Ervaringen met lithium in een poliklinische setting

door H. J. A. de Cuiper, H. M. van Praag, K. Bakker,L. C. W. Dols en W. R. E. H. Mulder

Inleiding

Dit referaat is primair bedoeld als verslag van een werkwijze vanpsychiatrische hulpverlening, waarna aandacht besteed wordt aande resultaten van een open follow-up onderzoek over een periodevan 29 maanden.In het psychofarmacologisch arsenaal neemt lithium een specialeplaats in. Naast zijn therapeutische activiteit bij het manische syn-droom (Goodwin e.a., 1969; Maggs, 1963; Schou e.a., 1954;Stokes e.a., 1971) hebben gecontroleerde studies zijn prophylac-tische werking bij manisch-depressieve aandoeningen aangetoond(Baastrup en Schou, 1967; Angst e.a. 1970; Baastrup e.a., 1970;Coppen e.a., 1970; Cundall e.a., 1972; Prien e.a., 1973). Ty-peert men deze aandoeningen naar hun verschijningsvorm en hunverloop, dan onderscheidt men twee vormen, te weten de unipo-laire en de bipolaire depressie. Onder unipolaire depressie wordtverstaan een recidiverende vitale depressie zonder (hypo-)mani-sche fasen; onder bipolaire depressie: een recidiverende depres-sie waarbij tevens (hypo-)manische fasen optreden. De termenunipolair en bipolair impliceren echter niets omtrent de etiologievan de depressie die multiform kan zijn: zowel endogene (erfe-lijke), exogene (somatische) als sociogene factoren kunnen bijhet ontstaan van een vitale depressie een rol spelen (Van Praag,1976).De prognose van de manisch-depressieve aandoeningen is, indienonbehandeld, over het algemeen ongunstig door de hoge recidief-frequentie en de kans op suicide. Voor de behandeling van eendepressieve fase hebben wij antidepressiva, eventueel een electro-shockkuur tot onze beschikking. De manische fase kan behandeld

Uit de afdeling Biologische Psychiatrie (Hoofd: Prof. Dr. H. M. van Praag)van de Psychiatrische Universiteitskliniek (Hoofd: Prof. Dr. W. K. vanDijk) te Groningen; de heer Bakker is Wetenschappelijk Hoofdmedewerkeraan de afdeling Endocrinologie (Hoofd: Prof. Dr. H. Doorenbos) van deKliniek voor Inwendige Ziekten (Hoofd: Prof. Dr. E. Mandema), Aca-demisch Ziekenhuis te Groningen.

303

worden met lithiumzouten, eventueel gecombineerd met neuro-leptica. Daar herstel van een fase de kans op een volgende nietverkleint, is tevens een prophylactische behandeling aangewezen,hetgeen, volgens gecontroleerde studies, met lithiumzouten mo-gelijk is. Onder invloed van lithium zouden de fasen, zowel bijunipolaire als bij bipolaire depressies, in ernst en/of frequentie af-nemen.Lithium wordt meestal toegediend als lithiumcarbonaat, waarbijde dosering geschiedt op geleide van de lithiumspiegel in het se-rum. De prophylactische werkzaamheid van lithium neemt afwanneer de serumspiegel onder de 0,8 meq/1 daalt, terwijl dekans op bijwerkingen aanzienlijk toeneemt wanneer de grens van1,5 meq/I wordt overschreden. Een regelmatige controle van delithiumspiegel is dan ook aangewezen, niet alleen omdat de the-rapeutische marge van het farmacon klein is, doch tevens om sto-rende bijwerkingen en verschijnselen van acute of chronische in-toxicatie te voorkomen. Daarenboven is een regelmatige begelei-ding nuttig om het aandeel van de psychogene en de sociogenefactoren, die de stemmingsstoornis mede beïnvloeden, nader teonderzoeken en, indien nodig, hiervoor adequate hulp te bieden.Een optimale begeleiding van de lithiumpatiënt verondersteltdan ook een combinatie van farmacotherapie met psychotherapieen sociale coaching. Deze gecombineerde behandeling lijkt voorde patiënt het best toegankelijk binnen het kader van een apartepolikliniek met een vaste staf (Van Praag, 1974). In de eersteparagraaf zullen wij de organisatie van een dergelijke polikliniekbeschrijven. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de resul-taten van een open follow-up onderzoek over een periode van29 maanden. Tenslotte wordt een afzonderlijke paragraaf gewijdaan de resultaten van een onderzoek naar de door lithium ge-induceerde veranderingen in de hypothalamus-hypofyse-schild-klierfunctie.

Organisatie van de polikliniek

1 — Taakomschrijving van de medewerkers. In 1973 werd op deafdeling Biologische Psychiatrie van de Psychiatrische Universi-teitskliniek te Groningen gestart met een lithiumpolikliniek, waar-aan een vaste staf van medewerkers werd verbonden. Dit teamwerd samengesteld uit twee verpleegkundigen en een psychiater.In mei 1974 werd tevens beroep gedaan op een internist. De taakvan de verpleegsters omvatte enerzijds het afnemen van de bloed-monsters, anderzijds het screenen van de klinische toestand, degraad van werkaanpassing en van de meest voorkomende bijwer-kingen. Deze gegevens werden vastgelegd op daartoe vervaardig-de beoordelingsschalen. Bij de beoordeling van de klinische toe-stand werd een schaal gebruikt, die de volgende items bevat:stemming, werklust, motoriek, mededeelzaamheid, eetlust, angst,inslaapstoornissen, doorslaapstoornissen en onderbroken slaap.

304

Ervaringen met lithium in een poliklinische setting

De ernst van ieder symptoom werd op een vijf-puntschaal uitge-drukt. De schaal van werkaanpassing evalueerde de arbeidsinten-siteit (full-time, parttime, niet bij het arbeidsproces betrokken).Een derde schaal evalueerde de aard van de bijwerkingen enbestond uit de volgende items: maag-darmstoornissen, moeheid,concentratiestoornissen, tremor, polyurie en polydipsie. De ernstvan een bijwerking werd op een vier-puntschaal uitgedrukt (o =afwezig; 1 = licht; 2 matig; 3 = sterk).Wanneer er gevaar was voor klinische terugval, de bijwerkingenstorend waren en de dosering diende te worden gecorrigeerd, werdberoep gedaan op de psychiater. Zijn taak was, naast het beoor-delen van het klachtenpatroon, tevens het evalueren van de psy-chogene en sociogene factoren, die de stemmingsregulatie ongun-stig hebben beïnvloed. Bij deze gelegenheid bood hij de patiënteen ondersteunend psychotherapeutisch contact aan. Bleek eenintensieve psychotherapeutische behandeling noodzakelijk, danwerd de patiënt naar een psychotherapeut 'extra muros' verwe-zen. Voor sociale coaching was tot eind 1975 eveneens een ver-wijzing noodzakelijk. Sinds het begin van dit jaar werd de stafmet een maatschappelijk werkster uitgebreid.De taak van de internist bestond uit het somatisch nakijken vande patiënten vóór het begin van de lithiumbehandeling. Naastanamnese en algemeen lichamelijk onderzoek werd vooral aan-dacht besteed aan persoonlijke en familiale aanwijzingen voor eeneventueel schildklierlijden. In 1968 had Schou immers gerappor-teerd dat psychiatrische patiënten, die langdurig met lithium wer-den behandeld, hypothyroidie of een struma kunnen ontwikke-len (Schou e.a., 1968). Concreet werd tijdens het consult ge-vraagd naar een doorgemaakte ontsteking van de schildklier, eenoperatie of een behandeling met 1311 Tevens werd geïnformeerdnaar een eventueel schildklierlijden in de familie. De patiëntenwerden voorts nagevraagd op het mogelijk gebruik van een zout-arm-dieet en/of diuretica. Het laboratoriumonderzoek bestonduit het bepalen van de haemogram, de lever- en de nierfunctie,urineonderzoek en schildklierfunctie (thyroxinespiegel en schild-kl ierantilichaampatroon). Tevens werd een electrocardiogramvervaardigd. Tijdens het lithiumgebruik werd af en toe een pa-tiënt met een specifieke vraagstelling betreffende bijwerkingennaar de internist verwezen. De voornaamste indicaties warenmaag-darmklachten, polyurie en verandering in het lichaams-gewicht.

2 — De patiënten. Oorspronkelijk omvatte de populatie 38 pa-tiënten. Bij 8 patiënten werd de follow-up vroegtijdig gestaakt.De reden van beëindiging van het polikliniekbezoek alsmede deklinische evaluatie na staken van de follow-up zijn beschreven intabel 1.Dit onderzoek omvatte derhalve 30 patiënten — 16 vrouwen en 14mannen — waarvan de leeftijd varieerde van 23 tot 71 jaar (ge-

305

Tabel I: Drop-outs.Reden van beëindiging van het polikliniekbezoek alsmede de klinische evo-lutie na staken van de follow-up

code reden klinische evolutie

31 recidief tijdens lithiumprophylaxe32 lithiumcontrole in een ander centrum33 gastrointestinale klachten34 recidief tijdens lithiumprophylaxe35 overlijden36 hypothyreoïdie37 lithiumcontrole in een ander centrum38 op eigen initiatief, bij gebrek aan

motivatie

hospitalisatie wegens manisch syndroomgeen recidiefgeen recidiefhospitalisatie wegens manisch syndroom

geen recidiefgeen recidiefhospitalisatie wegens depressief syndroom

middeld 45 jaar). De helft van de patiëntenpopulatie bezocht depolikliniek in aansluiting op een klinische behandeling op de afde-ling psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis te Groningen.Tijdens deze opname werden zij op lithium ingesteld. Een tweedehelft werd door de huisarts of de polikliniek psychiatrie voor ver-dere follow-up verwezen, nadat zij reeds geruime tijd lithium had-den gebruikt. Tijdens de lithiumbehandeling kwamen 26 patiën-ten eenmaal in de vier weken voor controle. Bij 4 patiënten, dieongeveer vijf jaar aanvalsvrij waren, werd bij wijze van proef, delithiumbehandeling gestaakt. Om het effect van deze onderbrekingna te gaan, werd hun klinische toestand om de 3 maanden op-nieuw geëvalueerd.Van de bovengenoemde 30 patiënten waren er 11, die vóór hetinstellen op de lithiumtherapie minstens tweemaal in een psychia-trisch ziekenhuis opgenomen waren wegens een manisch of eendepressief syndroom (groep A). De overige 19 patiënten (groepB) hadden in hun voorgeschiedenis recidiverende stemmings-schommelingen, doch nooit in die mate dat meer dan één opnamenoodzakelijk was. In groep B waren 5 patiënten, die voorheennooit klinisch behandeld werden. Daar in dit retrospectief onder-zoek het aantal opnames een belangrijk, min of meer objectief,houvast is om de effectiviteit van lithium te evalueren, zullen wijons hoofdzakelijk tot groep A richten. De resultaten van groep Bworden in een afzonderlijke paragraaf beschreven. Naast de re-cidieffrequentie wordt aandacht besteed aan de graad van morbi-diteit. Deze twee begrippen worden afzonderlijk behandeld omdateen verminderde hospitalisatiefrequentie niet noodzakelijk in-houdt dat de patiënten geen klachten meer zouden hebben die delevensvreugde verminderen. De graad van morbiditeit omschrij-ven wij als de mate waarin de patiënten tijdens een ambulantebegeleiding klachten vertonen, die deel uitmaken van een ma-nisch of een depressief syndroom. Verder wordt de frequentie ende intensiteit van de meest voorkomende bijwerkingen, de schom-melingen van de lithiumspiegels in het serum, en de graad van

306

O0

d.)-0.54—0

0, k>E o

Ø.)

= . —et

•—U -60.4-/

0 .0rasj

C'd•

a,O

tu'

L.,,c) c,o

Cd

,N.0 X

•-■0.0E 0-);-,3 a,

E

„•,-,

C C., 0 cd0 a> >.

)O

.e0

>> 14

G 40 `'"0

:= E CL>

10 I I*

ti 11)

"0 sC,

> >a> a>.54

:C.T.0.>

C ácr (53.N '09., cN C I

:3 C'E.> n0 10

kS."

O04

0(15

< Ec'em

0 I I-C> •ir.,

H p.,

—E 8.0 N

tucd 0) ,(D

00 ,0c0C, p p p p c,'-' 0

0 'C'.0 I-.

1:30'0

-cg • c,.

cd

0

<;1 N '7' '7' -4

r4 A0.

73 I CV V") 11,t N N ,01-4 1-1 1-1 (N T-1

.(1)' aaa a

600 ...w•,-,

10 0 GN0 0 ,I)Cd ,.0 9::j.0 ;--, e ‘,0 ,t Cc) .7 Cc) Ccl 'C .d. 00 Cci N,0

0 cd rs1 "3 CV ...I 1■11.. Cl■ cd... i-, E.— .•0 ..4.., ,,,O >

ne,

N 00 0

C oo 0 h a. Cr. O' O. a. 0. O. 00

Ó 0 N N ,-I r.1 ,-1 CV CV CV Na, 03,.. EO

-e,

,...O= -,7,-,

-e,

<1, 2 00 \C Cc) CV (c) 4-1 0 00 In 0 Cc,Cl 1-1 1-4 (N Cc) ,-I..se .c,1<1.) s=

N

00

N 0 t Cr, 00a.> exl kr)d.>

c) en '(4

000 1-1 e-1 CV 1-1 /-1

307

werkaanpassing tijdens de lithiumbehandeling onderzocht. Ten-slotte hebben wij de patiënten — door middel van een zelfbeoorde-lingsschaal — gevraagd aan te geven in welke mate en om welkereden zij de lithiumbehandeling doelmatig vonden. Deze schaalwerd bij alle patiënten afgenomen aan het einde van deze obser-vatieperiode.

Resultaten van het follow-up onderzoek

I — Groep A: Deze populatie bestond uit 11 patiënten — 5 vrou-wen en 6 mannen — waarvan de leeftijd varieerde van 27 tot 67jaar (gemiddeld 51 jaar). De gemiddelde duur van het polikliniek-bezoek bedroeg 22 maanden.Recidief frequentie en graad van morbiditeit — De recidieffrequen-tie, bij ononderbroken lithiumprophylaxe, bleef beperkt tot éénhospitalisatie wegens een manisch syndroom. Bij twee patiëntenwerd de lithiumindicatie gestaakt omdat zij ongeveer vijf jaar aan-valsvrij waren. Bij één van beiden was — vier maanden na stakenvan de lithium — een heropname aangewezen wegens een manischsyndroom (tabel 2). De psychische toestand van de tweede patiëntblijft bevredigend, hoewel de medicatie thans vier maanden ge-staakt is.Om de graad van morbiditeit te onderzoeken, werden de patiën-ten maandelijks op de klinische beoordelingsschaal gescoord. Zo-als eerder uiteengezet, bestond deze schaal uit 9 items. Ieder itemwerd geëvalueerd op een vijf-puntschaal, waarbij — althans voorsommige items — zowel een gradatie naar de depressieve als naarde manische pool voorhanden was. Door optellen van de scoresop de 9 items kreeg men een totaal score, die de ernst van hetklachtenpatroon weergaf. Deze totaal-score werd op zijn beurtuitgedrukt in een vijf-puntschaal. Tabel 3 geeft de graad van mor-biditeit aan, waarbij werd berekend hoeveel procent van zijn to-taal aantal polikliniekbezoeken, een patiënt manisch c.q. depres-sief was. In nagenoeg 70 % van de tijd was de morbiditeit nihil. Inde resterende tijd waren de mensen eerder depressief dan hypo-maan, hetgeen zich vooral uitte op de items stemming, werklust,mededeelzaamheid en doorslaapstoornissen. Deze stemmingsver-andering was meestal slechts in geringe mate aanwezig.Graad van werkaanpassing — Tijdens de duur van het polibezoekwaren 4 patiënten full-time werkzaam, 5 parttime, terwijl 2 pa-tiënten niet bij het arbeidsproces betrokken waren. Deze graadvan werkaanpassing stemt overeen met de arbeidsintensiteit tij-dens de aanvalsvrije fasen vóór de lithiuminstelling. De 2 patiën-ten die niet in het arbeidsproces waren ingeschakeld, werden oppsychiatrische gronden afgekeurd. Van de 5 patiënten die slechtsparttime werkten, hebben 2 de pensioengerechtigde leeftijd be-reikt, terwijl de 3 overigen de huishoudelijke activiteiten aankon-den met steun van de echtgenoot of van gezinshulp.

308

Ervaringen met lithium in een poliklinische setting

Tabel 3: Groep A. Graad van morbiditeit.Per patiënt werd berekend hoeveel procent van de totale duur van zijn poli-kliniekbegeleiding hij manisch c.q. depressief was. Bovendien is de ernst vande stemmingsschommeling aangegeven.

tot. gem.code

0duur polikliniekbezoek

(maanden) —4

1 8depressief

—3 —2

14

—1

73

0

2

+1

2 0manisch

+2 +3

0

+4

11 28 0 0 4 0 79 0 18 0 019 20 0 0 10 5 85 0 0 0 020 17 0 0 0 0 88 12 0 0 0

13 21 0 0 0 0 43 57 0 0 015 19 0 0 0 32 63 0 5 0 017 29 0 0 0 0 100 0 0 0 0

2 29 0 0 0 0 97 0 3 0 05 29 0 0 0 38 55 7 0 0 08 29 3 10 21 21 38 3 0 3 0

25 9 0 0 11 56 33 0 0 0 028 8 0 0 0 25 75 0 0 0 0

tot. gem. 0 1 4 16 69 7 3 0 0

Tabel 4: Groep A. Frequentie en intensiteit van de bijwerkingen.Per patiënt werd berekend hoeveel procent van zijn totaal aantal polibezoe-ken hij voor een bepaalde bijwerking 0, respectievelijk 1, 2, 3 scoorde. Decijfers geven het gemiddelde van alle patiënten van groep A weer. In detweede kolom is aangegeven hoeveel patiënten over een bepaalde bijwer-king klaagden.

bijwerking0

graad %1 2 3

aantal patiënten (n = 11)

misselijkheid 79 17 3 0 6diarree 81 12 4 3 6braken 89 9 2 0 4maagpijn 92 7 1 0 5moeheid 58 24 15 3 8concentratie-vermindering 67 22 8 2 6tremor 33 39 28 1 10polyurie 33 17 23 27 10dorst 31 14 27 28 10

Bijwerkingen — Bij ieder polibezoek werd nagegaan in welke matede patiënten bijwerkingen vertoonden. De bijwerkingen die wer-den gescoord staan vermeld in tabel 4. Deze tabel geeft tevens eenindruk van de intensiteit van de bijwerkingen.Tremor, polyurie en polydipsie, waren de bijwerkingen die hetvaakst werden gezien en het meest storend waren. Tevens gavende patiënten regelmatig aan dat zij last hadden van een verzwakteconcentratie en van vermoeidheid overdag. Maag-darmstoornis-

309

sen kwamen, wanneer de patiënten eenmaal op lithium waren in-gesteld, zelden voor. Zeven patiënten waren in gewicht toegeno-men, drie patiënten vermagerden, terwijl bij één patiënt het ge-wicht gelijk bleef. Hoewel uit deze cijfers een neiging tot gewichts-toename blijkt, is over de mate van gewichtsverandering geen dui-delijke trend weer te geven. De totaal gemiddelde gewichtsveran-dering wees op een toename van 0.8 kg bij een standaarddeviatievan 2.95. Opgemerkt dient te worden dat met betrekking tot ver-magering, er niet werd gekeken naar een eventuele andere oor-zaak van gewichtsverlies. Bij één patiënt gebeurde dit wèl. Hijbleek een oesophagusdivertikel met ontstekingsverschijnselen tehebben. Na behandeling bleef het gewicht stationair.Variaties in de serumspiegels — De gemiddelde dosis, berekendover de hele groep, bedroeg 1268 mg (S.D.: 287.98). Deze dosisresulteerde in een gemiddelde serumspiegel van 0.8 meq/1 meteen S.D. van .12 (tabel 5). Bij 5 van de 11 patiënten was de ge-middelde serumspiegel lager dan 0.8 meq/1. Het was echter nietmogelijk een duidelijk verband te onderkennen tussen de gemid-delde serumspiegel en de graad van morbiditeit: soms was demorbiditeit gekoppeld aan een lage serumspiegel; soms niet. Bij4 van de 11 patiënten was de standaarddeviatie van de gemiddeldeserumspiegel bij constante dosis groter dan 0.20. Hieruit mag af-geleid worden, dat 7 van de 11 patiënten hun lithiumtablettenregelmatig innamen.

Tabel 5: Groep A. Gemiddelde dosis en gemiddelde serumspiegels van li-thium.

code aantal monsters gem. dosis (mg) gem. serumspiegel(meq/1)

11 27 878 .7719 20 800 .75520 13 1600 .95

13 23 1461 .7315 18 1200 .8617 21 1200 .60

2 26 1036 .835 27 1600 .988 27 1600 .91

25 11 1169 .6628 11 1400 .80

gem. 1268 .80S.D. 287.98 .12

Betekenis van de lithiumpoli voor de patiënt — Gevraagd naarhun oordeel over de waarde van de lithiumbehandeling, verklaar-den 10 van de 11 patiënten dat zij zich thans in een betere toestandbevonden dan vóór de lithiumprophylaxe. Acht patiënten von-

310

N

4D440

..a'4244

-5 .a 44E g

Nig

a)

•

•42

't‘L..."

,•S'••-■

O 0N .0

/>>o

O 124207,

'0 e• cd d, cd02 .

E 3 ±CL42 : 0FL)00 0 CL

E 00 Eo o-- 12-9 4

• 0‹U„.r)• a a- e 0

12 0 440•-,

0 .01 0J cd

42

0D a)• 0.)

44 'Cl

§7 \/ ) LCL_ 900 4212

:5,1 *

-6

-o

a>

0e.)

0

a>

04-•

,71- C) C) C) C) C) C) C) C)

•

C2 co „ C2 0 C2 C2

J-4 L4

0 0 0 c> co c> occo c> c0 c> c) 0 0 co 0 ,0

w.1 1-1 1-4 1-1 ~ e•.1 1-4 71 7.o o c) 00 .1

jia 0 MM

kkkkkk 2 2 0 0 0 0 0

oe n i I e- I

Ch Ch Ch ,t Ch Ch CV Ch Ch r■ 00 00 C2 vn VD 00c eq e..] eq eq eg es] eq eq eq

c0 ,40 00 N. NI c> c> c...4 ko rq c <1 ir■ 1/4.0 ,«0NI T-1

>>•U›. >>-Z>•> > >Z >

en N- en 0, 00 00 CV 00 0 00 .n 0 CO"1" CV CV e) t"-. ,r) C`I C•I '7 CV

(.1 m czn v0 0, N@ 'C C0 .1-cV N.1 NI CV eN CV CV 1-4 1-1 1-1

311

den hun toestand aanzienlijk verbeterd, twee slechts matig. Deverbetering werd vooral toegeschreven aan het feit dat de perio-des van zwaarmoedigheid of drukte minder ernstig waren. Defrequentie en de duur van deze periodes varieerde echter nauwe-lijks. Acht van de elf patiënten hechtten tevens een grote waardeaan de psychosociale begeleiding tijdens het polikliniekbezoek.Eén patiënt wenste met de lithiumtabletten te staken, omwille vanstorende bijwerkingen.

II — Groep B: Deze populatie bestond uit 19 patiënten — 11 vrou-wen en 8 mannen — waarvan de leeftijd varieerde van 21 tot 71jaar (gemiddeld 42 jaar). De gemiddelde duur van het polikliniek-bezoek bedroeg 21 maanden.Recidief frequentie en graad van morbiditeit — Tabel 6 geeft eenoverzicht van de recidieffrequentie. Bij continue lithiumprophy-laxe bleef de recidieffrequentie beperkt tot twee hospitalisaties:een eerste patiënt werd klinisch behandeld wegens een manischsyndroom, een tweede wegens een depressief syndroom.In deze populatie werd de lithiumtherapie bij vier patiënten ge-staakt. Bij 2 patiënten werd de medicatie gestopt omdat zij reedsgeruime tijd aanvalsvrij waren. Bij een derde patiënt werd de li-thium gestaakt wegens toenemende obesitas, terwijl een vierdepatiënt niet meer gemotiveerd was voor het dagelijks innemenvan medicijnen. Eén van de vier genoemde patiënten werd, 5maanden na staken van de medicatie, klinisch behandeld vooreen depressief syndroom. Bij een tweede patiënt werd de lithium-medicatie na een jaar onderbreking opnieuw ingesteld, nadat depatiënt ambulant was behandeld voor een nieuwe depressieve fase.De psychische toestand van de twee overige patiënten blijft be-vredigend, hoewel de medicatie thans respectievelijk 23 en 9maanden gestaakt is. In deze populatie was geen morbiditeit in73 % van de tijd dat de patiënten de lithiumpolikliniek bezoch-ten. In de resterende tijd neigde de stemmingsverandering eer-der naar de depressieve pool (tabel 7).Graad van werkaanpassing — In deze groep waren 11 patiëntenfulltime werkzaam; 5 parttime, terwijl 3 patiënten niet aan het ar-beidsproces deelnamen. In vergelijking met de symptoomvrijeintervallen vóór de lithiuminstelling is de graad van werkaanpas-sing nagenoeg onveranderd gebleven.Bijwerkingen — De bijwerkingen, die het meest frequent en hetmeest storend voorkwamen, waren tremor, polyurie, polydipsieen vermoeidheid overdag (tabel 8). In mindere mate klaagden depatiënten over verminderde concentratie. Maagdarmstoornissenkwamen, wanneer de patiënt eenmaal op lithium was ingesteld,zelden voor.Er was een gewichtstoename bij 10 patiënten, een afname bij7 patiënten, terwijl bij twee patiënten het gewicht gelijk bleef. Glo-baal noteerden wij in deze groep een gewichtsvermindering van0.7 kg bij een standaarddeviatie van 6.86.

312

Ervaringen met lithium in een poliklinische setting

Tabel 7: Groep B. Graad van morbiditeit.Per patiënt werd berekend hoeveel procent van de totale duur van zijn poli-kliniekbegeleiding hij manisch c.q. depressief was. Bovendien is de ernstvan de stemmingsschommeling aangegeven.(* morbiditeit werd niet gescoord).

code duur polikliniekbezoek(maanden) —4

depressief—3 —2 —1 0 +1

manisch+2 +3 +4

3 29 0 0 14 3 83 0 0 0 012 29 0 0 0 0 100 0 0 0 022 29 0 0 0 7 93 0 0 0 023 14 0 0 0 0 93 7 0 0 027 29 0 0 0 0 100 0 0 0 029 7 0 0 29 43 14 0 14 0 0

1 7 0 0 0 29 71 0 0 0 018 29 0 0 10 14 76 0 0 0 021 22 0 0 5 0 95 0 0 0 024 29 0 10 52 38 0 0 0 0 026*9 22 0 0 0 0 100 0 0 0 0

7 27 0 0 7 0 59 7 22 4 030 8 0 0 0 25 63 13 0 0 0

4 29 3 3 3 17 66 7 0 0 06 20 0 0 0 0 100 0 0 0 0

10 15 0 0 0 0 100 0 0 0 014 6 0 0 17 83 0 0 0 0 016*

tot gem. 0 1 8 14 73 2 2 0 0

Tabel 8: Groep B. Frequentie en intensiteit van bijwerkingen.Per patiënt werd berekend hoeveel procent van zijn totaal aantal polikli-niekbezoeken hij voor een bepaalde bijwerking 0, respectievelijk 1, 2, 3scoorde. De cijfers geven het gemiddelde over alle patiënten van groep Bweer. In de tweede kolom is aangegeven hoeveel over een bepaal-de bijwerking klaagden.

bijwerking0

graad %1 2 3

aantal patiënten (n = 19)

misselijkheid 80 13 7 0 9diarree 76 16 6 2 10braken 94 3 2 0 4maagpijn 80 12 6 2 9moeheid 42 28 19 11 17concentratie-vermindering 54 23 12 11 12tremor 48 38 13 1 14polyurie 41 20 24 14 15dorst 42 13 25 21 14

313

Variaties in de serumspiegels — De gemiddelde dosis, berekendover de hele groep, bedroeg 1317 mg (S.D.: 359.97). Deze dosisresulteerde in een gemiddelde serumspiegel van 0.82 meq/1 meteen S.D. van .22 (tabel 9). Bij 7 patiënten was de gemiddelde se-rumspiegel lager dan 0.80 meq/1. Ook hier was het niet mogelijkeen duidelijk verband te leggen tussen de gemiddelde serumspie-gel en de graad van morbiditeit. Bij 6 van de 19 patiënten was destandaarddeviatie van de gemiddelde serumspiegel bij constantedosis groter dan 0.20. Hieruit mag afgeleid worden dat 13 van de19 patiënten hun medicatie regelmatig innemen.

Tabel 9: Groep B. Gemiddelde dosis en gemiddelde serumspiegel van li-thium.

code aantal monsters gem. dosis (mg) gem. serumspiegel(meq/1)

3 25 1550 1.0212 16 1322 1.0122 22 1175 .8423 12 1600 .9727 19 900 .7529 7 1700 1.00

1 8 1667 .7618 3 1600 .5721 21 750 .8024 28 1600 .9726 23 1200 .91

9 20 1579 .975

7 26 1000 1.0830 10 790 .36

4 15 1144 .596 17 926 .54

10 10 1200 .5514 9 2000 1.1016 20 1500 1.00

gem. 1317 .82S.D. 359.97 .22

Betekenis van de lithium poli voor de patiënten — Van de 19 pa-tiënten waren er 13, die hun toestand beter vonden dan vóór delithiuminstelling. De graad en de redenen van de verbetering zijnweergegeven in tabel 10. Zes patiënten vonden hun psychischetoestand onveranderd. Om deze reden wensten 4 patiënten debehandeling te onderbreken. Twee ervan hadden daarenbovenstorende bijwerkingen.

314

Ervaringen met lithium in een poliklinische setting

Tabel 10: Groep B. Evaluatie van de psychische toestand d.m.v. de zelf-beoordelingsschaal. Graad en reden van verbetering t.o.v. de periode vóórde polikliniekbegeleiding.

evaluatie van de psychische toestand aantal patiënten

graad van verbetering:• aanzienlijk 6• matig 6• gering 1• niet 6

reden van verbetering:• de perioden van zwaarmoedigheid of drukte zijn:

• minder talrijk 6• minder ernstig 6• minder lang 1

Invloed van lithium op de hypothalamus-hypofyse-schildklier-functie

Bakker (1977) deed een endocrinologisch onderzoek naar de aarden frequentie van de door lithium geïnduceerde veranderingen inde hypothalamus-hypofyse-schildklierfunctie bij euthyreoïde pa-tiënten met uni- of bipolaire depressies. In de totale groep vanpatiënten, die de lithiumpolikliniek bezochten, bleken 2 patiënteneen struma te ontwikkelen (4,4 %), vier anderen kregen hypo-thyreoïdie (8,7 %), terwijl 11 patiënten tijdens de lithiumbehande-ling een passagère of permanent verhoogde basale TSH spiegelhadden (23,9 %). De getallen komen overeen met die van andereseries (Schou e.a., 1968; Emerson e.a., 1973). In de groep metverhoogde basale TSH spiegels komen opvallend vaak patiëntenmet schildklierantilichamen voor (45 %). Het lijkt erop, datindividuen met een zgn. marginale schildklierfunctie (doorge-maakte thyreoïditis, 131I-behandeling en positieve familieanamne-se voor een schildklierlijden) voorbestemd zijn om bij langduriglithiumgebruik hypothyreoïdie te ontwikkelen.Uit het onderzoek bleek verder dat lithiumcarbonaat een snel in-tredend remmend effect had op de afgifte van schildklierhor-moon. Dit leidde in de eerste maanden tot een tijdelijke verlagingvan de vrije T4- en T3-spiegel.Uiteindelijk ontstond er een nieuw evenwicht, zich uitend in eenblijvend verhoogde thyroïd-stimulating-hormone (TSH) responseop intraveneus toegediend (200 mg) thyrotropin-releasing-hor-mone (TRH) en soms ook in een verhoogde basale TSH-spiegel,die ervoor zorgden dat na verloop van enige maanden de schild-klierhormoonspiegels bij verreweg het grootste deel der populatiezich weer normaliseerden.

315

Discussie

Dit referaat is niet bedoeld als een primair research-project. Hetis een beschrijving van een werkwijze van psychiatrische hulpver-lening met resultaten over een duur van 29 maanden. De inter-pretatie van de gegevens werd bemoeilijkt omdat het ziektever-loop vóór de lithiumprophylaxe dikwijls vaag was weergegeven,waardoor de ernst, de duur en de frequentie van de stemmings-schommelingen niet steeds duidelijk konden worden opgespoord.Niettemin zijn de resultaten van dit polikliniek onderzoek verge-lijkbaar met de bevindingen van andere open follow-up studies(Egli, 1971; Prien e.a., 1973), die een prophylactische werkingvan lithium bij unipolaire en bipolaire depressies aangetoond heb-ben. Uit het onderzoek blijkt dat deze prophylaxe zowel geldtvoor recidiverende manische schommelingen, als voor recidive-rende depressieve schommelingen. Het belang van deze prophy-lactische werking wordt vooral bepaald door de ongunstige pro-gnose van de manisch-depressieve aandoeningen: de recidieffre-quentie is hoog en stijgt daarenboven met de leeftijd.Was de recidieffrequentie — voor wat het aantal hospitalisatiesbetreft — duidelijk afgenomen, toch bleef een aanzienlijk percen-tage morbiditeit aantoonbaar, hetgeen de noodzaak van een re-gelmatige begeleiding onderstreept. Overigens bleek deze regel-matige controle voor de patiënten een aansporing om de medi-catie nauwgezet in te nemen, hetgeen blijkt uit de stabiliteit vande serumspiegels. In verband met deze lithiumspiegels zij tevensopgemerkt dat bij 12 patiënten de gemiddelde serumwaarde lagerwas dan 0,8 meg/1, zonder duidelijke weerslag op de psychischetoestand. Men kan zich dan ook afvragen wat de therapeutischeondergrens van lithium is. Verder onderzoek hieromtrent zouzeker wenselijk zijn.Waren de genoemde bijwerkingen — met name tremor, polyurieen polydipsie — een veel voorkomende klacht op het spreekuur,zelden hebben wij, behoudens schildklierafwijkingen, verschijnse-len van acute of chronische toxiciteit waargenomen. Door de sub-jectieve wijze van screening van somatische klachten, moet ech-ter gevreesd worden dat sommige bijwerkingen onopgemerkt ble-ven. Polyurie en EEG-veranderingen werden immers niet ge-kwantificeerd. Wel werd een regelmatige schildklierscreening uit-gevoerd. De resultaten van dit endocrinologisch onderzoek wijzenerop dat niet alleen vóór, doch ook tijdens lithiumgebruik, deschildklierfunctie gecontroleerd dient te worden. Vóór het in-stellen op lithium fungeren de lengte van de halsomvang, hetschildklierantilichaampatroon en de thyroxinespiegel (T4) als lei-draad om de risicopatiënten tijdig op te sporen. Tijdens het li-thiumgebruik kan de schildklierfunctie regelmatig geëvalueerdworden door meting van de halsomvang en door bepaling van dethyroxinespiegel. Door deze screening wordt vermeden dat hetklachtenpatroon, passend bij een te langzaam werkende schild-

316

Ervaringen met lithium in een poliklinische setting

klier, eventueel geduid wordt als een recidief van een depressievefase!De resultaten van deze follow-up studie en het gunstig waarde-oordeel van de patiënten wijzen erop dat deze gecombineerde be-handeling doeltreffend kan werken binnen het kader van een apartspreekuur met een vaste staf van medewerkers. In deze optiekzouden wij de oprichting van gespecialiseerde lithiumpoli's wil-len bepleiten. Het team van deze poli's zou dan moeten bestaanuit een psychiater, een internist, een verpleegkundige en eenmaatschappelijk werkster, die tijdens het spreekuur permanentaanwezig zijn en waarvan de individuele taakomschrijving in eenvorige paragraaf werd toegelicht. Rijst evenwel de vraag waardeze lithiumpoli's ondergebracht zouden moeten worden. Om voorde patiënt de toegankelijkheid tot dergelijke geïntegreerde be-handeling te bevorderen, stellen wij voor dat deze poli's zoudeningeschakeld worden binnen bestaande regionale centra (SPD,universiteitsklinieken, psychiatrische behandelingscentra). Dekans is echter groot dat deze poli's door het patiëntenaanbodvroegtijdig overbezet worden. Daarom dienen ons inziens de li-thiumpoli's voorbehouden te blijven voor het instellen op de me-dicatie en voor de begeleiding van de 'probleempatiënten'.Wanneer de instelling op lithium zonder noemenswaardige pro-blemen verloopt, kan de verdere controle en begeleiding plaatsvin-den in de onmiddellijke omgeving van de patiënt, met name bij dehuisarts. Voor de praktische richtlijnen hieromtrent zij verwezennaar Van Praag (1977). Een periodieke controle in de bovenge-noemde centra blijft echter aangewezen, enerzijds om verschijn-selen van chronische toxiciteit tijdig op te sporen, anderzijds omde indicatiestelling voor voortzetting c.q. staken van de behande-ling te herevalueren.

Met dank aan de heer E. R. H. Bos voor het verzamelen van de gegevens.

Literatuur

Angst, J., P. Grof, P. C. Baastrup en M. Schou (1970), Lithium prophylaxisin recurrent affective disorders. Brit. J. Psychiat. 116, 604.

Baastrup, P. C. en M. Schou (1967), Lithium as a prophylactic agent. Arch.gen. Psychiat. 16, 162.

Baastrup, P. C., J. C. Poulsen, M. Schou, K. Tjomsen en A. Amdisen (1970),Prophylactic lithium: double blind discontination in manic-depressiveand recurrent-depressive disorders. Lancet II, 326.

Bakker, K. (1977), The influence of lithiumcarbonate on the hypothalamic-pituitary thyroid axis: studies in patients with affective disorders, thy-rothoxicosis and hypothyroidism. Proefschrift. Uitg. Wolters Noord-hoff, Groningen.

Coppen, A., J. Noguera, J. Bailey, S. Swani, E. H. Hare, R. Gardner & R.Maggs (1971), Prophylactic lithium in affective disorders. Lancet II,275.

Cundall, R. L., P. W. Brooks en L. G. Murray (1972), A controlled evalua-

317

tion of lithium prophylaxis in affective disorders. Psychol. Med. 2, 308.Egli, H. (1971), Erfahrungen mit der Lithiumprophylaxe phasischer affec-

tiver Erkrankungen in einer Psychiatrischen Poliklinik. Schweiz. Med.Wschr. 101, 157.

Emerson, C. H., W. L. Dyson en R. D. Utiger (1973), Serum thyrotropinand thyroxine concentration in patients receiving lithiumcarbonate.J. Clin, Endocrin. Metab. 36, 338.

Goodwin, F. K., D. Murphy en W. Bunney (1969), Lithium carbonate indepression and mania. Arch. gen. Psychiat. 21, 486.

Johnson, F. N. (1975), Lithium research and therapy. Academie Press,New York.

Maggs, R. (1963), Treatment of manie illness with lithium carbonate. Brit.J. Psychiat. 109, 56.

Praag, H. M. van, en H. G. M. Rooymans (1974), Stemming en ontstem-ming. Erven Bohn, Amsterdam.

Praag, H. M. van (1976), Depressie en schizofrenie. Beschouwingen overhun pathogenese. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht.

Praag, H. M. van (1977), Psychofarmaca. Een leidraad voor de practiserendhuisarts. 2e geheel herziene druk, Van Gorcum, Amsterdam.

Prien, R. F., E. M. Caffey en C. J. Klett (1973), Prophylactic efficacy oflithium carbonate in manic-depressive illness. Arch. gen. Psychiat. 28,337.

Schou, M., A. Amidsen, S. E. Jenson en T. Olsen (1968), Occurrence ofgoitre during lithium treatment. Brit. Med. J. 3, 710.

Schou, M., N.. Juel-Nielsen, E. Striimgren en H. Voldby (1954), The treat-ment of manie psychoses by the administration of lithium salts. J. Neu-

rol. Neurosurg. Psychiat. 17, 250.Stokes, J. W., C. A. Shamoian, P. M. Stoll en M. J. Patton (1971), Efficacy

of lithium as acute treatment of manic-depressive illness. Lancet I,1319.

318