1

SAFETY MEMO DUIKONGEVAL Datum: 6 december 2001 Betreft: Duikongeval offshore d.d. 4 december 2001 Van Noordhoek Offshore BV ontvingen wij een melding van een duikongeval met dodelijke afloop. Het NDC is verzocht de NADO-leden en de duikgemeenschap te informeren. Het ongeval betrof de 28-jarige Engelse duiker Andrew Cleugh. Het ongeval vond plaats ten noorden van Ameland, bij duikwerkzaamheden vanaf de Noordhoek Singapore, in opdracht van Noord Gas Transport. Ten behoeve van de aanleg van een pijpleiding waren duikers bezig met het, met behulp van de airlift, verbreden van een sleuf. De flenshoogte van een nabijgelegen pijpleiding was het referentiepunt voor de diepte. Hierop werden regelmatig referentiemetingen verricht. Nadat het slachtoffer ruim een uur aan het airliften was, werd hem gevraagd een referentiemeting te verrichten. Tussen de werkplek en het meetpunt stuitte hij op een “wal” steen, gruis en zand. Deze wal stortte in, en het slachtoffer raakte bedolven. De standby duiker in de kooi begaf zich langs de umbilical naar de plaats van het ongeval, en begon onmiddellijk met de daar nog aanwezig zijnde airlift het slachtoffer vrij te maken. Later kwam een tweede reserveduiker hem hierbij te hulp. Na ruim 30 minuten was het slachtoffer bevrijd, werd hij aan boord gebracht, en begon men te reanimeren. De duikers, die inmiddels de duiktijd hadden overschreden, gingen in de decompressietank voor een tabel 6. Het slachtoffer werd, vergezeld door twee medics, in een grotere decompressietank gebracht, waar men doorging met reanimeren. Na 10 minuten in de decompressietank was de eerste arts ter plaatse. Per helicopter werd ook een duikerarts van het DMC ingevlogen. Om 08.22 uur werd geconstateerd dat het slachtoffer was overleden. Het ongeval werd volgens de procedures gemeld bij de diverse instanties, en de nabestaanden zijn op de hoogte gesteld. Er wordt een onderzoek ingesteld door Staatstoezicht op de Mijnen. Ook Noordhoek Offshore zelf stelt een onderzoek in. Wanneer de rapportage is afgerond, zal deze aan het NDC ter hand worden gesteld, voor verdere informatie aan de duikindustrie, opdat hieruit lering kan worden getrokken.

2

VEILIGHEID Gedateerd 1996 NDC Safety memo 96/1 "Duiken in verontreinigd water" Bij het duikwerk in de binnenwateren is de waterverontreiniging een groeiend probleem. De verontreiniging is onder te verdelen in drie groepen, te weten 1 oplossing of menging van gevaarlijke stoffen in het water 2 bacteriologische verontreiniging 3 thermische verontreiniging Niet iedere verontreiniging van water is altijd gevaarlijk voor de mens, dit hangt mede af van de hoeveelheid van de stof en de duur van de blootstelling. De verontreiniging is zeer divers: organisch of anorganisch materiaal, elementen of verbindingen zoals zouten, zuren, basen, suikers, eiwitten, vetten, zware metalen, etc. Verschillende verontreinigingen kunnen tegelijkertijd optreden. Biologisch gezuiverd water Uit milieu-overwegingen wordt afvalwater (influent) biologisch gereinigd. Het gereinigde water (effluent) wordt op het oppervlaktewater geloosd. Het gereinigde water ziet er uit als schoon water: het is reukloos, kleurloos en doorzichtig. Echter: bacteriën, virussen e.d. worden in een bacteriologisch zuiveringsproces niet gedood. In effluentwater komt met name de E.coli bacterie voor! Gevaar voor de mens Bij gevaarlijke stoffen en bacteriologische verontreiniging ontstaat gevaar voor de mens bij opname in het lichaam. Dit kan zich voordoen door • inademing of inslikken, door neus of mond; • bij aanraking via verwondingen of door opname door de huid; • via de oren. Bij thermische verontreiniging ligt het gevaar in oververhitting van het lichaam. Herkenning Waterverontreiniging is niet altijd herkenbaar. Met name effluentwater ziet er uit als schoon water. Het eerste en meest voorkomende symptoom bij besmetting door biologische verontreiniging is oorontsteking.

3

Water verontreinigd met bodemresten is ondoorzichtig maar stinkt niet. Het levert over het algemeen geen gevaar voor de gezondheid oplevert. Water dat ondoorzichtig is en stinkt, is zeker verontreinigd. Veiligheid In geval van twijfel moet 1 een zodanige duikuitrusting worden gebruikt dat de duiker, eventueel op de handen na,

volledig droog blijft. 2 Ademautomaten mogen geen water meegeven. 3 Bij thermische verontreiniging moet worden gezorgd voor adequate koeling van de

duiker.

4

Gedateerd 1996 NDC Safety memo 96/2 "Duikapparatuur voor vervuild water" Veel reguliere in de handel zijnde automaten en ontlastkleppen geven, bij gebruik in met deeltjes vermengd water, kleine hoeveelheden meegezogen buitenwater mee naar binnen op het overgangsmoment van stand open naar sluiten van de klep. Maatregelen Om dit te voorkomen zijn er verschillende oplossingen denkbaar, zoals bijvoorbeeld een duikuitrusting gebaseerd op overdruk, of een geheel gesloten pak, zoals in gebruik in de civiele onderwaterbouw. Volgens dit laatste principe heeft de duikindustrie met succes een modificatie ontwikkeld, die bekend staat als de dubbelslangsautomaat. De dubbelslangsautomaat wordt gebruikt in combinatie met het Constant Volume-pak. De tweede trap van de automaat is op de rug geplaatst, waardoor vervuiling van de automaat door slib tijdens een vooroverliggende houding wordt voorkomen. De gescheiden in- en uitlaatweg zijn extra aangepast met een stel kleppen in het mondstuk. Uit pak en kap zijn de oorspronkelijke ontlastkleppen verwijderd, en de doorlaten geheel afgedicht, teneinde lekken en uit het lekwater vrijkomende dampen uit te sluiten. De luchthoeveelheid in het pak wordt gecontroleerd via het mondstuk. Training Het regelen van de hoeveelheid lucht dient te geschieden door • via de neus in en de mond uit te ademen; • of omgekeerd, via de mond in en de neus uit te ademen. Om te voorkomen dat er door een verkeerde ademcontrole CO2 opbouwt, is enige training in het gebruik van deze apparatuur noodzakelijk.

5

NDC Diving Safety Memo 99/1 Datum: 16 september 1999 Van: Bestuur Stichting Nationaal Duikcentrum Betreft: Duikveiligheid offshore

1. DODELIJK ONGEVAL Op 31 oktober 1998 vond offshore een duikongeval met dodelijke afloop plaats. Het duikbedrijf waarvoor de duiker werkzaam was ten tijde van het ongeval respecteert de wens van de weduwe van de duiker vooralsnog over de toedracht van het ongeval niet schriftelijk te publiceren. Ook het NDC respecteert deze wens. Echter, bij het ongeval zijn een aantal zaken naar voren gekomen betreffende de veiligheid. Het Bestuur van het NDC acht het van algemeen belang dat eenieder die bij de duikindustrie betrokken is van deze zaken kennis kan nemen.

2. LESSEN DIE UIT HET ONGEVAL KUNNEN WORDEN GELEERD Het duikbedrijf komt naar aanleiding van het ongeval met de volgende aanbevelingen. • Voor het afvieren en ophalen naar de duiker van gereedschap of onderdelen anders dan

licht handgereedschap moet gebruik worden gemaakt van een afzonderlijke hijsinrichting. Het binden van dergelijke voorwerpen aan de umbilical moet altijd worden verboden.

• Opdrachten van de duikploegleider aan de duiker dienen te worden opgevolgd, tenzij de duiker meent dat de uitvoering ervan voor hem een risico inhoudt.

• Opdrachten van de duikploegleider aan de duiker dienen door de duiker te worden herhaald om zeker te stellen dat deze zijn begrepen.

• Bij inspectie en onderhoud aan de klep van de inflator dient er op te worden gelet dat deze niet kan blijven hangen in de open positie. Kleppen waarbij dit wordt vastgesteld dienen te worden vervangen. Inspectie en eventueel onderhoud aan deze kleppen dient minimaal eenmaal per week door de duiker zelf plaats te vinden.

• Er dient een procedure te zijn voor de inzet van de standby duiker. Alle leden van de duikploeg dienen met deze procedure bekend te zijn.

• Communicatie tussen de duikploegleider en de standby duiker dient voorafgaand aan de redding en gedurende de gehele redding te zijn gewaarborgd.

• Het redden van een bewusteloze duiker volgens de geldende procedures, het toedienen van reservelucht en het verrichten van veiligheidshandelingen door de duiker zelf met het oogmerk zijn eigen positie veilig te stellen, moet minimaal eenmaal per jaar worden

6

beoefend. Deze oefeningen dienen plaats te vinden onder omstandigheden waarbinnen de risico’s die uit dergelijke oefeningen voortvloeien afdoende worden beheerst.

3. DIVER EMERGENCY TRAINING In samenwerking met het desbetreffende bedrijf is door het NDC en de Instructiegroep duiken van de Koninklijke landmacht een Diver Emergency Training ontwikkeld. Dit is een cursus van één dag, waarin de noodprocedures behandeld worden, en de duiker een aantal handelingen oefent om zichzelf te redden, en om een in moeilijkheden geraakte collega-duiker te redden (optreden als standby duiker).

4. OPLEIDING DUIKPLOEGLEIDER Begin 1999 werd de eerste pilotcursus van de nieuwe NDC-opleiding Duikploegleider Nederland gegeven. Het betreft in feite de door de International Marine Contractors Association (IMCA) erkende NDC-opleiding duikploegleider offshore, uitgebreid met een aantal onderwerpen inzake op de civiele onderwaterbouw. Naar aanleiding van het ongeval en ervaringen tijdens de pilotcursus is deze cursus als volgt aangepast: • er wordt nog meer tijd besteed aan de (wettelijke) taken en bevoegdheden van de leden van

het duikteam, • er wordt nog meer aandacht besteed aan het daadwerkelijk leiding geven; • de cursus wordt uitgebreid met een onderdeel “leiding geven in crisissituaties”. Staatstoezicht op de Mijnen heeft laten weten dat deze cursus voldoet aan de eisen als gesteld in artikel 4, lid 2, van de Aanschrijving Duikwerkzaamheden. Het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid is voornemens om, bij het onderbrengen van de Arbo-zaken uit de Mijnwetgeving in de Arbowetgeving, deze opleiding voor duikploegleiders verplicht te stellen. Dit zal naar verwachting in 2001 zijn beslag krijgen. Onderhandelingen met de IMCA inzake erkenning van deze opleiding zijn gaande.

5. AANBEVELINGEN • Het NDC onderschrijft de aanbevelingen als vermeld onder paragraaf 2. • Alle duikers dienen eenmaal in de twee jaar een Diver Emergency Training te volgen. • Met uitzondering van de omstandigheden beschreven in artikel 6.16 lid 6 Arbobesluit,

dienen alle duikploegleiders te beschikken over het certificaat Duikploegleider Nederland. Delft, 16 september 1999

7

DODELIJK DUIKONGEVAL BIJ SCHEEPSINSPECTIE Malta, juli 2004. Een duiker overleed en twee duikers raakten gewond tijdens inspectiewerkzaamheden aan een schip, toen de schroeven onverwacht in werking traden. Het duikwerk betrof een routine video-inspectie aan de romp van het schip. Om te voorkomen dat de schroeven per ongeluk in werking zou worden gesteld waren volgens vaste procedure de kapitein en de machinist gewaarschuwd en de fusers uit de motoren die de schroeven bedienen verwijderd. Ondanks deze voorzorgsmaatregelen heeft iemand, zonder acht te slaag op de verzegeling, de fusers terug geplaatst en de boegschroeven in werking gesteld. Hierdoor werd de duiker in de schroef gezogen en is hij in zeer korte tijd overleden. Waarom of door wie de schroeven zijn geactiveerd, is niet bekend. Het schip lag vast aan de kade, en zou daar nog de hele dag blijven. Gerechtelijk onderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd dat er sprake zou kunnen zijn van opzet. De kapitein en de machinist zijn in bewaring gesteld maar na enkele dagen weer vrijgelaten.

Aanbevelingen De volgende standaard veiligheidsprocedure wordt aanbevolen: English • No diving will take place on the vessel until the diving supervisor has carried out a safety

briefing onboard during which the status of all items affecting the safety of the diver will be discussed.

• Specifically the diving supervisor must ensure that it is clearly understood that during the diving operation • Propeller(s), rudder, stabilisers & bow/stern thruster unit(s) must not be used or

turned at any time; • Impressed current anode systems are switched off during diving work (including units

on jetty if present); • Ballast pumps must not be used without agreement of the diving supervisor; • Duty officer must warn diving team of possible barge movements alongside.

• Furthermore the diving supervisor must ensure that

8

• Warning signs are placed over all controls and breakers of propeller(s), rudder, stabilisers & bow/stern thruster unit(s);

• Communication between diving team and vessel has been tested and found in order; • Flag " A " is hoisted on board of vessel (or at night, a light signal is used).

Nederlands • Er wordt niet gedoken totdat de duikploegleider aan boord een veiligheidsbriefing heeft

gehouden waarbij de status van alle zaken die de veiligheid van de duiker kunnen beïnvloeden worden besproken.

• Met name moet de duikploegleider zich ervan vergewissen dat iedereen duidelijk heeft begrepen dat � Het is te allen tijde verboden propeller(s), roer, stabilisers of (boeg-) schroef

unit(s) te starten, te draaien of anderszins te bewegen; � Impressed current anodesystemen (inclusief eventuele units aan wal) moeten

uitgeschakeld zijn; � Ballast pompen mogen niet gebruikt worden zonder toestemming van de

duikploegleider; � De officier van de wacht moet de duikploeg terstond op de hoogte stellen van

mogelijke scheepsbewegingen in de buurt van het schip; • Voorts moet de duikploegleider zich er van vergewissen dat

� Waarschuwingstekens zijn geplaatst over alle bedienings- en regeleenheden van propeller(s), roer, stabilisers en/of (boeg-) schroef unit(s);

� Communicatie tussen de duikploeg en het schip zijn getest en in orde bevonden; � Op het schip vlag “A” is gehesen (of als het donker is een lichtsignaal).

9

DUIKEN BIJ ONWEER Wij ontvingen de vraag of bij onweer gedoken mag worden. Hierover is geen officieel advies, maar de duikerschool houdt zich aan het volgende. Wanneer het nabij de duiklocatie onweert, mag er niet gedoken worden. Er is sprake van nabij wanneer tussen een flits en donder minder dan 10 seconden zit. Echter omdat onweer snel kan verplaatsen luidt het advies “Zolang onweer waargenomen wordt, niet duiken!”. Je weet maar nooit wanneer je als duiker bovenkomt en op dat moment de bliksem zou inslaan. Wees gewaarschuwd.

10

GEBRUIK HOGEDRUKSPUIT ONDER WATER

EERSTE HULP BIJ HOGEDRUKVERWONDINGEN De Stichting Industriële Reiniging heeft in samenwerking met het Oranje Kruis een kaart “Eerst hulp bij verwondingen door hogedruk vloeistof reinigingen”. Naast de reguliere procedure: • Let op gevaar van uzelf, omstanders en het slachtoffer; • Ga na wat er gebeurd is en wat het slachtoffer mankeert; • Stel het slachtoffer gerust en zorg voor beschutting; • Zorg voor professionele hulp; • Help het slachtoffer op de plaats waar hij ligt of zit. Bij hogedrukwonden, die vaak niet direct zichtbaar zijn, geldt de volgende procedure: • Bij bloed stelpen en steriel afdekken; • Om zwelling te voorkomen altijd een wond koelen (let op dat het slachtoffer niet afkoelt); • Het gewonde lichaamsdeel zoveel mogelijk ondersteunen: een ledemaat hoog houden en

ergens op laten rusten; op een oog nooit druk uitoefenen; • Laat het slachtoffer rust houden. Is hij bij bewustzijn laat hem dan op z’n rug liggen. Is het

slachtoffer bewusteloos dan in de stabiele zijligging. Blijf de vitale functies in de gaten houden!

Note: Het verwaarlozen van een hogedrukverwonding kan leiden tot amputatie van het getroffen lichaamsdeel. Bij de aannemer Mourik zijn de werknemers die werkzaamheden verrichten met een hogedruk waterstraalinstallaties verplicht een kaartje bij zich te dragen. Het kaartje vermeld dat bij verwonding altijd naar het ziekenhuis moet worden doorverwezen voor behandeling. En met name wordt gehamerd op rust houden. Ook hier wordt wederom aangegeven dat zo’n wond in eerste instantie niet ernstig lijkt. Derhalve worden röntgenfoto’s aanbevolen om de daadwerkelijke schade vast te stellen. Bron: www.sir-safe.nl

DUIKEN EN HOGEDRUKREINIGING Het NDC heeft in het verleden een kaart voor ongevallen met de hogedrukreiniger onderwater uitgegeven. Deze kaart dient men mee te geven met het slachtoffer. Naast de verwijzing dat men de patiënt het beste kan doorverwijzen naar het Ziekenhuis te Rotterdam, telefoon 010 7040704 dient men ook de gecontracteerde duikerarts en/of het DMC 0223-653076 of 0223-658220 te waarschuwen. Wellicht overbodig om te vermelden, maar een dergelijk ongeval

11

gebeurd meestal onder water en naast de verwondingen door de hogedrukreiniger kan het slachtoffer ook decompressieverschijnselen hebben. En omdat het water verontreiniging kan bevatten kunnen ongebruikelijke infecties met micro-organismen optreden bij lagere temperaturen. Dit kunnen gram-negatieve pathogenen zijn, zoals ook worden gevonden in rioolwater. Bacteriologische swabs en bloedkweken kunnen daarom nuttig zijn.