VITAMINE D-SUPPLETIE BIJ ZUIGELINGEN EN...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse

Eenheid voor Farmaceutische Zorg

Academiejaar 2015-2016

VITAMINE D-SUPPLETIE BIJ

ZUIGELINGEN EN JONGE KINDEREN

Sébastien VAN CAUSENBROECK

Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Prof. Dr. Apr. Koen Boussery

Commissarissen

Dr. E. Mehuys

Prof. J. Van de Voorde

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar

te stellen en de delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder

de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting

uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”

1 mei 2016

Promotor Auteur

Prof. Dr. Apr. Koen Boussery Sébastien Van Causenbroeck

SAMENVATTING DOEL: In deze masterproef werd beoogd een beeld te krijgen van het vitamine D-gebruik bij

pasgeborenen en jonge kinderen en de mate waarin de Vlaamse apotheker bijdraagt tot de

preventie van een vitamine D-tekort bij deze doelgroep.

METHODEN: Op basis van een grondige literatuurstudie werden de huidige richtlijnen in

verschillende Westerse landen in kaart gebracht en met elkaar vergeleken. Vervolgens werden

twee casussen en twee extra vragen opgesteld. Dit gebeurde in samenspraak met apotheker

mevr. Sandra Verdonck en pediater Dr. Rita Vanhecke. Deze casussen werden voorgelegd

aan 50 officina-apothekers, waarbij hun antwoorden door middel van een checklist werden

geregistreerd. De antwoorden op de extra vragen werden manueel genoteerd. Bovendien

werd, na goedkeuring van het ethisch comité van de Universiteit Gent, een online-enquête

over vitamine D-gebruik verspreid naar ouders van kinderen uit crèches, peuter-, kleuter-, en

lagere scholen.

RESULTATEN: Uit de literatuurstudie is gebleken dat er een grote diversiteit bestaat in

richtlijnen omtrent vitamine D-suppletie. Dit zowel tussen verschillende Westerse landen

onderling alsook binnen België zelf. Ook bij de apotheekbezoeken werd er onenigheid

vastgesteld in het verstrekken van advies over de aanbevolen dosis en suppletieduur.

Opvallend tijdens deze bezoeken was dat slechts 20% van de bevraagde apothekers de

huidskleur van het kind navroeg en een minderheid van de apothekers een niet-

medicamenteus advies verstrekte. De diversiteit in dosis en suppletieduur werd bovendien

ook weerspiegeld in de resultaten van de online-enquête. Overigens bleek uit de resultaten

van de apotheekbezoeken dat 76,0% van de ondervraagde apothekers het nodig acht zelf aan

sensibilisering te doen. Dit in schril contrast met de resultaten uit de online-enquête, waarbij

slechts 13,0% van de ouders aangaf ooit advies omtrent vitamine D-suppletie te hebben

gekregen van de apotheker.

CONCLUSIE: De resultaten toonden aan dat de apothekers hun rol in de preventie van een

vitamine D-tekort ernstig nemen, maar hun beleid voor verbetering vatbaar is. De noodzaak

aan een universele richtlijn, waarop de apotheker zich kan baseren bij het verstrekken van

advies, is bijgevolg groot. Dit zou het mogelijk maken om de huidige, diverse adviezen van

de apotheker te kunnen herleiden tot een uniform, op evidentie gebaseerd, advies.

DANKWOORD Met dit dankwoord wil ik me richten tot allen die geholpen hebben bij het tot stand komen van

deze thesis.

In eerste instantie wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Koen Boussery, bedanken om me de kans te

geven deze masterproef te wijden aan het domein van de Farmaceutische Zorg. Ook wil ik

hem bedanken voor zijn nuttige feedback en zijn waardevolle begeleiding gedurende het hele

semester.

Ook bedank ik mijn begeleidster, mevrouw Leen Claes, voor de aangename samenwerking.

Haar feedback en aanmoedigingen vormden het fundament in het creëren van deze

masterproef.

Verder gaat mijn dank uit naar alle apothekers voor hun hartelijke ontvangst en hun

deelname aan het onderzoek. In het bijzonder bedank ik hierbij apotheker mevr. Sandra

Verdonck en haar team voor de extra hulp die zij mij boden. Ook richt ik een welgemeend

dankwoord aan de betrokken school-en kinderopvangbesturen en aan alle ouders die hun tijd

hebben vrijgemaakt voor het invullen van de online-enquête. Bovendien wens ik pediater Dr.

Rita Vanhecke, PhD-studente Elien De Thaye, dhr. Peter Claus, leerkracht Nederlands en

zijn echtgenote mevr. Sabine Van Acker te bedanken voor hun bijdrage in deze masterproef.

Ten slotte gaat mijn eeuwige dank uit naar mijn ouders en broer, Jérôme, voor hun

onvoorwaardelijke steun.

Bedankt.

INHOUDSTABEL

1.INLEIDING ........................................................................................................................... 1

1.1 FYSIOLOGIE ................................................................................................................... 1

1.1.1 Vitamine D-synthese door de zon ........................................................................... 2

1.1.2 Vitamine D-opname uit voeding ............................................................................. 4

1.1.3 Effecten van vitamine D .......................................................................................... 5

1.2 BEPALING VAN DE VITAMINE D-STATUS .............................................................. 7

1.2.1 Methode ..................................................................................................................... 7

1.2.2 Gradaties ................................................................................................................... 8

1.2 PREVALENTIE VITAMINE D-TEKORT ................................................................... 8

1.4 OORZAKEN VITAMINE D-TEKORT ........................................................................... 9

1.4.1 Verminderde cutane synthese .................................................................................... 9

1.4.2 Verminderde afgifte uit de weefsels ......................................................................... 11

1.4.3 Gewijzigd metabolisme ........................................................................................... 11

1.4.4 Zwangerschap en borstvoeding ............................................................................... 12

1.5 GEVOLGEN VAN EEN VITAMINE D-TEKORT ....................................................... 13

1.5.1 Effecten op het bot ................................................................................................... 13

1.5.2 Neurologische effecten ............................................................................................ 13

1.5.3 Infectieziekten .......................................................................................................... 13

1.5.4 Diabetes mellitus type I ........................................................................................... 14

1.5.5 Cardiovasculaire aandoeningen ............................................................................. 14

1.5.6 Auto-immuunziekten ................................................................................................ 14

1.5.7 Kanker ..................................................................................................................... 15

1.5.8 HIV/AIDS ................................................................................................................. 15

1.5.9 Totale mortaliteit ..................................................................................................... 15

1.6 GEVOLGEN VAN EEN VITAMINE D-INTOXICATIE ............................................. 15

1.7 VITAMINE D-BEHANDELING ................................................................................... 17

1.7.1 Preventie vitamine D-tekort .................................................................................... 17

1.7.2 Toedieningsvorm ..................................................................................................... 17

1.7.3 Toedieningsfrequentie ............................................................................................. 18

1.8 ROL APOTHEKER IN DE PREVENTIE VAN EEN VITAMINE D-TEKORT .......... 19

2. OBJECTIEVEN ................................................................................................................. 21

3. METHODEN ...................................................................................................................... 22

3.1 LITERATUURSTUDIE ................................................................................................. 22

3.1.1 Richtlijnen bij vitamine D-gebruik .......................................................................... 22

3.2 APOTHEEKOBSERVATIE .......................................................................................... 23

3.2.1 Opstellen casus ........................................................................................................ 23

3.2.2 Apotheekbezoeken ................................................................................................... 24

3.2.3 Dataverwerking ....................................................................................................... 25

3.3 ONLINE-ENQUÊTERING ............................................................................................ 25

3.3.1 Opstellen enquête .................................................................................................... 25

3.3.2 Uitvoeren enquête .................................................................................................... 25

3.3.3 Dataverwerking ....................................................................................................... 26

4. RESULTATEN ................................................................................................................... 27

4.1 RICHTLIJNEN OVER VITAMINE D-SUPPLETIE IN VERSCHILLENDE

WESTERSE LANDEN ........................................................................................................ 27

4.2 TERREINONDERZOEK ............................................................................................... 31

4.2.1 CASUS 1 .................................................................................................................. 31

4.2.2 CASUS 2 .................................................................................................................. 33

4.2.3 EXTRA VRAGEN ..................................................................................................... 34

4.2.4 ONLINE-ENQUÊTE ............................................................................................... 37

5. DISCUSSIE ......................................................................................................................... 43

5.1 LITERATUURSTUDIE ................................................................................................. 43

5.1.1 Vitamine D-suppletie bij prematuren ...................................................................... 43

5.1.2 Vitamine D-suppletie bij gezonde kinderen ............................................................. 43

5.2 TERREINONDERZOEK ............................................................................................... 44

6. CONCLUSIE ...................................................................................................................... 48

REFERENTIES ...................................................................................................................... 49

BIJLAGEN...............................................................................................................................

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN 25-(OH)2-D: Calcitriol

25-(OH)D: Calcidiol

AAP: American Academy of Pediatrics (Engels)

AGS: American Geriatrics Society (Engels)

BCFI: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie

BMI: Body Mass Index (Engels)

BV: Borstvoeding

cfr: Confer (Latijn) – vergelijk

cm2: Kubieke centimeter

CYP: Cytochroom P450 enzymsysteem

DBP: Vitamine D-bindend proteïne

ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutriton (Engels)

et al Et alii (Latijn) – en anderen

EUB: Eerste Uitgifte Begeleiding

HGR: Hoge Gezondheidsraad

i.e.: Id est (Latijn) – dit wil zeggen

IBD: Inflammatory Bowel Disease (Engels)

IDEFICS: Identification and Prevention of Dietary- and Lifestyle- Induced Health Effects

in Children and Infants (Engels)

IE: Internationale Eenheden

IOM: Institute of Medicine (Engels)

L: Liter

LC-MS/MS: Liquid Chromatography-tandem Mass Spectrometry (Engels)

mg: Milligram (10-3 gram)

mL: Milliliter (10-3 liter)

mRNA: Messenger ribonucleïnezuur

MS: Multiple Sclerose

NHANES: National Health And Nutriton Examination Survey (Engels)

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence (Engels)

nm: Nanometer (10-9 meter)

nmol: Nanomol (10-9 mol)

NOF: National Osteoporosis Foundation (Engels)

PTH: Parathyreoïdhormoon

RAAS: Renine-Angiotensine-Aldosteron-Systeem

RCT: Randomized Controlled Trial (Engels)

SPF: Sun Protection Factor (Engels)

TH1 : T-helpercel type 1

UV: Ultraviolet

VDR: Vitamine D-receptor

WHAM: “Wie” – “Hoelang” – “Actie” – “Medicatie”

WHO: World Health Organisation (Engels)

µg: Microgram (10-6 gram)

1

1. INLEIDING 1.1 FYSIOLOGIE

Vitamine D (of calciferol) is de verzamelnaam voor een groep van vetoplosbare

secosteroïden. Hiervan zijn vitamine D2, ook gekend als ergocalciferol en vitamine D3 of

colecalciferol de meest fysiologisch relevante. Vitamine D2 is structureel nauw verwant met

vitamine D3, maar is van plantaardige oorsprong. Dit terwijl het vitamine D3 een dierlijke

oorsprong kent [1].

Figuur 1.1: Structurele voorstelling vitamine D2 (bovenaan) en vitamine D3 (onderaan) [2]. Vitamine D2 beschikt zowel over een dubbele binding tussen C22 en C23 als een methylgroep op C24. Dit in tegenstelling tot vitamine D3, waar sprake is van een enkele binding tussen C22 en C23 en geen methylgroep aanwezig is op C24 [3].

Dankzij de zon is de mens in staat zelf vitamine D aan te maken. UVB-straling (290–

315 nm) zorgt namelijk voor de productie van vitamine D3 ter hoogte van de huid [4].

Daarnaast dient vitamine D via de voeding of voedingssupplementen ingenomen te

worden vermits de endogene productie, die weliswaar de belangrijkste is, onvoldoende is [4].

Vandaar dat de term ‘vitamine’ effectief kan gehanteerd worden. Zowel vitamine D2 als

vitamine D3 kunnen via onze dagelijkse voeding of via voedingssupplementen worden

opgenomen in ons lichaam. Plantaardige voedingsbronnen, rijk aan vitamine D2, zijn gisten en

2

paddenstoelen, die blootgesteld werden aan UVB-straling. Vette vissoorten, eieren en

orgaanvlees zijn enkele voorbeelden van dierlijke voedingsbronnen rijk aan vitamine D3 [5-

6]. De hoeveelheid vitamine D in bepaalde voedingsmiddelen wordt weergegeven in tabel 1.1.

Tabel 1.1: Vitamine D-gehalte in verschillende voedingsmiddelen [7].

Voedingsmiddel Vitamine D-gehalte

uitgedrukt in Internationale Eenheden (I.E.)

Eierdooier 20-25 per eierdooier

Kalfslever 15-50 per 100g

Ingeblikte tonijn, sardienen, zalm, makreel in olie 224-332 per 100g

Rauwe Atlantische makreel 360 per 100g

Rauwe Atlantische haring 1628 per 100g

Gerookte zalm 120 per 100g

Levertraan 17.500 per 100g

Champignons 100 per 100g

De bereidingswijze waarop het voedsel wordt verwerkt, met uitzondering van frituren

[5], heeft weinig invloed op het vitamine D-gehalte omdat vitamine D een hitte resistente en

aerotolerante molecule is [2,7].

1.1.1 Vitamine D-synthese door de zon

Keratinocyten beschikken over grote hoeveelheden 7-dehydrocholesterol, een

cholesterolachtige precursor, die ook wel eens pro-vitamine D3 genoemd wordt. Door contact

van UVB-straling met de huid wordt hier eerst het pro-vitamine D3 omgezet tot pre-vitamine

D3. Dit gebeurt door inwerking op de B-ring van 7-dehydrocholesterol op een niet-

enzymatische wijze, waarbij deze geopend wordt. Vitamine D3 wordt vervolgens gevormd

door de isomerisatie van pre-vitamine D3. Dit is een temperatuurafhankelijk proces [8].

Het gevormde vitamine D3 wordt getransporteerd naar de lever met behulp van het

vitamine D-bindende proteïne (DBP), een carriereiwit. In de lever wordt vitamine D3 dan

3

omgezet tot 25-hydroxycholecalciferol (25-(OH)D), kortweg calcidiol genoemd, door middel

van het 25-hydroxylase-enzyme (CYP27A1) [8]. CYP27A1 is een mitochondriaal

cytochroom P450-enzyme, verantwoordelijk voor het plaatsen van een hydroxylgroep op

positie 25 in de vitamine D-molecule [8].

Dit 25-(OH)D wordt terug gebonden aan DBP en getransporteerd naar de nieren. Dit

carriereiwit heeft één enkele bindingsplaats voor vitamine D en al diens mogelijke

metabolieten. Normaal wordt slechts drie tot vijf procent van de circulerende bindingssites

bezet [8]. Het 25-(OH)D-DBP-complex wordt ter hoogte van de renale proximale tubulus

naar de renale cellen getransporteerd door middel van een receptor-gemedieerde endocytose.

Cubiline en megaline, twee multiligand receptoren, zijn betrokken in dit proces. Deficiëntie

van één van deze twee eiwitten resulteert immers in een verhoogde renale excretie van 25-

(OH)D [8]. Eens terecht gekomen in de renale cel, grijpt verdere hydroxylatie plaats met

vorming van het 1,25-dihyroxycholecalciferol, kortweg calcitriol genoemd, het actieve

metaboliet. Deze laatste hydroxylatie-stap wordt gekatalyseerd door het 1-alfa-hydroxylase

(CYP27B1). In tegenstelling tot de hydroxylatie-stap ter hoogte van de lever, wordt deze

hydroxylatiereactie strikt gereguleerd door het parathyreoïdhormoon (PTH) [9-10].

Ook de inactivatie van het actieve calcitriol gebeurt via een hydroxylatie-reactie,

gekatalyseerd door het 24-alfa-hydroxylase (CYP24). Anders is dat deze plaatsgrijpt op een

verschillende positie in de molecule, namelijk op koolstof 24. Het uiteindelijke gevormde

inactieve metabolisatieproduct, calcitroidzuur, wordt uitgescheiden via de gal en urine [3,8-

10].

Dit hele proces wordt schematisch weergegeven in figuur 1.2.

4

Figuur 1.2: Synthese-pathway ter vorming van vitamine D en de verdere metabolisatie van vitamine D tot het actieve metaboliet 1,25(OH)2-D [7].

1.1.2 Vitamine D-opname uit voeding

De, via de voeding opgenomen, vitaminen D2 en D3 worden geïncorporeerd in

chylomicronen. Deze komen in de bloedstroom terecht en worden er gebonden aan DBP en

lipoproteïnen waarna ze getransporteerd kunnen worden naar de lever en de nieren. Op

dezelfde manier als bij de endogene productie, vindt in de lever omzetting plaats tot het 25-

(OH)D-metaboliet. Finaal wordt het 1,25-(OH)2D-metaboliet ter hoogte van de nieren

gevormd [1]. Niettegenstaande sommige studies beweren dat vitamine D2 en D3 even potent

zijn [1], tonen andere studies aan dat vitamine D2 minder potent is in het doen stijgen en

behouden van de 25-(OH)D-serumconcentratie in vergelijking met vitamine D3. Houghton en

Vieth concludeerden dat de voorkeur uitgaat naar vitamine D3-suppletie gezien haar hogere

potentie en langere halfwaardetijd [8, 11-14].

5

1.1.3 Effecten van vitamine D

In haar actieve vorm (i.e. 1,25-(OH)2D-vorm, zie 1.1.1) heeft vitamine D tal van

functies. De voornaamste functie van vitamine D is het op peil houden van de calcium- en

fosfaatconcentraties in het bloed [3]. Dit is nodig voor de mineralisatie van de botten, het

samentrekken van de spieren en de zenuwgeleiding. Daarnaast wordt gesuggereerd dat

vitamine D ook een rol zou spelen in de preventie van immuun-gerelateerde ziekten,

infectieziekten, cardiovasculaire ziekten en kanker [3].

1,25-(OH)2D penetreert het celmembraan van het doelweefsel en bindt vervolgens met

specifieke celkernreceptoren, ook wel vitamine D-receptoren genoemd (VDR). Hierdoor

wordt de expressie van vele genen gemoduleerd [15]. Vele menselijke celtypes dragen de

vitamine D-receptor, zoals de lever, nier, huid en thymus [3].

Het gevormde complex bindt op zijn beurt met een specifiek vitamine D-respons

element en reguleert, in samenwerking met transcriptiefactoren (i.e. retinoïde X receptoren)

de transcriptie van mRNA coderend voor eiwitten die instaan voor het fosfaat- en

calciumtransport, de botmatrix en de regulatie van de cel-proliferatie en –differentiatie.

Dankzij de regulatie van de proliferatie en differentiatie van de cellen betrokken in het

immuunsysteem (T-cellen, macrofagen, monocyten en antigen-presenterende cellen) worden

immunomodulerende eigenschappen aan het vitamine D toegeschreven [1]. Meer specifiek

houdt dit in dat het actieve 1,25-(OH)2D-metaboliet zorgt voor een onderdrukking van de

TH1-respons, een verminderde proliferatie van de geactiveerde B-cellen en een toenemende

proliferatie van de regulerende T-cellen. Aangezien ook VDR worden aangetroffen in de

epidermale keratinocyten, worden vitamine D-derivaten vandaag de dag aangewend in de

behandeling van psoriaris [1,3,16-17].

Bovendien worden ook vitamine D-receptoren aangetroffen in de monocyten, cellen

afkomstig van het rode beenmerg, waarbij de osteoclastogenese ter hoogte van het bot

geactiveerd wordt onder invloed van het parathormoon (PTH). Wanneer de

calciumconcentratie in het bloed laag is, wordt het PTH vrijgesteld uit de parathyreoïdklieren

of bijschildklieren. Dit geeft aanleiding tot een verhoogde botresorptie. Hierbij wordt calcium

uit het bot vrijgesteld waardoor de calciumconcentratie in het bloed toeneemt. Een normale of

een verhoogde concentratie van calcium in het bloed zorgt op zijn beurt voor een verminderde

secretie van het parathormoon. Dit laatste fenomeen leidt tot een verminderde

6

calciumresorptie ter hoogte van de beenderen, een verminderde renale calciumreabsorptie en

een verminderde aanmaak van dihyroxycholecalciferol ter hoogte van de nieren (zie figuur

1.3) [1,18].

Aangezien calcitriol aanleiding kan geven tot een verhoogde intestinale calciumopname

en een verhoogde renale calciumreabsorptie, stijgt de calciumconcentratie in het bloed.

Vitamine D-deficiëntie resulteert bijgevolg in een verlaagde calciumspiegel. Secundair stijgt

hierdoor de secretie van het PTH om de calciumconcentratie te normaliseren. Met andere

woorden is er in dit geval sprake van hyperparathyreoïdie, wat leidt tot het ontstaan van

hypercalciëmie. De synthese van 1,25-(OH)2D neemt bijgevolg toe waardoor dit geen goede

parameter is om de vitamine D-status te evalueren (zie 1.2.1). Hyperparathyreoïdie is vaak

asymptomatisch. Patiënten die symptomatisch zijn, kunnen last hebben van nierstenen,

hypertensie, polyurie, chronische constipatie, depressie, neurologische dysfunctie,

terugkerende pancreatitis, maagzweren en/of osteopenie. Het exact, achterliggend

mechanisme voor deze ziektebeelden is nog niet opgehelderd [5,18].

Figuur 1.3: Feedbackmechanisme voor de productie van PTH. Hierbij staat [+] symbool voor stimulatie en [-] symbool voor inhibitie [18].

7

1.2 BEPALING VAN DE VITAMINE D-STATUS

1.2.1 Methode

De vitamine D-status van de patiënt wordt bepaald door meting van de

serumconcentratie van 25-(OH)D [1]. Concreet omvat calcidiol de som van 25-(OH)D2 en 25-

(OH)D3. De achterliggende reden waarom deze merker als eerste keuze wordt gezien, is

omwille van zijn lange halfwaardetijd en zijn hoge affiniteit voor specifieke alfa-globulines

[19]. Wel dient te worden opgemerkt dat, wanneer de serumconcentratie van 25-(OH)D wordt

gehanteerd ter monitoring van een vitamine D-behandeling, dit enkel als een geldige

biomerker kan worden beschouwd bij mensen met een lage blootstelling aan zonlicht. Er

dient ook rekening gehouden te worden met het feit dat, wanneer een vitamine D-therapie

wordt gestart, een nieuwe steady state pas bereikt wordt na zes tot acht weken bij

volwassenen [20].

De serumconcentratie PTH, welke omgekeerd evenredig is met de 25-(OH)D-

serumconcentratie, kan als een secundaire indicator worden aangewend ter opsporing van een

vitamine D-tekort. Bij kinderen is het verband tussen de PTH- en de 25-(OH)D-

serumconcentratie echter zwak, waardoor deze merker niet interessant is voor deze doelgroep.

De reden waarom de actieve vorm van vitamine D (1,25-(OH)2D) niet wordt gebruikt

als merker is wegens zijn korte halfwaardetijd en het feit dat 1,25-(OH)2D niet gereguleerd

wordt door de vitamine D-inname, maar door andere factoren zoals PTH. Hierdoor kunnen

1,25-(OH)2D-serumspiegels normaal of zelfs verhoogd zijn in geval van vitamine D-

deficiëntie ten gevolge van een secundaire hyperparathyroïdie [3].

Vaak gebruikte methodes zijn enerzijds de competitieve immunoassays en anderzijds

methodes die gebaseerd zijn op een chromatografische scheiding, waarbij directe detectie

plaatsvindt. Opmerkelijk bij deze methodes is de lage reproduceerbaarheid. Deze werd

aangetoond via inter- en intra-laboratoire kwaliteitsstudies. 25-(OH)D-serumconcentraties

werden hierbij gemeten met behulp van bovenvermelde methodes. De bekomen resultaten

varieerden van 10 tot 100% wanneer een vloeistofchromatografie met massaspectrometer

(LC-MS/MS) werd gebruikt als referentie [9]. LC-MS/MS wordt immers beschouwd als de

gouden standaard [7]. Een standaardisatie van de doseermethode is dus vereist [15].

8

1.2.2 Gradaties

Er bestaat controverse omtrent de grenswaarden van de vitamine D-status. Het

Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) spreekt over een insufficiëntie bij serumspiegels

van 25-(OH)D beneden de 50 nmol/L (20 ng/mL) [8]. Andere experts (Endocrine Society

[21], National Osteoporosis Foundation (NOF) [22], International Osteoporosis Foundation

[23] en American Geriatrics Society [24]) suggereren dat hiervoor een serumspiegel van 75

nmol/L (30 ng/mL) vereist is.

Voor de verdere bespreking, worden de grenswaarden gelegd op <25nmol/L (<15

ng/mL); <50 nmol/L (<20 ng/mL) en >50 nmol/L (>20 ng/mL) voor respectievelijk

deficiëntie, insufficiëntie en sufficiëntie (zie tabel 1.2). Dit conform de cutoff-waarden die

gehanteerd worden door het Europese ESPGHAN [3].

Tabel 1.2: Indeling van vitamine D-tekort op basis van 25-(OH)D-waarden in het serum

[3].

In ng/mL In nmol/L

Vitamine D-deficiëntie <15 <25

Vitamine D-insufficiëntie 15-20 25-50

Vitamine D-sufficiëntie >20 >50

Welke concentratie aan 25-(OH)D juist aanleiding geeft tot het ontstaan van rachitis en

osteomalacie bij zuigelingen en kinderen is echter niet gekend [3].

1.3 PREVALENTIE VITAMINE D-TEKORT Het bepalen van de prevalentie van vitamine D-deficiëntie is geen eenvoudige opdracht

door het groot gebrek aan representatieve gegevens van vele landen. Daarenboven worden

grote variaties gezien tussen de methoden die verschillende laboratoria hanteren om een

vitamine D-deficiëntie op te sporen, alsook tussen labo’s die dezelfde methode gebruiken (cfr.

1.2.1).

9

Toch werd het uit beschikbare data snel duidelijk dat vitamine D-tekort een wereldwijd

probleem vormt in alle leeftijdscategorieën, zelfs in landen waar de zon gedurende het hele

jaar schijnt. Zo lijkt het probleem zelfs minder groot te zijn in landen met lange

winterperiodes omdat inwoners van deze landen veelal meer vette vis consumeren en vaker

vitamine D-supplementen innemen. Het grootste probleem wordt waargenomen in het

Midden-Oosten, voornamelijk bij jonge meisjes en vrouwen. Deze personen zijn vaak

gesluierd wat hun rechtstreekse blootstelling aan UVB-straling sterk reduceert [25].

Wat de situatie in België betreft, zijn er geen concrete prevalentiecijfers gekend over de

algemene Belgische bevolking. Echter geven enkele uitgevoerde studies wel een idee over de

toestand in bepaalde subpopulaties. Zo toont de Belgische arm van de IDEFICS-studie aan

dat de vitamine D-serumconcentratie bij het overgrote deel van de Belgische kinderen (4-11

jaar) suboptimaal is. Gedurende de winter- en lentemaanden heeft meer dan de helft (58%)

van de Belgische kinderen te kampen met een serumconcentratie gelegen tussen de 25 en 50

nmol/L [26]. Een andere Belgische cross-sectionele studie uit 2012 toont aan dat 44,6% van

de zwangere vrouwen vitamine D-insufficiënt zijn [27].

1.4 OORZAKEN VITAMINE D-TEKORT

1.4.1 Verminderde cutane synthese

De hoeveelheid vitamine D die door de huid kan aangemaakt worden, hangt onder meer

af van de breedtegraad, het seizoen, de hoeveelheid blootgestelde huid, de ouderdom van de

huid, de huidpigmentatie, de klederdracht en het al dan niet gebruik van zonnecrème [5].

UVB-straling (290–315 nm) heeft een kortere golflengte dan UVA-straling (320 – 400

nm) en is vooral aanwezig tijdens de middaguren, bij de hoogste zonnestand; meer specifiek

tussen tien uur ‘s morgens en drie uur ‘s middags. De aanmaak van vitamine D vereist

rechtstreeks contact tussen UVB-stralen en de huid. Het verblijven in de schaduw doet het

contact met directe UVB-stralen met 60% afnemen [5].

In landen boven de 37° breedtegraad is de UVB-straling lager vermits schuiner

invallende stralen de atmosfeer minder goed penetreren. Boven 37° noorderbreedte en onder

37° zuiderbreedte is het gehalte UVB-straling bijgevolg verminderd met 80-100%. België is

gelegen op 51° noorderbreedte [5]. In de wintermaanden vallen de UVB-stralen schuiner in.

Het gevolg hiervan is dat de huid minder blootgesteld wordt aan UVB-straling waardoor de

10

vitamine D-productie van november tot maart erg beperkt is. Zo wordt in België de laagste

vitamine D-concentratie gemeten gedurende de maanden februari en maart [5].

Vochtige lucht, pollutie en bewolking verminderen de hoeveelheid UVB-straling die het

aardoppervlak bereikt. Het is namelijk zo dat, hoe hoger een gebied gelegen is boven de

zeespiegel, hoe dunner de atmosferische laag is en hoe meer UVB-straling op de huid terecht

komt [5].

Het in de epidermis aanwezige melanine bepaalt niet alleen de huidskleur, maar

fungeert ook als zonnefilter. Zo hebben Aziaten drie keer meer UVB-straling nodig dan

iemand met een blanke huidskleur om een equivalente hoeveelheid vitamine D te

synthetiseren. Personen met een donkere huidskleur hebben zelfs nood aan zes tot tien keer

meer UVB-straling [5]. Er werd aangetoond dat volwassen personen met een blanke

huidskleur hun gezicht, handen, armen en benen twee tot drie keer per week gedurende 10 à

12 minuten dienen bloot te stellen aan UVB-straling voor een cutane synthese van 10.000-

20.000 IU vitamine D3. Het equivalent voor een volwassen persoon met een donkere

huidskleur is 60 à 70 minuten UVB blootstelling twee tot drie keer per week [5,28].

Kinderen hebben nood aan een lagere UVB-blootstelling gezien hun hogere

synthesecapaciteit van de huid. Voor de Belgische situatie zijn geen data beschikbaar omtrent

de optimale blootstellingsduur aan zonlicht. Overmatige UV-blootstelling kan immers leiden

tot een versnelde veroudering van de huid en het ontstaan van huidkanker. De WHO, AAP en

NICE raden directe blootstelling aan zonlicht af bij zuigelingen onder de 6 maanden. De

Hoge Gezondheidsraad is strenger en raadt rechtstreekse UVB-blootstelling tot de leeftijd van

12 maanden af. Het naleven van deze richtlijnen impliceert dan ook dat kinderen vatbaar zijn

voor een vitamine D-tekort [5].

Ouderen zijn over het algemeen ook meer vatbaar voor een vitamine D-tekort. RCT’s

suggereren een associatie tussen ouder worden en een verminderde vitamine D aanmaak. Dit

is te verklaren door het feit dat ouderen vaak immobiel zijn en bijgevolg minder vaak buiten

komen, ze zelf minder vitamine D kunnen aanmaken ter hoogte van de dunner geworden

huid, ze beschikken over een verminderde hydroxylatie-activiteit en ten slotte ook door een

verminderde werkzaamheid van het vitamine D ter hoogte van de doelweefsels zelf (in het

bijzonder het bot) [1,5,29].

11

Het gebruik van zonnecrème doet de vorming van vitamine D ter hoogte van de huid tot

slot ook dalen. Zo zorgt het aanbrengen van een zonnecrème met SPF 8 voor een reductie van

95% van de vitamine D-synthese [30]. Norval et al. besluiten dat zonnecrème, onder strikt

gebruik, de vitamine D-synthese significant kan doen afnemen. Echter, in realiteit, waar

minder dan 2 mg zonnecrème per cm2 huid wordt aangebracht, resulteert het gebruik van

zonnecrème niet in een vitamine D-insufficiëntie [31]. Kannan et al. adviseren daarom toch

het gebruik van zonnecrèmes omwille van hun belangrijke, protectieve eigenschappen tegen

het ontstaan van huidkanker. Volgens Kannan et al. dient een vitamine D-suppletie door

middel van voedingssupplementen of via vitamine D-bevattend voedsel verkozen te worden

boven een langdurige blootstelling aan de zon voor het verkrijgen van een goede vitamine D-

status [17].

1.4.2 Verminderde afgifte uit de weefsels Vitamine D-deficiëntie wordt vaker gezien bij obese personen (BMI > 30). De

verklaring hiervoor is dat, door de opstapeling van vitamine D in het vetweefsel, de

concentratie van het vitamine D in het bloed afneemt. Het exacte regulatiemechanisme

betreffende de accumulatie in en de mobilisatie van vitamine D in en uit het vetweefsel is

echter niet gekend. Ook de levensstijl is een mogelijke verklarende factor voor het lagere

25(OH)D-gehalte bij deze personen. Zo ondernemen personen met overgewicht en obesitas

veelal minder vaak buitenactiviteiten waardoor de synthese van vitamine D via UVB-straling

minder groot is [3,5,32].

1.4.3 Gewijzigd metabolisme

Bij patiënten behandeld met rifampicine, barbituraten en anti-epileptica zoals fenytoïne,

maar ook carbamazepine en oxcarbazepine, wordt sneller een vitamine D-tekort gezien. Deze

geneesmiddelen zorgen namelijk voor een inductie van het 25-hydroxylase-enzyme

(CYP27A1) ter hoogte van de lever, die verantwoordelijk is voor de metabolisatie van het 25-

(OH)D. Hierdoor grijpt een verhoogde omzetting plaats tot inactieve metabolieten [8,33].

Glucocorticoïden inhiberen de intestinale, vitamine D-afhankelijke, absorptie van

calcium, wanneer zij chronisch in hoge dosering worden ingenomen. De meeste personen die

behandeld worden met glucocorticoïden komen bijgevolg in aanmerking voor een

substitutietherapie met vitamine D [8,34].

12

Medicatie ter behandeling van AIDS en HIV interfereert eveneens met het vitamine D-

metabolisme. Zij zorgt namelijk voor een verhoogd katabolisme van 25-(OH)D en 1,25-

(OH)2D [32,35].

Patiënten, lijdend aan chronische ziekten die geassocieerd zijn met malabsorptie, zoals

cystische fibrose en inflammatoire darmziekte (IBD) of patiënten die bariatrische chirurgie

ondergingen, zijn vaak niet in staat voldoende van het vetoplosbare vitamine D te absorberen.

Bij patiënten met een nefrotisch syndroom wordt gezien dat 25-(OH)D, gebonden aan het

vitamine D-bindend proteïne, via de urine verloren gaat [7,32]. Ten slotte wordt ook een

verminderde absorptie van vitamine D beschreven bij patiënten die cholestyramine, een

cholesterolverlagend geneesmiddel, innemen [32,36].

1.4.4 Zwangerschap en borstvoeding

Om voldoende opname van calcium en fosfor bij de foetus te kunnen garanderen,

hebben zwangere vrouwen in theorie een verhoogde nood aan vitamine D. Er is echter weinig

tot geen bewijs dat vitamine D-suppletie bij de moeder leidt tot een hoger vitamine D-gehalte

bij de neonaat [1,5].

Normaal gezien krijgen neonaten via de uterus een reserve aan vitamine D mee die hen

doorheen de eerste levensmaanden loodst. Niettegenstaande moedermelk beschouwd wordt

als de standaardvoeding voor zuigelingen, bevat deze onvoldoende vitamine D. Zo wordt

dagelijks ongeveer 11-38 IE vitamine D geleverd aan de zuigeling via 750 mL moedermelk.

Zuigelingen, gevoed via moedermelk, zijn dus grotendeels aangewezen op de cutane synthese

van vitamine D. Echter, zoals reeds eerder vermeld, wordt directe blootstelling aan UVB-

straling bij zuigelingen ontraden. Met andere woorden is vitamine D-suppletie bij deze

zuigelingen een absolute must ondanks de vitamine D-reserve die ze meekregen op het einde

van de zwangerschap [5].

Kunstmatige starten opvolgvoedingen zijn verrijkt aan vitamine D en bevatten 400

IE/L, wat conform is met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid in België. Toch kunnen

gedurende de eerste vier levensmaanden deficiënties optreden bij baby’s die gevoed worden

op basis van zuigelingenvoeding omdat zuigelingen vaak geen liter consumeren per dag [1,5].

13

1.5 GEVOLGEN VAN EEN VITAMINE D-TEKORT Vitamine D-tekorten kunnen gedurende het hele jaar vastgesteld worden. De klinische

symptomen zijn ofwel rechtstreeks het gevolg van een tekort aan vitamine D ofwel secundair,

ten gevolge van hypocalcemie en hypofosfatemie [5].

1.5.1 Effecten op het bot Een ernstig vitamine D-tekort geeft aanleiding tot het klinisch beeld van rachitis bij

kinderen tussen de 3 en 18 maanden oud. Kenmerken hiervan zijn typische botdeformaties,

botpijnen en soms spontane fracturen. Aantasting van de lange pijpbeenderen leidt tot

groeiachterstand [5].

Bij volwassenen geeft vitamine D-deficiëntie aanleiding tot osteopenie en osteoporose

door een toegenomen, PTH-gestimuleerde, osteoclastische activiteit. Dit zorgt voor een daling

van de botdensiteit en brengt een verhoogd fractuurrisico met zich mee. Ernstige deficiëntie

kan osteomalacie veroorzaken. Typische verschijnselen hiervan zijn lokale of

gegeneraliseerde pijn in de botten en spieren [5].

Er wordt bovendien gesuggereerd dat een tekort aan vitamine D leidt tot een vertraagde

tanddoorbraak en een verminderde kwaliteit van het glazuur, wat de kans op tandcariës

verhoogt [5].

1.5.2 Neurologische effecten Een tekort aan vitamine D zou gepaard gaan met spierzwakte en hypotonie waardoor

kinderen en ouderen meer moeilijkheden hebben bij het blijven rechtstaan en voortbewegen.

Hypotonie en spierzwakte wordt vaak waargenomen bij hypocalcemie, maar kan ook

optreden zonder dat er sprake is van hypocalcemie [3,5,32].

Een vitamine D-deficiëntie zou mogelijks ook een vertraagde motorische ontwikkeling

veroorzaken bij kinderen. Bij zuigelingen kunnen ook apnoeaanvallen en stuipen optreden als

gevolg van een tekort aan calcium [5].

1.5.3 Infectieziekten

Bepaalde studies suggereren dat infectieuze ziekten vaker voorkomen bij zuigelingen en

jonge kinderen met een tekort aan vitamine D. Er zijn ook data beschikbaar welke aantonen

14

dat een vitamine D-suppletie het risico op het krijgen van respiratoire infectieziekten

reduceert [3].

1.5.4 Diabetes mellitus type I Een studie, uitgevoerd door NHANES, toont aan dat vitamine D een invloed zou

hebben op zowel de insulineproductie als op een insulineresistentie. Zo zou een lage 25-

(OH)D-serumspiegel geassocieerd zijn met een verminderde werking van de bèta-cellen en

een verhoogde insulineresistentie. Dit is te verklaren doordat bèta-cellen in de pancreas,

verantwoordelijk voor de productie van insuline, beschikken over een vitamine D-receptor.

Echter, bij Africo-Amerikanen wordt geen duidelijke associatie gezien tussen de 25(OH)-D

serumconcentratie en diabetes. Dit suggereert dat er sprake is van een mogelijke covariaat,

zoals de levensstijl of een genetisch aspect. Deze covariaat kan het ontkoppelen van de

associatie tussen een lage 25-(OH)D-serumconcentratie en een slechte glycemische controle

bij Afro-Amerikanen verklaren [37]. Adequate RCT’s zijn bijgevolg vereist om een causaal

verband te kunnen aantonen [3].

1.5.5 Cardiovasculaire aandoeningen Observationele studies tonen aan dat er een omgekeerd verband bestaat tussen de

vitamine D-concentratie in het bloed en het risico op cardiovasculaire sterfte bij volwassenen

[3]. Zo zou vitamine D een gunstig effect hebben op het RAAS-systeem alsook in het

bestrijden van artherosclerose, verkalking van de arteriën, cardiale hypertrofie en trombose.

Bij de neonaat en zuigeling zou cardiomegalie kunnen optreden in geval van vitamine D-

deficiëntie [5]. Verder onderzoek blijft echter vereist aangezien het bestaan van causaal

verband tussen vitamine D-inname en het ontwikkelen van een hartziekte nog niet is

aangetoond [3,11,38].

1.5.6 Auto-immuunziekten Recente studies menen dat er een verband bestaat tussen vitamine D-tekort en het

ontwikkelen van multiple sclerose (MS). Zo tonen Kampman et al. aan dat personen, die in

hun jeugdjaren meer buiten komen en meer vette vis consumeren, minder risico lopen op het

ontwikkelen van MS. Een tekort aan vitamine D zou bovendien ook geassocieerd worden met

een verhoogde kans op het ontstaan van reumatoïde artritis en multiple astma. RCT’s met

lange follow-up blijven echter noodzakelijk om dit causaal verband te bevestigen en de

optimale formulering, dosis, duur en periode van vitamine D-suppletie vast te leggen [5,39].

15

1.5.7 Kanker

Vele observationele studies en RCT’s suggereren dat er een verband bestaat tussen

vitamine D-tekort en het risico op het ontwikkelen van kanker. Resultaten afkomstig van

andere RCT’s spreken dit verband dan weer tegen [40]. Met andere woorden bestaat er nog

geen eenduidig bewijs dat vitamine D-suppletie het risico op het ontwikkelen van kanker doet

toe- of afnemen. Verder onderzoek is vereist om hierover een uitspraak te kunnen doen [40].

1.5.8 HIV/AIDS

Onderzoek geeft aan dat vitamine D-suppletie bij HIV-patiënten aanleiding zou geven

tot een betere controle van HIV-replicatie, een hoger aantal CD4+ lymfocyten, een trager

verloop van de ziekte, meer protectie tegen opportunistische infecties en in het algemeen meer

kans tot overleving. Ook hier is nog verder onderzoek vereist [41].

1.5.9 Totale mortaliteit

Een Cochrane review toont aan dat vitamine D3 de mortaliteit lijkt te doen afnemen bij

oudere mensen die onafhankelijk of in een zorgcentrum leven. Vitamine D2, calcidiol en

calcitriol hebben echter geen statistisch significant gunstig effect op de mortaliteit als harde

uitkomst. Er is zeker nood aan verder onderzoek [11,40].

1.6 GEVOLGEN VAN EEN VITAMINE D-INTOXICATIE De waarden die gehanteerd worden in deze masterproef voor het aanduiden van de

verscheidene gradaties van een teveel aan vitamine D zijn te vinden in tabel 1.3 [5,8,16].

Tabel 1.3: Indeling van een te veel aan vitamine D op basis van 25(OH)D-waarden in het bloed [5,8,16]. In ng/mL In nmol/L

Hypervitaminose > 100 > 250

Intoxicatie > 150 > 375

Hypervitaminose D, leidend tot hypercalciurie en hypercalciëmie, is quasi onmogelijk.

Een overmatige UVB-blootstelling van de huid leidt niet tot een evenredig verhoogde

16

productie van vitamine D. De verklaring hiervoor is dat het pre-vitamine D wordt omgezet tot

inactieve metabolieten in plaats van tot 1,25-(OH)2D. Enkel en alleen door een te hoge dosis

aan vitamine D-supplementen kan hyperfosfatemie, een verhoogde calcemie en hypercalciurie

met symptomen van anorexie, vermoeidheid, braken, constipatie, zwakte en desoriëntatie

bewerkstelligd worden. De dosis aan vitamine D die hiervoor dient ingenomen te worden is

niet vastgesteld [5,8,16]. Het IOM legt de bovengrens op 100 microgram per dag (i.e. 4000

IE) voor kinderen van 9 tot 18 jaar oud, gezonde volwassenen, 70-plussers, zwangere en

lacterende vrouwen. De bovengrens voor kinderen tot 9 jaar ligt lager (zie tabel 1.4) [8].

Tabel 1.4: Maximaal aanvaardbare dosis voor vitamine D volgens IOM [8].

LEEFTIJD BOVENGRENS

0-6 maand 25 µg/dag (1000 IE)

6-12 maand 37,5 µg/dag (1500 IE)

1-3 jaar 62,5 µg/dag (2500 IE)

4-8 jaar 75 µg/dag (3000 IE)

Tabel 1.5: Maximaal aanvaardbare dosis voor vitamine D volgens EFSA [3,20].

LEEFTIJD BOVENGRENS

0-12 maand 25 µg/dag (1000 IE)

1-10 jaar 50 µg/dag (2000 IE)

11-17 jaar 100 µg/dag (4000 IE)

Door het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie worden er, zowel

qua dosis als qua toedieningsvoorwaarden van de farmaceutische vormen van vitamine D,

onderbouwde aanbevelingen voorgesteld [42]. Het is uiteraard belangrijk dat de maximaal

aanvaardbare dosissen niet overschreden worden; ze bedragen 25 µg/dag bij kinderen tot en

met 1 jaar, 50 µg/dag tot en met de leeftijd van 10 jaar en 100 µg/dag bij de bevolking van 11

jaar tot 17 jaar. Deze werden vastgelegd door de Europese Voedselveiligheidsautoriteit EFSA

en wijken af van de waarden opgesteld door IOM (zie tabel 1.5) [20].

17

Voor patiënten die last hebben van malabsorptie (door coeliakie, gastrectomie, IBD),

hangt de orale dosering van vitamine D af van de individuele absorptiecapaciteit van de

patiënt. Bij sommige van deze patiënten is een dagelijkse dosis van 10.000 tot 50.000 IE niet

ongewoon. Nauwgezette monitoring van de serumspiegels is bij deze patiënten wel

aangewezen teneinde een vitamine D-intoxicatie te voorkomen [8].

Renale gevolgen zijn nefrocalcinose en levensbedreigend nierfalen. Een Cochrane

review uit 2014 wijst op een verband tussen nierstenen en vitamine D3 in combinatie met

calcium [11,15,43].

1.7 VITAMINE D-BEHANDELING

1.7.1 Preventie vitamine D-tekort In België bevelen de Hoge Gezondheidsraad, het Belgisch Centrum voor

Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) en Kind & Gezin aan om, los van de natuurlijke

vorming en inname van vitamine D, vanaf de geboorte een vitamine D-suppletie te voorzien

onder de vorm van een voedingssupplement [5,44-45].

1.7.2 Toedieningsvorm

Zoals reeds eerder werd besproken, tonen studies aan dat de voorkeur eerder uitgaat

naar het gebruik van vitamine D3-supplementen dan naar vitamine D2-supplementen.

Bovendien speelt ook de carrier van het vitamine D-preparaat een rol. Zo toont een

systematische review van Grossmann et al. aan dat een olie-achtige carrier meer potent is in

het doen stijgen van de 25-(OH)D-serumconcentratiespiegels in vergelijking met

respectievelijk lactose of cellulose poeders en ethanol (zie figuur 1.4) [46]. Verder onderzoek

bij verschillende populaties van patiënten (i.e. patiënten met versus zonder malabsorptie

stoornissen, zwaarlijvigen, patiënten met een voorgeschiedenis van vitamine D-deficïentie)

zijn echter noodzakelijk om meer zekerheid te hebben omtrent het belang van de carrier op de

biologische beschikbaarheid van het vetoplosbare vitamine D [46].

18

Figuur 1.4: Vergelijking van de invloed tussen drie vitamine D-carriers op de 25-(OH)D-serumconcentratie [46].

1.7.3 Toedieningsfrequentie

Chel et al. vergeleken gedurende 4 maanden het effect van verschillende dosissen en

toedieningsfrequentie van vitamine D op de 25-(OH)D-serumconcentratie bij 388 bejaarden,

verspreid over 10 verschillende rusthuizen. Deze RCT-studie concludeert dat een dagelijkse

toediening van 600 IE meer efficiënt blijkt te zijn dan een wekelijkse toediening van 4200 IE

of een maandelijkse toediening van 18.000 IE. Een mogelijke verklaring hiervoor is enerzijds

een betere therapietrouw en anderzijds een regelmatige absorptie. Een maandelijkse

toediening blijkt het minst effectief te zijn [47].

Ish-shalom et al. vergeleken eveneens het effect van verschillende dosissen en

toedieningsfrequentie van vitamine D3 op de 25-(OH)D-concentratie. Deze onderzoeksgroep

telde 48 oudere vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 81 jaar die een operatie hadden

ondergaan voor een opgelopen heupfractuur. Het besluit uit deze gerandomiseerde studie is

dat er geen significant verschil optreedt tussen een dagelijkse toediening van 1.500 IE, een

wekelijkse dosis van 10.500 IE of een dosis van 45.000 IE om de 28 dagen. De keuze omtrent

de doseringsfrequentie, met het oog op een goede therapietrouw, hangt bijgevolg af van de

voorkeur van de patiënt zelf [48].

Met andere woorden kon uit literatuuronderzoek geen generaliseerbare richtlijn omtrent

de meest geschikte toedieningsfrequentie van vitamine D-supplementen opgesteld worden

gezien verschillende studies een verschillend design hanteren. Hiermee wordt bedoeld dat de

doelpopulatie, de gebruikte carrier, de dosis en de toedieningsfrequentie vaak verschillend

zijn.

19

1.8 ROL APOTHEKER IN DE PREVENTIE VAN EEN VITAMINE D-TEKORT

Elke dag stapt gemiddeld één op twintig Belgen een apotheek binnen. De apotheker

wordt beschouwd als de meest toegankelijke zorgverstrekker die steeds bereikbaar is en bij

wie vooraf geen afspraak dient gemaakt te worden [49]. In de apotheek staat het verstrekken

van farmaceutische zorg centraal waarbij de patiënt steeds op de voorgrond staat.

Farmaceutische Zorg is een veelomvattend begrip in de gezondheidszorg waaraan door de

jaren heen tal van definities gegeven werden. Alleman et al voerden in 2014 een

literatuuronderzoek uit die de verschillende definities met elkaar vergeleken en brachten

finaal een nieuwe, gegeneraliseerde definitie tot stand. Deze luidt als volgt : ‘Farmaceutische

Zorg is de bijdrage van de apotheker aan de zorg van individuen met als doel het

geneesmiddelengebruik te optimaliseren en de gezondheid te verbeteren’ [50].

Concreet, in het kader van dit onderzoek, houdt dit in dat de apotheker de

verantwoordelijkheid op zich neemt ervoor te zorgen dat de patiënt een geneesmiddel, dat

vitamine D of een vitamine D-voedingssupplement bevat, zo correct, efficiënt en veilig

mogelijk gebruikt. Er wordt dus een optimale behandeling beoogd in termen van een

verminderde morbiditeit, mortaliteit en/of verbeterde levenskwaliteit van de patiënt. De keuze

van het geneesmiddel dient te gebeuren tegen een realistische kostprijs en op evidentie

gebaseerd te zijn [51-52].

De apotheker wordt hierbij geacht in te spelen op de behoeften, zorgen, verwachtingen

en de overtuiging van de patiënt [53].

Aangezien vitamine D-bevattende preparaten vaak te verkrijgen zijn zonder voorschrift,

worden zij onder het “over the counter”-gamma (OTC) gecategoriseerd. Het is de taak van de

apotheker om steeds na te gaan of de patiënt in aanmerking komt voor zelfzorg of dient

doorverwezen te worden. Een goede analyse van de patiënt is immers onontbeerlijk om

gericht advies te kunnen geven en mogelijke probleemsituaties te kunnen opsporen. Storms

et al. beschrijven in hun praktijkgids een handige WHAM-vraagstelling waarop de apotheker

beroep kan doen bij het verstrekken van kwalitatief zelfzorgadvies.

W: Voor wie is het product bestemd? Zo is het steeds belangrijk de leeftijd en de

huidskleur van het kind na te vragen.

20

H: Heeft de patiënt last van bepaalde klachten en zo ja, hoelang? De duur van de

klachten kan namelijk een reden zijn tot doorverwijzing.

A: Welke acties heeft de patiënt zelf al ondernomen? Hierbij kan worden nagegaan of

de patiënt ook al niet-medicamenteuze maatregelen heeft ondernomen, zoals een voldoende,

maar veilige blootstelling aan UVB-straling en het nuttigen van een gezonde en evenwichtige

voeding.

M: Welke medicatie neemt de patiënt? Indien de patiënt gekend is, kan de apotheker

dit gemakkelijk nagaan door de medicatiehistoriek of het gedeeld farmaceutisch dossier in te

kijken. Indien dit niet het geval is, dient de apotheker deze vraag persoonlijk te stellen aan de

ouder/verzorger van het kind.

Een goed advies omvat zowel informatie bij het voorgestelde zelfzorggeneesmiddel of

voedingssupplement als niet-medicamenteuze tips [51].

21

2. OBJECTIEVEN

In deze masterproef werd beoogd een beeld te krijgen van het gebruik van vitamine D

bij zuigelingen en jonge kinderen en de mate waarin de Vlaamse apotheker bijdraagt tot de

preventie van een vitamine D-tekort bij deze doelgroep.

Hiervoor werd eerst een literatuurstudie uitgevoerd omtrent de bestaande richtlijnen

over een correct vitamine D-gebruik bij zuigelingen en kinderen. Daarnaast werd getoetst

welke instructies door de Vlaamse apotheker in de praktijk gegeven worden. Dit gebeurde aan

de hand van twee verschillende casussen die aan 50 verschillende officina-apothekers werden

voorgelegd. Er werd hierbij nagegaan op welke manier de kennis van de apotheker concreet

wordt vertaald in mondelinge en/of schriftelijke adviezen en instructies. Daarnaast werd ook

onderzoek verricht naar het gebruik van vitamine D bij pasgeborenen en jonge kinderen,

alsook naar de rol welke de apotheker hierin speelt. Dit laatste onderzoek gebeurde via

online-enquêtes die naar ouders van jonge kinderen werden verstuurd en door deze ouders

werden ingevuld.

22

3. METHODEN 3.1 LITERATUURSTUDIE

3.1.1 Richtlijnen bij vitamine D-gebruik

Voor het bestuderen van de huidige richtlijnen omtrent vitamine D-suppletie, is er

nood aan hoog kwalitatieve studies [54]. De 6S-piramide van Haynes, bestaande uit zes

verschillende lagen, is hierbij een handige tool (zie figuur 3.1).

Figuur 3.1: Het 6S-model van Haynes.

De zes verschillende lagen worden hieronder verder toegelicht:

Systemen zijn op evidentie gebaseerde, computergestuurde beslissingssystemen. Deze

systemen integreren de informatie van de specifieke patiënt met de relevante informatie uit de

literatuur en vatten deze nauwgezet samen. In België zijn dergelijke softwaresystemen nog

niet in gebruik waardoor ze ook niet kunnen worden aangewend voor dit onderzoek [54].

Samenvattingen omvatten de, op evidentie gebaseerde, informatie uit handboeken

alsook klinische richtlijnen over een specifiek klinisch probleem. Deze samenvattingen

worden geregeld herzien [54].

Synopsissen van syntheses geven een beknopt overzicht weer van alle systematische

reviews samen [54].

Syntheses, ook wel systematische reviews genoemd, vatten alle wetenschappelijke

Systemen

Samenvattingen

Synopsissenvansyntheses

Syntheses

Synopsissenvanindividuelestudies

Individuelestudies

23

informatie samen die te vinden is over een specifieke onderzoeksvraag. Deze kunnen worden

aangewend wanneer een synopsis niet bestaat of indien meer gedetailleerde info gewenst is

[54].

Synopsissen van individuele studies zijn korte, maar vaak voldoende gedetailleerde

samenvattingen van de resultaten van een enkelvoudige studie die het fundament kan vormen

voor een klinische beslissing [54].

Individuele studies zijn de meest primaire bronnen en worden in laatste instantie

aangewend [54].

Aangezien het terreinonderzoek plaatsvond op Belgische bodem, werd opzoekwerk

verricht naar bestaande Belgische richtlijnen omtrent vitamine D-bevattende geneesmiddelen

en voedingssupplementen. De richtlijnen van andere Westerse landen zoals Nederland,

Frankrijk, Engeland en de Verenigde Staten werden eveneens geanalyseerd en vergeleken met

die van België. Enkel publicaties geschreven in de Engelse, Franse en Nederlandse taal

werden opgenomen in deze studie.

3.2 APOTHEEKOBSERVATIE

Voor dit terreinonderzoek is het de bedoeling om aan de hand van twee verschillende

casussen na te gaan welke adviezen en instructies over vitamine D bij zuigelingen en kinderen

door de Vlaamse apotheker worden gegeven. Om deze doelstelling te kunnen realiseren,

dienden twee verschillende fasen bewerkstelligd te worden. Ten eerste werden twee

realistische casussen opgesteld om deze, in een volgende fase, voor te leggen aan de

apotheker, wanneer deze werd bezocht. Daarnaast werden ook twee extra vragen opgesteld

met betrekking tot de sensibilisering en therapietrouw rond vitamine D.

3.2.1 Opstellen casus

Het opstellen van de casussen gebeurde op basis van de reeds verworven informatie

over vitamine D alsook via extra bronnen, specifiek geraadpleegd voor het opstellen van

desbetreffende casussen. Deze extra bronnen omvatten informatie omtrent een correcte eerste

uitgifte begeleiding (EUB), de WHAM-vraagstelling, de werking, de gebruiksinstructies, de

bijwerkingen en de preventie van een vitamine D-tekort [55-60]. Zowel medicamenteus als

24

niet-medicamenteus advies werden in deze casussen opgenomen. Deze casussen werden eerst

ter goedkeuring voorgelegd aan apotheker mevr. Sandra Verdonck, titularis van apotheek

Laarnebaan te Heusden en aan Dr. Rita Vanhecke, pediater in AZ Jan Palfijn te Gent.

In de eerste casus, waar gepeild werd naar de zorgverstrekking van de apotheker

wanneer de patiënt vraagt om zelfzorgadvies bij OTC-producten, werden vooraf enkele

bedenkingen gemaakt. Zowel apotheker mevr. Sandra Verdonck als pediater Dr. Rita

Vanhecke bevestigden dat de WHAM-vraagstelling, gebruikt voor het verstrekken van

zelfzorgadvies, een kleine modificatie diende te ondergaan. Dit omdat in de praktijk vitamine

D-supplementen veelal afgeleverd worden ter preventie van het ontstaan van een vitamine D-

tekort. Bovendien kunnen ook vaak geen eenduidige klachten worden toegeschreven aan een

vitamine D-tekort waardoor het, in deze casus, bijzonder moeilijk is voor de apotheker om

beroep te doen op eenduidige doorverwijscriteria van de patiënt naar de arts.

De, aan de apotheek voorgelegde, casussen zijn te vinden in de bijlage I. De extra

vragen en de opgestelde checklist, om de antwoorden van de apotheker zo efficiënt mogelijk

te kunnen noteren, kunnen eveneens worden geraadpleegd in deze bijlage.

3.2.2 Apotheekbezoeken

Er werd gestreefd om in totaal 50 willekeurige apotheken te bezoeken, waarvan 30

landelijk en 20 stedelijk gelegen zijn. Om dit praktisch te realiseren, gebeurde de selectie van

de apotheken in en rond de regio van Gent, de provinciehoofdstad van Oost-Vlaanderen.

Als vertrekpunt voor de 20 te bezoeken apotheken in de Gentse binnenstad, werd het

Sint-Pietersstation gekozen via de website ‘http://www.apotheek.be/’. De overige 30 landelijk

gelegen apotheken werden dorp per dorp geselecteerd om een zo ruim mogelijke spreiding te

verkrijgen rond de Gentse binnenstad. Hiervoor werden, eveneens via de website

‘http://www.apotheek.be/’, de dorpscentra van Lochristi, Destelbergen, Heusden, Laarne,

Gentbrugge, Melle, Merelbeke, Sint-Denijs-Westrem, Sint-Martens-Latem, Drongen en

Mariakerke gekozen als uitvalbasis.

De adressen en telefoonnummers van de eerste 80 apotheken werden opgeslagen in een

lijst. Dit met uitzondering van apotheek Laarnebaan te Heusden omdat apotheker mevr.

Verdonck van meet af aan betrokken was bij de opmaak van de casussen. Het door haar

verstrekte advies zou dan ook een vertekend beeld opgeleverd hebben.

25

De apothekers werden vervolgens opgedeeld in verschillende routes opdat de bezoeken

zo efficiënt en vlot mogelijk zouden verlopen. Na deze indeling, werden de apothekers per

route telefonisch gecontacteerd om na te vragen of ze bereid waren mee te werken. Indien dit

niet het geval was, werd de volgende apotheek in de lijst gecontacteerd. De eerste 50

apothekers, die instemden deel te nemen aan dit onderzoek, werden bezocht.

Eens ter plaatse werden de twee casussen aan de apotheker voorgelegd, waarbij

benadrukt werd dat het om twee verschillende patiënten gaat. Naast deze casussen, werd ook

de visie van de apothekers bevraagd omtrent de sensibilisering en de therapietrouw rond

vitamine D.

3.2.3 Dataverwerking

Data werden verwerkt met Microsoft Office (2011)®. Aan de apothekers werd

volledige anonimiteit verzekerd.

3.3 ONLINE-ENQUÊTERING

3.3.1 Opstellen enquête

Het opstellen van de inhoud van de online-enquête gebeurde, net zoals het opstellen van

de casussen, op basis van de reeds verworven informatie uit de literatuurstudie. Via de

website van het BCFI werden de vergunde farmaceutische vitamine D-specialiteiten

opgezocht. De vitamine D-bevattende voedingssupplementen werden aangetroffen via de

website van het Farmacopendium.Daarnaast werd ook extra opzoekingswerk verricht naar

heldere richtlijnen over het opstellen van een degelijke enquête opdat deze enquête door de

doelgroep, mits kennis van de Nederlandse taal, duidelijk kon begrepen worden [61]. De

doelgroep hier waren ouders van zuigelingen en kleine kinderen tot de leeftijd van ongeveer 6

jaar. Eens opgesteld, werd de enquête voorgelegd aan het Ethisch Comité van de Universiteit

Gent. Na het aanbrengen van enkele kleine wijzigingen in samenspraak met het Ethisch

Comité Gent, werd deze enquête goedgekeurd en kon zij verstuurd worden.

3.3.2 Uitvoeren enquête

De enquête werd online aangemaakt via de website https://nl.surveymonkey.com. De

link van deze online-enquête werd vervolgens verstuurd naar verschillende

kinderopvangcentra en peuter-, kleuter- en lagere scholen. De wijze waarop de deelnemende

26

kinderopvangcentra en scholen werden verzameld, noemt men ‘convenience sampling’.

Concreet betekent dit dat enkele kinderopvangcentra, peuter-, kleuter- en lagere scholen

geselecteerd werden op basis van een persoonlijke connectie [62]. Na goedkeuring van de

directie van de desbetreffende instituten, werd deze enquête finaal verspreid naar de

uiteindelijke doelgroep.

De enquête kan worden teruggevonden als bijlage II.

3.3.3 Dataverwerking

Data werden verwerkt met Microsoft Office (2011)®. Aan de ouders werd volledige

anonimiteit verzekerd.

27

4. RESULTATEN 4.1 RICHTLIJNEN OVER VITAMINE D-SUPPLETIE IN VERSCHILLENDE WESTERSE LANDEN

De meeste Westerse landen bevelen een vitamine D-suppletie aan teneinde een vitamine

D-tekort en de hieraan gekoppelde gevolgen te vermijden. In wat volgt, zullen de richtlijnen

omtrent vitamine D-suppletie van verschillende Westerse landen met elkaar worden

vergeleken. Meer specifiek werd onderzocht welke richtlijnen momenteel van toepassing zijn

in België, Frankrijk, Nederland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Merk op

dat de suppletieadviezen als doel hebben een vitamine D-tekort te voorkomen, maar niet om

dit tekort te behandelen [63]. De huidige richtlijnen voor België werden aangetroffen op de

website van de Hoge Gezondheidsraad, het BCFI en Kind & Gezin. De richtlijnen voor

Frankrijk werden aangetroffen via de website van de Sociéte Française de Pédiatrie (SFP).

Via de website van de Gezondheidsraad werden de Nederlandse richtlijnen gevonden. Deze

van het Verenigd Koninkrijk werden teruggevonden op de site van NICE. Ten slotte werden

de aanbevelingen voor de Verenigde Staten op de site van IOM geraadpleegd.

De Hoge Gezondheidsraad (HGR) in België raadt aan om, naast een continue inname

van vitamine D via de voeding, vanaf de geboorte een dagelijkse suppletie van 10 µg (400 IE)

vitamine D te voorzien voor kinderen tot en met 10 jaar en tot 15 µg (600 IE) voor

adolescenten tot de leeftijd van 18 jaar, afhankelijk van hun blootstelling aan de zon. Voor

volwassenen wordt een voedingssupplement van 10 µg per dag aanbevolen. Deze wordt

verhoogd tot 15 µg per dag voor personen met een risico op osteoporose [44]. Kind & Gezin

beveelt een dagelijkse vitamine D-suppletie aan van 10 µg tot en met de leeftijd van 6 jaar bij

kinderen met een bleke huidskleur. Voor kinderen met een donkere huidskleur, wordt een

dagelijkse suppletie van 15 µg vooropgesteld. Dit geldt eveneens voor preterme geborenen

zonder co-morbiditeit [5]. Het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie

(BCFI) is van mening om voor kinderen, die uitsluitend borstvoeding krijgen, een dagelijkse

suppletie van 10 µg te voorzien tot de leeftijd van 1 jaar. Bij kleuters met een donkere

huidskleur, zeker wanneer ze weinig worden blootgesteld aan UVB-straling, of bij kinderen

die behandeld worden met anti-epileptica met enzyminducerend effect (bv. fenytoïne), wordt

dit advies verlengd tot de leeftijd van 4 jaar.

28

La Société Française de Pédiatrie in Frankrijk adviseert om voor kinderen, gevoed via

borstvoeding, een vitamine D-suppletie te voorzien van 25 à 30 µg per dag zolang de moeder

borstvoeding geeft. Aan kinderen, jonger dan 18 maanden en gevoed via melk die verrijkt is

met vitamine D3, wordt een vitamine D-suppletie aangeraden van 15 à 20 µg per dag. Krijgt

het kind, jonger dan 18 maanden, echter koemelk toegediend die niet verrijkt is met vitamine

D3, dan geldt opnieuw het advies van een vitamine D-suppletie van 25 à 30 µg per dag. Bij

kinderen tussen de 18 maanden en 5 jaar, worden twee stootdosissen vitamine D aangeraden

van 2000 of 2500 µg. Deze worden toegediend in de winterperiode, de eerste in november en

de tweede in februari. Behoort het kind tot de risicogroep en is het tussen de 1 en 5 jaar oud,

dan wordt een 3-maandelijkse vitamine D-stootdosis van 2000 of 2500 µg geadviseerd [5,64].

Voor Nederland zijn de suppletieadviezen opnieuw anders. Zo is de Gezondheidsraad

van mening dat alle kinderen tot en met de leeftijd van 4 jaar een supplement van 10 µg per

dag nodig hebben. Bij vrouwen van 4 tot 50 jaar en mannen van 4 tot 70 jaar, wordt deze

suppletie van 10 µg per dag enkel verder aangeraden wanneer zij een lichte huidskleur hebben

die onvoldoende wordt blootgesteld aan UVB-licht of wanneer zij een donkere huidskleur

hebben [63].

De aanbevelingen van het Verenigd Koninkrijk luiden als volgt: wanneer het kind

tussen de 0 en 6 maanden oud is, wordt een suppletie van 8,5 µg (340 IE) per dag aangeraden.

Deze aanbeveling is enkel van toepassing wanneer het kind niet gevoed wordt op basis van

zuigelingenvoeding of wanneer minder dan 500 mL van deze zuigelingenvoeding wordt

ingenomen. Zuigelingenvoeding is immers reeds verrijkt met vitamine D. Voor kinderen tot

de leeftijd van 5 jaar, geldt het advies van 7 µg (280 IE) per dag. Vanaf de 6-jarige leeftijd

wordt een vitamine D-suppletie van 10 µg per dag geadviseerd voor personen met risico op

onvoldoende zonlichtblootstelling [65].

Het Amerikaanse Institute Of Medicine (IOM) adviseert, vanaf de geboorte, een

dagelijkse suppletie van 10 µg (400 IE) per dag tot en met de leeftijd van 12 maanden. Nadien

wordt 15 µg (600 IE) per dag geadviseerd voor alle leeftijden. Dit omdat de duur en intensiteit

van blootstelling aan zonlicht zeer persoonsgebonden is en zonblootstelling wordt ontraden

om de kans op het ontstaan van huidkanker te reduceren. Zo hield het comité rekening met

een minimale zonblootstelling bij het bepalen van de aanbevolen dagelijkse dosis van 15 µg

(600 IE), die tegemoet komt aan de noden van vrijwel elke bewoner van de Verenigde Staten

en Canada [66].

29

Het wordt dus snel duidelijk dat er opvallende verschillen bestaan in de aanbevelingen

omtrent vitamine D-suppletie tussen de verschillende Westerse landen. De dagelijkse dosis

die in Frankrijk wordt geadviseerd voor kinderen tot en met de leeftijd van 12 maanden is

beduidend hoger dan deze die aangewend wordt in de ander besproken landen. In het

Verenigd Koninkrijk daarentegen ligt de aanbevolen dagelijkse dosis dan weer opmerkelijk

lager. Wat het verloop van de dosis betreft, valt op dat deze enkel in België en de Verenigde

Staten stijgt naarmate men veroudert, waar deze in de andere landen daalt.

De Belgische richtlijnen, opgesteld door de Hoge Gezondheidsraad, melden dat er

rekening gehouden dient te worden met de blootstelling aan zonlicht. Opmerkelijk is dat

hierbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen voldoende of onvoldoende UVB-blootstelling.

Daarenboven gelden deze richtlijnen enkel en alleen voor mensen met een bleke huidskleur.

De richtlijnen uitgaande van Kind & Gezin komen grotendeels overeen met die van de Hoge

Gezondheidsraad, maar adviseren een dosisverhoging bij kinderen met een donkere

huidskleur. Het BCFI daarentegen adviseert geen dosisverhoging, maar een dosisverlenging.

De Franse richtlijnen uitgaande van le Comité de la Société Française de Pédiatrie

verschillen naargelang het kind al dan niet tot de risicogroep behoort. Er wordt duidelijk

rekening gehouden met de huidpigmentatie, de zonblootstelling, het hebben van absorptie- en

renale problemen, het gebruik van risicogeneesmiddelen, obesitas en de eetgewoontes van de

patiënt. De richtlijnen van de Gezondheidsraad uit Nederland houden eveneens rekening met

het huidtype en de zonblootstelling. Andere risicofactoren worden niet in acht genomen,

waardoor ze minder specifiek zijn als de Franse richtlijnen.

In de Britse richtlijnen, afkomstig van de National Institute for Health and Clinical

Volgens Excellence (NICE), behoren alle zwangere en lacterende vrouwen, alle kinderen

onder de 5 jaar, 65-plussers, personen met weinig of geen contact met UVB-straling en

mensen met een donkere huidskleur tot de risicogroep. Voor hen geldt het advies om 100%

van de aanbevolen dosis, afhankelijk van de leeftijd, in te nemen.

De Amerikaanse richtlijnen, afkomstig van het IOM, houden geen rekening met de

huidskleur. Wel dient te worden opgemerkt dat er in deze richtlijnen meer nadruk gelegd

wordt op het risico op hypervitaminose. In Noord-Amerika zijn immers meer

30

voedingsmiddelen, zoals bijvoorbeeld melk, verrijkt met vitamine D in vergelijking met de

Europese landen [67].

In globo kan, gezien de grote diversiteit in aanbevelingen, besloten worden dat er

onzekerheid bestaat omtrent de optimale dosis en duur van vitamine D-suppletie. Deze

diversiteit wordt nog eens kort samengevat in tabel 4.1.

Tabel 4.1: Overzichtstabel van de richtlijnen omtrent vitamine D-suppletie in verschillende Westerse landen (uitgedrukt in I.E.). Hierbij staat ‘BV’ symbool voor borstvoeding.

LICHTE HUIDSKLEUR DONKERE HUIDSKLEUR

België (HGR)

0-10 jaar: 400 IE/dag


-

België (Kind & Gezin)

0-6 jaar: 400 IE/dag 0-6 jaar: 600 IE/dag

België (BCFI)

0-1 jaar: 400 IE/dag (BV) 0-4 jaar: 400 IE/dag

Frankrijk (Société Française de Pédiatrie)

0-18 maand: 1000-1200 IE/dag

(BV/ niet-vit.D-verrijkte melk)

0-18 maand: 600-800 IE/dag

(vit. D-verrijkte melk)

18 maand-5 jaar: 2x stootdosis

80.000-100.000 IE/jaar

1-5 jaar: 1 stootdosis/ 3 maanden

Nederland (Gezondheidsraad)


>4 jaar: 400 IE/dag

Verenigd Koninkrijk (NICE)

0-6 maand: 340 IE/dag

(<500 mL flesvoeding, BV)

6 maand- 5 jaar: 280 IE/dag

0-6 maand: 340 IE/dag

(<500 mL flesvoeding, BV)

6 maand- 5 jaar: 280 IE/dag

Amerika (IOM)


>1 jaar: 600 IE/dag

-

31

4.2 TERREINONDERZOEK

In totaal werden 65 apothekers telefonisch gecontacteerd. Hiervan wensten 15

apothekers niet mee te werken aan het onderzoek omwille van tijdsgebrek of wegens geen

interesse in het onderzoek (15/65, 23,1%) . De participerende apotheker studeerde gemiddeld

af in 1996 (20 jaar afgestudeerd; SD: 10). Van de 50 bevraagde apothekers waren er 38

vrouwelijk (76,0%) en 12 mannelijk (24,0%).

4.2.1 CASUS 1

4.2.1.1 WHAM-vragen In de praktijk werd gezien dat geen enkele apotheker de volledige WHAM-vraagstelling

hanteert.

Bij de eerste vraag, de W-vraag, waarbij specifiek gepeild wordt naar de

karakteristieken van het kind, werd door 49 van de 50 apothekers (98,0%) de leeftijd van het

kind nagevraagd. Slechts 10 van de 50 apothekers (20,0%) vroegen naar de huidskleur van het

kind.

1 van de 50 apothekers (2,0%) hanteerde de H-vraag. Deze apotheker vroeg na of het

kind last had van klachten en zo ja, hoe lang deze klachten reeds aanwezig waren.

Bij de A-vraag vroegen 25 van de 50 (50,0%) apothekers na of de patiënt reeds andere

vitamine D-bevattende geneesmiddelen of voedingssupplementen innam om overdosering te

vermijden.

Opmerkelijk was dat geen enkele apotheker de M-vraag toepaste waarin werd

nagevraagd of de patiënt andere medicatie innam die interfereerde met het vitamine D-

metabolisme.

4.2.1.2 Advies Alle 50 apothekers (100,0%) zouden een vitamine D-supplement afleveren. Ook

raadden alle 50 apothekers (100,0%) aan dit vitamine D-supplement dagelijks in te nemen.

Wel werden verschillende adviezen verstrekt omtrent de periode en de duur van inname.

43 van de 50 apothekers (86,0%) adviseerden een dagelijkse inname gedurende het hele

jaar door. 7 van de 50 (14,0%) raadden enkel vitamine D-suppletie aan gedurende de

wintermaanden.

Ook over de leeftijd en de dosis waren de meningen verdeeld. Figuur 4.1 geeft weer

welke dosis vitamine D door de verschillende apothekers werd geadviseerd en tot welke

leeftijd dit advies geldt.

32

Figuur 4.1: Advies over vitamine D-suppletie tot een welbepaalde leeftijd, de toe te dienen dosis en het aantal apothekers die dit advies gaf.

Uit deze figuur kan worden vastgesteld dat het merendeel van de bezochte apothekers

een dosis van 400 IE adviseerde tot en met de leeftijd van 6 jaar voor kinderen, conform de

richtlijnen uitgaande van Kind & Gezin, in geval van een bleke huidskleur.

Slechts 10 van de 50 (20,0%) apothekers vroeg de huidskleur van het kind na. Wanneer

hen gevraagd werd welke dosis zij zouden toedienen indien het kind een donkere huidskleur

zou hebben, antwoordden zij als volgt: één apotheker adviseerde een dagelijkse suppletie van

333,33 IE (i.e. 5 druppels D-cure) en één apotheker een dagelijkse suppletie van 400 IE (i.e. 6

druppels D-cure). Dit advies week niet af van het advies dat zij voordien verstrekten wanneer

het om een kind ging met een bleke huidskleur. 6 van de 10 apothekers adviseerden een

hogere dosis van 600 IE (i.e. 9 druppels D-cure) in plaats van 400 IE die werd aangeraden

wanneer het ging om een blank kind. 2 van de 10 apothekers, die vooraf 400 IE adviseerden

aan een blank kind, raadden nu een dubbele dosis (800 IE, 12 druppels D-cure) aan voor een

kind met een donkere huidskleur.

Een minderheid van de apothekers verstrekte daarenboven een niet-medicamenteus

advies (zie figuur 4.2). Dit advies omvatte de aanbeveling om kinderen voldoende in de

buitenlucht te laten spelen en/of een gevarieerde voeding voor kinderen te voorzien, die

minstens wekelijks vette vis bevat.

0 0 0 0 0 0 11 1 0 1 15

03

0 1 0 1

31

4

0

5

10

15

20

25

30

35

0-1 0-2 0-3 0-4 0-5 0-6 >6

Aantalapothekers(N=50)

Leeftijd(injaren)

266,67IE

333,33IE

400IE

33

Figuur 4.2: Niet-medicamenteus advies en het aantal apothekers die dit advies verstrekte.

4.2.2 CASUS 2

4.2.2.1 Intake 13 van de 50 (26,0%) apothekers hanteerden de intake-vragen. Hiervan stelden 10

apothekers de vraag of de patiënt reeds eerder gebruik had gemaakt van vitamine D-

supplementen. 10 apothekers vroegen na welke informatie de dokter reeds had meegedeeld. 7

van deze 13 apothekers stelden de beide vragen.

4.2.2.2 Indicatie 34 van de 50 (68,0%) apothekers vermeldden dat het afgeleverde product vitamine D

bevat. Van deze 34 apothekers, verschaften slechts 10 apothekers verdere uitleg omtrent de

gevolgen van een vitamine D-tekort en de noodzaak tot preventie.

4.2.2.3 Werking 10 van de 50 (20,0%) apothekers informeerden de patiënt omtrent de werking van

vitamine D. Deze 10 apothekers vermeldden dat vitamine D zorgt voor de opname van

calcium uit het voedsel, wat nuttig is voor de opbouw van de botten en het gebit van het kind.

Drie van hen deelden daarbij ook mee dat vitamine D nuttig is voor tal van andere zaken,

zoals het versterken van de weerstand van het kind.

4.2.2.4 Gebruiksinstructies 46 van de 50 (92,0%) ondervraagde apothekers gaven de patiënt duidelijke instructies

over de toedieningswijze van de D-cure druppels en vermeldden hier eveneens bij dat dit

dagelijks diende te gebeuren. Figuur 4.3 geeft weer welke gebruiksinstructies precies werden

meegedeeld.

14

6

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

gevarieerdevoeding

voldoendebuitenactiviteit


Niet-medicam

enteus

advies

34

Figuur 4.3: Gebruiksinstructies bij het geven van het voorschrift D-cure en het aantal apothekers die deze gaf.

4.2.2.5 Bijwerkingen Geen enkele apotheker (0,0%) vermeldde mogelijke bijwerkingen.

4.2.2.6 Extra informatie 43 van de 50 (86,0%) apothekers benadrukten het belang om deze druppels het hele

jaar door te nemen. 3 van de 50 (6,0%) apothekers vermeldden ook dat het voorgeschreven

geneesmiddel D-cure voorschriftvrij is en de patiënt, wanneer die de volgende keer om een

nieuw flesje zou komen, daarvoor niet eerst moet langsgaan bij de dokter. Een minderheid

van de apothekers gaf bijkomstig niet-medicamenteus advies (zie figuur 4.2).

4.2.2.7 Feedback 5 van de 50 (10,0%) apothekers stelden de patiënt de vraag of die alles begrepen had

en of er eventueel nog vragen waren.

4.2.3 EXTRA VRAGEN De bijkomstige vragen die aan de apotheker werden voorgelegd, kaderden in de

sensibilisering rond vitamine D.

4.2.3.1 Algemene communicatie Aan de deelnemende apothekers werd gevraagd welke communicatie en/of tools hij/zij

nuttig achtte om de kennis en de spontane vraag van de gebruiker omtrent vitamine D-gebruik

te verhogen. Het overgrote merendeel (62,0%) geloofde sterk in de impact van TV-

campagnes omdat via dit kanaal, volgens de apothekers, kwantitatief het grootste publiek

bereikt wordt. Hierbij werd gesuggereerd dat deze TV-campagnes best onder de categorie van

‘boodschap van algemeen nut’ zouden worden uitgezonden. Het gebruik van posters, flyers en

displays in de apotheek leek hen eveneens nuttig, mits dit voldoende ostentatief zou gebeuren,

om de spontane vraag van de patiënt over vitamine D-gebruik te verhogen. Daarnaast werd

31

9

6

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

voegde6druppelstoeindemelk/fruitsap/voeding

diende6druppelsrechtstreekstoeindemond

gietde6druppelsopeenkofHielepelendiendelepeltoeaanhetkind


35

ook het belang van het regelmatig laten verschijnen van artikels in kranten en/of tijdschriften

door 18,0% van de ondervraagde apothekers aangehaald. Verder leek het twee apothekers een

goed idee om onderaan elk kasticket een korte melding te plaatsen in het genre ‘Denk ook aan

vitamine D. Vraag hierover raad aan uw apotheker’. Eén apotheker achtte het nuttig om aan

elke zwangere vrouw die de apotheek binnenkomt, een korte checklist te overhandigen

waarop ook vitamine D-suppletie vermeld staat. Ten slotte hadden reeds twee apothekers de

gewoonte om aan elk kindje die meekwam in de apotheek, een vitamine-zuigtablet te

overhandigen om zo gemakkelijker de vitamine D-thematiek aan te kaarten. Dit alles staat

geïllustreerd op figuur 4.4.

Figuur 4.4: De door apotheker voorgestelde hulpmiddelen ter sensibilisering van de bevolking en het aantal apothekers die deze tools nuttig achtte.

4.2.3.2 Persoonlijke communicatie De algemene communicatie dient vervolgens in de praktijk ook te worden

ondersteund. Wanneer aan de apotheker gevraagd werd welke instanties een voorname rol

spelen in het aankaarten van het belang van een vitamine D-suppletie bij kinderen,

antwoordden zij als volgt: 38 van de 50 (76,0%) ondervraagde apothekers vond het

noodzakelijk om de eigen verantwoordelijkheid in deze thematiek op te nemen. Een groot

deel van de ondervraagde apothekers was bovendien van mening dat een persoonlijk vitamine

D-advies dient verstrekt te worden door andere instanties zoals scholen, Kind & Gezin, de

huisarts en/of de pediater (zie figuur 4.5).

2

1

2

5

4

26

9

31

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

aanreikenvitamineaankind

checklistzwangerevrouw

meldingopkasticket

displays

posters

folders/Hlyers

krant/tijdschrift

TV-campagnes


36

Figuur 4.5: De benoemde instanties die, in de ogen van de apotheker, de grootste rol spelen in de persoonlijke communicatie over vitamine D-gebruik en het aantal apothekers die deze instanties vermeldden.

4.2.3.3 Therapietrouw Wanneer de apotheker gevraagd werd hoe de therapietrouw omtrent vitamine D-

suppletie kan gestimuleerd worden, antwoordden 15 van de 50 (30,0%) apothekers om de

inname te koppelen aan een vast, dagelijks moment. Als voorbeeld werd hierbij het verversen

van de luier of het tandenpoetsen aangehaald.

In een volgende vraag werd nagegaan waarmee de apotheker meent geholpen te

worden om ervoor te zorgen dat de patiënten weldegelijk vitamine D-supplementen blijven

toedienen tot een, door hen aanbevolen, welbepaalde leeftijd. Verschillende ideeën werden

gelanceerd. Een eerste concreet idee omvatte het versturen van een vernieuwingssms of

vernieuwingsmail waarbij de patiënt eraan herinnerd wordt om een nieuw vitamine D-

supplement aan te schaffen in de apotheek voor zijn/haar kind. Een ander voorgesteld idee

hield in om een etiket te ontwerpen waarop duidelijk vermeld staat tot welke leeftijd het

vitamine D-supplement dient te worden ingenomen. Daarnaast kaartten 14 apothekers de

mogelijkheid aan om het vitamine D-supplement af te leveren op naam opdat er, op basis van

historieken, een geregelde pop-up zou verschijnen op het kassascherm. Deze pop-up zou als

doel hebben de apotheker aan te zetten tot de navraag van het vitamine D-gebruik van de

patiënt. Dit alles wordt samengevat in figuur 4.6.

38

40

33

22

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

apotheker

pediater/huisarts

kind&gezin

school


37

Figuur 4.6: Methoden om de therapietrouw tot en met bepaalde leeftijd te blijven stimuleren en het aantal apothekers die deze methode(n) voorstelden.

4.2.4 ONLINE-ENQUÊTE

4.2.4.1 Algemene karakteristieken De online-enquête werd door 363 ouders ingevuld. Hiervan beschikte het merendeel

over een diploma hoger onderwijs (zie figuren 4.7 en 4.8)

Figuur 4.7: Het hoogst behaalde diploma van de deelnemende moeders en het aantal moeders per categorie (uitgedrukt in procent). N=363.

Figuur 4.8: Het hoogst behaalde diploma van de deelnemende vader en het aantal vaders per categorie (uitgedrukt in procent). N=357.

14

7

2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

verkopenopnaam+pop-up

vernieuwingssmsof-mail

etiketering


0,5% 1,6%

15,3%

82,5%

lageronderwijslagermiddelbaarhogermiddelbaarhogeronderwijs

1,7%4,5%

22,4%

71,4%

lageronderwijslagermiddelbaarhogermiddelbaarhogeronderwijs

38

171 (47,1%) van de vertegenwoordigde kinderen waren meisjes, terwijl de overige

192 kinderen (52,9%) jongens waren. Van de 363 kinderen hadden 333 (91,7%) kinderen een

bleke huidskleur en 30 kinderen (8,3%) een donkere huidskleur.

In figuur 4.9 wordt de spreiding weergegeven van de leeftijd van de kinderen die in

deze enquête vertegenwoordigd zijn.

Figuur 4.9: Leeftijd van het kind, opgenomen in de enquête en het aantal kinderen per leeftijdscategorie (uitgedrukt in procent). N=363.

4.2.4.2 Borst- of flesvoeding Wanneer aan de ouders gevraagd werd welke voeding het kind kreeg toegediend na de

bevalling, antwoordde 30,9% van de ouders ‘flesvoeding’ en 69,1% ‘borstvoeding’. 7 ouders

(1,9%), klikten de optie ‘overige’ aan. Hierbij vulden zij in dat zij initieel gestart waren met

borstvoeding, maar snel overschakelden naar flesvoeding om tal van diverse redenen, zoals te

weinig moedermelkproductie, tepelkloven… Zij werden bijgevolg mee onderverdeeld onder

de groep van ‘flesvoeding’.

60 van de 112 moeders (53,6%) die flesvoeding gaven aan hun kind, zijn ooit gestart

met het toedienen van vitamine D aan hun kind. Overigens bleek uit de resultaten dat 199 van

de 251 kinderen (79,3%) die borstvoeding kregen, ooit gestart zijn met vitamine D-suppletie

(zie figuur 4.10). 104 kinderen (28,7%) kregen dus nooit vitamine D toegediend.

6,8%7,9%

9,9%

15,3%

15,3%

13,7%

13,4%

17,5%

0jaar

1jaar

2jaar

3jaar

4jaar

5jaar

6jaar

ouderdan6jaar

39

Figuur 4.10: Percentage van de kinderen die bij de borst- of flesvoeding vitamine D-supplementen innamen. N(borstvoeding)=251; N(flesvoeding)=112.

4.2.4.3 Interfererende geneesmiddelen Op de vraag of het kind geneesmiddelen kreeg, interfererend met het vitamine D-

metabolisme, antwoordden alle 363 ouders negatief. Twee kinderen kregen wel het anti-

epilepticum depakine toegediend, maar hiervoor staan geen interacties beschreven met

vitamine D-supplementen [68].

4.2.4.4 Vitamine D-suppletie 71,3% van de ondervraagde ouders voorzag vitamine D-suppletie voor hun kind. In

figuur 4.11 wordt weergegeven op welke leeftijd de vitamine D-suppletie gestart werd.

Wanneer specifiek gekeken werd naar kinderen met een donkere huidskleur (i.e. 30 kinderen),

kan men vaststellen dat slechts 60,0% van deze kinderen, behorend tot de risicogroep voor

een vitamine D-tekort, vitamine D-suppletie kreeg toegediend. Met andere woorden kreeg

40,0% van hen dus nooit vitamine D toegediend.

Figuur 4.11: De leeftijd van het kind waarop voor het eerst een vitamine D-supplement werd ingenomen en het aantal kinderen per leeftijdscategorie (uitgedrukt in procent). N=259.

53,6%

79,3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Hlesvoeding

borstvoeding

83,5%

4,6%4,2%

4,6% 1,1% 0,8%

1,1% 0jaar1jaar2jaar3jaar4jaar5jaar6jaar

40

Wanneer de dosis werd opgevraagd bleek dat slechts één enkel kind (3,3%) van de 30

kinderen met een donkere huidskleur de dosis van 600 IE/dag, conform de richtlijnen van

Kind & Gezin, innam. 90,0% van deze kinderen nam een dosis in variërend van 0 IE/dag tot

533 IE/dag, terwijl twee andere kinderen (6,7%) een dosis innamen van 1000 en 2000 IE/dag

(zie figuur 4.12).

Bij de 333 kinderen met een bleke huidskleur wordt gezien dat 248 kinderen (74,5%)

een dosis toegediend kregen variërend van 0 IE/dag tot 375 IE/dag. 12,3% kreeg een

dagelijkse suppletie van 400 IE. De overige 13,2% kreeg een hogere dosis toegediend,

oplopend tot 2180 IE per dag (zie figuur 4.13).

Figuur 4.12: De toegediende dagelijkse dosis vitamine D bij kinderen met een donkere huidskleur (uitgedrukt in IE) en het aantal kinderen per categorie (uitgedrukt in procent). N=30.

Figuur 4.13: De toegediende dagelijkse dosis vitamine D bij kinderen met een bleke huidskleur (uitgedrukt in IE) en het aantal kinderen per categorie (uitgedrukt in procent). N=333.

90,0%

3,3% 6,7%

<600IE600IE>600IE

74,5%

12,3%

13,2%<400IE

400IE

>400IE

41

4.2.4.4 Vitamine D-suppletie adviezen Wanneer aan de 259 ouders, die hun kind voorzagen van een vitamine D-supplement,

gevraagd werd van wie ze informatie over het toedienen van vitamine D verkregen hadden,

antwoordden zij verschillend (zie figuur 4.14). De meerderheid (61,3%) gaf aan advies te

hebben gekregen van Kind & Gezin.

Figuur 4.14: Instantie(s) van wie de ouder info ontving omtrent vitamine D-suppletie en het aantal ouders (uitgedrukt in %) die dit antwoordde. N=259.

Wanneer aan de overige 104 ouders (28,7%) gevraagd werd waarom ze geen vitamine

D-supplementen aan hun kind toedienden, antwoordden 73 ouders (70,2%) dat dit te wijten

was aan het feit nooit advies omtrent vitamine D gekregen te hebben. De overige 31 ouders

(29,8%) achtten het gebruik van vitamine D-supplementen weinig zinvol. 11 van deze ouders

voegden hieraan toe ervan overtuigd te zijn dat het kind op natuurlijke wijze voldoende

vitamine D aanmaakt door geregelde blootstelling aan de zon.

4.2.4.5 Stopzetten inname vitamine D-supplementen 127 ouders (35,0%) waren, tijdens het invullen van deze lijst, reeds gestopt met het

toedienen van vitamine D-supplementen. De leeftijd wanneer de vitamine D-therapie werd

stopgezet, is te zien in figuur 4.15. De meeste kinderen (36,5%) stopten de therapie op 1-

jarige leeftijd.

52,1%

13,0%28,4%

61,3%

6,5% 1,9%0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%100,0%

vandearts

vandeapotheker

vandevroedvrouw/

verpleegkundige

vanKind&Gezin

vanfamilieen/of

vrienden

Ikkreeghierovergeen

informatie

42

Figuur 4.15: Leeftijd waarop het kind gestopt is met de inname van vitamine D-supplementen en het aantal kinderen (uitgedrukt in procent) per leeftijdscategorie. N=127.

Wanneer aan deze 127 ouders gevraagd werd wat de exacte reden was voor de

stopzetting, antwoordden 56 ouders (44,1%) dat zij hiervoor geen specifieke reden hadden. 16

ouders (12,6%) geloofden niet langer in het nut van een vitamine D-suppletie. De overige 55

(43,3%) ouders hadden andere redenen, waarvan de voornaamste worden weergegeven in

figuur 4.16. Het grootste deel van deze 55 ouders meldde reeds gestopt te zijn met het

toedienen van vitamine D binnen het eerste levensjaar op advies van hun pediater en/of Kind

& Gezin.

Figuur 4.16: Overige opgegeven redenen voor stopzetting vitamine D-suppletie en het aantal ouders die dit antwoordden (uitgedrukt in procent). N=55.

26,2%

36,5%

19,8%

7,1%

4,8% 1,6%4,0%

0jaar1jaar2jaar3jaar4jaar5jaar6jaar

45,5%

16,4%

21,8%

3,6% 12,7%

1,8% op advies pediater en kind&gezin

vergeetachtigheid

enkel tijdens de eerste wintermaanden

ongenoegen kind

voldoende zonlicht + gevarieerde voeding

verschillende info van verschillende artsen

43

5. DISCUSSIE 5.1 LITERATUURSTUDIE

Een eerste groot discussiepunt is de vraag of er wel voldoende evidentie voor handen is

om aan te tonen dat vitamine D-suppletie effectief nuttig is in de preventie van vitamine D-

deficiëntie. Om een, op evidentie gebaseerd, advies te kunnen verstrekken, zijn voldoende

wetenschappelijke gegevens onontbeerlijk. Studies waarbij rachitis als hard eindpunt wordt

onderzocht, zijn echter zeer zeldzaam. De meeste gepubliceerde studies hanteren

intermediaire eindpunten zoals het botmineraalgehalte en de vitamine D-serumspiegel.

5.1.1 Vitamine D-suppletie bij prematuren

Prematuren of vroeg geborenen vormen een kwetsbare groep voor het ontwikkelen van

een vitamine D-tekort. Dit omdat de periode van transplancentaire transfer van vitamine D

gedurende het derde semester van de zwangerschap bij hen korter of afwezig is [5].

Uit de literatuurstudie kan worden afgeleid dat vitamine D-suppletie bij deze groep

vereist is, maar er nog onenigheid bestaat omtrent de optimale dosis en de suppletieduur

[5,69-70].

5.1.2 Vitamine D-suppletie bij gezonde kinderen

Tal van wetenschappelijke publicaties adviseren vitamine D-suppletie voor alle jonge

zuigelingen en kinderen [71]. Andere studies raden een systematische vitamine D-suppletie

voor elk gezond kind dan weer af. Deze studies voegen hier wel aan toe dat kinderen, die

borstvoeding krijgen en/of in de wintermaanden geboren worden, een uitzondering op de

regel kunnen vormen [72].

Er kan besloten worden dat het belang van vitamine D, zeker wat betreft het gunstig

effect op de botgezondheid, onomstootbaar is. Gebaseerd op epidemiologische studies, kan

aangetoond worden dat vitamine D-suppletie bij zuigelingen en jonge kinderen weldegelijk

aan te raden is in de preventie van osteomalacie en rachitis, maar nog onenigheid bestaat over

welke populaties van gezonde kinderen hiervoor juist in aanmerking komen. Vitamine D-

suppletie bij vitamine D-deficiënte kinderen doet de botdensiteit effectief toenemen, maar er

is geen bewijs dat dit de botgezondheid en groei van kinderen en volwassenen met een

normale vitamine D-status verbetert [3].

44

Ook voor gezonde kinderen kon in de literatuur geen optimale dosis en duur van een

vitamine D-behandeling worden teruggevonden. Het vastleggen van een optimale dosis aan

vitamine D is immers complex, aangezien er rekening dient gehouden te worden met tal van

verschillende factoren zoals de tijd die buiten wordt gespendeerd, het seizoen, de geografische

breedtegraad, de huidskleur, de leeftijd en de voedingsgewoonten. Geslacht heeft hierop geen

invloed [73].

Zoals reeds in de inleiding aangehaald werd, blijven verdere studies vereist waarbij de

vitamine D-status en de langetermijneffecten van vitamine D-suppletie bij grote cohorten van

boorlingen worden nagegaan. Dit met als doel een kwalitatieve benefit-risk-balans op te

stellen waarbij vitamine D-suppletie bij zuigelingen en jonge kinderen in relatie wordt

gebracht met enerzijds de botgezondheid, maar anderzijds ook met tal van andere chronische

ziekten [74].

Het opstellen van een universele, op evidentie gebaseerde, richtlijn over de aanbevolen

dosis en duur van vitamine D-suppletie is bijgevolg niet eenvoudig. Dit verklaart dan ook de

enorme diversiteit in richtlijnen tussen de verschillende Westerse landen onderling alsook

binnen eenzelfde land. België is een voorbeeld van een land waarin verschillende instanties

verschillende richtlijnen publiceren, wat het vitamine D-suppletie beleid nog eens extra

complex maakt.

5.2 TERREINONDERZOEK

Uit de resultaten van de eerste casus, waar de patiënt zelf langskomt in de apotheek en

advies vraagt omtrent vitamine D-suppletie, wordt waargenomen dat geen enkele apotheker

de volledige WHAM-vraagstelling in de praktijk hanteert. De Wie-vraag, waaruit de

apotheker informatie kan putten omtrent de leeftijd van het kind, werd door 98,0% van de

apothekers nagevraagd. Slechts 20,0% van de apothekers deed hierbij specifiek navraag naar

de huidskleur van het kind. Een mogelijke verklaring voor dit lage percentage is dat de

apotheker ervan uitgaat dat het kind in kwestie hetzelfde pigment zal hebben als de persoon

die zich in de apotheek presenteert. Dit is echter niet steeds het geval. Zo hebben bijvoorbeeld

beide ouders niet noodzakelijk hetzelfde pigment of kan het kind geadopteerd zijn. De H-

vraag werd navenant door geen enkele apotheker gesteld, wat logisch is gezien het feit dat er

in de praktijk geen eenduidige klachten kunnen gekoppeld worden aan een vitamine D-tekort.

45

Een uitzondering hierop is het zeldzaam geworden klinische beeld van rachitis [3]. Slechts de

helft van de ondervraagde apothekers vroeg na of de patiënt reeds andere vormen van

vitamine D voorzag aan zijn of haar kind teneinde overdosering te vermijden (A-vraag). Wat

het advies betreft, kan besloten worden dat de meeste apothekers (62,0%) zich baseren op de

richtlijnen van Kind & Gezin. Opmerkelijk is dat geen enkele apotheker navraag deed of het

kind medicatie inneemt die interfereert met het vitamine D-metabolisme. Dit is echter wel

noodzakelijk om een onder- of overdosering te vermijden (M-vraag).

In de tweede casus, waar de patiënt een voorschrift D-cure voorlegt aan de apotheker,

kan besloten worden dat geen enkele apotheker de volledige EUB navolgt. Opvallend hierbij

is dat slechts 20,0% van de apothekers de patiënt informeerden over de werking en dus het

nut van vitamine D. Hieronder wordt verstaan dat de apotheker op een korte en begrijpelijke

wijze uitlegt wat vitamine D verondersteld wordt te doen. De belangrijkste uitdaging hierbij is

ervoor te zorgen dat de patiënt zich aangesproken voelt en ervan overtuigd is dat het

voorgestelde geneesmiddel of voedingssupplement geschikt is om de levenskwaliteit te

behouden of zelfs te verbeteren. Intrinsieke motivatie bevordert de therapietrouw immers

aanzienlijk [51]. Geen enkele apotheker besprak mogelijke bijwerkingen bij het innemen van

vitamine D. Dit kan verklaard worden omdat er in de praktijk nagenoeg geen bijwerkingen

optreden bij een correct gebruik.

Gezien deze bevindingen is er bij de apotheker ruimte voor verbetering in het hanteren

van de WHAM-vraagstelling, de EUB en het verschaffen van niet-medicamenteus advies.

Tegenwoordig kunnen vitamine D-supplementen probleemloos via internet, supermarkten

en/of drogisterijen verkregen worden en dit veelal tegen een goedkopere prijs. Nadelig aan

deze verkoopkanalen is het gebrek aan een geïndividualiseerde zorgverlening alsook het

gebrek aan kwaliteitsgarantie van het product. Hier primeren immers verkoop en volume,

terwijl de apotheker, in theorie, meer aandacht besteedt aan een goed en efficiënt gebruik van

het geneesmiddel of voedingssupplement. De patiënt zal enkel en alleen bereid zijn een

verantwoorde meerprijs te betalen wanneer de apotheker weldegelijk een kwalitatief en

compleet advies verstrekt omtrent een correct en veilig gebruik van vitamine D. Een

geïndividualiseerde patiëntenzorg bevordert immers de therapietrouw.

Uit de resultaten van de extra vragen omtrent de sensibilisering over vitamine D, blijkt

dat de apotheker zich hoofdzakelijk vastklampt aan klassieke campagnes. Hierbij ligt de

verantwoordelijkheid voornamelijk bij de overheid en minder bij de apotheker zelf. Nochtans

46

achtte 76,0% van de ondervraagde apothekers het noodzakelijk om de eigen

verantwoordelijkheid in deze thematiek op te nemen. Uit de resultaten van de online-enquête

wordt echter gezien dat ouders slechts in 13,0% van de gevallen uitleg kregen over het belang

van vitamine D-suppletie door hun apotheker. Het creëren van een specifieke nieuwsbrief of

pagina op de website van de apotheek is een voorbeeld van een bestaande, maar nog weinig

gebruikte tool die de apotheker zou kunnen helpen in het optimaliseren van de sensibilisatie.

Wat het bevorderen van de therapietrouw betreft, stelt de meerderheid van de

apothekers voor om vitamine D-supplementen af te leveren op naam. Dit opdat de apotheker

op basis van het afleverpatroon zelf gemakkelijker therapieontrouw zou kunnen opsporen en

op die manier vlotter bespreekbaar zou kunnen maken. Beperkingen hierbij zijn dat het

product steeds verkocht dient te worden op naam van het kind zelf en mogelijks meerdere

kinderen uit eenzelfde gezin gebruik maken van dezelfde verpakking. Ook bestaat de

mogelijkheid dat de patiënt in tussentijd elders vitamine D-supplementen aankoopt waardoor

deze hernieuwing niet geregistreerd wordt in het persoonlijke dossier van de lokale apotheker.

Er is dus noodzaak aan de integratie van een gedeeld Farmaceutisch Dossier voor elke patiënt

waaraan een pop-up gekoppeld kan worden in functie van de vitamine D-historieken.

Uit de resultaten van de online-enquête werd vastgesteld dat 28,7% van de kinderen

geen vitamine D-suppletie innamen. Bij de overige 71,3% wordt een enorme diversiteit aan

dosis en therapieduur waargenomen. Opvallend is dat vooral kinderen, gevoed via

borstvoeding, vitamine D-supplementen innamen. Daar waar 72,0% van de apothekers een

suppletie aanraadden tot en met het zesde levensjaar, zien we dat 62,7% van de kinderen die

gestopt waren, reeds op 1-jarige leeftijd de therapie beëindigd hadden. Bovendien staakten

slechts 25,5% van diegenen die stopten, de therapie op advies vanuit de medische wereld.

Er dient te worden opgemerkt dat het uitgevoerde terreinonderzoek onderhevig is aan

enkele beperkingen. Allereerst werden slechts 50 apotheken bezocht, wat, in verhouding tot

de 5017 (in het jaar 2016) aanwezige apotheken in België, een relatief beperkte steekproef is

[75]. Ten tweede werden de deelnemende apothekers vooraf telefonisch gecontacteerd

waardoor, met hoge waarschijnlijkheid, enkel de resultaten van de meer gemotiveerde

apothekers in deze masterproef werden verwerkt. Ten slotte dient ook rekening gehouden te

worden met het feit dat het voorleggen van een casus niet steeds leidt tot een volkomen

realistisch resultaat. Mogelijks geeft de apotheker in deze studie een ander advies, dat meer

rekening houdt met wat er van hem of haar verwacht wordt. Hierdoor kunnen de resultaten

47

positiever lijken dan ze in realiteit zijn. Het uitsturen van een “mystery shopper” zou hiervoor

een oplossing kunnen bieden.

Over de online-enquête kunnen eveneens enkele opmerkingen worden gemaakt. Ten

eerste werden de enquêtes opgestuurd naar een select aantal kinderopvangcentra en scholen.

Ten tweede werd de enquête enkel online ter beschikking gesteld, wat ook enkele

beperkingen met zich mee brengt. Enkel ouders, beschikkend over een mailadres en enige

computer- en taalvaardigheid, namen deel aan deze enquête. Ten derde werd de enquête enkel

in het Nederlands opgesteld, waardoor, met hoge waarschijnlijkheid, de resultaten van

anderstaligen niet werden opgenomen in deze studie. Ten vierde diende de enquête niet

verplicht ingevuld te worden waardoor, ook hier, de resultaten vermoedelijk afkomstig zijn

van de meer gemotiveerde individuen. Uit de bekomen resultaten blijkt dat dit vooral ouders

met een hogere opleidingsgraad waren. Ten slotte kan, zoals bij de apotheekbezoeken, het

afnemen van een enquête leiden tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden waardoor

ook hier de resultaten positiever kunnen lijken in vergelijking met de realiteit.

48

6. CONCLUSIE Vitamine D-tekort vormt een wereldwijd gezondheidsprobleem in alle

leeftijdscategorieën, zelfs in landen waar de zon gedurende het hele jaar schijnt. Voornamelijk

prematuur geboren baby’s, zuigelingen die uitsluitend gevoed worden via borstvoeding of via

onvoldoende verrijkte flesvoeding, kinderen verblijvend in streken met een hoge breedtegraad

en kinderen met een donkere huidskleur hebben een verhoogd risico op een vitamine D-

tekort. Ook kinderen, behandeld met bepaalde anti-epileptica en barbituraten, zijn extra

gevoelig voor het ontwikkelen van een tekort aan vitamine D.

Ter preventie van dit tekort raden de meeste Westerse landen een systematische

vitamine D-suppletie aan bij kinderen vanaf de geboorte. Over de optimale dosis en duur van

een vitamine D-behandeling bestaat echter grote controverse. De grote diversiteit in

richtlijnen omtrent vitamine D-suppletie werd zowel waargenomen tussen verschillende

Westerse landen onderling als binnen België zelf.

Op basis van het terreinonderzoek bij 50 apothekers en 363 kinderen kan worden

vastgesteld dat de enorme diversiteit in richtlijnen weerspiegeld wordt in het, door de

apotheker verstrekte advies, alsook in het gebruik bij kinderen zelf. Opvallend tijdens de

apotheekbezoeken is dat slechts 20,0% van de bevraagde apothekers zich informeerde over de

huidskleur van het kind en een minderheid van de apothekers een niet-medicamenteus advies

verstrekte. Overigens blijkt uit de resultaten dat 76,0% van de ondervraagde apothekers het

nodig achtte zelf aan sensibilisering te doen. Dit staat echter in schril contrast met de

resultaten van de online-enquête, waarbij slechts 13,0% van de ouders aangaf ooit advies

omtrent vitamine D-suppletie te hebben gekregen van de apotheker.

Finaal kan besloten worden dat de resultaten aantonen dat de apothekers hun rol in de

preventie van een vitamine D-tekort ernstig nemen, maar hun beleid op bepaalde vlakken

voor verbetering vatbaar is. De noodzaak aan een universele richtlijn, waarop de apotheker

zich kan baseren bij het geven van advies, is bijgevolg groot. Dit zou het mogelijk maken de

huidige, diverse adviezen van de apotheker te kunnen herleiden tot een uniform en op

evidentie gebaseerd advies. Verdere studies omtrent de meest geschikte vorm, dosis,

suppletieduur en de toedieningsfrequentie van een vitamine D-suppletie alsook de

langetermijngevolgen van een vitamine D-tekort, vormen hiervoor de basis.

49

REFERENTIES 1. FAO, WHO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition Second edition.

World Heal Organ. 1998;1–20. Available from: www.who.org [cited 2016 Apr 10]. 2. Schmid A, Walther B. Natural vitamin D content in animal products. Adv Nutr.

2013;4(7):453–62. 3. Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellöf M, Fewtrell M, et al. Vitamin

D in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(6):692–701.

4. Anderson GM, Brown AD. Can the sunshine vitamin shed light on type 1 diabetes ? The Lancet Publishing Group. 2001;358:1476–8.

5. De Ronne N, De Schepper J. Vitamine D suppletie bij de zuigeling en het jonge kind: Aanbevelingen kind en gezin en voedingscel vlaamse vereniging voor kindergeneeskunde. Farm Tijdschr voor Belgie. 2013;(3):12–21.

6. Stroud ML, Stilgoe S, Stott VE. Vitamine D: a review. Australian Family Physician 2008;37(12):1002–5.

7. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008;122(2):398–417.

8. Ross A, Taylor C, Yatkine A, Del Valle H. Overview of Vitamin D. Vol. 3, Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. 2011. p. 75–125.

9. Lee P. Vitamin D metabolism and deficiency in critical illness. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25(5):769–81.

10. Lehmann B, Meurer M. Vitamin D metabolism. Dermatol Ther. 2010;23(1):2–12. 11. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Whitfield K, Wetterslev J, Simonetti RG, et al.

Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane database Syst Rev. 2011;(7):CD007470.

12. Tripkovic L, Lambert H, Hart K, Smith CP, Bucca G, Penson S, et al. Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status : a systematic review. Am J Clin Nutr. 2012;95:1357–64.

13. Heaney RP, Recker RR, Grote J, Horst RL, Armas LAG. Vitamin D3 is more potent than vitamin D2 in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(3):447–52.

14. Houghton L, Vieth R. The case against ergocalciferol ( vitamin D 2 ) as a vitamin. Am J Clin Nutr 2006;84(4):694–7.

15. Hoge gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België Herziening 2009. 2009;91. Available from: http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/12352470.pdf [cited 2016 Apr 13].

16. FAO, WHO. Human Vitamin and Mineral Requirements 2001;303. Available from: www.who.org [cited 2016 Apr 10].

17. Kannan S, Lim HW. Photoprotection and vitamin D: A review. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014;30(2-3):137–45.

50

18. Woodworth A, Lakhani V, Aleryani SL, Laposata M. The Endocrine System. In: Laposata M, editor. Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2014.

19. Wootton AM. Improving the measurement of 25-hydroxyvitamin D. Clin Biochem Rev. 2005;26(1):33–6.

20. Authority EFSA. Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of vitamin D. EFSA J. 2012;10(7):1–45. http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/2813.htm [cited 2016 Apr16].

21. The Endocrine Society. Guidelines Evaluation , Treatment , and Prevention of Vitamin D Deficiency : J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–30.

22. Guidelines NOF: Calcium/Vitamin D [Internet]. [cited 2016 Apr 25]. Available from: https://www.nof.org/patients/treatment/calciumvitamin-d/

23. New vitamin D recommendations for older men and women [Internet]. [cited 2016 Apr 25]. Available from: http://www.iofbonehealth.org/new-vitamin-d-recommendations-older-men-and-women

24. Judge J. Recommendations abstracted from the american geriatrics society consensus statement on vitamin D for prevention of falls and their consequences. J Am Geriatr Soc. 2014;62(1):147–52.

25. Palacios C, Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? J Steroid Biochem Mol Biol. Elsevier Ltd; 2014;144 Pt A:138–45.

26. Sioen I, Mouratidou T, Kaufman JM, Bammann K, Michels N, Pigeot I, et al. Determinants of vitamin D status in young children: results from the Belgian arm of the IDEFICS (Identification and Prevention of Dietary- and Lifestyle-Induced Health Effects in Children and Infants) Study. Public Heal Nutr. 2012;15(6):1093–9.

27. Vandevijvere S, Amsalkhir S, van Oyen H, Moreno-Reyes R. High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant women: A national cross-sectional survey. PLoS One. 2012;7(8):1–9.

28. Haggerty LL. Maternal supplementation for prevention and treatment of vitamin D deficiency in exclusively breastfed infants. Breastfeed Med. 2011;6(3):137–44.

29. Pottelbergh GVAN, Vaes B, Adriaensen W, Degryse J. VITAMINE D-TEKORT. Huisarts nu. 2012;25(3):125–8.

30. MATSUOKA LY, IDE L, WORTSMAN J, MACLAUGHLIN JA, HOLICK MF. Sunscreens Suppress Cutaneous Vitamin D3 Synthesis. J Clin Endocrinol Metab . The Endocrine Society; 1987 Jun 1;64(6):1165–8.

31. Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels? Br J Dermatol. 2009;161(4):732–6.

32. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–30.

33. Ramelli V, Ramelli G, Lava S, Siegenthaler G, Cantù M, Bianchetti M, et al. Vitamin D status among children and adolescents on anticonvulsant drugs in Southern Switzerland. Swiss Med Wkly. 2014;144(August):1–5.

51

34. Boonen S, Luyten F, Vanderschueren D, Gielen E, Borghs H, Goemaere S. Medische preventie van osteoporotische breuken bij patiënten behandeld met glucocorticoïden. Tijdschr Geneeskd. 2012;68(12):612–20.

35. Di Carlo P, Siracusa L, Mazzola G, Colletti P, Soresi M, Giannitrapani L, et al. Vitamin D and Osteoporosis in HIV/HCV Coinfected Patients: A Literature Review. Int J Endocrinol.. Hindawi Publishing Corporation; 2015;2015:1–7.

36. Thompson WG, Thompson GR. Effect of cholestyramine on the absorption of vitamin D3 and calcium. Gut. 1969;10(9):717–22.

37. Christensen MHE, Scragg RK. Consistent ethnic specific differences in diabetes risk and vitamin D status in the National Health and Nutrition Examination Surveys. J Steroid Biochem Mol Biol. Elsevier Ltd; 2015.

38. Verhave G, Siegert CEH. Role of vitamin D in cardiovascular disease. Neth J Med. 2010;68(3):113–8.

39. Zipitis CS, Akobeng a K. Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2008;93(6):512–7.

40. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Whitfield K, Krstic G, Wetterslev J, et al. Vitamin D supplementation for prevention of cancer in adults. Cochrane database Syst Rev. 2014;23 July(6):CD007469.

41. Spector SA. Vitamin D and HIV: letting the sun shine in. Top Antivir Med. 2011;19(1):6–10.

42. Preventief gebruik van vitamine D. Folia Pharmacotherapeutica 2007;10–12. Available from: http://www.bcfi.be [cited 2016 Apr 9].

43. Hawkes CP, Schnellbacher S, Singh RJ, Levine MA. 25-Hydroxyvitamin D Can Interfere With a Common Assay for 1,25-Dihydroxyvitamin D in Vitamin D Intoxication. J Clin Endocrinol Metab. The Endocrine Society; 2015 Jun 29;100(8):2883–9.

44. Gezondheidsraad Voedingsaanbevelingen voor België 2009. Available from: http://www.kindengezin.be/img/voedingsaanbevelingenvoorbelgie2009.pdf [cited 2016 Apr 1].

45. Hoofdstuk 14: Mineralen, vitaminen en tonica. In: Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2015. 28th ed. 2015. p. 612.

46. Grossmann RE, Tangpricha V. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: A systematic review. Mol Nutr Food Res. 2010;54(8):1055–61.

47. Chel V, Wijnhoven HAH, Smit JH, Ooms M, Lips P. Efficacy of different doses and time intervals of oral vitamin D supplementation with or without calcium in elderly nursing home residents. Osteoporos Int. 2008;19(5):663–71.

48. Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Bromberg IL, Vieth R. Comparison of Daily, Weekly, and Monthly Vitamin D3 in Ethanol Dosing Protocols for Two Months in Elderly Hip Fracture Patients. J Clin Endocrinol Metab. The Endocrine Society; 2008 Sep 1;93(9):3430–5.

49. Eerstelijnszorg: Toegankelijkheid [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.apb.be/nl/corp/de-apotheker/eerstelijnszorg/Pages/toegangkelijkheid.aspx

52

50. Allemann SS, Van Mil JWF, Botermann L, Berger K, Griese N, Hersberger KE. Pharmaceutical care: The PCNE definition 2013. Int J Clin Pharm. 2014;36(3):544–55.

51. Storms V., Foulon V. Zelfzorgadvies in de apotheek: praktijkgids 1. Acco, Leuven, 2014.

52. Gids voor de goede officinale farmaceutische praktijken. Available from: http://www.fagg-afmps.be/sites/default/files/downloads/AR-KB-2009-01-21-gids-BPO.pdf [cited 2016 May 25].

53. Handboek Farmaceutische patiëntenzorg. Prof.dr. J.J. de Gier, Prof.dr. M.L. Bouvy, Prof.dr. A.C.G. Egberts & Prof.dr. P.A.G.M. de Smet. Prelum Uitgevers, Houten, 2013.

54. Dicenso A, Bayley L, Brian Haynes R. Accessing preappraised evidence: Finetuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009;151(6):5–6.

55. Protocol eerste uitgifte [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.ugent.be/fw/nl/onderzoek/bioanalyse/farmzorg/tools/eubalgemeen.htm/eersteuitgifte/view

56. WHAM-vragen [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.pharmaceuticalcare.be/uploads/documentenbank/f1473de1293745dd1af7df741bf44843.pdf

57. KNMP-campagne over eerste uitgifte: “De eerste keer” [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: https://www.knmp.nl/nieuws/knmp-campagne-over-eerste-uitgifte-de-eerste-keer

58. Vitaminen [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: https://www.cm.be/gezond-leven/voeding/voedingswaren/voedingsstoffen/vitaminen.jsp

59. Colecalciferol [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/c/colecalciferol

60. Colecalciferol bij kinderen [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.apotheek.nl/medicijnen/colecalciferol-bij-kinderen/kindertekst

61. Rietveld N. Methodologisch advies op maat: de enquête. Link 2005;16–9. Available from: http://www.vub.ac.be/wetenschapswinkel/Tips/Link_artikel%20methodologie.pdf. [cited 2016 Apr 1].

62. Convenience sampling [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://research-methodology.net/sampling/convenience-sampling/

63. Gezondheidsraad. Samenvatting. 2012;11–8. [cited 2016 May 5]. Available from: https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting_vitamine_D.pdf

64. Vidailhet M, Mallet E, Bocquet a, Bresson J, Briend a, Chouraqui J, et al. La Vitamine D : une vitamine toujours d'actualité chez l'enfant et l'adolescent . Mise au point par le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie Vitamin D : still a topical matter in children and adolescents . A position paper by the Committee on Nutrition of the French Society of Paediatrics. 2012;1–32.

65. National Institute for Health and Care Excellence 2014. Vitamin D: increasing supplement use in at-risk groups | Guidance and guidelines | NICE. 2014;(November). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ph56 [cited 2016 May 5].

53

66. IOM, Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Pediatrics. 2012;130(November):e1424. Available from: https://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Vitamin%20D%20and%20Calcium%202010%20Report%20Brief.pdf [cited 2016 May 5].

67. Spiro A, Buttriss JL. Vitamin D: An overview of vitamin D status and intake in Europe. Nutr Bull. 2014;39(4):322–50.

68. Commentaren Medicatiebewaking. 30th ed. Health base; 2016. 1509 p. 69. McCarthy R, McKenna MJ, Oyefeso O, Uduma O, Murray BF, Brady JJ, et al. Vitamin

D nutritional status in preterm infants and response to supplementation. Br J Nutr. 2012;1–8.

70. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(1):85–91.

71. Lerch C, Meissner T. Interventions for the prevention of nutritional rickets in term born children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4).

72. Alonso A, Rodriguez J, Carvajal I, Prieto ML, Rodriguez RM, Perez AM, et al. Prophylactic vitamin D in healthy infants: Assessing the need. Metabolism. Elsevier Inc.; 2011;60(12):1719–25.

73. Hilger J, Friedel A, Herr R, Rausch T, Roos F, Wahl D a, et al. A systematic review of vitamin D status in populations worldwide. Br J Nutr. 2014;111(1):23–45.

74. Lucas RM, Ponsonby A-L, Pasco JA, Morley R. Future health implications of prenatal and early-life vitamin D status. Nutr Rev. 2008;66(12):710–20.

75. De apotheek: aantal apotheken [Internet]. [cited 2016 May 10]. Available from: http://www.apb.be/nl/corp/volksgezondheid/de-apotheek/Pages/aantal-apotheken.aspx

I

BIJLAGEN BIJLAGE I:

Opgestelde vragenlijst/checklist die gehanteerd werd tijdens de apotheekbezoeken.

ALGEMENE GEGEGEVENS

NAAM APOTHEEK:

AFSTUDEERJAAR APOTHEKER:

GESLACHT APOTHEKER:

BEZOCHT OP:

Wenst u feedback rondom dit onderzoek te ontvangen op het einde van het academiejaar? � Ja � Nee E-mailadres: ………………………………………………………………………………………………… (Eventueel postadres): Straatnaam: ……………………………………………………………………. Nummer: ….. Postcode: ………Woonplaats:…………………………………………………………………. CASUS 1: Dhr. Hoet komt bij u in de apotheek en vraagt uw advies omtrent het gebruik van vitamine D-

supplementen voor zijn dochtertje. Wat zegt u?

W: Wie?

o Hoe oud is je kind? o Behorend tot risicogroep?

o Huidskleur kind? o Borstvoeding?

H: Klachten?

o Heeft je kind last van klachten zoals o Rachitits o Mucoviscidose o Vertraagde lengtegroei o Vertraagde motoriek o Hypotonie o Spierzwakte o Hyperreflexie o Vermoeidheid

II

A: Neemt uw kind reeds andere medicatie/ supplementen die vitamine D bevatten? Neemt patiënt reeds niet-medicamenteuze maatregelen?

o Overdosering vermijden o Verschillende doseerinstructies afhankelijk van product tot product o Niet-Medicamenteus advies

o Voldoende veilige blootstelling aan zonlicht? o Voldoende inname van voedingsmiddelen rijk aan vitamine D? (bv.

vette vis, champignons en eieren) M: Welke medicatie neemt de patiënt momenteel?

o Gebruik van volgende medicatie: § anti-epileptica § barbituraten § rifampicine § antiretrovirale middelen § orale glucocorticoïden § cholestyramine (colecalciferol 1h voor of 4-6h na inname

cholestyramine)

INHOUD ADVIES:

o Medicamenteus/ Voedingssupplement: § DOSIS (uitgedrukt in IE)

Bleke huidskleur Donkere

huidskleur Ongeacht pigment

0-1 jaar 0-2 jaar 0-3 jaar 0-4 jaar 0-5 jaar 0-6 jaar >6 jaar Andere:

• FREQUENTIE • 1x/dag • 1x/week • 1x/maand • 1x/jaar • …………………………………………………………………

• HOE INNEMEN? JA/ NEE

…………………………………………………………………………. § NAAM PREPARAAT: ………………………………………………..

III

CASUS 2: Mevr. Decloedt komt bij u langs in de apotheek. Ze overhandigt u het voorschrift D-cure

druppels oplossing 10 mL 2400 IE per mL voor haar 2-jarig zoontje. De voorgeschreven

posologie bedraagt 6 druppels per dag. Wat zegt u aan de vrouw bij het afleveren van het

geneesmiddel?

1) Intake

o Heeft uw kind dit geneesmiddel al eerder gebruikt? o Wat heeft de dokter u reeds verteld over dit geneesmiddel?

2) Indicatie

o Dit geneesmiddel bevat vitamine D. o Uitleg geven over vitamine D-tekort en de mogelijke gevolgen “Wanneer een

kind een ernstig tekort aan vitamine D en calcium heeft, worden diens botten steeds zwakker. Dit heeft ook invloed op de groei van het kind. Deze kinderen zijn kleiner, hebben slappere spieren, kromme scheenbenen, een uitstekend voorhoofd en knobbels langs de ribben. We noemen dit rachitis of Engelse ziekte.

o Indicatie op de verpakking noteren

3) Werking o Vitamine D zorgt voor de opname van calcium en fosfor uit het voedsel.

Calcium en fosfor zijn nodig voor de botten en het gebit. Vitamine D heeft bovendien nog meer effecten. Zo is het belangrijk voor een goede werking van de spieren.

4) Gebruiksinstructies o Dien uw kind 1x per dag 6 druppeltjes toe. Dit kan rechtstreeks in het mondje

of via een lepeltje. Uit praktische overweging wordt aangeraden het supplement niet aan de voeding toe te voegen zodat u een duidelijker zicht heeft op de effectieve inname van het vitamine D-supplement.

o Elke dag, zeker tot en met het …. levensjaar o Andere:…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

5) Bijwerkingen o Bij normaal gebruik geen bijwerkingen. o Bijwerkingen kunnen eventueel optreden bij patiënten met een verminderde

nierfunctie of schildklierwerking of in combinatie met te veel calciuminname. Deze omvatten maagdarmklachten, zoals misselijkheid, braken, diarree of verstopping, aanhoudende hoofdpijn, duizeligheid, droge mond, spierzwakte, spierpijn, botpijn, vermoeidheid, onvaste gang, jeuk of hartkloppingen. Indien deze voorkomen, raadpleeg uw arts.

IV

6) Extra informatie o Een vitaminegebrek is vaak in enkele dagen tot weken opgeheven. Om een

vitaminegebrek te voorkomen, moeten kinderen zeker tot de leeftijd van…. jaar door vitamine D innemen.

7) Feedback o Is alles duidelijk? o Heeft U nog vragen?

8) Registratie patiëntendossier

EXTRA VRAGEN:

1) Welke sensibilisering rond vitamine D is gewenst, enerzijds voor de apotheker,

anderzijds voor de gebruik (= ouders van kinderen)? Met andere woorden welke

communicatie en tools heeft de gebruiker nodig, in de ogen van de apotheker, om de

kennis, de voordelen en de spontane vraag te verhogen?

2) Hoe denkt de apotheker dat de therapietrouw kan gestimuleerd worden? Wat is

nodig? Waarmee kan de apotheker geholpen worden?

V

BIJLAGE II:

Opgestelde vragenlijst die gebruikt werd voor het enquêteren van ouders van zuigelingen en

jonge kinderen.

KORTE VRAGENLIJST VOOR OUDERS Beste ouders,

Als student Farmaceutisch Wetenschappen aan de Universiteit Gent doe ik een onderzoek

over vitamine D. Wanneer we in de zon komen, maakt ons lichaam zelf vitamine D aan. Ook

in onze voeding is vitamine D te vinden. Daarnaast kan vitamine D ook onder de vorm van

druppels of tabletten ingenomen worden. Met deze vragenlijst willen we een idee krijgen van

het gebruik van deze vitamine D–supplementen bij kinderen in Vlaanderen. Daarom zou ik u

vriendelijk willen verzoeken deze vragenlijst in te vullen. Het invullen van de vragenlijst is

vrijwillig en duurt niet langer dan 5 minuten.

Gegevens uit deze vragenlijst zullen anoniem en vertrouwelijk behandeld worden.

Alvast ontzettend bedankt voor uw medewerking en met vriendelijke groeten,

Sébastien Van Causenbroeck

-Deze studie werd goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek van de UZ Gent. Er is

tevens een foutloze aansprakelijkheidsverzekering afgesloten conform de Belgische experimentenwetgeving-

Ik heb begrepen dat de vragenlijst vrijwillig is en dat de gegevens anoniem verwerkt worden

• Ik ga verder met de vragenlijst • Ik vul de vragenlijst liever niet in

VI

1. Mijn kind is een: o Meisje o Jongen

2. Wat is de leeftijd van uw kind?

o 0 jaar o 1 jaar o 2 jaar o 3 jaar o 4 jaar o 5 jaar o 6 jaar o ouder dan 6 jaar

3. Welke voeding kreeg uw kind na de bevalling?

o Borstvoeding o Flesvoeding o Andere: ……………………………………………………

4. De huidskleur heeft een invloed op de hoeveelheid vitamine D die uw lichaam zelf aanmaakt. Daarom zouden we graag weten wat de natuurlijke huidskleur van uw kind is. (dit is de huidskleur vóór blootstelling aan de zon).

o Bleke huidskleur o Donkere huidskleur

5. Neemt uw kind geneesmiddelen tegen de vallende ziekte (epilepsie)?

o Ja Indien ja: naam geneesmiddel: …………………………………………………………………………

o Neen 6. Krijgt uw kind nu vitamine D?

o Neen (ga naar vraag 7) o Ja o Indien ja:

Wat is de naam van het product?

-D-cure (400 IE/ 6 druppels) -Dedrogyl (200 IE/ druppel) -Biocure vitamine D3 Kids (400 IE/ 5 druppels) -Bio-D-mulsion (druppel) (400 IE/ druppel) -Davitamon D (300 IE/ 4 druppels) -D-Ixx liquid (200 IE/druppel) -Nutrivit D3 (218 IE/druppel)

VII

-D-pearls (200 IE/parel) -Metagenics vitamine D (400 IE/zuigtablet) -Vista D3 Junior (400 IE/smelttablet)

-Andere: ……..................................................................................................................

Hoe vaak dient u deze vitamine D-supplementen toe aan uw kind? o Dagelijks o Wekelijks o Maandelijks o Jaarlijks

Hoeveel druppeltjes/tabletjes/parels geeft u hiervan aan uw kind?

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10 o Andere: …….

Hoe oud was uw kind wanneer u hiermee bent gestart? (ga naar vraag 8)

o 0 jaar o 1 jaar o 2 jaar o 3 jaar o 4 jaar o 5 jaar o 6 jaar

7. Kreeg uw kind vroeger vitamine D?

o Neen (ga naar vraag 9) o Ja

Indien ja:

Wat is de naam van het product? -D-cure (400 IE/ 6 druppels) -Dedrogyl (200 IE/ druppel) -Biocure vitamine D3 Kids (400 IE/ 5 druppels) -Bio-D-mulsion (druppel) (400 IE/ druppel) -Davitamon D (300 IE/ 4 druppels) -D-Ixx liquid (200 IE/druppel)

VIII

-Nutrivit D3 (218 IE/druppel) -D-pearls (200 IE/parel) -Metagenics vitamine D (400 IE/zuigtablet) -Vista D3 Junior (400 IE/smelttablet)

-Andere : ……………………………………………………………………………

Hoe vaak diende u deze vitamine D-supplementen toe aan uw kind? o Dagelijks o Wekelijks o Maandelijks o Jaarlijks

Hoeveel druppeltjes/tabletjes/parels gaf u hiervan aan uw kind?

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10 o Andere: …….

Hoe oud was uw kind wanneer u hiermee bent gestart?


Hoe oud was uw kind wanneer u hiermee bent gestopt?


Wat was de reden waarom u bent gestopt?

...........................................................................................................................................

IX

8. Wat is de reden waarom u vitamine D geeft/gegeven heeft?

…………………………………………………………………………………………………

9. Wat is de reden waarom u geen vitamine D geeft? …………………………………………………………………………………………………

10. Van wie kreeg u informatie over het geven van vitamine D aan uw kind? U kan meerdere antwoorden aanduiden.

o van de arts o van de apotheker o van de vroedvrouw/verpleegkundige o van Kind & Gezin o van familie en/of vrienden o Ik kreeg hierover geen informatie

11. Wat is het hoogst behaalde diploma van de VADER?

o Lager onderwijs o Lager middelbaar o Hoger middelbaar o Hoger onderwijs o Andere: ………………………………………………………………………………

12. Wat is het hoogst behaalde diploma van de MOEDER?

o Lager onderwijs o Lager middelbaar o Hoger middelbaar o Hoger onderwijs o Andere: ………………………………………………………………………………

Tot zover de vragen. Hartelijk dank voor uw medewerking!

X

BIJLAGE III:

Samenvatting lezingen Internationalisation at Home (I@H).

The pharmacist is a key stakeholder in measuring and managing patients’ adherence to medications – Bernard Vrijens

Een groot probleem in de gezondheidszorg is de ondermaatse therapietrouw van de

patiënt. Een gebrekkige therapietrouw leidt immers tot een verminderd therapeutisch succes.

Bovendien reduceert een correct geneesmiddelgebruik de kans op het ontstaan van

ongewenste neveneffecten.

Het ondermijnen van de therapietrouw kan toegewezen worden aan drie grote pijlers of

struikelblokken. De eerste grote pijler wordt de initiatiestap genoemd. In deze stap beslist de

patiënt om al dan niet te starten met de behandeling. Eens de patiënt beslist heeft om te starten

met de behandeling, is het de bedoeling dat het geneesmiddel op een regelmatige basis wordt

ingenomen. In de praktijk wordt echter vaak gezien dat de patiënt nu en dan eens een dosis

overschakelt of een extra dosis inneemt, ter compensatie van een vergeten dosis. Deze

struikelblok wordt de implementatiepijler genoemd. De derde en laatste pijler draait om de

volharding van de patiënt om een geneesmiddel chronisch te blijven innemen.

Apothekers kunnen een belangrijke rol spelen in de optimalisatie van de therapietrouw.

Zij komen namelijk als laatste persoon in contact met de patiënt alvorens hij/zij de medicatie

inneemt. Zowel het onderwijzen, motiveren en overtuigen van de patiënt, alsook het

daadwerkelijk opmeten van de therapietrouw zijn hiervoor van primordiaal belang.

Challenges and Opportunities of Paediatric Medicines – Prof. Dr. Breitkreutz Studies tonen aan dat kinderen, zowel op farmacokinetisch als farmacodynamisch vlak,

niet kunnen worden beschouwd als kleine volwassenen. Concreet houdt dit in dat medicatie,

geschikt voor volwassen personen, ernstige neveneffecten kan veroorzaken wanneer deze aan

kinderen wordt toegediend. Het is dus belangrijk om als apotheker de geschiktheid van het

geneesmiddel, alsook de therapeutisch correcte dosering per leeftijdscategorie na te gaan.

Een zeer belangrijk criterium voor het ontwerpen van een pediatrische formulering is de

biologische beschikbaarheid. Deze is bij het kind voornamelijk afhankelijk van de smaak van

het geneesmiddel. Daarnaast zijn ook het gebruik van veilige hulpstoffen, het beschikken over

heilzame eigenschappen, een acceptabele uniformiteit van de dosis en een heldere

productinformatie belangrijke criteria.

Daar waar het vroeger ondenkbaar was kinderen te betrekken in studies omtrent de

kwaliteit, veiligheid en efficaciteit van een geneesmiddel, veranderde de Europese wetgeving

XI

in 2007. Zo laat het Paediatric Investigation Plan (PIP) sindsdien toe om, onder strikte

voorwaarden, testen uit te voeren op kinderen. Dit omwille van de noodzaak aan

farmacokinetische en farmacodynamische gegevens over welbepaalde pediatrische

geneesmiddelvormen.

Persoon met een drugprobleem: klant bij de apotheek en bij justitie – Annemie Serlippens

Conform de Belgische wetgeving, is het ter beschikking hebben van een verboden

product in combinatie met een verboden handeling strafbaar. De sancties worden zwaarder

wanneer minderjarigen, zowel direct als indirect, betrokken zijn in een drugsdelict. Ook

wanneer drugs in verband staan met het ontstaan van ongeneselijke ziekten, de dood of met

een criminele vereniging, worden de sancties ernstiger.

Het uitvoeren van de strafwet geeft echter niet steeds aanleiding tot de beste oplossing.

Daarom werd in 2011 een federale beleidsnota opgesteld met als uitgangspunt dat drugs een

volksgezondheidsprobleem is. De opbouw van dit beleid bestaat uit drie grote pijlers. De

eerste pijler is de preventie van niet- (problematische) gebruikers. De tweede pijler verkiest

hulpverlening, met het oog op re-integratie van de druggebruiker in de maatschappij, boven

het sanctioneren. De strafwet blijft echter wel van kracht, maar wordt aanzien als een ultimum

remedium wanneer de druggebruiker niet bereid is om geholpen te worden. Is de evolutie van

de betrokken persoon gunstig, dan vervalt de strafvordering. Is er eerder sprake van een

ongunstig verloop, dan wordt de betrokkene doorverwezen naar de correctionele rechtbank.

De derde en laatste pijler omvat de repressie van de drugsproducenten en –handelaars.

‘Proefzorg’, een project opgesteld door Annemie Serlippens, steunt deze beleidsnota.

Het belicht het belang van de integratie van de gezondheidszorg in de juridische wereld. Zo

wordt de hulpverlening, onder de term van ‘liaison’, rechtstreeks geïntegreerd met de

rechtbank.

De drugbehandelingskamer (DBK) is een gespecialiseerde kamer waarbij de

hulpverlening en rechtbank volledig onafhankelijk van elkaar opereren, maar samen zoeken

naar een optimale oplossing op alle levensdomeinen van de betrokkene. Dit zowel op korte

als op lange termijn. Het behandeltraject is een volledig op maat gesneden plan waarin de

betrokkene nauw wordt opgevolgd om finaal een juridische eindzitting en uitspraak te kunnen

doen. Dankzij deze coöperatie van verschillende instanties, wordt gezien dat de intrinsieke

motivatie van de cliënt om op het rechte pad te blijven verhoogt, wat de uiteindelijke

bedoeling is.

VITAMINE D-SUPPLETIE BIJ ZUIGELINGEN EN...

Documents

Transcript of VITAMINE D-SUPPLETIE BIJ ZUIGELINGEN EN...