Howest Departement hiepso

ROTATORCUFF RUPTUUR, FROZEN SHOULDER EN SCHOUDERPROTHESE:EEN BLIK OP DE BEHANDELING

Eindwerk aangeboden tot het behalen van de titel van Bachelor in de ergotherapie

Onder begeleiding van:

Tille VanrobaeysMaand en jaar

1

2

Howest Departement Hiepso

ROTATORCUFF RUPTUUR, FROZEN SHOULDER EN SCHOUDERPROTHESE:EEN BLIK OP DE BEHANDELING

Eindwerk aangeboden tot het behalen van de titel van Bachelor in de ergotherapie

Onder begeleiding van:

Tille VanrobaeysMaand en jaar

3

Dankwoord:Hier komt het dankwoord

4

inhoudstabel:ContentsDankwoord: ............................................................................................................................. 4 inhoudstabel: ............................................................................................................................ 5 Lijst met afkortingen: .............................................................................................................. 7 Algemene inleiding:................................................................................................................. 8 Hoofdstuk 1: De anatomie en de kinesiologie van de schouder ....................................... 10 1. Arthrologie van de schouder: .............................................................................. 10 1.1. Anatomische gewrichten..................................................................................... 10 1.1.1. Art. glenohumerale: ............................................................................................ 10 1.1.2. Art. acromioclaviculare ( AC-gewricht): ............................................................ 11 1.1.3. Art. sternoclaviculare ( SC- gewricht): ............................................................... 12 1.2. Oneigenlijke gewrichten: .................................................................................... 12 1.2.1. Art. Subdeltodeus: ............................................................................................. 13 1.2.2. Art. Scapulothoracale: ........................................................................................ 13 2. Ligamenten van de schouder: ............................................................................. 13 3. Myologie van de schouder: ................................................................................. 14 3.1. Beweging: ........................................................................................................... 14 3.1.1. Anteflexie(180): ................................................................................................ 14 3.1.2. Retroflexie (tussen de 45 en 60):....................................................................... 15 3.1.3. Abductie(180): .................................................................................................. 15 3.1.4. Adductie: ............................................................................................................. 16 3.1.5. Endorotatie ( 80, de arm moet hierbij in een lichte retroflexie achter de rug geplaats zijn ): ........................................................................................................................ 16 3.1.6. Exorotatie (95): ................................................................................................. 16 3.1.7. Protractie (ongeveer 30): ................................................................................... 16 3.1.8. Retractie( ongeveer 30): .................................................................................... 16 3.1.9. Elevatie ( ongeveer 45): .................................................................................... 17 3.1.10. Depressie (ongeveer 45): ................................................................................... 17 3.2. Stabiliteit: ............................................................................................................ 17 3.2.1. De rotatorcuff:..................................................................................................... 17 3.2.2. De armspieren: .................................................................................................... 18 Hoofdstuk 2: schouderproblematiek een overzicht: ......................................................... 19 1. Prevalentie en incidentie van schouderklachten: ................................................ 19 4. Een overzicht: ..................................................................................................... 19 4.1. Impigment: .......................................................................................................... 20 4.2. Omartrose: .......................................................................................................... 22 4.2.1. De oorzaak: ......................................................................................................... 22 4.2.2. De symptomen: ................................................................................................... 22 4.2.3. De behandeling: .................................................................................................. 22 4.3. Frozen shoulder: ................................................................................................. 23 4.4. Rotator cuff ruptuur: ........................................................................................... 24 4.5. Schouderinstabiliteit ........................................................................................... 25 4.5.1. Incidentie en prevalentie ..................................................................................... 25 4.5.2. Oorzaken ............................................................................................................. 25 4.5.3. Soorten: ............................................................................................................... 25 4.5.4. Kenmerken: ......................................................................................................... 265

4.5.5.

Behandeling: ....................................................................................................... 27

Hoofdstuk 3: verdieping in Frozen Shoulder .................................................................... 29 1. Algemeen: ........................................................................................................... 29 5. Inleiding Frozen Shoulder: ................................................................................. 29 6. Geschiedenis: ...................................................................................................... 29 7. Incidentie en prevalentie: .................................................................................... 29 8. De oorzaak: ......................................................................................................... 30 9. Kenmerken: ......................................................................................................... 30 10. Pathologische kenmerken: .................................................................................. 30 11. De fasen: ............................................................................................................. 31 11.1.1. Volgens Neviaser: ............................................................................................... 31 11.1.2. Volgens Rowe en Reeves: .................................................................................. 31 12. Behandeling: ....................................................................................................... 32 Hoofdstuk 4 : verdieping in de Rotator cuff ruptuur: ..................................................... 34 1. Inleiding rotatorcuff ruptuur: .............................................................................. 34 2. Geschiedenis: ...................................................................................................... 34 3. Incidentie en prevalentie: .................................................................................... 34 4. Oorzaken: ............................................................................................................ 34 5. Risicofactoren: .................................................................................................... 35 6. Kenmerken: ......................................................................................................... 35 7. Pathologische kenmerken: .................................................................................. 35 8. Indelingen: .......................................................................................................... 35 9. Behandeling: ....................................................................................................... 36 Hoofdstuk 5: Verdieping in de Schouderprothese, met nadruk op de totale schouderprothese ................................................................................................................. 38 1. Inleiding totale schouderprothese: ...................................................................... 38 13. Voorkomen: ........................................................................................................ 38 14. Oorzaak: .............................................................................................................. 38 15. Soorten protheses: ............................................................................................... 39 16. Complicaties: ...................................................................................................... 39 17. Revalidatie: ......................................................................................................... 40 Hoofdstuk 6: De algemene behandeling van schouderaandoeningen door een ergotherapeut ....................................................................................................................... 41 1. Inleiding: Ergotherapie in de revalidatie (uit grondslagen van de ergotherapie p 532): 41 2. De probleeminventarisering:............................................................................... 41 3. Passieve fase: ...................................................................................................... 41 4. Actief geassisteerde fase: .................................................................................... 42 5. Actieve fase: ....................................................................................................... 42 6. Advies en informatie:.......................................................................................... 42 7. Evaluatie: ............................................................................................................ 43 8. Opmerkingen: ..................................................................................................... 44 Bijlage 1: 45

6

Lijst met afkortingen:Art. Articulatio of articulerend oppervlak AC- gewricht Art. acromioclaviculare SC- gewricht Art. sternoclaviculare m. Musculus of spier lig. Ligamentum/ ligament or. Oorsprong TENS Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie DASH-scale Disability of Arm, Shoulder and Hand scale (vertaling BASH- schaal: beperking van arm, schouder en hand) ROM Range of motion (passive of active) MOHO Model Of Human Occupation CMOP Canadian Model of Occupational Performance COPM Canadian Occupational Performance of Measure VAS Visueel analoge schaal of Visual Analogue Scale

7

Algemene inleiding:Hier komt de manier van werken, problemen, visie,

8

Deel 1 : Theorische verdieping

9

Hoofdstuk 1: De anatomie en de kinesiologie van de schouder1. Arthrologie van de schouder:De schouder is het gewricht met de meeste beweeglijkheid van het lichaam. Met dit gewricht kunnen we bewegingen uitvoeren in alle bewegingsvlakken. We bereiken daarbij een groot amplitudo. De bewegingsmogelijkheden van de schouder bestaan uit: Anteflexie (max 180, zowel wervelkolom als schouderblad werken hierbij mee) Retroflexie ( 45) Abductie ( 180, zowel wervelkolom als schouderblad werken mee) Relatieve adductie Pro- en retractie Exo- en endorotatie Circumductie De schouder is een functioneel gewricht. Het bestaat uit drie anatomische en twee oneigenlijke gewrichten. De anatomische gewrichten hebben als kenmerk dat er twee articulerende botten zijn. De oneigenlijke gewrichten zijn fysiologische gewrichten en hebben een functionele rol, ze bezitten geen articulerende gewrichtsvlakken. Wanneer we spreken over het schoudergewricht, moeten we spreken over drie botten: het scapula, de humerus en het clavicula.

1.1.

Anatomische gewrichten

1.1.1. Art. glenohumerale:Kogelgewricht of art. spheroidea: Het art. glenohumerale is een kogelgewricht, dit houdt in, dat het gewricht bestaat uit een kop (caput humeri) en een kom (cavitas glenoidalis). Door deze kogel vorm, is een bewegingsmogelijkheid in de drie bewegingsvlakken: het frontale vlak, sagitale vlak en het transversale vlak. Gewrichtsvlakken: Aangezien het art. glenohumerale een anatomisch gewricht is, heeft het twee gewrichtsvlakken. Deze bevinden zich waar de humerus in contact treedt met het scapula. De gewrichtsvlakken zijn rechtevenredig met het caput humeri (1) en de cavitas glenoidalis (2). Labrum glenoidale (3): De functie van het labrum is het gewricht dieper te maken, zodat het contactoppervlak groter wordt tussen de gewrichtsvlakken. Immers de art. humeri is een instabiel gewricht door de kleine kom en de grote kop. Kapsel (4): Dit kapsel is ruim en zorgt voor een lage bewegingsbeperking, de recessus axillaris(5) heeft als functie om de bewegelijkheid te garanderen.10

Bewegingsmogelijkheden: Ante - en retroflexie, ab- en adductie, exo- en endorotatie en circumductie.

1.1.2. Art. acromioclaviculare ( AC-gewricht):Kogelgewricht (Uitleg zie: 1.1.1 art. glenohumerale) Gewrichtsvlakken: De gewrichtsvlakken bevinden zich waar clavicula in contact treedt met het acromion. De gewrichtsvlakken zijn rechtevenredig met de facies art. acromialis en de facies clavicularis. Kapsel: Er is een kapsel rond dit gewricht. Bewegingsmogelijkheden: In het AC- gewricht, is er een rotatiemogelijkheid van 30. De functie van het AC- gewricht, is het bewegen van het schouderblad.

11

Bron sobota atlas p 160

1.1.3. Art. sternoclaviculare ( SC- gewricht):Zadelgewricht of art. sellaris Dit gewricht bestaat uit twee zadelvormige gewrichtsvlakken. De gewrichtsvlakken hebben dus beiden een bolle en een holle kromming. Door deze vorm is er beweging mogelijk rond twee assen, ook ronddraaiing is mogelijk. Gewrichtsvlakken: De gewrichtsvlakken bevinden zich waar clavicula in contact treedt met het sternum. De gewrichtsvlakken zijn rechtevenredig met de facies art. sternalis en de facies art. clavicularis. Bewegingsmogelijkheden: In het SC- gewricht is er een rotatiemogelijkheid van 30. NOTA: Het AC- en SC- gewricht bewegen steeds samen en hebben zo een maximale bewegingsgraad van 60 .

1.2.

Oneigenlijke gewrichten:

12

1.2.1. Art. Subdeltodeus:Twee spierlagen bewegen in dit geval over elkaar, namelijk de m. deltodeus en de m. supraspinatus. Dit gewricht zorgt niet actief voor beweging, maar heeft eerder een beschermende functie.

1.2.2. Art. Scapulothoracale:Dit gewricht wordt gevormd door de spleet tussen scapula en m. serratus anterior enerzijds en de spleet tussen de thoraxwand en m. serratus anterior anderzijds. Dit gewricht zorgt voor de beweging van het schouderblad, deze beweging kan van belang zijn voor de beweging in de schouder. De bewegingen in dit gewricht zijn pro- en retractie, elevatie en depressie en kanteling van het schouderblad.

2. Ligamenten van de schouder:Er zijn twee belangrijke ligamenten in het schoudergewricht, lig. glenohumerale (1) en lig. coracohumerale (2) . Het lig. glenohumerale bestaan uit drie delen: lig. glenohumerale superior (1 a), lig. glenohumerale medius (1 b) en lig. glenohumerale inferius(1 c). Het lig. glenohumerale heeft vooral zijn functie bij de abductie en exorotatie, terwijl het lig. coracohumerale zijn taak heeft bij retro en anteflexie.

13

Bron: sobotta deel 1 p 162

3. Myologie van de schouder:De spieren in de schoudergordel hebben twee belangrijke taken: beweging en stabiliteit.

3.1.

Beweging:

3.1.1. Anteflexie(180):Anteflexie in de schouder kan men onderverdelen in drie fasen: Fase 1: vanuit de nulstand tot 60 Spieren: m. deltoideus m. coracobrachialis (belangrijk bij de inzet van de beweging) De beweging wordt enerzijds beperkt, door een spanning op het lig. Coracohumerale en anderzijds door de weerstand van m. teres minor en major en m. infraspinatus. Fase 2: van 60 naar 120 Opmerkelijk in deze fase is dat het schouderblad en ook het AC- en SC- gewricht meebewegen. Het schouderblad maakt een exorotatie van 60, waardoor de kom naar voor en naar boven wordt gericht. Het AC- en SC-gewricht bewegen bij de exorotatie van de schouder mee, ze roteren elk ongeveer 30. Spieren: m.trapezius m. serratus anterior14

De beweging wordt beperkt doordat er een spanning komt op het onderste deel van de m. pectoralis major en op de m. latissimus dorsi. Fase 3: van 120 tot 180 Tijdens deze fase zal de wervelkolom meebewegen. Bij een unilaterale anteflexie , zal er een lateroflexie ontstaan in de wervelkolom. Bij een bilaterale anteflexie, ontstaat er een versterkte lordose van de lumbale wervelkolom. Spieren: m. trapezius m. serratus anterior paravertebrale spieren lumbale spier

3.1.2. Retroflexie (tussen de 45 en 60):Spieren: m. latissimus dorsi m. teres major en minor m deltoideus De beweging wordt voorval beperkt, doordat er een spanning komt op het lig. Coracohumerale

3.1.3. Abductie(180):Abductie in de schouder kan men onderverdelen in 3 fasen. Fase 1: vanuit de nulstand tot 60 Spieren: m. deltoideus m. supraspinatus De beweging wordt beperkt, doordat de tuberculum majus tegen de bovenkant van de cavitas glenodale aanbotst. Fase 2: van 60 tot 120 Tijdens deze fase zal er ook een beweging van het schouderblad zijn, namelijk een maximale kanteling van 60. Spieren: m. trapezius m. serratus anterior De beweging wordt beperkt, door de pectoralis major en m. latissimus dorsi. Fase 3: van 120 tot 180 Tijdens deze fase zal de wervelkolom meebewegen. Bij een unilaterale abductie, zal er een lateroflexie ontstaan, in de wervelkolom. Bij een bilaterale abductie ontstaat er een versterkte lordose van de lumbale wervelkolom.15

Spieren: De lumbale spieren De paravertebrale spieren

3.1.4. Adductie:Adductie is onmogelijk vanuit referentiestand. Wel is adductie mogelijk in combinatie met retroflexie, dit levert een geringe adductie op. Ook is adductie mogelijk in combinatie met anteflexie, deze combinatie laat een adductie van ongeveer 30 toe. Natuurlijk kan er ook vanuit een abductiestand een adductiebeweging uitgevoerd worden. Spieren: m. teres major en romboideus ( werken als synergisten) m. latissimus dorsi m. triceps ( is de stabilisterende factor)

3.1.5. Endorotatie ( 80, de arm moet hierbij in een lichte retroflexie achter de rug geplaats zijn ):Spieren: m. latissimus dorsi m. teres major m. pectoralis m. subscapularis

3.1.6. Exorotatie (95):Spieren: m. infraspinatus m. teres minor De beweging wordt beperkt doordat er spanning komt op de lig. Glenohumerale, als er een flexie van 90 is in het elleboog gewricht. Wanneer de arm in referentiestand is, zal de beweging beperkt worden door het aanbotsen van de kop tegen de kom.

3.1.7. Protractie (ongeveer 30):Spieren: m. pectoralis minor m serratus anterior De beweging wordt beperkt doordat er spanning komt op de or. sternoclaviculare anterior en costoclaviculare.

3.1.8. Retractie( ongeveer 30):Spieren: m. trapezius m. romboideus De beweging wordt beperkt door de lig. Sternoclaviculare posterior en costoclaviculare.16

3.1.9. Elevatie ( ongeveer 45):Spieren: m. trapezius m. levator scapulae m. romboideus

3.1.10.Spieren: m. trapezius m. latissimus dorsi m. subclavius

Depressie (ongeveer 45):

3.2.

Stabiliteit:

De spieren van de schouder hebben een zeer belangrijke functie naar stabiliteit toe. Er zijn twee belangrijke spiergroepen:

3.2.1. De rotatorcuff:Dit zijn transversaal lopende spieren, de pezen van deze spieren vormen de rotatorcuff: m. supraspinatus m. infraspinatus m. teres minor m. subscapularis De functie van de rotatorcuff is vooral om het caput en de cavitas bij elkaar te houden, vooral tijdens beweging.

Fig: bron kapandji p33

17

3.2.2. De armspieren:caput breve m. biceps m. coracobrachialis caput longum m. triceps pars clavicularis en spinata van m. deltoideus pars clavicularis van de m. pectoralis major

Bron: kapandji p 33 De functie van deze armspieren is het voorkomen van een luxatie naar caudaal toe. Ze zijn een stabiliserende factor in referentiestand.

18

Hoofdstuk 2: schouderproblematiek een overzicht:1. Prevalentie en incidentie van schouderklachten:Het is bekend dat schouderklachten vaak voorkomen, maar de precieze frequentie in de open bevolking is onduidelijk. In een studie1 werden dertien studies vergeleken die de prevalentie van schouderklachten onderzochten. De prevalentie varieerde tussen: 5 en 67%. Deze grote schommeling is vooral te wijten aan verschillende definities van de klacht. De incidentie werd in 1 van de studies besproken en werd geschat tussen 0,9 en 2,5 % voor de verschillende leeftijdscategorien. De grootste incidentie lag in de leeftijdsgroep van 4246 jaar. Volgens een andere bron, het tijdschrift Minerva, ligt de jaarlijkse incidentie tussen 6,6 en 25 gevallen per 1.000 patinten. Uit verschillende onderzoeken bleek ook, dat schouderklachten vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen.

4. Een overzicht:Vroeger sprak men over de term PSH of Peri-artritis scapulo-humeralis. Deze negentiendeeeuwse term, werd gebruikt om een hele reeks specifieke ziektebeelden onder n noemer te brengen. Als men nu spreekt over schouderklachten, dan heeft men het vooral over volgende schouderaandoeningen: Impigment, artrose, rotatorcuff scheur, frozen shoulder en instabiliteit. Hieronder volgt een kort overzicht van deze schouderaandoeningen.

1

Shoulder complaints, the occurrence, course and diagnosis.19

4.1.

Impigment:

Impingement is een pathologie die voorkomt onder de coraco- acromiale boog. Op basis van de ouderdom en de pathologische veranderingen in het zachte weefsel, kunnen we impingement onderverdelen in drie graden:

Eerste graadLeeftijd Oorzaken 18-30 j Overdadig gebruik van de schouder door herhaaldelijke bewegingen boven het hoofd of rotaire bewegingen. Instabiliteit van de schouder door hyperlaxiteit. Omkeerbare inflammatie en oedeem in ofwel de supraspinatus pees ofwel in de pees van de caput longum van m. biceps femoralis. Door de inflammatie ontstaat er hyporeflexie en atrofie van de spieren. Door deze atrofie kan de schouderstabiliteit dalen. Pijn tijdens activiteit, in het begin lokaal, later over de hele schouder. Ultrason, laser en ijs. Activiteit modificatie: Pijnlijke activiteiten moeten vermeden worden. Oefenen van de oncomfortabele bewegingen, tot deze weer pijnloos gebeuren. Anti-inflammatoire medicatie en verstandig gebruik van cortisone injecties.

Kenmerken

Behandeling

Tweede graadLeeftijd Oorzaken 30-45 Overdadig gebruik van de schouder door herhaaldelijke bewegingen boven het hoofd of rotaire bewegingen. Het plotse stijgen van de activiteit in de schouder. Val of subluxatie van de schouder. Een vroege degeneratieve verandering van de rotatorcuff. Occasionele calcificatie. Alle kenmerken uit de eerste graad. Inflammatie met daarbovenop verzwakking en verdunning van de rotatorcuff. Er kan ook calcificatie of zelfs vroege osteofyten aanwezig zijn. Pijn bij palpatie van de schouder. Occasionele subacromiale bursitis. Bewegingsbeperking. Beperken van het heffen. Activiteit modificatie: zie hierboven. NSAIDs . Steroide injecties moeten overwogen worden. Decompensieve chirurgie.

Kenmerken

Behandeling

Derde graadsLeeftijd Oorzaken 45+ Beroepsmatig. Door een val. Het plotse stijgen van de activiteit in de schouder.20

-

Kenmerken Behandeling

Atrofische en degeneratieve veranderingen ter hoogte van de rotatorcuff. Acute rotatorcuff scheur. Zelfde kenmerken als in de vorige graden. Verminderde afstand tussen humeruskop en acromion. Zelfde als vorige graad, maar chirurgische decompensaties worden meer toegepast.

21

4.2.

Omartrose:

Artrosis deformans is een degeneratieve aandoening. Het zorgt ervoor dat de gewrichtsspleet nauwer wordt en dat het gewrichtsvlak sclerotisch is. Hierdoor wordt het mogelijk, dat de twee gewrichtsvlakken tegen elkaar wrijven tijdens een beweging.

4.2.1. De oorzaak:Artrose van de schouder kan zowel primair als secundair ontstaan. Primair betekent dat het ontstaat door overbelasting van de schouder of door erfelijke predispositie. Secundair spreekt men onder andere over: een aangeboren afwijking, een breuk,een cuff letsel en instabiliteit, Artrose neemt toe met de leeftijd.

4.2.2. De symptomen:Pijn neemt toe bij bewegen. Meer pijn bij de exorotatie dan bij de abductie. Nachtelijke pijn. crepitatie2 Spieratrofie doordat men de schouder minder gaat gebruiken. Pijn in rust, vooral in een later stadium Misvorming van het glenohumerale gewricht (in een verder stadium) Subluxatie (in een verder stadium) Bewegingsbeperking (in een verder stadium) .

4.2.3. De behandeling:Doelen: Pijnbestrijding Behoud van mobiliteit Beperken van functieverlies Spierversterkende oefeningen Conservatief: Rust en aangepaste activiteiten Medicatie zoals: o analgetica, NSAID, coricode injecties. o Glucosaminen: kraakbeen voedend. Operatief: Arthroscopie: Vb Verwijderen van de osteofyten, decompressie van zenuw, Resectie arthroplastie: hervormen van de gewrichtsvlakken.2

Krakend geluid22

Glenohumerale arthrodese: verstijven van gewricht gebeurt enkel in zeer extreme gevallen vb bij TBC, polio, ernstige infecties, Glenohumerale arthrodese: plaatsen van een schouderprothese. Dit kan een hemiartromlastiek, een totale schouderprothese of een resurfacing.

4.3.

Frozen shoulder:

Frozen shoulder of adhesive capsulitis, is een aandoening waarbij er een stijfheid van de schouder optreedt. De patint heeft een pijnlijke, stijve schouder en. Daarnaast ontstaat ook een bewegingsbeperking. De patint heeft last van nachtelijke pijnen. De frozen shoulder is een self- limiting disease, die bestaat uit drie fases. De freezing fase, de frozen fase en de thawing fase. Tijdens de freezing fase heeft de patint pijn bij plotse bewegingen, in rust voelt de schouder onaangenaam aan. De pijn is meestal erger tijdens de nacht. In de frozen fase is de pijn sterk toegenomen, er ontstaat nu ook een bewegingsbeperking. In de thawing fase, vermindert de pijn en zal de bewegingsbeperking geleidelijk verminderen. Hoewel deze aandoening eigenlijk vanzelf geneest, zal de patint toch hulp zoeken, immers is de aandoening pijnlijk en zorgt het voor beperkingen in het dagelijks leven. De aandoening komt zo goed als niet voor onder de leeftijd van 40 jaar en komt maar zelden voor boven de 70 jaar. Adhesive capsulitis komt meer voor bij diabetes patinten en bij patinten met een schildklierpathologie. Frozen shoulder kan een primaire of secundaire oorzaak hebben. Bij een primaire oorzaak, is er geen duidelijk begin aan te tonen. Bij een secundaire oorzaak, is er wel een duidelijke oorzaak. Voor verdere uitleg wordt verwezen naar hoofdstuk 3.

23

4.4.

Rotator cuff ruptuur:

Een rotator cuff ruptuur is een scheur in een van de pezen van de rotatorcuff. Deze scheur kan ontstaan door trauma, maar ook door een degeneratie van de cuff. De patint ervaart bij een rotatorcuff ruptuur pijn, een bewegingsbeperking en krachtsverlies van de schouder. Er zijn twee soorten rupturen, namelijk de partile en de full- thickness scheur. Bij de partile scheur is de pees niet volledig doorgescheurd, bij een full-thickness scheur is dit wel het geval. Pezen hebben een beperkt herstel, daardoor is de behandeling afhankelijk van de grootte van de scheur. Bij grote scheuren zal men steeds overgaan tot chirurgische ingrepen. Bij kleine scheuren kan men kiezen voor een conservatieve behandeling, relatieve rust is dan aangewezen. Voor verdere uitleg wordt verwezen naar hoofdstuk 4.

24

4.5.

Schouderinstabiliteit

4.5.1. Incidentie en prevalentieDe meest voorkomende schouderinstabiliteit is de anterior instabiliteit. Dit komt omdat 85 tot 90% van alle luxaties, anterior gebeuren. Posterior luxaties komen maar in 4% van alle luxaties voor. Een Bankart of SLAP-letsel komt in ongeveer 80% van de gevallen na een luxatie voor. Traumatische luxaties op jonge leeftijd (jonger dan 30) hebben een enorme kans op recidieven (meer dan 90%).

4.5.2. OorzakenHet ontstaan van schouderinstabiliteit, heeft twee oorzaken: De traumatische oorzaak: Door een acute luxatie, bijvoorbeeld door een val, kunnen bepaalde zaken in de schouder beschadigd worden. Wanneer deze onderdelen een stabiliserende factor hebben, kan dit ervoor zorgen dat er een instabiliteit ontstaat. Wanneer bijvoorbeeld het lig. Glenohumerale inferior en/of het labrum scheuren als gevolg van een luxatie, zal de stabiliserende factor van dit ligament verloren gaan, en zal er instabiliteit heersen. De atraumatische oorzaak: Onder de atraumatische oorzaak wordt de hyperlaxiteit bedoeld. Bij een normale schouder, is er steeds sprake van laxiteit. Wanneer de spieren in de schoudergordel ontspannen zijn, is het mogelijk om de humeruskop in alle bewegingsvlakken te bewegen. Maar wanneer de spieren aangespannen worden, is dit niet meer het geval. Men spreekt van hyperlaxiteit, als door bepaalde veranderingen in het gewricht een te hoge laxiteit is. Deze veranderingen zijn: Een toename van capsulair volume. Het kapsel neemt toe in bewegelijkheid, dit wordt ook wel veralgemeende capsulaire laxiteit genoemd. Er ontstaat een insufficinte werking van het labrum. Er is een glenoidale afplatting. Er is een neuromusculaire imbalance. .

4.5.3. Soorten:Traumatische instabiliteit: Wanneer een luxatie een begeleidend letsel veroorzaakt, is er veel kans op blijvende hinder en pijn. Anterior:

25

Bankart letsel:

Het labrum is op verschillende plaatsen gescheurd (anterior en inferior) het lig. glenohumerale inferior is eveneens beschadigd. Naast het labrum en het lig. glenohumerale inferior, is ook de rand van cavitas glenoidale beschadigd. Superior Labrum Anterior to Posterior Dit is een letsel, waarbij de superior zijde van het labrum losscheurt, van de anterior zijde naar de posterior zijde. Door de loslating van de bovenzijde van het labrum, waar de lange bicepspees aanhecht, zal deze pees zijn stabiliserende factor verliezen. Dit is wanneer er bij een bankart letsel, de anterior zijde van de rand van de cavitas glenoid een breuk veroorzaakt aan de posterior zijde van de humerus kop. Hierbij is er een scheuring van het lig. Glenohumerale inferior ter hoogte van de kop van de humeri. Dit soort letsels is zeldzaam.

Bankart breuk:

SLAP letsel:

Hill-sash letsel:

HAGL letsel:

Posterior: Door een scheur in het labrum aan de posterior zijde, zal de posterior band van het lig. Glenohumerale inferior, zijn stabiliserende factor verliezen. Deze luxatie is eerder zeldzaam. Superior: Er kan ook een scheur ontstaan aan de superior zijde van het labrum. Er zal hierbij geen instabiliteit ontstaan. Er zal wel een subjectief gevoel van instabiliteit heersen bij de patint. Atraumatische instabiliteit: Multidirectionele instabiliteit: Anterior hyperlaxiteit: Er is een hyperlaxiteit in alle bewegingsvlakken. Er is geen effectieve luxatie, maar er ontstaat wel pijn bij bepaalde bewegingen (vb werpbeweging). Er is geen effectieve luxatie, maar er ontstaat wel pijn bij bepaalde bewegingen (vb duwen tegen deur). Er is geen effectieve luxatie, maar er ontstaat wel pijn bij bepaalde bewegingen (vb dragen van last).

Posterior hyperlaxiteit:

Inferior hyperlaxiteit:

4.5.4. Kenmerken:Met instabiliteit, bedoeld men dat het onmogelijk is om de kop van de humeri te blijven centreren in de fossa glenoidale. Het gewricht zal als gevolg niet stabiel bewegen in eender welk bewegingsvlak. Hierdoor kunnen luxaties en subluxaties ontstaan. Traumatische instabiliteit komt meestal voor na een schouder dislocatie en is meestal in- directioneel. Aangezien anterior schouder dislocatie meer voorkomt dan posterior dislocatie, zal er ook meer anterior instabiliteit zijn dan posterior.26

Het anterior kapsel van de schouder, wordt enkel verstevigd door de superior, mediale en inferior lig. glenohumerale. Het lig. glenohumerale inferior, is een van de belangrijkste passieve stabilisatoren van de schouder. Het heeft dus zeker een belangrijke functie naar de anterior stabilisatie. Bij een geforceerde abductiebeweging gecombineerd met een exorotatiebeweging, kan er een anterior schouderluxatie ontstaan. Het ligamentum glenohumerale inferior en het labrum (langs de anterior inferior zijde) zullen beschadigd zijn. Hierdoor zal er dus instabiliteit heersen. Een gelijkaardige situatie kan ontstaan, wanneer er een posterior labrum scheur ontstaat. Daarbij zal de posterior band van het ligamentum glenohumerale inferior zijn stabiliserende factor verliezen. Het gewricht wordt nu ook instabiel. Er kan ook een scheur ontstaan in het superior labrum. Hierbij is typisch dat er geen fysieke kenmerken van instabiliteit zijn, wel is er een subjectief gevoel van instabiliteit bij dit soort letsels. Superior labrum letsels ontstaan door druk op de biceps pees. Deze druk ontstaat door repetitieve bewegingen boven het hoofd. Dit zorgt voor een chronische stress op de biceps en het labrum en zal uiteindelijk leiden tot een scheur. Deze scheur wordt meestal operatief hersteld. Atraumatische instabiliteit ontstaat meestal door kapsel laxiteit. Het komt vaak voor bij jonge mensen en aan beide schouders.

4.5.5. Behandeling:De behandeling is afhankelijk van het letsel en van de leeftijd waarop instabiliteit voorkomt. Volgens het letsel: Traumatisch Behandeling van een acute luxatie: Reductie onder narcose. Tijdelijke immobilisatie (+/- 4weken). Reducatie of revalidatie. Stabilisatie procedure: refixatie van het labrum op de scapula en ontspannen van het kapsel. (Dit gebeurt niet altijd). Anterior luxatie: De actuele tendens is om bij jonge sporters met een acute luxatie anterior, over te gaan naar een operatieve ingreep, omdat er dan minder recidieven zijn. Arthroscopie heeft als voordeel dat er minder invasief zijn, maar daarnaast is er wel 10% meer kans op recidieven dan bij een open ingreep. Bij een eerste luxatie kiest men voor een arthroscopie, wanneer er recidieven zijn gebruikt men een open ingreep. Natuurlijk kan men ook kiezen voor reductie, immobilisatie en revalidatie. Posterior luxatie: Bij posterior luxatie bestaat de behandeling uit reductie, immobilisatie ( in een adductieverband)en daarna revalidatie met nadruk op endorotatieoefeningen. Herhaaldelijke luxaties:27

Wanneer er meer dan twee luxaties opgetreden zijn (eender in welke leeftijd) dan wordt dit heelkundig behandeld. Bankart letsels: Bankart letsel op jonge leeftijd wordt heelkundig behandeld (arthroscopisch vasthechten). Na deze behandeling moet men 4 weken gemmobiliseerd worden. Een andere behandeling is deze van reductie onder narcose, daarna daarna immobilisatie van 4 weken in endorotatie. Daarna moet er een revalidatieprogramma gevolg worden, met tonicificatie oefeningen van de m subscapularis en het trainen van de endorotatie. Ook bij het Hill-sash letsel kan deze laatste behandeling toegepast worden SLAP letsel: Alle SLAP letsels worden heelkundig behandeld (vasthechten). HAGL letsel: Alle HAGL letsels worden conservatief behandeld, indien er na een periode toch nog last is gaat men over tot open operatie. Superior labrumscheur: Deze scheur wordt meestal operatief hersteld. Atraumatische instabiliteit Hyperlaxiteit: Bij hyperlaxiteit zijn er twee manieren van werken: Conservatief: Tonificatie oefeningen Stabilisatie oefeningen Alle spieren in de schoudergordel worden geoefend, maar vooral de rotatoren. Men kiest voor de conservatieve manier, wanneer het kapsel uitgerokken is, of wanneer er een hyperlaxiteit bestaat zonder luxaties. Operatief: Capsular shift: Het uitgerekte kapsel wordt losgemaakt van het bot van het schoudergewricht en vervolgens weer strakker vastgehecht. Arthroscopisch Er wordt gekozen voor een operatieve behandeling als men na de conservatieve methode nog steeds hinder heeft van luxaties of instabiliteit.

28

Hoofdstuk 3: verdieping in Frozen Shoulder1. Algemeen:In de volgende drie hoofdstukken, zal ik mij verdiepen in drie aandoeningen/behandelingen. Ik heb gekozen voor deze drie aandoeningen/behandelingen, op basis van de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie (terug te vinden in de bijlage). Doordat deze aandoeningen in deze lijst opgenomen wordt, wordt deze aandoening binnen een ziekenhuis multidisciplinair behandeld. De ergotherapeut komt dus in contact met deze patinten.

5. Inleiding Frozen Shoulder:Frozen shoulder wordt in de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie gedekt onder codenummer 401 A, deze heeft een K60 waarde en recht op 120 behandeling. K60 waarde betekent, dat een patint met deze aandoening recht heeft om per behandeling twee uur behandeld te worden. Binnen deze behandeling moeten er ook drie disciplines betrokken zijn. Voorbeelden hiervan zijn kinesitherapie, ergotherapie en psychologie, . Binnen de literatuur wordt het al snel duidelijk dat bronnen elkaar vaak tegenspreken en dat er verschillende visies zijn. Er zijn verschillende behandelingen voor een frozen shoulder. Van de meeste behandelingen is de efficintie niet bewezen. Hierover sprak Duplay de legendarische woorden: Het is moeilijk te definiren, moeilijk te behandelen en moeilijk te begrijpen vanuit het pathologisch standpunt.

6. Geschiedenis:Er komen in de geschiedenis van adhesive capsulitis drie belangrijke onderzoekers ten tonele. Namelijk: Duplay (1896), Codman (1945) en Neviaser (1945). Duplay ontdekte de voor de eerste maal dit fenomeen en beschreef het als scapulohumerale periarthritis. Codman stelde de naam frozen shoulder voor en doelde daarbij op de stijfheid in de schouder. Tot slot ontdekte Neviaser dat het kapsel verdikt was, dat er contractie, vermindert synioviaal vocht en capsulitis aanwezig was bij deze aandoening. Hij stelde daarom de naam adhesive capsulitis voor.

7. Incidentie en prevalentie:De prevalentie van de frozen shoulder is onbekend. Hij wordt geschat tussen2/ 100 en 2/1000. We weten dat er zo goed als geen frozen shoulders voorkomt onder de leeftijd van 40 jaar. Het ziektebeeld komt vooral voor tussen 40 en 70 jaar. De incidentie en prevalentie liggen in bepaalde groepen veel hoger. Zo is er een verhoogd risico bij vrouwen, bij diabetici, bij hyper- of hypothyroidie. Uit een onderzoek van Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D en Cooper C, blijkt dat bij de volwassen werkklasse 8,2% mannen en 10,1 % vrouwen adhesive capsulitis voorkomt.29

De incidentie van adhesive capsulitis bij diabetes, ligt twee tot vier maal hoger dan deze in de normale populatie. Wanneer we de incidentie van frozen shouder, schatten op 2% dan wordt deze bij de diabetici geschat op 10 20%. Bij insuline afhankelijke diabetes. Wordt de incidentie geschat op 50%. Ook is het bewezen, dat de niet dominante zijde meer aangedaan is dan de dominante. Frozen shoulder komt niet vaak voor aan beide schouders tegelijkertijd (14%), maar in 80% van de gevallen ontstaat wel een frozen shoulder aan de contralaterale zijde, binnen de vijf jaar.

8. De oorzaak:Lundberg was de eerste die twee soorten oorzaken gaf aan de frozen shoulder. Hij sprak van een primaire oorzaak en een secundaire oorzaak. Bij een primaire oorzaak of ideopathische oorzaak, kan de patint geen duidelijk begin van de aandoening aangeven. Bij een secundaire oorzaak, kan de patint wel een duidelijk begin aangeven. De klachten zijn immers het gevolg van iets anders. Hier volgt een lijstje van mogelijke secundaire oorzaken: Langdurige immobilisatie. Diabetis millitus. Hyper of hypothyroidie. Neurogene stoornissen (discushernia, CVA, hemiplegie, cerebrale tumoren). Parkinson. Intrathoracale of abdominale aandoeningen (myocard, longtumoren, ). Epilipsie. Trauma vb: tendinitis, bursitis, post chirurgisch, rotatorcuff scheur, Ziekte van Dupuytren.

9. Kenmerken:Als de patint gevraagd wordt naar het ontstaan van het probleem, zal de patint een geleidelijk ontstaan aangeven of als gevolg van bijvoorbeeld een fractuur, immobiliteit, De patient heeft een pijnlijke en stijve schouder. De pijn is gelokaliseerd ter hoogte van de m. deltoideus en de laterale zijde van de bovenarm. In ernstige gevallen straalt deze pijn door naar de onderarm aan de radiale zijde. De pijn kan ook doorstralen naar het schouderblad. Er kan geen specifiek pijnpunt aangewezen worden. Naast de pijn ontstaan ook bewegingsbeperkingen. Er is meest bewegingsbeperking bij de exorotatie, daarna de abductie, gevolgd door de anteflexie en de endorotatie. De pijn wordt erger wanneer tijdens een beweging de bewegingsgrenzen van de schouder worden benaderd. De patint kan niet langer liggen op de aangedane zijde, door de nachtelijke pijn.

10. Pathologische kenmerken:Er treedt een inflammatoir synoviaal proces (synovitis) op in het gewricht. Deze wordt gevolgd door fybrosis van het glenohumeraalkapsel en van het coracohumerale ligament. Waardoor het gewricht minder elastisch is.30

Het coracohumerale ligament verstijft in een verkorte positie, daarnaast ontstaat nog eens fybrose op het ligament. De verkorting zorgt voor beperkingen in de exorotatie, de fybrose voor minder elastisiteit. Er is mogelijks een vermindering van het synoviaal vocht, het kapsel verkleeft met zichzelf (dit is niet zo bij iedere frozen shoulder patient).

11. De fasen:11.1.1. Volgens Neviaser:

In 1987 deelde Neviaser de frozen shoulder op in 4 fasen. Deze fases hebben vooral betrekking op de ontsteking. Fase 1: milde synoviale inflammatie of preadhesieve stadium: Deze milde synoviale inflammatie is vooral te merken aan de onderplooi van het gewrichtskapsel. Ook in de rest van het gewricht is inflammatie merkbaar. In deze fase is het gewricht nog beweeglijk. Er ontstaat vaak verwarring met een tendinitis van de rotatorcuff of bursitis subacromialis. Fase 2: acute adhesive fase: In deze fase heeft men een verdikt en rood synovium en vaak ook adhesie. Deze kenmerken zijn vooral gelokaliseerd aan de onderkant van het gewrichtskapsel. Fase 3: adhesieve fase: Er is minder inflammatie, het synovium is nu roze van kleur. Fase 4: chronische fase: In deze fase is er geen synovitis meer, maar het kapsel is sterk gecontraheerd. Er ontstaat als het ware een contractuur van het schoudergewricht.

11.1.2.

Volgens Rowe en Reeves:

Rowe definieerde een jaar later drie klinische stadia. Ook Reeves omschreef drie overlappende fases. Deze fases gaan over het algemeen verloop. Fase 1: de freezing fase (Rowe) of de fase van pijn (Reeves): Duur: Kenmerken: 10 weken tot 9 maanden. - De schouder voelt in het begin onaangenaam of pijnlijk, bij een plotse beweging ontstaat pijn. Later neemt de pijn steeds meer toe. - Er is een constante pijn in de schouder. Deze is meestal erger gedurende de nacht. De pijn neemt toe door beweging. Doordat de pijn toeneemt bij beweging zal de patint minder bewegen. - Er is een verminderd gewrichtsvolume en de bursa synovialis en de m.biseps schede zijn aangetast.31

Fase 2: de frozen fase (Rowe) of de fase van stijfheid ( Reeves): Duur: Kenmerken: 4 tot 12 maanden - De pijn stabiliseert maar het gewricht wordt steeds stijver. Bij plotse beweging, is er pijn maar deze neemt vlug af. Na enkele maanden neemt de pijn af. - Er treedt een passieve bewegingsbeperking op. De anteflexie is beperkt tot 90, de abductie tot 45 en de rotatie is nihil. - Er zijn vaak symptomen van overbelasting in de spieren van het schoudergewricht. Dit doordat de beperking in de beweging wordt gecompenseerd. Dit heet het shoulder gridle hunching manoevre.

-

Fase 3: de thawing fase (Rowe) of de fase van herstel (Reeves) - 6 maanden tot 1 jaar. - Tijdens deze fase keert de mobiliteit geleidelijk weer terug. Eerst komt de mogelijkheid tot roteren terug. Men kan slechts een anteflexie en abductie boven de 90 uitvoeren, als de rotatiemogelijkheden zo goed als hersteld zijn. - Bij sommige patinten zal er een recidief zijn in de beweging. Patinten met een recidief, zullen meestal denken dat ze hun volledige beweeglijkheid teruggewonnen hebben,.hoewel dit niet het geval is.

Duur: Kenmerken:

12. Behandeling:Opmerking: frozen shoulder is een self-limiting disease. Het herstelt dus eigenlijk vanzelf. Doelstellingen: Pijnbestrijden. Herstel van mobilisatie. Herstel van kracht. In de eerste fase wordt vooral gedaan aan pijnbestrijding. Over het krijgen van fysiotherapie tijdens de eerste fase, is de literatuur niet eenduidig. Later gaat men wel over tot fysiotherapie. Deze behandeling bestaat uit een passief, een activiopassief of actief -geassisteerd en een actief gedeelte. Eventueel gebruik van koude, warmte, TENS Slaapmiddelen (het gebrek aan slaap kan ernstige psychische gevolgen hebben) Elektrotherapie Hydrotherapie Massages Mobilisatie technieken NSAID behandeling oefentherapie Infiltraties Manipulatie onder narcose Distensie arthrografie Arthroscopische capsulaire release32

Tractie accupuntuur

33

Hoofdstuk 4 : verdieping in de Rotator cuff ruptuur:1. Inleiding rotatorcuff ruptuur:Rotatorcuff ruptuur wordt in de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie gedekt onder codenummer 405 B, deze heeft een K30 waarde en recht op 60 uren behandeling. K30 waarde betekent, dat een patint met deze aandoening recht heeft om per behandeling een uur behandeld te worden. Binnen deze behandeling moeten er ook drie disciplines betrokken zijn. Voorbeelden hiervan zijn kinesitherapie, ergotherapie en psychologie.

2. Geschiedenis:Rotator cuff ruptuur werd voor het eerst beschreven in 1834 door Smith. Sindsdien hebben verschillende auteurs, zoals Duplay, Von Meyer, Codman en recenter Neer, de rotator cuff ruptuur verder beschreven. Tot nog toe is het mechanisme van degeneratie nog steeds een discussiepunt. Ook de behandeling wordt ter discussie gesteld.

3. Incidentie en prevalentie:Volgens kadaverstudies, varieert de incidentie van de full thickness ruptuur tussen de 18 en de 26%. Bij partial thickness varieert deze incidentie tussen 32 en 37 %, na de leeftijd van 40 jaar. Voor deze leeftijd, komen scheuren zelden voor. Na de leeftijd van 60 bedraagt de incidentie bij full thickness rupturen 30% en bij partiele 26%. De incidentie neemt dus toe met de leeftijd.

4. Oorzaken:Men kan rotatorcuff rupturen opdelen volgens de oorzaak. Daardoor onstaan twee soorten rupturen: Groep 1: De acute of traumatische rupturen, deze ontstaan in een gezonde cuff, na een trauma. Groep 2: De chronische of degeneratieve cuff scheuren, deze ontstaat in een dunne atrofische cuff, de oorzaak hiervan is overbelasting. De degeneratieve scheur, ontstaat meestal bij een oudere leeftijdsklasse dan de acute scheur. Het onderscheid tussen beide soorten, is niet altijd even duidelijk. Veel scheuren ontstaan immers na een trauma in een gedegenereerde cuff. Het ontstaan van een degeneratie in de rotatorcuff, is een discussiepunt binnen de literatuur. Er zijn twee hypotheses:34

Hypothese 1: de intrinsieke hypothese: De intrinsieke hypothese wordt onder andere gesteund door Neer. Volgens deze hypothese ontstaat de degeneratie als gevolg van terugkerende impingement op de rotatorcuff pezen, die schuurt tegen de verschillende structuren van het glenohumerale gewricht. Volgens Neer is bij 95% van alle sportbeoefenaars met een rotatorcuff ruptuur. De oorzaak impingement. Hypothese 2: de extrinsieke hypothese: Volgens deze hypothese ontstaat de degeneratie door een progressieve ouderdomsgerelateerde degeneratie van de pezen.

5. Risicofactoren:Slechte articulatie Repetitieve bewegingen Verkleinde subacromiale ruimte

6. Kenmerken:De patint ondervindt pijn, een bewegingsbeperking en een verlies van kracht. De pijn neemt toe bij beweging. Er is ook sprake van een nachtelijke pijn. De pijn is te lokaliseren, de patient ondervindt immers een drukpijn ter hoogte van de insertie van de cuff. De bewegingsbeperking, die te wijten is aan de pijn, bestaat uit een onvermogen of beperking van abductie van de arm. Wanneer de arm in 90 abductie gebracht wordt en de arm valt bij loslating spontaan naar beneden, dan kan men spreken over een volledige ruptuur. Er is vooral een krachtsverlies bij de exorotatie. De rotatorcuff ruptuur kan ook assymptomatisch zijn.

7. Pathologische kenmerken:Het primaire kenmerk van een rotatorcuff ruptuur is: De discontinuteit van de cuff vezels. De continuteit van de vezels, kan verstoord zijn in de tendon supraspinatus , maar ook in de tendon infraspinatus en subscapularis. De scheur ontstaat meestal ter hoogte van de humerale insertie van de supraspinatuspees. Dit kan verklaard worden, doordat er een grote druk ontstaat op deze pees bij abductie. De discontinuteit, is niet altijd gemakkelijk te detecteren. Dit komt doordat deze discontinuteit zeer klein kan zijn, of gelegen is binnenin het weefsel, het oppervlak van de pees ziet er dan nog steeds glad uit. De secundaire kenmerken van een cuff scheur zijn: Vetinfiltratie in de bursa subacromiale of in de bursa subdetoid, retractie van de pezen en atrofie van de spier.

8. Indelingen:Partile en full-thickness scheur:35

Men spreekt van een partiele scheur als er slechts een gedeeltelijke scheur is ontstaan. Men spreekt van een full-thickness scheur wanneer het over de volledige dikte gescheurd is. De partiele scheur is minder ernstig dan de full-thickness scheur. 3 soorten partile scheuren: Bursale scheur: Wanneer de pees langs de bovenkant gescheurd is, ter hoogte van de bursa, dan spreekt men van een bursale scheur. Deze scheur ontstaat in het weefsel, maar er is niets te zien aan het oppervlak van het weefsel. Daarom zijn ze soms over het hoofd gezien bij een arthroscopie. Deze scheur komt voor bij partile rotator cuff rupturen, maar is eerder zeldzaam. Volgens Codman, komen de meeste scheuren (90%) voor in wat hij de kritische zone noemt. Deze zone is de articulaire oppervlakte van de tendon. Ze is dicht bij de insertie op de tuberositas major en langs de onderkant van de pees. De scheuren zouden te verklaren zijn vanuit een slechte articulatie. Niet iedereen in de literatuur is het hiermee eens.

Intratendineuze scheur:

Articulaire scheur:

4 soorten groottes: Klein: Medium: Groot: Massief: Minder dan 1 cm. Tussen 1 en 3 cm. Tussen 3 en 5 cm. Groter dan 5 cm of meer dan 1 pees door.

9. Behandeling:Doelstellingen: Pijnbestrijden. Herstel van mobilisatie. Herstel van kracht. Rotator cuff scheuren hebben slechts een beperkte helingscapaciteit. Daarom is de behandeling afhankelijk van de grootte van een scheur. Bij kleine scheuren is er nog enig herstel mogelijk. Daarom wordt in dit geval soms gekozen voor een revalidatie zonder operatie. Een periode van relatieve rust, gecombineerd met mobilisatie oefeningen gedurende een periode van 4 tot 9 maanden kan de oplossing geven. Hierbij worden ook analgetica en infiltraties gebruikt als pijnbestrijding. Na deze periode kan alsnog beslist worden dat er een operatieve ingreep moet gebeuren. Bij grotere scheuren, of wanneer conservatieve therapie gefaald heeft, moet men een operatie overwegen. Een acute scheur is makkelijker te herstellen dan een chronische scheur aangezien deze geen verdunde en gedegenereerd weefsel hebben. Daarnaast moet chirurgische decompressie van de subacromiale ruimte sterk overwogen worden.

36

Revalidatie duurt 6 maanden en is afhankelijk van het soort chirurgische ingreep en de ernst van de ruptuur. Net na de ingreep mag er passieve mobilisatie en isometrisch geoefend worden. Na 6 weken mag men beginnen met actieve mobilisatie. Het doel is om een normale kracht en beweeglijkheid terug te geven aan de patient zonder dat er pijn ontstaat. Operatieve behandeling: Er zijn verschillende operatieve behandelingen. Het soort behandeling is afhankelijk van: De kwaliteit van de patient : motivatie en medische voorgeschiedenis De kwaliteit van de cuff: graad van retractie en vettige infiltratie Soorten: Heelkundig herstel: De scheur wordt genaaid dit kan zowel open als arthroscopisch uitgevoerd worden. Opgepast: postoperatief mag er 6 weken geen actieve mobilisatie zijn. Peestransfer: Enkel bij jonge mensen die massieve scheur hebben. Arthroscopische debridement voor rotatorcuff scheur: Dit wordt enkel uitgevoerd bij oude mensen, die sowieso al weinig bewegelijkheid hebben. Dit middel is vooral gericht op pijnbestrijding. Het houdt in dat het gewricht opnieuw glad gemaakt wordt en dat het necrotisch weefsel wordt verwijderd. Prothese chirurgie: Scheur geassocieerd met arthrose, dit wordt opgelost met het plaatsen van een prothese.

37

Hoofdstuk 5: Verdieping in de Schouderprothese, met nadruk op de totale schouderprothese1. Inleiding totale schouderprothese:Totale schouderprothese wordt in de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie gedekt onder codenummer 402 A, deze heeft een K45 waarde en recht op 60 behandelingen. K45 waarde betekent, dat een patint met deze aandoening recht heeft om per behandeling een uur en een half behandeld te worden. Binnen deze behandeling moeten er ook drie disciplines betrokken zijn. Voorbeelden hiervan zijn kinesitherapie, ergotherapie en psychologie, hydrotherapie, electrotherapie, In tegenstelling tot alle voorafgaande schouderaandoeningen, is de schouderprothese geen pathologie, maar een behandeling. Binnen dit hoofdstuk zullen verschillende protheses aan bod komen. Er zal uitgelegd worden wanneer welke prothese gebruikt kan worden. De nadruk wordt binnen dit eindwerk gelegd op totale schouderprothese. Vanaf het puntje revalidatie, wordt er gesproken over de totale prothese. Ook verder in het eindwerk zal er met schouderprothese gedoeld worden op een totale schouderprothese.

13. Voorkomen:Een schouderprothese wordt minder frequent geplaatst dan een knie of heup prothese. Dit komt, omdat er meer gevaar is op complicaties dan bij de andere protheses. In tegenstelling tot de resultaten van en heup- of knieprothese mag 100% herstel bij een schouderprothese (zeker) niet verwacht worden. Bij een schouderprothese mag men tevreden zijn met een pijnvrije schouder met de mogelijkheid om actief 90 te heffen.

14. Oorzaak:Men zal overgaan tot het plaatsen van een schouderprothese, als er sprake is van een ernstige gewrichtsbeschadiging. Deze gewrichtbeschadiging kan ontstaan zijn door: Een vroeger ongeval Arthrosis deformans Osteoatritis Reumatoide artritis Artritis door dislocatie Rotatorcuff scheuren Communicatieve humeruskop fracturen (op oudere leeftijd), hierdoor ontstaat een hogere kans op avasculaire arthrose. Eender welke oorzaak, de symptomen zullen zeer veel pijn en een bewegingsbeperking met zich meedragen. Het doel van een schouderprothese zal dan ook pijnverlichting en herstel van schouderfunctie zijn.

38

15. Soorten protheses:Afhankelijk van de leeftijd, de graad van de aantasting en de toestand van spieren en ligamenten, zal beslist worden welk soort prothese men zal plaatsen. Recurfacing prothese of Copeland prothese : Het oppervlak van de kop wordt vervangen. Men zal dit soort prothese plaatsen, wanneer enkel een oppervlakkige beschadiging van het bot aanwezig is. Dieper gelegen moet het bot nog intact zijn, anders zou de kans op loslating te groot zijn. Het grote voordeel van een recurfacing prothese, is dat er vlugger herstel is. Hemi-artroplastiek: Enkel de humeruskop wordt vervangen. Dit wordt meestal gedaan bij oudere patinten die ernstige pijnklachten hebben en een hoog operatief risico. Doordat enkel de kop vervangen wordt, is dit een veel kleinere ingreep dan deze van de totale schouderprothese. Bij beweging zal de nieuwe ijzeren kop tegen de oorspronkelijke kom schuren. Dit kan zorgen voor een pijnlijke en functioneel gestoorde schouder. Totale schouder prothese: Zowel de kop als de kom wordt vervangen. Dit is een relatief zware ingreep. Het is belangrijk dat ligamenten en spieren intact zijn. Speciale prothese: Delta prothese of omgekeerde prothese: De kopprothese wordt op de plaats van de kom ingeplant, de kom op de plaats van de kop. Deze prothese wordt gebruikt wanneer er naast een beschadiging van het bewegingsoppervlak, er ook pezen van de rotatorcuff onherstelbaar zijn beschadigd. Doordat de kom en kop van plaats verandert worden, zal er nu vooral gewerkt worden met de m. deltoideus. Hierdoor kan toch een redelijke functionaliteit van de schouder verwacht worden.

16. Complicaties:Plexus brachialis: door tractie op de arm te brengen in de preoperatieve fase, kan er een zenuwuitval ontstaan. Instabiliteit: deze kan ontstaan doordat men tijdens de operatie de structuur van schouder kan beschadigen. Een tegenvallende bewegelijkheid van de schouderprothese. Infectie kan ontstaan tijdens het inbrengen van een prothese, dit kan ernstige gevolgen hebben. Loslating van de prothese. Regionaal pijnsyndroom van sudeck.39

Frozen shoulder. Slijtage van de prothese: o De levensloop van de prothese is afhankelijk van: Activiteitenniveau van de patint. Soort implantaat. Toestand van het bot.

17. Revalidatie:Doelstelling: Pijnbestrijding. Herstel van mobilisatie. Herstel van kracht. Revalidatieprogramma: Dit revalidatieprogramma, wordt per ziekenhuis opgetekend in een protocol. Dit zijn vaste stappen die door het hele multidisciplinaire team gevolgd worden. Een protocol kan variren van ziekenhuis tot ziekenhuis, maar de grootste lijnen zullen gelijklopend zijn. Bij een schouderprothese, begint de revalidatie al preoperatief. Tijdens deze fase, wordt er informatie meegedeeld aan de patint. Wat houdt de operatie in, wat gebeurt er na de operatie, wat zijn de te verwachten resultaten, Daarnaast kan men kijken welke mogelijkheden de arm heeft voor de operatie. Bijvoorbeeld kan de DASH schaal afgenomen worden, kan er gekeken worden naar de actieve en passieve ROM, Na de operatie, waarbij zowel de kop als de kom vervangen worden, spreekt men van postoperatief. Gedurende de eerste dagen wordt er pijnstillend gewerkt. Vanaf de eerste tot de vijfde dag (dit is afhankelijk van het protocol) wordt de arm passief gemobiliseerd. De arm moet gedurende 2 weken in een sling geplaatst worden. Na de tweede week worden de draadjes verwijderd, en wordt er geleidelijk aan overgegaan op actief geassisteerde oefeningen. Tot slot volgen de actieve oefeningen en oefeningen tegen weerstand. Het doel van de revalidatie is om een zo groot mogelijke beweeglijkheid van de arm te bewerkstelligen.

40

Hoofdstuk 6: De algemene behandeling van schouderaandoeningen door een ergotherapeut1. Inleiding: Ergotherapie in de revalidatie (uit grondslagen van de ergotherapie p 532):Het is belangrijk om je als ergotherapeut te profileren binnen het multidisciplinair team. Als ergotherapeut moet je steeds de relatie zoeken tussen de revalidatiedoelen en het handelen van de clint. Betekenisvolle taken staan daarom centraal. Waar de kinesitherapeut vooral analytisch werkt, moet de ergotherapeut zo functioneel mogelijk bezig zijn.

2. De probleeminventarisering:De probleeminventarisering, gebeurt zo vroeg mogelijk binnen de behandeling. Zo kan bijvoorbeeld de probleeminventarisering van een totale schouderprothese, al uitgevoerd worden vr het plaatsen van de prothese. Tijdens de ergotherapeutische probleeminventarisering, mogen volgende zaken zeker niet over het hoofd gezien worden: De activiteiten van het dagelijks leven en de zelfredzaamheid: In welke mate worden de activiteiten van het dagelijks leven beperkt? Wat kan de patint nog zelf? Waar heeft hij hulp nodig? De productiviteit: heeft de aandoening problemen op het werk en in welke mate? De ontspanning: heeft de aandoening problemen binnen de ontspanning? Het sensomotorische aspect: Wat zijn de motorische aspecten? Zijn er complicaties? Het psychosociale aspect: Hoe functioneert de patint op sociaal vlak? Zijn er rol veranderingen door de aandoening? Hoe staat de patint tegenover de revalidatie? Hoe staat de patint tegenover de aandoening? De omgeving: Neemt de omgeving veel taken van hem over? Wordt er vanuit de omgeving gestimuleerd om te revalideren? Deze gegevens kunnen verkregen worden in door een intakegesprek. Ze kunnen vervolgens ook gerangschikt worden met een bepaald model. Vb Reed en Sanderson, MOHO, CMOP.

3. Passieve fase:Gedurende de passieve fase, zal de taak van de kinesitherapeut eruit bestaan om de schouder passief te mobiliseren. De ergotherapeut heeft tijdens deze periode volgende taken: Stimuleren tot actief gebruik van pols en elleboog van de aangedane zijde Stimuleren tot het actief gebruik van de contralaterale zijde Aanbieden en/of bewust maken van hulpmiddelen voor ADL situaties.* Aanbieden en/of bewust maken van hulpmiddelen voor situaties binnen zelfredzaamheid, productiviteit en ontspanning.* Leren handelen tijdens een ADL-situatie, met de beperkingen van de schouder. *Bij het aanbieden/ bewustmaken van hulpmiddelen, moet je als ergotherapeut ervan bewust zijn, dat de passieve fase slechts een tijdelijke situatie is. De hulpmiddelen moeten nodig zijn en goedkoop zijn.41

4. Actief geassisteerde fase:Actief geassisteerd, betekent dat de beweging wel actief uitgevoerd wordt, maar deze beweging wordt geassisteerd. Voorbeelden van actief geassisteerd werken zijn: De eigen hand vasthouden, en de beweging mee uitvoeren met de contralaterale zijde. De therapeut ondersteund de arm van de patint. De zwaartekracht wordt weggenomen: o Werken op tafel (blijvend contact met het tafelblad). o Ophanging/ suspensie van de arm (vb met de OB helping hand). o Pendelbewegingen. Tijdens deze fase, is het belangrijk dat we aandacht hebben voor het schouderblad. De patint moet ook het art. scapulothoracale gebruiken voor heel wat bewegingen (anteflexie, aben adductie en pro- en retractie). Daarom moeten we oefenen op het gebruik van het schouderblad. De schouderfixerende spieren en de schouderdepressoren, worden getraind, voor er kan overgegaan worden op anteflexie en abductie boven de 90. Tijdens deze fase, kunnen we zowel isotone als isometrische bewegingen uitvoeren.

5. Actieve fase:Vanaf deze fase, wordt er niet meer geassisteerd. De patint gaat tegen de zwaartekracht in gaan bewegen. De oefeningen worden hierbij systematisch opgebouwd. Eerst beweegt men onder de schoudergordel Daarna gaat men bewegen boven de schoudergordel Tot slot wordt gewerkt met gewicht, om kracht op te bouwen. Bij het aanbrengen van gewrichten, kan men werken met: o Gewichten op de arm. Men werkt hierbij van proximaal, naar distaal. Het zelfde gewicht zal immers minder moeilijk verplaatsbaar zijn wanneer het proximaal aangebracht wordt, dan wanneer het distaal aangebracht wordt. o Gewicht op de gebruikte materialen. Als de patint bijvoorbeeld een stok boven het hoofd moet brengen, wordt er gewicht geplaatst op de stok. Tijdens deze fase, kunnen we zowel isotone als isometrische bewegingen uitvoeren.

6. Advies en informatie:De ergotherapeut kan ook adviezen en informatie meegeven aan de patint. Zo is het belangrijk om tijdig te melden dat de patint bepaalde bewegingen weer mag maken. Het is belangrijk om de patint te stimuleren om de aangedane zijde zoveel mogelijk te gebruiken. Natuurlijk in de mate van het mogelijke en het toegestane. Want patinten hebben de neiging om alles eenhandig te doen, ze schakelen soms zelfs spontaan over van dominante zijde. Eventueel kan er advies gegeven worden aan de familie, over wat de patint kan en niet. Zodat de familie niet onnodig gaat helpen.42

Ook kunnen er adviezen gegeven worden rond vrije tijd, zelfredzaamheid en productiviteit.

7. Evaluatie:Evaluatie is belangrijk, zowel voor de therapeut als voor de patint. Het geeft een evolutie weer, deze evolutie kan een grote bron van motivatie zijn voor onze patint. Voor de therapeut is het een bewijs dat de therapie nuttig is. Evalueren gebeurt op verschillende tijdstippen binnen het proces. In het begin, tijdens en op het eind van de behandeling. Er zijn ook twee soorten evaluaties, we hebben objectieve evaluaties en subjectieve evaluaties. Bij objectieve evaluaties zal men objectieve metingen doen. Men gaat meten wat er werkelijk is, en zal dit weergeven in getallen. Men kan de kracht meten of het aantal graden anteflexie, retrolfexie, abductie, Bij subjectieve evaluaties zal men subjectieve metingen doen. Wat zijn de bevindingen van de patint en de therapeut. Deze bevindingen worden verwoord. Evaluaties die kunnen afgenomen worden door ergotherapeut: COPM: Dit meetinstrument, is gendividualiseerd en zeer clintgericht. Het gaat na of de patint problemen ondervindt in zijn handelen, en hoe erg hij deze problemen vindt. Aan de hand van deze eerste evaluatie kunnen ook depersonaliseerde doelen opgesteld worden. Door de COPM meerdere malen af te nemen, kan men deze gebruiken als evaluatie-instrument. VAS-score: Met deze visuele analoge schaal, kunnen we de pijn van de patint scoren. De Visuele Analoge Schaal is een lijnstuk van 100 mm, met aan beide uitersten een beschrijving van pijn ( geen pijn en ondraaglijke pijn). De patint zet nu een streepje op de lijn. Dit streepje moet de maat van zijn pijn op dit moment voorstellen. We kunnen hierdoor kijken of de pijn af neemt gedurende de behandeling. Maar kunnen hiermee ook evalueren hoe pijnlijk een bepaalde handeling is. BASH- schaal: De BASH- schaal is de Nederlandse versie van de DASH schaal. Deze BASH schaal is getest op validiteit in 2002 en is valide verklaard. In deze test wordt er navraag gedaan over de problemen bij functionele activiteiten, daarnaast is er ook een bevraging over de ernst van de klachten. Door de BASH meerdere malen af te nemen kan het gebruikt worden als evaluatie-instrument. Observaties: Observaties van de patint zijn ook een goede evaluatietechniek. Om wat meer structuur te krijgen in de observaties, kun je iedere sessie starten/ of eindigen met dezelfde functionele activiteit. Zo kun je de patint zien evolueren doorheen de tijd.43

8. Opmerkingen:Wanneer er bimanuele handelingen worden uitgevoerd, dan zal het compenseren minder zijn. Ontspanning en inspanningen moeten elkaar afwisselen, ideaal daarvoor zijn pendelbewegingen tussen de oefeningen door. Hoe meer clintgericht je kunt werken, hoe meer de patint gemotiveerd zal zijn. Hoe duidelijker het nut van de therapie is voor de patint, hoe meer de patint gemotiveerd zal zijn. Werken in hoogstand vermindert de kans op oedeem. Abnormale tekenen zoals: roodheid, warmte, verkleuring van de huid, functieafname, moeten steeds tijdig gesignaleerd worden.

44

Bijlagen:Bijlage 1:

45

Bronnen:http://anatomie.med.vu.nl/onderwijs/anatomiebeweging/collegesheets/images_pdfs/anatomie_beweging_college_5.pdf http://www.leadingmd.com/patientEd/assets/normal_acjoint.gif Cursus biomedische basiskennis 2,kinesiologie en biomechanica 2/ bart mistiaan sobotta atlas van de menselijke anatomie/ Bohn Stafleu van Loghum/ derde herziene druk: houten 2006/157-257 blokboek 3: bovenste extremiteit: schoudergordel/ V.U.B. faculteit LK- OBBA I./ tweede kandidatuur REVAKI Schouderpijn: corticosterodinjectie of fysiotherapie? Minerva 1999; 28(8): 341-343 Sport injury assesment and rehabilitation/ David C Reid/ Churchill livingstone / bib: U gent (faculteit geneeskunde/ p 933-943 Bewegingsleer deel I de bovenste extremiteit/ I.A.Kapandji/Bohn, sheltema en holkema utrecht http://www.rozenbergsport.nl/Geneeskunde/Ortho%20schouder%20en%20bovenarm. htm#_Toc160081141 http://www.orthopedieregentie.be/nl-BE/arthrose-schouder-gewricht Physical Medicine and Rehabilitation Review Door Robert J. Kaplan Gepubliceerd door McGraw-Hill, 2005 ISBN 0071464468, 9780071464468 507 pagina'

1: Arthritis Rheum. 2004 Aug 15;51(4):642-51. Links Comment in: Arthritis Rheum. 2005 Oct 15;53(5):803; author reply 804. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, Coggon D, Cooper C. Southampton General Hospital, Southampton, United Kingdom. The prevalence of a diabetic condition and adhesive capsulitis of the shoulder Tighe CB, Oakley WS Jr South med J, 2008 Jun; 101 (6): 591 -5 Title Physiotherapeutic treatment and clinical evaluation of shoulder disorders Author Vermeulen, Eric Issue Date 8-Dec-200546

Publisher Dept. of Orthopedic Surgery, Leiden University Medical Center, Leiden University Citation Vermeulen, H.M., 2005. Doctoral thesis, Leiden University ISBN 9789090200460 http://www.boerhaavenet.nl/books/2689.pdf http://www.orthoweb.be/fless/patinfo/index.asp?lang=nl&navid=0&id=31&mod=patin fo portfolio taak: frozen shoulder en tendinitis van de m supraspinatus/ H.Eyns, C.Gillis,M. Van Der Voorde, A. Vanneste/2de kan Revaki/ 8P http://www.fysiotherapie-manueletherapienunspeet.nl/downloads/Primaire%20frozen%20shoulder.pdf powerpoint: chirurgie van de schouder: anno 2007/ prof Dr.Phillipe Debeer/ orthopedie UZ pellenberg/ UZ leuven imaging of upper extremities/ thimothy G. Sanders MD/ clinics in sports medicine volume 25, nr 3. July 2006/ p375 http://www.emedicine.com/pmr/topic125.htm: waarop volgend artikel te vinden was: Rotator Cuff Disease Article Last Updated: Mar 22, 2006 Author: Andr Roy, MD, Consulting Staff, Department of Physiatry, Montreal University Hospital Center and Montreal Rehabilitation Institute Andr Roy is a member of the following medical societies: American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Coauthor(s): Thierry HM Dahan, MD, LMCC, CCFP, FRCPC, FABPMR, Consulting Staff, Division of Medicine, HTB Rehabilitation Services, Inc; Manon Blair, MS, Consulting Staff, Hospital Notre-Dame, Canada; Benjamin Dahan, BSc, University of Montreal, Canada Sportletsels: aan het locomotorisch apparaat Door P. Broos, P. Broos, m.m.v. P. Reynders Gepubliceerd door Garant, 1991 ISBN 9053500162, 9789053500163 255 pagina's Klinische traumatologie Door H J Th M Haarman, Haarman, H.J.Th.M. e.a. (red) Gepubliceerd door Reed Business, 2000 ISBN 9035222415, 9789035222410 265 pagina's/p 197 Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics Door Harry B. Skinner Gepubliceerd door McGraw-Hill Professional, 2006 ISBN 0071438335, 978007143833947

1032 pagina's/ p 202 Leerboek kinderorthopedie Door G Fabry, G. Fabry (Red.) Gepubliceerd door Garant, 2002 ISBN 9044111612, 9789044111613 http://www.orthopedie-yperman.be/index2.php?lang=dutch&id=45 http://www.orthopedieregentie.be/nl-BE/slap-letsel http://www.mesos.nl/pdf/1235-Capsular%20shift.pdf Shoulder Instability in Young Athletes BRIAN L. MAHAFFEY, M.D. University of MissouriColumbia School of Medicine Columbia, Missouri PATRICK A. SMITH, M.D. Columbia, Missouri American family physician/ may 15 1999 SLAP tears of the glenoid labrum in contact athletes/lennard Funk, MBBCh, MDc and Martyn Snow, MBchB,MSc/ clin j sport med/ volume 17, nr 1, Jan 2007/ p 1-3 Arthroscopic or open repairs for recurrent anterior shoulder instability: a review/ lenter TR, Franta AK, Wolf FM, Leopold SS, Matsen FA/clin j sport med/ vol 17, nr5, sept 2007/ p434-435 Diagnostic and treatment differences among experienced shoulder surgeons for instability conditions for the shoulder/ Jas Chahal, MD, Kamrouz Kassiri, Anne Dion, MASc, Peter MacDonald, MD and JeffLeiter, MSc/ clin j sport med/ vol 17, nr 1,jan 2007/p 5-9 http://www.orthopedie-roeselare.be/docs/schouderprothese.pdf http://www.rijnlandorthopedie.nl/content.asp?id=123 atlas van de anatomie, bewegingsapparaat/sesam1(uitgever)/ Werner Platzer en illustraties Gerhard Spitzer/ P28,110-183 http://www.dz.nl/info/275/protocol-4.html gesprekken: Raf Duyvejong Eeltje Anne D Johan Deneut Cursus raf duivejong Grondslagen van de ergotherapie/astrid kinbanian en Mieke le Granse/ELSEVIER gezondheidszorg/ tweede druk/ p425-45648

2001 Blackwell Science Ltd, Journal of Clinical Nursing, 10, 697706

Measurement in Nursing and Health Research: Third Edition Door Carolyn Feher Waltz, Ora Strickland, Elizabeth R. Lenz Gepubliceerd door Springer Publishing Company, 2005 ISBN 0826126359, 9780826126351 448 pagina's/ p 281 J Hand Ther. 2002 Oct-Dec;15(4):347-54. Psychometric qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH-DLV). Veehof MM, Sleegers EJ, van Veldhoven NH, Schuurman AH, van Meeteren NL. Department of Rheumatology, Hospital Medisch Spectrum Twente, Enschede, The Netherlands. (gevonden op pubmed)

49