SEMIOLOGIE DU MEMBRE INFERIEURE

A.MENADIUNIVERSITE-BADJI MOKHTAR-

ANNABAFACULTE DEMEDECINE

DEPARTEMENT DE MEDECINE

SEMIOLOGIE HANCHE1-RAPPEL ANATOMIQUE:-La hanche articulation distale du membre inférieur formée par la jonction de

deux pièces osseuses ESF et le COTYLE.--Extrémité supérieure fémur est formé par d’une saillie articulaire, la tête du

fémur, qui est séparée des deux saillies rugueuses, le petit et le grand trochanter, par un manchon cylindrique appelé col fémoral. Ce col est dirigé en haut, en avant et en dedans, et forme avec l’axe de la diaphyse un angle de 130°.

• Le col et la tête fémorale sont dotés de travées spongieuses qui leur permettent de s’adapter aux sollicitations et pression auxquelles elles sont soumises. Il existe deux types de travées : travée de compression et travée de tension.

SEMIOLOGIE HANCHE• Le massif trochantérien est constitué de deux tubérosités appelées

trochanters. • Le grand trochanter sur lequel s’insère le muscle moyen fessier est situé en

dehors ; • le petit trochanter sur lequel s’insère le muscle psoas-iliaque est situé en

dedans.• La région antéro-interne du massif trochantérien constitue un véritable pilier

sur lequel s’appuie l’arc d’Adam qui est constitué par la corticale interne du col.

• La région postéro-interne du massif trochantérien est importante puisqu’elle est formée d’une zone osseuse dense. Cette zone part de l’éperon deMerckel, se poursuit sur la face endostée du petit trochanter et rejoint la corticale interne de la diaphyse. Cette zone est appelée le Calcar.

Cavitécotyloïdienne

Têtefémorale

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SEMIOLOGIE HANCHE• L’articulation de la hanche est maintenue par des solides ligaments

antérieure . Le Ligament Ilio-Fémoral ( 2 faisceaux) et Ligament pubo-fémoral et postérieure le Ligament ischio-fémoral ( 2 faisceaux) .et le ligament rond qui unit la tête fémorale a l’arriére fond du cotyle

la Vascularisation de la tête fémoraleLa tête fémorale est irriguée par un pédicule postéro- supérieur, issu de l’artère circonflexe postérieure qui irrigue les trois quarts supérieur de la tête ; un pédicule inférieur ; issu de l’artère circonflexe antérieure qui irrigue le quart inféro- interne de la tête ; un pédicule interne qui provient des artères du ligament rond et qui irrigue la zone péri- fovéale.

Artère circonflexe postérieure

SEMIOLOGIE HANCHE2-EXAMEN CLINIQUE

-PALPATION:*En avant, on peut palper l'épine iliaque antéro-supérieure et le pubis,

avec le canal inguinal entre les deux. *Palper la tête du fémur sous le ligament inguinal, Pour mieux percevoir la

tête fémorale il faut imprimer des mouvements de rotation à la hanche,en tournant le genou en dedans et en dehors.

*Le petit trochanter est profond et plus difficile à repérer à la palpation. Il est plus accessible lorsque la hanche est en rotation externe et abduction.

En arrière, on palpe bien la crête iliaque, le grand trochanter et le relief de l'ischion.

Cavitécotyloïdienne

Têtefémorale

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SEMIOLOGIE HANCHE3-MOBILITÉ de la HANCHE*FLEXION: c’est le mouvement qui fléchit la cuisse sur le tronc ,il

se pratique en décubitus dorsal,il est de l’ordre de 120-130°

*EXTENSION: c’est le mouvement qui tend la cuisse en avant ,il se pratique en décubitus ventral,il est de l’ordre de 0-30°

SEMIOLOGIE HANCHE*Abduction - Adduction

• La mesure de l'abduction consiste à écarter la cuisse en dehors elle doit se faire sur un bassin bien bloqué par la main et l'avant-bras : l'amplitude est de 45° à 50°.

• L'adduction consiste à écarter la cuisse en dedans elle est de 20° à 30°. Elle ne peut être mesurée en extension complète, mais en légère flexion, à cause de la présence de l'autre membre .

SEMIOLOGIE HANCHE

*Rotations- La rotation externe moyenne est de 45°, la rotation interne est de

35°. Les rotations peuvent se mesurer en flexion soit en position assise, soit en position couchée, sur le dos ou à plat ventre. C'est l'axe du segment jambier qui sert de référence pour la mesure de la rotation du fémur par rapport à la verticale.

SEMIOLOGIE HANCHE*Définition et mesure de l'antétorsion fémorale

• L'orientation du col fémoral est de 15° en avant, par rapport à l'axe des condyles fémoraux (en moyenne). c'est l'antéversion ou mieux, l'antétorsion fémorale anatomique. Elle est variable d'un sujet à l'autre.

SEMIOLOGIE HANCHE

• Dépister une boiterie. -Une boiterie peut être liée à des causes diverses : soit une simple

douleur, soit une raideur, soit un raccourcissement d'un coté ou encore une insuffisance des muscles , Noter l'existence d'un signe de Trendelenbourg par insuffisance des fessiers : le bassin s'incline du coté opposé aux fessiers faibles, pendant que le rachis et les épaules compensent (normalement, le bassin reste horizontal).

SEMIOLOGIE HANCHE*Les inégalités des membres inférieurs

• Le raccourcissement d'un membre inférieur a des conséquences importantes pour l'équilibre du bassin et de la colonne lombaire.

• L'inégalité peut être due à une cause située au niveau de la hanche elle-même ou au dessous de la hanche:

il peut s'agir :a) d'une coxa varab) d'une destruction cartilagineuse (infection, arthrose, arthrite rhumatoïde).c) d'une luxation congénitale de la hanche.

SEMIOLOGIE HANCHE3-ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LA HANCHE

Radiographie de face-L'angle cervico-diaphysaire : C'est l'angle délimité par l'axe du col (ligne joignant le centre de la tête et le milieu de la base du col) et l'axe de la diaphyse (A). Il est de 128° chez l'homme et 127° chez la femme. Au dessus de 135°-on parle coxa valga et,en dessous de 125°, on parle de coxa vara.

La couverture de la tête par le cotyle est appréciée par l'angle de WIBERG = 25°, entre la verticale passant par le centre de la tête et la ligne passant par le rebord du cotyle. L’angle d’obliquité du toit est de 10° (HILGENREINHER).

SEMIOLOGIE HANCHE*Radiographie de profil

• L'incidence de profil est impossible en raison de la superposition des deux hanches. La position adoptée est en réalité un faux profil (LEQUESNE).

• Elle permet de calculer l’angle de couverture postérieure de la hanche VCA 38°

SEMIOLOGIE HANCHE• EXEMPLE DE CAS PATHOLOGIQUE DE LA HANCHE:• LA FRACTURE DU COL FEMORAL• Surviennent chez la femme âgée, a cause de l’ostéoporose

post ménopausique suite a une chute de sa propre hauteur.

• SON TRAITEMENT EST CHIRURGICAL+++3

SEMIOLOGIE GENOU1-RAPPEL ANATOMIQUE:-Le genou est un complexe articulaire formé de trois

segments osseux,EIfémur,EStibia,rotule- Ils constitutent trois articulations:*A fémoro tibiale int ext * A femoro patellaire-•EIF présente en avant trochlée articulaire rotule•Arrière deux condyles articulaires plateaux tibiaux.

SEMIOLOGIE GENOU

-la rotule est un os sésamoïde situé entre le tendon quadricipital et le tendon rotulien,sa face postérieure est articulaire avec la trochlée fémorale

-ES TIBIA : aspect quadrangulaire,formé de deux plateaux tibial interne et externe formée de deux cavités articulaires sur lequelles se reposent deux ménisques.

-LA face postérieure tibia est en rapport étroit avec l’artère poplitée ce qui explique sa lésion par les fragments fracturés

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SEMIOLOGIE GENOU• -le genou présente deux ménisques interne en forme de

C,externe en forme de O.• -chaque ménisque présente une corne antérieure ,postérieure

et un corps.• -le ménisque ext diffère int par: forme arrondie, absence

d’attache avec le condyle externe, grande mobilité, moinstraumatismes,présence de lésions morphologiques et congénitales

Ménisque externe

Ménisque interne

SEMIOLOGIE GENOU-Le genou est constitué de deux types de ligaments.*lgts centraux (PIVOT CENTRAL): -ligament croisé antéro-

externe nait préspinale condyle externe-ligament croisé postéro interne nait préspinale

condyle condyle interne*lgts périphériques:*Lgt latéral interne (LLI) 2 faisceaux,lgt latéral externe

(LLE) un seul faisceau

Ligament latéral interne

Ligament croisé postéro-interne

Ligament croisé antéro-ext

Ligament latéral externe

SEMIOLOGIE GENOU• 1-EXAMEN CLINIQUE* INTERROGATOIRE- le médecin interroge le patient sur trois registres- R1-L’HISTOIRE DE LA MALADIE

Quand ? : soit il existe un début bien précis, un accident initial,, soit le début des troubles est beaucoup plus flou..Comment ? On s’informe sur les circonstances du début, le mécanisme de l’accident ou le mode de survenue d’une décompensation progressive. Et après ?

On s’intéresse au traitement déjà employé, médical ou chirurgical, à une éventuelle rééducation .

-R2-LES SIGNES FONCTIONNELS OU SYMPTOMES

La douleur /Il faut préciser son mode d’apparition, son caractère, son intensité et son siège, désigné par le doigt du patient.

L’ instabilité :Le déboîtement ou Le dérobementLe blocage: méniscal ou rotulien

- Les épanchements

SEMIOLOGIE GENOU-R3-LE NIVEAU D’ACTIVITE*activité intense-(Sport pivot/ contact),

*activité modérée (Sport pivot sans contact ; travail physique contraignant),

*activité légère-(Course à pied),

*sédentaire.- L’EXAMENIl est conduit successivement debout, à la marche, et couché sur le dos, et, fait capital, il est comparatif.

SEMIOLOGIE GENOU-DEBOUT, on apprécie :*Le morphotype. On dit qu’un sujet est « normo axé »

lorsque, à l’inspection de face rotules de face, les malléoles internes et les condyles fémoraux se touchent. On parle de genu varum lorsqu’il existe un écart entre les condyles fémoraux, et de genu valgum si les malléoles internes restent à distance.

SEMIOLOGIE GENOU

*L’amyotrophie. Le sujet étant debout en position de garde à vous, on apprécie qualitativement la valeur musculaire.

A LA MARCHE, on apprécie successivement :L’angle du pas, qui correspond à l’angle formé par l’axe du pied et le sens de la

marche. L’existence d’une bascule du genou lors de l’appui monopodal EXAMEN COUCHE SUR LE DOSLa recherche d’un épanchement : , la pression de l’index recherche le choc

rotulien : la rotule, qui tout d’abord s’enfonce dans le liquide sous la pression de l’index, vient brusquement buter contre la trochlée, produisant un choc. Lorsqu’on lâche la pression, la rotule remonte, comme le ferait un glaçon… dans un soda. C’est le choc rotulien.+++b) La recherche du flexum : le patient couché sur le dos, relâché, l’examinateur

empaume ses deux talons et les soutient, surélevés à 10cm du plan de la table d’examen. C’est dans cette position que l’on met le mieux en évidence le flexum,.

SEMIOLOGIE GENOU*L’étude de la mobilité-flexion:mouvement qui fléchit le segment jambier sur la

cuisse il est de 130-140°

-EXTENSION: c’est l’extension compléte du segment jambier sur la cuisse il est de l’ordre de 0°

SEMIOLOGIE GENOU• Les tests rotuliens• - Signe de SmillieLe sujet est couché en décubitus dorsal le genou étant fléchi de 0 à 30,

l’examinateur pousse la rotule fortement en dehors. Le patient arrête l’examinateur car il appréhende la luxation.

- Signe du rabot• La main de l’examinateur est posée sur la face antérieure du genou.

Le patient réalise un mouvement de flexion- extension. L’examinateur perçoit un craquement, voire un accrochage rotulien. La signification clinique de ces crepitus n’est pas univoque. On ne peut pas parler d’arthrose ou de lésions cartilagineuses devant la seule présence d’un rabot.

SEMIOLOGIE GENOU

• LES TESTS Des MENISQUES:*La douleur réveillée à la pression se fait sur le genou à 900 de flexion pied au

sol* •manœuvre de Mac Murray : la flexion forcée en rotation externe avec

compression de l’interligne interne réveille la douleur du ménisque interne. On peut percevoir un claquement *le « Grinding test » de G. Apley, recherché en décubitus ventral genou fléchi. La compression en rotation externe et en rotation interne peut réveiller une douleur signant une lésion méniscale interne ou externe.

SEMIOLOGIE GENOU• Les tests de laxité:

- Le test de Lachman- Trillat (LT)L’examinateur empaume le tibia, le pouce étant placé sur la Tubérosité Tibiale Antérieure. L’autre main maintient la cuisse quelques centimètres au dessus de la rotule. La main tibiale imprime subitement une translation tibiale antérieure- Le pivot shift de Mac Intosh« When I pivote my knee shifts » : c’est ainsi qu’un joueur de hockey décrivait ses symptômes : « quand je pivote, mon genou glisse ». Mac Intosh fit la relation entre cette sensation de déboîtement de glissement et la rupture du LCA. Il propose un test pour reproduire le symptôme basé sur une contrainte appliquée sur le genou associant un valgus, une flexion avec ou sans rotation interne-Tiroir postérieur direct :L’examinateur s’asseoit sur le pied du patient, pousse vers l’arrière avec ses deux pouces placés sur la TTA. Positif, c’est-à-dire en cas de recul du plateau tibial, ce test signe une rupture du LCP.

SEMIOLOGIE GENOU

3-imagerie médicale:*radiographie genou face –profil

*La recherche de laxité fait appel au Lachman radiologique

*L’arthrographie, surtout utile en cas de désinsertion méniscale périphérique ou après suspicion de lésion méniscale itérative.*Le scanner est indispensable dans la pathologie d’instabilité rotulienne et la pathologie osseuse (tumorale ou traumatique).*L’IRM permet d’apprécier les lésions méniscales, les lésions du LCP, LCA, une synovite villonodulaire, les nécroses des condyles fémoraux

SEMIOLOGIE GENOU• EXEMPLE DE CAS PATHOLOGIQUE DU GENOU:• LA FRACTURE E I FEMUR• Surviennent chez l’adulte JEUNE SUITE A UN ACCIDENT DE LA

CIRCULATION• DES LESIONS ASSOCIEES OSSEUSES,CUTANEES PEUVENT S’Y

ASSOCIES• SON TRAITEMENT EST CHIRURGICAL+++

SEMIOLOGIE CHEVILLE1-rappel anatomiqueLe pied est composé de 28 os disposés en 4 régions:*tarse antérieure: scaphoide tarsien- cuboide AVP*Tarse postérieure: astragale – calcaneum ARP• A CHOPART :entre scaphoide tarsien- cuboide et

astragale – calcaneum*région métatarsienne:3 os cunéiforme+5 metatarsiens*A LISFRANC: entre 3 os cunéiforme+5 metatarsiens et

tarse ant*régions des orteils: 14 phalanges dont 2 pour 01 et 3 pour

les quatre derniers

SEMIOLOGIE CHEVILLEAstragale

Calcanéum Cuboïde

Scaphoïde

Les 5 métatarsiens

Les 5 premières phalanges

Les cunéiformes

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SEMIOLOGIE CHEVILLE1-médio tarsienne:mvts varus-valgus.2-tarso métatarsienne:m1-m5 rapprocher s’écarter.3-métatarso-phalangiennes:fléxion-extension orteils.4-trois ARCHES:ant (tête cinq méta)-externe-interne5-deux HAUBANS passifs (aponévrose et ligaments)-actifs (

musculaires)

SEMIOLOGIE CHEVILLE

2-examen cliniqueA-INTERROGATOIRE:

On peut être amené à examiner le cou de pied et le pied pour plusieurs raisons :

1 – pour un problème de malformation congénitale. 2 – pour une déviation du pied acquise 3 – pour une affection acquise : infectieuse, rhumatismale, dystrophique.4 – pour un traumatisme du coude de pied et du pied

B-INSPECTIONCet examen doit se faire en plusieurs positions :Sur le sujet debout, Le sujet couché

SEMIOLOGIE CHEVILLE

C-MOBILITÉ DE LA CHEVILLE ET DU PIED-FLEXION DORSALE: mvts qui ramène la face dorsale du

pied en contact avec la face antérieure de la cheville il est de l’ordre 30°-50°

-FLEXION PLANTAIRE: mvts qui ramène la face PLANTAIRE du pied en arrière ,il est de l’ordre 30°-50°

SEMIOLOGIE CHEVILLE

• L'adduction :mvts qui ramène l’avant pied en dedans

• l'abduction: mvts qui ramène l’avant pied en dehors

L’inversion: associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied. L’éversion :associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied.

SEMIOLOGIE CHEVILLE

-Apprécier le varus et valgus talon-Les empreintes plantaires peuvent être examinées au podoscope ou par photopodogramme

SEMIOLOGIE CHEVILLE• MORPHOLOGIE DE L’AVANT PIED :La morphologie de l'avant-pied est variable le plus souvent, on observe un gros

orteil plus long que les orteils voisins : c'est le pied Égyptien.

C- Pied carré : Go = O2Pied égyptien : gr orteil (GO) plus long que O2

B - Pied grec : GO plus court

SEMIOLOGIE CHEVILLE• EXEMPLE DE CAS PATHOLOGIQUE De l’avant pied :

• l'HALLUX VALGUSC’est une déformation du gros orteil en valgus qui est l’affection du pied la plus fréquente. Déjà chez l'adolescent, surtout chez la fille, existent des conditions pour que le gros orteil se déforme en valgus, du fait de la croissance rapide du pied et du port de chaussures mal adaptées, toujours trop triangulaires. Parfois, l'existence d'un varus métatarsien (metatarsus varus), favorise l'évolution de l'hallux valgus, de même qu’un gros orteil trop long (pied Égyptien).