Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders/secretarieel ondersteunersJuli 2011

Voor de werkgroepleden bestaat een beknopte ‘handleiding voor het schrijven van teksten’ voor een richtlijn. In dat document staat beschreven hoe de teksten literatuurbespreking, conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen dienen te worden geformuleerd. Het is de verantwoordelijkheid van de procesbegeleider om het overzicht van de hele richtlijn en de samenhang tussen de teksten te bewaken. Bij een revisie is het belangrijk goed af te stemmen met de werkgroepleden op welk bestaande hoofdstuk/subhoofdstuk en welke paragrafen hun uitgangsvraag betrekking heeft.

Deze handleiding voor de procesbegeleider dient als leidraad en hulpmiddel om de werkgroepleden te ondersteunen tijdens het opstellen en schrijven van evidence en consensus based tumorspecifieke richtlijnen. Deze manier van schrijven van teksten is een voorwaarde voor het correct kunnen invoeren van de richtlijn in Oncoline. Het gebruik van deze handleiding leidt tot een uniforme presentatie van de tumorspecifieke richtlijnen op Oncoline. Dit houdt in dat de lay-out uniform is en dat de verschillende onderdelen gelijksoortige informatie bevatten.Voor niet-tumorspecifieke richtlijnen wordt per richtlijn een format op maat gemaakt. Neem hiervoor contact op met de afdeling richtlijnen.

Indeling van deze handleidingBijlage 1: Oncoline-format:beschrijft hetgeen wat per hoofdstuk/subhoofdstuk en paragraaf kan

worden ingevuld.Bijlage 2: Linken tussen richtlijnenBijlage 3: Voorbeeldteksten voor de algemene stukken van de richtlijnBijlage 4: Lay-out: hier staat weergegeven hoe je een stuk richtlijntekst in Word moet worden

weergeven. Wat voor soort lettertype en hoe noteer je de verschillende stukken. Als je dit zo doet kost het invoeren in Oncoline het miste werk. Het sjabloon is ook beschikbaar als apart document. Hierin kan je rechtstreeks gaan typen om de richtlijn op te stellen.

Achtergrond en geschiedenisSinds de vorige uitgave van deze handleiding is de wijze van ontwikkeling van richtlijnen sterk gewijzigd. Bij het opstellen werd indertijd uitgegaan van de zogenoemde “consensus-based richtlijnen”. Nu wordt bij de ontwikkeling van tumorspecifieke richtlijnen veelal gebruik gemaakt van de evidence based methodiek. Tevens is gekozen voor een efficiëntere werkwijze met als streven het ontwikkelingsproces 1-1½ jaar te laten duren. Dit houdt in dat, op basis van een knelpunteninventarisatie in het veld, het beantwoorden van maximaal 8 uitgangsvragen de richtlijn vormt. Dit betekent dat een richtlijn niet altijd het hele traject van screening tot behandeling, follow up en nazorg beslaat. Maar dat het Oncoline-format op onderdelen is gevuld.Verder wordt in richtlijnen die na 1 januari 2011 gepubliceerd zijn, gesproken over het Integraal Kankercentrum Nederland en indien nodig niet over ikc’s maar over locaties. Indeling en gebruik Oncoline-formatHet Oncoline-format (bijlage 1) is opgedeeld in hoofdstukken, subhoofdstukken en paragrafen (3 niveaus). Deze handleiding geeft aan hoe de tekst van de richtlijn ingevoegd moet worden onder de verschillende hoofdstukken, subhoofdstukken en paragrafen. In bijlage 3 staan de voorbeeldteksten. Enkele zaken om bij het schrijven van de richtlijn rekening mee te houden:- Als een hoofdstuk of subhoofdstuk geen tekst bevat, maar het onderliggende subhoofdstuk of

paragraaf wel, dan wordt dat aangegeven met de standaardtekst (‘Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.’).

- Vanwege de AGREE criteria dienen enkele onderdelen van het Oncoline-format (bijlage 1) te worden ingevuld, dit betreft veelal de algemene stukken in het hoofdstuk “ Algemeen“ De “verplichte stukken” zijn grijs gearceerd weergegeven. Voor deze stukken zijn ook voorbeeldteksten (bijlage 3) ontwikkeld, dit is aangegeven in het Oncoline-format.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 1

- Voor de evidence-based richtlijnen geldt, dat, indien voorhanden, bij elk onderdeel de aanbevelingen,

de samenvatting van de literatuur, de conclusies op basis van de literatuur en de overige overwegingen op aparte tabbladen worden weergegeven.

- Door de nieuwe methode van richtlijnontwikkeling is het mogelijk dat maar een deel van het format wordt gevuld.

- Maak linken tussen richtlijnen, verwijs naar zorg, symptoom en palliatieve zorg richtlijnen indien deze van toepassing zijn. In de hoofdstukken waar verwezen kan worden naar andere richtlijnen is dat aangegeven in het document: Linken tussen richtlijnen (bijlage 2).

Voor het uiteindelijke invoeren van de tekst op Oncoline, maakt de Oncoline beheerder op maat het format van de specifieke richtlijn aan in FAB. Dit gebeurt op verzoek van de procesbegeleider. Het secretariaat van de procesbegeleider voert vervolgens de tekst van de richtlijn in FAB.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 2

Bijlage 1 Oncoline format

LegendaH = hoofdstuk SH = subhoofdstuk P = paragraaf Grijs gearceerd = verplicht volgens AGREE of richtlijn voor richtlijnen(voorbeeldtekst beschikbaar) = zie bijlage 3 voor een voorbeeld voor dit onderdeel(zie overzicht linken) = zie bijlage 2 voor voorbeelden en een overzicht van richtlijnen waarnaar

verwezen kan worden.

H1. ALGEMEEN AanleidingHier wordt kort en duidelijk uiteen gezet welk probleem in de richtlijn wordt behandeld. Tevens een beschrijving van de patiëntengroep waarop de richtlijn van toepassing is. Hier ook bondige informatie over epidemiologie/etiologie (indien er uitgebreid over wordt geschreven dient dit in het onderliggende subhoofdstuk te gebeuren).

DoelstellingDoel van de richtlijn (voorbeeldtekst beschikbaar).

DoelgroepHier wordt vermeld wie de richtlijn gaat toepassen (voorbeeldtekst beschikbaar).

Werkwijze werkgroepHier wordt vermeld welke methodiek is gebruikt en hoe lang de werkgroep aan de richtlijn heeft gewerkt, tevens wordt vermeld de werkwijze knelpuntanalyse en uitgangsvragen. Hierbij ook een bijlage resultaten knelpuntanalyse (welke vragen zijn gesteld) en bijlage uitgangsvragen (wat zijn de uitgangsvragen geweest en vanuit deze bijlage linken naar de hoofdstukken waar het onderwerp wordt behandeld.) (voorbeeldtekst beschikbaar).

Meer informatie over (in bijlagen weergeven):- Samenstelling werkgroep (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)- Leden van de werkgroep (zie bijlage…) met titulatuur, functie, werklocatie- Onafhankelijkheid werkgroepleden (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)- Betrokken verenigingen (zie bijlage…) maak linken naar websites verenigingen- Wetenschappelijke onderbouwing (zie bijlage…) uitleg hoe de richtlijn is opgebouwd en wat het niveau

van bewijs voor de conclusies is (voorbeeldtekst beschikbaar)- Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht (voorbeeldtekst beschikbaar)- Checklist overige overwegingen en formuleren van aanbevelingen (voorbeeldtekst beschikbaar)- Literatuursearches en evidence-tabellen (zie bijlage…) geef hierin aan waar en met welke zoektermen

is gezocht. Daarnaast worden alle evidence-tabellen weergegeven. - Tabellen overige overwegingen ingevuld (voorbeeld opzet tabel beschikbaar)- Actualisatie (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)- Houderschap richtlijn (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)- Juridische betekenis (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)- Verantwoording (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)- Implementatie en evaluatie- Kennishiaten (voorbeeld opzet tabel beschikbaar)

SH1.1. Epidemiologie/EtiologieIndien de werkgroep het wenselijk acht kan hier uitgebreidere informatie worden gegeven

SH1.2 Pathofysiologie/EtiologieIndien de werkgroep het wenselijk acht kan hier uitgebreidere informatie worden gegeven

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 3

H2. PREVENTIEIndien de werkgroep het wenselijk acht, kan hier informatie worden gegeven over primaire preventie.

H3. SCREENING - Screening in het kader van een bevolkingsonderzoek: Doelgroep, techniek en frequentie- Screening buiten het bevolkingsonderzoek: Doelgroep (risicogroepen), techniek en frequentie

H4. ERFELIJKHEIDSONDERZOEKIs er een indicatie voor erfelijkheidsonderzoek, zo ja door wie en in welke fase van het diagnostisch- en behandeltraject. Mogelijke verwijzing naar richtlijnen van de STOET (zie overzicht linken).

H5*. PATHOLOGIE DIAGNOSTIEK *apart hfst met alle pathologie onderwerpen toevoegen.

H5. DIAGNOSTIEK

SH 5.1 Anamnese

SH 5.2 Lichamelijk onderzoek

SH 5.3 Laboratorium onderzoekInclusief specifieke tumormarkers.Het betreft bepalingen, die specifiek zijn om tot een juiste diagnose en classificatie/stadiering te komen en dus relevant zijn voor de uiteindelijke keuze van behandeling.

SH 5.4 Beeldvormend onderzoek Beeldvormend onderzoek relevant voor de juiste diagnose en classificatie/stadiering.Onder beeldvormend onderzoek wordt verstaan Röntgenonderzoek, Echografie, CT scan, MRI, PET scan, Isotopenonderzoek e.d. Ook beeldvormend onderzoek ter opsporing cq uitsluiting van eventuele metastasering valt hieronder!

SH 5.5 Diagnostische pathologie cytologieIs histologie noodzakelijk of kan met cytologie worden volstaan? Op welke wijze dient bij voorkeur weefsel verkregen te worden (percutaan, mediastinoscopie, diagnostische operaties, puncties)? Welke informatie dient het pathologieverslag van de diagnostische ingreep tenminste te bevatten. (Receptorbepaling, HER2 Neu, bepaling aantal klieren e.d.)

SH 5.6 Verpleegkundige en ondersteunende zorgSpecifieke verpleegkundige, zorg noodzakelijk voor deze fase. Bedoeld wordt aan te geven welke ondersteunende standaard zorg specifiek voor de betreffende patiëntengroep van belang is, bijv. preoperatief gesprek met verpleegkundige, een bezoek aan een stoma-verpleegkundige of lotgenotencontact voorafgaand aan een mutilerende ingreep. Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg (zie overzicht linken).

SH 5.7. Voorlichting en communicatieVoorlichting- Over de aard en doel van de onderzoeken. - Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal? Zo ja: directe link opnemen naar folder KWF

kankerbestrijding- Welke informatie minimaal in het kader van de WGBO moet worden verstrekt? Het zou

wenselijk zijn als aangegeven kan worden welke complicaties en bijwerkingen altijd vermeld moeten worden, of dat complicatiekansen die kleiner zijn dan een vastgesteld percentage niet vermeld behoeven te worden.

Communicatie Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.).

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 4

SH 5.8. Continuïteit van zorg / organisatieHoe dient het diagnostisch traject georganiseerd te zijn?

SH 5.9 Spreiding en concentratie, infrastructuur Geef aan welke infrastructuur minimaal nodig is voor de diagnostiek. Vermeld als bij de verdenking op een bepaalde diagnose verwijzing naar een centrum noodzakelijk is, bijvoorbeeld in verband met zeldzaamheid van de veronderstelde tumor of in verband met de beschikbare deskundigheid of infrastructuur ten aanzien van de diagnostische modaliteiten.

SH 5.10 Samenvatting diagnostiek/beslisboomSamenvatting en/of beslisboom betreft alleen het diagnostische traject (format van beslisboom is in ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).

H6 BEHANDELING Besluitvorming / behandelingscriteriaNiet specifiek tumorgerelateerde factoren, die van belang zijn voor de keuze van behandeling kunnen hier vermeld worden, als daar zijn leeftijd, comorbiditeit e.d.

Vervolgens wordt per tumorclassificatie (stadium, SH6.1 en verder) aangegeven welke behandeling de voorkeur verdient, al dan niet worden alternatieven aangegeven. In geval van multimodaliteit van behandeling wordt gewenste volgorde aangegeven, bijvoorbeeld zoals bij een lokoregionaal proces de combinatie van chirurgie en radiotherapie.

Onder de paragrafen ‘voorlichting’ en ‘communicatie’ dienen ten aanzien van de behandeling dezelfde aspecten te worden aangegeven welke ook onder deze hoofdstukkoppen in het hoofdstuk diagnostiek zijn besproken (indien gelijk kan verwezen worden). Met namebij de besluitvorming over behandeling moet worden aangegeven hoe de continuïteit van zorg wordt gewaarborgd en evt. welke afspraken er met paramedici gemaakt moeten worden. Hiertoe kunnen links worden opgenomen naar de bestaande verpleegkundige, voeding en dieet en palliatieve richtlijnen.

SH 6.1. Stadium I

P 6.1.1 Medisch technischWelke disciplines zijn nodig in deze fase en welke volgorde wordt gehanteerd? Waar bestaat deze behandeling uit? Indien er diverse behandelingen uitgebreid worden besproken kan dit eventueel per behandeling in een paragraaf weergegeven worden.

P 6.1.2 Ondersteunende zorgSpecifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase. Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg (zie overzicht linken).

P 6.1.3. Voorlichting en communicatieVoorlichtingAard, doel en bijwerkingen van de behandeling, ook op langere termijn.verwachtingen van de behandeling. Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar folder KWF kankerbestrijding)?Lotgenotencontact, patiëntenvereniging (link naar website).

Communicatie Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden, met wie (patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) en door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.).

P 6.1.4 Continuïteit van zorgHoe dient het behandelingtraject georganiseerd te zijn? Wat zijn de doorlooptijden?

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 5

transmurale zorg na initiële fase.

P 6.1.5 Spreiding en concentratie, infrastructuur.Vermeld hier als voor een behandeling verwijzing naar een centrum noodzakelijk is.Aspecten van belang hierbij zijn:

a) frequentie van voorkomen van de tumor; b) noodzakelijke infrastructuur bijv. aanwezigheid IC; c) noodzaak voor concentratie van ervaring; d) aanwezigheid multidisciplinair team.

SH 6.2 Stadium II enz.Idem

SH 6.3 Samenvatting behandeling/BeslisboomSamenvatting en/of beslisboom betreft alleen behandeling (format van beslisboom is in ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).

H7. PATHOLOGIE RESECTIEPREPARAAT Het pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat is van cruciale betekenis voor de prognose en voor het adjuvante beleid. Dus: welke informatie dient het standaard pathologieverslag ten minste te bevatten, bij voorkeur in de conclusie?

H8. ADJUVANTE SYSTEMISCHE BEHANDELING NA INITIËLE BEHANDELING In dit hoofdstuk gaat het om een uitspraak over de noodzaak van de zgn. adjuvante cytostatische of hormonale therapie.

Voor de paragrafen dienen dezelfde aspecten te worden besproken als bij de diagnostiek en primaire/ lokoregionale behandeling voor zover dit van toepassing is op de aanvullende behandeling. Per behandelcategorie (SH8.1 en verder) wordt aangegeven:

SH 8.1. Stadium IWelke disciplines zijn nodig in deze fase en welke volgorde van behandeling wordt gehanteerd? Waar bestaat deze behandeling uit?

P 8.1.1 Medische technisch

P 8.1.2 Ondersteunende zorgSpecifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase. Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg (zie overzicht linken).

P 8.1.3. Voorlichting en communicatieVoorlichting- Aard, doel en bijwerkingen van de behandeling ook op langere termijn.- Verwachtingen van de behandeling. - Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar KWF kankerbestrijdingsfolder)?Communicatie Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.).

P 8.1.4 Continuïteit van zorgTransmurale zorg na tweede behandelfase.

P 8.1.5 Spreiding en concentratie, infrastructuur Geef aan indien specifieke voorwaarden gesteld worden aan de infrastructuur.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 6

SH 8.2. Stadium II enz.Idem

H9. NACONTROLE EN NAZORG (neem contact op met contactpersoon ‘Detecteren van psychosociale zorg’, ‘Oncologische Revalidatie’ & ‘Herstel na kanker’)Vermeld hier met welke frequentie en hoelang de patiënt door welke professionals moet worden teruggezien en welke onderzoeken minimaal en met welke frequentie moeten worden verricht. Van belang hierbij is het doel van de nazorg: niet alleen tijdige detectie van metastasen/recidief of late schade van therapie maar ook psychologische, maatschappelijke en morele motieven kunnen hierbij een rol spelen. Vermeld dient tevens te worden welke de consequenties aan bevindingen tijdens de nazorg zijn. Het hoofdstuk nacontrole en nazorg vervangt het voormalige hoofdstuk Follow-up.

SH 9.1. Systematische aanpak medisch technisch (neem contact op met contactpersoon ‘Detecteren van psychosociale zorg’, ‘Oncologische Revalidatie’ & ‘Herstel na kanker’)Welke frequentie, doel, duur en welke onderzoeken, één en ander niet alleen in relatie tot de onderhavige tumor of de detectie van een nieuwe tumor, maar ook tot de signalering van mogelijke late effecten van de behandeling en andere specifieke problemen bij de nazorg.

P 9.1.1 Van vroege gevolgenP 9.1.2. Late gevolgen behoeven informatieP 9.1.3. Een individueel nazorgplan P 9.1.4. Heroverweging na een jaar P 9.1.5. Coördinatie van zorgP 9.1.6. Evaluatie medisch handelen

SH 9.2. Medisch technisch Welke frequentie, doel, duur en welke onderzoeken, één en ander niet alleen in relatie tot de onderhavige tumor of de detectie van een nieuwe tumor, maar ook tot de signalering van mogelijke late effecten van de behandeling en andere specifieke problemen bij de nazorg.

SH 9.3. Ondersteunende zorg Specifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase, als daar zijn revalidatieprogramma’s, protheses, verpleegkundige spreekuren, psychologische interventie ed. Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg (zie overzicht linken).

SH 9.4. Voorlichting en communicatieVoorlichting- Aard en doel van de nacontrole en nazorg- Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar folder KWF Kankerbestrijding)?

CommunicatieWelke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.) en op welk moment.

SH 9.5 Continuïteit van zorg In overleg bepalen wie de nazorg zal uitvoeren, intramuraal / extramuraal, inzet van nurse practitioner

SH 9.6 Spreiding en concentratie, infrastructuur Geef aan welke infrastructuur minimaal nodig is voor deze follow-up.

SH 9.7 Samenvatting /beslisboomSamenvatting en/of beslisboom betreft alleen nacontrole en nazorg (format van beslisboom is in ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).

H 10. DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING LOKAAL/LOKOREGIONAAL RECIDIEF

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 7

Het is van belang aan te geven op welke wijze een gegeneraliseerd proces moet worden uitgesloten voordat tot behandeling van een lokaal recidief kan worden overgegaan. De behandeling van een lokaal(locoregionaal)recidief, maar vooral ook alternatieven hiervoor behoren te worden aangegeven. Met name dient hierbij de rol van de multidisciplinaire oncologiebespreking met consulenten te worden vermeld.

SH 10.1. Medisch technisch (indien dit subhoofdstuk veel informatie bevat kan het worden onderverdeeld in paragrafen)Diagnostiek- Aard diagnostiek ten behoeve van bepaling van de uitgebreidheid van het loco(regionaal)

recidief.- Uitsluiten (detecteerbare) afstandsmetastasen.

Behandeling- Welke lokale behandelingsmogelijkheden zijn er?- Welke systemische behandelingen zijn er en met welk doel?

SH 10.2. Ondersteunende zorgDiagnostiekSpecifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase.

BehandelingSpecifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase.Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg (zie overzicht linken).

SH 10.3. Voorlichting en communicatieVoorlichting diagnostiek- Aard en doel van de diagnostiek.- Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar folder KWF Kankerbestrijding)

Communicatie diagnostiek Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.).

Voorlichting behandeling- Aard en doel van de behandeling, kans op curatie bij intensieve (lokale) therapie.- Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar folder KWF Kankerbestrijding)?

Communicatie behandelingWelke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.)?

SH 10.4 Continuïteit van zorg DiagnostiekIn overleg bepalen wie (intra- en extramuraal) de diagnostiek zal uitvoeren.

BehandelingIn overleg bepalen wie (intra- en extramuraal) de behandeling zal uitvoeren.

SH 10.5. Spreiding en concentratie, infrastructuur DiagnostiekVan belang is of verwijzing naar een centrum in de rede ligt en om welke redenen.

Behandelingvermeld hier of specifieke infrastructuren nodig zijn dan wel verwijzing naar een centrum aangewezen is.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 8

SH 10.6. Samenvatting / BeslisboomSamenvatting en/of beslisboom betreft Diagnostiek en behandeling lokaal/lokoregionaal recitief (format van beslisboom is in ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).

H 11. DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING METASTASEN OP AFSTANDDiagnostiekHier wordt beschreven het diagnostische proces ten aanzien van metastasen tijdens de nacontrole Wat is nodig, niet nodig, zinvol en niet zinvol. De subhoofdstukken over ondersteunende zorg, voorlichting, communicatie en continuïteit, verdienen in dit hoofdstuk extra aandacht. M.n. dient waar mogelijk gewezen te worden op aspecten van ‘best supportive care’ en het tijdig inschakelen van deskundigen, zoals consulent palliatieve zorg, pijnconsulenten en oncologisch verpleegkundig consultenten (denk aan de mogelijkheid van het maken van “links” naar andere richtlijnen).

BehandelingEr dient aandacht besteed te worden aan de sequentie van behandelingen wanneer er multidisciplinaire behandeling geadviseerd wordt. De scheiding tussen standaard en experimentele therapie moet duidelijk worden aangegeven. Eigenlijk hoort experimentele therapie niet in een richtlijn. Indien mogelijk dient aangegeven te worden in welke fase van de ziekte een tumorgerichte therapie niet meer zinvol wordt geacht. De subhoofdstukken over ondersteunende zorg, voorlichting, communicatie en continuïteit, verdienen in dit hoofdstuk extra aandacht. M.n. dient waar mogelijk gewezen te worden op aspecten van ‘best supportive care’ en het tijdig inschakelen van deskundigen, zoals palliatieve zorgconsulenten, pijnconsulenten en oncologisch verpleegkundig consultenten.

SH 11.1. Medisch technisch (Indien dit subhoofdstuk veel informatie bevat kan het worden onderverdeeld in paragrafen)DiagnostiekBepalen uitgebreidheid van het tumorproces relevant voor de eventuele behandeling. Behandeling- Welke systemische behandelingen zijn er en met welk doel?- Welke symptoombestrijding kan gegeven worden, zowel lokaal als systematisch, breng desgewenst “links” aan naar andere richtlijnen. (palliatieve zorg e.d.)?

SH 11.2. Ondersteunende zorgDiagnostiekSpecifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase.

BehandelingSpecifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase. Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg en mogelijk palliatieve zorg (zie overzicht linken).

SH 11.3. Voorlichting en communicatieVoorlichting diagnostiekAard en doel van de onderzoeken met mogelijke consequenties.

Communicatie diagnostiekWelke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.).

Voorlichting behandeling- Is het doel van de behandeling curatief of palliatief ?- Kans op curatie bij intensieve therapie?

Communicatie behandelingWelke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden, met wie (patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) en door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.).

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 9

SH 11.4. Continuïteit van zorgDiagnostiekTransmurale zorg tijdens en na diagnostiek

BehandelingTransmurale zorg tijdens en na behandeling Indien geen behandeling afspreken wie verantwoordelijk is voor de verdere zorg.

SH 11.5 Spreiding en concentratie, infrastructuur DiagnostiekGeef aan welke infrastructuur minimaal nodig is voor deze diagnostiek.

BehandelingGeef aan welke infrastructuur minimaal nodig is voor deze behandeling. Bij concentratie van zorg kan in dit verband aan de ‘last resort’ functie van sommige centra worden gedacht.

SH 11.6. Samenvatting /beslisboomSamenvatting en/of beslisboom betreft diagnostiek en behandeling metastasen op afstand(format van beslisboom is in ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).

H 12. ORGANISATIE VAN ZORGOnderwerpen zijn: wacht en doorlooptijden, specifieke spreekuren (deelnemers) multidisciplinair overleg, (frequentere deelnemers e.d.)

H 13. PSYCHOSOCIALE ZORG (neem contact op met contactpersoon detecteren van psychosociale zorg)Geef aan wat de mogelijke psychosociale aspecten van de ziekte kunnen zijn, onderverdeeld naar prevalentie, interventies en organisatie. Let op dat ook linken worden gemaakt naar algemene richtlijnen voor de psychosociale zorg (zie overzicht linken).

H 14. PALLIATIEVE ZORG Geef aan welke de specifieke palliatieve zorgaspecten kunnen zijn voor deze aandoening. Denk hierbij aan links naar richtlijnen palliatieve zorg (zie overzicht linken).

H 15. IMPLEMENTATIE/EVALUATIEGeef aan welke indicatoren gedestilleerd kunnen worden uit de richtlijn en welke andere implementatiemiddelen ingezet kunnen worden. Vul in ieder geval de algemene informatie in, die kan ook als inleiding dienen, hiervoor is een voorbeeldtekst beschikbaar in de bijlage (zie voorbeeldtekst).

H 16. TNM CLASSIFICATIE UICC TNM classificatie (verplicht voor multidisciplinaire richtlijnen van solide tumoren).

H 17. SAMENVATTING GEHELE RICHTLIJN Samenvatting en/of beslisboom van de gehele richtlijn. Of de tekst van de samenvattingkaart als die is gemaakt.

H 18. REFERENTIES (wordt automatisch gegenereerd in Oncoline) Noteer de referenties volgens de Vancouver style met een witregel tussen de referenties, dit zorgt ervoor dat het zonder moeite in Oncoline kan worden ingevoerd (eventueel met referencemanager).1. Agbi CB, Bernstein M, Laperriere N, et al. Patterns of recurrence of malignant astrocytoma following

stereotactic interstitial brachytherapy with iodine-125 implants. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:321-326

2. Brem H, Piantadosi S, Burger PC, et al. Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intra-operative controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 10

Bijlage 2: Linken tussen richtlijnen

Hierbij een overzicht van richtlijnen waar naar gelinkt kan worden. Het betreft voornamelijk richtlijnen op Oncoline, maar het kan ook richtlijnen zijn van andere websites. Daarnaast is het mogelijk te verwijzen naar bijvoorbeeld ‘Herstel en Balans’ of ‘SIB op maat’. Let wel, dit overzicht is een momentopname, kijk op Oncoline naar de meest recente richtlijnen.

Bespreek met de werkgroep welke verwijzingen relevant zijn voor het moment van behandeling. Overzicht met richtlijnen en websites waar naar verwezen kan worden:

Bij welk hoofdstuk mogelijk toevoegen

Wat Info

Bij erfelijkheidsonderzoek 14 richtlijnen Erfelijke tumoren www.oncoline.nl

Richtlijnen van de STOET (stichting opsporing erfelijke tumoren)

Bij de diagnostiek en/of behandeling Richtlijn “Pijn bij kanker” via www.oncoline.nl

Multidisciplinaire evidence based richtlijn

Bij diagnostiek en/of behandeling Kijk op Oncoline van welke symptomen sprake kan zijn in het traject.

12 richtlijnen verpleegkundige zorg via www.oncoline.nl

Verpleegkundige richtlijnen voor diverse symptomen.

Bij de diagnostiek en behandeling.Voor de meeste tumortypen is per behandeling aangegeven wat het voeding- en dieetadvies is.

19 richtlijnen voeding en dieet via www.oncoline.nl

Richtlijnen ontwikkeld door de LWDO (Landelijke Werkgroep Diëtisten in de Oncologie).

Bij diagnostiek en/of behandeling Symptoom behandeling via www.oncoline.nl

Let bij behandeling op fertiliteit Linken naar “Behoud Ovariële functie” & Çryopreservatie van zaadcellen” via www.oncoline.nl

Bij behandeling. www.goedverzorgdbetergevoel.nl Biedt praktische tips bij de uiterlijke verzorging bij kanker

Bij medicamenteuze behandeling. www.sibopmaat.nl Een website met patiënteninformatie over bijwerkingen van medicijnen die gebruikt worden ter behandeling van kanker.

Bij chirurgische behandeling Richtlijn peri-operatieve voeding via www.CBO.nl

Multidisciplinaire evidence-based richtlijn

Bij follow-up www.herstelenbalans.nl De Stichting Herstel en Balans biedt ondersteuning bij fysiek en emotioneel herstel in het nazorgtraject.

Tijdens behandeling tot aan follow-up en nazorg.

Linken naar richtlijn Herstel na Kanker op www.oncoline.nl Neem contact op met contactpersoon Herstel na kanker,

voor toevoegen tumorspecifiek behandelplan Herstel na Kanker

Nazorg Linken naar ‘Kanker en werk’Linken naar de richtlijn ‘Oncologische revalidatie’

Psychosociale zorg Linken naar ‘detecteren behoefte psychosociale zorg’En Patiënten verenigingenLinken naar ’ondersteunen bij verwerken’Linken naar

Bij het palliatieve zorg. 38 richtlijnen voor de palliatieve zorg via www.pallialine.nl

Multidisciplinaire richtlijnen voor diverse symptomen.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 11

Hieronder een voorbeeld van hoe de verwijzingen kunnen worden gemaakt met voorbeeldteksten. Voorbeeld uit de richtlijn prostaatcarcinoom:

Richtlijnen voor de ondersteunende zorg Voor voedings- en dieetadvies zie de richtlijn Prostaatcarcinoom van de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO). Hierin wordt per behandeling (chirurgie, radiotherapie enz.) passend dieetadvies gegeven.

Voor richtlijnen palliatieve zorg zie de website Pallialine. Op deze website zijn 38 multidisciplinaire richtlijnen te raadplegen

SIB op maat is een website met patiënteninformatie over bijwerkingen van medicijnen die gebruikt worden ter behandeling van kanker. Alle geregistreerde medicijnen zijn hierin opgenomen. Elke bijwerking is voorzien van adviezen voor de patiënt. Iedereen die patiënteninformatie geeft over de behandeling van kanker met medicijnen kan hiervoor SIB op maat gebruiken.

Richtlijnen verpleegkundige zorg van de V&VN Oncologie - Veranderd seksueel functioneren - Verstoord lichaamsbeeld - Sociaal isolement

Organisaties ondersteuning van patiënten met kankerOndersteuning bij fysiek en emotioneel herstel in het nazorgtraject biedt de Stichting Herstel en Balans, een groepsrevalidatieprogramma voor mensen met kanker. Het programma bestaat uit een fysieke en een psychosociale module. Voor de landelijke 50 locaties en informatie zie http://www.herstelenbalans.nl/.

De patiëntenverenigingen zijn belangrijk voor o.a. lotgenotencontact, informatie en belangenbehartiging. Voor prostaatkanker is dat de Stichting Contactgroep Prostaatkanker (SCP).

De Stichting Goed verzorgd, Beter gevoel biedt praktische tips bij de uiterlijke verzorging bij kanker en beschikt over namen van schoonheidsspecialisten en haarwerkers met een aanvullende opleiding "Goed verzorgd, Beter gevoel".

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 12

Bijlage 3: Voorbeeldteksten voor de algemene stukken van de richtlijn

Onderstaande concepttekst moet (eventueel aangepast, ga hier voorzichtig mee om) gebruikt worden in alle richtlijnen.

DoelstellingEen richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.

DoelgroepDeze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met ………….., zoals chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers, psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen. Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking met het KWF.TEKST AANPASSEN PER RICHTLIJN: (Hier wordt vermeld wie de richtlijn gaat toepassen.)

Werkwijze werkgroepTEKST AANPASSEN PER RICHTLIJN: (Hier wordt vermeld welke methodiek is gebruikt en hoe lang de werkgroep aan de richtlijn heeft gewerkt.)

* bij revisie aangeven wat de werkwijze van de voorgaande werkgroep was

UitgangsvragenBij de ontwikkeling van de richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft een beperkt aantal. Hieronder staan de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.De knelpunten:De uitgangsvragen: (N.B. Optioneel kunnen de kernvragen worden opgenomen in een bijlage.)

Samenstelling werkgroepAlle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd.TEKST AANPASSEN PER RICHTLIJN: (Hier wordt omschreven welke disciplines in de werkgroep zijn vertegenwoordigd.)

Leden van de werkgroep * let op: bij revisie ook leden voorgaande werkgroep vermelden!Werkgroepleden Prof.dr. J.A. Witjes, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen, voorzitter Mw. dr. N. Feller, beleidsmedewerker, Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Utrecht,

procesbegeleider Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Maastricht, secretariële ondersteuning

Mw. dr. K. Aben, senior-epidemioloog, Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Nijmegen Prof.dr. J.J. Battermann, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Dr. M. Bekkers, contactpersoon Nederlandse Stomavereniging

Leden werkgroep richtlijn DATUM * (alle leden voorgaande werkgroep, de leden kunnen dus ook bij de huidige werkgroep vermeld staan) Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Maastricht,

secretariële ondersteuning Mw. dr. K. Aben, senior-epidemioloog, Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Nijmegen Prof.dr. J.J. Battermann, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 13

OnafhankelijkheidAlle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Of: Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.

Betrokken verenigingen InitiatiefNederlandse Vereniging voor Urologie

Organisatie Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

Betrokken verenigingen *(indien de lijst betrokken verenigingen hetzelfde is als de lijst autoriserende verenigingen, 1 lijst maken met het kopje: Autoriserende en betrokken verenigingen)

Nederlandse Stomavereniging Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie/Nederlandse Internisten Vereeniging Nederlandse Vereniging voor Pathologie Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie Nederlandse Vereniging voor Radiologie Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie Nederlandse Vereniging voor Urologie Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie Vereniging Waterloop

Autoriserende verenigingen Autoriserende verenigingen Nederlandse Stomavereniging Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie/Nederlandse Internisten Vereeniging Nederlandse Vereniging voor Pathologie

De volgende verenigingen stemmen in met de inhoudNederlandse Federatie voor KankerpatiëntenNederlands Huisartsen Genootschap

Wetenschappelijke onderbouwingElk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en aanbevelingen. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

ZoekstrategieEr werd gezocht in de databases (bijv. Medline en Cochrane database of systematic reviews) naar artikelen in het (bijv. Engels of Nederlands). Data search en zoektermen weer geven. (tekst aanpassen aan de richtlijn)

Selectie Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 14

Critical appraisalDe geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs (zie bijlage X). Voor de evidence tabellen (zie bijlage X). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

Oorspronkelijke richtlijn versus revisieAangezien deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn uit het jaar XXXX als uit de revisie van de richtlijn in het jaar XXXX staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft:- Evidence based tekst tot het jaar XXXX: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor

een bepaalde uitgangsvraag. De tekst naar aanleiding van dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt in de evidence based tekst uit het jaar XXXX.

- Consensus based tekst tot het jaar XXXX: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen.

- Redactionele update tot het jaar XXX: hierbij is de tekst uit het jaar XXXX behouden en alleen redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

Tabel 1: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijsNiveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op Formulering

1 Eén systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

Het is aangetoond dat…; men dient…

2 Tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Het is aannemelijk dat…; men zou…moeten…

3 Eén onderzoek van niveau A2, B of C Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…4 Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de

werkgroepleden)De werkgroep is van mening dat…

Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Voor artikelen betreffende interventieA1 Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de

resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en

consistentie. B Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend

onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)C Niet-vergelijkend onderzoekD Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

Voor artikelen betreffende diagnostiek A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde

goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C Niet-vergelijkend onderzoekD Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 15

Format ‘Overige overwegingen’ en ‘Formuleren van aanbevelingen’Naast de evidence uit de literatuur (conclusie) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de richtlijntekst. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

UitgangsvraagConclusie(s) Overige overwegingen

Aanbeveling

Voor het gestructureerd en transparant beschrijven van de overige overwegingen en aanbevelingen is een checklist ‘overige overwegingen’ en een checklist ‘formuleren van aanbevelingen’ opgesteld.

Checklist ‘overige overwegingen’Eén of meerdere conclusies leidt c.q. leiden tot één aanbeveling. Per aanbeveling wordt één checklist ‘overige overwegingen’ ingevuld. Maak een link naar de ingevulde checklist in het tabblad overige overwegingen van het betreffende onderwerp Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling niet werkzaam is dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overige overwegingen zijn dan niet bijdragend en worden niet beschreven.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 16

Beschrijving welke aspecten van de geselecteerde items ‘overige overwegingen’ van belang zijn en hoe:

1. Klinische relevantie: …

2. Veiligheid: …

3. Patiënten perspectief: etc

4. Professioneel perspectief:

5. Kosteneffectiviteit:

6. Organisatie:

7. Maatschappij:

Uitleg items checklist ‘overige overwegingen’1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek- Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie- Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies- Generaliseerbaarheid- Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die

patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues : bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek- Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn - Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie - Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek- Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven - Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die

makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien 4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals- Kennis en ervaring met technieken/therapie - Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd

door het invoeren van de interventie - Houding, normen en waarden van de professional - Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

- Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals- De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen - De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering

in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie - Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd

in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren : bepalen door professionals - Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische

overwegingen / Politieke en strategische consequenties- Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal

deze laatste behandeling worden aanbevolen. .

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 17

Checklist ‘formuleren van aanbevelingen’ In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen’.

Niveau van bewijs conclusie

Effect overige overwegingen op conclusie

Classificatie aanbeveling

Formulering aanbeveling

1 of 2Hoge mate van bewijs

Versterkt conclusie of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

1 of 2Hoge mate van bewijs

Verzwakt conclusie Aanbeveling Er wordt geadviseerd

3 of 4Lage mate van bewijs

Versterkt conclusie of is neutraal

Aanbeveling Er wordt geadviseerd

3 of 4Lage mate van bewijs

Verzwakt conclusie Geen aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

ActualisatieVoorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Houderschap richtlijnDe houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnenDe richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Verantwoording Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. Het Integraal Kankercentrum Nederland is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.

Het Integraal Kankercentrum Nederland werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het Integraal Kankercentrum Nederland ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 18

De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk: - Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn

een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.- Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de

beoogde gebruikers weerspiegelt.- Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en

met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.- Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.- Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële

consequenties van het toepassen van de richtlijn.- Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en

erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

ImplementatieBij het ontwikkelen van de richtlijnen wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn. Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op Oncoline en/of Pallialine (de websites van het IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van het Integraal Kankercentrum Nederland. In principe worden tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 19

Bijlage 4: Lay-out

Hieronder staat weergegeven hoe je een stuk richtlijntekst in Word kan weergeven. Wat voor soort lettertype en hoe noteer je de verschillende stukken. Als je dit zo doet kost het invoeren in Oncoline het miste werk.

Uitleg:- Lettertype is Arial 10 - Opsommingsteken is het bolletje- Hoofdstuktitel: vet, Arial 12, hoofdletters - Subhoofdstuktitel: vet, arial 12- Paragraaftitel: vet Arial 10- In de paragraaf wordt in Arial 10 en cursief weergegeven of het literatuurbespreking, conclusies,

overweging of aanbeveling is. Geen witregels daaronder.- Is er nog een onderverdeling binnen een paragraaf doe dat dan met onderstrepen- Conclusies staan allemaal bij elkaar in één omkadering. Per conclusie eronder aangeven wat het

niveau van bewijs is en onderstrepen. Erachter de referentie(s) met mate van bewijskracht.- Aanbevelingen staan in één omkadering, die lichtgrijs is gemaakt. Witregel tussen iedere aanbeveling.- (vakken en inkleuringen zijn gemakkelijk te maken door de tekst te selecteren en dan in taakbalk

‘tabellen en randen’ op te roepen onder ‘Beeld’ in de taakbalk)- Referenties naam en datum tussen haken aangeven

Voorbeeld:

HOOFDSTUK 2: SCREENINGScreening kan worden uitgevoerd met borstzelfonderzoek, klinisch borstonderzoek, mammografie, echografie of MRI. Wil de screening doelmatig zijn, dan moet tenminste aan de volgende voorwaarden zijn voldaan: De kans dat met de screeningsmethode een carcinoom wordt gevonden moet voldoende groot zijn

(voldoende hoge prevalentie). Het aantal fout-positieve en fout-negatieve resultaten moet zoveel mogelijk beperkt worden (hoge sensitiviteit en specificiteit);

De kans dat vroege behandeling van een met screening gevonden tumor de prognose verbetert, moet voldoende groot zijn.

2.1 ScreeningsmiddelenScreening kan worden uitgevoerd met mammografie, borstzelfonderzoek, klinisch borstonderzoek, echografie of MRI.

2.1.1 Biopsie LiteratuurbesprekingCT of echo geleide biopten Er is geen vergelijkend onderzoek gedaan naar de verschillen in opbrengst van de biopten die op geleide van CT of echo werden uitgevoerd. Veelal wordt de keuze van het type beeldvormende diagnostiek bepaald door lokale voorkeur en expertise. Als een niertumor met echografie goed te zien is, kan dit de voorkeur verdienen (realtime imaging dus sneller, geen stralenbelasting, goed onderscheid te maken necrose/tumor door Doppler, goed grote vaten te vermijden door Doppler). Als een niertumor echografisch niet goed te zien is, dan is CT een prima alternatief eventueel voorafgaand aan echogeleide biopten570. Maar ook in studies waarin alleen onder CT geleiding werd gebiopteerd gaven een goed resultaat549.In de meeste studies werd gebruik gemaakt van 18 Gauge biopten, met 17 Gauge introductiecanule, zodat via hetzelfde traject meerdere biopten konden worden afgenomen, met zo min mogelijk kans op entmetastasen. Meestal werden 2-4 biopten genomen. Één biopt werd onvoldoende beschouwd, omdat de kans op een niet-conclusief resultaat dan groter is, maar er is weinig vergelijkend onderzoek naar gedaan554.

Diagnostische nauwkeurigheid

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 20

De diagnostische nauwkeurigheid voor maligne versus benigne tumor varieert in diverse studies van 92 tot 100%570 (zie tabel uitkomst van nierbiopten). In een recente en relatief grote retrospectieve studie van 125 patiënten519 wordt voor maligniteit een sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde gevonden van respectievelijk 97,7%, 100%, 100% en 100%. Een mogelijke belangrijke bias bij de interpretatie van de resultaten van deze … enz

ConclusiesIndien beeldvorming geen uitsluitsel geeft over de aard van een tumoreus nierproces (beeldvorming is niet in staat om met zekerheid diagnose maligne of benigne te geven) kan men aannemen dat door middel van 2-4 histologische naaldbiopten, genomen met een 18 Gauge naald via een 17 Gauge canule, met voldoende zekerheid het onderscheid benigne - maligne gemaakt kan worden Niveau 2: Neuzillet 2004536 (B), Schmidbauer 2008551 (B), Maturen 2007519 (B)

Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat echo geleide biopten beter zijn dan CT-geleide biopten of vice versa.Niveau 4: mening van de werkgroepleden.

Het is aannemelijk dat met 2-4 naaldbiopten een voldoende betrouwbare / hoge mate van betrouwbaarheid histologische subtypering gemaakt kan worden.Niveau 2: Neuzillet 2004536 (B), Schmidbauer 2008551 (B), Shannon 2008556 (B)

Het is niet aannemelijk dat met 2-4 naaldbiopten de Fuhrman gradering (hoog versus laaggradig) met voldoende betrouwbaarheid kan worden vastgesteld.Niveau 2: Neuzillet 2004536 (B), Schmidbauer 2008551 (B), Volpe 2008572 (B)

Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit van FNA voor de detectie van maligniteit en vooral voor de subtypering van RCC lager is dan dat van 2-4 histologische naaldbiopten.Niveau 3: Schmidbauer 2008551

Er zijn aanwijzingen dat immuunhistochemie een rol kan spelen bij de subtypering van het niercelcarcinoom.Niveau 3. Schmidbauer 2008551, Lebret 2007509

Overige overwegingenZie tabel Overwegingen (zie bijlage 10)In de onderzochte studies was de complicatie frequentie van naaldbiopten uit een niertumor laag en varieerde van 0% tot 6%. Gerapporteerde complicaties zijn hematomen, bloedingen incidenteel leidend tot transfusie indicatie en pneumothorax. In geen enkele van de recente studies worden entmetastasen beschreven. In oudere studies (voor 1995) worden in totaal 6 casus beschreven, waarbij met name type naald (voorkeur voor niet snijdend versus snijdend), aantal biopten (voorkeur voor kleiner aantal biopten) en gebruik van een introductiecanule (voorkeur voor wel gebruik van een introductiecanule) mogelijk een rol spelen. Het geschatte risico op entmetastasen is kleiner dan 0,01%572 .

Aanbevelingen1. Indien voor het verdere behandelingsbeleid het noodzakelijk is om de aard (benigne – maligne) van een tumoreus

proces in de nier vast te stellen (bijvoorbeeld bij kleine tumoren en/of niet-conclusieve beeldvorming), of om bij patiënten met een gemetastaseerd of irresectabel niercelcarcinoom het histologisch subtype te bepalen (om de keuze van de medicatie te onderbouwen) dienen histologische naaldbiopten te worden genomen.

2. Er dienen 2-4 histologische naaldbiopten afgenomen te worden met een bioptnaald op geleide van een introductiecanule. Het naaldbiopt kan zowel CT-geleid als echo-geleid uitgevoerd worden afhankelijk van de locale expertise.

3. Er wordt geadviseerd om geen cytologische naaldaspiraten te gebruiken voor nadere subtypering van een primaire nierceltumor.

2.1.2 BorstzelfonderzoekLiteratuurbesprekingEnzovoort enzovoort

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011 21