Présentation DES Médecine Interne du 4 avril 2011

Alexandre DUVIGNAUD

• Employée de bureau à la retraite (69 ans)

• Vit avec son mari

• Pas de tabac ni d’alcool

• ATCD familiaux :

– Dépression chez le père

– Cancer du rein et de la vessie chez la mère

– Lupus chez la tante

Antécédents

• Myalgies

• Polyarthrite

• Paralysie congénitale du VI droit (Syndrome de Duane)

• Migraines

• Goître multinodulaire

• Syndrome sec

• RGO

• Infection à Hp

• Syndrome métabolique : HTA, dyslipidémie, hyperglycémie

Traitement

• Prednisone 10 mg• Atenolol• Omeprazole• Sumatriptan• Paracetamol• Vitamines dont C et D• Fer• Calcium• Oestrogènes• Acide zolédronique (annuel)• Cotrimoxazole

7 ans

•Diagnostic de connectivite type LES :

•Arthrites, myalgies…

•FAN, APL

•Corticothérapie à faibles doses

5 ans

•PTI

•Corticorésistance et inefficacité des IVIG

•BOM normale

•Rofecoxib, Azathioprine, Rituximab, prednisone, HCQ, nabumétone, danazol

•Refus splénectomie

4 ans•Hématomes sous-duraux

•Hémorragies sous-arachnoïdiennes

2 ans•Hémorragie digestive =>Transfusions

•Participation protocole Romiplostim (efficacité sur numération plaquettaire)

2 mois

•Apathie

•Somnolence

•Retrait social

•Confusion, hallucinations tactiles et visuelles

3 semaines

•Visite de routine au médecin traitant

•Tristesse et aboulie

•Episode de frissons

•ECBU + à E Coli => cephalexine qsp 5 jours

2 semaines

•Consultation psychiatrique

•Tristesse depuis le décès du père (1 an)

•Anorexie

•Troubles de l’attention et de la concentration

•Aboulie et somnolence

•Pauvreté du discours

•Diagnostic d’EDM et mise sous mirtazapine (arrêt de l’alprazolam)

10 jours

•IRM programmée

•Hypersignal T2 et FLAIR étendu de la SB du lobe frontal droit et insula, prise de contraste dicrète, absence d’effet de masse

•Atteinte plus modérée du lobe frontal gauche

5 jours

•Avis neurochirurgical

•Amélioration depuis la prise de mirtazapine

•Apparition de persévérations, diminution fluence verbale, dyscalculie

•Mémoire, language et praxies conservés

•Hyperréflexie hémicorps droit

•Marche instable mais coordination normale

•Biologie classique, ECG et RT normaux

1 jour•IRM inchangée

J0 : admission à l’hôpital pour bilan

• Synthèse clinique :

– Syndrome confusionnel subaigu associé à un syndrome frontal chez une patiente suivie pour un lupus et un PTI, sous traitement immunosuppresseur

• Diagnostics différentiels du syndrome confusionnel:

– Aphasie de Wernicke

– Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

– EDME partiel complexe

Syndrome confusionnel : diagnostic étiologique

• Cause générales :

– Infection urinaire

– Corticothérapie

• Causes psychiatriques :

– Dépression

• Causes dysimmunitaires :

– LES

– Encéphalopathie à anti-TPO

Syndrome confusionnel : diagnostic étiologique

• Lésions intracraniennes :– Vasculaires (TVC, infarctus multiples, PTT, HSD…)

– Infectieuses : • IO +++ : Herpesviridae, bactéries, mycobactéries,

nocardiose, toxoplasmose, amibes, cryptococcose, Polyomavirus)

• ATNC : Creutzfeldt-Jakob

– Tumorales :• Glioblastome

• Lymphome primitif du SNC

Diagnostic clinique

• LEMP retenue sur la clinique, l’évolution, l’imagerie évocatrice et le contexte épidémiologique

• Décision de réaliser une biopsie stéréotaxique pour éliminer un lymphome primitif du SNC

Histologie

• Nombreux macrophages

• Astrocytes récationnels

• Nombreux oligodendrocytes avec gros noyaux vitreux et basophiles et immunohistochimie positive pour les Polyomavirus

• Coloration au Luxol « fast blue » : perte de la myéline axonale et débris intramacrophagiques

• Etude des neurofilaments : préservation des axones

• Infiltrat lymphocytaire périvasculaire modéré (B et T)

Prise en charge

• Poursuite mirtazapine

• Méfloquine

• Dégradation progressive et décès 2 mois plus tard

La LEMP

• Affection démyélinisante d’origine virale (Aström, 1958)

• Virus JC, famille des Polyomavirus :

– JC

– SV40 (simien, contamination vaccin polio)

– BK (néphopathie des transplantés)

– Karolinska institute et Washington University (tropisme respiratoire)

– Merkel cell polyoma sequence (carcinome de Merkel)

Virus JC

• Virus à ADN double brin circulaire (5000 pb)

• Génome :

– 2 régions codantes correspondant aux protéines de latence précoces (early) et tardives (late)

– Séparées une région non codante régulatrice (NCCR) dont il existe 2 types

• Pouvoir pathogène :

– LEMP

– Neuropathie à cellules granuleuses

– Encéphalite

– Méningite

– Pouvoir oncogène ?

Physiopathologie

• Primo-infection asymptomatique dans l’enfance (séroprévalence 66 à 92 %)

• Porte d’entrée ORL et/ou digestive

• Virémie transitoire puis latence (tissu lymphoïde, lymphocytes B)

• Possible réactivation avec excrétion urinaire de particules virales

• Sous l’influence de facteurs mal connus possible passage de la forme « Archetype » à la forme « Prototype »

Physiopathologie

• Forme « Prototype » :

– Délétions et duplications au sein de la région régulatrice non codante (NCCR)

– Pouvoir réplicatif supérieur

– Neurotrope et pathogène

La LEMP

• Infection lytique des oligodendrocytes par le virus « prototype »

• Importance des facteurs de transcriptions produits par l’hôte

• Effet cytopathogène (inclusions intranucléaires)

• Propagation de cellule en cellule via divers récepteurs (dont 5HT2A)

• Démyélinisation progressive de proche en proche

• Atteinte souvent multifocale

La LEMP

• Situations pathologiques associées :– SIDA (79%)

– Hémopathies malignes (13%, formes historiques)

– Transplantation d’organe (5%)

– Affections dysimmunitaires traitées par immuno-suppresseurs ou immunomodulateurs (3%)

– Cirrhose, insuffisance rénale, grossesse, lymphopénie idiopathique…

• LEMP et biothérapies :– Natalizumab

– Efalizumab (motif du retrait du marché)

– Rituximab

LEMP : traitement

• Traitement de la cause de l’immunodépression sous-jacente (conditionne le pronostic +++):– SIDA : HAART

– Hémopathies : chimiothérapie

– Affections dysimmunitaires et transplantation : ?

• Traitement spécifiques (non validés) :– Analogues nucléosidiques :

• AZT, aciclovir, cidofovir, cytarabine, vidarabine

• Agonistes 5HT2AR : IRS (mirtazapine) et chlorpromazine

• Méfloquine