Triage bij zuigelingen op verschillende leeftijdsmomenten. Een ...
RSV-bronchiolitis en recidiverend piepen in premature zuigelingen
2
tie (OR 2,1, p = 0,050). Bij correctie voor confounding-factoren kwamen ontwikkelingsproblemen anderhalf keer zo vaak voor en is er alleen nog een significant verschil voor de fijne motoriek. Bij de 7-jarigen werd een significant lagere score gehaald binnen de do- meinen executieve functies (gemid- deld verschil 2,4, p = 0,020), per- formale intelligentie (gemiddeld verschil –3,6, p = 0,024) en visuo- spatieel redeneren (gemiddeld ver- schil –1,1, p = 0,004). Alle zijn ge- corrigeerd voor confounding-facto- ren. Conclusie Kinderen geboren tussen 32 0/7 en 35 6/7 weken zwangerschap hebben op 4-jarige leeftijd tweemaal zoveel kans op ontwikkelingsproblemen dan a ` terme geboren kinderen. Op 7-jarige leeftijd hebben ze een slechtere score voor executieve functies, performale intelligentie en visuospatieel redeneren. Bespreking De Pinkeltje-studie toont aan dat milde prematuren een hoger risico lopen op ontwikkelingsproblemen op latere leeftijd. Belangrijkste boodschap is dat ‘een paar weekjes’ te vroeg niet altijd zonder gevolgen blijft voor de ontwikkeling. De im- plicaties van een vroeggeboorte bij deze termijn zullen door gynaeco- logen, kinderartsen en ouders nog beter moeten worden afgezet tegen de gevolgen van een langere zwan- gerschapsduur. De auteurs hebben ook gekeken naar maternale en neo- natale factoren die een negatieve in- vloed hebben op langere termijn. Hieruit blijkt dat maternale obesi- tas, mannelijk geslacht, tweeling- zwangerschappen, dysmaturiteit en neonatale hypoglykemie onafhan- kelijke factoren zijn voor een lagere score op de ASQ-vragenlijst. De suggestie is om juist bij deze risico- factoren te streven naar een zo lang mogelijke zwangerschapsduur. De groep milde prematuren is rela- tief groot, 80% van de vroegge- boortes valt binnen deze groep. Dit roept de vraag op wat de beste ma- nier is om problemen op latere leeftijd te diagnosticeren. Suggestie van de auteurs is om te screenen met de door hen gebruikt ASQ-vra- genlijst in de eerste lijn. Follow-up- studies zullen moeten aantonen of dit een juist screeningsinstrument is of dat uitgebreider testen noodza- kelijk is om kinderen met een ont- wikkelingsachterstand te kunnen diagnosticeren. Een nadeel van deze manier is dat kinderen uit lagere sociaaleconomische klassen vaker gemist worden, een probleem dat ook duidelijk werd bij de inclusie in de Pinkeltje-studie en zorgde voor een grote inclusiebias. Kinderen met meerdere risicofactoren, zoals onder andere gebleken uit deze stu- die, zullen langer onder controle van een kinderarts moeten blijven. De consequentie van het (vroeger) willen opsporen van kinderen met een ontwikkelingsachterstand na milde prematuriteit is dat er ook interventies voorhanden moeten zijn om de outcome te verbeteren. Toekomstige studies zullen moeten aantonen of het vroeg herkennen van deze kinderen ook leidt tot minder problemen op latere leeftijd. RSV-bronchiolitis en recidiverend piepen in premature zuigelingen Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, Winkler-Seinstra PL, Meijer A, Kimpen JLL, Bont L. N Engl J Med. 2013;368:1791-9. Reviewer: dr. D. Berghuis, aios kindergeneeskunde, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft /LUMC, Leiden Luchtweginfecties op basis van RSV (respiratoir syncytieel virus) zijn ge- durende het eerste levensjaar een belangrijke oorzaak van ziekenhuis- opnames in de winterperiode. Ver- banden tussen RSV-bronchiolitis en een verhoogde incidentie van reci- diverend piepen en astma zijn be- schreven. De pathogenese van reci- diverend piepen/astma na RSV- bronchiolitis is tot op heden ondui- delijk. Enerzijds zou RSV-bronchio- litis kunnen interfereren met nor- male longontwikkeling/-rijping en dus een oorzakelijke factor voor re- cidiverend piepen kunnen zijn. An- derzijds zou RSV-infectie een eerste trigger voor recidiverend piepen kunnen zijn bij kinderen met een pre-existente abnormale longfunctie of een genetische predispositie voor recidiverend piepen/astma. Eerdere studies hebben de effectiviteit van RSV-immunoprofylaxe in preventie van lagere luchtweginfecties op basis van RSV in premature kinde- ren gesuggereerd. De Nederlandse 108 Tijdschr Kindergeneeskd 2013 - 81 - nr 4
Transcript of RSV-bronchiolitis en recidiverend piepen in premature zuigelingen
tie (OR 2,1, p = 0,050). Bij correctievoor confounding-factoren kwamenontwikkelingsproblemen anderhalfkeer zo vaak voor en is er alleen nogeen significant verschil voor de fijnemotoriek.Bij de 7-jarigen werd een significantlagere score gehaald binnen de do-meinen executieve functies (gemid-deld verschil 2,4, p = 0,020), per-formale intelligentie (gemiddeldverschil –3,6, p = 0,024) en visuo-spatieel redeneren (gemiddeld ver-schil –1,1, p = 0,004). Alle zijn ge-corrigeerd voor confounding-facto-ren.
ConclusieKinderen geboren tussen 32 0/7 en35 6/7 weken zwangerschap hebbenop 4-jarige leeftijd tweemaal zoveelkans op ontwikkelingsproblemendan a terme geboren kinderen.Op 7-jarige leeftijd hebben ze eenslechtere score voor executievefuncties, performale intelligentie envisuospatieel redeneren.
BesprekingDe Pinkeltje-studie toont aan dat
milde prematuren een hoger risicolopen op ontwikkelingsproblemenop latere leeftijd. Belangrijksteboodschap is dat ‘een paar weekjes’te vroeg niet altijd zonder gevolgenblijft voor de ontwikkeling. De im-plicaties van een vroeggeboorte bijdeze termijn zullen door gynaeco-logen, kinderartsen en ouders nogbeter moeten worden afgezet tegende gevolgen van een langere zwan-gerschapsduur. De auteurs hebbenook gekeken naar maternale en neo-natale factoren die een negatieve in-vloed hebben op langere termijn.Hieruit blijkt dat maternale obesi-tas, mannelijk geslacht, tweeling-zwangerschappen, dysmaturiteit enneonatale hypoglykemie onafhan-kelijke factoren zijn voor een lagerescore op de ASQ-vragenlijst. Desuggestie is om juist bij deze risico-factoren te streven naar een zo langmogelijke zwangerschapsduur.De groep milde prematuren is rela-tief groot, 80% van de vroegge-boortes valt binnen deze groep. Ditroept de vraag op wat de beste ma-nier is om problemen op latereleeftijd te diagnosticeren. Suggestie
van de auteurs is om te screenenmet de door hen gebruikt ASQ-vra-genlijst in de eerste lijn. Follow-up-studies zullen moeten aantonen ofdit een juist screeningsinstrument isof dat uitgebreider testen noodza-kelijk is om kinderen met een ont-wikkelingsachterstand te kunnendiagnosticeren. Een nadeel van dezemanier is dat kinderen uit lageresociaaleconomische klassen vakergemist worden, een probleem datook duidelijk werd bij de inclusie inde Pinkeltje-studie en zorgde vooreen grote inclusiebias. Kinderenmet meerdere risicofactoren, zoalsonder andere gebleken uit deze stu-die, zullen langer onder controlevan een kinderarts moeten blijven.De consequentie van het (vroeger)willen opsporen van kinderen meteen ontwikkelingsachterstand namilde prematuriteit is dat er ookinterventies voorhanden moetenzijn om de outcome te verbeteren.Toekomstige studies zullen moetenaantonen of het vroeg herkennenvan deze kinderen ook leidt totminder problemen op latere leeftijd.
RSV-bronchiolitis en recidiverend piepen inpremature zuigelingenRespiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants
Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, Winkler-Seinstra PL, Meijer A, Kimpen JLL, Bont L. N Engl J Med.2013;368:1791-9.Reviewer: dr. D. Berghuis, aios kindergeneeskunde, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft /LUMC, Leiden
Luchtweginfecties op basis van RSV(respiratoir syncytieel virus) zijn ge-durende het eerste levensjaar eenbelangrijke oorzaak van ziekenhuis-opnames in de winterperiode. Ver-banden tussen RSV-bronchiolitis eneen verhoogde incidentie van reci-diverend piepen en astma zijn be-schreven. De pathogenese van reci-
diverend piepen/astma na RSV-bronchiolitis is tot op heden ondui-delijk. Enerzijds zou RSV-bronchio-litis kunnen interfereren met nor-male longontwikkeling/-rijping endus een oorzakelijke factor voor re-cidiverend piepen kunnen zijn. An-derzijds zou RSV-infectie een eerstetrigger voor recidiverend piepen
kunnen zijn bij kinderen met eenpre-existente abnormale longfunctieof een genetische predispositie voorrecidiverend piepen/astma. Eerderestudies hebben de effectiviteit vanRSV-immunoprofylaxe in preventievan lagere luchtweginfecties opbasis van RSV in premature kinde-ren gesuggereerd. De Nederlandse
108 T i j d s ch r K inde r genee skd 2013 - 81 - nr 4
MAKI-studie is een dubbelblinde,gerandomiseerde en placebogecon-troleerde ‘proof-of-concept’-studienaar een mogelijk oorzakelijke rolvoor RSV-infectie in de pathogenesevan recidiverend piepen tijdens heteerste levensjaar in gezonde prema-ture zuigelingen (geboren na eenzwangerschapsduur van 33-35 we-ken).
VraagstellingBepalen of RSV-immunoprofylaxe(door middel van palivizumab, eengehumaniseerd anti-RSV monoklo-naal antilichaam) de incidentie van(recidiverend) piepen tijdens heteerste levensjaar in gezonde prema-turen (geboren na een zwanger-schapsduur van 33-35 weken) kanverminderen.
StudieopzetDubbelblinde, gerandomiseerde enplacebogecontroleerde (therapeuti-sche) studie.
SettingAfdelingen kindergeneeskunde vanvijftien regionale ziekenhuizen eneen universitaire kliniek in Neder-land.
StudiepopulatieIn totaal 429 gezonde prematurezuigelingen geboren na een zwan-gerschapsduur van 33-35 weken enmet een leeftijd < 6 maanden aanhet begin van het RSV-seizoen (1oktober tot en met 31 maart) in deperiode april 2008 tot en met de-cember 2010. Inclusie vond directpost partum plaats. In totaal 214kinderen werden geıncludeerd in depalivizumabarm; in totaal 215 kin-deren werden geıncludeerd in deplaceboarm.
InterventieInterventies waren intramusculairetoediening van palivizumab 15 mg/kg of placebo (NaCl 0,9%) gedu-rende een RSV-seizoen (vanaf 1 ok-tober), of binnen 72 uur na ontslagvanaf de afdeling neonatologie (toten met 31 maart). Minimaal twee enmaximaal vijf injecties werden ge-geven.
ResultatenTen aanzien van de primaire uit-komstmaat ‘aantal dagen met (doorouders) gerapporteerd piepen tij-dens het eerste levensjaar’ gold eensignificant verschil tussen de beidestudiegroepen: in de palivizumab-groep werden 930 dagen gerappor-teerd, ten opzichte van 2309 dagenin de placebogroep (relatieve risico-reductie 61%, p < 0,001). Dit resul-taat bleek onafhankelijk van hetaantal injecties met palivizumab/placebo, was consistent voor alledrie studiejaren en persisteerde ge-durende de postprofylaxeperiode(gedefinieerd als de periode vantwee maanden na de laatste injectietot de leeftijd van 1 jaar). Het per-centage kinderen met ‘recidiverendpiepen’ (>_ 3 episodes) gedurendehet eerste levensjaar was significantlager in de palivizumabgroep(11,2%) dan in de placebogroep(20,9%, p = 0,005). De effectiviteitvan RSV-immunoprofylaxe in pre-ventie van lagere luchtweginfectiesop basis van RSV in de studiepopu-latie werd beoordeeld door evaluatievan het voorkomen en de ernst vanRSV-infecties in deze populatie ge-durende de studieperiode. De inci-dentie van ‘totale RSV-infectie’ ende incidentie van ‘RSV-gerelateerdeziekenhuisopname’ waren signifi-cant lager in de palivizumabgroepdan in de placebogroep (p < 0,001respectievelijk p < 0,01).
ConclusieImmunoprofylaxe met palivizumableidt tot een significante afname van(recidiverend) piepen tijdens heteerste levensjaar in gezonde prema-ture zuigelingen geboren na eenzwangerschapsduur van 33-35 we-ken.
BesprekingOp basis van bovengenoemde re-sultaten (met name het postprofy-laxe-effect van RSV-immunoprofy-laxe) duiden de auteurs RSV-infectieaan als een belangrijk mechanismein de pathogenese van (recidive-rend) piepen tijdens het eerste le-vensjaar in gezonde premature zui-gelingen geboren na een zwanger-schapsduur van 33-35 weken. Dezeresultaten komen overeen met eer-dere publicaties waarin een relatietussen RSV-bronchiolitis en recidi-verend piepen beschreven wordt.Een rol voor RSV-infectie in de ont-wikkeling van astma kan echter nietuit de resultaten worden afgeleid.De invloed van RSV-immunoprofy-laxe op piepen bleek onafhankelijkvan de familieanamnese ten aanzienvan atopie.De auteurs veronderstellen dat RSV-infecties resulteren in beschadigingvan het longepitheel en lokale im-munologische veranderingen, watzou kunnen leiden tot (langdurige)luchtweghyperreactiviteit en piepenop basis van zowel respiratoire vi-russen als niet-specifieke stimuli.De observatie dat RSV-immunopro-fylaxe correleert met een significantverhoogd aantal (respiratoire) co-infecties leidt tot de veronderstel-ling dat een RSV-geınduceerde (lo-kale) inflammatoire respons tijdelij-ke bescherming biedt tegen navol-gende virale luchtweginfecties.
T i j d s ch r K inde r geneeskd 2013 - 81 - nr 4 109
