1. Patiënten zijn van mening dat de kwaliteit van zorg is toegenomen, professionals echter niet.

2. Beter zelfmanagement van chronisch zieken leidt tot een betere gezondheid.

3. Op korte termijn zijn de kosten van een disease management programma hoger door een toename van het zorggebruik.

Stellingen

Diseasemanagement chronische ziekten; resultaten van 22 praktijkprojecten

Anna Nieboer, Jane Cramm, Apostolos Tsiachristas, Bethany Walters, Samantha Adams, Robbert Huijsman, Roland Bal, Maureen Rutten-van Mölken

Evaluatie

• Implementatie van 22 praktijk projecten diseasemanagement:– CVRM (9 DMPs)– Co-morbiditeit (Diabetes/CVRM; COPD/hartfalen)– COPD (4 DMPs)– Diabetes (3 DMPs)– Hartfalen, psychotische stoornissen, CVA, depressie,

eetstoornissen• Evaluatie: om te leren van wat er gedaan wordt

– Wat zijn de effecten voor patiënten, professionals en de organisatie van zorg?

– Waarom leiden interventies tot resultaten?– Wat zijn de kosten?

Interventies gericht op patiënten

• Zelfmanagement training• Folders en informatie over therapie• Meer regulier contact met verschillende zorgverleners • Gezondheidsmarkt• Websites en patiënten portals voor ondersteuning • Meer zorg in de eerste lijn• Hulp met lifestyle verbetering (stoppen met roken

programma's, bewegingsprogramma’s, voeding educatie, hardlooptherapie, email ondersteuning)

Interventies gericht op professionals

• Training• Nieuwe KIS systemen (met patiënten portals, voor

verschillende disciplines, samenwerking met de tweede lijn)• Substitutie van zorg (van tweede naar de eerste lijn, van

arts/specialist naar een POH/verpleegkundige)• Beter organisatie van zorg door betere documentatie,

planning en communicatie tussen verschillende professionals• Keten DBC financiering• Ondersteuning voor zorgverleners (invoeren van een protocol,

zorgstandaard)

0

2

4

6

8

10

2010

2011

Verbeteringen kwaliteit van chronische zorg: Professionals aan het woord

Range 0-11

Communicatie binnen de DMPs (I)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Frequentie Tijdigheid Nauwkeurigheid Problemenoplossen

2010

2011

Range 0-3

Communicatie binnen de DMPs (II)

• Verbeterde communicatie en samenwerking tussen professionals vanuit verschillende disciplinesIn feite hebben we daar een heel mooi programma voor. Het is juist de bedoeling dat je samenwerkt met de diabetes verpleegkundige, diëtiste, podotherapeut, fysiotherapeut, oogarts en dat je zorgt dat de diabetes patiënten gewoon één keer per jaar of vaker daarheen gaan waar ze heen moeten. (POH, Diabetes project)

• Intensiever contactSowieso via het HIS en via Myra, maar ook via papieren of digitale uitwisseling van informatie. Als ik iemand verwijs naar de diëtist dan zit daar een kopie van mijn intake formulier bij, dus de diëtist heeft alle informatie dan die ik op dat moment ook heb, met toestemming van de patiënt uiteraard. (Projectleider en POH, CVRM project)

• Samen problemen oplossenEr zijn verpleegkundige consulenten en adviseurs en die zijn naar alle praktijken gegaan om daar de voortgang te monitoren en vragen te beantwoorden. (Projectleider, COPD project)

Coördinatie binnen de DMPs (I)

Range 0-3

Coördinatie binnen de DMPs (II)• Gedeelde kennis

We hebben twee informatieavonden gehad om alle professionals te laten kennis maken met de zorgstandaard, het chronic care model en specifiek te leren hoe we de risicofactoren gaan aanpakken (Projectmanager, CVRM project)

• Verbeterde communicatie 1e en 2e lijnVaak wordt er door beide kanten argwanend naar elkaar gekeken. De huisartsen hebben altijd zoiets van als ik iemand verwijs naar het ziekenhuis dan houden ze die daar vast en het ziekenhuis heeft altijd het idee dat als ze mensen verwijzen naar de 1e lijn dat die zorg dan niet goed is. Ik denk dat we in dit project gezien hebben hoe het wel goed kan gaan. (Projectmanager, CVRM project)

• Gedeelde doelstellingenBinnen de GGZ zagen we dat er verschillende plannen in omloop waren, dat er weinig uniformiteit was en dat het ook nog eens een keer verschillend werd geïnterpreteerd. We hebben niet alleen de definitie van een signaleringsplan heel duidelijk gemaakt aan iedereen, maar ook uniformiteit gekregen in de signaleringsplannen binnen het EPD. (Projectleider, GGZ project)

Patiënten• T0: N= 3160, gem. leeftijd= 64.9 (±10.5), 47% vrouwen, 40%

laag opgeleid, 29% single

• T1: N= 2415, gem. leeftijd= 66.3 (±10.3), 46% vrouwen, 41% laag opgeleid, 29% single

• Okt-dec 2010 T0-meting, T1-meting ca. 9-12 maanden daarna

• Complete cases T0 en T1: N=1638 (29% vd onderzoekpopulatie), gem. leeftijd= 66.7 (±9.9), 46% vrouwen, 39% laag opgeleid, 28% single

Patiëntervaringen per ziektebeeld (PACIC)

Veranderingen in gezondheidsgedrag chronische patiënten?

Fysieke gezondheid (SF-36)

Mentale gezondheid (SF-36)

Draagt gezondheidsgedrag bij aan gezondheid van chronische patiënten?

• Verbetering zelfmanagement verbetert fysieke gezondheid en mentale gezondheid

• Meer beweging verbetert fysieke gezondheid en mentale gezondheid

• Geen samenhang tussen (blijven) roken en verandering fysieke gezondheid en mentale gezondheid van chronische patiënten

Gemiddelde opnamekosten per patiënt in 3 maanden

Gemiddelde medicatiekosten per patiënt in 3 maanden

Gemiddelde eerstelijnskosten per patiënt in 3 maanden

Gemiddelde totale kosten per patiënt in 3 maanden (gezondheidsperspectief)

GGZ-projectenEetstoornissen (Ursula):•T0: N= 86, T1: N= 60, T0&T1 N= 41, gem. leeftijd= 31.8, 18% laag opgeleid, 65% single•Fysieke gezondheid T0 45 en T1 45.9 en mentale gezondheid T0 29.8 en T1 31.3•Depressieve symptomen T0 9.5 en T1 8.8•Patiëntervaringen verbeterd van 3.2 naar 3.5

Psychotische stoornissen (van Arkel):•T0: N= 40, gem. leeftijd= 41.3, 55% vrouwen, 18% laag opgeleid, 40% single•Fysieke gezondheid T0 48.6 en mentale gezondheid T0 39.5•Depressieve symptomen T0 6.2•Patiëntervaringen 3.3

Hoe verder met de evaluatie?

Afronding evaluatie•1 x vragenlijst professionals (april/mei 2012)•1 x vragenlijst patiënten (mei/sep 2012)•Check dataextractie•Afronding inventarisatie implementatiekosten•Interviews (case studies, projectleiders)

•10 praktijkprojecten gaan een jaar langer door met de evaluatie (en 1 project levert registratiedata)

(Voorlopige) conclusies (I)• Opnieuw significante verbetering kwaliteit van DM zorg

(perspectief professionals)• Outreach programma’s komen in de maatschappij zelden

voor, maar verschillende projecten zijn wel betrokken bij maatschappelijke activiteiten

• In het algemeen geldt dat het zorgproces is verbeterd door meer gestructureerde en georganiseerde samenwerking bij het projectteam

• Betere communicatie en coördinatie in DMPs leidt tot betere zorg

• Patiëntervaringen (nog) niet bij alle ziektebeelden verbeterd (wel voor CVRM, Beroerte en Eetstoornissen)

(Voorlopige) conclusies (II)• Fysieke gezondheid is verslechterd voor CVRM, COPD, Hartfalen, en

co-morbiditeit COPD/Hartfalen, maar is verbeterd voor Beroerte• Mentale gezondheid CVRM, COPD, Diabetes, Hartfalen, en co-

morbiditeit Diabetes/CVRM verslechterd• Gezondheidsgedrag (roken, beweging) van patiënten is verbeterd

tijdens project• Veranderingen in zelfmanagement en beweging van invloed op

veranderingen in fysieke en mentale gezondheid• Totale kosten zorggebruik zijn niet toegenomen• DMP als een duurzame verandering van de zorg; meer dan een

project, een nieuwe manier van werken• Verspreiden als nieuwe uitdaging

Vragen?

Anna Nieboer (nieboer@bmg.eur.nl)Projectleider evaluatie Diseasemanagement Chronische

Ziekten

Tel 010 4082804