UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

SQUAMEUS CEL CARCINOMA TER HOOGTE VAN DE PENIS BIJ EEN HAFLINGERPONY

door

Leander DE MOL

Promotor: Dr. Maarten Haspeslagh Klinische casusbespreking in

Co-promotor: Prof. Dr. Lieven Vlaminck het kader van de Masterproef

© 2016 Leander De Mol

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

SQUAMEUS CEL CARCINOMA TER HOOGTE VAN DE PENIS BIJ EEN HAFLINGERPONY

door

Leander DE MOL

Promotor: Dr. Maarten Haspeslagh Klinische casusbespreking in

Co-promotor: Prof. Dr. Lieven Vlaminck het kader van de Masterproef

© 2016 Leander De Mol

Voorwoord:

Deze masterproef is tot stand gekomen door het bijwonen van de beschreven operatie. Graag wil ik

dus Prof. Vlaminck en Dr. Haspeslagh bedanken voor deze ervaring, en de interessante uitleg die

erbij hoorde.

Ook voor de begeleiding en de verbeteringen moet ik Dr. Haspeslagh bedanken.

Mijn ouders wil ik ook bedanken voor het nalezen van deze tekst. De lay-out en leesbaarheid hebben

enkel positieve invloeden ondervonden door hun opmerkingen.

Inhoudstafel:

Samenvatting: ......................................................................................................................................... 1

Inleiding: .................................................................................................................................................. 2

Literatuurstudie ....................................................................................................................................... 3

Inleiding: .............................................................................................................................................. 3

Epidemiologie: ..................................................................................................................................... 3

Symptomen: ........................................................................................................................................ 4

Histopathologie: .................................................................................................................................. 5

Behandeling: ........................................................................................................................................ 6

Lokale behandeling: ........................................................................................................................ 6

Chirurgische therapie: ..................................................................................................................... 7

Patientbeschrijving: ............................................................................................................................... 12

Anamnese: ......................................................................................................................................... 12

Onderzoek: ........................................................................................................................................ 12

Behandeling: ...................................................................................................................................... 13

Nazorg: .............................................................................................................................................. 15

Thuiszorg: .......................................................................................................................................... 15

Discussie: ............................................................................................................................................... 17

Bibliografie: ........................................................................................................................................... 20

Samenvatting:

In deze masterproef wordt een volledige amputatie van de penis bij een Haflingerpony besproken.

Het paard vertoonde al enkele weken ongemak bij rijden, en de eigenaar had al gezwellen op de

penis opgemerkt.

Na doorverwijzing naar de Faculteit Diergeneeskunde werd het dier onderzocht. De penis vertoonde

multipele Squameus Cel Carcinoa's (SCC), een huidtumor die vaak voorkomt bij oudere hengsten en

ruinen. Door de uitgebreidheid en de lokalisatie van de tumoren werd aangeraden een volledige

amputatie van de penis uit te voeren.

Er werd een en bloc resectie zonder retroflexie van de penis uitgevoerd, en het dier kon na enkele

weken verblijf op de faculteit naar huis. 5 maanden na de operatie vertoonde het dier geen problemen

bij berijden of bewegen, en werden er geen nieuwe tumoren opgemerkt.

In deze masterproef wordt eerst de problematiek van SCC ter hoogte van de externe genitalia bij

hengst en ruin beschreven in een literatuurstudie. Zowel de epidemiologie als de symptomen worden

aangehaald, en er wordt bijzondere aandacht besteedt aan de verschillende behandelingsmethoden.

Hierna wordt de case besproken; zowel de klachten van de eigenaar als de gebruikte behandeling en

nazorg worden hier vermeld.

Ten slotte wordt in de bespreking deze case en de toegepaste behandeling getoetst aan de gevonden

literatuur, en worden enkele bedenkingen vermeld.

Inleiding:

Squameus cel carcinoma is een tumor die uitgaat van de de plaveiselcel, een epitheelcel van de huid.

Deze tumor wordt bij paarden voornamelijk gezien ter hoogte van het oog, maar komt ook vaak voor

ter hoogte van de penis. Deze tumoren kunnen snel en aggressief groeien, en verspreiden zich vaak

snel over het lichaam.

Squameus Cel Carcinoma komt frequent voor, zeker bij oudere hengsten en ruinen. Er wordt een

duidelijke leeftijdsrelatie opgemerkt, vooral oudere dieren worden aangetast. Raspredisposities zijn

ook beschreven, alhoewel sommige van deze predisposities eerder verklaard kunnen worden door de

frequentie van voorkomen van bepaalde rassen.

Ook wordt een invloed van smegma, een substantie die zich opstapelt in het preputium, vermoed.

Deze zou meer bij ruinen dan bij hengsten ter plaatse blijven.

Als tumoren opgemerkt worden ter hoogte van de penis wordt vaak geopteerd voor een lokale excisie

van de tumor of een partiële of totale amputatie van de aangetaste penis. Verschillende technieken

zijn beschreven voor deze amputatie, elk met voor- en nadelen.

Er zijn echter ook lokale behandelingsmogelijkheden die een chirurgische ingreep kunnen voorkomen

of de invasiviteit van deze ingrepen kan verminderen.

Paarden die een penisamputatie ondergaan herstellen vaak vlot van deze ingreep, en zijn vrij van

verder ongemak. Het op tijd opmerken van deze tumoren is van groot belang, aangezien metastasen

vrij frequent optreden. Als deze opgemerkt worden resulteert dit meestal in het euthanaseren van het

paard.

Literatuurstudie

Inleiding:

De penis bij de hengst en de ruin wordt omgeven door het preputium. Deze verschilt ten opzichte van

de andere diersoorten doordat het preputium een dubbele plooi rond de penis vormt. Er is dus een

lamina interna en externa aanwezig. De lamina externa van het preputium is eigenlijk niks meer dan

een verderzetting van de abdominale huid, en vertoont dus dezelfde histologische eigenschappen.

Aangezien zowel de penis als de huid oppervlakkig bedekt zijn door een epitheel, kunnen deze

structuren getroffen worden door tumoren die uitgaan van dit epitheel.

Squameus cel carcinoma is een kwaadaardige tumor die uitgaat van squameuse cellen, ook gekend

onder de naam plaveiselcel. Deze cellen hebben als typevoorbeeld de keratinocyten van de huid.

Uitgaande van de basale cellaag zullen deze cellen delen, en één van de dochtercellen zal de

differentiatie tot uitgebouwde epitheelcel volgen, terwijl de andere instaat voor de volgende deling.

Op deze manier worden verschillende cellagen gevormd die uiteindelijk het epitheel vormen. De

meest basale cellaag is het stratum basale, waar de celdelingen plaatsvinden. Meer naar de

oppervlakte van de huid vindt men het stratum spinosum, granulosum, en uiteindelijk corneum. De

cellen in deze laatste laag zijn zeer vlak en verhoornd, en bevatten geen levende organellen. Deze

cellen zullen afschilferen in het stratum dysjunctum (1).

Epidemiologie:

Verschillende studies hebben aangetoond dat 6-10% van alle tumoren bij het paard de penis of het

preputium aantasten. Squameus cel carcinoma (SCC) maakt hiervan het grootste deel uit, gaande

van ongeveer de helft tot zelfs 80% in sommige studies (2, 4, 11).

SCC komt het meest voor bij volwassen dieren, met een gemiddelde leeftijd die varieert per studie.

12.5 jaar werd eens als gemiddelde vermeld, maar deze cases spraken over SCC in het algemeen,

niet enkel over penistumoren (2). Een retrospectieve studie vond dat bij de onderzochte 74 gevallen,

de gemiddelde leeftijd 19.8 jaar was. Het jongste dier was 8 jaar, het oudste 33 (4).

Algemeen is er door verschillende onderzoekers een gemiddelde leeftijd van 17.4 tot 19.5 jaar

gevonden (3, 4, 5, 6).

Een echte raspredispositie is niet aangetoond. In sommige studies (3,7) werd er een hoge prevalentie

gevonden bij Quarter Horses en Arabische Volbloeden, maar dit is waarschijnlijk te wijten aan de

talrijke aanwezigheid van deze rassen in de onderzochte populatie. Ponies en kleine rassen lijken wel

een predispositie te hebben voor SCC, maar dit kan evengoed zijn door hun relatief langere

levensverwachting (2, 4). Bij SCC aan het oog is er echter wel een aanwijzing dat Haflinger ponies

meer limbale SCC ontwikkelen, en dat de tumor zich ook op een jongere leeftijd al zal ontwikkelen.

Een eventuele genetische achtergrond is volgens onderzoekers niet ondenkbaar in dit opzicht (8).

Wel wordt aangenomen dat rassen met een niet-gepigmenteerde huid een groter risico lopen om SCC

te ontwikkelen, aangezien direct contact met fel zonlicht als risicofactor aanzien wordt.

Ook zijn er onderzoekers die ervan uitgaan dat smegma een rol speelt in het ontstaan van tumoren.

Deze theorie zou ondersteund worden door een experiment waarbij geïnjecteerd smegma tumoren

veroorzaakte bij muizen (9), maar in de humane geneeskunde wordt dit idee niet ondersteund (10).

De carcinogene werking van smegma is dus niet helemaal bewezen, maar smegma kan een

inducerende rol spelen door het veroorzaken van chronische irritatie. Deze theorie zou kunnen

verklaren waarom ruinen en oudere hengsten meer SCC vertonen. Slechte hygiëne speelt dus ook

zeker een rol (11).

Symptomen:

Symptomen te wijten aan SCC zijn ofwel veroorzaakt door de tumor zelf, of veroorzaakt door

secundaire infecties.

De eerste symptomen die zichtbaar worden zijn gedepigmenteerde zones, een onregelmatig

oppervlak van de penis of het preputium, en moeilijk helende erosies. Later kan de tumor de vorm

aannemen van een bloemkoolachtige woekering, met grote necrotische zones (2).

Eigenaars kunnen verschillende symptomen opmerken zoals bloederige of etterige uitvloei, een

afwijkende geur bij secundaire infecties, oedeem en moeilijk urineren. Bij grote tumorale processen

kunnen er problemen optreden bij dekking of kan er zelfs phimosis of paraphimosis optreden. Ook

een afwijkende gang en een wijdbeense stand kunnen secundair zijn aan de tumor.

Bij vermoeden van een primaire tumor moet men een grondig klinisch en pathologisch onderzoek

uitvoeren, zodat men de tumor kan classificeren en over een behandeling kan beslissen.

Histologisch onderzoek van de tumor kan na fijne naaldaspiratie, of na bioptname. Fijne naaldaspiratie

kan gebruikt worden, maar is qua gevoeligheid niet zo betrouwbaar, aangezien afwijkende

keratinocyten (neoplastisch, dysplastisch en hyperplastisch) vaak moeilijk te onderscheiden zijn.

Om de volledige tumor te kunnen bekijken, en de mate van invasieve groei in te schatten moet men

gebruik maken van een biopsie.

Metastasering is een reëel risico bij SCC. De eerste symptomen hiervan kan men meestal aan de

inguinale lymfeknopen opmerken, aangezien deze zullen opzetten. Dit werd bij een relatief groot

percentage van patiënten beschreven (2, 6, 12).

Als metastasering optreedt, zullen meestal de oppervlakkige en diepe inguinale lymfeknopen

betrokken worden. Deze zijn te palperen; de oppervlakkige inguinale lymfeknopen zijn dorsolateraal

van de penis te voelen, en de diepe inguinale zijn net naast de externe liesring te voelen.

Nadien kunnen de mediale iliacale lymfeknopen ook metastasen vertonen. Deze kan men via rectaal

onderzoek voelen.

Men moet echter voorzichtig zijn bij het interpreteren van opgezette inguinale lymfeknopen bij dieren

met penistumoren. Deze tumoren kunnen immers secundair geïnfecteerd worden, waardoor de

regionale lymfeknopen ook zullen opzetten. Ook kan metastasering optreden zonder dat de

lymfeknopen merkelijk opgezet zijn.

Histopathologie:

SCC zijn op histologische coupes te zien als neoplastische keratinocyten die invasief groeien in de

subepitheliale dermis. Dit is zichtbaar in figuur 1. Men kan bij SCC ook keratineproductie (zoals

afgebeeld in figuur 2), atypische mitoses en atypische cellen opmerken. Vaak is de verhouding

kern:cytoplasma verhoogd, en kan men klompen chromatine in de celkern opmerken.

Figuur 1: SCC in situ; er is hyperchromatine, pleiomorfe nuclei en atypische mitosen. HEx40 (uit Cockerell, 2000)

Figuur 2: Goed gedifferentieerde SCC, waarbij er invasie van het subepitheliale weefsel zichtbaar is. De pijl duidt een

concentrische verzameling van kankercellen aan, een zogenaamde hoornparel. HE (uit Van den Top, 2011)

Om de tumoren te kunnen indelen en een idee te krijgen over de kwaadaardigheid en kans op herstel

wordt er algemeen een systeem van 'grading and staging' gebruikt. In het geval van SCC is er nog

geen gehele consensus over de gradaties, maar er zijn wel al voorstellen.

Zo wordt voor de grading een systeem voorgesteld waarbij graad 1 weinig atypische cellen vertoont,

en graad 3 op geen enkele manier nog relatie vertoont met het normale weefsel. Graad 2 bevat alle

tumoren die niet ingedeeld kunnen worden bij graad 1 of 3. Tumoren ingedeeld in graad 3 zijn dus de

meest maligne tumoren, en bij deze worden dan ook het meeste metastasen gezien (2).

Een tumor 'stagen' gebeurt meestal met behulp van het TNM-mechanisme. De T beschrijft de grootte

en invasiviteit van de primaire tumor, de N beschrijft de regionale lymfeknopen, en de M beoordeelt of

er metastasen op afstand voorkomen.

Tot op heden is er geen TNM-systeem voor penis- en preputium SCC bij paarden aanvaard. Van den

Top et al. stellen een systeem voor, sterk gebaseerd op het systeem gebruikt bij de mens (2).

Behandeling:

Eigenaars kunnen kiezen tussen conservatieve of chirurgische behandelingswijzen. Uit angst voor

afwijkend uitzicht en gedrag, na bijvoorbeeld een penisamputatie, kunnen eigenaars altijd opteren

voor een conservatieve therapie of een minder invasieve chirurgische techniek, waarbij de kans op het

volledig verwijderen van de tumor echter daalt. Bij bepaalde gradaties van uitgebreidheid, lokalisaties,

metastasen zal het echter nodig zijn om relatief invasieve chirurgische technieken toe te passen.

Lokale behandeling:

Hypertermie wordt gebruikt bij het behandelen van sarcoïden en SCC aan de ogen (2). Door de

verhoogde temperatuur zullen cellen afsterven. Dit door het verstoren van de celmembranen,

proteïnesynthese en de DNA-structuren (13). Ook zal de verhoogde temperatuur een verlaging in de

bloedvloei naar de tumor veroorzaken, waardoor zuurstof en voedingsstoffen de tumor minder

bereiken. Dit vooral door zwelling van het endotheel, shift van plasma naar de interstitiële ruimte en

microthrombose (13). Hierdoor zal er een verlaging van nutriëntentoevoer zijn en zal er een metabole

acidose in de tumor optreden. Tumoren zijn hier al gevoeliger aan door hun hoger metabolisme, en

het feit dat de vascularisatie vaak niet uitgebreid genoeg is om aan alle noden van de tumor te

voldoen (14). Er kan eventueel ook een effect zijn door de reactieve hyperemie in het omgevend

normale weefsel. Deze techniek werd al naar voor geschoven als mogelijke behandeling, maar is op

dit moment nog niet toegepast.

Cryotherapie wordt wel al toegepast als behandeling. 7 tot 10 dagen na de behandeling zal het dode

weefsel afgestoten worden, waarna men de wonde secundair laat helen. Cryotherapie is niet invasief,

en vereist geen steriel operatieveld. Deze behandeling is geschikt voor kleine, maligne tumoren. De

grootte van de tumor is echter een limiterende factor; te grote tumoren moeten vaak eerst chirurgisch

verkleind worden alvorens ze bevroren kunnen worden.

Het topicaal gebruik van 5-fluorouracil wordt ook beschreven als mogelijke behandeling. In de studie

werden echter maar een klein aantal paarden behandeld, en er is een mogelijk variërend effect

afhankelijk van stadium en graad van de tumor. 5-fluorouracil interfereert met de DNA-synthese,

waardoor tumorale cellen zullen afsterven, en deze meer herkend en afgedood worden door het

immuunsysteem. Deze techniek is zeker bruikbaar bij kleine, niet-metastaserende tumoren. Grotere

tumoren moeten ook eerst chirurgisch verkleind worden vooraleer de topicale behandeling ingesteld

kan worden.

Ook is er een vermelding van het intra-tumoraal injecteren van cisplatin. Dit is een

chemotherapeuticum dat zal leiden tot cross-linking van DNA en uiteindelijk tot apoptose van de cel

zal leiden. Deze therapie is echter enkel succesvol bij kleine tumoren, of als ze gebruikt wordt in

combinatie met chirurgie (2).

Chirurgische therapie:

Chirurgie wordt, zoals eerder al gezegd, verkozen als het om grote tumoren gaat. Het doel van deze

operatie is dan het verwijderen van de primaire tumor, met een veiligheidsmarge aan gezond weefsel,

zodat de kans op terugkeer van de tumor zo klein mogelijk is.

De gebruikte technieken variëren van het verwijderen van enkel het tumoraal weefsel tot gehele

amputatie van de penis en het preputium met transpositie van de penis. Tumoren die zich bevinden

op het preputium zijn over het algemeen eenvoudiger te verwijderen dan tumoren op de penis,

aangezien er meer los weefsel aanwezig is aan het preputium.

Een simpele excisie van de tumor is vaak mogelijk als de tumor snel opgemerkt wordt, en dus nog niet

te groot is. De behandeling bestaat hier dan gewoon uit het wegsnijden van de tumor en het

dichthechten van de wonde. Gebruik van laserchirurgie of een elektrische bistouri kan hierbij een extra

hulpmiddel zijn, aangezien hierdoor minder postoperatief oedeem is, en de hyperthermie een extra

dodend effect op tumorale cellen heeft (16).

Bij te grote tumorale processen zal men moeten overgaan tot meer invasieve en spectaculaire vormen

van chirurgie.

Bij uitgebreide preputiumtumoren kan men dan overgaan tot segmentele posthioplastie. Dit betekent

dat men de penis als het ware gaat besnijden, en men dus een ringvormig deel van het preputium zal

verwijderen.

Dit kan men bereiken door twee parallelle incisies te maken in het epitheel van het preputium, één

proximaal en één distaal van de tumor. Men moet voorzichtig zijn bij het maken van deze incisies. Er

lopen immers grote bloedvaten oppervlakkig van de tunica albuginea, en deze zijn dus relatief

kwetsbaar.

Hechten van het weefsel is relatief eenvoudig; men zet vier poolhechtingen op gelijke afstand van

elkaar, voordat de te verwijderen flap epitheel los gesneden wordt. Hierna controleert men op

eventuele bloedingen en hecht men het epitheel weer aan elkaar (16).

In sommige gevallen zal de tumor in de tunica albuginea geïnfiltreerd zijn, zal er paralyse van de penis

optreden of zal er een uitgebreid trauma ontstaan. In deze gevallen is het niet mogelijk om zich te

beperken tot een niet-invasieve chirurgie en zal men moeten overgaan tot een partiële phallectomie.

Deze operatie kan op verschillende manieren gebeuren.

Het uiteindelijk doel blijft evenwel hetzelfde: er wordt een distaal deel van de penis verwijderd, waarbij

men voor de urethra een nieuw eindpunt creëert. De techniek van Vinsot en Williams (afgebeeld in

figuur 3 en 4, respectievelijk) lijken sterk op elkaar, het enige verschil is de vorm van een te maken

incisie. De techniek van Scott (afgebeeld in figuur 5) is wel duidelijk verschillend, aangezien men de

urethra over een bepaalde afstand zal vrijprepareren.

De algemene principes zijn echter gelijk bij de drie technieken. Zo is het van groot belang om de

zwellichamen adequaat dicht te hechten, aangezien de bloedtoevoer naar deze structuren zo

uitgebreid is dat een postoperatieve bloeding zeer makkelijk kan optreden en zeer uitgebreid kan zijn.

Ook kunnen stricturen van de urethra snel optreden, zeker bij het gebruik van de techniek van

Williams (16).

Figuur 3: Phallectomie volgens de techniek van Vinsot (uit: Equine Surgery)

Figuur 4: Phallectomie volgens de techniek van Williams (uit: Equine Surgery)

Figuur 5: Phallectomie volgens de techniek van Scott (uit: Equine Surgery)

Als de patiënt echter tumoren vertoont die zeer proximaal gelegen zijn kan het soms aangewezen zijn

om zowel de penis als de lamina interna en externa van het preputium te verwijderen. Dit noemt men

een en bloc resectie van de penis (afgbeeld in figuur 6).

Dit resultaat kan men bereiken door een fusiforme incisie rond de opening van het preputium te

maken, en van hieruit de penis op te zoeken en te amputeren. De urethra wordt echter, net zoals bij

de phallectomie volgens de techniek van Scott, ten dele bewaard.

Hier heeft de chirurg de keuze of er retroversie van de penis moet gebeuren. Bij retroversie zal men

de penis omklappen en via een nieuwe incisie naar buiten brengen. De nieuwe opening van de

urethra zal zich dus ongeveer 20 cm onder de anus bevinden.

Als er geen retroversie is, zal de urethra op zijn plaats gelaten worden. Hierdoor zal het paard na de

operatie een meer normaal uitzicht bewaren, maar de chirurg kan nog steeds de tumoren veilig

verwijderen en de regionale lymfeknopen controleren op metastasen (16).

Figuur 6: En bloc resectie van de penis. B toont de locatie waar de urethra uitmondt als er retroflexie van de penis

uitgevoerd wordt. (uit: Equine Surgery)

Postoperatief moet men voornamelijk aandacht schenken aan bloedingen en obstructie van de

urethra. Hengsten die aangeboden worden met SCC zouden eerst een castratie moeten ondergaan,

aangezien deze dieren geen nut meer zullen hebben als fokdier. Enkele weken na castratie kan men

de penis van deze dieren dan amputeren.

Bloedverlies is postoperatief te verwachten na phallectomie, zeker op het einde van het urineren.

Deze bloedingen zullen na enkele dagen ophouden. Grotere bloedingen kunnen optreden bij beperkte

wonddehiscentie, en is meestal van geen belang. Bij dehiscentie van de zwellichamen kunnen er wel

grote hematomen voorkomen.

Op lange termijn kan er chronische cystitis, dermatitis door contact met de urine, strictuur van de

urethra en eventuele metastasen van de primaire tumor optreden (5, 16).

De prognose bij dieren die een chirurgische behandeling ondergaan is relatief goed, ervan uitgaande

dat de chirurgische techniek en de postoperatieve nazorg adequaat toegepast worden.

Patientbeschrijving:

Anamnese:

Op 28 juli 2015 werd Rico, een Haflingerpony, aangeboden aan de dienst Heelkunde van de Grote

Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde.

Het paard was 17 jaar en 6 maand oud, en was gecastreerd. Hij was niet geregistreerd als

voedselproducerend dier.

De eigenaar had sinds eind april een veranderend gedrag bij het paard opgemerkt. Zo was het dier

minder actief en meewerkend tijdens het berijden. In juni is het dier tijden longeren en berijden

duidelijke afweer- en pijnreacties beginnen tonen, en heeft hij zelfs een aantal keer gesteigerd als

men probeerde het dier op te zadelen en te bestijgen.

De eigenaar had begin juli per toeval enkele woekeringen vastgesteld op de penis, die zij

interpreteerde als wild vlees. In de volgende twee weken werd gezien dat deze groeiden en dat er

zelfs meerdere verschenen. Hierna werd de dierenarts gebeld. Hij stelde deze tumoren vast op de

penis. De dierenarts vermoedde Squameus Cel Carcinoma, en besloot dat een penisamputatie

waarschijnlijk de enige mogelijke therapie was. Om die reden werd besloten het dier aan te bieden

aan de faculteit.

Het dier woog bij aankomst 520 kg, op 10 augustus woog hij 529 kg.

Onderzoek:

Op algemeen onderzoek vertoonde het dier geen bijzondere afwijkingen.

Ter hoogte van de penis vertoonde het dier echter multipele, bloemkoolachtige woekeringen. Deze

spreidden zich uit van de penistop tot net onder de omslagrand van het preputium. In totaal waren er 3

à 4 gezwellen zichtbaar, met variërende grootte. De gezwellen ter hoogte van de omslagrand waren

het grootst, en leken vanuit één punt uit te breiden. Dit is zichtbaar in figuur 7.

Er werd geen biopsie genomen of histologie uitgevoerd. Aangezien het opmerken van dit soort

gezwellen op de mucosa van de penis van een Haflinger praktisch pathognomonisch is voor

squameus cel carcinoma werd dit dan ook als de diagnose aangenomen.

Na het stellen van de diagnose werd een overleg gepleegd met de eigenaars. De genomen beslissing

was om over te gaan tot chirurgische amputatie van de gehele penis, gezien het aantal, de lokalisatie

en de uitgebreidheid van de tumoren.

Figuur 7: De penis zoals die tijdens de operatie geprepareerd was. De tumoren zijn duidelijk zichtbaar.

Behandeling:

Het dier werd op 30 juli 2015 onder volledige narcose geopereerd. De gebruikte techniek was hier de

en bloc resectie zonder retroflexie van de penis. Er werd geopteerd om gebruik te maken van de

elektrische bistouri, aangezien dit instrument een betere hemostase geeft, aangezien kleine

bloedvaten die doorgesneden worden ook al dichtgebrand kunnen worden. Ook zou er een afdodend

effect op eventuele kankercellen verwacht worden (16).

Nadat de penis steriel werd opgespannen, zodat alle gezwellen duidelijk zichtbaar waren, werd er een

fusiforme incisie gemaakt rond de opening van het preputium. Deze incisie reikte van ongeveer 10 cm

voor de opening van het preputium tot 10 cm achter de opening.

Hierna werd overgegaan tot dissectie van het weefsel dat zich rond het preputium bevindt. Deze

dissectie gebeurde over het algemeen stomp, met maar enkele keren gebruik te maken van de

bistouri.

Nadat de penis bereikt werd, heeft men deze over een grotere lengte zichtbaar gemaakt, door mee te

snijden met de lengterichting van de penis. Eenmaal de penis adequaat bereikbaar was, werd er een

tourniquet rond vastgemaakt. Deze bevond zich proximaal van de plaats waar men de penis ging

doorsnijden.

Na het plaatsen van de tourniquet ging men over tot het verwijderen van het losmazig bindweefsel

rond de penis. Dit bindweefsel werd met behulp van steriele tampons naar distaal toe opgestroopt,

zodat de penis zelf makkelijk bereikbaar werd.

Hierna werd de penis scherp gedissecteerd. Met behulp van een bistourimes werd de penis dwars

doorgesneden, waarbij men de urethrasonde ongemoeid liet. Na afloop van deze dissectie had men

dus het distale deel van de penis los van het lichaam. Dit distale deel werd opgeschoven over de

sonde, zodat het operatieveld overzichtelijk bleef. Het amputeren van de penis zelf gebeurde via de

techniek van Scott; bij het amputeren van de penis zorgde men ervoor dat er een stuk urethra van

ongeveer 4-5 cm vrij was.

De grote bloedvaten die dorsaal van de penis liggen, de arteria penis cranialis en meer caudaal de

arteria dorsalis penis en de vena penis, heeft men geligeerd. Het dorsale zwellichaam, het corpus

cavernosum, heeft men geappositioneerd door de tunica albuginea van dit zwellichaam vast te

hechten aan de tunica albuginea van de urethra. Dit werd gedaan met individuele hechtingen op

gelijke afstand van elkaar. Het ventrale zwellichaam, het corpus spongiosum, werd gesloten door de

tunica albuginea van dit zwellichaam vast te hechten aan de submucosa van de urethra. Ook dit werd

gedaan met individuele hechtingen. De tourniquet werd verwijderd, en er werd gecontroleerd op

bloedingen uit deze zwellichamen. Deze werden niet opgemerkt.

Hierna ging men over tot het vastmaken van de penisstomp aan de ventrale buikwand. Het subcutaan

vet aan de midlijn werd zoveel mogelijk verwijderd om de penisstomp aan de buikwand vast te kunnen

hechten. Dit vasthechten gebeurde door de tunica albuginea met individuele hechtingen te fixeren aan

de buikwand.

Het bindweefsel rond de opening werd zo goed mogelijk geappositioneerd met subcutane hechtingen.

De huid caudaal van de urethra-opening werd dichtgehecht. Craniaal werd de huid bijgesneden zodat

er een driehoekige urethra-opening zou ontstaan, met de top caudaal gericht. Hierna werd de huid

aan de urethrale mucosa en submucosa gehecht. Nadat deze opening gecreëerd werd, heeft men de

huid craniaal van de opening ook dichtgehecht. Het resultaat was een patente urethra-opening, zoals

zichtbaar in figuur 8.

Het dier werd na de operatie naar de recoverybox getakeld, en is zonder speciale maatregelen wakker

geworden.

Figuur 8: de patente urethra-opening zoals deze op het einde van de ingreep zichtbaar was.

Nazorg:

De dag na de operatie werd gecontroleerd of het paard urineerde, en werd de rectale temperatuur

opgevolgd. Ook werd 25 mL Duphapen (Benzylpenicilline, 300 mg/ml, Zoetis) intramusculair en

Finadyne-pasta (Flunixine-meglumine, 50 mg/mL, Intervet) oraal toegediend, beide gedurende 6

dagen.

Twee dagen na de operatie werd opgemerkt dat het dier 39.5° koorts maakte, maar deze was tegen

de middag weer genormaliseerd, waarschijnlijk ook door de toediening van de Finadyne.

Vanaf de 4e dag na de operatie werd met het paard gestapt om de postoperatieve zwelling tegen te

gaan. De medicatie werd 6 dagen lang toegediend, en men is de operatiewonde ook beginnen

reinigen vanaf de 4e dag na operatie. Dit reinigen gebeurde met tampons doordrenkt met een

chloorhexidine-oplossing. Er werd ook vliegenspray gebruikt, om te voorkomen dat er teveel insecten

aangetrokken zouden worden tot de wonde.

11 dagen na de operatie mocht het dier naar huis, maar de eigenaars verkozen om zelf zo weinig

mogelijk nazorg te verschaffen. Het dier bleef dus nog even op de faculteit aanwezig, en op de 13e

dag na de operatie maakte het 39.4° koorts, en in de namiddag zelfs 40.2°. Er werd geopteerd om het

dier opnieuw Finadyne-pasta toe te dienen, en de volgende ochtend was de rectale temperatuur 38°.

Die middag steeg ze echter opnieuw naar 39.2°, en werd er nog eens Finadyne toegediend. Ook de

15e dag na de operatie herhaalde dit scenario zich.

Na deze lichte complicatie heeft het dier geen afwijkingen meer vertoond, en werd het dier driemaal

per dag gestapt. De wonde werd dagelijks gereinigd en gedoucht met koud water.

Uiteindelijk is het dier naar huis gegaan 26 dagen na de operatie, en heeft het dus 29 dagen op de

faculteit verbleven. Het dier moest thuis geen medicatie meer toegediend krijgen, en er werd aan de

eigenaars aangeraden om de wonde elke dag te controleren, en eventuele korsten te verwijderen. In

het geval van uitgesproken zwelling mocht er gedoucht worden met koud water.

Thuiszorg:

Na thuiskomst heeft de eigenaar elke dag de wonde 2 maal ontsmet met isobetadine (7,5%

polyvidone jodium, Meda Pharma), dit gedurende 3 weken. Hierna is de dierenarts langs geweest.

Deze heeft geconstateerd dat alles in orde was, en hierna heeft de eigenaar de operatiewonde nog 1

maand lang elke dag gewassen met proper water. Ook werd het dier een vliegendeken opgedaan, en

werd soms gebruik gemaakt van vliegenspray om de wonde zoveel mogelijk te beschermen tegen

insecten.

Vanaf het moment dat het dier weer thuis was heeft de eigenaar om de 2 dagen met het dier

gewandeld aan de leidsels, zeker een half uur per wandeling. Het dier stond ook op de weide om

zoveel mogelijk beweging aan te moedigen. Vanaf eind september is men dan weer rustig beginnen

rijden, en is het dier op normaal tempo weer beginnen springen.

Ook qua gedrag was er een duidelijke verandering merkbaar. Waar het dier voor de ingreep pijnlijk

leek en bepaalde handelingen niet meer toestond, was er na thuiskomst een betere reactie op deze

handelingen. Opzadelen en rijden was geen probleem meer, en volgens de eigenaar was het paard

na de ingreep gelukkiger en terug normaal.

Discussie:

Squameus Cel Carcinoma is een tumor die bij Haflingers zeker vermoed mag worden bij het

opmerken van gezwellen op de penis. Verschillende studies (2, 4, 5) hebben immers al voldoende

bewezen dat dit ras duidelijk naar voor komt als frequent aangetast door dit type tumoren.

Hierdoor is het aanvaardbaar om te stellen dat de gevonden gezwellen SCC waren, ook al werd er

geen biopt of verder onderzoek uitgevoerd op de faculteit. De lokalisatie en uitgebreidheid van de

letsels zouden sowieso een chirurgische behandeling vereist hebben, dus het gebruik van verdere

hulpmiddelen om de diagnose te bevestigen zou enkel de uiteindelijke prijs opgedreven hebben.

Er is echter wel de kans dat de gevonden tumoren Squameus Papillomas waren, en dus goedaardige

gezwellen waren. Deze genitale wratten ontstaan na infectie met Equus caballus Papillom Virus type 2

(EcPV-2), en zouden meestal zonder therapie regresseren na enige tijd. Er is echter aangetoond dat

er bij een significante hoeveelheid SCC DNA van het papillomavirus gevonden kan worden. Dit zou

eventueel kunnen suggereren dat het virus een rol speelt in het ontstaan van SCC. Dit moet echter

nog onderzocht worden (5, 17).

Men kan dus stellen dat, zelfs indien de gevonden tumoren papillomas zouden geweest zijn, het toch

veiliger was de penis chirurgisch te verwijderen, aangezien er een mogelijke kans bestaat dat de

lesies omvormen tot maligne tumoren.

Differentiaal diagnostisch kan men bij tumoren aan de penis eventueel denken aan (in volgorde van

voorkomen): SCC, squameus papilloma en melanomen. Ook zijn er gevallen gerapporteerd waarbij er

adenocarcinoma, fibrosarcoma, basaal cel carcinoma of neurofibroma aangetroffen werd, maar het

voorkomen van deze tumoren is zeldzaam (4).

De ingreep zelf is professioneel en adequaat uitgevoerd. De keuze van welke techniek gebruikt moet

worden om de penis te amputeren is altijd een deel persoonlijke voorkeur van de chirurg. In dit geval

zou bijvoorbeeld de en bloc resectie met retroflexie van de penis een goed alternatief geweest zijn.

Deze techniek is echter technisch iets meer ingewikkeld, en zal het paard een volledig anders uitzicht

geven postoperatief, zeker bij urineren. Bij het uitvoeren van een retroflexie kan men ook meer

verwachten dat er urine langs de achterbenen loopt, wat ook voor irritatie en dermatitis kan zorgen.

Aangezien de eigenaars niet altijd veel begrip hebben voor afwijkend gedrag en uitzicht, zal de keuze

voor de resectie zonder retroflexie de veiliger keuze geweest zijn.

De keuze tussen partiële phallectomie en de toegepaste en bloc resectie was in dit geval geen

persoonlijke voorkeur. Men kan partiële phallectomie toepassen in die gevallen waarbij enkel de glans

penis is aangetast, of in gevallen waar de lamina interna van het preputium mee is aangetast. In dit

geval bevonden de gezwellen zich tot op de lamina externa. Aangezien er bij lokale excisie nooit

zekerheid is over het volledig verwijderen van de tumoren, is het veiliger om de volledige penis te

verwijderen bij uitgebreide gevallen zoals hier beschreven (6).

Verwijderen van de lokale inguinale lymfeknopen is in het geval van SCC aan te raden. Men heeft in

verscheidene studies gezien dat het aantal patiënten die metastasering naar de inguinale

lymfeknopen vertonen redelijk hoog ligt. Van den Top rapporteerde metastasen in 16.9% van de

gevallen, terwijl Howarth en Mair een iets lager percentage vermelden, respectievelijk 12.5% en 13%

(2, 5, 6).

Er bestaat dus een reële kans dat de tumor bij deze patiënt een metastasering heeft. In de humane

literatuur is er een onderzoek verschenen die de risicofactoren voor metastasen opsomde. Zowel de

grootte, de diepte en differentiatie van de tumor speelden een rol. Voor grotere, dieper infiltrerende en

minder gedifferentieerde tumoren werd een hoger percentage aan metastasen gezien (18). In dit

verband zou het dus zeker een veiligere aanpak geweest zijn om de lymfeknopen te verwijderen. De

tumor was relatief groot en multipel, dus deze patiënt is zeker een risicopatiënt.

Het feit dat er geen biopt genomen is om histopathologisch onderzoek te doen is hierbij ook jammer.

Zo had men immers de differentiatie kunnen nagaan, om zo een beter zicht te hebben op de

eventuele kans op metastasen.

Bij dieren met uitgebreide SCC, zeker als deze snel groeien en lang aanwezig zijn, kan euthanasie

vaak de meest humane handeling zijn. Het risico op metastasen is dan immers relatief groot, en vanaf

dat moment is er geen behandeling meer mogelijk. In de studie van Mair vertoonde 16% van de

behandelde dieren een terugval, waarbij er bij alle dieren opnieuw SCC op de externe genitalia werd

opgemerkt. Bij 80% van deze gevallen waren er ook metastasen naar het abdomen (6). Al deze

dieren werden geëuthanaseerd.

De studie van Howarth vermeldt een iets ander percentage; 22% van de behandelde dieren

overleefden niet langer dan 18 maanden. 6% van de dieren werd geëuthanaseerd tijdens de operatie,

aangezien er bewijs was dat deze tumoren al gemetastaseerd waren (5). Er werd wel duidelijk gezien

dat de volledige amputatie van de penis de te verkiezen ingreep is in vergelijking met lokale excisie.

Onvolledige excisie is een vaak voorkomende oorzaak van terugval, een probleem dat hier

voorkomen is door de volledige amputatie. Metastasen zijn in dit geval ook nog relatief

onwaarschijnlijk, zelfs al groeiden de primaire tumoren snel.

Dit in aanmerking genomen, en het feit dat de eigenares zeer gemotiveerd was, was euthanasie een

stap die waarschijnlijk pas in aanmerking zou gekomen zijn als echt zou gebleken zijn dat er

metastasen aanwezig waren.

Duphapen is een door Zoëtis geregistreerd procaïnebenzylpenicilline, en behoort dus tot de klasse

van de β-lactam antibiotica. Het is geregistreerd voor rund, schaap en varken, en mag niet

intraveneus toegediend worden. Er wordt voorgeschreven Duphapen voor een periode van maximaal

3 tot 5 dagen toe te dienen.

De posologie voor Duphapen stelt 10 mg/kg, en er zit 300 mg actieve stof per ml geneesmiddel. Het

paard zou dus 17.33 ml per dag moeten krijgen, maar krijgt 25 ml. Dit dier wordt dus overgedoseerd.

Penicillines zijn echter weinig toxisch, en dieren kunnen zelfs dosissen boven de therapeutische dosis

toegediend krijgen zonder dat men toxische nevenwerkingen opmerkt. Soms kunnen

overgevoeligheidsreacties zoals urticaria, oedeem en zelfs anafylactische shock optreden. Het middel

werd alternerend links en rechts in de nek gegeven. Ook werd er preoperatief antibiotica toegediend.

De toediening van postoperatieve antibiotica voor een lange periode wordt steeds meer in vraag

gesteld. Niet alleen is er de problematiek van de antimicrobiële resistentie, ook wordt de efficaciteit in

vraag gesteld. Er wordt gesteld dat een hoge concentratie aan antibiotica tijdens de chirurgische

ingreep (dus ongeveer 1 uur voor de ingreep toegediend) een beter effect heeft dan een hoge

concentratie na de ingreep. Ook zou het toedienen van antibiotica na 24 uur geen tot weinig effect

meer hebben op het ontstaan van post-operatieve infecties (20).

De eerder langdurige toediening van antibiotica in dit geval kan dus misschien aanzien worden als

onnodig gebruik van antibiotica. Het gevolg van een post-operatieve infectie mag echter niet

onderschat worden, aangezien het optreden van infectie de hospitalisatieperiode zal verlengen, het

gebruik van antibiotica noodzakelijk zal maken en een effect kan hebben op het cosmetische en

functionele resultaat van de ingreep (20).

Finadyne is een orale pasta met als actief bestanddeel flunixine-meglumine, en is een niet-steroïdaal

anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID). Samen met fenylbutazone en ketoprofen is het een van de

meest gebruikte NSAIDS. Het is een sterke ontstekingsremmer, en zal ook analgetisch werken. De

halfwaardetijd is relatief kort, maar de werkingsduur is relatief lang, zodat men met één toediening

elke 24 uur voldoende effect bekomt. Er wordt aangeraden om het product niet langer dan 5

opeenvolgende dagen toe te dienen, aangezien voornamelijk de COX-1 enzymes geremd zullen

worden. Deze hebben een belangrijke functie in de normale fysiologische processen, en te lange of te

hoog gedoseerde toediening kan tot maagdarmulceratie en nierschade leiden. De hier aangewende

dosis en therapieduur hebben geen hoog risico tot deze bijwerkingen (21).

Het voorkomen van postoperatieve koorts is bij elke patiënt een uitdaging. De kans bestaat immers

dat de operatiewonde geïnfecteerd is, of dat het dier in de kliniek een milde tot ernstige infectie

opgelopen heeft. Oorzaken (buiten de wondinfectie) van deze koorts kunnen infectie van de katheter,

bacteriële of virale infectie van de luchtwegen, enterocolitis of zelfs het Systemic Inflammatory

Response Syndrome zijn (19).

Een bacteriële infectie van de operatiewonde is dus maar één van enkele mogelijke oorzaken, en er

zou dus nooit zomaar naar antibiotica gegrepen mogen worden. De aanpak die bij deze patiënt

aangehouden werd (namelijk het toedienen van een NSAID en afwachten) was dus zeker geen

slechte keuze. Het is immers volledig mogelijk dat een postoperatieve koorts het gevolg is van een

onschuldige infectie, zeker in kliniekomstandigheden waar vele dieren met elkaar in contact komen.

Bibliografie:

1. Van den Broeck W. (2009). Celbiologie en algemene weefselleer. Cursus Faculteit

Diergeneeskunde, Gent, p.124-128.

2. Van den Top, J. G. B., Ensink, J. M., Barneveld, A., & Van Weeren, P. R. (2011). Penile and

preputial squamous cell carcinoma in the horse and proposal of a classification system.

Equine Veterinary Education, 23(12), 636-648.

3. Strafuss, A. C. (1976). Squamous cell carcinoma in horses. Journal of the American

Veterinary Medical Association, 168(1), 61-62.

4. Van den Top, J. G.B., Heer, N. D., Klein, W. R., & Ensink, J. M. (2008). Penile and preputial

tumours in the horse: a retrospective study of 114 affected horses. Equine veterinary journal,

40(6), 528-532.

5. Howarth, S., Lucke, V. M., & Pearson, H. (1991). Squamous cell carcinoma of the equine

external genitalia: a review and assessment of penile amputation and urethrostomy as a

surgical treatment. Equine veterinary journal, 23(1), 53-58.

6. Mair, T. S., Walmsley, J. P., & Phillips, T. J. (2000). Surgical treatment of 45 horses affected

by squamous cell carcinoma of the penis and prepuce. Equine veterinary journal, 32(5), 406-

410.

7. Akerejola, O.O., Ayivor, M.D. and Adams, E.W. (1978) Equine squamous-cellcarcinoma in

Northern Nigeria. Vet. Rec. 7, 336-337.

8. Lassaline, M., Cranford, T. L., Latimer, C. A., & Bellone, R. R. (2014). Limbal squamous cell

carcinoma in Haflinger horses. Veterinary ophthalmology.

9. Plaut, A., & Kohn-Speyer, A. C. (1947). The carcinogenic action of smegma. Science,

105(2728), 391-392.

10. Van Howe, R. S., & Hodges, F. M. (2006). The carcinogenicity of smegma: debunking a myth.

Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 20(9), 1046-1054.

11. Brinsko, S. P. (1998). Neoplasia of the male reproductive tract. The Veterinary clinics of North

America. Equine practice, 14(3), 517-533.

12. Howarth, S., Lucke, V. M., & Pearson, H. (1991). Squamous cell carcinoma of the equine

external genitalia: a review and assessment of penile amputation and urethrostomy as a

surgical treatment. Equine veterinary journal, 23(1), 53-58.

13. Hildebrandt, B., & Wust, P. (2007). The Biologic Rationale of Hyperthermia. Peritoneal

Carcinomatosis, 171-184.

14. Vaupel, P., Kallinowski, F., & Okunieff, P. (1989). Blood flow, oxygen and nutrient supply, and

metabolic microenvironment of human tumors: a review. Cancer research, 49(23), 6449-6465.

15. Cockerell, C. J. (2000). Histopathology of incipient intraepidermal squamous cell carcinoma

(“actinic keratosis”). Journal of the American Academy of Dermatology, 42(1), S11-S17.

16. Schumacher J., (2011). Penis and Prepuce. In: Auer J.A., Stick J.A. (editors) Equine Surgery

4th Edition, Saunders, Amsterdam, p. 840-866.

17. Knight, C. G., Munday, J. S., Peters, J., & Dunowska, M. (2011). Equine penile squamous cell

carcinomas are associated with the presence of equine papillomavirus type 2 DNA

sequences. Veterinary Pathology Online, 48(6), 1190-1194.

18. Rowe, D. E., Carroll, R. J., & Day, C. L. (1992). Prognostic factors for local recurrence,

metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip:

implications for treatment modality selection. Journal of the American Academy of

Dermatology, 26(6), 976-990.

19. Southwood, L. L. (2006). Principles of antimicrobial therapy: what should we be using?.

Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, 22(2), 279-296.

20. Ahern B. J.and Richardson D. W., (2011). Surgical Site Infection and the Use of

Antimicrobials. In: Auer J.A., Stick J.A. (editors) Equine Surgery 4th Edition, Saunders,

Amsterdam, p. 840-866.

21. Valverde, A., & Gunkel, C. I. (2005). Pain management in horses and farm animals. Journal of

Veterinary Emergency and Critical Care, 15(4), 295-307.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

STRANGULATIE VAN DE DUNNE DARM TEN GEVOLGE VAN INCARCERATIE IN HET

FORAMEN EPIPLOICIUM BIJ EEN BELGISCH WARMBLOEDPAARD

door

Leander DE MOL

Promotor: Dr. Maarten Oosterlinck Klinische casusbespreking in

Co-promotor: Prof. Dr. Ann Martens het kader van de Masterproef

© 2016 Leander De Mol

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

STRANGULATIE VAN DE DUNNE DARM TEN GEVOLGE VAN INCARCERATIE IN HET

FORAMEN EPIPLOICIUM BIJ EEN BELGISCH WARMBLOEDPAARD

door

Leander DE MOL

Promotor: Dr. Maarten Oosterlinck Klinische casusbespreking in

Co-promotor: Prof. Dr. Ann Martens het kader van de Masterproef

© 2016 Leander De Mol

Voorwoord:

Graag zou ik mijn promotoren Dr. Oosterlinck en Prof. Martens bedanken voor hun interessante uitleg

en ondersteuning bij het maken van deze masterproef.

Ook zou ik Prof. Vlaminck en Thomas van Bergen willen bedanken. De extra uitleg rond de anatomie

en het bijwonen van een resectie hebben mijn interpretatie van de gegevens enkel in de hand

gewerkt.

Mijn ouders moeten natuurlijk ook bedankt worden, om mij 6 jaar te steunen, en in de laatste jaren

mijn masterproeven te lezen en te verbeteren.

Inhoudstafel:

Samenvatting ......................................................................................................................................... 29

Inleiding ................................................................................................................................................. 30

Literatuurstudie ...................................................................................................................................... 31

Anatomie van het foramen epiploicum .............................................................................................. 31

Epidemiologie van incarceratie in het foramen epiploicum ............................................................... 31

Pathofysiologie van een strangulerend proces ................................................................................. 32

Symptomen van een strangulerend koliekproces ............................................................................. 33

Beslissing tot chirurgie ....................................................................................................................... 35

Behandeling ....................................................................................................................................... 35

Darmresectie ..................................................................................................................................... 36

Prognose ........................................................................................................................................... 38

Nood aan tweede operatie ................................................................................................................ 38

Preventieve sluiting van het foramen epiploicum .............................................................................. 39

Patiëntbeschrijving ................................................................................................................................ 40

Anamnese.......................................................................................................................................... 40

Onderzoek ......................................................................................................................................... 40

Eerste operatie .................................................................................................................................. 40

Nazorg ............................................................................................................................................... 41

Tweede operatie ................................................................................................................................ 42

Nazorg ............................................................................................................................................... 42

Pathologisch verslag ......................................................................................................................... 43

Discussie ............................................................................................................................................... 44

Bibliografie: ............................................................................................................................................ 48

Samenvatting

In deze casusbespreking wordt een paard beschreven dat een incarceratie van de dunne darm

doorgemaakt heeft in het foramen epiploicum. Het foramen epiploicum is een structuur die zich

craniodorsaal in de buikholte bevindt, en vormt de ingang naar de bursa omentalis. Incarceratie van

darmen in deze structuur komt in relatief veel gevallen van dunne darmen koliek voor.

Luchtzuigen wordt aanzien als een grote risicofactor, net zoals bepaalde managementsfactoren.

Incarceratie leidt meestal tot acute koliek en sterke opzetting van de proximale darmdelen. Op

algemeen onderzoek zal men bij deze dieren een hoge hartslag en in geval van endotoxemische

shock een vertraagde capillaire vullingstijd opmerken.

Dieren die aangeboden worden met incarceratie in het foramen epiploicum moeten een chirurgische

ingreep ondergaan om de darmen uit het foramen te bevrijden en eventueel te reseceren. Bij de

patiënt in kwestie werd 2 meter dunne darm gereseceerd, en werd er een anastomose aangelegd

tussen het jejunum en het ileum. Deze anastomose werd in twee lagen gehecht, waarbij men

tweemaal het Cushing-hechtpatroon gebruikte, terwijl de mesenteriale en anti-mesenteriale zijde van

de darm op spanning gehouden werden door het aanleggen van poolhechtingen.

In deze masterproef wordt de incarceratie van dunne darmen in het foramen epiploicum eerst

beschreven in een literatuurstudie. Daarna wordt de patiënt beschreven, met speciale aandacht aan

klinische parameters bij aanbieden aan de faculteit en de gebruikte chirurgische techniek. Uiteindelijk

wordt de toegepaste behandeling vergeleken met de gegevens in de literatuur, en worden er hierover

enkele bedenkingen gemaakt.

Inleiding

Koliek is een verzamelnaam voor het geheel aan aandoeningen die bij het paard tot uiting komen als

buikpijn. 4 tot 10% procent van de paarden zal per jaar een koliekepisode doormaken, waarbij de

meeste van deze gevallen zonder erg ingrijpende behandeling opgelost raken.

Er zijn echter ook ernstige oorzaken van koliek. Zo is strangulatie van de darm rond een gesteeld

lipoma of in een al dan niet anatomische ruimte een levensbedreigend proces, waarbij snel en

adequaat moet ingegrepen worden.

Incarceratie in het foramen epiploicum is één van die levensbedreigende letsels aan de dunne

darmen. Deze vorm van koliek komt relatief frequent voor, en wordt gediagnosticeerd in 5% van de

chirurgische gevallen van koliek. Dieren die zich presenteren met deze koliek zijn vaak erg pijnlijk,

zullen een hoge hartslag en vertraagde capillaire vullingstijd hebben, en hebben vaak reflux. Enkele

risicofactoren kunnen dieren predisponeren voor deze koliek, in het bijzonder luchtzuigen. Dit

waarschijnlijk door verandering in de intra-abdominale druk.

De anatomie van het foramen epiploicum is een ingewikkelde materie en is het onderwerp van enkele

recente publicaties. Ook de behandeling van de strangulatie, met name welke anastomose en welke

hechttechniek men moet gebruiken, is onderwerp van menig publicatie.

Resectie en anastomose van het jejunum aan het ileum wordt sinds enkele jaren verkozen boven een

anastomose tussen jejunum en caecum, mede doordat een jejunoileale anastomose minder

complicaties veroorzaakt.

Grootste complicaties van resectie en anastomose zijn ileus en peritonitis. Aanhoudende ileus is vaak

een reden om een tweede laparatomie uit te voeren, waarbij men vaak problemen aan de anastomose

kan opmerken.

Literatuurstudie

Anatomie van het foramen epiploicum

Het foramen epiploicum is ook bekend als het foramen omentale of het foramen van Winslow.

Het is de enige verbinding tussen de buikholte en de bursa omentalis, en bevindt zich craniodorsaal in

de rechterbovenhelft van de buikholte. Het foramen is bij alle diersoorten aanwezig, maar is enkel bij

het paard beschreven als oorzaak van hemorragische infarcering van de dunne darm.

De bursa omentalis is de ruimte tussen het omentum majus en omentum minus. Het vestibulum naar

deze bursa wordt het vestibulum bursae omentalis genoemd, en wordt afgelijnd door het omentum

minus, de maag en de lever. Het omentum minus is opgedeeld in twee delen; ligamentum

hepatoduodenale en het ligamentum hepatogastricum. Dit ligamentum hepatoduodenale is op twee

plaatsen verbonden met de lever, op een manier die een trechtervormige opening vormt. De nauwste

opening van deze ruimte bevindt zich ter hoogte van de processus caudatus van de lever, en is het

foramen epiploicum. Caudoventraal van het foramen epiploicum bevindt zich een flap die uit dit

ligamentum hepatoduodenale puilt. Ventraal wordt het foramen begrensd door het ligamentum

hepatoduodenale, dat verder loopt in het ligamentum hepatogastricum. Dorsaal wordt het begrensd

door zowel het ligamentum gastropancreaticum als het ligamentum hepatopancreaticum (1).

Dit foramen heeft een ovale vorm, en is schuin in een cranioventrale-caudodorsale richting

geörienteerd. Enkele belangrijke bloedvaten zijn aanwezig in dit vestibulum omentalis. De vena cava

caudalis ligt meestal ingebed in leverweefsel, de arteria hepatica loopt in het ligamentum

hepatoduodenale en de vena porta wordt bedekt door dit ligament. Al deze structuren maken het

manipuleren van het foramen epiploicum geen evidentie.

Meestal gebeurt een incarceratie van dunne darmen doorheen het foramen epiploicum van links naar

rechts. Dunne darmen die in dit foramen vast komen te zitten, gaan tijdens hun migratie doorheen de

buikholte het omentum majus voor zich uit duwen. Na over de curvatura minor van de maag te

migreren kunnen ze door het vestibulum omentale migreren en vast komen te zitten in het foramen

epiploicum, dat kleiner en rigider is dan het vestibulum omentale (1).

Epidemiologie van incarceratie in het foramen epiploicum

Incarceratie van dunne darmen in het foramen epiploicum is een relatief frequent voorkomende vorm

van koliek. Er wordt gerapporteerd dat in 5% van de gevallen waar tot chirurgie wordt overgegaan een

strangulatie in het foramen epiploicum aan de basis van de koliek ligt (3,4).

Er zijn al verschillende risicofactoren naar voor geschoven om de aandoening te verklaren. Zo werd

oudere leeftijd al als mogelijke oorzaak vermeld, met de verklaring dat seniele atrofie van de lever aan

de basis zou liggen van het vergroten van het foramen epiploicum (2). Deze theorie werd echter niet

bewezen, en de koliek komt bij een grote spreiding aan leeftijden voor (3).

Luchtzuigen wordt aanzien als een van de belangrijkste risicofactoren. Als een paard een luchtzuiger

is, zal het een object vastgrijpen met de snijtanden, en dan de nekspieren opspannen en lucht

aanzuigen in het craniaal deel van de slokdarm. De prevalentie van luchtzuigers varieert sterk tussen

verschillende studies: van 2.5% tot 10.8%. Deze stalondeugd wordt ook geassocieerd met

maagulceraties bij jonge paarden, equine motor neuron disease en impactie van het colon (5).

In verschillende retrospectieve studies werd al aangetoond dat dieren die lucht zuigen significant meer

kans lopen om incarceratie in het foramen epiploicum mee te maken. Bij de dieren die een

strangulerend proces hadden in hun dunne darm, hadden de dieren die luchtzuigers waren een

hogere kans om deze specifieke koliek te vertonen (5). De graad van luchtzuigen wordt door

eigenaars als ernstiger beoordeeld bij dieren met deze soort koliek dan bij dieren die geen koliek

doormaken.

Luchtzuigen wordt zelfs als risicofactor aanzien voor simpelere obstructies van het colon. Dit zou dus

kunnen betekenen dat er een onderliggende gastrointestinale dysfunctie bestaat bij deze paarden (6).

Dieren die een koliekepisode doormaken hebben in het jaar dat volgt een grotere kans om nog eens

koliek te vertonen, en zij hebben 4.4 keer meer kans om een incarceratie in het foramen epiploicum

door te maken. (6) Dat koliek een risicofactor is voor toekomstige koliekepisodes in het algemeen en

voor dit specifiek type koliek kan wederom wijzen op bepaalde intestinale dysfuncties bij deze

paarden.

Ook management speelt een belangrijke rol. Dieren die dagelijks verzorgd worden door hun eigenaar

lopen een lager risico om deze koliek mee te maken. Interessant genoeg is er een correlatie met het

luchtzuigen. Dieren die geen luchtzuiger zijn, maar wiens eigenaar niet instaat voor hun zorg, hebben

een 5.5 keer hoger risico op incarceratie in het foramen epiploicum dan dieren wiens eigenaar wel

instaat voor de dagelijkse zorg. Daarentegen lopen luchtzuigers wiens eigenaar niet instaat voor hun

zorg een lager risico (OR 33.8) dan luchtzuigers wiens eigenaar wel instaat voor hun zorg (OR 67.3).

Waarschijnlijk is niet enkel de persoon die de zorg verstrekt van belang, maar meerdere

managementkeuzes die genomen worden zoals voeding, stalbeleid en weidebeloop (6).

Grotere paarden hebben ook een grotere kans op incarceratie in het foramen epiploicum. Dit kan

eventueel verklaard worden door het feit dat het foramen een grotere structuur is in grotere paarden,

maar deze correlatie lijkt niet zo sterk, en moet nog verder onderzocht worden.

Pathofysiologie van een strangulerend proces

Een obstructie van de dunne darmen kan zowel strangulerend als niet-strangulerend zijn. Bij niet-

strangulerende obstructies is er geen belemmering van de bloedtoevoer van bij het begin van de

obstructie.

Strangulerende processen belemmeren zowel de passage van darminhoud als de passage van bloed

van en naar het gestranguleerde darmsegment. Het verlies aan bloeddruk lokaal in de darm zal leiden

tot vasodilatatie van de bloedvaten, zodat de weerstand van deze bloedvaten sterk daalt. Dit verstoort

de normale regeling van de lokale bloeddruk en er zal vocht uit de bloedvaten in de wand treden. Dit

veroorzaakt lokaal oedeem en zal zo druk uitoefenen op de bloedvaten, waardoor de bloedvloei nog

meer geremd wordt (7). De stase van darminhoud zorgt ook voor druk op de venen, waardoor de

vochthuishouding in de darm verstoord zal worden. Zo blijft er vocht uit de bloedvaten sijpelen in het

lumen en in de darmwand, wat zal leiden tot hypovolemie, verminderde cardiac output en verstoringen

in de zuur-base huishouding. Doordat er accumulatie is van het vocht in het gestranguleerde

darmdeel zal er een grotere intraluminale druk aanwezig zijn. Deze leidt tot verstoringen in de

microcirculatie van de mucosa, met als gevolg endotheelschade en lokaal oedeem (8).

De verstoring van de bloedtoevoer kan zowel de venen als de arteriën behelzen, maar het typische

beeld is primair afsnoering van de venen vooraleer er afsnoering is van de arteriën. Er zal dus

veneuze congestie optreden, aangezien de venen en venules zich zullen vullen met bloed dat door de

dikwandige arteriën wordt aangevoerd. Het aangetaste darmsegment zal eerst dieprood kleuren, en

naarmate de stase zich verder ontwikkelt zal het darmsegment een zwartere kleur aannemen.

Het vasculair endotheel zal meer permeabel worden, en er zal plasma vanuit de bloedvaten in het

omliggend weefsel sijpelen. Naarmate het proces zich verder zet zal het endotheel degenereren en

zal er bloed uit de bloedvaten in de weefsels en uiteindelijk in het lumen lopen (9).

De mucosa van de darm bestaat uit darmvilli, die gespecialiseerd zijn in het opnemen van

voedingsstoffen uit het lumen. Deze darmvilli zijn echter heel gevoelig aan hypoxie, en de mucosale

laag zal relatief snel volledig necrotisch worden. Van zodra deze barrière is aangetast kunnen Gram-

negatieve bacteriën en endotoxines de weefsels invaderen. In strangulerende processen die recent

ontstaan zijn kunnen deze nog gezonde weefsels die grenzen aan het aangetaste deel bereiken, en

zo de algemene circulatie bereiken. Bij processen die al langer aan de gang zijn kan de lamina

muscularis gedegenereerd zijn, en kunnen bacteriën en endotoxines door de serosa in de buikholte

terechtkomen. Hier kunnen deze ook de algemene circulatie bereiken (10).

Het vrijkomen van endotoxines in de algemene circulatie kan dramatische gevolgen hebben. Er zal

schade optreden aan endotheel en bloedplaatjes, en de bloedplaatjes zullen vasoconstrictoren

vrijstellen. Door schade aan het endotheel verhoogt de permeabiliteit van de bloedvaten, en

neutrofielen worden gestimuleerd. Deze endotoxemische shock is dosis-afhankelijk, en zal ernstiger

zijn naarmate er een groter darmsegment gestranguleerd is (10).

Symptomen van een strangulerend koliekproces

Dieren waarbij een deel van de dunne darm betrokken is in een strangulerend proces gaan vaak erge

pijnsymptomen tot uiting brengen, die maar matig reageren op analgetica. In latere stadia van de

strangulatie zal er necrose van de darm optreden, waarbij het dier minder pijn gaat vertonen, maar

een eerder depressief gedrag zal vertonen (11).

Aangetaste dieren gaan symptomen van endotoxemische shock tot uiting brengen. Zo kan men

gestuwde en donkere mucosae en een vertraagde capillaire vullingstijd opmerken, en zal de hartslag

verhoogd zijn.

Reflux is vaak ook aanwezig, maar niet in extreme mate zoals men deze bij proximale

gastroduodenitis of postoperatieve ileus kan zien (12). De aanwezigheid van reflux is op zich

abnormaal, en kan de dierenarts bepaalde info geven. Meer dan 3 liter reflux met een basische pH

duidt erop dat dit vocht afkomstig is uit de dunne darmen, en dat er dus een functionele of

mechanische ileus aanwezig is (13).

Op rectaal onderzoek kunnen dierenartsen met een groot bereik de opgezette dunne darmen

proximaal van de strangulatie voelen. Deze kunnen dan te voelen zijn als stevige worsten, en ook het

oedeem van de wand kan soms beoordeeld worden. Het onderzoek zelf moet systematisch en met

rustige bewegingen uitgevoerd worden, aangezien mild opgezette dunne darmen anders gemist

kunnen worden. Dit is het geval bij strangulerende processen die nog maar recent begonnen zijn. Bij

processen die al langere tijd aanwezig zijn kan de gehele caudale buikholte gevuld zijn met strak

aanvoelende opgezette dunne darmen (11, 14).

Echografie van het abdomen is een handig en nauwkeurig hulpmiddel in het diagnosticeren van

strangulerende processen. Normaal kan men de dunne darmen niet heel duidelijk zien, en als men ze

ziet hebben ze een virtueel lumen of een zeer kleine diameter met frequente peristaltische golven. De

wand van de darm is bij paarden tussen de 2 en de 3 mm. Dunne darmen die een te grote diameter,

een dikke wand en verlaagde motiliteit hebben zijn indicatoren van strangulerende processen (14, 15).

Bij het onderzoek van dieren die gepresenteerd worden met acute abdominale pijn moet grondige

aandacht besteed worden aan eventuele letsels aan de dunne darmen. Zo kan men eventuele

lipomas en invaginaties visualiseren. Men moet ook bijzondere aandacht schenken aan de

gepredisponeerde plaatsen voor strangulaties. Zo moet men zeker het scrotum bij hengsten

controleren omwille van een mogelijke inguinale hernia en dient bij vermoeden van foramen

epiploicum strangulatie het craniale abdomen onderzocht te worden (16).

Men kan met behulp van echografie ook al een rudimentair onderscheid maken tussen niet-

strangulerende en strangulerende processen. Dunne darmen die een strangulatie ondergaan hebben

vaak een dikkere wand en een grotere diameter dan dunne darmen in niet-strangulerende processen.

Ook is het vaak zo dat bij strangulerende processen er geen motiliteit is in het afgesnoerd segment,

maar wel in de darmen die niet betrokken zijn in dit proces. Bij algemene ileus ziet men een diffuus

verspreide vermindering van motiliteit (17).

Een meer invasieve diagnostische procedure is de buikpunctie. Hierbij gaat men vrij buikvocht

verzamelen en analyseren, in het bijzonder het eiwit- en lactaatgehalte en het gehalte aan witte

bloedcellen. Ook macroscopisch kan men dit buikvocht evalueren. Normaal buikvocht heeft geen

geur, bevat geen vlokken en heeft een bleke tot lichtgele kleur. Het eiwitgehalte is normaal lager dan

2.5 g/dL en het aantal witte bloedcellen lager dan 5000 cellen/ µL. De referentiewaarde van het

lactaatgehalte in buikvocht wordt nog onderzocht, maar er lijkt consensus te zijn dat de

normaalwaarde tussen 0.3 en 1.64 mmol/L zou moeten liggen. De aanwezigheid van vlokken kan een

indicatie zijn van zowel verhoogd eiwitgehalte als van een verhoogd aantal cellen (18).

Serohemorragisch vocht wijst meestal in de richting van een strangulerende obstructie, en bij een

ruptuur van de buikorganen kan men donker vocht met een typische geur bekomen (16).

Beslissing tot chirurgie

Het geheel van onderzoeken uitgevoerd door een dierenarts moet leiden tot de beslissing of chirurgie

noodzakelijk is, dan wel of de vastgestelde koliek te verhelpen valt met een medicamenteuze

behandeling.

Chirurgie wordt vaak aangeraden bij paarden met oncontroleerbare pijn, ook als er geen

abnormaliteiten gezien werden bij het klinisch onderzoek. Het opmerken van opgezette en niet-

contractiele darmen, en het bekomen van serohemorragisch vocht bij buikpunctie zal vaak ook tot een

operatie van het dier leiden. Ook bij dieren die reflux blijven vertonen en die klinisch achteruit gaan is

een operatie aan te raden (17).

In retrospectieve studies werden de klinische parameters geanalyseerd van paarden aangeboden met

een strangulatie doorheen het foramen epiploicum (3, 20). De hartslag van de dieren varieerde van 24

tot 140 slagen per minuut, met een gemiddelde van 71. Darmgeluiden zijn meestal verminderd tot

zelfs afwezig, en de capillaire vullingstijd is vertraagd. Het hematocriet was gemiddeld normaal (resp.

43 en 40.8), maar de extremen varieerden erg (van 26 tot 65).

Bij rectaal onderzoek waren in de meeste gevallen (resp. 84 en 60%) opgezette dunne darmen te

voelen, die ook bij echografisch onderzoek opgemerkt konden worden. Ook de buikpunctie was in de

meeste gevallen indicatief van een probleem aan de dunne darmen. In deze gevallen kon men

serohemorragisch vocht opvangen, met een verhoogd aantal leukocyten en een verhoogd

eiwitgehalte.

Behandeling

De behandeling van een strangulerend proces van de dunne darmen is sowieso chirurgisch. Men

moet immers het aangetaste darmsegment opsporen en deze terug in zijn normale anatomische

positie brengen.

De repositie van een darmdeel dat gestranguleerd is in het foramen epiploicum kan behoorlijk moeilijk

zijn. Het darmsegment is vaak vrij te krijgen door voorzichtig tractie uit te oefenen aan het proximale

en distale stuk darm. Ook kan men eventueel duwen aan het gestranguleerde deel om de darm

makkelijker te verplaatsen. Het vrijkomen van het darmdeel kan bemoeilijkt worden door de lengte van

het gestranguleerd deel en de distentie van dit darmdeel. Men kan eventueel proberen het foramen

manueel te vergroten, maar dit is een gevaarlijke procedure, aangezien men zo de belangrijke

bloedvaten kan scheuren, wat meestal leidt tot fatale bloedingen. Tractie aan het gestranguleerd deel

moet in horizontale zin gebeuren, aangezien trekken in verticale zin ook meer kans geeft op het

scheuren van de vena porta (1, 19, 22).

Als het gestranguleerde darmsegment te vol zit, en dus niet makkelijk vrij te krijgen is, kan men

eventueel niet-gestranguleerde darmen in het foramen inbrengen, zodat de darminhoud meer

verspreid is (21, 23).

Darmresectie

Na het vrijmaken van het gestranguleerde stuk darm moet men beslissen of er al dan niet nood is aan

een darmresectie. Er wordt gekozen voor een resectie als vermoed wordt dat het paard niet kan

overleven omdat de kans te groot is dat de darmen adhesies zullen vormen, of als men denkt dat de

darm zelf te sterke necrose heeft ondergaan. Men kan dit klinisch beoordelen; zo kan men de kleur

van mucosa en serosa beoordelen, voor en nadat men de strangulatie heeft verholpen. Men kan bij

erge strangulaties opmerken dat de mucosa zwart blijft nadat het darmdeel vrijgemaakt werd. In deze

gevallen kan euthanasie zelfs de meest aangewezen actie zijn (24).

Als besloten wordt om een darmresectie uit te voeren moet men eerst kiezen welk deel van de darm

verwijderd zal worden. De chirurg moet immers twee gezonde stukken darm aan elkaar kunnen

zetten.

Het te verwijderen darmsegment moet eerst vrijgemaakt worden van zijn mesenterium. Zo kan men

het laten draineren weg van het chirurgisch veld, zodat er geen contaminatie is. Om dit te doen zet

men resorbeerbare ligaturen op de bloedvaten van het mesenterium, te beginnen bij het bloedvat

waar men later de resectie zal uitvoeren. Dit bloedvat kan men dan distaal van de ligatuur doorsnijden,

waarna men de rest van de hechtdraad kan gebruiken om het mesenterium als het ware op te

stropen. Door gebruik te maken van één hechtdraad kan men het gehele vrijgemaakte mesenterium

samen houden, en de mesenteriale bloedvaten inspecteren. Deze draad kan later gebruikt worden om

het mesenterium samen te binden, en eventueel ook om de scheur in het mesenterium dicht te

hechten. Ideaal gezien moet men de mesenteriale bloedvaten elke keer doorsnijden op gelijke afstand

van de darm, om zo geen deviaties te veroorzaken bij het aanleggen van de anastomose (25).

Nadat de darm is vrijgemaakt kan deze uit de buikholte, buiten het chirurgisch veld leeggemaakt

worden. Via de gemaakte opening gaat men zoveel mogelijk darminhoud afhevelen in een container,

en ook darminhoud die zich proximaal van de resectieplaats bevindt wordt doorgemasseerd naar deze

opening. Dit is makkelijk te bereiken door de darmklem van de darm te verwijderen, zodat darminhoud

kan passeren. Als men geen resectie zou uitvoeren, moeten de dunne darmen ook leeggemaakt

worden. Hier kan men dan kiezen tussen een enterotomie of een typhlotomie. Een enterotomie heeft

vaak adhesies tot gevolg, dus kan men beter een typhlotomie uitvoeren.

De resectie zelf behelst niet enkel het gestranguleerd deel, maar men zal ook 30 tot 50 cm gezonde

darm aan elke kant mee verwijderen. Men zal Doyen-klemmen aanbrengen proximaal en distaal van

de resectieplaats. Deze worden convergerend in een hoek van 60° aangebracht, zodat men zeker een

bevloeiing blijft behouden van de antimesenteriale zijde. Op deze manier vergroot men ook enigszins

de diameter van het lumen. Men brengt 2 paar darmklemmen aan; de buitenste worden zo

aangespannen dat ze niet-traumatiserend zijn, de binnenste mogen wel traumatiserend zijn aangezien

dit darmdeel verwijderd wordt (25).

Hierna wordt de darm doorgesneden, in een convergerende zin evenwijdig met de geplaatste Doyen-

klemmen. Als het te verwijderen darmsegment voorheen niet leeggemaakt werd kan men dit nu doen

door het afgesneden deel buiten het operatieveld te brengen, en de klem los te maken. Men kan zelfs

darm proximaal van het letsel leegmaken door eerst enkele klemmen distaal aan te brengen, de darm

door te snijden, en zo inhoud wegmasseren. De klemmen proximaal van het letsel worden dan

achteraf aangebracht.

De eigenlijke eind-aan-eind anastomose tussen de twee darmuiteinden wordt tot stand gebracht met

een enkele of dubbele laag inverterende hechtingen. Het gebruik van 2 inverterende hechttechnieken

(Connell hechting gevolgd door Cushing hechting) predisponeert tot intestinale obstructie door het

verkleinen van de diameter. Eén enkele laag van enkelvoudige everterende hechtingen zal echter

sneller lekkage en peritonitis veroorzaken (26). Als men gebruikt maakt van enkelvoudige hechtingen

die de volledige dikte van de darm penetreren (zoals de Gambee-hechting), zal men meer adhesies

veroorzaken dan als men gebruikt maakt van een hechting in twee lagen waarbij de eerste een

normale en de tweede een inverterend hechtpatroon is (27). Dit inverterend hechtpatroon wordt best

doorlopend aangelegd, aangezien dit ook minder adhesies veroorzaakt dan een enkelvoudig patroon

(28).

Men kan eventueel ook met één hechting de darmanastomose aanleggen. Er is gerapporteerd dat

een full-thickness appositionele hechting met een membraam van natrium-carboxymethylcellulose of

hyaluronaat sneller aan te leggen is, een groter lumen overlaat dan de dubbele hechtinglagen en

minder adhesies veroorzaakt dan een niet-gecoate full-thickness appositionele hechting (29).

Om de anastomose aan te leggen zal men eerst 2 tijdelijke hechtingen aanbrengen aan de

mesenteriale en anti-mesenteriale zijde van de darm. Zo kan men de darm in de juiste positie tegen

elkaar aanbrengen en de diameter gelijk houden voor beide delen. Deze poolhechtingen blijft men

onder lichte spanning houden tijdens het eigenlijke hechten van de darm.

Men begint te hechten in het midden tussen de mesenteriale en anti-mesenteriale zijde, waarna men

naar de anti-mesenteriale zijde toewerkt. Als men de anti-mesenteriale zijde bereikt, klapt men de

darm om, om hetzelfde te doen als men de mesenteriale zijde bereikt. Vooral aan de mesenteriale

zijde moet men de hechtingen met precisie plaatsen, aangezien hier de meeste lekken voorkomen.

Het meest gebruikte hechtpatroon hiervoor is in 2 lagen; eerst hecht men de mucosa en submucosa

met een doorlopend patroon, waarna men de muscularis en serosa hecht met een doorlopende

Lembert of Cushing-hechting. De hechtingen doorheen de mucosa en submucosa worden aan de

mesenteriale en anti-mesenteriale zijde onderbroken om geen dichtsnoerend effect te hebben. Het

gebruik van poolhechtingen zou deze onderbreking overbodig maken.

Prognose

Op korte termijn (tot de dieren de kliniek verlaten) lijken dieren die een strangulatie in het foramen

epiploicum hebben gehad een betere overlevingskans te kennen dan dieren met strangulaties rond

lipoma's of andere letsels aan de dunne darmen (30). Factoren die deze prognose beïnvloeden zijn

duur van de kolieksymptomen, duur van de operatie, ernst van de strangulatie en welk type

anastomose werd aangelegd. De duur van de operatie is echter sterk gecorreleerd met de lengte van

de darm die weggesneden wordt. Men kan dus stellen dat misschien eerder de lengte van de resectie

de prognose beïnvloedt. De lengte van aangetaste darm is immers langer bij deze dieren, wat

betekent dat de beschikbare oppervlakte aan mucosa veel groter is om endotoxines te absorberen.

Hierdoor ontwikkelen deze dieren makkelijker een endotoxemische shock (31).

Het type anastomose dat wordt aangelegd is ook een factor die de prognose beïnvloedt. Dieren die

een jejunocaecostomie ondergaan hebben een significant lagere overlevingskans dan dieren die een

jejuno-jenunostomie ondergaan (32). Ook speelt hier de ervaring van de chirurg mee. Corrigeren van

de strangulatie zelf is een delicaat proces, aangezien men de vena porta of arteria hepatica kan

scheuren. De snelheid waarmee deze correctie en achteraf de resectie en anastomose wordt

uitgevoerd is ook van belang (1, 30).

Het ontwikkelen van post-operatieve ileus is ook een belangrijke factor in de prognose van volledig

herstel na strangulerende processen. Dieren die ileus ontwikkelen hebben ruim 30 keer minder kans

om de kliniek te verlaten (31). De duur van de operatie, de lengte van de resectie en pre-operatief een

verhoogd hematocriet zijn grote risicofactoren om ileus te ontwikkelen (33).

De belangrijkste factor die hieruit naar voor komt is het belang van een snelle en adequate diagnose.

Hierdoor kan men sneller ingrijpen, en is de kans op ischemische necrose van de darm en de nood

aan een resectie lager. Ook is het van belang post-operatieve ileus goed op te volgen en te

behandelen (34).

Op lange termijn hebben dieren die een strangulatie in het foramen epiploicum meemaken echter een

slechtere prognose. In een retrospectieve studie overleeft 70% van de gevallen tot 3 maand na de

operatie, maar dit gehalte valt terug naar nog slechts 55% overlevende dieren 1 jaar na de operatie (3,

35). De redenen hiervoor zijn niet gekend, maar een eventuele schade aan de vena porta en de

pancreas kan door de locatie van het letsel niet uitgesloten worden (3).

Nood aan tweede operatie

In vele koliekoperaties ( 4 tot 12.5%) kan het nodig zijn om een tweede operatie uit te voeren.

Opvallend genoeg is strangulatie in het foramen epiploicum zelf een grote risicofactor om een tweede

laparatomie uit te voeren (36, 40).

Redenen om een tweede laparatomie uit te voeren zijn onder andere: een hoog hematocriet 24 uur na

de eerste operatie, een verhoogde hartslag, een verhoogde rectale temperatuur, abdominale distentie

en pijn en aanwezigheid van postoperatieve ileus meer dan 48 of 72 uur na de eerste operatie (37).

Meestal kan men bij deze operaties ischemische necrose van de darm of functionele obstructie van de

anastomose opmerken. Een andere bevinding kunnen technische fouten zijn die gemaakt zijn bij de

vorige operaties, zoals fouten in de aanleg van de anastomose na resectie (38).

Risico's aan deze tweede operaties zijn een hogere kans op wondinfectie en de hogere kostprijs. Het

is evenwel ook een groot voordeel om snel te kunnen ingrijpen bij eventuele complicaties, en de

snellere euthanasie bij gevallen waar herstel niet meer mogelijk blijkt te zijn is een diervriendelijkere

aanpak (39).

Dieren die deze tweede operatie ondergaan hebben een lagere kans om te overleven dan dieren die

deze niet nodig hebben (30, 41).

Preventieve sluiting van het foramen epiploicum

Recente ontwikkelingen in het begrijpen van de anatomie en de pathofysiologie van het foramen

epiploicum hebben de interesse opgewekt om eventueel deze incarceratie te voorkomen. Zo is er een

recente publicatie waarin een laparascopische techniek wordt beschreven om het foramen epiploicum

te sluiten (42).

Er werd bij deze techniek een mesh gebruikt die men in de humane geneeskunde ook gebruikt. Deze

gaat men op een speciale manier vervormen, om dan bij het staande dier via een incisie in de

rechterflank de mesh in te brengen in het foramen epiploicum en het vestibulum omentalis. Deze

mesh werd zo ingebracht dat ze nog in de buikholte uitstak, zodat er volledig contact met het foramen

was, en om te voorkomen dat de mesh verder weg zou zakken in de bursa omentalis. Migratie in de

buikholte zou onmogelijk zijn door de vorm van het foramen en de mesh.

Deze techniek had als gevolg dat de mesh overgroeid werd met bindweefsel, en het foramen was

aldus volledig gesloten. Ook was deze techniek snel en eenvoudig uit te voeren. Ook bij luchtzuigers

was deze techniek een succes (42). Er is nog een andere techniek beschreven, die echter minder

succesvol was, en ingewikkelder was om uit te voeren (43).

Patiëntbeschrijving

Anamnese

Op 15 februari 2016 werd een 14-jarige ruin met hevige kolieksymptomen aangeboden in de vakgroep

Interne Geneeskunde. Het dier was die ochtend op stal gevonden met koliek.

Het dier werd op stal gehouden, en had de mogelijkheid om op een zandpaddock te gaan. De

eigenaars hadden de laatste tijd geen veranderingen in management doorgevoerd.

Bij consultatie thuis had de dierenarts een hoge pols opgemerkt en had geen borborygmen gehoord

bij abdominale auscultatie. Buscopan en Finadyne werden thuis al toegediend, maar dit had geen

beterschap opgeleverd.

De dierenarts thuis vermoedde een colonverplaatsing, en stuurde het paard door naar de faculteit.

Onderzoek

Bij aankomst werd het dier onderworpen aan een algemeen klinisch onderzoek. De

lichaamstemperatuur was 37.6°C, hartslag was 76 slagen per minuut, de mucosae waren roze en de

capillaire vullingstijd was iets vertraagd (3 seconden). De lendenreflex was negatief.

Bij auscultatie van het hart waren er geen opmerkingen en was er een snel maar regelmatig ritme

hoorbaar. Bij auscultatie van het abdomen waren er zowel links als rechts verminderde darmgeluiden,

en bij auscultatie van de thorax was een vesiculaire ademhaling te horen. Bij rectaal onderzoek kon

men opgezette dunne darmen voelen, en was er in het linker colon pasteuze inhoud te voelen.

Op echografisch onderzoek kon men zowel op de linker- als rechterflank verschillende opgezette

dunne darmen zien, en aan de rechterflank kon men een dikwandige dunne darm zien.

Ook een algemeen bloedonderzoek werd uitgevoerd. Het hematocriet en de Base Excess (B.E.)

waren normaal (resp. 38% en 3.1 mEq/L). Er was een lichte hypocalcemie (1.36) en een lichte

hypokaliëmie (2.94).

Er werd ook een buikpunctie gedaan, waarbij men serohemorragisch buikvocht verkreeg met een

lactaatgehalte van 2.5 mmol/L, 22 g/L eiwit, en de telling van de witte bloedcellen was laag.

De bevindingen op rectaal en echografisch onderzoek waren indicatief voor een strangulerend proces

ter hoogte van de dunne darmen, en in samenspraak met de eigenaars werd beslist om het paard te

opereren.

Eerste operatie

Men voerde een exploratieve laparatomie via de mediaanlijn uit. Tijdens exploratie van de buikholte

zag men dat er een stuk van het ileum gestranguleerd zat ter hoogte van het foramen epiploicum. Dit

foramen was ongeveer 10 cm groot, en het gestranguleerd segment was 2 meter lang.

Dit segment was dikwandig en de serosa had een donkerrode kleur. Ook de mesenteriale bloedvaten

waren sterk gestuwd.

Na correctie van de strangulatie besloot men over te gaan tot het uitvoeren van een resectie. Het te

resecteren deel werd afgeklemd met darmklemmen en buiten het operatieveld gebracht. Hiervoor

werd een nieuw operatiedoek onder deze darmen aangebracht. De inhoud werd extra-abdominaal

doorgemasseerd, waarbij de darminhoud opgevangen werd in een ton, en dus niet werd

doorgemasseerd naar het caecum. De darm werd dus eerst aan het meest distale deel doorgesneden,

en via deze wonde heeft men dan de darminhoud afgeheveld. Pas nadat de darmen leeggemasseerd

waren werd het andere eind afgesneden.

Er werd een anastomose tussen jejunum en ileum aangelegd. De darm werd in 2 lagen gehecht. Er

werd tweemaal gebruikt gemaakt van een Cushing-patroon; de mucosa-submucosa en muscularis-

serosa werden apart gehecht.

Na het aanleggen van de anastomose werd het gas uit de maag afgezogen, net zoals uit het colon

crassum thv de flexura pelvina. Ook werd het colon tenue gerepositioneerd, dit was immers verplaatst

tussen het colon crassum en de buikwand.

De buikwand werd gesloten in 4 lagen. Het peritoneum werd apart gesloten met Monosyn 2/0, de

spierlagen met Vicryl 6, de subcutis met Vicryl 1 en de huid zelf met Maxon 0. Tussen elke laag werd

gespoeld, en na afloop werd een steriele stent op de buikwonde aangebracht.

Het dier werd naar de recovery verplaatst, en werd daar geassisteerd rechtgeholpen.

Nazorg

Na de operatie werd het dier op stal aangebonden, en kreeg het een infuus met vocht en met

Xylocaïne, om de dunne darmmotiliteit op gang te brengen. Ice packs werden op de benen

aangebracht om laminitis te voorkomen en deze werden om de 4 uur ververst. Ook werd Clexane

subcutaan toegediend. Het dier kreeg Genta-kel (Gentamycine, 50 mg/mL, Kela Laboratoria) en

Penicilline toegediend via katheter, en ook Emdofluxine (Flunixine-meglumine, 50 mg/mL, Emdoka)

werd intraveneus toegediend. Ook werden er op regelmatige tijdstippen bloedonderzoeken

uitgevoerd.

1 dag na operatie werd op echografie gezien dat de maag gedilateerd was met reflux, en dat er zowel

links als rechts niet-contractiele en opgezette dunne darmen met sediment aanwezig waren. Er werd

besloten om een neussonde te plaatsen, om de reflux af te laten. In de loop van de dag werden er

verschillende liters reflux afgeheveld. Ook werd 600 mL DMSO toegevoegd aan het infuus.

2 dagen na operatie bleven de dunne darmen niet-contractiel, en werd er een infuus met

erythromycine opgestart, en werd er calcium toegevoegd aan het infuus.

3 dagen na operatie bleef er veel reflux aanwezig, en bleven de hartslag en het hematocriet relatief

hoog. In samenspraak met de eigenaars werd besloten een tweede operatie uit te voeren, om de

darmen en de gemaakte anastomose te controleren en te beoordelen.

Tweede operatie

De tweede laparatomie werd uitgevoerd via dezelfde incisie als de eerste. Men merkte bij exploratie

van de buikholte sterk opgezette dunne darmen op, en een colon dat naar rechts verplaatst was met

een sterk ingedroogde inhoud. Het caecum was volledig leeg, wat erop wees dat er geen passage van

inhoud was.

Bij het controleren van de anastomose leek deze een normaal aspect te hebben, zonder enig bewijs

van vernauwingen. Doormasseren van inhoud naar het caecum was echter niet mogelijk. Bij verdere

verkenning van de buikholte bleken de darmen door een opening te gaan die hoog in het mesenterium

aanwezig was. Deze opening bevond zich in het mesenterium boven de aangelegde anastomose. Er

was dus een mechanische obstructie, en passage van darminhoud was niet mogelijk.

De darmen werden uit deze opening gehaald, waarna men de inhoud die aanwezig was in de dunne

darmen doormasseerde naar het caecum. Deze inhoud kon men nu vlot verplaatsen. Het caecum

werd geopend door middel van een typhlotomie om de doorgemasseerde inhoud te verwijderen. Na

sluiten van het caecum werd ook de opening in het mesenterium gesloten. Dit werd doorlopend

gehecht met Vicryl 0, een synthetisch resorbeerbare hechtdraad.

Het colon werd terug naar de normale anatomische positie gebracht, en er werd gas van de maag

gezogen. Na inbrengen van steriel fysiologisch vocht en carboxymethylcellulose werd de buik in 3

lagen gesloten; de buikwand werd met Vicryl 8 gehecht, de subcutis met Vicryl 1 en de huid met

Maxon 0. Tussen elke laag werd gespoeld.

Nazorg

De dagen na de tweede operatie leek het dier klinisch beter, maar vertoonde hij een ander gedrag dan

de dagen ervoor. Het dier was minder responsief, en leek meer atactisch.

De behandeling na de tweede operatie was dezelfde als voorheen; er werd gecontroleerd op reflux en

gesondeerd indien nodig. Men bleef antibiotica en pijnstillers toedienen, en ook het infuus met

Xylocaïne bleef aangekoppeld. 2 dagen na de tweede operatie diende men opnieuw een infuus met

Erythromycine toe.

3 dagen na de tweede operatie begon men met het toedienen van kleine hoeveelheden zacht en

makkelijk verteerbaar voedsel. Die avond echter werd het dier weer gesondeerd, en werd er een grote

hoeveelheid reflux afgehaald. Ook werd er koorts gemeten, nl. 38.6°C.

6 dagen na de tweede operatie stopte men de toediening van de voordien gebruikte middelen. Men

gaf Excenel (Ceftiofur, 1g, Pfizer), en een tube Equioxx (Firocoxib, 8.2 mg/g, Merial).

Er werd die ochtend overvloedige lekkage uit de buikwonde opgemerkt bij het vervangen van het

buikverband. Er werd een staal genomen van dit vocht, en dit staal wees op een uitgesproken infectie.

Er werd na deze staalname overgegaan tot een buikpunctie, waarbij het lactaat 18 g/L was, het aantal

witte bloedcellen 350000 /mm³, en het totaal eiwit sterk verhoogd was. Deze uitslag wees op een

uitgesproken peritonitis die zo de buikwonde had geïnfecteerd. De infectie van de buikwonde had tot

gevolg dat er een groot risico was op eventratie van de buikorganen.

Als gevolg van deze bevindingen werd samen met de eigenaars besloten het paard te euthanaseren.

Pathologisch verslag

Een autopsie werd uitgevoerd op 25 februari, 10 dagen na de eerste en 7 dagen na de tweede

operatie.

Het dier woog op dat moment 610 kg, met een voedingstoestand van 2/5, en had tekenen van

dehydratatie.

Algemeen waren er tekenen zichtbaar dat het dier geëuthanaseerd was; er was een gestuwde milt,

net als gestuwde conchae en spumeus vocht in de trachea.

In de nieren waren er multipele necrosehaarden te zien in de cortex. Deze haarden varieerden in

diameter tussen 2 mm en 1 cm.

In de mondholte kon men afgesleten snijtanden zien, een teken dat het dier een luchtzuiger was. Ook

was er musculaire hypertrofie van het distale derde deel van de slokdarm.

Bij onderzoek van de buikorganen kon men fibrinedraden opmerken. De dunne darmen bevatten

vloeibare inhoud en hadden een donkergroen uitzicht. Het caecum had een dikke wand, was

oedemateus en gestuwd, en had een vloeibare inhoud. Aan het colon kon men een necrosehaard

opmerken en was de wand algemeen verdikt. De maag was gevuld met een pasteuze inhoud en er

waren meerdere ulceratieve letsels zichtbaar. Deze letsels waren onregelmatig afgelijnd, en ongeveer

3 cm in diameter.

De anastomose zelf was intact, met een lumen dat niet gecollabeerd was.

De pathologische diagnose die werd gesteld was dus een fibrineuze peritonitis met necrotiserende

enterotyphlocolitis en renale cortexnecrose.

Discussie

Strangulatie in het foramen epiploicum is één van de meer voorkomende letsels die men kan

aantreffen aan de dunne darmen (2). Een duidelijke pre-operatieve diagnose stellen kan soms moeilijk

zijn. De symptomen zijn meestal typisch voor een strangulerend proces, met acute en erge pijn, reflux

en duidelijk opgezette dunne darmen op echografisch en rectaal onderzoek. De patiënt in kwestie had

inderdaad een hoge hartslag en een negatieve lendenreflex. Gecombineerd met de opgezette dunne

darmen die men opmerkte bij echografisch en rectaal onderzoek kon men al stellen dat het letsel dat

aan de oorzaak lag van de koliek een chirurgische behandeling vereiste (5).

Het uitvoeren van een abdominale punctie was dus eigenlijk niet meer noodzakelijk, en misschien zijn

er zelfs argumenten om te stellen dat deze tegenaangewezen was. Het aanprikken van opgezette

darmen is immers een niet ondenkbare complicatie, met eventueel lekken van darminhoud in de

buikholte (5).

Het gebruik van een buikpunctie als prognostisch hulpmiddel is echter wel beschreven (38). Het

lactaatgehalte en de kleur en helderheid van het bekomen vocht kan een extra hulpmiddel zijn in het

vooropstellen van een prognose, zolang deze samen gebruikt wordt met andere bevindingen. In dit

geval kan men misschien stellen dat het eerlijker is de eigenaars al een prognose te geven vooraleer

de chirurgie gestart wordt, aangezien de kost van een operatie een niet te negeren factor is.

Het dier had, uitgezonderd de kleur en helderheid, een gunstige telling van lactaat en eiwit. De keuze

tot chirurgie is op deze manier makkelijker aan te brengen aan de eigenaars.

Luchtzuigen wordt vermeld als een van de belangrijkste risicofactoren om een strangulatie in het

foramen epiploicum door te maken (11). De exacte reden is nog niet bekend, maar ook deze patiënt

was een groot paard en een luchtzuiger. Andere mogelijke risicofactoren die predisponeren voor

foramen epiploicum-incarceratie zijn niet in de anamnese vermeld.

Er werd een anastomose aangelegd tussen jejunum en ileum. De darmen die dus betrokken waren in

dit strangulerend proces kwamen overeen met de gegevens in de literatuur; in het merendeel van de

gevallen is zowel het jejunum als het ileum betrokken (4). De lengte van het gestranguleerde deel was

2 meter. Dit is een gemiddelde lengte als het gaat over strangulaties in het foramen epiploicum; de

lengte vermeld in de literatuur varieert van 8 cm tot 18 meter (4, 22).

In vroegere publicaties was er discussie of het aanleggen van een anastomose tussen jejunum en

ileum een juiste keuze was. Er werd immers gevreesd dat het gebrek aan een goede circulatie naar

het ileum een groot risico vormde in het slagen van de anastomose. Ook werd een verschil in

diameter tussen jejunum en caecum aangehaald als mogelijke oorzaak voor post-operatieve

obstructies ter hoogte van de anastomose.

Omgekeerd werd bij anastomose tussen jejunum en caecum gedacht dat het jejunum niet de sterke

motiliteit kon opwekken om darminhoud naar het caecum te transporteren, en deze gevallen vertonen

ook meer complicaties.

Er zijn retrospectieve studies geweest die de verschillende types anastomoses onderzochten. Het

aanleggen van een anastomose tussen jejunum en ileum heeft een voordeel ten opzichte van een

anastomose tussen jejunum en caecum. Het ileum ondervindt geen nadelige gevolgen van eventueel

verwijderen van mesenteriale bloedvaten, aangezien er genoeg collateraalcirculatie is via het caecum.

Deze anastomose is ook sneller aan te leggen, en er is een beter behoud van anatomische structuren,

in het bijzonder de ileocecale klep. Inderdaad moet het jejunum bij het aanleggen van een

jejunocaecacale anastomose de druk in het caecum overtreffen om zich te ledigen, en vaak wordt de

anastomose zelf aangelegd ter hoogte van een met vloeistof gevulde plaats. Reflux is dus een meer

voorkomende complicatie bij jejunocaecostomie. De jejunoileale anastomose is zo dus te verkiezen

boven de jejunocaecale anastomose (32, 45).

De anastomose werd met de hand gehecht. De keuze tussen de verschillende hechtpatronen is

afhankelijk per kliniek en per chirurg. Er lijkt ook geen echte consensus te zijn over de te prefereren

techniek, al lijkt de discussie vooral te gaan over het hechten in 1 of 2 lagen, en welke hechting men

voor de binnenste laag moet gebruiken (46).

Het aanleggen van een anastomose met tweemaal het Cushing-patroon is niet specifiek onderzocht,

maar het gebruik van 2 inverterende hechtpatronen over elkaar wel. Dit zou predisponeren tot

obstructie, door het verkleinen van de intestinale diameter (23). Bij de techniek gebruikt in de faculteit

zou dit evenwel, volgens de ervaring van de chirurgen zelf, geen problemen geven. Een eventuele

verklaring voor het succes van de dubbele inverterende hechtpatronen in intestinale anastomoses kan

de ervaring zijn van de chirurgen met deze techniek. Ook kan het adequaat gebruik van de

poolhechtingen om de darmuiteinden te fixeren en dezelfde diameter te geven een rol spelen in dit

succes.

Ook het onderbreken van de hechtingen aan de mesenteriale en anti-mesenteriale kant van de darm

wordt niet gedaan op de faculteit. Negatieve effecten hiervan, zoals bijvoorbeeld het creëren van een

stenose, worden niet opgemerkt, waarschijnlijk ook door het adequate gebruik van poolhechtingen (A.

Martens, M. Oosterlinck, persoonlijke mededeling, 2016).

Er is een grotere kans op ileus bij het uitvoeren van resecties bij paarden ouder dan 10 jaar, bij

langdurige anesthesie en chirurgie, bij hoge hoeveelheden reflux en bij strangulerende processen

(33). Deze ileus treedt vaak op ter hoogte van de plek van de resectie, en men gaat dus een distentie

van de dunne darmen opmerken proximaal van de anastomose. De darminhoud zal vaak tussen de

12 en 24 uur na recovery al de maag uitzetten, waardoor het dier meer pijn (koliekbeeld en een

verhoogde hartslag) en een depressief beeld zal vertonen (47). Bij dieren die klinisch en echografisch

tekenen vertonen van ileus zal men vaak een maagsonde plaatsen om het teveel aan vocht te

verwijderen. Bij deze patiënt begon men van de eerste dag postoperatief de maag te sonderen, en

kon men er substantiële hoeveelheden vocht afhalen. De aanwezigheid van deze ileus tot 3 dagen na

de eerste operatie leidde tot een tweede operatie, aangezien dit vaak een teken is dat er een

mechanische obstructie aanwezig is, al dan niet op het niveau van de anastomose.

De oorzaak van ileus bij dit dier is waarschijnlijk de mechanische obstructie die te wijten was aan de

mesenteriale scheur. Aangezien er geen passage mogelijk was van darminhoud voorbij deze

obstructie, stapelde het vocht zich op, en kreeg men uiteindelijk reflux. De chirurgische techniek

toegepast bij de eerste operatie was goed, bewezen door het normale uitzicht van de anastomose en

later functioneren van deze anastomose bij het doormasseren van inhoud. De scheur in het

mesenterium is echter waarschijnlijk een gevolg van het niet volledig zichtbaar kunnen maken van dit

mesenterium. Dit had men eventueel kunnen verhelpen door het leegmaken van het caecum,

waardoor men de darmen makkelijker en verder extra-abdominaal had kunnen brengen (A. Martens,

persoonlijke mededeling, 2016).

Postoperatieve toediening van antibiotica is noodzakelijk om te voorkomen dat wondinfectie zal

optreden. Risicofactoren voor het optreden van wondinfecties zijn het verversen van handschoenen

tijdens de chirurgie (wat verband houdt met het reseceren van darmsegmenten) en het feit dat de

operatie een noodgeval is. Ook de duur van operaties houdt verband met het optreden van

wondinfecties. Vreemd genoeg is in een retrospectieve studie het gehalte aan dieren die peritonitis

ontwikkelen na toediening van antibiotica niet significant verschillend aan het gehalte dieren met

peritonitis die geen antibiotica kregen (48).

Het niveau aan dieren die peritonitis kreeg is hoger in dieren die pijn vertonen. Dus het feit dat de

patiënt een hoge pols bleef houden na operatie was een teken dat er een eventuele peritonitis gaande

was.

In deze patiënt is het niet duidelijk te zeggen wat de oorzaak is van de peritonitis. Lekkage van de

anastomose is een mogelijkheid, alhoewel deze goed functioneert, en er geen bewijs van peritonitis

was tijdens de tweede operatie. Contaminatie van het operatieveld is altijd mogelijk, net zoals een

eventuele necrose van een darmsegment. Door de goed toegepaste operatietechniek zijn deze

oorzaken echter minder waarschijnlijk. Vast staat wel dat dieren die een tweede laparatomie

ondergaan een hoger risico op peritonitis en wondinfectie hebben, en dat deze een slechte prognose

hebben (48).

Het snel opmerken van een eventuele wondinfectie en peritonitis is een belangrijk element in de

postoperatieve zorg. Zodra deze opgemerkt wordt, moet men het opgestapeld vocht draineren,

necrotisch weefsel verwijderen en een aangepaste antibacteriële therapie instellen (44). Ook kan men

best de buikwonde goed ondersteunen, aangezien dehiscentie van de wonde altijd een risico vormt.

Dit speelde zeker mee in de beslissing om de patiënt te euthanaseren. Er was al een groot risico op

wonddehiscentie en eventratie, waarbij een chirurgische ingreep geen zin meer zou hebben.

Bibliografie:

1. van Bergen, T., Doom, M., Van den Broeck, W., Wiemer, P., Clegg, P. D., Cornillie, P., &

Martens, A. (2015). A topographic anatomical study of the equine epiploic foramen and

comparison with laparoscopic visualisation. Equine veterinary journal, 47(3), 313-318.

2. Wheat, J. D. (1972) Diseases of the small intestine: diagnosis and treatment. Proceedings of

the Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners. San Francisco,

USA, December 4 to 6, 1972. pp 265-268.

3. Archer, D. C., Proudman, C. J., Pinchbeck, G., Smith, J. E., French, N. P., & Edwards, G. B.

(2004). Entrapment of the small intestine in the epiploic foramen in horses: a retrospective

analysis of 71 cases recorded between 1991 and 2001. Veterinary Record-English Edition,

155(25), 793-796.

4. van Bergen, T., Wiemer, P., Bosseler, L., Ugahary, F., & Martens, A. (2015). Development of

a new laparoscopic Foramen Epiploicum Mesh Closure (FEMC) technique in 6 horses. Equine

Veterinary Journal, 48 (3), 331-337.

5. Archer, D. C., Freeman, D. E., Doyle, A. J., Proudman, C. J., & Edwards, G. B. (2004).

Association between cribbing and entrapment of the small intestine in the epiploic foramen in

horses: 68 cases (1991-2002). Journal of the American Veterinary Medical Association,

224(4), 562-564.

6. Archer, D. C., Pinchbeck, G. L., French, N. P., & Proudman, C. J. (2008). Risk factors for

epiploic foramen entrapment colic: an international study. Equine veterinary journal, 40(3),

224-230.

7. Haglund, U. (1986). Toxic effects in intestinal strangulation. Pediatric surgery international,

1(1), 10-14.

8. Dabareiner, R. M., Sullins, K. E., Snyder, J. R., White 2nd, N. A., & Gardner, I. A. (1993).

Evaluation of the microcirculation of the equine small intestine after intraluminal distention and

subsequent decompression. American journal of veterinary research, 54(10), 1673-1682.

9. Sullins, K. E., Stashak, T. S., & Mero, K. N. (1985). Pathologic changes associated with

induced small intestinal strangulation obstruction and nonstrangulating infarction in horses.

American journal of veterinary research, 46(4), 913-916.

10. Moore, J. N., & Barton, M. H. (1998). An update on endotoxaemia Part 1: mechanisms and

pathways. Equine Veterinary Education, 10(6), 300-306.

11. Singer, E. R., & Smith, M. A. (2002). Examination of the horse with colic: is it medical or

surgical?. Equine Veterinary Education, 14(2), 87-96.

12. Blikslager A. T., (2010). Ischemic Disorders of the Intestinal Tract. In: Reed S.M., Bayly W.M.,

Sellon D.C. (editors) Equine Internal Medicine 3rd Edition, Saunders, Amsterdam, p. 876-882.

13. Hardy J., (2010). Basic Procedures in Adult Equine Critical Care. In: Reed S.M., Bayly W.M.,

Sellon D.C. (editors) Equine Internal Medicine 3rd Edition, Saunders, Amsterdam, p. 249- 258.

14. Mair, T. S., & Edwards, G. B. (2003). Strangulating obstructions of the small intestine. Equine

veterinary education, 15(4), 192-199.

15. Hines S., (2010). Colic. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (editors) Equine Internal

Medicine 3rd Edition, Saunders, Amsterdam, p. 108-112.

16. Freeman, S. L. (2003). Diagnostic ultrasonography of the mature equine abdomen. Equine

Veterinary Education, 15(6), 319-330.

17. Klohnen, A., Vachon, A. M., & Fischer Jr, A. T. (1996). Use of diagnostic ultrasonography in

horses with signs of acute abdominal pain. Journal of the American Veterinary Medical

Association, 209(9), 1597-1601.

18. Delesalle, C., Dewulf, J., Lefebvre, R. A., Schuurkes, J. A., Proot, J., Lefere, L., & Deprez, P.

(2007). Determination of lactate concentrations in blood plasma and peritoneal fluid in horses

with colic by an Accusport analyzer. Journal of veterinary internal medicine, 21(2), 293-301.

19. Marshall J. F. and Blikslager A. T., (2011). Colic: Diagnosis, Surgical Decision, and

Preoperative Management. In: Auer J.A., Stick J.A. (editors) Equine Surgery 4th Edition,

Saunders, Amsterdam, p. 402-407.

20. Steenhaut, M., Martens, A., Vlaminck, L., & Vertenten, G. (2004). Incarceratie van dunne

darm doorheen het foramen omentale (epiploïcum): een retrospectieve studie bij 100

paarden. Vlaams Diergneeskundig Tijdschrift, 73(1), 17-30.

21. Vasey, J. R. (1988). Incarceration of the small intestine by the epiploic foramen in fifteen

horses. The Canadian Veterinary Journal, 29(4), 378.

22. Livesey, M. A., Little, C. B., & Boyd, C. (1991). Fatal hemorrhage associated with

incarceration of small intestine by the epiploic foramen in three horses. The Canadian

Veterinary Journal, 32(7), 434.

23. Vachon, A. M., & Fischer, A. T. (1995). Small intestinal herniation through the epiploic

foramen: 53 cases (1987–1993). Equine veterinary journal, 27(5), 373-380.

24. Blikslager A. T., Marshall J. F. (2011). Principles of Intestinal Injury and Determination of

Intestinal Viability. In: Auer J.A., Stick J.A. (editors) Equine Surgery 4th Edition, Saunders,

Amsterdam, p. 411-416.

25. Freeman, D. E. (2011). Small Intestine. In: Auer J.A., Stick J.A. (editors) Equine Surgery 4th

Edition, Saunders, Amsterdam, p. 416-453.

26. Reinertson, E. L. (1976). Comparison of three techniques for intestinal anastomosis in

Equidae. Journal of the American Veterinary Medical Association, 169(2), 208-212.

27. Dean, P. W., & Robertson, J. T. (1985). Comparison of three suture techniques for

anastomosis of the small intestine in the horse. American journal of veterinary research, 46(6),

1282-1286.

28. Dean, P. W., Robertson, J. T., & Jacobs, R. M. (1985). Comparison of suture materials and

suture patterns for inverting intestinal anastomosis of the jejunum in the horse. American

journal of veterinary research, 46(10), 2072-2077.

29. Eggleston, R. B., Mueller, P. E., Quandt, J. E., Neuwirth, L., Harmon, B. G., Waguespack, W.

R., & Rainbow, M. E. (2001). Use of a hyaluronate membrane for jejunal anastomosis in

horses. American journal of veterinary research, 62(8), 1314-1319.

30. Freeman, D. E., & Schaeffer, D. J. (2005). Short-term survival after surgery for epiploic

foramen entrapment compared with other strangulating diseases of the small intestine in

horses. Equine veterinary journal, 37(4), 292-295.

31. Morton, A. J., & Blikslager, A. T. (2002). Surgical and postoperative factors influencing short-

term survival of horses following small intestinal resection: 92 cases (1994–2001). Equine

veterinary journal, 34(5), 450-454.

32. Freeman, D. E., Hammock, P., Baker, G. J., Goetz, T., Foreman, J. H., Schaeffer, D. J., ... &

Magid, J. H. (2000). Short- and long-term survival and prevalence of postoperative ileus after

small intestinal surgery in the horse. Equine Veterinary Journal, 32(S32), 42-51.

33. Blikslager, A. T., Bowman, K. F., Levine, J. F., Bristol, D. G., & Roberts, M. C. (1994).

Evaluation of factors associated with postoperative ileus in horses: 31 cases (1990-1992).

Journal of the American Veterinary Medical Association, 205(12), 1748-1752.

34. Archer, D. C., Pinchbeck, G. L., & Proudman, C. J. (2011). Factors associated with survival of

epiploic foramen entrapment colic: a multicentre, international study. Equine Veterinary

Journal, 43(s39), 56-62.

35. Proudman, C. J., Smith, J. E., Edwards, G. B., & French, N. P. (2002). Long‐term survival of

equine surgical colic cases. Part 1: patterns of mortality and morbidity. Equine Veterinary

Journal, 34(5), 432-437.

36. French, N.P., Smith, J., Edwards, G.B. and Proudman, C.J. (2002) Equine surgical colic: risk

factors for post operative complications. Equine Veterinary Journal 34, 444-449.

37. Ducharme, N.G. (2002) Repeat laparotomy. In: Manual of Equine Gastroenterology, Editors:

T. Mair, T. Divers and N. Ducharme, W.B. Saunders Co., London. pp 184-187.

38. Sinha, A.K., Robertson, J.T. and Reeves, M.J. (1995) The role of surgical techniquein the

need for early relaparotomy in the horse. Veterinay Surgery 24, 440

39. Phillips, T. J., & Walmsley, J. P. (1993). Retrospective analysis of the results of 151

exploratory laparotomies in horses with gastrointestinal disease. Equine veterinary

journal, 25(5), 427-431.

40. Mair, T. S., & Smith, L. J. (2005). Survival and complication rates in 300 horses undergoing

surgical treatment of colic. Part 4: early (acute) relaparotomy. Equine veterinary journal, 37(4),

315-318.

41. Latson, K. M., Nieto, J. E., Beldomenico, P. M., & Snyder, J. R. (2005). Evaluation of

peritoneal fluid lactate as a marker of intestinal ischaemia in equine colic. Equine veterinary

journal, 37(4), 342-346.

42. van Bergen, T., Wiemer, P., Bosseler, L., Ugahary, F., & Martens, A. (2015). Development of

a new laparoscopic Foramen Epiploicum Mesh Closure (FEMC) technique in 6 horses. Equine

Veterinary Journal.

43. Munsterman, A.S., Hanson, R.R., Cattley, R.C., Barrett, E.J. and Albanese, V. (2014) Surgical

technique and short-term outcome for experimental laparoscopic closure of the epiploic

foramen in 6 horses. Veterinary Surgery 43, 105-113.

44. Rendle, D. I., Wood, J. L. N., Summerhays, G. E. S., Walmsley, J. P., Boswell, J. C., &

Phillips, T. J. (2005). End-to-end jejuno-ileal anastomosis following resection of strangulated

small intestine in horses: a comparative study. Equine veterinary journal, 37(4), 356-359.

45. Ahern B. J.and Richardson D. W., (2011). Surgical Site Infection and the Use of

Antimicrobials. In: Auer J.A., Stick J.A. (editors) Equine Surgery 4th Edition, Saunders,

Amsterdam, p. 840-866.

46. Nieto, J. E., Dechant, J. E., & Snyder, J. R. (2006). Comparison of one‐layer (continuous

Lembert) versus two-layer (simple continuous/Cushing) hand-sewn end-to-end anastomosis in

equine jejunum. Veterinary Surgery, 35(7), 669-673.

47. Adams, S. B. (1988). Recognition and management of ileus. The Veterinary clinics of North

America. Equine practice, 4(1), 91-104.

48. Mair, T. S., & Smith, L. J. (2005). Survival and complication rates in 300 horses undergoing

surgical treatment of colic. Part 2: short-term complications. Equine veterinary journal, 37(4),

303-309.