het risico vananesthesie beter te kunneninschatten: massa in de lever,multiple kleine cysten in de niercortex

9u30 2 Honden:Controle: algemeen onderzoek.

1 hond: weke massa op ventraal deelvan thorax: dunne naald aspiraat:bloed => geen uitsluitsel op cytologieWaarschijnlijk niet maligne: cyste =>zal groter worden => afspraak makenom ze weg te nemen.

9u45 Hond:Atopische dermatitis: aanleren vansubcutane injectie aan eigenaar vooraspecifieke immunotherapie

10u Hond:Controle atopische dermatitisHond:Intranasale kennelhoestvaccinatie

=> Voorschrijven van prednisoloneen antibiotica voor 6 maand

3

10u30 Kat:Binnenbrengen voor castratie

Kat:Controle plasmacellulaire stomatitis

Houdt kop scheef (eigenaar zegt datdit altijd al zo geweest is) => onderanesthesie (de kat is bang) ookzoeken naar oormijt

11u Bijwonen laatste deel operatie vanhond van 9u15

Tumor succesvol verwijderd

11u45 Bijwonen gebitssanering hond metunilaterale bloederige neusvloei doorontsteking van de Caninus in debovenkaak met fistelvorming naar deneusholte toe (cushingpatiënt)

Veel extracties nodig

13u45 Pauze

14u30 Hond:Controle na oogletsel negatief opkleuring met fluoresceïne, maar welmet ingroei van bloedvaten. Oorzaak:slechte kwaliteit van de tranen

=> Cyclosporine-oogdruppels nu omde 2 dagen geven

14u45 Bijwonen van castratie kater

15u Hond:- Fluctuerende massa ter hoogtevan rechter elleboog => inclusiecyste

- Controle voor diabetes: bloednemen

=> Moet worden weggenomen, wantkan zeer groot worden of openbreken=> Suikerspiegel staat nog te hoog:dosis wordt aangepast

15u20 Euthanasie Mij afzijdig houden

15u30 Bijwonen operatie Sharpei metpyometra

Veel moeite om katheter te plaatsenen op te schuiven, oa. door vroegerelikdermatitis aan rechter voorpoot.Uiteindelijk vlinderkatheter in linkervoorpoot

17u20 Hond:Controle atopische dermatitis

Goede resultaten => cyclosporinemoet nu maar om de 2 dagenworden gegeven

17u40 Hond:Massa in ventraal deel van de hals

Ideale oplossing is chirurgischeverwijdering, maar anesthesie zou

4

=> Waarschijnlijk een ontstokencyste

zeer gevaarlijk zijn door het zwakkehart van de hond.=> hond zal antibiotica die hij reedsmoest nemen voor een anderprobleem, nu iedere dag nemen inplaats van om de 2 dagen

18u Hond:Suf, eet niet meer, zakt door deachterpootjes, likt aan rechtervoorpoot

- Lineaire laesies op de tong =kissing laesions- Infectie van de mondholte enslechte tanden => antibiotica enontstekingsremmers (Metacam(meloxicam) in siroop: gemakkelijktoe te dienen)- Congenitale bilaterale medialepatellaluxatie- In principe cortisone nodig tegenjeuk aan rechter voorpoot, maar kanniet worden gegeven door demondinfectie, jeukprobleem zalmoeten wachten

18u25 Eigenaar komt kat halen van 14u45Kat:Suf, hoesten, niezen, niet meer eten,niet meer drinken

Niesziekte: Calicivirus:- Iedere dag komen om dubbelantibioticum en ontstekingsremmer inte spuiten- Subcutane vochtinjectie

18u50 Hond:Controlevaccinaties voor reis naarItalië: Rabies, Hondenziekte,Parvovirose

In Italië is een muilband verplicht opbepaalde openbare plaatsen

19u10 Hond: doorverwezen:- Pijn aan de 4 voetzolen- Kale vlekken op abdomen- Schilfers- Oren met veel cerumen, maar geeninfectie

Atopische dermatitis met een diepziektebeeld=> - Pentoxifylline

- Rifampicine- Cefalexine

=> Hercontrole na 1 maand

19u45 Hond:- Bultjes ter hoogte van linkerelleboog

Veel lymfocyten zichtbaar opcytologie, dus waarschijnlijk doortekenlarven: in de zomer advantix(imidacloprid en permethrine ) inplaats van frontline (fipronil)gebruiken

5

- Korstjes in mediale ooghoeken Door overdreven slijm entraanvochtproductie: kleeft in deharen, vormt korstjes, wordt altijderger, kan infecteren en ontsteken.Korstjes worden verwijderd en harenworden weggeknipt,chloramfenicolzalf wordtmeegegeven.

20u05 Hond:Controle cornea ulcus

Niet verbeterd=> Atropine voorschrijven (tegen depijn). Oog zal waarschijnlijk niet meergered kunnen worden

20u30 Kat:Plaatsen van chip

Sedatie nodig

20u45

29-06-‘10 8u30 Kat:Binnenbrengen voor sterilisatie

Ook advies vragen voor binnenurineren van alle katten: sterilisatiewordt aangeraden eventueelgecombineerd met feliway, pas inlaatste instantie medicamenteuzetherapie (werkt niet altijd)

8u45 Hond:Binnenbrengen voor castratieomwille van testistumor

9u - Sedatie hond van 8u45- Evaluatie hond van gisteren 11u45:suf en diarree

=> kortwerkende corticosteroïdengeven (door samenlopendeomstandigheden (onder andereanesthesie) heeft de patiënt numisschien te weinig cortisone)

9u20 Hond wegen

9u30 Bijwonen castratie van hond van8u45. Tegelijk wratje op de kopwegbranden. Hond is eenhartpatiënt, maar blijft stabiel onderanesthesie, dus ook gebitssaneringuitgevoerd.

10u30 Hok reinigen van hond van 9u(diarree en omstoten van water- en

6

eetbakje)

10u45 Bijwonen castratie en verwijderenvan persisterende melkhoektandlinker bovenkaak van hond

11u45 Bijwonen operatie hond:- Distichiasis- Talgklierhyperplasie aan rechter oor- Wratje aan onderkin- Chalazion aan linker oog

12u45 Bijwonen gebitssanering kat: reinigenvan de tanden en trekken van devierde premolaar rechts boven

13u00 Pauze

14u30 - Operatiekamer op orde brengenvoor kruisbandoperatie hond- Evaluatie van hond van gisteren11u45: nog suf, tachycardie, buikpijn,geen koorts, te hoge nierwaarden opbloedonderzoek => Nierinsufficiëntie=>veel infuus geven

15u30 Kat:Echo blaas en cystocentese omwillevan bloed in urine. Centrifugatie vanurine starten

15u45 Hond:Controle na unilaterale castratie:draadjes verwijderen

15u55 Sedimentonderzoek van urine vankat van 15u30: rode bloedcellen,geen kristallen, geen bacteriën =>idiopatische cystitis

=> op een speciaal dieet zetten enMetacam (meloxicam) geven tegende pijn

16u05 Bijwonen laatste deel vankruisbandoperatie hond.

16u20 Kinesie van hond met vestibulairsyndroom + eten geven en in hokleggen

7

17u Hond:Hoest ’s nachts en bij opwinding,hoest slijmen op, braaksel gevonden.

- Bloedname- Rx thorax: iets vergroot hart meteen opaciteit op, geen bloedvatenzichtbaar dus infiltraat in longen=> 3 dagen diureticum geven, daarnanog een Rx en echocardiogrammaken. Als het infiltraat vocht was,zouden de longen moetenopgeklaard zijn.

18u05 Bijwonen operatie perineale hernia

19u10 Hond:- Controle na operatie perianalefistels: draadjes verwijderen- Vaccinatie

19u30 Hond: doorverwezen:Grillige kale vlekken op beide flanken=> Cyclische flank alopecie

=> Geen therapie nodig

20u10 Hond:Knijpt rechter oog dicht en heeft erpijn=> Keratoconjuncitvitis sicca metcornea-ulcus rechts.

=> - linker oog: cyclosporine- rechter oog: atropine enoogzalf (in principe iederuur): oogperforatie moetvermeden worden

20u45 Proberen om hond met vestibulairsyndroom recht te helpen: gaat zeermoeilijk, dus in hokje leggen

21u

30-06-‘10 8u30 Hond:- Vaccinatie rabies en parvovirose- Binnenbrengen voor gebitssanering

Al ontstekingsremmers (Metacam:meloxicam), antibiotica enacetopromazine geven

8u45 Vaccinatie parvovirose en chippenvan pups van 19 mei

9u10 - Wassen van opgenomen hondjemet diaree- Kinesie van hond met vestibulairsyndroom- Hond binnengebracht wegensmoeilijke partus: controleren vannavelstreng van pasgeboren pup

8

10u10 - Bijwonen gebitssanering- Leren flushen van infuus van hondvan maandag 11u45

11u30 - Kinesie van hond met vestibulairsyndroom- Controle van hond met moeilijkepartus: heeft al 3 pups

12u10 - Infuus van hond verwijderen- Kat verplaatsen naar operatieruimte- Controle van hond met moeilijkepartus

12u45 Pauze

13u45 Bespreken van programma van denamiddag

14u Hond:Wondcontrole na operatie medialepatellaluxatie

Vorige week 2 nietjes geplaatstomdat hond draadjes had uitgebeten.Vandaag nog 1 extra nietje geplaatst.Wonde geneest verder goed

14u10 - Infuus opwarmen- Kinesie hond met vestibulairsyndroom- Helpen met opbergen van voeder

14u40 Hond:Vaccinatie parvovirose enleptospiroseKat:Eigenaar is ongerust omdat ze zomager is

Kat heeft een normaal gewicht, maarmensen zijn teveel dikke kattengewoon

15u Hond:Gekende mitralisinsufficiëntie,vandaag 2 syncopes=> - Hartfrequentie hoger dan 160

- Kortademig- Geen crepitatie hoorbaar

Moet Lanoxin (digoxine) krijgen.Krijgt al verschillendegeneesmiddelen, onder andere Lasix(furosemide): geeft problemen incombinatie met digoxine, dus wordtgeen Lasix bijgegeven (toch geenvocht gehoord bij thoraxauscultatie),maar er wordt wel Lanoxinvoorgeschreven

15u05 Hond: chihuahua Opletten met chihuahua’s vaccineren

9

Vaccinatie hondenziekte enontwormenHond:Vaccinatie hondenziekte enleptospirose

tegen leptospirose: zijn zeergevoelig: shock is mogelijk

15u20 Bijwonen exploratieve lapratomie kat Gisteren punctie gedaan voorbuikvocht: veel fibrine enverschillende soorten bacteriëngevonden: wijst op perforatie.=> niet gevonden bij lapratomie:waarschijnlijk al terug gesloten

16u10 Eigenaar komt hond met moeilijkepartus van 9u10 halen: hokschoonmaken

16u30 Hond:- Polyurie, polydipsie- Eet nu minder- Eigenaar beschrijft geluidengemaakt bij reverse sneezing

16u45 Assistentie bij echo hond Metritis gevonden

16u55 Verder volgen van consult van16u30: verschillende oorzaken vanpu/pd overlopen onder anderehypercalcemie (moeilijke diagnose)bijvoorbeeld door lymfoma’s

=> Extra testen doen, oacalciumgehalte in bloed bepalen

17u10 Hond:- Stapt onstabiel en kan geentrappen doen na operatie hernia- Jeuk aan de oren

- Zal waarschijnlijk niet meerverbeteren: overgewicht voorkomen- Milde vorm van atopie: nog geendrastische therapie nodig=> Antihistaminica geven tegen dejeuk

17u45 Controle kat van maandag 18u25 Veel beter, terug eetlust

17u55 Hond:- Erge jeuk aan voetzolen, oksels,buik, lies, staartbasis, oren

- Nagels knippen

=> - injectie corticosteroïden- Cyclosporinesiroop tegen

jeuk meegeven

18u10 Hond: Afspraak maken voor gebitssanering

10

Vaccinatie hondenziekte en rabies na de zomer

18u30 Eigenaar komt hond van 10u10 halen

18u55 Hond:- Jeuk en schilfers dorsaal op de rug

- Eigenaar had ook urinestaal mee

Waarschijnlijk vlooien of CheyletiellaStofmonster negatief, maar frequentvals negatieven=> Antibiotica en selamectine geven.(Selamectine doodt allehuidparasieten met uitzondering vandemodex)Refractometer: dichtheid van 1.001=> eigenaar vragen naar veelplassen en veel drinken: al 2 jaarerge pu/pd, waarschijnlijk doorcentrale diabetes insipidus: zalopgevolgd worden

19u30 Hond:Huidinfectie

Onderliggende oorzaak: atopie=> - injectie corticosteroïden

- Keforal (cefalexine)voorschrijven

- na 3 weken prednisolonegeven (injectie werkt 3 weken)

19u50 Assistentie leegduwen en spoelenvan anaalzakjes

20u Hond:Alopecie aan onderlippen

Geen demodex gevonden: waswaarschijnlijk bacteriële infectie,maar is nu tot rust gekomen=> Geen therapie nodig

20u25

01-07-‘10 8u30 Kip:Controle na kalkpoten (behandeldmet ivermectine) en antibioticakuur +krijtsupplementatie nadat ze zeer sufgevonden was en op Rxbeenderontkalking te zien was

Stel het redelijk goed: steunt al bijnanormaal

8u40 Hond: hypothyroïdie:- Controlebloedname- Vaccinatie

- Dosis van schildklierhormonencorrect- Shampoo met propyleenglycolmeegeven: eigenaar wil dat hond

11

terug een glanzende vacht krijgt

8u55 Administratie

9u05 Hond:Atopie: maandelijkse desensibilisatie

Patiënt is vooral allergisch aanhuisstofmijt

9u10 Hond:Evaluatie Rx thorax:- hart niet goed zichtbaar- trachea is naar boven geduwd=> massa in het mediastenum

Kortademigheid door verkleindlongvolume en druk op tracheaEigenaar stelde euthanasie voor,maar de patiënt krijgt eigenlijk nogvoldoende zuurstof (geen cyanosevan de tong) => injectie metcorticosteroïden geven (werkt 3weken) en na 3 weken op controlekomenEigenaar waarschuwen dat de hondhoe dan ook niet lang meer te levenheeft: meer laten wennen aanbeslissing tot euthanasie

9u40 Kat:Vaccinatie panleukopenie enniesziekte + ontwormen

10u Kat:vaccinatie panleukopenie enniesziekte + ontwormen

Vorige keer voorbijgaande polyartritisna vaccinatie tegen Calicivirus

10u15 Hond:- Vaccinatie en ontwormen- Controle van ogen na ergeoogaandoening vorig jaar

Nu volledig genezen

10u30 Hond:Vaccinatie hondenziekte

- Ook jeuk=> injectie corticosteroïden- Staalname van een nodule op derug: zeker geen tumoraal proces,waarschijnlijk een cyste: is nu nogklein => moet nog niets aan gedaanworden

10u50 Hond: doorverwezen:Mammatumor mogelijk?

- Kleuring van staal van delymfeknopen: abnormale cellen metabnormale mitosen- Appelsienenhuid door infiltratie vanhuid met tumorcellen

12

=> mastitis carcinomatosa: sterkinflammatoire tumor: niet operabel

=> hond wordt nu op cortisone tegende ontsteking en Novadex gezetZeer pijnlijk: hopelijk kiest deeigenaar snel voor euthanasie

11u10 Hond:- Controle na moeilijk controleerbaremucocutane pyodermie aan neus- Jeuk aan oren

Is nu al veel beter

Uitstrijkje cerumen: cytologie:overgevoeligheidsreactie opMalassezia pachydermatis=> Canaural-oordruppelsvoorschrijven (bevatten onder anderenystatine: werkt in vivo goed tegenMalassezia, in vitro minder)

11u45 Hond:Vaccinatie leptosprirose

Hond:Wil niet springen, maar stapt en looptwel normaal=> waarschijnlijk bang door eenvroegere slechte ervaring

Eigenaar klaagt over slechte ademvan hond: na onderzoek van demondholte werd 1 slechte tandgevonden=> amoxycilline met clavulaanzuurgeven tegen infectie, als het ergerwordt zal de tand moeten getrokkenworden- Hond laten lopen in de tuin: looptinderdaad normaal- Palpatie: geen afwijkingen=> geleidelijk springen terugaanleren

12u05 Korte pauze

12u15 Hond:- Vaccinatie- Ontsteking aan lip door allergie- Controle hart

- Nagels knippenHond: Chihuahua:- Vaccinatie tegen hondenziekte- Nagels knippen

- Genezen- Bijgeruis, maar nog geen klinischeproblemen=> nog geen medicijnen geven, weliedere consultatie hart controleren

Overgevoelig voor vaccins tegenparvovirose en rabies

12u40 Kat:- Excoriaties aan kop doorautomutilatie

=> - cyclosporinesiroop (best inde mond spuiten, als dit nietlukt op de voorpoot

13

- Miliaire dermatitis op rug- Eosinofiele plaques thv.lies=> Waarschijnlijk voedselallergie

aanbrengen)- hypoallergeen dieet

=> controle na 5 weken

13u20 Namiddag vrij voor proclamatie

02-07-‘10 8u30 Hond:- Vaccinatie rabies en afleveren vangezondheidscertificaat voor reis naarZwitserland- Nagels knippen- Controle van oren en voetzolen(vroeger last van atopie)- Anaalzakjes leegduwen

Nu blijkbaar geen last

8u45 Opname hond met kortademigheidvoor:- Punctie van thorax- Vocht afzuigen en dan nog eensRx maken (eventueel echo): hopelijkdan beter beeld

Gisteren vocht in de thoraxvastgesteldZoeken naar tumorale cellen

8u50 Het opmaken van een rekening

8u55 Hond:Vaccinatie hondenziekte

9u10 Euthanasie Mij afzijdig houden

9u20 Thoraxpunctie van hond van 8u45

9u30 Kat:Binnenbrengen voor castratie

Zeer bang: zeer moeilijk te hanteren=> uiteindelijk in dwangkooi gestopt

9u50 Foto’s bekijken van patiënt (hond)van 10u35: doorverwezen:- Erge stomatitis- Letsels aan anus- Milde oorletsels=> lupoïd beeld door drugreactie nabehandeling voor braken en diaree

10u05 Eigenaar komt hond van maandag11u45 halen: hond uitlaten

10u30 Vogel:Conjunctivitis

=> - Schoonmaken van oogje- 20 dagen antibiotica in

drinkwater

14

10u35 Hond:Controle na 3 weken therapie van vrijhoge doses corticosteroïden enclindamycine

Spectaculair beter:- Nog speekselen en mildemondletsels- Anus genezen- Oren gelezen=> uitlokkend geneesmiddelachterhalen: telefoneren naar deeigen dierenarts van eigenaars:amoxycilline en clavulaanzuur =>geen β-lactam meer gebruiken

11u20 - Bijwonen gebitssanering hond- Helpen bij anesthesie van kat van9u30

12u15 Bijwonen gebitssanering enverwijderen ooglidadenoom bij hond

13u20 Bekijken Rx thorax hond

13u30 Euthanasie van hond van 13u20:zoontje van het gezin afleiden

13u45 Pauze

14u45 Hokjes helpen schoonmaken

15u Helpen bij bloedname van hond:controle van eiwitgehalte

Na anesthesie voor gebitssanering,darmshock en nierinsufficiëntiegehad. De nieren zijn terug in ordegekomen, maar het eiwitgehalte inbloed was nog aan de lage kant:wordt nu gecontroleerd

15u15 Helpen met aanvullen van voorraden

15u25 Eigenaars komen hond halen:pootjes wassen

15u35 Bespreken van Rx van 13u20 Interstitieel patroon:- Mycotische pneumonie (USA)- Primaire longtumor- Metastasen (vaakhemagiosarcoma)

15u50 Echo van patiënt van 8u45: massain rechter atrium: doorverwijzen

15

16u15 Kat:Pijn bij plassen, persen, plast kleinehoeveelheden=> Waarschijnlijk obstructie van deblaashals in het eerste stadium:dieren zijn onrustig, ongemakkelijk,maar uiteindelijk kunnen ze de blaastoch ledigen

Blaas is te groot en te hard oppalpatie=> kat wordt opgenomen voor:- cystocentese voor urineonderzoek- blaassondage en -spoeling

16u45 Bespreken van namiddagplanning

17u10 Vaccinatie hondenziekte,leptospirose en parvovirose pups

Ook oren reinigen

17u25 Konijn:- Controle na castratie- Vaccinatie tegen RHD

Heeft 1 hechting uitgebeten, maarcastratiewond geneest goed

17u40 Hond:Echo voor bevestiging van pyometra

18u Helpen met aanvullen van voorraden

18u05 Kat van 16u15:Blaassondage en spoeling

18u35 Helpen dweilen: binnengeregend

18u45 Hond:Controle diabetes mellitus

Suikerspiegel is goed, maar patiënt isweer vermagerd=> - bloedname

- afspraak vastleggen voorcontrole volgende week

19u Hond:Glaucoom: controle oogdruk

Oogdruk is nog gestegen=> - aanpassen van

doseringsschema vanXalatan (latanoprost)

- Metacam (meloxicam)voorschrijven tegen de pijn

=> Controle na 3 dagen

19u20 Hond:Letsels aan neus na wandeling nabijwater, neusspiegel zelf is nietaangetast=> Eosinofiele folliculitis en Controle door cytologie van

16

furunculose doorinsectovergevoeligheid

afdrukpreparaat:- eosinofielen met grote granules -neurofielen met verschillende

gefagocyteerde bacteriën dooroppervlakkige secundaireinfectie

=> hoge doses corticosteroïden enantibiotica

19u50 Eigenaar komt hond van 8u45 halen

20u15

03-06-‘10 8u30 Hond:- Controle atopie- Controle na kruisbandoperatie

Hond is mank, maar er is nietsabnormaals voelbaar => 3 wekenMetacam (meloxicam) geven

8u50 Hond:Atopie: maandelijkse desensibilisatie

Patiënt is vooral allergisch aanvoedermijten

9u15 Euthanasie hond met nefrogenediabetes insipidus en sterkverhoogde nierwaarden in bloed

Mij afzijdig houden en opgenomenpatiënten bekijken

9u50 Hond:- Pustules ter hoogte van kin en lip =acne- Pustules op elleboog en hak =diepe bacteriële infectie: typisch optraumaplaatsen: drukpunten- Kleurverandering van zwart naarrost door retentie van telogene harenmet afbraak van melanine: tapijtvacht- Jeuk aan oor en oog: atopie

=> Cefalexine en Rimfampicinetegen de infectie geven, jeuk aan oogen oor zal pas in tweede instantiebestreden worden

10u25 Kat:Conjunctivitis door calicivirus

=> 2 antibiotica enontstekingsremmer iedere daginspuiten

10u50 Hond:- Nodule aan rechter flank

- Vervangen van verbandje aanmoeilijk genezende wonde aan staart

Cytologie van een dunne naaldaspiraat: oud bloed gevonden=> gaatom een cyste: verdwijnt waarschijnlijkbinnen de 2 weken

11u10 Hond:- Vaccinatie leptospirose en rabies

17

- Controle na kruisbandoperatie

- Jeuk aan operatiewonde

Niets abnormaals gevoeld, maareigenaar zegt dat hond nog mank is=> Metacam (meloxicam) voor 3weken voorschrijven en overgewichtvoorkomenWaarschijnlijk omdat de wonde aanhet genezen is, geen parasietengevonden op stofmonster

11u25 Hond:Controle atopie

11u45 Hond: doorverwezen:Controle: was behandeld metcorticosteroïden voor jeuk aanvoetzolen en lippen, maar het bleekom Demodex te gaan: werdbehandeld met ivermectine

Nu spectaculair beter, zal wellevenslang ivermectine moetenkrijgen

12u10 Hond:Korstige, scherp afgelijnde letsels opde neusrug, rond de ogen, de lippen,de buitenzijde van de oorschelp (nietjeukend)=> Zink-responsieve dermatose

=> Zink supplementeren en cortisonegeven (zink werkt beter inaanwezigheid van cortisone en wordtbeter geresorbeerd)

12u45 Kat:Controle pemfigus folliaceus (suf,sloom, koortsig, korstige letsels aande binnenzijde van de oorschelp, deneusspiegel, de voetzolen en rond detepels, kazige nagelriemen)

Normaal goed controleerbaar metcorticosteroïden, maar bij dezepatiënt lukt het afbouwen niet: hogedoses nodig => meer risico opdiabetes mellitus => Leukeran(chlorambucil) bijgeven

13u10

1.2. CASUÏSTIEK GEZELSCHAPSDIEREN: EOSINOFIELE FOLLICULITIS ENFURUNCULOSE

1.2.1. SamenvattingIn deze casuïstiek wordt een geval van eosinofiele follicullitis en furunculose van voornamelijk deneusrug, bij een golden retriever beschreven. In de anamnese was sprake van mogelijk contact metstekende insecten. De diagnose werd gesteld door middel van cytologie op een afdrukpreparaat naaandrukken van de huid. Er werd een behandeling ingesteld met cefalexine (Keforal) en prednisolone.Na een week werd zeer sterke verbetering vastgesteld.

18

1.2.2. IntroductieEosinofiele foliculitis en furunculose is een huidaandoening die gekenmerkt wordt door peracuteverschijning van letsels op de neusrug, de zijkanten van de snuit en periorbitair (Scott et al., 2000;Ihrke et al., 2005). De letsels bestaan uit papulae, noduli en plaques die meestal snel ulcereren enkorsten vormen. De neusspiegel zelf wordt niet aangetast. Bij een meerderheid van de gevallen zijnde letsels bijzonder pijnlijk en moet er opgelet worden bij manipulatie. Jeuk is variabel, maar kan zeererg zijn. De honden zijn verder gezond. Aan de basis van deze aandoening ligt waarschijnlijk eenovergevoeligheidsreactie op het gif van insecten zoals bijen en wespen. Ook spinnen zouden eendergelijke reactie kunnen uitlokken (Ihrke et al., 2005).Eosinofiele folliculitis en furunculose wordt vooral gezien bij grote en middelgrote rassen en in 50 %van de gevallen bij honden jonger dan 2 jaar. De aandoening is nog niet beschreven bijminiatuurrassen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat grote hondenrassen meer kans hebben ommet steekinsecten in contact te komen (bijvoorbeeld tijdens een wandeling) en jonge honden meergeneigd zijn die insecten uit te dagen. Een geslachtspredispositie is niet gekend (Ihrke et al., 2005).De diagnose wordt gesteld aan de hand van de aanwezigheid van talrijke eosinofielen op cytologie.De therapie bestaat uit perorale toediening van corticosteroïden en de prognose is uitstekend: na 24tot 48 uur is reeds een sterke verbetering merkbaar en na 10 tot 14 dagen zijn de letsels volledigverdwenen. Recidives treden meestal niet op (Scott et al., 2000).

1.2.3. Anamnese en algemeen onderzoekBegin juli werd een vrouwelijk gecastreerde golden retriever van 1 jaar en 8 maanden aangebodenmet huidletsels op de neusrug. De eigenaar was met de hond gaan wandelen in lang gras nabij wateren had een paar uur later de letsels op de neusrug van de hond opgemerkt. Deze letsels waren zeersnel ontstaan, waren in het begin jeukend en zijn dan snel pijnlijk geworden. Op het moment dat dehond werd aangeboden had ze uitgebreide, geülcereerde plaques, min of meer bilateraal symmetrischop de neusrug. De neusspiegel zelf was onaangetast. (Zie figuur 1) Op het algemeen onderzoekwerden geen bijkomende afwijkingen gevonden.

Figuur 1: Patiënt, bij aankomst in de praktijk: geülcereerde plaquesop neusrug en zijkanten van de snuit, de neusspiegel is niet aangetast

1.2.4. Diagnose en differentiaaldiagnosenDe belangrijkste differentiaaldiagnosen voor een dergelijk beeld zijn een nasale diepe bacteriëlefolliculitis en furunculose, erge dermatofytose (kerion), een overgevoeligheidsreactie op tekenbeten,

19

demodecose en eosinofiele folliculitis en furunculose (Ihrke et al., 2005). Geen van de eerste viervertonen echter de typische peracute manifestatie van de eosinofiele folliculitis en furunculose. Dediagnose werd gesteld aan de hand van de anamnese en cytologisch onderzoek van eenafdrukpreparaat van de letsels, na aandrukken van de huid. Het preparaat werd gekleurd met Diff-Quick. Uit de anamnese bleek dat een contact met stekende insecten zeer waarschijnlijk was, geziende wandeling in de buurt van water. Daarenboven gaat het om een jonge hond, waarvan men zoukunnen verwachten dat deze meer geneigd zal zijn om eventuele insecten uit te dagen. (zie hoger) Opcytologie waren veel eosinofielen en eosinofiele granules te zien. Bijkomend waren in dit geval ookneutrofielen met gefagocyteerde bacteriën te zien. (zie figuur 2 en 3) Dit wijst op een bacteriëlecontaminatie van de letsels, wat niet zo typisch is voor eosinofiele folliculitis en furunculose. In gevalvan twijfel kan nog worden overgegaan tot bloedname voor detectie van eosinofilie, schimmelcultuuren het nemen van een huidbiopt voor histopathologie, maar in dit geval kon de diagnose metzekerheid gesteld worden op basis van anamnese en cytologie.

Figuur 2: Eosinofielen (pijl), eosinofiele granules Figuur 3: Neutrofielen met gefagocyteerde(pijlpunt) en neutrofiel met gefagocyteerde bacterën (pijl) op afdrukpreparaat van letselsbacteriën (kleine pijl) op afdrukpreparaat van (vergroting 1000x)letsels (vergroting 1000X)

1.2.5.TherapieDe patiënt werd behandeld met prednisolone (tabletten van 20 mg) en cefalexine (Keforal). Dit laatstewerd in dit geval 14 dagen lang oraal gegeven omwille van de secundaire bacteriële contaminatie vande letsels, maar is meestal niet noodzakelijk. Van de prednisolone werd de eerste 3 dagen 3 tablettenoraal gegeven, de volgende 10 dagen anderhalve tablet en de volgende 14 dagen anderhalve tabletom de andere dag. Na 8 dagen kwam de patiënt op controle en was een zeer sterke verbetering vande letsels merkbaar. (zie figuur 4) Wel was ze 1 kg vermagerd en was ze volgens de eigenaar suffer.

1.2.6.ConclusieIn deze casuïstiek werd een typisch geval beschreven van eosinofiele folliculitis en furunculose: hetging om een grote hond, jonger dan 2 jaar, met ulcererende plaques op de neusrug, er waren veeleosinofielen zichtbaar op cytologie en de patiënt vertoonde uitstekende reactie opcorticosteroïdentherapie. Hetgeen wel enigszins afwijkend was, waren het ontbreken van letsels rondde ogen en de secundaire bacteriële contaminatie.

20

Figuur 4: Patiënt na 8 dagen therapie van prednisolone en cefalexine (Keforal)

1.2.6. Erkenningen

Met dank aan mijn stagemeester voor het verstrekken van de nodige gegevens en beeldmateriaal envoor zijn opbouwende kritiek over het verslag.

1.2.7. Referenties

1. Ihrke P.J., Walder E.J. Affolter V.K. (2005) Eosinophilic furunculosis of the face In: Gross T.L(editor) Skin Diseases of the Dog and Cat: Clinical and Histopathologic Diagnosis, 2nd edition,Oxford, p. 450-453

2. Scott D.W., Miller W.H., Griffin C.E. (2000) Canine Eosinophilic Furunculosis of the Face In:Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology 6th edition, Philadelphia, p. 641-642

1.3. ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJKGEZELSCHAPSDIEREN

Mijn stage ‘kleine huisdieren’ heb ik gelopen in groepspraktijk van vijf dierenartsen en tweedierenartsassistentes. Zij, naast uiteraard het assisteren van de dierenartsen bij operaties endergelijke, beantwoorden ook de telefoon, maken afspraken met klanten en houden inventarissen bijvan voeder, geneesmiddelen en ander medisch materiaal. Ze zorgen ervoor dat alle voorraden tijdigworden aangevuld en dat ook iedere consultatieruimte afzonderlijk over voldoende geneesmiddelenen materiaal beschikt, zoals bijvoorbeeld verbanden, swabs, watte, draagglaasjes, compressen, tape,fysiologische zoutoplossing, ontsmettingsalcohol… Kortom alles wat nodig is om een algemeenklinisch onderzoek uit te voeren en tegelijk ook al bepaalde specifieke testen mogelijk te maken. Deassistentes zorgen er ook voor dat de receptie altijd bemand is, verzorgen de boekhouding van depraktijk en houden zich bezig met de financiële kant. Via gespecialiseerde computerprogramma’sbeheren ze de gegevens van de klanten (en de patiënten) en zien zo wie wat wanneer moet betalen.Indien nodig kunnen ze de klant aan een openstaande rekening herinneren. Die

21

computerprogramma’s stellen hen ook in staat na te gaan wanneer de patiënten hun jaarlijksevaccinatie moeten krijgen en zo kunnen ze de eigenaar hier tijdig van verwittigen. Voor deze praktijkzijn de dierenartsassistentes onmisbaar.

Hetgeen ook onmisbaar is voor een dergelijke grote groepspraktijk is een goed computersysteem. Eris een computer aanwezig in elke consultatieruimte en deze computers staan onderling en met decomputer aan de receptie in verbinding. De dierenartsen vullen systematisch bij elke consultatie depatiëntgegevens aan. Hierdoor kunnen ze snel en eenvoudig een volledige geschiedenis van depatiënt terug vinden. Dit wordt meestal gedaan net voor hij terug op consultatie komt of wanneer dedierenarts telefonisch om advies gevraagd wordt. De eigenaar verwacht immers niet minder van zijndierenarts dan een gedetailleerde kennis van iedere klacht en iedere behandeling die hun huisdier ooitgehad heeft. Gezien het grote klantenbestand van de praktijk is dit een haast onmogelijke opdrachtzonder computersystemen.Er zijn plannen om het bestaande systeem nog te verbeteren. De enige computer die nog niet op hetnetwerk was aangesloten, was die in de radiografieruimte waarop de gemaakte RX-en werdenbekeken. Iedere dierenarts en eigenaar die een röntgenopname wilde zien moest zich naar een andergebouw begeven: het gebouw waar het operatiekwartier en de RX-ruimte gesitueerd zijn. Om dit tevermijden wilde men ook die computer op het algemene netwerk aansluiten, maar dit bleek niet zoeenvoudig te zijn. Een gespecialiseerde firma zal dit in orde moeten brengen.

Onnodig te zeggen dat de praktijk ten zeerste afhankelijk is van haar computers. Helaas werd slechtsenkele dagen na het einde van mijn stage duidelijk hoe afhankelijk precies. De twee harde schijvenvan het systeem zijn gecrasht met voorspelbare, maar daarom niet minder dramatische gevolgen.Geen enkele klant kon nog bereikt worden, want alle telefoonnummers waren opgeslagen in decomputer. Anamneses konden niet meer gecontroleerd worden en alle nieuwe gegevens moesten oppapier worden opgeschreven. Aangezien alles later terug ingegeven moest worden in de computerbetekende dit niet alleen een hoop extra stress, maar ook een heleboel extra werk voor de dierenarts.

Het enige wat nog zonder computer wordt gedaan is het maken van afspraken. Die worden allemaal ineen grote agenda geschreven. Iedere dag heeft een omvang van twee A4-bladzijden en is verdeeld invijf colommen. Eén voor elke dierenarts. De meeste klanten hebben een vaste dierenarts binnen depraktijk. Die vermelden ze bij het maken van een afspraak en dan wordt de naam van de klant in dekolom van de betreffende dierenarts geschreven. Meerdere malen per dag wordt aan de verschillendedierenartsen een kopie bezorgd van hun kolom. Hierop kunnen ze dan zelf aantekeningen maken. Zekunnen hierop ook nieuwe afspraken schrijven (als ze bijvoorbeeld een klant doorverbonden krijgenvan de assistente met een dringend probleem), maar uiteindelijk moeten alle afspraken toch samen inde agenda staan. Alleen op die manier kunnen de assistentes een overzicht bewaren en ervoorzorgen dat er geen twee klanten op hetzelfde moment een afspraak hebben bij dezelfde dierenarts. Erzijn minstens twee assistentes (soms nog een jobstudente) en maar 1 agenda, hetgeen af en toe(onvermijdelijk) leidt tot zoektochten naar ‘het boek’. Dit kan als een nadeel gezien worden, maar aande andere kant werkt het systeem wel nog als de computers het laten afweten.

De praktijk heeft een hele evolutie gekend tot ze geworden is wat ze nu is: een groepspraktijk van vijfdierenartsen, de oprichter en vier jongere collega’s. Alles is begonnen als een eenmanspraktijk. Al vrijsnel werd het een groepspraktijk en over de jaren heen werden verschillende dierenartsenaangenomen en gingen er verschillende dierenartsen weg. Niet zelden richtten ze hun eigen praktijk

22

op. Vandaar waarschijnlijk dat de vier collega’s jonge mensen zijn, die om welke reden dan ook nogniet voor zichzelf begonnen zijn. Volgens mij spelen gebrek aan financiële middelen en ervaring hierzeker een rol in. Globaal gezien is de praktijk wel altijd maar groter geworden. Uiteindelijk voldeed deoorspronkelijke infrastructuur niet meer en werd er geïnvesteerd in meer ruimte in een modernerkader; het oude gebouw wordt nu nog gebruikt als operatiekwartier en radiografieruimte. In al die tijd isde concurrentie er niet minder op geworden, maar toch is er meer dan genoeg werk voor de vijfdierenartsen en de twee assistentes. De praktijk is op weekdagen geopend van 8u tot 20u, zaterdagvan 8u tot 13u en ook op zondag is er altijd iemand aanwezig voor spoedgevallen. De oprichter werktiedere dag, tenzij dinsdagnamiddag en hij is ook niet iedere zondag van wacht. De vier jongerecollega’s werken elk vier dagen in de week en voor het weekend is er een beurtrol opgesteld.

Samenvattend wil ik nog enkele sterke en zwakke punten van de praktijk opsommen. Aan sterkepunten is geen gebrek. De praktijk biedt een uitstekende eerstelijnsdiergeneeskunde met veel respectvoor zowel de eigenaar als de patiënt. Verder worden naast de routineoperaties ook tweedelijns-operaties uitgevoerd zoals bijvoorbeeld het herstellen van een perineale hernia of eenkruisbandruptuur. Dit wordt gedaan door een gespecialiseerde chirurg en dus niet door één van de vijfdierenartsen. Tevens is de oprichter van de praktijk gespecialiseerd in dermatologie. Niet zeldenhebben mensen een autorit van twee uur over voor een consultatie van 20 minuten, wat mijns inziensgenoeg zegt over de kwaliteit van de geleverde dienstverlening.Vergeleken bij al die sterke kanten van de praktijk verdwijnen de zwaktes haast in het niet. Hetsysteem met de agenda is misschien niet 100 procent efficiënt, maar anders dan het occasioneleverlies van die agenda, blijken er weinig problemen mee te zijn. De praktijk heeft ook geen website,maar de meningen over de noodzaak hiervan zijn verdeeld onder de collega’s. Persoonlijk denk ik dathet geen kwaad zou kunnen in een maatschappij waarin internet alsmaar belangrijker wordt, maarmond aan mond reclame is waarschijnlijk nog altijd belangrijker. De praktijk heeft een goede reputatie,niet alleen in eigen omstreken en er is zeker voldoende werk. Een website kan dan misschien welmooi staan, maar ik denk niet dat deze praktijk er echt een nodig heeft.

2. STAGE GROTE HUISDIEREN

2.1 LOGBOEK STAGE GROTE HUISDIEREN

Datum Uur Aard van de consultatie Opmerkingen13-09-‘10 8u30 Bespreken en verdelen van de

patiënten9u30 - 2 KI

- Dracht-onderzoekStier mankt=> Waarschijnlijk kruisbandprobleem:zal apart gezet worden

10u30 - Griep bij Blondes d’Aquitaine, algedurende een paar dagen

- Koe met zenuwsymptomen: suf,afwijkende houding van de kop,afwijkende stand van de ogen,

- Nuflor (Florfenicol) enMetacam (Meloxicam) geven

- Mogelijks door Histophillus somnials complicatie bij griep=> Koe wordt ingespoten met

23

wankele gang kortwerkend cortisonepreparaatzodat ze het zal halen totwoensdagmorgen = vertrek naarslachthuis

11u40 Controle van keizersnede van 5 dagengeleden: dode tweeling

Floxadil (Enrofloxacine) gevenOvermorgen opnieuw controleren

12u05 Controle keizersnede van gisteren Koe injecteren met penicillineJoodtinctuur aanbrengen op navelvan kalf

12u35 MiddagpauzeVoorbereiden en bespreken vanafspraken van de namiddag

14u Bloedname:- 98 stalen voor BVD- 26 stalen voor IBR

17u15 Vaccinatie van 15 kalveren tegen griep(BRSV, PI3, BVD type 1)

18u10 Controle van tuberculinatie18u25 - KI

- 3 dracht-onderzoeken19u15

14-09-‘10 8u30 Bespreken en verdelen van depatiënten, auto laden

9u20 - KI- 2 dracht-onderzoeken

Ook vruchtbaarheidsstoornissen ophet bedrijf => Bloed nemen van 5dieren tussen 8 maand en 14 maand:onderzoeken voor BVD

10u20 Naar de garage wegens technischestoring

10u30 - KI- Rectaal onderzoek op koe die niet

tochtig wordt- Wrat afbinden op linker achterspeen- Kalveren verdoven voor onthoorning

door de boer zelf

=> Geen ovariële activiteit => wareanoestrus => PRID plaatsen

11u20 - Koe met veranderd gedrag

- Vaccinatie tegen blauwtong

=> Ovariële cysten => Busereline(=GnRH-agonist) inspuiten

11u55 - Administratie op orde brengen- Te vroeg gedekte vaars => Dinolytic voorschrijven

12u45 Registers ophalen op bedrijf vangisteren 14u: leeftijd van de dierenmoet op de bloedbuisjes vermeldworden

13u15 Meeting van Pfizer omtrent improvac

24

14u40 Meeting van bovilis: casussen overuiergezondheid en chronischeluchtweginfecties

16u40 Op orde brengen van de administratie17u15 Doorboren van spenen van taaimelkse

vaars en voorschrijven van Ampicloxen speenstiften

18u25 - Controle van keizersnede vangisteren: retentio secundinarum=> Koorts meten en inspuiten metflunixine meglumine (emdofluxin)

- Koe met mastitis van rechterachterkwartier

=> Intramammaire toediening vanpenicilline en enrofloxacine=> Intramusculaire injectie vanemdofluxin (flunixine meglumine)

19u 2 manke koeien, beide door een diepeblaar

Bekappen en blokje aanbrengenonder andere teen

20u30 Bloedname van 12 varkens in kadervan Aujeszky-controle

21u20 Afzetten van geneesmiddelen op eenbedrijf

21u4015-09-‘10 8u30 Bespreken en verdelen van de

patiënten10u15 Noodslachting door verlamming van de

achterhandWaarschijnlijk rugletsel doorbespringen

10u40 Controle van koe van maandag 11u40Nog altijd koorts, maar koorts is wel algezakt

- injectie met emdofluxin (flunixinemeglumine) en lincomycine- Capsules met oxytetracycline

inbrengen in baarmoeder11u20 Administratie bijwerken

bv. Voorschrift schrijven voorgemedicineerd voeder opvarkensbedrijf

11u50 - Koe met mastitis

- Manke koe- Koe met ketonemie

- Intramammaire toediening vanpenicilline, enrofloxacine endexamethasone

- Intraveneuse toediening vanfloxadil (enrofloxacine)

- Intramusculaire toediening vanemdofluxin (flunixine meglumine)

- klauwen bekappen- 1 liter 30% glucose infuus

13u10 Lunchpauze13u30 Bespreken van afspraken van de

namiddag

25

13u45 Controle van koe met wondinfectie nakeizersnede: te hoge koorts om enkeldoor wondinfectie veroorzaakt te zijn=> waarschijnlijk is de pens vergroeidmet de buikwand en speelt ookontsteking van de pens mee

Natriumsalicylaat (solacyl)voorschrijven

14u15 Verschillende bedrijven bezocht waarniemand thuis was

14u45 - Gips verwijderen van rechterachterpoot van kalf(had fractuur ter hoogte vanmetatarsus)

- Kalf met polyartritis(waarschijnlijk te lang door de boerzelf behandeld)

- xylazine intraveneus voor sedatie- Gips verwijderen met oscillerende

zaag- Penicilline intramusculair- Chloortetracycline spray op kleine

drukwonde aanbrengen- Antisedan (Atipamezole) geven- Rapidexon (Atipamezole),

amoxycilline, colistine entolfine (tolfenamzuur) geven

15u20 - Controle van manke koe

- Manke koe

- Verversen van verband rond wondeaan kroonrand

- Behandelen met penicilline,streptomycine en Ketofen

(ketoprofen)16u10 Kunstmatige inseminatie16u40 Vaccinatie van 27 kalveren tegen griep 1 Kalf hoest en heeft koorts => mag

niet gevaccineerd worden =>behandelen met Nuflor (florfenicol) enTolfine (tolfenamzuur)

18u1516-09-‘10 8u30 Bespreken en verdelen van de

patiënten9u20 - KI

- 2 drachtsonderzoeken- Controle van koe met

baarmoederinfectie- Metricure (cefapirin) injecteren in

baarmoeder- injectie met Excenel (ceftiofur)- Codichol per os geven- Excenel en Cobactan voorschrijven

10u15 Bedrijf met problemen met coccidiose - 7 kalveren behandelen metVecoxan (diclazuril) ter preventievan coccidiose

- 16 dieren ontwormen metIvomec (ivermectine)

11u30 Administratie bijwerken opvarkensbedrijf

12u Administratief voorbereiden van

26

bezoek van 13u4512u30 Lunchpauze13u45 Bloedname van 15 dieren voor BVD De dieren moesten nog gevangen

worden15u15 15 drachtonderzoeken16u10 Keizersnede18u15

2.2. CASUÏSTIEK GROTE HUISDIEREN: WARE ANOESTRUS BIJ EENEERSTEKALFSKOE IN SEPTEMBER

2.2.1 SamenvattingIn deze casuïstiek wordt een geval beschreven van ware anoestrus bij een eerstekalfskoe. De koe,Holstein Friesian, had eind mei gekalfd en werd sindsdien niet meer tochtig gezien. Bij het rectaalonderzoek was geen ovariële activiteit waar te nemen, zodanig dat de diagnose van ware anoestruskon gesteld worden. De koe werd behandeld met een Progesteron-Releasing Intravaginal Device(PRID).

2.2.2. IntroductieHet niet tochtig worden van koeien is een veel voorkomend probleem in de rundveesector. Meestalgaat het echter om suboestrus: de dieren cycleren normaal, maar de bronst wordt niet opgemerkt. Hetis mogelijk dat die koe de bronstverschijnselen zwak toont, maar vaak ligt een gebrekkigebronstdetectie aan de basis van het probleem. Andere mogelijke oorzaken zijn ware anoestrus,cysteuze ovariële follikels, pyometra, dracht, aangeboren afwijkingen en ovariumtumoren. Door middelvan rectaal onderzoek kunnen de verschillende differentiaaldiagnosen van elkaar wordenonderscheiden. In geval van pyometra moet tevens etterige uitvloei aanwezig zijn.Ware anoestrus komt het frequentst voor bij vaarzen en eerstekalfskoeien, in de winter, in donkereaanbindstallen. Ook dieren in slechte conditie krijgen nogal eens te kampen met ware anoestrus. Bijzoogkoeien treedt er frequent lactatieanoestrus op. De therapie kan zowel bestaan uit afwachten ende conditie van de dieren verbeteren als uit medicamenteuze behandeling door middel van een PRID(in de volksmond beter gekend als een spiraaltje). Dit spiraaltje wordt in de vagina aangebracht enblijft 12 dagen zitten. Bij verwijdering wordt soms een injectie van Folligon gegeven. Gedurende 12dagen onderdrukt het progesteron de groei van de follikels. Bij verwijdering van het spiraal daalt deprogesteronconcentratie – en bijgevolg ook de remmende invloed – plots, zodat de ovaria als het wareeen boost krijgen en de cyclus op gang komt. Dit is althans de theorie, in praktijk vallen de resultatennogal eens tegen, omdat er vaak een onderliggende oorzaak van de ware anoestrus aanwezig is.Zolang deze niet wordt weggenomen heeft een medicamenteuze therapie weinig zin.

2.2.3. Anamnese, algemeen onderzoek en diagnoseHalf september werd de dierenarts gebeld om een kunstmatige inseminatie (KI) te komen uitvoeren opeen bedrijf. Eens op het bedrijf aangekomen bleek echter dat nog verschillende andere problemenmoesten worden opgelost: controle van een koe die niet tochtig werd gezien, afbinden van een wratop de speen van diezelfde koe en verdoving van 2 kalveren die later door de boer zelf onthoorndzouden worden. De veehouder had niet aangekondigd dat er naast een KI nog andere zaken warenwaarvoor hij de dierenarts nodig had. Deze laatste moest hierdoor langere tijd doorbrengen op hetbedrijf dan oorspronkelijk was gepland en was bijgevolg gehaast.

27

De koe die niet tochtig werd gezien, stond aangebonden in de loopstal. De andere koeien warenbuiten op de weide. Het bedrijf maakte een goede algemene indruk. De ligboxenloopstal was nietsplinternieuw, maar de roostervloer was nog in goede staat en er kwam veel licht binnen. De stal rooknormaal en ook de ligboxen, met matrassen, waren nog in goede staat.De aangebonden koe was vrij mager, maar aangezien de andere koeien buiten op de weide stonden,kon hun conditie niet op het eerste zicht beoordeeld worden. Volgens de dierenarts ging het hierechter om een ‘goed bedrijf’. Het niet tochtig worden gezien van de koe in kwestie betrof dus eenindividueel geval en was geen bedrijfsprobleem.Het ging om een eerstekalfskoe die eind mei gekalfd had. De partus en het puerperium waren normaalverlopen en sindsdien was de koe niet meer tochtig gezien. Volgens de dierenarts had dit bedrijf nietfrequent het probleem van koeien die niet tochtig worden, wat suggereert dat de bronstdetectie goedis. De veehouder heeft de dierenarts bovendien niet gevraagd om andere probleemkoeien teonderzoeken, terwijl hij blijkbaar wel al zijn andere problemen had ‘opgespaard’ tot de dierenarts hoedan ook moest langskomen voor een KI. Een nauwkeuriger beeld op de bedrijfsresultaten zou kunnenworden bekomen in het kader van de diergeneeskundige bedrijfsbegeleiding, maar bij dezeveehouder was daar nog geen interesse voor.

Na het vernemen van de anamnese is de dierenarts onmiddellijk overgegaan tot rectaal onderzoek.Hij voelde twee kleine, harde ovaria, zonder folliculaire activiteit. Hiermee was de diagnose van wareanoestrus gesteld en stelde de dierenarts een therapie met een PRID voor.Aan de mogelijke onderliggende oorzaak van de ware anoestrus werd geen aandacht besteed. Hetging hier nochtans om een atypisch geval. Toegegeven, de koe was een eerstekalfsdier, maar verderwaren geen predisponerende factoren voor het ontwikkelen van ware anoestrus aanwezig. De dierenwerden gehouden in loopstallen met veel licht en werden overdag op de weide gelaten. Aangezienblijkbaar geen van de andere koeien problemen had, kan ook aangenomen worden dat de voeding inorde was. Bovendien vond het onderzoek half september plaats en was de koe dus zelfs in idealeomstandigheden van lange dagen, voldoende hoge temperaturen en veel beweging niet bronstiggeworden. Mogelijke oorzaken van deze ware anoestrus zijn bijvoorbeeld een negatieveenergiebalans, die om welke reden dan ook te lang aansleept, of klauwproblemen, waardoor de koechronisch pijn heeft. Zoals gezegd werden mogelijke onderliggende oorzaken niet onderzocht.Misschien speelt het feit dat de dierenarts gehaast was hier wel een rol in.

2.2.4 TherapieNadat de diagnose van ware anoestrus gesteld was, stelde de dierenarts een therapie met een PRIDvoor. Het is logisch dat afwachten bij dit dier geen optie was, want zelfs onder optimaleomstandigheden werd de koe niet tochtig. Tegelijk is het echter zo dat als er een onderliggendeoorzaak is voor het niet tochtig worden zoals een negatieve energiebalans, behandeling met eenPRID ook meestal niet het gewenste resultaat oplevert.De dierenarts bracht het spiraaltje in en droeg de veehouder op het na 12 dagen te verwijderen endrukte hem nog eens op het hart dat het bijzonder belangrijk was dit niet te vergeten. Een injectie metFolligon zou in dit geval dus ook niet gegeven worden.

Helaas ben ik niet in staat geweest dit geval op te volgen, zodat ik niet weet of deze therapie danuiteindelijk succesvol geweest is of niet.

28

2.3. ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTEHUISDIEREN

De praktijk is een groepspraktijk van acht personen en bestaat min of meer uit twee delen. Het eerstedeel bestaat uit vijf personen, waaronder één vrouw. Zij houden zich voor het leeuwendeel bezig metrunderen, maar af en toe worden ze ook naar een varkensbedrijf geroepen. In dit deel van de praktijkheb ik één week mogen meedraaien en bijgevolg zal ik het verder ook alleen hebben over hetmanagement van dat deel. Het tweede deel bestaat uit drie personen, is op een andere plaatsgelokaliseerd en richt zich vooral op paarden en kleine huisdieren. De praktijk telt nu dan wel achtpersonen, maar het is allemaal met begonnen met een eenmanspraktijk, vooral gericht op rundvee.Later zijn ook de zoon, dochter en schoonzoon van de dierenarts er beginnen werken. Vader en zoondeden het rundvee, de dochter kleine huisdieren en haar man paarden. Ondertussen werden ookandere dierenartsen (vooral voor rundvee dan) aangenomen in aansluiting op een algemene evolutienaar meer groepspraktijken, vooral om de werkdruk te verlichten.

Rond 8u30 komen de vijf rundveedierenartsen samen in de praktijk, en tevens woning, van deoprichter van de praktijk. Dit gebeurt iedere morgen, af en toe is daar ook de dierenarts voor kleinehuisdieren of voor paard bij aanwezig, maar dat is geen constante. Ook de vrouw van de oprichter enhaar schoondochter zijn hierbij aanwezig, omdat zij instaan voor de administratie. Zij beantwoorden detelefoons van de klanten en schrijven afspraken neer in een agenda. Om 8u30 worden die afsprakendan verdeeld onder de aanwezige dierenartsen. Iedereen schrijft in zijn eigen agenda neer watvoorlopig al van hem verwacht wordt die dag. Vervolgens maakt iedereen zich klaar om te vertrekkennaar de eerste afspraak van de dag. Bij het maken van afspraken wordt zelden een concreet uurafgesproken. Wel kunnen de klanten zaken vragen als: zeker in de voormiddag, pas na 18u, zekervoor 18u enz. De dierenartsen weten ook meestal wel wanneer ze het best langsgaan op welk bedrijf.Zo weten ze bijvoorbeeld van ieder bedrijf hoe laat er gemolken wordt, wie nog een ander beroepheeft en rond hoe laat hij dan meestal terug is op het bedrijf, hoe lang de landbouwer er over doet omzijn dieren te fixeren en dergelijke meer.De hele dag blijven de vrouw des huizes en haar schoondochter thuis om de boekhouding op orde tebrengen. Hierbij zijn ze, zoals in deze tijd quasi onvermijdelijk is, grotendeels afhankelijk vancomputers met specifieke software. Zij weten ook het meeste van papierwerk allerhande (bijvoorbeeldwelk formulier wanneer moet gebruikt worden) en krijgen hier dan ook geregeld vragen over van dedierenartsen. Verder kennen ze ook de plaats van alle papieren (zoals facturen, telefoonnummers,nieuwe voorschriften, formulieren van het labo,…). Ook hier krijgen ze geregeld vragen over. Er isaltijd iemand bereikbaar; het huis is uitgerust met twee telefoonlijnen. Nieuwe afspraken worden in dealgemene agenda genoteerd en via gsm-contact verdeeld onder de vijf collega’s, die ze dan in hunpersoonlijke agenda schijven. Deze laatste houden ook weer via gsm contact met elkaar om op hetlaatste moment nog afspraken onder elkaar te kunnen uitwisselen. Zo wordt een maximaal flexibelewerkverdeling bereikt, waardoor onnodige kilometers afleggen grotendeels vermeden kan worden.

Het is onnodig te zeggen dat, ondanks de structuur van een groepspraktijk, de dierenartsen nogsteeds bitter weinig vrije tijd hebben (misschien is dit de reden waarom ze uitgebreid middagpauzenemen). Slechts één zondag op twee, alle andere dagen werken ze even lang door, namelijk tot hetwerk af is. Nochtans spenderen ze niet het grootste deel van hun tijd aan het uitvoeren vandiergeneeskundige handelingen, maar aan het rondrijden en aan het invullen van formulieren. Hetwerktempo ligt ongetwijfeld hoog, maar eens op het bedrijf aangekomen is van de tijdsdruk in de auto

29

niets meer te merken. De dierenarts is zijn rustige zelf, voert alle handelingen op een kalme manier uiten heeft nog de tijd om een kwartier lang met de landbouwer te praten over de figuurlijke koetjes enkalfjes. Dit is iets wat ik ten zeerste bewonder aan hem, ik weet met zekerheid dat ik zelf zo ver nogniet ben.

Het aannemen van telefoons en het bijwerken van de persoonlijke agenda gebeurt voornamelijkvanuit de auto, alsook een groot deel van het invullen van allerhande andere formulieren. Tussen demiddag en ’s avonds werkt de dierenarts aan het gemeenschappelijke bureau, waar ’s morgens deafspraken verdeeld worden, maar het overgrote deel van zijn eigen papierwerk gebeurt vanuit de auto.Het spreekt dus voor zich dat een goede auto bijzonder belangrijk is en dat hij zeker voldoendebergruimte moet hebben. Het praktijkgebouw doet in feite enkel dienst als verzamelplaats ’s morgens(en voor de familie ook ’s middags) en als apotheek. Iedere morgen wordt de voorraadgeneesmiddelen in elke auto van hieruit aangevuld. Dit gebeurt nadat iedereen zijn afspraken vooreen groot deel van de dag heeft vastgelegd, zodat kan worden geanticipeerd op het benodigdemateriaal.

Aan een dergelijke manier van werken zijn zowel voordelen als nadelen verbonden. Als voordeel werdhoger reeds vermeld dat het een flexibele tijdsbesteding toelaat. Daarenboven is het niet haalbaar omin een eerstelijnsrundveepraktijk geen bedrijfsbezoeken te doen, zodat werken vanuit de autoonvermijdelijk is. Toch gaat het er soms nogal chaotisch aan toe, hetgeen veel tijdsverlies impliceert.Als de dierenarts iets vergeten is ’s morgens, moet hij helemaal terugrijden naar de praktijk en danweer helemaal naar het bedrijf. De bedrijven liggen vaak nogal ver uit elkaar, zodat op zo’n momentengemakkelijk een half uur tijd verloren gaat. De collega’s zijn ook niet altijd even bereikbaar onderandere door slechte gsm-ontvangst. Dit laatste zorgt er ook voor dat de dierenarts soms terug naar depraktijk moet rijden, gewoon om te vragen of er al nieuwe afspraken voor hem zijn bijgekomen. Hetzelden afspreken van concrete uren zorgt ervoor dat er een reële kans is dat de dierenarts meerderekeren per week voor een gesloten deur staat. Op zich geen ramp natuurlijk, maar wel alweer verliesvan kostbare tijd. Ten slotte dient nog opgemerkt te worden dat een afhankelijkheid van computersaltijd problemen met zich kan meebrengen, maar een dierenartsenpraktijk zonder computer is de dagvan vandaag nu eenmaal niet meer mogelijk. Men moet dus leren leven met de nadelen die dit metzich meebrengt in geval van stroompanne en dergelijke meer.

3. ALGEMENE REFLECTIE

In onderstaande bespreking zullen volgende onderwerpen aan bod komen:A. Reflectie van de stage kleine huisdierenB. Reflectie van de stage grote huisdierenC. Vergelijking van beide stagesD. Invloed van beide stages op mijn studiekeuze en toekomstvisie

Vooreerst lijk het mij nog belangrijk te vermelden dat mijn persoonlijke voorkeur, vóór het lopen vanbeide stages, uitging naar tweedelijnsdiergeneeskunde, in het bijzonder bij paarden.

30

A. Reflectie van de stage kleine huisdierenHoewel niet bij de diersoort(en) van mijn keuze heb ik deze stage toch als bijzonder aangenaam,nuttig en interessant ervaren. Onder de deskundige begeleiding van mijn stagemeester heb ikbelangrijke vaardigheden en bijkomende kennis verworven. Zelfs op de drukste momenten heeft hijaltijd de tijd genomen om mij extra uitleg te geven bij een interessante, meestal dermatologische,aandoening. Soms was dit een welkome opfrissing van leerstof van de voorbije jaren, soms eenaanvulling hierop. Iedere vraag die ik stelde, werd met geduld beantwoord en mijn stagemeesterstimuleerde mij ook door mij zelf vragen te stellen. Zo heb ik geleerd om kritisch na te denken overgevallen. Verder ben ik ook getraind geraakt in het uitvoeren van een algemeen klinisch onderzoekzoals het in de handboeken beschreven staat. De dierenarts heeft mij geleerd waarop gelet moetworden bij het signalement (met de eventuele ras- en geslachtspredisposities), de anamnese, dealgemene indruk, het algemene lichamelijke onderzoek en het specifiek dermatologisch onderzoek.Oog voor detail is bij al deze zaken essentieel.

Niet alleen in de diergeneeskundige, de medische, aspecten heb ik meer inzicht gekregen, maar ookin de manier van omgaan met de klanten, de eigenaars. Dit laatste was bijna volledig nieuw voor mij.Het is dan ook iets wat moeilijk aan zo’n grote groep studenten kan aangeleerd worden in deklinieken. In de praktijk heeft de dierenarts een vertrouwensrelatie met zijn klanten. Hij weet vaniedere klant hoe hij op een zo tactvol mogelijke manier slecht nieuws moet brengen. Hij weet de besteaanpak om een eigenaar zachtjes richting euthanasie te begeleiden of hoe hij hem juist kanovertuigen om de behandeling voort te zetten. Dit zijn weerom zaken waar enige ervaring voor nodigis, niet met dieren, maar met mensen. Het is niet iets wat ik nu al vlekkeloos zou kunnen, maar aan deandere kant is het tenminste niet meer totaal vreemd voor mij.Als concreet voorbeeld van verworven kennis en vaardigheden, wil ik nog de atopische dermatitisaanhalen. Een groot deel van de honden heeft te kampen met deze allergische huidaandoening. Vooreen dermatoloog is dit dagelijkse kost, maar ook ik zal, na amper een week, waarschijnlijk niet snel diediagnose missen.Behalve het uitvoeren van een klinisch onderzoek, heb ik evenwel niet veel echt praktischevaardigheden verworven. Dit ligt evenwel volledig aan mij. Injecties geven en dergelijke inaanwezigheid van de eigenaar, leek mij ongepast en ik kon mij wel voorstellen dat deze laatste zoietsniet echt op prijs zou gesteld hebben. Ook heb ik, in tegenstelling tot enkele van mijn medestudenten,enkel operaties bijgewoond en niet zelf uitgevoerd. Aangezien ik hier nog totaal geen theoretischekennis van had, wilde ik daar liever nog mee wachten, ook om de kans dat er door mijn toedoen ietsverkeerd zou lopen te verkleinen.

De stage was niet alleen leerzaam, maar ook gewoon leuk om te doen. Mede omdat het zo leerzaamwas natuurlijk, maar ook omwille van de houding van de dierenartsen tegenover mij. Iedereen washeel geduldig, vriendelijk en geïnteresseerd. Nooit was het te veel gevraagd om uitleg te geven, nooitwas er ook maar een hint van frustratie als ik het antwoord op een vraag schuldig bleef. Iedereendeed zijn best om mij zoveel mogelijk bij te leren, maar dit op een heel rustige, relaxte manier. Erhoefde ook niet altijd over diergeneeskunde gepraat te worden, waardoor ik nog meer het gevoelkreeg dat ik die ene week deel was van de praktijk. De gesprekken, op een kalm moment of tijdens demiddagpauze, hebben me niet noodzakelijk inzicht gegeven in het functioneren van de praktijk, maarwel in de manier waarop andere mensen de studie beleefd hebben en hoe het allemaal kan verdergaan na de derde master. Samen met nog andere ervaringen in die week, heeft dit mij even doenstilstaan bij en nadenken over wat ik wil als ik afgestudeerd ben…

31

Naar mijn mening zou ik wel kunnen functioneren in deze praktijk, maar aan de basis hiervan ligtvooral de goede sfeer. Het werkt ligt ook op de grens tussen eerste- en tweedelijns, wat mij welaanspreekt, maar ik kan mij niet voorstellen een heel leven lang met kleine huisdieren bezig te zijn.Een ander, volgens mij aantrekkelijk, aspect van de praktijk is de goede werkverdeling. Dit maakt hetwerk voor de dierenartsen vrij gevarieerd: iedereen voert zowel consultaties als operaties uit. Ditmaakt het werk, denk ik, nog boeiender. Verder zorgt de groepsstructuur ervoor dat de dierenartsenmeer vrije tijd hebben. Behalve de oprichter van de praktijk, werkt niemand elk weekend en heeftiedereen één vrije dag in de week. Zelfs al is diergeneeskunde je passie en vertrek je iedere morgenmet plezier naar je werk, toch denk ik dat een beetje vrije tijd nodig is om vol te houden.Minder aantrekkelijke aspecten van de praktijk kan ik niet direct bedenken. De enige reden waarom iker niet zou willen werken is omdat het om een kleinehuisdierenpraktijk gaat.

B. Reflectie van de stage grote huisdierenDe stage grote huisdieren heb ik gelopen op een rundveebedrijf, dit terwijl mijn interesse, zoals hogerreeds vermeld, vooral uitgaat naar paarden en ik al met vrij grote zekerheid wist dat ik de optieherkauwers niet zou kiezen. Het was dan ook mijn oorspronkelijke bedoeling om stage te lopen bij eenpaardendierenarts. Na er enkele gecontacteerd te hebben en steeds te horen gekregen te hebben datze niet werkten met stagairs, kreeg ik van één van hen het telefoonnummer van zijn schoonbroer.Daar zou ik wel mogen ‘meelopen’. Ik veronderstelde dat dit ook om een paardendierenarts zou gaanen heb er helaas niet meer verder naar gevraagd. Door omstandigheden zijn de benodigdeformulieren voor de stage pas twee dagen voor het begin van de stage getekend geraakt en dan pasheb ik vernomen dat mijn toekomstige stagemeester vooral in de rundveesector werkzaam is.Paarden laat hij over aan zijn schoonbroer. Daar ik het onbeleefd vond om dan nog van de stage af tezien, heb ik mij hierin geschikt. Bovendien begon het nieuwe schooljaar al twee weken later, dus veeltijd om nog iets anders te zoeken was er niet meer. Aan de andere kant, waarom zou ik nog ietsanders zoeken? In plaats van een verplichting heb ik geprobeerd om de stage te zien als een kans.Uiteindelijk zal ik waarschijnlijk kiezen voor de optie grote huisdieren en een beetje basiskennis van derundveehouderij en de rundveepraktijk zal hierin zeker zijn nut hebben. Verder heb ik ook beslist om inmijn vrije tijd toch nog mee te lopen in een paardenpraktijk (iets wat er tot nog toe nog nooit vangekomen is), zodat ik ook een beetje voeling krijg met een minder economische kant van dediergeneeskunde bij grote huisdieren.

De stage in de rundveepraktijk heeft mij noch qua theoretische kennis, noch wat praktischevaardigheden betreft veel bijgeleerd. Misschien heb ik mij onbewust ook wel een beetje te afzijdiggehouden, zeker als het over de praktische kant gaat. Nochtans had ik van mijn stagemeesterwaarschijnlijk net die praktische aspecten kunnen leren. Voor hem is dit namelijk, na zoveel jarenpraktijkervaring, routine geworden. Ik durfde echter zelf niet vragen of ik eens een rectaal onderzoekmocht proberen of een injectie mocht geven uit schrik voor de reacties van de veehouder. Dedierenarts heeft het ook nooit zelf voorgesteld. Achteraf gezien is het wel mogelijk dat dit simpelwegniet in zijn aard lag. Hij gaf dan ook zelden of nooit spontaan uitleg bij een geval, maar antwoorddewel altijd vriendelijk en geduldig op alle vragen die ik stelde. Dat dit mij niet veel theoretische kennisheeft bijgebracht, is vooral te wijten aan het gebrek aan uitdagende gevallen die week. Meestalbeperkte zijn uitleg zich bijgevolg tot welke geneesmiddelen hij had gebruikt. Aangezien het bijna altijdover NSAID’s en antiobiotica ging, was het onnodig te vragen waarom hij ze gebruikte.

32

Op medisch gebied heb ik dan misschien niet veel bijgeleerd, maar ik heb wel veel extra inzichtgekregen in de structuur en het functioneren van zowel een rundveepraktijk als een rundveebedrijf.Wanneer ik een vraag stelde over een bepaald bedrijf, kreeg ik altijd een heel uitgebreid engedetailleerd antwoord. De dierenarts bleek niet alleen alle veehouders persoonlijk te kennen, het leekhaast alsof ze ook allemaal zijn vrienden waren. Door zijn gedetailleerde antwoorden op mijn vragenen door eigen ervaringen op de verschillende bedrijven, heb ik meer zicht gekregen op de situatie inde praktijk en hoe die soms drastisch verschilt van de ideale situatie zoals beschreven in handboeken.Vooral rond hygiëne en bioveiligheid was dit het geval. Pas na deze stage is ten volle tot mijdoorgedrongen wat de implicaties zijn van een ‘economische diergeneeskunde’.

De stage was dus wel degelijk leerrijk, maar voor mij niet echt leuk om te doen. Waarschijnlijk was ditgroten dele te wijten aan het feit dat net zo’n economische diergeneeskunde mij niet echt kan boeien.Kosten voor diagnose worden zelden gemaakt en er wordt meestal gewoon behandeld met antibioticaen ontstekingsremmers. Als dit niet helpt, zal het dier naar mijn ervaring meestal worden opgeruimd.Eventuele andere behandelingsmogelijkheden vinden de meeste veehouders toch te duur. Ook heb ikmij soms geërgerd aan de ingesteldheid, niet van mijn stagemeester, maar van enkele van decollega’s. Persoonlijk vind ik namelijk niet dat een aantal kalveren niet vaccineren omdat je dan nogeens op dat bedrijf zou moeten langsgegaan, tot de opties zou mogen behoren. Misschien getuigt mijnvisie echter van nog te weinig voeling met de praktijk.

De manier waarop ik in de praktijk ontvangen werd maakt veel van mijn frustraties goed. Iederemiddag werd er voor mij gekookt, zonder dat ik hier om gevraagd had, en ook ’s avonds mocht ik meeeten. De hele familie leek dit vanzelfsprekend te vinden, waardoor ik mij ten zeerste gewaardeerdvoelde. De gesprekken waren nooit pijnlijk of geforceerd, vele uren heb ik alleen met de dierenarts inde auto gezeten en altijd konden we wel over iets praten. Dit deed de tijd merkelijk sneller voorbijgaanen hierdoor heb ik mijn stagemeester ook een beetje beter leren kennen. De hele familie heeft veelmoeite gedaan voor mij en hiervoor ben ik hen heel dankbaar. Het heeft zeker geholpen om de stagetot het einde vol te houden.

Hoe vriendelijk iedereen ook was, ik weet zeker dat ik nooit in een dergelijke praktijk zou willenwerken. Ten eerste is de sector niets voor mij. Alles lijkt routine en er zijn maar weinig uitdagingen.Ten tweede zou ik graag een beetje meer vrije tijd hebben. In de praktijk werken de dierenartsen dagen nacht en hebben ze slechts één zondag op twee echt vrij. Ik denk niet dat ik zo’n leven zouvolhouden, laat staan gecombineerd met een gezin. Dat je als dierenarts geen nine-to-five job hebtspreekt vanzelf, uiteraard zal je meer dan 40 uur per week werken. Als je werk je passie is, is datvolgens mij ook geen enkel probleem, maar toch zou ik graag nog een beetje tijd over houden voorandere dingen. Ten slotte zou ik in deze specifieke praktijk niet kunnen functioneren omwille van de,naar mijn mening, inefficiënte tijdsbesteding. (zie hoger)

C. Vergelijking van beide stagesZoals gebleken uit bovenstaande uiteenzetting, verschilden de beide stages veel van elkaar. Hiervolgt nog eens een samenvatting van de verschilpunten en ook van de gelijkenissen die ik het meesttreffend vond. Allereerst was de sfeer, het gevoel bij het binnenstappen van de twee praktijken, totaalverschillend. De kleinehuisdierenpraktijk beschikte over een eigen gebouw, met bemande receptie,onderzoeksruimtes, consultatieruimtes, operatieruimtes en de mogelijkheid tot opname van patiënten.Het praktijkgebouw op mijn stage grote huisdieren bestond eigenlijk gewoon uit een apotheek en een

33

grote ronde tafel, in de woning van de oprichter van de praktijk. Logisch natuurlijk, aangezien het hierging om een eerstelijns rundveepraktijk, die uiteraard geen behoefte heeft aan consultatieruimtes,opnamemogelijkheden en dergelijke. Vervolgens gaat het ook om een totaal andere soort vandiergeneeskunde en de omschakeling naar een economische diergeneeskunde was voor mij niet altijdeenvoudig te maken. Daar waar de in de praktijk kleine huisdieren regelmatig diagnostische testenwerden uitgevoerd, werden op het rundvee vooral een aantal standaardbehandelingen toegepast,meestal met antibiotica en ontstekingsremmers. Hierdoor was voor mij vaak niet duidelijk waarvoor debetreffende koe nu eigenlijk behandeld werd. Bij de kleine huisdieren daarentegen werd naar deoorzaak van het probleem gezocht en daarna werd geprobeerd een zo goed mogelijke oplossing tevinden. Ik kan mij meer vinden in deze benaderingswijze. Uiteraard zijn debehandelingsmogelijkheden voor kleine huisdieren ook veel groter dan voor het gemiddelde rund, netomwille van het economische belang van de laatste diersoort. Hoewel dit rationeel gezien perfectlogisch is, vond ik het toch niet altijd gemakkelijk om hiermee om te gaan.Uiteraard verschillen ook de eigenaars van de dieren, waardoor ze op een verschillende manierbenaderd moeten worden. Alweer even aanpassen en eerlijk gezegd voel ik mij als vrouw van 50 kgnet iets minder thuis tussen veehouders.

Uiteraard zijn er ook gelijkenissen tussen de verschillende praktijken, per slot van rekening houden zezich beiden bezig met diergeneeskunde. Ik heb het grootste respect voor mijn twee stagemeesters, zijhet op een ander niveau. Beiden hebben ervoor gezorgd dat ik meer vertrouwd ben geraakt metverschillende aspecten van de diergeneeskunde, waaronder de structuur van de praktijk, het omgaanmet de eigenaars van de dieren en het leven van de dierenarts zelf.Algemeen kan gesteld worden dat beide stages nuttig en leerzaam waren, maar ook hier weer op eenander niveau.

D. Invloed van beide stages op mijn studiekeuze en toekomstvisieBeide stages hebben een invloed uitgeoefend op mijn studiekeuze, maar ze hebben ze nietveranderd. Ze hebben mij wel zekerder van mijn besluit gemaakt. Ik heb uiteindelijk gekozen voor decluster grote huisdieren om dan in de derde master optie paard te kiezen.De stage grote huisdieren heeft mij, nog meer dan al het geval was, doen beseffen dat ik nooit voor deoptie herkauwers zal kiezen. Eerstelijnsgevallen in een economische diergeneeskunde lijken niet voormij weggelegd te zijn, ik denk niet dat ik dit een leven lang zou kunnen volhouden.De stage kleine huisdieren heeft mij meer doen twijfelen. De manier van werken spreekt mij aan envooral de meer tweedelijnsgevallen vind ik echt interessant. Bovendien heeft mijn stagemeester mijninteresse voor dermatologie gewekt. Tijdens deze stage heb ik ook de kans gehad om te spreken meteen chirurg kleine huisdieren en te vragen naar haar ervaringen omtrent het specialiseren. Haarantwoord was niet eenduidig, maar wel behulpzaam. Ondanks de leuke en interessante week in diepraktijk, blijft mijn voorliefde uitgaan naar paarden.Mijn toekomstplannen liggen zeker nog niet vast, maar hebben met behulp van deze twee stages tochvastere vorm gekregen. Ik zou graag met paarden werken, het liefste in een tweedelijns- of misschienzelfs derdelijnspraktijk. Ik hoop dat ik de mogelijkheid krijg om mijn carrière in die richting uit tebouwen, maar uiteraard is het nog veel te vroeg om hier daadwerkelijk voorspellingen rond te maken.Het is wat ik hoop te doen, gesproken op het einde van de tweede master. Wat ik effectief zal doenover 10 jaar, kan hier mijlenver vanaf staan.