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Annales d’Endocrinologie 70 (2009) 242–245

Cas clinique

Un cas de gastrinome intrahépatique

A case of intrahepatic gastrinoma

E. Denève a,∗, M. Hamoui a, A. Chalancon b, P.-M. Blanc a, S. Aufort c, J.-M. Fabre a, D. Nocca a

a Service de chirurgie digestive II, hôpital Saint-Éloi, centre hospitalo-universitaire de Montpellier, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier, Franceb Service des maladies endocriniennes, hôpital Lapeyronie, centre hospitalo-universitaire de Montpellier, Montpellier, France

c Service de radiologie, hôpital Saint-Éloi, centre hospitalo-universitaire de Montpellier, Montpellier, France

Disponible sur Internet le 22 janvier 2009

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The Zollinger-Ellison syndrome is due to an endocrine gastrin-secreting tumor, the gastrinoma. This tumor is often malignant and patientsevelop metastases in 25% of cases. The usual localizations of gastrinomas are at the head of the pancreas, the duodenal wall and the peripancreaticymph nodes. Ectopic localizations, such as stomach, small bowel, gallbladder, liver or ovaries, are rare. We report the case of an intrahepaticastrinoma, surgically treated by left hepatectomy. Upon review of scientific literature, we found 19 cases of intrahepatic gastrinoma. This diagnosiss always difficult to establish, even after a complete preoperative imaging and an extensive operative search for a possible primary tumor. The bestvidence for diagnosis is the gastrinemia decreasing to a normal range after liver resection, and the absence of recurrence in long-term follow-up.

2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ésumé

Le syndrome de Zollinger-Ellison est lié à une hypersécrétion de gastrine par une tumeur endocrine à cellules G, le gastrinome. Cette tumeurst souvent maligne et les patients développent des métastases dans 25 % des cas. Les localisations habituelles du gastrinome sont le pancréaséphalique, la paroi duodénale et les ganglions lymphatiques péripancréatiques. Les localisations ectopiques, sur l’estomac, l’intestin grêle, laésicule biliaire, le foie ou l’ovaire sont plus rares. Nous rapportons un cas de gastrinome intrahépatique traité par lobectomie gauche. La revue de laittérature permet de retrouver 19 cas de gastrinomes intrahépatiques primitifs. Le diagnostic est toujours délicat, rarement faisable d’emblée, même

près un bilan préopératoire complet et une exploration peropératoire optimale à la recherche d’un éventuel primitif. L’obtention de l’eugastrinémieprès résection hépatique et l’absence de récidive restent les meilleurs critères diagnostiques a posteriori.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Syndrome de Zollinger Ellison ; gastronome hépatique ; néoplasie endocrinienne multiple ; gastrinome ectopique ; rate accessoire

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eywords: Zollinger-Ellison syndrome; hepatic gastrinoma; hepatectomy; mul

. Cas clinique

Un patient de 29 ans était hospitalisé en urgence poures douleurs épigastriques aiguës fébriles. Les antécédents duatient étaient une bulboduodénite cinq ans auparavant, trai-ée par oméprazole. Aucun bilan étiologique n’avait été fait

l’époque. Le patient présentait des selles fréquentes (≥ 5/j)epuis plusieurs années. L’examen clinique retrouvait uneéfense épigastrique. Le bilan biologique était normal (NFS,

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : eric.deneve@free.fr (E. Denève).

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ndocrine neoplasia; ectopic gastrinoma; accessory spleen

ilan hépatique et pancréatique), en dehors d’une CRP à 75N ≤ 5). La tomodensitométrie abdominopelvienne décrivaitn aspect de bulboduodénite avec la présence de bulles d’airxtradigestives au contact du deuxième duodénum, et un épan-hement modéré de l’espace de Morrisson, évoquant un ulcèreerforé. De plus, trois masses kystiques hépatiques, localiséesux segments II, III et IV, étaient mises en évidence (Fig. 1).evant la suspicion d’ulcère duodénal perforé, une laparoscopie

xploratrice était réalisée en urgence. Les trois tumeurs kys-

iques hépatiques étaient biopsiées (Fig. 2). Il était retrouvéne bulboduodénite s’étendant jusqu’au deuxième duodénum,ais sans perforation digestive, ce qu’a confirmé un test au

leu négatif. L’examen anatomopathologique a conclu à une

E. Denève et al. / Annales d’Endoc

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sstases d’un gastrinome occulte. Chez notre patient la présencede trois nodules hépatiques était un argument fort en faveur demétastases. Dans la majorité des cas de gastrinomes intrahépa-tiques connus, la lésion est unique. On note seulement un cas de

ig. 1. TDM avec injection : trois masses kystiques hépatiques localisées au foieauche.ontrast-enhanced CT: Three cystic masses located in the left lobe of the liver.

umeur endocrine bien différenciée exprimant fortement la gas-rine. Le syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) a été confirméar une élévation de la gastrinémie basale à 1005 pg/mL. Leilan à la recherche d’une néoplasie endocrinienne multiple deype 1 (NEM1) était négatif. Aucun argument en faveur d’unehacomatose n’était détecté. La recherche d’une tumeur primi-ive a été poursuivie par la réalisation d’un octréoscanner puisne échoendoscopie duodénopancréatique. L’octréoscanner aetrouvé une zone d’hyperfixation dans la région duodénale etconfirmé les localisations hépatiques au foie gauche (Fig. 3).’échoendoscopie a mis en évidence une masse paraduodénaleypervascularisée de 3 cm de diamètre. Devant la suspicione lésion primitive duodénale, une laparotomie a été réalisée.ette masse paraduodénale a été prélevée et l’examen anato-opathologique extemporane a conclu à une rate accessoire.

’exploration peropératoire minutieuse, incluant la palpation duadre duodénal associée à une transillumination endoscopique,tait négative. Une hépatectomie gauche avec curage ganglion-aire pédiculaire et cœliaque a été réalisée. Les suites opératoiresnt été simples. L’examen anatomopathologique a retrouvé lesrois masses kystiques, mesurant 10 cm, 6 cm et 1,5 cm, cor-espondant chacune à un carcinome endocrine bien différencié

xprimant la gastrine, la chromogranine A et la synaptophysine.a surveillance ultérieure a consisté en un contrôle clinique, bio-

ogique et d’imagerie, réalisé à six, 12, 24, 36, 48 et 60 mois.es symptômes digestifs ont disparu. Le taux de gastrinémie,

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e chromogranine A, ainsi que la mesure du débit acide basal etous pentagastrine, se sont normalisés. Les contrôles par scannert octréoscanner n’ont pas détecté de récidive tumorale.

. Discussion

Le SZE pouvait être suspecté devant une histoire de mala-ie ulcéreuse gastroduodénale sévère, résistante et récidivante,’autant plus évocatrice qu’elle était associée à une diarrhéehronique et apparaissait chez un sujet jeune. Du fait de sa révé-ation inhabituelle par des lésions hépatiques et dans le cadre’une intervention en urgence, le diagnostic a été anatomo-athologique, ensuite confirmé par la biologie qui retrouvaitne augmentation du débit acide basal et de la gastrinémie.e test à la sécrétine, qui peut montrer une absence de dimi-ution, voire une augmentation de ces deux paramètres, n’aas été nécessaire car l’hypergastrinémie était d’emblée trèsmportante.

Le principal problème chez ce patient était de savoir s’il’agissait d’un gastrinome primitivement hépatique ou de méta-

ig. 2. Vue peropératoire lors de la cœlioscopie.ntraabdominal view during the laparoscopy.

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Fig. 3. Octréoscanner. Hyperfixations pathologiques sur les trois lésions kystiques hépatiques, et en regard du premier duodénum (rate accessoire). HyperfixationspS s ands

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hysiologiques sur les reins et la rate.omatostatin receptor scintigraphy: abnormal spots on the hepatic cystic lesionpleen.

astrinome intrahépatique à trois nodules [1], et un cas de tumeurarcinoïde exprimant la gastrine mais sans SZE, qui était bifo-ale [2]. Le diagnostic initial chez notre patient était celui deésions secondaires. La résection a été proposée sur les argu-

ents suivants : l’absence de primitif retrouvé et la certitude dea résécabilité.

Dix-neuf cas de gastrinomes intrahépatiques primitifs ont étéetrouvés dans la littérature : trois cas dans la série de Bethesda3] et 16 cas rapportés isolément. La fréquence de la localisationntrahépatique primitive n’excède pas 1,5 %. L’apparition d’unastrinome intrahépatique a été expliquée par son développe-ent à partir des cellules entérochromaffines présentes dans les

oies biliaires intrahépatiques. Le pronostic semble bon : aprèsésection curative seulement deux patients sur 19 ont récidivé.ependant, il faut être prudent car la durée de suivi est très

ariable, de 14 mois à 11 ans, et cette tumeur à croissance lenteeut présenter des récidives tardives. Deux arguments sont habi-uellement retenus pour retenir le caractère primitif de la lésionépatique :

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the duodenum (accessory spleen). Physiological spots on the kidneys and the

l’absence de gastrinome duodénopancréatique ou ganglion-naire retrouvé au bilan morphologique et en peropératoire ;la guérison du SZE après résection hépatique, avec retour àl’eugastrinémie.

Dans un seul cas le diagnostic a pu être fait en préopé-atoire de facon formelle par la réalisation d’un cathétérismeeineux gradué transhépatique [4]. Le diagnostic de gastrinomentrahépatique primitif requiert un bilan morphologique exhaus-if et une exploration peropératoire complète. Or dans les casapportés, l’étendue des explorations pré et peropératoire estariable. Il y a souvent eu recours à des examens morphologiquesoussés, tels que l’échoendoscopie duodénale, l’octréoscanner,’artériographie cœliomésentérique, voire le cathétérisme vei-eux gradué. L’octréoscanner (scintigraphie des récepteurs à

a somatostatine à l’octréotide marqué à l’Indium 111) est trèsensible pour détecter des tumeurs de plus de 20 mm, mais saensibilité baisse si des métastases hépatiques sont associées5], ce qui en fait un examen peu performant pour rechercher

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[8] Norton JA, Jensen RT. Current surgical management of Zollinger-Ellison

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n potentiel primitif dans le cas de gastrinomes intrahépatiques.ans le cas clinique que nous rapportons cet examen a été source’erreur en détectant une rate accessoire qui est une cause connuee faux positifs [6]. Globalement, on estime que dans 12 à 20 %es cas les examens paracliniques préopératoires ne permettentas de retrouver la lésion primitive. L’exploration peropératoire,ncluant palpation duodénale après manœuvre de Kocher et tran-illumination endoscopique reste souvent négative. La palpationidigitale de la paroi duodénale avec éversion de la muqueuseprès duodénotomie permet d’augmenter de 20 à 30 % le tauxe détection des gastrinomes [7], en détectant plus de micro-astrinomes duodénaux. Cette étude préconise la duodénotomieystématique si les autres méthodes de détection sont négatives,algré le risque de fistule duodénale, dont le chiffre n’est pas

ité. Nous avons choisi de ne pas réaliser de duodénotomie chezotre patient, car il présentait un duodénum fragile du fait desnterventions précédentes et des ulcères duodénaux préperfora-ifs, et le risque de fistule duodénale nous semblait majoré chezui. Le microgastrinome duodénal n’a donc pas pu être formel-ement éliminé, mais semble hautement improbable, pour troisaisons :

les gastrinomes duodénaux donnent moins souvent de méta-stases [6] que les gastrinomes pancréatiques ;le risque d’apparition de métastases est fonction de la taillede la tumeur primitive et les petites tumeurs métastasent rare-ment ;le patient est devenu eugastrinémique après la résection hépa-tique et n’a pas présenté de récidive après une surveillance decinq ans.

Pour les gastrinomes eutopiques, il y a un consensus sur’indication de la résection chirurgicale de la tumeur chaque foisu’elle est possible [8]. Deux conditions doivent être réuniesour proposer la résection chirurgicale :

l’absence de NEM1, qui modifie la prise en charge par lecaractère diffus des lésions et le haut taux de récidive aprèsrésection ;l’absence d’atteinte métastatique diffuse aux deux lobes hépa-

tiques.

Ces deux critères étaient présents chez notre patient, indi-uant l’hépatectomie gauche. Le gastrinome, comme les autres

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umeurs endocrines pancréatiques, fait partie du spectre cli-ique de plusieurs phacomatoses, surtout la maladie de Vonippel Lindau, la neurofibromatose de type 1, et excep-

ionnellement la sclérose tubéreuse de Bourneville [9], maisucun argument clinique, antécédent familial, anomalies cuta-ées, nerveuses et rétiniennes en particulier, n’a pu êtreetrouvé pour étayer ces étiologies chez notre patient. Laémarche thérapeutique globale a donc été celle d’un gastrinomeporadique.

Ces cas de gastrinomes ectopiques sont habituellementomplexes à diagnostiquer. La recherche d’un potentiel primi-if doit être maximale, incluant l’échoendoscopie préopératoire,a transillumination endoscopique et si possible la duodéno-omie avec examen direct de la muqueuse par éversion etalpation bidigitale. Paradoxalement l’octréoscanner n’aurane sensibilité suffisante pour rechercher un potentiel primi-if duodénopancréatique qu’une fois le gastrinome hépatiqueéséqué.

éférences

1] Chien RN, Chen TC, Chiu CT, Tsai SL, Jen LB, Liaw YF. Primary calcifiedgastrinoma of the liver. Dig Dis Sci 2001;46:370–5.

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5] Cadiot G, Bonnaud G, Lebtahi R, Sarda L, Ruszniewski P, Le GuludecD, et al. Usefulness of somatostatin receptor scintigraphy in the manage-ment of patients with Zollinger-Ellison syndrome. Groupe de rechercheet d’étude du syndrome de Zollinger-Ellison (GRESZE). Gut 1997;41:107–14.

6] Gibril F, Reynolds JC, Chen CC, Yu F, Goebel SU, Serrano J, et al. Specificityof somatostatin receptor scintigraphy: a prospective study and effects offalse-positive localizations on management in patients with gastrinomas. JNucl Med 1999;40:539–53.

7] Norton JA, et al. Does the use of routine duodenotomy (DUODX) affectrate of cure, development of liver metastases, or survival in patients withZollinger-Ellison syndrome ? Ann Surg 2004;239:617–25.

syndrome (ZES) in patients without multiple endocrine neoplasia-type 1.Surg Oncol 2003;12:145–51.

9] Toumpanakis CG, Caplin ME. Molecular genetics of gastroenteropancreaticneuroendocrine tumors. Am J Gastroenterol 2008;103:729–32.