EPIC UGM

15-05-2014

Prof.dr. Thijs Merkx, themaleider groene golf

Dr. Andre Wolff, portefeuille houder patientveiligheid MT OK Anita Heideveld-Chevalking, coördinator patientveiligheid OK

VMS structuur Radboudumc

Kader: IGZ rapport 13 juni 2013

• ‘Bevordering van de patiëntveiligheid in het operatieve proces is één van de

vijf permanente aandachtsgebieden van de Inspectie voor de

Gezondheidszorg. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat meer dan de

helft van de vermijdbare patiëntschade in het operatieve proces

plaatsvindt, er is dus veel winst te behalen. Daarom heeft de inspectie in

2012 voor het vijfde achtereenvolgende jaar onderzoek uitgevoerd op dit

terrein’.

Conclusies IGz 2013

• ‘Hoewel uit de dossierscreening bleek dat de time-outprocedure bij vrijwel alle (97%) van de operaties werd uitgevoerd, stelde de inspectie tijdens de observaties vast dat de uitvoering daarvan slechts bij tweederde (66%) van de operaties in orde was’.

• ‘De inspectie heeft in 17 van de 21 bezochte ziekenhuizen in eerste instantie vastgesteld dat de richtlijnen onvoldoende werden nageleefd. De inspectie heeft corrigerende maatregelen genomen en die afgestemd op de ernst van

de tekortkomingen.’ • ‘Vier ziekenhuizen bleken het operatieve proces voldoende tot goed op orde

te hebben zodat verdere inspectiebemoeienis niet nodig was. Dit waren het

Spaarne ziekenhuis, Gelre ziekenhuizen (locatie Apeldoorn), UMC St. Radboud en het Van Weel Bethesda ziekenhuis’.

Landelijke resultaten NIVEL-studie

vermijdbare schade in NL ziekenhuizen

2004 2008 2011/2012*

Percentage Zorggerelateerde schade (complicaties), % (en 95% BI) van alle opgenomen en overleden patiënten

5,7 (5,1 – 6,4) 8,0 (6,9–9,2) 7,1 (6,1-8,3)

Percentage zorggerelateerde potentieel vermijdbare schade, % (en 95% BI) van alle opgenomen en overleden patiënten

2,3 (1,9 – 2,7) 2,9 (2,3-3,7) 1,6 (1,1-2,2)

Percentage potentieel vermijdbare sterfte, % (en 95% BI) van alle overleden patiënten

4,1 (3,5 – 4,8) 5,5 (4,5 – 6,6)

2,6 (2,0-3,4)

Gebruik van de Groene Golf:

EPIC (Q1 2014) vs. Klinische Notities (Q1 2013)

Bram Maatman

Masterstudent Geneeskunde

Wat is goed?

• Informatie binnen stopmoment overzichtelijk

• Geen separate inlog voor het systeem per stopmoment

• Stopmoment gebruikerafhankelijk geopend

• Verplichte items onmogelijk stopmoment te sluiten

• Automatische selectie antwoorden

Stopmomenten

1. Op pre-operatieve poli anesthesiologie

2. Tijdens WPM operatieplanningsoverleg

3. Op afdeling

a. Opname

b. vóór vertrek patiënt naar OK

4. Ontvangst op OK

a. Op de holding (pre-time-out)

b. Op de operatiekamer, vóór start OK (time-out)

5. Op de operatiekamer, vóór verlaten OK (sign-out)

6. Op de verkoeverkamer, aankomst

7. Op de verkoeverkamer, vertrek

Wat is minder goed: knel- en verbeterpunten?

• Algemeen:

• Dossier in gebruik door collega blokkade

• Geen logisch scherm overzicht over:

- opmerkingen van anderen

- reden van niet akkoord

• Stopmoment niveau:

• Stopmoment invullen zonder invulling vorig stopmoment

• Stopmoment 3a SSU ingevuld zonder patiënt te zien

Conclusie / aanbevelingen

• Stopmoment 3a en 3b

• Stopmoment 4

• Aandacht voor ‘niet akkoord’ en consequenties.

• Gebruik ‘harde stops’

• Benoem waargenomen nut

• Benoem waargenomen gemak

Monitoring van de Groene Golf:

Rapportage

Mieke Joosten, PVI

Margot Tacken, PVI

Stop 3a - snijdende specialismen Per maand - exclusief Oogheelkunde

Stop 3a – per (snijdende) specialisme Vanaf 1-1-2014

Stop 3a – Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie

Verder met de Groene Golf:

Verbetervoorstellen

Anita Heideveld-Chevalking, Andre Wolff, Thijs Merkx

Verbeteractie t.a.v. Markering

• Stop 0: Markering door operateur

• Stop 3a

• Dit mag telefonisch 24-72 uur pre-op.

• Controle markeringsplaatje

• Stop 3b

• Markeringsplaatje in workflow zodat

markering MET PIJL kan worden

aangebracht

Concrete verbetervoorstellen • Helderheid huidige procesgang

• TBV (aanpassing KWINT)

• zowel controle, als overdracht!!!

• Helderheid werkwijze controle

uitvoer en bijzonderheden vorige

stopmoment

• Helderheid gestructureerde en

geïntegreerde overdracht in workflow

• Opbouwen kwaliteitsmonitor