Medicamenteuze behandeling

Veel gestelde vragen

Richtlijnen - Biografie

2Casuïstiek

P

3P

4P

ilepsieUPE P

date

De keus van het juiste anti-epilepticum is zowel eenvoudig als ingewikkeld

E P I L E P S I E U P D A T E - N U M M E R 3 - J A A R G A N G 1 - S E P T E M B E R 2 0 0 5

E P I L E P S I E U P D A T E - U I T G A V E V A N

De afgelopen jaren is een aantal nieuwe genees-

middelen voor epilepsie op de markt gekomen.

Hoewel elk nieuw middel specif ieke voordelen

biedt, is het niet altijd duidelijk welk middel

een clinicus zou moeten kiezen voor een patiënt

met epilepsie. Het derde nummer van Epilepsie

Update beoogt wat meer helderheid te scheppen

over dit onderwerp.

JannekeOp dertienjarige leeftijd kreeg Janneke ’s morgens vroeg af en toe schokken in haar handen, waardoor zij soms dingen uit haar handen liet vallen. Op haar 15e raakte zij na een paar schokken plotseling bewusteloos en zag haar moeder krampen en schok-ken in Janneke’s hele lichaam die een paar minuten aanhielden. Het duurde na de krampen even voordat ze weer goed bijkwam.Janneke bleek ook op haar tong te hebben gebeten. De huisarts stuurde haar naar een neuroloog, die op het EEG gegeneraliseer-de epileptische afwijkingen zag met polypieken en mede daarom de diagnose Juveniele Myoclonus Epilepsie stelde. Na nog zo’n aanval een maand later, werd besloten om te gaan behandelen. Janneke kon kiezen tussen valproïne-zuur (Depakine) en lamotri-gine (Lamictal). Van valproïne-zuur kon Janneke zwaarder worden en daarnaast is valproïne-zuur niet goed tijdens eventuele, toe-komstige zwangerschappen: het kan een aantal problemen bij de vrucht veroorzaken. Lamotrigine is ook niet helemaal vrij van bij-werkingen, maar is voor de ongeboren vrucht veel minder slecht. Nu is Janneke 20 jaar oud, ze gebruikt de pil naast lamotrigine en blijft gelukkig aanvalsvrij. Bij deze vorm van epilepsie is de kans helaas erg groot dat de aanvallen terugkomen wanneer de medicatie wordt gestopt.

FritsFrits werkt in een fabriek waar auto-onderdelen worden gemaakt. Hij bedient een machine om uitlaten in hun vorm te persen. Deze machi-ne was echter te gevaarlijk toen hij nog regelmatig afwezigheden had waarbij hij onbewust van alles deed. Tijdens deze afwezigheden kon hij bekneld raken in de machine. Autorijden mocht hij om die reden niet. Vanaf zijn 15e had Frits al heel veel soorten medicijnen geprobeerd. De neuroloog had in een eerder stadium onderzocht of Frits misschien geopereerd kon worden voor zijn epilepsie. Een lang-durige EEG tijdens een aanval liet zien dat de aanvallen begonnen in de rechter slaapkwab. De MRI-scan van de hersenen toonde geen afwijkingen ter plaatse, waardoor epilepsiechirurgie als mogelijke therapie kwam te vervallen. Twee jaar geleden, hij was toen 25 jaar, werd Frits uiteindelijk aanvalsvrij dankzij de nieuwe pillen die hij toen

E PUP

kreeg voorgeschreven. Het inmiddels zesde middel, leveti-racetam (Keppra), was gelukkig wel effectief. Zijn kwaliteit van leven is daardoor behoorlijk verbeterd.

Deze twee verhalen benadrukken dat er geen eenduidige aanpak is bij de behandeling van epilepsie. De keus voor een anti-epilepticum is afhankelijk van de soort epilepsie, de patiënt (kind, vrouw, man) en eventuele bijwerkingen. Het doel van de behandeling blijft geen aanvallen, geen bijwerkingen. Soms, zoals bij Janneke, is dit doel gemakke-lijk te bereiken, maar soms, zoals bij Frits, kan het een tijdje duren voordat de patiënt een gewoon leven kan leiden, en een gewoon leven is het belangrijkste doel. In de volgende alinea’s vindt u suggesties hoe u het juiste anti-epilepticum kunt kiezen. Het onderstaande is echter een heel simpele schets voor een algemene aanpak. In de werkelijkheid, bij de behandeling van een bepaalde patiënt, moet de arts een aantal factoren overwegen.

Overzicht belangrijkste anti-epileptica

Generische naam Merknaam SindsPhenobarbital Luminal 1912Phenytoine Diphantoine, Epanutin, Dilantin 1938Primidon Mysoline 1952Acetazolamide Diamox 1955Ethosuximide Ethymal, Zarontin 1958Carbamazepine Tegretol, Carbymal 1963Valproaat Depakine, Propymal, Convulex 1972Clonazepam Rivotril 1975Clobazam Frisium, Urbadan 1983Oxcarbazepine Trileptal 1990Vigabatrin Sabril 1991Lamotrigine Lamictal 1995Felbamaat Taloxa 1995Topiramaat Topamax 1999Gabapentine Neurontin 2000Levetiracetam Keppra 2001Tiagabine Gabitril ?Pregabaline Lyrica 2004Zonisamide ?

In het zwart staan in deze tabel de klassieke middelen, in het blauw de middelen van na 1990, rood zijn de midde-len die in Nederland (nog) niet in de handel zijn.

Keuze van een anti-epilepticumOf de keuze van een bepaald anti-epilepticum afhangt van het aanvalstype of het type epilepsie is een moeilijke vraag. In de praktijk gebeurt het vaak dat iemand met een bepaald type epilepsie anders reageert op het meest aangewezen anti-epilepticum, dan op grond van de richt-lijnen verwacht zou worden.

Monotherapie of polyfarmacie?Pas wanneer verschillende monotherapieën met een anti-epilepticum niet hebben geleid tot aanvalsvrijheid, wordt tegenwoordig een combinatie van twee middelen gepro-beerd om toch een bevredigend resultaat te bereiken. Het kan ook gebeuren dat één bepaald anti-epilepticum wel

Medicamenteuze behandeling

v e r d e r m e t e p i l e p s i e

CA

SU

IS

TI

EK

Zijn merkpillen beter dan generiek?Ieder nieuw generiek middel moet vergeleken worden met het oorspron-kelijke merkproduct. De serumspiegels bij gezonde vrijwilligers mogen niet meer dan 20% afwijken. Toch kan een dergelijk klein verschil wel van invloed zijn bij de individuele patiënt. Na jarenlang goede resultaten met een bepaald merk is het daarom niet verstandig om over te stappen op dezelfde stof van een andere fabrikant. Sommige fabrikanten brengen echter hun merkproduct ook merkloos in de handel, in dat geval is er geheel geen verschil tussen merkpil en generiek middel. De apotheker beschikt over precieze kennis op dit gebied en kan hierover informatie aan zijn klanten verstrekken.

Hoe lang mag men deze pillen blijven slikken?Anti-epileptica onderdrukken hersenactiviteit. Het is daarom niet verras-send dat zij soms hun doel voorbij schieten. Ook andere, normale functies van het zenuwstelsel kunnen beïnvloed worden, waardoor bijwerkingen ontstaan. Dit soort effecten is meestal goed bekend, dosis afhankelijk en voorspelbaar. Andere bijwerkingen zijn idiosyncratisch, dus onvoorspel-baar. Zeker voor de individuele patiënt. Zij kunnen zich plotseling ontwik-kelen, ook na een behandeling die al jaren gegeven wordt. Regelmatige controle van hematologische en biochemische waarden kan in een aantal gevallen tijdig waarschuwen voor dit soort bijwerkingen. Andere bijwer-kingen ontstaan pas na langdurig gebruik, zoals tandvlees hyperplasie (vooral bij kinderen) en (poly)-neuropathie bij fenytoïne en contracturen van Dupuytrin bij fenobarbital. Bij een goede controle hoeft jarenlang gebruik van anti-epileptica niet schadelijk te zijn. Kunnen anti-epileptica de aandoening genezen?Middelen tegen epilepsie onderdrukken aanvallen, die terugkomen wan-neer de behandeling wordt gestopt. Het zijn dus geen geneesmiddelen zoals antibiotica, de patiënt is niet genezen na een kuur. Na een aantal jaren met medicijnen zonder aanvallen lukt het toch vaak om te stoppen zonder opnieuw aanvallen te krijgen, de epilepsie is dan kennelijk spontaan genezen.

Wanneer kunnen anti-epileptica gestopt worden?Tot voor kort werd algemeen aangenomen dat anti-epileptica levenslang gebruikt moesten worden. Vele studies hebben sindsdien aangetoond dat de kans op recidiveren van aanvallen wanneer de medicatie na een aan-valsvrije periode van meerdere jaren gestaakt wordt, een aanvaardbaar risico is. Deze kans hangt af van een aantal risicofactoren. Een groot aantal studies vond een relatie tussen de duur van aanvalsvrijheid en de kans op recidief na staken van de medicatie. Hoe langer de aanvalsvrije periode duurt, hoe kleiner de kans op recidief na staken wordt. In de meeste stu-dies blijkt de kans op recidief het grootst te zijn gedurende het eerste jaar waarin de medicatie werd afgebouwd. Over het algemeen is de prognose na staken van de medicatie goed tot uitstekend. Gemiddeld 30% krijgt een recidief binnen twee jaar. Patiënten met hogere en lagere risico’s kunnen aan de hand van een aantal klinische variabelen geïdentificeerd worden. Leeftijd waarop de epilepsie debuteerde, encephalopathie met mentale retardatie, epileptiforme EEG-afwijkingen en duur en ernst van de epilepsie zijn factoren die de kans op een recidief na staken beïnvloeden. Het meest belangrijk is het epilepsiesyndroom: bij de goedaardige kinderepilepsieën zijn er nauwelijks recidieven, bij de Juveniele Myoclonus Epilepsie is de kans op recidief na staken van de medicatie bijzonder groot.Wanneer de aanvallen onverhoopt recidiveren na staken van de medicatie bestaat er een kleine kans dat het opnieuw aanvalsvrij worden niet op korte termijn lukt. Er zijn echter geen aanwijzingen dat de lange termijn prognose door al dan niet staken beïnvloed wordt. Ook bij continueren van de medi-catie kunnen recidieven optreden na een lange aanvalsvrije periode!

Veel gestelde vragen:goed werkt maar teveel bijwerkingen geeft. Een combina-tie van twee middelen in lagere dosis kan dan soms wel aanvalsvrijheid geven zonder hinderlijke bijwerkingen.Sommige (nieuwe) middelen werken vooral op het celmem-braan voor wat betreft het transport van ionen (vooral Natrium en Kalium), andere anti-epileptica werken vooral via de neurotransmitters, de prikkelende of remmende stoffen die in de ruimte tussen twee hersencellen uitgestort worden. Het zou kunnen zijn dat een combinatie van twee middelen met een verschillend werkingsmechanisme samen een zekerder en sterker effect heeft op aanvallen. Noch in het laboratorium, noch in de praktijk kon daar echter een bewijs voor geleverd worden. Bovendien is van verschillende anti-epileptica het werkingsmechanisme onbekend.

Epilepsie naar: Epilepsie naar type aanvaloorzaak Gelokaliseerd Gegeneraliseerd

Idiopathisch Goedaardige kinder- Pyknolepsie, absences epilepsie met centrale met 3/sec. piekgolven pieken Goedaardige kinder- Juveniele Myoclonus epilepsie met occipi- Epilepsie tale paroxysmen Primaire leesepilepsie Tonisch-clonische aanvallen bij ontwakenSymptomatisch Eenvoudig partieel Atonisch Complex partieel Tonisch° Partieel overgaand in Clonisch gegeneraliseerd Tonisch-clonisch Myoclonieën* Syndroom van West1

Syndroom van Lennox-Gastaut2

Medicatie

1e keus

Monotherapie Carbamazepine3 Valproïnezuur Lamotrigine Lamotrigine Valproïnezuur Ethosuccimide

2e keus

Monotherapie Levetiracetam (Carbamazepine)4

Polyfarmacie Topiramaat Topiramaat Levetiracetam Clobazam Pregabaline Fenytoïne Clobazam

3e keus

Monotherapie Fenobarbital FenytoïnePolyfarmacie Felbamaat5

° 1e keus carbamazepine* 1e keus valproïnezuur of clobazam1 1e keus vigabatrine of non-depot-ACTH2 1e keus carbamazepine of felbamaat3 bij rash of andere bijwerkingen te vervangen door oxcarbazepine

cave 25% kans op kruisallergie4 bij gegeneraliseerde symptomatische epilepsie, niet bij myoclo-

nieën5 alleen bij het syndroom van Lennox-Gastaut in geval van therapie-

resistentie

Welk middel eerst?Vooral wanneer er nog maar weinig aanvallen zijn geweest en de indeling van de aanvallen nog niet zo duidelijk is, moet gekozen worden voor het middel dat de grootste kans maakt om effectief te zijn bij alle soorten aanvallen. Valproïnezuur is dan de eerste keus, maar omdat gewichtstoename veel voorkomt en dit middel

De auteur, Martijn Engelsman, is als neuroloog verbonden aan de Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN), expertisecentrum voor epi-lepsie in Heemstede. Hij werkt voor SEIN bij de polikliniek voor epilepsie in Utrecht. Engelsman is tevens lid van de Adviesraad Voorlichting van het Nationaal Epilepsie Fonds.

Over de auteur

UPE P

E P I L E P S I E U P D A T E - U I T G A V E V A N

CA

SU

ÏST

IEK

relatief veel kans geeft op aangeboren afwijkingen, wordt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd vaak gekozen voor lamotrigine. Voor absences bij kinderen blijft ethosuccimide eerste keus. Tegen andere aanvalstypen helpt dit middel meestal niet.

Nieuwe middelenIn het overzicht van de belangrijkste anti-epileptica staan de nieuwe middelen, die na 1990 in de handel zijn gekomen. Oxcarbazepine is nauw verwant met carbamazepine en daarom eigenlijk geen echt nieuw middel. Vigabatrine bleek ongeveer 7 jaar na het op de markt komen blijvende schade aan het net-vlies te veroorzaken, met als gevolg kokervisie. Reden waarom dit middel nauwelijks meer wordt voorgeschreven. Felbamaat bleek tamelijk vaak beenmergdepressie en leverschade te geven, waardoor het ook in onbruik raakte. Het wordt slechts op strikte indicatie gebruikt onder frequente controles van celindices en leverfunctie. Van de nieuwe middelen zijn lamotrigine, topiramaat en levetiracetam nu de belangrijkste. Pregabaline is sinds kort in de handel en moet zijn plaats nog bewijzen.

Ten slotteDe keus van het juiste anti-epilepticum is zowel eenvoudig als ingewikkeld. Het merendeel van de patiënten met epilepsie zal aanvalsvrij worden na het eerste of tweede middel. Als het niet meteen lukt is er en aantal andere goede opties om dat doel te bereiken. De arts moet zich altijd aan het principe houden: ‘geen aanvallen, geen bijwerkingen’.

C O L O F O NEpilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:

Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en verschijnt circa vijf keer per jaar. Heeft u vragen of suggesties? Laat het weten via de afdeling Communicatie, tel. 023 - 5588 444 of mail naar bronwas-ser_s@sein.nl

Bijwerkingen van de nieuwere anti-epileptica

Acuut/dosisafhankelijk Langere termijn Zeldzaam/Idiosyncratisch

Vigabatrine Sufheid, moeheid, duizeligheid, nystagmus, abnormaal Gewichtstoename, onttrekkings- zien, agitatie, amnesie, depressie, paraeshesieën, aanvallen, toxische retinopathie agressie, psychose

Lamotrigine Duizeligheid, hoofdpijn, dubbelzien, ataxie, misselijk- Ernstige huidreactie, Stevens- heid, amblyopie, slaperigheid, overgeven, Johnson, haematologisch, acute huiduitslag, slaapstoornissen nierinsufficiëntie

Felbamaat Hoofdpijn, misselijkheid, eetlust-verlies, Gewichtsverlies Aplastische anemie, ernstige lever- slaperigheid, slapeloosheid, duizeligheid, beschadiging, thrombocytopenie moeheid, overgeven, huiduitslag

Gabapentine Slaperigheid, duizeligheid, ataxie, hoofdpijn, moeheid, Gewichtstoename nystagmus, tremor, dubbelzien, misselijkheid/ overgeven

Topiramaat Duizeligheid, “abnormaal denken”, slaperigheid, ataxie, Gewichtsverlies, nephrolithiasis moeheid, verwardheid, concentratieverlies, paraesthesiën

Levetiracetam Prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, agressie

Pregabaline Duizeligheid Gewichtstoename