Rapport van het inspectierapport van het bezoek op 22 ... · 4.1 Governance (goed bestuur) 10 4.1.1...

Rapport van het inspectierapport van het bezoek op 22 november 2018 aan

Synthese iGGz te ‘s Gravenhage

Utrecht, mei 2019

Rapport inspectiebezoek aan Synthese op 22 november 2018

Pagina 3 van 18

Inhoud

1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding en belang 5 1.2 Doelstelling 5 1.3 Methode 5 1.4 Toetsingskader 6 1.5 Beschrijving zorgaanbieder 6

2 Conclusies 7

2.1 De geboden zorg binnen Synthese voldoet voor het merendeel aan relevante

weten regelgeving 7

2.1.1 Informatieverstrekking op de website onvoldoende 7

2.1.2 Georganiseerde cliëntenmedezeggenschap ondanks inspanningen in de praktijk

afwezig 7

2.1.3 In de behandelovereenkomst is nog niet vermeld wie de regiebehandelaar is 7

2.1.4 De behandeldoelen zijn onvoldoende SMART geformuleerd 7

2.1.5 De privacy van de patiëntengegevens bij e-mailverkeer is een aandachtspunt 8

2.1.6 Formatie regiebehandelaren onvoldoende 8

2.1.7 Scholing dient structureler aan de beroepsbeoefenaren te worden aangeboden 8

2.1.8 Beroepsbeoefenaren werken onvoldoende conform de meldcode kindermishandeling

en huiselijk geweld 8

2.1.9 Functioneringsgesprekken 8

3 Handhaving 9

3.1 Vervolg door de zorgaanbieder 9

3.2 Vervolg door de inspectie 9

4 Resultaten inspectiebezoek 10 4.1 Governance (goed bestuur) 10

4.1.1 Kwaliteitsinformatie 10

4.1.2 Kwaliteitsstatuut 11

4.1.3 Register (bijna)incidenten 11

4.1.4 Klachtregeling 11

4.1.5 Cliëntenmedezeggenschap 11

4.2 Personeel / professioneel handelen 11

4.2.1 Kwaliteitsstatuut 12

4.2.2 Protocollen, richtlijnen en werkinstructies 12

4.2.3 Grenzen vakgebied 12

4.2.4 Voldoende bevoegd en bekwaam personeel 12

4.2.5 Verklaring omtrent gedrag 12

4.2.6 Kennis en vaardigheden doelgroep 13

4.2.7 Procedure incidenten 13

4.2.8 Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling 13

4.2.9 Jaarlijkse functioneringsgesprekken 13

4.2.10 Opleidingsplan 13

4.3 Dossier 13

4.3.1 Behandelplan en diagnose 14

4.3.2 Somatiek 14

4.3.3 Risicotaxaties 14

4.3.4 Regieverantwoordelijk en verantwoordelijkheidsverdeling 14

4.3.5 Doelen behandelplan 14

4.3.6 Patiënt aantoonbaar betrokken bij opstellen behandelplan 14

Rapport van het inspectiebezoek aan Synthese iGGZ op 22 november 2018

Pagina 4 van 18

4.3.7 Patiënt aantoonbaar ingestemd met behandelplan 14

4.3.8 Evaluatie van het behandelplan 14

4.4 Suïcidepreventie 15

4.4.1 Suïcidepreventiebeleid 15

4.4.2 Escalatieprocedure 15

4.4.3 Naasten betrekken 15

4.4.4 Diagnostiek 15

4.4.5 Continuïteit van zorg 15

4.4.6 Scholing 15

4.5 Medicatieveiligheid 16

4.5.1 Medicatieverificatie 16

4.5.2 Elektronisch voorschrijfsysteem 16

4.6 E-health 16

4.7 Wachttijden 16

4.8 Tot slot 16

Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 17

Bijlage 2 Overzicht Wet- en regelgeving, richtlijnen, veldnormen en rapporten 18


Pagina 5 van 18

1 Inleiding

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) heeft op

22 november 2018 een aangekondigd bezoek gebracht aan Synthese iGGz,

behandelcentrum voor interculturele psychiatrie (hierna: Synthese), De la

Reyweg 186 te Den Haag. Tijdens het bezoek zijn tevens enkele

onaangekondigde elementen getoetst. In dit rapport beschrijft de inspectie de

resultaten.

1.1 Aanleiding en belang

De inspectie heeft als taak de risico’s van zorg voor patiënten te beperken door

het bevorderen van de naleving van weten regelgeving, (beroeps)normen,

richtlijnen en standaarden bij onder toezicht staande zorgaanbieders.

De inspectie geeft onder meer invulling aan haar taak door aangekondigde en

onaangekondigde inspectiebezoeken te brengen aan de onder toezicht staande

zorgaanbieders.

De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting ‘regels zijn regels’,

maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk

kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van

onnodige risico’s voor patiënten. Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare

groepen.

De inspecteurs toetsen of de zorg gegeven wordt zoals is voorgeschreven in

wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde

kwaliteitskaders.

1.2 Doelstelling

Doel van het inspectiebezoek is enerzijds te toetsen of bij Synthese goede zorg

wordt aangeboden, overeenkomstig artikel 2 Wkkgz. Anderzijds is getoetst of de

aangeboden zorg in overeenstemming is met de overige wetgeving, veldnormen,

professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders.

1.3 Methode

De inspectie richtte zich tijdens haar bezoek op de volgende thema’s:

Governance/goed bestuur;

Deskundigheid personeel;

Dossier;

Suïcidepreventie;

Medicatieveiligheid (onderdelen);

Wachttijden;

E-health: veilig mailen.

Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie:

Documenten ingezien (bijlage 1);

Een gesprek gevoerd met de bestuurder en interim-manager;

Een gesprek gevoerd met een regiebehandelaar;

Een gesprek gevoerd met twee behandelaren;

Dossiers ingezien.


Pagina 6 van 18

1.4 Toetsingskader

Het toetsingskader is een selectie van relevante wetten, veldnormen en

professionele standaarden. In bijlage 2 is aangegeven waar de betreffende

normen op zijn gebaseerd.

1.5 Beschrijving zorgaanbieder

Visie

De missie van Synthese is om persoonlijk, betrokken en effectief te behandelen, in

verbinding met de eigen kracht van de patiënt. De doelgroep bestaat uit patiënten

met een dubbele culturele achtergrond. De (regie)behandelaren hebben grotendeels

ook een dubbele culturele achtergrond en spreken diverse talen. Patiënten met een

dubbele culturele achtergrond ervaren psychische klachten doorgaans anders dan

Nederlanders met een enkele culturele achtergrond. De (regie)behandelaren sluiten

hierbij aan. Overigens melden zich ook patiënten met een enkele culturele

achtergrond in verband met de afwezigheid van wachtlijsten.

Omvang

Synthese is in 2016 opgericht. Naast twee bestuurders en een interim-manager zijn

er 15 basispsychologen parttime werkzaam. Daarnaast werken twee psychiaters op

ZZP-basis in totaal drie dagen per week bij Synthese. Er was een GZ-psycholoog tot

oktober 2018 werkzaam, evenals een arts in opleiding voor psychiater (AGIO). Er

zijn recent één fulltime werkende basisarts (arts niet in opleiding voor psychiater,

AGNIO) en één huisarts aangetrokken.

Er zijn ten tijde van het inspectiebezoek zijn er 500 patiënten in behandeling bij

Synthese, zowel B-GGZ als S-GGZ. Tweehonderd patiënten hebben de behandeling

inmiddels afgesloten. Patiënten worden bij aanvang van de behandeling doorgaans

eens per week gezien. Verder in de behandeling wordt deze frequentie afgebouwd

naar eens per twee of drie weken.

Aanbod

Op de website is onder andere aangegeven dat Synthese behandeling biedt in geval

van verslaving, psychotrauma, angsten, depressie (waaronder gedachten aan de

dood) en pijnklachten met een psychische oorzaak. Er zijn geen exclusiecriteria

aangegeven. Toegelicht is dat in de praktijk geen patiënten met een verslaving,

ernstige persoonlijkheidsstoornis of autisme worden behandeld. De

(regie)behandelaren zijn tijdens kantoortijden bereikbaar. Synthese heeft geen

contract(en) met een zorgverzekeraar afgesloten en ontvangt daarom 70% van het

gebruikelijke tarief. Het is de intentie om een contract af te sluiten.


Pagina 7 van 18

2. Conclusies

2.1 De geboden zorg binnen Synthese voldoet voor het merendeel aan

relevante weten regelgeving

De inspectie constateert dat de aangeboden zorg voor het merendeel voldoet aan

relevante weten regelgeving, veldnormen, professionele standaarden en in het

dusdanig ingericht, dat verwacht mag worden dat afdoende goede zorg wordt

aangeboden (artikel 3 Wkkgz).

2.1.1. Informatieverstrekking op de website onvoldoende

De inspectie constateert dat er op twee websites informatie voor (potentiële)

cliënten van Synthese te raadplegen is. Hierbij kunnen de medewerkers van

Synthese de informatie op één van de twee websites niet wijzigen

(www.synthesezorg.nl). Hierdoor kan foutieve informatie op deze website niet

hersteld worden. Potentiële cliënten lopen hierdoor het risico foutief te worden

geïnformeerd. Daarnaast is bij het aantreffen van informatie op twee verschillende

websites bij (potentiële) patiënten onduidelijk welke informatie van toepassing is.

De informatie op de website, waartoe de medewerkers toegang hebben

(www.synthese-zorg.nl), is deels niet actueel. Zo is vermeld dat men ook zorg

aanbiedt in geval van verslaving, terwijl tijdens het inspectiebezoek aangegeven is

dat dit niet het geval is. Daarnaast is niet aangegeven wanneer er geen zorg kan

worden geboden (exclusiecriteria).

Synthese verstrekt hiermee niet de juiste informatie. Hierdoor kan de (potentiële)

cliënt onvoldoende een weloverwogen keuze maken tussen verschillende

zorgaanbieders. Synthese voldoet hiermee niet afdoende aan art. 10, lid 1 van de

Wkkgz.

2.1.2. Georganiseerde cliëntenmedezeggenschap ondanks inspanningen in de

praktijk afwezig

Synthese heeft tijdens het inspectiebezoek geen actieve cliëntenraad. De organisatie

heeft wel aantoonbaar inspanning gedaan om de cliëntenraad op orde te brengen,

door het vermelden van vacatures op de website. De inspectie concludeert dat er

geen sprake is van een georganiseerde en gestructureerde wijze van cliënten

belangenbehartiging. Cliënten worden hierdoor onvoldoende betrokken bij

belangrijke organisatieveranderingen (zie Wet Medezeggenschap cliënten

Zorgsector).

2.1.3. In de behandelovereenkomst is nog niet vermeld wie de regiebehandelaar is

Synthese vermeldt nog niet overeenkomstig het modelkwaliteitsstatuut in de

behandelovereenkomst wie de regiebehandelaar is.

2.1.4. De behandeldoelen zijn onvoldoende SMART geformuleerd

Van Synthese wordt verwacht dat het de zorg zodanig inricht, dat een en ander

redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg (artikel 3 Wkkgz).

Doordat de behandeldoelen nog onvoldoend specifiek, meetbaar en tijdgebonden

geformuleerd zijn, is hier ruimte voor verbetering van de aangeboden zorg.

http://www.synthesezorg.nl/

http://www.synthese-zorg.nl/


Pagina 8 van 18

2.1.5. De privacy van de patiëntengegevens bij e-mailverkeer is een aandachtspunt

De behandelaren twijfelen of privacygevoelige informatie voldoende veilig per e-mail

wordt verzonden. Indien privacygevoelige informatie niet op een afdoende

beveiligde wijze wordt gemaild, wordt niet overeenkomstig de algemene

verordening gegevensbescherming (AVG) gehandeld.

2.1.6. Formatie regiebehandelaren onvoldoende

Het signaal is gegeven dat de huidige formatie regiebehandelaren ontoereikend is.

Synthese heeft een vacature open staan voor een psychotherapeut of GZ-

psycholoog. Door de formatie regiebehandelaren uit te breiden, kan Synthese verder

voldoen aan artikel 3 van de Wkkgz.

2.1.7. Scholing dient structureler aan de beroepsbeoefenaren te worden

aangeboden

Niet alle beroepsbeoefenaren hebben afdoende bijscholingen gevolgd (onder andere

over suïcidepreventie) en Synthese had in 2018 geen opleidingsplan uitgevoerd.

Voor 2019 is een opleidingsplan opgesteld. Hiermee voldoet Synthese tijdens het

inspectiebezoek niet volledig aan artikel 3 en artikel 7 van de Wkkgz.

2.1.8. Beroepsbeoefenaren werken onvoldoende conform de meldcode

kindermishandeling en huiselijk geweld

De beroepsbeoefenaren schenken aandacht aan kindermishandeling/huiselijk

geweld, maar doen dit onvoldoende diepgaand en structureel. Bijscholing of

intervisie over dit thema was niet aan de beroepsbeoefenaren aangeboden. Hiermee

voldoet de zorgaanbieder niet afdoende aan artikel 8, lid 2 Wkkgz.

2.1.9. Functioneringsgesprekken

Niet alle beroepsbeoefenaren hebben binnen een jaar een functioneringsgesprek

gevoerd.


Pagina 9 van 18

3. Handhaving

3.1 Vervolg door de zorgaanbieder

De inspectie verwacht dat de raad van bestuur van Synthese voor 9 juli 2019 de

volgende verbetermaatregelen doorvoert en borgt:

Op de website vermelden dat de informatie op www.synthese.nl niet van

toepassing is.

Het vermelden van de actuele en juiste informatie (waaronder exclusiescriteria)

op de website (en in het kwaliteitsstatuut);

Het verder organiseren van medezeggenschap voor cliënten;

In de behandelovereenkomst vermelden wie de regiebehandelaar is;

Behandeldoelen meer SMART formuleren;

Privacygevoelige informatie veilig e-mailen;

De formatie van regiebehandelaren uitbreiden;

Voldoende scholing structureel aanbieden;

Handelen conform de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. Hiertoe

dienen de (regie)behandelaren zich voldoende bewust te zijn van het aanwezige

risico;

Jaarlijks met alle (regie)behandelaren een functioneringsgesprek voeren.

De inspectie verwacht dat de raad van bestuur van Synthese voor 9 juli 2019 een

rapportage toestuurt, waaruit blijkt in hoeverre voorgaande verbetermaatregelen

zijn doorgevoerd.

3.2 Vervolg door de inspectie

De inspectie zal mogelijk Synthese na 9 juli 2019 bezoeken om de voortgang van

de verbeteringen te toetsen.

http://www.synthese.nl/


Pagina 10 van 18

4. Resultaten inspectiebezoek

In dit hoofdstuk zijn de beoordelingen per getoetst thema weergegeven. De

inspectie beoordeelde tijdens het bezoek of de zorgaanbieder wel of niet voldeed

aan de norm. Per norm is desbetreffende beoordeling weergegeven.

Er zijn drie scores mogelijk: voldeed niet, voldeed deels en voldeed wel. Soms

was een norm niet van toepassing: hier is n.v.t. vermeld.

4.1 Governance (goed bestuur)

De inspectie heeft dit thema voornamelijk getoetst in het gesprek met de bestuurder

en de interim-manager en door inzage van tijdens en na het inspectiebezoek

ingekeken documenten (zie bijlage 1).

Norm Beoordeling

1. De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze

kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor

kwaliteitsverbetering.

Voldeed wel

2. De zorgaanbieder beschikt over een kwaliteitsstatuut,

dat door ZIN/Mediquest is geaccepteerd en bijbehorend

professioneel statuut.

Voldeed wel

3. De zorgaanbieder beschikt over een intern register van

(bijna)incidenten.

Voldeed wel

4. De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling en brengt

dit onder de aandacht van de patiënten (en

vertegenwoordigers). De zorgaanbieder voorziet in gratis

bijstand aan klager door een aangewezen persoon

(onafhankelijk in uitvoering). De zorgaanbieder is

aangesloten bij een erkende geschilleninstantie.

Patiënten kunnen gebruik maken van een onafhankelijke

vertrouwenspersoon.

Voldeed wel

5. De zorgaanbieder regelt de cliëntenmedezeggenschap

conform de wet medezeggenschap cliënten

zorginstellingen.

Voldeed deels

4.1.1 Kwaliteitsinformatie

Synthese is HKZ-gecertificeerd. Men verzamelt met behulp van de CQ-Index GGZ

voor, tijdens en bij beëindiging van de behandeling (doorlopend) op systematische

wijze informatie over de (ervaren) kwaliteit van de aangeboden zorg. Deze

informatie wordt maandelijks geëvalueerd. In het overzicht van de eerste helft van

2018 waren enkele scores laag, zoals de informatieoverdracht van behandelaren,

omdat behandelaren zonder overdracht zijn vertrokken. Daarom is er voor de

nieuwe behandelaren tijd voor inlezen gecreëerd en is er aandacht in de

teamvergaderingen en het maandelijks multidisciplinair overleg ingeruimd voor

ontbrekende overdrachten. Verder kunnen de nieuwe behandelaren terugvallen op

de aanwezige werkinstructies en procedures.


Pagina 11 van 18

4.1.2 Kwaliteitsstatuut

Op www.synthese-zorg.nl is het goedgekeurde kwaliteitsstatuut van Synthese

beschikbaar. Deze is niet geheel actueel. Bij de eerstvolgende mogelijke wijziging

wordt het kwaliteitsstatuut geactualiseerd.

Overigens zijn er ten tijde van het inspectiebezoek twee websites beschikbaar,

www.synthese.nl en www.synthese-zorg.nl. De medewerkers van Synthese kunnen

de informatie op www.synthese-zorg.nl bijstellen, maar de informatie op

www.synthese.nl niet. Dit maakt dat patiënten op www.synthese.nl toegang kunnen

hebben tot onjuiste informatie.

4.1.3 Register (bijna)incidenten

Synthese beschikt over een format om (bijna)incidenten te registeren. Sinds de

start zijn er geen (bijna)incidenten geregistreerd.

4.1.4 Klachtregeling

Synthese heeft een klachtenregeling in het Nederlands op www.synthese-zorg.nl

beschikbaar. Hierop is aangegeven dat Synthese aangesloten is bij een

onafhankelijke klachtencommissie. De bij Synthese werkzame arts functioneert zo

nodig als de onafhankelijke klachtenfunctionaris. Waar nodig wordt een patiënt in

een andere taal mondeling aangegeven dat Synthese over een klachtenregeling

beschikt en altijd een klacht ingediend kan worden. Er is een beperkt aantal folders

in andere talen beschikbaar.

4.1.5 Cliëntenmedezeggenschap

Synthese beschikt ten tijde van het inspectiebezoek niet over een cliëntenraad. De

cliënten hadden zich teruggetrokken uit de raad. Er zijn vacatures uitgezet.

4.2 Personeel / professioneel handelen

De inspectie heeft dit thema getoetst in een gesprek met twee psychologen en een

psychiater. Ook zijn de tijdens en na het inspectiebezoek aangereikte documenten

ingezien (zie bijlage 1).

Norm Beoordeling

1. Er is een kwaliteitsstatuut (met bijbehorend

professioneel statuut).

Voldeed wel

2. De professionals weten met welke richtlijnen, protocollen

en werkinstructies er voor de specifieke doelgroep gewerkt

moet worden, waarom die nodig zijn en hoe ze gebruikt

moeten worden.

Voldeed wel

3. Medewerkers kennen de grenzen van hun vakgebied. Voldeed wel

4. Er is voldoende kwalitatief bevoegd en bekwaam

personeel aanwezig, dan wel bereikbaar.

Voldeed deels

5. De zorgaanbieder vergewist zich ervan dat de wijze

waarop zorgverleners in het verleden hebben

gefunctioneerd, niet in de weg staat aan het inzetten van

de zorgverleners bij het verlenen van zorg.

Voldeed wel

6. Medewerkers hebben voldoende kennis van en

vaardigheden voor de doelgroep van patiënten.

Voldeed deels

7. De zorgaanbieder stelt schriftelijk een interne procedure

vast, waarin stapsgewijs wordt aangegeven hoe wordt

omgegaan met signalen van incidenten, zodanig dat er

redelijkerwijs zo snel en adequaat mogelijk bescherming

Voldeed wel









Pagina 12 van 18

kan worden geboden of maatregelen kunnen worden

genomen.

8. Hulpverleners werken conform de meldcode huiselijk

geweld en kindermishandeling.

Voldeed deels

9. Met al het zorgpersoneel worden tenminste jaarlijks

functioneringsgesprekken gehouden.

Voldeed deels

10. Een opleidingsplan is beschikbaar (passend

scholingsbeleid om de benodigde deskundigheid te kunnen

leveren).

Voldeed deels

4.2.1 Kwaliteitsstatuut

Synthese beschikt over een goedgekeurd kwaliteitsstatuut met bijbehorend

professioneel statuut, dat op de website www.synthese-zorg.nl is gepubliceerd. Het

kwaliteitsstatuut is in een werkoverleg besproken. In de gesprekken met de

hulpverleners en de getoetste dossiers hoorde en zag de inspectie de beschreven

werkwijze grotendeels terug.

4.2.2 Protocollen, richtlijnen en werkinstructies

De professionals weten met welke richtlijnen, protocollen en werkinstructies er

gewerkt dient te worden, waarom die noodzakelijk zijn en hoe ze gebruikt moeten

worden. Onder andere is een uitgebreid intakeprotocol getoond. Ook voor de

behandeling van een depressie en PTSS is bijvoorbeeld een uitgebreid protocol

beschi8kbaar.

4.2.3 Grenzen vakgebied

De AGNIO voert onder andere het psychiatrisch en eventueel het somatisch

onderzoek uit en schrijft medicatie voor. Alle handelingen op patiëntniveau,

waaronder het voorschrijven van medicatie, worden aan een psychiater voorgelegd.

Soms sluit de psychiater op het einde van het psychiatrisch onderzoek enkele

minuten aan.

De psychologen nemen de anamnese af. De psychologen geven aan dat zowel

gestructureerd als bilateraal overleg met een psychiater plaatsvindt op de dagen,

dat er een psychiater aanwezig is. Dit is met name aan de orde bij suïcidaliteit en bij

onderdelen, waarin men weinig ervaring heeft. Verder wordt de behandeling van

iedere S-GGZ-patiënt na aanmelding, zo nodig tussentijds, maar in ieder geval voor

beëindiging van de behandeling in het tweemaandelijkse multidisciplinair overleg

(MDO) geëvalueerd. In de praktijk kan een patiënt eens per 6 maanden in het MDO

besproken worden. Om die reden nemen de psychologen zo nodig tussentijds

contact op met de psychiater. In beide getoetste dossiers was aangegeven dat MDO

had plaats gevonden. In het kwaliteitsstatuut is beschreven dat collegiale

uitwisseling, toetsing en advies van de psychiater belangrijk zijn.

4.2.4 Voldoende bevoegd en bekwaam personeel

Synthese heeft een vacature open staan voor een psychotherapeut of GZ-

psycholoog, om het regiebehandelaarschap beter te kunnen invullen. De

psychologen geven aan dat de huidige formatie regiebehandelaren ontoereikend is.

Zo dienen te veel patiënten te lang te wachten op een consult met de psychiater. In

geval van urgentie wordt een consult bij de psychiater eerder ingepland.

4.2.5 Verklaring omtrent gedrag

Alle medewerkers, waarmee de inspectie spreekt, hebben een verklaring omtrent

gedrag overlegd.



Pagina 13 van 18

4.2.6 Kennis en vaardigheden doelgroep

De psychiater volgt bijscholing via de NvvP. Beide basispsychologen zijn medio 2017

afgestudeerd. Eén van de twee heeft enkele ter zake doende bijscholingen gevolgd

(cognitieve gedragstherapie, EMDR en schematherapie). Uit de documentatie blijkt

dat het scholingsplan 2019 betreft.

4.2.7 Procedure incidenten

De procedure is aanwezig. Aangegeven is dat er zich tot nu geen incident heeft voor

gedaan.

4.2.8 Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

Er is een protocol en werkinstructie over de meldcode huiselijk geweld en

kindermishandeling. Er heeft geen bijscholing of intervisie plaats gevonden over

huiselijk geweld en/of kindermishandeling. De psychologen zien soms een

destructieve relatie, maar vragen doorgaans niet veel door. Wel wordt gevraagd of

er hulp nodig is bij de opvoeding. Veilig Thuis wordt wisselend gebeld.

4.2.9 Jaarlijkse functioneringsgesprekken

Niet alle behandelaren hebben het afgelopen jaar een functioneringsgesprek gehad.

4.2.10 Opleidingsplan

De organisatie heeft een opleidingsplan voor 2019, niet voor 2018.

4.3 Dossier

Dit thema is hoofdzakelijk door inzage in drie elektronische patiëntendossiers

(hierna: EPD) getoetst, waarbij de regiebehandelaar en twee basispsychologen

toelichtingen hebben gegeven.

Norm Beoordeling

1. De diagnose bestaat uit een diagnostische classificatie

(DSM) of International Classification of Diseases) en uit

een beschrijvende conclusie (structuurdiagnose) op grond

van alle verzamelde gegevens. Ten slotte wordt op grond

van de diagnose, de toestand van de patiënt en de

vraagstelling van patiënt en verwijzer een behandelplan

geformuleerd en met de patiënt besproken.

Voldeed wel

2. Somatische problemen worden herkend en er wordt

(volgens protocol) gehandeld.

Het behandelteam dient geïnformeerd te zijn over de

lichamelijke gezondheidstoestand van de patiënt. Ook

moet worden na gegaan of er lichamelijke afwijkingen of

aandoeningen aanwezig zijn die in (causaal) verband

kunnen staan met de psychiatrische verschijnselen.

Voldeed wel

3. In het dossier is vastgelegd dat risicotaxaties uitgevoerd

zijn (ook als eruit kwam dat er geen risico is).

Deze norm is een ondersteuning van de diagnostiek.

Voldeed wel

4. Uit het dossier blijkt eenduidig wie de

regieverantwoordelijkheid heeft. In het dossier

(behandelplan/behandelovereenkomst) is vastgelegd welke

discipline met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken

bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening.

Voldeed deels

5. medicamenteuze, somatische, psychiatrische en sociale

behandeldoelen (indien van toepassing) in het

Voldeed deels


Pagina 14 van 18

behandelplan zijn passend bij de hulpvraag, stoornis en

risicotaxaties.

6. De patiënt (of zijn wettelijk vertegenwoordiger) is

aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft

aantoonbaar ingestemd met het behandelplan.

Voldeed wel

7. Het is aantoonbaar dat de patiënt al dan niet instemt

met (onderdelen van) het behandelplan.

Voldeed wel

8. Er vindt een periodieke evaluatie plaats van het

behandelplan.

Voldeed wel

4.3.1 Behandelplan en diagnose

In de getoetste EPD’s is de diagnose volledig beschreven.

4.3.2 Somatiek

In de getoetste dossiers is er geen sprake van somatische klachten. Aangegeven is

dat bij de intake gevraagd wordt of er sprake is van lichamelijke klachten, die

samen kunnen hangen met de geestelijke gezondheid. Zo heeft Synthese een

protocol spanningshoofdpijn. Er zijn voorbeelden gegeven van het vervolgens

inwinnen van informatie om te voorkomen dat deze klachten onbehandeld blijven.

4.3.3 Risicotaxaties

De behandelaren hanteren een vaste lijst voor risicotaxatie. Hierin is ook huiselijk

geweld en kindermishandeling opgenomen.

4.3.4 Regieverantwoordelijk en verantwoordelijkheidsverdeling

In het dossier is vermeld wie de regiebehandelaar is. In de behandelovereenkomst

echter nog niet. Dit wordt aangepast.

4.3.5 Doelen behandelplan

De doelen in de getoetste behandelplannen zijn passend bij de hulpvraag, de

diagnose en de risicotaxaties, maar zijn niet altijd SMART omschreven.

4.3.6 Patiënt aantoonbaar betrokken bij opstellen behandelplan

In de getoetste dossiers was een hulpvraag van de patiënt geformuleerd, waaruit

bleek dat de patiënt aantoonbaar bij het opstellen van het behandelplan betrokken

was.

4.3.7 Patiënt aantoonbaar ingestemd met behandelplan

De patiënten hadden bij beide casussen aantoonbaar met het behandelplan

ingestemd.

4.3.8 Evaluatie van het behandelplan

Evaluatie van de behandeling vindt onder meer in het MDO plaats en een

actualisatie wordt in de decursus vermeld, en met de patiënt besproken.


Pagina 15 van 18

4.4 Suïcidepreventie

Norm Beoordeling

1.De zorgaanbieder biedt zorg aan van goede kwaliteit en

van goed niveau (veilig, doeltreffend, doelmatig,

cliëntgericht), voortvloeiend uit de professionele

standaard. Derhalve heeft de zorgaanbieder

suïcidepreventiebeleid.

Voldeed wel

2. De instelling beschikt over een escalatieprocedure (in

een professioneel statuut).

Voldeed wel

3. Naasten worden betrokken bij de behandeling en

diagnostiek.

Voldeed wel

4. De diagnostiek van suïcidaal gedrag omvat de

herkenning van het suïcidale gedrag, het onderzoek naar

gedachten over suïcide en naar de motieven, intenties en

plannen, en het onderzoek naar de factoren die het

suïcidale gedrag bepalen.

Voldeed wel

5. Er is sprake van continuïteit van zorg en samenwerking

in de zorgketen.

Voldeed wel

6.De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners hun

deskundigheid op peil houden.

Voldeed deels

4.4.1 Suïcidepreventiebeleid

Er is een suïcidepreventieprotocol aanwezig, waarin het beleid is opgenomen. Onder

meer stelt men non-suïcide-contracten op.

4.4.2 Escalatieprocedure

Het is de psychologen bekend wanneer opgeschaald dient te worden naar de

psychiater: bij dagelijkse suïcidegedachten, indien er eerder een suïcidepoging is

ondernomen of als de patiënt concrete plannen heeft. Dit komt overeen met de

informatie in het kwaliteitsstatuut. Hierin is aangegeven dat in geval van een risico

contact opgenomen wordt met de psychiater.

4.4.3 Naasten betrekken

In geval van een verhoogd risico op suïcide worden naasten betrokken om het risico

op suïcide te verminderen. Hiervan is een voorbeeld gegeven.

4.4.4 Diagnostiek

De psychologen vragen het risico op suïcide uitgebreid uit bij de intake met behulp

van een checklist. Het omvat de gedachten over suïcide, de motieven, de intenties

en de plannen. Tevens zijn in een van de getoetste dossiers enkele SCL-90’s

opgenomen, om de ontwikkeling van de depressie (en angst) klachten te meten.

4.4.5 Continuïteit van zorg

Zo nodig wordt na de intake contact opgenomen met de betreffende huisarts om het

suïciderisico nader te bepalen. Ook wordt zo nodig contact opgenomen met 113

online.

4.4.6 Scholing

In 2017 is de behandelaren een korte scholing aangeboden. Dit is in 2018 niet

herhaald, waardoor de behandelaren, die recent in dienst zijn getreden geen

relevante bijscholing aangeboden hebben gekregen.


Pagina 16 van 18

4.5 Medicatieveiligheid

Norm Beoordeling

1. De psychiater stelt zich op de hoogte van alle (ook door

anderen voorgeschreven) medicatie (medicatieverificatie)

bij opname/start van medicamenteuze behandeling.

Voldeed wel

2. Medicatieopdrachten worden gegeven met een

elektronisch voorschrijfsysteem, inclusief een

geautomatiseerd systeem voor medicatiebewaking.

Voldeed wel

4.5.1 Medicatieverificatie

Patiënten wordt verzocht een actueel medicatie-overzicht mee te nemen bij de

intake. Indien de patiënt deze niet meeneemt, wordt de patiënt gevraagd welke

medicatie hij of zij gebruikt. Ook vermeldt de huisarts het medicatiegebruik

regelmatig in de verwijsbrief.

4.5.2 Elektronisch voorschrijfsysteem

Medicatie wordt met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem

voorgeschreven. Hierbij waren in het eerste dossier niet de intoleranties en contra-

indicaties ingevuld. Toegelicht werd dat deze er niet waren.

4.6 E-health

Op verzoek werd aangegeven dat men twijfelde of privacygevoelige informatie over

voldoende beveiligde lijnen wordt verzonden.

4.7 Wachttijden

Er zijn geen wachtlijsten. Dit is ook op de website aangegeven.

4.8 Tot slot

De inspectie benadrukt dat tijdens het inspectiebezoek met gemotiveerde

(regie)behandelaren is gesproken.


Pagina 17 van 18

Bijlage 1 Geraadpleegde documenten

- HKZ-certificaat;

- Uitkomsten CQ-Index-GGZ(meetinstrument);

- Kwaliteitsstatuut (website);

- Klachtenreglement Synthese (website);

- Overzicht Meldingen (bijna) Incidenten Cliënten;

- Onderwijsplan.


Pagina 18 van 18

Bijlage 2 Overzicht Wet- en regelgeving, richtlijnen, veldnormen en rapporten

Wetgeving:

- Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

Wet medezeggenschap patiënten zorginstellingen (Wmcz; 1996).

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993).

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet

Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994).

Richtlijnen en veldnormen:

- Zorgbrede governance code 2017, BoZ, 2016

- Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, (2015)

- Model kwaliteitsstatuut, GGZ-N, 2018

- Richtlijn psychiatrisch diagnostisch onderzoek (NVVP)

- Kwaliteitsindicator: verslaglegging psychiatrische diagnostiek

- Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg KNMG

(2010)

- Richtlijn Kwaliteitsnormen somatische zorg in GGZ (GGZ Nederland, 2001)

- Richtlijn consultatieve psychiatrie (NVvP, 2008)

- Multidisciplinaire Richtlijnen depressie, suïcide, schizofrenie (CBO, 2005)

- Nederlandse Apotheek Norm (NAN, 2006)

- Richtlijn Medicatieoverdracht (2011)

- Richtlijn Elektronisch Voorschrijven, KNMG (2013)

- Standaard Farmaceutische zorg in GGZ-instellingen, GGZ-N, (2016)

- Richtlijn Informatie uitwisseling huisarts- tweedelijns GGZ (NHG, 2011)

- NVASP Richtlijn 3: Metabool syndroom, (2011)

- GGZ Zorgstandaarden: www.ggzstandaarden.nl

Inspectierapporten en kaders

- Brief ministerie VWS d.d. 26 april 2016 (25 424 nr. 201)

- Beleidskader Goede zorg vraagt om goed bestuur, ministerie VWS, 2016

Rapport van het inspectierapport van het bezoek op 22 ... · 4.1 Governance (goed bestuur) 10 4.1.1...

Documents

Transcript of Rapport van het inspectierapport van het bezoek op 22 ... · 4.1 Governance (goed bestuur) 10 4.1.1...