Richtlijn morfine per continue subcutane toediening · • Houdt midazolam en morfine gescheiden...

Versie 4 mei 2009 beheerder: A.W. van Putten

Richtlijn morfine per continue subcutane toediening

Versie 4 mei 2009 beheerder: A.W. van Putten

Inhoudsopgave:

Overwegingen bij het starten van subcutane morfine ................................................. 1 Voordelen van continue subcutane morfine toediening zijn ......................................... 1 Nadelen en complicaties van continue subcutane morfine toediening kunnen zijn .......... 1 Indicaties voor subcutane behandeling van morfinegevoelige pijn of dyspneu ............... 2 Contra indicaties voor morfine cq continue subcutane toediening ................................. 2 Uitvoering............................................................................................................. 3 Benodigdheden en materialen (in thuissituatie) ......................................................... 4 Formulieren .......................................................................................................... 4 Aanvangsdosering bij pijnbehandeling ...................................................................... 5 Tabel : Omrekening opiaten ................................................................................... 6 Infuusschema voor morfinehydrochloride 5 mg/ml ..................................................... 8 Infuusschema voor morfinehydrochloride 10 mg/ml ................................................... 9 Infuusschema voor morfinehydrochloride 20 mg/ml ..................................................10 Infuusschema voor Sufenta 5 microgram per ml .....................................................11 Infuusschema voor Sufenta Forte 50 microgram per ml .............................................12 Bijwerkingen van morfine ......................................................................................13 Complicaties in palliatieve zorg...............................................................................13 Literatuur ............................................................................................................14 Links naar interessante sites ..................................................................................14 Colofon ...............................................................................................................15 Taakverdeling bij aanvang continue subcutane morfinetoediening...............................16 Belangrijke telefoonnummers .................................................................................17 Parenterale toedieningsinformatie morfine ...............................................................18 Uitvoeringsverzoek thuiszorg continue subcutane toediening morfine ..........................19

versie 4 sept 2009 Beheerder: A.W. van Putten

1

Overwegingen bij het starten van subcutane morfine

Wanneer overgegaan wordt van orale op parenterale medicatie is het raadzaam om het totale beleid te herzien. 1. Indicaties (is er nog sprake van morfine-gevoelige pijn?) (zie bijlage) 2. Inventarisatie en beoordeling klachten. 3. Mogelijke scenario’s voor het verder beloop van de ziekte cq symptomen

inventariseren 4. Contra-indicaties voor morfine en subcutane toediening (zie bijlage) nalopen 5. Overweeg de mogelijkheid van fentanylpleisters (zie omrekentabel ) 6. Overige medicatie evalueren: • Co-analgetica overwegen. (middelen tegen neurogene pijn zoals TCA’s en

antiepileptica, methadon, NSAID’s) • Anti-emetica beleid optimaliseren (metoclopramide, haloperidol). • Laxeerbeleid optimaliseren (lactulose + sennosiden, of Magnesiumoxide 3-4 x

500-1000 mg of bisacodyl met Movicolon) of eenmaal per drie dagen een klysma (Na-docusaat+sorbitol) als oraal laxeren niet mogelijk is.

• Beleid overige medicatie optimaliseren / saneren. • Incidentele medicatie kan soms worden bijgespoten via een driewegkraantje (zie

parenterale toedieningsinformatie morfine) Overweeg zonodig een tweede subcutane pomp voor co-medicatie.

• Houdt midazolam en morfine gescheiden tot een definitieve vaste dosering is bereikt.

• Bereken de dosis morfine aan de hand van de omrekentabel (zie bijlage) of via de aanvangsdosering.

Voordelen van continue subcutane morfine toediening zijn

• Door het bereiken van een gelijkmatige spiegel wordt optimale symptoombestrijding bereikt en zijn er minder bijwerkingen dan wanneer losse injecties of tabletten worden gegeven (minder misselijkheid en obstipatie).

• Het bespaart de patiënt herhaalde (pijnlijke) injecties en brengt rust in de situatie.

• Een subcutane canule is gemakkelijker in te brengen dan een iv-canule en geeft minder complicaties, risico’s en belemmeringen bij mobiliteit en verpleging.

• De werking van subcutane toediening is equivalent aan intraveneuze toediening van morfine.

• Voordeel van toediening met een PCA-pompje subcutaan boven transdermale pijnstilling met een fentanylpleister is, dat met de instelling van de pompsnelheid en de PCA-bolus snel in te spelen is op doorbraakpijn (snelle toename van pijn) en incidentpijn (pijn bij beweging, wondverzorging etc.).

• Naast voordelen voor de patiënt wordt ook tijd bespaard met een pompje: reistijd/looptijd, handhygiëne, spuitjes optrekken, communiceren en manipuleren rond het bed, injecteren, opruimen.

• In stabiele situaties zou het mogelijk zijn om meerdere geneesmiddelen in één cassette te combineren. Start liever een tweede pomp, of spuit niet continu toe te dienen medicatie bij door een driewegkraantje. Welke medicatie via een bijspuitpunt gecombineerd mogen worden met morfine staat in de parenterale toedieningsinformatie van morfine.

Nadelen en complicaties van continue subcutane morfine toediening kunnen zijn

• Voor de bediening van het pompje is specifieke kennis/vaardigheid nodig; inzet van (gespecialiseerde) verpleegkundige zorg is in de regel wenselijk.

• Het inzetten van een pompje thuis kan soms enig regelwerk met zich meebrengen.

• Vaak wordt gewerkt met medicatiecassettes; de aseptische bereiding hiervan bij een ziekenhuisapotheek kan voor vertraging zorgen en vereist tijdig bestellen.


2

• Bij verwardheid en onrust, die nog niet onder controle is (delier) bestaat het risico dat de patiënt de canule ongewild verwijdert; goede observatie (bijv. door mantelzorg) is dan noodzakelijk.

• Bij grote doses, ophoping van vocht subcutaan en irritatie. • Pijn / roodheid insteekplaats • Infectie / infiltraat insteekplaats • Dislocatie, disconnectie of occlusie/afknikken van resp. de canule of het systeem • Pompdefect of lege batterij • Pomp op slot, code onbekend

Indicaties voor subcutane behandeling van morfinegevoelige pijn of

dyspneu

• Wanneer orale toediening onmogelijk of ineffectief is: • door aanhoudende misselijkheid en braken • door slikklachten (dysfagie) • door ernstige vermagering en verzwakking (cachexie) • door enterale absorptiestoornis of obstructie (ileus)

• Wanneer transdermale toediening niet effectief of gecontra-indiceerd is: • patiënt is (pre-)terminaal en cachectisch (<50 kg) • snellere titratie is gewenst • pijnniveau is niet stabiel • patiënt is overgevoelig voor fentanylpleister • patiënt heeft (dreigende) huiddefecten of oedemen • de pleister laat steeds los

• Wanneer rectale toediening van morfine (bijvoorbeeld in de vorm van MS-Contin of als zetpil) geen mogelijkheid is.

N.B. het proces van indicatiestelling voor behandeling met morfine wordt hier inhoudelijk niet verder uitgewerkt; dit gaat vooraf aan de indicatie voor de

toedieningswijze.

Contra indicaties voor morfine cq continue subcutane toediening

Absolute contra indicatie voor morfine: • vastgestelde allergie voor morfine.

Relatieve contra indicaties voor morfine (niet of beperkt geldend in terminale palliatieve situaties):

• Astma/COPD: de startdosering aan de voorzichtige kant kiezen. • Terminale respiratoire insufficiëntie: starten met morfine kan

levensverkortend werken. • Dreigende ileus die mogelijk nog verholpen kan worden: overweeg

middelen met minder obstiperende werking, zoals diclofenac of fentanyl . Relatieve contra indicaties voor continue subcutane toediening:

� Niet reversibele verwardheid en onrust (dementie); dit kan er toe leiden dat de patiënt de infuusslang steeds lostrekt (al is dit risico kleiner dan bij een iv-infuus in de arm);

� Problematiek bij de mantelzorg (verslaving of psychische labiliteit) welke kan leiden tot risico op oneigenlijk gebruik van apparatuur en/of morfine kan een reden zijn om af te zien van een pompje.

Oedeem: dit kan de opname van de morfine zodanig belemmeren dat in plaats van subcutaan beter op intraveneuze toediening kan worden overgegaan.


3

Uitvoering De behandeling wordt meestal geheel, volgens verpleegkundig handelingsprotocol, uitgevoerd door verpleegkundigen die hiertoe bevoegd en bekwaam zijn. De voorkeursplaats voor het inbrengen van de canule is in het subcutane vetweefsel op de thorax (intraclaviculair of ventraal of lateraal); ook de buik, bovenarm of bovenbeen kunnen gebruikt worden, maar hebben in de terminale fase en bij immobiliteit een verminderde doorbloeding. De volgende observaties zijn wenselijk; 4 uur en 8-12 uur na start en na ophoging; daarna om de 12 uur tot stabiele situatie is bereikt. Hierbij kan een taakverdeling gemaakt worden tussen arts, mantelzorgers en (wijk)verpleging. De arts is eindverantwoordelijk voor evaluatie en bijstelling van de behandeling. 1. Leg alle gemaakte afspraken, handelingen en observaties schriftelijk vast in het

(V&V)zorgdossier. � pijnscore met behulp van een pijnscore en pijn-anamneselijst. � hoeveelheid gevraagde en hoeveelheid toegediende bolussen. � bijwerkingen: sufheid, nausea, onrust, (visuele) hallucinaties. � algemeen welbevinden.

� Bepaal het medicatieverbruik en bestel tijdig, rekening houdend met weekend en feestdagen en 24 uur levertijd voor aseptisch bereide medicatiecassettes bij de apotheek.

� Er is geen evidence based richtlijn te geven voor het maximaal s.c. toe te dienen aantal ml/uur. Dit is afhankelijk van de toestand van de patiënt; in de praktijk geeft een flow tot 4 ml/uur weinig problemen.


4

Benodigdheden en materialen (in thuissituatie)

o CADD Legacy PCA pomp (met medicatiecassette+extension set ). Deze wordt geleverd door een faciliterend bedrijf, vaak Tefa Portanje.

o Door apotheek (lees Steunpunt Bereidingen van Flevoziekenhuis) aseptisch bereidde medicatiecassette met morfine. De concentratie wordt gekozen op grond van de dagdosering met behulp van de infuusschema’s. 10 mg/ml bij doseringen vanaf 24 mg morfine per 24 uur; bij doseringen lager dan 24 mg morfine per 24 uur is een concentratie van 5mg/ml nodig, bij hoge doseringen is ook morfine 20 mg/ml mogelijk (vanaf 48 mg/dag mogelijk). Aseptisch door de apotheek bereide oplossingen zijn totaal 7 dagen houdbaar in de koelkast en vervolgens nog 7 dagen buiten de koelkast; niet aangesloten cassettes in de koelkast bewaren.

o CADD Extensionset met antisifonklep 152 cm ref 21-7062-24 o Tendernaalden (Disetronic) PT17/80 . ref 300.0288 10 stuks naaldjes met 10

stuks naaldjes met verlengstuk. (alleen naaldjes 1500150, naaldjes met aansluiting met luerlock 1500153) of Neoflon naaldjes.

o Leukosilk 2,5 cm o Naaldcontainer o Tegaderm 10 x 12 cm o Afsluitdopjes luerlock male/female TTMN02350 o gaasjes 5 x 5 cm o stuks AA batterijen

Formulieren

� Aanvraagformulier voor de infusiepomp is tevens aanvraag voor de machtiging van de zorgverzekeraar

� uitvoeringsverzoek thuiszorg continue subcutane toediening morfine � recepten (voor opioïden volgens de letter der wet een recept met

handtekening, hoeveelheid in letters uitgeschreven) � pijnanamnese en pijnscorelijst � V&V zorgdossier � instellijst pomp (CADD-PCA pomp)


5

Aanvangsdosering bij pijnbehandeling

Oplaaddosis: Bij een patiënt die niet eerder morfine heeft gebruikt (opioïd naïeve patiënt): 5 mg subcutaan, voorafgaand aan het starten van de pomp. Startdosering bij pijnbehandeling:

• bij “opioïd-naieve” patiënt: starten met 1.0 mg/uur morfineHCl 10 mg/ml (voorafgegaan door de oplaaddosis).

• omzetten van transdermale toediening op subcutane toediening: zie omrekentabel

• omzetting van ander opioïd op morfine subcutaan: zie omrekentabel • omzetting van morfine oraal of rectaal naar morfine subcutaan: deel de

dagdosering van morfine door 3. Dit is de dagdosering subcutaan. Kijk in het infuusschema voor de inloopsnelheid. Kies een concentratie morfine. De maximale vloeistofbelasting subcutaan is ongeveer 4 ml per uur.

PCA-bolus: Te gebruiken naast de continue basisdosering, bij aanhoudende pijn, incidentpijn of voorafgaand aan verzorging / (wond-)behandeling;

• effect na 15-30 min. maximaal effect na 45-90 min. • bolusgrootte: globaal 1/12 van de 24 uursdosis, minimaal 5 mg (voorbeeld zie

infuusschema). Een eenmalige extra dosis van 1/6 van de 24 uursdosis geeft een kortdurende verdubbeling van de plasmaspiegel (cave: bijwerkingen)

• lockout tijd; wachttijd tot de volgende dosis genomen kan worden: een uur • maximaal aantal per 24 uur: 4 tot 6; is dit ontoereikend dan de continue dosis

met 50% ophogen.

Ophoging advies: Bij blijvende of toenemende pijn de continue dosis met 50% tot 100% ophogen, afhankelijk van de intensiteit van de pijn en de tot dan toe gevraagde/gebruikte bolussen. (indien de bolussen niet gebruikt zijn voor (wond)verzorging maar voor doorbraakpijnen, kan je de bolussen optellen bij de dagdosering en hiermee een nieuwe dagdosering berekenen). niet vaker dan driemaal per 24 uur verdubbelen. Wanneer dosisophoging/bolustoediening geen enkel effect heeft is er mogelijk sprake van niet-morfinegevoelige pijn, (na uitsluiting van technische storing of gestoorde resorptie). Denk dan aan neurogene pijn. Consultatie van een pijnspecialist of palliatief consulent is een optie.


6

Tabel : Omrekening opiaten

Fentanyl

Transderm

aal Microgram/u

Morfine

mg

oraal/rectaal per 24 uur

Morfine

mg

i.v./s.c . per 24 uur

Sufentanil

Sc/iv

Microgram/u

Buprenorfin

e

Transdermaal Microgram/

u

Oxycodo

n

Oraal Mg/24u

Oxycodo

n

Sc Mg/24 u

Hydro-

morfon

Oraal Mg/24u

12 30 10 1,2 17,5-20 15 7.5 4 25 60 20 2,5 35 30 15 8 50 120 40 5 52,5 60 30 16 75 180 60 7,5 70 90 45 24 100 240 80 10 105 120 60 32 125 300 100 12,5 140 150 75 40 150 360 120 15 157.5 180 90 48 200 480 160 20 210 240 120 64 250 600 200 25 262,5 300 150 80 300 720 240 30 315 360 180 96 400 960 320 40 420 480 240 128

Andere omrekenwaarden: 30 mg morfine oraal = Tramadol 200 mg oraal morfine 30 mg oraal = Codeine 150 mg oraal Fentanyl sublinguaal ((Actiq) niet omrekenen: startdosering 200 mcg tot 40 mg morfine oraal per dag, 400 mcg bij hogere dosis. Lolly 5 minuten in de mond houden, zou dan effect moeten hebben.

Methadon moet met de grootste terughoudendheid worden omgerekend vanwege mogelijke stapeling Tot -90 mg morfine oraal = dosering delen door 4 = mg methadon oraal 90-300 mg morfine oraal = dosering delen door 6 = mg methadon oraal > 300 mg morfine oraal = dosering delen door 8 = mg methadon oraal Iv of sc methadon: helft van orale dosering methadon.

• de medicatie moet altijd individueel getitreerd worden; goede observatie van effect en bijwerkingen is dus noodzakelijk.

• er bestaan grote individuele verschillen in gevoeligheid voor verschillende opioïden.

• bij cachexie en/of gestoorde nierfunctie bij terminale patiënten kan gemakkelijk overdosering ontstaan.

• bij een lipofiele stof als fentanyl moet bij ernstige cachexie met 50% van de dosis gestart worden; de pleister wordt dan versneld opgenomen en moet vaak al na 48 uur verwisseld. (zo ook bij koorts).

• bij omzetting van het ene opioïd in een ander opioïd maakt het groot verschil of de omzetting geschiedt omdat de pijn niet onder controle is, of omdat de bijwerkingen onacceptabel zijn. Verlaag bij opiaatrotatie de dosis met 25-50% en titreer dan bij. Bij omzetting naar methadon laag beginnen en rekening houden met stapelen.

• houd ook rekening met nawerking/interactie van het gestopte medicijn: bij fentanyl-pleisters ontstaat een depot in het subcutane vet. Dit uitloopeffect van de fentanylpleister wordt grotendeels gecompenseerd door het inloopeffect van de continue subcutane toediening.

• bij omzetting kunnen incidenteel ook onttrekkingsverschijnselen optreden. • Let bij oxycodon oraal in retard vorm op: er kan dosisdumping volgen bij

gelijktijdige inname van alcohol. Oxycontin heeft dit verschijnsel NIET.


7

Retard vorm onderhoudsdosering

Acute vorm doorbraakpijn

Morfine Mscontin, morfine retard Oramorph Fentanyl Durogesic, fentanyl pleister Actiq lollie Buprenorfine Transtec pleister Temgesic sl tablet Oxycodon Oxycodon retard, Oxycontin Oxynorm Hydromorfon Palladon SR Palladon IR .


8

Infuusschema voor morfinehydrochloride 5 mg/ml

Morfinerekenoverzicht voor een morfinepomp 5 mg/ml met cassette van 100 ml Geadviseerd wordt om bij een snelheid van 1 ml/uur over te gaan op een hogere concentratie van 10 mg/ml.

Inloop snelheid

Dosering

Gebruik per 24

Gebruik per 24

Hoeveel dagen gaat 1

Voorbeeld Bolusgrootte

in ml/uur *

in mg/uur

uur in mg uur in ml cassette van 100 ml mee?

In mg.

0,1 0,5 12 2,4 * 41,7 1

0,2 1 24 4,8 * 20,8 2 0,3 1,5 36 7,2 * 13,9 3 0,4 2 48 9,6 * 10,4 4

0,5 2,5 60 12 * 8,3 5

0,6 3 72 14,4 6,9 6 0,7 3,5 84 16,8 6,0 7 0,8 4 96 19,2 5,2 8

0,9 4,5 108 21,6 4,6 9

1 5 120 24 4,2 10 1,1 5.5 132 26,4 3,8 11 1,2 6 144 28,8 3,5 12

1,3 6,5 156 31,2 3,2 13

1,4 7 168 33,6 3,0 14 1,5 7,5 180 36 2,8 15

1,6 8 192 38,4 2,6 16 1,7 8,5 204 40,8 2,5 17

1,8 9 216 43,2 2,3 18

1,9 9,5 228 45,6 2,2 19 2 10 240 48 2,1 20

2,1 10,5 252 50,4 2,0 21

2,2 11 264 52,8 1,9 22

2,3 11,5 276 55,2 1,8 23 2,4 12 288 57,6 1,7 24

2,5 12,5 300 60 1,7 25 2,6 13 312 62,4 1,6 26

2,7 13,5 324 64,8 1,5 27 2,8 14 336 67,2 1,5 28

2,9 14,5 348 69,6 1,4 29 3 15 360 72 1,4 30

3,1 15,5 372 74,4 1,3 31 3,2 16 384 76,8 1,3 32

3,3 16,5 396 79,2 1,3 33

3,4 17 408 81,6 1,2 34 3,5 17,5 420 84 1,2 35

3,6 18 432 86,4 1,2 36 3,7 18,5 444 88,8 1,1 37

3,8 19 456 91,2 1,1 38 3,9 19,5 468 93,6 1,1 39

4 20 480 96 1,0 40

* De houdbaarheid van morfine in een delteccasette is 7 dagen in de koelkast, en dan nog 7 dagen bij kamertemperatuur


9


Morfinerekenoverzicht voor een morfinepomp 10 mg/ml met cassette van 100 ml. Bij een lagere gewenste snelheid dan 0.1 ml/uur dient de morfineconcentratie verlaagd te worden.

Inloopsnelheid in ml/uur *

Dosering in mg/uur

Gebruik per 24 uur in mg

Gebruik per 24 uur in ml

Hoeveel dagen gaat 1 cassette van 100 ml mee?

Voorbeeld Bolusgrootte

in mg.

0,1 1 24 2,4 * 41,7 2

0,2 2 48 4,8 * 20,8 4

0,3 3 72 7,2 * 13,9 6 0,4 4 96 9,6 * 10,4 8

0,5 5 120 12 * 8,3 10

0,6 6 144 14,4 6,9 12

0,7 7 168 16,8 6,0 14 0,8 8 192 19,2 5,2 16 0,9 9 216 21,6 4,6 18

1 10 240 24 4,2 20

1,1 11 264 26,4 3,8 22 1,2 12 288 28,8 3,5 24 1,3 13 312 31,2 3,2 26

1,4 14 336 33,6 3,0 28

1,5 15 360 36 2,8 30

1,6 16 384 38,4 2,6 32 1,7 17 408 40,8 2,5 34

1,8 18 432 43,2 2,3 36

1,9 19 456 45,6 2,2 38

2 20 480 48 2,1 40 2,1 21 504 50,4 2,0 42 2,2 22 528 52,8 1,9 44

2,3 23 552 55,2 1,8 46

2,4 24 576 57,6 1,7 48 2,5 25 600 60 1,7 50 2,6 26 624 62,4 1,6 52

2,7 27 648 64,8 1,5 54

2,8 28 672 67,2 1,5 56

2,9 29 696 69,6 1,4 58 3 30 720 72 1,4 60

3,1 31 744 74,4 1,3 62

3,2 32 768 76,8 1,3 64

3,3 33 792 79,2 1,3 66 3,4 34 816 81,6 1,2 68 3,5 35 840 84 1,2 70

3,6 36 864 86,4 1,2 72

3,7 37 888 88,8 1,1 74 3,8 38 912 91,2 1,1 76 3,9 39 936 93,6 1,1 78

4 40 960 96 1,0 80

* De houdbaarheid van morfine in een delteccasette is 7 dagen in de koelkast, en dan nog 7 dagen bij kamertemperatuur.


10


Morfinerekenoverzicht voor een morfinepomp 20 mg/ml met cassette van 100 ml Bij een lagere gewenste snelheid dan 0.1 ml/uur dient de morfineconcentratie verlaagd te worden.

Inloopsnelheid

Dosering in mg/uur

Gebruik per 24


Hoeveel dagen gaat 1 Voorbeeld Bolusgrootte

in ml/uur * uur in mg cassette van 100 ml mee?

In mg.

0,1 2 48 2,4 * 41,7 4

0,2 4 96 4,8 * 20,8 8

0,3 6 144 7,2 * 13,9 12 0,4 8 192 9,6 * 10,4 16

0,5 10 240 12 * 8,3 20

0,6 12 288 14,4 6,9 24

0,7 14 336 16,8 6,0 28

0,8 16 384 19,2 5,2 32

0,9 18 432 21,6 4,6 36

1 20 480 24 4,2 40

1,1 22 528 26,4 3,8 44

1,2 24 576 28,8 3,5 48

1,3 26 624 31,2 3,2 52

1,4 28 672 33,6 3,0 56

1,5 30 720 36 2,8 60

1,6 32 768 38,4 2,6 64

1,7 34 816 40,8 2,5 68

1,8 36 864 43,2 2,3 72

1,9 38 912 45,6 2,2 76

2 40 960 48 2,1 80

2,1 42 1008 50,4 2,0 84

2,2 44 1056 52,8 1,9 88

2,3 46 1104 55,2 1,8 92

2,4 48 1152 57,6 1,7 96

2,5 50 1200 60 1,7 100 2,6 52 1248 62,4 1,6 104

2,7 54 1296 64,8 1,5 108

2,8 56 1344 67,2 1,5 112

2,9 58 1392 69,6 1,4 116

3 60 1440 72 1,4 120

3,1 62 1488 74,4 1,3 124

3,2 64 1536 76,8 1,3 128 3,3 66 1584 79,2 1,3 132

3,4 68 1632 81,6 1,2 136

3,5 70 1680 84 1,2 140

3,6 72 1728 86,4 1,2 144

3,7 74 1776 88,8 1,1 148

3,8 76 1824 91,2 1,1 152

3,9 78 1872 93,6 1,1 156 4 80 1920 96 1,0 160

* De houdbaarheid van morfine in een delteccasette is 7 dagen in de koelkast, en dan nog 7 dagen bij kamertemperatuur.


11

Infuusschema voor sufentanil (Sufenta) 5 microgram per ml

(0,5 mg per 100 ml)


Dosering in

microg/uur

Gebruik per 24 uur in

microgram



Voorbeeld Bolusgrootte in microgram.

0,1 0.5 12 2,4 * 41,7 1

0,2 1.0 24 4,8 * 20,8 2

0,3 1,5 36 7,2 * 13,9 3 0,4 2,0 48 9,6 * 10,4 4 0,5 2,5 60 12 * 8,3 5

0,6 3,0 72 14,4 * 6,9 6

0,7 3,5 84 16,8 * 6,0 7

0,8 4,0 96 19,2 * 5,2 8 0,9 4,5 108 21,6 * 4,6 9

1 5,0 120 24 * 4,2 10

1,1 5,5 132 26,4 * 3,8 11

1,2 6,0 144 28,8 * 3,5 12 1,3 6,5 156 31,2 * 3,2 13

1,4 7,0 168 33,6 * 3,0 14

1,5 7,5 180 36 * 2,8 15

1,6 8,0 192 38,4 * 2,6 16 1,7 8,5 204 40,8 * 2,5 17 1,8 9,0 216 43,2 * 2,3 18

1,9 9,5 228 45,6 * 2,2 19

2 10,0 240 48 * 2,1 20

2,1 10,5 252 50,4 2,0 21 2,2 11,0 264 52,8 1,9 22

2,3 11,5 276 55,2 1,8 23

2,4 12,0 288 57,6 1,7 24

2,5 12,5 300 60 1,7 25 2,6 13,0 312 62,4 1,6 26

2,7 13,5 324 64,8 1,5 27

2,8 14,0 336 67,2 1,5 28

2,9 14,5 348 69,6 1,4 29 3 15,0 360 72 1,4 30

3,1 15,5 372 74,4 1,3 31

3,2 16,0 384 76,8 1,3 32

3,3 16,5 396 79,2 1,3 33 3,4 17,0 408 81,6 1,2 34 3,5 17,5 420 84 1,2 35

3,6 18,0 432 86,4 1,2 36

3,7 18,5 444 88,8 1,1 37

3,8 19,0 456 91,2 1,1 38 3,9 19,5 468 93,6 1,1 39 4 20,0 480 96 1,0 40

Sufenta casettes mogen 48 uur buiten de koelkast bewaard blijven.

*cassette is niet leeg als de houdbaarheid is verlopen!


12

Infuusschema voor sufentanil (Sufenta Forte) 50 microgram per ml

5 mg per 100 ml


Dosering in

microg/uur

Gebruik per 24 uur in

microgram



Voorbeeld Bolusgrootte in microgram.

0,1 5 120 2,4 * 41,7 10

0,2 10 240 4,8 * 20,8 20

0,3 15 360 7,2 * 13,9 30 0,4 20 480 9,6 * 10,4 40 0,5 25 600 12 * 8,3 50

0,6 30 720 14,4 * 6,9 60

0,7 35 840 16,8 * 6,0 70

0,8 40 960 19,2 * 5,2 80 0,9 45 1080 21,6 * 4,6 90

1 50 1200 24 * 4,2 100

1,1 55 1320 26,4 * 3,8 110

1,2 60 1440 28,8 * 3,5 120 1,3 65 1560 31,2 * 3,2 130

1,4 70 1680 33,6 * 3,0 140

1,5 75 1800 36 * 2,8 150

1,6 80 1920 38,4 * 2,6 160 1,7 85 2040 40,8 * 2,5 170 1,8 90 2160 43,2 * 2,3 180

1,9 95 2280 45,6 * 2,2 190

2 100 2400 48 * 2,1 200

2,1 105 2520 50,4 2,0 210 2,2 110 2640 52,8 1,9 220

2,3 115 2760 55,2 1,8 230

2,4 120 2880 57,6 1,7 240

2,5 125 3000 60 1,7 250 2,6 130 3120 62,4 1,6 260

2,7 135 3240 64,8 1,5 270

2,8 140 3360 67,2 1,5 280

2,9 145 3480 69,6 1,4 290 3 150 3600 72 1,4 300

3,1 155 3720 74,4 1,3 310

3,2 160 3840 76,8 1,3 320

3,3 165 3960 79,2 1,3 330 3,4 170 4080 81,6 1,2 340 3,5 175 4200 84 1,2 350

3,6 180 4320 86,4 1,2 360

3,7 185 4440 88,8 1,1 370

3,8 190 4560 91,2 1,1 380 3,9 195 4680 93,6 1,1 390 4 200 4800 96 1,0 400

Sufenta casettes mogen 48 uur buiten de koelkast bewaard blijven.

*cassette is niet leeg als de houdbaarheid is verlopen!


13

Bijwerkingen van morfine

� misselijkheid 1e keus: haloperidol 2 dd 0,5 mg oraal 2e keus: metoclopramide 3-4 dd 10 mg oraal of 1-3 dd 20 mg rectaal

� obstipatie : 1e keus bisacodyl met Movicolon , andere mogelijkheden sennosiden(X-praep),macrogol met electrolyten (Movicolon, Transipeg) magnesiumoxide Niet geadviseerd worden : bulkvormers en lactulose in hoge dosis.

� droge mond (spoelen met fysiologisch zout, Oralbalance gel, geen lemonswabs!)

� sufheid, sedatie (teken van mogelijke overdosering): eventueel- methylfenidaat 5 mg 2 x daags, laatste dosering voor 16 uur of lage dosis naloxon.

� verwardheid , onrust (zie hieronder) � urineretentie (catheterisatie) � jeuk door opiaten (paroxetine start met 5 mg opbouwen tot 20 mg) � myoclonieën (clonazepam)

Overdosering: Wees hier met name bedacht op bij terminale patiënten als gevolg van verminderde nierfunctie (let op pupilgrootte, pinpoints bij te veel, grote pupillen bij te weinig). Complicaties in palliatieve zorg 1. Onrust of Delier

Dit is veel voorkomend verschijnsel bij (te snelle) ophoging van opiaten, maar heeft ook tal van andere oorzaken. Behandel zo mogelijk de oorzaak. • Blaasretentie (catheter) • Obstipatie ( rectaal laxeren, eventueel uitruimen) • Pijn (pijndiagnostiek; adequate maatregelen; analgetica op geleide van pijnscore) • Hypoxie bijvoorbeeld door obstructie van de ademwegen. (causaal behandelen) • Hypoglycaemie (antidiabetica staken / 100 cc glucose, 5% sc hypodermoclyse ) • Koorts (zie hieronder) • Paradoxale reacties (gekozen sedativa wijzigen, zie alternatieven) • Onttrekkingsdelier (roken: nicotinepleister geven; morfine: grote pupillen bij tekort;

antidepressiva; anticholinergisch werkende overige medicatie) • Intoxicatiedelier: morfine (kleine pupillen bij intoxicatie) en overige medicatie

(medicatie aanpassen) • Uitdroging: (verdenking hypertone dehydratie: eenmalig 250 - 500 cc glucose, 5%

subcutaan als hypodermoclyse; alleen herhalen op indicatie) Let op dit kan levensverlengend zijn.

• Tachycardie ( Selokeen® 25 mg s.c) • Hypercalciemie. Therapie: startdosering haloperidol 0,5-2 mg oraal, im,sc elk half uur tot effect optreedt. Onderhoudsdosering 3 dd 0,5-2 mg haloperidol oraal. Bij M. Parkinson of extrapyramidale bijwerkingen olanzepine 2 dd 2,5 mg. Overweeg midazolam voor sedatie 2. KOORTS Overweeg koelen; paracetamol of langwerkende NSAID 3. INSULTEN

diazepam rectiole 10 mg, zonodig herhalen midazolam 10 mg, buccaal (gebruik injectievloeistof).


14

Literatuur

1. Krol, R.J.A. COPZ-protocol: Morfinetoediening subcutaan continu voor

symptoombestrijding in de palliatieve fase. COPZ Nijmegen. www.paliatiefconsult.nl

2. Boxtel T van, Infuustechnologie in de palliatieve fase, Cahierreeks Pallium, Houten, 2000

3. Crul B, Infusietechnieken bij pijnbehandeling thuis, VIKC richtlijn, Utrecht 1994 4. Enting R, Parenteral opioids for cancer pain: a prospective study evaluating the

response of patients with unrelieved cancer pain to parenteral opioids. Cancer 2002 94(11) 3049-56

5. Dickman A, The syringe driver. Oxford: Oxford university press, 2002 6. Graeff A de, Oncologieboek 2001 IKMN deel 2 - richtlijnen palliatieve zorg.

Utrecht: IKMN, 2002 7. Hanks G, Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC

recommendations. BMJ 2001 84(5), p 587-593 8. Hawthorn J, Management van pijn bij kanker, handboek voor

oncologieverpleegkundigen. Zeist: Glaxo, 1997 9. Janssen-Cilag B.V., 2002, Handleiding gebruik Durogesic® 10. Twycross R, Symptom management in advanced cancer. third ed. Oxon: Radcliffe

medical press, 2001 11. Farmacotherapeutisch Kompas 2002/2003 12. Informatorium Medicamentorum 2002, Den Haag: KNMP-WINap 13. Berg WN van den, Eliel MR, Battermann JJ. Oncologieboek deel I en II, IKMN.

ISBN 90-5453-006-5

Links naar interessante sites www.paliativedrugs.com www.ikc.nl www.palliatie.pagina.nl www.palliatiefconsult.nl


15

Colofon

� auteurs: • COPZ-werkgroep “Morfineprotocol Subcutaan Continu. dhr. R.J.A. Krol

verpleegkundig consulent thuiszorgtechnologie • Drs. L. Schoenaker apotheker • Drs. R. Hofman apotheker • Drs. A.W. van Putten apotheker (eindredactie)1

� referenten: � Drs. H. Verlinden-Ooms apotheker � Drs. R. Bekkering huisarts � Drs. B. Ravensloot verpleeghuisarts � Mevr. F. de boer verpleegkundig consulente Aposervice � Mevr. K. de Kanter beleidsmedewerker afdeling V&V, ZGA.

� Oranisatie farmaceutische zorg: � Drs. R.J. Linde apotheker

� protocolstatus: � concept eerste mei 2003 � invoeringsdatum: mei 2004 � versie 2 november 2005 � versie 3 november 2006 � versie 4 september 2009

1 eventuele opmerkingen betreffende dit protocol kunt u richten aan [email protected] .


16

Taakverdeling bij aanvang continue subcutane morfinetoediening

Actiepunten arts

• Bespreek tijdig de consequenties van de toediening van morfine via een pomp met de patiënt en haar / zijn naasten en ga in op bezwaren en vooroordelen omtrent het morfinegebruik.

• Opiumrecept voor morfine (handgeschreven en hoeveelheden en sterkte in letters). Zet iter 10x erbij zodat voor de volgende cassettes deze handelingen niet herhaald hoeven te worden.

• Vul het (standaard vooringevulde) uitvoeringsverzoek continue subcutane morfine toediening in.

• Onderteken het gecombineerde aanvraag/machtigingsformulier voor de pomp. • Wijkverpleegkundige wordt ingeschakeld. • meldt de patiënt aan bij het centrale meldpunt medisch technisch handelen

thuis. • Ten alle tijden moet duidelijk zijn wat de dosering van morfine in mg is, de

samenstelling (concentratie) van de toegediende vloeistof en de inloopsnelheid in ml / uur en de grootte van de PCA-bolussen.

• Dosiswijzigingen worden altijd schriftelijk vastgelegd door de behandelend arts.

• Maakt afspraak over tijd wanneer de pomp aangesloten gaat worden met wijkverpleegkundige en patiënt.

Actiepunten wijkverpleging

• Bij problemen met pomp of infuussysteem (indien patiënt of mantelzorg zelf bepaalde handelingen verricht, moeten zij kunnen beschikken over schriftelijke informatie hierover).

• Zorg ervoor dat patiënt / naasten weten wat er gedaan moet worden • Monitoren pijn, complicaties en / of bijwerkingen en raadplegen eventueel

huisarts. • Spreken af tot wie de patiënt zich kan wenden bij problemen (bereikbaarheid

hulpverlener) • In overleg met huisarts wordt canule geplaatst en cassette aangehangen. • Houdt zorgdossier bij. • Geven tijdig aan als cassette leeg dreigt te raken.

Actiepunten apotheek

• Vul het gecombineerde aanvraagformulier voor de pomp in en laat deze ondertekenen door de huisarts. Fax dit naar Tefa Portanje. Zij zorgen dan voor de levering van apparatuur en toebehoren en regelen de machtiging met de verzekeraar van de patiënt.

• De apotheek neemt vervolgens contact op met de apotheek van het Flevoziekenhuis (het steunpunt), faxt het recept door en stuurt het origineel er per post achteraan.

• De apotheek maakt een afspraak met het steunpunt voor het ophalen van de cassette en met de arts voor de levering van de cassette aan patiënt.

• Helpt mede tijdig nieuwe cassettes te bestellen.


17

Belangrijke telefoonnummers

Afd.farmacie AGIS 033-4455155 Tefa Portanje 0348-495700 Apotheek Flevoziekenhuis 036-8688737 Apotheek de Brug 036-5454377 Spoedpost 0900-2030203 Spedicalistisch team 06-30054455 Marga Driessen (netwerk coordinator) 036-8688765 tst 8933. Bernadet Ravesloot (verpleeghuisarts) 036-5357900/5481704 Rob Bekkering (huisarts) 036-5454440 Rob Linde (apotheker) 036-5454377 Sandra van Putten (apotheker) 036-5454377 COPZ-Utrecht (midden-nederland) 030-2509111 (dienstdoende PalliatieTeam 24 uur per dag) Helpdesk Palliatieve Zorg Amsterdam en omstreken 0900-2021745 (ma t/m vr 9-19 uur) Telefoonnummers thuiszorg Thuiszorg

Stichtingen

tel. tijdens

kantooruren

Buiten kantooruren Overdag in weekend

West 036-5358180 06-53393669 06-51388474 Noord 06-10906293 06-10906203 Haven 06-10908295 06-10908294 Buiten 06-12509235 06-12509347 Oost 06-12509573 06-12509580 Ambulante nachtzorg

06-51217969


18

Parenterale toedieningsinformatie morfine

Synoniemen: morfinehydrochloride Verpakkingsvormen Ampul met vloeistof voor injectie

10 mg = 1 ml, 20 mg = 1 ml, 100 mg = 5 ml, 100 mg = 10 ml morfine (als hydrochloride).

Toediening: epiduraal: Let op: voor intrathecaal en epiduraal gebruik mag er GEEN

natriumedetaat en/of natriummetabisulfiet in de ampul verwerkt zijn (controleer op verpakking of bij gebruik epiduraal of intrathecaal vermeld staat!). flow 1-6 ml/uur. Adviesconcentratie 1 mg/ml.

Intrathecaal: Let op: voor intrathecaal gebruik mag er GEEN natriumedetaat en/of natriummetabisulfiet in de ampul verwerkt zijn (controleer op verpakking of bij gebruik epiduraal of intrathecaal vermeld staat!). dosering 40-60 x zo laag als orale dagdosering morfine. Volume max. 1 ml/uur. Adviesconcentratie 1 mg/ml 1/5-1/10 van de dosis van epiduraal,

subcutaan: met behulp van CADD-PCA pomp: start bij opioid-naieve patient met oplaaddosis (bolus) van 5 mg s.c., vervolgens 1 mg/uur. Bij overige patiënten dosering omrekenen oraal naar s.c (zie omrekentabel). Maximale vloeistofbelasting s.c. 4 ml per uur.

Intraveneus met behulp van CADD-PCA pomp: Intramusculair 1-10 mg/ml Intraveneus, als bolusinjectie 2,5-15 mg in 4-5 minuten. Code: 2 (Toediening waarvoor een bekwaamheidsverklaring is vereist) Houdbaarheid: Na verdunnen in NaCl 0.9% (1-25 mg/l) in Deltec cassette: 7 dagen

bij 4 graden C en dan nog 7 dagen bij kamertemperatuur Infuusvloeistof: Natriumchloride 0,9%, glucose 5%, glucose/natriumchloride. Morfine mag door dezelfde infuuslijn lopen met:

atropine, butylscopolamine, dexamethason, fentanyl, haloperidol, metoclopramide, midazolam, ondansetron, ranitidine.

Morfine in zelfde spuit verenigbaar:

Midazolam (14 dagen bij 22 graden) Bijzonderheden:

Herhaalde subcutane injecties veroorzaken weefselirritatie. Morfine kan ademhalingsdepressie veroorzaken. Antidotum is naloxon (Narcan). Morfine valt onder de bepaling van de opiumwet, dus schrijf recepten volledig uit (aantal en sterkte in letters).


19

Uitvoeringsverzoek thuiszorg continue subcutane toediening morfine

Ondergetekende :_____________________________ (verpleeg)huisarts of diens vervanger Van patiënt : Geboren : Wonende / verblijvende aan adres: Verzoekt de (wijk)verpleegkundige: De handeling continue subcutane toediening morfine uit te voeren conform het opgestelde protocol en met in acht neming van de afspraken gemaakt in de Raamovereenkomst. Nadere gegevens: 1) Indicatie/aanleiding: 2) Naam handeling: continue subcutane toediening morfine 3) Nadere specificatie van de handeling, aankruisen indien gewenst (uitvoering volgens

protocol) verwisselen naald & lijn minimaal 1 x per week , en verder op geleide van ٱ

conditie van insteekopening. 4) Medicijnen / vloeistof, naam:

Morfine 5 ٱmg/ml 10 ٱmg/ml 20 ٱmg/ml 5) Exacte dosering per keer:

startsnelheid :…………. mg / uur bolussen : ………….mg maximaal …. x per 24 uur

6) Patientgebonden complicaties/bijwerkingen:

misselijkheid / obstipatie / jeuk / ileus / delier / blaasretentie / droge mond / sufheid / hallucinaties overig :

7) Overige relevante gegevens: Pijnregistratie bijhouden 8) Geldigheidsduur van de opdracht: maximaal 1 jaar Datum : Plaats: Handtekening arts: Uitvoeringsverzoek wordt wel / niet geaccepteerd Reden voor non – acceptatie (melden aan arts en teammanager):

Dit uitvoeringsverzoek wordt bewaard in het zorgdossier

Richtlijn morfine per continue subcutane toediening · • Houdt midazolam en morfine gescheiden...

Documents

Transcript of Richtlijn morfine per continue subcutane toediening · • Houdt midazolam en morfine gescheiden...