13Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 5 januari;152(1)

De schildwachtklier(SWK)-procedure is momenteel bij de

diagnostiek en de behandeling van het primair mamma-

carcinoom in klinisch stadium N0 een standaardon-

derdeel geworden (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder

20021023121843/mammac_rl_2005.pdf ?).1 2 De status van

de regionale lymfeklieren is immers nog steeds een zeer be-

langrijke prognostische factor en mede bepalend voor het

verdere adjuvante beleid na de initiële chirurgische thera-

pie. Indien de chirurgisch verwijderde SWK na histologisch

onderzoek tumornegatief blijkt, kan men afzien van een

aanvullende complete okselklierdissectie. Zodoende wordt

een grote groep patiënten met mammacarcinoom de morbi-

diteit van een dergelijke dissectie-ingreep bespaard. Diverse

follow-upstudies hebben inmiddels laten zien dat deze stra-

tegie veilig is en gepaard gaat met een zeer laag percentage

okselklierrecidieven.3-5

Na mammasparende therapie, dat wil zeggen radicale

tumorexcisie met okselstadiëring, op grond van okselklier-

dissectie, plus aanvullende radiotherapie, zal zich bij rond

de 10% van deze patiënten een lokaal recidief in dezelfde

mamma ontwikkelen.6 Ook bij patiënten die een amputatie

hebben ondergaan, komt een zeker percentage lokale reci-

dieven voor, dat ongeveer rond de 5 ligt.6 De behandeling

van een lokaal recidief van mammacarcinoom na voor-

gaande sparende therapie is meestal het uitvoeren van een

zogenaamde ‘salvage’-mastectomie (met ‘salvage’ wordt

een behandeling aangeduid die volgt op falen van eerdere

behandeling).7 8 Er is overigens literatuur waaruit blijkt dat

bij geselecteerde patënten wellicht van deze strategie zou

kunnen worden afgeweken.9 Over de lymfogene drainage

hoefde niet nagedacht te worden, daar immers alle oksel-

klieren reeds waren verwijderd.

In dit artikel bespreken wij of de SWK-procedure niet

ook uitgevoerd kan worden zodra een recidiefmammacarci-

noom is vastgesteld.

patiëntencategorieën die een swk-procedure zouden kunnen ondergaan

Door de implementatie van de SWK-procedure bij het

primaire mammacarcinoom en, in geval de SWK tumor-

negatief is, het achterwege laten van een complete oksel-

klierdissectie, zullen er patiënten zijn of komen die een

lokaal recidief hebben bij een nagenoeg intacte oksel-

status. Dit kan het geval zijn zowel na mammasparende

therapie als na een ablatieve operatie.

Onder andere door het bevolkingsonderzoek is een

steeds grotere groep vrouwen ontstaan bij wie de diagnose

capita selecta

Schildwachtklierprocedure: ook een mogelijkheid bij patiënten met een

recidief van een mammacarcinoom

R.M.H.Roumen, G.P.Kuijt en I.H.Liem Zie ook de artikelen op bl. 10 en 38.

– De schildwachtklier(SWK)-procedure is momenteel standaard bij de diagnostiek en de behandeling van patiënten met een primair mammacarcinoom. Door de implementatie hiervan is er een nieuwe groep patiënten ontstaan die, in geval van een tumornegatieve SWK, een sparende mammabehandeling zonder complete okselklierdissectie heeft gehad.– Indien zich bij deze patiënten een lokaal recidief ontwikkelt, dringt zich de vraag op wat de lymfogene drainage van deze nieuwe tumor nu eigenlijk is. Dit geldt ook voor degenen die eerdere mamma sparende therapie voor ductaal carcinoma in situ ondergingen, alsook voor patiënten na radicale ablatieve chirurgie of zelfs na eerdere ingreep wegens een benigne mamma-afwijking of na okselchirurgie.– De huidige literatuur over een SWK-procedure na een recidief is beperkt: slechts 10 artikelen, waarin in totaal 116 patiënten worden beschreven.– Steeds wordt geconcludeerd dat een SWK-procedure na een recidiefmammacarcinoom goed uit-voerbaar is en dat men er mogelijk bijzondere of aberrante lymfeklierstations mee kan identificeren, waardoor men na een succesvolle biopsie het multidisciplinaire beleid op een zinvolle manier kan aan-passen.– Gezien het ontbreken van juiste richtlijnen voor deze indicatie, dienen hierover op korte termijn af-spraken gemaakt te worden.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:13-9

Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven.Afd. Chirurgie: hr.dr.R.M.H.Roumen en hr.G.P.Kuijt, chirurgen.Afd. Nucleaire Geneeskunde: hr.I.H.Liem, nucleair geneeskundige.Correspondentieadres: hr.dr.R.M.H.Roumen (r.roumen@mmc.nl).

14 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 5 januari;152(1)

‘ductaal carcinoma in situ’ (DCIS), dat wil zeggen een neo-

plasie zonder invasieve component, is gesteld. Deze vrou-

wen ondergaan daarvoor ofwel een radicale lokale chirur-

gische borstingreep, momenteel bijna altijd gevolgd door

radiotherapie, ofwel een ablatio mammae zonder noodzaak

tot aanvullende bestraling. In beide situaties is er volgens de

huidige richtlijn geen indicatie tot het verrichten van regio-

nale lymfogene stadiëring; het betreft hier immers een niet-

invasieve tumor.

Aangezien 10-30% van deze vrouwen een lokaal recidief

zal krijgen, hetzij DCIS, hetzij een invasieve tumor, ontstaat

er dus een groep vrouwen met een recidiefmammacarci-

noom met volledig intacte regionale klierstations.10

Daarnaast zijn er vrouwen die in het verleden behandeld

zijn met een radicale ablatieve ingreep waarbij ook een com-

plete okselklierdissectie heeft plaatsgevonden. Ook deze

patiënten kunnen een lokaal recidief krijgen, met name in

het litteken van de amputatie.

Ten slotte is er een groep patiënten die in het verleden

om wat voor reden dan ook een mamma- en/of okselopera-

tie hebben ondergaan. Denk daarbij aan vrouwen die eerder

wegens een benigne afwijking een borstoperatie ondergin-

gen en bij wie zich later een mammacarcinoom ontwik-

kelt. Hetzelfde geldt voor vrouwen bij wie eerder wegens

een benigne afwijking een operatie in de oksel uitgevoerd is,

bijvoorbeeld een lymfeklierbiopsie of als behandeling van

hidradenitis.

swk-procedure en lokaal recidiefmammacarcinoom; vragen

Bij alle in het voorgaande beschreven patiënten dringt zich

bij manifestatie van een lokaal recidief van mammacar-

cinoom de vraag op hoe de lymfogene drainage van deze

nieuwe tumor nu eigenlijk plaatsvindt. Kan die drainage

nagebootst worden door een lymfoscintigrafie of met peri-

tumoraal inspuiten van blauwe inkt? Levert een dergelijke

procedure relevante informatie op? Beïnvloedt de uitkomst

van de SWK-procedure in een dergelijke situatie het verdere

beleid? Kan bij patiënten met een intacte oksel na een her-

nieuwde SWK-procedure wederom een complete oksel-

klierdissectie achterwege blijven? Hoe verloopt de drainage

eigenlijk bij patiënten die al een complete okselklierdissec-

tie achter de rug hebben? Wat is het effect van voorgaande

radiotherapie op deze (hernieuwde) procedure?

ziektegeschiedenissen

Patiënt A was 60-jarige vrouw die een zogenaamde tumor-

extirpatie (lumpectomie) en SWK-procedure onderging

wegens een klinisch en radiologisch suspecte afwijking, die

bij cytologisch onderzoek suspect maligne cellen toonde.

Na ampel beraad werd overeengekomen in één operatieve

sessie de extirpatie uit te voeren. Bij definitief histologisch

onderzoek bleek het te gaan om een goedaardig intra ductaal

papilloom, met een daarbij passende volstrekt benigne SWK.

Anderhalf jaar later kreeg patiënte echter in een ander kwa-

drant van dezelfde borst een histologisch bewezen invasief

ductaal carcinoom. Besloten werd om naast een radicale

tumorexcisie wederom een poging te doen om een SWK te

lokaliseren en te verwijderen. De SWK bevond zich prak-

tisch op dezelfde plaats in de oksel als waar anderhalf jaar

ervóór de eerste SWK was verwijderd. Thans bleek deze een

micrometastase van 0,65 mm te bevatten, zodat in tweede

instantie een complete okselklierdissectie werd uitgevoerd.

In het operatiepreparaat werden 9 andere negatieve lymfe-

klieren gevonden. Gedurende de follow-up van 6 jaar kreeg

patiënte geen lokaal recidief of metastasen op afstand.

Epicrise. Deze casus bewees dat het concept van een her-

nieuwde SWK-procedure goed uitvoerbaar was en dat de

gevonden SWK ook representatief was voor de lokale lymfe-

klierstatus. Immers, de verwijderde SWK was de enige klier

die metastatische ziekte bevatte. De bevindingen bij deze

patiënte waren voor ons aanleiding om een dergelijke her-

nieuwde SWK-procedure ook bij andere mammacarcinoom-

patiënten toe te passen.

Patiënt B onderging op 73-jarige leeftijd een mammaspa-

rende therapie, plus radiotherapie, rechts. Daarbij werd ook

een SWK-procedure uitgevoerd en omdat de verwijderde

klier negatief was, volgde geen okselklierdissectie. Na 5 jaar

ontwikkelde zich bij patiënte in dezelfde mamma een lokaal

recidief, zonder aantoonbare metastasen op afstand. Haar

werd een amputatie voorgesteld. Omdat zij erg tevreden was

met haar schouder- en armfunctie, die na de eerdere SWK-

biopsie niets geleden had, bespraken wij een hernieuwde

SWK-procedure, waarvoor zij zeer gemotiveerd was. Op het

lymfoscintigram werd uitsluitend drainage naar de ipsila-

terale oksel gezien, zodat een hernieuwde SWK-biopsie

plaatsvond. De histologische uitslag van dit biopt was

‘tumornegatief ’, zodat van een complete okseldissectie

werd afgezien en alleen een ablatio mammae werd uitge-

voerd. Bij de laatste controle, bijna 3 jaar na de ablatie, was

patiënte recidiefvrij.

Patiënt C was 78 jaar toen zij een linkszijdige mamma-am-

putatie onderging voor een 30 mm groot invasief ductaal

carcinoom graad III met uiteindelijk 12 negatieve okselklie-

ren. Zij werd adjuvant hormonaal behandeld. Anderhalf jaar

later ontwikkelde zich in het mediale deel van het amputa-

tielitteken een subcutaan lokaal recidief. Er waren geen aan-

wijzingen voor metastasen op afstand. Besloten werd dit

recidief radicaal chirurgisch te verwijderen en in dezelfde

zitting een SWK-procedure te doen. De lymfoscintigrafie

toonde dat er in de contralaterale oksel een SWK visuali-

seerbaar was (figuur 1). Deze kon op gebruikelijke wijze ge-

15Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 5 januari;152(1)

vonden worden en bleek bij histologisch onderzoek tumor-

negatief. Patiënte werd alleen lokaal nabestraald, met een

wijziging van het hormonale regime.

Patiënt D was 41 jaar toen zij mammasparend werd behan-

deld voor een linkszijdig carcinoom. Zij onderging toen een

complete okselklierdissectie, met achteraf 15 negatieve klie-

ren. Na 15 jaar ontwikkelde zich een lokaal recidief – of een

nieuw mammacarcinoom – in dezelfde mamma. Er werd

met patiënte besproken dat er een mamma-ablatie verricht

zou worden en zij ging akkoord met de uitvoering van een

SWK-procedure. Hierbij werd aan de ipsilaterale zijde inter-

pectoraal (tussen de M. pectoralis major en minor) een rest-

klier gevonden, die micrometastatische ziekte bevatte met

enkele tumoremboli buiten het kapsel (figuur 2). Patiënte

onderging aanvullend chemotherapie, lokale bestraling van

de thoraxwand en hormonale behandeling.

literatuur tot op heden

In de tabel is de literatuur over de SWK-procedure bij een re-

cidiefmammatumor samengevat. Tot op heden vonden wij

10 artikelen, inclusief een eigen studie, waarin in totaal 116

patiënten worden beschreven.11-20 De gerefereerde verwij-

zingen variëren van een enkele casusbeschrijving tot klei-

nere patiëntengroepen. In de Engelstalige literatuur wordt

gesproken over een herhaalde (‘repeat’) of tweede (‘second’)

SWK-biopsie. Deze term geeft aan dat het om een situatie

gaat waarin een dergelijke SWK-procedure plaatsvindt bij

constatering van een lokaal recidief. Strikt genomen hoeft

er dus in het verleden geen eerdere SWK-biopsie te hebben

plaatsgevonden, omdat het immers ook kan gaan om een

situatie waarbij voorheen reeds direct een complete oksel-

klierdissectie is uitgevoerd. In het Nederlands zou daarom

van een ‘SWK-procedure bij een recidief ’ kunnen worden

gesproken.

Van de 116 beschreven patiënten bleek het in 97 gevallen

(84%) om een recidief van invasief mammacarcinoom te

gaan; bij de meeste anderen werd een recidief-DCIS vastge-

steld. Bij een (recidief-)DCIS is het verrichten van een SWK-

procedure overigens niet volgens de huidige richtlijn. Van

de SWK-identificatiepogingen was 80% succesvol (zie de

tabel). Hierbij speelde de eerder uitgevoerde okselingreep

een belangrijke rol: indien eerder uitsluitend een SWK-pro-

cedure was uitgevoerd, dan bleek dat in 89% een onder-

zoekbare klier verkregen werd. Bovendien ging het in bijna

alle gevallen om een hernieuwde lokalisatie aan de ipsilate-

rale kant. Had echter reeds een complete okselklierdisscetie

plaatsgevonden, dan bedroeg dit percentage slechts 70. Op-

vallend was dat hierbij frequent een aberrant drainagetraject

werd waargenomen: veelal naar de parasternale ketens of

naar de contralaterale oksel (zie figuur 1 en 3).

figuur 1. (a) Klinische opname van patiënt C met een mediaal gelegen lokaal borstkankerrecidief in een linkszijdig mamma-amputatie-

litteken, met blauwe inkt ingespoten. De donkere stip op de huid in de contralaterale rechter oksel duidt de plaats van de schildwacht-

klier aan. (b) Op het anterieure lymfoscintigram is een duidelijke schildwachtklier in de contralaterale oksel te zien (eerder gepubli-

ceerde figuren).20

a

blichaamscontour

injectieplaatsschildwachtklier

16 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 5 januari;152(1)

figuur 2. Microscopisch beeld van de schildwachtklier gevonden in de oksel van patiënt D die eerder een complete okselklierdissectie

had ondergaan. Met immunohistochemische kleuring (bruin) worden een aantal micrometastasen en tumoremboli in de schildwacht-

klier aangetoond (hematoxylinetegenkleuring, circa 25 maal vergroot).

micro-metastasen

lymfofolliculairweefsel

trabekel

aanvoerend lymfevat met tumoremboli

perinodaalvetweefsel

Literatuur over de schildwachtklier(SWK)-procedure bij een recidiefmammatumor

1e auteur (jaar) aantal patiënten aantal onderzoekbare niet-ipsilaterale aantal patiënten klier na eerdere lokalisaties (n) tumor- SWK- recidief met SWK/COKD positieve ingreep bij van invasief geïdentificeerde klieren een recidief carcinoom SWK-klieren

Port (2002)11 32 27 24 7/8 SWK* nv 3/24 8/15 COKD

Lim (2004)12 1 1 1 1/1 COKD C (1) 1/1Sood (2004)13 4 3 4 4/4 COKD C + P (1) 0/4 P (1)Intra (2005)14 18 9 18 18/18 SWK – 2/18Agarwal (2005)15 2 2 2 2/2 COKD C (2) 1/2Newman (2006)16 10 10 9 0/1 SWK† C (7) 0/9 7/7 COKD P (3)Jackson (2006)17 1 1 1 1/1 SWK – 1/1 Taback (2006)18 15 14 11 5/6 SWK P (2) 3/11 6/9 COKD

Boughey (2006)19 21 19 13 7/9 SWK P (3) 1/13 6/12 COKD C (3)Roumen (2006)20 12 11 10 2/2 SWK C (4) 4/10 8/10 COKD P (3)

totaal (%) 116 97 93/116 (80) 40/45 (89) SWK 16/93 (17) 42/60 (70) COKD

nv = niet vermeld; COKD = complete okselklierdissectie; C = contralaterale oksel; P = parasternaal.*Van deze patiënten ondergingen 9 eerder een andere okseloperatie.†Van deze patiënten hadden 2 geen eerdere okselingreep gehad.

17Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 5 januari;152(1)

Sommige auteurs concluderen bovendien dat het iden-

tificatiepercentage samenhangt met het aantal eerder

verwijderde okselklieren. Indien dit hoger is (bijvoorbeeld

> 10), dan daalt het succespercentage.11 19

Van alle klierstations die bij een tumorrecidief werden

gebiopteerd, bleek gemiddeld 17% een positieve klier te be-

vatten (zie de tabel). Alle studies concluderen dat een SWK-

procedure bij een recidiefmammacarcinoom goed uitvoer-

baar is en dat er mogelijk bijzondere of aberrante lymfe-

kliersta tions door worden geïdentificeerd, hetgeen na een

succesvolle biopsie kan leiden tot een zinvolle aanpassing

van het multidisciplinair gevormde beleid.

beschouwing

Voor patiënten bij wie zich na behandeling wegens een pri-

mair mammacarcinoom een recidief ontwikkelt, bestaat

momenteel geen richtlijn of consensus over de vraag hoe

men dient om te gaan met eventuele lymfogene stadiëring,

behandeling van de resterende okselklieren en het eventueel

intact laten van de oksel. Het is noodzakelijk dat op korte

termijn hierover landelijke afspraken gemaakt worden. Het-

zelfde geldt mutatis mutandis voor patiënten die voorheen

behandeld werden wegens DCIS.

De contra-indicaties voor een hernieuwde SWK-proce-

dure zouden wat ons betreft hetzelfde moeten zijn als die

voor een SWK-procedure bij het primaire carcinoom, te we-

ten: een klinisch of radiologisch aangedane oksel en/of een

multifocaal of multicentrisch mammacarcinoom. Eerdere

operatieve behandeling van de mamma en ook een recente

biopsie is geen echte contra-indicatie meer.21 Ook de groot-

te van de tumor zelf heeft bij de afweging slechts een betrek-

kelijke betekenis.

Bij de overige patiënten, dat wil zeggen, degenen met

een benigne afwijking en de groep die al een volledige ok-

seldissectie achter de rug heeft, is er eigenlijk geen contra-

indicatie te bedenken. Elke vorm van visualisatie van de lym-

fedrainage is nuttig en kan alleen maar bijdragen tot verde-

re relevante informatie. Zoals de ziektegeschiedenis van pa-

tiënt D toont, kan het verwijderen van een aangedane rest-

figuur 3. Lateraal (a) en anterieur (b) lymfoscintigram van een patiënte bij wie zowel drainage naar 1 axillaire schildwachtklier te zien

is, alsook drainage naar 2 parasternale klieren.

a

bschildwachtklierinjectieplaats

parasternaleschildwachtklieren

injectieplaats

lichaamscontour

18 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 5 januari;152(1)

klier zelfs therapeutisch zijn. Zonder deze hernieuwde SWK-

procedure zou dat niet gebeurd zijn en dit zou geresulteerd

hebben in het achterlaten van lokaal tumorweefsel. In onze

eigen beschreven patiëntengroep werd het behandelings-

plan bij 7 van de 12 patiënten aangepast of veranderd.20

Het opvallendste van de SWK-procedure bij een recidief

is het visualiseren van alternatieve lymfedrainageroutes,

met name in de groep die al een complete okselklierdissec-

tie heeft ondergaan. Figuur 4 toont wat het gevolg kan zijn

wanneer de lymfeafvloed naar de oksel geblokkeerd is. Bij

deze patiënte werd blauwe inkt periareolair subcutaan ge-

spoten, zoals bij ons gebruik is bij het opsporen van de SWK

bij primair mammacarcinoom. Onmiddellijk na injectie za-

gen wij een zogenaamde dermale terugstroom vanuit het

caudale deel van het oksellitteken retrograad in de cutane

lymfebanen van de mamma. Bij deze patiënte bleek dat er

belangrijke lymfeafvloed via de parasternale ketens was. Zo-

als wij reeds noemden, is met name ook het aantonen van de

contralaterale drainage een opvallende bevinding. Dit bete-

kent dan ook dat wij klinisch gezien bij een recidief van

mammacarcinoom meer aandacht moeten hebben voor de

contralaterale oksel.

Tot slot zullen wij ons moeten afvragen hoe de gevonden

klieren geclassificeerd dienen te worden binnen het huidige

stadiëringsschema. Een contralaterale klier wordt bij een

primair mammacarcinoom als gemetastaseerde ziekte be-

schouwd. De vraag is of zo’n bevinding bij een recidief-

mammacarcinoom (zoals bij patiënt C) ook zo moet wor-

den gezien of eerder moet worden beschouwd als een N1-

klier.

conclusie

Aangezien de SWK de eerste klier is waarop een tumor drai-

neert, kan bij een recidiefmammacarcinoom ook hiernaar

gezocht worden. Uit recente literatuur blijkt dit op betrouw-

bare wijze te kunnen gebeuren. Gezien het ontbreken van

juiste richtlijnen voor deze indicatie, dient hierover op

korte termijn consensus bereikt te worden. Om deze reden

is recent een registratiestudie in Nederland van start ge-

gaan, om de implementatie van een SWK-procedure bij

recidiefmammacarcinoom te evalueren: de zogenaamde

SNARB-studie. Deelname is mogelijk door aanmelding via

snarbgroup@gmail.com.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 23 mei 2007

naschrift

Tot en met november 2007 zijn nog zeker 5 andere publicaties over dit onderwerp verschenen, met gegevens van nog eens 122 patiënten bij wie de SWK-procedure wegens recidiefmammacarcinoom werd uitgevoerd. De conclusies blijven echter hetzelfde.

Literatuur

1 Richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom. Utrecht: Kwali-teitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2005.

2 Roumen RM, Pijpers HJ, Thunnissen FB, Ruers TJ. Samenvatting van de richtlijn ‘Schildwachtklierbiopsie bij mammacarcinoom’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1864-7.

3 Roumen RM, Kuijt GP, Liem IH, Beek MW van. Treatment of 100 patients with sentinel node-negative breast cancer without further axillary dissection. Br J Surg. 2001;88:1639-43.

4 Naik AM, Fey J, Gemignani M, Heerdt A, Montgomery L, Petrek J, et al. The risk of axillary relapse after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is comparable with that of axillary lymph node dissection: a follow-up study of 4008 procedures. Ann Surg. 2004;240:462-8.

5 Reitsamer R, Peintinger F, Prokop E, Rettenbacher L, Menzel C. 200 sentinel lymph node biopsies without axillary lymph node dissection – no axillary recurrences after a 3-year follow-up. Br J Cancer. 2004;90:1551-4.

6 Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347:1227-32.

7 Recht A, Come SE, Troyan SL, Sadowski NL. Management of recurrent breast cancer. In: Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 731-48.

figuur 4. Klinisch beeld van een patiënte met een recidief van

een mammacarcinoom links na een eerdere mammasparende the-

rapie inclusief complete okselklierdissectie (zie het litteken in de

linker oksel). Onmiddellijk na periareolaire injectie van blauwe

inkt wordt dermale terugstroom waargenomen die veroorzaakt

wordt door obstructie van lymfeafvloed naar de oksel (eerder ge-

publiceerde figuur).20

8 Osborne MP, Simmons RM. Salvage surgery for recurrence after breast conservation. World J Surg. 1994;18:93-7.

9 Salvadori B, Marubini E, Miceli R, Conti AR, Cusumano F, Andreola S, et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with conservative surgery. Br J Surg. 1999;86:84-7.

10 Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, Bogaerts J, Hoorebeeck I van, Julien JP, et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group; EORTC Radio-therapy Group. J Clin Oncol. 2006;24:3381-7.

11 Port ER, Fey J, Gemignani ML, Heerdt AS, Montgomery LL, Petrek JA, et al. Reoperative sentinel lymph node biopsy: a new option for patients with primary or locally recurrent breast carcinoma. J Am Coll Surg. 2002;195:167-72.

12 Lim I, Shim J, Goyenechea M, Kim CK, Krynyckyi BR. Drainage across midline to sentinel nodes in the contralateral axilla in breast cancer. Clin Nucl Med. 2004;29:346-7.

13 Sood A, Youssef IM, Heiba SI, El-Zeftawy H, Axelrod D, Seigel B, et al. Alternative lymphatic pathway after previous axillary node dissection in recurrent/primary breast cancer. Clin Nucl Med. 2004;29:698-702.

14 Intra M, Trifiro G, Viale G, Rotmensz N, Gentilini OD, Soteldo J, et al. Second biopsy of axillary sentinel lymph node for reappearing breast cancer after previous sentinel lymph node biopsy. Ann Surg Oncol. 2005;12:895-9.

15 Agarwal A, Heron DE, Sumkin J, Falk J. Contralateral uptake and metastases in sentinel lymph node mapping for recurrent breast cancer. J Surg Oncol. 2005;92:4-8.

16 Newman EA, Cimmino VM, Sabel MS, Diehl KM, Frey KA, Chang AE, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for patients with local recurrence after breast-conservation therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13:52-7.

17 Jackson BM, Kim S, Davidson R, Schuchter L, Acs G, Czerniecki BJ. Repeat operative sentinel lymph node biopsy. Clin Breast Cancer. 2006;6:530-2.

18 Taback B, Nguyen P, Hansen N, Edwards GK, Conway K, Giuliano AE. Sentinel lymph node biopsy for local recurrence of breast cancer after breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13:1099-104.

19 Boughey JC, Ross MI, Babiera GV, Bedrosian I, Feig BW, Hwang RF, et al. Sentinel lymph node surgery in locally recurrent breast cancer. Clin Breast Cancer. 2006;7:248-53.

20 Roumen RM, Kuijt GP, Liem IH. Lymphatic mapping and sentinel node harvesting in patients with recurrent breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2006;32:1076-81.

21 Luini A, Galimberti V, Gatti G, Arnone P, Vento AR, Trifiro G, et al. The sentinel node biopsy after previous breast surgery: preliminary results on 543 patients treated at the European Institute of Oncology. Breast Cancer Res Treat. 2005;89:159-63.

Abstract

The sentinel lymph node procedure also feasible in patients with recur-rent breast cancer– The sentinel lymph node (SLN) concept has become a standard op-

tion for the diagnosis and treatment of patients with primary invasive breast cancer. The implementation of this SLN concept has created a new category of patients: those who had breast-conserving therapy without complete axillary lymph node dissection following a negative SLN biopsy.

– In cases of local relapse in the ipsilateral breast, questions arise on the lymphatic drainage of this new tumour. Such is also the case for patients who have been treated for ductal carcinoma in situ, who have had a previous mastectomy, or even after previous benign breast or axillary surgery.

– To date the literature on SLN biopsy in patients with recurrent breast cancer is scarce: only 10 publications dealing with 116 patients.

– It is concluded that a SLN procedure in recurrent disease is feasible and can possibly lead to the identification of specific or aberrant lym-phatic drainages. This could then lead to useful changes being made to the multidisciplinary treatment strategy in selected patients fol-lowing a successful SLN biopsy.

– Since there are still no proper guidelines for performing such a repeat SLN biopsy, it is necessary to reach consensus on this new indication in the short term.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:13-9

19Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 5 januari;152(1)