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Continuazione di Ortopedia News

Quadrimestrale - ISSN 2281-258XIn caso di mancato recapito inviare a Roma RomaninaStam pe per la restituzione al mittente previo pagamen-to resi.

SIGASCOT NEWS - Anno XIX - N. 3 - dicembre 2013

Direttore ScientificoPietro RandelliDirettore Unità Operativa Complessa Ortopedia 2Università degli Studi di MilanoIRCCS Policlinico San Donato

Direttore Responsabile ed EditorialeAndrea Salvati

Segreteria ScientificaNives Sagramola

Segreteria di RedazioneAntonella Onori, [email protected]

Area PubblicitàPatrizia Arcangioli, [email protected]

Area Marketing e SviluppoCarlo Bianchini, [email protected],Adolfo Dassogno, [email protected]

Grafica e impaginazioneDaniela Manunza

Autorizzazione del Trib. di Roman. 181 del 4/4/1995R.O.C.: 6905/90141

Direzione, Redazione, Amministrazione:CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI s.r.l.C.so Trieste, 42 - 00198 RomaTel. 06 8412673 r.a. - Fax 06 8412688E-mail: [email protected] www.gruppocic.com

Stampa: LITOGRAFTODI srl - Todi (PG)

Finito di stampare nel mese di dicembre 2013

Tutti i diritti riservati. È vietato riprodurre, archiviare in unsistema di riproduzione o trasmettere sotto qualsiasi forma ocon qualsiasi mezzo, elettronico, meccanico, per fotocopia,registrazione o altro, qualsiasi parte di questa pubblicazionesenza autorizzazione scritta dell’Editore. È obbligatoria lacitazione della fonte.La massima cura possibile è stata prestata per la correttaindicazione dei dosaggi dei farmaci eventualmente citati neltesto, ma i lettori sono ugualmente pregati di consultare glischemi posologici contenuti nelle schede tecniche approvatedal Ministero della Salute.Prezzo a copia € 1,50 - L’IVA, condensata nel prezzo di ven-dita, è assol ta dall’Editore ai sensi dell’art. 74, primo comma,lett. c), D.P.R. 633/72 e D.M. 29-12-1989.Il periodico viene anche inviato ad un indirizzario di specialistipredisposto dall’Editore. Ai sensi del De creto Legislativo30/06/03 n. 196 (Art. 13), informiamo che l’Editore è il Titolaredel trattamento e che i dati in nostro possesso sono oggettodi trattamenti informatici e manuali; sono altresì adottate, aisensi dell’Art. 31, le misure di sicurezza previste dal la leggeper garantirne la riservatezza. I dati so no gestiti internamentee non vengono mai ceduti a terzi, possono esclusivamenteessere comunicati ai propri fornitori, ove impiegati per l’adem-pimento di obblighi contrattuali (ad es. le Poste Ita liane).Informiamo inoltre che in qualsiasi momento, ai sensi dell’Art.7, si può richiedere la conferma dell’esistenza dei dati trattatie richiederne la cancellazione, la trasformazione, l’aggiorna-mento ed op porsi al trattamento per finalità commerciali o diri cerca di mercato con comunicazione scritta.La pubblicazione dei testi e delle immagini pubblicitarie è su -bordinata all’approvazione della direzione del giornale ed inogni caso non coinvolge la responsabilità dell’Editore.Il contenuto degli articoli rispecchia esclusivamente l’e -sperienza degli autori.

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newsOrgano ufficiale dellaSIGASCOT

SIGASCOT ci si incontraE-Sigascot.com

SIGASCOT NEWSPROGRAMMAZIONE 2014Master universitario biennale di II livello itinerante in Artroscopia

Corso teorico-pratico femoro-rotuleadall’instabilità alla protesi

All’interno:Lettera del Presidentedi Paolo Adravanti

Eventi14° CAOS Metting

Report:Report del Current Concepts Le gonartrosi, Catania 2013II evento formativo del ComitatoRiabilitazione SIGASCOTReport dell’evento dell’InternationalCartilage Repair Society 2013, TurchiaReport Hands on Lab (HOL) for young SurgeonsReport 4° International SymposiumGISM

Articoli:Comitato Arto Superiore: G. Delle RoseComitato Tecnologie Ortopediche: R. MugnaiComitato Formazione: Cadaver-Lab: istruzioni per l’usoComitato Cartilagine: M. RongaComitato Ricerca: S. De GiorgiComitato Ginocchio: A. Graceffa

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EDITORSPietro Randelli , Claudio MazzolaPaolo Adravanti, Claudio Zorzi, Matteo Denti

Volume di 944 pagineF.to 21x29€ 150,00

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Cari Soci, il periodo natalizio è ormai alle porte ecome consuetudine questo è tempo dibilanci e di propositi per l’anno nuovoche arriverà. Il 2013 è stato per la SIGASCOT unanno molto denso di impegni e carico dinovità. Oltre ad una serie di eventipatrocinati, cinque importanti eventiufficiali hanno caratterizzato la nostraofferta formativa dedicata ai Soci: le dueMasterclass, organizzate a Rozzano e aModena; il Current Concept sulla gonar-trosi, tenutosi a Catania; il primo di unaserie di eventi dedicati alla patologiameniscale, svoltosi a Bologna; e infine iltradizionale ma sempre importantissimoCadaver Lab di Arezzo. Tra le più importanti novità introdottedurante quest’anno in primo piano vi èla nascita della rivista ufficiale dellaSIGASCOT, Joints, oggi giunta al terzonumero. Grazie all’impegno dell’Editor in Chief,è stata mantenuta la regolarità delle usci-te e questo consentirà alla rivista di poteraccedere a breve alla valutazione per l’in-dicizzazione su PubMed, la banca da tibiomedica più utilizzata al mondo. Ne approfitto quindi per invitare tutti iSoci che intendessero pubblicare i pro-pri lavori scientifici, di sottomettere illoro contributo a Joints; tutte le informa-zioni necessarie per farlo sono disponi-bili sul sito della SIGASCOT, o diretta-mente sul sito www.jointsjournal.eu.Altra importante novità è la nuova vesteas sunta dalla Newsletter, oggi non piùsolo una brochure con le iniziative dellaSocietà, ma una vera e propria pubblica-zione, che racchiude all’interno delle suepagine contributi brevi ma carichi divalore scientifico. La newsletter, come la rivista Joints, ven-gono distribuite a tutti i Soci per posta esono disponibili on line sul nostro sito. Quest’anno abbiamo anche voluto af -fron tare un’altra sfida, fortemente tecno-logica: è stato creato un nuovo servizio

per i nostri Soci, la e-SIGASCOT – onlineorthopaedics learning. Si tratta di una piatta-forma video, che sarà disponibile a parti-re dal 15 gennaio 2014, attraverso la qualeverranno divulgate tecniche chirurgiche,protocolli pre-, peri e post-operatori edaltre importanti relazioni su specifichetematiche, permettendo di seguire attivitàformative anche da casa. Naturalmente e-SIGASCOT non sosti-tuirà i tradizionali eventi scientifici, inquanto l’incontro, il rapporto diretto e lapossibilità di discussione rimangono dibasilare importanza per la formazione diun ortopedico. A tale scopo abbiamo quindi già previ-sto anche per il prossimo anno una seriedi eventi ufficiali, che avranno inizio giàdal mese di febbraio e che sarannodistribuiti lungo il corso dell’anno. Tutte le informazioni sugli eventi futurisono disponibili sul nostro sito sempreaggiornato, che durante l’anno è statoottimizzato e rinnovato, per renderlomaggiormente fruibile e navigabile. Il 2014 vedrà un momento fondamenta-le per la vita della nostra Società, ilCongresso nazionale, giunto ormai allasua 5a edizione. Si svolgerà dal 24 al 26 settembre nellamia città, Parma. I due Presidenti delprogramma scientifico del Congressostanno lavorando intensamente per met-tere a punto un programma estrema-mente valido sotto il profilo della quali-tà e dell’attualità delle tematiche che ver-ranno trattate. Ampio spazio verrà dato alle comunica-zioni libere dei Soci e colgo quindi l’oc-casione per invitarvi ad inviare i vostriabstract per partecipare da protagonisti aquesto importante momento di con-fronto e di discussione. Prima di concludere, desidero ringrazia-re di cuore tutte le persone che hannocontribuito durante l’anno a portareavanti tutti i progetti della nostra So -cietà, persone che hanno lavorato inten-samente e con passione per un fine

comune, quello di permettere allaSIGASCOT di rimanere un punto diriferimento scientifico e professionaleper tutti i nostri Soci. In particolare, desidero dire grazie aimembri dei comitati e ai loro Presidenti,per il costante supporto e per le prezio-se idee. Purtroppo, anche società forti come lanostra risentono del contesto economi-co globale che stiamo vivendo. Vi chiedo quindi, in qualità di Soci, difornire, oltre al vostro contributo intel-lettuale e alla vostra partecipazione aglieventi, anche il vostro supporto econo-mico, rinnovando la quota di adesionealla Società, che è rimasta invariata daquattro anni e che davvero rappresentaun piccolissimo sforzo a fronte di unaserie di utili e valide opportunità. La vostra partecipazione, anche insenso economico, è importante nonsolo affinché la Società possa avere imezzi per portare avanti tutte le inziati-ve, ma anche affinché voi possiate sen-tirvi maggiormente parte e maggior-mente re sponsabili della vita dellaSIGASCOT. Colgo l’occasione per augurare a tuttivoi e alle vostre famiglie i miei più since-ri auguri per un sereno Natale e un feli-ce anno nuovo!

Paolo AdravantiPresidente SIGASCOT

Lettera del PresidentePaolo Adravanti

Presidente Sigascot


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Anno XIX - n. 3 - Dicembre 2013

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La tendinopatia calcifica della spalla èuna comune patologia che colpisce pre-valentemente i soggetti tra i 40 ed i 60anni di età. Le donne sembrano esserneinteressate in misura maggiore rispettoagli uomini. Contrariamente a quantopossa apparire, l’incidenza di questapatologia non è superiore nei soggettiche eseguono lavori gravosi per gli artisuperiori oppure negli atleti overhead. Essa è causata dal deposito di cristalli diidrossiapatite, più comunemente nelcontesto del tendine del sopraspinato edell’infraspinato (1).

Cause Sono stati chiamati in causa diversi fatto-ri: è stato ipotizzato un ruolo di un’atti-vità alterata della tiroide, malattie meta-boliche (ad es. diabete), una predisposi-zione genetica (2).

PatomeccanicaLe due teorie più accreditate risultano leseguenti: 1. ipotesi degenerativa (simile alla lesio-

ne degenerativa di cuffia) propostada Refior et al. (3);

2. malattia multifasica, che include ildeposito di calcio nei tessuti ed il suospontaneo riassorbimento (processocellulo-mediato), proposta da Uhthoffe Loehr (4).

Ulteriori teorie introdotte nel corso degliultimi anni coinvolgono fattori chimiciinducenti il deposito di calcio, prolifera-zione cellulare con produzione di agen-ti-infiammatori, fattori metabolici e pre-disposizione genetica alla formazione didepositi calcifici.Uthoff et al. descrissero un processocomposto da 3 fasi (precalcifica, calcifica,

postcalcifica). Gosens et al. individuaro-no una fase in più (precalcifica, formati-va, di riassorbimento, guarigione). Inentrambi i modelli vengono identificati: • fase precalcifica: metaplasia fibrocar-

tilaginea;• stadio calcifico: sviluppo e formazio-

ne del deposito calcifico;• fase stabile: calcificazione “matura”;• fase di riassorbimento: di durata

variabile include un periodo di rias-sorbimento spontaneo in cui sonopresenti sia una neoangiogenesi dallaperiferia del deposito, sia infiltrazio-ne di fagociti.

Presentazione clinicaIl paziente con tendinopatia calcificariferisce tipicamente un dolore sponta-neo usualmente al mattino, invalidante emolto intenso. Si può associare a rigiditàcon quadro di tipica frozen shoulder. Ildolore riferito può essere anteriore, loca-lizzato nei pressi della doccia di scorri-mento del capo lungo del bicipite, oppu-re posteriore, al di sottodella spina della scapola.Contemporaneamentepuò essere presente lacontrattura del trapezioe dei romboidi.

ImagingL’imaging più appropriatoè una radiografia di spal-la convenzionale (Fig. 1),integrata da un’ecografiaquando le calcificazionisono di piccole dimen-sioni e quindi megliorilevate da quest’ultimametodica.

ManagementPossiamo individuare 3 step:1. conservativo: efficace nella maggior

parte dei casi, comprende l’utilizzodi FANS per os, infiltrazioni intra-articolari di corticosteroide, tratta-mento fisiokinesiterapico, terapielocali, onde d’urto radiali (rESWT) ofocali eco-guidate (fESWT).

Nell’ambito dei trattamenti conservati-vi si segnala un interessante report di 2casi ribelli alle terapie conservative dicui sopra (level V) in cui sono stati uti-lizzati una combinazione di iniezioniintramuscolari di bisfosfonati e cortico-steroide. Gli Autori riportano la risolu-zione della sintomatologia, il recuperodella funzione, e il riassorbimento deldeposito (5). Sono stati riportati soddisfacenti risulta-ti mediante utilizzo di rESWT, ma nonsono ancora presenti in letteratura reportdi livello 1. Al contrario, Lee et al. in una review siste-matica riportano una moderata evidenza

Tendinopatia calcifica della spalla:updateGiacomo Delle Rose1, Dario Pitino2

1Humanitas Research Hospital, Shoulder and Elbow Unit, Rozzano, Milano2Clinica Ortopedica dell’Università di Catania, Ospedale Vittorio Emanuele

Comitato Arto Superiore

Figura 1. Quadro rx di tendinopatia calcifica.


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che supporta l’uso delle fESWT (6). 2. Lavaggio ed aspirazione US o TC

guidata, iniezione SA di platelet-richplasma (PRP).

Sono sempre maggiori le evidenze di unmarcato beneficio dopo aspirazione elavaggio percutaneo eco-guidato, anchese non esiste ad oggi una standardizza-zione della procedura (7).Un breve accenno sul PRP: Seijas et al.hanno pubblicato un case report in cuihanno utilizzato le PRP (3 trattamenti adistanza di 2 settimane ciascuno) in unadonna di 44 anni in cui nessun tratta-mento precedente aveva avuto successo.La sintomatologia era regredita entro 6settimane ed il beneficio mantenuto adun anno di follow-up (8).3. Needeling, bursectomia ed asporta-

zione del deposito calcifico in artro-scopia (Fig. 2).

In considerazione della sempre maggio-re evidenza dell’efficacia dei trattamenticonservativi (soprattutto delle ESWT edel lavaggio percutaneo), il trattamentoartroscopico resta l’ultima opzione. Unapuntualizzazione su questa chirurgia èl’opportunità o meno di eseguire unaacromionplastica (SAD). In letteratura viene riportato che la SADnon migliora l’outcome ma può rendere ilpercorso di guarigione più lungo (da 7settimane in su). Il recupero dopo il trat-tamento artroscopico è variabile e puòessere molto lungo e doloroso (anchefino a 28 mesi dopo la chirurgia) (9).

Take home message La tendinopatia calcifica è una patologiacellulo-mediata multifasica in cui si veri-

fica un deposito ed un riassorbi-mento di calcio soprattutto neltendine sopraspinato o nellaborsa SA.La maggior parte dei casi si risol-ve spontaneamente. In letteratu-ra sono stati riportati numerositrattamenti conservativi condiversi livelli di evidenza sullaloro efficacia. L’intervento chirurgico per viaartroscopica è l’ultima opzione adisposizione dello specialistaortopedico; va sottolineato che ildolore post-chirurgico può esse-

re presente per parecchie settimanedopo l’intervento.

Bibliografia1. Speed CA, Hazleman BL. Calcific tendi-

nitis of the shoulder. N Engl J Med1999;340(20):1582-1584.

2. Harvie P, Pollard TC, Carr AJ. Calcifictendinitis: natural history and associationwith endocrine disorders. J ShoulderElbow Surg 2007; 16:169-173.

3. Refior H, Krodel A, Melzer C. Exa -minations of the pathology of the rota-tor cuff. Arch Orthop Trauma Surg1987; 106:301-308.

4. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific tendi-nopathy of the rotator cuff: pathogene-sis, diagnosis, and management. J AmAcad Orthop Surg 1997; 5:183-191.

5. Saviola G, Abdi-Ali L, Baiardi P, BenucciM. Can clodronate be effective in the tre-atment of disabling hydroxyapatite cry-stal-deposition disease? A report of twocases. Rheumatol Int 2011; 31:415-417.

6. Lee S-Y, Cheng B, Grimmer-Somers K.The midterm effectiveness of extracorpo-real shockwave therapy in the managementof chronic calcific shoulder tendinitis. JShoulder Elbow Surg 2011; 20:845-854.

7. del Cura JL, Torre I, Rosa Zabala R,Legórburu A. Sonographically guidedpercutaneous needle lavage in calcifictendinitis of the shoulder: short- andlong-term results. AJR Am J Roentgenol2007 Sep;189(3):W128-34.

8. Seijas R, Ares O, Alvarez P, et al. Platelet-rich plasma for calcific tendinitis of theshoulder: a case report. J Orthop Surg2012; 20:126-1.

9. Marder RA, Heiden EA, Kim S. Calcifictendonitis of the shoulder: is subacromialdecompression in combination withremoval of the calcific deposit beneficial?J Shoulder Elbow Surg 2011; 20:955-960.

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Figura 2. Quadro artroscopico��

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È valso il viaggio! Il Current Concepts diCatania del 19 e 20 settembre 2013 èstato un incontro ricco di spunti, scam-bio di esperienze ed informazioni sullachirurgia del ginocchio e le gonartrosi.

La gonartrosi, tra le patologie a più altaincidenza ed oggetto di una sempre piùalta richiesta da parte dei nostri pazien-ti, è stata analizzata in tutti i suoi aspet-ti. Il Presidente del congresso Prof.Giuseppe Sessa, insieme ai presidentidel Pro gramma Scientifico Prof. FabioCatani e Dott. Claudio Zorzi, hannopresentato due giorni di lavoro conintense sessioni scientifiche. Sono statitrattati tutti gli aspetti della gonartrosiattraverso la presentazione delle espe-rienze di colleghi provenienti da ospe-dali italiani e stranieri. Le allergie e l’infezione, la chirurgia con-servativa, la protesi nel primo impianto ela revisione di ginocchio sono state pre-sentate in modo dettagliato con riferi-mento all’esperienza clinica, all’evidenzascientifica, al confronto tra le diversetecniche per formulare take home messagessu cui consolidare le nostre conoscenze. Gli esperti, in ciascuna delle sessioni,hanno presentato i risultati del lavoro aduna platea dove erano rappresentate tuttele regioni italiane. Platea molto attenta aricevere i concetti più attuali sul tratta-mento delle gonartrosi. Molto apprezzataanche la partecipazione attiva dei giovanispecialisti, inseriti nel panel per favorireuna più ampia base di discussione.Le sessioni hanno prodotto interesse epartecipazione. La valutazione preopera-toria, la diagnosi clinica e l’esame radio-grafico sono stati spunti per il dibattito,così come la ricerca delle cause del dolo-re nel ginocchio protesizzato. Nella ses-sione di tecnica chirurgica, particolareattenzione è stata rivolta ai risultati della

robotica applicata alla chirurgiadel ginocchio. I risultati clinicisono ancora non soddisfacentie l’utilizzo di tecnologia com-puter-assistita e robotica pos-sono aprire ulteriori aspettisulla valutazione dei risultati.Significativa l’introduzione diuna fresa che supera l’impiegodella lama da sega. La protesizzazione mo no -compartimentale è stata esplo-rata nei suoi diversi aspetti rile-vando limiti e vantaggi chepermettono però la conserva-zione della funzione e dellacinematica articolare moltovicino alla fisiologia articolare.La sessione sull’artroprotesitotale ci ha presentato gliaspetti salienti dell’indicazioneall’intervento chirurgico, delbilanciamento capsulo-lega-mentoso, del ri spetto dei tessu-ti molli per chiarire, se ve nefosse il bisogno, il ruolo chiave del chi-rurgo. Il capitolo della revisione dellaartroprotesi di ginocchio ci ha presenta-to le cause di fallimento, le lesioni del-l’apparato estensore e la gestione delpaziente per evidenziare quante possonoessere le variabili cliniche che dobbiamoconoscere e saper affrontare. Le diversetipologie di vincolo, i deficit ossei e lestrategie di impiego dei molti strumentiprotesici a nostra disposizione sono statigli argomenti a chiusura del CurrentConcepts sulla gonartrosi.Insieme al ricco programma scientifico èstato possibile visitare l’esposizione didiverse aziende farmaceutiche produttri-ci di artroprotesi, presidi e farmaci connumerosi aggiornamenti tecnologici enuove soluzioni tecniche presentateanche durante Simposi tecnici. Il con-

gresso si è svolto nella cornice della cittàdi Catania, in una fine estate che ci haregalato due giorni di clima splendido.Molti hanno potuto godere di una cenain terrazza vista mare ed alcuni hannopersino assaporato un bagno nelloIonio.Anche questa volta, il Current ConceptsSIGASCOT ci ha offerto numerosi stru-menti per raffinare sempre di più lanostra pratica clinica. Grazie al confron-to, alla presentazione dell’esperienza eallo scambio di opinioni la terapia dellegonartrosi è stata definita nei modi e neimetodi più attuali. La SIGASCOT rin-grazia tutti i partecipanti, e promuoveuna sempre più attiva partecipazione alleattività scientifiche da parte di tutti isoci, per rendere la nostra pratica il piùefficiente possibile.

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Report del Current ConceptsLe gonartrosi tenutosi a Catania il 19-20 settembre 2013Filippo Boniforti

Direttore Reparto Ortopedia dell’Ospedale San Raffaele

Giglio di Cefalù

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Cari Amici,Vi comunichiamo con enorme piacere che dal 15 gennaio 2014entrerà in funzione il nuovo servizio

E-SIGASCOT.COMQuesto progetto sarà un nuovo modo di divulgare tecniche chi-rurgiche, metodologia applicativa delle stesse, filosofie digestione di problematiche chirurgiche, protocolli pre - intra epost-operatori e relazioni su specifiche tematiche, come se siassistesse ad un congresso comodamente seduti da casa. Non sarà più necessario spostarsi per aggiornarsi sulle novitàma basta collegarsi attraverso il nostro sito www.e-sigascot.comcon una password e user name a E-SIGASCOT.COM.I video di casi chirurgici eseguiti nei vari Centri d’eccellenzaSIGASCOT e su specifiche tecniche, prima di essere pubblica-ti saranno selezionati dal Comitato Direttivo e dal Presidentedel Comitato di riferimento che ne garantiranno la qualitàscientifica. Questo servizio sarà gratuito e fruibile per tutti fino al 30marzo 2014. Dopo questa data sarà accessibile soltanto ai sociSIGASCOT in regola con il versamento delle quote. In questo periodo, economicamente difficile un po’ per tutti,E-SIGASCOT.COM sarà la risposta ad un nuovo modo di

migliorare la formazione e la discussione, parti fondamentali del -la crescita della comunità scientifica.Augurando a tutti buone feste ed un felice 2014 vi aspettiamonumerosi su E-SIGASCOT.COM !

Il Consiglio DirettivoBruno Violante e tutti i consiglieri del Comitato Gi nocchio SIGASCOT

SIGASCOT informa che il Comitato Artroscopia, in collaborazione con l’Università “La Sapienza”,

hanno istituito un MASTER UNIVERSITARIO BIENNALE DI II LIVELLO ITINERANTE IN “ARTROSCOPIA” di II Livello in Artroscopia,

pubblicato sul sito della “SAPIENZA”, UNIVERSITà DI ROMA con codice 26787.Le attività didattiche del Master si svolgeranno a Roma, presso le Sedi didattiche della Facoltà di Medicina e

Psicologia (Via Grottarossa 1035-1039) e/o presso le seguenti strutture di ricerca pubbliche e private: POLICLINICO S. ANDREA, ROMA

UNIVERSITà DI ROMA “TOR VERGATA”ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI DI BOLOGNA

ISTITUTO CLINICO HUMANITAS DI MILANO CASA DI CURA CITTà DI PARMA

ISTITUTO SACROCUORE, NEGRAR DI VERONA

La scadenza di presentazione delle domande di ammissione è il 15-01-2014.Per ulteriori informazioni si prega di contattare la segreteria del Prof. Andrea Ferretti,

Sig.ra Mara De Rosa al 06 33775818Il bando si trova anche su www. Sigascot.com

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IntroduzioneIl successo della chirurgia protesica diginocchio dipende da numerosi fattoritra cui il profilo psicosociale del pazien-te (1), il disegno protesico (2), il correttoposizionamento delle componenti pro-tesiche nei 3 piani dello spazio, il ripristi-no di un corretto asse meccanico femo-ro-tibiale (3) ed un adeguato bilancia-mento legamentoso (4). La chirurgiaprotesica di ginocchio computer-assisti-ta, descritta ed utilizzata inizialmente nel1997, è stata sviluppata con lo scopo dimigliorare l’accuratezza dell’allineamen-to femoro-tibiale ed il posizionamentodelle componenti protesiche. Numerosistudi hanno confermato una maggiorprecisione nel posizionamento dellecomponenti protesiche (5), un più accu-rato ripristino dell’allineamento femoro-tibiale ed una riduzione degli outliers(pazienti con deviazione maggiore di 3°in varo o valgo) con la chirurgia protesi-ca di ginocchio computer-assistita ri -spetto alle tecniche convenzionali (6, 7).Inoltre la chirurgia computer-assistitaconsente di ottenere un corretto bilan-ciamento dei tessuti molli e dei gap inflessione e in estensione (8). Un corret-to allineamento dell’arto inferiore e unadeguato bilanciamento dei tessuti mollie dei gap in flessione e in estensione sonostati dimostrati essere di grande impor-tanza sia per quanto riguarda la duratadell’impianto protesico, sia per gli outco-me post-operatori, in particolare dolore,range of motion e stabilità (9).

Navigazione chirurgicaA seconda del metodo utilizzato per l’ac-quisizione dei riferimenti anatomici i siste-

mi di navigazionechirurgica posso-no essere suddivisiin 3 gruppi: 1)basati su immaginipre-operatorie ot -tenute con la to -mografia compu-terizzata, 2) cheutilizzano immagi-ni ottenute con lafluoroscopia, 3)de finiti image-free,ovvero quei sistemi che costruiscono unmodello statistico delle strutture ossee delfemore e della tibia, a partire dalla calibra-zione di alcuni loro punti di repere. Questisistemi sono attualmente i più utilizzatipoiché eliminano i costi ed i tempi aggiun-tivi legati all’acquisizione delle immaginiradiografiche. Il sistema image-free richiedeuna serie di calibrazioni anatomiche, ese-guite sequenzialmente se condo un ordineprestabilito. Tali calibrazioni fornisconoun quadro anatomico (anatomical survey)del ginocchio, consentendo di costruire leterne di riferimento anatomico. Il sistemafornisce quindi al chirurgo una finestra didialogo che riproduce la configurazionegeometrica pre-impianto (Fig. 1), con lapossibilità di visionare in tempo reale lelinee di taglio stimate per ottenere l’otti-male correzione delle deformità. È inoltrepossibile valutare il comportamento deilegamenti, in particolare collaterale media-le e laterale, ottenendo i valori di lassità invaro-valgo per i diversi gradi di flessione.Una volta eseguite le resezioni ossee, ilsistema prevede la registrazione della cine-matica articolare, prima dell’effettivoimpianto definitivo, tramite l’uso di com-ponenti protesiche di prova. In questafase si valutano le corrette taglie delle

componenti protesiche e la giusta spazia-tura richiesta all’inserto tibiale in polietile-ne. Stabilita la taglia delle componentiprotesiche e controllato che tutte le vara-bili cinematiche siano fisiologicamentecorrette mediante l’acquisizione dellacinematica articolare, si procede con l’an-coraggio delle componenti protesichedefinitive. Dopo l’impianto e la suturadella capsula articolare, viene eseguitoinfine un ulteriore controllo della cinema-tica articolare, denominata “cinematicapost-impianto”(Fig. 2).

Risultati cliniciSebbene l’efficacia della chirurgia com-puter-assistita nel ripristino del correttoasse meccanico femoro-tibiale sia statadimostrata in molti studi, solo pochi trialhanno valutato i benefici di questa tecni-ca sull’outcome clinico a medio-lungo ter-mine, riportando peraltro risultati di -scordanti. Infatti, mentre la maggiorparte degli RCTs presenti in letteraturaconcordano sulla non inferiorità dellachirurgia computer-assistita rispetto allatecnica convenzionale (10), solo pochirecenti studi ne hanno dimostrato lasuperiorità (8, 11, 12). Questo potrebbe

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Vantaggi e benefici della chirurgiaprotesica di ginocchio computer-assistita:analisi della letteraturaR. Mugnai, V. Digennaro, M. Gialdini, F. Fiacchi, F. Catani

Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia, Policlinico di Modena. Università di Modena e Reggio Emilia

Comitato Tecnologie Ortopediche

Figura 1. Configurazione biomeccanica pre-impianto protesico stimatadal navigatore chirurgico.


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essere spiegato dall’assenza di studi confollow-up a lungo termine in rapportoalla relativamente recente introduzionedella tecnica computer-assistita (Fig. 3)nella pratica clinica. Inoltre, mentre èstata dimostrata la superiorità della navi-gazione nel ripristino del corretto assemeccanico femoro-tibiale, mancanoancora certezze sulla sua possibilità dimigliorare l’allineamento rotazionaledella componente femorale e tibiale.

Indicazioni specificheall’utilizzo dellanavigazione chirurgicaEsistono specifiche indicazioni nelle qualila chirurgia computer-assistita comportaindubbi vantaggi rispetto alla chirurgiatradizionale. In particolare, in presenza dideformità extra-articolari femorali otibiali, mezzi di sintesi e sclerosi del cana-le midollare, l’utilizzo della chirurgiacomputer-assistita permette di bypassarequeste difficoltà ottenendo l’allineamento

delle componentiprotesiche per-pendicolarmenteall’asse meccanico,senza dover ricor-rere al l’utilizzo diguide intramidol-lari (13).Infine è stata di -mostrata una si -gnificativa minoreincidenza di com-plicanze emboli-

che (14), così co me una significativa ridu-zione del sanguinamento (15) con l’utiliz-zo della chirurgia protesica di ginocchiocomputer-assistita. Pertanto, questametodica è da preferire in pazienti conproblematiche cardiologiche o con pre-disposizione ad eventi cardioembolici.

ConclusioniConsiderando i vantaggi e benefici in ter-mini di corretto ripristino dell’asse mec-canico, accurato posizionamento dellecomponenti protesiche, adeguato bilan-ciamento dei tessuti molli, riduzione deglieventi cardioembolici e del sanguinamen-to che la chirurgia computer-assistitacomporta rispetto alla metodica conven-zionale, riteniamo che tale metodicadovrebbe essere impiegata di routine nellapratica clinica. Inoltre l’utilizzo della navi-gazione chirurgica è una metodica recen-te, pertanto è prevedibile che in brevetempo i software utilizzati diventerannoulteriormente più precisi e accurati e lestrumentazioni più semplici e veloci, met-tendo a disposizione del chirurgo un effi-cace strumento in grado di supportare ecompletare le proprie abilità e garantire ilraggiungimento degli obiettivi chiavenella chirurgia protesica di ginocchio.

Bibliografia1. Lingard EA, Riddle DL. Impact of psy-

chological distress on pain and functionfollowing knee arthroplasty. J Bone JointSurg Am 2007;89:1161-9.

2. Mugnai R, Digennaro V, Ensini A,Leardini A, Catani F. Can TKA designaffect the clinical outcome? Comparisonbetween two guided-motion systems.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc2013 Apr 30. [Epub ahead of print]

3. Choong PF, Dowsey MM, Stoney JD.Does accurate anatomical alignment

result in better function and quality oflife? Comparing conventional and com-puter-assisted total knee arthroplasty. JArthroplasty 2009;24:560-569.

4. Griffin FM, Insall JN, Scuderi GR.Accuracy of soft tissue balancing in totalknee arthroplasty. J Arthroplasty 2000;15(8):970-973.

5. Hernandez-Vaquero D, Suarez-VazquezA, Sandoval-Garcia MA, Noriega-Fer -nandez A. Computer assistance increasesprecision of component placement intotal knee arthroplasty with articulardeformity. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1237-41.

6. Ensini A, Catani F, Leardini A, Ro -magnoli M, Giannini S. Alignments andclinical results in conventional and navi-gated total knee arthroplasty. ClinOrthop Relat Res 2007;457:156-62.

7. Hetaimish BM, Khan MM, SimunovicN, Al-Harbi HH, Bhandari M, ZalzalPK. Meta-analysis of navigation vs con-ventional total knee arthroplasty. JArthroplasty 2012;27(6):1177-82.

8. Pang HN, Yeo SJ, Chong HC, Chin PL,Ong J, Lo NN. Computer-assisted gapbalancing technique improves outcomein total knee arthroplasty, compared withconventional measured resection techni-que. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc 2011;19(9):1496-503.

9. Griffin FM, Insall JN, Scuderi GR.Accuracy of soft tissue balancing in totalknee arthroplasty. J Arthroplasty 2000;15(8):970-973.

10. Burnett RS, Barrack RL. Computer-assi-sted total knee arthroplasty is currentlyof no proven clinical benefit: a systema-tic review. Clin Orthop Relat Res2013;471(1):264-76.

11. Ishida K, Matsumoto T, Tsumura N,Kubo S, Kitagawa A, Chin T, Iguchi T,Kurosaka M, Kuroda R. Mid-term out-comes of computer-assisted total kneearthroplasty. Knee Surg Sports Trau -matol Arthrosc 2011;19(7):1107-12.

12. Choong PF, Dowsey MM, Stoney JD.Does accurate anatomical alignmentresult in better function and quality oflife? A prospective randomized control-led trial comparing conventional andcomputer-assisted total knee arthropla-sty. J Arthroplasty 2009;24:560-569.

13. Fehring TK, Mason JB, Moskal J, PollockDC, Mann J, Williams VJ. When compu-ter-assisted knee replacement is the bestalternative. Clin Orthop Relat Res2006;(452):132-136.

14. Kalairajah Y, Cossey AJ, Verrall GM,Ludbrook G, Spriggins AJ. Are systemicemboli reduced in computer-assistedknee surgery?: A prospective, randomi-zed, clinical trial. J Bone Joint Surg Br2006;88(2):198-202.

15. Kalairajah Y, Simpson D, Cossey AJ,Verrall GM, Spriggins AJ. Blood lossafter total knee replacement: effects ofcomputer-assisted surgery. J Bone JointSurg Br 2005;87(11):1480-82.

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SIGASCOT

Figura 2. Analisi dell’allineamento e della cinematica finale.

Figura 3. Quadro intra-operatorio in chirur-gia computer-assistita.


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HOL come Hands on Lab ma anche, pro-nunciato all’inglese, tutto (per) o tuttigiovani chirurghi (young surgeons), èun’iniziativa del Comitato Cartilaginedella SIGASCOT che ha avuto il suobattesimo sabato 30 novembre 2013presso i Cadaver Lab della ICLO diArezzo.L’idea era quella di organizzare una gior-nata di formazione su ginocchio di cada-vere a costo zero per i giovani specializ-zandi italiani interessati a migliorare lapropria manualità sulle tecniche di trat-tamento delle lesioni cartilaginee delginocchio. Utilizzando pezzi anatomici già ampia-mente sfruttati in precedenti Cad-Lab econ il contributo di alcune aziende chehanno sposato con entusiasmo l’iniziati-va (Fidia, Geistlich e Italfarmaco), non-ché con il supporto tecnico di Smith &Nephew, DePuy e Arthrosurface, tutto ciò èstato possibile.

Trentadue specializzandi provenientida tutta Italia si sono radunati il saba-to mattina, senza alcun costo di iscri-zione e con le sole spese a propriocarico del viaggio per raggiungereArezzo, presso la sala settoria dellaICLO e divisi in due gruppi da 16,omogenei per esperienza e anno dispecialità, hanno potuto esercitarsi,in due turni, a gruppi di 2 su 8 posta-zioni, sulle più comuni tecniche ditrattamento delle lesioni cartilagineedel ginocchio, guidati dalle maniesperte dei tutor del Comitato Car -tilagine. Tutti hanno potuto provare, molti perla prima volta, cosa voglia dire esegui-re delle microfratture o delle nanomi-crofratture, un trapianto osteocondra-le, o come si prepari e come si appli-chi uno scaffold condrale su una lesio-ne rotulea o trocleare. Nonostante le ginocchia su cui eserci-tarsi fossero non propriamente di“primo uso” l’esperimento è riuscito,e l’entusiasmo da parte sia dei discen-ti sia degli stessi docenti ne ha testi-moniato il pieno successo.Un modo nuovo e crediamo concretoe stimolante da parte di SIGASCOT,ed in particolare del Comitato Car -tilagine, di guardare ancora di più almondo dei giovani ortopedici in spe-cializzazione, per cercare di aiutarnela formazione ad alto livello a costiminimi. L’appuntamento è fissato nuova-mente ad Arezzo, per la seconda edi-zione di HOL for Young, sabato 28giugno 2014, con l’augurio che il suc-cesso e la risposta siano addiritturasuperiori a quelli dell’edizione appe-na terminata.

Hands on Lab (HOL) for youngSurgeons. Sigascot e il comitatocartilagine guardano ai giovani specializzandi

Comitato Cartilagine

Hands-on Lab for Young Surgeons

30 NOVEMBRE 2013

con il patrocinio di

Arezzo, ICLO Teaching and Research Center San Francesco di Sales



Hands-on Lab

NOVEMBRE03

Hands-on Lab

310 2NOVEMBRE

Hands-on Lab

Arezzo, ICLO Teaching and Research

Hands-on Labfor Young Surgeons

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13Evento Patrocinato SIOT

Presidenti: Alessandro Castagna, Pietro Randelli, Paolo Avanzi

Presidenti Onorari: Mario Randelli, Paolo Cabitza

www.spallamilano.it

CHIRURGIA SPALLA MILANO3° edizioneCentro Congressi Humanitas IRCCS - Rozzano (Milano)10-12 Febbraio 2014

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Paolo vanzi

Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche

PROGRAMMA PRELIMINARE

Evento Patrocinato

In collaborazione con

LIVE SURGERY MEETING

INFORMAZIONI SCIENTIFICHE

Esposizione Tecnico-Scientifi caNell’ambito del Congresso si svolgerà un’esposizione di prodotti farmaceutici e diagnostici, apparecchiature elettromedicali e pubblicazioni scientifi che. Per eventuali informazioni sulla mostra e sulle altre forme di sponsorizzazione, si prega di contattare la Segreteria Organiz-zativa OIC (Tel. +39 055 5035307, [email protected]).

Svolgimento dei lavoriPer assicurare un corretto svolgimento delle varie sessioni tutti gli oratori dovranno attenersirigorosamente ai tempi assegnati.I moderatori saranno tenuti a rispettare i tempi di inizio di ogni sessione e quello assegnato ad ogni presentazione.La durata di ciascun intervento sarà comunicata direttamente agli autori.

Centro SlideIn tutte le sessioni sarà possibile solo la proiezione da computer. La gestione di tutte le pro-iezioni sarà affi data a un unico sistema che provvederà a inoltrarle nelle sale di pertinenza.Nelle sale non sarà possibile collegare i portatili personali direttamente al proiettore. I Relato-ri, che sono invitati a utilizzare il programma PowerPoint per Windows, dovranno consegnareil proprio materiale sotto forma di CD o USB (pen drive) al Centro Slide almeno un’ora primadella presentazione.Relatori con presentazione in formato Powerpoint su CD Rom o pen drive o memory stick: consegna presso il Centro Slide almeno 1 ora prima dell’inizio della sessione o la sera primain caso di presentazione per sessione del mattino.Relatori con presentazione su PC portatile personale: arrivo al Centro Slide almeno 2 ore pri-ma dell’inizio della sessione o la sera prima in caso di presentazione per sessione del mattino.Proiezioni video: qualora i video fossero in formato DVD separati dalla presentazione, questidovranno essere consegnati al Centro Slide almeno 2 ore prima dell’inizio della sessione o lasera prima in caso di presentazione per sessione del mattino.

Crediti ECMLe sessioni del 12 Febbraio dedicate ai Fisioterapisti e ai Medici saranno accreditate dal provider OIC (n. 2836). Ulteriori informazioni saranno disponibili a breve sul sito web del Congresso www.spallamilano.it

CoMiTaTo del ConGreSSoPresidentiAlessandro Castagna,Pietro Randelli,Paolo AvanziPresidenti OnorariMario RandelliPaolo Cabitza

Sessioni per i fisioterapisti - 12 febbraio 2014PresidentiPietro RandelliAlessandro CastagnaStefano RespizziComitato ScientificoPietro RandelliStefano RespizziMarco ContiGianfranco Lisitano

Segreteria organizzativaOIC srlViale Giacomo Matteotti, 7 - 50121 FirenzeTel. +39 055 50351 - Fax +39 055 5001912informazioni generali:[email protected] e prenotazioni alberghiere: [email protected] e sponsorizzazioni: [email protected]

lunedì 10 febbraio 2014

la PaToloGia della Cuffiadei roTaTori dalla a alla Z8.20 Benvenuto e saluto delle AutoritàIntroduzione al ConvegnoA. Castagna (Rozzano),P. Randelli (San Donato Milanese),P. Avanzi (Negrar)

PriMa SeSSionelettureModeratori: A. Castagna (Rozzano), C. Chillemi (Latina),R. Vianello (Mestre)8.30 La biologia ed i suoi rifl essi sullapatologia/chirurgia della cuffi aR. Garofalo (Santeramo in Colle)8.45 Il PRP, le evidenze ad oggiS. Gumina (Roma)9.00 Le cellule staminali, nuovefrontiere?P. Randelli (San Donato Milanese)9.15 Gli scaffold, perché usarli, quandousarliP. Avanzi (Negrar)live SurgeryModeratori: E. Arnaldi (Rozzano), M. Denti (Rozzano), A. Tassi (Milano)9.30 Sutura della cuffi a dei rotatori con tecnica double-rowA. Grasso (Roma)10.15 Sutura funzionale della cuffi a dei rotatori in un caso di lesionemassiva della cuffiaG. Paribelli (Ravenna)lettureModeratori: S. Boschi (Modena), F.Campi (Cattolica), P. Volpi (Rozzano)11.00 Acromionplastica: quale verità?F. Fauci (Cattolica)11.15 Trattamento conservativo: le giuste indicazioniC. Bertone (Brescia)11.30 Radiologia interventistica e tendinopatia calcificaL.M. Sconfi enza (San Donato Milanese)live SurgeryModeratori: P. Paladini (Cattolica), P. Righi (Forte dei Marmi)A. Russo (La Spezia)11.45 Riparazione della cuffi a dei

rotatori con nuova tecnica trans-osseaP. Randelli (San Donato Milanese)12.30 Riparazione della cuffia deirotatori con tecniche biologicheP. Avanzi (Negrar)13.15 re-live / lunch SurgeryMeetingLa Riparazione Transossea con Sharc-FT13.30 Lettura “il ritorno al transosseo,nuove potenzialità nella riparazione della cuffi a dei rotatori: principibiomeccanici e outcome clinico”P. Baudi (Modena)13.40 Re-live “nuove frontiere deltransosseo: minima invasività e massimastabilità con un approccio automatizzato(compasso)”D. Petriccioli (Brescia)13.50 Re-live “massima fl essibilitànell’approccio transosseo, l’evoluzionedella specie (Taylor Stitcher)”C. Bertone (Brescia)14.00 Tavola rotonda e discussioneModeratore: R. Russo (Napoli)PartecipantiA. Castagna (Rozzano), G. Porcellini(Cattolica), P. Avanzi (Negrar),M. Conca (Milano), A. Ventura (Milano),F. Della Rocca (Rozzano),C. Ascani (Roma), G. Grano (Cittadella),M. Verdano (Parma),E. Vecchini (Verona), E. Guerra(Bologna), M. Maiotti (Roma)14.15 coffee break

SeConda SeSSionelettureModeratori: C. Bait (Rozzano), M. Borroni (Rozzano), L. Maradei(Rozzano)14.30 La protesi inversa pro cuffia dei rotatoriR. Rotini (Bologna)14.45 La sutura funzionale versus la protesi inversaG. Porcellini (Cattolica)15.00 Transfer tendinei nelle lesionimassive della cuffi a: pro e controE. Gervasi (Latisana)live SurgeryModeratori: A. De Carli (Roma),

C. Rovesta (Modena), R. Russo (Napoli)15.15 Lavaggio ecografi co dellatendinopatia calcifi caL.M. Sconfi enza (San Donato Milanese)15.45 Protesi inversa in artropatia dellacuffi a dei rotatori con PSIP. Baudi (Modena)16.05 Protesi inversa in artropatia dellacuffi a dei rotatori, tecnica tradizionaleG. Porcellini (Cattolica)17.05 Protesi inversa in artropatia dellacuffi a dei rotatori, protesi modulareC.F. De Biase (Roma)18.00 Adjourn

MarTedì 11 febbraio 2014

i TrauMi ed i loro eSiTinella SPallaPriMa SeSSionelettureModeratori: D. Blonna (Torino), F. Castoldi (Torino) P. Rolla (Rozzano)8.30 L’instabilità dell’ancora bicipitale:nuove frontiereG. Di Giacomo (Roma)8.45 L’instabilità acromion claveareacutaF. Postacchini (Roma)8.55 L’instabilità acromion clavearecronicaG. Delle Rose (Rozzano)live SurgeryModeratori: G. Bonaspetti (Brescia), R. Castricini (Fermo)9.05 Trattamento delle lesioni cronichedell’acromion claveare con innesto di semitendinosoG. Milano (Roma)9.20 Instabilità anteriore con possibileSLAPA. Castagna (Rozzano)10.00 Trattamento artroscopicodell’artropatia sterno-claveareE. Atoun (Ashkelon - IL)10.15 Instabilità anteriore con dannoosseoE. Taverna (Milano)LettureModeratori: N. Coletti (Oderzo), R. Leo (Milano), R. Padua (Roma)11.00 Instabilità della sterno claveare ed

il suo trattamentoK. Bak (Copenhagen - DK)11.15 Lesione bony bankart, fratturedella glenoide ed instability arthropathyC.A. Augusti (Monza)11.30 Fratture delle tuberositàN. Ivaldo (Albenga)11.45 Trattamento delle pseudoartrosi di clavicola con innesto tricorticaleP. Arrigoni (San Donato Milanese)Live SurgeryModeratori: F. Odella (Milano), C. Perfetti (Milano),V. Pirotta (Vizzolo Predabissi)12.00 Artrite reumatoide o necrosiavascolare, protesi stemless conapproccio mini-invasivoR. Angeloni (Firenze)13.00 Lunch14.00 Cosa è successo ai nostri pazientidopo 2 anni?C. Fossati, M. Monteleone (San DonatoMilanese)

SeConda SeSSionelettureModeratori: A. Corradi (San DonatoMilanese), E. Vinci (Bergamo),E. Viola (Pavia)14.15 Utilizzo delle protesi nelle fratturee negli esiti di fratturaG. Fama (Padova)14.30 Protesi inversa nel trattamentodelle fratture a quattro frammentidell’epifi si prossimale dell’omeroR. Russo (Napoli)14.45 Complicanze delle protesi inverseD. Petriccioli (Brescia)live SurgeryModeratori: P. Budassi (Cremona), V. De Cupis (Latina),P. Gambrioli (Milano)15.00 Revisione con protesi inversaA. Castagna (Rozzano)16.00 La protesi inversa nella fratturaacuta dell’epifi si prossimale dell’omeroP. Randelli (San Donato Milanese)16.45 Protesi anatomica in artrosi gleno-omerale primitiva o post-traumaticaF.A. Grassi (Novara)

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Anno XIX - n. 3 - Dicembre 2013Comitato Ricerca

Il 22 novembre 2013 presso il CentroPastorale Paolo VI di Brescia, nel conte-sto del 26° convegno dell’AICC (Asso -ciazione Italiana Colture Cellulari), tenu-tosi nelle giornate del 20 e del 21, auto-revoli ricercatori e clinici di livello inter-nazionale hanno partecipato al 4° Inter -national Symposium GISM (Gruppo Ita -liano Staminali Mesenchimali) (Fig. 1). IlGISM si è costituto il 29 Gennaio 2009nell’ambito dell’Associazione Italiana diColture Cellulari (Onlus-AICC), con lafinalità di promuovere lo scambio diinformazioni tra ricercatori che operanonel campo delle cellule staminali mesen-chimali, dando particolare enfasi allaloro applicazione clinica. Il Gruppo sirivolge quindi alla comunità scientificache opera in qualsiasi settore medico,incluso quello ortopedico, laddove lepotenzialità delle cellule mesenchimalistanno suscitando sempre più interesse estanno trovando applicazione in nume-rosi trial clinici, sia nell’ambito dellepatologie del tessuto osseo che cartilagi-neo. Il gruppo è coordinato dal Prof.Augusto Pessina, dell’Università degliStudi di Milano, e dal Dott. EnricoLucarelli dell’Istituto Ortopedico Rizzolidi Bologna, con funzione di Segretario.Recentemente il gruppo ha pubblicatouna review sulle cellule mesenchimali, incui sono state approfondite le attualiapplicazioni cliniche nei diversi ambititerapeutici, incluso quello a carico del-l’apparato muscolo-scheletrico (1).Durante l’International Symposium di Bre sciadal titolo “Mesenchymal StromalCellsAdvances”,è emerso come la maggiore conoscenzadella biologia delle cellule mesenchimaliin termini di capacità differenziativa,rigenerativa e immunomodulatoria abbia

favorito la loro applicazione clinica. Iprogressi nel settore delle “terapie avan-zate” infatti continuano, non senza tut-tavia incontrare quotidianamente aspettiproblematici, non da ultimi quelli regola-tori. A tal proposito, la giornata ha pre-visto un’intera sessione dedicata alle cri-ticità dell’espansione e della produzionedelle MSC nelle cosiddette cell factory,strutturate in accordo con le severe nor -me GMP (Good Manufacturing Practice),volte a garantire le corrette procedure asalvaguardia della sicurezza dei pazientisottoposti a trattamenti che prevedonol’uso di cellule espanse. La scelta fattadall’agenzia regolatoria di considerare lacellula come un farmaco, tuttora ogget-to di dibattito tra i ricercatori, dovràessere ulteriormente approfondita ediscussa, in quanto determinante per losviluppo delle applicazioni future. Di per

certo è emersa la consapevolezza che uncorretto progresso delle terapie cellularinecessita di un approccio multidiscipli-nare, frutto della cooperazione di moltispecialisti sia del campo medico e chi-rurgico, sia della biologia cellulare emolecolare. In Italia oggi le cell factoryautorizzate dal l’AIFA (Agenzia Italianadel Far maco) sono 13, di cui 10 in Nord-Italia e 3 al Cen tro. Di queste molte sioccupano di estensione alla produzionee controllo qua lità di cellule staminalimesenchimali per uso sperimentaleorien tati alla cura delle patologie delsistema muscolo-scheletrico con meto-diche di medicina rigenerativa, come adesempio quella collocata all’interno del -l’Istituto Ortopedico Rizzo li.Il sempre maggiore interesse per le cel-lule mesenchimali risiede nelle lorocaratteristiche biologiche, in particolare

Cellule staminali mesenchimali: i progressi della ricerca e leapplicazioni in ambito ortopedicoLaura de Girolamo

IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano

Figura 1. Tavolo delle Autorità all’inaugurazione del Congresso di Brescia.


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quelle anti-infiammatorie e immunomo-dulatorie, che anche nel settore ortope-dico-traumatologico sembrano oggirivestire il ruolo più importante per lariuscita del trattamento. Infatti, durantela sessione dedicata alle applicazioni cli-niche per la rigenerazione dei tessutimuscolo-scheletrici, i relatori hanno sot-tolineato come sia nell’ambito osseo chein quello cartilagineo l’attività paracrinadelle mesenchimali (ovvero di secrezio-ne di molecole) sia in grado di creare unmicroambiente particolarmente favore-vole alla rigenerazione del danno tissuta-le (Fig. 2). Ospite internazionale dellasessione, Elena Jones, professore asso-ciato dell’Academic Unit of MusculoskeletalDisease, Institute of Molecular Medicine diLeeds (Gran Bretagna), ha mostrato irisultati molto promettenti di un nuovosistema di isolamento intraoperatoriodelle mesenchimali dal midollo osseoper il trattamento di ampi difetti ossei. Ilnuovo dispositivo, basato sull’immuno-selezione mediante anticorpi, in partico-lare rivolti contro l’antigene di superficieCD271 – marcatore associato espressodalle cellule mesenchimali – sembrereb-be garantire una concentrazione decisa-mente più elevata di queste cellulerispetto agli attuali dispositivi attualmen-te disponibili sul mercato. Sono inoltrestate sottolineate le vaste potenzialitàdelle cellule mesenchimali isolate dal tes-suto adiposo, fonte cellulare recente-mente portata all’attenzione dei chirur-

ghi ortopedici. Nonostante la maggiordifficoltà di isolare intraoperatoriamentele cellule mesenchimali da questo tessu-to a causa della presenza di una matricesolida che “intrappola” le cellule, vi sonograndi aspettative riguardanti l’utilizzo diquesta fonte cellulare, soprattutto grazieall’abbondante disponibilità e alla facilitàdi prelievo del tessuto adiposo e alla ele-vata capacità differenziativa delle mesen-chimali da adiposo verso la linea endote-liale, favorente la vascolarizzazione delneo-tessuto osseo. Infine, nella sessionededicata alle patologie muscolo-schele-triche, si è discusso dell’applicazionedelle cellule mesenchimali nel trattamen-to della patologia tendinea. Attualmentei dati più consistenti sono ancora riferiti

ad un utilizzo di tipo veterinario, in par-ticolare nella specie equina, che dimo-strano l’elevato profilo di sicurezza diquesto approccio e l’efficacia nella mag-gioranza dei casi di tendinopatia, con-sentendo quindi di ipotizzare una futuraapplicazione clinica delle cellule mesen-chimali in clinica. Quanto emerso dal Simposio è che, no -nostante nel campo delle terapie cellula-ri si siano venuti a creare negli ultimianni molta confusione e fraintendimen-ti, soprattutto a causa della semplicisticae talvolta erronea divulgazione dellenotizie, i risultati derivanti dalle speri-mentazioni con le cellule mesenchimalisembrano aprire importantissime pro-spettive terapeutiche in diversi settorimedici, incluso quello ortopedico. I pro-motori del Simposio, soddisfatti per lacospicua partecipazione e per l’alto livel-lo delle presentazioni, hanno concluso lagiornata auspicando l’organizzazione dimomenti di scambio come questo chepossano portare a chiarire aspetti ancoracontroversi inerenti le terapie cellulari,laddove una sempre maggior interazionetra le diverse figure professionali cheoperano nel settore medico possa garan-tire al paziente il miglior tipo di tratta-mento, sotto il profilo della sicurezza edella validità della scelta terapeutica.

Bibliografia1. de Girolamo L, Lucarelli E, Ales sandri G,

et al. Mesenchymal stem/stromal cells: anew ‘’cells as drugs’’ paradigm. Efficacyand critical aspects in cell therapy. CurrPharm Des 2013;19(13):2459-73.

Figura 2. Meccanismi del potenziale terapeutico delle cellule staminali mesenchimali in campoortopedico.

Radiologia ortopedica

Un approccio pratico

Greenspan A.Volume di 968 pagine

F.to 24.5x30.5 - € 220,00


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Anno XIX - n. 3 - Dicembre 2013 Comitato Cartilagine

IntroduzioneLa cartilagine articolare è un tessutocomplesso, non omogeneo e meccanica-mente anisotropo costituito prevalente-mente da una rete tridimensionale dicollagene, proteoglicani (PGs), acqua eduna scarsa componente cellulare. Lametodica gold standard per lo studio noninvasivo di questo tessuto è la risonanzamagnetica (RM) che fornisce informa-zioni riguardo la sua struttura, morfolo-gia e composizione molecolare.

Valutazione RM dellacartilagine articolareRequisiti minimi di una RMLa cartilagine è un tessuto sottile cheriveste superfici curve ed il suo studiorichiede immagini di alta qualità e risolu-zione. Per ottenere ciò il rapporto tra ilSNR (rapporto tra l’ampiezza del segna-le/media dell’ampiezza del rumore), larisoluzione spaziale ed il tempo di acqui-sizione sono critici (1). Poiché è difficileottenere un’alta risoluzione delle imma-gini solamente aumentando il tempo diacquisizione, il magnete riveste un ruolofondamentale: la forza del campo ma -gnetico influenza in modo direttamenteproporzionale il SNR con conseguenteacquisizione di immagini di alta qualità.Pertanto macchine ad alto campo (≥1.5T) sono raccomandate per lo studiodella cartilagine.

Sequenze specificheper la cartilagineLe sequenze più comunemente utilizzatesono la fast spin-echo (FSE) in densità pro-tonica (DP) e la 3-D a sottrazione delgrasso T1-pesata gradient-echo (GRE) (2).Le sequenze GRE evidenziano difetti car-tilaginei imputabili al diverso tempo di

rilassamento in T1 tra cartilagine e liquidointra-articolare, mentre le FSE esaltano ildiverso tempo di rilassamento in T2. Confrontata con il liquido intra-articolare,la cartilagine ha un’intensità di segnalesuperiore sulle T1 a sottrazione del grassoed inferiore sulle intermedie e T2 pesate.Mentre le sequenze T1 3-D GRE a sottra-zione del grasso mostrano chiaramente lasuperficie e lo spessore cartilagineo con-sentendo misurazioni del volume in 3-D,le sequenze FSE sono più sensibili per lavalutazione della struttura del tessuto.Tutte queste sequenze (sottrazione delgrasso, 3-D GRE e FSE) hanno mostratoeccellenti risultati con alta sensibilità, spe-cificità ed accuratezza nell’evidenziarelesioni cartilaginee (1, 2). Per migliorare ilcontrasto tra le diverse strutture articolari,la artro-RM è una metodica di notevoleaiuto. Iniettando direttamente in articola-zione circa 40 ml di mezzo di contrastoparamagnetico a base di gadolinio (Gd), sipossono evidenziare minime fibrillazionio fratture della superficie articolare (Fig.1) ed integrità tra il passaggio cartilaginenativa-tessuto di riparazione (3). Nuovesequenze 3-D isotropiche (basate suGRE: SPGR, FLASH, VIBE, DESS, ecc.basate su FSE: SPACE, FSE-XETA,VISTA, ecc.), sono in fase di studio ehanno un potenziale di risolu-zione superiore a quelle sopramenzionate. Con tali sequenzesi potrà in futuro determinarecon precisione l’interfaccia tratessuto di riparazione e cartilagi-ne nativa, osso subcondrale,liquido intra-articolare (1, 4).

RM quantitativa/funzionale(biochimica)Diverse tecniche di RM sonostate proposte per valutare lacomposizione biochimica della

cartilagine e dei tessuti di riparazione. Traqueste vi sono sequenze già comune-mente utilizzate in clinica e sequenze infase di studio. Per lo studio dei PG:dGEMRIC, T1rho mapping, sodium(23Na) imaging MRI, ecc.; per lo studio delcollagene e la distribuzione dell’acqua:T2 mapping, tecnica di MagnetizationTransfer Contrast, ecc. (1,4). Una tecnicaparticolare è la Diffusion-Weighted Imaging(DWI) la quale valuta il movimento del-l’acqua libera nei tessuti. La misurazionedi questo movimento mostrerà la com-posizione biochimica e l’architettura deltessuto analizzato (5). Il grande limite diqueste metodiche risiede nei diversimodelli di scansione, sequenze utilizzateed algoritmi di elaborazione che possonoalterare la qualità e quantità dei dati. IldGEMRIC ed il T2 mapping sono le tec-niche più utilizzate (1,4).

dGEMRICLa tecnica dGEMRIC (delayed Gadolinium-Enhanced MRI of Cartilage) è la metodicadi valutazione della deplezione di PG piùcomunemente utilizzata. Essa si basa sul-l’iniezione endovenosa di gadopentetatodi dimeglumina (Gd-DTPA2-), un mez -zo di contrasto carico negativamente chepenetra la cartilagine per diffusione dalliquido sinoviale ed in parte dall’ossosubcondrale. Il Gd-DTPA2- si equilibraquindi nel tessuto in relazione inversa allapresenza di glicosaminoglicani (GAG),molecole anche esse cariche negativa-mente. Un incrementato accumulo dimezzo di contrasto risulta in valori bassialle sequenze T1, indice di un processodegenerativo. Il protocollo più utilizzatoè quello descritto da Burstein et al. (6)

Cartilagine ed imagingMario Ronga, Paolo Cherubino

Clinica Ortopedica e Traumatologica, Dipartimento di Biotecnologie e Scienze della Vita (DBSV)Università degli Studi dell’Insubria,Varese

Figura 1. MACI (Matrix-induced Autologous ChondrocyteImplantation) condilo femorale mediale 5 anni follow-up.A. FSE-DP con sottrazione del grasso. Non evidenti alte-razioni della superficie. B. SE-T1 con mezzo di contrastointra-articolare. Fissurazione (freccia) a livello del tessutorigenerato evidenziata dall’infiltrazione del mezzo di con-trasto. (Per gentile concessione del Prof. EugenioGenovese e della Dott.ssa Gloria Angeretti).


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che prevede, dopo la somministrazionedi mezzo di contrasto, attività fisica comecamminare o salire le scale per circa 20minuti ed eseguire quindi la scansionedopo circa 90 minuti dall’inizio della pro-cedura. Ciò dovrebbe favorire la comple-ta diffusione del mezzo di contrasto nellacartilagine. Limiti della tecnica sono lavariabilità interindividuale dello spessorecartilagineo e dello spessore cartilagineotra le diverse articolazioni, la diversa ri -sposta dell’osso subcondrale a diverseprocedure chirurgiche e la diversa rispo-sta individuale all’esercizio fisico. Talivariabili, insieme alle differenze tecnichedi acquisizioni, menzionate nel paragrafoprecedente, possono inficiare il risultatofinale (1,4).

T2 mappingLa metodica T2 mapping fornisce infor-mazioni riguardo il grado di organizza-zione del network collagenico e pertanto ècomplementare alle tecniche che valutanoi PG (Fig. 2). I tempi di rilassamento inT2 correlano con il grado di orientamen-to delle fibre collageniche: valori brevinelle zone profonde della cartilagine, tes-suto dove il collagene è altamente orga-nizzato, e lunghi nella zona di transizionedove il collagene è meno organizzato.Infine la zona superficiale o la laminasplendens possono non essere visualizzateed in particolare quest’ultima a causa delsuo spessore sottile (7). Nella pratica cli-nica il T2 mapping è stato utilizzato per

valutare gli stadi precoci di degenerazionearticolare e stadiare l’evoluzione di un tes-suto di riparazione da immaturo disorga-nizzato a ialino-simile. Il limite maggioredi questa tecnica è che i dati ottenuti noncorrelano con il contenuto in collagene epertanto non può essere utilizzata perconfrontare diverse tecniche chirurgicheper studiare questa variabile (1,4).

Classificazioni RMbasate sulla morfologiaDiverse sono le classificazioni RM pervalutare il processo degenerativo artico-lare e la maturazione del tessuto di ripa-razione dopo intervento chirurgico. Per la degenerazione articolare le più uti-lizzate sono:• Whole Organ Magnetic Resonance

Imaging Score (WORMS): valuta nonsolo la cartilagine ma altre strutturecome menischi, legamenti, osso sub-condrale e midollo (8).

• Boston-Leeds OA Knee Score (BLOKS):si focalizza prevalentemente sull’ede-ma osseo (9).

• ICRS (International Cartilage RepairSociety): propone le sequenze da uti-lizzare e si focalizza sul grado dilesione della cartilagine (10).

Per l’evoluzione del tessuto di riparazio-ne le più utilizzate sono:• La classificazione più completa è la

MOCART (magnetic resonance observa-tion of cartilage repair tissue) (11) e la suaevoluzione, la 3-D MOCART, che sibasa sulle ultime ricostruzioni multi-planari di sequenze isotropiche. Sonoincluse 11 variabili che consideranonon solo il tessuto di riparazione maanche l’interfaccia con l’osso, la for-mazione di osteofiti intralesionali,versamento articolare, ecc. (12).

ConclusioniLo studio morfologico e biochimico conRM della cartilagine articolare oggi èpossibile grazie a macchine ad altocampo (≥1.5 T), bobine con tecnologiaavanzata e sequenze dedicate capaci didefinire con precisione la cartilaginenativa, il tessuto di riparazione e le strut-ture adiacenti. Sequenze T1Gd e T2mapping combinate possono fornireinformazioni riguardo la composizionemolecolare e l’organizzazione strutturale

della cartilagine nelle fasi degenerativeiniziali e monitorare il processo di matu-razione del tessuto neoformato dopointervento chirurgico. In futuro sequen-ze 3-D isotropiche potranno migliorarela qualità delle immagini e facilitare ladiagnosi di patologia di strutture artico-lari adiacenti la cartilagine.

Bibliografia1. Li X, Majumdar S. Quantitative MRI of

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11. Marlovits S, Striessnig G, Resinger CT, et al.Definition of pertinent parameters for theevaluation of articular cartilage repair tissuewith high-resolution magnetic resonanceimaging. Eur J Radiol 2004;52(3):310-9.

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Figura 2. T2 mapping coronale di MACT(Membrane Autologous Chondrocyte Transplanta -tion) astragalo regione mediale 4 anni follow-up. I valori di T2 map (44 ms) sono simili aquelli della cartilagine ialina sana. (Per genti-le concessione del Prof. Sandro Giannini,della Dott.ssa Milva Battaglia e della Dott.ssaFrancesca Vannini).


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Comitato Ricerca

Le rotture della cuffia dei rotatori sonouna causa frequente di dolore e disabilitàdella spalla. L’incidenza e la gravitàaumentano percentualmente con l’età.La patogenesi della rottura di cuffia rima-ne non perfettamente conosciuta, anchese molti fattori, come cause genetiche,biomeccaniche, biologiche e microtrau-matiche sono stati ipotizzati. Nella mag-gior parte degli studi sono state conside-rate cause estrinseche ed intrinseche, mapiù modernamente la rottura della cuffiadeve essere intesa come una malattia deltendine (1). Il tendine è una strutturacostituita dal 70% di acqua e per l’85%del peso a secco da collagene di tipo I. La componente cellulare è piuttostoscarsa ed è rappresentata per il 90-95%da fibroblasti. Le modificazioni istopa-tologiche nella patologia tendinea dellacuffia dei rotatori sono ben documenta-te ed includono l’assottigliamento e ladisorganizzazione delle fibre collagene,l’infiltrazione dei glicosaminoglicani, lametaplasia fibrocartilaginea, le calcifica-zioni e la degenerazione grassa, la neo-angiogenesi del margine tendineo di rot-tura, la necrosi tendinea con apoptosicellulare. Queste alterazioni che insorgo-no progressivamente, sono presenti,almeno inizialmente, anche in zone ten-dinee macroscopicamente sane, anche sela metaplasia condrale è meno rappre-sentata (2). Le lesioni istologiche presen-ti sul margine tendineo potrebbero spie-gare l’alto tasso di ri-rottura anche doporiparazione (anche in caso di degenera-zione grassa

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rotrasmettitore capace di mo dularel’espressione genica delle MMPs e deiTIMPs nei fibroblasti. La sostanza P èanche implicata nei processi riparativi equando somministrata dall’esterno, sem-bra favorire la proliferazione fibroblasticae la guarigione tendinea. In effetti, ipazienti che sviluppano una spalla rigidadopo riparazione della cuffia dei rotatori,spesso hanno livelli di Sostanza P più altirispetto a pazienti con buon outcome post-operatorio (10). Alti livelli di citochineproinfiammatorie e proteinasi (MMP1)sono stati ritrovati nella borsa sottoacro-miale di pazienti con rotture della cuffiadei rotatori, sottolineando l’importanzadella bursectomia per ridurre l’infiamma-zione nelle rotture della cuffia (11).Alcuni studi sperimentali hanno dimo-strato che le proprietà meccaniche deltendine possono essere manipolate congli inibitori delle MMPs quali alcuni anti-biotici come la doxiciclina ed alcunibisfosfonati (7). Gli inibitori delle MMPspotrebbero aiutare ad aumentare la capa-cità di tenuta della sutura tendinea. Sullabase di quest’idea sono state ideate sutu-re rivestite di doxiciclina in un modellomurino (12). Alcuni fattori di crescita(PDGF, TGF-b1, EGF) sono stati evi-denziati nello spazio sottoacromiale dopoacromionplastica ad un dosaggio moltomaggiore che nel sangue periferico (13).Tali molecole potrebbero quindi avere unruolo cruciale nella guarigione tendinea.In conclusione, una migliore conoscenza

delle MMPs e dei TIMPs dovrebbe forni-re una migliore strategia per ottimizzarel’outcome nella terapia della cuffia dei rota-tori, così come è necessario eseguire ulte-riori studi prospettici con livello I di evi-denza, per dimostrare la reale efficacia delPRP nel migliorare la guarigione tendi-nea. Infine, recentemente è stata dimo-strata la presenza di cellule staminali neitendini della cuffia dei rotatori e del CLB.Ciò apre promettenti prospettive clinichee future applicazioni terapeutiche (13).

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8. Tajana MS, Murena L, Valli F et al.Correlations between biochemical mar-kers in the synovial fluid and severity ofrotator cuff disease. MuskuloskeletalSurg 2009; 93 (Suppl.1): 41-48.

9. Pearce WH, Shively VP. Abdominal aorticaneurysm as a complex multifactorial di -sease: interactions of polymorphisms ofinflammatory genes, features of autoim-munity and current status of MMPs. AnnN Y Acad Sci 2006; 1085: 117-132.

10. Franceschi F, Longo UG, Ruzzini et al.Circulating substance P levels and shoul-der joint contracture after arthroscopicrepair of the rotator cuff. Br J SportsMed 2008; 42: 742-745.

11. Blaine TA, Kim YS, Voloshin I et al. Themolecular pathophysiology of subacro-mial bursitis in rotator cuff desease. JShoulder Elbow Surg 2005; 14 (1): 84 -89.

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13. Randelli P, Conforti E, Piccoli M, RagoneV, Creo P, Cirillo F, Masuzzo P, TringaliC, Cabitza P, Tettamanti G, Gagliano N,Ana stasia L. Isolation and Characteri-zation of 2 New Human Rotator Cuffand Long Head of Biceps Tendon CellsPos ses sing Stem Cell–Li-ke Self-Renewaland Mul tipo-tential Differentiation Ca pa -city. Am J Sports Med (2013).[Epubahead of print].

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La protesi totale di ginocchio (PTG) è iltrattamento di scelta nella patologia de -generativa tricompartimentale del ginoc-chio (1): la letteratura attuale riportarisultati buoni e sopravvivenza degli im -pianti oltre i quindici anni (2, 3). La sele-zione di un impianto protesico di ginoc-chio è, soprattutto oggi, condizionatadall’età del paziente e dalle sue esigenzefunzionali. Le aspettative dei pazientiaffetti da gonartrosi sono sempre mag-giori, influenzando la scelta di impiantiprotesici potenzialmente più prometten-ti nel mantenimento di uno stile di vitasempre più attivo. Nonostante la soprav-vivenza dei moderni impianti sia supe-riore al 90% dei casi a 15 anni (4), tut-t’oggi la percentuale di pazienti insoddi-sfatti operati di artroplastica di ginoc-chio è ancora alta. Dati tratti dall’On tarioJoint Registry del 2010 mostrano che soloil 70% dei pazienti ha soddisfatto le pro-prie aspettative: una recente metanalisisu pazienti operati nell’ ultima decadeevidenzia un tasso di soddisfazione parisolo all’85% (5). Fra le principali cause diinsoddisfazione dei pazienti vi è princi-palmente il dolore anteriore di ginocchio(6-8), problema di difficile risoluzione epresente in tutte le casistiche elaborateanalizzando i risultati dei vari modelliprotesici ad oggi più utilizzati.La sostituzione protesica totale di ginoc-chio può avvenire con risparmio (CR)

oppure con sacrificio (PS) del legamentocrociato posteriore. Quando il legamen-to crociato viene sacrificato, il designprotesico deve essere tale che le compo-nenti tibiale e femorale abbiano unaintrinseca stabilità. Le protesi postero-stabilizzate sono caratterizzate da unmeccanismo vincolante formato da unatorretta tibiale elevata in polietilene(‘post”) che si interseca nel box femora-le con una camma (“cam”) posteriore(cam and post mechanism). Questo mecca-nismo consente il roll back femoraledurante la flessione del ginocchio preve-nendo la sublussazione anteriore delfemore. Tale meccanismo non è atto adopporsi alle sollecitazioni in varo-valgosul piano frontale, quindi è indispensabi-le salvaguardare l’integrità dei legamenticollaterali, assicurando così la stabilitàdella neo-articolazione. Il risparmio del legamento crociato po -steriore è possibile in presenza di bonestock soddisfacente e in assenza di gravideformità articolari. Il suo sacrificioconsente invece una maggiore versatilitàe quindi il corretto utilizzo di un impian-to protesico anche in condizioni anato-miche più difficili. La letteratura con-temporanea evidenzia che, tra impiantiCR e PS, le differenze in termini di risul-tati funzionali sono minime (9, 10). Cisono comunque delle indicazioni assolu-te all’utilizzo di protesi postero-stabiliz-

zate (11), come ad esempio malforma-zioni articolari gravi con deviazioniassiali maggiori di 20°, deformità ango-lari sul piano frontale associate a con-trattura in flessione, deformità in recur-vato, esiti di pregresse osteotomie tibiali,diagnosi di artrite reumatoide, e tutti icasi in cui riscontriamo, sia nel pre-ope-ratorio che durante l’intervento chirurgi-co, un’insufficienza del LCP. In questicasi, conservare il LCP comporta unacerta difficoltà nell’eseguire un buonbilanciamento legamentoso e nell’otte-nere una corretta interlinea articolare,presupposti per un risultato funzionalebuono e duraturo. Come è noto, nell’im-piantare protesi a ritenzione del crociatoposteriore è necessario che il legamentoal termine dell’intervento abbia una giu-sta tensione, operazione che sappiamoessere non sempre di sicura riuscita (12). La prima protesi di ginocchio postero-stabilizzata è stata la Insall-Burstein (IBPS)(13) progettata nel 1978 ed impiantatadallo stesso Insall. La IBPS è stato unodei modelli di protesi totale di ginocchiodi maggior successo nella storia dell’ar-troplastica di ginocchio. Dalla comparsadella IBPS seguirono nuovi disegni prote-sici come l’Insall-Burstein Modular (IBPSII) knee (Zimmer, USA) nel 1988, laOptetrak Posterior-Stabilized knee (Exactech,USA) nel 1994, e la Advance Posterior-Stabilized knee (Wright Medical, USA) nel

Evoluzione del design protesico nella protesi totale di ginocchiopostero-stabilizzata PFC sigmaAngelo Graceffa1, 2, Pier Francesco Indelli1, 3, 4, Bruno Violante5

Ferdinando Bindi1, 3, Massimiliano Marcucci1, 3

1 Centro Eccellenza Sostituzioni Articolari Toscana (CESAT), Clinica Ortopedica Università di Firenze Fondazione Onlus “...In Cammino...”, Fucecchio

2 Clinica Ortopedica Universita’ degli Studi di Catania3 the Breyer Center for Overseas Study, Stanford University in Florence, Firenze4 Clinica Ortopedica Università di Firenze5 Istituti Clinici Zucchi, Monza

Comitato Ginocchio


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1994, la PFC Sigma PS (De Puy, USA) nel1996. Tutte le varianti del design protesi-co originale, introdotte dalle diverseaziende, avevano in comune la caratteri-stica di ripristinare il moto tra la compo-nente femorale e tibiale attraverso un’in-terazione meccanica delle due compo-nenti. Nonostante l’elevato successodelle protesi postero stabilizzate, chepermettevano il raggiungimento di unabuona stabilità anche in casi di gravideformità, ottimo range of motion esopravvivenza della protesi a 10 anni del94% come riportato da Stern ed Insall(14), erano comparse numerose proble-matiche. Alcuni modelli infatti presenta-vano problemi ricorrenti, causa diinsoddisfazione dei pazienti, come com-parsa di patellar clunk e dolore femoro-rotuleo generalizzato (15-17). Il doloreanteriore del ginocchio era il più rilevan-te di questi problemi: dalla letteratura sievince che tra il 4% ed il 49% del pazien-ti presentavano dolore anteriore delginocchio (19-22). Il dolore anteriorespesso non diminuisce di intensità neltempo, diventando la causa principaledell’ insoddisfazione dei pazienti operatie rappresentando in alcune casistiche lacausa primaria per la chirurgia di revisio-ne (23). Questa complicanza è stata sto-ricamente correlata a disegni caratteriz-zati da una troclea unfriendly: infatti, lemodifiche di progettazione del designdegli impianti hanno mirato principal-mente a ridurre le complicanze dell’ap-parato estensore. Recentemente, larisposta da parte dell’industria all’insod-disfazione del paziente e del chirurgo èstata di produrre disegni protesici perso-nalizzati sul sesso del paziente (gender-spe-cific) e componenti femorali sempre piùanatomiche. Nel tentativo di ridurre lefrequenti complicanze da sempre pre-senti con i vari modelli protesici ad oggiutilizzati, l’azienda De Puy Johnson eJohnson ha apportato nel 2009 delleimportanti modifiche nel design femora-le della nota PFC Sigma.La PFC Sigma PS (DePuy Orthopae dicsInc., Warsaw, USA) nasce nel 1996 comeevoluzione dell’impianto a Press-Fit con-dilare PFC (Johnson & Johnson,Raynham, Massachusetts, USA).

Vari studi negli ultimi anni hanno inda-gato gli esiti funzionali della PFC e dellaPFC-Sigma (24-26), mostrando soddi-sfacenti risultati con follow-up a mediotermine. Purtroppo complicanze qualicrepitio rotuleo indolore e doloroso,dolore anteriore del ginocchio e clunk-syndrome sono state riportate con un’inci-denza fino al 21% da molti Autori, tracui gli stessi progettisti dell’impianto (27,28). A causa di questi problemi riguar-danti l’apparato estensore, la componen-te femorale della PFC-Sigma è stata ri-progettata, e resa disponibile nel corsodel 2009. Le principali novità del nuovodesign erano un design femorale a Jcurve, caratterizzato da tre differenti raggidi curvatura in sagittale ed un singoloraggio di curvatura sul profilo coronale.La nuova protesi presentava anche unnuovo strumentario (High Performance:HP). Presso il nostro Istituto abbiamoeseguito uno studio clinico-radiograficosu tale impianto protesico con lo scopodi indagare se queste modifiche nellaprogettazione femorale e la nuova stru-mentazione potessero avere un impattopositivo nella riduzione delle compli-canze dell’apparato estensore. Il gruppodi studio era composto da 100 impianticonsecutivi in 100 pazienti. L’età mediaera di 73 anni (range 55-87 anni). Sonostati trattati 67 femmine e 33 maschi. Ilfollow-up minimo è stato di tre anni edabbiamo studiato sopratutto l’incidenzadi complicanze e le ragioni di insoddisfa-zione dei pazienti. La valutazione preo-peratoria dei pazienti è stata effettuatacon la scheda di valutazione Knee SocietySco re (KSS) e Knee Society functional sco re(KSFS). L’accesso chirurgico utilizzato è stato ilpara-rotuleo mediale con un’ incisionecutanea lungo la linea mediana e una cap-sulotomia pararotulea mediale secondoInsall. Le componenti protesiche utiliz-zate so no sempre stat

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