Aanvraagformulier tot intrekking

Informatie betreffende het product:Naam van het product:

Categorie van het product: Geneesmiddel Niet-geneesmiddel Grondstof Andere:

Galenische vorm:

CNK: Registratienummer:

Lotnummer(s):

Vergunning- of registratiehouder:

Reden van intrekking: Schrapping Schorsing Schrapping Schorsing van Registratie van Registratie van Vergunning van Vergunning

Niet-conformiteit - reden: Einde van commercialisatie Andere:

Mogen aangebroken verpakkingen aanvaard worden? Ja Neen

Algemene informatie:Aanvrager van de intrekking:

Gewenste publicatiedatum:

Adres van de firma:

Btw-nummer van de firma:

Contactpersoon:

E-mail:

Service de Contrôle des Médicaments Dienst voor Geneesmiddelenonderzoek

scm-dgo

Wenst u over te gaan tot centralisatie (terugbetaling aan apotheken via DGO)? Ja Terugbetalingsprijs aan de apothekers (zonder btw): € Neen (de firma staat zelf in voor terugbetaling of vervanging van

de ingetrokken producten aan de apothekers, groothandels en

hospitalen binnen een redelijke termijn)

Wenst u vernietiging via DGO van de teruggestuurde verpakkingen? Ja Neen

Bij deze vraag ik aan DGO om over te gaan tot intrekking van de markt van het (de) lot(en) van bovenvermeld product, en bevestig ik de officina-apothekers (via de DGO of niet) en de groothandels en hospitalen te zullen vergoeden aan de aankoopprijs van de teruggestuurde producten.

Ik verklaar mij akkoord om de kosten van deze intrekking te mijnen laste te nemen en dit volgens de barema’s van APB.

Gelezen en goedgekeurd(handtekening + datum)