Casuïstiek

Veel gestelde vragen

2P

3P

ilepsieUPE P

date

E p i l E p s i E U p d a t E - n U m m E r 1 9 - j a a r g a n g 5 - n o v E m b E r 2 0 1 0

Over de auteur4P

Geheugen bij kinderen met epilepsie

E p i l E p s i E U p d a t E - U i t g a v E v a n

Omdat bij epilepsie ook vaak geheugenproble-

men1 voorkomen, terwijl juist in de kinder tijd en

de schooltijd leren en onthouden van niet te over -

schatten belang is, is het een zwaartepunt in het

neuropsychologisch onderzoek.

E PUP

Wanneer een kind met epilepsie ook leerproble-men ondervindt, is onderzoek naar geheugen – naast onderzoek naar intellectuele vaardig-heden – essentieel. Men kan op verschillende manieren kijken naar het geheugen van kinderen met epilepsie. Ook kinderen kunnen het ene beter dan het andere, enige fluctuatie is normaal. Van betekenis wordt het pas als in het leren van het kind een duidelijke zwakte te zien is, of wanneer een zwakte op een vlak in contrast staat met een sterkte op een ander vlak. Kennis van de sterke en de zwakke kanten van het geheugen, kan ons aanwijzingen geven over de wijze waarop men hiermee thuis en vooral ook op school om kan gaan. Schema 2 biedt een leidraad voor onderzoek naar geheugen van kinderen met epilepsie zoals op de afdeling kinderneuropsychologie van SEIN gebruikt. De aard van de gekozen taken zal afhangen van de leeftijd en vraagstelling. Sommige geheugentaken onderzoeken vooral de intactheid van het functioneren van de hersenen, en zijn van betekenis omdat andere schoolvaar-digheden er indirect mee samen kunnen hangen. Andere onderzoeken rechtstreeks de verschil-lende fasen van leren, onthouden en vergeten.

Casus 1Hans is een 10-jarige jongen met absence epilepsie vanaf de kleutertijd. Hij doubleerde groep 4 en heeft aanhoudende geheugenpro-blemen. Twee intelligentietests leiden tot een Totaal IQ 90, met een Verbaal IQ beduidend (16 punten) hoger dan het Performale IQ. Geheugenonderzoek brengt hoge scores aan het licht bij verbale en auditieve taken – maar na een half uur is hij veel vergeten en na een week weet hij hoegenaamd “niets” meer. Herhaalde aanbiedingen met gerichte vragen leiden tot een beter resultaat, maar ook nu vergeet hij te veel (zie figuur 1 en 2). Bij visuele opdrachten zijn er lagere resultaten, maar helaas is ook nu het verval van het geleerde speciaal groot. De kop-peling van visuele aan auditieve informatie (zien én benoemen) geeft een verrassend ander beeld te zien: nu onthoudt hij ineens uitstekend, ook na een week is het resultaat goed! Geadviseerd wordt om deze sterke kant (leren in verschillende modaliteiten tegelijk) toe te passen in de onder-wijssituatie.

Inleiding

Er zijn veel verschillende geheugens: motorische handelingen - zoals schaatsen - die we als kind leerden, kunnen we nu nog uitvoeren als er na vele jaren weer ijs ligt (procedureel geheu-gen). Belevenissen die indruk op ons maakten, onthouden we ook (episodisch geheugen). We verschillen in de mate waarin we feiten onthouden, een nieuwsbericht van de radio of een plaatje dat we zagen (declaratief geheugen). Schema 1 geeft enige gebruikelijke indelingen van het geheugen weer en laat zien dat ongeveer het hele brein betrokken is bij leren, ont-houden en weergeven van het geleerde, waarbij verschillende leerfasen gekoppeld zijn aan verschillende hersenstructuren.

Schema 1

Schema 2

CA

SU

IS

TI

EK

Mijn kind heeft goede verbale mogelijkheden. Is zijn verbaal geheugen ook goed? Vaak hebben kinderen met epilepsie goede verbale mogelijkheden (Verbaal IQ sterker dan Performaal IQ) en bij sommige kinderen is dit profiel ook te zien bij geheugentaken: verbaal sterker dan visueel/motorisch. Maar dit loopt niet altijd met elkaar in de pas. Recent onderzoek suggereert dat een inconsistent beeld samen kan hangen met de lateralisatie van de taal (zit taal, zoals doorgaans het geval is, links, of heeft er door de epilepsie reorganisatie plaatsgevonden?). In ieder geval is het van belang om naast intelligentieonderzoek ook het geheugen apart te onderzoeken. Hoewel wetenschappelijk onder-zoek2 soms alleen op somscores (vele taken bij elkaar) verschillen ziet, is bij klinisch onderzoek juist het testen van aparte onderdelen1 van belang.

Onze tienerzoon leert goed maar behaalt toch slechte cijfers op de toetsSommige kinderen leren met weinig, andere met veel herhalingen. Maar ook wanneer kinderen informatie geleerd hebben, zijn er ver-schillen te zien in de mate waarin ze deze onthouden. Dat je een half uur na het leren alweer enige informatie vergeten bent, is normaal. Doorgaans is datgene wat ná een half uur nog onthouden wordt ook de volgende dag nog aanwezig – dat geldt meestal ook voor kinderen met epilepsie. Onderzoek geeft aan dat informatie in de loop van de weken enigszins vervalt, en dat dit bij epilepsie soms sneller gaat dan bij mensen zonder epilepsie. Voor het onderwijs heeft dit een belangrijke implicatie: de jongere met epilepsie zal er baat bij hebben voorafgaand aan de toetsen de eerder geleerde stof weer te herhalen. Dit geldt zowel voor Franse woordjes als voor grotere hoeveelheden informatie. Het zelf maken van schema’s waarin informatie op een betekenisvolle manier gestructureerd wordt – waarna alleen nog het schema hoeft te worden geleerd - kan daarbij van grote waarde zijn.

Is het geheugen afhankelijk van het type epilepsie?Het geheugen is afhankelijk van type en frequentie van aanvallen, de delen van hersenen die betrokken zijn en of er sprake is van reor-ganisatie van hersenfuncties. Bij de meeste epilepsiesyndromen zijn in mindere (absence epilepsie) of meerdere mate (temporaalkwab epilepsie) geheugenzwaktes1 te zien. Er zijn ook epilepsietypen die specifiek samengaan met geheugen- en leerproblemen. Vooral wan-neer er sprake is van veel nachtelijke epileptische activiteit (zoals bij CSWS – Continuous Spike Waves during slow Sleep), ook zonder klinisch waarneembare aanvallen, kan het leren en onthouden ernstig bemoeilijkt worden. Anti-epileptica kunnen een gunstig effect hebben op leren, doordat ze aanvallen verminderen. Ze kunnen echter ook een verstorend effect hebben, door de invloed op hersenstructuren en netwerken die van belang zijn voor geheugenvorming (zoals hip-pocampale structuren).

Veel gestelde vragen

Casus 2Elsa is een 9-jarig meisje met epilepsie uitgaande van de voorste gebieden, zich manifesterend in complex partiele aanvallen, waarvoor ze medi-catie krijgt. Ze is aangemeld vanwege reken-problemen die aanhouden ondanks intensieve individuele hulp. Neuropsychologisch onderzoek geeft aan dat haar IQ evenwichtig verdeeld is en binnen het gemiddelde ligt: Verbaal IQ 96, Performaal IQ 95, Totaal IQ 95. Hoewel ze de basisbewerkingen van het rekenen wel beheerst, valt haar rekenwerk op door de chaotische wijze waarop ze streepjes op papier zet – bij het tellen daarna ontstaan er telfouten. Onderzoek naar geheugen geeft aan dat Elsa over het geheel goed kan leren en onthouden, ook op termijn (dezelfde dag als een week later, zie figuur 1 en 2). De aard van het te leren materiaal speelt daarbij geen grote rol: zowel auditief, visueel als tactiel en zowel betekenisvol materiaal (verhalen) als betekenisloos (woorden, plaatjes) leren gaan allemaal even goed. In contrast staat de zwakke score op het werkgeheugen: kortdurend onthou-den en bewerken lukt haar niet.

Van groot belang – ook al krijgt het weinig aandacht – is het werkgeheugen. Het werkge-heugen is een door de voorste delen van de hersenen bestuurde executieve functie, die sterk

Figuur 1

Figuur 2

UPE P

E p i l E p s i E U p d a t E - U i t g a v E v a n

CA

SU

ÏST

IEK

samenhangt met leren op school. Het werkgeheugen wordt aangesproken als je kortdurend informatie in je hoofd moet vasthouden om er een mentale bewerking op uit te voeren. Hoofdrekenen, vooral met meer dan één stap, doet een beroep op het werkgeheugen. Hoe meer stappen er zijn, hoe meer dit een beroep doet op een goed functionerend werkgeheugen. Net als Elsa hebben kinderen met epilepsie daar vaak moeite mee.

Vervolg casus 2De gegevens suggereren dat de door Elsa gevolgde rekenpro-cedures (niet toepassen van bekende vaardigheden, terugval-len op streepjes zetten in plaats van hoofdrekenen) het zwakke werkgeheugen versterkt wordt aangesproken. Geadviseerd wordt haar rekenstrategieën te leren toepassen die het werk-geheugen ontlasten.

Loretta van Iterson is kinderneuropsy-chologe bij SEIN. Ze verricht neuropsy-chologisch onderzoek bij kinderen met epilepsie in Heemstede. Tevens is ze verbonden aan het Steunpunt van de epilepsiepolikliniek van SEIN in Utrecht en aan de School De Waterlelie. Eerder werkte ze met kinderen met leerproble-men en kinderen met neuropsychiatri-sche stoornissen. Haar wetenschap-pelijke belangstelling ligt bij intelli-gentie en geheugen bij kinderen met epilepsie.

Over de auteur

Leer- en geheugentaak Op de afdeling Neuropsychologie van SEIN werd een (experimen-tele) leer- en geheugentaak voor kinderen in de basisschoolleeftijd ontwikkeld. Deze leer- en geheugentaak brengt het leerproces stap voor stap in kaart: het kind luistert naar een kort verhaal, geeft het daarna weer (onmiddellijke vrije weergave van betekenisvol auditief materiaal) en beantwoordt vragen erover (weergave met geboden cues). Daarop volgen herhaalde aanbiedingen van het verhaal, tezamen met de dezelfde vragen (leercurve). Na een tijdinterval van een half uur roept het kind het verhaal weer uit zijn/haar geheugen op (profijt van de aanbiedingen, lange termijn geheugen) en beantwoordt weer de vragen (behoud van infor-matie in lange termijn geheugen). Ook na een dag of een aantal dagen wordt de informatie weer teruggevraagd (behoud van infor-matie). Figuren 1 en 2 tonen de leercurves van de twee besproken kinderen. Figuur 1 toont het verloop van de vrije weergave door de tijd heen, figuur 2 toont de vragen (Q staat voor questions, recall voor uitgestelde reproductie dezelfde dag, dag 2 en dag 7 voor weergave na één dag of één week later). Het geheel geeft de neuropsychologen – en ook ouders en leerkrachten – inzicht in de informatieopname, de mogelijkheden om te profiteren van her-haalde aanbiedingen en het behoud dan wel verval van informatie over de tijd heen. Het geeft aanwijzingen over waar de school het beste op kan inzetten om zwaktes te ondervangen en sterktes te benutten. De ervaring van de afdeling Neuropsychologie van SEIN is dat namen van (hoofd)figuren door kinderen met epilepsie moei-lijker geleerd en makkelijker vergeten worden. Hier staat tegenover dat belangrijke gebeurtenissen of belevenissen doorgaans goed onthouden worden. De variatie bij elke stap van het proces bij en tussen kinderen met epilepsie kan groot zijn.

Referenties1 Nolan, M. A., Redoblado, M. A., Sabaz, M., Cunningham, A. M., Bleasel, A. F., &

Bye, A. M. (2004). Memory function in childhood epilepsy syndromes. Journal of Paediatric Child Health, 40, 20 - 27.

2 Northcott, E., Connolly, A. M., Berroya, A., McIntyre, J., Christie, J., Taylor, A., et al. (2007). Memory and phonological awareness in children with Benign Rolandic Epilepsy compared to a matched control group. Epilepsy Research, 75(1), 57-62.

C o l o f o nEpilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:

Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en verschijnt circa vier keer per jaar. Hebt u vragen of suggesties? Neem contact op met de afde-ling Communicatie, tel.: 023 - 5588 444/445 of e-mail: info@sein.nlVoor meer informatie zie: www.sein.nl

SEIN INfOlIjN

Voor uw vragen over EPILEPSIE: behandeling, wonen, zorg, logeren, onderwijs, slapen,

werk en onderzoek. www.sein.nl

di, wo en do: 9 -12 uur

023 - 5588 888

Stichting Epilepsie Instellingen Neder

land