“The Unforgiven”: Morele Verwonding bij (post)actieve militairen

Marien Lievaart & Jan Rodenburg

Wat zou u doen?

� Een ongeïdentificeerd voertuig nadert de basis. Het kunnen burgers zijn die van de route zijn verdwaald, maar het kunnen ook ‘jihadisten’ zijn met de intentie de basis op te blazen. De auto nadert de basis op volle snelheid en je dient binnen twee seconden te beslissen of je het voertuig uitschakelt of niet.....

Hoe zou u zich voelen?

� Bij inspectie van het voertuig blijken de inzittende burgers te zijn. Sterker nog: het betreft een moeder en twee kinderen. Er wordt geen enkele aanwijzing gevonden dat er sprake was van een vijandige bedoeling. De leidinggevende geeft de opdracht de lichamen te bergen en richting de familie terug te brengen. Vader maakt een verslagen indruk wanneer het nieuws hem gebracht wordt.

Wat is een morele beschadiging?

Definities

Jonathan Shay, 2004

� “Er is sprake van ‘moral injury’ als er een overtreding plaatsvindt, of inbreuk wordt gedaan op dat wat juist is door een gezaghebbend persoon, in een situatie waarbij er veel op het spel staat”

Drescher et al., 2001

� “Verstoring in het vertrouwen in de eigen- of in andermans drijfveren, of een verstoring in het vermogen zich te gedragen op een juiste en ethische wijze.”

Litz et al., 2009

� “De voortdurende psychische, biologische, spirituele, gedragsmatige en sociale impact van het zelf verrichten van, niet kunnen voorkomen van, of getuige zijn van handelingen waarin diep gewortelde morele overtuigingen en verwachtingen worden geschonden.”

Definitie discussie

�Geen overeenstemming….

� Staat de morele schending (moreel beschadigende gebeurtenis) zelf centraal, of de gevolgen (morele distress) van deze morele schending?

Gevolgen morele beschadiging

Gerapporteerde gevolgen

� Veranderingen in, of verlies van spirituele overtuigingen

� Schuld, schaamte � Vervreemding

� Agressief gedrag � Onvermogen tot het ervaren van plezier � Somberheid � Boosheid � Vermindering van vertrouwen in anderen � Zelfverwaarlozing en zelfbeschadiging � Middelengebruik � Suïcidaal gedrag

� (Ferrajão & Oliveira, 2016)

Moral Injury versus PTSS?

� In hoeverre verschilt een morele

beschadiging van een PTSS?

Cluster D criteria PTSS DSM-5 � 1. Inability to remember an important aspect of the traumatic

event. � 2. Persistent and exaggerated negative beliefs of

expectations about oneself, others, or the world � 3. Persistent, distorted cognitions about the cause or

consequences of the traumatic event(s) that lead the individual to blame himself/herself or others

� 4. Persistent negative emotional state (e.g. fear, horror, anger, guilt or shame).

� 5. Markedly diminished interest of participation in significant activities.

� 6. Feeling of detachment or estrangement from others.

� 7. Persistent inability to experience positive emotions.

Verschillen

� Levensbedreiging versus morele overtreding

� Angst versus Schuld & Schaamte

Reacties op schokkende gebeurtenissen

Moral Injury en PTSS

Moral Injury is geen psychiatrische diagnose

� Uit: Drescher 2015;

webinar moral injury and clergy

Moreel beschadigende gebeurtenissen

Potentiële oorzaken van morele beschadigingen

Moreel beschadigende gebeurtenissen (Drescher et al. 2011)

� Disproportioneel geweld

� Mishandeling en marteling van vijandelijke militairen

� Wraakacties

� Dood en verderf waarbij burgers zijn betrokken

� Verraad

� Falend leiderschap

� Verraad door maten

� Verraad door `betrouwbare` burgers of informanten

� Geweld binnen de eigen eenheid

� Fragging (moord in eigen gelederen)

� Friendly fire

� Seksueel misbruik

Prevalentie

� Prevalentie van moreel beschadigende

gebeurtenissen ligt tussen de 12 - 44% (Gray e.a., 2012; Stein e.a., 2012)

� 40% van 2797 (US) militairen in Irak geeft aan te

hebben gedood (VA, 2010)

� Percentage (US) veteranen die civiele

slachtoffers heeft gedood ligt tussen de 5 - 10% (Frankfurt et al, 2016; A review of research on Moral Injury in combat veterans)

Belang van psychologische processen

Morele gebeurtenissen ≠ Morele beschadiging

Moral Injury de rol van de attributie stijl

� “als de attributie over de moreel beschadigende gebeurtenis

globaal is (niet context afhankelijk), intern gericht (een karakter trek) en stabiel (altijd geldend), dan zullen deze overtuigingen leiden tot morele emoties als schaamte, (...)”

� “wanneer de persoon (....) de gebeurtenis beschouwt als specifiek (zeer context afhankelijk), niet algemeen geldend (tijd gebonden) en extern veroorzaakt (een gevolg van specifieke en bijzondere eisen), dan verkleint dit de kans op een intern conflict en bevordert dit morele heling. “

(Litz et al. 2009)

Morele overtuigingen, gedachten en emoties na ingrijpende ervaringen

Uit: Drescher 2015; webinar moral injury and clergy

Risicofactoren voor morele beschadigingen

� Blootstelling aan oorlogsgeweld � Negatieve attributie stijl � Karakter (neuroticisme)

� Ruminatie � Afwezigheid van- of terugtrekken uit sociale steunsystemen

� Daderschap versus slachtofferschap � De meeste theorieën proberen de lange termijn effecten te

verklaren van het effect van het beschadigd zijn door anderen (bv. PTSS), maar er wordt relatiefweinig aandacht besteed aan de potentiële schade die veroorzaakt wordt door daderschap (en morele overtredingen) in een traumatiserende context, en de lange termijn effecten van het beschadigd hebben van anderen.

Immorele Gebeurtenis

Wat ‘zou moeten’ gebeuren

Wat is gebeurd

Discrepantie

Schuld Schaamte

Ruminatie

Arousal

Internaliseren Woede Agressie

Externaliseren

Moral Injury in kaart brengen

Vragenlijsten Moral Injury

� Moral Injury Questionnaire – Military Version (MIQ-M) (Currier et al, 2015)

� Moral Injury Events Scale (MIES) (Nash et al, 2013)

MORAL INJURY QUESTIONNAIRE – MILITARY VERSION (MIQ-M, Currier, 2015)

� Directions: Serving in the military can entail exposure to many stressful life events. Considering your possible war-zone deployment(s) and military service in general, please indicate how often you experienced the following types of events. Please read each statement carefully and note that for these statements, a response of 1 indicates that you ‘‘never” experienced the item and a response of 4 indicates that the item occurred ‘‘often’’ for you.

� � 1. Things I saw / experienced in the war left me feeling betrayed or let-down by

military / political leaders � 2. I did things in the war that betrayed my personal values � 3. There were times in the war that I saw / engaged in revenge / retribution for

things that happened � 4. I had an encounter(s) with the enemy that made him/her seem more “human”

and made my job more difficult � 5. I saw / was involved in violations of rules of engagement � 6. I saw / was involved in the death(s) of an innocent in the war � 7. I feel guilt over failing to save the life of someone in the war � 8. I had to make decisions in the war at times when I didn’t know the right thing

to do � 9. I feel guilt for surviving when others didn’t � 10. I saw / was involved in violence that was out of proportion to the event

Moral Injury Events Scale (MIES) (Nash et al, 2013)

Beperkingen bestaande lijsten

� Oorzaak versus gevolg � Dader versus Getuige/ Slachtoffer

� Mate van blootstelling aan oorlogsgeweld niet meegenomen � Niet toepasbaar buiten militaire context

(Frankfurt et al, 2016; A review of research on Moral Injury in combat veterans)

Waarom, en zo ja hoe, te behandelen?

Behandeling

Waarom van Belang?

� Voorspelt slechte behandelrespons bij een PTSS

behandeling

� Andere processen liggen aan de problematiek ten grondslag, dus andere benadering nodig

Negatieve voorspellers behandeleffect

�Morele verwonding � (Ferrajão & Oliveira, 2016)

� Boosheid � (Lievaart, Franken, & Hovens, 2016; McHugh e.a., 2012 Rodenburg, Heesink, &

Drozdek, 2015)

� Schuld en Schaamte � (Pugh, Taylor & Berry, 2015; Sareen et al., 2005)

Behandeling bij Moral Injury

� Angst niet centraal!

� Exposure & EMDR werkt niet!

Bestaande interventies bij Moral Injury

� Building Spritual Strength (BSS) (Harris et al, 2011)

� Impact of Killing (IOK) (Maguen & Burkman, 2013) � Adaptive disclosure (AD) (Gray et al, 2012)

Building Spiritual Strenght (BSS)

� Een 8 zittingen beslaande, spiritueel gerichte

groepsinterventie, die is vormgegeven om spirituele spanningen te bespreken en om spirituele (religieuze) betekenisverlening te bevorderen voor militairen die in aanraking zijn geweest met traumatische ervaringen.

� Interventie is gebaseerd op empirische kennis over de relatie tussen spiritualiteit en de aanpassing aan, en omgang met traumatische ervaringen.

(Harris et al, 2011)

Impact of Killing module (IOK)

� Is bedoeld om traditionele imaginaire exposure aan te

vullen.

� IOK is een 6 tot 8 sessies durende module die is bedoeld om in te gaan op potentiële moreel beschadigende ervaringen die de militair heeft ervaren gedurende het ombrengen van anderen in een oorlogssituatie.

� Cursorische benadering die ingaat op zelfbeschuldigende cognities, gecombineerd met het ervaring opdoen met vergeving van zich of haarzelf.

� Er is slechts beperkt onderzoek gedaan naar de effecten van IOK.

(Maguen & Burkman, 2013)

Adaptive Disclosure A New Treatment for Military Trauma, Loss, and Moral Injury

(Litz, Lebowitz, Gray & Nash,

Guilford Press, 2016)

What is Adaptive Disclosure?

� 6-sessies durende interventie die is ontwikkeld voor Mariniers in de US met oorlogsgerelateerde stress klachten / PTSS

� Een hybride toepassing en uitbreiding van Cognitieve Gedrags Therapie (CBT)

� 4 sessies exposure en een optionele aangepaste lege stoel techniek met een morele autoriteit (bv. Een hogere officier) om emoties en betekenisverlening in beweging te krijgen

� Ontwikkeld om in te gaan op levensbedreiging, traumatisch verlies en morele beschadigingen (schaamte, schuld, innerlijk conflict)

38

Identification of a Salient Combat and Operational Event

Exposure

Modified Empty Chair Exercise:

Conversation with Benevolent Moral

Authority

Modified Empty Chair Exercise:

Conversation with Lost Person

Dialogue about Meaning/Implicaiton

Grief Moral Injury

Adaptive Disclosure (Litz et al, 2016)

In het reine komen

� Vrijwilligerswerk � Rituelen � Contact met familie slachtoffers � Nieuwe betekenisvolle relaties aangaan � Etc.

Slot

� Vragen en verder doorspreken:

� Dr. D.M. (Marien) Lievaart, psycholoog HSK / onderzoeker

Clinical Cognition Laboratory, Erasmus Universiteit Rotterdam

d.m.lievaart@fsw.eur.nl

� Drs. J.J. (Jan) Rodenburg, klinisch psycholoog / onderzoeker

Virenze Rosmalen/Oss, Eindhoven, Maastricht

J.Rodenburg@virenze.nl