SKML-sectie Parasitologie

Nijmegen, 12 februari 2009

Ronde 93 Parasitologie 2008-4Evaluatie

Ronde commentaarNaar aanleiding van het functioneren van Q-base bij deze ronde zijn twee wijzigingen aangebracht in de puntentoekenning. 1. In het rapport van 18 december 2008 over deze ronde heeft het Qbase systeem ten

onrechte de score 0 in plaats van -1 toegekend aan de rapportage Entamoeba histolytica/dispar in monster C. Daardoor hebben 13 deelnemers een punt teveel toegekend gekregen. Dat is inmiddels gecorrigeerd. Onze excuses dat dit niet eerder is opgemerkt.

2. Bij het invoeren van de resultaten werd door 6 deelnemers gemeld dat niet 4 maar slechts 2 invoervelden beschikbaar waren bij monster C. Daarom werden enkele parasieten in het commentaar vermeld. Die zijn achteraf door het SKML-office alsnog in Q-base ingevoerd zodat geen punten verloren zijn gegaan. Q-base is inmiddels aangepast zodat dit niet meer zal voorkomen. Bij alle Q-base problemen kunt u direct contact opnemen met het SKML bureau.

Regelmatig bereikt ons de vraag voor een jaaropgave van de bereikte resultaten. Uw coördinator kan die cijfers niet produceren omdat de inzenders voor hem onherkenbaar in het systeem zitten. De sectie Parasitologie heeft bij het SKML-office een verzoek ingediend deze service in het systeem in te bouwen.

Algemene evaluatie ronde 2008-4 De bloedmonsters A en B werden door 82 deelnemers beoordeeld; 73 inzenders rapporteerden over monster C en 74 over monster D. De parasiet in monster A werd door iedereen correct als Plasmodium falciparum gedetermineerd. Monster B kreeg geen puntenwaardering omdat een krappe meerderheid van 44 inzenders geen parasieten kon vinden. Voor monster C behaalden 24 inzenders (33%) de maximale score van 3 punten; voor monster D lag dat percentage op 51%.De respons op de verdiepingsvragen was als gebruikelijk: 46 deelnemers beantwoordden vraag A en B, 41 reageerden er op vraag C en D. De cursief gedrukte antwoorden op de meerkeuzevragen zijn volgens de sectie de juiste keuze. Achter de alternatieven zijn de aantallen deelnemers vermeld die het betreffende antwoord hebben gekozen.

NB: veel van de foto’s die in dit document staan weergegeven zijn tevens terug te vinden op de website van de NVP http://www.parasitologie.nl/index.php?id=13

Stichting KwaliteitsbewakingMedische Laboratoriumdiagnostiek

Casus A-370 Een 46jarige Nederlandse man is voor zijn werk in de visserijsector 5 weken in Nigeria geweest. Hij heeft slechts een week malarone profylaxe genomen. Een week na terugkomst meldt hij zich met koorts, koude rillingen, hoofd- en spierpijn. Onderzoek naar malaria wordt met spoed aangevraagd.Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje.Vraag: onderzoek op malariaparasieten

Definitieve uitslag A-370P. falciparum 2ptjuiste telling 0,2%<n<0,6% +1 ptPlasmodium sp. 1ptandere pathogenen -1pt

Foto’s A-370

Verdiepingsvraag A-370In de dikke druppel van deze patiënt met een P. falciparum infectie werd een zogenoemde “sterrenhemel” van jonge trofozoïeten gezien. Dit verschijnsel wordt voornamelijk veroorzaakt door:1) synchrone deling van schizonten 2) hechting van oudere stadia aan endotheel van haarvaten in organen3) verlies van oudere stadia tijdens de kleuring van de ongefixeerde dikke druppel4) onvolledige profylaxe die rijping van trofozoïeten belemmert

Resultaten deelnemers

Evaluatie monster A-370De determinatie van deze P. falciparum gaf geen enkel probleem, alle 82 deelnemers rapporteerden P. falciparum. De marges voor de telling waren tussen de 0,2 % en de 0,9% gesteld; 72 deelnemers telden binnen die grenzen. Enkele inzenders gaven waarden ver over de bovengrens op.

Evaluatie verdiepingsvraag A-370In de dikke druppel van deze patiënt met een P. falciparum infectie werd een zogenoemde “sterrenhemel” van jonge trofozoïeten gezien. Dit verschijnsel wordt voornamelijk veroorzaakt door1) synchrone deling van schizonten 192) hechting van oudere stadia aan endotheel van haarvaten in organen 263) verlies van oudere stadia tijdens de kleuring van de ongefixeerde dikke druppel 14) onvolledige profylaxe die rijping van trofozoïeten belemmert 0

De sequestratie van oudere stadia door hechting aan het endotheel van haarvaten wordt als oorzaak beschouwd van het fenomeen sterrenhemel van jonge trofozoïeten in de dikke druppel. Dit alternatief werd 26 maal gekozen. 19 deelnemers kozen alternatief A: de synchrone deling van schizonten. Bij P. falciparum is de mate van synchronisatie variabel; dit uit zich onder andere in het meestal onregelmatige koortspatroon. In de dikke druppels is dan een sterrenhemel van uitsluitend ringstadia te zien.

Casus B-371 Een Afrikaanse patiënt met malaria wordt een dag na start van de behandeling onderzocht.Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje.Vraag: onderzoek op malariaparasieten

Definitieve uitslag B-371P. falciparum 0 ptjuiste telling <0,1% <0,01% 0 ptPlasmodium sp. 0 ptandere pathogenen 0 pt

Foto’s B-371

Verdiepingsvraag B-371Veronderstel u krijgt de volgende laboratoriumresultaten in EDTA bloed: leukocytentelling 9x109/l en erytrocytentelling 5x1012/lU telt in de dikke druppel 11 parasieten op 200 leukocyten. Wat is dan de parasitemie uitgedrukt in percentage geïnfecteerde erytrocyten?

Resultaten deelnemers

Evaluatie monster B-371Door enkele deelnemers is opgemerkt dat een dikke druppel van een patïent die al behandeld wordt, niet optimaal is en gewoonlijk niet voor diagnostiek gebruikt wordt. Dat is zeker waar: de parasitemie is laag en een deel van de parasieten verliest de typische morfologische kenmerken. Een deelnemer maakte de opmerking dat hun dikke druppel een te lage dichtheid aan leucocyten bevatte voor een goede beoordeling. Hier dient inderdaad op gelet te worden voordat een preparaat als negatief kan worden uitgegeven. Naar beoordeling van de referenten was de kwaliteit van de dikke druppels voldoende, maar dit kan echter niet uitsluiten dat een incidenteel preparaat niet aan de eisen voldoet. Meld dit altijd bij de opmerkingen en vraag eventueel een nieuw preparaat aan. De sectie heeft dit preparaat toch rondgestuurd om een lage parasitemie te toetsen naast de negatieve monsters van afgelopen rondes die nogal wat vals positieve beoordelingen lieten zien. Gezien het grote aantal negatieve scores moet geconcludeerd worden dat de parasitemie zo laag was dat in 200 gezichtsvelden van de dikke druppel de kans op 0 parasieten te groot was. Daarom moest dit monster buiten de puntentelling gehouden worden.

Evaluatie verdiepingsvraag B-371Veronderstel u krijgt de volgende laboratoriumresultaten in EDTA bloed: leukocytentelling 9x109/l en erytrocytentelling 5x1012/l.U telt in de dikke druppel 11 parasieten op 200 leukocyten. Wat is dan de parasitemie uitgedrukt in percentage geïnfecteerde erytrocyten?Deze open, technische vraag is zeer goed beantwoord. De exacte berekening resulteert in 0,0099% geïnfecteerde ery’s. Dit kan als 0,01% worden gerapporteerd, maar in de dagelijkse praktijk is <0,1% nauwkeurig genoeg in het kader van therapie evaluatie. Van de 46 inzenders gaven er slechts 4 een foutieve plaatsing van de komma wat resulteerde in 0,1% of 0,0009%. Uit het resultaat blijkt dat alle laboratoria de omrekening in principe op de juiste manier uitvoeren. Enkele inzenders leverden de complete berekening mee als commentaar.

Casus C-372 Een jonge Nederlandse man is enkele jaren in Zuid Amerika, Afrika en Azië geweest. Twee jaar na terugkeer in Nederland bezoekt hij zijn huisarts met de klacht dat hij al geruime tijd last heeft van diarree. Bij nader onderzoek wordt enige bijmenging van bloed en slijm in de feces geconstateerd. Daarop wordt besloten ook onderzoek naar darmparasieten te doen.Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd.Vraag: onderzoek op darmparasieten

Definitieve uitslag C-372B. hominis 1 ptC. mesnili trof. en cysten 1 ptE. hartmanni trof. en cysten 1 ptE. nana en D. fragilis 0 pt (niet alle referenten)andere pathogenen -1ptandere apathogenen 0 pt

Foto’s C-372

Verdiepingsvraag C-372In dit monster werden geen cysten van E.histolytica/dispar maar wel van E.hartmanni gevonden. Waarop is de differentiatie tussen de cysten van deze twee amoeben soorten vooral gebaseerd?1) Aantal en morfologie van de kernen2) Vorm en afmeting van de glycogeen vacuole3) Gemiddelde afmeting van de cyste4) Morfologie van de chromidia

Resultaten deelnemers

Evaluatie monster C-372Dit feces monster met meerdere apathogene protozoa leverde een scala aan onverwachte bevindingen op. Door alle referenten werden Blastocystis hominis, Chilomastix mesnili en Entamoeba hartmanni gezien. Dientamoeba fragilis was in te kleine aantallen aanwezig om in de puntentelling betrokken te kunnen worden. De B. hominis werd door 58 inzenders gerapporteerd, de C. mesnili door 43en de E. hartmanni door 42 deelnemers. Van de 73 inzenders behaalden er 24 de maximale score van 3 punten en 23 behaalden er 2.Opvallend veel deelnemers meldden pathogene organismen naast de apathogene waardoor de score lager uitvalt; door totaal 20 deelnemers werden genoemd Entamoeba histolytica/dispar (13x), Ascaris lumbricoides (1x), Cyclospora cayetanensis (2x), Giardialamblia (1x) en Dientamoeba fragilis (3x).De SKML sectie Parasitologie heeft altijd gesteld dat betrouwbare differentiatie van de protozoën in feces van belang is voor een verantwoorde diagnostiek. Dat streven is nog niet bereikt gezien de resultaten van dit monster.

Evaluatie verdiepingsvraag C-372In dit monster werden geen cysten van E.histolytica/dispar maar wel van E.hartmanni gevonden. Waarop is de differentiatie tussen de cysten van deze twee amoeben soorten vooral gebaseerd?

1) Aantal en morfologie van de kernen 02) Vorm en afmeting van de glycogeen vacuole 03) Gemiddelde afmeting van de cyste 414) Morfologie van de chromidia 0

De differentiatie tussen E. hartmanni en E. histolytica/dispar is in theorie zeer goed bekend zoals wordt weerspiegeld in de 100% goede antwoorden op deze vraag. De sectie heeft niet bekeken of de 40 inzenders die E. hartmanni benoemden ook deze verdiepingsvraag beantwoordden; van de 13 inzenders die E. histolytica/dispar rapporteerden vulden er 7 de verdiepingsvraag desondanks correct in.

Casus D-373 Een peuter van anderhalf jaar uit Ethiopië is sinds enkele weken in Nederland bij haar adoptiegezin. Ze is gezond, maar heeft last van buikkrampen. De huisarts laat haar feces onder andere op parasieten onderzoeken.Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd.Vraag: onderzoek op darmparasieten.

Definitieve uitslag D-373A. lumbricoides eieren 2 ptB. hominis 1 ptE. coli 1 ptG. lamblia 0 ptandere pathogenen -1ptandere apathogenen 0 pt

Foto’s D-373

Verdiepingsvraag D-373Ascaris eieren werden in ruime mate gevonden in dit monster. Welke van onderstaande beweringen over deze Ascaris infectie is onjuist?

1) de Ascaris infectie verklaart de symptomen 2) het kind is geen directe bron van besmetting voor de omgeving3) Ascaris verdwijnt vanzelf na ongeveer een jaar4) Ascaris infecties worden in Nederland gewoonlijk behandeld

Resultaten deelnemers

Evaluatie monster D-373De Ascaris eieren in dit monster werden door 70 van de 74 inzenders gevonden. De begeleidende apathogene protozoën Entamoeba coli en Blastocystis hominis werden ook door de meerderheid van de deelnemers gezien: E. coli 57 maal en B. hominis 51 maal. De onverwachte meldingen waren in dit monster veel geringer in aantal vergeleken met monster C: 8 deelnemers rapporteerden in totaal 4 maal Giardia lamblia, een maal Entamoeba histolytica/dispar, een maal Cryptosporidium sp. en een maal Dientamoeba fragilis. Kennelijk geven B. hominis en E. coli minder aanleiding tot verwarring dan de apathogenen in monster C.De score voor de G. lamblia in dit monster is achteraf op 0 i.p.v. -1 gesteld. In één van twee antigeentesten was een positief signaal te zien en de PCR op dit monster was ook zwak positief voor G. lamblia. Deze parasiet kan dus in heel lage aantallen aanwezig zijn in deze feces.

Evaluatie verdiepingsvraag D-373Ascaris eieren werden in ruime mate gevonden in dit monster. Welke van onderstaande beweringen over deze Ascaris infectie is onjuist?

1) de Ascaris infectie verklaart de symptomen 172) het kind is geen directe bron van besmetting voor de omgeving 163) Ascaris verdwijnt vanzelf na ongeveer een jaar 84) Ascaris infecties worden in Nederland gewoonlijk behandeld 0

Absoluut onjuist is volgens de sectie de stelling (1) dat de Ascaris infectie de buikklachten van deze kleuter uit Ethiopië kan verklaren. De overige drie stellingen bevatten geen onjuistheden. De eieren van Ascaris hebben een tijd in het milieu nodig om te embryoneren zodat het kind geen directe bron van infectie voor zijn omgeving vormt. Volwassen Ascaris wormen leven ongeveer een jaar en infecties met Ascaris worden in Nederland gewoonlijk behandeld, al is dat strikt genomen niet noodzakelijk. Antwoord 1, de juiste keuze, werd door 17 van de 41 inzenders gekozen; 16 deelnemers zagen in het kind toch een directe bron van infectie voor de omgeving.