Richtlijn Addendum Comprehensive Geriatric Assessment · Dit is een samenvatting van de...

1

Richtlijn Comprehensive Geriatric

Assessment bij consult en medebehandeling

Addendum behorende bij de richtlijn CGA

(NVKG) Initiatief Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) Medewerking Sectie ouderengeneeskunde NIV V&VN Met ondersteuning van Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten Financiering SKMS

2

Colofon Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment bij consult en medebehandeling © NVKG 2013 Nederlandse Vereniging voor Klinsche Geriatrie Postbus 2704, 3500 GS Utrecht Tel. (030)2823930 Email: [email protected] Website: www.nvkg.nl Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van de tekst (of gedeelten) kunt u schriftelijk of per email en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) is de wetenschappelijke beroepsvereniging voor klinisch geriaters en artsen in opleiding tot klinisch geriater. De NVKG richt zich op de kwaliteit van zorg voor geriatrische patiënten o.a. door het ontwikkelen van richtlijnen, het verrichten van visitaties en het verzorgen van nascholing. De afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten adviseert de wetenschappelijke verenigingen op het gebied van kwaliteitsbeleid, de ontwikkeling van richtlijnen, indicatoren en visitatiemethodiek.

mailto:[email protected]

3

Inhoudsopgave Samenvatting richtlijn ...................................................................................................................... 4 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding ................................................................................................ 9 Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling ......................................................................... 14 Hoofdstuk 4 Het CGA bij medebehandeling ............................................................................ 28 Hoofdstuk 5 Structurele geriatrische medebehandeling......................................................... 36 Hoofdstuk 6 Kennislacunes ...................................................................................................... 50 Hoofdstuk 7 Implementatie en Indicatoren ............................................................................ 52 Appendix 1 Afkortingen .......................................................................................................... 59 Appendix 2 Belangenverklaringen .......................................................................................... 60 Appendix 3 Zoekverantwoording ........................................................................................... 61 Appendix 4 Zoekverantwoording en evidence tabellen per hoofdstuk ................................. 63

4

Samenvatting richtlijn Dit is een samenvatting van de aanbevelingen uit de evidence-based richtlijn ‘Comprehensive Geriatric Assessment bij consult en medebehandeling’. Het doel van deze aanbevelingen is verantwoording, optimalisering en kwaliteitsverbetering van de geriatrische ziekenhuiszorg bij patiënten bij wie het geriatrisch team in consult of medebehandeling is gevraagd. De richtlijn is tot stand gekomen met de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) methodiek. In deze samenvatting ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen hebben geleid. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijntekst. Op grond van expert opinion, praktijkervaring en praktische overwegingen stelt de werkgroep voor om bij consult geen CGA te verrichten. Het consult beperkt zich tot het beantwoorden van een gerichte klinische vraag zonder verdere behandelverantwoordelijkheid. Voor de identificatie van kwetsbare ouderen bij wie een klinisch geriatrisch assessment meerwaarde kan hebben, heeft de richtlijnwerkgroep de volgende aanbevelingen geformuleerd: De werkgroep adviseert om bij alle ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen de VMS-kwetsbare ouderen vragen af te nemen om het risico op vallen, delier, ondervoeding en fysieke beperkingen in kaart te brengen en interventies te initiëren volgens protocol als daar volgens de VMS risicoscore aanleiding toe is. De werkgroep adviseert het gebruik van een screeningsinstrument bij de selectie van oudere patiënten voor een geriatrisch assessment; op de afdelingen inwendige geneeskunde en cardiothoracale chirurgie wordt het gebruik van de ISAR of de ISAR-HP hiervoor geadviseerd. Voor de uitvoering van het CGA bij patiënten bij wie de klinisch geriater in medebehandeling is gevraagd, zijn de aanbevelingen van de richtlijnwerkgroep: Het is aan te bevelen om het CGA in geval van medebehandeling uit te voeren middels: 1. evaluatie van patiënt op de vier domeinen:

somatische status, voedingstatus en medicatiegebruik; psychische status (cognitie, stemming); functionele status (zelfredzaamheid en mobiliteit); sociale context en inzet van professionele zorg;

2. duiding (interpretatie en weging) van multiproblematiek; 3. behandelingsadvies en gewenste follow-up. Het gebruik van gevalideerde meetinstrumenten bij de uitvoering van het CGA in geval van medebehandeling, is niet obligaat, maar kan zinvol zijn ter verkrijging van objectiveerbare informatie. Voor het CGA bij medebehandeling dient efficiënt gebruik gemaakt te worden van de reeds aanwezige informatie over de patiënt. Bij de uitvoering van het CGA bij medebehandeling dient er voor de taakverdeling rekening te worden gehouden met de meest efficiënte inzet van de professionals gegeven de lokale omstandigheden.

5

Het verdient aanbeveling er zorg voor te dragen dat het op basis van het CGA geadviseerde behandelplan besproken wordt met patiënt en/of zijn vertegenwoordiger, in principe door de hoofdbehandelaar. De werkgroep adviseert het stroomschema op de volgende pagina te volgen bij het uitvoeren van een CGA in geval van medebehandeling. Voor het inzetten van structurele geriatrische medebehandeling beveelt de werkgroep aan: Zet structurele geriatrische medebehandeling in voor patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur.

6

Stroomschema voor het CGA bij medebehandeling

7

* bij de globale inventarisatie dient gebruik gemaakt te worden van gegevens die reeds bekend zijn en verkregen worden uit het medisch en/of verpleegkundig dossier. ** de globale inventarisatie bestaat uit het verkrijgen van gegevens via:

de anamnese en indien nodig via hetero-anamnese, zowel met betrekking tot huidige situatie als met betrekking tot premorbide functioneren;

het onderzoek. *** zie verder ziekte-specifieke richtlijnen, bijvoorbeeld delier, dementie, depressie, polyfarmacie, vallen, voeding en

incontinentie. Uitleg aanduiding professional: – CA: consulentarts (klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde of arts-ass onder

supervisie); – VC: verpleegkundig consulent geriatrie; – AA: afdelingsarts; – AV: afdelingsverpleegkundige; – DI: diëtist; – MW: maatschappelijk werker; – FY: fysiotherapeut.

8

Samenstelling werkgroep Werkgroep: mevr. dr. B.M Buurman, verpleegkundige/gezondheidswetenschapper, Amsterdam Medisch

Centrum te Amsterdam (V&VN); mevr. drs. R. Csepán-Magyar, klinisch geriated, VieCuri Medisch Centrum te Venlo (NVKG); dhr. drs. L.G.M. Disselhorst, klinisch geriater, Pro Persona te Nijmegen (NVKG); mevr. drs. M. Hartgerink (voorzitter), klinisch geriater, Koningin Beatrix Ziekenhuis te

Winterswijk (NVKG); dhr. dr. H.A.A.M. Maas, klinisch geriater, Tweesteden Ziekenhuis te Tilburg (NVKG); mevr. prof. dr. A.B. Maier, internist ouderengeneeksunde, VU Medisch Centrum te

Amsterdam (NIV); mevr. drs. A.C. van der Meer, klinisch geriater i.o., Jeroen Bosch Ziekenhuis (NVKG); mevr. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn

(NVKG/NIV); dhr. drs. W. Sipers, klinisch geriater, Orbis Medisch Centrum te Sittard Geleen (NVKG). mevr. drs. S.C. Stalpers-Konijnenburg, klinisch geriater, Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem

(NVKG). Met ondersteuning van: mevr. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten; mevr. K. Venhorst MSc, junior adviseur, Orde van medisch Specialisten; mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten. Met hartelijke dank voor de medewerking (hoofdstuk 7) van: dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater, Havenziekenhuis te Rotterdam (NVKG); mevr. drs. M. Harkes, klinisch geriater, Havenziekenhuis te Rotterdam (NVKG).

9

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding In 2010 is door de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) de richtlijn Comprehensive Geriatric Assesement (CGA) (zie hieronder voor definitie) gepubliceerd (NVKG, 2011). Hierin wordt de inhoud van het CGA gedefinieerd, waarbij de term CGA wordt gebruikt voor medisch specialistische diagnostiek en behandeling van kwetsbare ouderen volgens het geriatrisch model in het ziekenhuis. Deze richtlijn beperkt zich tot patiënten op een afdeling klinische geriatrie en patiënten binnen de polikliniek geriatrie in een algemeen ziekenhuis, een academisch ziekenhuis of een GGZ-instelling. Patiënten die gezien worden in een klinisch consult of medebehandeling, vallen buiten de richtlijn CGA (NVKG, 2011). Vanuit de NVKG is daarom initiatief genomen tot het opstellen van een addendum bij de richtlijn CGA die specifiek geldt voor patiënten die door het geriatrische team in consult of medebehandeling worden gezien; de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling. De richtlijn CGA bij consult en medebehandeling beoogt een advies te geven voor zowel de situatie van intercollegiaal consult, als medebehandeling op aanvraag, als ook structurele medebehandeling. Door de werkgroep zijn de verschillende begrippen als volgt gebruikt (zie ook begrippenkader): - geriatrisch consult: het beantwoorden van een gerichte klinische vraag met betrekking tot

geriatrische problematiek of co-morbiditeit, die buiten het deskundigheidsgebied van de opnemend specialist ligt. Het verzoek hiervoor komt van de opnemend specialist;

- geriatrische medebehandeling: het breed onderzoeken van geriatrische problematiek en/of co-morbiditeit die buiten het deskundigheidsgebied van de opnemend specialist ligt, leidend tot een advies en eventueel medeverantwoordelijkheid voor de uitvoering hiervan. Het verzoek hiervoor komt van de opnemend specialist;

- structurele medebehandeling: standaard medebehandeling door een geriatrisch team bij een goed omschreven patiëntengroep, bestaande uit een CGA, gevolgd door een multidisciplinaire samenwerkingsvorm tussen een geriatrisch team en orgaanspecialist, in een frequentie van meer dan één keer per week.

In de literatuur is dit onderscheid moeilijk terug te vinden, met name tussen consult en medebehandeling. Ook in de dagelijks praktijk wordt niet in alle ziekenhuizen een duidelijk onderscheid gehanteerd. In de financiering, met name de DBC systematiek, wordt dit onderscheid wel gemaakt. Op grond van expert opinion, praktijkervaring en praktische overwegingen stelt de werkgroep voor om bij consult geen CGA te verrichten. Het consult beperkt zich in het algemeen tot het beantwoorden van een gerichte klinische vraag zonder verdere behandelverantwoordelijkheid. Voor medebehandeling en structurele medebehandeling worden in deze richtlijn aanbevelingen geformuleerd. Uiteraard gelden ten alle tijden de uitgangspunten zoals geformuleerd in de handreiking “Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg” (KNMG, 2010). Het aantal ziekenhuisopnamen per tienduizend personen steeg onder de 65-plussers van 3.131 in 1995 tot 5.521 in 2010. Dat komt neer op een toename van ruim 75% (CBS, 2012). Ouderen hebben een verhoogde kans om bijwerkingen door te maken, zoals infecties, delier en medicatiegerelateerde fouten. Bij 30 tot 60% van de patiënten van 70 jaar en ouder is na het ontslag uit het ziekenhuis sprake van functieverlies (Boyd et al., 2008). Veel van deze ouderen hebben naast de ziekte of aandoening waarvoor zij worden opgenomen één of meerdere geriatrische syndromen (Buurman et al., 2011). Er wordt van een geriatrische syndroom

10

gesproken als sprake is van een symptoom of symptomencomplex bij ouderen als gevolg van meerdere aandoeningen of risicofactoren. Deze hebben niet noodzakelijkerwijs een onderlinge causale relatie. De belangrijkste geriatrische syndromen zijn: cognitieve achteruitgang en acute verwardheid; functieverlies en toegenomen zorgafhankelijkheid; ondervoeding; vallen en mobiliteitstoornis (bijvoorbeeld leidend tot een heupfractuur); nieuw ontstane incontinentie. Deze “single symptom states” worden gezien als "final common pathways" voor tal van aandoeningen en hun onderlinge interacties bij ouderen (Inouye et al., 2007). De aanwezigheid van meervoudige aandoeningen en risicofactoren en hun complexe samenhang bij een geriatrisch syndroom maakt dat uitgebreide, meervoudige analyse middels Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) noodzakelijk is (JAGS Public Policy Committee, 1989). Zowel in het standpunt “Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen” van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG, 2010) als in het VMS Veiligheidsprogramma (VMS veiligheidsprogramma, 2011) wordt gesteld dat geriatrische ziekenhuiszorg complicaties kan voorkomen en blijvend functieverlies kan verminderden. Een vroegtijdige identificatie van deze kwetsbare ouderen is noodzakelijk om onbedoelde en vermijdbare schade te voorkomen en ziekenhuisuitkomsten te verbeteren. In 2011 is vanuit de VMS een screeningsbundel geïntroduceerd voor patiënten ouder dan 70 jaar ter identificatie van kwetsbaarheid op factoren cognitie, mobiliteit, voeding en functiebeperking (VMS veiligheidsprogramma, 2011). Naast deze bundel bestaan andere screeningsinstrumenten die bruikbaar zijn om kwetsbare ouderen met een verhoogd risico op het krijgen van complicaties en functieverlies op te sporen. Door middel van screening kunnen ouderen worden geïdentificeerd bij wie een CGA met daaruitvolgend gerichte interventies een toegevoegde waarde kan hebben. Het is van belang de juiste patiënten te selecteren bij wie een geriatrische interventie meerwaarde heeft. Patiënten die zich zelfstandig goed kunnen redden of juist terminaal ziek zijn, hebben géén baat bij een CGA (Graf et al., 2011). Het identificeren van kwetsbare ouderen en het verlenen van geriatrische zorg gebeurt per ziekenhuis op heel verschillende manieren. In de ziekenhuizen met een geriatrische functie zijn er grote verschillen in de wijze waarop en de indicaties waarvoor de geriater in medebehandeling wordt gevraagd. In sommige klinieken wordt een standaard leeftijdsgrens en/of aandoening gehanteerd, in andere ziekenhuizen wordt het volledig aan de hoofdbehandelaar overgelaten wanneer een geriater in medebehandeling wordt gevraagd. Ook de inhoud en uitvoering van de geriatrische ziekenhuiszorg in een medebehandelingsfunctie is zeer divers en kan variëren van een (in)formele regiefunctie en/of een medisch coördinerende functie, tot enkel het adviseren over één deel van het probleem. Wanneer een geriatrische patiënt door een andere specialist wordt opgenomen, is er a) sprake van een andere (werk)situatie en b) kan er sprake zijn van andere problematiek, waardoor (delen van) het CGA niet zinvol zijn. Zoals boven genoemd, maakt de aanwezigheid van meervoudige aandoeningen en risicofactoren en hun complexe samenhang bij een geriatrische syndroom uitgebreide, meervoudige analyse noodzakelijk. Het is daarom aannemelijk dat het onderzoek van de geriatrische patiënt op een

11

andere afdeling inhoudelijk niet verschilt van dat op een geriatrische afdeling. Het effect van de geriatrische ziekenhuiszorg is mogelijk afhankelijk van de wijze waarop deze wordt toegepast (Ellis et al., 2011). Hierom wordt in deze richtlijn ook aandacht besteed aan de organisatie van de zorg rond de geriatrische patiënt in het ziekenhuis. De selectie van patiënten bij wie een geriatrisch assessment meerwaarde heeft, de uitgebreidheid van het CGA, de taakverdeling tussen hoofdbehandelaar-geriatrisch team en de setting waarin het CGA plaatsvindt, worden in verschillende uitgangsvragen in deze richtlijn onderzocht. Doel Het doel van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is verantwoording van het CGA in het kader van optimalisering en kwaliteitsverbetering van de ziekenhuiszorg bij patiënten waarbij het geriatrisch team in medebehandeling is gevraagd. In deze richtlijn zullen aanbevelingen worden gedaan over het gebruik van screeningsinstrumenten voor het identificeren van kwetsbaarheid bij ouderen op de SEH of opgenomen op een niet-geriatrische afdeling in het ziekenhuis. De richtlijn geeft verder aanbevelingen over de optimale diagnostiek van de geriatrische patiënt in de tweede lijn, met als doel te komen tot een behandeladvies dat de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt zo veel mogelijk behoudt of herwint. Tevens wordt een aanzet gegeven voor een bruikbaar organisatiemodel om deze adviezen en interventies te realiseren. Uitgangsvragen In de richtlijn zullen de volgende uitgangsvragen beantwoord worden: 1. welk screeningsinstrument heeft de voorkeur om ouderen met een verhoogd risico op slechte

uitkomsten (functieverlies, opname in verpleeghuis, heropname en sterfte) op te sporen, bij wie een geriatrisch assessment meerwaarde heeft?

2. welke onderdelen van het CGA dienen uitgevoerd te worden bij kwetsbare oudere patiënten en/of bij patiënten met een geriatrisch syndroom bij wie de klinisch geriater in medebehandeling is gevraagd?

3. wat is de meerwaarde van structurele geriatrische medebehandeling voor kwetsbare ouderen ten opzichte van gebruikelijke zorg waarbij de hoofdbehandelaar de geriater in consult of medebehandeling vraagt?

Afbakening de richtlijn CGA van de NVKG is het uitgangspunt geweest voor het opstellen van de richtlijn

CGA bij consult en medebehandeling; de richtlijn geldt voor de volgende patiënten: kwetsbare ouderen die zijn opgenomen in

algemeen ziekenhuis, academisch ziekenhuis of ggz-instelling, inclusief patiënten op de SEH, patiënten voor dagopname/-verpleging en patiënten op de IC- of CC-afdeling;

de richtlijn geldt niet voor voor patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling of gezien op de polikliniek geriatrie;

de geriatrische zorg wordt verleend door een team bestaande uit tenminste een geriater en een verpleegkundige;

de geriater is medebehandelaar.

12

Begrippenkader en definities comprehensive geriatric assessement (CGA): is gedefinieerd als een uitgebreid klinisch

geriatrisch onderzoek, volgens de richtlijn CGA, waarbij onder regiefunctie van de klinisch geriater multidisciplinair onderzoek plaatsvindt op de vier assen (somatisch, psychisch, functioneel en sociaal). De multipele problemen van een oudere worden opgespoord en beschreven om zo te komen tot een gecoördineerd en integraal behandelplan voor het individu gericht op herstel en behoud van functionaliteit (NVKG, 2011);

consulent arts: klinisch geriater of internist OG, of artsassistent onder diens supervisie, die het consult uitvoert;

functieverlies: een vermindering van zelfredzaamheid, waarbij problemen ontstaan in het uitvoeren van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL: aankleden, wassen, toiletgang en mobiliteit) en ook bij meer complexe instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (IADL: bijvoorbeeld koken, boodschappen doen) (Fried et al., 2001 en 2004);

geriatrisch consult: het beantwoorden van een gerichte klinische vraag met betrekking tot geriatrische problematiek of co-morbiditeit, die buiten het deskundigheidsgebied van de opnemend specialist ligt. Het verzoek hiervoor komt van de opnemend specialist;

geriatrische medebehandeling: het breed onderzoeken van geriatrische problematiek en/of co-morbiditeit die buiten het deskundigheidsgebied van de opnemend specialist ligt, leidend tot een advies en eventueel medeverantwoordelijkheid voor de uitvoering hiervan. Het verzoek hiervoor komt van de opnemend specialist;

geriatrische syndromen: een geriatrisch syndroom is een symptoom of een symptomencomplex bij de geriatrische patiënt als gevolg van meerdere aandoeningen en risiscofactoren. Voorbeelden zijn: cognitieve achteruitgang en acute verwardheid, depressieve stemming, instabiliteit (vallen), afwijkend gedrag, incontinentie en toegenomen zorgafhankelijkheid. Deze symptomen worden gezien als ‘final common pathways’ voor tal van aandoeningen (Inouye et al., 2007);

geriatrische ziekenhuiszorg: geprotocolleerde multidisciplinaire ziekenhuiszorg door een specialist op het gebied van kwetsbare ouderen (KNMG, 2010);

kwetsbaarheid/frailty: er is geen consensus rond de definitie van kwetsbaarheid en de daarbij behorende klinische instrumenten. Kwetsbaarheid is een specifieke conditie bij ouderen die geassocieerd is met een verhoogd risico op functieverlies en die onderscheiden wordt van veroudering, beperkingen en multimorbiditeit (Walston et al., 2006; Van Iersel et al., 2009). Deze begrippen zijn onderling echter wel verbonden: kwetsbare personen zijn vaker oud, hebben meer dan één (chronische) ziekte (multimorbiditeit), een lager inkomen, een slechtere zelf-ingeschatte gezondheidstoestand en vaker last van beperkingen (zowel ADL als IADL) (Avila-Funes et al., 2008). Kwetsbaarheid geeft een verhoogde gevoeligheid weer voor de negatieve effecten van diverse stressoren zoals een acute ziekte (Clegg, 2013). Die verhoogde gevoeligheid komt vaak tot uiting in een verminderd fysiek en sociaal functioneren, ziekenhuisopname, opname in een verpleeghuis of zelfs vroegtijdige sterfte;

orthogeriatrische medebehandeling: structurele medebehandeling voor oudere patiënten met een orthopedische aandoening, waarbij dit over het algemeen een heupfractuur betreft;

structurele medebehandeling: standaard medebehandeling door een geriatrisch team bij een goed omschreven patiëntengroep, bestaande uit een CGA, gevolgd door een multidisciplinaire samenwerkingsvorm tussen een geriatrisch team en orgaanspecialist, in een frequentie van meer dan één keer per week;

VMS Kwetsbare Ouderen: veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen met verschillende thema’s, waaronder ’kwetsbare ouderen’. Bij opname in het ziekenhuis worden bij patienten van 70 jaar en ouder vragen gesteld over delier, ondervoeding, vallen en fysieke beperkingen. Deze vragen zijn gekoppeld aan het in kaart brengen van geriatrische

13

problemen bij opname in het ziekenhuis en het inzetten van de gerichte interventies. Veel ziekenhuizen gebruiken deze VMS vragen als een screeningsinstrument. Er is echter geen duidelijk afkappunt aangegeven en voor de voorspellende waarde is beperkt bewijs;

VMS-vragen: in deze richtlijn worden met de VMS-vragen de vragen bedoeld die over het thema ‘kwetsbare ouderen’ gaan.

Richtlijngebruikers De richtlijn is primair bedoeld voor klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde en hun team, en secundair voor alle andere zorgverleners die met een kwetsbare oudere patiënt te maken krijgen. Literatuur Avila-Funes, J. A., Aguilar-Navarro, S., & Melano-Carranza, E. (2008). Frailty, an enigmatic and controversial concept in

geriatrics. The biological perspective. Gac.Med.Mex., 144, 255-262. Boyd, C.M., Landefeld, C.S., Counsell, S.R., Palmer, R.M., Fortinsky, R.H., Kresevic, D., ... Covinsky, K.E. (2008). Recovery of

activities of daily living in older adults after hospitalization for acute medical illness. Journal of the American Geriatrics Society, 56, 2171-2179.

Buurman, B.M., Hoogerduijn, J.G., Gemert, E.A. van, Haan, R.J. de, Schuurmans, M.J., & Rooij, S.E. de (2012). Clinical characteristics and outcomes of hospitalized older patients with distinct risk profiles for functional decline: a prospective cohort study. PLoS.One., 7, e29621.

Centraal Bureau voor de Statistiek (2012). Gezondheid en zorg in cijfers 2012. geraadpleegd via http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/publicaties/archief/2012/2012-c156-pub.htm.

Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., Rikkert, M.O., & Rockwood, K. (2012). Frailty in elderly people. Lancet, 381 (9868), 752-62. Ellis, G., Whitehead, M.A., O’Neill, D., Langhorne, P., & Robinson, D. (2011). Comprehensive geriatric assessment for older

adults admitted to hospital. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, Art No CD006211. Fried, L.P., Ferrucci, L., Darer, J., Williamson, J.D., & Anderson, G. (2004). Untangling the concepts of disability, frailty, and

comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 59, 255-263. Fried, L.P., Tangen, C.M., Walston, J., Newman, A.B., Hirsch, C., Gottdiener, J., ... Cardiovascular Health Study Collaborative

Research Group (2001). Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 56, M146-M156.

Graf, C.E., Zekry, D., Giannelli, S., Michel, J.P., & Chevalley, T. (2010). Efficiency and applicability of comprehensive geriatric assessment in the emergency department: a systematic review. Aging Clin Exp Res., 23 (4), 244-54.

Iersel, M.B. van, Jansen, D.R., & Olde Rikkert, M.G. (2007). Frailty in the elderly. [‘Frailty bij ouderen’]. NTVG, 153, A183. Inouye, S.K., Studenski, S., Tinetti, M.E., & Kuchel, G.A. (2007). Geriatric syndromes: clinical, research, and policy

implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc., 55, 780-91. JAGS Public Policy Committee (1989). [Comprehensive geriatric assessment]. Journal of the American Geriatrics Society, 37,

473-474. Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (2010). Handreiking

Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Geraadpleegd via http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Handreiking-verantwoordelijkheidsverdeling-bij-samenwerking-in-de-zorg-2010.htm.

Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (2010). Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Geraadpleegd via http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Sterke-medische-zorg-voor-kwetsbare-ouderen-1.htm.

Nederlandse Vereniging voor Klinisch Geriatrie (Molag ML, Golüke-Willemse GAM, Arends AJ, van Barneveld TA). De richtlijn ‘Comprehensive geriatric assessment’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3815.

VMS Veiligheidsprogramma (2011). Praktijkgids Kwetsbare Ouderen. Geraadpleegd via http://www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=4571&subjectid=6702&configid=6484.

Walston. J., Hadley, E.C., Ferrucci, L., Guralnik, J.M., Newman, A.B., Studenski, S.A., ... Fried, L.P. (2006). Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research. Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006 Jun, 54 (6), 991-1001.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Graf%20CE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20930499

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zekry%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20930499

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Giannelli%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20930499

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Michel%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20930499

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chevalley%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20930499

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20930499

14

Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling 2.1 AGREE De richtlijn CGA bij consult en medebehandeling, addendum behorende bij de richtlijn CGA, is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommisssie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 2.2 Werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld, met een vertegenwoordiging van de klinisch geriaters (met vertegenwoordiging vanuit het bestuurd en de commissie kwaliteit van de NVKG), de internisten ouderengeneeskunde en de verpleegkundigen geriatrie. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 2.3 Belangenverklaring De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Uit de ingevulde belangenverklaringen blijkt dat de werkgroepleden geen betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven. Een overzicht hiervan vindt u in appendix 2. 2.4 Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten en deze zijn besproken met de leden van de werkgroep. 2.5 Patiëntenperspectief Uit de oriënterende search kwamen geen relevante artikelen voor het patiëntenperspectief. Wel was bij de werkgroep een rapport bekend van PCOB, Unie KBO, ANBO en CSO over geriatrische zorg vanuit patiëntperspectief – kwaliteitscriteria voor patiënten met een delier (PCOB, 2008). De kwaliteitscriteria uit dit rapport werden door de werkgroepleden beoordeeld op bruikbaarheid en op deze manier meegenomen in de aanbevelingen. De concept versie van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is tevens voorgelegd aan de Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) voor commentaar (niet ter autorisatie). 2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

http://www.agreecollaboration.org/

15

2.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (National guideline clearinghouse, Medline) en naar systematische reviews (Medline, Cochrane Collaboration). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. Bij deze zoekstrategie dient een kanttekening te worden gemaakt dat het voor het onderwerp van deze richtlijn moeilijk is om de juiste zoektermen te bepalen. De werkgroep acht het mogelijk dat sommige relevante artikelen hierdoor gemist zijn, met name wanneer het studies over consultatie betreft. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in appendix 3 en per hoofdstuk in appendix 4. 2.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidence tabel. Evidence tabellen zijn te vinden in appendix 4. 2.9 Samenvatten van de literatuur De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. 2.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de gebruikelijke EBRO indeling gebruikt: zie tabel 2.1 (van Everdingen et al., 2004). Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’.

16

Tabel 2.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Interventie Diagnostische accuratesse

onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind

vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen *Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies. 2.11 Formuleren van de conclusies Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 2 Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 Eén onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen

2.12 Overwegingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’. 2.13 Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. 2.14 Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek staat in hoofdstuk 6.

17

2.15 Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen (NVKG, NIV, NOV, NVvH, NVN, Verenso en de NVvP), de V&VN en de CSO voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de NVKG, NIV en de V&VN voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. 2.16 Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. In hoofdstuk 7 wordt de implementatie van de richtlijn nader beschreven. De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. De richtlijn is te downloaden vanaf de website van de NVKG (www.nvkg.nl), de NIV (www.niv.nl) en de kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl). 2.18 Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden. 2.19 Herziening Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVKG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. 2.20 Literatuur Adviescommissie Richtlijnen - Raad Kwaliteit. Medisch specialistische richtlijnen 2.0. 2012. AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) II Instrument.

www.agreetrust.org. van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A., van de Klundert, J.L.M. (2004).

Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. PCOB (2008) Geriatrische zorg vanuit patiëntenperspectief – Kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier.

Geraadpleegd via http://www.site-supply.nl/cso/download/zorg-en-welzijn/eindrapport-1e-project-delier.pdf.

18

Hoofdstuk 3 De identificatie van kwetsbare ouderen Uitgangsvraag 1: Welk screeningsinstrument heeft de voorkeur om ouderen met een verhoogd risico op slechte uitkomsten (functieverlies, opname in verpleeghuis, heropname en sterfte) op te sporen, bij wie een geriatrisch assessment meerwaarde heeft? Inleiding Niet bij alle ouderen is het risico op slechte uitkomsten na een ziekenhuisopname even groot. Dit risico hangt sterk samen met bepaalde risicofactoren die bij opname aanwezig zijn, zoals leeftijd, comorbiditeit en geriatrische problematiek. Belangrijk is daarom ouderen met dit verhoogde risico op slechte uitkomsten op te sporen door middel van een screeningsinstrument. Het doel van de screeningsinstrumenten is om deze ouderen een geriatrisch assessment met gerichte interventies aan te bieden opdat het risico op negatieve uitkomsten wordt verminderd. Samenvatting van de literatuur Screenen op de spoedeisende hulp(SEH) In totaal zijn tien studies op de spoedeisende hulp uitgevoerd. De instrumenten die op de spoedeisende hulp zijn uitgetest zijn: 1. Identification of Seniors at Risk (ISAR); 2. Triage Risk Screening Tool (TRST); 3. Runciman; 4. Rowland. Tabel 3.1 geeft per screeningsinstrumenten weer welke studies, uitgevoerd op de SEH, naar dit instrument gekeken hebben. Daarbij worden de gebruikte afkappunten en de uitkomsten weergegeven. Negen van de tien studies zijn buiten Nederland uitgevoerd. De meeste studies richten zich op het opsporen van ouderen met verhoogd risico op heropname op de SEH en heropname in het ziekenhuis. Slechts één van de tien studies is in Nederland uitgevoerd. In deze studie is voor alle vier bovengenoemde screeningsinstrumenten onderzocht wat de voorspellende waarde is voor slechte uitkomsten na ziekenhuisopname. Daarbij is gekeken naar ouderen die na een bezoek aan de spoedeisendehulp worden ontslagen naar huis. Uit deze studie blijkt dat alle screeningsinstrumenten onvoldoende predictieve waarde hebben om terugkeer naar SEH, heropname of sterfte te voorspellen (Buurman et al., 2011). Screeningsinstrumenten ontwikkeld voor klinisch opgenomen patiënten In totaal zijn vier originele studies gevonden die uitgevoerd zijn bij klinisch opgenomen patiënten. Daarnaast zijn er twee systematiche reviews gevonden.

19

De screeningsinstrumenten die bij klinisch opgenomen patiënten zijn gebruikt zijn: 1. Identification of Seniors at Risk-Hospitalized patients (ISAR-HP); 2. Identification of Seniors at Risk (ISAR); 3. Triage Risk Screening Tool (TRST); 4. Score Hospitalier d’ evaluation du Risque de Perte d’autonomie (SHERPA); 5. Hospital admission Risk Profile (HARP); 6. Compri; 7. Voorlopige Indicator voor Plaatsing (VIP). Tabel 3.2 geeft voor ieder van deze screeningsinstrumenten een overzicht van de studies uitgevoerd bij klinisch opgenomen patiënten. In vergelijking met de studies die zijn uitgevoerd op de SEH, richten de meeste studies in het ziekenhuis zich op opsporen van ouderen met verhoogd risico op functieverlies. De ISAR, HARP en Compri zijn voor de Nederlandse situatie gevalideerd om ouderen met een verhoogd risico op functieverlies op te sporen (Hoogerduijn et al., 2010). Voor de ISAR en de HARP is aangetoond dat beiden redelijke klinimetrische kwaliteiten hebben. In 2012 is een studie naar de ISAR-HP gepubliceerd, waarbij gekeken wordt naar ouderen opgenomen op afdelingen inwendige geneeskunde en cardiothoracale chirugie (Hoogerduijn et al., 2012). De voorspellende waarde van de ISAR-HP is in deze studie beter dan die van de HARP in de validatiestudie. De ISAR-HP is ook gevalideerd in een externe populatie waarbij de ISAR-HP een goede voorspellende waarde liet zien voor functieverlies drie maanden na ontslag. De ISAR-HP is tevens goed in staat ouderen met geriatrische problematiek te selecteren. Uit de gegevens uit de DEFENCE-studie blijkt dat ouderen met een score van twee of meer op de ISAR-HP significant meer geriatrische problemen hebben dan de groep met een score lager dan twee (gemiddeld zes versus twee geriatrische problemen) (Buurman et al., 2012). De overige screeningsinstrumenten zijn getest in andere landen, zoals Belgie, Frankrijk en de Verenigde Staten.

20

Tabel 3.1 Screeningsinstrumenten in te zetten op de spoedeisende hulp Auteur Populatie Uitkomstmaat Afkapp

unt Sensitiviteit (%)

Specificiteit (%)

Positief voorspellende waarde (%)

Negatief voorspellende waarde (%)

Oppervlak onder de ROC curve

ISAR McCusker et al., 1999

Ouderen opgenomen of naar huis ontslagen na bezoek SEH

Functieverlies Sterfte of opname in VPH

≥ 2 ≥ 3 ≥ 4

72 44 12

58 80 23

Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven


0.71 0.71 0.71

McCusker et al., 2000


Opname in ziekenhuis

≥ 2 73 51 14 Niet omschreven 0.68

Dendukuri et al., 2004


Bezoek aan SEH Opname Zkhs Functieverlies

≥ 2 ≥ 2 ≥ 2

59 69 94

57 57 58



0.61 0.66 0.86

Moons et al., 2007 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen

Bezoek aan SEH of opname Zkhs

≥ 2 79 37 22 89 0.61

Geyskens et al., 2008

Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen

Functieverlies ≥ 2 94 41 31 96 0.78

Buurman 2011 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 120 dagen

Bezoek aan SEH Opname Zkhs Sterfte

≥ 2 56 65 64

54 54 51

19 22 4

10 12 2

0.59 0.59 0.58

TRST Meldon et al., 2003 Ouderen naar huis

ontslagen vanaf SEH 30 dagen

Bezoek aan SEH of opname ziekenhuis of VPH

≥ 1 ≥ 2

85 64

32 63

Niet omschreven Niet omschreven



Lee et al., 2008 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH 30 dagen

Bezoek aan SEH of opname ziekenhuis

≥ 1 ≥ 2

82 62

24 57




Hustey et al., 2007 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH 30 dagen

Functional decline ≥ 1 ≥ 2

87 63

30 60




Fan et al., 2006 Ouderen naar huis Bezoek aan SEH of ≥ 2 65 48 Niet omschreven Niet omschreven Niet omschreven

21

ontslagen vanaf SEH 30 dagen

opname ziekenhuis of VPH

Moons, 2007 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen


≥ 2 64 47 21 85 0.57

Geyskens, 2008 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 30 dagen


Buurman, 2011 Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 120 dagen


≥ 2 79 77 55

33 33 31

17 19 2

10 13 4

0.56 0.55 0.43

Runciman Runciman et al., 1996

Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH 30 dagen

Functieverlies heropname

≥ 2 ≥ 3

86 50

39 77






≥ 4 67 61 28 89 0.70





≥ 3

85 85 78

12 12 12

14 17 2

17 18 5

0.53 0.48 0.44

Rowland Rowland et al., 1990

Ouderen naar huis ontslagen vanaf SEH Op 14 dagen


≥ 4

85%

28% Niet omschreven

Niet omschreven

Niet omschreven



≥ 2 73 75 42 92 0.72





≥ 2 23 23 27

82 83 82

18 23 4

14 16 3

0.53 0.54 0.54

22

Tabel 3.2 Screeningsinstrumenten in te zetten in het ziekenhuis bij klinisch opgenomen patiënten Auteur populatie uitkomstmaat Afkappunt Sensitiviteit Specificiteit Positief voorspellende

waarde (%) Negatief voorspellende waarde (%)

Oppervlak onder de ROC curve

ISAR-HP Hoogerduijn, 2012 Acute opname

inwendige geneeskunde

Functieverlies op 90 dagen

≥ 2 ontwikkelstudie ≥ 2 Validatiestudie

87 89

39 41

43 41

85 89

0.71 0.68

ISAR Braes et al., 2010 Acute opname Functieverlies

Op 30 dagen ≥ 2 79 35 27 85 0.57

Hoogerduijn, 2010 Acute opname inwendige geneeskunde

Functieverlies Na 90 dagen

≥ 2 93 39 36 94 0.67

TRST Braes, 2010 Acute opname Functieverlies

Op 30 dagen ≥ 2 78 47 30 88 0.63

HARP Sager et al., 1996 Acute opname

afdeling Functieverlies Low risk 0-1

Intermediate risk 2-3 High risk 4-5

Niet omschreven

Niet omschreven

Niet omschreven Niet omschreven 0.65

Hoogerduijn, 2010 Acute opname inwendige geneeskunde

Functieverlies Low risk Intermediate risk High risk

61 40 21

68 81 89

39 41 38

84 80 77

0.65 0.60 0.56

SHERPA Cornette et al., 2006

Acute opname inwendige geneeskunde

Functieverlies Mild <3.5 Moderate <5 High ≤ 6

85 68 45

45 71 87

Niet omschreven Niet omschreven 0.73

VIP VandeWoude et al., 2006

Chirurgie en inwendige geneeskunde

Opname in verpleeghuis Verlengde ligduur

≥ 2 81 86 46 97 0.87

Braes, 2010 Acute opname Functieverlies Op 30 dagen

≥ 2 43 88 51 84 0.65

COMPRI Hoogerduijn, 2010 Acute opname op

inwendige geneeskunde

functieverlies ≥ 6 70 62 42 84 0.69

23

Tabel 3.3 geeft een overzicht van de inhoud van de hierboven beschreven screeningsinstrumenten en de originele afkappunten. Tabel 3.3 Kenmerken van de beschikbare screeningsinstrumenten, inclusief de items Instrument Cut off

score Jaar Land waar

instrument is ontwikkeld

Aantal items Leeftijd patiënten (jaren)

Items Ontwikkeld of gevalideerd om ouderen met risico op de volgende uitkomsten op te sporen

ISAR ≥ 2 1999 Canada 6 ≥ 65 1. Activiteiten van het dagelijks leven 2. Instrumentele activiteiten van het dagelijks leven 3. Recente ziekenhuisopname 4. Visuele beperkingen 5. Cognitieve problemen 6. Gebruik van 3 of meer verschillende soorten

medicatie

Functieverlies Heropname ziekenhuisopname Depressie Sterfte Verpleeghuisopname

ISAR-HP ≥ 2 2012 Nederland 4 ≥ 65 1. Hulp bij reizen 2. Hulp bij IADL 3. Opleiding na 14e levensjaar 4. Gebruik loophulpmiddel

Functieverlies Sterfte

TRST ≥ 2 2003 Verenigde Staten 6 ≥ 75 1. Geheugenproblemen 2. Mobiliteitsproblemen 3. Recente val of problemen met maken transfers 4. Alleenstaand 5. Vijf of meer verschillende soorten medicatie 6. Recente ziekenhuisopname of bezoek aan

spoedeisende hulp 7. Verpleegkundige maakt zich zorgen

Functieverlies Terugkerend spoedeisendehulp bezoek Ziekenhuisopname

Runciman ≥ 3 1996 Engeland 11 ≥ 75 1. Soft tissue injury 2/3. Zelf reizen voor en na SEH bezoek 4/5. Hulp nodig met boodschappen doen voor en na

SEH bezoek 6/7. Hulp nodig bij aankleden voor en na SEH bezoek 8. Gebruik van diuretica 9. Problemen met waterhuishouding 10. Gebruik van loophulpmiddel 11. Adres herinneren

Functieverlies Heropname

Rowland ≥ 4 1990 Engeland 7 ≥ 75 1. Gebruik loophulpmiddel 2. Hulp nodig bij aankleden 3. Hulp nodig bij financiën 4. Hulp nodig bij boodschappen doen

Heropname

24

5. Dagopvang 6. Gebruik medische hulpmiddelen 7. Professionele thuiszorg nodig

SHERPA Mild <3.5 Moderate <5 High ≤ 6

2005 België 5 ≥ 70 1. Val in afgelopen jaar 2. Pre-existent IADL score 3. MMSE <15 uit 21 4. Zelfervaren slechte gezondheid 5. Leeftijd

functieverlies

VIP ≥ 2 2006 België 3 ≥ 70 1. Alleen wonen 2. Zelfstandig telefoneren 3. Zelfstandig wassen

Opname in verpleeghuis

HARP Low, intermediate and high risk

1996 USA 4 ≥ 70 1. Leeftijd 2. Lage MMSE 3. Beperkingen in IADL 4. Functioneren voor opname

Risico op functieverlies

Compri ≥5 2001 Nederland 13 Alle patiënten opgenomen op interne geneeskunde

1. Verwachting verpleegkundige (3 vragen) 2. Verwachting arts (4 vragen) 3. Gezondheidsbeleving patiënt 4. Mobiliteitsproblemen 5. Meer dan 6 bezoeken aan arts 6. Gepensioneerde patiënt 7. Gebruik van meerdere medicatie 8. Geplande of ongeplande opname

Opnameduur Complexe zorgbehoeften

25

Conclusies

Niveau 3

Het is aannemelijk dat de screeningsinstrumenten (ISAR, TRST, Runciman, Rowland) die in het buitenland zijn ontwikkeld, geen voorspellende waarde hebben om kwetsbare ouderen te identificeren binnen de Nederlandse spoedeisende hulp. Bron (C: Buurman et al., 2011)

Niveau 3

Het is aannemelijk dat de ISAR en de ISAR-HP een voorspellende waarde hebben om klinisch opgenomen ouderen met een verhoogd risico op functieverlies binnen de interne geneeskunde en cardiothoracale chirurgie op te sporen. De meerwaarde boven HARP is aangetoond. Bron (B: Hoogerduijn et al., 2010 en 2012)

Overwegingen De VMS-vragen met betrekking tot kwetsbare ouderen worden momenteel breed 5 toegepast in de Nederlandse ziekenhuizen. Dit heeft geleid tot een verhoogde alertheid bij artsen en verpleegkundigen op vallen, ondervoeding, delier en fysieke beperkingen. De VMS-vragen zijn initieel ontwikkeld om het risico op individuele geriatrische problemen op te sporen en niet om deze in te zetten als instrument om ouderen te selecteren die baat kunnen hebben bij een geriatrisch assessment. Er is echter wel 10 behoefte aan een screeningsinstrument om ouderen te selecteren die baat kunnen hebben bij een CGA. Er zijn vooralsnog geen gepubliceerde studies beschikbaar die laten zien of de VMS-vragen kunnen worden ingezet als screeningsinstrument. Binnen het Nationaal Programma ouderenzorg lopen momenteel een aantal studies waarin de VMS-vragen en de ISAR-HP gevalideerd worden. Binnen het Nationaal Programma 15 Ouderenzorg zijn een aantal netwerken bezig met onderzoek waarin de VMS-vragen worden vergeleken met de Identification of Seniors at Risk-Hospitalized patients. Deze gegevens zijn nog niet gepubliceerd. Er is veel onderzoek gedaan naar screeningsinstrumenten. De instrumenten die zijn 20 ontwikkeld voor gebruik op de spoedeisende hulp zijn veelal in landen buiten Europa uitgevoerd. De organisatie van de spoedeisende hulp is in die landen anders dan in Nederland. In Amerika en Canada, waar de meeste screeningsinstrumenten zijn ontwikkeld, is de maximale verblijfsduur op de SEH vier dagen; in Nederland is dit maximaal 24 uur. De resultaten van de studies die in Amerika en Canada zijn uitgevoerd, 25 zijn dan ook niet goed toepasbaar op de Nederlandse situatie. De manier waarop de spoedeisende hulp in Amerika en Canada georganiseerd is, vertoont wel overeenkomsten met de acute opname afdelingen die nu in de Nederlandse ziekenhuizen in opkomst zijn. Er is echter nog geen onderzoek uitgevoerd waarbij de screeningsinstrumenten worden toegepast op acute opname afdelingen. 30 De meeste studies op de spoedeisende hulp richten zich op patiënten die na een bezoek op de spoedeisende hulp weer ontslagen worden. Er lijkt behoefte te zijn aan een screeningsinstrument dat op de spoedeisende hulp kan worden gebruikt, waarbij zowel ouderen die ontslagen worden, als ook de opgenomen ouderen met een verhoogd risico 35 op slechte uitkomsten kunnen worden opgespoord.

26

De Groningen Frailty Indicator wordt in de klinische praktijk veel toegepast. Er zijn echter geen studies gevonden die de validiteit en betrouwbaarheid van de GFI hebben onderzocht in het ziekenhuis of op de spoedeisende hulp. De werkgroep is van mening dat er in ieder geval gescreend dient te worden om 5 risicopatiënten te identificeren. Door te screenen kan een efficiëntieslag worden gemaakt. Met een snel en eenvoudig af te nemen instrument kan een selectie worden gemaakt van ouderen die baat kunnen hebben bij gerichte interventies en van ouderen die baat kunnen hebben bij een geriatrisch assessment. Welk instrument daarvoor gebruikt dient te worden kan de werkgroep op dit moment niet met zekerheid zeggen. 10 Aangezien de VMS in Nederlandse ziekenhuizen verplicht is gesteld, raadt de werkgroep op dit moment aan om de VMS-vragen te gebruiken. De VMS-vragen worden bij opname gebruikt om het risico op vallen, delier, ondervoeding en fysieke beperkingen in kaart te brengen en gerichte interventies te initiëren als er sprake is van een (risico) op één of meer geriatrische problemen bij een individuele patiënt. Momenteel is er nog geen 15 onderbouwing voor om het gebruik van de VMS-vragen te adviseren voor het selecteren van ouderen bij wie een CGA zinvol is. Aanbevelingen De werkgroep adviseert om bij alle ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen de VMS-kwetsbare ouderen vragen af te nemen om het risico op vallen, delier, ondervoeding en fysieke beperkingen in kaart te brengen en interventies te initiëren volgens protocol als daar volgens de VMS risicoscore aanleiding toe is. 20 De werkgroep adviseert het gebruik van een screeningsinstrument bij de selectie van oudere patiënten voor een geriatrisch assessment; op de afdelingen inwendige geneeskunde en cardiothoracale chirurgie wordt het gebruik van de ISAR of de ISAR-HP hiervoor geadviseerd. Literatuur Braes, T., Moons, P., Lipkens, P., Sterckx, W., Sabbe, M., Flamaing, J., ... Milisen, K. (2010). Screening for risk of

unplanned readmission in older patients admitted to hospital: predictive accuracy of three instruments. Aging-Clinical & Experimental Research, 22 (4), 345-51. 25

Buurman, B.M., Hoogerduijn, J.G., Gemert, E.A. van, Haan, R.J. de, Schuurmans, M.J., & Rooij, S.E. de (2012). Clinical characteristics and outcomes of hospitalized older patients with distinct risk profiles for functional decline: a prospective cohort study. PLoS.One., 7, e29621.

Buurman, B.M., Berg, W. van den, Korevaar, J.C., Milisen, K., Haan, R.J. de, & Rooij, S.E. de (2011). Risk for poor outcomes in older patients discharged from an emergency department: feasibility of four screening 30 instruments. Eur.J.Emerg.Med., 18, 215-220.

Cornette, P., Swine, C., Malhomme, B., Gillet, J.B., Meert, P., & D'Hoore, W. (2006). Early evaluation of the risk of functional decline following hospitalization of older patients: development of a predictive tool. Eur.J.Public Health, 16, 203-208.

Dendukuri, N., McCusker, J., & Belzile, E. (2004). The identification of seniors at risk screening tool: further 35 evidence of concurrent and predictive validity. J Am Geriatr Soc., 52 (2), 290-6.

Fan, J., Worster, A., & Fernandes, C.M. (2006). Predictive validity of the triage risk screening tool for elderly patients in a Canadian emergency department. American Journal of Emergency Medicine, 24 (5), 540-4.

Geyskens, K., De, R.K., Sabbe, M., Braes, T., Milisen, K., Flamaing, J., & Moons, P. (2008). [Prediction of functional decline in elderly patients discharged from the accident and emergency department]. [Dutch]. Tijdschrift 40 voor Gerontologie en Geriatrie, 39 (1), 16-25.

Hoogerduijn, J.G., Schuurmans, M.J., Korevaar, J.C., Buurman, B.M., & Rooij, S.E. de (2010). Identification of older hospitalised patients at risk for functional decline, a study to compare the predictive values of three screening instruments. J.Clin.Nurs., 19, 1219-1225.

Hoogerduijn, J.G., Buurman, B.M., Korevaar, J.C., Grobbee, D.E., Rooij, S.E. de, & Schuurmans, M.J. (2012). The 45 prediction of functional decline in older hospitalised patients. Age Ageing., 41 (3), 381-7.

27

Hustey, F.M., Mion, L.C., Connor, J.T., Emerman, C.L., Campbell, J. &, Palmer, R.M. (2007). A brief risk stratification tool to predict functional decline in older adults discharged from emergency departments. Journal of the American Geriatrics Society, 55 (8), 1269-74.

Lee, J.S., Schwindt, G., Langevin, M., Moghabghab, R., Alibhai, S.M., Kiss, A., & Naglie, G. (2008). Validation of the triage risk stratification tool to identify older persons at risk for hospital admission and returning to the 5 emergency department. Journal of the American Geriatrics Society, 56 (11), 2112-7.

McCusker, J., Bellavance, F., Cardin, S., Trepanier, S., Verdon, J., & Ardman, O. (1999). Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. J.Am.Geriatr.Soc., 47, 1229-1237.

McCusker, J., Bellavance, F., Cardin, S., Belzile, E., & Verdon, J. (2000). Prediction of hospital utilization among 10 elderly patients during the 6 months after an emergency department visit. Annals of Emergency Medicine, 36 (5), 438-45.

Meldon, S.W., Mion, L.C., Palmer, R.M., Drew, B.L., Connor, J.T., Lewicki, L.J., ... Emerman, C.L. (2003). A brief risk-stratification tool to predict repeat emergency department visits and hospitalizations in older patients discharged from the emergency department. Academic Emergency Medicine, 10 (3), 224-32. 15

Moons, P., De, R.K., Geyskens, K., Sabbe, M., Braes, T., Flamaing, J., & Milisen, K. (2007). Screening for risk of readmission of patients aged 65 years and above after discharge from the emergency department: predictive value of four instruments. European Journal of Emergency Medicine, 14 (6), 315-23.

Rowland, K., Maitra, A.K., Richardson, D.A., Hudson, K., & Woodhouse, K.W. (1990). The discharge of elderly patients from an accident and emergency department: functional changes and risk of readmission. Age 20 Ageing., 19 (6), 415-8.

Runciman, P., Currie, C.T., Nicol, M., Green, L., & McKay, V. (1996). Discharge of elderly people from an accident and emergency department: evaluation of health visitor follow-up. Journal of advanced nursing, 24, 711-8.

Sager, M.A., Rudberg, M.A., Jalaluddin, M., Franke, T., Inouye, S.K., Landefeld, C.S. … Winograd, C.H. (1996). Hospital admission risk profile (HARP): identifying older patients at risk for functional decline following acute 25 medical illness and hospitalization. J.Am.Geriatr.Soc., 44, 251-257.

Vandewoude, M.F., Geerts, C.A., d'Hooghe, A.H., & Paridaens, K.M. (2006). [A screening tool to identify older people at risk of adverse health outcomes at the time of hospital admission]. [Dutch]. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 37 (5), 203-9.

30

28

Hoofdstuk 4 Het CGA bij medebehandeling Uitgangsvraag 2: Welke onderdelen van het CGA dienen uitgevoerd te worden bij kwetsbare oudere 5 patiënten en/of bij patiënten met een geriatrisch syndroom bij wie de klinisch geriater in medebehandeling is gevraagd? Inleiding De inhoud en uitvoering van de geriatrische ziekenhuiszorg in een 10 medebehandelingsfunctie is zeer divers. De aanwezigheid van meervoudige aandoeningen en risicofactoren en hun complexe samenhang bij een geriatrische syndroom maakt uitgebreide, meervoudige analyse zinvol (NVKG, 2011) Wanneer een geriatrische patiënt door een andere specialist wordt opgenomen, is er a) sprake van een andere (werk)situatie in vergelijking met een hoofdbehandelaarschap en b) kan er 15 sprake zijn van problematiek, waardoor (delen van) het CGA niet zinvol zijn. Deze uitgangsvraag zal resulteren in een advies over welke onderdelen van het CGA in bovengenoemde situatie uitgevoerd dienen te worden en door welke professional. Het betreft hier dus alleen medebehandeling op expliciet verzoek van de hoofdbehandelaar en geen structurele medebehandeling (bijvoorbeeld op basis van voorliggende ziekte als 20 heupfractuur). Deze laatste wordt in hoofdstuk 5 besproken. Samenvatting van de literatuur De geselecteerde publicaties geven geen direct antwoord op de uitgangsvraag hoe het CGA bij medebehandeling uitgevoerd moet worden. Enerzijds zijn er prognostische 25 studies waarbij middels een CGA risicofactoren voor een gecompliceerd klinisch beloop geïdentificeerd worden. Anderzijds zijn er interventiestudies die het effect beoordelen van een geriatrisch team, die alleen ingezet wordt wanneer het CGA hier aanleiding toe geeft. Daarnaast werden systematische reviews gevonden waarvan de meeste de effectiviteit van het CGA bij kwetsbare ouderen op de spoedeisende hulp bekeken. Uit 30 de geselecteerde studies kunnen dus alleen langs indirecte weg aanwijzingen voor de gewenste invulling van het CGA worden gevonden. Het CGA in de verschillende “consultatieteam-studies” wordt beschreven als een assessment op verschillende domeinen (functionele status, mobiliteit, psychisch 35 functioneren, bijkomende ziektelast, sociale context, voedingsstatus en soms medicatie-gebruik), waarbij doorgaans een geriater, een geriatrisch geschoold verpleegkundige en maatschappelijk werker zijn betrokken. In de observationeel vergelijkende studie van Harari et al. (2007) kreeg een groep van 54 40 patiënten van 65 jaar en ouder voorafgaand aan een operatie een CGA en waar mogelijk behandeling gericht op geïdentificeerde risicofactoren, postoperatieve geriatrische medebehandeling en follow-up na ontslag uit het ziekenhuis. Deze groep werd vergeleken met een vergelijkbaar historisch cohort die het CGA en aanvullende interventies niet kregen. De interventiegroep toonde een kortere opnameduur, minder 45 postoperatieve complicaties (delier en pneumonie) en minder decubitus, chronische pijn en urine-incontinentie.

29

Er zijn vier systematische reviews naar CGA-based interventies bij kwetsbare ouderen of ouderen met een geriatrisch syndroom gevonden. In de review van Ellis et al. (2011) kon geen effect van geriatrische consultatieteams worden aangetoond op de gecombineerde uitkomstmaat overleving en institutionalisering. Voor wat betreft geriatrisch consult en medebehandeling baseert dit review zich goeddeels op “oude” publicaties (1989 – 1994) 5 en een meer recente studie (Kircher et al., 2007). De studie van Kircher laat evenmin een positief effect zien op éénjaarsmortaliteit, verpleeghuisopname of heropname bij patiënten opgenomen op een afdeling interne geneeskunde. Fealy et al. (2009) en Conroy et al. (2011) vonden in hun systematische reviews (11 studies, hoofdzakelijk RCT’s met grote heterogeniteit, zonder meta-analyse, versus vijf RCT’s met meta-10 analyse) evenmin een effect van CGA op institutionalisering, kans op heropname en overleving bij kwetsbare ouderen die zich op de SEH presenteren. Bij Fealy ging het om studies met verpleegkundig geriatrisch assessment en diagnostiek (met uitzondering van één studie waarbij alleen risicoscreening werd onderzocht). In het merendeel van deze studies werden de mensen vanaf de eerste hulp naar huis ontslagen. In drie RCT’s in 15 Conroys review bestond het CGA uit een verpleegkundig geriatrische screening en assessment. De review van Graf et al. (2010) bespreekt op meer kwalitatieve wijze acht studies die ook in Fealy’s analyse zijn opgenomen. Zij beschrijven een potentieel positieve invloed op functieniveau, maar geven ook tegelijk de zwakheden en onvolkomenheden in de geïncludeerde studies aan. Ook Ellis geeft aan dat het moeilijk is 20 om te bepalen of het ontbreken van effect te maken heeft met de beperkte groepsgrootte, een ineffectieve interventie (inzet geriatrisch consultatieteam), een suboptimale zorgorganisatie (inefficiëntie in samenwerking en opvolging van adviezen) of met wijze van selecteren van kwetsbare patiënten of patiënten met geriatrische syndromen. 25 Er zijn zes cohortstudies geïncludeerd die met het CGA risicofactoren (gezondheidskenmerken of geriatrische syndromen) identificeren voor een gecompliceerd klinisch beloop (Audisio et al., 2008; Buurman et al., 2011; Drame et al., 2008 en 2011; Lang et al., 2007; Sanchez et al., 2011). Beperkte zelfredzaamheid, 30 premorbide IADL beperkingen, beperkte mobiliteit, valrisico, ondervoeding en delier bleken geassocieerd met zes weken en drie maanden mortaliteit en functionele achteruitgang na ontslag bij niet-chirurgische patiënten (Buurman et al., 2011; Drame et al., 2008; Lang et al., 2007). Onafhankelijke prognostische factoren voor éénjaarsheropname waren de aanwezigheid van een balansstoornis, de onmogelijkheid 35 zelf het toilet te gebruiken en de aanwezigheid van dementie (Drame et al., 2011). De cohortstudie op de acute cardiologie-afdeling van Sanchez liet zien dat aanwezigheid van een geriatrisch syndroom geassocieerd was met functionele achteruitgang, zowel tijdens als na hospitalisatie. De mortaliteit was vooral verhoogd in de groep die naast hartfalen ook een geriatrisch syndroom had. Patiënten die electieve chirurgie voor solide 40 tumoren ondergingen, blijken een verhoogd risico op postoperatieve complicaties en langere ziekenhuisopname te hebben wanneer het CGA beperkte IADL-functie of performance status aantoont (Audisio et al., 2008). Opvallend aan de literatuur is de afwezigheid van recente publicaties over 45 medebehandeling bij acuut opgenomen patiënten op chirurgische afdelingen in vergelijking met die op niet-chirurgische afdelingen (Drame et al., 2008 en 2011; Sanchez et al., 2011; Lang et al., 2007; Kircher et al., 2007). Ook werden geen studies gevonden die onderzochten wie (de onderdelen van) het CGA uit dient te voeren.

50

30

Conclusies

-

Er zijn geen studies voorhanden gericht op de keuze voor specifieke onderdelen binnen het CGA en op basis waarvan vervolgens de optimale uitvoering van het CGA in de setting van medebehandeling bepaald kan worden.

Niveau 3

Het is aannemelijk dat peri-operatieve medebehandeling in de vorm van CGA bij ouderen leidt tot een verkorte opnameduur en minder postoperatieve complicaties. Bron (B: Harari et al., 2007)

Niveau 2

Er is onvoldoende bewijs dat uitvoeren van het CGA bij kwetsbare ouderen die voor korte tijd zijn opgenomen op de SEH effect heeft op institutionalisering, kans op heropname en overleving. Bron (A2: Fealy et al., 2009; Conroy et al., 2010)

Niveau 3

Het is aannemelijk dat middels CGA gezondheidskenmerken worden geïdentificeerd die risicofactoren zijn voor korte termijn overleving en functionele achteruitgang na ontslag. Bron (B: Buurman et al., 2011; Drame et al., 2008; Sanchez et al., 2011)

5

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat middels CGA gezondheidskenmerken worden geïdentificeerd die risicofactoren zijn voor heropname binnen één jaar. Bron (B: Drame et al., 2011)

Niveau 3

Het is aannemelijk dat een geriatrische consult op een afdeling interne geneeskunde niet effectief is ter preventie van institutionalisering of heropname in het ziekenhuis. Bron (B: Kircher et al., 2007)

Overwegingen Er zijn geen studies gevonden waarbij specifieke onderdelen van CGA separaat geanalyseerd zijn of de wijze waarop het deel uitgevoerd wordt onderwerp van studie is 10 geweest. Evenmin zijn analyses bekend wat vervolgens het meest doelmatig assessment is (beperkt dan wel uitgebreid), door wie dat uitgevoerd dient te worden of wat de rol van follow up en co-management is. Onderzoek toont wel aan dat middels het CGA risicofactoren geïdentificeerd worden die geassocieerd zijn met negatieve behandeluitkomsten. De werkgroep meent dat het van 15 belang is deze risicofactoren te onderkennen in de geneeskundige praktijkvoering en dat daarmee het CGA kan bijdragen aan een optimale behandelkeuze, beperking van negatieve neveneffecten of de keuze voor aanvullende herstelfase. Naast de beschreven onderzoeken van Harari en Drame, wordt in een systematische review van Hoogerduijn et al. (2006) aangetoond dat leeftijd, lagere functionele status, cognitieve achteruitgang, 20

31

pre-existente achteruitgang in IADL en depressie geïdentificeerd worden als risicofactoren voor functionele achteruitgang bij ontslag uit het ziekenhuis. Een systematische review van Luppa et al. (2010) naar voorspellers van institutionalisering bij ouderen, toont aan dat patiënten met hogere leeftijd, lagere gezondheidsbeleving, functionele en cognitieve achteruitgang, eerdere verpleeghuisopnames of polyfarmacie, 5 een hoger risico hebben op vervolg-opname in een verpleeghuis. Deze studies kwamen niet uit het systematische literatuuronderzoek naar voren, aangezien deze risico-factoren niet geïdentificeerd werden met behulp van het CGA. Ze kunnen echter wel onderbouwen wat het CGA dient te omvatten (met als doel beoordeling van risicofactoren voor de individuele patient). 10 Zoals hierboven beschreven kon bij het CGA, uitgevoerd in klinisch consult met de eindpunten overleving en institutionalisering, geen verbetering worden aangetoond bij ouderen die als kwetsbaar aangeduid zijn of bij ouderen met een geriatrisch syndroom. Er is wel effect op eindpunten gemeten binnen de periode van ziekenhuisopname 15 (opnameduur, optreden delier, postoperatieve complicaties, decubitus) (Harari et al., 2007; Inouye et al., 2007). Het is moeilijk aan te geven of het ontbreken van verdere effecten te maken heeft met beperkingen van de studies (publicaties zijn veelal van voor 2000), een ineffectieve interventie (CGA plus inzet geriatrische consultatieteam), een suboptimale zorgorganisatie (inefficiëntie in samenwerking en opvolging van adviezen) 20 of met wijze van selecteren (onvoldoende “targeting”) van kwetsbare patiënten of patiënten met geriatrische syndromen. Tevens kan de intensiteit van medebehandeling een belangrijke factor zijn van invloed op de effectiviteit. Er zijn bewezen positieve effecten van orthogeriatrische medebehandeling en inzet van CGA op geriatrische opname-afdelingen die deze hypothese ondersteunen. In het volgende hoofdstuk wordt 25 hier verder op ingegaan. Ook Intensiteit van het consult en borging van follow up zijn wellicht essentiële organisatorische aspecten om positieve effecten van CGA-based zorg (in consult/ medebehandeling) te bereiken. Dit overwegende, laat de uitgangsvraag zich via expert opinion beantwoorden. Hierbij 30 wordt in deze richtlijn een weging gemaakt tussen het gebrek aan effect van op CGA-gebaseerde interventies ten aanzien van mortaliteit en institutionalisering enerzijds en aangetoonde korte termijn effecten tijdens ziekenhuisopname of detectie van relevante factoren voor functionele achteruitgang en overleving anderzijds. 35 Evaluatie van functionele status (zelfredzaamheid en mobiliteit), psychische status (cognitie, stemming), duiding van multi-morbiditeit, sociale context en inzet van professionele zorg, evaluatie van medicatiegebruik en voedingsstatus zijn dan alle relevant voor uitvoering van de medebehandelingsfunctie. Standaard gebruik van gevalideerde meetinstrumenten bij ieder CGA is volgens de 40 werkgroep te vergaand en niet vanuit de literatuur te onderbouwen. Wetenschappelijk onderzoek of de lokale wens om objectiveerbare data over elk van deze domeinen te verkrijgen, kunnen vanzelfsprekend valide redenen zijn om gestandaardiseerde meetinstrumenten in te zetten. In de richtlijn CGA kunnen de bruikbare meetinstrumenten worden teruggevonden (NVKG, 2011). 45 In de literatuur zijn geen concrete handvatten gevonden voor de taakverdeling tussen geriater en de verpleegkundige. CGA is een multidisciplinaire activiteit waarbij de taakverdeling tussen de verschillende disciplines niet strikt af te bakenen is. Wanneer

32

een geriater in consult of medebehandeling wordt gevraagd, dient efficiënt gebruik gemaakt te worden van de reeds aanwezige informatie over de patiënt. De benodigde gegevens voor het CGA kunnen door verschillende professionals verzameld worden. De lokale werkorganisatie en de beschikbaarheid van deskundigen speelt hierbij een rol. Op grond van de ervaringen vanuit de verschillende klinieken in Nederland geeft de 5 werkgroep een advies over deze taakverdeling. Hierbij is rekening gehouden met de beroepsinhoudelijke competenties van de professionals en de meest efficiënte inzet. Vanuit het patiëntenperspectief wordt nadrukkelijk aandacht gevraagd voor goede communicatie en uitleg over het voorgestelde behandelplan. De werkgroep adviseert 10 hierom om erop toe te zien dat het behandelplan besproken wordt met patiënt en/of zijn vertegenwoordiger. In principe is dit de taak van de hoofdbehandelaar, maar in voorkomende gevallen zou een lid van het geriatrisch team deze taak ook op zich kunnen nemen. 15 Aanbevelingen Het is aan te bevelen om het CGA in geval van medebehandeling uit te voeren middels: 1. evaluatie van patiënt op de vier domeinen:

somatische status, voedingstatus en medicatiegebruik; psychische status (cognitie, stemming); functionele status (zelfredzaamheid en mobiliteit); sociale context en inzet van professionele zorg;

2. duiding (interpretatie en weging) van multiproblematiek; 3. behandelingsadvies en gewenste follow-up. Het gebruik van gevalideerde meetinstrumenten bij de uitvoering van het CGA in geval van medebehandeling is niet obligaat, maar kan zinvol zijn ter verkrijging van objectiveerbare informatie. Voor het CGA bij medebehandeling dient efficiënt gebruik gemaakt te worden van de reeds aanwezige informatie over de patiënt. Bij de uitvoering van het CGA bij medebehandeling dient er voor de taakverdeling rekening te worden gehouden met de meest efficiënte inzet van de professionals gegeven de lokale omstandigheden. 20 Het verdient aanbeveling er zorg voor te dragen dat het op basis van het CGA geadviseerde behandelplan besproken wordt met patiënt en/of zijn vertegenwoordiger, in principe door de hoofdbehandelaar. De werkgroep adviseert het stroomschema in figuur 4.1 (zie volgende pagina) bij het uitvoeren van een CGA in geval van medebehandeling.

33

Figuur 4.1: Stroomschema voor het CGA bij medebehandeling

34

* bij de globale inventarisatie dient gebruik gemaakt te worden van gegevens die reeds bekend zijn en verkregen worden uit het medisch en/of verpleegkundig dossier. ** de globale inventarisatie bestaat uit het verkrijgen van gegevens via:

de anamnese en indien nodig via hetero-anamnese, zowel met betrekking tot huidige situatie als met betrekking tot premorbide functioneren; 5

het onderzoek. *** zie verder ziekte-specifieke richtlijnen, bijvoorbeeld delier, dementie, depressie, polyfarmacie, vallen,

voeding en incontinentie. Uitleg aanduiding professional: 10 – CA: consulentarts (klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde of arts-ass onder

supervisie); – VC: verpleegkundig consulent geriatrie; – AA: afdelingsarts; – AV: afdelingsverpleegkundige; 15 – DI: diëtist; – MW: maatschappelijk werker; – FY: fysiotherapeut. Literatuur 20 Audisio, R.A., Pope, D., Ramesh, H.S.J., Gennari, R., Leeuwen, B.L. van (2008). Shall we operate? Preoperative

assessment in elderly cancer patients (PACE) can help a SIOG surgical task forc prospective study. Crit Reviews in Oncol/Hematol, 65, 156-163.

Buurman, B.M., Hoogerduyn, J.G., Haan, R.J. de, Abu-Hanne, A., Lagaay, A.M., Verhaar, H.J., … Rooij, S.E. de (2011). Geriatric conditions in acutely hospitalised older patients. Prevalence and one-year survival and 25 functional decline. Plos ONE, 6 (11), e26951.

Conroy, S.P., Stevens, T., Parker, S.G., & Gladman, J.R.F. (2011). A systematic review of comprehensive geriatric assessment to improve outcomes for frail older people being rapidly discharged from acute hospital: “interface geriatrics”. Age and Aging, 40, 436-443.

Drame, M., Jovenin, N., Novella, J-L., Lang, P-O., Somme, D., Laniece, I., … Jolly, D. (2008). Predicting early 30 mortality among elderly patiens hospitalised in medical wards via emergency department: the SAFES cohort study. J. Nutrit. Health & Aging, 12 (8), 599-604.

Drame, M.,Fierobe, F., Lang, P-O., Jolly, D., Boyer, F., Mahmoudi, R., … Novella, J-L. (2011). Predictors of institution admission in the year following acute hopitalisation of elderly people. J. Nutrit. Health & Aging, 15 (5), 399-403. 35

Ellis, G., Whitehead, M.A., O’Neill, D., Langhorne, P., & Robinson, D. (2011). Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, Art No CD006211.

Fealy, G., McCarron, M., O’Neill, D., McCallion, P., Clake, M., Small, V., … Cullen, A. (2009). Effectiveness of gerontologically informed nursing assessment and referral interventions for older persons attending the emergency department: a systematic review. J. Advanced Nursing, 65 (5), 934-945. 40

Graf, C.E., Zekry, D., Giannelli, S., Michel, J-P., & Chevalley, T. (2010). Efficiency and applicabilty of comprenhensive geriatric assessment in the emergency department: a systematic review. Aging Clin. Exp. Res., 23 (4), 244-254.

Harari, D., Hopper, A., Dhesi, J., Babic-Illman, G., Lockwood, L., & Martin, F. (2007). Proactive care of older people undergoing surgery (“POPS”): designing, embedding, evaluating and funding a comprehensive geriatric 45 assessment service for older elective surgical patients. Age and Ageing, 36, 190-196.

Hoogerduin, J.G,, Schuurmans, M.J., Duynstee, M.S.H., Rooy, S.E. de, & Grypdonck, M.F. (2006). A systematic review of predictors and screening instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline. Journal of clinical Nursing, 16, 46-57.

Inouye, S.K., Studenski, S., Tinetti, M.E., & Kuchel, G.A. (2007). Geriatric syndromes: clinical, research, and policy 50 implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc., 55, 780-91.

Kircher, T.T.J., Wormstall, H., Muller, P.H., Schwarzler, F., Buchkremer, G., Wild, K., … Meisner, C. (2007). A randomised trial of a geriatric evaluation and management consultation services in frail hospitalised patients. Age and Ageing, 36, 36-42.

Lang, P.O., Meyer, N., Heitz, D., Dramé, M., Jovenin, N., Ankri, J., … Blanchard, F. (2007). Loss of independence in 55 Katz's ADL ability in connection with an acute hospitalization: early clinical markers in French older people. Eur J Epidemiol., 22 (9), 621-30.

Luppa, M., Luck, T., Weyerer, S., König, H.H., Brähler, E., & Riedel-Heller, S.G. (2010). Prediction of institutionalization in the elderly. A systematic review. Age Ageing., 39 (1), 31-8.






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Luppa%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19934075

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Luck%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19934075

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Weyerer%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19934075

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=K%C3%B6nig%20HH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19934075

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Br%C3%A4hler%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19934075

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Riedel-Heller%20SG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19934075


35

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (Molag ML, Golüke-Willemse GAM, Arends AJ, van Barneveld TA). De richtlijn ‘Comprehensive geriatric assessment’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3815.

Sánchez, E., Vidán, M.T., Serra, J.A., Fernández-Avilés, F., & Bueno, H. (2011). Prevalence of geriatric syndromes and impact on clinical and functional outcomes in older patients with acute cardiac diseases. Heart., 97 (19), 1602-6. 5



36

Hoofdstuk 5 Structurele geriatrische medebehandeling Uitgangsvraag 3: Wat is de meerwaarde van structurele geriatrische medebehandeling voor kwetsbare 5 ouderen ten opzichte van gebruikelijke zorg waarbij de hoofdbehandelaar de geriater in consult of medebehandeling vraagt? Inleiding De zorg die geleverd wordt op een geriatrische ziekenhuisafdeling is bewezen effectief. 10 Wanneer een geriater in consult of medebehandeling wordt gevraagd op een niet geriatrische afdeling, is de meerwaarde van de zorg minder duidelijk (Ellis et al., 2011). Mogelijke verklaringen zijn een suboptimale selectie van patiënten, onvoldoende intensiteit en kwaliteit van de samenwerking tussen orgaanspecialist en geriatrisch consultteam en suboptimale transitionele zorg. In deze uitgangsvraag wordt bekeken of 15 structurele geriatrische medebehandeling een meerwaarde heeft ten opzichte van de gebruikelijke zorg op een niet geriatrische afdeling. Structurele medebehandeling wordt hier gedefinieerd als standaard medebehandeling door een geriatrisch team bij een goed omschreven patiëntengroep, bestaande uit een CGA, gevolgd door een multidisciplinaire samenwerkingsvorm tussen een geriatrisch 20 team en orgaanspecialist, in een frequentie van meer dan één keer per week. Samenvatting van de literatuur Het literatuuronderzoek resulteerde in 12 artikelen en één review. Uit de review werden nog twee artikelen geselecteerd, waardoor er in totaal 14 artikelen zijn opgenomen in 25 de literatuuranalyse. De meeste artikelen (Naglie et al., 2002; Vidan et al., 2005; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Shyu et al., 2008; Elliot et al., 1996; Lundstrum et al., 1998; Khan et al., 2002; Fisher et al., 2006; Leung et al., 2011; Swanson et al., 1998; Friedman et al., 2009) 30 betreffen medebehandeling door een geriatrisch team bij oudere patiënten, opgenomen met een heupfractuur. In enkele studies werden de patiënten op een geriatrische revalidatie-afdeling opgenomen (Stenvall 2007a en 2007b; Lundstrum et al., 1998). De gezamelijke behandeling is over het algemeen gericht op het pro-actief opsporen van post-operatieve complicaties, het behoud van functie van de kwetsbare oudere en een 35 snelle mobilisatie. Naast structurele ortho-geriatrische medebehandeling wordt in één artikel (Slaets et al., 1997) geriatrische medebehandeling bij patiënten, opgenomen op een afdeling interne geneeskunde, beschreven. Eén artikel beschrijft medebehandeling door een geriatrisch 40 team bij patiënten met verschillende condities, namelijk specifieke ziekten en geriatrische syndromen (Reuben et al., 1995). In onderstaande tabel en tekst wordt de literatuur per patiëntencategorie samengevat betreffende de effecten van structurele medebehandeling door een geriatrisch team bij opgenomen patiënten. 45 Geriatrische mede-behandeling bij orthopedische patiënten Structurele ortho-geriatrische medebehandeling is in zes studies geassocieerd met minder vaak voorkomen van post-operatieve complicaties (Vidan et al., 2005; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Fisher et al., 2006; Lundstrum et al., 1998; Friedman et al., 2009).

37

Veelal betreft het een lagere incidentie van delier, ook traden minder vaak voedingsproblemen, decubitus, respiratoire problemen en urineweginfecties op. Er bleek een significant betere functionaliteit na structurele ortho-geriatrische medebehandeling bij ontslag in twee studies (Stenvall et al., 2007a; Swanson et al., 5 1998), na drie maanden in drie studies (Vidan et al., 2005; Shyu et al., 2008; Leung et al., 2011) en na 12 maanden in drie studies (Stenvall et al., 2007a; Shyu et al., 2008; Leung et al., 2011). De mobiliteit bij ontslag (Lundstrum et al., 1998), na drie maanden (Shyu et al., 2008), na zes maanden (Shyu et al., 2008) en na 12 maanden (Shyu et al., 2008; Stenvall et al., 10 2007a; Leung et al., 2011) was significant beter bij de patiënten die tevens door het geriatrisch team werden behandeld. Twee studies vonden geen significant verschil in het respectievelijk onafhankelijk kunnen lopen bij ontslag (Stenvall et al., 2007b) en een dynamische looptest bij ontslag (Swanson et al., 1998). De studie van (Stenvall et al., 2007b) vond echter wel een positief effect van ortho-geriatrische medebehandeling op 15 het valrisico en het voorkomen van vallen. De uitkomstmaat mortaliteit bleek na ortho-geriatrische medebehandeling gelijk of significant lager. Zo was de mortaliteit tijdens opname in twee studies significant lager (Vidan et al., 2005; Fisher et al., 2006) en in vijf andere studies gelijk ( Lundstrum et al., 20 1998; Stenvall et al., 2007a; Khan et al., 2002; Friedman et al., 2009; Swanson et al., 1998). De eerste maand postoperatief vond Leung een significant lagere mortaliteit. Na vier en zes maanden werd geen verschil in mortaliteit gevonden door drie verschillende studies (Stenvall et al., 2007a; Lundstrum et al., 1998; Swanson et al., 1998). Na 12 maanden werd in één studie een significant lagere mortaliteit gevonden (Leung et al., 25 2011) en in één studie werd geen lagere mortaliteit gevonden (Stenvall et al., 2007a). De opnameduur was in vijf studies significant korter na structurele ortho-geriatrische medebehandeling (Naglie et al., 2002; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Friedman et al., 2011; Swanson et al., 1998). In vijf andere studies kon geen verschil in opnameduur 30 worden aangetoond na ortho-geriatrische medebehandeling (Vidan et al., 2005; Elliot et al., 1996; Lundstrum et al., 1998; Khan et al., 2002; Fisher er al., 2006). Opvallend was de grote variatie van het aantal opnamedagen, variërend van ongeveer 5 tot 50 dagen. Vier studies hebben gekeken naar het percentage heropnames na ontslag. In één studie 35 was dit significant lager na geriatrische medebehandleing (Fisher et al., 2006), in drie studies werd geen significant verschil gevonden. (Vidan et al., 2005; Stenfall et al., 2007a en 2007b; Leung et al., 2011). Zeven studies (Naglie et al., 2002; Vidan et al., 2005; Stenfall et al., 2007a; Elliot et al., 40 1996; Khan et al., 2002; Fisher et al., 2006; Lundstrum et al., 1998) beoordeelden verschillen ten aanzien van de ontslagbestemming na opname. In één studie (Lundstrum et al., 1998) werd een afname van institutionalisering gevonden na geriatrische medebehandeling. De overige zes studies lieten geen verschil zien ten aanzien van institutionalisering na opname. 45 Een aantal eindpunten werden slechts in één studie beschreven, namelijk depressieve symptomen, tijd tot operatief ingrijpen, medicatie aanpassingen, gebruik van sociale voorzieningen en kosten. De resultaten worden in deze alinea beschreven.

38

Depressieve symptomen: patiënten bleken drie maanden na opname minder vaak depressieve symptomen te laten zien na geriatrische medebehandeling. (Shyu et al., 2008). Tijd tot operatie: in één studie is gekeken naar de tijd tot operatie (Friedman et al., 5 2009), deze bleek significant korter in de groep met geriatrische medebehandeling. Medicatie wijzigingen: er werd vaker anti-osteoporose medicatie en anti-trombose medicatie voorgeschreven bij de patiënten die geriatrische medebehandeling ontvingen op een orthopedische afdeling (Fisher et al., 2006). 10 Gebruik sociale voorzieningen: het gebruik van sociale voorzieningen (zoals thuiszorg of maaltijdvoorzieningen) bleek direct na ontslag hoger na geriatrische medebehandeling, op termijn was dit aantal echter significant lager in deze groep ten opzichte van de controle-groep (Swanson et al., 1998). 15 De totale zorgkosten na geriatrische medebehandeling waren significant lager (Elliot et al., 1996). Specifieke uitkomsten voor patiënten met cognitieve stoornissen en dementie Voor patiënten met milde tot gemiddelde cognitieve stoornissen, werd in de studie van 20 Naglie een positief effect gezien van structurele ortho-geriatrische medebehandeling op de gecombineerde uitkomstmaat overleving, behoud van functionaliteit en mobiliteit na zes maanden. Patiënten met dementie bleken na structurele orthogeriatrische medebehandeling een afname te laten zien van het valrisico en het aantal keer vallen (Stenvall et al., 2007b). 25 Geriatrische medebehandeling op de afdeling interne geneeskunde In de studie van Slaets (Slaets et al., 1997) werd een verbeterde functionaliteit en mobiliteit bij ontslag, een kortere opnameduur en een afname van institutionalisering gezien na structurele geriatrische medebehandeling. 30 Geriatrische medebehandeling bij een groep patiënten met verschillende geriatrische condities en ziektebeelden. Geriatrische medebehandeling was in de studie van Reuben et al. (1995) waarbij patiënten met verschillende condities zijn geïncludeerd, niet geassocieerd met een beter 35 functionaliteit na 12 maanden of een lagere mortaliteit na 12 maanden.

39

Tabel 5.1 Effecten van structurele medebehandeling door een geriatrisch team bij opgenomen patiënten Studie referentie Studie opzet Interventie (I)

Controle (C) Post- operatieve

complicaties en mortaliteit

Functionaliteit/mobiliteit/ vallen

Heropname/ontslagbestem-ming/ Opname duur

Overig

Naglie et al., 2002 RCT Universitair zkh Canada Pt ≥ 70 jr heupoperatie

N = 141 Interdisc. ger. zorg supervisie internist-geriater. Doel preventie + behandeling ger. syndromen

N = 138 ‘Standaard zorg’ met ger. consultatie op afroep

Zie functionaliteit/mobiliteit

Geen verschil gecomb. uitkomst functionaliteit, mobiliteit, mortaliteit na 6 mnd. Subgroep analyse mild tot matige cogn. stoornissen: I: 47%; C: 24%; p= 0,003

Geen verschil ontslagbest. na 3 of 6 mnd verblijf zkh Geen verschil aant. dgn institutionalisering Opnameduur:I: 20,9 dgn

C: 29,2 dgn,p<0,01. Geen verschil in aantal dagen opname in zorginstellingen

NVT

Vidan et al., 2005 RCT Universitair zkh Spanje Pt ≥ 65 jr heupfractuur Heupoperatie orthop. afd.

N= 157 Opname orthop. afd. Dagelijkse behandeling orthopedisch-geriatrisch team. Doel: identificatie medische, psychosociale problemen en beoordelen functionaliteit. Doel: individueel behandelplan

N= 164 Opname op orthop. afd. ‘Standaard zorg’ door chirurg en orthop. vpk met consultatie andere specialisten indien nodig

Post-op. compl. I: 70 (45,2%) C: 100 (61,7%), p = 0,003 Mortaliteit: I: n=1; C: n=9; p= 0,03

Herstel ADL of FAC 3 mnd: I: 82 (57%) ; C: 59 (44%) ; p= 0,03 Subgroep analyse pt baseline score ADL/FAC ≥1:I: 62%; C: 47% p=0.02

Geen verschil in opnameduur, heropname of ontslagbest. na 3 of 6 mnd na ontslag uit zkh

NVT

40

Studie referentie Studie opzet Interventie (I)

Controle (C) Post- operatieve complicaties en mortaliteit



Overig

Stenvall et al., 2007a (J. Rehabil. Med 2007)

RCT Universitair zkh Zweden Pt ≥ 70 jr heupfractuur heupoperatie orth. afd./ ger. afd.

N = 102 Opname postop. ger. afd. CGA verricht. Doel: individuele zorg en rehabilitatie. Actieve preventie, detectie en behandeling van postop. compl. Snelle mobilisatie. Scholing. 4 mnd postop. beoordeling ger. team met doel: detectie en behandeling compl.

N = 97 Postop. gespec. orthop. afd. Standaard zorg. Deel pt overgeplaatst naar ger. afd. (n=40), andere afd. dan interventie afd.

Postop. delier (I<C) p=0,003 Aant. delirante dgn (I<C); p<0,001 UWI (I<C) p = 0,005 Slaapstoornissen (I<C); p=0,009 Voedingsproblemen (I<C); p = 0.038 Decubitus (I<C) p = 0.038 Postop. vallen (I<C) p = 0,007

Tot. ADL-score: I=C Beh. P-ADL 4 mnd: I:35/92 C: 23/83 OR: 2,51 (95% CI: 1,00-6,30); na 12 mnd: I: 33/84 C: 17/76 OR: 3,49 (95% CI: 1,31-9,23); Bij ontslag: I: 47/96 C: 30/89 p = 0,036; 4 mnd na ontslag: I=C; 12 mnd na ontslag: I: 49/84 c: 27/76 p = 0,04 Mogelijkheid onafh. lopen: I=C. Binnenshuis zonder hulpm. lopen 12 mnd: I: 35/84 C: 22/76 OR: 3,01 (95% CI: 1,18-7,61)

Geen verschil opnameduur 1ste opname, heropname Geen verschil ontslagbest. na 4 of 12 mnd Tot. opname eerste jr: I: 37,0 dgn; C: 51,4 dgn; p=0,051

NVT

Stenvall et al., 2007b (Osteoporos Int.)

RCT Universitair zkh Zweden Pt ≥ 70 jr heupfractuur heupoperatie orth. afd/ ger. afd.

N = 102 Postop. ger. afd. CGA verricht. Doel: individuele zorg en rehabilitatie. Actieve preventie, detectie en behandeling van postop. compl. Snelle mobilisatie. Scholing. 4 mnd postop. beoordeling ger. team

N = 97 Postop. gespec. orthop. afd. Standaard zorg Deel pt overgeplaatst naar ger. afd (n=40), andere afd. dan interventie afd.

Postop. delier (I<C): p=0.003 Delirante dagen (I<C):p≤ 0.01 UWI (I<C): p=0,005 Slaapstoornissen (I<C); p=0.009 Voedingsproblemen (I<C) ; p=0,038 Decubitus (I<C) p = 0,010

Inc.RR aant. x vallen:I: 0.38; C: 1.00, p= 0.006 Tijd 1ste val (I>C) HRR= 0,41 (95% CI: 0.20-0.82) p=0.012 Subanalyse aant.x vallen dementie pt: I: n=1; C n=11; p= 0,006; Inc. RR: I: 0.07;C: 1.00; P = 0.013

Opnameduur: I: 28,0 dgn; C: 38,0 dgn, p= 0,028

NVT

41





Overig

doel: detectie en behandeling compl.

Geen verschil mortaliteit na 4 en 12 mnd

Shyu et al., 2008

RCT, enkel geblindeerd Zkh, Taiwan Pt > 60 jr met heupfractuur acute opname afd.

N=80 Continuïteit van zorg, interdisc. benadering en CGA

N=82 ‘Standaard zorg’

Geen verschil mortaliteit na 3 mnd. Mortaliteit na 12 mnd: I<C; p<0.001

ADL verbetering na 3, 6, 12 mnd: I>C; p<0,001 Mogelijkheid om te lopen na 3,6 en 12 mnd:I>C; p<0,001 Geen verschil in aantal x vallen na 3,6 of 12 mnd

NVT Geen verschil gebruik zorgservice. Geen verschil depressieve symptomen na 3,6 en 12 mnd

Elliot et al., 1996 Retrospectief controle onderzoek Zkh, acute opname Nieuw Zeeland Pt > 65 jr met heupfractuur afd. orth. en rehabilitatie afd.

N= 157 Zaal A: Betrokkenheid geriater direct bij opname, multi-disc. team voor adequate ontslagplanning

N = 165 Zaal B:Consultatie geriater op afroep (C1) Vergelijking met retrospectieve historische controles (C2)

Geen verschil mortaliteit

NVT Geen verschil ontslagbest. Geen verschil tot. opnameduur afd. en rehabilitatie. Opname rehabilitatie.:I: 12.7 dgn; C: 18.9 dgn; C2: 28 dgn.; p < 0,01

Totale kosten in Nieuw Zeelandse dollars: I: 9400 C: 11500; p=0,05

42





Overig

Lundstrum et al.,1998

Cross-sectionele studie met versch. controle groepen uit andere centra Zweden: Controle I, II: Universitair zkh Zweden; pt > 65jr met heupfractuur Zweden: Controle III: Streekzkh en rehabilitatie afd. pt >60 jr met heupfractuur Verenigde Staten:Controle IV, V: Algemeen zkh

N = 49 Gecomb. verpleegkundige en ger. zorg met opname op ger. rehabilitatie afdeling, scholing personeel, preventie en behandeling delier, individueel zorgplan, focus op goede voeding

CI:n = 111 CII:n = 103 CIII:n = 35 CIV:n= 170 CV:n = 57 ‘Standaard zorg’

Postop. delier: I: 30,6%; CI: 61,3% p<0,001 I: 30,6%; CII: 47,6%, p= 0,47 I: 26,9%;CIII: 42,9%, p= 0,129 I: 21%; CIV: 52%; p<0,001 I: 21%, CV: 44%; p=0,014 Delier ≥ 7 dagen: I: 16,3%; CI: 39,6%;p=0,004 I: 16,3%;CII: 29,1% p=0,088 Decubitus (I<C); p= 0,009 Urineretentie (I<C); p= 0,004 Geen verschil mortaliteit in zkh of mortaliteit na 6 mnd

Zonder hulp lopen bij ontslag: I: 84%; CI: 58,3%;p=0,002 I: 84%;CII: 60,2%; p=0,005 I: 88,6%; CIII: 60,0%; p=0,003

Geen verschil opnameduur Ontslag naar huis: I: 89,3%; CI: 62,3%, p=0,01 I: 89,3%; CII: 53,5% p=0,001 I: 92,6%; CIII: 33,3%; p=0,018

NVT

Khan et al., 2002

Prospectieve studie met restrospectieve controle groep Zkh UK. Ouderen met femurfractuur op orthop. afd.

N=208 Orthop. afdeling met dagelijks ger. zorg

N = 837 Retrospectieve controle groep met ger. consultatie op afroep

Geen verschil mortaliteit bij ontslag

NVT Geen verschil opnameduur en ontslagbest.

NVT

43





Overig

Fisher et al., 2006

Prospectieve observationele studie met restrospectieve (historische) controle Tertiair zkh Australië Pt ≥ 60 jr met niet-pathologische heupfractuur

N=447 Orthop. e afdeling met dagelijks proactieve ger. zorg

N = 504 Retrosp. controle groep met ger. consultatie op afroep

Post-op .compl: I: 49,5%; C: 71%; p<0.001 Mortaliteit: I: 4,7% ; C: 7,7%; p= 0,01

NVT Geen verschil opname duur of ontslagbest. Heropname 6 mnd na ontslag: I: 7,6% ; C: 28%; p = 0,01

Gebruik van anti-osteopor. med: I: 63% C: 12 %;significantie niet benoemd. Gebruik van trombose profylaxe; I: 94% C: 69%; significantie niet benoemd

Leung et al., 2011

Retrospectieve cohort studie Universitair zkh Hong Kong Pt > 60 jr met heupfractuur, Orth. afd.

N: 278 Binnen 48 uur na opname review door geriater en ger. verpleegkundige. Tevens 3x per week een ger. review

N=270 Retrospectieve controle groep met ger. consultatie op afroep

Geen verschil post-op. compl. Mortaliteit 30 dgn postop. I: 1,8%; C: 5,2% . Mortaliteit 1 jr post-operatief I : 32 (11,5%); C: 55 (20,4%). Significantie niet benoemd bij alle uitkomsten

Beh. onafhank. 3 mnd post-op: I:n= 82 (29,5%) C:n= 75 (27,8%); p = 0,03 Beh. onafhank. 12 mnd post-op. I: 68 (24,5%) C: 64 (23,7%); p=0.02 Zonder hulpmiddel lopen 12 mnd post-op. I: 17 (6,1%); C: 10 (3,7%); p=0.01

Geen verschil heropname

Swanson et al., 1998

RCT Opleidingszkh Australië Pt ≥ 55 jr met heupfractuur

N= 38 Opname orthop. afd. met CGA en ger. medebehandeling, aanpassingen rond operatie, tevens multidiscpl. paramedische

N= 33 Opname orthop. afd. met geriater op afroep, minder intensieve en minder standaard paramedische begeleiding en geen aanpassingen rond

Geen verschil mortaliteit in zkh en mortaliteit <6mnd na ontslag

Gemiddeld functioneel niveau bij ontslag (mean modified Barthel Index): I:92,5; C:85,6; p= 0,004

Opnameduur:I: 21 dgn ; C: 32,5 dgn p<0,01

Geen verschil percentage gebruik soc. voorz. Aantal soc. voorz. bij ontslag: I: n=11 (78,9%) C:n= 8 (57,1%) en na 6

44





Overig

behandeling en standaard nazorg

operatie. Nazorg indien nodig.

mnd I:n=7 (50%); C:n= 11 (78 %) Significantie niet benoemd

Friedman et al., 2009

Retrospectieve vergelijkende studie Ger. fractuur centrum,onder deel opleidings zkh, Verenigde Staten Pt ≥ 60 jr met een proximale femurfractuur

N=193 Co-management door orthopeden en geriaters

N = 121 ‘Standaard zorg’

Totaal medische complicaties: I: 30,6%; C: 46,3%; p= 0,005 Geen verschil mortaliteit in zkh

NVT Opnameduur:I: 4.6 dgn C: 8.3 dgn; p<.001 Geen verschil heropname

Tijd tot operatie: I: 24.1 uur; C: 37.4 uur; p=0.02

Reuben et al., 1995 RCT 4 med. centra, VS Pt ≥ 65 jr opname met ger. syndroom* en/of langdurige bedrust en/of heropname <3 mnd en/of heupfractuur en/of lft ≥ 80 jr

N= 1261 Beperkt CGA door ger. team. Gestructureerde consultatie brief met ger. problemen en aanbevelingen voor behandelend arts en huisarts Dagelijkse follow-up. 3 wkn na ontslag telefonisch contact en bespreking in multidisc. team.

N= 1016 ‘Standaard zorg’

Geen verschil mortaliteit na 12 mnd

Geen verschil functionaliteit

NVT NVT

45





Overig

Slaets et al., 1997

RCT Opleidings zkh Nederland Pt ≥ 75 jr op afd. interne geneeskunde

N= 140 Multidisc. behandeling ger team. Doel: optimalisatie basis ADL en mobiliteit. Met: 3 extra vpk. CGA bij opname, behandelplan en ontslagplanning. Overdracht door liason vpk naar alle behandelaar. Wekelijks multidisc. overleg. Dagelijks contact behandelend arts door geriater, 2x per wk zaalvisites

N=97 ‘Standaard zorg’: behandeling op een andere interne afdeling binnen hetzelfde ziekenhuis met onafh. behandelaars

NVT Geen verschil in ADL-scores en mobiliteit bij ontslag

Opnameduur: Totaal:I: 19,7 dgn; C:24,8 dgn. Opnameduur voor medische redenen: I: 17,5 dgn C:21,7 dgn. Opnameduur inclusief heropname < 6 mnd:I: 24,3 dgn C :33,4 dgn. Geen p-waarde benoemd Ontslag naar verpleegtehuis <1 jr: I:18%; C: 27%, p= 0,05

NVT

Afkortingen: CI= confidence interval; C= controle groep; I = interventiegroep; RCT = Randomised Clinical Trial; n= aantal; p= p-waarde, NVT = niet van toepassing; zkh = ziekenhuis; pt = patiënten; jr = jaar,; wk = week, dgn = dagen; inc. RR: incidentie relative ratio.lft = leeftijd, p-IADL: persoonlijke instrumentele activiteiten van het dagelijks leven, CGA= comprehensive geriatric assessment, vpk = verpleegkundige Overige afkortingen:aant. = aantal, afd. = afdeling; anti-osteop. = anti-osteoporose, beh.=behouden,cogn.= cognitieve, compl. = complicaties, gecomb. = gecombineerde, gem. = gemiddeld, ger. = geriatrisch,gespec.= gespecialiseerd, hulpm. = hulpmiddel, interdisc. = interdisciplinair, med. = medisch, multidisc. = multidisciplinair, onafh. = onafhankelijk, ontslagbest. = 5 ontslagbestemming, orthop. = orthopedische, postop. = postoperatieve,soc.= sociale, versch. = verschillende, voorz.=voorzieningen *ger syndroom: CVA en/of immobiliteit en/of stoornis in basis ADL en/of malnutritie en/of incontinentie en/ of verwardheid of dementie

46

Conclusies

Niveau 2

Het is aangetoond dat structurele medebehandeling danwel structurele ortho-geriatrische medebehandeling door een geriatrisch team bij patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur, leidt tot minder post-operatieve complicaties tijdens de ziekenhuisopname. Bron (B: Vidan et al., 2005; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Fisher et al., 2006; Lundstrum et al., 1998; Friedman et al., 2009)

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur de kans op herstel tot oorspronkelijk functieniveau en de kans op behoud van de mobiliteit vergroot. Bron (B: Lundstrum et al., 1998; Stenvall et al., 2007a; Vidan et al., 2005; Shyu et al., 2008; Leung et al., 2011 ; Swanson et al., 1998)

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling de kans op vallen en het valrisico verlaagt. Bron (B: Stenvall et al., 2007b)

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur de kans op ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie verhoogd. Bron (B: Lundstrum et al., 1998; Stenvall et al., 2007b)

5

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur de kans op mortaliteit na 30 dagen en na één jaar verminderd. Bron (B: Leung et al., 2011; Shyu et al., 2008)

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur het aantal opnamedagen in het ziekenhuis verkort. Bron (B: Naglie et al., 2003; Stenvall et al., 2007a en 2007b; Swanson et al., 1998; Friedman et al., 2009)

Niveau 2

Het is aannemelijk/waarschijnlijk dat standaard geïntegreerde orthopedische en geriatrische zorg voor patiënten ouder dan 70 jaar met heupfractuur de kans op overlijden in het ziekenhuis verminderd. Bron (A2: Vidan et al., 2005; Fisher et al., 2006)

47

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met cognitieve stoornissen de kans op overleving met behoud van functionaliteit en mobiliteit vergroot en bij patiënten met dementie de kans op vallen vermindert. Bron (B: Naglie et al., 2003, Stenvall et al., 2007b)

Overwegingen In de hierboven gepresenteerde studies, die merendeels patiënten met een doorgemaakte heupfractuur betreffen, variëren de uitkomsten van geriatrische medebehandeling van positief voor de interventie tot neutraal. De interventies 5 verschillen onderling sterk en het is onduidelijk in hoeverre de ‘usual care’ groepen te vergelijken zijn. De overeenkomst is dat in de interventiegroepen structureel geriatrische medebehandeling plaatsvindt. In de controlegroepen is consultatie op afroep door de hoofdbehandelaar mogelijk. De data geven (publicatiebias buiten beschouwing gelaten) voldoende grond om gestructureerde ortho-geriatrische 10 medebehandeling te adviseren. Een specifieke groep die hier waarschijnlijk baat bij heeft, zijn patiënten met cognitieve stoornissen en dementie. Zowel op vallen als mortaliteit bleek geriatrische medebehandeling een gunstig effect te laten zien in deze patiëntencatagorie. Verdere specificering van de meest doelmatige invulling van geriatrische medebehandeling is niet te geven door de heterogeniteit van de 15 interventies. Het is van belang te realiseren dat de effectiviteit van de interventies ook afhankelijk is van het opvolgen van de adviezen. Zo bleek in Reuben et al., (1995) dat <33% tot 70% van de aanbevelingen wordt opgevolgd. Geriatrische medebehandeling lijkt het meest 20 effectief wanneer dit tijdig start, pro-actief is met betrekking tot het opsporen van risicofactoren, met frequente evaluatie en eventueel bijstelling van de zorg, gericht op de individuele behoeftes van de patiënt. In het KNMG-rapport “Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen” wordt gepleit voor een belangrijke rol van de geriatrische discipline als regisseur van de behandeling tijdens de opname in samenwerking met de 25 orgaanspecialist. Ter onderbouwing van dit advies worden met name organisatorische argumenten genoemd (beschikbaarheid van deskundigheid, afdoende detectie van effect-modifiers met vervolgens aanpassingen in het behandelplan en implementatie van advanced care planning) (KNMG 2010). 30 De meeste studies hebben slechts medebehandeling tijdens opname beoordeeld. Het vervolgen van patiënten na opname kan een extra toegevoegde waarde hebben op de uitkomstmaten. Het is aannemelijk dat een goede overdracht bij ontslag en/of poliklinische follow-up ook een belangrijke bijdragende factor is. Onderzoek hiernaar is gaande (Buurman et al., 2010). 35 De totale zorgkosten voor geriatrische medebehandeling zijn significant lager bevonden in één artikel (Elliot et al., 1996). Dit geeft extra ondersteuning om deze vorm van behandeling te preferen boven consultatie op afroep. 40 Naast ortho-geriatrische medebehandeling bleek slechts weinig onderzoek te zijn gedaan naar medebehandeling op andere afdelingen. Eén studie (Slaets et al., 1997), waarbij geriatrische medebehandeling plaats vond op een interne afdeling, laat

48

positieve effecten zien op uitkomstmaten als functionaliteit, mobiliteit, opname duur en terugkeer naar de thuissituatie. In de studie van Reuben (Reuben et al., 1995), waarbij een heterogene groep patiënten geriatrische medebehandeling ontvingen, werden geen positieve effecten gevonden. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen wat de waarde is van geriatrische medebehandling bij de niet-orthopedische patiënten. 5 De voor deze richtlijn gehanteerde zoekstrategie leverde geen resultaten op die gestructureerde medebehandeling bij een delier betroffen. Bij nadere bestudering blijkt dat in studies over delier de structurele medebehandelingsfunctie vaak aangeduid wordt als een meervoudig en multidisciplinair medisch/verpleegkundig beoordelings- en 10 interventieprogramma en niet zo zeer als een comprehensive geriatric assessment (Inouye et al., 1999; Marcantonio et al., 2001; Vidán et al., 2009). In de studies met betrekking tot delier vindt structurele beoordeling en inzet van interventies plaats op domeinen die centraal staan bij de uitvoering van het CGA, te weten: oriëntatie, zintuiglijke beperking, mobilisatie, hydratatie, voeding, medicatiegebruik. Ook wordt 15 expliciet aandacht gevraagd voor slaapstoornissen. Een meervoudig en multidisciplinair medisch/verpleegkundig interventieprogramma bleek de incidentie van delier te verlagen (RR: 0,66; 0,65 OR: 0,40) en de functionele achteruitgang van de oudere/kwetsbare patiënt te beperken (RR= 0,47 (0,19 – 1,19)) (Inouye et al., 1999; Marcantonio et al., 2001; Vidán et al., 2009; Bo et al., 2009). Bij patiënten die een niet-20 geplande heupoperatie ondergingen en een meervoudig interventieprogramma ontvingen, gebaseerd op zeven beïnvloedbare risicodomeinen (oriëntatie, dehydratie, gehoor- en visusstoornissen, immobiliteit, omgevingsfactoren en medicatiemanagement), gevolgd door consultatie geriatrie, vond een vermindering in de incidentie van het delier plaats (RR 0.,65,; 95% BI 0.,42 -1.,00) (Marcantonio et al., 2001). 25 De werkgroep heeft op basis van de gekozen zoekstrategie de hier gerefereerde literatuur met betrekking tot delier niet meegenomen in haar adviezen. Graag wordt hiervoor verwezen naar de richtlijn Delier bij volwassenen die in 2013 zal verschijnen. Aanbevelingen 30 Zet structurele geriatrische medebehandeling in voor patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur. Literatuur Bo, M, Martini, B., Ruatta, C., Massaia, M., Ricauda, N.A., Varetto, A., ... Torta, R. (2009). Geriatric ward

hospitalization reduced incidence delirium among older medical inpatients. AJGP, 17 (9), 760-8. Buurman, B.M., Parlevliet, J.L., Deelen, B.A.J. van, Haan, R. J. de, & Rooij, S.E. de (2010). A randomised clinical 35

trial on a comprehensive geriatric assessment and intensive home follow-up after hospital discharge: the Transitional Care Bridge. BMC Health Services Research, 10, 296.

Elliot, J.R., Wilkinson, T.J., Hanger, H.C., Gilchrist, N.L., Sainsbury, R., Shamy, S., & Rothwell, A. (1996). The added effectiveness of early geriatrician involvement on acute orhopaedic wards to orthogeriatric rehabilitation, New Zealand Medical Journal, 109 (1017), 72-73 40

Ellis, G., Whitehead, M.A., O’Neill, D., Langhorne, P., & Robinson, D. (2011). Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, Art No CD006211.

Fisher, A.A., Davis, M.W., Rubenach, S.E., Sivakumaran, S., Smith, P.N., & Budge, M.M. (2006). Outcomes for Older patients with hip fractures: the Impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J. Orthop. Trauma, 20, 172-180. 45

Friedman, S.M., Mendelson, D.A., Bingham, K.W., & Kates, S.L. (2009). Impact of a comanaged geriatric fracture center on short-term hip fracture outcomes. Arch Intern Med., 169 (18), 1712-1717.

Inouye, S.K., Bogardus, S.T.Jr., Charpentier, P.A., Leo-Summers, L., Acampora, D., Holford, T.R., & Cooney, L.M.Jr. (1999). A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM, 340 (9), 669-76. 50

49

Khan, R., Fernandez, C., Kashif, F., Shedden, R., & Diggory, P. (2002). Combined orthogeriatric care in the managementent of hip fractures: a prospective study. Ann. R. Coll.Surg.Engl., 84, 122-124.

Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (2010). Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Geraadpleegd via http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Sterke-medische-zorg-voor-kwetsbare-ouderen-1.htm. 5

Leung, A.H., Lam, T., Cheung, W., Chan, T., Sze, P., Lau, T., & Leung, K. (2011). An orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study. The journal of Trauma Injury, Infection and Critical care, 71, 5.

Lundstrum, M., Edlund, A, Lundstrom, G., Gustafson, Y. (1998). Reorganisation of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients 10 treaded for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci, 13, 193-200.

Marcantonio, E.R., Flacker, J.M., Wright, R.J. & Resnick, N.M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. JAGS, 49 (5), 516-22.

Naglie, G., Tansey, C., Kirkland, J.L., Ogilivie-Harris, D.J., Detsky, A.S., Etchells, E., … Goldlist, B. (2002). Interdisciplinary care for elderly people with hip fracture: a randomized controlled trial. CMAJ, 167 (1), 25-15 32.

Reuben, D.B., Borok, G.M., Wolde-Tsadik, G., Ershoff, D.H., Fishman, L.K., Ambrosini, V.L., … Beck, J.C. (1995). A Randomized trial of comprensive geriatric assessment in the care of hospitalized patients, NEJM, 332, 1345-50.

Shyu, Y.L., Liang, J., Wu, C., Su, J., Cheng, H., Chou, S., … Yang, C. (2008). Interdisciplinary Intervention for Hip 20 Fracture in older Taiwanese: Benefits Last for 1 Year. Journal of Gerontology: Medical sciences, 63a (1), 92-97.

Slaets, J., Kauffmann, R.H., Duivenvoorden, H.J., Pelemans, W., & Schudel, W.J. (1997). A Randomized Trial of Geriatric Liaison Intervention in Elderly Medical Inpatients, Psychosomatic Medicine, 59, 585-591.

Stenvall, M., Olofsson, B., Lundstrom, M., Englund, U., Borssssen, B., Svensson, O., … Gustafson, Y. (2007a). A 25 multidisciplinary, multifactorial intervention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture. Osteoporosis, Int., 18, 167-175.

Stenvall, M., Olofsson, B., Nyberg, L., Lundstrom, M., & Gustafson, Y. (2007b). Improved performance in activiteits of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people withfemoral neck fracture: randomized controlled trial with 1-year follow-up. J. Rehabil.Med., 39, 232-238. 30

Swanson, C., Day, G.A., Yelland, C.E., Broome, J.R., Massey, L., Richardson, H.R., ... Marsh, A. (1998). The management of elderly patients with femoral fractures. A randomised controlled trial of early intervention versus standard care. MJA, 169, 515-518.

Vidan, M., Serra, J.A., Riquilme, G., & Ortiz, J. (2005). Efficacy of Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. JAGS, 53, 1476-1482. 35

Vidán, M.T., Sánchez, E., Alonso, M., Montero, B., Ortiz, J., & Serra, J.A. (2009). An intervention integrated into daily clinical practice reduces the incidence of delirium during hospitalization in elderly patients. JAGS, 75 (11), 2029-36.

Wells, J.L., Seabrook, J.A., Stolee, P., Borrie, M.J., & Knoefel, F. (2003). State of the art in geriatric rehabilitation. Part I: Revieuw of Frailty and Comprehensive Geriatric Assessment. Archives of physical medicine and 40 rehabilitation, 84 (6), 890-897.

50

Hoofdstuk 6 Kennislacunes Inleiding Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is 5 systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden, of liever gezegd bevestigd, dat op het terrein van het CGA bij 10 geriatrisch consult en medebehandeling nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek noodzakelijk is, om in de toekomst een meer onderbouwd antwoord te kunnen verschaffen op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per uitgangsvraag aangegeven op welke vlakken nader 15 onderzoek gewenst is. Kort samengevat betreft dit vooral nader onderzoek naar optimale screening, gerichte inzet van het CGA in medebehandeling (“targeting”) en kenmerken van de meest doelmatige organisatie van zorg, waarbij structurele medebehandeling een 20 veelbelovend zorgmodel lijkt te zijn. Kennislacunes per uitgangsvraag Bij de beantwoording van uitgangsvraag 1 (welk triage-instrument heeft de voorkeur om kwetsbare ouderen (VMS+) te identificeren waarbij een klinisch geriatrisch consult een 25 meerwaarde heeft) is bewezen dat de ISAR en ISAR-HP voorspellend zijn voor functieverlies bij acuut opgenomen patiënten op een afdeling interne geneeskunde. Vergelijkend onderzoek naar de positief- en negatief voorspellende waarden van verschillende klinische meetinstrumenten (ISAR, ISAR-HP, VMS) binnen de Nederlandse situatie is wenselijk. Daarbij zouden ook andere patiëntengroepen meegenomen dienen 30 te worden, zoals chirurgische en electief opgenomen patiënten. Het onderzoek dient met name gericht te zijn op die risicofactoren die middels gerichte interventies beïnvloedbaar zijn. Ook is er een kennislacune met betrekking tot de vraag of subgroepen (bijvoorbeeld 35 mensen met cognitieve stoornissen) verschillen met betrekking tot risico’s op negatieve uitkomsten en daarom meer dan andere groepen baat hebben bij geriatrische consultatie of medebehandeling. Ook kan de effectiviteit van geriatrische consultatie of medebehandeling afhangen van meer organisatorische aspecten, zoals het feit of er al dan niet een geriatrische afdeling in het ziekenhuis aanwezig is. Middels onderzoek of 40 betreffende factoren de meerwaarde van het klinisch geriatrisch consult beïnvloeden, kan er bepaald worden in welke specifieke situaties de inzet van een geriater in consult of medebehandeling gewenst is. Beantwoording van uitgangsvraag 2 (welke onderdelen van het CGA dienen uitgevoerd 45 te worden bij kwetsbare oudere patiënten en/of bij patiënten met een geriatrisch syndroom en door welke professional) was niet mogelijk op basis van literatuur. Er is dus een lacune in kennis over de meest optimale “vorm en maat” van het CGA: idealiter zouden studies verschillende typen CGA, zoals een uitgebreid en een meer beperkt CGA,

51

en de CGA uitgevoerd door verschillende personen, zoals door een verpleegkundige en door een geriater, binnen een zelfde setting vergelijken. Bij dergelijk onderzoek zou het effect op de volgende uitkomstmaten in kaart gebracht kunnen worden: institutionalisering, mortaliteit, de mate van zelfredzaamheid, patient reported outcome measures (PROMs), patiënttevredenheid en de zorgkosten. 5 Voor uitgangsvraag 3 (wat is de meerwaarde van structurele geriatrische medebehandeling ten opzichte van gebruikelijke zorg met consultatie op afroep door de klinisch geriater) werd internationaal bewijs gevonden dat ortho-geriatrische medebehandeling effectief is. Voor andere deelpopulaties binnen de verschillende 10 ziekenhuisafdelingen zal de meerwaarde van geriatrische medebehandeling nog moeten worden aangetoond middels verder onderzoek. Mogelijke aspecten die structurele medebehandeling in bovengenoemde groep effectief maken zijn: beschikking over meerdere disciplines met elk specifieke kennis, de aanwezigheid van geprotocolleerde uniforme werkwijze, tijd die aan patiëntenzorg besteed kan worden, (aandacht voor) 15 opvolging van adviezen, en expliciete aandacht voor revalidatie en nazorgtraject. In hoeverre het effect van geriatrische medebehandeling afhangt van deze aspecten dient verder onderzocht te worden. Voor oudere patiënten in het bijzonder is het belangrijk dat, wanneer eenmaal 20 ontslagen uit het ziekenhuis, de gezondheid wordt behouden. Goede nazorg is daarom gewenst. Op welke wijze het nazorgtraject tot stand komt, en wat de gewenste invulling hiervan (zoals transitionele zorg) is zal verder moeten worden ondezocht, met name ook in termen van onder andere functionele uitkomsten en kosten. 25 Het is niet altijd haalbaar om onderzoek naar de meest effectieve invulling van deze complexe interventies (het CGA bij consultatie, structurele geriatrische medebehandeling en geriatrische nazorg) op gerandomiseerde wijze te doen. Er is gebrek aan methodologische kennis wat de beste manier is om deze vraagstellingen te onderzoeken. Onderzoek hiernaar is gewenst. 30 Om dergelijk onderzoek te faciliteren is het van belang dat registratie plaatsvindt van de verschillende vormen van zorg en de effecten daarvan op diverse uitkomstmaten. Deze gegevens uit de klinische praktijk kunnen bijdragen aan het verkrijgen van relevante evidence.

35

52

Hoofdstuk 7 Implementatie en Indicatoren Implementatie Het belang van een coördinerende rol van een generaliserend specialist ten behoeve van 5 de kwetsbare multimorbide oudere met risico op functieverlies, wordt zowel binnen als buiten de geriatrie erkend. De wijze waarop die coördinerende rol plaats kan vinden, wordt beschreven in deze richtlijn en kan in verschillende situaties van verschillende intensiteit zijn. Dit is enerzijds de kracht, maar anderzijds ook de zwakte van de richtlijn. De werkgroep acht het daarom van groot belang dat de richtlijn wordt geïmplementeerd 10 in het werkveld en dat afspraken over borging en monitoring worden gemaakt. Zij verwacht dat hiermee een bijdrage geleverd zal worden aan optimalisering en kwaliteitsverbetering van de ziekenhuiszorg bij patiënten waarbij het geriatrisch team in medebehandeling is gevraagd. 15 Voor de aanbevelingen uit hoofdstuk 3 betreffende screening geldt dat de werkgroep van mening is dat vakgroepen Geriatrie de verantwoordelijkheid naar zich toe moeten trekken. Zij zullen daarvoor de mogelijkheden moeten krijgen binnen het ziekenhuis. De VMS-indicator kwetsbare ouderen kan hierbij steun bieden. Het is van vitaal belang dat een externe partij als de IGZ of de zorgverzekeraars deze indicator in hun set opnemen. 20 De betrokken partijen dienen daarvoor de voorwaarden te scheppen. Voor individuele vakgroepen betekent dit een toename van de werkbelasting. Anderzijds levert de indicator wellicht ook meer productie op, waaruit deze inzet gefinancieerd kan worden. Zoals gezegd dient de klinisch geriater de eindverantwoordelijkheid voor implementatie naar zich toe trekken. De uitvoering ligt echter bij de verpleegafdelingen, gesteund door 25 afdelingen kwaliteit van het ziekenhuis. Door in de indicatorenset van de Geriatrie en in de kwaliteitscyclus een indicator op dit domein op te nemen, wordt de implementatie bevorderd. Op macroniveau heeft het nauwelijks budgettaire impact. 30 Het uitvoeren van een beperkt CGA in de medebehandeling betekent een grote kwaliteitsverbetering. Op dit moment is er een DOT medebehandeling, waaruit deze inspanning goed te financiëren is. Door een verrichting “mini-CGA” aan de DOT medebehandeling te hangen, krijgt deze meer inhoud en kan worden voorkomen dat erosie dreigt. Deze werkwijze leidt wel tot extra werklast voor de vakgroep geriatrie, 35 maar hier staat dan ook adequate financiering van de extra productie tegenover. Zorgverzekeraars moeten bereid zijn dit te investeren en vakgroepen van andere specialismen moeten bereid zijn klinisch geriaters een coördinerende rol te geven. Klinisch geriaters dienen in sommige gevallen de praktijkvoering ook zodanig in te richten dat er goede gelegenheid is om de medebehandeling adequaat uit te voeren. 40 Het opnemen van een indicator hierover in de set van de klinsiche geriatrie kan daarbij helpen. Het is waarschijnlijk dat er in de toekomst meerdere richtlijnen ontwikkeld zullen worden die de medebehandeling van klinisch geriaters behandelen. De richtlijn CGA bij consult en medebehandeling zal door de commissie KwaliteitsZaken van de NVKG gebruikt worden als basis of template voor deze richtlijnen. Dit zal de 45 implementatie van de richtlijn bevorderen. Voorbeelden van trajecten die nu reeds gestart zijn, zijn het addendum medebehandeling bij dementie en medebehandeling bij chirurgische ingrepen.

53

Macro-economisch zal er uiteindelijk een verschuiving van de budgetten plaats moeten vinden van orgaanspecialismen naar de geriatrie. Immers de taak van de orgaanspecialist beperkt zich in toenemende mate tot het acute probleem, terwijl de generalistische medebehandelaar de behandeling van comorbiditeit en complicaties en het bewerkstelligen van zelfredzaamheid op zich neemt. 5 Voor de aanbeveling bij hoofdstuk 5 over structurele medebehandeling geldt dat er een gezamenlijke verantwoordelijkheid ligt bij de betrokken vakgroepen. Deze verantwoordelijkheid moet ook gezamenlijk gevoeld worden. Geriaters moeten de mogelijkheid, de tijd en de financiering krijgen om de intensieve medebehandeling uit te 10 voeren. Dit leidt tot aanzienlijke tijdwinst bij de hoofdbehandelaar, minder complicaties en, naar verwachting, een kortere opnameduur. De financiële baten hiervan dienen (deels) daar terecht te komen waar deze ook gerealiseerd zijn, namelijk bij de generalistische medebehandelaar. Zorgverzekeraars, IGZ en bestuurders van ziekenhuizen dienen dit te faciliteren middels respectievelijk financiële sturing, 15 kwaliteitseisen, veiligheidseisen en het organiseren van een structuur waarbinnen de structurele medebehandeling is te realiseren. Daarnaast moet de NVKG het initiatief nemen om samen met de orgaanspecialismen richtlijnen voor intensieve medebehandeling voor de verschillende deelvelden te ontwikkelen. Het opzetten van een dataregistratie kan helpen om de juiste vorm van 20 medebehandeling te achterhalen en deze zo efficiënt mogelijk in te zetten. Indicatoren Hieronder volgt een voorstel voor indicatoren waarmee de naleving van de richtlijn gemonitord kan worden. De werkgroep stelt dat de wetenschappelijke verenigingen 25 verantwoordelijk zijn voor de verdere opname en inzet van deze indicatoren. Indicator 1. Interventies naar aanleiding van screening op functieverlies Operationalisatie Is er een protocol waarin is vastgelegd welke interventies geïnitieerd dienen te

worden op basis van de uitkomst van de in het ziekenhuis gehanteerde screeningsinstrument voor functieverlies bij kwetsbare ouderen? Ja/nee.

Type indicator Structuur. In- en exclusiecriteria Niet van toepassing. Kwaliteitsdomein Effectiviteit. Meetfrequentie Één keer per jaar. Verslagjaar Afgelopen volledig kalenderjaar. Rapportagefrequentie Één keer per jaar. Toelichting Achtergrond en variatie in zorg 30 Niet bij alle ouderen is het risico op slechte uitkomsten na een ziekenhuisopname even groot. Belangrijk is daarom ouderen met een verhoogd risico op slechte uitkomsten op te sporen door middel van een screeningsinstrument. Daarvoor zijn verschillende meetinstrumenten beschikbaar. In de meeste ziekenhuizen wordt de VMS-bundel toegepast. Screening met de VMS-bundel heeft geleid tot een verhoogde alertheid bij 35 artsen en verpleegkundigen op vallen, ondervoeding, delier en fysieke beperkingen. De VMS-vragen zijn initieel ontwikkeld om het risico op individuele geriatrische problemen op te sporen. Een ander screeningsinstrument is bijvoorbeeld ISAR-HP. De werkgroep richtlijnontwikkeling CGA bij medebehandeling en consult is van mening dat er aan de hand van de uitkomsten van het screeningsinstrument interventies ingezet 40 moeten worden. Het doel van de indicator is om dit te stimuleren. De werkgroep

54

verwacht dat momenteel niet alle ziekenhuizen een protocol hebben opgesteld waarin acties worden gekoppeld aan de uitkomst van het gebruikte screeningsinstrument. Het discriminerend vermogen van de indicator is daarmee groot. Definities 5 De werkgroep richtlijnontwikkeling CGA bij consult en medebehandeling stelt vast dat er op dit moment onvoldoende onderbouwing is om een keuze te maken voor welk screeningsinstrument ingezet moet worden om ouderen met verhoogd risico op slechte uitkomsten te selecteren. Aangezien de VMS in Nederlandse ziekenhuizen verplicht is gesteld, raadt de werkgroep wel aan om de VMS-vragen te gebruiken om bij opname het 10 risico op vallen, delier, ondervoeding en fysieke beperkingen in kaart te brengen. Voor de definitie van de VMS-vragen zie de Praktijkgids Kwetsbare Ouderen van VMS, september 2009. Andere screeningsinstrumenten waar aan gedacht kan worden zijn bijvoorbeeld de ISAR, de ISAR-HP, de Runciman, de Rowland en de SHERPA. 15 Registreerbaarheid De registratielast van deze structuurindicator is laag. Mogelijke verstorende factoren Niet van toepassing. 20 Mogelijke ongewenste effecten Geen ongewenste effecten. Referenties 25 Nederlandse Vereniging voor Klinisch Geriatrie (2011). De richtlijn ‘Comprehensive geriatric assessment’. Ned

Tijdschr Geneeskd. 155, A3815. VMS (2009). Praktijkgids Kwetsbare Ouderen. Geraadpleegd via:

(http://www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=4571&subjectid=6702&configid=6484) 30

55

Indicator 2. Uitvragen van de vier assen bij medebehandeling Operationalisatie Percentage van de patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest

en waarbij uit de verslaglegging blijkt dat de 4 assen (somatische as, psychische as, functionele as en sociale as) van het CGA zijn geïnventariseerd.

Teller Aantal patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest en waarbij uit de verslaglegging blijkt dat de 4 assen (somatische as, psychische as, functionele as en sociale as) van het CGA zijn geïnventariseerd.

Noemer Aantal patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest. Type indicator Proces. In- en exclusiecriteria Niet van toepassing. Kwaliteitsdomein Effectiviteit. Meetfrequentie Één keer per jaar. Verslagjaar Afgelopen volledig kalenderjaar. Rapportagefrequentie Één keer per jaar. Toelichting Achtergrond en variatie in zorg De indicator heeft als doel het uniformeren en optimaliseren van het handelen van de 5 geriater in medebehandeling. Er bestaat consensus binnen de beroepsgroep van geriaters, dat de problematiek bij een geriatrische patiënt volgens 4 assen (somatische as, psychiatrische as, functionele as en sociale as) aan de orde moet komen, zoals gedefinieerd in de richtlijn CGA (2011). In de richtlijn CGA bij medebehandeling en consult wordt gesteld dat het inventariseren van 10 de 4 assen ook in geval van medebehandeling aan de orde moet komen. Het is aannemelijk dat deze werkwijze nog niet binnen alle vakgroepen geriatrie consequent bij medebehandeling wordt toegepast in en daadwerkelijk wordt gebruikt als basis voor gerichte behandeling en adviezen. 15 Definities - geriatrische medebehandeling: medisch-specialistische zorg vanwege geriatrische

problematiek en/of(mogelijke) co-morbiditeit die buiten het deskundigheidsgebied van de opnemend specialist ligt, op diens verzoek;

- 4 assen: somatische as, psychiatrische as, functionele as en sociale as. Voor meer 20 informatie wordt verwezen naar de richtlijn CGA (2011).

Registreerbaarheid Implementatie gebeurt middels een steekproef, waarbij vanaf een bepaalde datum 30 opeenvolgende patiënten, bij wie de geriater in medebehandeling was worden 25 geïncludeerd. Voor deze 30 patiënten moeten de gegevens opgezocht worden in het patiëntendossier of de eigen verslaglegging van klinisch geriater. Hierdoor is er enige administratieve last. Er treedt een zekere subjectiviteit op bij het interpreteren van de gegevens in de status. 30 Om de registratielast te verminderen is ervoor gekozen om bij indicator 2 en 3 een zelfde noemer te gebruiken, waardoor er slechts eenmaal een steekproef genomen hoeft te worden. Mogelijke verstorende factoren 35 Niet van toepassing.

56

Mogelijke ongewenste effecten Niet van toepassing. Referenties Nederlandse Vereniging voor Klinisch Geriatrie (2011). De richtlijn ‘Comprehensive geriatric assessment’. Ned 5

Tijdschr Geneeskd. 155, A3815. Indicator 3. Overdracht patiënt na geriatrische medebehandeling Operationalisatie Percentage patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest en

waarbij schriftelijke overdracht van de belangrijkste bevinden van de geriater naar de huisarts of vervolgbehandelaar heeft plaatsgevonden

Teller Aantal patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest en waarbij schriftelijke overdracht van de belangrijkste bevindingen van de geriater naar de huisarts of vervolgbehandelaar heeft plaatsgevonden

Noemer Aantal patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest. Type indicator Proces. In- en exclusiecriteria Inclusiecriteria: de overdracht mag zowel door geriater als hoofdbehandelaar

worden gedaan. Exclusiecriteria: patiënten die zijn overleden.

Kwaliteitsdomein Effectiviteit. Meetfrequentie Één keer per jaar. Verslagjaar Afgelopen volledig kalenderjaar. Rapportagefrequentie Één keer per jaar. Toelichting 10 Achtergrond en variatie in zorg De indicator heeft als doel om de nazorg voor patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest te verbeteren middels verbeteren van de overdracht. Dit sluit goed aan bij de aandacht die vanuit KNMG en IGZ wordt gevraagd voor overdracht bij ontslag uit het ziekenhuis. 15 De verwachting is dat de overdracht naar de huisarts of vervolgbehandelaar niet in alle gevallen optimaal gebeurt. Goede overdracht is van belang voor zowel kwaliteitsverbetering als efficiëntie van de patientenzorg, bijvoorbeeld door voorkomen van complicaties tijdens heropnames, of voorkomen van heropname. 20 Definities - Geriatrische medebehandeling: medisch-specialistische zorg vanwege geriatrische

problematiek en/of(mogelijke) co-morbiditeit die buiten het deskundigheidsgebied van de opnemend specialist ligt, op diens verzoek. 25

Registreerbaarheid Implementatie gebeurt middels een steekproef, waarbij vanaf een bepaalde datum 30 opeenvolgende patiënten, bij wie de geriater in medebehandeling was worden geïncludeerd. Voor deze 30 patiënten moeten de gegevens opgezocht worden in het 30 patiëntendossier of de eigen verslaglegging van klinisch geriater. Hierdoor is er enige administratieve last. Er treedt een zekere subjectiviteit op bij het interpreteren van de gegevens in de status.

57

Om de registratielast te verminderen is ervoor gekozen om bij indicator 2 en 3 een zelfde noemer te gebruiken, waardoor er slechts eenmaal een steekproef genomen hoeft te worden. Mogelijke verstorende factoren 5 Niet van toepassing. Mogelijke ongewenste effecten Niet van toepassing. 10 Referenties Niet van toepassing. Indicator 4. Werkafspraken m.b.t. het behandelplan Operationalisatie 4a Zijn er schriftelijke werkafspraken over de verantwoordelijkheden voor de

uitvoering van de adviezen in het behandelplan voor patiënten bij wie de geriater in medebehandeling is geweest? Ja/nee. Zo ja, met welke vakgroepen zijn er werkafspraken?

Operationalisatie 4b Zijn er schriftelijke werkafspraken over de verantwoordelijkheden voor het bespreken van het geadviseerde behandelplan met de patiënt (en/of zijn vertegenwoordiger) bij wie de geriater in medebehandeling is geweest? Ja/nee. Zo ja, met welke vakgroepen zijn er werkafspraken?

Type indicator Structuur. In- en exclusiecriteria Niet van toepassing. Kwaliteitsdomein Effectiviteit. Meetfrequentie Één keer per jaar. Verslagjaar Afgelopen volledig kalenderjaar. Rapportagefrequentie Één keer per jaar. 15 Toelichting Achtergrond en variatie in zorg Indicator 4a heeft als doel dat er zorg wordt gedragen voor de uitvoering van het behandelplan. Indicator 4b heeft als doel dat er zorg wordt gedragen voor het communiceren van het behandelplan naar de patiënt (en/of zijn vertegenwoordiger) 20 toe. Er wordt verwacht dat er momenteel weinig afspraken schriftelijk zijn vastgelegd. Mogelijk zijn er wel mondeling afspraken, maar hiermee is een afspraak persoonsgebonden en niet controleerbaar, waardoor er sprake is van kwetsbaarheid. 25 Definities - Geriatrische medebehandeling: medisch-specialistische zorg vanwege geriatrische

problematiek en/of(mogelijke) co-morbiditeit die buiten het deskundigheidsgebied van de opnemend specialist ligt, op diens verzoek. 30

Registreerbaarheid De registratielast van deze structuurindicator is laag. Mogelijke verstorende factoren 35 Niet van toepassing.

58

Mogelijke ongewenste effecten Niet van toepassing. Referenties 5 Niet van toepassing.

59

Appendix 1 Afkortingen KNMG: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunde NVKG: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie 5 NIV: Nederlandse Internisten Vereniging V&VN: Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland CGA: Comprehensive Geriatric Assessment KG: Klinische geriatrie OG: Ouderengeneeskunde 10 VMS: Veiligheidsmanagementsysteem ADL: Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen IADL: Instrumentele Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen RCT: Randomized Controlled Trial ROC: Receiver operating curve 15 VPH: Verpleeghuis ISAR: Identification of Seniors at Risk ISAR-HP: Identification of Seniors at Risk – Hospitalized Patients HARP: Hospital Admission Risk Profile SHERPA: Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie 20 GFI: Groninger Frailty Index TRST: Triage Risk Screening Tool MMSE: Mini-Mental State Examination VIP: Voorlopige Indicatie voor Plaatsing Compri: Complexity Prediction Instrument 25 DOS: Delier Observatie Score GDS: Geriatric Depression Scale MNA: Mini Nutritional Assessment ECG: Electrocardiogram

30

60

Appendix 2 Belangenverklaringen Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘CGA bij consult en medebehandeling’. 5 Werkgroeplid onderhield in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp. 10

Werkgroeplid Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee Zo ja, welke

mw. Dr. B.M Buurman Nee

mw. M. Hartgerink Nee

dhr. H. Maas Nee

dhr. W. Sipers Nee

dhr. L. Disselhorst Nee

mw. R. Csepán-Magyar Nee

mw. A.C. van der Meer Nee

mw. C. van Rijn Nee

mw. S. Stalpers-Konijnenburg Nee

mw. B. van Munster Nee

mw. Prof. Dr. A. Maier Nee

61

Appendix 3 Zoekverantwoording Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), in de richtlijnendatabase 5 van het Guideline International Network (GIN- http://www.g-i-n.net/) en in Medline (OVID). In Medline werd ook met een sensitief zoekfilter (SIGN) gezocht naar systematische reviews en met een specifiek filter ook naar artikelen over en vanuit patiëntenperspectief. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies 10 tot en met oktober 2011. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve 15 niet-vergelijkende onderzoeken. Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html). 20 Voor de uitgangsvragen m.b.t. de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek werden searchresultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (fig. 1) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or 25 government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies). 30 De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels en in het Nederlands. Waar dat niet zo was is dat vermeld.

http://www.guideline.gov/

http://www.g-i-n.net/

http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html

62

Figuur A.1

63

Appendix 4 Zoekverantwoording en evidence tabellen per hoofdstuk Hoofdstuk 3 De identificatie van kwetsbare ouderen 5 Zoekverantwoording Datum: 10-12-2011 Database Zoektermen Aantal

hits Selectiecriteria Geselecteerd Geïncludeerd

Medline (OVID) 1990- Okt. 2011

6 exp *Aged/ (24716) 7 (elder* or older).ti. (115522) 8 6 or 7 (128594) 9 Health Services for the Aged/ (13956) 10 6 or 7 or 8 or 9 (136196) 11 expHospitals/ (182775) 12 hospital*.ti,ab. (703049) 13 exp Emergency Service, Hospital/ (40356) 14 11 or 12 or 13 (807867) 15 10 and 14 (16341) 16 Triage/ (6692) 17 screening.ti,ab. (271253) 18 (Compri or Intermed or "Hospital Admission Risk Profile" or HARP or "care complexity prediction instrument" or Compri or "Score Hospitalierd'Evaluation du Risque de Perted'Autonomie" or sherpa).ti,ab. (629) 19 16 or 17 or 18 (278338) 20 15 and 19 (659) 21 "Identification of Seniors at Risk".ti,ab. (18) 22 14 and 21 (18) 23 ISAR.ti,ab. (156) 24 15 and 23 (10) 25 20 or 22 or 24 (666) 26 (VMS or veiligheidsmanagementsysteem).ti,ab. (395) 27 (VMS or veiligheidsmanagementsysteem).ot,ab. (398) 28 26 or 27 (402) 29 15 and 28 (0) 30 25 or 29 (666)

240 - studie verricht bij ouderen (≥55) - studie verricht in een ziekenhuis of SEH - studie kijkt naar voorspellende waarde van screeningsinstrumenten of van VMS kwetsbare ouderen screening als geheel - studie kijkt naar 1 of meer van de uitkomstmaten: functieverlies; opname in verpleeghuis; heropname; en sterfte.

28 20

64

Cochrane Library

39 limit 30 to (yr="1990 -Current" and (dutch or english)) (567) 41 exp "Sensitivity and Specificity"/ (347794) 42 predict*.ti,ab. (750297) 43 area under curve/ (20722) 44 exp Diagnostic Errors/ (84464) 45 (Sensitivity or Specificity or (area adj3 curve) or AUC).ti,ab. (650526) 46 "predictive value".ti,ab. (46600) 47 Safety Management/mt [Methods] (2907) 48 or/41-47 (1567417) 85 39 and 48 (213) #5 (elderly):ti,ab,kw #6 (aged):ti,ab,kw #7 (#5 OR #6) #8 (screening):ti,ab,kw #9 (#7 AND #8) #10 (#9 AND #1) #11 (hospital or "emergency department"):ti,ab,kw #12 (#11 AND #10)

(33 referenties> 26 uniek)

65

Evidence table for prognostic studies Research question: Which screenings instrument should be used for the selection of elderly for whom geriatric consultation will be useful? Study reference

Study characteristics Patient characteristics

Prognostic factor(s) or screening instruments

Follow-up

Outcome measures and effect size

Level of evidence Comments

Hoogerduijn et al; 2010

Type of study: Prospective cohort study Setting: General internal ward of a university teaching hospital Country: Netherlands Source of funding This study was financed by the Netherlands Organisation for Health Research and Development (Zon Mw).

Inclusion criteria: Acutely admitted 65 years and older patients Exclusion criteria: too ill, came from another ward or were admitted from another hospital, did not stay at least 48 hours or did not speak or understand Dutch. N=177 Mean age ± SD: 77,6 years Sex: % M / % F 51,7 % M Other important characteristics: no

Describe index test: • ISAR: was developed to

identify patients atrisk for mortality, functional decline, re-admission and institutionalisation, in the emergency departments (ED) of four university-affiliated hospitals in Montreal, Canada

• HARP: It includes 25 questions and consists of three types of variables derived from a larger study to determine the strongest predictors of functional decline: age, anabbreviated MMSE and seven ADL and IADL functions, classified as 0 = no risk, 1 = intermediate risk and 2 = high risk.

• COMPRI: was developed to screen hospitalised patients at risk for complex care needs, poor discharge health status and an extended length of stay. It was derived from a list of 117 potential risk factors. The items most predictive for length of stay and some other indicators for

Describe reference test: Three months after discharge, functional status was measured by telephone interview. The Katz index was used to measure functional status (six activities). The index was scored per item as 0 = independent and 1 = dependent. The total score ranged from 0 (total independence) to 6 (total dependence). Patients were asked to rate their ADL status as it stood two weeks before hospital admission to eliminate the effects of the illness that led to that admission Cut-off point(s):

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity, specificity and area under the curve of ISAR, HARP en COMPRI Duration of follow-up: 3 months For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 28% Reasons for incomplete outcome data described: mortality or difficulties in contacting the patient or relative three months after discharge. These patients were significantly older. This selective loss of patients may have led to underestimation of the group of patients suffering from functional decline after hospitalisation

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Sensitivity, specificity and area under the curve: • ISAR: 93%; 39% and

0,67 • COMPRI: 70%; 62%

and 0,69 • HARP: 21%; 89% and

0,56

A2

66

hospital-based care use were selected: doctors’ and nurses’ expectations about care complexity, premorbid health status and health care use. The instrument has to be completed by three different respondents; four items are rated by the physician, three by the nurse and six by interviewing the patient.

Cut-off point(s): • ISAR: cut off point is 2,

indicating that patients with a score ≥2 are at risk of adverse health outcomes, including decrease in functional status.

• HARP: The cut-off points in this instrument are <2 (low risk), 2–3 (intermediate risk) and >3 (high risk). The AUC (0·65) proved to be fair.

• COMPRI : the cut-off point is 6, indicating that a score ≥6 is a patient in need of complex care.

Functional decline was defined as a decline of at least one point on the Katz index at three months after discharge compared to the pre-admission state.

Hoogerduijn et al; 2012

Type of study: Prospective cohort study Setting: university teaching hospital

Inclusion criteria: Aged 65 years and older, acutely admitted patients to a general internal

Describe index test: ISAR-HP. Development and validation of the screening instrument

Describe reference test: Katz index Cut-off point(s): One point decline

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): 35% Functional decline in development cohort 32% functional decline in

A2

67

Country: The Netherlands Source of funding: supported by the Netherlands Organization for Health Research and Development. This organization had no role in any part of the study

ward of a university teaching hospital Exclusion criteria: Too ill to participate, transferred to another ward, transfer to ICU within 48h after admission, unable to speak or understand language, not able to demonstrate functional decline. N= 492 in cohort and 484 in validation study Mean age ± SD: Cohort: 78±8 Validation: 78±8 Sex: Cohort: 44% M / 56% F Validation: 47% M / 53% F

on Katz index was defined as functional decline (2 weeks before admission vs 3 months after admission

Duration of follow-up: 3 months after admission For how many participants were no complete outcome data available? N (%): NR

validation cohort AUC of 0.71. At threshold 2 sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were 87, 39, 43 and 85%, respectively. In the validation study, this was 68, 89, 41, 41 and 89% respectively

Geyskens et al; 2008

Type of study: Prospective quality cohort study

Inclusion criteria: 65 year of older; not resident in a

Describe index test: • The Identification of

Seniors at Risk (ISAR): was

Describe reference test: Functional decline

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity (sens) ,

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available:

C

68

Setting: ED from Universitary hospital in Leuven, Country: Belgium

nursing home; contact by Phone is possible; Dutch speaking. Exclusion criteria: length of stay on ED longer than 24 hour. Transfer to an other hospital, terminal illness. N= 83 Mean age ± SD: 74 years (70-79 years) Sex: % M / % F: 45,8 % M Other important characteristics: A little bit more than 50% from the patients had moderate or severe cognitive dysfunction

developed to identify patients at risk for mortality, functional decline, re-admission and institutionalisation. It includes 6 questions.

• Triage Risk Screening Tool (TRST): a six-item tool comprised of yes/no questions. It evaluates the presence of cognitive impairment, difficulty walking or transferring, recent falls, living alone with no available caregiver, taking five or more prescription medications.

• Questionnaire of Runciman: 8 items questionary (cognition; use of diuretics; urinary problems; use an equipment for walking; soft tissue injury; activity such as shopping and use of public transport and to dress)

• Questionnaire of Rowland: 7 items questionary (use an equipment for walking; help by activity such as shopping; financial administration, cooking, housekeeping, dressing and participation at daily activity.)

• Variable Indicative of

was derived from the Katz-scale, reflecting the condition 14 days before admission., Cut-off point(s): Functional decline was defined as a decline of at least one point on the Katz index at admission, 14, 30 and 90 days after discharge.

specificity (spec), positive predictive value (PPV), negative predictive value NPV), accuracy (ACC) and likelihood ratio (LHR) from the 5 instruments at 14, 30 and 90 day after discharge. Duration of follow-up: 90 days For how many participants were no complete outcome data available? N (%)/Reasons for incomplete outcome data described: After14 days 3 patients ( 3,7% refused the participation on the study. (reason: no motivation; delirium; language problem ; afasie) Study population after 30 days 79/83 en after 90 days 77/83 ( reason of loose participants not mentioned)

ISAR • Sens (after14/30

/90 days):: 78,57/94,12/100%

• Spec (after14/30 /90 days): 38,46/40,98/44,07%

• PPW (after14/30 /90 days): 21,57/30,77/35,29%

• NPW (after14/30 /90 days): 89,29/96,15/100%

• LHR (after14/30 /90 days): 1,277/1,595/1,788

Triage Risk Screening Tool (TRST): • Sens (after14/30 /90 days):: 71,43/82,35/88,24% • Spec (after14/30 /90 days): 50,77/54,10/55,93% • PPW (after14/30 /90 days): 23,81/33,33/36,59% • NPW (after14/30 /90 days): 89,19/91,67/94,29% • LHR (after14/30 /90 days): 1,451/1,794/2002 Qquestionnaire of

69

Placement risk (VIP): with three yes/no questions the patients living situation, functional status and cognitive status can be evaluated.


indicating that patients with a score ≥2 are at risk of adverse health outcomes

• TRST: Two or more risk factors or the presence of cognitive impairment leads to a designation of “high risk”.

• Questionnaire of Runciman: cut off point ≥3

• Questionnaire of Rowland: cut off point ≥4

• VIP: cut off point is 2

Runciman: • Sens (after14/30 /90 days):: 75/91,67/93,33% • Spec (after14/30 /90 days): 45/48,21/50,94% • PPW (after14/30 /90 days): 15,38/27,50/35% • NPW (after14/30 /90 days): 93,1/96,43/96,43% • LHR (after14/30 /90 days): 1,364/1,770/1,903 Questionnaire of Rowland: • Sens (after14/30 /90 days):: 80/83,33/83,33% • Spec (after14/30 /90 days): 50/51,67/51,72% • PPW (after14/30 /90 days): 27,27/34,09/34,88% • NPW (after14/30 /90 days): 91,43/91,18/90,91% • LHR (after14/30 /90 days): 1,600/1,724/1,726 VIP • Sens

70

(after14/30 /90 days):: 66,67/61,11/61,11% • Spec (after14/30 /90 days): 46,15/45,9/45,76% • PPW (after14/30 /90 days): 22,22/25/25,58% • NPW (after14/30 /90 days): 85,71/80/79,41% • LHR (after14/30 /90 days): 1,238/1,130/1,127

Moons P. et al; 2007

Type of study: Prospective quality cohort study Setting: ED from Universitary hospital in Leuven, Country: Belgium

Inclusion criteria: 65 year of older; , not resident in a nursing home; contact by Phone is possible; Dutch speaking. Exclusion criteria: length of stay on ED longer than 24 hour. Transfer to another hospital, terminal illness. N= 83 Mean age ± SD: 74 years (70-79 years)

Describe index test: • The Identification of

Seniors at Risk (ISAR): was developed to identify patients at risk for mortality, functional decline, re-admission and institutionalisation. It includes 6 questions.

• Triage Risk Screening Tool (TRST): a six-item tool comprised of yes/no questions. It evaluates the presence of cognitive impairment, difficulty walking or transferring, recent falls, living alone with no available caregiver, taking five or more prescription medications.

• Qquestionnaire of Runciman: 8 items questionary (cognition; use

Describe reference test: By telephone follow-up 14, 30, and 90 days after discharge from the ED, we asked the patients (or their families) whether readmission had occurred since their initial discharge from the ED.

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity/Specificity, negative predictive value Duration of follow-up: 90 days For how many participants were no complete outcome data available? N (%): Completed follow up after 90 days N=74 (89.2%) Reasons for incomplete outcome data described: NR

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Readmission rates were 10%, 15.8%, and 32.5% after 14, 30, and 90 days, respectively. The Rowland questionnaire proved to be the most accurate predictive tool with a sensitivity of 88%, specificity of 72%, and negative predictive value of 98% at 14 days after discharge. 30 days after discharge, the sensitivity was 73%, specificity was 75%, and negative predictive value

B

71

Sex: % M / % F: 45,8 % M Other important characteristics: A little bit more than 50% from the patients had moderate or severe cognitive dysfunction

of diuretics; urinary problems; use an equipment for walking; soft tissue injury; activity such as shopping and use of public transport and to dress)

• Questionnaire of Rowland: 7 items questionary (use an equipment for walking; help by activity such as shopping; financial administration, cooking, housekeeping, dressing and participation at daily activity.)


indicating that patients with a score ≥2 are at risk of adverse health outcomes

• TRST: Two or more risk factors or the presence of cognitive impairment leads to a designation of “high risk”.

• Qquestionnaire of Runciman: cut off point ≥3

• Questionnaire of Rowland: cut off point ≥4

was 92%.

Cornette et al; 2006

Type of study: Prospective cohort study Setting: Two general academic hospitals

Inclusion criteria: age ≥ 70; hospitalized at least 48 hours by the way of the emergency

Describe index test: SHERPA: a predicitive tool to identify older hospitalized people at risk of functional decline.

Describe reference test: Functional decline 3 months after discharge

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity and specificity of SHERPA Duration of follow-up: 3

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Sensitivity and specificity were 67.9% and 70.8%,

A2

72

Country: Belgium Source of funding: supported by a grant from the Commission Communautaire Fran¸caise (CoCoF) of Belgium

department Exclusion criteria: terminal illness; admission to the IC; admission for a stroke; length of stay shorter than 48 hours; dependence for the six activites of daily living N= 625 Mean age ± SD: 80±5.6 Sex: 43.4% M / 56.6% F Other important characteristics: no

Cut-off point(s): Univariate analyses were used to select variables associated with functional decline. Those were age, impairment in premorbid instrumental ADLs, falls in the year before hospitalization, cognitive impairment (Abbreviated Mini Mental State below 15/21) and poor self-rated health. A logistic regression model was constructed to predict functional status 3 months after discharge.

Cut-off point(s): Functional decline was defined as the loss of at least one point on the ADL scale between the premorbid and 3-month evaluation.

months For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 75 Reasons for incomplete outcome data described: 73 died (29 during hospitalization and 44 within 3 months after discharge), 2 had missing data.

respectively.

Dendukuri et al; 2004

Type of study: Review from 2 studies Setting: Four university-affiliated hospitals in Montreal. Country: Canada

Inclusion criteria: 65 years or older ; stable (noncritical) medical status and orientation to time and place or availability of an informant, English or French speaking,

Describe index test: Identification of Seniors at Risk (ISAR) screening tool six-item, self-adminis-tered questionnaire was developed to identify seniors in an ED setting at high risk of subsequent functional decline (including institutionalization or death). Cut-off point(s): Cut of point of 2

Describe reference test: • Older

American Resources and Services activities of daily living (ADL) scale.

• Depression at the ED visit was assessed

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity, specificity, and likelihood ratios were estimated for each outcome at each cut of point on the ISAR scale. Duration of follow-up: Study 1 6 months Study 24 months

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): the sensitivity and specificity of the ISAR for detecting depression were 83% and 63%, respectively. At the same cutpoint, the sensitivity and specificity for detecting increased

A2

73

Source of funding: This work was supported in part by a grant from the Health Transition Fund, HealthCanada andGrant 201265 from theNational Science andEngineering Research Council, Canada

resident in Montreal, not resident in a nursing home, and not transferred from another hospital. Exclusion criteria: NR N= • Study 1, in

which the ISAR scale was developed (n=1,122)

• Study 2, in which it was used to identify patients for a randomized trial of a nursing intervention (n=1,889 with administrative data, of which 520 also had clinical data)

Chi-square tests were used to compare the distribution of patient characteristics between Study 1 and Study 2 and between patients with an ISAR score of 0 to 1 with and without clinical data in Study 2. Statistical analyses were conducted using SAS (SAS Institute, Inc., Cary, NC) and WinBUGS software (MRC Biostatistics Unit, Cambridge, UK)

in Study 2 using the 15-item version of the Geriatric Depression Scale (GDS).

Cut-off point(s): Severe premorbid impairment was defined as partial or complete dependence in three or more basic ADLs. A score of six or more on the GDS at baseline was taken to indicate depression. Increase in depressive symptoms was defined as an increase of three or more points on the 15-item GDS scale during the 4-month follow-up period.

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): NR

depressive symptoms were 73% and 57%, respectively.

McCusker et Type of study: Inclusion criteria: Describe index test: Describe reference Endpoint/outcome of Outcome measures and B

74

al; 2000

Prospective cohort study Setting: four urban, university affiliated hospitals two hospitals provided tertiary care and two were community hospitals. Country: Canada Source of funding Supported by grants from the Ministry of Health and Social Services of the Province of Quebec, the Montreal Regional Board for Health and Social Services, and the St. Mary’s Hospital Foundation.

patients aged 65 years or more who visited the EDs of four Canadian hospitals during the weekday shift over a three-month recruitment period who were discharged Exclusion criteria: Could not be interviewed, due either to their medical conditions or to cognitive impairment, and no other informant was available; refused linkage of study data; or were admitted to hospital at the initial (index) visit N=1,122 Mean age ± SD: Just over the half

27 self-report screening questions on social, physical, and mental risk factors, medical history, use of hospital services, medications, and alcohol. Six of these questions comprised the ISAR scale. Objectives: 1) To describe the pattern of return visits to the emergency department (ED) among elders over the six months following an index visit; 2) to identify the predictors of early return (within 30 days) and frequent return (three or more return visits in six months) 3) to evaluate a newly developed screening tool for functional decline,Identification of Seniors At Risk (ISAR), with regard to its ability to predict return visits.

test: Return visits and diagnoses during the six months after the index visit were abstracted from the utilization database Cut-off point(s): early return as return within 30 days of the first day of the index episode; frequent return was defined as three or more episodes of ED care, excluding the index episode, during the six-month follow-up period.

follow-up: The pattern of the return visit to the ED. Predictors of early return and frequent return were analyzed first using contingency tables and then with stepwise multivariate logistic regression analyses, using a p-value of 0.05 to enter the model. For each outcome variable, were first constructed a model using only the 27 screening items; then were added other variables that contributed significantly, from among the OARS ADL, SPMSQ, demographic variables, and diagnosis at index visit. Duration of follow-up: 6months

effect size (include 95%CI and p-value if available): Among N=1,122 patients, 492 (43.9%) made one or more re-turn visits; 216 (19.3%) returned during the follow-ing 30 days and 84 (7.5%) returned frequently, making three or more repeat visits during the following six months. Among patients who made return visits, the first return was within the first month for 43.9%. An earlier return was more likely to be for the same diagnosis than a later first return (chi-square trend test p-value = 0.003). By the ISAR scale only the item “recent hospitalization” significantly predicted return.

75

of the sample was aged 65 to 74 years Sex: % M / % F: 43% M; 57% F Other important characteristics: 76,8% mild or no cognitive impairment.

Buurman et al; 2011

Type of study: Prospective cohort study Setting: ED of a university teaching hospital Country: Nederlands Source of funding: none

Inclusion criteria: patients of at least 65 years discharged from the ED of a university teaching hospital in the Netherlands, between 1 December 2005, and 1 November 2006. Exclusion criteria: Unable to contact shortly after discharge (not able to contact them within 4 days) N= 381

Describe index test: ISAR TRST Runciman questionaries ( 11 items) Rowland questionaries Cut-off point(s ISAR ≥2 TRST ≥2 Runciman questionaries ( 11 items) ≥3 Rowland questionaries ≥4

Describe reference test: none Cut-off point(s):

Endpoint/outcome of follow-up: Prognostic value of four screening instruments Recurrent ED visits, subsequent hospitalization, and mortality within 30 and 120 days after the index visit were collected from administrative data. Duration of follow-up: 120 days For how many participants were no complete outcome data available? N (%): after inclusion there was no attrition of patients in the follow-up period.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Within 120 days, 14.7% of the patients returned to ED, 17.2% were hospitalized, and 2.9% died. The area under the curve was low for all instruments (between 0.43 and 0.60), indicating poor discriminatory power. None of the instruments were able to clearly discriminate between patients with and without poor outcomes.

A2

76

Mean age ± SD: 79,1 Sex: % M / % F 38,8% M Other important characteristics: none

Braes et al; 2010

Type of study: Prospective cohort study Setting: ED Country: Belgium Source of funding: none

Inclusion criteria: Patients aged 65 years or older

Exclusion criteria: Refusal to participation, delirium, severe illness, speech impediment, inability to speech Dutch, or pain N= 213 Mean age ± SD: 76 years Sex: 50,2% M 49,8/ % F Other important characteristics Premorbid ADl niveau –mean 5.0 (SD=1,5)

Describe index test: Identification of Seniors at Risk (ISAR) Flemish version of Triage Risk Screening Tool (TRST) Variable Indicative of Placement risk (VIP) Cut-off point(s): By each screening tool cut of point is ≥2

Describe reference test: none Unplanned readmissions were registered by telephone follow-up 14, 30 and 90 days post-discharge.

Endpoint/outcome of follow-up: Compared the predictive accuracy of ISAR, TRSt, VIP in assessing unplanned readmissions. Duration of follow-up: 90 days For how many participants were no complete outcome data available? • After 14 days n=22

(refusal n=8; deceased n=2; incomplete readmission date n=12)

• After 30 days n=22 (refusal n=8; deceased n=7; incomplete readmission date n=7)

• After 90 days n=30 (refusal n=10; deceased n=13; incomplete

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Unplanned readmission rates were 6.8%, 14.7% and 23.5% after 14, 30, and 90 days, respectively. The ISAR showed low to moderate sensitivity (54%-69%) and a high negative predictive value (>=78%) at all measurement points. Specificity and positive predictive value were low (<=33% and <=24%, respectively). The TRST had low to moderate sensitivity (42%-67%) and a high negative predictive value (>=82%). Specificity and positive predictive value were low (<=45% and <=27%, respectively). The VIP had very low sensitivity (<=26%) and high specificity (>=80%). Its negative predictive

A2

77

readmission date n=7) value was high (>=79%) and its positive predictive value was low (<=22%).

Lee et al; 2008

Type of study: Prospective, observational study. Setting: EDs of three hospitals in Toronto Country: Canada Source of funding none

Inclusion criteria: Patients aged 65 to 101 who presented to the ED and were discharged home from the ED.

Exclusion criteria: Patients admitted to nursing home after ED discharge. Patients who need hospital admission N= 788 Mean age ± SD: 76.6, Sex: % M / % F 58.5% female

Describe index test: Triage Risk Screening Tool (TRST) Cut-off point(s): ≥2

Describe reference test: None Patients who subsequently returned to the ED or were admitted to the hospital were identified using hospital information systems and classified as experiencing the composite endpoint at 30, 120, and 365 days

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity, specificity and likelihood ratio of TRST to predict return to ED or admission to hospital within 30, 120, and 365 days after discharge from the ED. Duration of follow-up: 1-year follow-up (endpoint at 30, 120, and 365 days). For how many participants were no complete outcome data available? Of the 788 subjects, the composite endpoint occurredin 147 (18.7%) by 30 days, 245 (31.1%) by 120 days,and 346 (43.9%) by 365 days.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): The sensitivity of a TRST score of 2 or greater was 62%, (95% confidence interval (CI)=54-70%), specificity was 57% (95% CI=53-61%), and likelihood ratio was 1.44 (95% CI=1.23-1.66). The area under the curve was 0.61 using a cutoff score of 2. The TRST demonstrated only moderate predictive ability

B

Hustey et al; 2007

Type of study: Secondary data analysis of a randomized, controlled trial Setting:

Inclusion criteria: Community-dwelling adults aged 65 and older presenting to the ED and discharged home

Describe index test: Triage Risk Screening Tool (TRST) Cut-off point(s): ≥1 and ≥2

Describe reference test: Short-Form Health Survey (SF-36): consists of 36 items that assesses eight health concepts,

Endpoint/outcome of follow-up: To determine whether the TRST could serve as a proxy measure of functional status, Spearman

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): TRST scores correlated with baseline ADL impairments, IADL impairments, and self-

A2/B

78

EDs of two urban academic hospitals. Country: Ohio, USA Source of funding: Supported by grants from the Agency for Healthcare Research and Quality (HS09725), the Robert Wood Johnson Foundation (032300), the M.E. and F.J. Callahan Foundation, and the Cleveland Foundation. Fredric M. Hustey is supported in part by an American Geriatrics Society/Hartford Foundation/Atlantic Philanthro-pies Jahnigen Career Development Scholar Award.

Exclusion criteria: residence outside the geographic service area, no telephone access, difficulty hearing, severe cognitive impairment with no primary caregiver willing to serve as a proxy respondent, and unable to speak English. N=650 Mean age ± SD: 74 years, SD 6,9 Sex: % M / % F 59% F Other important characteristics At baseline, 10% reported having required assistance with at least one ADL, and 20% had required

. including physical health. ADL: (bathing, dressing, transferring from bed/chair, and eating IADL: using the telephone, shopping, driving or taking public transportation, taking medications, banking, cook-ing, and doing laundry). SF-36 , ADL and IADL item was rated as able to perform independently or requiring assistance in the 4 weeks before the ED visit. Cut-off point(s): Functional decline: • loss of one or

more ADLs and one or more IADLs from ED baseline at 30 and 120 days.

• SF-36 standardized

correlation tests with 95% CIs were conducted with the ADL and IADL summed scores and the SF-36 physical health subscale component. In addition, patients were categorized as high risk or low risk according to the TRST. Group comparisons were made on the ADL, IADL, and SF-36 standardized physical health component scores using Wilcoxon rank sum tests for nonparametrically distributed interval variables. To determine the extent to which the TRST was useful in identifying those likely to have ADL or IADL functional declines, sensitivity, specificity, and odds ratios with 95% CIs were calculated for each TRST cutoff score and for the high-risk designation, and receiver operator

perceived physical health at all endpoints (P<.001). A TRST score of two or more was moderately predictive of decline in ADLs or IADLs (30-day ADL area under the receiver operating characteristic curve (AUC)=0.64; 95% confidence interval (CI)=0.56-0.72; 120-day ADL AUC=0.66; 95% CI=0.58-0.74) but not perceived physical health

79

assistance with at least one IADL in the 4 weeks before the ED visit.

physical health component scores that were four or more points lower than at baseline.

characteristic curves were constructed. Duration of follow-up: 120 days For how many participants were no complete outcome data available? Follow-up interviews were avail-able for 568 participants at 30 days and for 541 participants at 120 days. Reasons for incomplete data described: no

Fan et al; 2006

Type of study: A prospective, observational cohort study. Setting: ED Country: Canada. Source of funding: Type of study: none

Inclusion criteria: patients more than 64 years old Exclusion criteria: Resident in a long term community (LTC), cognitively impaired, simultaneously has no available proxy to answer that TRST screening questions. Excluded from the follow up if they were

Describe index test: Triage Risk Screening Tool (TRST) Cut-off point(s): ≥2

Describe reference test: none Revisit ED, hospital admission, or long-term care placement at 30 and 120 days was measured.

Endpoint/outcome of follow-up: Primary outcome: ED revisit, hospital admission en LTC placement at 30 and 120 days Secondary outcome: individual outcome of the primary outcome for each time interval Likelihood ratios (LRs) and 95% confidence intervals (CIs) were calculated. Duration of follow-up: 120 days For how many participants were no complete

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Positive en negative LRs 30 days LR+ • ED revisit 1.31 (0,78-

1,81) • Hospital

readmission: 1,57 ( 0,84-2,00)

• LTC placement: 1,03 ( 0,11-1,96)

30 days LR- • ED revisit 0,67 (

0,35-1,30) • Hospital

readmission: 0,72 ( 0,35-1,22)

A2

80

admitted to a hospital. N= 120 Mean age ± SD: 75 years Sex: % M / % F 53 % M Other important characteristics none

outcome data available? • ED revisit outcomes : 30 days : n=119 ( 1 patient died 120 days: n= 116 ( 2 patients lost to follow up and 2 patients died) • Hospital admission

outcome: 30 days: n= 119 ( 1 patient died) 120 days: n=117 ( 3 patients died)

• LTC placement outcome: 30 days: n=117 (1 patient died, 2 patients lost to follow up) 120 days: n=113 ( 4 patients died, 3 patients lost to follow up)

• LTC placement: 0,48 ( 0,14-1,16)

120 days LR+ • ED revisit 1.31 (0,89-

1,81) • Hospital

readmission: 1,54 ( 1,01-2,00)

• LTC placement: 1,81 ( 0,74-2,10

120 days LR- • ED revisit 0,74 (

0,46-1,11) • Hospital

readmission: 0,55 ( 0,26-0,99)

• LTC placement: 0,27 ( 0,03-125)

Vandewoude et al; 2006

Type of study: Prospective cohort study Setting: non-geriatric departments of a general hospital Country: Belgium Source of fundin none

Inclusion criteria: older adults (> 70 year) hospitalised Exclusion criteria: N= 618 Mean age ± SD: 78,2 ; SD 6,2 years Sex: % M / % F 55% F

Describe index test: Variable Indicative of Placement risk" (VIP) Cut-off point(s): <2

Describe reference test: none VIP was validated during a period of 6 months

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity, specificity and negative Predictive Value of VIP were calculated Duration of follow-up: 6 months For how many participants were no complete outcome data available? N (%): NR

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Sensitivity (81%) and specificity (86%) . Negative Predictive Value (97%). Furthermore, it shows a significant positive correlation with the length of stay (p < 0.001).

B

81

Other important characteristics: none

Meldon SW et al; 2003

Type of study: Prospective cohort study Setting: ED Country: Cleveland, USA Source of funding: Supported by AHRQ, Grant No. HS09725; The Robert Wood Johnson Foundation, Grant No. 032300; The M.E. and F.J. Callahan Foundation; and The Cleveland Foundation

Inclusion criteria: community-dwelling elders (age 65 years or older)

Exclusion criteria: N= 650 Mean age ± SD: 74 years, SD 6,9 Sex: % M / % F 59% F Other important characteristics: 39% were white

Describe index test: a simple six-item triage risk screening tool (TRST Cut-off point(s): ≥2

Describe reference test: none Main outcome measurement was the ability of the TRST to predict the composite endpoint of subsequent ED use, hospital admission, or NH admission at 30 and 120 days. Individual outcomes of ED use, hospitalization, and NH admissions were also examined.

Endpoint/outcome of follow-up: To evaluate the predictive ability of a simple six-item triage risk screening tool (TRST) to identify elder emergency department (ED) patients at risk for ED revisits, hospitalization, or nursing home (NH) placement within 30 and 120 days following ED discharge. Receiver operating characteristic (ROC) curves were con-structed and the area under the curve (AUC) was calculated. The predictive value of the TRST for the composite endpoint and individual health care utilization was also examined by calculating relative risks (RRs) for these outcome measures. Thirty-day and 120-day outcomes were examined using chi-square tests for categorical variables, Wilcoxon rank-sum for non-normally distributed

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Increasing cumulative TRST scores were associated with significant trends for ED use, hospital admission, and composite outcome at both 30 and 120 days (p < 0.0001 for all, except 30-day ED use, p = 0.002). A simple, unweighted five-item TRST ("lives alone" item removed after logistic regression modeling) with a cut-off score of 2 was the most parsimonious model for predicting composite outcome (AUC = 0.64) and hospitalization at 30 days (AUC= 0.72). Patients defined as high-risk by the TRST (score > or = 2) were significantly more likely to require subsequent ED use (RR = 1.7; 95% CI = 1.2 to 2.3), hospital admission (RR =3.3; 95% CI = 2.2 to 5.1), or the composite

A2

82

variables, and t-tests for continuous variables. The Cochran-Armitagetrend test was used to examine trends by outcomes and TRST scores. Interobserver agreement was de-termined for the subset of subjects with both TRST and APN risk classification. Statistical software used for analysis included S-PLUS 6.0 (Insightful, Inc., Seattle, WA) and SAS V8.0 (SAS Institute, Inc., Cary, NC). All statistical tests were two-tailed and a p-value less than 0.05 was considered to indicate statistical significance. Relative risk and kappa are reported with 95% confidence intervals (95% CIs Duration of follow-up: 120 days For how many participants were no complete outcome data available? N (%): NR

outcome (RR = 1.9; 95% CI 1.7 to 2.9) at both 30 days and 120 days than the low-risk cohort

McCusker et al; 1999

Type of study: Prospective follow-up study of a cohort

Inclusion criteria: Community-dwelling patients aged 65 and

Describe index test: Measures ascertained at the ED visit included: 27 self-report screening questions on social,

Describe reference test: At follow-up, the OARS scale was

Endpoint/outcome of follow-up: To develop a self-report screening tool to identify

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Among 1673 patients

A2

83

Setting: EDs of four acute-care hospitals Country: Canada Source of funding Supported by grants from the Ministery of Health and Social services of the Province of Quebec

older who came to the EDs during the weekday shift over a 3-month recruitment Exclusion criteria: Patients were excluded if they could not be interviewed either because of their medical condition or because of cognitive impairment and no other informant was available. N=1854 Mean age ± SD: 49% 65-74 years Sex: 56 % M / 43,4% F

physical, and mental risk factors; medical history; use of hospital services, medications, and alcohol; and the Older American Resources and Services (OARS) activities of daily living (ADL) scale

readministered by telephone, and other adverse health outcomes were ascertained.

older people in the emergency department (ED) of a hospital at increased risk of adverse health outcomes, including: death, admission to a nursing home or long-term hospitalization, or a clinically significant decrease in functional status. Duration of follow-up: 6 months For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 1673 (90,2%) Reasons for incomplete outcome data described There was no significant differences (p<0,05) between completers and noncompleters in their social, demographic and initial functional characteristics at enrolment.

who completed the follow-up measures, 488 (29.2%) had an adverse health outcome. Scale development and selection methods included logistic regression, receiver operating characteristic curves, and expert judgment

Sager et al; 1996

Type of study: Multi-centre prospective cohort study Setting:

Inclusion criteria: aged 70 and older and who were hospitalized for acute medical

Describe index test: Within 48 hours of admission ADL en IADL (asked to report retrospectively their ability 2 weeks before admission) MMSE

Describe reference test: At discharge ADL 3 months after discharge ADL, IADL and

Endpoint/outcome of follow-up: To develop and validate an instrument for stratifying older patients at the time of hospital admission

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): The rates of ADL decline at discharge for the low, intermediate, and high

A2

84

Four university and two private non-federal acute care hospital Country: California , USA Source of funding. By Grant No 92312-G from the John A. Hartford Foundation New York

illness Exclusion criteria: NR N= The development cohort consists of 448 patients and the validation cohort consists of 379 patients Mean age ± SD: 52% 75-84 years Sex: % M / % F 63%F Other important characteristics: no

rehospitalisation. according to their risk of developing new disabilities in activities of daily living (ADL) following acute medical illness and hospitalization. Logistic regression analysis identified three patient characteristics that were independent predictors of functional decline in the development cohort: increasing age, lower admission Mini-Mental Status Exam scores, and lower preadmission IADL function. A scoring system was developed for each predictor variable and patients were assigned to low, intermediate, and high risk categories. Duration of follow-up: 3 months For how many participants were no complete outcome data available? N (%): NR

risk categories were 17%, 28%, and 56% in the development cohort and 19%, 31%, and 55% in the validation cohort, respectively. Patients in the low risk category were significantly more likely to recover ADL function and to avoid nursing home placement during the 3 months after discharge.

Runciman et al; 1996

Type of study: Prospective comparative cohort study and diagnostic

Inclusion criteria: Age>75 discharged from SEH

Describe index test: First part of the study: Value of a health visitor intervention

Describe reference test: Home visit by a research

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity and specificity

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

B

85

test study Setting: The royal infirmary of Edinburgh Country: Scotland Source of funding: Funded through the Health Services Research Committee of the Scottisch Office Home and Health Department

Exclusion criteria: NR N= 289 Mean age ± SD: NR Sex: % M / % F NR

Second part of the study: an assessment tool to identify the most vulnerable prior to discharge. The second part will be further described here!

occupational therapist using the original stage 1 schedule en being unaware of the questionnaire data.

Duration of follow-up: 4 weeks For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 208 Reasons for incomplete data described: Direct admission to ward (n=155) Address outwith Edinburgh (n=32) Non-residential address (n=21)

Risk answers: ≥1: sens 95.4%, spec 11.5% ≥2: sens 86.4%, spec 38.5 ≥3: sens 50%, spec 76.9% ≥4: sens 36.4%, spec 80.8% ≥5: sens 22.7%, spec 88.5% ≥6: 4.5%, spec 100% ≥7: 4.5%. spec 100%

Rowland et al; 1990

Type of study: Prospective cohort study Setting: At home, 10-14 days following attendance at Accident and Emergency Departments ( AED) Country: Newcastle, United Kingdom Source of funding: NR

Inclusion criteria: Patients 75 years and older who attended AED and were discharged direct from AED to an address in Newcastle Exclusion criteria: Moved away after discharge to stay with relatives, declined to be interviewed. N= 450 Mean age ± SD:

Describe index test: The home visit provided data on functional ability ( before and after attendance), support systems and cognitive performance. Data were recorded on a six-part questionnaire: • Personal details( age, sex,

marital status, career) • AED details ( date/time

attendance, source of referral, diagnosis, disposal).

• Primary health care team ( notification of attendance, visits to patient).

• Readmitted patients ( speciality, reason for admission).

Describe reference test: Questions asked by nurse in AED 1. Does patients

using walking aids?

2. Does patient needs assistance to dress after treatment?

3. Has patient recently relied on someone else to collect his/her pension?

4. Has patient recently relied on someone

Endpoint/outcome of follow-up: Readmission to hospital Duration of follow-up: 14 days following attendance From 450 were 25 patients readmitted to hospital within 14 days For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 20% Reasons for incomplete outcome data described: 5 patients day before questionnaire could be completed

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): Sensitivity 85%, specificity 28%

B

86

81,6 ( 6.2) years Sex: % M / % F 73 % F Other important characteristics: no

• Home visit ( type of accommodation, access, mobility, functional activities daily living, services received, social interaction)

• Abbreviated mental test score

Dependency was graded in to 4 categories

1. Independent 2. Does activity with help

from friends and relatives

3. Does activity with help from professional agencies

4. Completely dependent

Cut-off point(s): A change from 1 to 2,3 of 4 or from 2 or 3 to 4 after attendance was defined as an increase in dependence

else to do his/her grocery shopping?

5. Does patient attend a Day Centre or Day Hospital

6. Does patient receive Meals on Wheels

7. Does patient have a Home Help?

Cut-off point(s): ≥ 4

NR= not reported

87

Hoofdstuk 4 Het CGA bij medebehandeling Zoekverantwoording Geriatrisch syndroom; Datum: 15-12-2011 Database Zoektermen Aantal


Medline (OVID) 2006- dec. 2011

1 Geriatric Assessment/ (16161) 2 "geriatric assessment".ti,ab. (1378) 3 *Geriatric Assessment/ (7506) 4 CGA.ti,ab. (2102) 5 1 or 2 or 3 or 4 (18554) 6 exp hospital departments/ or exp emergency service, hospital/ (133601) 7 Hospitals, Psychiatric/ (21853) 8 exp Hospitals/ (183727) 9 hospital*.ti,ab. (711399) 10 clinical.ti,ab. (1971502) 11 or/6-10 (2661094) 12 "geriatric consultation".ti,ab. (84) 13 "referral and consultation"/ or remote consultation/ (49262) 14 referral*.ti,ab. (56224) 15 "referral and consultation"/ or remote consultation/ (49262) 16 consultation*.ti,ab. (39840) 17 referral*.ti,ab. (56224) 18 ((geriatric adj2 consult*) or (additional adj2 CGA') or ((additional adj2 "geriatric assessment") or "comprehensive geriatric assessment")).ti,ab. (783) 19 or/12-18 (122404) 20 exp Frail Elderly/ (5740) 21 "Aged, 80 and over"/ (514047) 22 frailty.ti,ab. (2586) 23 20 or 21 or 22 (517773) 24 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 (121789) 25 geriatric*.ti,ab. (28827) 26 "geriatric syndrome".ti,ab. (180)

121 - studie kijkt naar 1 of meer van de volgende uitkomstmaten: functieverlies; institutionalisering; duur ziekenhuisopname; kwaliteit van leven; en mortaliteit - studie geeft antwoord op de vraag welke onderdelen van het CGA effectief zijn bij ouderen met een geriatrisch syndroom Exclusie: - studie kijkt enkel naar patiënten met heupfractuur.

10 6

88

27 "comprehensive geriatric assessment".ti,ab. (639) 28 exp Aged/ (2088579) 29 5 and 11 and 19 (692) 32 "geriatric syndrome*".ti,ab. (418) 33 Delirium/ (4714) 34 (delirium or "acute confusional state").ti,ab. (7085) 35 Accidental Falls/ (12662) 36 (fall or falls or falling).ti,ab. (109379) 37 Locomotion/ (16925) 38 (locomotion or mobility).ti,ab. (96871) 39 (function* adj3 declin*).ti,ab. (10024) 40 Anorexia/ (3711) 41 Malnutrition/ (4943) 42 exp Weight Loss/ (23483) 43 (anorexia or malnutrition or "weigth loss").ti,ab. (42970) 44 Failure to Thrive/ (1556) 45 exp Mood Disorders/ (102969) 46 Depression/ (64209) 47 ("failure to thrive" or "mood disorder*" or depressi*).ti,ab. (223062) 49 or/32-47 (575912) 53 5 and 11 and 19 and 49 (278) 54 limit 53 to (yr="2006 -Current" and (dutch or english or german)) (129) > 121 uniek

89

Kwetsbare ouderen. Datum: 22-11-2011 Database Zoektermen Aantal


Medline (OVID) 2006- Nov. 2011

1 Geriatric Assessment/ (16141) 2 "geriatric assessment".ti,ab. (1372) 3 *Geriatric Assessment/ (7497) 4 CGA.ti,ab. (2088) 5 1 or 2 or 3 or 4 (18515) 6 exp hospital departments/ or exp emergency service, hospital/ (133494) 7 Hospitals, Psychiatric/ (21846) 8 exp Hospitals/ (183573) 9 hospital*.ti,ab. (707576) 10 clinical.ti,ab. (1958155) 11 inpatient*.ti,ab. (52286) 12 or/6-11 (2661767) 13 "geriatric consultation".ti,ab. (84) 14 "referral and consultation"/ or remote consultation/ (49202) 15 referral*.ti,ab. (55812) 16 "referral and consultation"/ or remote consultation/ (49202) 17 consultation*.ti,ab. (39600) 18 referral*.ti,ab. (55812) 19 ((geriatric adj2 consult*) or (additional adj2 CGA') or (additional adj2 "geriatric assessment")).ti,ab. (162) 20 "comprehensive geriatric assessment".ti,ab. (639) 21 or/13-20 (121743) 22 exp Frail Elderly/ (5732) 23 "Aged, 80 and over"/ (512856) 24 frailty.ti,ab. (2550) 25 "risk assessment".ti,ab. (24558) 26 *Risk Assessment/ (15574) 27 exp risk/ or risk factors/ (702056) 28 risk.ti,ab. (990843) 29 Vulnerable Populations/ (4305) 30 vulnerab*.ti,ab. (57514) 31 or/22-30 (1744647) 32 5 and 12 and 21 and 31 (519) 33 limit 32 to (yr="2006 -Current" and (dutch or english or german)) (225)

128 - studie kijkt naar 1 of meer van de volgende uitkomstmaten: functieverlies; institutionalisering; duur ziekenhuisopname; kwaliteit van leven; en mortaliteit - studie geeft antwoord op de vraag welke onderdelen van het CGA effectief zijn bij kwetsbare ouderen Exclusie: - studie kijkt enkel naar patiënten met heupfractuur

13 9

90

62 Zoekfilter SR (8) 63 exp epidemiologic studies/ (1382487) 64 33 and 63 (79) 66 64 or 65 (180) 67 2 or 3 or 4 (10086) 68 33 and 67 (171) – toegespitst op cga – vrije tekstwoorden 69 63 and 68 (54) – epistudies 70 limit 68 to (clinical trial, all or clinical trial or comparative study or controlled clinical trial or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or "research support, american recovery and reinvestment act" or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or "review" or validation studies) (122) 71 69 or 70 (138) 72 71 not 62 (133) 5 intern dubbel > 128 referenties

91

Evidence table for prognostic studies Research question: What effect does the performance of a CGA have on patients with a geriatric syndrome or vulnerable patients? Study reference

Study characteristics

Patient characteristics Prognostic factor(s) Follow-up

Outcome measures and effect size

Level of evidence

Comments

Buurman 2011

Type of study: prospective cohort study Setting: 2 University teaching hospitals and one regional teaching hospital Country: Netherlands Source of funding: Netherlands organisation of health and research

Inclusion criteria: - age ≥65 yr - acutely hospitalized in any medical ward via the emergency departments in the same hospital Exclusion criteria: - patients hospitalized in an intensive care or surgery unit - patients not hospitalized after ED admission - patients with life expectancy<3 months N= 639 Mean age ± SD: 78.2 ±7.8 Sex:46.2% M / 53.8% F

Geriatric conditions as identified by a Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Diseases, medication at admission CGA consisted of: - functional ability using Katz’s ADL index and Lawtons IADL scale - malnutrition using the Short Nutritional Assessment Questionnaire - fall risk - polypharmacy (≥ 5 medications) - incontinence - cognitive functions using the Folstein Mini-Mental State Examination; - delirium assessed by confusement assessment method - burden of caregiver by using the EDIZ

Endpoint of follow-up: Mortality and functional decline Duration of follow-up: 3 months and 12 months For how many participants were no complete outcome data available? 0

Died after 3 months: 20 % Died after 12 months: 35% Functional decline after 3 months: 27% Functional decline after 12 months: 33% Prognostic factors mortality - malnutrition: HR 1.8 (95%CI 1.4-2.4) - Obesity: HR 0.50 (95%CI 0.3-0.97) - fall risk: HR 1.5 (95%CI 1.1-2.0) - delirium : HR 1.5 (95%CI 1.02-2.1), - IADL impairment per point; HR 1.1 (1.1-1.2) - Charlson comorbidity index, per point HR 1.2 (95% CI 1.1-1.3) Prognostic factors mortality and functional decline (poor outcome) - age (per year) HR 1.02 (95%CI 1.01-1.04) - malnutrition: HR 1.4 (95%CI 1.1-1.8) - fall risk: HR 1.3 (95%CI 1.03-1.7) - delirium : HR 1.5 (95%CI 1.1-2.0),

B

92

- IADL impairment per point; HR 1.1 (95%CI 1.03-1.1) - Charlson comorbidity index, per point HR 1.2 (95% CI 1.1-1.2)

Drame 2011

Type of study: prospective cohort study Setting: 8 University teaching hospitals and one regional teaching hospital Country: France Source of funding: The French ministry of health

Inclusion criteria: - age ≥75 yr - hospitalized in any medical ward via the emergency departments in the same hospital Exclusion criteria: - patients hospitalized in an intensive care or surgery unit - patients not hospitalized after ED admission - subjects who had been institutionalised prior to admission N= 1047 Mean age ± SD: 84.4± 5.9 yr Sex:60.5% M (n=634) 39.5% F (n=413) Other important characteristics: When there was an informal caregiver (n=894), 63% reported a caregiver burden.

Factors related to institutionalization assessed by comprehensive geriatric assessment tools. The CGA tools included several measures: - functional ability using Katz’s ADL; - balance disorders and risk of falling using one-leg standing balance tests; - gait disorders using Timed Get-Up and Go tests; - dementia and delirium syndromes recorded by a senior geriatrician according DSM IV criteria; - presence of mood disorders or risk of depression using Gilleard Scale; - risk of malnutrition using the Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF); - risk of developing pressure ulcers using the Norton scale; - co-morbidity using the Charlson index.

Endpoint of follow up: Institutionalisation (defined as admission into a nursing home or a long-term care facility) Duration of follow-up: 1 year after hospitalisation For how many participants were no complete outcome data available? N(%): 0

Institutionalisation after 1 year: 210/1047 (20.1%) Independent predictors of institutionalisation: - Age >85 (HR 1.6 95%CI 1.1-2.1, p=0.005) - Inability to use toilet (HR 1.6 95%CI 1.1-2.4, p=0.007) - Balance disorders (HR 1.6 95% CI 1.1-2.1, p=0.005) - Presence of dementia syndrome (HR 1.9 95%CI 1.4-2.6, p<0.001) - Caregiver burden (for those 894 pt having an informal caregiver) (HR 2.3 95%CI 1.4-4.0, p0.002)

B

Lang , Type of study: Inclusion criteria: Factors (from CGA in the first Endpoint of follow-up: - 61/514 (12%) were A2

93

2007 prospective cohort study Setting: 8 University teaching hospitals and one regional teaching hospital Country: France Source of funding: The French ministry of health

- age ≥75 yr - hospitalized in any medical ward via the emergency departments in the same hospital - not disabled: patients independent at baseline for ADL Exclusion criteria: - patients hospitalized in an intensive care or surgery unit - patients not hospitalized after ED admission N= 514 Mean age ± SD: 82.8± 5.3 yr Sex: 39.7%M (n=204)/ 60.3%F (n=310)

week of hospital stay) associated with loss of independence at day 30 post-admission. All patients were ADL independent at baseline (two weeks before the event motivating hospitalisation) and had a short hospital stay (mean: 13 +/- 6,5 days). Geriatric assessment included: - functional ability using Katz’s ADL; - mood and depression risk using Schwab and Gilleard’s depression Scale; - cognitive functions using the Folstein Mini-Mental State Examination; - risk of malnutrition using the Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF); - walking difficulties using Timed Get-Up and Go tests; - co-morbidity using the Charlson index (divided into 3 levels); - risk of pressure ulcers using the Norton scale; - quality of life using Duke’s Health Profile; - caregiver burden using the Zarit Burden Inventory

dependency (divided into 3 levels based on bathing, dressing, toilet use, transfer and feeding from the Katz ADL index) Duration of follow-up: 1 month after admission for an acute condition For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0

moderately dependent at 1 month - 291/514 (57%) were severely dependent at 1 month Significant (p<0.05) association with loss of independence 30 days after hospitalization: - lack of autonomy (OR = 1.9 [1.2–3.6]) - walking difficulties (OR = 2.7 [1.3–5.6]) - risk of fall (an unsuccessful one-leg balance test) (OR = 2.1 [1.3–6.8]) - risk of malnutrition according to the MNA-sf assessment (OR = 2.2 [1.5–7.6])

94

Sanchez, 2011

Type of study: prospective cohort study Setting: University hospital Country: Madrid, Spain. Source of funding: NR

Inclusion criteria: - patients urgently admitted to the cardiology unit - ≥ 75 yrs old Exclusion criteria: - terminal status in the first 24 h after admission - programmed admission - patient refusal to participate in the study N= 211 Mean age ± SD: 81.6± 5 yr (range 75-95) Sex: 49.3% M (n= 104) / 50.7% F (n= 107) Other important characteristics: Group with geriatric syndrome was significantly of higher age (82.3 to 80.7, p=0.02) and consisted of significantly more female (61.4% to 34.5%, p=0.01)

Geriatric assessment included: Prevalence of geriatric syndromes: cognitive impairmant, frailty, depression, severe dependence

Endpoint of follow-up: Impact of geriatric syndromes on functional decline, mortality, readmission rate and need for new social help Duration of follow-up: from hospitalisation to 12-month clinical and functional follow-up For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 209/211 (99.1%) (for functional status: 141/211 (87.7% of the surviving) Reasons for incomplete outcome data described? No

127/211 (60%) presented at least 1 geriatric syndrome presence of geriatric syndrome was associated with - functional decline during hospitalization (35.7% vs 8.6%, p=0.002) - functional decline at 12-month follow-up (65% vs 38.7%, p=0.002) - need for social help at 12-montg follow-up (51.3% vs 23.8%, p=0.001) - readmission at 12-month follow-up (56% vs 38.1%, p=0.03) - mortality at 12-month follow-up (27.8% vs 14.8%, p=0.03)

A2

Audisio, 2007

Type of study: prospective observational study Setting: centres from 5 countries

Inclusion criteria: Patients aged ≥70 yr and receiving elective cancer surgery for solid tumors under general anaesthetic Exclusion criteria: - patients requiring

Results of PACE: preoperative assessment of cancer in the elderly (including CGA) 2 wks prior to planned surgery Included instruments: - mini-mental state inventory (MMS)

Endpoint of follow-up: 30-day morbidity and mortality and length of post-operative hospital stay Duration of follow-up: 30 days after surgery

Poor health in relation to disability (IADL), fatigue and performance status (PS) were associated with 50% increase in RR of post-operative complications. Significant independent

B - potential of selection bias (many breast cancer patients with probably less co-morbidity than in other typical oncogeriatric population)

95

Country: UK, Italia, the Netherlands, Belgium and Japan Source of funding: no funding

emergency surgical management (<24h) - patients with a mini-mental state (score <18 on MMSE) - patients unable to give informed consent N= 460 Intervention group: N= 54 Mean age ± SD: 76.9± 5.2 yr (range 70-95) Sex: 34.1% M (n=157) / 65.9% F (n=303) Other characteristics: 40 pt (8.7%) had moderate surgery, 285 (62%) major surgery and 130 (28%) major complex surgery. 5 patients (1%) did not undergo surgery

- activities of daily living (ADL) - instrumental activities of daily living (IADL) - geriatric depression scale - brief fatigue inventory - ECOG performance status (PS) - American society for anaesthesiologist scale - Satariano’s index of co-morbidities

For how many participants were no complete outcome data available? N (%): NR

predictors of post-surgical complications: - moderate/severe fatigue (RR 1.52, 95%CI 1.09-2.12) - dependent IADL (RR 1.43, 95%CI 1.03-1.98) - abnormal PS (RR1.64, 95%CI 1.07-2.52) (no significant relation between age and complications) Significant independent predictors of prolonged hospital stay: - ADL (RR 2.01, 95%CI 1.37-2.93) - IADL (RR 1.58, 95%CI 1.11-2.24) - PS (RR 1.64, 95%CI 1.06-2.56)

NR= Not reported

96

Evidence table for intervention studies Research question: What effect does the performance of a CGA have on patients with a geriatric syndrome or vulnerable patients? Study reference


Patient characteristics

Intervention (I) Comparison / control (C)

Follow-up Outcome measures and effect size

Level of evidence

Comments

Harari, 2007

Type of study: comparative cohort study Setting: urban teaching hospital Country: UK Source of funding: a grant from the Guys and St Thomas’ Charity (formerly the Charitable Foundation)

Inclusion criteria: All elective (orthopaedic) surgical patients >65yrs from 4 boroughs with risk factors for post-operative problems Exclusion criteria: No exclusion criteria N= 108 Intervention group: N= 54 Mean age ± SD: 75± 6.1 yr Sex: 46.3% M (n=25) / 53.7% F (n=29) Control group: N= 54 Mean age ± SD: 74.1± 6.2 yr Sex: 33.3% M (n=18) /66.7% F (n=36) Groups comparable

Multidisciplinary pre-operative CGA service with postoperative follow up through POPS (proactive care of older people undergoing surgery) (introduced in the hospital from August 2003- February 2004) The POPS team included a consultant geriatrician, nurse specialist in older people, occupational therapist, physiotherapist and social worker. Pre-operative assessment included Abbreviated Mental Test Score, Geriatric Depression Scale, Barthel Index, Timed Up and Go, 180 degree turn, body mass index, continence screen, orthostatic blood pressure, numeric pain score, and peak expiratory flow rates. Pre-operative assessment was used to predict and plan post-operative discharge needs. All patients received education in optimising post-operative recovery, including

Standard practice before POPS were introduced in the hospital (May 2003- July 2003)

Endpoint of follow-up: Postoperative outcomes: Medical: Delirium, pneumonia, cardiac complications, thrombosis, fluid balance, urinary tract infection, wound infection Multidisciplinary; uncontrolled pain, feeding problems, CAD>4days, constipation, pressure sores, bedridden, dependent transfers at day Process: length of stay, delayed discharge, readmission, death Duration of follow-up: 30 days after surgery For how many participants were no

Significant differences between groups: - Fewer postoperative medical complications in POPS group (pneumonia, p=0.008 and delirium, p=0.036) - Improvement in POPS group in multidisciplinary practice (pressure sores, p=0.028, pain control, p=0.001, delayed mobilisation, p=0.012, inappropriate catheter use, p=0.046) - length of stay reduced by 4.5days, p=0.028

B - Period effect between assessments may have allowed other factors to influence outcomes - Postoperative data were collected by a nurse not blinded for POPS

97

at baseline? Significant greater preoperative co-morbidity in the POPS group in renal impairment and hypertension.

preoperative home exercises, good nutrition, relaxation techniques and pain management. Post-operatively, the geriatrician and nurse reviewed patients in the surgical wards providing direct intervention and staff education in early detection and treatment. Following discharge, POPS provided a follow-up therapy home visit in those with functional difficulties, and outpatient clinic review in those with ongoing medical problems.

complete outcome data available? Intervention group: N (%): 0 Control group: N (%): 0

Kircher 2007

Type of study: Randomised, multicentre clinical trial Setting: In-hospital multicentered (5 centres with GEM team, 4 centres without GEM team) Country: Germany Source of funding: German research council, ministry of social affair Baden-

Inclusion criteria: Hospitalised patient, >65 and frail. Exclusion criteria: admitted to nursing home, previously hospitalised in GEMU, terminal condition or severe dementia, did not speak german, living >60km outside coordinating centre, no need for help at home, no informed consent N=

Intervention: GEM team: geriatrician, social worker, nurse and optionally other paramedical staff. Baseline CGA: Consultation team summarised problems and recommendations Team conference held at least weakly with 20 minutes spent on each new patient Recommendations implemented by either consultation team, the other

Control: same centre or outside centre without GEM team

Endpoint of follow-up: Primary outcome: rehospitalisation and nursing home placement 1 year after randomisation. Secondary outcome: survival, functional en emotional and cognitive status, social situation and quality of life. Duration of follow up: 12 months For how many participants were no

Care provided by consultation team did not improve the rates of rehospitalisation or nursing home placement. This is not due to carry-over effects of geriatric knowledge into the control group. Rate of rehospitalisation p=0.30, nursing home placement p=0.27, survival p=0.56 Also in external comparison groups. Examination of implementation of

A2

98

württemberg and fortune Programma of the University Tübingen

Intervention group N= 345 patients Control group N= 90 controls from outside centres

staff members, the patient, the proxy or the GP

complete outcome data available? N (%): NR

recommendations: comparable bij two groups.

NR= Not reported

99

Evidence table for systematic reviews Research question: What effect does the performance of a CGA have on patients with a geriatric syndrome or vulnerable patients? Author, year

Design Inclusion criteria Quality Results Level of evidence

Comments

Conroy, 2011

systematic review and meta-analysis of 5 RCTs

Inclusion criteria: - RCT - included patients aged 65+ - study addressed the care of frail older patients discharged repidly (<72 h) from an acute hospital setting - reported any of the selected outcomes of Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) vs no CGA at any time, up to 1 year. Exclusion criteria: - RCTs with a score below 9/19 on the Tulder critical appraisal - RCTs covering condition specific interventions only - RCTs relating primarily to psychiatric disorders - RCTs relating to interventions to reduce hospital use -RCTs relating to children or paeditric care

Search: adequate Selection: adequate Quality assessment of individual studies: adequate

No clear evidence of benefit for CGA interventions in terms of mortality (5/5 RCTs), readmission (5/5 RCTs), subsequent institutionalization (3/5 RCTs), functional ability (1/5 RCTs), quality of life (1/5 RCTs) or cognition (1/5 RCTs).

A2 - small number of RCTs with a large heterogeneity (for instance: 2/5 studies was on elderly presenting with a fall, the other 3 were not condition specific).

Fealy, 2009

Systematic review of 11 assessment and referral studies of which 7 RCTs, 2 non-randomised or quasi-randomised clinical trials and 2 before-and-after designs

Inclusion criteria: - RCTs, before- and after designs or descriptive-evaluative studies - interventions undertaken by a nurse or involving a nurse in multidisciplinary interventions - control versus activities of nursing practice in the context of an emergency department visit by patients aged 65+.


Nursing assessment and referral interventions have demonstrated effectiveness in reducing service use and improving physical functioning, but have failed to demonstrate statistically significant effects on predicted patient and/or health outcomes

A2 - No specifications about comparability of studies and studypopulations - small number of RCTs with a large heterogeneity - 1/11 studies (Hegney et al) is a "before and after design" of a nursing screening intervention study - 2/11 studies allow patients to be admitted from the ED to

100

Exclusion criteria: -studies involving interventions outside the scope of nursing practice and/or not directly associated with the emergency department visit - reports of the development and testing of risk screening instruments

a ward.

Ellis, 2011

Cochrane intervention review of 22 trials evaluating 10315 participants in six countries

Inclusion criteria: - RCTs comparing CGA (by mobile teams or in designated wards) to usual care - including participants aged 65+ admitted to hospital care as an emergency with medical, psychological, functional or social problems (CGA include the key components: co-ordinated multidisciplinary assessment, geriatric medicine expertise, identification of medical, physical, social and psychological problems and formation of a plan of care including appropriate rehabilitation Exclusion criteria - Condition-specific organised care - Studies that did not evaluate CGA in an inpatient setting


Significant differences between CGA and usual care in: - less CGA patients being death or deteriorated (p=0.001) - more CGA patients living at home (p=0.003) - less CGA patients being institutionalised (p<0.0001) - more CGA patients experiencing improved cognition (p=0.02) NB: subgroup interaction suggests that effects are primarily the results of ward and not of teams

A2

Graf, 2010

Systematic review of 8 studies on CGA and 11 on screening tools, of which 7 RCTs and one matched-controlled trial

Inclusion criteria: - Studies assessing efficiency of CGA and screening tools (ISAR, SHERPA, TRST) on geriatric outcomes in patients on emergency departments. Patients are discharged home from the ED.

Search: adequate Selection: adequate Quality

Of 8 studies: - 7 report on ED readmission (at various

intervals); 2 report positive results, 5 negative.

- 5 report on mortality; 1 positive - 5 report on functional decline: 3

positive

A2 - Large heterogeneity in studies

101

Exclusion criteria: NR

assessment of individual studies: not performed

- 3 report institutionalisation; 1 positive;

Taken together: 5/8 studies show in some kind functional decline; 3/8 are negative No effect of CGA on mortality was found. Two screening tools were found to be validated: ISAR and TRST. - TRST is not accurate - ISAR has good test-retest reliability, is quick and covers multiple geriatric risk factors and identifies high risk patients for diverse outcomes.

NR= Not reported

Hoofdstuk 5 structurele geriatrische medebehandeling 5 Zoekverantwoording Datum: 27-09-2011 Database Zoektermen Aantal


Medline (OVID) 2006- Sept. 2012

7 exp hospital departments/ or exp emergency service, hospital/ (136973) 8 Hospitals, Psychiatric/ (21741) 9 exp Hospitals/ (187973) 10 hospital*.ti,ab. (741126) 11 Inpatients/ or inpatient*.ti,ab. (61645) 12 or/7-11 (929309) 61 *Patient Care Team/ (19234) 73 Geriatrics/ (25900) 74 geriatric*.ti,ab. (29548) 75 (frail* adj3 elderly).ti,ab. (2340) 76 73 or 74 or 75 (51285) 77 12 and 76 (8919)

244 - studie kijkt naar ouderen ≥60 - studie verricht in het ziekenhuis - studie vergelijkt structurele geriatrische medebehandeling met gebruikelijke zorg (consultatief met geriater op afroep) - studie kijkt naar 1 of meer van de volgende uitkomstmaten: mortaliteit; opnameduur; heropname; institutionalisering; functieverlies; Medische complicaties; kwaliteit van leven; pijn; delier; en vallen

33 20

102

78 61 and 77 (200) 79 limit 78 to (yr="1995 -Current" and (dutch or english)) (106) 80 (geriatric adj3 team).ti,ab. (214) 81 orthogeriatric.ti,ab. (61) 82 oncogeriatric.ti,ab. (20) 83 "Health Services for the Aged"/og (3621) 84 12 and 83 (710) – extra zoekterm t.o.v. eerdere search(es) 85 (liaison adj3 geriatric*).ti,ab. (29) 86 79 or 80 or 81 or 82 or 84 or 85 (1087) 87 limit 86 to (yr="1995 -Current" and (dutch or english)) (632) 88 Zoekfilter SR (16) 117 Zoekfilter RCT (Cochrane) (238) 172 116 or 170 (244)

Evidence table for intervention studies Research question: What is the (negative) effect of structural (integrated) geriatric care? Study reference


Patient characteristics

Intervention (I) Comparison / control (C)

Follow-up Outcome measures and effect size

Level of evidence

Comments

Elliot, 1996 Type of study: retrospective non randomized controlled trial (single centre) study Setting: 2 orthopaedic wards with 30 beds in one hospital Country: New

Inclusion criteria: all patients with femoral neck fracture discharged between July and October 1993. Exclusion criteria: NR N= 118 Intervention

Involvement of geriatrician early after admission to acute orthopaedic ward (ward A) for all patients over 65 years. Involvement of multidisciplinary team to institute appropriate discharge planning from the time of admission.

consultation only service (ward B); geriatrician sees patient on acute care ward on referral.

Endpoint of follow-up: Length of stay (LOS), discharge to higher level of residential care was, death rate, total costs Duration of follow-up: From admission to discharge For how many

LOS (ward A vs. B): 20.7 vs. 26.3 (p=0.06) (LOS on rehab unit was 12.7 vs. 18.9 days (p<0.05)) discharge to higher level of residential care: 11 vs. 23% (not significant) Death rate: 8.2% vs.

B -no information on recruitment and how assignment to ward A and B was organized and whether populations are comparable. -there is no information on possible confounders (cognition, function etc)

103

Zealand Source of funding: NR

group: N= 61 Mean age ± SD: 80.7 (95%CI 78.9 – 82.5) yr Sex: 21% M / 79% F Control group: N= 57 Mean age ± SD: 81.8 (85%CI 80-83.6) yr Sex: 21% M / 79% F Groups comparable at baseline? yes

participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 0 Control group: N (%): 0

7.0% (not significant) Total costs: 9400 vs. 11500 NZ dollars (p=0.05)

-no information on staffing (are surgical teams comparable?) -there is probably a carry over effect (orthopaedic surgeons were caring for patients on both wards) -no specification on character and timing of geriatric involvement and multidisciplinary teams -costs of geriatric involvement and investigations, and costs like home help for domiciliary rehabilitation were not calculated -”follow up” ends at discharge (longer term results?)

Fisher et al, 2006

Type of study: prospective observational study with retrospective (historical) control

Inclusion criteria: all (consecutively admitted) 60 years and older with non pathological hip fracture Exclusion criteria:

standard pro-active and daily geriatric care on orthopaedic ward and preoperatively ( integrated orthogeriatric co-care).

limited geriatric care, only geriatric consultation when asked for (consultation-only service).

Endpoint of follow-up: - length of stay (LOS) - in-hospital mortality - medical complications (sepsis, pneumonia, UTI, delirium,

integrated ortho-geriatric co-care group vs. consultation only service: - LOS: 15.9 vs. 14.9 days (not significant)

B - There’s no information on how information on the post-discharge episode was gained. - Orthogeriatric co-care was on the

104

Setting: Tertiary teaching hospital. (one centre study) Country: Australia Source of funding: no grants or outside funding

NR N= 951 Intervention group: N= 504 Mean age ± SD: 81.3 ± 8.2 Sex: 23.8% M / 76.2% F Control group: N= 447 Mean age ± SD: 81.9 ± 8.0 Sex: 25.5% M / 74.5% F Groups comparable at baseline? No: In “orthogeriatric-group” were - more trochanteric (61,7 vs. 42.9%, p<0.001), -less cervical (32 vs. 52.8%, p<0.001) -more ASA 3 and 4

Retrospective analysis of medical records was blinded.

thrombo-embolic process, pressure ulcer, GI bleeding, acute coronary syndrome, cerebrovascular incident) - discharge destination, - use of thromboprophylaxis and anti-osteoporotic treatment. Duration of follow-up: 6 months follow up for the observation group. The historical group was analysed based on medical records. For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 0 Control group: N (%): 0

- in-hospital mortality: 7.7% vs. 4.7% (p<0.01) - medical complications: 71% vs. 49.5% (p<0.001) - rehospitalisation <6 months: 28% vs. 7.6% (p<0.001) -Anti-osteoporotic treatment 12% vs. 69% (p<0.001) - use of thromboprofylaxis 63% vs. 94%, (p<0.001) - No significant differences in discharge destination

orthopaedic ward on daily basis. Unstable patients were pre-or postoperatively treated on ICU, Acute care for elderly Unit, or CCU. There is no information whether the two groups differ in number of days spent outside the orthopaedic ward, and how the geriatric care on these high care wards was organized. - Severity of cognitive defects and prefracture mobility was not assessed. No control for living situation either. - It is unclear how readmission was assessed (both in historical group and in geriatric co-care group.)

105

(68,5 vs. 62%, p<0.001) -more coronary artery disease (27.1 vs. 19.5% p=0.008)

Khan, 2002 Type of study: Prospective study Setting: In-hospital Country: UK Source of funding: NR

Inclusion criteria: 1. Elderly (no age limit defined) 2. Admission to orthogeriatric ward between 1 January 1992 until 31 December 1996 with fractured necks of femur. Exclusion criteria: NR N= 745 Intervention group: N= 837 Mean age ± SD: 81 Sex: 20.3% M/79.7% F Control group: N= 208 Mean age ± SD: 82

Ortho-geriatric care : a consultant geriatrician would review patients 2 days a week (Monday/Friday), the geriatric specialist registrar would see patients two other days (Tuesday, Thursday). On Wednesday there was a formal orthogeriatric ward round with a multidisciplinary meeting afterwards. Junior medical staff was provided by the orthopaedics department.

usual care (1992-1994; before opening of ortho-geriatric care unit) with referrals being made to the on-call geriatric team

Endpoint of follow-up: - Length of stay (LOS) - Discharge destination (whether patients returned to their pre-admission place of residence or needed a higher level of residential care post-discharge) - Mortality Duration of follow-up: 5 yr For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): NR Control group: N (%): NR

Mean length of stay was for the pre-orthogeriatric group: 26,14 days vs. the post-orthogeriatric group 26,88 days (not significant) The discharge destination showed no difference for both groups Mortality was not significance between the two groups (10,4% versus 11,1% in the pre-orthogeriatric group versus the post-orthogeriatric group)

B - time difference may cause bias

106

Sex: 15% M/ 85% F Groups comparable at baseline? yes

Leung, 2011

Type of study: Retrospective cohort study Setting: Chinese University of Hong Kong Country: China Source of funding: NR

Inclusion criteria: Patients > 60 years Hip fractures Admission to orthopaedic ward Exclusion criteria: NR N= Intervention group: N= 278 Mean age ± SD: 83 ± 7.7 Sex: 22.3% M/ 77.7% F Control group: N= 270 Mean age ± SD: 82.5 ± 7.7 Sex: 25.9% M/ 74.1% F

Orthogeriatric collaborative clinical management program: on admission review by the orthopaedic trauma team, physicians specializing in medicine for the elderly (geriatricians) and an orthogeriatric specialist nurse within 48 hours. Geriatric reviews 3 times a week.

Consults of geriatric care on call available only on request.

Endpoint of follow-up: - Number of medical comorbidities on discharge - Length of stay (LOS) - Readmission from rehabilitation to acute hospital - Mortality <14 days 15-30 days 31-90 days 91 days-6 months 6-12 months >12 months - Ambulatory status 3 and 12 months postoperative - Independency 3-and 12-months postoperative Duration of follow-up: 12 months postoperative For how many participants were no

Significant differences were found for (intervention vs. control group): - time between admission and surgery (45±45.9 vs. 54.5±47.1 hr) - Delayed operation (23.5 vs. 35.2%) - Consultation rate: 0.85±1.65 vs. 2,04±2.97 - LOS was shorter for intervention group - Mortality 15-30 days (1.8 vs. 5.2%) - Mortality <12 months (11.5 vs. 20.4%) - Independency

B - Selective outcome reporting (describing other outcomes than planned and not relevant outcome like consultation rate) - time difference may cause bias

107

Groups comparable at baseline? yes

complete outcome data available? Intervention group: N (%): NR Control group: N (%): NR

<3months (29.5 vs. 27.8%) - Independency >12 months (24.5 vs. 23.7%) No significant differences were found in 1. rate of postoperative complications 2. Rehabilitation unit stay and readmission rate

Lundstrum, 1998

Type of study: Comparative cross sectional study with historical control group Setting: Hospital . Department of rehabilitation, Pitea River Valley Hospital Country: Sweden including comparison study I,II and III America Comparison IV and V

Inclusion criteria: Patients with hip fracture Exclusion criteria: NR Intervention group: N= 49 Mean age ± SD: 79,7 +/- 7,5 Sex: % M (n=32)/ % F (n=49) Control group: Comp I, N= 111 CompII, N= 103 CompIII, N= 35

Combination of nursing and medical care - Staff training - admission to

geriatric rehabilitation unit from emergency ward

- medical prevention and treatment of delirium patients

1. O2 2. PEEP

With delirium postoperative: assessed and treaded for complications - individual care

planning - team close

Historical care – 6 studies on postoperative delirium in hip fracture patients.

Endpoint of follow-up: - delirium - functional outcome Duration of follow-up: Until discharge For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 0 Control group: N (%): 0

Delirium preoperative - I: 20,4% - Comp I: 33,3% - Comp II: 29,1% - NS Delirium postoperative - I : 30,6% - Comp I : 61,3% - CompII: 47,6% - P< 0,001 - CompIII: 42,9 v

26,9% after correction

Delirium ≥ 7 days - I; 16,3% - Comp I: 39,6% - CompII: 29,1%

B - Comp III, IV and V other inclusion criteria e.g. .IV and V also trochanteric fractures and excluding patients with dementia - Comp I and II more vision impairment (p<0,001)

108

Source of funding: supported by grants from the Joint Committee of the Northern Health Region, Norbotten County Council, the National Board of Health and Walfare, the Swedish Association of Health Officers, the Helge Ax/

CompIV, N= 170 CompV, N= 38 Mean age ± SD: Comp I: 79,3 yrs (range 65-95) Comp II: 79,5 yrs (range 65-102) CompIII: 78,2 yrs (range 61-88) Comp IV :78,8yrs Comp V: 80,6 yrs Sex: Comp I: % M (n=83)/ % F (n=111) Comp II: % M (n=75)/ % F (n=103) Comp III: % M (n=28)/ % F (n=35) Comp IV: 84% Comp V : 83% Groups comparable at baseline?

watching patients - all day team

participation physiotherapist and occupational therapist

- brand new rehab building

- staff adjusts to individual needs of the patient

- good eating environment

- no change of ward

- P< 0,001 Discharge destination return home - I: 89,3% - CompI: 62,3% - CompII: 53,4% - P=0,001 - CompIII: 33,3 v


Walking independently at discharged - I: 84% - CompI: 58,3% - Comp II: 60,2% - CompIII: 60 v


Hospital stay incl in hospital rehabilitation time - I: 12,5 +/- 8,4

(2-54) - Comp I: 17,4 - CompII: 11,6 - CompIII: 12,8 v

12,9 after correction

Mortality in hospital

109

and 6 month NS Naglie, 2002

Type of study: Randomized controlled trial Setting: University affiliated acute care hospital 952 beds Country: Toronto Canada Source of funding: supported by grant 04322 from the Ontario Ministry of Health. Data analysis was supported in part by a grant from the Research Institute of the Queen Elizabeth Hospital, Toronto.

Inclusion criteria: ≥ 70 Y from community and from nursing home who underwent surgical repair of hip fracture Exclusion criteria: - Fracture occurring in hospital - Pathologic fracture - Multiple trauma - Previous surgery on fractured hip - Expected survival < 6 months - Residence in a nursing home - Dependence on at least one person for ambulation before fracture or residence outside metropolitan Toronto - Postoperative exclusion if surgery failed for technical reasons - admission to ICU - no bed available on the interdisciplinary

Interdisciplinary team which started with a 10 month pilot period : nursing staff with special education about care of elderly patients with hip fracture, within 72 h physiotherapist, occupational therapist, clinical nurse specialist, social worker, senior internal medicine resident supervised by a n internist geriatrician and routine postoperative surgical care. Protocols and standardized orders to prevent common problems ( delirium, urinary problems, constipation, pressure sores, venous thrombosis, polypharmacy, malnutrition, depression) early mobilization ( full weight bearing and twice daily physiotherapy sessions Monday and Friday whenever possible)

Usual care which could include geriatric consultation ( only 8%)

Endpoint of follow-up: Primary outcome at 3 and 6 months: combination of patients alive with no decline in prefracture in ambulation, transfers in and out of chair and bed and place of residence. Ambulation measured with 5 level domain modified Barthel index. Residential status: Level 1= one home Level 2= relative’s home or retirement home Level 3 = nursing home, acute or chronically care hospital or rehabilitation hospital 3 and 6 months IADL scores 6 months health care utilization Duration of follow-up:

No statistically differences between treatment groups for each of the main outcomes at 3 and 6 months Significant longer hospital stay in the intervention group (29,2 v 20,9 days) p<0,001 Mean number of total days spent in institutions over 6 months was similar (111 v110 days) p= 0,84 Subgroup analysis based on cognitive status : mild- moderate cognitive impairment (SMSQ scores 3-6) most benefit from interdisciplinary care on primary outcome - I: 47% ( 17/36) - C: 24% (9/38) P= 0,03

A2 - CI was too wide so there was not enough power to detect primary outcome.

- Inadequate targeting of patients with hip fracture may explain the negative results.

- There was heterogeneous population

- Perhaps intervention was inadequate to benefit, lack of extended ambulatory follow up care

110

care ward N= 280 Intervention group: N= 141 Mean age ± SD: 83,8±6,9 Sex: 28.7% M (n=109)/ 77.3% F (n=141) Control group: N= 139 Mean age ± SD: 84,6±7,3 Sex: 17.4% M (n=114)/ 82.6% F (n=138) Groups comparable at baseline? yes

6 months postoperative For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 0 Control group: N (%): 1/139 (1%) Reasons for incomplete data described: Refused after randomization

Stenvall, 2007

Type of study: Randomized controlled trial Setting: University Hospital

Inclusion criteria: ≥ 70 years with an femoral neck fractures who underwent surgical repair of hip fracture using internal fixation for

Postoperative care in geriatric unit specializing in geriatric orthopaedic patients..Comprehensive geriatric assessment was used for individualized care planning and rehabilitation. Active prevention, detection

Specialist orthopaedic unit following conventional postoperative routines. A geriatric unit, specializing in

Endpoint of follow-up: Primary outcome on discharge at 4 and 12 months postoperatively: Living conditions Walking ability

No statistically differences in changes in living conditions postoperative No difference regarding

A2 - Patients in the control group were treated on a geriatric unit, specializing in general geriatric patients, when they needed longer rehabilitation (n=40).

111

Country: Sweden Source of funding: Supported by the Vardal Foundation, the Joint Committee of the Northern Health region of Sweden, the JC Kempe Memorial Foundation, the Borgerskapet of Umea Research Foundation, University of Umea, County Council of Vasterbotten and the Swedish Research Council Grants.

undisplaced fracture and hemi-arthroplasty for displaced fracture. Patients were included when they were admitted to the orthopaedic department between May 2000 and December 2002 Exclusion criteria: Need of another surgical method like total hip arthroplasty: -Severe rheumatoid arthritis -Severe hip arthritis -Pathological fracture Patients with severe renal failure Patients who were bedridden before the fracture Hip fracture occurred in hospital N= 199

and treatment of postoperative complications, such as falls, delirium, pain, decubitus ulcers , and malnutrition, were systematically implemented daily. Early mobilization with daily training was provided by physiotherapists, occupational therapists and care staff. Staff education existed of a 4-day course on caring, rehabilitation, teamwork and medical knowledge. A geriatric team, including a physician, assessed the patients 4 months postoperatively to detect and treat any complicating disorders and to determine further rehabilitation needs. Staffing ration in intervention was 1,07 nurses or aides per bed.

general geriatric patients, was used for those who needed longer rehabilitation (n=40), but on another ward as that used for the intervention group. Staffing at orthopaedic unit was 1.01 nurses or aides per bed and 1,07 for the geriatric control ward.

Activities of daily living performance Walking ability was registered according to one item from the Swedish version of Clinical Outcome Variables (S-COVS). Functional status of performing ADL was measured using the staircase of ADL including the Katz ADL index. Duration of follow-up: 12 months For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 18/102 (17.6%) Control group: N (%): 21/97 (21.6%) Reasons for incomplete data described: I: 6 participants died

independent walking ability performance postoperative. Although more patients in the intervention group walked indoors without aid at 12 months I: 35/84 (41.7%) c: 22/76 (28.9%) OR= 3,01, 95%CI: 1,18-7,61). No differences in staircase ADL However more patients in the intervention group had regained P-ADL ability at 4 and 12 months (OR: 2,51 (95% CI 1,00-6,30) and OR: 3,49 (95% CI 1,31-9,23) Returning to at least the same ADL performance level as before the fracture: I: 47/96 (49%) c: 30/89 (33.7%) p=0,036 Length of stay:

- For some outcomes no significance was reached because of low incidence of falls - Reducing falls may be a consequence of active prevention, detection and treatment of postoperative complications.

112

Intervention group: N= 102 Mean age ± SD: 82.3±6.6 Sex: 28%M/72%F Control group: N= 97 Mean age ± SD: 82.0±5.9 Sex: 21%M/79%F Groups comparable at baseline? yes

during hospitalization After 4 months 3 patients died, 1 participant declined to continue After 12 months 7 participants died, 1 participant declined to continue C: 7 died during hospitalization After 4 months 6 died, 1 moved to another city After 12 months: 5 died, 2 declined to continue

i: 30,0 days (SD: 18,1) c: 40,0 days (SD 40,6). P=0,028 No difference in readmissions and mortality. Post-operative complications lower in intervention group: -postoperative delirium ,p=0,003 -fewer delirious days, p<0,001 -urinary tract infections, p=0.005 -sleep disturbances, p=0,009 -nutritional problems, p= 0,038 -decubitus ulcers, p=0,010 -postoperative falls, p = 0,007

Vidaan, 2005

Type of study: Randomised controlled trial Setting: University hospital (a public university hospital that covers all

Inclusion criteria: All patients ≥ 65 years with hip fracture admitted to the hospital between February 1 and December 15, 1997 Exclusion criteria: Inability to walk

All patients had an orthopaedic surgeon and a nurse assigned when they were admitted to the hospital. Intervention and control group shared the same orthopaedic wars en used the same hospital-wide support services, including physical therapy and social work.

All patients had an orthopaedic surgeon and a nurse assigned when they were admitted to the hospital. Intervention and control group shared the same orthopaedic

Endpoint of follow-up: Primary: - Length of stay (LOS) - In-hospital incidence of death or major - postoperative medical complications:

LOS :i:16 days c:18 days p=0.06 In-hospital death: I: 1/157 (0.7%) C: 9/164 (5.5%) p=0,03 one or more major postoperative

A2 - Length of stay was not significantly different between the intervention and control group. After excluding 2 patients with a length of stay longer than 100 days due to serious complications, the reduction in the

113

emergencies in an urban and suburban area Country: Madrid, Spain Source of funding: Supported by a grant from the Fondo de Investigaciones Sanitarias, Ministerio de Sanidad, no sponsor

before the fracture Dependency in all basic ADL’s (ADL=0) Terminal illness (life expectancy of less than 12 months) N=321 Intervention group: N= 157 Mean age ± SD: 81,1 (SD: 7,8) Sex: 15% M / 85% F Control group: N= 164 Mean age ± SD: 82,6 (7,4) Sex: 21% M / 79% F Groups comparable at baseline? Both groups were comparable in socio-demographic characteristics,

Intervention group were also treated by a geriatric team included a geriatrician, a rehabilitation specialist, and a specific social worker. Intervention consists of a complete geriatric evaluation to identify and quantify medical an psychosocial problems and functional capability to elaborate a comprehensive therapeutic plan. A geriatrician visited patients daily for medical care. Within de first 72 hours a multidisciplinary meeting was planned including the orthopaedic and geriatric team to elaborate a comprehensive therapeutic plan. This was repeated weekly.

wars en used the same hospital-wide support services, including physical therapy and social work. Usual care was managed by the surgeon and the orthopaedic nurses, with counselling from different specialists as needed if medical problems occurred.

Secondary: Functional outcome (calculated as the proportion of participants who performed the ADLs and were able to walk at least as well at follow-up as before the fracture (recovery)) Other outcomes: - Postoperative surgical complications: - Discharge location (discharge home, to a nursing home or rehabilitation facility) - Readmissions to the hospital Duration of follow-up: Measurements were done at discharge, at 3,6, and 12 months For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group: N (%): 2/157 (1.3%)

medical complications: i: 70/157 (45,2%) c: 100/164 (61,7%) p=0,003. Geriatric intervention was independently associated with a reduction in risk of death or major medical complications during hospitalization (odds ratio = 0,55, 95% CI: 0,32-0,93) ADL or FAC recovery at 3 months follow-up: I: 82/144 (57%) C: 59/134 (44%) p =0.03. At 6 and 12-months follow-up no differences in significant functional outcomes There was no significant difference between postoperative surgical

intervention group was statistically significant, favouring the geriatric intervention. - Power is estimated based on length of stay assumptions, but not on clinical indices, so it was not adequately powered to detect differences in relevant low-incidence outcomes.

114

coexisting illnesses, number of medications, type of fracture and repair, and functional status measures 2 weeks before admission. A quart of the baseline group had dementia , fewer than 40% were independent in all ADLs, and fewer than 75% could walk independently.

Control group: N (%): 0 Reasons for incomplete data described: 2 patients were excluded because the surgeon changed the initial surgical decision the first day of admission just after randomisation.

complications between the two groups. discharged to a rehabilitation facility I: 21% C: 10% p=0.05 At 3 and 6 months no differences were found in the two groups in discharge location or readmissions.

Reuben, 1995

Type of study: Randomized controlled trial Setting: Four Medical centres of the Southern California Kaiser Permanente health organization (HMO) Country: USA Source of funding: NR

Inclusion criteria: ≥ 65 year hospitalized with a at least one of 13 conditions: stroke, immobility, impairment in any basic activity of daily ;living, malnutrition, incontinence, confusion or dementia, prolonged bed rest, an unplanned readmission to the hospital within three months, a new fracture and age of 80 years

Standardized multidimensional assessment instruments, including medical history; limited physical examination; functional status and cognitive and emotional health. Interviewing and examination was performed by a team comprising a social worker, nurse practitioner (NP) and a geriatrician. Consultation team follow-up until discharge. Social working performed telephone care 2 weeks

Usual care Endpoint of follow-up: - Functional Status Questionnaire (FSQ) 3 scales: Basic ADL, intermediate ADL and Social activities - Mental health index - Current health perceptions scale from Medical Outcome Study - Katz index, modified to fit in the FSQ - Mortality: review patient charts hospital and state agencies and death certificates

- No differences in functional, health status and mortality at 12 months Health perceptions I: 51,7 C: 43,9 P=0,0067 -mental health index I: 73,7 C: 69,3 P=0,0391 - social activity scale I:67,9 C: 58,6 P=0,0168

A2 - Entry criteria not accurately identified the persons most likely to benefit CGA. Some patients may be on a relentless course of deterioration that is not amenable to the interventions recommended in CGA - Control patients may have already been receiving a high standard of care. The HMO plan already provides already coordinated care including geriatric

115

and older Exclusion criteria: none N= 2353 Intervention group: N= 1337 Mean age ± SD: 77,6 Sex: 44% M/ 56% F Control group: N= 1016 Mean age ± SD: 76,7 Sex: 52% M/ 48% F Groups comparable at baseline? yes

after discharge.

Duration of follow-up: - 3 months and 12 months after randomization questionnaire on functional and health status were performed For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 78% Reasons for incomplete data described: Death or inability to complete follow up questionnaire

care. - Recommendations were not well implemented - Subgroup analysis not possible because of lack of power

Slaets, 1997

Type of study: Randomized controlled trial Setting: Teaching hospital with 600 beds. From October 1989 to October

Inclusion criteria: Age: ≥ 75 year Referral to department of general medicine Exclusion criteria: Patients admitted for day treatment

A Multidisciplinary joint treatment by a geriatric team with a geriatrician, physiotherapist and specialized liaison nurse, in addition to the usual care. Main purpose of intervention was: obtain optimal level in basic ADL functions and mobility.

Usual care consisted of services provided by physicians and nurses in another general medical unit in the same hospital but on a

Endpoint of follow-up: Basic ADL-functions (SIVIS dependency scales) Length of hospital stay for medical reasons Total hospitalization period

In the intervention group more patients had better scores on ADL-functioning, mobility and a score indicative for need for help on discharge. Length of stay was

A2 Study was done in 1989, geriatric care at this moment is possibly not totally comparable.

116

1990. Country: The Netherlands Source of funding: NR

N= 237 Intervention group: N= 140 Mean age ± SD: 82.5 (4.9;75-96) Sex: 32.9%M/ 67.1% F Control group: N= 97 Mean age ± SD: 83.2 (5.1;75-94) Sex: 24.7% M / 75.3% F Groups comparable at baseline? yes

Staff-to-patient ration was increased by three nurses in the intervention unit. Geriatric assessment on admission, generating and implementing the treatment plans, and planning and management of discharge. About 2 hours per day were spent in direct contact with the patients or their family members by geriatrician. Both geriatric and psychiatric disorders are assessed. Physiotherapist was responsible for assessing patient's level of daily functioning and mobility, and for advice on prevention of increasing disability and for rehabilitation therapy. Task of the liaison nurse was to communicate all relevant information to all persons involved in the care of the patients and to the primary care system. A weekly multidisciplinary meeting with geriatric team, the nurses, soul worker, dietician, psychiatrist, and

different floor. The staff of the usual care unit were not involved in the care of the patients in the intervention unit.

Hospitalization period as a result of the admission and possible readmissions within 6 months Placement in a somatic or psycho geriatric nursing home within 12 months of discharge Duration of follow-up: admission – 12 months after discharge For how many participants were no complete outcome data available? For length of stay and nursing home admissions there were no missing data. For final SIVIS scores there were nine missing values. Not specified in which group. Reasons for incomplete data described: Six patients died during their stay in

shorter for the intervention group: 1.LOS for medical reasons: intervention: 17,5 days; control: 21.7 days 2. Total length of stay: intervention: 19.7, control:24.8 days 3. LOS admission + readmission in 6 months: intervention: 24.3 days versus 33.4 days. After correction for confounders only Length of stay of admission and readmission in 6 months was significant. After correction also for physical functioning on admission resulted in significant differences in favour of the intervention for the three length of stay variables. Patients of the intervention group

117

other occasionally invited consultants. The geriatrician was present at the weekly ward rounds with the attending physician an two resident physicians. Also the geriatric team had their own ward rounds every week. Daily contact was made between geriatrician and attending physician.

hospital. They were excluded from the analysis of the SIVIS outcome variables.

were significantly less often admitted to a nursing home within 1 year of discharge (18% compared to 27%) (p=0.05) After adjusting for depression and mental state all outcome measures on functionality, length of stay and replacement in a nursing home became significant in favour of the intervention group

Shyu, 2008 Type of study: Randomised controlled trial, single blinded design (personell delivering the intervention were not blinded to the outcomes) Setting: hospital, acute care Country: Taiwan

Inclusion criteria: all (consecutively) >60 years and older with hip fracture Exclusion criteria: Not meeting inclusion criteria or refusing to participate N= 162 Intervention group: N= 80

Intervention consisted of -continuity of care -interdisciplinary approach -CGA

Usual care Endpoint of follow-up: -Self care ability (to perform ADL) -walking ability -mortality -service utilization -depressive symptoms Duration of follow-up: For how many participants were no complete outcome data available?

1. self-care ability in intervention group was better in ADL mean improvement 10 pts on CBI in first 3 months(p<0.01), and 5-6 points at 6 months and 1 yr (p<0.001) 2. walking ability improved in intervention group (p<0.001) at 3, 6 and 12 months 3. no significant change on falls,

A2

118

Source of funding: Supported by grants from the National Health Research Institute, Taiwan

Mean age ± SD: 77.36±8.19 Sex: 31.3% M/ 68.8% F Control group: N= 82 Mean age ± SD: 78.94 ±7.28 Sex: 31.7% M/ 68.3% F Groups comparable at baseline? yes

Intervention group: N (%): 20 (25%) Control group: N (%): 20 (24,4%) Reasons for incomplete data described: I: 4 died, 16 refused to participate C: 6 died, 14 refused to participate

service utilization 4. fewer depressive symptoms at 3, 6 and 12 months (p<0.05) in intervention group 5. mortality did not change between groups within first 6 months, but decreased significantly at 12 months in the intervention group (p<0.001)

Friedman, 2009

Type of study: Retrospective comparative study Setting: Geriatric fracture centre, part of a community teaching hospital Country: USA Source of funding: Ms Bingham was

Inclusion criteria: ≥60 yr, proximal femur, admitted during period of May 2005 – April 2006 Exclusion criteria: Pathological, high energy, recurrent, periprosthetic, and nonoperatively treated fractures N= 314 Intervention group: N= 193

Comanagement of patients by faculty geriatricians. Staff consisted further of faculty orthopaedic surgeons, private practice orthopaedic surgeons, orthopaedic house staff and faculty geriatricians.

Standard care, staffed by faculty orthopaedic surgeons, orthopaedic house staff and faculty hospitalists

Endpoint of follow-up: time to surgery (TTS), restraint use, length of stay (LOS), in-hospital mortality, readmission within 30 days after discharge, medical complications Duration of follow-up: 1 month For how many participants were no complete outcome data available? Intervention group:

Significant outcomes, adjusted for age, race, sex, dementia, Charlson comorbidity score and residence prior to admission (intervention vs. control): TTS: 24.1±17 vs. 37.4±63.8 (p=0.02) LOS (days): 4.6 ±3.3 vs. 8.3±6.3 (p<.001) Overall medical complications: 30.6 vs. 46.3 (p=0.005)

B - Potential of bias: patient groups were from different institutions’ - Groups were not totally comparable at baseline, although the intervention group was significant older, had more comorbidity, more institutional living and dementia.

119

supported by an unrestricted grant from Synthes Inc and by Highland Hospital. Neither had a role in design and conduct of the study

Mean age ± SD: 84.7±7.7 Sex: 20.7% M / 79.3% F Other important characteristics: Community dwelling: 39.4% Charlon’s comorbidity score: 3.4±2.2 Dementia: 53.9% Control group: N= 121 Mean age ± SD: 81.6±8.7 Sex: 25.6% M / 74.4% F Other important characteristics: Community dwelling: 81.8% Charlon’s comorbidity score: 2.6±1.6 Dementia: 21.5% Groups comparable at baseline?

N (%): 0 Control group: N (%): 0

120

Significant higher age, comorbidity, institutional living and dementia in intervention group

NR=not reported

Richtlijn Addendum Comprehensive Geriatric Assessment · Dit is een samenvatting van de...

Documents

Transcript of Richtlijn Addendum Comprehensive Geriatric Assessment · Dit is een samenvatting van de...