Richtlijnen antimicrobiële therapie en profylaxe voor kinderen 2012

Universitair Medisch Centrum Groningen Hanzeplein 1 Postbus 30001 9700 RB Groningen 050-3616161 www.umcg.nl De “Richtlijnen antimicrobiële therapie en profylaxe voor kinderen” 2012 van het UMCG Beatrix kinderziekenhuis zijn elektronisch te raadplegen via: - Poliplus via icoon

- de intranetsite van de Apotheek onder “Naslagwerken / Richtlijnen”

- de G-schijf Beatrix Kinderziekenhuis

(G:\Rooster, Klapper, Richtlijnen e.a\Richtlijnen BKK\antimicrobiële therapie BKK 2012)

1

Voorwoord Voor U ligt de geactualiseerde versie van de “Richtlijnen antimicrobiële therapie en profylaxe voor kinderen” 2012 van het UMCG Beatrix Kinderziekenhuis. Bij het opstellen van deze richtlijnen zijn de samenstellers er weer van uitgegaan, dat het alleen zinvol is om voor empirische antimicrobiële therapie richtlijnen op te stellen. Alle volgende therapiekeuzes moeten op basis van kweekresultaten, klinische gegevens en beloop worden genomen. Daarnaast zijn aanwijzingen voor profylaxe, doseringstabellen voor kinderen van verschillende leeftijden met verschillende aandoeningen incl. verminderde nier- en lever functie, interactietabellen en richtlijnen voor therapeutic drug monitoring (TDM) opgenomen. Voor het opstellen van de richtlijnen is gebruik gemaakt van de “Richtlijnen antimicrobiële therapie en profylaxe 2007“ van het UMCG Beatrix Kinderziekenhuis, het Vademecum Pediatrische Antimicrobiële Therapie 2005, The British National Formulary 2009, The Red Book 2010, het Kinderformularium van het NKFK en een aantal standaard tekstboeken. Tevens zijn, waar de richtlijn betrekking heeft op hun specifieke vakgebied, verschillende betrokken medisch specialisten in het UMCG geconsulteerd. De richtlijnen vormen een op zichzelf staand onderdeel van het geneesmiddelenformularium van het UMCG. Aanvullingen en opmerkingen kunt U, bij voorkeur schriftelijk, inbrengen bij één van de samenstellers. Samenstellers van de richtlijnen: Mw. Dr. E.H. Schölvinck - kinderarts-infectioloog/immunoloog Drs. P.V. Nannan Panday - ziekenhuisapotheker Drs. R.A. Doedens - kinderarts-infectioloog Mw. Drs. E.T. Sportel - ziekenhuisapotheker i.o. Mw. Dr. M.N. de Hooge - ziekenhuisapotheker Mw. Drs. K.A. Bergman - kinderarts-neonatoloog Januari 2012

2

Inleiding Empirische antimicrobiële therapie. Empirische antimicrobiële therapie is therapie die gestart wordt vóór het bekend worden van kweekuitslagen, wanneer het veroorzakende micro-organisme nog niet bekend is en niet gewacht moet worden met het starten van antimicrobiële therapie. Rationele antimicrobiële therapie is therapie gebaseerd op kweekuitslagen met een bijbehorend antimicrobiële spectrum. Algemene aanwijzingen voor empirisch starten van antibiotica. De voorgeschiedenis, het onderliggende lijden, eventueel eerder afgenomen en relevante kweken moeten altijd betrokken worden bij de keuze. Daarnaast moet rekening gehouden worden met eventuele voorafgaande antimicrobiële behandeling en of de patiënt een reisgeschiedenis heeft naar een land waar andere resistentiepatronen dan in Nederland voorkomen. (Zie voor informatie over UMCG resistentiepatronen: http://145.39.219.234) Aanwijzingen voor het afnemen van kweken. Afnamedatum, gebruikte antimicrobiële middelen en de vraagstelling bij de aanvraag vermelden. “Surveillance kweken” ondergaan een andere procesgang in het laboratorium, dus moeten ook specifiek zo worden aangevraagd. • Bloedkweken: Bij kinderen waar niet meer dan 4 ml bloed kan worden afgenomen,

heeft het de voorkeur de hele hoeveelheid in één pediatrische (gele) bloedkweek fles te doen. Wanneer er centrale lijnen en/of diepe catheters in situ zijn moet ook daaruit geprobeerd worden materiaal af te nemen indien de catheter hier geschikt voor is.

• Virale kweken: Materiaal blijft i.h.a. beter behouden wanneer deze in UTM-RT medium getransporteerd wordt.

• Nasopharyngeaal aspiraat (NPA): Het ideale monster bij onderzoek naar virale verwekkers van respiratoire aandoeningen, omdat bij de procedure zowel epitheelcellen van de luchtwegen als de daarin replicerende virussen worden meegenomen. In principe kunnen alle verpleegkundigen in het BKZ deze procedure voor het verkrijgen van een NPA uitvoeren.

• Neuskweken: Voor diagnostiek naar bacteriële luchtweginfecties infecties zijn deze zinloos. Ze zijn wel zinvol in het kader van inventarisatie naar dragerschap van S.aureus, al dan niet in het kader van MRSA onderzoek.

3

• Keelkweken: Alleen zinvol wanneer ook de tonsillen uitgestreken worden, dus afnemen met behulp van een keelspatel en een tweede persoon voor het vasthouden van de patiënt.

• Urinekweken: Kinderen bij wie gewassen en/of midstream urine onmogelijk te verkrijgen is, moet urine via een catheter of blaaspunctie verkregen worden. Urinekweken uit een CAD behoren niet uit de “container” afgenomen te worden en liefst direct na het inbrengen van een schone catheter.

• Liquor: Ook voor virologisch onderzoek insturen. • Gewrichtspuncties: De diagnose septische arthritis hangt af van een positieve

kweek van het synoviaal vocht. Bij een te verwachten punctie onder narcose, de patiënt nuchter houden. Materiaal voor bacteriële kweek liefst transporteren in een spuit en een (gele) bloedkweek fles en bij twijfel over bacteriële origine ook materiaal voor virologie insturen.

4

Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................................. 1 Inleiding .................................................................................................................................................... 2 Inhoudsopgave ....................................................................................................................................... 4 I. Empirische antimicrobiële therapie .............................................................................................. 7 1. Sepsis .................................................................................................................................................. 8

Kinderen < 2 maanden ................................................................................................................ 8 Kinderen > 2 maanden ................................................................................................................ 8 Neutropene patiënten ................................................................................................................. 8

2. CZS infecties ..................................................................................................................................... 8 Neonatale meningitis ................................................................................................................... 8 Meningitis > 2 maanden ............................................................................................................. 8 Hersenabces ................................................................................................................................... 8 Shuntinfectie .................................................................................................................................. 8 Herpes encefalitis .......................................................................................................................... 8

3. Bovenste luchtwegen ..................................................................................................................... 9 Acute otitis media ......................................................................................................................... 9 Acute mastoiditis .......................................................................................................................... 9 Sinusitis ............................................................................................................................................ 9 Cervicale lymfadenitis.................................................................................................................. 9 Tonsillitis .......................................................................................................................................... 9

4. Onderste luchtwegen .................................................................................................................... 9 Pneumonie neonataal .................................................................................................................. 9 Pneumonie (buiten ziekenhuis opgelopen) .......................................................................... 9 > 2 maanden ................................................................................................................................... 9 Pneumonie nosocomiaal ............................................................................................................ 9 Pneumonie vermoeden atypische verwekker ...................................................................... 9 Pneumonie aspiratie ..................................................................................................................... 9

5. Hart ................................................................................................................................................... 10 Endocarditis ................................................................................................................................. 10

6. Buik ................................................................................................................................................... 10 Peritonitis ...................................................................................................................................... 10 Necrotiserende enterocolitis ................................................................................................. 10 Gastroenteritis ............................................................................................................................ 10 Cholangitis ................................................................................................................................... 10

7. Urinewegen .................................................................................................................................... 10 Cystitis ........................................................................................................................................... 10 Pyelonefritis ................................................................................................................................. 10

5

8. Genitaliën ....................................................................................................................................... 10 Epididymitis / orchitis ............................................................................................................... 10

9. Huid .................................................................................................................................................. 11 Impetigo ........................................................................................................................................ 11 Cellulitis......................................................................................................................................... 11 Erysipelas ...................................................................................................................................... 11 Fasciitis/myositis ........................................................................................................................ 11 Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) ................................................................. 11

10. Botten en gewrichten ............................................................................................................... 11 Osteomyelitis <6 maanden..................................................................................................... 11 Osteomyelitis >6 maanden..................................................................................................... 11 Septische arthritis <6 maanden ............................................................................................. 11 Septische arthritis >6 maanden ............................................................................................. 11

11. Antimycotische therapie ......................................................................................................... 12 Niet neutropene patiënten ..................................................................................................... 12 Neutropene (oncologische patiënten) ................................................................................ 12 Na levertransplantatie, verdenking op: ............................................................................... 12

II. Antimicrobiële profylaxe ............................................................................................................. 14 1. Algemene chirurgische profylaxe ........................................................................................... 15

A. CZS ............................................................................................................................................ 15 B. Thorax ....................................................................................................................................... 16 C. Buikholte .................................................................................................................................. 16 D. Urogenitaal systeem ............................................................................................................ 17 E. Bewegingsapparaat ............................................................................................................... 17 F. Vaten .......................................................................................................................................... 17

2. Endocarditisprofylaxe ................................................................................................................. 18 3. Levertransplantatie ...................................................................................................................... 18 4. Oncologie ....................................................................................................................................... 19 5. Profylactische antibiotica en suppressieve therapie bij cystische fibrose .................. 20 6. Asplenie ........................................................................................................................................... 20 7. Profylaxe neonatale HIV transmissie ...................................................................................... 21 8. Vaccinaties ...................................................................................................................................... 22

III. Doseringstabel antimicrobiële middelen naar leeftijd ...................................................... 23 Kinderen jonger dan 1 week. ......................................................................................................... 24

Kinderen met een leeftijd van 1-4 weken. .................................................................................. 27 Kinderen ouder dan 4 weken. ....................................................................................................... 30 Antimycotische middelen .............................................................................................................. 39 Antivirale middelen .......................................................................................................................... 42 Anti-darmparasitaire middelen .................................................................................................... 45

6

Antimalaria middelen ...................................................................................................................... 46 IV. Doseringstabel antimicrobiële middelen bij verminderde nier- en leverfunctie ...... 48 Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie ............................................................ 49 Doseringsaanpassing bij verminderde leverfunctie. .............................................................. 54

V. Interacties en therapeutische drug monitoring (TDM) antimicrobiële middelen .... 55 Interacties van antimicrobiële middelen met andere geneesmiddelen .......................... 56 Therapeutic drug monitoring (TDM) ......................................................................................... 62

7

I. Empirische antimicrobiële therapie

8

1. Sepsis Indicatie Antibiotica Kinderen < 2 maanden - vroeg neonatale sepsis (< 48-72 uur) - laat-neonatale sepsis (> 48-72 uur) - nososcomiale sepsis

amoxicilline en gentamicine amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine

Kinderen > 2 maanden

amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine

Neutropene patiënten - AML en na stamceltransplantatie

ceftazidim* ceftazidim* en vancomycine

* Indien patiënt in eerdere surveillancekweken met ESBL+ Enterobacteriaceae of andere primair ceftazidim resistente gramnegatieve staven gekoloniseerd was, dient de antibioticakeuze afhankelijk van het eerder gevonden resistentiepatroon aangepast te worden. 2. CZS infecties Indicatie Antibiotica Neonatale meningitis *

amoxicilline en cefotaxim

Meningitis > 2 maanden

ceftriaxon

Hersenabces - geen trauma of OK - trauma of OK - chronische KNO problemen

ceftriaxon en metronidazol ceftriaxon en flucloxacilline ceftazidim en metronidazol

Shuntinfectie

ceftriaxon en vancomycine**

Herpes encefalitis

aciclovir

* Indien met Enterobacter spp rekening gehouden moet worden op grond van potentiële verwekkers of eerdere kweekuitslagen: gentamicine toevoegen of kiezen voor een initiële therapie met meropenem. ** Vancomycine intrathecaal is een belangrijke toevoeging aan i.v. therapie. Bloed- en liquorspiegels vancomycine laten bepalen.

9

3. Bovenste luchtwegen Indicatie Antibiotica Acute otitis media

amoxicilline

Acute mastoiditis

amoxicilline/clavulaanzuur

Sinusitis


Cervicale lymfadenitis - bacterieel - mycobacterieel

amoxicilline/clavulaanzuur in principe geen antibiotica, tenzij het M.tuberculosis betreft. Behandeling i.o.m. de kinderarts-infectioloog

Tonsillitis

feneticilline

4. Onderste luchtwegen Indicatie Antibiotica Pneumonie neonataal


Pneumonie (buiten ziekenhuis opgelopen) > 2 maanden

amoxicilline

Pneumonie nosocomiaal


Pneumonie vermoeden atypische verwekker

azithromycine of clarithromycine

Pneumonie aspiratie


10

5. Hart Indicatie Antibiotica Endocarditis Voor start therapie (minstens) 3 bloedkweken afnemen! Bij vooraf-gaande antibiotica therapie 4-6 bloedkweken afnemen. - zonder voorafgaande cardiochirurgie (<1jr geleden) - met voorafgaande cardiochirurgie (<1jr geleden)

amoxicilline/clavulaanzuur en gentamicine vancomycine en gentamicine

6. Buik Indicatie Antibiotica Peritonitis


Necrotiserende enterocolitis


Gastroenteritis

geen

Cholangitis


7. Urinewegen Indicatie Antibiotica Cystitis


Pyelonefritis

cefuroxim

8. Genitaliën Indicatie Antibiotica Epididymitis / orchitis - sexueel actief - met urineweginfectie

azithromycine co-trimoxazol

11

9. Huid Indicatie Antibiotica Impetigo


Cellulitis - met neutropenie

amoxicilline/clavulaanzuur amoxicilline/clavulaanzuur en tobramycine

Erysipelas

feniticilline

Fasciitis/myositis

clindamycine

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)

clindamycine*

* Bij prematuren geen clindamycine toepassen, maar flucloxacilline geven 10. Botten en gewrichten Indicatie Antibiotica Osteomyelitis <6 maanden


Osteomyelitis >6 maanden *

fluxloxacilline

Septische arthritis <6 maanden


Septische arthritis >6 maanden *

flucloxacilline

* Indien patiënt klinisch septisch en/of onderliggende pathologie heeft: gentamicine toevoegen tot uitslagen kweken bekend zijn.

12

11. Antimycotische therapie Wanneer de patiënt, bijv. i.h.k.v. profylaxe, één van de azolen krijgt, verdient het aanbeveling geen van de azolen als therapie te geven totdat de uitslagen van kweken en resistentiepatroon bekend zijn. Echinocandines penetreren onvoldoende in liquor; voriconazol penetreert ± 50% en de penetratie van polyenen is onvoorspelbaar, maar over penetratie in hersenweefsel van deze middelen is weinig bekend. Indicatie Antimycotica Niet neutropene patiënten - Invasieve Candida Neonaten

- Candida albicans - geen Candida albicans

Kinderen > 2 maanden - Candida albicans - geen Candida albicans

- Aspergillus

fluconazol amfotericine B fluconazol zie tabel blz 13 liposomaal amfotericine B (Ambisome®)

Neutropene (oncologische patiënten) - Invasieve Candida <2 jaar >2 jaar - Aspergillus

liposomaal amfotericine B (Ambisome®) caspofungine liposomaal amfotericine B (Ambisome®)

Na levertransplantatie, verdenking op: - Invasieve Candida - Aspergillus

fluconazol liposomaal amfotericine B (Ambisome®) voriconazol liposomaal amfotericine B (Ambisome®)

13

Intrinsieke gevoeligheid van Candida species voor antimycotica:

Bron: Ruhnke et al. Diagnosis and therapy of Candida infections: joint recommendations of the German Speaking Mycological Society and the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy Guidelines for Treatment of Candidiasis. Mycoses 2011; 54:279–310

14

II. Antimicrobiële profylaxe

15

In het algemeen Bij patiënten met een onderliggend lijden, waarvan (inventarisatie)kweken bekend zijn, moet het antimicrobieel profylactisch beleid aangepast worden aan deze kennis over de individuele patiënt. Algemene indicaties chirurgische profylaxe. • Operaties waarbij de tractus digestivus wordt geopend. • Operatieve behandeling van open gewrichtsverwondingen en fracturen. • Schone operaties waarbij een implantaat wordt ingebracht. • Schone operaties bij immuun gecompromitteerde patiënten. • Operaties in (potentieel) geïnfecteerd gebied. • Ingrepen waarbij een bacteriëmie kan leiden tot ernstige complicaties, bijvoorbeeld

bij patiënten met recent (korter dan 3 maanden) geïmplanteerde gewricht- of vaatprothesen en bij patiënten met hartgebreken (zie hiervoor endocarditis profylaxe).

Tijdstip en duur chirurgische profylaxe. Profylaxe wordt een half uur voor het leggen van de huidincisie gegeven en zo nodig herhaald (zie per antibioticum). De duur moet zodanig lang zijn, dat werkzame antibiotica spiegels aanwezig zijn tot 5 uur na de operatie, langer is meestal niet zinvol (voor gemaakte uitzonderingen: zie de tabellen). Voor het gebruik van cefazoline geldt, dat indien de operatie langer duurt dan 3 maal de halfwaardetijd (dus langer dan 4 uur), als er sprake is van veel bloedverlies (> 30% van het circulerend volume) en/of indien gebruik gemaakt wordt van extracorporele circulatie, de antibiotische gift tijdens de OK moet worden herhaald. 1. Algemene chirurgische profylaxe A. CZS Indicatiegebied

Antibioticum Richtdosering Duur

Schone OK

cefazoline 50 mg/kg i.v. 30 min voor ingreep, na 4 uur herhalen

Meningitis/ventriculitis externe drain

beleid o.g.v. kweek liquor en/of infectieparameters in liquor

idem

16

B. Thorax Indicatiegebied


Open hartoperaties * Implantaten

cefazoline 50 mg/kg i.v., gift 2x herhalen

24 uur, eerste gift 30 min voor ingreep

Longen cefazoline 50 mg/kg i.v., gift 2x herhalen

idem

bij open wond en/of bewezen infectie

antibiotica op geleide van verwekker

* Hartoperaties met en zonder gebruik van hart-longmachine. Bij gecompliceerde hartoperaties met extracorporele circulatie, bij lange operatieve procedure of massaal bloedverlies, antibioticagift herhalen na 3 uur. Bij gecompliceerd postoperatief beloop met open sternum, de profylaxe met cefazoline continueren zolang huid en sternum open zijn. C. Buikholte Indicatiegebied


Oro-/hypopharynx/slokdarm/ maag, milt (incl. pyloromyotomie)

cefazoline 50 mg/kg i.v. 1 maal, 30 min voor ingreep

Galwegen, lever (exclusief transplantatie), pancreas

amoxicilline/ clavulaanzuur

50/12,5 mg/kg p.o. of 100/10 mg/kg i.v.

idem

Duodenum tot rectum

amoxicilline/ clavulaanzuur

50/12,5 mg/kg p.o. of 100/10 mg/kg i.v.

idem

Geperforeerde darm (incl. geperforeerde appendix): (= Start empirische therapie!)

amoxicilline/ clavulaanzuur en gentamicine

100/10 mg/kg i.v. 7 mg/kg/dg i.v.

Min. 5 dagen

17

D. Urogenitaal systeem Indicatiegebied


Cytoscopie Open ingreep

cefuroxim

50 mg/kg i.v.

1 maal, 30 min voor ingreep

Hypospadie correctie geen indicatie voor peroperatieve antibiotica

Re-implantatie ureteren:

cefuroxim 100 mg/kg/dg in 3 giften i.v.

ged. 48 uur

E. Bewegingsapparaat Indicatiegebied


Botten en gewrichten

cefazoline

50 mg/kg i.v., evt. gift 2x herhalen


Trauma

cefazoline

50 mg/kg i.v., evt. gift 2x herhalen


Implantaten

cefazoline

50 mg/kg i.v. 1 maal, 30 min voor ingreep

F. Vaten Indicatiegebied


geen kunststof implantaat

cefazoline 50 mg/kg i.v.


kunststof implantaat cefazoline 150 mg/kg/dag in 3 giften i.v.

24 uur

18

2. Endocarditisprofylaxe Endocarditis-profylaxe is volgens de ” Endocarditis Richtlijn 2008” van de Nederlandse Hartstichting alleen geïndiceerd bij patiënten met: 1. Eerder doorgemaakte endocarditis. 2. Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit). 3. Bepaalde aangeboren hartafwijkingen: • Onbehandelde cyanotische hartafwijkingen • Met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen • Volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothese materiaal

alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling • Behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of

device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd. Voor de volledige richtlijn en de antibiotica voorschriften per specifieke ingreep, zie http://webshop.hartstichting.nl/producten/download.aspx?pID=3765 3. Levertransplantatie Conform “Levertransplantatie (OLT), therapieprotocol kinderen” op iDoc (Intranet UMCG). Wanneer bij chronische maagdarm- of leverziekte er een indicatie is voor selectieve darmdecontaminatie (SDD), na overleg met kinder-MDL arts en/of kinderarts-infectioloog: Indicatiegebied

Antibioticum Richtdosering* Duur

SDD

Gewicht vanaf 50 kg 25 kg 10 kg

colistine 100 mg 1dd 50 mg 1dd 25 mg 1dd tobramycine 50 mg 1dd 40 mg 1dd 20 mg 1dd amfotericine B

500 mg 1dd 250 mg 1dd 100 mg 1dd

*Indien uit de inventarisatiekweken blijkt dat de darmdecontaminatie niet afdoende is, het SDD schema frequenter op de dag geven.

http://webshop.hartstichting.nl/producten/download.aspx?pID=3765

19

4. Oncologie Indicatiegebied


Profylaxe * ciprofloxacine** itraconazol feneticilline

20-30 mg/kg/dg p.o. in 2 giften (max. 2dd 600 mg) 5 mg/kg/dg p.o. in 1 gift*** < 2 jaar: 3dd 62,5 mg p.o. 2-10 jaar: 3dd 125 mg p.o. > 10 jaar: 3dd 250 mg p.o.

PCP profylaxe bij contra-indicatie voor cotrimoxazol

co-trimoxazol indien orale toediening onmogelijk is: trimethoprim/sulfametrol (=Lidatrim) pentamidine

3/15mg/kg p.o. in 1 gift 3/15mg/kg i.v. in 1 gift 300 mg (> 5 jaar) 150 mg (< 5 jaar)

3x/wk 1x/mnd

* Alleen patiënten met hoog risico op langdurige aplasie a.g.v. behandeling (indicatie in overleg met oncoloog). ** Ciprofloxacine heeft interacties met antacida, calcium-, ijzer- en magnesium bevattende geneesmiddelen en sucralfaat, die leiden tot een verminderde absorptie. ***Alleen met de itraconazol suspensie worden een betrouwbare absorptie verkregen.

20

5. Profylactische antibiotica en suppressieve therapie bij cystische fibrose Indicatiegebied


Keuze is afhankelijk van voorafgaande sputumkweek met gevoeligheidspatroon

amoxicilline/ clavulaanzuur azitromycine cotrimoxazol flucloxacilline

50/12,5 mg/kg/dag p.o. in 2 giften 10 mg/kg/dag p.o. 3x/week 6/30 mg/kg/dag p.o. in 2 giften 50 mg/kg/dag p.o. in 3 giften

Suppressieve therapie bij P.aeruginosa kolonisatie

colistine inhalatie TOBI inhalatie

160-320 mg/dag in 2 giften 600 mg/dag in 2 giften

dagelijks 1 mnd op, 1mnd af

6. Asplenie Indicatiegebied


Kinderen onder 5 jaar feneticilline of amoxicilline bij penicilline overgevoeligheid: azitromycine

2dd 125 mg p.o. 2dd 12,5 mg/kg p.o. 10 mg/kg 3x/wk p.o.

Kinderen van 5 jaar en ouder feneticilline of amoxicilline bij penicilline overgevoeligheid: azitromycine

2dd 250 mg p.o. 2dd 12,5 mg/kg p.o. 10 mg/kg 3x/wk p.o.

Stand-by medicatie: amoxicilline 3dd 750 mg p.o. Vaccineren is ook onderdeel van de antimicrobiële profylaxe bij asplenie! (overleg kinderarts-infectioloog)

21

7. Profylaxe neonatale HIV transmissie Indicatiegebied


A terme pasgeborene zidovudine en lamivudine indien orale toediening onmogelijk is: zidovudine

2dd 4 mg/kg p.o. 2dd 2 mg/kg p.o. 4dd 1,5 mg / kg i.v.

4 wk 4 wk

Premature pasgeborene > 30 wk

zidovudine en lamivudine indien orale toediening onmogelijk is: zidovudine

2dd 2 mg/kg p.o. daarna 3dd 2 mg/kg p.o. 2dd 2 mg/kg p.o. 2dd 1,5 mg/kg i.v. daarna 3dd 1,5 mg/kg i.v.

2 wk 2 wk 4 wk 2 wk 2 wk

< 30 wk zidovudine en lamivudine indien orale toediening onmogelijk is: zidovudine

2dd 2 mg/kg p.o. 2dd 2 mg/kg p.o. 2dd 1,5 mg/kg i.v.

4 wk 4 wk 4 wk

Andere neonatale anti-retrovirale medicatie kan nodig zijn wanneer het virus van moeder resistent is of indien moeder nog een detecteerbare virale load heeft ten tijde van de partus. Alleen op indicatie van kinderarts-infectioloog geven: Nelfinavir: 3dd 30 mg/kg p.o. Nevirapine: 5 mg/kg p.o. éénmalig op dag 2 Accidentele expositie aan bloed of sexueel misbruik: overleg met kinderarts-infectioloog over te volgen beleid

22

8. Vaccinaties Vaccineren is een belangrijke methode ter preventie van infectieziekten. Er wordt jaarlijks bepaald welke vaccinaties via het Rijksvaccinatieprogramma worden verstrekt Zie voor meer informatie over het Rijksvaccinatieprogramma: http://rivm.nl/cib/themas/rvp/#index_4 Bij kinderen die niet zijn gevaccineerd conform het rijksvaccinatieprogramma, vaccinatiebeleid overleggen met kinderarts-infectioloog.

http://rivm.nl/cib/themas/rvp/#index_4

23

III. Doseringstabel

antimicrobiële middelen naar leeftijd

24

Kinderen jonger dan 1 week. Tabel 3a. Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen jonger dan 1 week. Geneesmiddel Toedien-

weg Voor- zorg*

Dosering per 24 uur. Geb.gew. < 2000 gram

Aantal doses

Dosering per 24 uur. Geb.gew. > 2000 gram

Aantal doses

Amoxicilline - niet meningitis - meningitis

i.v. i.v.

N N

50 mg/kg 100 mg/kg

2 2

75 mg/kg 150 mg/kg

3 3

Amoxicilline/ clavulaanzuur

i.v. N 50/5 mg/kg 2 75/7,5 mg/kg 3

Cefazoline

i.v. N 50 mg/kg 2 100 mg/kg 2

Cefotaxim

i.v. N 50 mg/kg 2 100 mg/kg 2

Ceftazidim

i.v. N 50 mg/kg 2 100 mg/kg 2

Ceftriaxon i.v. N 50 mg/kg 1 50 mg/kg 1 Nooit toedienen aan neonaten die calcium i.v. krijgen!

Cefuroxim

i.v. N 50 mg/kg 2 75 mg/kg 3

Claritromycine

p.o. - - - 15 mg/kg 2

*: N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie (N) of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM).

25

Tabel 3a (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen jonger dan 1 week. Geneesmiddel Toedien-

weg Voor- zorg*


Aantal doses

Dosering per 24 uur. Geb.gew. >2000 gram

Aantal doses

Clindamycine i.v. L 10 mg/kg 2 15 mg/kg 3 Injectievloeistof bevat benzylalcohol, niet geven aan prematuren

Erytromycine

i.v.

L 20 mg/kg

2

30 mg/kg

3

Flucloxacilline

i.v. - 50 mg/kg 2 75 mg/kg 3

Gentamicine Voor de doseringsregimes van dit geneesmiddel is de zwangerschapsduur van belang en niet het geboortegewicht. - Prematuur

<32 wk 32-37 wk >37 wk

- AT

i.v. i.v. i.v. i.v.

N, S N, S N, S N, S

4 mg/kg/48 uur 4 mg/kg/36 uur 4 mg/kg/24 uur 4 mg/kg/24 uur

1 1 1 1

Meropenem

i.v. N 40 mg/kg 2 40 mg/kg 2

Metronidazol Voor de doseringsregimes van dit geneesmiddel is de zwangerschapsduur van belang en niet het geboortegewicht. Oplaaddosis - Prematuur

24-25 wk 26-27 wk 28-33 wk >34 wk

- AT

i.v.

i.v. i.v. i.v. i.v. i.v.

N

N N N N N

15 mg/kg 7,5 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg

1 1 2 2 2


26

Tabel 3a (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen jonger dan 1 week. Geneesmiddel Toedien-

weg Voor- zorg*


Aantal doses


Aantal doses

Penicilline G - niet meningitis - meningitis

i.v. i.v.

N N

100.000 E/kg 200.000 E/kg

2 6

150.000 E/kg 200.000 E/kg

3 6

Piperacilline

i.v. N 150 mg/kg 2 225 mg/kg 3

Rifampicine

i.v. L 10 mg/kg 1 10 mg/kg 1

Tobramycine

i.v. N, S 5 mg/kg

Per 36 uur! 5 mg/kg

1

Trimethoprim (profylaxe)

p.o. N 2 mg/kg 1 2 mg/kg 1

Vancomycine

i.v. i.t.

N, S Li

30 mg/kg 4 mg

3 1

30 mg/kg 5 mg

3 1

*: N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie (N) of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). *: Li = doseringsinterval op geleide van spiegels. Intrathecale toediening: medicatie via ziekenhuisapotheek.

27

Kinderen met een leeftijd van 1-4 weken. Tabel 3b. Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen met een leeftijd van 1-4 weken. Geneesmiddel Toedien-

weg Voor- zorg*


Aantal doses


Aantal doses

Amoxicilline - niet meningitis - meningitis

i.v. i.v.

N N

75 mg/kg 150 mg/kg

3 3

100 mg/kg 200 mg/kg

4 4

Amoxicilline/ clavulaanzuur

i.v. N 75/7,5 mg/kg 3 100/10 mg/kg 4

Cefazoline

i.v. N 150 mg/kg 3 150 mg/kg 3

Cefotaxim

i.v. N 100 mg/kg 2 150 mg/kg 3

Ceftazidim

i.v. N 100 mg/kg 2 100 mg/kg 3

Ceftriaxon i.v. N 50 mg/kg 1 75 mg/kg 1 Nooit toedienen aan neonaten die calcium i.v. krijgen!

Cefuroxim

i.v. N 75 mg/kg 3 100 mg/kg 3

Claritromycine

p.o. - - - 15 mg/kg 2


28

Tabel 3b (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen met een leeftijd van 1-4 weken. Geneesmiddel Toedien-

weg Voor- zorg*


Aantal doses


Aantal doses

Clindamycine i.v. L 10 mg/kg 2 20 mg/kg 4 Injectievloeistof bevat benzylalcohol, niet geven aan prematuren

Erytromycine

i.v. L 30 mg/kg 3 30 mg/kg 3

Flucloxacilline

i.v. S 75 mg/kg 3 100 mg/kg 4

Gentamicine Voor de doseringsregimes van dit geneesmiddel is de zwangerschapsduur van belang en niet het geboortegewicht. - Prematuur

<32 wk 32-37 wk >37 wk

- AT

i.v. i.v. i.v. i.v.

N, S N, S N, S N, S


1 1 1 1

Meropenem

i.v. N 60 mg/kg 3 60 mg/kg 3

Metronidazol Voor de doseringsregimes van dit geneesmiddel is de zwangerschapsduur van belang en niet het geboortegewicht. Oplaaddosis - Prematuur

24-25 wk 26-27 wk 28-33 wk >34 wk

- AT

i.v.


N

N N N N N

15 mg/kg 7,5 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg

1 1 2 2 2


29

Tabel 3b (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen met een leeftijd van 1-4 weken. Geneesmiddel Toedien-

weg Voor- zorg*


Aantal doses


Aantal doses


i.v. i.v.

N N

150.000 E/kg 200.000 E/kg

3 6

200.000 E/kg 200.000 E/kg

4 6

Piperacilline

i.v. N 225 mg/kg 3 300 mg/kg 4

Rifampicine i.v. L 20 mg/kg 2 20 mg/kg 2 Indien er sprake is van hyperbilirubinemie dagdosering 10 mg/kg

Tobramycine

i.v. N, S 5 mg/kg 1 5 mg/kg 1


p.o. N 2 mg/kg 1 2 mg/kg 1

Vancomycine

i.v. i.t.

N, S Li

30 mg/kg 4 mg

3 1

30 mg/kg 5 mg

3 1

*: N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie (N) of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). *: Li = doseringsinterval op geleide van spiegels. Intrathecale toediening: medicatie via ziekenhuisapotheek.

30

Kinderen ouder dan 4 weken. Tabel 3c. Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur Aantal doses Max. dosering per 24

uur

Amoxicilline - niet meningitis - meningitis - CF therapie

p.o. i.v. i.v. p.o. i.v.

N N N N N

50 mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg 50 mg/kg 100-150 mg/kg

3 4 4 3

4-6

4 gram 12 gram 12 gram 4 gram 12 gram

Amoxicilline/clavulaanzuur - osteomyelitis - CF therapie - CF profylaxe

p.o. i.v. i.v. p.o. i.v. p.o.

N N N N N N

50/12,5 mg/kg 100/10 mg/kg 150/15 mg/kg 50/12,5 mg/kg 100/10-150/15 mg/kg 50/12,5 mg/kg

3 4 4 4

4-6 2

3 gram/750 mg 6 gram/600 mg 6 gram/600 mg 3 gram/750 mg 12 gram/1,2 gram -

Azitromycine - CF profylaxe

p.o. p.o.

L L

10 mg/kg 10 mg/kg

1 3x/week

500 mg

Cefazoline

i.v. N 150 mg/kg 3 6 gram


31

Tabel 3c (vervolg). Dosering van antibacteriële middelen bij kinderen ouder dan 4 weken. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur

Aantal doses Max. dosering per 24 uur

Cefotaxim - niet meningitis - meningitis

i.v. i.v.

N N

150 mg/kg 250 mg/kg

3 4

12 gram 12 gram

Ceftazidim - CF therapie

i.v. i.v.

N N

150 mg/kg 150-200 mg/kg 150 mg/kg

3 4-6

continu

6 gram 12 gram 12 gram

Ceftriaxon

i.v. L 100 mg/kg 1 4 gram

Cefuroxim

i.v. N 150 mg/kg 3 6 gram

Ciprofloxacine - CF therapie - SDD oncologie

p.o. i.v. p.o. i.v. p.o.

N N N N N

30 mg/kg 20 mg/kg 30-40 mg/kg 20-30 mg/kg 20-30 mg/kg

2 2 2

2-3 2

1,5 gram 1,2 gram 3 gram 2 gram 1,2 gram

Claritromycine

p.o. L 15 mg/kg 2 1 gram

Clindamycine

p.o. i.v.

L L

25 mg/kg 40 mg/kg

4 4

2 gram 4,8 gram

*: N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie (N) ofl everfunctie(L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM).

32



Colistine -CF

inhalatie

N

160-320 mg per dag

2

-

Co-trimoxazol (gedoseerd op trimethoprim) Behandeling van - luchtweginfecties/ urineweginfecties - PCP

p.o.

p.o.

N

N

6/30 mg/kg 20/100 mg/kg

2

3

320 mg/1,6 gram 960 mg/4,8 gram

Voor i.v. doseringen, zie trimethoprim/sulfametrol (Lidatrim) Co-trimoxazol (gedoseerd op trimethoprim) Profylaxe bij - luchtweginfectie/ urineweginfecties - PCP - CF profylaxe

p.o.

p.o.

p.o.

N

N

N

3/15 mg/kg 3/15 mg/kg (3 dg/wk op opeenvolgende dg) 6/30 mg/kg

1

1

2

320 mg/1,6 gram 320 mg/1,6 gram 640 mg/3,2 gram


33



Doxycycline (≥ 8 jaar) - CF therapie

- 8-13 jr - 14-18 jr

p.o.

i.v.

p.o.

p.o.

N

N

N

N

Oplaad dag 1: 200 mg Daarna 100 mg Oplaad dag 1: 200 mg Daarna 100 mg Oplaad dag 1: 5 mg/kg Daarna 5 mg/kg Oplaad dag 1: 5 mg/kg Daarna 5 mg/kg

1 1 1 1

1 2 1

1-2

- 200 mg - 300 mg 200 mg 200 mg 200 mg 400 mg

Erytromycine

p.o. i.v.

L L

40 mg/kg 50 mg/kg

3 4

2 gram 4 gram

Toedienen in 60 minuten, i.v.m. risico op hartritmestoornissen

Ethambutol

p.o. N 15 mg/kg 1 2,5 gram


34



Feneticilline - SDD oncologie < 2 jaar 2-10 jaar > 10 jaar - Asplenie < 5 jaar > 5 jaar

p.o.

p.o. p.o. p.o.

p.o. p.o.

- 50 mg/kg 187,5 mg per dag 375 mg per dag 750 mg per dag 250 mg 500 mg

3

3 3 3

2 2

4 gram - - -

Flucloxacilline - meningitis - CF therapie - CF profylaxe

p.o. i.v. i.v. p.o. i.v. p.o.

S S S S S S

50 mg/kg 150 mg/kg 200 mg/kg 50-100 mg/kg 150-200 mg/kg 50 mg/kg

4 4 6

3-4 4-6

3

4 gram 12 gram 12 gram 6 gram 12 gram -

Fusidinezuur

p.o. i.v.

- -

50 mg/kg 20 mg/kg

3 3

1,5 gram 1,5 gram


35



Gentamicine - Prematuur

<32 wk 32-37 wk >37 wk

- AT (>4 wkn)

i.v. i.v. i.v. i.v.

N, S N, S N, S N, S


1 1 1 1

** ** ** **

Isoniazide p.o. L 10 mg/kg

1 300 mg

Meropenem - niet meningitis - meningitis - CF therapie

i.v. i.v. i.v.

N N N

60 mg/kg 120 mg/kg 100 mg/kg

3 3

continu

6 gram 6 gram 6 gram

Metronidazol Oplaaddosis - Prematuur

24-25 wk 26-27 wk 28 - 33wk >34 wk

- AT (>4 wkn)

i.v.

i.v. i.v. i.v. i.v. p.o. i.v.

N

N N N N N N

15 mg/kg 7,5 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 20 mg/kg 30 mg/kg 30 mg/kg

1 2 2 2 4 4

2 gram 4 gram


36


Aantal doses Max. dosering per

24 uur Nitrofurantoine

p.o. N 6 mg/kg 4 400 mg

Ofloxacine

p.o. i.v.

N N

15 mg/kg 15 mg/kg

2 2

800 mg 800 mg

Terughoudendheid is geboden bij kinderen in de groeifase


i.v. i.v.

N N

200.000 E/kg 300.000 E/kg

6 6

24.000.000 E 24.000.000 E

Piperacilline - CF therapie

i.v. i.v.

N N

300 mg/kg 300 mg/kg

4 4

12 gram 24 gram

Piperacilline/tazobactam - CF therapie

i.v.

i.v.

N

N

240/30 mg/kg 300/37,5 mg/kg

3

4

12/1,5 gram 18/2,25 gram

Pyrazinamide

p.o. L 30 mg/kg 1 2 gram


37


Aantal doses Max. dosering

per 24 uur Rifampicine - niet tuberculose - tuberculose

p.o. i.v. p.o. i.v.

L L L L

20 mg/kg 20 mg/kg 10 mg/kg 20 mg/kg

2 2 1 1

1,2 gram 1,2 gram 450 mg 600 mg

Teicoplanine

i.v. - Dag 1: 20 mg/kg Daarna 10 mg/kg

2 1

800 mg** 400 mg**

Tobramycine - CF therapie - CF TOBI

i.v. i.v.

inhalatie

N, S N, S

N

7 mg/kg 10-15 mg/kg 600 mg per dag

1 1 2

300 mg** 300 mg** -


p.o. N 2 mg/kg 1 320 mg

*: N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie (N) of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). **: maximum dosering kan afwijken op basis van spiegels.

38



per 24 uur Trimethoprim/sulfametrol (Lidatrim - gedoseerd op trimethoprim) Behandeling van - luchtweginfecties/ urineweginfecties - PCP

i.v.

i.v.

N

N

6/30 mg/kg 15/75 mg/kg

2

3

320 mg/1,6 gram 960 mg/4,8 gram

Vancomycine - pseudomembraneuze colitis - neutropenie - shuntinfectie - meningitis

i.v. p.o. i.v. i.v. i.v. i.t. i.v.

N, S N, S N, S N, S N, S

Li N, S

40 mg/kg 40 mg/kg 60 mg/kg 60 mg/kg 60 mg/kg 5-10 mg (afh. van gewicht) 60 mg/kg

3 3 3 3 3 1 4

2 gram** 2 gram** 2 gram** 2 gram** 2 gram** - 2 gram**

*: N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie (N) of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). *: Li = doseringsinterval op geleide van spiegels. Intrathecale toediening: medicatie via ziekenhuisapotheek. **: maximum dosering kan afwijken op basis van spiegels.

39

Antimycotische middelen Tabel 3d. Dosering van antimycotische middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur


per 24 uur Amfotericine B conventioneel - als SDD

< 10 kg 10-25 kg > 25 kg

- bij infecties Liposomaal amfotericine B (Ambisome®) - neonaten - overige patiënten

p.o. p.o. p.o. i.v.

intravesicaal

i.v. i.v.

- - -

N, S -

N N

100 mg 250 mg 500 mg dag 1: testdosis 0,1 mg/kg; na 4 uur resterende 0,9 mg/kg 50-100 mg/liter water 3 mg/kg 5 mg/kg

1 1 1

1 frequent spoelen

1 1

- - - - -

Caspofungine i.v. L Oplaad dag 1: 70 mg/m2

Daarna: 50 mg/m2

- 1

70 mg 50 mg

Fluconazol - neonaten (creat>83 µmol/L) - overige patiënten - ernstige infecties

i.v. p.o. i.v. i.v.

N, S N, S N, S N, S

6 mg/kg 12 mg/kg 12 mg/kg tot 20 mg/kg

1 1 1 1

- 800 mg 800 mg 1600 mg


40

Tabel 3d (vervolg). Dosering van antimycotische middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur


per 24 uur Itraconazol - SDD oncologie

p.o.

i.v.

p.o.

N

N

N

Dag 1 en 2: 10 mg/kg Daarna: 5 mg/kg Dag 1 en 2: 10 mg/kg Daarna: 5 mg/kg 5 mg/kg (suspensie!)

2 1 2 1 1

400 mg 200 mg 400 mg 200 mg 200 mg

Oraal itraconazol uitsluitend als suspensie

Miconazol

lokaal L 20 mg/g (2%) orale gel/creme 2 -

Nystatine

p.o./penselen lokaal

N -

400.000 IE 100.000 IE/g crème/zalf

4 2

4.000.000 IE -

Pentamidine

inhalatie

i.v.

- - N

300 mg (> 5 jaar) 150 mg (< 5 jaar) 4 mg/kg

1x per mnd 1x per mnd

1

- - -


41

Tabel 3d (vervolg). Dosering van antimycotische middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur

Aantal doses

Max. dosering per 24 uur

Voriconazol - leeftijd 2-12 jaar - leeftijd 12-14 jaar en gewicht < 50 kg - leeftijd 12-14 jaar en gewicht > 50 kg - leeftijd > 15 jaar en gewicht < 40 kg - leeftijd > 15 jaar en gewicht > 40 kg

p.o.

i.v.

p.o.

i.v.

p.o.

i.v.

p.o.

i.v.

p.o.

i.v.

S**

S**

S**

S**

S**

S**

S**

S**

S**

S**

Geen oplaaddosis 18 mg/kg Dag 1: 18 mg/kg Daarna: 16 mg/kg Geen oplaaddosis 18 mg/kg Dag 1: 18 mg/kg Daarna: 16 mg/kg Dag 1: 800 mg Daarna: 400 mg Dag 1: 12 mg/kg Daarna: 8 mg/kg Dag 1: 400 mg Daarna: 200 mg Dag 1: 12 mg/kg Daarna: 8 mg/kg Dag: 800 mg Daarna: 400 mg Dag 1: 12 mg/kg Daarna: 8 mg/kg

2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

700 mg - - 700 mg - - - - - - - - - - - - - -

*: N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie (N) of leverfunctie (L). Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *: S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). **: spiegels bepalen op dag 2-3 van de therapie.

42

Antivirale middelen Tabel 3e. Dosering van antivirale middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24

uur Aantal doses


Aciclovir Herpes simplex virus - Encefalitis - Herpes neonatorum - Mucocutane infectie (ernstig) Varicella zoster virus - Herpes zoster generalisata - Herpes zoster ophtalmicus - Varicella pneumonie - Waterpokken (immuungecompromitteerd) - Waterpokken (neonataal)

i.v. i.v. i.v.


N N N

N N N N N

30 mg/kg 60 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg 30 mg/kg 30 mg/kg 30 mg/kg 60 mg/kg

3 3 3

3 3 3 3 3

- - - - - - - -

Ganciclovir Cytomegalovirus - Levens- of orgaanbedreigende infecties - Vervolgtherapie CMV retinitis - Neonatale symptomatische infectie Humaan herpesvirus type 6 - Levens- of orgaanbedreigende infecties

i.v. i.v. i.v.

i.v.

N, S N, S N, S

N, S

10 mg/kg 6 mg/kg per gift 10 mg/kg 10 mg/kg

2 5x/wk

2

2

- - - -


43

Tabel 3e (vervolg). Dosering van antivirale middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur


24 uur Oseltamivir Behandeling influenza A en B - 0-1 mnd - 1-3 mnd - 3-12 mnd - ouder dan 1 jaar en

< 15 kg 15-23 kg 23-40 kg > 40 kg

p.o. p.o. p.o.

p.o. p.o. p.o. p.o.

N N N N N N N N

4 mg/kg 5 mg/kg 6 mg/kg 60 mg 90 mg 120 mg 150 mg

2 2 2

2 2 2 2

- - - - - - -

Preventie influenza A en B (post expositie) - 0-1 mnd - 1-3 mnd - 3-12 mnd - ouder dan 1 jaar en

< 15 kg 15-23 kg 23-40 kg > 40 kg

p.o. p.o. p.o.

p.o. p.o. p.o. p.o.

N N N N N N N N

2 mg/kg 2,5 mg/kg 3 mg/kg 30 mg 45 mg 60 mg 75 mg

1 1 1

1 1 1 1


44

Tabel 3e (vervolg). Dosering van antivirale middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur


per 24 uur Zanamivir Behandeling influenza A en B - 5-18 jaar

inhalatie

-

20 mg

2

Preventie influenza A en B (post expositie) - 5-18 jaar

inhalatie - 10 mg 1

Valaciclovir Immuungecompromitteerd - Varicella zoster - Herpes simplex Herpes simplex virus - Herpes genitalis (primair) - Herpes genitalis (reactivatie) - Mucocutane infectie - Keratitis/Keratoconjunctivitis - Koortslip

p.o. p.o.

p.o. p.o. p.o. p.o. p.o.

N N

N N N N N

60 mg/kg 60 mg/kg 30 mg/kg 30 mg/kg 30 mg/kg 30 mg/kg 30 mg/kg

3 3

2 2 2 2 2

3000 mg 3000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg

Valganciclovir Cytomegalovirus - Profylaxe bij orgaantransplantatie - Behandeling CMV

p.o. p.o.

N, S N, S

520 mg/m2 900 mg/m2

1 2

900 mg 900 mg


45

Anti-darmparasitaire middelen Tabel 3f. Dosering van anti-darmparasitaire middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur


24 uur Metronidazol - dientamoebiasis - giardiasis Amoeben dysenterie - intestinaal - hepatisch

p.o. p.o.

p.o. p.o.

N N

N N

30 mg/kg 50 mg/kg of 15-20 mg/kg 50 mg/kg 30 mg/kg

3 1 3

3 3

- - - - -

Paromomycine** p.o.

N 30 mg/kg 3 1500 mg

Clioquinol*** p.o.

- 15 mg/kg 3 750 mg

*N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie/leverfunctie. Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). ** = paromomycine is niet geregistreerd in Nederland. Een artsenverklaring bij aanvraag van dit middel is vereist. *** = clioquinol is niet in de handel verkrijgbaar en moet worden gemaakt door de apotheek als clioquinolsuspensie 100 mg/ml LNA.

46

Antimalaria middelen Tabel 3g. Dosering van antimalaria middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur

Aantal doses


Artesunaat

i.v. L dag 1: 2,4 mg/kg daarna 2,4 mg/kg

2 1

- -

Artemether/lumefantrine - ouder dan 12 jaar en > 35 kg - 25-34 kg - 15-24 kg - 5-15 kg

p.o. p.o. p.o. p.o.

N N N N

op t= 0, 8, 24, 36, 48, 60 uur: 80/450 mg 60/360 mg 40/240 mg 20/120 mg

- - - -

- - - -

Atovaquon/proguanil - > 40 kg - 31-40 kg - 21-30 kg - 11-20 kg - 9-10 kg - 5-8 kg

p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o.

N, L N, L N, L N, L N, L N, L

1000/400 mg 750/300 mg 500/200 mg 250/100 mg 187,5 /75 mg 125/50 mg

1 1 1 1 1 1

- - - - - -

*N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie/leverfunctie. Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM).

47

Tabel 3g (vervolg). Dosering van antimalaria middelen bij kinderen. Geneesmiddel Toedienweg Voorzorg* Dosering per 24 uur

Aantal doses


Kinine > 6 jaar < 6 jaar

i.v.

i.v.

p.o.

- - -

oplaad 20 mg/kg** in 4 uur, daarna 10 mg/kg in 4uur 3dd oplaad 15 mg/kg** in 4 uur, daarna 10 mg/kg in 4uur 2-3dd*** 10 mg/kg 3dd

- - - - -

1800 mg 600 mg 1800 mg 600 mg 1800 mg

Mefloquine - niet-immune patiënten - gedeeltelijk immune patiënten

p.o. p.o.

20-25 mg/kg 15-25 mg/kg

2-3 2-3

- -

*N/L = doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie/leverfunctie. Zie hoofdstuk IV Doseringstabel antimicrobiële middelen (bij verminderde nier- en lever functie). *S = bepalen van concentraties in plasma/serum nodig. Zie hoofdstuk V Therapeutic drug monitoring (TDM). ** = indien in de 12-24 uur ervoor kinine, kinidine of mefloquine is gebruikt, oplaaddosis halveren. *** = doseerfrequentie is afhankelijk van endemisch gebied

48

IV. Doseringstabel antimicrobiële middelen bij

verminderde nier- en leverfunctie

49

Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie Bij een verminderde nierfunctie moet in sommige gevallen het doseerschema worden aangepast om accumulatie van het geneesmiddel en als gevolg daarvan eventuele toxische effecten te voorkomen. Deze aanpassing is afhankelijk van de eigenschappen van het geneesmiddel (farmacokinetiek, werkingsmechanisme en therapeutische breedte) en de nierfunctie van de patiënt. Het verdient aanbeveling in eerste instantie het doseringsinterval te verlengen en niet de dosis te verlagen. In enkele gevallen is daarnaast een dosisverlaging gewenst. In onderstaande tabel is het doseringsinterval in uren weergegeven, met indien van toepassing, een dosisreductie (%) van de dagdosis. Tabel 4. Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie. Antibioticum Normale

nierfunctie Creatinineklaring

80-50 ml/min Creatinineklaring


< 10 ml/min Aciclovir

8 8 12* 24*

Amfotericine B conventioneel i.v.

24* 24* 24* Niet gebruiken

Amfotericine B liposomaal i.v.

24 24 24 Niet gebruiken

Amoxicilline

6 6 6-12 12-24

Amoxicilline/clavulaanzuur

6 6 12 12-24

Azitromycine

24 24 24 24

Caspofungine

24 24 24 24

Cefazoline

8 8 12 24

* bepalen van spiegels door de ziekenhuisapotheek is noodzakelijk

50

Tabel 4 (vervolg). Doseringsaanpassingen bij verminderde nierfunctie. Antibioticum Normale

nierfunctie Creatinineklaring



< 10 ml/min Cefotaxim

8 8 12 24, dosis 50% ↓

Ceftazidim

8 8 12 24, dosis 50% ↓

Ceftriaxon

24 24 24 24, dosis 50% ↓

Cefuroxim

8 8 12 24, dosis 50% ↓

Ciprofloxacine

12 12 24 24

Claritromycine

12 12 12 24

Clindamycine

6 6 6 6

Co-trimoxazol

12 12 24 Niet gebruiken

Doxycycline

24 24 24 24

Erytromycine

6 6 6 8

Ethambutol

24 24 36 48

Feneticilline

8 8 8 12

* bepalen van spiegels door de ziekenhuisapotheek is noodzakelijk

51


nierfunctie

Creatinineklaring 80-50 ml/min


Creatinineklaring < 10 ml/min

Flucloxacilline

6 6 6 6

Fluconazol

24 24 48 48, dosis 50% ↓

Fusidinezuur

8 8 8 8

Ganciclovir

12* 12*, dosisreductie 50% 49-30 ml/min: 24*, dosis 50% ↓

29-10 ml/min: 24*, dosis 25% ↓

72*, dosis 25% ↓

Gentamicine 24* 24* 48* - * Interval i.o.m. ziekenhuisapotheek op geleide van spiegels

Isoniazide

24 24 24 - *

Itraconazol

24 24 24** 24**

Meropenem

8 8 49-30 ml/min: 12

29-10 ml/min: 12, dosis 50% ↓

24, dosis 50% ↓

Metronidazol

8 8 8 12

Nitrofurantoïne

6 6 Niet gebruiken Niet gebruiken

* bepalen van spiegels door de ziekenhuisapotheek is noodzakelijk ** bij een klaring <30ml/min is itraconazol i.v. gecontraïndiceerd i.v.m. cumulatie van nefrotoxische hulpstoffen in de infuusvloeistof

52


nierfunctie




Ofloxacine

12 12 24, dosis 50% ↓ 24, dosis 50% ↓

Oseltamivir

12 12 24 24

Penicilline G

4 6 8 8

Pentamidine i.v.

24 24 49-30 ml/min: 24

29-10 ml/min: 36

48

Piperacilline

6 6 8 8, dosis 50% ↓

Piperacilline/tazobactam

6 6 8 8, dosis 50% ↓

Posaconazol - keerdosis 200 mg - keerdosis 400 mg

6

12

6

12

6

12

6

12

Pyrazinamide

24 24 24 48

Rifampicine - tuberculose - andere indicaties

24 12

24 24

24 24

24 24

53


nierfunctie




Tobramycine 24 24* 48* - * Interval i.o.m. ziekenhuisapotheek op geleide van spiegels

Trimethoprim

12 12 18 24

Trimethoprim/sulfametrol (Lidatrim)

8-12 8-12 49-30 ml/min: 12

29-10 ml/min: 24

24

Valaciclovir

8 8 12* 24*

Valganciclovir

12 24 48* 96*

Vancomycine

8* 12* Interval i.o.m. ziekenhuisapotheek op geleide van spiegels

Voriconazol

12* 12* 12** 12**

* bepalen van spiegels door de ziekenhuisapotheek is noodzakelijk ** bij een klaring <50ml/min is voriconazol i.v. gecontraïndiceerd i.v.m. cumulatie van nefrotoxische hulpstoffen in de infuusvloeistof

54

Doseringsaanpassing bij verminderde leverfunctie. De lever speelt een belangrijke rol bij het metabolisme van geneesmiddelen. In de eerste plaats worden, via cytochroom P450 enzymen, veel geneesmiddelen omgezet van inactieve in de werkzame stof. In de tweede plaats worden veel geneesmiddelen uitgescheiden na passage door de lever. Bij ernstige leverfunctiestoornissen moet de dosering van de volgende antimicrobiële middelen worden aangepast, of overwogen de toediening te staken. Bepaling van spiegels is voor de meeste van deze middelen mogelijk (m.u.v. azitromycine en erytromycine). Overleg voor spiegelbepalingen met de consulent (ziekenhuis)apotheker voor het Beatrix Kinderziekenhuis. Azitromycine Caspofungine Claritromycine Clindamycine Erytromycine Fluconazol Isoniazide Metronidazol Pyrazinamide Rifampicine Voriconazol

55

V. Interacties en therapeutische drug monitoring (TDM)

antimicrobiële middelen

56

Interacties van antimicrobiële middelen met andere geneesmiddelen Bij combinatie van twee of meer geneesmiddelen, kan het totaal effect worden verzwakt of versterkt door een interactie, of kan toxiciteit optreden. In deze tabel zijn de interacties opgenomen die volgens de G-standaard van het WINap (Wetenschappelijk Instituut der Nederlandse Apotheken) klinisch relevant zijn. Er is gekeken naar medicatie die frequent wordt voorgeschreven aan kinderen. De opsomming is zeker niet volledig. Mocht u een melding tegenkomen in het elektronisch voorschrijfsysteem, of meer (achtergrond) informatie willen hebben, dan kunt u contact opnemen met de consulent (ziekenhuis)apotheker voor het Beatrix Kinderziekenhuis. Tabel 5a. Interacties van antimicrobiële middelen met andere geneesmiddelen. Geneesmiddelen

Geeft een interactie met Te verwachten effect

Aciclovir Nefrotoxische middelen, waaronder ciclosporine en indinavir

Verhoogde kans op nefrotoxiciteit

Amfotericine B Nefrotoxische middelen, waaronder aminoglycosiden en ciclosporine Flucytosine

Verhoogde kans op nefrotoxiciteit Synergisme van werking maar ook nefrotoxiciteit

Amikacine Zie gentamicine

Amoxicilline (+clavulaanzuur)

tetracyclines Kunnen elkaars effect in vitro antagoneren: Bij ernstig levensbedreigende infecties (sepsis, neutropenie, meningitis, endocarditis): NIET combineren.

Azithromycine Digoxine Plasmaconcentratie van digoxine kan stijgen

Benzylpenicilline tetracyclines Kunnen elkaars effect in vitro antagoneren: Bij ernstig levensbedreigende infecties (sepsis, neutropenie, meningitis, endocarditis): NIET combineren.

Caspofungine Tacrolimus Efavirenz en nevirapine

Verlaging (dal) plasmaconcentratie tacrolimus Vermindering effectiviteit van caspofungine

57

Tabel 5a (vervolg). Interacties van antimicrobiële middelen met andere geneesmiddelen. Geneesmiddelen


Ciprofloxacine Antacida, calcium, ijzer, magnesium, sucralfaat Theofylline

Vermindering absorptie ciprofloxacine Verhoging plasmaconcentratie theofylline

Claritromycine Calciumantagonisten Carbamazepine Ciclosporine Proteaseremmers Digoxine QT-verlengers (terfenadine, cisapride, domperidon, disopyramide) Sildenafil Tacrolimus, sirolimus Midazolam Quetiapine

Werking van de calciumantagonist kan toenemen Verhoging plasmaconcentratie carbamazepine Verhoging plasmaconcentratie ciclosporine Verhoging plasmaconcentratie claritomycine en proteaseremmer Verhoging plasmaconcentratie digoxine Toename cardiotoxiciteit Verhoging plasmaconcentratie sildenafil Verhoging plasmaconcentratie tacrolimus/sirolimus Verhoging effect van midazolam Verhoging plasmaconcentratie quetiapine

Clindamycine Ciclosporine Proteaseremmers

Verlaging plasmaconcentratie ciclosporine Verhoging plasmaconcentratie clindamycine

Co-trimoxazol Ciclosporine Fenytoine Lamivudine Methotrexaat Orale anticoagulantia

Verhoogde kans op nefrotoxiciteit Verhoging plasmaconcentratie fenytoine Verhoging plasmaconcentratie lamivudine Verhoging plasmaconcentratie methotrexaat en pancytopenie Versterking effect orale anticoagulantia

Doxycycline Antacida, ijzer, calcium, magnesium Enzyminductoren (barbituraten, carbamazepine, fenytoine, rifampicine, rifabutine)

Verminderde absorptie doxycycline Verlaging plasmaconcentratie doxycycline

58



Erytromycine Calciumantagonisten Carbamazepine Ciclosporine Proteaseremmers Digoxine QT-verlengers (terfenadine, cisapride, disopyramide) Sildenafil Tacrolimus, sirolimus Theofylline Midazolam Quetiapine Verapamil/diltiazem

Werking van calciumantagonist kan toenemen Verhoging plasmaconcentratie carbamazepine Verhoging plasmaconcentratie ciclosporine Verhoging plasmaconcentratie erytromycine en proteaseremmer Verhoging plasmaconcentratie digoxine Toename cardiotoxiciteit Verhoging plasmaconcentratie sildenafil Verhoging plasmaconcentratie tacrolimus/sirolimus Verhoging plasmaconcentratie theofylline Verhoging effect van midazolam Verhoging plasmaconcentratie quetiapine Toename cardiotoxiciteit

Fluconazol Orale anticoagulantia Ciclosporine Cisapride Carbamazepine Calciumantagonisten Fenytoine Tacrolimus/sirolimus Terfenadine Midazolam

Versterking effect orale anticoagulantia Verhoging plasmaconcentratie ciclosporine Toename cardiotoxiciteit Verhoging plasmaconcentratie Werking van calciumantagonist kan toenemen Verhoging plasmaconcentratie fenytoine Verhoging plasmaconcentratie tacrolimus/sirolimus Verhoging plasmaconcentratie terfenadine Verhoging effect van midazolam

Flucytocine Amfotericine B Synergisme van werking en toxiciteit

Foscarnet Nefrotoxische middelen Pentamidine Ciprofloxacine

Verhoogde kans op nefrotoxiciteit Verhoogde kans op nefrotoxiciteit en hypocalciemie Verhoogde kans op convulsies

Ganciclovir Zidovudine Versterking hematologische toxiciteit (anemie, neutropenie)

Gentamicine Ciclosporine, amfotericine B, vancomycine, furosemide

Verhoogde kans op nefrotoxiteit

59


Geeft een interactie met

Te verwachten effect

Imipenem Orale anticoagulantia Versterking effect orale anticoagulantia

Isoniazide Carbamazepine, fenytoine, theofylline Orale anticoagulantia

Verhoging plasmaconcentratie carbamazepine, fenytoine, theofylline Versterking effect orale anticoagulantia

Itraconazol Antacida Carbamazepine Ciclosporine Cisapride, terfenadine Claritromycine Digoxine Fenytoine Nevirapine Orale anticoagulantia Proteaseremmers Rifampicine, rifabutin Sildenafil Tacrolimus, sirolimus

Verlaging absorptie itraconazol (niet bij de drank) Verlaging plasmaconcentratie itraconazol Verhoging plasmaconcentratie ciclosporine Toename cardiotoxiciteit Verhoging plasmaconcentratie itraconazol Verhoging plasmaconcentratie digoxine Sterke verlaging plasmaconcentratie itraconazol Verhoging plasmaconcentratie nevirapine en itraconazol Versterking effect orale anticoagulantia Verhoging plasmaconcentratie proteaseremmer Verlaging plasmaconcentratie itraconazol Verhoging plasmaconcentratie sildenafil Verhoging plasmaconcentratie tacrolimus en sirolimus

Lamuvidine Co-trimoxazol, trimethoprim

Verhoging plasmaconcentratie lamivudine

Levofloxacine Zie ciprofloxacine

Meropenem Orale anticoagulantia Versterking effect orale anticoagulantia

Metronidazol Orale anticoagulantia Versterking effect orale anticoagulantia

Neomycine (oraal) Digoxine Vermindering absorptie digoxine

60



Nevirapine Immunosuppressiva Voriconazol, caspofungine Enzyminducerende middelen (anti-epileptica) Rifampicine Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Proteaseremmers

Daling plasmaconcentratie ciclosporine, sirolimus of tacrolimus Effectiviteit van voriconazol en caspofungine kan afnemen Daling plasmaconcentratie nevirapine Daling plasmaconcentratie nevirapine Toename plasmaconcentratie nevirapine Nevirapine kan het metabolisme van itraconazol remmen Stijging plasmaconcentratie nevirapine, daling plasmaconcentratie ketoconazol De plasmaconcentratie van de proteaseremmer kan dalen

Nitrofurantoine Orale anticoagulantia Versterking effect orale anticoagulantia

Norfloxacine Zie ciprofloxacine

Ofloxacine Zie ciprofloxacine

Pentamidine QT-verlengers Foscarnet

Hartritmestoornissen Verhoogde kans nefrotoxiciteit en hypocalciemie

Piperacilline Orale anticoagulantia Versterking effect orale anticoagulantia

Rifampicine Ciclosporine Disopyramide Doxycycline Fenytoine Isoniazide Itraconazol, overige azolen Lamotrigine Orale anticoagulantia Proteaseremmers Sirolimus, tacrolimus

Verlaging plasmaconcentratie ciclosporine Verlaging plasmaconcentratie disopyramide Verlaging plasmaconcentratie doxycycline Verlaging plasmaconcentratie fenytoine Verhoogde kans op hepatotoxiciteit Verlaging plasmaconcentratie azolen en verhoging plasmaconcentratie rifampicine. Afname werkzaamheid lamotrigine Verminderd effect orale anticoagulantia De plasmaconcentratie van de proteaseremmer kan sterk dalen Daling plasmaconcentratie sirolimus of tacrolimus

61



Teicoplanine Orale anticoagulantia Versterking effect orale anticoagulantia

Tobramycine Ciclosporine, cisplatine (voorafgaande 6 mnd) Vancomycine, amfotericineB Neuromusculaire spierrelaxantia

Verhoogde kans op nefrotoxiciteit Verhoogde kans nefro- en ototoxiciteit Toename neuromusculaire blokkade

Trimethoprim Ciclosporine Fenytoine Lamivudine Methotrexaat Orale anticoagulantia

Verhoogde kans op nefrotoxiciteit Verhoging plasmaconcentratie fenytoine Verhoging plasmaconcentratie lamivudine Verhoging plasmaconcentratie methotrexaat en pancytopenie Versterking effect orale anticoagulantia

Valaciclovir Indinavir Ciclosporine

Nefrotoxiciteit van indinavir Verhoogde kans op nefrotoxiciteit

Valganciclovir Zidovudine Versterking hematologische toxiciteit (anemie, neutropenie)

Vancomycine Aminoglycosides Toename nefrotoxiciteit

Voriconazol Immunosuppressiva Cisapride, terfenadine Orale anticoagulantia Orale antidiabetica Enzyminducerende middelen (fenytoine, rifampicine, carbamazepine, rifabutin, fenobarbital) Sildenafil

Verhoging plasmaconcentratie ciclosporine, sirolimus of tacrolimus Toename cardiotoxiciteit Versterking effect orale anticoagulantia Versterking effect orale antidiabetica Verlaging plasmaconcentratie voriconazol en verhoging plasmaconcentratie fenytoine en rifabutin Verhoging plasmaconcentratie sildenafil

Zidovudine (Val)ganciclovir Versterking hematologische toxiciteit

62

Therapeutic drug monitoring (TDM) Onder therapeutic drug monitoring (TDM) wordt verstaan het monitoren van een geneesmiddel concentratie in serum of plasma (in bijzondere gevallen andere materialen) in het belang van een ingestelde therapie. TDM omvat het proces van afnemen van een (bloed)monster, bepalen van de concentratie van het geneesmiddel en het vertalen van de uitslag naar een optimaal doseerschema voor de behandeling van de patiënt en/of het vinden van een verklaring voor een afwijkend farmacokinetisch/farmacodynamisch profiel of effect. Belangrijk hierbij is dat er een (bekende) relatie is tussen de serum- of plasmaconcentratie en het effect (of bijwerking). Therapeutisch venster Dit is het bereik van concentraties van de moederstof en totale actieve metabolieten in serum (ook wel plasmaspiegels genoemd) waarbinnen het effect verwacht mag worden en waarboven het effect niet meer toeneemt, zonder dat zich toxische verschijnselen voordoen. Voor iedere individuele patiënt kan het therapeutisch venster wisselen, dus moet per patiënt gezocht worden naar een optimale verhouding tussen effect, bijwerkingen en vergiftigingsverschijnselen. De optimale serumconcentratie van een geneesmiddel kan diagnose afhankelijk zijn. Wanneer serumconcentraties meten? Het bepalen van een serumconcentratie t.b.v. TDM (“spiegelbepaling”) is alleen geïndiceerd wanneer een mogelijk afwijkend resultaat een aanpassing van de dosering of therapie tot gevolg kan hebben. Bijvoorbeeld bij een onder- of overdosering. Bij behandeling van infectieziekten is de minimale inhiberende (remmende) concentratie (MIC) van een antimicrobieel middel voor een micro-organisme een belangrijke parameter om de werkzaamheid te voorspellen. Overigens dient men zich te realiseren dat het per antimicrobieel middel verschilt of het effect afhangt van de relatie tussen: piekspiegel en MIC, de area under de time-concentration curve (AUC) en MIC of de tijd van de serumconcentratie boven de MIC. Bij antimicrobiële middelen met een klein therapeutisch venster en/of kans op accumulatie, of middelen die soms in een hoge, potentieel toxische dosering worden voorgeschreven, is de spiegelbepaling een waardevol hulpmiddel om een veilige therapie in te stellen. Dit geldt bijvoorbeeld voor aminoglycosiden (gentamicine, tobramycine en amikacine), vancomycine, antivirale middelen en azolen. Accumulatie kan ook het gevolg zijn van een (onverwachte) interactie met een ander geneesmiddel (zie tabel 5). Een tweede reden voor spiegelbepaling kan onvoldoende klinisch effect zijn. Er kan dan sprake zijn van afwijkende farmacokinetiek, interactie met co-medicatie of onvoldoende therapietrouw. Aanpassingen naar continue toediening kunnen hierop gebaseerd zijn. Een derde argument voor spiegelbepaling kan het bepalen van de ruimte voor doseringsverhoging zijn.

63

Inter- en intranet Bepalingenwijzer UMCG (www.bepalingenwijzer.umcg.nl) Spiegelbepalingen worden routinematig uitgevoerd bij gentamicine, tobramycine, vancomycine en voriconazol. Er kunnen spiegelbepalingen aangevraagd worden voor andere geneesmiddelen waaronder antimycotica, virostatica, anti-TBC middelen. Spiegelbepalingen van betalactam- antibiotica kunnen na overleg tussen kinderarts-infectioloog en consulent (ziekenhuis)apotheker voor het Beatrix Kinderziekenhuis worden aangevraagd. Complete en actuele informatie over de bepaling (o.a. welke bloedbuizen, welke tijdstippen van afname, hoeveel bloed nodig is, wat therapeutische spiegels zijn) vindt U op het UMCG intranet en internet onder de bepalingenwijzer. Op zater-, zon- en feestdagen is het laboratorium van de ziekenapotheek geopend van 13-15 uur voor routinebepalingen. Voor andere bepalingen (soort en tijdstip): zie inter- of intranet of neem contact op met de dienstdoende ziekenhuisapotheker in het UMCG. Valkuilen bij TDM Dosering van het antimicrobiële middel, toedieningsvorm en –tijdstip dienen altijd nauwkeurig te worden bijgehouden. Een goede interpretatie van de spiegel is onmogelijk indien naast de benodigde patiëntgegevens (leeftijd, lengte, gewicht, creatinineklaring), het werkelijke (dus niet het geplande) starttijdstip van de toediening, de toedieningsduur en het afnametijdstip van het bloedmonster niet op de aanvraag staan. Een ander probleem doet zich voor indien het serummonster uit de katheter wordt afgenomen waardoor het geneesmiddel werd toegediend. Dit kan leiden tot een foutieve spiegel. Tabel 5b. Aandachtspunten bij de TDM van enkele veelgebruikte middelen Aminoglycosiden : Mogelijk optreden van nefro- en/of ototoxiciteit is niet gerelateerd aan

de topspiegel, maar aan de dalspiegel. Er wordt een zo laag mogelijke dalspiegel nagestreefd. De topspiegel is gerelateerd aan de effectiviteit.

Itraconazol

: De therapeutische effectiviteit van itraconazol wordt uitgedrukt in dalspiegels. Er worden lagere spiegels bij inname op een nuchtere maag gevonden. Door verhoging van de pH (door b.v (es)omeprazol)) in de maag wordt de absorptie van itraconazol verlaagd. Dit geldt niet voor de itraconazoldrank. Itraconazol remt CYP3A4 en kent veel interacties met o.a.immunosuppressiva, digoxine en proteaseremmers.

Tabel wordt vervolgd op de volgende pagina. Voor referentiewaarden van de diverse spiegelbepalingen zie de Bepalingenwijzer UMCG op intranet en internet.

http://www.bepalingenwijzer.umcg.nl/

64

Tabel 5b (vervolg). Aandachtspunten bij de TDM van enkele veelgebruikte middelen Posaconazol

: De therapeutische effectiviteit van posaconazol wordt uitgedrukt in dalspiegels. Gezien de lange halfwaardetijd is een topspiegel niet zinvol. Posaconazol remt CYP3A4. Pas op voor interacties met protonpompremmers (bv (es)omeprazol)): de opname van posaconazol wordt significant verminderd, waarbij de spiegel daalt >50% na drie giften. Bij doseringen hoger dan 800 mg per dag is er sprake van verzadiging van absorptie. Verhoging van doseringen zal niet leiden tot hogere plasmaspiegels. Om de orale absorptie te verhogen en daarmee blootstelling te verbeteren, wordt inname met of na vetrijk voedsel, met de maaltijd of voedingssupplement, of met een zuurhoudende drank aanbevolen. Ook kan de dagdosis in meerdere giften ingenomen worden.

Vancomycine

: Voor vancomycine geldt dat de effectiviteit gekoppeld is aan de relatie tussen de AUC en MIC, wat is vertaald naar therapeutische dalspiegels. Ter voorkoming van resistentie ontwikkeling moeten de dalspiegels altijd boven de 10 mg/L liggen. Het voordeel van een continu vancomycine infuus (d.w.z. zoveel mogelijk over de dag verdeeld) is, dat men veelal met één spiegel uit kan en veel minder ongewenste concentratiefluctuaties worden gezien.

Voriconazol

: De therapeutische effectiviteit van voriconazol wordt uitgedrukt in dalspiegels. Omeprazol verhoogt de AUC van voriconazol met >40% en kan in combinatie met voriconazol leverfunctiestoornissen veroorzaken.

Voor referentiewaarden van de diverse spiegelbepalingen zie de Bepalingenwijzer UMCG op intranet en internet.

Richtlijnen antimicrobiële therapie en profylaxe voor kinderen 2012

Documents

Transcript of Richtlijnen antimicrobiële therapie en profylaxe voor kinderen 2012